NEUROINFECCIONES Y DETERIORO COGNITIVO. Dra Bettina ...

ESCUELA DE VERANOFEBRERO DE 2012Dra. BETTINA AGUIAR

NEUROPSICOLOGIA La neuropsicología, constituye una especialidad científica queestudia las bases biológicas de la conducta y la cognición. Su parte aplicada, la neuropsicología clínica, se preocupa deldiagnóstico y tratamiento de enfermedades del sistema nerviosocentral que tienen repercusión sobre la conducta, entendida deuna manera amplia. Esto incluye no sólo lo que generalmente se entiende porconducta o comportamiento sino también los llamadosprocesos cognitivos: memoria, lenguaje, atención orazonamiento. La rehabilitación neuropsicológica, por lo tanto, es el trabajopara recuperar a una persona de las consecuencias que le hanproducido las lesiones cerebrales.

La investigación neuropsicológica no se restringe a lapotencial relación entre actividad mental yestructuras cerebrales. El desafío para el neurocientífico es determinar si eldéficit cognitivo es producto de una operaciónmental particular o si es secundario a un trastornomas general. Ej. ACV-depresión-nps.

NEUROINFECCIONES Cada patógeno tienelocalizaciones y velocidadesde instalación preferentes quedeterminan el tipo dedemencia.

Clasificación de enfermedades demenciantes basado en criterio de temporalidad(Mendez y Cummins2003)Inicio AGUDOInicioSUBAGUDOInicioGRADUALCurso LENTO Epilepsias neoplasias Enfermedad deAlzheimerDFTAtrofias corticalesDemencia de cuerposde LewyHidrocefaliaTrastornosbioquimicosheredadosesquizofreniaCurso RAPIDO meningitis Enfermedad deCreutzfeld –JakobInfecciones delSNCCurso ESTATICOEncefalopatíaanóxicaDemencia pos TECTOXICASDepresión

MAS DESTACADAS COMPLEJO SIDA DEMENCIA HERPES SIMPLES LEUCOENCEFALOPATIA PROGRESIVAMULTIFOCAL NEUROSIFILIS MENINGOENCEFALITIS BK TOXOPLASMOSISENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

NEUROINFECCIONES La naturaleza de las lesiones determina en parte elproceso y evolución del paciente

DEMENCIAPRODUCIDA PORRETROVIRUS

AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY (1991) HIV-1–associated dementia (HAD) complex HIV-associated minor cognitive motor disorder(MCMD)

Antinori et al, 2007; Woods et al,2009; Woods et al, 2010

Clínica Clínica cognitiva:Pérdida de capacidad de concentración Defecto de memoria para hechos recientes Deterioro global Clínica motora Trastornos de la coordinación Alteración de la marcha Temblor Disartria Alteración de los movimientos oculares Clínica conductual Modificación de conducta Apatía Retraimiento social Falta de espontaneidadHAND

Demencia y SIDA - Formas post ART-c (1) Cursos de deterioro cognitivo graduales, estabilizados y fluctuantesen pacientes tratados con ART-c (2) Se han identificado tres subtipos de Demencia: ----A) Forma progresiva de evolución subaguda entre pacientes sintratamiento (consistente con el deterioro pre-ART-c). ----B) Una forma crónica activa, en pacientes con baja adherencia altratamiento, virus resistente bajo riesgo de progresión neurológica. ----C) Una forma crónica inactiva (Demencia “burn-out”) en pacientescon adherencia al tratamiento y supresión virológica eficaz,resultando en la recuperación neurológica.

Los criterios redefinidos permiten tresdiagnósticos posibles para la investigación: 1) DÉFICIT COGNITIVO ASINTOMÁTICO(Asymptomatic Neurocognitive Impairment - ANI); 2) TRASTORNO NEUROCOGNITIVO LEVEASOCIADO AL HIV (HIVassociated MildNeurocognitive Disorder - MND); and 3) DEMENCIA ASOCIADA AL HIV (HIV-AssociatedDementia – HAD).

