El cólera en Nicaragua una rápida evaluación de la preparación del ...

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WASH Reinpresión:Informe de Campo No. 359El Colera en Nicaragua una Rápida Evaluaciónde la Preparación del PaisRoy BrownAndrew KarpJosé MataMarch 1992


Uüh'Ak'YINTERNATIONAL PREFERENCE CSNTffBFOR COMMUNITY WATER ÜUpPLY. ANHSANITATION (IRQWASH Field Report No. 359EL COLERA EN NICARAGUAUNA RÁPIDA EVALUACIÓN DE LAPREPARACIÓN DEL PAISJointly prepared by the WASH, PRITECH and HEALTHCOM Projectsfor the Bureau for Latin America and the Caribbean andthe US AID Mission to Nicaragua,U.S. Agency for International Development(WASH Task No. 270)byRoy Brown (PRITECH)Andrew Karp (WASH)andJosé Mata (HEALTHCOM)March 1992» »poh*ore3 by the Office of Health,,Bureau forRMeMch^nd.DwulpRpi nt! Í.H-Nrü|g. A^yforfateniatîyai^éloj>iHent oU1 " rl - T:; />• í • :.:• : .'•• • Washington, Dp 20523Vol. (070) S ) A j >•' ,:t Í41/142


EL COLERA EM NICARAGUAUNA RÁPIDA EVALUACIÓN DE LA PREPARACIÓN DEL PAISRESUMEN EJECUTIVO1. INTRODUCCIÓNINDICE1.1 Antecedentes de la Epidemia del Cólera1.2 Propósito y Alcance de Esta Rápida Evaluación1.3 Metodología de la Evaluación2. RECOMENDACIONES GENERALES2.1 Principales Recomendaciones en el Area de Tratamiento deCasos2.2 Principales recomendaciones para el Componente deSuministro de Agua y Saneamiento2.3 Principales Recomendaciones en el Componente deComunicación Social3. PLAN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COLERA EN NICARAGUAComentarios Generales4. LA PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PARA HACER FRENTE ALCOLERA4.1 Tratamiento de Casos4.2 Epidemiología4.3 Capacitación4.4 Laboratorio4.5 Suministros4.6 Educación Pública sobre Salud4.7 Observaciones Generales5. INFRAESTRUCTURA Y ACCIONES EN AGUA Y SANEAMIENTO5.1 Examen General5.2 Condiciones de Agua y Saneamiento en Nicaragua5.3 Conclusiones Principales Relativas al Componente de Aguay Saneamiento en el Control del COLERA5.3.1 Logros5.3.2 Problemas y Retos5.4 Recomendaciones para el Componente de Suministro de Aguay Saneamiento para el Control del COLERA5.5 Necesidades de Inversión a Largo Plazo5.6 Organizaciones del Sector de Agua y Saneamiento ypoblación Atendida5.7 Una Mirada al Futuro


6. LA COMUNICACIÓN SOCIAL EN LA LUCHA CONTRA EL COLERA EM ELMINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA.Impresión General6.1 Características de la situación actual6.1.1 La organización de las actividades deeducación y comunicación social sobre elcólera6.1.2 Planificación de las actividades decomunicación6.1.3 Materiales producidos en el marco del Plan6.1.4 Materiales producidos por otras organizaciones6.2 Aspectos que se pueden mejorar6.2.1 Organización6.2.2 Estrategia para la campaña de comunicación6.2.3 Capacitación del personal6.2.4 Coordinación6.3 Cómo pueden ser mejorados estos aspectos6.3.16.3.2OrganizaciónSistema de Trabajo6.3.36.3.4CapacitaciónUna nueva estrategia para la campaña6.3.4.1 Areas de acción6.3.4.2 Determinación de los públicosobjetivo de la comunicación6.3.4.3 Concepto6.3.4.4 Fases6.3.5 Capacitación del Personal de Salud6.3.6 Coordinación6.3.7 Evaluación y supervisión6.4 RECOMENDACIONES- Al Ministerio de Salud- A la USAID/Managua7. ANEXOS


EL COLERA EM NICARAGUAUNA RÁPIDA EVALUACIÓN DE LA PREPARACIÓN DEL PAISRESUMEN EJECUTIVOEn el Plan para la Prevención y Control del Cólera en Nicaragua, elMINSA presenta un extenso estudio que abarca todos los aspectossobre el tratamiento de esta enfermedad. El Plan describe losantecedentes del cólera y las razones por las que Nicaragua esparticularmente susceptible. Da los pasos necesarios para que elMINSA se prepare para la posibilidad de una epidemia. Eltratamiento de casos de pacientes con cólera se presenta endetalle, incluyendo los pasos para diagnósticos de laboratorio,informes de casos, al igual que el seguimiento epidemiológico decasos a través de vigilancia. Aunque el Plan es excelente enteoria, la realidad en el campo muestra varios niveles depreparación con ciertas instalaciones listas y capaces de tratarcasos de cólera, y otras que no parecen estar preparadas.Es de notar que el MINSA establece claramente que el cólera es unaforma de diarrea aguda y que existe una infraestructura enNicaragua para tratar los casos de diarrea como resultado delesfuerzo por controlar enfermedades diarreicas en lactantes yniños. El grupo más preparado para tratar la diarrea son lospediatras, pero debe advertirse que la mayoría de los casos decólera ocurren entre adultos y niños de 5-10 años. Y lo que es másimportante aún, con el cólera, entre el 80 y 90% de los pacientesentran en la categoría de deshidratación leve o moderada y puedenser tratados con efectividad con terapia de rehidratación oral(TRO). Solamente de 10 a 20% de los casos están severamentedeshidratados y requieren de rehidratación intravenosa (IV). Elcólera no es una enfermedad mortal si se da al paciente eltratamiento adecuado.Se necesita hacer más énfasis en la terapia en los hogares y en lascomunidades, usando las UROs (Unidades para Rehidratación Oral), yen la preparación del público en general, haciendo énfasis en laimportancia de la prevención y en las medidas para una prontarehidratación. Finalmente, con la ayuda de la OPS y del UNICEF, elMINSA será capaz de hacer frente a una posible epidemia. El MINSApuede requerir ayuda con ciertos suministros y la colaboración deexpertos extranjeros para entrenamiento, con educación públicasobre la salud, así como con esfuerzos para continuar mejorando elde suministro de agua y saneamiento que son las bases de todaactividad de prevención del cólera.Las mejoras en el suministro de agua y saneamiento son la únicasolución a largo plazo para la prevención del cólera.


Sin embargo, a corto plazo algunas mejoras pueden y deberíanrealizarse para reducir al mínimo la propagación de la enfermedad.La eficacia de las medidas de corto plazo es sumamente dependientede la buena colaboración interministerial y la formulación de unplan de acción con prioridades y responsabilidades claras.Nicaragua es muy vulnerable a una epidemia de cólera,específicamente debido al mal estado de su infraestructura de aguay saneamiento. El estado actual del sector se describe en losAnexos C y D.En general, el Gobierno de Nicaragua está avanzando en susesfuerzos por resolver sus problemas de agua y saneamiento, con laayuda del Banco Interamericano de Desarrollo, la agencia de agua ysaneamiento de Nicaragua, el INAA, está comenzando a subsanar sudebilidad institucional y a considerar estrategias (tales como ladescentralización) para mejorar su gestión del sector. Además,distintos programas bilaterales (Canadá, Alemania e Italia) estáncomenzando a proporcionar fondos para una importante labor deconstrucción y rehabilitación de sistemas de abastecimiento de aguaen las zonas urbanas. Sin embargo, a pesar de esto, hay todavíaproblemas muy graves que resolver. Estos problemas guardanrelación con lo siguiente:(i)(ii)la cobertura sumamente deficiente del abastecimiento deagua y saneamiento (en especial en las zonas periurbanasy rurales);el hecho de que en muchas zonas urbanas la calidad delagua es deficiente o no confiable;(iii) necesita instituirse el tratamiento de las aguasresiduales; y(iv) necesitan mejorarse los sistemas de eliminación dedesechos sólidos.El presente informe contiene muchas recomendaciones para elmejoramiento de las condiciones del abastecimiento de agua ysaneamiento. Si bien, a largo plazo, se necesitan importantesinversiones para aumentar la cobertura, para el control del cóleraa corto plazo habrá que hacer hincapié en los esfuerzos quesurtirán el mayor efecto inmediato. Entre las principalesrecomendaciones que podrían llevarse a cabo con rapidez durante lapresente alerta del cólera figuran las siguientes:(a) Mejorar la colaboración interministerial en elperfeccionamiento del plan de acción contra el cólera y laasignación de responsabilidades a determinadas agencias.ii


(b) Mejorar el uso de las técnicas de rápida evaluación,incluyendo estudios epidemiológicos! para definir laspoblaciones sometidas a riesgo e intervenciones apropiadas.(c) Proporcionar apoyo adicional para la formulación de unacampaña de educación para la salud coordinada, que abarquetodo el pais, y que se concentre en el comportamiento enmateria de higiene, el saneamiento de los alimentos, lacalidad del agua (incluyendo la desinfección a nivel de hogar)y la evacuación adecuada de las excretas para controlinmediato del cólera.(d) Dar la máxima prioridad a la seguridad de que todos loshospitales y otros centros de salud tengan un suministro deagua adecuado, tratar sus desagües y evacuar los desechossólidos con seguridad. Esto debiera comenzar con el entendidode hacer un estudio más completo de cuáles son los centros desalud más deficientes en este sentido y qué debiera hacersepara remediar estas deficiencias.Al determinar las prioridades para medidas adicionales, deberáprestarse consideración a lo siguiente:• Asegurar que las escuelas y mercados tengan agua einstalaciones para una evacuación segura de las excretas.• Promover esfuerzos para ampliar los sistemas urbanosexistentes de abastecimiento de agua y saneamiento (incluyendolos desechos sólidos) para servir a las zonas periurbanas quecarecen en la actualidad de servicio. En algunas zonas, lasbombas manuales pueden proporcionar una solución provisional,y en este sentido cabe destacar la colaboración del UNICEF conel INAA. Este trabajo debe ampliarse y complementarse con unprograma de letrinas y educación en salud.• Apoyar la ulterior formulación de un mecanismo de coordinacióndel sector rural que pueda ayudar a establecer y supervisarlas actividades sectoriales y promover la participación de lasorganizaciones no gubernamentales.• Asegurar que todos los sistemas de agua en el pais queutilizan fuentes de agua de superficie tienen una clorinacióneficiente y efectiva (la clorinación debiera aplicarse a todoslos suministros de agua pero debe darse prioridad a la minoriade los sistemas de Nicaragua que usan fuentes de aguasuperficial).Promover la desinfección del agua de beber en los hogares enáreas donde la calidad del agua no es muy confiable.iii


Desarrollar actividades apropiadas de educación en higiene quese concentren en el cambio del comportamiento para el controlde la enfermedad diarreica.En el área de comunicación, el Ministerio de Salud, con el apoyo dediversas agencias, ha comenzado con mucho entusiasmo y dedicaciónuna serie de actividades de capacitación del personal de salud, yde comunicación a la población para hacer frente a la inminenteaparición del cólera en el pais. A estas actividades se han sumadodiversas iniciativas de instituciones publicas y privadas,motivadas por el interés de colaborar en la solución del problema.Dichas actividades podrían ser más efectivas si se lograsistematizar la organización y procedimientos de trabajo de lasoficinas a cargo de las mismas, y la formulación de una adecuadaestrategia de educación y comunicación para el personal de salud,la comunidad y el público en general.La estrategia debe partir de la definición de los diferentespúblicos según su nivel de riesgo con relación a contraer odiseminar la enfermedad, y su papel en la prevención y control dela misma. Los mensajes y los medios debieran seleccionarse enfunción de esos públicos y lo que se espera de ellos para laprevención y control de la enfermedad. La estrategia debe a su vezincorporar acciones de evaluación de la cobertura y el impacto enlos cambios de comportamiento de la población y mecanismos decoordinación para aprovechar las iniciativas privadas de apoyo.En términos de organización, el Ministerio de Salud debe dirigir eldiseño y ejecución de la estrategia, a través de la Dirección deEducación y Comunicación Popular en Salud (DECOPS). Para ello esnecesario establecer un método y un procedimiento de trabajo parael diseño, producción y distribución de los materiales decapacitación del personal de salud y de comunicación social a lapoblación, y reforzar adecuadamente a esta Dirección para realizaresa labor.Los organismos y agencias internacionales deben coordinar sucontribución sobre la base de una única estrategia conocida yaceptada por todos. Dicha contribución podría llevarse a cabo,fundamentalmente, en dos áreas;1. Asesoría y capacitación de los recursos humanos existentes enel MINSA en:Formulación de la estrategia de educación y comunicaciónsocial y organización para su gestión.Definición de métodos y procedimientos de trabajo para eldiseño, validación, producción y distribución demateriales educativos y de comunicación social, y deevaluación de la cobertura e impacto de los mismos.iv


Capacitación y actualización del personal en métodos ytécnicas de comunicación educativa y mercadeo social.2. Refuerzo de la capacidad instituida en el MINSA en las áreasde educación y comunicación social:Reforzar el equipo del MINSA con consultoresespecializados en las diferentes áreas de la producciónde materiales de comunicación, según se requiera.Proporcionar insumos para la producción de los materialespara los diferentes medios.Proporcionar recursos o asesorar al MINSA en la gestiónde los mismos.Esta contribución debiera tener un enfoque a corto y largo plazos,de acuerdo con la necesidad inmediata generada por el problema delcólera, y con la importancia de sentar las bases de la capacidadinstitucional para responder adecuadamente a los objetivos deeducación y comunicación de los diferentes programas nacionales desalud, establecidos en el Plan Maestro de Salud de 1991-1996.


1. INTRODUCCIÓN1.1 Antecedentes de la Epidemia d«l ColaraA finales de enero de 1991, aparecieron en Perü pacientes condiarrea acuosa y vómitos y, al ser investigados, se encontró quepadecían cólera del biótipo El Tor. Se encontraron muchos máspacientes con los mismos sintomas y diagnóstico a medida que laepidemia se diseminó en el interior del pais (250.000) y en otrospaíses de América Latina, entre ellos Ecuador (20.188), Colombia(1.780), Chile (40), Brasil (16), México (17) y, más recientemente,Guatemala y El Salvador.Los problemas generales del hemisferio de niveles relativamentebajos en el suministro de agua potable y salubridad crean un medioambiente ideal para la entrada y propagación de enfermedadesdiarreicas, incluido el cólera. Con la entrada del cólera a unpais, aflora una mayor conciencia sobre las fortalezas ydebilidades de la infraestructura de los programas para laprevención, control y tratamiento de la diarrea.Al aumentar la preocupación en varios países de América Latina, enlos Ministerios de Salud se tomaron medidas encaminadas a prevenirla aparición de casos de cólera, y a reducir la mortalidad ycomplicaciones producidas por la enfermedad. Se debe enfatizar quemorirán de diez a veinte veces más personas en el mismo periodo detiempo por las formas comunes y corrientes de diarrea que los quemorirán por el cólera. Es suficientemente claro lo que estosignifica: que para prepararse para una posible epidemia de cólera,una de las maneras más beneficiosas de enfocar el problema esfortaleciendo el sistema de prevención y control de la diarrea enel pais.1.2 Propósito y Alcance de esta Rápida EvaluaciónLa Misión de la AID en Managua, Nicaragua, en coordinación con elDr. Larry Valladares, Director General de Higiene y Epidemiologíadel Ministerio de Salud (MINSA) y jefe de la Comisión para laPrevención y Control del Cólera en Nicaragua, solicitó asistenciatécnica para evaluar el Plan escrito de la Comisión. La solicitudinicial fue hecha a PRITECH y fue posteriormente ampliada paraincluir a representantes de WASH y de HEALTHCOM, de manera que sepreparó un equipo de tres personas para visitar Nicaragua.A los consultores se les dieron los siguientes términos dereferencia:Revisar el Plan para la Prevención y Control del Cólera enNicaragua.Evaluar la estrategia del MINSA.


- Revisar la capacidad para el tratamiento de casos.Evaluar la disponibilidad de SRO, fluidos IV yantibióticos y los aspectos logísticos para sudistribución y almacenamiento.Evaluar los planes del MINSA para la comunicación yeducación del público.Revisar el suministro de agua y el saneamiento enNicaragua.Describir las responsabilidades para el saneamiento y elagua e identificar cualquier debilidad en lasprevenciones.Evaluar las actuales actividades y planes para agua ysaneamiento.Recoger información sobre cobertura de población paraagua y saneamiento.Evaluar el tratamiento de aguas negras, y las prácticaspara su evacuación.Revisar la información sobre calidad del agua y lainfraestructura, los insumos de clorinación y lossistemas de vigilancia de la calidad.Dar recomendaciones sobre acciones de prevención delcólera mejorando el agua, saneamiento e higiene.Revisar las actividades de comunicación y materialessobre el cólera desarrolladas por el MINSA o cualquierotro grupo en Nicaragua.Evaluar canales que puedan ser usados paraeducación sobre el cólera a la población.impartirRecomendar investigaciones de usuarios que puedan sernecesarias para diseñar mensajes efectivos sobre elcólera.Identificar grupos objetivos para los mensajes, tanto detratamiento como de prevención.Se pidió a este equipo que preparase un informe para el MINSA y laUSAI D con recomendaciones apropiadas para una estrategia globalpara la prevención y control del cólera en Nicaragua.


1.3 Metodología da la EvaluaciónA través de conversaciones con representantes que trabajan en elMINSA, OPS, UNICEF, INAA y otras agencias importantes, tantogubernamentales como no gubernamentales, además de revisardocumentos impresos y efectuar visitas a determinados lugares, elequipo estará en posición de evaluar el estado de preparación deNicaragua en la prevención, control y tratamiento de un brotepotencial del cólera en el pais. El equipo hará presentacionesverbales tanto a la USAID/Nicaragua como al MINSA, indicandorecomendaciones y observaciones. Finalmente, debiera dejar enNicaragua un informe, en inglés y en español, con el informe finalque está siendo preparado por PRITECH.


2. RECOMENDACIONES GENERALES2.1 Principales Recomendaciones en el Area de Tratamiento deCasos:A la USAIDa) Se recomienda encarecidamente que se identifique un consultorexterno en el área de control de Enfermedades Diarreicas (CED)y que sea asignado al MINSA de la República de Nicaragua paraque proporcione ayuda en:i) la preparación de manuales de entrenamiento y actividades atodos los niveles dentro del sistema de servicio actual, conénfasis en aplicaciones prácticas del conocimiento en eltratamiento de diarreas agudas, especialmente el cólera;ii)la organización y distribución de recursos tanto humanos comode otros tipos dentro del sistema de servicios de salud; yiii) las disposiciones para asegurar el paso de los pacientes deuna manera lógica a través del sistema, tanto a macronivelcomo a micronivel, dentro del sistema total y en lasinstalaciones individuales del sistema.Este tipo de consultor debe trabajar con contrapartes u homólogosidentificados en el MINSA por un periodo de 4 a 6 meses, si elMINSA está de acuerdo con ello.AJ Mjnisterip de Saluda) Adoptar un sistema rápido para evaluar en forma muy simple ymás eficientemente a cualquier paciente sospechoso de cólera(Ver el Anexo A para el sistema de evaluación de pacientes).b) Debe subrayarse la TRO en el tratamiento de pacientes concólera, usando el agua disponible que ha sido hecha potablehirviéndola o clorinándola, tomando en cuenta que el 80 - 90%de los casos sospechosos de diarrea son casos leves omoderados en naturaleza y NO requieren rehidrataciónintravenosa; la SRO debe ir acompañada por una dieta concebidapara estreñir el intestino y reemplazar la flora naturalexpulsada (Ver BAC, dieta sugerida en la sección 4.7).c) Para el seguimiento a un paciente con cólera que está siendorehidratado y alimentado, se puede introducir un sistemasimple que combine evaluación clínica con medidas objetivas,como comparar los cambios en el peso desde la evaluación alingresar, o seguir los cambios en la Gravedad Especifica de laorina, acompañados de un formulario básico de entrada y salida


que documente en forma simple el reemplazo de fluidos y vigilelas pérdidas de fluidos y heces, vómitos y orina.d) Hacer énfasis en el reentrenamiento a los trabajadores desalud a todos los niveles, usando talleres, cursos y manuales,asi como experiencia práctica.e) Enfatizar la participación de la comunidad, lo mismo que deagencias del sector privado tales como ADRA, Proyecto HOPE, yCARE, para fortalecer el sistema de UROs comunales (Unidadespara Rehidratación Oral, aproximadamente 640 en Nicaragua)para que se pueda iniciar una rápida y decidida rehidrataciónen los hogares y en las comunidades antes que un deterioro enel estado de hidratación merezca el traslado del paciente a uncentro de salud.Se debe tener claro que, en pasadas experiencias con casos decólera, la mayoría de los pacientes pueden ser rehidratadosoralmente, y que aproximadamente el 10% de los pacientes sedeshidratan severamente y pueden necesitar fluidos IV (Ver elAnexo E, recomendaciones del Dr. Eduardo Salazar delMinisterio de Salud en el Perú).f) El público debe ser educado en higiene básica para evitar elcólera, con mensajes simples que modifiquen sus hábitos dehigiene personal, incluyendo:lavarse las manos con agua y jabón después de usar elinodoro y antes de preparar las comidas;tratar el agua para que sea segura y potable, hirviéndolao usando cloro;cocinar bien todas las comidas y evitar comidas crudas.2.2 Principales Recomendaciones para el Componente de Suministrode Agua y saneamiento en el Control del cóleraEl presente informe contiene muchas recomendaciones para elmejoramiento de las condiciones de abastecimiento de agua ysaneamiento. Si bien, a largo plazo, se necesitan importantesinversiones para aumentar la cobertura, para el control del cóleraa corto plazo habrá que hacer hincapié en los esfuerzos quesurtirán el mayor efecto inmediato. Entre las principalesrecomendaciones que podrian llevarse a cabo con rapidez durante lapresente alerta del cólera figuran las siguientes:(a) Mejorar la colaboración interministerial en elperfeccionamiento del plan de acción contra el cólera y laasignación de responsabilidades a determinadas agencias.


