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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMSOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOSEl formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector saludpúblico y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudiosserológicos de unidades de sangre, con el fin de liberar los productos sanguíneoscorrespondientes. El responsable del llenado de este formato es el médico responsabledel banco de sangre.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Relación de muestrasenviadas delNombre completo e institución del banco de sangre queenvía las muestras sanguíneas para la realización deestudios serológicos.2 Al banco de sangre Nombre completo e institución del banco de sangre al cualse le envían las muestras sanguíneas.3 Fecha de extracción Día, mes y año en que se realizó la extracción de lasmuestras sanguíneas que se envían.4 Fecha de envío Día, mes y año en la que salen del banco de sangre lasmuestras de sangre a enviar.5 Hora de envío Hora en la que salen las muestras sanguíneas del bancode sangre para su envío.6 Responsable del envío Nombre(s), apellido paterno y apellido materno delresponsable médico del banco de sangre que envía lasmuestras sanguíneas.7 Firma Firma del médico responsable del banco de sangre queenvía las muestras sanguíneas.9 Fecha y hora de llegada Hora, día, mes y año en el que el banco de sangredestinatario recibe las muestras de sangre.10 Recibió Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien recibe las muestras de sangre en el banco de sangredestinatario.11 Número progresivo Número asignado a la muestra de sangre correspondiente.12 Nombre del disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) deldisponente de la muestra de sangre.13 Sexo M Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo deldisponente sea masculino.CATALOGO DE FORMATOS53