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Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio

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Leidy Viviana Ávi<strong>la</strong> Adarme. Jaime E. Castel<strong>la</strong>nos.el caso puntual <strong>de</strong>l VSR <strong>de</strong>bido a que todos los agentesetiológicos producen signos y síntomas simi<strong>la</strong>res, estosno pue<strong>de</strong>n ser tomados como referencia para distinguirel agente etiológico asociado, así que, en este trabajose <strong>de</strong>scriben <strong>la</strong>s estrategias para realizar el diagnostico<strong>de</strong> VSR como <strong>por</strong> ejemplo los que se encargan <strong>de</strong><strong>de</strong>tectar anticuerpos específicos en el suero y tambiénlos métodos <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l <strong>virus</strong> directamente en <strong>la</strong>muestra <strong>de</strong> secreción respiratoria, es <strong>de</strong>cir el ais<strong>la</strong>mientoviral en cultivo celu<strong>la</strong>r, <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> antígenos <strong>por</strong>fluorescencia y <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> ácidos nucleicos.those that <strong>de</strong>tects specific antibodies in serum and alsomethods that directly <strong>de</strong>tects the <strong>virus</strong> in the respiratorysecretion sample, in other words, the viral iso<strong>la</strong>tion in cellculture, antigens and nucleic acid <strong>de</strong>tection.Key words: Respiratory Syncytial Virus Infection, virologicaldiagnosis.Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Infección <strong>por</strong> Virus Sincitial Respiratorio,Diagnostico <strong>virológico</strong>.IntroducciónLa <strong>infección</strong> respiratoria aguda (IRA) es <strong>la</strong> enfermedadmás frecuente en todas <strong>la</strong>s etapas <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l serhumano; está condicionada fundamentalmente <strong>por</strong><strong>la</strong> edad, <strong>la</strong>s circunstancias medioambientales queinfluyen sobre el hospe<strong>de</strong>ro, el ámbito asistencial, <strong>la</strong>senfermeda<strong>de</strong>s sistémicas asociadas y varía en cuantoa su etiología o agente causal (1). Adicionalmente, <strong>la</strong>sinfecciones respiratorias agudas <strong>de</strong> vías bajas (IRAB) sonuna <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales causas <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad<strong>de</strong> niños en el mundo, particu<strong>la</strong>rmente en paísessub<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos (2). Entre los numerosos microorganismoscausantes, los <strong>virus</strong> se reconocen como losagentes etiológicos predominantes en <strong>la</strong>s infeccionesrespiratorias agudas, tanto en niños como en adultos(3). Los agentes etiológicos virales más comunes en <strong>la</strong>sinfecciones respiratorias incluyen: A<strong>de</strong>no<strong>virus</strong> (AdV),Influenza A y B (Flu A y Flu B), Parainfluenza 1, 2, 3 y 4(PIV 1, 2, 3), Virus Sincitial Respiratorio humano (hVSR),Corona<strong>virus</strong> Humano (hCoV), Rino<strong>virus</strong> (RV), Entero<strong>virus</strong>(EV) y Boca<strong>virus</strong> Humano (hBoV) entre otros (4),y entre <strong>de</strong> estos, el VSR es el agente etiológico que sepresenta con mayor frecuencia en <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>srespiratorias agudas (5). Previamente, se ha <strong>de</strong>scritoque casi todos los niños presentan evi<strong>de</strong>ncia serológica<strong>de</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> VSR a <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> dos años. Laprimo<strong>infección</strong> <strong>por</strong> este <strong>virus</strong> casi siempre es sintomáticay los casos más severos se presentan durante losprimeros 6 meses <strong>de</strong> vida (6).Generalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l Virus SincitialRespiratorioEl Virus Sincitial Respiratorio pertenece a <strong>la</strong> familiaParamyxoviridae, subfamilia Pneumovirinae, y <strong>de</strong>ntro<strong>de</strong> el<strong>la</strong> al género Pneumo<strong>virus</strong>. Como se representaFigura 1. Esquema <strong>de</strong> <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong>l Virus Sincitial Respiratorio.en <strong>la</strong> Figura 1, este es un <strong>virus</strong> con envoltura lipídicacuya información genética está codificada en forma <strong>de</strong>RNA no segmentado <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>na sencil<strong>la</strong> <strong>de</strong> po<strong>la</strong>ridadnegativa (7). La nucleocápsi<strong>de</strong> <strong>de</strong>l VSR tiene entre150 – 300 nm <strong>de</strong> diámetro y presenta glicoproteínasanc<strong>la</strong>das a su membrana: La proteína G que participaen <strong>la</strong> adhesión y <strong>la</strong> proteína F que le permite fusionarsecon <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s hospe<strong>de</strong>ras, estas son <strong>la</strong>s proteínas queparticipan en <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> sincitios, principal efectocitopático característico <strong>de</strong> este <strong>virus</strong>.Adicionalmente, el <strong>virus</strong> codifica para <strong>la</strong> proteína <strong>de</strong><strong>la</strong> matriz M que está involucrada con <strong>la</strong> morfogénesis<strong>de</strong>l virión, dos proteínas no estructurales NS1 y NS2que participan en <strong>la</strong> replicación <strong>de</strong>l <strong>virus</strong> y, <strong>la</strong> proteínaSH, cuya función aún no está muy c<strong>la</strong>ra ya que alhacer una <strong>de</strong>leción <strong>de</strong> este gen el <strong>virus</strong> no pier<strong>de</strong> su24 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36


<strong>Diagnóstico</strong> <strong>virológico</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> <strong>virus</strong> <strong>sincitial</strong> <strong>respiratorio</strong>viabilidad aunque es ligeramente menos virulento.El RNA viral está asociado a <strong>la</strong> nucleoproteína (NP),fosfoproteína (P) y <strong>la</strong> polimerasa viral (L), <strong>la</strong>s cualesconforman <strong>la</strong> nucleocápsi<strong>de</strong> helicoidal. La replicación<strong>de</strong>l genoma y síntesis <strong>de</strong> proteínas, se llevan a cabo enel citop<strong>la</strong>sma <strong>de</strong> <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> <strong>de</strong>l hospe<strong>de</strong>ro, y luego, <strong>la</strong>snuevas partícu<strong>la</strong>s virales salen <strong>de</strong> <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> propagándosey alcanzando nuevos hospe<strong>de</strong>ros (7). En re<strong>la</strong>cióncon el VSR se han i<strong>de</strong>ntificado dos grupos antigénicosA y B, que difieren en <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> aminoácidos<strong>de</strong> <strong>la</strong>s glicoproteínas <strong>de</strong> superficie y principalmente <strong>la</strong>proteína G (8).El VSR es el principal agente etiológico <strong>de</strong> IRAB enniños menores <strong>de</strong> 2 años, quienes presentan los cuadrosclínicos más severos. Infecciones <strong>por</strong> VSR se <strong>de</strong>tectanen un rango que osci<strong>la</strong> entre el 40% y 70%, <strong>de</strong> losniños hospitalizados, aunque afecta también a adultosmayores e individuos inmunocomprometidos (9). Laprimo<strong>infección</strong> <strong>por</strong> VSR en niños, es en general sintomática,adquiriéndose en <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos en losprimeros años <strong>de</strong> vida. Este <strong>virus</strong> es altamente contagiosoy se disemina rápidamente en <strong>la</strong> comunidad durante <strong>la</strong>sépocas frías, ocasionando brotes epidémicos todos losaños. La <strong>infección</strong> <strong>por</strong> el VSR causa <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong>lepitelio <strong>respiratorio</strong> con <strong>de</strong>scamación y alteración ciliar,e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa e hipersecreción <strong>de</strong> moco (10),a<strong>de</strong>más se asocia a una gran diversidad <strong>de</strong> manifestacionesclínicas que pue<strong>de</strong>n variar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong>lresfriado común (rinorrea, cefalea, malestar general),hasta <strong>infección</strong> respiratoria aguda grave (IRAG) con dificultadrespiratoria, sibi<strong>la</strong>ncias, crepitaciones, cianosis yepisodios <strong>de</strong> apnea. Se ha re<strong>por</strong>tado que entre el 25% yel 40% <strong>de</strong> los niños <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n síntomas <strong>de</strong> bronquiolitisy neumonía durante su primera <strong>infección</strong> (11), y es justo<strong>por</strong> esta razón que estos cuadros clínicos son los másfrecuentemente asociados a <strong>la</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> este <strong>virus</strong>.El VSR es trasmitido <strong>por</strong> secreciones contaminadas <strong>de</strong>un contacto cercano, en forma directa o <strong>por</strong> medio <strong>de</strong>fómites (12); cabe citar también que infecciones previas<strong>de</strong>bidas al