(b) Mejorar el uso de las técnicas de rápida evaluación,incluyendo estudios epidemiológicos, para definir laspoblaciones sometidas a riesgo e intervenciones apropiadas.(c) Proporcionar apoyo adicional para la formulación de unacampaña de educación para la salud coordinada, que abarquetodo el pais y que se concentre en el comportamiento enmateria de higiene, el saneamiento de los alimentos, lacalidad del agua (incluyendo la desinfección a nivel de hogar)y la evacuación adecuada de las excretas para controlinmediato del cólera.(d) Dar la máxima prioridad a la seguridad de que todos loshospitales y otros centros de salud tengan un suministro deagua adecuado, tratar sus desagües y evacuar los desechossólidos con seguridad. Esto debiera comenzar con el entendidode hacer un estudio más completo de cuáles son los centros desalud más deficientes en este sentido y qué debiera hacersepara remediar estas deficiencias.Al determinar las prioridades para medidas adicionales, deberáprestarse consideración a lo siguiente:• Asegurar que las escuelas y mercados tengan agua einstalaciones para una evacuación segura de las excretas.• Promover esfuerzos para ampliar los sistemas urbanosexistentes de abastecimiento de agua y saneamiento (incluyendolos desechos sólidos) para servir a las zonas periurbanas quecarecen en la actualidad de servicio. En algunas zonas, lasbombas manuales pueden proporcionar una solución provisional,y en este sentido cabe destacar la colaboración del UNICEF conel INAA. Este trabajo debe ampliarse y complementarse con unprograma de letrinas y educación en salud.• Apoyar la ulterior formulación de un mecanismo de coordinacióndel sector rural que pueda ayudar a establecer y supervisarlas actividades sectoriales y promover la participación de lasorganizaciones no gubernamentales.• Asegurar que todos los sistemas de agua en el pais queutilizan fuentes de agua de superficie tienen una clorinacióneficiente y efectiva (la clorinación debiera aplicarse a todoslos suministros de agua pero debe darse prioridad a la minoriade los sistemas de Nicaragua que usan fuentes de aguasuperficial).• Promover la desinfección del agua de beber en los hogares enáreas donde la calidad del agua no es muy confiable.


Desarrollar actividades apropiadas de educación en higiene quese concentren en el cambio del comportamiento para el controlde la enfermedad diarreica.Recomendaciones para la AIDAun cuando las necesidades de abastecimiento de agua ysaneamiento en Nicaragua son abrumadoras, la capacidad de lasinstituciones existentes para hacer frente al problema y aumentarla cobertura es limitada. Están en vías de realización esfuerzosa través del Banco Interamericano de Desarrollo, la asistenciatécnica suiza y el UNICEF y algunas organizaciones nogubernamentales para resolver este problema. La AID, con susrecursos programáticos limitados, deberla ser muy selectiva en suenfoque para el sector. En el contexto del desarrolloinstitucional en curso y de una economía nacional muy débil, elequipo recomienda que la AID considere medidas en las áreassiguientes:Consideración de financiación para un proyecto de agua ysaneamiento rural de organizaciones no gubernamentales con unfuerte componente de educación en higiene para ampliar elservicio a las zonas rurales dispersas.• Ayuda al INAA y el Ministerio de Salud en la capacitación deespecialistas de Educación en Salud para zonas periurbanas yrurales.• Asistencia técnica al INAA para formular metodologías deevaluación rápida a fin de identificar las poblacionessometidas a riesgo e intervenciones apropiadas.• Apoyo a la nueva red regional de abastecimiento de agua ysaneamiento (radicada en Guatemala) que podría proporcionarasistencia técnica a Nicaragua en áreas claves tales como laorganización sectorial, creación de capacidad, políticas derecuperación de costos, etc., que están encaminadas a superaralgunos de los obstáculos fundamentales que se interponen almejoramiento del desempeño del sector.2.3 Principales Recomendaciones en el Componente de ComunicaciónSocial:a) El MINSA debe organizar adecuadamente la oficina encargada dela comunicación educativa para la población, y reforzarla conpersonal capacitado, ya sea prestado de otras instituciones,o consultores solicitados a las agencias de apoyo.b) Se debe formular una estrategia global para la comunicación ala población sobre el cólera. Dicha estrategia debe contemplarun trabajo en tres grandes áreas: La comunicación masiva, laeducación de los trabajadores de salud a nivel comunitario y


la participación popular en la prevención y control de laenfermedad.c) Se debe establecer un método de trabajo para la comunicaciónque incluya la determinación clara de los segmentos de lapoblación a los que se dirigirán los mensajes, la selecciónadecuada de los mensajes y de los medios y la evaluación yvigilancia del proceso.d) Se debe gestionar la capacitación del personal del MINSAencargado de la comunicación social, en áreas relativas a lainvestigación de los usuarios de la comunicación, diseño demateriales educativos para los diferentes medios, validaciónde materiales educativos y técnicas de evaluación del impactode la comunicación.e) El MINSA debe gestionar con las agencias de apoyo asistenciatécnica especializada para el tratamiento de la campaña decomunicación y para la capacitación de su personal en esteaspecto.


3. PIAM PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COLERA EM NICARAGUAComentarios GeneralesEl Plan (junio 1991) es una presentación muy amplia y bien hecha delo que se está llevando a cabo en materia de preparación contra elcólera en Nicaragua. Aunque podrían hacerse pequeñas mejoras en larevisión y organización para evitar duplicidades y aseguraruniformidad, el Plan presenta ideas claras de lo que debe hacersepara reducir el impacto del cólera en el pais. Si ocurriesen casosde cólera, indica cómo seguir adelante con el tratamiento parareducir las muertes y complicaciones producidas por estaenfermedad.El Plan describe el cólera como una "enfermedad intestinal aguda"y establece claramente que "todas las acciones de la lucha contrael cólera están incluidas en las acciones y estrategias del Plan delucha contra las diarreas agudas que ya existe en Nicaragua". Enotras palabras, se reconoce en forma especifica que el MINSA debefortalecer su programa para combatir el cólera como la prioridadnúmero uno puesto que el cólera es también una enfermedad diarreicaaguda y la diarrea es responsable de la mayoría de las muertesprecoces, según los datos estadísticos disponibles.Podría haber un fortalecimiento del Plan identificando claramenteel orden de prioridades e incluyendo una sección que enfatice laeducación en salud para el público en general para que seadministre una temprana rehidratación oral en el hogar. Según elMinistro de Salud, Nicaragua tiene tantos problemas de salud quetodo es considerado prioritario.El Plan no está diseñado ni previsto como un manual educativo, porlo tanto requiere la elaboración de una guia educacional para que,cuando se distribuya a los centros de salud de todo el pais, vayaacompañado de esa guia. Además, el Plan omite recomendacionesespecificas que se refieren al agua y saneamiento y al beneficiopotencial de incluir los componentes del sector privado en lacampaña.Aunque hay una sección excelente sobre tratamiento de casos depacientes con cólera, hacen falta sugerencias acerca de losaspectos logísticos y el flujo de pacientes a través del sistema ydentro de las instalaciones de salud propiamente dichas. No hay unaguia para un patrón uniforme en el flujo de pacientes, por lo quecada instalación, si es consciente de esta importante prioridad,está obligada a diseñar por si misma este tipo de patrón del flujode pacientes.Después de revisar el Plan, se hicieron varias visitas de campojuntamente con una evaluación por el MINSA y la OPS del estado depreparación de los centros de salud en Managua y en todo el pais.


Se pidió a los directores de los centros y al equipo médico unconjunto uniforme de preguntas y observaciones y cada uno de lostres equipos multidisciplinarios de diagnóstico preparó un informecompleto sobre cada instalación. Cabe destacar que, en base a unpequeño número de esas visitas, se ha identificado una desigualdadnotable con respecto al nivel de preparación encontrada.Algunos hospitales y centros de salud tienen un personal conactitudes positivas respecto al Plan, han desarrolladoentrenamiento en servicio y se muestran preparados para recibircasos de cólera, aunque parece que hay una escasez de personal,equipo y suministros. Sin embargo, en otras instalaciones no hayentusiasmo por el Plan, no han hecho ningún cambio, no tienenpreparación en el tratamiento de los pacientes con cólera y elpersonal pasa el tiempo quejándose de la falta de suministros yapoyo. De hecho, el jabón fue identificado como inexistente en unhospital, y otros lugares hay una disponibilidad limitada de bañosy grifos o llaves de agua.En ninguna instalación se observaron camas especiales para lospacientes con cólera, ni baldes para recolectar y medir laspérdidas fecales a fin de poder reemplazar debidamente los fluidos.Posteriormente, se supo que la OPS está actualmente en proceso decomprar camas especiales, baldes calibrados, telas y bolsasplásticas, incluso vasos para TRO.En ninguna de las instalaciones parecia el personal tenerconocimiento de que la mayoría de los pacientes con cólerarequerirán primeramente rehidratación oral, sino más bien había laactitud médica y curativa de que el reemplazo de fluidosintravenosos seria el principal medio de rehidratación.En algunas instalaciones habla una preocupación realista en tornoa los arreglos necesarios para el tratamiento de un gran número depacientes, mientras que en otras estaban preparando lugaresalejados y aislados sin agua, inodoros o ni siquiera con laposibilidad de un tratamiento razonable en una sección abandonadadel hospital que probablemente debiera ser condenada. El cóleraestaba siendo considerado como una plaga, en vez de como otro tipode diarrea aguda.10


4. LA PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PARA HACER FRENTE ALCOLERA4.1 Tratamiento de caaosEl Plan sigue claramente las recomendaciones de la OPS para eltratamiento de casos después de evaluar el estado de hidratación.Además, los médicos en el campo están conscientes y preparados paraseguir las recomendaciones de la OPS que se han tomado del programadel tratamiento de la diarrea. De nuevo, debe hacerse notar que,con el cólera, los pacientes son en su mayoría adultos y escolares,y que son grupos que sufren contaminación oral-fecal fuera delhogar. Los trabajadores de salud que han sido entrenados paraatender a lactantes y niños pequeños con diarrea son los pediatras,pero por razones del cólera un número importante de internistas ymédicos generales sin una experiencia previa en el tratamiento depacientes con diarrea se ven ahora prestando servicios.En el reentrenamiento en el tratamiento de casos es esencialenfatizar la terapia de rehidratación oral, en vez de larehidratación intravenosa. Una capacitación de esa naturalezarequiere exposiciones, discusiones y experiencia actualizada con eltratamiento de casos. Se espera que la experiencia peruana, comola presentó el Dr. Eduardo Salazar (ver el Anexo E) sea tomada muyen cuenta. El tratamiento de casos podría ser más beneficioso sise hace de una manera simple, como se describe en el Perú,enfatizando la TRO y quizás modificando el Sistema de Evaluacióndel Paciente que se sugiere en este informe. No pretendemos juzgarel Plan para la TRO, pero se advierte que, basados en experienciasde otros lugares, hay una serie de beneficios que resultan decomenzar pronto el proceso de rehidratación de manera agresiva enla casa y en la comunidad. Basados en los resultados previos de lacampaña contra las enfermedades diarreicas en los niños deNicaragua, ha habido un uso efectivo de las UROs (Unidades deRehidratación Oral) (hay aproximadamente 640) que ahora necesitanser fortalecidas, junto con planes para hacer participar a lasOrganizaciones no Gubernamentales (ONGs), a las comunidadeslocales y al público en general en la lucha contra el cólera.Debe hacerse notar que tanto la morbilidad como la mortalidad pordiarrea infantil en Nicaragua han sido dramáticamente reducidascuando se comparan las incidencias y muertes en 1991 con datos de1990. Se piensa que esta reducción puede ser el resultado demuchos factores, entre ellos, la actual sequía y falta de lluvias,el éxito del programa contra las diarreas agudas con TRO y elincremento en el compromiso y la preocupación del pueblo por unposible brote de cólera que los haya hecho acudir más pronto a laTRO y a los centros de salud. Cualquiera que sea la razón,recomendamos de una manera especial que las UROs sean fortalecidasy que se les suministren Sales de Rehidratación Oral (SRO) asi comoinstrucciones sobre la alimentación del paciente con diarrea.11


4*2 EpidemiologíaEl sistema de vigilancia y epidemiología, como se describe en elPlan y como se ejecuta en el MINSA, es muy amplio, evolucionado eimpresionante. El MINSA tiene ahora la capacidad de recoger datosdiariamente, cotejando estos datos semanal o mensualmente, llevandono solo el control de la persona con cólera por edad, tiempo ylugar sino también proyectando estos resultados contra experienciasprevias sobre la diarrea en el mismo lugar en el año anterior.Usando un avanzado sistema de computación y la hoja de un pacientesospechoso de padecer de cólera, esta unidad del MINSA en Managuaestá conectada por radio, teléfono y fax con el resto del pais.Además, la unidad de epidemiología tiene capacidad para aseguraruna estrecha vigilancia sobre los recursos tanto humanos comomateriales en todo el pais, advertir cualquier deficiencia ynotificar al MINSA sobre los posibles problemas. La capacidad deesta unidad del MINSA puede ser corroborada pues los datos sonrecogidos de diferentes maneras, asi como proyectando casossospechosos de cólera en mapas y gráficos. Es muy impresionante yquizás pueda ser utilizada para entrenar a trabajadores de salud deotros países.4.3 CapacitaciónEn teoría, Nicaragua está preparada a través del programa de CEDpara hacer frente al cólera como una forma de diarrea aguda. Sinembargo, el hecho es que hay mucho que mejorar, especialmente entrelos médicos generales no participantes previamente en eltratamiento de episodios de diarrea. Como se mencionóanteriormente, los trabajadores de salud y pediatras tienenconsiderable experiencia en el tratamiento de los lactantes y niñoscon diarrea aguda, pero se prevé que el cólera, según se haobservado en otros países latinoamericanos, afectará mayormente alos adultos y a los niños entre cinco y diez años. Se recomiendaque se pida a la USAID un consultor por 4-6 meses para trabajar conel MINSA y ayudarle en este área general.No se trata de que el MINSA no sea capaz o no desee cumplir estafunción (y se están llevando a cabo actualmente esfuerzos encapacitación), sino que, dadas las presiones a las que está sujetoel MINSA en este momento, los individuos parecen haber llegado allimite de la presión en tiempo y disponibilidad. Si se consideraapropiado, el MINSA debe presentar una petición de ayuda en estecampo especifico.4.4 LaboratorioHan sido creados cinco laboratorios de referencia en Nicaragua,incluyendo instalaciones en Managua, Esteli, León, Matagalpa yGranada. No hubo oportunidad de visitar estas instalaciones y, porlo tanto, no podemos hacer comentarios específicos. Sin embargo,12


es importante notar que existe un vinculo entre el sistema dedeclaración de casos sospechosos de cólera y los laboratorios, y deahi al sistema de recopilación de datos del MINSA. Loslaboratorios, además de identificar el cólera y de hacer pruebas desensibilidad a los antibióticos, pueden también identificar el E_¿.Coli. Shiyella y Salmonella. Como se ha visto ya en epidemias enotros lugares, se considera una práctica general que, una vez quehaya un diagnóstico bacteriológico de un agente especifico decólera en los casos iniciales, no se trata de establecer un informedefinitivo de cultivo en más de cada cinco casos sospechosos.Además, hay una necesidad de determinar la sensibilidad inicial alos antibióticos, pero no en cada uno de los casos posteriores. Elsistema parece haber sido elaborado cuidadosamente en Nicaragua conbuenas conexiones con los sistemas de información y recopilación dedatos.4.5 SuministrosNo hubo oportunidad de evaluar la disponibilidad de Sales deRehidratación Oral, soluciones IV, etc., ni tampoco los sistemas dedistribución para los suministros que se necesiten. Sin embargo,aunque no visitamos los almacenes ni las farmacias en cada una delos lugares observados, nos aseguraron que hablan suficientespaquetes de SRO y otros suministros, por lo menos para untratamiento inicial en caso de un brote de cólera. De hecho, elUNICEF indicó especificamente que, si el productor local de SRO,SOLKA, no podia suministrar suficientes sobres de SRO, se podiacomprar en Europa cualquier cantidad necesaria y seria traídainmediatamente.SOLKA, en producción normal, produce unos 50.000 paquetes al mes y,si sus plantas se ponen a doble capacidad, esto representarla unaproducción de 100.000 al mes. El Ministro dijo que no se queriadepender del UNICEF para el suministro de los sobres de SROnecesarios y se estimó que quizás, además de los 3 millonesaproximados de paquetes que hay en el pais, se pueden necesitarunos 6 millones adicionales. Es imperativo tener en mente que elcólera es una enfermedad que causa la mayor pérdida de fluidos,hasta de 10 a 14 litros en un adulto gravemente enfermo. El MINSAsugirió que habría más confianza si USAID promete un entregaadicional de 3 millones de paquetes para tenerlos a mano en caso deun brote de cólera.El Dr. Larry Valladares hizo una petición adicional de equipos paraadministrar los fluidos IV. Cerca de 100.000 agujas pediátricas(#22) y cerca de 50.000 para adultos (#26 o #18). Se dijo quehabla suficiente cantidad de antibióticos y solución estéril(Solución Ringer) para hacer frente al inicio de una epidemia, asique no hubo petición para éstos por ahora.Para distribución, una posible ayuda al sistema seria una idea queel UNICEF ha usado en Honduras y El Salvador, de usar solo el13


sector privado. Agencias tales como Coca Cola, NAMIC y Nabisco hansido identificadas cono interesadas en brindar ayuda, y si estaidea es aprobada por el MINSA, podrían ser de gran ayuda en ladistribución por todo el pais, dado que estos grupos tienen dichossistemas ya establecidos en el terreno. Esta idea tiene que pasarde UNICEF al NINSA y se tomarla una decisión. No se sabe nada másacerca de esto.4.6 Educación Pública sobre SaludParece ser que dentro del MINSA hay un aspecto menos desarrolladoen el campo de la comunicación sobre educación pública en saludpara el público en general. Hay vínculos entre el MINSA, la OPS yel UNICEF en este área, pero deben fortalecerse con profesionalesen este campo (Ver la sección sobre Comunicación en este informe).De acuerdo con la presentación del Dr. Salazar, en base a suexperiencia en el Perú, esta parte puede asumir un papel importanteen el tratamiento temprano con TRO en el hogar, y con un públicoconsciente de que el cólera no tiene que ser una enfermedad fatal;que debe haber mucha preocupación por la higiene personal, conénfasis en lavarse las manos con agua y jabón; la importancia depotabilizar el agua hirviéndola o usando cloro en casa; y comercomidas bien cocinadas y evitar comidas crudas. Todos estosmensajes se encuentran en las nuevas camisetas elaboradas por elMINSA. Los mensajes deben ser claros, simples y llamar la atencióndel público en general usando una estrategia cuidadosamentepreparada que sea global.Actualmente está apareciendo en la televisión y en los anunciosbreves por radio de un famoso jugador nicaragüense del baseball,Denis Martinez, que trae un mensaje de que hay tres golpes paravencer al cólera, a saber, lavarse las manos, etc.4.7 observaciones GeneralesDentro del MINSA podría considerarse una relación de trabajo másestrecha entre las divisiones internas asi como una mayorintegración con agencias externas, como la OPS, el UNICEF y lasONG's. Por ejemplo, solo hay una mención pasajera de que se debecontinuar amamantando al bebé, como en cualquier otra forma dediarrea aguda. Sin embargo, no hay ninguna referencia al hechopublicado de que, en una epidemia de cólera en Bangladesh, seobservó una significativa reducción estadística (hasta 70%) en loscasos graves de deshidratación en lactantes que fueron amamantadosexclusivamente (ver el anexo, Literatura Técnica de PRITECH, Vol.VI, No. 5, 1991). Esta información puede ser usada para ayudar alel MINSA en su programa de promoción de la leche materna enNicaragua. Hay una práctica general que es la de que la madreamamanta al niño y, luego, le da agua en biberón; entonces laprotección que se le da con el pecho es cancelada con agua quepuede estar contaminada.14