TrastornoCriteriosHIV-associatedANIDéficitNeurocognitivoAsintomático• Déficit cognitivo adquirido que involucra al menos dosdominios de habilidades, documentados mediante undesempeño de al menos 1 DS por debajo de la media paraedad-educación según normas apropiadas en testsneuropsicológicos estandarizados.•La exploración neuropsicológica debe explorar al menoslos siguientes dominios: verbal/lenguaje, atención ymemoria de trabajo, abstracción/ejecutivo, velocidad deprocesamiento de la información, habilidades motoras yperceptivas.•El Déficit cognitivo no interfiere con el desempeño en lavida diaria.•El Déficit cognitivo no reúne criterios para el planteo deDelirium o Demencia.•No hay evidencia de otra causa pre-existente que expliqueel ANI

TrastornoCriteriosHIV-associatedMNDTrastornoNeurocognitivoLeve• Déficit cognitivo adquirido que involucra al menos dos dominiosde habilidades, documentados mediante un desempeño de almenos 1 DS por debajo de la media para edad-educación segúnnormas apropiadas en tests neuropsicológicos estandarizados.• La exploración neuropsicológica debe explorar al menos lossiguientes dominios: verbal/lenguaje, atención y memoria detrabajo, abstracción/ejecutivo, velocidad de procesamiento de lainformación, habilidades motoras y perceptivas.• El trastorno cognitivo produce al menos una leve interferencia enel desempeño cotidiano (al menos una de las siguientes):- Referencia del propio paciente, de una reducción en la agudezamental o ineficacia en su trabajo, cuidado del hogar, o actividadsocial- Observación por terceros válidos de que la persona ha sufrido almenos un leve menoscabo en su agudeza mental con pérdidaconsecuente en la eficacia laboral, cuidado del hogar, ofuncionamiento social.• El trastorno cognitivo no reúne criterios para Delirium oDemencia.• No hay evidencia de otra causa pre-existente de MND

TrastornoHADDemenciaAsociadaa HIV-1Criterios•Trastornos cognitivos severos, adquiridos, el cual involucra al menos dosdominios; típicamente involucra múltiple dominios, especialmente elaprendizaje de nueva información, un enlentecimiento en el procesamientode la información, y disturbios en la atención/concentración.•El déficit cognitivo debe ser refrendado mediante testado neuropsicológico,encontrándose al menos dos dominios neuropsicológicos 2 DS por debajode la media, ajustada de acuerdo a características demográficas. (Adviértaseque cuando el testado neuropsicológico no está disponible, la evaluaciónneurológica estándar y el testado bed-side de tamizaje pueden ser utilizados,aunque siguiendo un algoritmo preestablecido; ver más abajo).• El deficit cognitivo produce una marcada interferencia en las actividades dela vida diaria (trabajo, hogar, actividades sociales)• El patrón de perturbaciones cognitivas no reúne criterios para eldiagnóstico de Delirium (ej.: los trastornos de conciencia no constituyen unacaracterística prominente), o en caso de estar presente, los criterios paraDemencia fueron obtenidos en un examen previo fuera de dicha condición.•No hay evidencia de otra causa pre-existente de demencia (ej.: otraneuroinfección, neoplasma, enfermedad cerebrovascular, procesointracraneano previo pre-existente, o abuso severo de sustancias,compatibles con las alteraciones del SNC)

Epidemiología de HAND • La incidencia de HAND ha disminuido con la llegada de TARV • Demencia de VIH 5-10% • Disfunción menor 35-40% • Prevalencia ha aumentado dado que los pacientes sobreviven más tiempo con la enfermedad • Dado que los pacientes con VIH viven más, están envejeciendo, hay que considerar otrascomorbilidades en el desarrollo y progreso de HAND