VSR no confieren protección al individuo y<strong>por</strong> tanto <strong>la</strong>s reinfecciones son comunes a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong>vida (13).Los <strong>virus</strong> RNA tienen como característica ser capaces<strong>de</strong> experimentar reorganización en sus genes y mutacionesque <strong>de</strong>terminan cambios <strong>de</strong> mayor o menormagnitud en sus antígenos externos. Esto lleva a queaparezcan variantes virales que se diferencian parcialo totalmente <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conocidas <strong>por</strong> el sistema inmune<strong>de</strong>l huésped (14). En el caso <strong>de</strong>l VSR, hay dos gruposantigénicos, el subtipo A y el B que difieren principalmenteen <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> aminoácidos <strong>de</strong> <strong>la</strong> proteína<strong>de</strong> unión (Proteina G), esta proteína varia en un 44%aproximadamente entre los dos subgrupos (15); <strong>por</strong>otra parte, también se han observado diferenciascercanas <strong>la</strong> 20% en <strong>la</strong> proteína G <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l mismosubgrupo antigénico (16, 17). En este or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as y<strong>por</strong> los argumentos expuestos anteriormente, se pue<strong>de</strong>explicar como <strong>la</strong> variabilidad entre cepas favorece <strong>la</strong>habilidad <strong>de</strong>l <strong>virus</strong> para evadir el sistema inmune y<strong>de</strong> esta forma establecer reinfecciones en un mismohospe<strong>de</strong>ro (18, 19).Respecto a <strong>la</strong> severidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad, se ha encontradoque factores como el nacimiento pretérmino,bajo peso al nacer y enfermedad cardiopulmonar, sonpredisponentes en niños menores <strong>de</strong> un año para sufririnfecciones respiratorias graves. Por estas razones,estos niños son los que requieren mayor permanenciahospita<strong>la</strong>ria, ingreso a unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados intensivosy venti<strong>la</strong>ción mecánica <strong>por</strong> periodos más prolongados(20). Giubergia y cols., (2004) analizaron diferentesvariables en 461 pacientes con diagnóstico <strong>de</strong> IRABcausada <strong>por</strong> VSR en un periodo <strong>de</strong> un año. Las variables<strong>de</strong> severidad analizadas en niños con estos factores <strong>de</strong>riesgo para sufrir IRAB <strong>por</strong> VSR fueron: recién nacidospretérmino (≤34 semanas), prematuros, menores <strong>de</strong> 6meses al momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong>, recién nacidos atérmino menores <strong>de</strong> 45 días, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, disp<strong>la</strong>sia broncopulmonar, fibrosisquística y cardiopatías congénitas. En ese trabajo,se dividió a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción en dos grupos: sin factores<strong>de</strong> riesgo (57,3%) y con factores <strong>de</strong> riesgo (42,7%).Las formas clínicas que se presentaron más frecuentementefueron bronquiolitis (72,2%) y neumonía(13,9%), y <strong>la</strong> mortalidad <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> pacientes confactores <strong>de</strong> riesgo fue 1,04%. Estos datos ayudan a<strong>de</strong>finir en qué tipo pacientes <strong>de</strong>berían implementarsemedidas preventivas y terapéuticas más tempranaspara mejorar su evolución y pronóstico, ya que a<strong>de</strong>máslos niños con <strong>infección</strong> <strong>por</strong> VSR con factores <strong>de</strong> riesgorequirieron mayor tiempo <strong>de</strong> hospitalización y oxigenoterapiay tuvieron mayor probabilidad <strong>de</strong> requerirasistencia venti<strong>la</strong>toria mecánica (21).Al referirse a diagnósticos <strong>de</strong>finitivos en los pacientescon infecciones respiratorias agudas, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong>gran variedad <strong>de</strong> patógenos que <strong>la</strong>s causan y, a quetodos producen signos y síntomas simi<strong>la</strong>res, estos nopue<strong>de</strong>n ser tomados como referencia para distinguir elcausante etiológico <strong>de</strong> <strong>la</strong> patología, haciéndose necesaria<strong>la</strong> confirmación <strong>por</strong> el <strong>la</strong>boratorio <strong>de</strong>l responsable<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> en cada caso (22). Dicha confirmación,se hace generalmente <strong>de</strong>tectando antígenos virales en<strong>la</strong>s secreciones respiratorias <strong>de</strong> los pacientes. En esteor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as <strong>la</strong> Inmunofluorescencia indirecta (IFI)es <strong>la</strong> técnica más usada <strong>de</strong>bido a que es <strong>la</strong> más rápida,Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36¦ 25


<strong>Diagnóstico</strong> <strong>virológico</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> <strong>virus</strong> <strong>sincitial</strong> <strong>respiratorio</strong>El diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> entidad y específicamente, <strong>la</strong><strong>de</strong>tección y caracterización <strong>de</strong> ciertos agentes como elVSR usando los métodos convencionales (IFI), presentaalgunas falencias que pruebas molecu<strong>la</strong>res como <strong>la</strong>RT-PCR tratan <strong>de</strong> resolver y esta, a su vez sirve parasubtipificar el <strong>virus</strong> lo cual podría permitir realizarestudios epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> este <strong>virus</strong> (28), esta informaciónes necesaria en nuestro país, puesto que nose conocen con certeza los patrones <strong>de</strong> circu<strong>la</strong>ción<strong>de</strong>l VSR y mucho menos <strong>de</strong> sus subgrupos (A y B).Otro punto im<strong>por</strong>tante, es que <strong>la</strong> búsqueda activa <strong>de</strong>l<strong>virus</strong> en personas que tienen infecciones respiratorias,permite establecer el momento en que está comenzandoun brote y preparar los servicios <strong>de</strong> salud paraun aumento en <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> consultas, permitiendotambién establecer el período en que <strong>la</strong>s personas <strong>de</strong>mayor riesgo <strong>de</strong>ben utilizar medidas preventivas paraevitar el contagio. En este or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as, los métodospara el diagnóstico disponibles para i<strong>de</strong>ntificar <strong>virus</strong><strong>de</strong>ben <strong>por</strong> tanto ser sensibles, permitiendo <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación<strong>de</strong> los pacientes que pa<strong>de</strong>cen <strong>la</strong> <strong>infección</strong> y asíefectuar un a<strong>de</strong>cuado manejo <strong>de</strong> los síntomas e interrumpirel ciclo <strong>de</strong> transmisión (29). Se ha propuestoque los métodos <strong>de</strong> diagnóstico <strong>virológico</strong> para VSR<strong>de</strong>ben incluir tres pruebas mínimas para confirmarun caso probable como verda<strong>de</strong>ro positivo, <strong>de</strong>bido aque ninguno es sensible en un cien <strong>por</strong> ciento. Estosmétodos son el cultivo celu<strong>la</strong>r para realizar ais<strong>la</strong>mientoviral, <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> antígenos <strong>por</strong> inmunofluorescenciay amplificación <strong>de</strong>l RNA viral <strong>por</strong> RT-PCR (1).Palomino y cols. (2004) realizaron un estudio en Chile,para evaluar <strong>la</strong> asociación entre los grupos A y B <strong>de</strong>VSR con <strong>la</strong> severidad clínica. Se estudiaron <strong>la</strong>ctanteshospitalizados <strong>por</strong> IRAB <strong>de</strong>bida a VSR. Se <strong>de</strong>terminóel predominio <strong>de</strong> VSR B en el año 1994, el VSR A lohizo entre 1995 y 1997 y entre 1999 y 2002; en 1998<strong>la</strong> pro<strong>por</strong>ción <strong>de</strong> VSR A y B fue simi<strong>la</strong>r, apareciendoprimero A y luego B. Los grupos no mostraron diferenciassignificativas en días <strong>de</strong> hospitalización, pero elrequerimiento <strong>de</strong> oxígeno fue significativamente mayoren el grupo con VSR B i<strong>de</strong>ntificado, con predominio <strong>de</strong>neumonías. En ese trabajo, se encontró asociación significativaentre <strong>la</strong> severidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s IRAB y <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong>VSR <strong>de</strong>l grupo B, ya que el diagnóstico <strong>de</strong> bronconeumoníafue significativamente mayor en este (30).Técnicas para el diagnóstico<strong>de</strong> <strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong>sEl diagnóstico específico <strong>de</strong>l VSR se hace mediante <strong>la</strong><strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l <strong>virus</strong>, sus antígenos o <strong>por</strong> el hal<strong>la</strong>zgo <strong>de</strong>secuencias específicas <strong>de</strong> su material genético en <strong>la</strong>ssecreciones respiratorias (14). El tipo y calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>smuestras son muy im<strong>por</strong>tantes para garantizar <strong>la</strong> sensibilidady especificidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pruebas que se llevan acabo para <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección viral. Se ha <strong>de</strong>mostrado quelos <strong>la</strong>vados nasales o aspirados nasofaríngeos son <strong>la</strong>smuestras que ofrecen <strong>la</strong> mayor sensibilidad para <strong>la</strong><strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l <strong>virus</strong> cuando se compara con hisopadosnasofaríngeos (31). Sin embargo <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> hisopadoses menos incomoda para el paciente, no requiereequipos especiales y también pue<strong>de</strong>n ser tomadasen pacientes que no estén hospitalizados. Durante <strong>la</strong>toma <strong>de</strong>l hisopado hay que tener en cuenta que seobtengan célu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> nasofaringe infectadas con el<strong>virus</strong>, para este fin se ha visto que los hisopos fibrososson mas efectivos y mejoran <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestraincrementando <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> obtener un buen resultadodiagnostico (31). Otros métodos <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorioincluyen ais<strong>la</strong>miento viral en cultivo celu<strong>la</strong>r, <strong>de</strong>tección<strong>de</strong> antígenos virales <strong>por</strong> IFI o <strong>por</strong> ELISA y <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección<strong>de</strong> ácidos nucleicos <strong>por</strong> ensayos como <strong>la</strong> RT-PCR (32).<strong>Diagnóstico</strong> microbiológico <strong>de</strong> los<strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong>sComo se anotó previamente, el diagnóstico <strong>virológico</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> etiología <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> respiratoria aguda resultafundamental, <strong>de</strong>bido a que representa una ayudaim<strong>por</strong>tante en el manejo <strong>de</strong>l paciente y el control <strong>de</strong>los brotes epidémicos anuales (33) aunque el manejoclínico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones respiratorias virales es simi<strong>la</strong>r,así sea causado <strong>por</strong> <strong>virus</strong> como influenza, a<strong>de</strong>no<strong>virus</strong>,parainfluenza o <strong>virus</strong> <strong>sincitial</strong> <strong>respiratorio</strong>, conocer e<strong>la</strong>gente implicado permite disminuir el uso <strong>de</strong> antibióticos,orientar el manejo individual <strong>de</strong>l paciente,ais<strong>la</strong>rlo y <strong>de</strong> esta forma interrumpir <strong>la</strong> transmisión. Estediagnóstico pue<strong>de</strong> adoptar una estrategia doble; <strong>por</strong>una parte, <strong>la</strong> que se fundamenta en métodos directos,como los que son capaces <strong>de</strong> recuperar el <strong>virus</strong>mediante su ais<strong>la</strong>miento en cultivo celu<strong>la</strong>r y aquellosque permiten <strong>de</strong>tectar el <strong>virus</strong> en <strong>la</strong>s secrecionesrespiratorias <strong>de</strong>l paciente (<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> antígenos y/o<strong>de</strong> ácidos nucleicos). De otra parte, el diagnósticoindirecto que valora <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> una respuestainmunitaria <strong>de</strong> tipo humoral mediante <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>anticuerpos específicos en el suero (14).La <strong>de</strong>tección en <strong>la</strong>s secreciones, <strong>de</strong> antígenos y ácidosnucleicos virales permite <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> un diagnósticorápido, que ayuda a <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisionesterapéuticas. Por el contrario, el ais<strong>la</strong>miento en cultivocelu<strong>la</strong>r es un diagnóstico dispendioso, costoso y<strong>de</strong>morado, pero <strong>de</strong> extraordinaria im<strong>por</strong>tancia en <strong>la</strong>caracterización epi<strong>de</strong>miológica, antigénica y filogené-Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36¦ 27


Leidy Viviana Ávi<strong>la</strong> Adarme. Jaime E. Castel<strong>la</strong>nos.tica <strong>de</strong> estos <strong>virus</strong>. En <strong>la</strong> actualidad, el interés <strong>de</strong> <strong>la</strong>serología se encuentra principalmente en <strong>la</strong> realización<strong>de</strong> estudios pob<strong>la</strong>cionales para <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong><strong>la</strong> cobertura vacunal (32).Recolección y trans<strong>por</strong>te<strong>de</strong> muestrasEl requisito principal a <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> valorar <strong>la</strong>s muestras<strong>de</strong>l tracto <strong>respiratorio</strong> es que estas <strong>de</strong>ben contener elmayor número posible <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s epiteliales, que sonen <strong>la</strong>s que fundamentalmente se replica y se pue<strong>de</strong>encontrar el <strong>virus</strong>. Para <strong>de</strong>tectar los microorganismosasociados a <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias existe unaamplia variedad <strong>de</strong> técnicas para tomar muestrascomo los hisopados nasales, nasofaríngeos y orofaríngeos,aspirados nasofaríngeos, <strong>la</strong>vados nasales, esputoy muestras <strong>de</strong> saliva entre otras, <strong>la</strong>s cuales <strong>de</strong>ben serobtenidas durante los primeros días <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad(34). El trans<strong>por</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong>s muestras <strong>de</strong>be realizarse refrigeradas(a 4 °C) con objeto <strong>de</strong> asegurar <strong>la</strong> infectividad<strong>de</strong> <strong>la</strong>s partícu<strong>la</strong>s virales para el caso <strong>de</strong>l ais<strong>la</strong>miento encelu<strong>la</strong>s. La recuperación <strong>de</strong> los <strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong>s sefavorece con un medio <strong>de</strong> trans<strong>por</strong>te a<strong>de</strong>cuado, queconsiste en una solución salina a pH neutro con estabilizadores<strong>de</strong> proteínas, como albúmina sérica bovina,antifúngicos y antibióticos para reducir el crecimiento<strong>de</strong> bacterias y hongos que pue<strong>de</strong>n estar presentes en<strong>la</strong> muestra (34).Ais<strong>la</strong>miento mediante CultivoCelu<strong>la</strong>rDes<strong>de</strong> hace muchos años se ha utilizado el ais<strong>la</strong>mientoviral mediante <strong>la</strong> implementación <strong>de</strong> cultivos celu<strong>la</strong>rescomo parte <strong>de</strong>l diagnóstico <strong>virológico</strong>. Luego <strong>de</strong>inocu<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s muestras en diferentes líneas celu<strong>la</strong>res, sepue<strong>de</strong> observar el efecto citopático que <strong>de</strong>muestra <strong>la</strong>replicación viral para <strong>de</strong>spués hacer su i<strong>de</strong>ntificación(35) (Figura 2A).El ais<strong>la</strong>miento viral <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> diversos factores,entre los cuales se encuentran <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestraclínica, los reactivos requeridos en el proceso, <strong>la</strong>susceptibilidad <strong>de</strong> los cultivos celu<strong>la</strong>res elegidos y <strong>la</strong>experiencia técnica <strong>de</strong>l personal que realiza los diferentesprocedimientos. Una vez los <strong>virus</strong> se aís<strong>la</strong>n, sefacilita su análisis posterior, <strong>por</strong> ejemplo, <strong>la</strong> caracterización<strong>de</strong> cepas circu<strong>la</strong>ntes, los estudios fenotípicos <strong>de</strong>resistencia a antivirales y el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> nuevos<strong>virus</strong> o serotipos (36).El ais<strong>la</strong>miento viral ha sido consi<strong>de</strong>rado el estándarpara <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> <strong>virus</strong> y es el método <strong>de</strong> referenciaFigura 2. A. Aspecto en contraste <strong>de</strong> fase <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s Hep-2 infectadascon VSR. Se observan célu<strong>la</strong>s normales con forma <strong>de</strong> huso y a<strong>de</strong>máscélu<strong>la</strong>s redon<strong>de</strong>adas (flechas negras), en su primera fase <strong>de</strong>l efectocitopático. También se pue<strong>de</strong>n ver célu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> mayor tamaño, que sehan fusionado <strong>por</strong> <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> proteína viral F en su superficie(sincitios, flechas b<strong>la</strong>ncas). La barra correspon<strong>de</strong> a 100 μm. B.Célu<strong>la</strong>s Hep-2 inocu<strong>la</strong>das con una muestra <strong>de</strong> secreción respiratoriapara hacer ais<strong>la</strong>miento viral. Se observa una célu<strong>la</strong> marcada con e<strong>la</strong>nticuerpo anti-VSR y el patrón <strong>de</strong> fluorescencia punteado característico(flecha b<strong>la</strong>nca). C. Control positivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Inmunofluorescenciapara VSR <strong>de</strong>l sistema Light Diagnostic Respiratory Panel (Chemicon,Milli<strong>por</strong>e), el cual se procesa simultáneamente con <strong>la</strong>s muestras <strong>de</strong>secreción. Las flechas b<strong>la</strong>ncas muestran célu<strong>la</strong>s infectadas; <strong>la</strong> tripleflecha seña<strong>la</strong> una célu<strong>la</strong> multinucleada positiva para VSR (sincitio).Las barras en B y C correspon<strong>de</strong>n a 40 μm.ya que <strong>por</strong> medio <strong>de</strong> este se pue<strong>de</strong> hacer <strong>la</strong> confirmación<strong>de</strong> <strong>la</strong> infectividad <strong>de</strong>l <strong>virus</strong> posibilitándose así<strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los <strong>virus</strong> capaces e incapaces <strong>de</strong>infectar y causar enfermedad; cosa que no es posiblehacerse <strong>por</strong> medio <strong>de</strong> el uso <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong> amplificación<strong>de</strong> ácidos nucleicos ni con los <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>antígenos virales, volviéndose <strong>de</strong> esta forma el ais<strong>la</strong>mientoviral en cultivo celu<strong>la</strong>r una herramienta muyútil (36). Hay que tener en cuenta que el buen manejoy <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s muestras clínicas para este fin28 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36


<strong>Diagnóstico</strong> <strong>virológico</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> <strong>virus</strong> <strong>sincitial</strong> <strong>respiratorio</strong><strong>de</strong>be ser i<strong>de</strong>al, <strong>de</strong>bido a que los <strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong>s seinactivan muy fácilmente (1).Para el ais<strong>la</strong>miento <strong>de</strong> VSR se usan frecuentementecultivos <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s Hep-2 (célu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> carcinomaepi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong> humano) aunque también suelen implementarsecultivos <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s primarias <strong>de</strong> riñón <strong>de</strong>mono o fibrob<strong>la</strong>stos humanos, luego <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong><strong>de</strong> estas célu<strong>la</strong>s, se espera <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> efecto citopático(ECP) <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 3–7 días siguientes (1, 37);dicha aparición <strong>de</strong> ECP permite <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>replicación viral en <strong>la</strong> monocapa <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s, el cualconsiste en <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s <strong>de</strong>generativas yredon<strong>de</strong>adas <strong>de</strong> gran tamaño y que poseen más <strong>de</strong>un núcleo. Posteriormente, <strong>la</strong> caracterización <strong>de</strong>l <strong>virus</strong>ais<strong>la</strong>do se realiza <strong>por</strong> inmunofluorescencia mediante <strong>la</strong>utilización <strong>de</strong> anticuerpos monoclonales, esta caracterizaciónse hace muy im<strong>por</strong>tante en los casos en losque el ECP no es c<strong>la</strong>ro o muy difícil <strong>de</strong> apreciar (32).Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales limitaciones <strong>de</strong>l ais<strong>la</strong>mientoviral es el tiempo necesario <strong>de</strong> crecimiento e i<strong>de</strong>ntificaciónen cultivo celu<strong>la</strong>r (3–7días). En el sistema <strong>de</strong>cultivo celu<strong>la</strong>r en shell vial se realiza <strong>la</strong> centrifugación<strong>de</strong> <strong>la</strong>s muestras cuando estas ya están en contacto con<strong>la</strong> monocapa facilitándose <strong>de</strong> esta forma <strong>la</strong> adhesión ypenetración viral <strong>de</strong>tectándose el ECP en <strong>la</strong>s 24–48hsiguientes y <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> proteínas virales medianteinmunofluorescencia mas rápidamente (1).Detección <strong>de</strong> antígenos virales enmuestras <strong>de</strong> secreción respiratoriaLos métodos basados en <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> los antígenosvirales a pesar <strong>de</strong> necesitar una alta calidad <strong>de</strong>muestra tienen como ventaja ser in<strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> <strong>la</strong>capacidad infectiva <strong>de</strong>l <strong>virus</strong>, a<strong>de</strong>más permiten unaobtención rápida <strong>de</strong> resultados, luego <strong>de</strong> <strong>la</strong> recepción<strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra se necesitan <strong>de</strong> 4 a 6 horas para conocerlos(Figura 2B). Cabe seña<strong>la</strong>r también que una <strong>de</strong><strong>la</strong>s <strong>de</strong>sventajas más frecuentes es <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> interpretación<strong>de</strong> los resultados, <strong>por</strong>que <strong>la</strong> especificidadse verá reflejada en el evaluador y su experiencia;adicionalmente <strong>la</strong> sensibilidad <strong>de</strong> estas técnicas sueleser baja (38). Estos métodos son usados para <strong>la</strong> <strong>de</strong>teccióndirecta <strong>de</strong> antígenos virales en <strong>la</strong> muestra clínicao en cultivos celu<strong>la</strong>res infectados previamente. Losanticuerpos utilizados para el diagnóstico van dirigidoscontra los antígenos que se sitúan en <strong>la</strong> superficie <strong>de</strong>l<strong>virus</strong> y <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> continua variación evolutiva <strong>de</strong>estas molécu<strong>la</strong>s <strong>de</strong> superficie es presumible que seanecesario cambiar el anticuerpo cada cierto tiempo.Por esta razón, se ha propuesto evaluar <strong>la</strong> presenciaFigura 3. Detección <strong>de</strong> ARN viral <strong>de</strong>l VSR <strong>por</strong> RT-PCR.<strong>de</strong> otras proteínas menos expuestas <strong>por</strong> tanto menosvariables como <strong>la</strong> nucleoproteína (39).Detección <strong>de</strong> ácidos nucleicosLos métodos molecu<strong>la</strong>res implementados para el diagnóstico,permiten <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> ácidos nucleicosbasados en <strong>la</strong> búsqueda y el reconocimiento <strong>de</strong>lgenoma viral en el cultivo celu<strong>la</strong>r o en <strong>la</strong> muestraclínica. La reacción en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> <strong>la</strong> polimerasa(Polymerase Chain Reaction, PCR) es <strong>la</strong> técnica masempleada, tanto <strong>la</strong> técnica convencional como en <strong>la</strong><strong>de</strong> tiempo real (quantitative PCR o qPCR). En el caso<strong>de</strong>l VSR, antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> reacción <strong>de</strong> amplificación <strong>de</strong>behacerse una reacción <strong>de</strong> transcripción inversa paratransformar el RNA <strong>de</strong>l <strong>virus</strong> en cDNA. Regu<strong>la</strong>rmente,<strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> PCR están diseñadas para evaluar <strong>la</strong>presencia <strong>de</strong> secuencias génicas muy conservadas,como <strong>la</strong>s que codifican para <strong>la</strong>s proteínas G y F, y elevaluar <strong>la</strong> proteína G también podría permitir <strong>la</strong> diferenciaciónentre los subtipos A y B <strong>de</strong>l VSR (31).La PCR convencional presenta un inconvenienterespecto a que es un método cualitativo, <strong>por</strong> lo cualmuchas veces requiere <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> una segundaronda <strong>de</strong> PCR (PCR anidada o nested-PCR) paraalcanzar una sensibilidad simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> que se obtienecon una qPCR, esto incrementa el tiempo necesariohasta <strong>la</strong> obtención <strong>de</strong> los resultados, aumenta <strong>la</strong> carga<strong>de</strong> trabajo, y presenta un mayor riesgo <strong>de</strong> contaminacionesy falsos positivos. Un ejemplo <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong>técnica cualitativa pue<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nciarse en <strong>la</strong> Figura 3.Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36¦ 29