Además, se hace solo una pequeña referencia a alimentar al pacientecon cólera. Como en otras formas de diarrea aguda, el cólera causauna situación de equilibrio negativo de nitrógeno, y laalimentación tan pronto como termine de vomitar y desaparezca elcalambre estomacal es un aspecto importante en la recuperación. Elconsejo especifico es que una dieta temprana a base de banana,arroz y queso, con las siglas de BAC (Banana, Arroz, Cuajada - unaclase de queso local) podría promoverse para pacientes de cólera ode cualquier clase de diarrea, de todas las edades, con un retornopronto a una dieta completa. Debiera comentarse también sobre lafalsa creencia de "dejar descansar el intestino" o interrumpir laalimentación durante los episodios de diarrea. Lamentablemente, esuna creencia a nivel mundial entre muchos médicos y una granmayoría del público en general, y es un error. La comida esesencial para una mejoría completa y debe ser promovida a través dela educación para la salud. En niños pequeños, en particular, hayuna teoría bien fundamentada, expuesta primero en América Central,de la relación entre la malnutrición y la infección, que establecesimplemente que la persona que está mal nutrida es más propensa asufrir infecciones, incluida la diarrea, y que aquellos que tieneninfecciones son más propensos a padecer malnutrición.Según el dato en el Plan que subraya las impresionantesestadísticas negativas de salud en Nicaragua (ver la página 2 delPlan), existe una población altamente susceptible y un medioambiente propicio que crea un campo fértil para que el cólerallegue para hacerse endémico en el país. Seria fundamental manteneruna relación estrecha entre el MINSA y el programa de AtenciónPrimaria de UNICEF que subraya la necesidad de una mayor actividaden las áreas de prevención y supervivencia infantil. El cólera,como una diarrea aguda de otros agentes, es una enfermedad que sepuede prevenir. En países donde hay agua potable y sistemas desaneamiento que tratan eficientemente los desechos, junto con unapoblación generalmente sana, el cólera ha dejado de ser un problemade salud pública. Sin embargo, cuando las condiciones previas eranpeores, similares a las actuales condiciones en Nicaragua, elcólera floreció en países desarrollados tales como Inglaterra yEstados Unidos.En el MINSA, con pocas excepciones, los médicos son generalmentemédicos generales en vez de facultativos con un historial yorientación en salud pública. Por esta razón, el MINSA tiende ainclinarse y preocuparse más por tratar individualmente a lospacientes con cólera, que en aspectos preventivos, educación yparticipación comunitaria, y en el tratamiento de la prontarehidratación en el hogar. Esta observación general no es única enNicaragua, sino que es común entre los médicos en todo el mundo.En tiempos de cólera, debe de haber una estrecha identificaciónentre los aspectos curativos y preventivos, y quizás debieraconsiderarse una "unión" con la prevención. No hay duda de que através de los esfuerzos del MINSA, la comisión contra el Cólera, y15


un alto conocimiento por parte del público en general, habrámejoras en las estadísticas de salud y en el nivel general debienestar del pueblo de Nicaragua. Esperamos sinceramente que delmiedo, previsión y preparación para el cólera, se desarrollenprogramas que resulten en un mejor panorama de salud para lapoblación en la República de Nicaragua.16


5. INFRAESTRUCTURA Y ACCIONES EM AGUA Y SANEAMIENTO5.1 Examen GeneralEl cólera es una enfermedad de transmisión fecal-oral, lo quesignifica que los organismos infecciosos han de pasar de las hecesde un individuo infectado a la boca de otro individuo, no infectadoaún. Una persona con cólera puede producir miles de dosisinfectivas de cólera por dia en sus heces, y el organismo delcólera puede multiplicarse adicionalmente en el agua y losalimentos. Más del noventa por ciento de las personas que han sidoinfectadas con cólera no enferman gravemente con diarrea, pero, sinembargo, excretan el organismo en sus heces. Evidentemente, elmedio primordial de evitar el cólera es la evacuación adecuada delas heces de todas las personas de la comunidad, tanto las personasaparentemente saludables como las que tienen diarrea. Entre otrasmedidas para evitar el cólera figuran una higiene personal yfamiliar adecuada, una higiene adecuada de los alimentos y ladesinfección del agua de beber y cocinar. A nivel municipal, eltratamiento o control de las aguas residuales y la eliminación dela basura son elementos importantes para impedir la contaminaciónde las personas, el agua y los alimentos con heces. Las solucionesde largo plazo para la prevención del cólera, asi como para laprevención de cierto número de otras enfermedades, son mejoras enel suministro de agua y servicios de saneamiento incluyendo elsuministro de agua, saneamiento, tratamiento de las aguasresiduales, evacuación de los deshechos sólidos y comportamiento enmateria de higiene. Hay, sin embargo, cierto número de actividadesa plazos corto y medio que pueden reducir la transmisión del cóleray evitar muchos casos de la enfermedad.A corto plazo, las actividades de prevención del cóleraincluyen un comportamiento mejorado de higiene mediante educaciónpara la salud, mejoras en pequeña escala en los servicios de aguay saneamiento a los hogares, mejoras limitadas en los servicios detoda la comunidad y planificación para programas de largo plazoencaminados a mejorar los servicios de abastecimiento de agua ysaneamiento. Las prioridades y las intervenciones especificasvariarán de un pais a otro e, incluso, dentro de un pais, segúncierto número de factores entre los que figuran el contextocultural local y los comportamientos actuales, el nivel actual deservicios de agua y saneamiento, la identificación de laspoblaciones de alto riesgo y los comportamientos de alto riesgo, yla capacidad institucional y sectorial y la disponibilidad derecursos. Por ejemplo, los mensajes de educación para la saludcontienen algunos elementos similares, tales como lavarse lasmanos, desinfectar el agua y preparar higiénicamente los alimentos,en determinados marcos. sin embargo, los mensajes y énfasisespecíficos variarán según el contexto cultural local, loscomportamientos imperantes, los estudios epidemiológicos queidentifiquen a los grupos y comportamientos de alto riesgo y el17


tipo de servicio disponible, asi cono otros factores. En el otroextremo, se supone que las mejoras de largo plazo en los serviciosde abastecimiento de agua y saneamiento dependen principalmente dela cantidad de capital disponible para inversión. En realidad, unaorganización sectorial deficiente, políticas de preciosinadecuadas, instituciones débiles y falta de coordinación entrelas instituciones y los sectores limitan a menudo la capacidad deabsorber el capital disponible. Para un mejoramiento permanente delos servicios y de la salud, necesitarán abordarse las cuestionesbásicas antes de lanzarse a una inversión de capital en granescala.Nicaragua es muy vulnerable a una epidemia de cólera,especificamente debido a la deficiente situación de suinfraestructura de suministro de agua y de saneamiento. Solo el49% de la población total del país dispone de suministros mejoradosde agua, mientras que el 51% restante depende de una combinación deestanques, lagunas, pozos abiertos, y arroyos tradicionales,generalmente muy contaminados, y, particularmente en losasentamientos urbanos, camiones-cisterna ("pipas") y otrosvendedores de agua. El Anexo C, "Situación del Suministro de Aguay Sanemiento en Nicaragua," contiene más información sobre esteaspecto.Aunque debieran emprenderse obviamente acciones prioritarias dentrodel contexto de la presente alerta de cólera, conviene no perder devista la perspectiva de un contexto a más largo plazo. Lasenfermedades que son transmitidas por condiciones sanitariasdeficientes, tales como el cólera, permanecerán endémicas enNicaragua mientras prevalezcan esas condiciones sanitariasdeficientes.5.2 Condiciones de Agua y Saneamiento en NicaraguaLa siguiente tabla presenta la cobertura de la población deNicaragua con servicios de suministro de agua y saneamiento. En elAnexo C, "Situación del Suministro de Agua y Saneamiento enNicaragua", se ofrece más información.18


TABLA SA! COBERTURA DE AGUA Y SANEAMIENTO EN NICARAgVACOBERTURA DEPOBLACIÓN SUMINISTRO DE AGUA ALCANTARILLADO LETRINASURBANA 2,3 MILLONES 71% 33% DESCONOCIDOAPARENTEMENTELA MAYORÍARURAL 1,6 MILLONES 18% 0% 16%TOTAL 3,9 MILLONES 49% 19% DESCONOCIDOQUIZAS 36%Cuando se analizan las estadísticas anteriores, hay que tomar encuenta lo siguiente:(i) Toda la información estadística en Nicaragua es, en el mejorde los casos, una estimación aproximada.(ii) Entre la población con servicio, este está a menudo lejos deser óptimo. En la mayoría de los casos, el suministro de aguaes por menos de 24 horas al dia, a menudo está contaminado yla mayoría de los sistemas de alcantarillado no incluyentratamiento de las aguas servidas.5.3 conclusiones Principales Relativas al Componente de Agua ySaneamiento en el Control del Cólera5.3.1 LogrosEn general, el Gobierno de Nicaragua está siguiendo el caminocorrecto en sus esfuerzos por enfocar los problemas de agua ysaneamiento con relación al cólera. Se están fijando prioridadesapropiadas y haciéndose progresos significativos.Por ejemplo, desde una perspectiva de corto plazo, dada la alertadel cólera, en los dos últimos meses el INAA ha reducido elporcentaje de la red de distribución de agua que carece al menos de0.5% mg/1 de cloro residual, de cerca del 25% a solo cerca del 5%.Otro ejemplo es el de que, a mediados de septiembre, el UNICEFcomenzara a perforar pozos e instalar tuberías en 56 asentamientosurbanos en Managua, que el INAA ha seleccionado.Desde una perspectiva de largo plazo, se han hecho progresos entre1980 y 1990, tal como se indica en la Tabla 5B.19


Cono puede verse en la tabla, el mayor reto para aumentar lacobertura es tratar de hacerlo a una tasa significativamente másrápida que la tasa de crecimiento de la población. (A un 3,5%anual, Nicaragua tiene una de las tasas más altas de crecimiento depoblación en el mundo). Sin embargo, para aumentar la cobertura ylos efectos, ha de mejorarse notablemente la capacidadinstitucional del INAA.TABLA 5-B: COBERTURA DE AGUA Y SANEAMIENTO: 1980 FRENTE A 1990PORCENTAJE DE1980 1990 AUMENTO 1980-90POBLACIÓN TOTAL 2.750.000 3.920.000 43%Población urbana 1.535.000 2.320.000 52%Población rural 1.215.000 1.600.000 32%SUMINISTRO TOTAL DE AGUAPoblación atendida 1.090.000 1.930.000 77%Porcentaje del totalde la población atendida 40% 49% 9%SANEAMIENTO TOTAL *Población atendida 940.000 940.000 0%Porcentaje del totalde la población atendida 34% 24% (-10%)SUMINISTRO URBANO DE AGUAPoblación atendida 1.000.000 1.650.000 65%Porcentaje del totalde la población atendida 65% 71% 6%ALCANTARILLADO URBANO*Población atendida 700.000 700.000 0%Porcentaje del totalde la población atendida 46% 30% (16%)SUMINISTRO RURAL DE AGUAPoblación atendida 90.000 290.000 122%Porcentaje del totalde la población atendida 8% 18% 10%SANEAMIENTO RURAL (LETRINAS)Población atendida 240.000 240.000 0%Porcentaje del totalde la población atendida 20% 15% (5%)* Las cifras sobre saneamiento para áreas urbanas incluyen soloalcantarillado, y no incluyen las letrinas usadas por una porcióngrande, pero indeterminada, de la población urbana.20


5.3.2 Problemas y RetosA pesar de los logros y la dirección en general correcta en cuyonarco se están haciendo progresos, hay aún problemas extremadamentegraves a los que hacer frente. Estas áreas son principalmente deplazo medio a largo.Estos pueden ser resumidos como sigue:A: PROBLEMA: LA COBERTURA DE AGUA Y SANEAMIENTO ES AUNEXTREMADAMENTE BAJA, TANTO EN LAS AREAS RURALESCOMO URBANAS. ADEMAS DE LA COBERTURA, NECESITASUBRAYARSE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD.B: PROBLEMA: AUNQUE LA CALIDAD DEL AGUA EN LOS SISTEMAS URBANOSDE TUBERÍAS HA MEJORADO, ES AUN DEFICIENTE OINSEGURA EN MUCHAS AREAS URBANAS.C: PROBLEMA: NECESITA MEJORARSE EL TRATAMIENTO DE AGUASSERVIDAS, ESPECIALMENTE EN MANAGUA.D: PROBLEMA: DEBE MEJORARSE LA ELIMINACIÓN DE RESIDUOS SOLIDOS.5.4 Recomendaciones para el Componente 4e Suministro de Agua ySaneamiento para el Control del CóleraLas siguientes recomendaciones son todas de alta prioridad, perolas que figuran entre las más altas prioridades se señalan con unasterisco (*) en el margen izquierdo junto a la recomendación.Recomendaciones adicionales se incluyen en el Anexo B: "Accionesde Agua y Saneamiento Recomendadas para el Control y Prevención delCólera".5.4.1 RECOMENDACIONES PARA AFRONTAR EL PROBLEMA DE QUE LACOBERTURA DE SUMINISTRO DE AGUA Y SANEAMIENTO ES AUNEXTREMADAMENTE BAJA, TANTO EN LAS AREAS URBANAS COMO ENLAS RURALES.* (a) Dar la máxima prioridad a asegurar que todos loshospitales y otros centros de atención de salud tengansuministros adecuados de agua, de tratamiento de aguasservidas y de evacuación segura de sus residuos solidos.Esto debiera comenzar con el compromiso de hacer unestudio más completo sobre qué centros de salud tienenlas mayores deficiencias en estos aspectos y qué debierahacerse para remediar esas deficiencias.21


(b)(c)Dar prioridad a asegurar que las escuelas y mercadostengan todos suministro de agua e instalaciones para unasegura evacuación de excretas.Al igual que en la recomendación anterior, esto debieracomenzar con el compromiso de hacer un estudio máscompleto sobre qué escuelas y mercados son los másdeficientes en este aspecto, y qué debiera hacerse pararemediar estas deficiencias.Extender los actuales sistemas de suministro de agua paraatender a asentamientos urbanos que actualmente carecendel servicio.En algunas áreas, las bombas manuales pueden servir comouna solución provisional, y en este sentido, hay quedestacar la colaboración del UNICEF con el INAA. Estetrabajo debe ampliarse y complementarse con un programadé letrinas y educación en salud.Se debe considerar un programa para ayudar a las familiasa mejorar su recolección de aguas de lluvia.(d) Rehabilitar los sistemas actuales, con énfasis en lareducción de fugas y el mantenimiento de una presiónuniforme a lo largo de los sistemas, cuando sea posible.(e) Aumentar la cobertura de las comunidades ruralesconcentradas.(f)(g)Aumentar la cobertura de la población rural dispersa.(Este es el segmento más descuidado de la población totaly el más difícil de servir).Se deben revisar las responsabilidades institucionales,en especial las que se refieren a las áreas rurales.Actualmente, el INAA es totalmente responsable de todala construcción, con lo que algunas ONGs estáncolaborando. El HINSA está ayudando con lacorrespondiente promoción y educación para la salud. Sedebe considerar la creación de un comité de agua ruralmás formal que el que existe actualmente, con autoridadpara tomar decisiones, y para esclarecer el papel delMINSA.(h) Emprender otras acciones recomendadas en el Anexo B:••Acciones en agua y saneamiento recomendadas paracontrol y la prevención del cólera".el1 *= Entre las acciones de la más alta prioridad22


(i)Emprender las recomendaciones contenidas en la tercerapágina del Anexo D: "Informe sobre Suministro de Agua ySaneamiento en Nicaragua."5.4.2 RECOMENDACIONES PARA AFRONTAR EL PROBLEMA DE QUEAUNQUE LA CALIDAD DEL AGUA EN LOS SISTEMAS URBANOS DETUBERÍAS HA MEJORADO, ES AUN DEFICIENTE E INSEGURA ENMUCHAS AREAS URBANAS.* (a) Asegurar que todos los sistemas de agua en el pais queusan recursos de agua de superficie tengan una eficientey efectiva clorinación.La clorinación debe aplicarse a todos los suministros deagua, pero se debe dar prioridad a la minoría de sistemasde Nicaragua que usan recursos de agua de superficie.El INAA ya tiene suficiente conocimiento de los sistemasde agua en el pais para saber a cuáles se debe aplicar.Sin embargo, se necesita un estudio para definir medidascorrectivas prioritarias.* (b) Promover la clorinación del agua de beber en la casa, enaquellas áreas en las que la calidad del suministro deagua no sea confiable.La Comisión Multisectorial para la Prevención y Controldel Cólera ha dado ya los primeros pasos en este tipo deprograma para clorinación del agua de beber en la casa.Esto debe ser estimulado y hay que asegurar suseguimiento.(c) Emprender otras acciones recomendadas en el Anexo B:"Acciones de Agua y Saneamiento Recomendadas para elControl y la Prevención del Cólera".(d)Emprender acciones recomendadas contenidas en la tercerapágina del Anexo D: "Informe sobre Suministro de Agua ySaneamiento en Nicaragua".5.4.3 RECOMENDACIONES PARA AFRONTAR EL PROBLEMA DE QUE NECESITAMEJORARSE EL TRATAMIENTO DE AGUAS SERVIDAS, ESPECIALMENTEEN MANAGUA.* (a) Se debe dar prioridad a la evacuación segura de aguasservidas de los hospitales y otros centros detratamiento.En algunos casos los hospitales pueden requerir suspropias plantas de tratamiento. Otros centros detratamiento, cuando no estén conectados con sistemas de23


alcantarillado, deben instalar pozos sépticos o letrinas(preferiblemente del tipo cisterna).* (b) Aunque la mayoría de los asentamientos urbanosaparentemente tienen ya letrinas, se debe iniciar unprograma para promover las letrinas entre las muchasfamilias que aún no tienen.(c)El INAA debe continuar con su proyecto multianual para eltratamiento eventual de las aguas servidas de Managua.(d) Las ocho áreas urbanas con lagunas de estabilizacióndeben vigilar la calidad de las aguas de salida y hacerlas mejoras que pudieran necesitarse.(e)Las numerosas áreas urbanas que actualmente no tratan susaguas servidas, deben construir plantas de tratamiento.Donde sea posible, estas deben consistir en lagunas deestabilización. Se debe dar prioridad al tratamiento delas aguas servidas en aquellos lugares donde grandespoblaciones viven cerca de desagües de aguas servidas, ytambién en aquellas áreas donde las aguas servidas puedenser usadas para riego.(f) Se necesita aumentar los programas de promoción deletrinas en el área rural, especialmente para comunidadesrurales de población concentrada.(g) Llevar a cabo otras acciones recomendadas en el Anexo B:"Acciones de Agua y Saneamiento Recomendadas para laPrevención y el Control del Cólera".(h)Llevar a cabo recomendaciones contenidas en la tercerapágina del Anexo D: "Informe sobre Suministro de Agua ySaneamiento en Nicaragua".5.4.4 RECOMENDACIONES PARA HACER FRENTE AL PROBLEMA DE QUEDEBE MEJORARSE LA ELIMINACIÓN DE RESIDUOS SOLIDOS.* (a) Se debe dar prioridad a los residuos sólidos,especialmente aquellos que contengan heces humanas, delos hospitales y otros centros de salud.(b)Esto puede incluir incineradores para todas esasinstalaciones.Se necesita una campaña educativa para estimular un mejordesecharoiento del papel higiénico contaminado con hecesfecales.24