Demencia VIH y TARV • “trata temprano - trata fuerte” • El TARV puede suprimir la producción de neurotoxinas inflamatorias en el cerebro(Gendelman, 1998) • TARVmejora la velocidad psicomotora de los pacientes (Sacktor 1999) • Una vez en TARV los pacientes puedenpresentar demencia de VIH con valores de CD4 mas altos • 90-92, 29% HAD CD4>200, 96-97 63% CD4>200 (Sacktor, 1999) • 95-96, HAD CD4 - 178 (245), 97-98, CD4 - 271 (279) (Mascke, 2000) • La demencia de VIH se asocia mas con el CD4nadir que con la carga viral

esumen Se puede decir que no está clara la frecuencia de losdeterioros neuropsicológicos significativos antes de lasmanifestaciones físicas de la infección por VIH, aunqueestán bien documentados los cambios mentalestempranos. Cambios emocionales, conductuales o de personalidadpueden erróneamente ser atribuidos a alteracionesfuncionales o al impacto de vivir con una infecciónincurable. Para solventar este problema se debe utilizar la másamplia información aportada por todos los instrumentosde evaluación y controlar aquellas variables que ajenas quepueden estar actuando sobre la sintomatología o las quejasde los pacientes.

esumen Las disfunciones cognitivas propias de la demencia asociada a VIH secorresponden con un patrón de demencia subcortical, el cuadro clínico deestos pacientes se inicia de forma insidiosa y sus aspectos más destacadosincluyen bradipsiquia importante, déficits de memoria, enlentecimiento de laactividad intelectual, alteraciones de la personalidad (apatía y desinterés),deterioro en la habilidad de usar los conocimientos, alteraciones motoras(inestabilidad en el modo de andar, debilidad en las piernas, pérdida decoordinación,tremor...). Se diferencia de las denominadas demencias corticales en que no aparecenafasias, agnosias, amnesia, acalculia y se caracteriza por la presencia de unmayor deterioro motor. Cuando la enfermedad progresa, el déficit engloba otras áreas cognitivas, lalentitud mental es más evidente, las alteraciones motoras evolucionan y lospacientes desarrollan ataxia, incoordicación, incontinencia esfinteriana ymioclonias. Al final del curso de su enfermedad muestran apatía marcada y mutismo,llegando a precisar total asistencia personal.

DEMENCIA PORHTLV1No todas producen cambioscognitivos.La paraparesia espástica asociada aHTLV-I es una enfermedaddegenerativa del SNC que daña elhaz cortico-espinal, el haz de Golly conexiones cortico-subcorticales.RNM muestra imágeneshiperintensas en DP, T2 Y FLAIRen la sustancia blanca en el 80 % El deterioro cognitivo es deinstalación progresiva y pocoevidente , el paciente y su familia sevan adaptando a los cambios,atribuyéndolos a los síntomasmotores . Aparece intolerancia, irritabilidad, enocasiones hipomanía. Hay alteraciones de la memoriainmediata, disminución de lacapacidad de aprendizaje,disfunciones visuoconstructivas,limitada capacidad de planificación,así como un aumento en la latencia delas respuestas.

DEMENCIAPRODUCIDA PORPOLYOMAVIRUSVIRUS JC Y BKInfección viral desmielinizantedel SNC causada por DNAJC Poliomavirus• RMN lesiones en sustanciablanca que usualmente no captancontraste• Oportunista y poco frecuente• Inmunosupresión severa• Tratamiento consiste enreestablecer el sistema inmune• TARV LEUCOENCEFALOPATIAMULTIFOCAL Se inicia con decaimiento De manera subaguda y rápida Alteraciones del habla. acalculia Perturbaciones de la visión Cambios conductuales Aplanamiento afectivo Llega a la demencia en 3-4meses.