Leidy Viviana Ávi<strong>la</strong> Adarme. Jaime E. Castel<strong>la</strong>nos.Por tanto en <strong>la</strong>s PCR en tiempo real, el empleo <strong>de</strong> diferentessondas marcadas fluorogénicamente (TaqMan,sondas <strong>de</strong> hibridación, molecu<strong>la</strong>r beacon), cebadoresmarcados que dan lugar a un amplicón fluorescente(primers scorpions, primers sunrise) o <strong>de</strong> agentes interca<strong>la</strong>ntes,como el SYBR-Green, están <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zandoel uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> PCR convencional (40). Estos métodos<strong>de</strong> qPCR permiten <strong>la</strong> cuantificación y minimizan <strong>la</strong>necesidad <strong>de</strong> un análisis posterior <strong>de</strong> los ampliconesobtenidos, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> reducir el riesgo <strong>de</strong> contaminacionesy el tiempo requerido en <strong>la</strong> emisión <strong>de</strong> losresultados (40).Vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> una prueba diagnóstica:Sensibilidad y especificidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>spruebas para VSRDurante el proceso diagnóstico <strong>de</strong>ben intervenir, <strong>la</strong>historia clínica, <strong>la</strong> exploración física y <strong>la</strong> realización <strong>de</strong>pruebas complementarias (41). Cuando existen variosdiagnósticos presuntivos, se <strong>de</strong>ben realizar pruebascomplementarias que lleven al diagnóstico diferencial<strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s posibles etiologías <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad.Por obvias razones, <strong>la</strong> mejor prueba diagnóstica seráaquel<strong>la</strong> que arroje resultados positivos para enfermosy negativos para pacientes que no lo están o que notienen el microorganismo en evaluación (42). En esteor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as una prueba diagnóstica fi<strong>de</strong>digna<strong>de</strong>be tener vali<strong>de</strong>z, que quiere <strong>de</strong>cir el grado en queuna prueba mi<strong>de</strong> lo que se supone que <strong>de</strong>be mediry correspon<strong>de</strong> a <strong>la</strong> exactitud diagnóstica y se re<strong>la</strong>cionacon <strong>la</strong> frecuencia con que el resultado <strong>de</strong>l testes confirmado <strong>por</strong> procedimientos diagnósticos máscomplejos y rigurosos. La vali<strong>de</strong>z diagnóstica viene<strong>de</strong>terminada <strong>por</strong> <strong>la</strong> especificidad y <strong>la</strong> sensibilidad <strong>de</strong>una prueba (43).La sensibilidad se <strong>de</strong>fine como <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong>c<strong>la</strong>sificar correctamente a un individuo enfermo, es<strong>de</strong>cir, <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> que para un sujeto enfermo seobtenga en <strong>la</strong> prueba un resultado positivo. La sensibilida<strong>de</strong>s, <strong>por</strong> lo tanto, <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> prueba para<strong>de</strong>tectar <strong>la</strong> enfermedad. De ahí que también <strong>la</strong> sensibilidadse conozca como “tasa <strong>de</strong> verda<strong>de</strong>ros positivos”(44). Por otra parte, <strong>la</strong> especificidad es <strong>la</strong> probabilidad<strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificar correctamente a un individuo sano, es<strong>de</strong>cir, <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> que para un sujeto sano seobtenga un resultado negativo. En otras pa<strong>la</strong>bras, sepue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finir <strong>la</strong> especificidad como <strong>la</strong> capacidad paraexcluir a los sanos. De ahí que también sea <strong>de</strong>nominada“tasa <strong>de</strong> verda<strong>de</strong>ros negativos”.La seguridad <strong>de</strong> una prueba diagnóstica, es el gradoen el que una prueba predice <strong>la</strong> presencia o ausencia<strong>de</strong> enfermedad, es <strong>de</strong>cir <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer<strong>la</strong> enfermedad cuando el resultado <strong>de</strong> <strong>la</strong> prueba espositiva (44, 45). Otro término im<strong>por</strong>tante es el valorpredictivo positivo, que es <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer<strong>la</strong> enfermedad si se obtiene un resultado positivo enel test, es <strong>de</strong>cir, es el número <strong>de</strong> resultados que finalmenteresultan verda<strong>de</strong>ramente positivos <strong>de</strong> entretodos aquellos que <strong>la</strong> prueba <strong>de</strong>termina como positivos(suma <strong>de</strong> positivos y <strong>de</strong> falsos positivos), en tantoque el valor predictivo negativo, es <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong>que un sujeto con un resultado negativo en <strong>la</strong> pruebaesté realmente sano, o sea, es el número <strong>de</strong> resultadosque finalmente resultan negativos <strong>de</strong> entre todos aquellosque <strong>la</strong> prueba <strong>de</strong>termina como negativos(42, 44).La reproducibilidad es <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> prueba paraofrecer los mismos resultados cuando se repite suaplicación en circunstancias simi<strong>la</strong>res; <strong>la</strong> variabilidadbiológica <strong>de</strong>l hecho observado, <strong>la</strong> introducida <strong>por</strong> elpropio observador y <strong>la</strong> <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong>l propio test, <strong>de</strong>terminansu reproducibilidad (42). Por ejemplo en unaprueba realizada en adultos con enfermedad respiratoria<strong>de</strong> diferentes grupos <strong>de</strong> edad y enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>base, se comparó una RT-PCR anidada en un solo tubo,con el ais<strong>la</strong>miento viral en cultivo celu<strong>la</strong>r y una pruebaserológica <strong>por</strong> inmunoensayo enzimático midiendoIgG en suero para diagnosticar <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> VSR. Setomaron 1112 hisopados nasales, se les realizaron <strong>la</strong>s 3pruebas mencionadas anteriormente, 117 fueron positivaspara VSR <strong>por</strong> al menos un método y 995 fueronnegativos <strong>por</strong> todos los métodos. 110 fueron consi<strong>de</strong>radoscomo verda<strong>de</strong>ros positivos ya que el cultivoo <strong>la</strong> serología fueron positivos. De estos, 80 (73%)fueron positivos <strong>por</strong> RT-PCR mientras que solo 43(39%) fueron positivos <strong>por</strong> cultivo. Siete <strong>de</strong> los casosque fueron positivos <strong>por</strong> PCR se consi<strong>de</strong>raron comofalsos positivos <strong>por</strong>que el cultivo celu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong> serologíafueron negativos. De lo anterior se podría concluir que<strong>la</strong> sensibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> RT-PCR en este estudio fue 73% y<strong>la</strong> especificidad estuvo cercana a 99% (46).Louie y cols. re<strong>por</strong>taron un estudio en el 2005 <strong>por</strong>medio <strong>de</strong> <strong>la</strong> implementación <strong>de</strong> PCR y cultivo celu<strong>la</strong>ren shell vial. Buscaron caracterizar los <strong>virus</strong> causantes<strong>de</strong> <strong>infección</strong> respiratoria en adultos durante <strong>la</strong> tem<strong>por</strong>ada<strong>de</strong> influenza. Durante los meses <strong>de</strong> enero amarzo <strong>de</strong> 2002, se tomaron <strong>la</strong>vados nasofaríngeos<strong>de</strong> adultos con síntomas <strong>respiratorio</strong>s. Se evaluaron266 muestras respiratorias, <strong>de</strong> estas 103 (39%) resultaronpositivas para al menos un <strong>virus</strong> <strong>por</strong> cualquiera<strong>de</strong> <strong>la</strong>s dos técnicas (52 <strong>por</strong> cultivo y 100 <strong>por</strong> PCR).Con respecto al diagnóstico clínico, se observó predominio<strong>de</strong> infecciones respiratorias altas, seguido <strong>por</strong>sinusitis y faringitis; se encontró que Flu A y B estaban30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36


<strong>Diagnóstico</strong> <strong>virológico</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> <strong>virus</strong> <strong>sincitial</strong> <strong>respiratorio</strong>presentes en el 54% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s muestras, RV en el 28%,VSR en el 12%, hMPV en el 9% y CoV y AdV en un2%. En ese estudio también se presentaron infeccionesrespiratorias agudas <strong>de</strong> vías bajas, siendo <strong>la</strong> neumoníael principal diagnóstico clínico. Se <strong>de</strong>mostró predominancia<strong>de</strong> etiología viral en los casos <strong>de</strong> bronquitis(62,5%), faringitis (57,1%) y neumonía (47,6%). La PCRencontró 17 casos <strong>de</strong> Flu A y 1 <strong>de</strong> PIV-1 que fueronnegativos <strong>por</strong> shell vial pero falló al <strong>de</strong>tectar 2 casosFlu A, 1 <strong>de</strong> AdV y 2 con PIV-1 que resultaron positivosen el cultivo. Así, sugieren que <strong>la</strong> PCR es unaherramienta muy útil durante <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> patógenosvirales no <strong>de</strong>tectados fácilmente <strong>por</strong> métodos <strong>de</strong>evaluación tradicionales como el cultivo celu<strong>la</strong>r (47).En un estudio realizado <strong>por</strong> Casiano y cols. (2003) seprocesaron 60 hisopados nasofaríngeos para comparar<strong>la</strong> sensibilidad <strong>de</strong> cuatro técnicas <strong>de</strong> diagnóstico parael VSR (cultivo celu<strong>la</strong>r, RT-PCR, serología evaluandoniveles <strong>de</strong> IgG y <strong>de</strong>tección antigénica), se encontróque 54 <strong>de</strong> <strong>la</strong>s muestras fueron positivas para VSR <strong>por</strong>al menos una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas evaluadas: 46 fueronpositivas <strong>por</strong> serología (77%), 49 