Donde las casas estén servidas con sistemas dealcantarillado, los habitantes deben usar el papel suavehecho para este propósito, y deben echarlo al inodoro.Donde se usan letrinas, ese papel debe echarse en laletrina.(c) Llevar a cabo otras acciones recomendadas en el Anexo B:"Acciones de Agua y Saneamiento Recomendadas para elControl y la Prevención del Cólera"5.5 Necesidades de Inversión a Largo PlaioLa siguiente figura presenta un estimado de las necesidades deinversión para mejorar la cobertura de agua y saneamiento durantelos próximos cinco años. Estas inversiones ascienden a un total dealrededor de $166,5 millones (alrededor de $33 millones al año), yse basan en un objetivo de aumentar la cobertura en una tasa queresultaría en un 100% de cobertura para el ano 2020. Estasnecesidades de inversión no incluyen el costo de rehabilitar ymejorar los actuales sistemas, ni el costo de operación ymantenimiento. Se puede estimar que, para los primeros años, conuna amplia rehabilitación de los sistemas, el total de la inversiónrequerida puede ser de hasta $80 millones por año.5.6 Organizaciones del sector de Agua y Saneamiento y PoblaciónAtendidaDentro del Gobierno de Nicaragua, el INAA tiene la responsabilidadde ejecutar todos los proyectos de infraestructura de agua ysaneamiento. El Ministerio de Salud tiene la responsabilidad deestablecer criterios, y puede participar en acciones de promocióncomunitaria y educación para la salud. Cierto número de ONGstrabajan también activamente y coordinan su trabajo con el INAA.El tema de las organizaciones del sector y la población atendida setrata más ampliamente en el Anexo C.5.7 Una Hirada al FuturoParece claro que se continuarán haciendo progresos en relación alsuministro de agua y saneamiento, tanto a corto como a largo plazo,pero será difícil que este progreso sea tan rápido como sequisiera. La principal limitación en las zonas urbanas yperiurbanas probablemente será la capacidad institucional. En laszonas periurbanas y rurales, especialmente en las zonas ruralesdispersas, entre las limitaciones adicionales puede figurar lafalta de estrategias y tecnologías apropiadas para mejorar elservicio. A largo plazo, los fondos serán una limitaciónadicional.En el futuro inmediato, Nicaragua permanecerá vulnerable al cóleray a otras enfermedades que resultan de unas deficientes condiciones25


de agua y saneamiento. No obstante, conforme se vayan haciendoprogresos, significativos segmentos crecientes de la poblaciónserán protegidos de esas enfermedades a niveles epidémicos.26


6. IA COMUNICACIÓN SOCIAL EN LA LUCHA CONTRA EL COLERA EN ELMINISTERIO DE 8ALUD DE NICARAGUALos epidemiólogos esperan que entre el 80% y el 90% de los casos decólera en Nicaragua no serán graves y podrán ser tratados por viaoral. La infraestructura con que cuenta el MINSA en el campo parael tratamiento hospitalario es muy limitada, y a ello se añade unacierta falta de motivación del personal de salud.Estos aspectos, entre otros, hacen prever que gran parte de laresponsabilidad, no solo en la prevención sino incluso en elcontrol y tratamiento de la enfermedad, recaerá directamente sobrela población Esto da una idea real de la importancia que tiene elque esa población esté adecuadamente informada y capacitada. Lacomunicación social y la educación son herramientas fundamentalespara este objetivo.impresión generalLa presión que ha significado la posible aparición del cólera enNicaragua ha hecho que se ejecuten en el área de comunicaciónsocial una serie de acciones inmediatas para dar una respuestarápida al problema.Las actividades de comunicación desarrolladas hasta ahora por elMINSA, con el apoyo de algunas agencias como la OPS y el UNICEF,han tenido un impacto en llamar la atención de algunos sectores dela población, principalmente en Managua, sobre el problema delcólera. Se han escuchado comentarios de una disminución en lademanda de atención para casos de diarrea, cuya incidencia en estaépoca del año suele ser alta. Se piensa que esto puede haber sidoen parte un resultado indirecto de la adopción de algunas de lasprácticas sugeridas para prevenir el cólera.Aprovechando el interés despertado en la población sobre el tema,es necesario formular una estrategia que permita enfocar bien lasacciones, extender la cobertura a los sectores de mayor riesgo (lasáreas rurales han recibido información^, y tener mayor efectividad.El MINSA ha visto recientemente reducida su capacidad en el área decomunicación social al perder parte de su personal y no contar coninsumos suficientes para la producción de materiales para losdiferentes medios de comunicación.Es necesario establecer una clara organización de las acciones decomunicación, delinear una estrategia y método de trabajo yreforzar la capacidad del MINSA en este campo, capacitando a supersonal y proporcionándole recursos e insumos.27


6.1 Características d* la Situación Actual6.1.1 La Organización para las Actividades de Educación yComunicación Social sobre el CóleraExisten diversos estamentos que actualmente intervienen, directa oindirectamente, en las actividades de educación y comunicaciónsocial sobre el cólera.a. Desde abril del presente año se formó un equipo presidido porel Director General de Docencia e Investigación del MINSA, yconformado por la Directora de Educación y Comunicación Popular enSalud (DECOPS), un representante de la OPS y dos consultoresincorporados recientemente por la OPS y el UNICEF. Este grupo haproducido los materiales de comunicación difundidos hasta ahora.Se reúne regularmente para tratar aspectos específicos, comorevisar material, etc., y se rige por un plan de actividadespreparado de acuerdo con las etapas del Plan Nacional de Prevencióny Control del Cólera en Nicaragua.b. La Subcomisión Interinstitucional de Comunicación Social,dependiente de la Comisión Interinstitucional de Lucha contra elCOLERA, está formada por representantes de siete instituciones deproyección social: el Ministerio de Educación (que preside), elInstituto Politécnico Nacional, la Universidad de Nicaragua, elInstituto Nicaragüense de Turismo, el Instituto Nicaragüense delDeporte, el Instituto Nacional de Cultura, el Instituto deSeguridad y Bienestar Social. Se reúne cada semana. No han sidodefinidos sus objetivos y funciones, pero ha preparado a su vez unplan de actividades de comunicación. No hay en esta subcomisión unrepresentante del MINSA.e. La Dirección de Educación y Comunicación Popular en Salud delMINSA (DECOPS) es dependiente de la Dirección General de Docenciae Investigación. Participa, a través de su directora, en lasreuniones del equipo mencionado al comienzo y es la encargada deproducir los materiales que dicho grupo decide. Cuenta actualmentecon ocho personas repartidas en las secciones de fotografía, audio,televisión y arte. Esta dotada de equipos de grabación, fotografiay video en buen estado, aunque no cuenta con insumos suficientespara aprovechar totalmente su capacidad.6.1.2 Planificación de las Actividades de ComunicaciónExisten actualmente dos planes de trabajo en el área de laeducación y la comunicación: uno corresponde al grupo encargado delas actividades de comunicación en el MINSA y otro a la subcomisióninterinstitucional.El único plan que está siendo ejecutado actualmente es el del grupoencargado de las actividades de comunicación en el MINSA. Dicho28


plan se divide en etapas, correspondientes a las tres etapas delPlan Nacional para la Prevención y Control del Cólera en Nicaragua(PNPCCN). Es un recuento de acciones y materiales que debenproducirse sobre temas generales. No define objetivos y susacciones no están enmarcadas en una estrategia general. Nocontempla mecanismos de investigación de la población, devalidación de los materiales ni de evaluación de la cobertura y elimpacto de las acciones.La campaña a través de los medios de comunicación en esta primeraetapa está enmarcada en la etapa de M alerta n . Transmite el conceptode que hay que detener el cólera, y que para ello hay que trabajarjuntos. Su tema es: "ALTO AL COLERA. EVITÉMOSLO", y como subtitulo"JUNTOS PODEMOS". Difunde las cinco medidas generales: lavarse lasmanos con agua y jabón antes de comer y después de usar la letrina;lavar las frutas y verduras; hervir el agua de tomar; cocinar ytapar bien los alimentos y eliminar adecuadamente las excretas ybasuras.Estas medidas están planteadas en forma general para toda lapoblación y por su presentación visual (señal tráfico pararepresentar el "alto", tipo de personas que son representadas enlos afiches y anuncios breves, lenguaje, etc.) están dirigidas a unpúblico eminentemente urbano.Este enfoque actual de dividir la campaña en tres etapas, siguiendolas etapas previstas en el PNPCCN, no resulta útil. La etapallamada de "alerta" está resultando demasiado larga, y los mensajesestán agotando su efectividad.6.1.3 Materiales Producidos en el Marco del PlanSon numerosos los materiales que se han producido para losdiferentes medios. Unidos a la cobertura que los medios deinformación están dedicando al tema (los periódicos dedican adiario varias noticias al cólera), han servido para que lapoblación, fundamentalmente en Managua, se dé cuenta de laimportancia del problema. Desde el mes de abril hasta el momentose han producido y difundido:- 10 cuñas radiales.- 7 anuncios breves de TV.- 2 tipos de volantes: uno para brigadistas de salud (20.000ejemplares) y otro para la población en general (500.000ejemplares).- 3 tipos de afiches: uno para la población con las medidaspreventivas ( 25.000 ejemplares) y otros dos para personal desalud sobre evaluación y tratamiento del paciente (5.000 y 3.000ejemplares, respectivamente).- 1 documental de TV de 15 minutos.- 1 camiseta con impresión en el anverso de un dibujo querepresenta la comunidad ejecutando diversas actividades de29


prevención, y en el reverso las cinco medidas para evitarenfermarse.- Para cada una de las medidas promovidas se han preparado, yestán siendo publicados en algunos diarios, anuncios de prensade 4 x 4 pulgadas, aproximadamente.Se han reproducido dos publicaciones de la OPS sobre prevención ytratamiento del cólera para la capacitación del personal de salud.Los materiales producidos no han sido validados con la población,por lo que contienen algunas palabras que no suelen ser de usocomún (como "ingerir", "excretas", etc.)* 1*°» folletos están pocoilustrados, y en general los materiales gráficos contienen muchosmensajes, como queriendo decir todo sobre el cólera en cada uno deellos.Un documental para TV, producido con personas de un barrio deManagua por una empresa privada contratada al efecto, está muy bienproducido, aunque contiene tal vez demasiados mensajes. Estádirigido a la población suburbana. Cumple con componentes deeficacia como la comprensión y la participación de la población,pues plantea el problema desde la perspectiva de ésta. Ha sidodifundido ya varias veces y podria ser muy útil para la motivaciónde la población de las colonias y barrios de Managua en el marco decapacitación en grupo como elemento motivador del análisis delproblema en la comunidad.6.1.4 Materiales Producidos por otras OrganizacionesEl problema del cólera ha despertado en diferentes institucionesprivadas interés en apoyar y colaborar, principalmente en laeducación a la población. Este interés se ha manifestado en laejecución de actividades de comunicación. Algunos periódicos hancomenzado a desarrollar campañas particulares con anuncios diarios.Algunas ONGs han producido materiales (afiches, folletos, etc.)La mayoría de los materiales producidos fuera del MINSA, que fueronanalizados por la consultoria, no son adecuados. Algunos enfocan elproblema de manera equivocada (a veces, con errores substanciales)y, en general, pueden tender a confundir a la población.En las instituciones consultadas se pudo constatar que hablanactuado por iniciativa propia, con muy buena voluntad, pero sinconsultar al Ministerio de Salud sobre el contenido.6.2 Aspectos que se Pueden Mejorar6.2.1 OrganizaciónLa existencia de diferentes grupos encargados de la comunicaciónsocial puede crear conflictos, problemas de coordinación yrepercutir en el impacto de las acciones.30


La falta de un procedimiento y cronograua de trabajo repercute enla calidad de los materiales que se están produciendo.6.2.2 Estrategia para la Campaña de ComunicaciónLa no priorización de los mensajes puede llevar a decir muchascosas y confundir a la población sobre lo que es realmenteimportante.La no definición clara de los públicos objetivos puede hacer quelos mensajes no lleguen con fuerza a los sectores de mayor riesgode la población, o que ésta no llegue a captar adecuadamente suresponsabilidad particular respecto al problema.Un conocimiento no suficiente de los conocimientos y prácticas deestos públicos sobre los comportamientos que se quiere promover,puede hacer que no se planteen éstos de manera adecuada.El uso no sistematizado de los medios de comunicación, incluida laadecuada cronologia en la difusión y distribución de losmateriales, puede reducir las posibilidades de cobertura e impactode los mensajes.Materiales no validados pueden no ser entendidos por la poblacióna la que van dirigidos, o no llamar adecuadamente su atención sobreel mensaje que se le quiere trasmitir.La falta de mecanismos de evaluación no permite conocer el impactoreal de las acciones ni obtener reacciones a los planes.6.2.3 Capacitación del PersonalLa falta de actualización del personal en técnicas de comunicaciónsocial y producción, validación y tratamiento de medios decomunicación impide una mejor producción de los materiales para losmismos.6.2.4 CoordinaciónLa falta de una estrategia bien definida en la que puedanenmarcarse todas las acciones de comunicación social sobre elcólera, y de mecanismos para la participación de las institucionesprivadas en la misma, ocasiona acciones paralelas no siempreadecuadas para una correcta educación de la población sobre elproblema.31


6.3 Cómo Puedan Majorara* astoa Aspectos6.3.1 OrganizaciónDebe haber una sola oficina encargada y responsable del tratamientode la comunicación social. Esta oficina debiera ser la Direcciónde Educación y Comunicación Popular en Salud (DECOPS) del MINSA.Esta dirección es ahora débil a nivel central pues ha perdido lamayoría de su personal (que se acogió al sistema de incentivos parala reducción del número de empleados públicos), pero cuenta con lasuficiente infraestructura para la producción de los materialesnecesarios para llevar a cabo la campaña en diferentes medios.Cuenta incluso con representantes en cada región, que trabajanestrechamente con los brigadistas de salud.La creación de otro tipo de organismos (comité, comisión, grupoencargado, etc.) debilita aún más esta dirección (aunque al finaltermina siendo la que produce los materiales) y no le permiteaprovechar la oportunidad del cólera para obtener experiencia parael futuro.Si existen los recursos humanos (institucionales y de las agenciasde apoyo) para formar un grupo o comisión especial, estos debieranusarse en reforzar la DECOPS. Trabajar en el marco de la DECOPStiene ventajas como:Ceñirse a una estructura organizativa que ya estáfuncionando en forma exclusiva y con un procedimiento detrabajo. Un grupo aparte, sin un local de trabajo paraproducir, debe esperar a ser convocado o a reunirse paratratar un determinado tema, por lo que no es útil paraaspectos que requieren una toma de decisiones rápida ypermanente.El personal de la DECOPS es fijo, por lo que cualquiercapacitación que reciba para hacer mejor su trabajoactual es una inversión a largo plazo para lainstitución.La DECOPS, para cumplir el trabajo de la campaña contra el cólera,debiera ser reforzada con el apoyo que las agencias pudieran darle,en forma de consultores o recursos. Por otro lado, se debieragestionar en otros organismos del sector público relacionados conla comunicación (como la Radio Nacional, la TV del Estado, laSecretaria de Información etc.) el préstamo temporal de personalespecializado en los siguientes campos:DibujantesLocutoresCamarógrafo de TVPeriodista32


Creador de PublicidadLa participación temporal de este personal será además valiosa parala capacitación del personal de la DECOPS que actualmente trabajaen estas áreas.6.3.2 Sistema de trabajoUna vez reforzada la DECOPS se debe establecer en ella un sistemade trabajo para desarrollar el proceso de la comunicación. Esteproceso requiere:Determinación de los mensajes y códigos para losdiferentes materiales de comunicación- Diseño de los materialesValidación técnica de contenidos con el personal médicoValidación de contenidos y códigos con la poblaciónProducción finalDistribuciónVigilancia y evaluación.6.3.3 CapacitaciónPara que el personal de la DECOPS y quienes lo refuercen puedanllevar a cabo las actividades en forma eficiente, es necesarioactualizar su capacitación en áreas como:Investigación de la población para formular estrategias.- Diseño y producción de materiales gráficos y radiales.Evaluación del impacto de la comunicación.Esta capacitación podria darse en forma de talleres teóricoprácticossobre los aspectos mencionados del proceso decomunicación. El resultado práctico de estos talleres debiera serla producción de los diferentes materiales de comunicación para laejecución de la campaña.Para asesorar al MINSA en este área de la comunicación social (queentraña también la creación de una red de información a los mediosde comunicación sobre la marcha de las acciones), se sugieregestionar un especialista en comunicación, que proporcione apoyoen la organización, diseño de la estrategia definitiva y el plan deactividades correspondiente, asi como la ejecución de los mismos.6.3.4 Una Nueva Estrategia para la Campaña6.3.4.1 Areas de AcciónLa estrategia debiera abarcar al menos tres áreas generales deacción. Cada una de estas tres áreas debe tener un plan detrabajo particular, integrándose con los planes de las otras dos33


áreas. En dicho plan deben especificarse las netas a cumplir y uncronograma para la ejecución de las acciones.X) Comunicación a Través de los Medios de Comunicación:El objetivo de este área seria informar a la población sobre lasmedidas a tomar para la prevención (cómo evitar adquirir y difundirla enfermedad) y el control del cólera (qué hacer si se enferma lapersona o alguien de su familia).2) Participación y Movilización Comunitaria:El objetivo de este área es capacitar a la población de mayorriesgo, a través de los brigadistas de salud y los escolares desecundaria, sobre el tratamiento de casos en la familia mediante larehidratación oral, alimentación del enfermo y medidas para evitarla propagación a la familia del enfermo y a la comunidad. Otroobjetivo es la promoción de acciones de prevención e higieneambiental de más largo plazo.3) Capacitación del personal de salud:El objetivo es unificar criterios en el tratamiento de enfermos,especialmente en los niveles de casas de salud y centros de salud.Se aspira a que la mayoría de los casos puedan ser tratados a estenivel de manera que no se congestione la limitada infraestructurahospitalaria. El personal de salud debe servir a su vez comocapacitador de las familias para el tratamiento de los enfermos encasa.6.3.4.2 petermjLnación de los PúblicosObíe'tj.vps de la ComunicaciónLa formulación de la estrategia de comunicación debe comenzar conla definición de los públicos a los que va dirigida y definir quées lo que se espera de cada uno de ellos de acuerdo con su relacióncon la enfermedad. En otras palabras: "personalizar" la campaña.En este sentido, para efectos de enfoque de la comunicación por losmedios de comunicación, se puede dividir la población en tresgrandes grupos: urbana; suburbana (barrios y colonias alrededor delas ciudades) y rural.Cada uno de estos tres grandes grupos se puede dividir, a su vez,en tres públicos diferentes: amas de casa; cabezas de familia yniños en edad escolar mayores de 10 años (por ser este grupo mássusceptible de contraer la enfermedad).El énfasis debiera darse a las áreas suburbanas y rurales por serlas de mayor riesgo. Hacia ellas se deben dirigirse la mayorcantidad de mensajes.34


Los subgrupos de población debieran ser» en la medida que lopermita el tiempo, investigados en rápidos diagnósticos paraevaluar sus actuales prácticas con relación a los mensajes que seles van a dirigir, y su opinión sobre la facilidad o dificultad delas prácticas y comportamientos que se les van a proponer. Suacceso y exposición a los medios de comunicación también deben serevaluados. De esta manera se podrán formular y difundir losmensajes específicos definitivos, tomando en cuenta lasperspectivas de los futuros usuarios de los mismos y planteándolosde acuerdo con estas.Los mensajes debieran recibir además un tratamiento especial parael caso de grupos étnicos y culturas particulares.6.3.4.3 ConceptoSe puede mantener el slogan, ya conocido de "ALTO AL COLERA,DETENGÁMOSLO. JUNTOS PODEMOS". Pero los mensajes deben enfocarse,en una primera fase, en "Qué puedo ftaçer YO" (hombre, ama de casa,niño) para protegerme del cólera, para proteger a mi familia y paraevitar que se propague. En una segunda fase, el concepto apromover es "Qué hacer si el cólera aparece".6.3.4.4. fasesLa campaña podría dividirse en dos fases, referidas no a espaciosde tiempo sino a tipos de mensajes. Estas fases se alternaríanentre sí.PRIMERA FASE:a* Mensajes para la primera fase:En la primera fase los mensajes se referirían a lo que puede hacercada persona en particular para:- no enfermarse,- no trasmitir la enfermedad.La medidas a difundir en estos casos serian las especificas paracada uno de los tres grupos apuntados (población urbana, suburbanay rural), y deben ser las más puntuales o prioritarias para cadauno de los subgrupos (cabezas de familia, amas de casa y escolaresmayores de 10 años), pero adaptadas a las características de cadagrupo.(VÉASE EL CUADRO ADJUNTO SOBRE PÚBLICOS, MENSAJES Y MEDIOS PARA LAPRIMERA FASE)35