Hospital Rawsonn : 14 pacSINTOMAS PRE-INGRESO Mareos y vértigo 50%Cefalea 42.8% Agudeza Visual 42.8%Fotofobia 14.2%PRESENTACION CLINICA Déficit motor 64.2 %Alteración cognitiva 50 %Crisis Convulsivas 42.8%Alteración Pares Craneales 28.5%Estado Vegetativo Persistente 15.3%Síndrome Cerebeloso 14.2%

DEMENCIA PORESPIROQUETASSE PUEDEN CONSIDERAR 6SINDROMES.NEUROSIFILITICOS-DESORDENES COGNITIVOS YPSIQUIATRICOS-PATOLOGIA VASCULAR-UVEITIS Y NEURITIS OPTICA-TABES DORSAL, MIELOPATIAAGUDA, SUBAGUDA YCRONICA-CRISIS EPILEPTICAS-PAQUIMENINGITIS-NUNCA SON PUROS, siendofrecuente 2 o mas asociados.RNMatrofia fronto temporal NEUROLUES EL 6 % de los pacientes no tratadosdesarrollan neurosifilis. Relación m/h 2:1 La edad de presentación es variable. Se define como una sÍndrome frontalo fronto-orbitario. Los pacientes se presentan condesinhibición, baja de susrendimiento, severa falla en lamemoria. Tendencia a la fabulación y lamegalomanía.

NEUROLUESSe establece el diagnostico con laclínica , asociado a la positividadde las pruebas serológicas, enespecial en el LCR. La demencia luetica puedeiniciarse con sintomas pocoespecificos. A menudo conpsicosis. NPS: dificultad deconcentración Fatigabilidad Deterioro similar a unaencefalopatía primaria con lentaperdida de la orientación, de lamemoria y delirios.

ENCEFALITIS PORHERPES SIMPLEBrevemente se recuerda que laencefalitis herpética es unaenfermedad de carácter agudo ygrave, que no tieneuna singularidad clínica definida,donde se puede encontrar unsíndrome febril, un cuadroconfusional o deteriorode vigilia, elementos focalesneurológicos, crisis epilépticasparciales o secundariamentegeneralizadas con escasoso nulos signos de irritaciónmeníngea.La encefalitis herpética tiene unaespecial predilección por la carabasal e interna de ambos lóbulostemporales y cara orbitaria dellóbulo frontal, aunque puedeexistir enotras topografías .El síndrome amnésico severo apatrón bihipocámpico o“mesotemporal” con indicadoresde extensión prefrontal basal,hecho ya descripto y de malpronóstico como secuela de lasencefalitis herpéticas. El trastorno agresivo y la apatíapueden deberse a lesiones focalestemporales mesiales encefálicas. El aciclovir a reducido lamortalidad de la encefalitis porHVS y ha mejorado el pronosticode la recuperación cognitiva.

ENCEFALITIS PORHERPES SIMPLE

ENCEFALOPATIASPARASITARIASNEUROCISTICERCOSISZoonosis, sintomas segúnlocalización de quiste.10-30% tno.Mentales.NEUROTOXOPLASMOSIS NEUROTOXOPLASMOSIS Se asocia a la triada de : Hidrocefalia Coriorretinitis Calcificaciones cerebrales. Los cambios cognitivos sonproducto de estas lesiones, sibien el tto. específicomejorará el cuadro, suelenquedar secuelas.

MENINGO-ENCEFALITISBACTERIANAEl deterioro cognitivo esconsecuencia de fenómenosinflamatorios y vasculares .Suele ser limitante ydefinitivo.

MENINGOENCEFALITIS BK La meningitis tuberculosa desarrolla una aracnoiditisproliferativa con exudados en base del cerebro yregión quiasmatica. Puede aparecer una hidrocefalia obstructivasecundaria. Pueden existir infartos por arteritis secundarias a lameningoencefalitis bk.

DEMENCIAPRODUCIDA PORPRIONESLa encefalopatia espongiformeseleccionada es la enfermedad deCreutzfeldt – Jakob, la que desarrollauna demencia subaguda. El proceso demenciante seinicia como un síndromedepresivo. Hay aplanamientoafectivo y cambios de carácter.Lo que rápidamente seacompaña de irritabilidad,alteraciones del lenguaje ,trastornos de la marcha ytemblor. En meses la enfermedadprogresa al mutismo akinético yla muerte.

DEMENCIAPRODUCIDA PORPRIONES La mayoría de los casoscomienzan con trastornosvisuoespaciales o pérdida dememoria, pero otros iniciancon síntomas corticales ysubcorticales. El pronóstico es grave entodos los casos.