fueron <strong>de</strong>tectadas<strong>por</strong> RT-PCR (82%), 28 se i<strong>de</strong>ntificaron <strong>por</strong> cultivocelu<strong>la</strong>r (46%) y sólo 19 fueron i<strong>de</strong>ntificadas <strong>por</strong> <strong>de</strong>tecciónantigénica (32%) (6 positivas <strong>por</strong> BD (BectonDickinson Directigen RSV) (10%), 12 <strong>por</strong> VIDAS RSVassay (20%) y <strong>por</strong> IFI 14 (24%). Debido a que <strong>la</strong> vali<strong>de</strong>z<strong>de</strong> <strong>la</strong>s pruebas diagnósticas evaluadas para VSR estádada en términos <strong>de</strong> sensibilidad (valor predictivopositivo RT-PCR: 0,90, Cultivo celu<strong>la</strong>r 0,51, Serología0,8 y <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> antígenos 0,3) se concluyó que, <strong>la</strong>stécnicas más sensibles fueron tanto <strong>la</strong> serología como<strong>la</strong> RT-PCR y los ensayos menos sensibles fueron losmétodos <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección rápida <strong>de</strong> antígenos (48).En 2007 Rabagliati y cols. evaluaron el impacto <strong>de</strong>luso <strong>de</strong> <strong>la</strong> PCR en tiempo real (qRT-PCR) en el diagnóstico<strong>de</strong> infecciones respiratorias <strong>por</strong> VSR en adultos ycaracterizar su perfil clínico. Durante ocho semanas<strong>de</strong>l año 2005, se evaluaron <strong>por</strong> qRT-PCR para <strong>de</strong>tectarVSR, 114 adultos con síntomas <strong>respiratorio</strong>s internadosen un hospital, cuyos hisopados nasofaríngeos fueronnegativos para inmunofluorescencia <strong>de</strong> VSR, Flu-A, -B,PIV-1, 2, 3 y AdV. Se confeccionó una base <strong>de</strong> datoscon los antece<strong>de</strong>ntes clínicos, pruebas <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorioy evolución <strong>de</strong> cada paciente. En 17 <strong>de</strong> los 114 hisopados(14,9%) se <strong>de</strong>tectó VSR <strong>por</strong> <strong>la</strong> qPCR. El perfilclínico <strong>de</strong> los pacientes estuvo constituido en más<strong>de</strong>l 80% <strong>por</strong> fiebre, congestión faríngea, tos y signos<strong>de</strong> obstrucción bronquial. El 30% presentaba enfermedadcrónica y 47% eran inmunocomprometidos.3 pacientes <strong>de</strong> los 17 (18%) presentaron <strong>de</strong>scompensación<strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad <strong>de</strong> base y 1 <strong>de</strong> los 17 (6%)requirió venti<strong>la</strong>ción mecánica. No hubo mortalidadasociada. En este caso el uso <strong>de</strong> qRT-PCR permitióduplicar <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> infecciones <strong>por</strong> VSR enadultos hospitalizados respecto a <strong>la</strong>s diagnosticadas<strong>por</strong> IFI, <strong>por</strong> tanto se recomienda consi<strong>de</strong>rar el empleo<strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> qRT-PCR en aquellos pacientes consospecha clínica <strong>de</strong> VSR durante <strong>la</strong> tem<strong>por</strong>ada <strong>de</strong>mayor circu<strong>la</strong>ción viral y con resultados negativos <strong>por</strong>métodos convencionales <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> baja sensibilidad<strong>de</strong> <strong>la</strong> inmunofluorescencia directa (49).Templeton y cols. (2004) realizaron <strong>la</strong> comparaciónentre <strong>la</strong> sensibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección viral <strong>por</strong> cultivocelu<strong>la</strong>r y qPCR. Para esto se <strong>de</strong>sarrolló una PCRmultiplex para <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> <strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong>s:Flu A y B, VSR, PIV 1, 2, 3 y 4. Se analizaronun total <strong>de</strong> 358 muestras <strong>de</strong> secreciones respiratoriastomadas durante un periodo <strong>de</strong> un año. En 67 <strong>de</strong>los 358 (19%) se encontró al menos uno <strong>de</strong> los <strong>virus</strong>evaluados <strong>por</strong> ais<strong>la</strong>miento viral y 87 <strong>de</strong> los 358 (24%)<strong>por</strong> qPCR multiplex. Por cultivo se <strong>de</strong>tectaron 3 casos<strong>de</strong> Flu A, 2 <strong>de</strong> Flu B, 57 <strong>de</strong> VSR, 2 <strong>de</strong> PIV1 y 2 <strong>de</strong>PIV3. Todas <strong>la</strong>s muestras positivas <strong>por</strong> cultivo fueronpositivas <strong>por</strong> qPCR multiplex pero <strong>por</strong> esta técnica se<strong>de</strong>tectaron a<strong>de</strong>más, 5 muestras positivas para Flu A,6 para VSR, 2 para PIV 1, 1 para PIV2, 1 para PIV3y 3 para PIV4. Se evi<strong>de</strong>nció que <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong>qPCR multiplex para evaluar <strong>la</strong>s muestras <strong>de</strong> secrecionesrespiratorias, incrementa <strong>la</strong> sensibilidad parael diagnostico <strong>de</strong> <strong>la</strong> etiología <strong>de</strong> infecciones respiratoriasvirales. Debido a que los resultados pue<strong>de</strong>n serobtenidos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s siguientes 6 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>haber tomado <strong>la</strong> muestra. El uso <strong>de</strong> esta técnica molecu<strong>la</strong>rpodría mejorar el manejo <strong>de</strong> los pacientes y elcontrol <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones respiratorias (50).Los datos anteriormente expuestos seña<strong>la</strong>n <strong>la</strong> dificultadpara dar un diagnostico certero <strong>por</strong> <strong>la</strong>boratorio <strong>de</strong> <strong>la</strong>etiología <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones respiratorias y <strong>por</strong> tanto es<strong>de</strong> gran interés e im<strong>por</strong>tancia conocer el número <strong>de</strong>casos verda<strong>de</strong>ros positivos que se pasan <strong>por</strong> alto alevaluar <strong>la</strong>s muestras <strong>por</strong> inmunofluorescencia directa,confirmando los casos mediante técnicas molecu<strong>la</strong>rescomo RT-PCR y ais<strong>la</strong>miento viral; a<strong>de</strong>más es relevantesaber <strong>la</strong> distribución geográfica <strong>de</strong> los diferentessubtipos <strong>de</strong> VSR.Para realizar un resumen global <strong>de</strong> los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> losanteriores estudios, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir en términos generalesque: <strong>la</strong> inmunofluorescencia es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicasmás ampliamente utilizadas durante el diagnóstico <strong>de</strong>estas entida<strong>de</strong>s y a pesar <strong>de</strong> ser más rápida, es menossensible que el ais<strong>la</strong>miento viral y se ve afectada <strong>por</strong> <strong>la</strong>calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra y <strong>la</strong> carga viral contenida en el<strong>la</strong>Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36¦ 31


Leidy Viviana Ávi<strong>la</strong> Adarme. Jaime E. Castel<strong>la</strong>nos.(51). El cultivo se consi<strong>de</strong>ra como una prueba im<strong>por</strong>tantepara el diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> etiología <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong>respiratoria aguda, pero actualmente se cuestiona supapel, <strong>de</strong>bido a que cuando es posible llevarlo a cabo,resulta <strong>la</strong>borioso, <strong>de</strong>morado, costoso y <strong>de</strong> sensibilidadvariable (52). Para el caso particu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l VSR, el métodoclásico para su diagnóstico es el ais<strong>la</strong>miento en cultivocelu<strong>la</strong>r, pero pue<strong>de</strong> conllevar a resultados falsos negativosya que este <strong>virus</strong> es muy lábil (53). Es probableque estas dificulta<strong>de</strong>s en el diagnóstico sean <strong>la</strong>s responsables<strong>de</strong> que se <strong>de</strong>sconozca <strong>la</strong> etiología en más <strong>de</strong>l50% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> IRA (27), impidiendo el tratamientoa<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad. Ante esta situación, se hanvenido <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ndo técnicas molecu<strong>la</strong>res con diferentescaracterísticas <strong>de</strong>bido a que algunas, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>i<strong>de</strong>ntificar y subtipificar el VSR, reconocen diferentespatógenos causantes <strong>de</strong> IRA simultáneamente, conexcelentes resultados (54, 55). Sin embargo, a pesar <strong>de</strong>los avances en <strong>la</strong>s técnicas y <strong>la</strong> gran variedad <strong>de</strong> patógenosque se evalúan en estas, en una gran pro<strong>por</strong>ción<strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> enfermedad respiratoria no pue<strong>de</strong> seri<strong>de</strong>ntificado el agente patógeno causante <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad<strong>por</strong> tanto aun hace falta investigación y muchosmás estudios que <strong>de</strong>muestren <strong>la</strong> verda<strong>de</strong>ra superioridad<strong>de</strong> un ensayo sobre los otros (54).ConclusionesLa <strong>infección</strong> respiratoria aguda es <strong>la</strong> enfermedadmás frecuente en todas <strong>la</strong>s etapas <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l serhumano; varía en cuanto a su etiología y está condicionadafundamentalmente <strong>por</strong> <strong>la</strong> edad, <strong>la</strong>s circunstanciasmedioambientales que influyen sobre el hospe<strong>de</strong>ro,el ámbito asistencial y <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s sistémicasasociadas (1).Entre los numerosos microorganismos causantes, los<strong>virus</strong> son reconocidos como los agentes etiológicospredominantes en <strong>la</strong>s infecciones respiratorias agudas,tanto en niños como en adultos (2).Los agentes etiológicos virales más comunes en <strong>la</strong>sinfecciones respiratorias incluyen los siguientes <strong>virus</strong>:A<strong>de</strong>no<strong>virus</strong> (AdV), Influenza A y B (Flu A y Flu B),Parainfluenza 1, 2, 3 y 4 (PIV 1, 2, 3), Virus SincitialRespiratorio humano (hVSR), Corona<strong>virus</strong> Humano(hCoV), Rino<strong>virus</strong> (RV), Entero<strong>virus</strong> (EV) y Boca<strong>virus</strong>Humano (hBoV) entre otros (4).El VSR es el principal agente etiológico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>srespiratorias agudas como se vio a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong><strong>la</strong> revisión. Casi todos los niños presentan evi<strong>de</strong>nciaserológica <strong>de</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> VSR a <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> dosaños (5). La primo<strong>infección</strong> <strong>por</strong> este <strong>virus</strong> casi siemprees sintomática y los casos más severos se presentandurante los primeros 6 meses <strong>de</strong> vida (6).En <strong>la</strong> literatura se ha re<strong>por</strong>tado que los métodos <strong>de</strong>diagnóstico <strong>virológico</strong>, <strong>de</strong>ben realizarse tres pruebasmínimas para confirmar un caso probable como verda<strong>de</strong>ropositivo, <strong>de</strong>bido a que ninguno <strong>de</strong> ellos tieneuna sensibilidad <strong>de</strong>l 100%. Estos métodos son cultivocelu<strong>la</strong>r para realizar ais<strong>la</strong>miento viral, <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> antígenos<strong>por</strong> inmunofluorescencia y PCR para <strong>de</strong>tectar elgenoma viral (1), realizar <strong>la</strong>s tres pruebas es i<strong>de</strong>al paraconfirmar los casos, pero implica gastos muy gran<strong>de</strong>spara el sistema, <strong>por</strong> tanto es necesario proponer unalgoritmo para <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> etiología <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infeccionesrespiratorias agilizando y optimizando el diagnóstico yasí po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>terminar el tratamiento a<strong>de</strong>cuado evitando<strong>de</strong> esta manera <strong>la</strong> diseminación <strong>de</strong> los brotes <strong>respiratorio</strong>sy el uso innecesario <strong>de</strong> antibióticos.La inmunofluorescencia es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas másampliamente utilizadas durante el diagnóstico <strong>de</strong> estasentida<strong>de</strong>s y a pesar <strong>de</strong> ser más rápida, es menos sensibleque el ais<strong>la</strong>miento viral y se ve afectada <strong>por</strong> <strong>la</strong> calidad<strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra (51). El cultivo se consi<strong>de</strong>ra como unaprueba im<strong>por</strong>tante para el diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> etiología<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> respiratoria aguda, pero actualmente secuestiona su papel <strong>de</strong>bido a su sensibilidad variable ycosto (52) y pue<strong>de</strong> conllevar a resultados falsos negativosya que este <strong>virus</strong> es muy lábil (53). Es probable queestas dificulta<strong>de</strong>s en el diagnóstico sean <strong>la</strong>s responsables<strong>de</strong> que se <strong>de</strong>sconozca <strong>la</strong> etiología en más <strong>de</strong>l 50%<strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> IRA (27), impidiendo el tratamientoa<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad. Ante esta situación, sehan venido <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ndo técnicas molecu<strong>la</strong>res parael diagnóstico <strong>de</strong> los <strong>virus</strong> causantes <strong>de</strong> IRA, comouna alternativa muy útil aunque son técnicas costosasy el entrenamiento <strong>de</strong>l personal influye mucho en <strong>la</strong>calidad <strong>de</strong> los resultados.Como conclusión general vale <strong>la</strong> pena resaltar que, eldiagnostico preciso y rápido <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones respiratoriases muy im<strong>por</strong>tante para mejorar el tratamiento<strong>de</strong> los pacientes, limitándose así el uso innecesario <strong>de</strong>antibióticos, también es im<strong>por</strong>tante para optimizar elmanejo <strong>de</strong> dichos pacientes previniendo <strong>de</strong> esta forma<strong>la</strong> dispersión <strong>de</strong> infecciones en el ámbito hospita<strong>la</strong>rio<strong>por</strong> ejemplo <strong>por</strong> VSR a pacientes pediátricos inmunocomprometidosque pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r infeccionesrespiratorias agudas graves. A nivel <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia, unpunto neurálgico es tener un control a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> los<strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong>s conociendo así <strong>la</strong>s cepas circu<strong>la</strong>ntesy <strong>de</strong>tectando cualquier cambio que pueda consi<strong>de</strong>rarse<strong>de</strong> alerta, orientando <strong>de</strong> esta forma <strong>la</strong> prevención32 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36


<strong>Diagnóstico</strong> <strong>virológico</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> <strong>virus</strong> <strong>sincitial</strong> <strong>respiratorio</strong>y el manejo durante <strong>la</strong> presentación <strong>de</strong> brotes <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>srespiratorias.Agra<strong>de</strong>cimientosAgra<strong>de</strong>cimiento especial a <strong>la</strong>s Dras. Pao<strong>la</strong> Pulidoy Janeth Forero <strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> Virología <strong>de</strong>l InstitutoNacional <strong>de</strong> Salud <strong>por</strong> el procesamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s muestrasusadas para <strong>la</strong>s fotografías <strong>de</strong>l artículo.Fuentes <strong>de</strong> financiaciónLa presente revisión fue realizada en el marco <strong>de</strong>lProyecto 210 451 928989 financiado <strong>por</strong> Colciencias,el Instituto Nacional <strong>de</strong> Salud, <strong>la</strong> Universidad El Bosquey <strong>la</strong> Universidad Nacional <strong>de</strong> Colombia.Conflicto <strong>de</strong> interésLos autores no re<strong>por</strong>tan conflicto <strong>de</strong> interés en esteartículo.Bibliografía1. Eiros JM. Ortiz <strong>de</strong> Lejarazu R., Tenorio A., CasasI., Pozo F., Ruiz G., et al. <strong>Diagnóstico</strong> microbiológico<strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones virales respiratorias.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27: 168–177.2. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, BryceJ., Dye C. Estimates of world-wi<strong>de</strong> distributionof child <strong>de</strong>aths from acute respiratory infections.Lancet Infect Dis. 2002; 2: 25–32.3. Jennings LC, An<strong>de</strong>rson TP, Werno AM, BeynonKA. Murdoch DR. Viral etiology of acute respiratorytract infections in children presenting tohospital: role of polymerase chain reaction and<strong>de</strong>monstration of multiple infections. PediatrInfect Dis J. 2004; 23: 1003–1007.4. 4. Weigl JA, Puppe W, Grondahl B, Schmitt HJ.Epi<strong>de</strong>miological investigation of nine respiratorypathogens in hospitalized children in Germanyusing multiplex reverse-transcriptase polymerasechain reaction. Eur J Clin Microbiol InfectDis. 2000; 19:336–343.5. 5. Sigurs N. Epi<strong>de</strong>miologic and clinical evi<strong>de</strong>nceof a respiratory syncytial <strong>virus</strong>-reactive airwaydisease link, Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: S2–S6.6. Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK, BlumkinAK., Edwards KM., Staat MA.,et al. The bur<strong>de</strong>nof respiratory syncytial <strong>virus</strong> infection in youngchildren. N Engl J Med. 2009; 360: 588-98.7. Collins p., Crowe J. Paramyxoviridae: RespiratorySyncytial Virus and Metapneumo<strong>virus</strong>. En:Knipe D., Howley P. Fields Virology. 5th Edition.Volume II, Section II. 2007.8. Escobar B, Luchsinger V, .Palomino M, AvendañoL. Gravedad clínica <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong>respiratoria aguda baja primaria <strong>por</strong> Metapneumo<strong>virus</strong>humano y <strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong> sincicial.Revista Pediátrica. 2006; 2: 1-4.9. Shay DK., Holman RC., Newman RD., LiuLL., Stout JW., An<strong>de</strong>rson LJ. Bronchiolitis-associatedhospitalizations among US children,1980-1996. J Am Med Assoc. 