. Movilización Comunitaria «n Xa Primara Fas»:La movilización comunitaria (a través de los brigadistas y ONGsparticipantes) promoverla en esta primera fase acciones desaneamiento ambiental en áreas suburbanas y rurales, encaminadas a:- Proteger las fuentes de agua.- Eliminar basurales enterrando la basura.- Eliminar el fecalismo al aire libre promoviendo, al menos,la costumbre de enterrar las heces.Paralelamente, se capacitaria a los agentes comunales (brigadistasy responsables de las casas de salud) para su papel en la fase deemergencia del Plan Nacional y se les proveerla de sales derehidratación oral y materiales educativos.Las áreas en las que se les capacitará en esta fase serian:evaluación y rehidratación del paciente; medidas a tomar por losmiembros de la familia en el caso de tener un enfermo;identificación, tratamiento y canalización de casos graves;técnicas de educación en salud.En esta fase se ejecutarían también las acciones de capacitación delos escolares mayores de diez años, para que puedan a su vez serelementos multiplicadores de los conocimientos en el caso de que ensu familia apareciera un enfermo. Las áreas en las que capacitara los escolares serian en: reconocimiento de la enfermedad; señalesde deshidratación; cómo se preparan las sales de rehidrataciónoral; cantidad de sales que hay que dar a un enfermo de cólera;alimentación de un enfermo de cólera; identificación y canalizaciónde casos graves; medidas sanitarias en la familia de un enfermo.La capacitación de los escolares y de los brigadistas de saludseria responsabilidad de los representantes de la DECOPS en lasdiferentes regiones. Para ello deben preparar una estrategia conlos niveles de organización del Ministerio de Educación, para vercómo se puede dar esa capacitación en las escuelas de las zonasrurales, priorizando las áreas de mayor peligro potencial de brotesepidémicos.Para esa capacitación, la DECOPS debe preparar pequeños videossimuladores y enviar copias a sus representantes en las regiones.c. CLORISOLEn la primera fase debe recibir una atención especial la promocióndel CLORISOL (producto de cloro para purificar el agua). En estesentido, ya ha sido diseñada la etiqueta, en la que se han incluidoinstrucciones para su uso y tratamiento.36


Obviamente, este producto debe estar al alcance de la poblacióntanto en su precio como en la facilidad de encontrarlo en cualquierlugar del pais.La campaña para la promoción de este producto debe ser tratada comouna campaña aparte, apoyada por los mensajes de la campaña general,que promueven la cloración del agua en el hogar. Esta campaña debedirigirse directamente a las amas de casa de los tres sectores --urbano, suburbano y rural--, y su estrategia debe buscar:1) Oar a conocer el producto en todo el país proponiendo lasiguiente secuencia lógica en la mente de los usuarios: ElClorisol sirve para "clorinar" el agua, y beber agua••clorinada' 1 evita enfermarse del cólera.Dado que tratar el agua con cloro es un comportamientototalmente nuevo, una primera medida en la pronoción esincorporar al lenguaje de la población un nuevo verbo paraeste comportamiento, cuyo sonido se refiera inmediatamente alnombre del producto. "CLORINAR" o "CLORISAR", o cualquierotra palabra que resulte recordable, atractiva y relacionadacon el sonido de CLORISOL y lo fije en la mente de losusuarios. Esta palabra debe adoptarse en la campaña general alreferirse a la purificación del agua.2) Dar a conocer dónde puede conseguirse y hacer énfasis en subajo costo con relación a su utilidad.3) Explicar su tratamiento y las instrucciones correctas para suuso efectivo. Estas instrucciones deben incluir qua no debedejarse al alcance de los niños (porque la promoción a travésde los medios de comunicación de beber agua "clorinada"pudiera llevar a algunos de ellos a hacerlo por su cuenta conel consiguiente peligro).Para dar a conocer el CLORISOL y dónde conseguirlo, se puedendifundir:Cuñas radiales y anuncios breves por televisión para las áreasurbanas y suburbanas. Para las áreas rurales bastará concuñas radiales en las emisoras de mayor audiencia en lasregiones. Estas cuñas y anuncios debieran adaptarse a lascaracterísticas particulares de éstos tres grandes grupos dépoblación.Afiches para todo el pais, con un formato único, que promuevanel producto y expliquen gráficamente cómo s« usa. Estosafiches debieran colocarse fundamentalmente en las tiendas ylugares de venta o distribución, en unidades de transportepúblico, paraderos y centros de reunión de las personas.37


SEGUNDA FASE:a. Mensajes para la 8egunda Fas*:Los mensajes en esta fase se refieren a qué hacer en caso deenfermarse, o de que alguien en la familia se enferme.Dónde buscar asistencia (en los mensajes para el árearural promover el papel de los brigadistas de salud y lascasas de salud).Importancia de rehidratar al enfermo con salas derehidratación oral mientras se busca asistencia.b. Población Objetivo de la segunda rase:Los mensajes en esta fase se enfocarían exclusivamente a las áreassuburbanas y rurales, por ser los grupos de mayor riesgo. En lasáreas urbanas se continuaria con los mensajes de la primera fase,cambiando sus formatos para mantener la atención de la poblaciónconcentrada en los mismos.La población urbana está menos expuesta a focos de contaminación.La adopción de las medidas promovidas en la primera fase (por sermás fáciles de seguir por esta población) reducirían aun mas suriesgo. Por otro lado, su mayor facilidad de acceso a losservicios de salud, y su mayor nivel educativo, llevarla a unabúsqueda inmediata de atención en caso de manifestarse laenfermedad. Además, se seguirían beneficiando de las instruccionesque se difundirán para los otros grupos.e. Medios a Utilizarse en la Segunda TasesPara los mensajes de la segunda fase se debe usar fundamentalóentela radio. Para aquellos dirigidos a la población suburbana puedeusarse la televisión, en pequeña escala, reduciendo el numero deespacios para los mensajes de la primera fase. Estos mensajes dela primera fase deben renovarse con nuevos formatos, a fin demantener a la población pendiente de los mismos.4. Koviliiaeión comunitaria en la Segunda FasesLos brigadistas de salud jugarán en esta etapa el papel fundamentalen:- La identificación de los enfermos.- Proporcionar a las familias de los enfermos sales derehidratación oral en cantidad suficiente y el CLORISOL.- Instruir a los familiares en cómo preparar las sales, cómoy cuánto dar al enfermo.38


- instruir en la alimentación del enfermo (con la fórmula:plátano, arroz y cuajada; si se acepta la recomendaciónen este sentido del Dr. Roy Brown).- instruir y supervisar la desinfección de excretas delenfermo y de la letrina familiar.- Evaluar periódicamente a los enfermos y remitirlos a loscentros de salud en caso de necesitar un tratamiento derehidratación intravenosa. (Ver el esquema de evaluaciónrápida del enfermo sugerido por el Dr. Roy Brown. Eseesquema debiera ser entregado a cada brigadista ycapacitarlo en su tratamiento).Los escolares en esta fase serán pieza fundamental para laeducación de sus familias sobre el tratamiento de la enfermedad, yapoyando a los brigadistas de salud en la educación y promocióncomunitaria.6.3.5 Capacitación del Personal de SaludLa capacitación del personal de salud, principalmente a nivel delpersonal de atención en las casas de salud y los centros de salud,puede hacerse a través de videos. Los representantes de la DECOPSen las regiones cuentan con equipo de VCR y monitor. El nivelcentral podria proporcionarles el material filmado.La selección de temas a preparar seria proporcionada por laDirección de Docencia e Investigación, de acuerdo al esquema detratamiento y atención de los enfermos que se espera poner enpráctica en esos niveles de atención.Los temas podrían ser producidos en forma de pequenos progranasdonde se simulen situaciones y se siga paso a paso su desarrollo.La capacitación del personal de salud a todos los niveles debeincluir aspectos de educación para la salud.6.3.6. coordinaciónLa DECOPS debe identificar aquellas ONGs e instituciones privadasque pudieran colaborar en cualquiera de las areas de la estrategia(la campaña por los medios de comunicación, la participacióncomunitaria o la capacitación del personal de salud).La colaboración de diferentes instituciones publicas y privadasdebe integrarse en la estrategia y enfocarse a:1) Financiar algunas de las actividades o materiales previstos enla estrategia (dándoles el crédito correspondiente).2) Reforzar la capacidad humana o de recursos delMinisterio.39


3) Distribución de materiales ya preparados entre susafiliados o beneficiarios de sus programas en sus áreasde influencia.4) Ejecución de acciones especificas entre sus afiliados obeneficiarios, o producción de sus propios materiales, peroadecuando sus mensajes a lo establecido en la estrategiaformulada.6.3.7 Evaluación y SupervisiónPara asegurar la efectividad de la estrategia, los planes detrabajo de cada area deben incluir actividades para evaluarperiódicamente los siguientes aspectos:1) Cobertura e impacto de los mensajes, para comprobar:- Si están llegando a la población a la que van dirigidos.- Si están siendo comprendidos y asimilados por esa población.- Si la población está adoptando los comportamientos sugeridoso modificando sus comportamientos actuales.- Si hay nuevas necesidades de información o nuevosconocimientos que la población necesita saber para hacerfrente al problema.2) El papel de los medios utilizados, para asegurarse:- Que los materiales están siendo distribuidos de manaraoportuna y llegando a la población a la que han sidodestinados.- Que los medios están transmitiendo los mensajes en lacantidad y forma en que han sido establecidos de acuerdo conlas preferencias de la audiencia.- Que las capacitaciones están siendo ejecutadas en la forma ycantidad en que fueron planeadas.Estas evaluaciones deberán hacerse periódicamente. Para ello sepueden utilizar diversos recursos de instituciones participantes enla comisión Multisectorial de Lucha contra «1 Cólera.Los estudiantes de medicina de la Universidad de Nicaragua estándesarrollando en los barrios de Managua una actividad de promocióncasa por casa. Debidamente capacitados, podrían recabarinformación para evaluar aspectos de la astratagia entre «sapoblación. En las áreas rurales se podría proporcionar a losbrigadistas de salud instrumentos fáciles de llenar paradiagnósticos rápidos de la población. La técnica de investigaciónen sitios centinela puede ser de mucha utilidad para asta tipo daevaluaciones.40


ciones v el Alcance del Trabado de laSubcomisión Multlsactorlal de Comunicación social.La no definición clara de sus funciones y de los mecanismos decoordinación con la DECOPS puede llevar a duplicidad deacciones y a interferencias.Empresa Privada de Publicidad para loe Aspectos deComunicación Masiva § la Población en Panerai.Si el nivel del trabajo supera la capacidad que puedaproporcionarse a la DECOPS, se debiera ver la posibilidad de41


contar con una agencia publicitaria privada que se encargue delas acciones de comunicaciones masivas a la población engeneral que estén previstas en la estrategia (radio,televisión y afiches fundamentalmente).Si este «ste fuera el caso, la Dirección de Docencia eInvestigación sería el contacto en lo referente a loscontenidos técnicos y el concepto de campaña, y la DECOPSparticiparia en el análisis de los aspectos relativos a lapresentación del mensaje.Estrategia:piieñar una Estrategia Clara de Comunicación flocial yEducación de la Población.Se debe comenzar por definir claramente cuáles son losmensajes clave que se promoverán en cada etapa y los segmentosde la población a quienes irán dirigidos, según su relacióncon el problema.Realiiar Diagnóstico» Rápidos de lo» 8Población con Relación a los Aspecto» .Prevención v el Control»ento» ám lmTratar en laEsta es la única manera de garantizar qué los mansajasque se planteen a la población serán adecuados para lamisma.Establecer los Mecanismos de Participación da lasLas organizaciones comunitarias son la base para laejecución de medidas dé prevención y control en lacomunidad. Las iniciativas de apoyo por parte de laempresa privada deben ser adecuadamente canalizadas parareforzar los planes ya existentes.Incluir la Educación para la salud en la Capacitación dalPersonal da Salud a Todos loa Niveles.Recur»o»iSolicitar Aaiatencia Técnica en Comunicación Educativa paraA nivel nacional se debe solicitar a las instituciones delGobierno relacionadas con la comunicación social «1 préstamotemporal dé personal para reforzar la DECOPS por él tiempo quéduré la campana.42


A las agendas de cooperación externas se debe solicitar lapresencia de un asesor en comunicación educativa para eltiempo que dure la campaña.gestionar lm Capacitación del Personal Encargado deComunicación.Esta capacitación debe ser en las áreas de diseño deestrategias de comunicación educativa y mercadeo socialaplicado a la salud; diseño de materiales de comunicacióneducativa para radio, televisión y gráficos; técnicas devalidación de materiales educativos; técnicas de vigilancia yevaluación.(cassettes v Cintas de Video)USAIO/Managua1. Proporcionar asistencia técnica para:- La organización y capacitación del personal de la DECOPS- El diseño, ejecución y evaluación de la campaña.2. Proporcionar insumos básicos para la producción de radio yvideos para la capacitación de la población y del personal desalud.3. Coordinar con las deaás agencias donantes su participación enel apoyo a 1% caapana de comunicación, m fin de no duplicaresfuersos en la asistencia.43


QUE HACER PUBLICO URBANO PUBLICO SUBURBANO PUBLICO RURALHOMBRES•oro nofaiilia v a loslavarse la* am» cajabón antes de coser,losar solo apa hervid» oclarinada.tas amoy jaban después defr «I baño.lavarse las aanoa canjaban antes de coser.loaar sol» agua hervidaclorinsda.No coaer ausentas en lacalle.lavarse tas sanos canjaban después de usarletrina.Elimnarlolavarse las «anos cony jabón antes delavarse las ájanos conoaua y jabón dseovssde «tarar.Usar letrinas y noobrar al air* libra nicerca de fuentes deMUJERES las Lavarse lastarn I tolasy servir losaliHervir d opa » clorinarla.lavar los (rutas y verduras.Cocinar bien loa aliaento*.jaban antes deNo coser si ioantos en lacalle.lavarse tasservir los otisentos.«orinar el agua ohervirla.lavar frutas y verduras.Cocinar bien tos si isentas.Lowers* las •apa y jabónMIMOSfora no enf croarselavarse lasV íciarsolohervida olavarse las aanoa con agua yNo coser cosos ni taaorrefresco* en la calle.Naber solo apa hervida oclarinada.lavarse tascontaro no onlsi—r a laf art lia ni • lo» daaealavarse las iopa y jabanir allavarse lasletrina.ras can apa yde ir al bano oIM ftWMM conde obrar.Usar letrinas y noobrar al air* libre *cerca de las fuentesdeMEDIOS.Aviaos «lias.públicos yIMIO 1 I.v.Aviaos anpúblicos y«MÍO.Avisos paro pesar en *t infartade lea puertas de las letrinas.


ANEXO ADIARREA/COLERA - SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA UNA RÁPIDA EVALUACIÓN(HISTORIAL)1.2.3.4.5.6.7.Historial de deposiciones liquidasdeposiciones con moco o sangreNúmero de deposiciones en las primeras24 horasmenos de 3entre 4 y 6más de 7Náusea o vómitosDolor abdominal o calambresBoca seca/sedProducción insuficiente de orinaPUNTOSDebilidad de Diernas/brazos odisminución en la capacidad de pensar 0 1Evaluación clinica rápida de la deshidratación8. Deshidratación Ninguna 0Leve 1Moderada 2Grave 3"Triage" RESUMEN DE LA PUNTUACIÓNA + 0-3 puntos LeveB ++ 4-6 puntos Moderadac +++ más de 7 puntos GraveNO000000SI210121111


ANEXO BINTERVENCIONES RECOMENDADAS EN MATERIA DE AGUA Y SANEAMIENTO PARAEL CONTROL Y PREVENCIÓN DEL COLERA*Sacado de "Intervenciones Ambientales de Salud para «1 Controly Prevención del Cólera en América Latina y el Caribe",Organización Mundial de la salud, 1991.


INTERVENCIONES PARA LOS SISTEMASDE AGUA Y SANEAMIENTOFASE (VER NOTA)PREP. EMER. CONS.1. Aumentar el residuo de cloro libre mínimo a 0,2 x x xmg/Htro en los sistemas de distribución conpresurización de 24 horas y a 0,5 mg/litro enaquellos sistemas en que están intermitentementepresurizados. Desinfectar todos los camionescisterna de agua a 1,0 mg/litro de residuo de clorolibre.2. Instalar y operar equipo de desinfección en los x x xsistemas que carecen de dicha protección.3. Intensificar la supervisión y vigilancia de la x xcalidad del agua y aumentar los esfuerzos porcontrolar la calidad del agua producida por lasplantas de tratamiento de agua.4. Fortalecer los programas de control de la calidad del x xagua, incluyendo acciones correctivas.5. Elaborar y aplicar programas de protección de los xrecursos hídricos.6. Emitir órdenes de desinfectar o hervir el agua, x xdirigidas al público en general cuando y donde seanecesario, y llevar a cabo programas para promover,motivar y apoyar la desinfección del agua al nivel dehogar, incluyendo, si es necesario, medidas paraasegurar la disponibilidad de desinfectante al nivelde comunidad.7. Limpiar y desinfectar las porciones contaminadas de x xlos sistemas de distribución de agua y garantizar laintegridad de los sistemas de distribución de aguamediante programas destinados a reparar las fugas eimpedir el retrosifonage y la interconexión.8. Conectar los hogares a los sistemas de distribución xde agua, cuando sea posible.9. Fortalecer la capacidad de los laboratorios de agua x x xy ambientales.10. Almacenar productos químicos para desinfección y xhacer los arreglos necesarios para su distribución.11. Exigir la desinfección del agua utilizada para la x xproducción de hielo.


12. Aumentar la capacidad de las fuentes de agua parapermitir presurización las 24 horas de los sistemasde agua.NOTA:PREP. « FASE DE PREPARACIÓN (FASE DE ALERTA)EMER. - FASE DE EMERGENCIACONS. - FASE DE CONSOLIDACIÓN


INTERVENCIONES EN LA EVACUACIÓN DEALCANTARILLADO Y EXCRETASFASE (VER NOTA)PREP. EMER. CONS,1. Garantizar la operación y mantenimiento óptimos de x x xlas planeas de tratamiento de alcantarillado queactualmente sirven a los sistemas de alcantarilladomunicipal.2. Iniciar o intensificar progranas para la construcciónde letrinas en áreas que carecen de colectores ox x xletrinas y que son vulnerables al cólera.3. Iniciar o fortalecer programas y obtener xfinaneíamiento para la construcción de plantas detratamiento de aguas residuales en las zonas donde serequieran.4. Restringir la descarga de aguas residuales x xinadecuadamente tratadas a los recursos hídricos,especialmente los que se utilizan como fuentes deabastecimiento de agua.5. Preparar proyectos para emisarios submarinosprofundos (>50 metros de profundidad) o para plantasxde tratamiento de aguas residuales, a fin de eliminarla descarga de aguas residuales sin tratar a lasplayas costeras y costas.


env evaluación de casechosEn América Latina, es habitual tirar el papel higiénico junto conlos desechos sólidos en vez de colocarlo en el inodoro. Es muy probableque el papel y otro material utilizado para limpiar zonas contaminadascon excreciones de pacientes de cólera pudieran desecharse con otrosdesechos sólidos. Se recomiendan distintas intervenciones paraproporcionar barreras a esta via posible de transmisión del cólera. Haygue tener cuidado también con la evacuación apropiada de los alimentosy desechos de la elaboración de alimentos que han sido contaminados conel V. cholerae.INTERVENCIONESFASE (VER NOTA)PREP. EMER. CONS.1. En las áreas servidas por sistemas de alcantarillado,promover la eliminación del papel higiénico tirándoloal inodoro en vez de al receptáculo de basura.2. Donde no hay sistemas de alcantarillado, exigir queel papel higiénico se queme diariamente.3. Exigir que los pañales desechables se quemen oencierren diariamente.4. Identificar y recoger o quemar los depósitosclandestinos de desechos sólidos.5. Formular y divulgar instrucciones preventivas desalud para los trabajadores en el sector de desechossólidos.6. Intensificar la recogida de desechos sólidos en laszonas más afectadas por el cólera.7. Donde no hay rellenos sanitarios para la evacuaciónfinal da los desechos sólidos, realizar programaspara Incinerar o quemar los desechos.8. Fortalecer los programas y sistemas para la recogiday evacuación de los desechos sólidos a fin deaumentar su fiabiüdad y eficiencia.


INTERVENCIONES PARA EL PUBLICOEN GENERALFASE (VER NOTA)PREP. EMER. COÑT1. Lavarse las manos con jabón despuis de defecar yanees de manipular, preparar o comer alimentos.2. Comer sólo alimentos que estén bien cocidos ymientras que están todavia calientes.3. Evitar comer legumbres o verduras crudas.4. Evitar comer alimentos de vendedores ambulantes.5. Desinfectar el agua en el hogar y almacenarla enenvases diseñados para evitar la recontaminación.6. Lavar los platos y utensilios de cocina con jabón yenjuagarlos con agua desinfectada.7. No desechar el papel higiénico en cestas de la basurasino tirarlo en el inodoro o la letrina.8. Enterrar inmediatamente las excretas después dedefecar donde no se dispone de letrinas.xxXXXX


Medio» daLos medios de comunicación pueden y deberían desempeñar un papelmuy importante en la prevención y control del cólera. La televisión,radio, prensa, revistas, boletines, etc., pueden ser muy eficaces eninformar al público en general acerca de las medidas que han deadoptarse para evitar la propagación del cólera. Los medios deinformación también surten un efecto muy beneficioso en configurar laopinión pública e influir en la política gubernamental con respecto alas intervenciones y al establecimiento de programas de salud ambientalnecesarios para la prevención y control del cólera.INTERVENCIONESFASE (VER NOTA)PREP. EMER. COÑTPreparar y presentar anuncios públicos •instrucciones al público en general en relación coninterveneiones que deberán llevar a cabo lotindividuos y las familias para evitar contraer «1cólera.Proporcionar el canal de comunicación para avisossobre "hervir/desinfectar el agua" por *1 gobierno.Preparar y presentar programas especiales deinformación y educación para promover, motivar ypermitir al público realizar o apoyar lasintervenciones necesarias para evitar y controlar lapropagación del cólera.Promover y motivar al público y los funcionarlos ahacer compromisos para mejoras ambientales a plazosmedio y largo necesarias para impedir que el cólerase convierta en una enfermedad endémica y para evitary controlar otras enfermedades ambicntalaenteimportantes.Realizar talleres y sesiones informativas especialespara mantener a los medios de información bieninformados y asesorados, impedir la divulgación deinformación errónea, conceptos equivocados oreacciones inapropiadas al cólera.


Intervenciones para Tn ? hospitales. clinicas,instigacionesi i úbjiVotra?Las aguas residuales procedentes de hospitales que recibenpacientes de cólera deberán tratarse antes de descargarlas a fin deeliminar o inactivar de forma adecuada el vibrión del cólera. Estopuede realizarse acidificando el contenido de las vacinetas y losinodoros a un pH de menos de 3,5 y manteniendo este pH por 5 minutos odesinfectándolo con cloro suficiente para obtener un residuo de loomg/litro por 5 minutos.Es importante que los hospitales, clinicas, escuelas y otrasinstituciones públicas instituyan cierto número de medidas de saludambiental para no convertirse en un punto focal o reservorio de lainfección. Entre las más importantes figuran las intervencionessiguientes: los hospitales y clinicas que cuidan pacientes de cóleradescargarán aguas residuales que contienen concentraciones sumamenteelevadas del patógeno. Las escuelas e instituciones públicas necesitanuna consideración especial debido a la presencia de grandesconcentraciones de personas y a sus posibilidades de convertirse en unpunto focal de infección y diseminación del cólera.INTERVENCIONESProporcionar un* cantidad suficiente de agua inocuapara todas las necesidades de los hospitales,clinicas, escuelas y otras instituciones públicas.En las áreas de alta vulnerabilidad y riesgo,proporcionar tratamiento y evacuación adecuados delas aguas residuales o excretas y otros desechos delos hospitales, clínicas y escuelas.Incinerar diariamente el papel ensuciado al limpiarlas excreciones de los pacientes de cólera y lasáreas contaminadas por ellos.Preparar y divulgar los requisitos especiales para elsaneamiento de los hospitales y clínicas conpacientes de cólera, Incluyendo los utilizados parael control y tratamiento de las excretas y vómitos;para «1 lavado de sábanas y otras vestimentas y parala limpieza y desinfección de las zonas contaminadas.FASE (VER NOTA)PREP. EMER. CONS.Realizar capacitación especial sobre las medidas deprecaución que deberán adoptar los trabajadores desalud para protegerse a si mismos y a los pacientescontra el cólera. Incluir educación en higienepersonal en las escuelas públicas para la prevencióndel cólera.8xx


para los aeropuertos Y puertosLos aeropuertos y puertos pueden convertirse en un punto focal muyimportante para la introducción de cólera en un pais o zona de un pais.Hay cierto número de medidas prescritas que pueden adoptarse parareducir al minimo la probabilidad de la diseminación rápida de laenfermedad en el caso de su introducción en estos puntos de entrada.INTERVENCIONESFASE (VER NOTA)PREP. EMER. CONS.1. Exigir «1 tratamiento y desinfección del aguaresidual y desechos en los aviones y embarcacionesx xque llegan de paises afectados por el cólera ysupervisar el proceso de tratamiento.2. Incinerar o quemar los desechos solidos procedentes x xde los aviones y embarcaciones que llegan de paisesafectados por el cólera.3. Prohibir el servicio de verduras que se comen x xnormalmente crudas en los aviones que salen de paisesafectados por el cólera.4. Divulgar y hacer cumplir los requisitos especiales x xpara la limpieza de los lavatorios en los aviones yembarcaciones que salen de paises afectados por elcólera.


Otrag jptervenciones importantesHay cierto número de intervenciones que no encajan exactamente enlas categorías arriba indicadas. Estas intervenciones pueden sersumamente eficaces para situaciones especificas.INTERVENCIONESFASE (VER NOTA)PREP. EMER. CONS.1. Prohibir la pesca o recogida de marisco en áreas x x xcontaminadas con aguas residuales.2. Prohibir el uso de aguas residuales no tratadas o x x xinadecuadamente tratadas para el riego de cultivosalimentarios que se comen habitual o frecuentementecrudos.3. Prohibir el uso de agua*, residuales inadecuadamente x x xtratadas en la acuicultura.h. Proporcionar agua inocua e instalaciones de x xevacuación de excretas para aglomeraciones grandes depúblico o celebraciones.5. Limitar el uso de las playas que están contaminadas x x xcon aguas residuales.10


ANEXO CSITUACIÓN DEL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO EN NICARAGUA:EXTRACTOS DEL PLAN MAESTRO PARA LA SALUD


2. Situación hiqiénico-sani^ariaa. Agua potableDe acuerdo con estimaciones realizadas por el Instituto de RecursosNaturales y del Ambiente (IRENA) en 1980, puede decirse que enNicaragua el Recurso Hidrico es abundante ya que según estasestimaciones el potencial del país es del orden de los 149.200 mine(millones de metros cúbicos), aprovechándose el 1,2% (1.800 mmc)para todos los usos y de estos sólo se utilizaron 87 mmc (4,8%)para suministro de agua potable. Para 1990 se estima laexplotación de 150 mroc para este uso.De este modo, el recurso agua no constituye una limitación para eldesarrollo del Servicio de agua potable. sin embargo, lacontaminación por la descarga de aguas negras domésticas,industriales y de minería, desechos sólidos, residuos agropecuariosy otros ha causado serios problemas de contaminación en 38 ríos, 2lagos y 6 lagunas, asi como en algunos sectores de las costasoceánicas. La carencia de instrumentos juridico-legales adecuadospara el uso, explotación y conservación del recurso agua es unanecesidad muy sentida.De las fuentes explotadas para abastecer los acueductosadministrados por el INAA, el 73% aprovechan las aguassubterráneas, 11% las aguas subsuperficiales captadas mediantegalerías de infiltración y el 16% restante, las aguassuperficiales.La infraestructura del servicio de abastecimiento de agua potableen el área urbana la constituyen un total de 148 acueductosmunicipales con 361 obras de captación entre pozos y galerías deinfiltración, y 30 captaciones superficiales; el 90% son acueductospor bombeo y solamente el 10% son acueductos por gravedad. En elárea rural dispersa, el INAA ha construido, apoya y supervisa elmantenimiento de aproximadamente 630 obras de agua. Debemencionarse que una gran parte de la infraestructura está a puntode cumplir o ya cumplió su vida útil, lo cual demanda una costosay compleja labor de operación y mantenimiento, cuya puesta enpráctica sobrepasa las posibilidades económicas del país.La cobertura del servicio de abastecimiento de agua potable tuvo unincremento importante en la década de los 80. El porcentaje de lapoblación servida se incremendesde 39% en 1980, hasta un 53% en1989. No obstante, este crecimiento en población servida fue menorque el crecimiento de la población total para el mismo periodo.El porcentaje de cobertura de la población urbana pasó de 67% en1980 a 78% en 1989; de la misma manera, la cobertura en el árearural pasó de 6% a 18%.


Existe un fuerte desequilibrio en la población servida porregiones, siendo las menos favorecidas las Regiones Central yNorte, y la del Atlántico.De cada 1.000 habitantes del sector urbano por región, estánabastecidos de agua aproximadamente: 843 en la Región del Pacifico,691 en la Región Central y Norte, y 153 en la del Atlántico.De cada 1.000 habitantes del sector rural por región, estánabastecidos de agua aproximadamente: 206 en la Región del Pacifico,176 en la Región Central y Norte, y 130 en la del Atlántico.La continuidad del servicio de agua potable se ve afectada por lapoca producción de agua en las fuentes actualmente explotadas, yaque en 49 de los 148 acueductos la producción es insuficiente conrelación a la demanda durante todo el año, y en otros 23 acueductoseste desequilibrio sólo se presenta durante el periodo seco, asicomo por fugas y mayores riesgos de contaminación.Cuando se aplica algún agente desinfectante, los cortes deagua pueden afectar la eficiencia de la desinfección del agua.En sectores con racionamiento del servicio de agua, se venseriamente deterioradas las prácticas de higiene personalambiental en las viviendas, centros de trabajo y otros localespúblicos.Los problemas de continuidad del servicio de agua son resueltos porla población almacenando agua en las viviendas y locales públicos,lo que trae consigo las complicaciones sanitarias siguientes:El uso de todo tipo de recipientes y las prácticas dealmacenamiento y manipulación del agua hacen evidente sucontaminación y la volatilización del cloro residual, enaquellos acueductos que cuentan con unidades de desinfección.Adicionalmente, «1 almacenamiento inadecuado incrementa elriesgo de proliferación de criaderos del mosquito AfidfisAeovpti. agente transmisor del dengue.Debe decirse que la calidad del agua abastecida por los sistemasconstruidos por «1 INAA se ve influenciada por los siguientesfactores:La caducidad de la infraestructura física.Los problemas de operación y mantenimiento de los sistemas.La carencia de unidades de tratamiento y desinfección en lamayoría de los sistemas.La calidad del agua suministrada presenta problemas en 38acueductos; en 17 de ellos, el agua es completamente inadecuada


para el consumo humano por presentar contaminación bacteriológicay química.Hasta 1979, sólo los acueductos de Managua y Matagalpa contaban consistemas de potabilización del agua. Ya a finales de 1989 estabanfuncionando 5 plantas de tratamiento construidas en 5 acueductosabastecidos por aguas superficiales. Asi, en el pais hay 141acueductos municipales en donde no hay práctica del tratamiento deagua. La relación de agua tratada frente a agua producida varió de62% en 1980 a 59% en 1989, manteniéndose por tanto cierta situaciónde riesgo en un buen porcentaje del agua producida sin tratamiento;dicho riesgo podria atenuarse si se considera que la mayor partedel volumen de agua producida proviene de aguas subterráneas.En el área rural, en las obras construidas por el INAA gradualmentese ha procurado establecer la práctica de la desinfección de lasobras de captación al momento de la puesta en operación de lossistemas, asi como supervisión periódica que incluye la inspecciónsanitaria de las obras y sus alrededores, verificación de lacalidad del agua y determinación y puesta en práctica de medidascorrectivas cuando sean necesarias. La calidad del agua en lasobras de agua rurales no ha constituido realmente un problema gravecomo lo es en los acueductos del área urbana.Para la vigilancia y control de la calidad del agua suministrada,el MINSA y el INAA, pese a una serie de limitaciones, handesarrollado programas que proveen con cierta frecuenciainformación-diagnóstico sobre la calidad del agua que ha orientado,en algunos casos, la selección y aplicación de las medidascorrectivas necesarias.Un repaso rápido de la descripción delineada en lineas anteriorespuede dar lugar para decir que la cantidad y calidad del aguasuministrada no son satisfactorias en la mayoría de las localidadesy que sus repercusiones en la salud humana son obvias.b. Residuos líquidos y y £Al.capta.rillado sanitarioEl INAA administra, opera y mantiene 20 sistemas de alcantarilladosanitario que prestan servicio a las principales ciudades del pais,de tal manera que a la fecha se dispone de 128 acueductos sin suscorrespondientes sistemas de alcantarillado sanitario,presentándose principalmente problemas de charcas por la inadecuadaevacuación de las aguas servidas.Las redes colectoras de los alcantarillados sanitarios tienencoberturas físicas que varían desde un 6% hasta un 87%,presentándose en algunas de ellas problemas de obstrucciones,principalmente en la época de lluvias a causa de las conexiones


ilícitas de aguas pluviales o por falta de capacidad hidráulica enlas colectoras y subcolectoras.De los 20 alcantarillados sanitarios solamente 8 de ellos cuentancon unidades de tratamiento (lagunas de estabilización).La cobertura del servicio de alcantarillado sanitario noexperimentó cambios en el periodo 1980*1989, manteniéndose en elorden del 32%, pasando de unos 467 mil habitantes servidos en 1980a alcanzar aproximadamente los 709 mil habitantes servidos. Valedecir que no se cumplió la meta nacional establecida para el DIAAPSque era servir al 50% de la población urbana en 1990.LetrinasConsiderando la baja cobertura del servicio de alcantarilladosanitario, la construcción e instalación de letrinas constituye lalógica respuesta, empero sobre esto puede decirse lo siguiente: ElProyecto Nacional de Letrinificación, hasta 1982, estuvo a cargodel Ministerio de Salud; a partir de esa fecha, ninguna instituciónestatal ha asumido la ejecución de programas de letrinificación,excepto el INAA que ejecuta algunos en el área rural de algunasregiones.De acuerdo con las estadísticas disponibles, el porcentaje depoblación que cuenta con servicios de saneamiento en el área rurales de 16%.c. Residuos sólidosSólo se recolecta aproximadamente el 45% de los residuos sólidosproducidos, existiendo un déficit de recolección de 55% del cualaproximadamente el 82% corresponde al volumen de basuras producidopor la población no servida y el otro 18% al producido por lapoblación servida.Del total de basureros municipales investigados por el UNICEF en 43localidades, el 87% de los mismos no están autorizadossanitariamente; cerca del 64% está localizado en los perímetrosurbanos; en el 64% de los casos la capacidad de los basureros esinsuficiente y, finalmente, en el 93% de los basureros municipaleslas basuras se depositan a cielo abierto, todo lo cual agudizasensiblemente los problemas ambientales.d. Ordenamiento urbanoSolamente 30 localidades cuentan con esquemas de desarrollourbanístico; aun cuando existen, cabe señalar que su utilizaciónpara orientar la microlocalización de nuevas construcciones es muyescasa.


Otro agravante de la situación del ordenamiento urbano es que lamayoría de los proyectos de inversión no incluyen la evaluación deimpacto ambiental, instrumento esencial para la preservación yprotección del ambiente urbano.••Higiene de alimentosEl Ministerio de Salud ha identificado cono problemas relevantes dehigiene de alimentos los siguientes:Deficientes condiciones higiénico-sanitarias en la pequeña ygran industria alimentaria, centros de alimentación colectivay mataderos municipales.Deficiente tecnologia en la producción y procesamiento dealimentos.Deficiencias de infraestructura y condiciones sanitarias en elalmacenamiento, transporte y distribución de alimentos.Deficientes controles de calidad en las fuentes de produccióny procesamiento de alimentos.Escasez de recursos humanos calificados, de recursosfinancieros y de recursos materiales para el mantenimiento dela infraestructura de producción y la calidad de los alimentosen toda la cadena alimentaria.la proliferación de vendedores ambulantes de alimentos queestán fuera de control y pueden originar graves problemas desalud pública.El bajo nivel de educación sanitaria y de controles en «1personal dedicado a la manipulación de alimentos de maneraformal y de la población general en la manipulación domésticade alimentos.f. Higiene ambientalEn el ambiente periurbano y rural, la salud ambiental se veafectada por la explotación y uso irracional de los recursosnaturales, además del uso de productos agroquimicos y la descargade residuos. Los recursos naturales más afectados son el agua, elsuelo, los bosques, la fauna y la pesca.


ANEXO DINFORME NACIONAL DE NICARAGUA SOBRE EL AGUA Y EL SANEAMIENTOSACADO DEL INFORME TITULADO "MISIÓN DE IDENTIFICACIÓN A AMERICACENTRAL, DEL PROGRAMA COLABORATIVO PARA EL SECTOR DELABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO"(PROYECTO DE INFORME FINAL), W.A.S.H., JULIO DE 199X


INFORME MftCljpKfrL DE NICARAGUALa Situación del s«ctor•QUIPO 2Nicaragua hace frente en la actualidad a una gran crisiseconómica y otros problemas relacionados con el periodo posterioral conflicto que le están agravando un problema ya grave en elsector del abastecimiento de agua y saneamiento. La falta deabastecimiento de agua y saneamiento adecuados también contribuyedirectamente a la elevada tasa de mortalidad infantil (61,4 por1000) .La población de Nicaragua se estima en 3,8 millones, 58% enlas zonas urbanas y 42% en las rurales. La población generalaumenta a una tasa anual de 3,5%, una de las tasas de crecimientomás elevadas en el mundo. Las zonas urbanas, en particular, estánsometidas a una creciente presión debido a la falta deoportunidades de empleo, a una infraestructura en deterioro en laszonas rurales y al reasentamiento de personas desplazadas por elconflicto. La ciudad capital de Managua, según las estimaciones,tiene una población actual de 1,2 millones de habitantes.Las mejores estimaciones disponibles indican que la tasa decobertura para el abastecimiento de agua es del 77% en las zonasurbanas pero sólo del 18% en las rurales. La cobertura para lasinstalaciones de saneamiento es del 33% en las zonas urbanas, perose desconoce la proporción de uso de las letrinas. No se disponede información confiable para el saneamiento rural, pero es muybajo y ciertamente mucho menor que la tasa de cobertura delabastecimiento de agua rural del 18% -existe una falta general deinformación estadística confiable para el sector-. Además, 80% dela población con servicios de abastecimiento de agua y saneamientovive en la región del Pacifico del pais, lo que resulta en unagrave falta de atención para la quinta parte restante de lapoblación.Los sistemas instalados de abastecimiento de agua estáncaracterizados generalmente por un servicio deficiente, en términosde la cantidad y calidad del agua y la continuidad del servicio.El INAA (Instituto Nicaragüense de Obras de Aguas y Alcantarillado)opera 148 sistemas de abastecimiento de agua en las zonas urbanas(la mayoría sirve a menos de 10.000 personas), pero sólo 20 deestos están complementados con sistemas de alcantarillado. Su gamade cobertura varia de 6% a 87% y sólo 8 de los sistemas dealcantarillado tienen alguna forma de tratamiento de aguasresiduales. Además, no hay leyes que regulen el uso de las aguasde superficie ni subterráneas y no existen leyes que controlen lasdescargas municipales e industriales de aguas residuales.


De acuerdo con la reglamentación existente, al INAA se le haencomendado la responsabilidad total de satisfacer las necesidadesde abastecimiento de agua y servicios de saneamiento en Nicaragua,incluyendo la planificación, diseño, construcción, operación ygestión. La capacidad del INAA para llevar a cabo estas funcionesse ve limitada por su estructura orgánica altamente centralizada,estructuras tarifarias anticuadas, un numero limitado de personaltécnico, recursos financieros inadecuados y falta de coordinacióninterinstitucional.A pesar de estas limitaciones, el INAA ha adoptado pasosimportantes en un intento por mejorar el sector. Entre estos pasosfiguran, por conducto del Banco Interamericano de Desarrollo, unaevaluación de la capacidad institucional del INAA, larehabilitación de determinados sistemas de agua y saneamiento y elestablecimiento de prioridades para las inversiones. Además, a finde reforzar el proceso de centralización, el INAA ha comenzado atrabajar con dos municipios (Matagalpa y Jinotega) con objeto defortalecer su capacidad institucional y transferir laresponsabilidad de sus sistemas de agua. Cierto numero deprogramas bilaterales, entre ellos los de Alemania, Canadá eItalia, proporcionan financiamiento para las mejoras de lainfraestructura municipal y estudios. El Gobierno del Japón (porconducto de JICA) también está proporcionando al INAA ayuda para larealización de un estudio hidrogeológico integral de los recursosde agua de Managua y a fin de fortalecer la capacidad deperforación de pozos y mantenimiento.En el sector del abastecimiento de agua a las zonas rurales,operan en la actualidad distintos programas bilaterales (COSUDE),multilaterales (UNICEF, PNUD) y ONG (SNV, CARE, OXFAM). Estasorganizaciones también han fundado un Comité de Abastecimiento deAgua y Saneamiento para las zonas rurales, con la participación dela División Rural del INAA y la DAR (Dirección de Agua Rural). Elcomité está tratando de proporcionar un cierto grado decoordinación y normalización informal en el sector con miras aaumentar la cobertura y el efecto sobre la salud de los proyectosrurales de abastecimiento de agua y saneamiento. Existe unapreocupación especial para la población rural dispersa queconstituye hasta el 60% de la población rural total y, sin embargo,hasta la fecha, ha recibido poca atención. Además, la atención hade concentrarse también pronto en los problemas de ladesforestación y el uso deficiente de los recursos hídricos queamenazan con poner en peligro la viabilidad ecológica de muchossistemas existentes de abastecimiento de agua.Además del INAA, otras agencias gubernamentales (opatrocinadas por el gobierno) desempeñan un papel en «1 sector 1 .Estas son las siguientes: INIFOM, el Ministerio de Salud, IRENA,los 143 municipios y CAPRE (que funciona al nival regional en todala América Central). Tiene una importancia primordial al papelcada vez más amplio de INIFOM en el fortalecimiento da los


municipios. También se ha establecido recientemente un fondo deinversiones sociales de emergencia (FISE). Este fondo cuentaactualmente con US$15 millones (suministrados principalmente por elBID y la USAID) y se está utilizando para promover proyectos queayudan a contrarrestar los ajustes estructurales en la economiafacilitando mayores oportunidades de empleo. Aunque una proporciónde estos fondos se está dedicando al sector del agua y saneamiento,se estima que se requerirá una inversión anual de US$80 millonespara surtir un impacto duradero en los sectores del abastecimientode agua y saneamiento en la salud.Actividades del EquipoEl equipo de la misión celebró una serie de reuniones conrepresentantes procedentes de todas las agencias que participanactivamente en el sector del agua y saneamiento en Nicaragua.Estas se relacionan en el Anexo 1. El equipo también efectuó dosvisitas de campo:X Esteli [25 de abril de 1991]Esteli es el centro de la Región 1 en el norte del pais. El equipovisitó las oficinas regionales del INAA y recorrió variascomunidades rurales montañosas donde se habian instalado sistemasde abastecimiento de agua. El equipo también visitó el PuebloNuevo donde una perforadora rotativa de aire comprimido del UNICEFestaba perforando pozos nuevos a través de roca hasta profundidadesde unos 80 metros.II Zonas Pobres Urbanas de Managua [27 de abril de 1991]El equipo visitó ejemplos de tres tipos de asentamientos urbanospobres, entre ellos:(a) Construcciones privadas proporcionadas por el gobierno (éstasincluyen servicios de infraestructura básica)(b) Obras progresivas (donde los servicios son inadecuados pero seestán haciendo intentos por conectar el agua y laelectricidad)(c) Asentamientos espontáneos (ocupaciones precaristas ilegalessin servicios formales)Cuestiones del SectorHubo un consenso importante sobre las necesidades del sectordel abastecimiento de agua y saneamiento y, generalmente, éstas sedividen en prioridades nacionales o regionales, tal COBO se resumeen el cuadro a continuación:


C I 0 i A L NIVEL REGIONALInstitucionalizar y apoyar ti Comité de AguaApoyar al 1HAA, INIFOM y lot municipiosAyudar tn la preparación de un Plan NacionalDefinir les funciona* dt lat instituciones existentes (especialmente el MAAMinisterio de Salud) y organizar objetivos complementariosAyudar en la preparación de una basa da datos sectorial (información estadística sobrecobertura, indicadores de salud, etc.) a fin dt establecer las prioridades para lasnecesidades y regiones dt concentración, también a fin de supervisar posteriormenteti tftctoAyudar en la preparación de un «arco para leyts signif(cativas out rijan elEquiparar los objttivos institucionales del gobierno con los objetivos de las egeneiasbilaterales de ayudaOrganizar y mantener sistemas da vigilancia adecuados (a través del Ministerio dtSalud)Promover y desarrollar el uso dt tecnologías apropiadas (mtdiantt talleres, proyectosde demostración, etc.)Formular planes para compensación social a fin dt contrarrestar los efectos dt losajustes estructúralasFormular y apoyar la producción del sector privado y la crtacfón de oportunidades deampltoEsclarecer la división entra los programas de desarrollo urbano y ruralFormular programas de preparación dt recursos humanos e Instalaciones de capacitación(especialmente en el INAA, los municipios y las universidades de ingeniería)Promover la preparación dt cursos dt capacitación da técnicos dt aguas (Incluyendoexperiencia en tt lugar y funciones de diseño básicas)Promover técnicas dt desarrollo da la comunidad (incluyendo educación pura la talud,participación da la mujer, VLCM, gestión y contabilidad)Formular mecanismos da recuperación dt los costos y estructuras tarifarias raalistas(por ejemplo, ventas en bloques)Analizar la situación dt loa recursos hídricos y formular un plan para tu Bestión ycontrol eficacesy elApoyar las actividadesregionales de coordinaciónde CAPREAyudar en la definiciónde programas parafinanciación bilateralEstablecer un foro parael intereai*io deinformación (base dedatos regional y sis*teme bibliotecario)Promover la publicacióngeneralizada de•documentos dt Debate"sobre tamas críticosdel sectorEquiparar las metasregionales con lasagencias de ayuda Multilaterales(110, lencoMundial, etc.)Compartir y comparardatos estándar devigilancia entre lospaísesPromover y apoyarconferencias y talleresregionales incluyendoTCDC y expertosdel sector internacionalIdentificar y ayudaren la eliminación delat restricciones regionales(por ejemplo,barreras arancelariasinternacionales)Promover la producciónnacional y el comercioregional del sector•quipe (beabas dtsano, piezas para lasletrinas, reactivos,etc.)Apoyar instalacionesreg i one I es decapacitación (EUS,CAME y otras)


Se desprende claramente de las necesidades precedentes que hade darse una prioridad mayor al sector del abastecimiento de aguay saneamiento en los planes de desarrollo nacional, especialmenteconsiderando que los servicios inadecuados de agua y saneamientoson una importante limitación que se interpone al desarrolloeconómico (fabricación, turismo, exportaciones de alimentos, etc.)y el desarrollo social (salud y bienestar). Por consiguiente, hayque definir las prioridades y aumentar las asignaciones de recursos(del gobierno y de las ESA) para abordar las necesidades urgentesde las poblaciones rurales dispersas y poblaciones urbanas pobres.Estos objetivos deberán tomar en cuenta lo siguiente: limitacionesfinancieras, metas de desarrollo económico, la importancia dereducir la morbilidad y mortalidad infantil y la necesidad deproteger a la población contra enfermedades relacionadas con elagua.Necesitan intensificarse las actividades destinadas almejoramiento de la calidad y desinfección del agua potable, larecogida de las aguas residuales, y su tratamiento y evacuaciónurgentes, a fin de proteger a la población de los riesgoscrecientes de un brote regional de cólera. Por tanto, «1 INAA y elMinisterio de Salud han de fortalecerse en sus actividadesrelacionadas con el control y vigilancia de la calidad del agua yel saneamiento. INIFOM, los municipios y los sistemas locales desalud [SILO] también necesitan ayuda para establecer una capacidadlocal autosostenida en materia de servicios de abastecimiento deagua y saneamiento a fin de lograr una cobertura universal.La Necesidad de un Programa Co1aborativoLa necesidad de colaboración nacional es ya evidente con lacreación del "Comité de Abastecimiento de Agua y Saneamiento 11 deESA y ONG. Esta es una iniciativa que deberá apoyarse y ampliarse.A pesar de las diferencias en los planes de desarrollo regional enla región, un programa colaborativo también podría desempeñar unpapel valioso en coordinar elementos comunes del sector delabastecimiento de agua y saneamiento, en tanto trabaja en estrechaasociación con CAPRE.El equipo advirtió «1 apoyo generalizado a la noción de unPrograma Colaborativo en Nicaragua. Debido a las necesidadesapremiantes del sector, en general hubo consenso de que un plan deacción bien formulado ayudarla a establecer prioridades claras ycaptar fondos y asistencia técnica que de otra forma pueden noestar disponibles. Además, se reconoció que un programacolaborativo producirla beneficios adicionales de sinergia y unautilización más eficiente de los recursos disponibles al compartirinformación, ayudar en la selección y aplicación de tecnologíasapropiadas y una asistencia técnica más concentrada - especialmentepara hacer frente a las limitaciones clave que se interponen al


progreso en el sector, por ejemplo, el establecimiento de leyes deaguas y políticas tarifarias.Se están instituyendo ya varios mecanismos regionales paracolaboración en el abastecimiento de agua y saneamiento y otrossectores. Entre estos figuran CAPRE (asociación regional degerentes del Sector del Abastecimiento de Agua y Saneamiento),INCAP (instituto de educación en salud y nutrición) y PAE(mecanismo regional para coordinar los programas de inmunización).Sin embargo, aun cuando el apoyo multinacional para programas talescomo CAPRE, INCAP y PAE demuestra ya la aprobación de lacolaboración regional, se expresaron algunas preocupaciones acercadel papel regional del programa colaborativo. Hubo aprehensión deque los fondos se desviaran de Nicaragua para apoyar programasregionales. Además, hubo preocupación de que se requeriríanextensos fondos de contrapartida para programas que no coincidencon las prioridades del gobierno. Estos factores necesitanconsiderarse en el diseno de un programa regional.Conclusiones y RecomendacionesEl Sector del Abastecimiento de Agua y Saneamiento enNicaragua está caracterizado por bajos niveles de cobertura(especialmente en las zonas rurales), pero también por gravesproblemas con la calidad y cantidad del agua en las zonas yaservidas.La responsabilidad general del INAA para el sector estáclaramente definida. Sin embargo, los incrementos en la coberturadel sector no pueden lograrse si el INAA retiene responsabilidad detodos los aspectos del sector de abastecimiento de agua ysaneamiento a las zonas urbanas y rurales en todo el país. Además,se requiere un nivel más elevado de participación de otras agenciasy ministerios del sector para aumentar el impacto sobre la salud delos proyectos de abastecimiento de agua y saneamiento y abordar lasnecesidades especiales de las zonas peri-urbanas y rurales.A largo plazo, el Gobierno de Nicaragua tiene proyectadodescentralizar el sector. Sin embargo, la limitación más grave deeste proceso es la falta de financiamiento a los niveles locales yla capacidad inadecuada en todos los niveles para asumir las tareasy responsabilidades requeridas. Para tener éxito, «1 plan dedescentralización necesita llevarse a cabo por etapasespecialmente en la devolución de la responsabilidad delabastecimiento de agua y saneamiento a los municipios. El procesoparalelo de municipalización será largo, pero también deberíacoincidir con el crecimiento económico, «1 fortalecimiento de lacapacidad y el desarrollo de sistemas locales para generaringresos. Hay un nivel muy alto de interés por parte de lasagencias del gobierno y otras organizaciones que participan en elsector por formular un programa colaborativo en apoyo de laactividad de abastecimiento de agua y saneamiento en Nicaragua. Al


propio tiempo, el Gobierno de Nicaragua expresó preocupación de queun mecanismo regional debería ser claramente beneficioso paraNicaragua y no desviarse del apoyo para los proyectos a nivelnacional y la inversión en dichos proyectos. El gobierno tambiénestá preocupado de que la colaboración mejorada por las ESA secoordine a través de los organismos gubernamentales apropiados,tales como el Ministerio de Cooperación Externa.Un programa colaborativo podría suplementar los programasexistentes y futuros a nivel nacional poniendo fondos y asistenciatécnica adicionales a disposición de Nicaragua procedentes deprogramas regionales y globales. Pudiera proporcionarse apoyo, porejemplo, en las áreas siguientes:Aumento de la capacidad (desde la evaluacióninstitucional hasta la gestión organizativa y preparaciónde recursos humanos) de las organizaciones del sector ymunicipios.• Establecimiento de bases de datos para todo el pais coninformación del sector a fin de registrar y supervisarlos indicadores sociales y de abastecimiento de agua ysaneamiento.• Formulación de enfoques nuevos para las zonas periurbanasy rurales a través de una serie de proyectos dedemostración.• Establecimiento de normas y estándares apropiados para elsector.• Divulgación de información y experiencias de proyectosrelacionados, tales como la selección de tecnologíasapropiadas.Establecimiento de un foro (utilizando talleres yseminarios nacionales o regionales) para debatir lascuestiones importantes del sector, tales como aumentarlos efectos sobre la salud, establecer tarifas,tecnologías apropiadas, etc.A fin de iniciar un programa colaborativo, se requieren variasmedidas clave por parte del Gobierno de Nicaragua. Se debe ofrecerasistencia de agencias externas de apoyo a fin de llevar a cabo lasactividades siguientes:Formulación de un Flan de Acción sectorial Interlnstitfuclonalque defina las prioridades y objetivos del sector (a largo.ycorto plazos) y que especifique qué organismo es responsablede la realización de cada elemento del Plan de Acción. ElPlan deberla ser realista, concentrarse en los esfuerzos quese realizarán durante el próximo año (incluyendo cualesquiera


estudios que necesiten emprenderse en apoyo de las decisionesclave del sector) y contar con apoyo de alto nivel delgobierno. El Plan debería fundamentarse en el estudio deinversión prioritaria en curso (con financiamiento del BancoInteramericano de Desarrollo). Idealmente, el Plan de Accióntambién deberla indicar los niveles requeridos de inversionesen el sector, ademas de los fondos gubernamentales futurosnecesarios para completar cada plan de inversión. En resumen,el Plan de Acción deberla proporcionar el marco para coordinarla asistencia de las ESA y ONG y definir el posible papel yparticipación del sector privado. También se recomienda unseguimiento y revisión anuales del Plan.yormaliiaciófl de la coordinación del «actor. Hay ya un comitéde agua y saneamiento rural en funcionamiento. El GobiernoNacional, las ESA y las ONG deberían institucionalizar yapoyar este comité. También deberla establecerse un comitéparalelo para las zonas urbanas y deberla incluir agenciastanto nacionales como internacionales y ONG que tienen interésen las áreas periurbanas o la capacidad de desarrollaragencias municipales de abastecimiento de agua y saneamiento.Las intervenciones en estas áreas ayudarán a asegurar ladisponibilidad de recursos adecuados para atender las necesidadesdel sector, su coordinación a través de los cauces gubernamentalesapropiados y el que las capacidades e intereses de las agenciasexternas de apoyo respondan mejor a las necesidades del sector delabastecimiento del agua y saneamiento en Nicaragua.REFERENCIAS1. Informe Sectorial, Sector de Abastecimiento de Agua ySaneamiento. Hernán Estrella et al, OPS/OMS/INAA. Nicaragua,agosto de 1990.2. Propuesta Subregional de Agua y Saneamiento y EducaciónAmbiental. UNICEF (Oficina Local de Guatemala), octubre de1990.3. Perfil de Estrategias para la Atención con Agua y Saneamientoa la Población Rural del Pals. Ing. Felix Tapia A. y Lie.Gerardo Burgerneister. Managua, Nicaragua, abril de 1991.4. FISE: Fondo de Inversiones Sociales de Emergencia deNicaragua.8


ANEXO EMINISTERIO DE SALUDDEL PERUMANUAL DE TRATAMIENTO CLINICO DEL COLERAY ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN 1El cólera es una enfermedad causada por un microorganismodenominado Vibrio cholerae que se localiza en el intestino de laspersonas provocando vómitos y diarreas acuosas. El caráctersingular del cólera radica en que fácilmente adquiere carácterepidémico y sus sintomas pueden agravarse en muy corto tiempo,poniendo en grave riesgo la salud y la vida de las personas. Aligual que otras enfermedades diarreicas, las personas en mayorriesgo son las que viven en condiciones precarias de saneamientobásico, las que tienen bajos niveles de educación sanitaria y lasque viven lejos de los servicios de salud.El cólera ha llegado a América Latina a inicios de 1991. El primerpais afectado ha sido el Peru. En poco tiempo, el cólera se haextendido a otros países y es posible que quede como una enfermedadendémica en este continente.Este manual ha sido preparado para ayudar a los trabajadores de lasalud -profesionales y no profesionales- a identificar y tratarapropiadamente los casos de cólera y a organizarse para atender loscasos, especialmente en condiciones de epidemia. Este manual es elresultado de combinar la literatura médica existente con laexperiencia obtenida en la atención de la epidemia de cólera en elPerú, durante los primeros cinco meses de 1991.EL MICROORGANISMOEl Vibrio cholerae 01 es un bacilo gram negativo, curvo, móvil,dotado de un flagelo polar. Existen dos biótipos, el biótipoclásico y el biótipo El Tor. Dentro de cada biótipo hay dosserotipos: Ogawa e Inaba. Esta bacteria es capaz de producir unaenterotoxina termolábil y ácidolábil que es responsable de lossintomas clínicos del cólera.1Este manual ha sido preparado por los Drs. Eduardo Salazar,Manuel Izaguirre, Carlos' Moreno, Rolando viani y Luis Vergara, enjulio de 1991.


El Vibrio cholerae crece con facilidad en muchos medios de cultivocomo el agar sangre y el agar Mac Conkey. Sin embargo, el medioselectivo TCBS es el más usado porgue permite reconocer lascolonias por su morfologia característica y porque impide elcrecimiento de otras enterobacterias, debido al pH alto y altaconcentración de sales biliares.El biótipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo en el agua,heces humanas utilizadas como fertilizantes, desagües, aguasestancadas y salobres. Puede establecerse como organismoindependiente en reservorios ambientales en asociación con ciertasplantas y animales acuáticos, especialmente crustáceosmicroscópicos (copépodos). Puede multiplicarse en estos nichosecológicos, especialmente si la temperatura es alta, la salinidadintermedia y el pH alcalino.COMO SE TRANSMITEEl único huésped susceptible es el ser humano, el cual paraadquirir la enfermedad requiere la ingestión de un alto número demicroorganismos viables. El cólera no se transmite con facilidadpor contacto directo de persona a persona debido a la dosisrelativamente grande de microorganismos necesarios para superar labarrera de acidez gástrica. El agua es el principal vehículo detransmisión del cólera ya que mantiene viable a esta bacteria. Losalimentos que más comúnmente se han asociado como vehículos detransmisión del cólera son:* pescado y marisco provenientes de aguas contaminadas yconsumidos crudos* alimentos manipulados inadecuadamente y guardados sinrefrigeración* verduras de hoja cultivadas y refrescadas con aguacontaminadaQUIENES BOW MAS SUSCEPTIBLESLas personas que viven en áreas con suministro inadecuado de aguay carencia de servicios básicos de saneamiento están en mayorriesgo de adquirir el cólera. La disminución de la acidez gástricacomo consecuencia del empleo de medicamentos alcalinos o deintervenciones quirúrgicas aumenta la susceptibilidad. Los adultosjóvenes -principalmente varones- y los ancianos son los mássusceptibles debido a exposición e hipoclorhidria, respectivamente.En áreas donde el cólera es endémico, la tasa de ataque es mayor enlos niños que en los adultos.


OPE ALTERACIONESpyçgUna vez ingerido un inoculo suficientemente grande para trasponerla barrera de acidez gástrica, el Vibrio cholerae llega alintestino delgado y se adhiere a la superficie epitelial donde semultiplica y libera una enterotoxina. Esta enterotoxina estácompuesta de una porción central llamada subunidad B y otra que larodea llamada subunidad A.La subunidad B de la enterotoxina se une a un receptor de membranadel enterocito y la subunidad A penetra en la célula y activa laadenil ciclasa, ocasionando un incremento del AMP ciclico en elinterior del enterocito. Como consecuencia, se activa el mecanismosecretorio de cloro y se bloquea la absorción de sodio.En el lumen intestinal se acumula entonces un exceso isoosnótico deagua, conteniendo sodio, cloro y bicarbonato, a los cuales se lesune más adelante el potasio. Este fluido es evacuado luego enforma de diarreas liquidas de gran volumen. Un enfermo puedeevacuar uno a dos litros de este liquido cada hora, entrandorápidamente en hipovolemia y colapso circulatorio.A pesar de estas alteraciones, el intestino delgado conserva lacapacidad de absorción de glucosa, la misma que ocurre siempreacompañada de sodio. Gracias a la preservación de este mecanismoes posible promover la absorción de sodio, y consecuentemente deagua, si se hace beber al enfermo una solución que contengaglucosa. Esta es la base de la rehidratación oral que se vieneempleando en el tratamiento del cólera y otras enfermedadesdiarreicas desde hace más de una década.COMO 8B RECONOCE EL COLERA£1 cólera se presenta con diarrea liquida profusa, de iniciobrusco, de curso rápido, frecuentemente acompañado de vómitos ycalambres abdominales. Inicialmente, las deposiciones son de colorverde-amarillento y poco a poco se van tornando blanquecinas como"agua de arroz". En ningún caso aparece moco o sangre en lasdeposiciones. La fiebre es baja o ausente. La persona afectadapuede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora y ladeshidratación puede instalarse rápidamente (si las pérdidas no secompensan con líquidos orales apropiados). El estado de shockpuede desarrollarse en pocas horas.En condiciones de epidemia, el cólera suele afectar más a lapoblación adulta y a niños mayores, aunque pueden presentarse casosen cualquier edad.Si se sabe que hay epidemia de cólera en la zona y se presenta unenfermo a un servicio de salud con signos clínicos dedeshidratación severa y no puede obtenerse información acerca desus sintomas, deberá considerarse como un caso de cólera.


Es posible que algunos casos de diarrea aguda severa que sonatendidos en los servicios de salud en una zona donde hay un broteepidémico de cólera no sean debidos al cólera. Hay otrosmicroorganismos que pueden también producir diarrea severa. Sinembargo, es preferible considerar todos estos casos como cóleratanto para la notificación epidemiológica como para el tratamientoque deben recibir. A la inversa, pueden presentarse casos decólera con sintomas leves que son indistinguibles clinicamente delos casos de diarrea aguda de otra etiologia. Estos casosprobablemente no acudan a los servicios de salud y no deberán serconsiderados casos de cólera a menos que tengan confirmaciónbacteriológica.En niños menores de 5 años, puede presentarse diarrea muy severacon deshidratación grave por causas distintas al cólera. En estoscasos, será necesario confirmar bacteriológicamente el diagnósticode cólera. Si esto no es posible, considerarlo como caso de cólerasólo si hay el antecedente de un familiar que ha sido afectado porla enfermedad, dentro de los 5 dias previos (el periodo deincubación del cólera varia de 6 horas a 5 dias).GOMO SB EVALUA EL GRADO DE DESHIDRATACIONUna vez establecido el diagnóstico presuntivo de cólera, deberáevaluarse el grado de deshidratación si está presente. Este pasoen la atención de las personas enfermas con cólera es crucial yaque permite tomar decisiones adecuadas acerca del tratamiento queesta persona debe recibir. La siguiente tabla ayudará a establecerel grado de deshidratación:


INDICADORLEVEMODERADASEVERAEstado generalAlertaSedientoComatosoCianóticoMucosasHúmedasSecasMuy secasElasticidad dela pielNormalRetracciónlentaRetracciónmuy lenta< 2 seg.OjosNormalesHundidosHundidosRespiraciónNormalProfunda yrápidaProfunda yrápidaPulsoNormalRápido y débilMuy débilo ausenteExtremidadesNormalesFriasFrias ycianóticasFlujo urinarioNormalDisminuidoAusentePérdida de pesoHasta 4%5-9%10% o másDéficit de liquido40 ml/kg50-90 ml/kg100 ml/kgo másCOANDO EB KECE8AR1O TOMAR COPROCULTIVOEl aislamiento del Vibrio cholarae de las heces o los vómitos de unenfermo es la prueba más directa confirmatoria de la enfermedad.Sin embargo, estos procedimientos son costosos y requieren ciertonivel de equipamiento y capacitación para llevarlos a cabo. Poreso, los cultivos deberían hacerse en ciertas circunstancias comolas que se detallan a continuación:* Aparición de casos de diarrea acuosa severa condeshidratación en áreas previamente vírgenes de cólera.* A los niños menores de cinco años con diarrea acuosasevera y deshidratación.* Si ocurre incremento en el número de casos probables decólera en una área donde la incidencia estaba en francodescenso.* Como parte de la vigilancia epidemiológica activa, estoes, cortes transversales periódicos para verificar lapresencia de la bacteria y su patrón de sensibilidad alos antibióticos.


* Si se sospecha recaída.COMO TRATAR OK CASO PB COLERA SEVEROEl concepto fundamental del tratamiento del cólera es laadministración de agua y electrolitos (sodio, potasio, cloro,bicarbonato u otra base), los que pueden ser administrados por viaoral (en forma de solución de rehidratación oral que, además de loselectrolitos, contiene glucosa para facilitar la absorción delsodio y agua) o por via intravenosa, según sea necesario. En ese Asentido, el tratamiento del cólera no es diferente al tratamiento *de las diarreas acuosas de otra etiologia.Si hay signos de deshidratación severa con shock (palidez,sudoración fria, pulso filiforme, depresión del sensorio,hipotensión arterial -si se puede medir), iniciar inmediatamenteminfusión intravenosa rápida con una aguja del No. 16 ó 18. Por *esta via se administrará solución salina fisiológica (cloruro desodio al 0,9% en agua destilada) a chorro, hasta completar doslitros en 30 minutos. Se continúa con la infusión de la soluciónpolielectrolitica 2 a suficiente velocidad para administrar cuatrolitros en las siguientes tres horas y media. Mientras se estáadministrando esta solución, se iniciará la administración de SRO, •a libre demanda, a sorbos cortos y frecuentes. El único requisitopara iniciar la via oral es que el enfermo esté consciente, lo cualla mayoría de las veces se consigue tan pronto sale del estado deshock.te vSi el enfermo tiene muchas náuseas, se podrá utilizar sondanasogástrica y administrar la SRO por gravedad o gastroclisis. Siel enfermo tolera bien el suero oral sin vomitar (o vomitando poco)por al menos una hora, podrá pasar completamente a hidrataciónoral. Si éste es el caso, no será necesario completar todo elvolumen indicado de solución intravenosa. La meta es que losenfermos requieran hidratación intravenosa por un máximo de 3 a 4••2La solución polielectrolitica para uso intravenoso es unamezcla de cloruro de sodio, cloruro de potasio, lactato de sodio yglucosa que proporciona lo siguiente:sodio90 mino 1/litropotasio20 mmol/litrocloro80 mmol/litrolactato30 mmol/litroglucosa 111 mmol/litro (20 gr/litro)(osmolaridad total: 331 mosm/litro)Esta solución se fabrica industrialmente y viene lista para serusada. En algunos países están disponibles otras solucionespolielectrolíticas como la solución de Hartmann o lactato Ringer.


horas y que la mayor parte de ellos completen su hidratación porvia oral.Deberá evaluarse frecuentemente al enfermo que ha pasado ahidratación oral y asegurarse que mejora progresivamente. De noser asi, considerar la necesidad de ponerlo en hidrataciónintravenosa nuevamente. La meta es que esta necesidad ocurra en unnúmero reducido de casos. La mayoría de los enfermos pueden serenviados de regreso a sus casas aún antes del cese de la diarrea,siempre y cuando estén adecuadamente instruidos para preparar ytomar SRO en su casa. Al momento de retirarse a su casa, deberáproveerse al enfermo con dos sobres de SRO.COMO TRATAR Ptt CX8O DE COLERA MENOS SEVEROSi el enfermo llega con deshidratación moderada deberá serhidratado totalmente por via oral. Deberá intentarse lahidratación por via oral aún si el enfermo sufre náuseas o tiene unhistorial de vómitos. La SRO deberá administrarse en sorbos cortosy frecuentes. Si es necesario, usar la sonda nasogástrica. Lameta es que la gran mayoria de estos casos no requieran terapiaintravenosa. En condiciones de epidemia, es extremadamenteimportante reservar las soluciones intravenosas sólo para los casosmás severos.COMO TRATAR OK CASO DE COLERA SEVERO EN NIÑOSPara niños menores de 5 años con deshidratación severa y sospechade cólera, se administrará 20 a 30 ml/kg de peso de solución salinafisiológica en bolo (en más o menos 15 minutos) y a continuaciónsolución polielectrolitica para uso intravenoso a razón de 25 a30 ml/kg/hora en las cuatro horas siguientes. Iniciar SRO, cono seha descrito más arriba, para los enfermos mayores. El tratamientode mantenimiento es similar al descrito en los manuales de Controlde Enfermedades Diarreicas Agudas del Ministerio de Salud (Plan B).SE DEBE USAR ANTIBIÓTICOS EM EL TRATAMIENTO DEL COLERALa antibioticoterapia, con un antibiótico al cual el Vibriocholarae es sensible, puede reducir significativamente la severidady duración de la diarrea y la duración de la excreción fecal de labacteria. La tetraciclina es el antibiótico de elección y seemplea del siguiente modo: Si el enfermo es mayor de 5 años deedad, administrar 500 mg de oxitetraciclina por via oral cada 6horas por 3 días (si el enfermo pesa menos de 40 kilos, calcular ladosis por kilo de peso corporal, a razón de 50 mg/kg/dia). Iniciarla administración del medicamento una vez que el enfermo ha salidodel estado de shock y ha empezado a tomar SRO. Para niños menoresde 5 años, usar furazolidona 5 mg/kg/dia, repartida en 4 tomasorales, por 3 dias. Si no se cuenta con tetraciclina, laasociación trimetoprim-sulfametoxazol es una buena alternativa.


BON NECESARIOS OTROff MEDICAMENTOS PARA TRATAR ELNo existen medicamentos, otros que los antibióticos mencionados másarriba, que sean probadamente efectivos en reducir la severidad yduración de los síntomas del cólera. Más aún, muchos de losmedicamentos que comúnmente se utilizan pueden ser perjudiciales.La siguiente es una lista de los medicamentos que no son necesariosen el tratamiento del cólera:AntieméticosCardiotónicosCorticosteroidesAntiespasmódicosDiuréticosAntibióticos parenteralesAntidíarreicosCOMO ORGANI2AR LA ATENCIÓNEn una epidemia de cólera es altamente probable que hayan muchoscasos con síntomas severos que requieren atención. Además, lanoticia de que hay una epidemia de cólera en la zona suele causarpánico entre la población. Esto hace que una gran cantidad depersonas tengan que ser atendidas al mismo tiempo. Por esto, essumamente importante organizar cuidadosamente la atención de laspersonas que acudan al servicio de salud.Se deberá constituir en el hospital un Comité de Lucha contra elCólera, que será convocado y presidido por el Director delHospital. Este Comité debe declararse en sesión permanente yreunirse regularmente una vez al dia o más frecuentemente si fueranecesario. La función de este Comité será evaluar la situacióndiariamente, recogiendo, verificando y analizando la informacióndisponible de las 24 horas previas acerca de:* número de casos nuevos atendidos* de estos, número con deshidratación severa* número de fallecidos, sí los hubieraLos historiales clínicos o cualquier registro que se hayaaperturado de los fallecimientos que ocurran en el hospital,particularmente de los que llegan cadáver o los que fallecen muypoco después de llegar al hospital, serán examinados por el Comitépara determinar si el fallecimiento es imputable o no a la epidemiade cólera. El Comité emitirá un informe oficial diario con todaesta información, que será remitido el mismo dia a la Oficina deEpidemiología del Ministerio de Salud, con conocimiento de launidad de epidemiología o estadística del hospital y de la UnidadDepartamental o Regional de Salud. Para este propósito seutilizará la Ficha Epidemiológica Única proporcionada por laOficina de Epidemiología del Ministerio de Salud. Esta informaciónes extremadamente valiosa para evaluar el curso de la epidemia y el8


impacto de las medidas de control que se están aplicando. Otrafunción de este Comité será la de supervisar la aplicación efectivadel protocolo de tratamiento de casos y supervisar y tomardecisiones respecto a las actividades de organización, logística,capacitación del personal y medidas sanitarias que se deben aplicaren el hospital para evitar la propagación intrahospitalaria delcólera y para reducir la contaminación de los colectores de desagüede la ciudad por el desagüe proveniente del hospital.Será necesario destinar un área del hospital donde debenconcentrarse los casos de cólera que requieran hospitalización.Esta área se denominará Unidad de Tratamiento del cólera (UTC). LaUTC será considerada área de acceso restringido y deberá serestablecida con todas las condiciones y normas de bioseguridad(véase más adelante para detalles). Se deberá asignar para la UTCun equipo de médicos, enfermeras y personal auxiliar, en númerosuficiente y debidamente capacitado para el tratamiento de losenfermos con cólera. Será necesario designar un Jefe de la UTC,quien estará a cargo de los aspectos logísticos y administrativosy de la coordinación de las acciones que se lleven a cabo.En la sala de emergencias y en los consultorios externos se deberáasignar personal médico y enfermeras para evaluar rápidamente a losenfermos que acudan por vómitos y diarreas. Este personal deberáestar capacitado para decidir si es o no un caso probable de cóleray si está deshidratado o no. De acuerdo con «1 grado dedeshidratación, decidirá si el caso puede ser tratadoambulatoriamente o si requiere tratamiento dentro del hospital. Eneste lugar se deberá disponer de todo lo necesario para preparar yadministrar la solución de rehidratación oral (SRO). Si el enfermollega en estado de shock, se iniciará allí mismo terapiaintravenosa rápida (véase más arriba) y se trasladará al enfermoenseguida a la UTC.La UTC deberá contar con las siguientes áreas físicas:* Area de Terapia Endovenosa Rápida* Area de Terapia de Rehidratación Oral* Area para Almacenamiento de Medicinas y Material Médico* Area de Evacuación Final de Excretas de los EnfermosCOMO ORQAMIglJt LO8 ASPECTOS LOGÍSTICOSEs esencial que los servicios de salud estén oportuna yadecuadamente abastecidos con los medicamentos y material médiconecesarios para atender a los enfermos de cólera. La UTC deberácontar con suficiente material para tratar los casos más graves,además de una buena cantidad de sobres de SRO y utensilios para supreparación y administración. La UTC deberá contar también con losmateriales necesarios para desinfección de las excretas de losenfermos. La cantidad necesaria de todos estos materiales podrá


estimarse sobre la base de la siguiente lista, calculada para uncaso promedio de un adulto con cólera severo:Dos litros de solución salina fisiológicaCuatro litros de solución polielectrolíticaDos equipos de venoclisisDos agujas 16G ó 18G10 sobres de sales de rehidratación oralUna sonda nasogástrica 16F24 cápsulas de tetraciclina de 250 mgSe debe determinar las necesidades diarias de estos medicamentos ymateriales de acuerdo con la demanda observada el dia anterior, másuna cantidad adicional calculada en base a las proyecciones de lavelocidad de la expansión de la epidemia en la comunidad.OÜB MEDIDAS SANITARIAS DEBEN ADOPTARSE EN EL HOSPITALDotar al personal que trabaja en la UTC de material de bioseguridadcomo mandilones y guantes. Estos materiales no sustituyen lasmedidas de higiene personal, en especial el lavado frecuente demanos con abundante agua y jabón que el personal debe practicarinvariablemente. Si el personal no es suficiente, permitir elingreso de los familiares de los pacientes para cooperar, sobretodo, en la administración de la terapia de rehidratación oral.Instruir a los familiares acerca de las medidas de higiene personalque deben observar en tanto permanezcan en la UTC.Establecer un procedimiento seguro para disponer de la ropa de canay cualquier otro material sucio. Utilizar bolsas de plástico paratransportar estos materiales hasta la lavanderia del hospital. Unavez en la lavanderia, la ropa sucia será manipulada en formaseparada, disponiéndose el hervido y lavado enseguida. Si esto noes posible, la ropa sucia deberá permanecer en la bolsa de plásticocerrada.Los enfermos cuya condición física lo permita defecarán en el baño.El inodoro deberá ser desinfectado frecuentemente utilizandohípoclorito de sodio (lejía), creso o algún otro desinfectante deque se disponga. Los enfermos que no puedan movilizarse utilizarán"chatas" o camas de cólera. Las "chatas" deberán ser manipuladascon guantes, deberá colocarse un desinfectante como Xejia quedeberá estar en contacto con las heces o vómitos por 20 minutosantes de arrojarlos al desagüe.Las camas de cólera son de lona gruesa cubierta por una solera deplástico grueso o hule, montadas en un soporte metálico plegable;tienen un agujero de unos 15 cm de diámetro conectado a un baldeque recibe las deposiciones a través de una prolongación del mismohule de forma cilindrica. Este balde debe contener siempre 100 mide lejía.10


Los cadáveres, si los hubiera, deben ser trasladados sin demora almortuorio donde deben desinfectarse antes de su entrega a losfamiliares. Los familiares deben ser advertidos de la necesidad dellevar a cabo los funerales lo más pronto posible, evitandocualquier ritual funerario que pensaran hacer. En el mortuorio,las superficies que han estado en contacto con el cadáver deberánser desinfectadas sin demora.QUE HACER PARA PREVENIR EL COLERALa prevención primaria del cólera es tanto o más importante que laatención de las personas enfermas. El cólera puede tomarrápidamente un carácter explosivo y comprometer a una gran cantidadde personas, especialmente si se contaminan las fuentes de agua ylos alimentos. Las medidas sanitarias deben ser claras, sencillasy realistas. La participación activa y decidida de la comunidad yla familia es esencial. Las siguientes medidas serán necesarias:* Informar a la población sin pérdida de tiempo de lapresencia de cólera en la comunidad. Explicarles qué es,qué sintomas produce en las personas, cómo se transmitey qué deben hacer las personas para evitar sercontagiadas o para tratarse en caso de que se presentenlos primeros sintomas.* Preparar con participación de la comunidad un plan deacción para proteger las fuentes de agua de uso común ylos alimentos, desinfectar el agua regularmente,construir letrinas y convencer a los pobladores ausarlas.* Aconsejar a los familiares de los enfermos que adoptenmedidas de higiene personal y doméstica para evitar elcontagio. Las más efectivas son las siguientes:Lavarse las manos con agua y jabón frecuentementeTomar agua sólo si ha sido hervidaNo beber refrescos, raspadillas, marcianos y otrasbebidas si no han sido preparadas con agua hervidaComer los alimentos bien cocidos_ Limpiar los utensilios de cocina, especialmente la~ tabla de cortar, inmediatamente después de su usoEl agua de beber almacenada en la casa debe ser desinfectada antesde consumirla. Hervir el agua hasta que dé un hervor es unamanera. Si el combustible es muy caro, el cloro liquido o entabletas puede lograr el mismo efecto.Si no se cuenta con conexiones de desagüe en la casa, esconveniente defecar cavando previamente un hoyo de unos50 centímetros de profundidad, que puede ser utilizado para estepropósito por varios dias. Después de defecar hay que cubrir los11


excrementos con tierra y, luego, con cal cuando el hoyo estérepleto y no se pueda usar más.Si muere alguien en la comunidad por el cólera, es necesarioenterrar «1 cadáver lo más pronto posible. Deben evitarse losritos funerarios tradicionales, como lavar el cuerpo y las ropasdel muerto y servir comida en el velorio. Está bien comprobado queestas prácticas funerarias tradicionales causan la diseminación dela epidemia entre los asistentes a los funerales.12


ANEXO fMtNSA - OPS/OMSEscma* EN UTA* DC «toeUwdad de salud.MuníopioSüais.FICHA DE CASO SOSPECHOSO DE COLERAL MentlficacionNadonaMad _Edad CDSMOOcupación.Uttno OradoDirecaen exacta,Barria/locakded .Centro de trabajo,. Mundpn.Direction1. Manifestaciones ClínicasCon danta LJ Facha da inicio:Diaria*. -Uqwla- aspecto da agua da arrozDolor da CabazaDolor Abdominal[IDmTTo~ oofl inocoFabra- con sangraOtrostU. Mantjo y «liado dal padantaMuaalra para euKnoHa «do rahidratado an la caaaT Como?Ha uaado ouat madona»? Cuate?IMCI9Vvnto—mNo aa lomoFacha,Plan da tratamiento indicadoIV. Pottblea luantH daDa donde toman al agua en tu caía? LJ Tubería LJ Pozo LJ Puesto Pubkeo LJ OtroQue hacen con el agua an su ea*a? Q Hervirla Doorarta DungunaDorria hacen mt naceiidadei? D Inodoro D Latrina D Aira libraCuantaa panona* «Ivan an la caaa? LJLJ Cuantos tienen «anea en asta momento?Ha viajado en loa úHimoe S dias a ajgún lugar? IDonde:En toa úRmo» s días, ha corrtdo o baMo algo luera de la casa? 1Donde: r.Obsarvaoonas:V. Persona que llene el formulárioNombreMéilODD Enfermara D Auiüiar D Otro DReservado para LaboratorioLaboratorioNumero de Mue) .i»Faena radhaResudadoFacha1iCONCLUSIONDescartado D Confier lab. DCenWirVtçiotniD FaloodoQ Otro D

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