1999; 282: 1440-1446.10. Bem R., Bos A., Bots M., Wolbink A., HamSM., Me<strong>de</strong>ma JP., et al. Activation of theGranzyme Pathway in Children With SevereRespiratory Syncytial Virus Infection. PediatricResearch. 2008; 63: 650-5.11. Checchia P. I<strong>de</strong>ntification and management ofsevere respiratory syncytial <strong>virus</strong>. Am J HealthSyst Pharm. 2008; 65: S7-12.12. Moylett EH, Piedra PA. Respiratory syncytial<strong>virus</strong> infection: diagnosis, treatment, and prevention.Hosp Med. 1999; 35:10–17.13. Welliver RC. Review of epi<strong>de</strong>miology andclinical risk factors for severe respiratorysyncytial <strong>virus</strong> (RSV) infection. J Pediatr. 2003;143: S112-7.14. Murphy BR., Wester RG. Orthomyxo<strong>virus</strong>es. En:Fields BN, Knippe DM, Howley PM, Virology.3a ed. NuevaYork: Lippincot-Raven; 1996:1397–445.15. Johnson PR, Spriggs MK, Olmsted RA, CollinsPL. The G glycoprotein of human respiratorysyncytial <strong>virus</strong>es of subgroups A and B: extensivesequence divergence between antigenicallyre<strong>la</strong>ted proteins. Proc Natl Acad Sci USA. 1987;84:5625–9.16. An<strong>de</strong>rson LJ, Hendry RM, Pierik LT, Tsou C,McIntosh K. Multicenter study of strains of respiratorysyncytial <strong>virus</strong>. J Infect Dis. 1991; 163:687–92.17. Cane PA., Matthews DA., Pringle CR. I<strong>de</strong>ntificationof variable domains of the attachmentRevista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36¦ 33


Leidy Viviana Ávi<strong>la</strong> Adarme. Jaime E. Castel<strong>la</strong>nos.(G) protein of subgroup A respiratory syncytial<strong>virus</strong>es. J Gen Virol. 1991; 72:2091–6.18. Sullen<strong>de</strong>r WM, An<strong>de</strong>rson K, Wertz GW. Therespiratory syncytial <strong>virus</strong> subgroup B attachmentglycoprotein: analysis of sequence, expressionfrom a recombinant vector, and evaluation asan immunogen against homologous and heterologoussubgroup <strong>virus</strong> challenge. Virology.1990; 178:195–203.19. Yamaguchi M., Sano Y., Dapat IC., SaitoR., Suzuki Y., Kumaki A., et al. High Frequencyof Repeated Infections Due to Emerging Genotypesof Human Respiratory Syncytial Virusesamong Children during Eight SuccessiveEpi<strong>de</strong>mic Seasons in Japan. J Clin Microbiol.2011; 49: 1034-40.20. Fodha I., Vabret A., Ghedira L., SebouiH., Chouchane S., Dewar J., et al. RespiratorySyncytial Virus Infection in Hospitalized Infants:AsociationBetwen Viral Load, Virus Subgroup,and Disease Severity. J Medical Virology. 2007;79: 1951-8.21. Giubergia V., Martinchuk G., Moreno N.,Colombres G., Parra L., Viale D., et al.Gravedad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> <strong>virus</strong> sincicial<strong>respiratorio</strong> en pacientes con factores <strong>de</strong> riesgoy sin ellos. Arch. Argent. Pediatr. [online].2004; 102: 330-334. Disponible en:http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-00752004000500004&script=sci_arttext22. Pelto<strong>la</strong> V, Reunanen T, Ziegler T, SilvennoinenH, Heikkinen T. Accuracy of clinical diagnosisof influenza in outpatient children. Clin InfectDis. 2005; 41: 1198-200.23. Bosis S., Esposito S., Niesters HG., ZuccottiGV, Marseglia G, Lanari M,.et al. Role of respiratorypathogens in infants hospitalized for a firstepiso<strong>de</strong> of wheezing and their impact on recurrences.Clin Microbiol Infect. 2008; 14: 677-84.24. Valero N., Larreal Y., Arocha F., Gotera J.,Mavarez A., Bermu<strong>de</strong>z J., et al. Etiología viral <strong>de</strong><strong>la</strong>s infecciones respiratorias agudas. Invest. Clín.2009; 50: 359-368.25. Maffey A., Venialgo C., Barrero P., FuseVA., Márques M <strong>de</strong> L., Saia M., et al. Nuevos<strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong>s en niños <strong>de</strong> 2 meses a 3años con sibi<strong>la</strong>ncias recurrentes. Arch. Argent.Pediatr. [On line] 2008; 106. Disponible en:http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752008000400005&nrm=iso&tlng=pt.26. Rabagliati R., Serri M., Perret C., Guzmán A.,Azócar A., Habash A., et al. Perfil clínicoepi<strong>de</strong>miológico<strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones <strong>por</strong> <strong>virus</strong><strong>respiratorio</strong>s en adultos hospitalizados durante<strong>la</strong> estación <strong>de</strong> influenza 2004. Rev. Chil.Infectol [online]. 2006; 23: 111-117. Disponibleen: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182006000200002&script=sci_arttext27. Mojica M., Escobar M., Esca<strong>la</strong>nte M., JaramilloC., Delgado M. Detección y tipificación <strong>de</strong>l<strong>virus</strong> <strong>sincitial</strong> <strong>respiratorio</strong> mediante <strong>la</strong> técnicaRT- PCR anidada en pacientes con <strong>infección</strong>respiratoria aguda. Rev Inst Nal Enf Resp Mex.2008; 21: 92-98.28. Nokso-Koivisto J, Hovi T, Pitkäranta A. Viralupper respiratory tract infections in young childrenwith emphasis on acute otitis media. Int JPediatr Otorhino<strong>la</strong>ryngol. 2006; 70: 1333-1342.29. Rodríguez L., Reyes Y., Rodríguez A., Salcedo I.Vigi<strong>la</strong>ncia <strong>por</strong> Laboratorio <strong>de</strong> Influenza y otrosVirus Respiratorios en el Marco <strong>de</strong>l P<strong>la</strong>n Antipan<strong>de</strong>mia.Ministerio <strong>de</strong> <strong>la</strong> Protección SocialInstituto Nacional <strong>de</strong> Salud, Subdirección RedNacional <strong>de</strong> Laboratorios. Bogotá, D.C. 2007.30. Palomino M., Larenas J., Moraga G., AvendañoL. et al. Severidad clínica <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong>respiratoria aguda baja primaria <strong>por</strong> <strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong>sincicial grupos A y B. Rev Chil Pediatr.2004; 75:S18-S24.31. Ahluwalia G., Embree J., Mcnicol P., LawB, Hammond GW. Comparison of NasopharyngealAspirate and Nasopharyngeal SwabSpecimens for Respiratory Syncytial VirusDiagnosis by Cell Culture, Indirect ImmunofluorescenceAssay, and Enzyme-LinkedImmunosorbent Assay. J Clin Microbiol. 1987;25: 763-767.32. Popow-Kraupp T., Aberle J. Diagnosis of RespiratorySyncytial Virus Infection. The OpenMicrobiology Journal. 2011; 5: 128-34.33. Belshe RB. Influenza prevention and treatment:current practices and new horizons. Ann InternMed. 1999; 131:621–624.34. Kim C, Ahmed JA, Ei<strong>de</strong>x RB, Nyoka R., WaibociLW., Erdman D., et al. Comparison of Nasopharyngea<strong>la</strong>nd Oropharyngeal Swabs for the Diagnosisof Eight Respiratory Viruses by Real-Time34 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36


<strong>Diagnóstico</strong> <strong>virológico</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infección</strong> <strong>por</strong> <strong>virus</strong> <strong>sincitial</strong> <strong>respiratorio</strong>Reverse Transcription-PCR Assays. PLoS ONE[En línea]. 2011; 6. Disponible en: www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0021610.35. Carman B. Molecu<strong>la</strong>r techniques should nowrep<strong>la</strong>ce cell culture in diagnostic virology <strong>la</strong>boratories.Rev Med Virol. 2001; 11: 347–349.36. Le<strong>la</strong>nd DS., Ginocchio C. Role of cell culturefor <strong>virus</strong> <strong>de</strong>tection in the age of technology. ClinMicrobiol Rev. 2007; 20:49–78.37. Navarro J., Sanbonmatsu S., Perez M., De LaRosa M. Rapid Detection of Respiratory Virusesby Shell Vial Assay Using Simultaneous Cultureof HEp-2, LLC-MK2, and MDCK Cells in a SingleVial. J Clin Microbiol. 1999; 37: 2346–7.38. Ginocchio C. Detection of respiratory <strong>virus</strong>esusing non-molecu<strong>la</strong>r based methods. Journal ofClinical Virology. 2007; 40: S11–S14.39. Cane PA., Pringle CR. Respiratory SyncytialVirus heterogeneity during epi<strong>de</strong>mic analysisby limited sequencing (SH gene) and restrictionmapping N gene. J Gen Virol. 1991; 72: 349-357.40. Fox J. Nucleic acid amplification tests for <strong>de</strong>tectionof respiratory <strong>virus</strong>es. Journal of ClinicalVirology. 2007; 40: S15–S23.41. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, TugwellP. Epi<strong>de</strong>miología clínica. Ciencia básica para<strong>la</strong> medicina clínica. 2ª ed. Madrid: Editorialmédica panamericana. 1994; 115.42. Altman D., B<strong>la</strong>nd J.M. Statistics Notes: Diagnostictests 2: predictive values. Br Med J. 1994;309: 102.43. Daniel, W. W. Bioestadística, base para e<strong>la</strong>nálisis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ciencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud. LimusaWiley. México. 2002;202-294.44. Rosner B. Fundamentals of biostatistics. 7thedition. Brooks/Cole cengage learning; 2011:50-53.45. Norman G., Streiner D. PDQ Statistics, ThirdEdition. BC Decker Inc, Hamilton- London.2003; 113-123.46. Falsey AR, Formica MA, Walsh EE. Diagnosis ofrespiratory syncytial <strong>virus</strong> infection: comparisonof reverse transcription-PCR to viral culture andserology in adults with respiratory illness. J ClinMicrobiol. 2002; 40: 817- 820.47. Louie J., Hacker J., Gonzales R., Mark J, MaselliJH, Yagi S., et al. Characterization of viral agentscausing acute respiratory infection in a San FranciscoUniversity Medical Center Clinic duringthe influenza season. Clin Infect Dis. 2005;41:822-828.48. Casiano C., Hulbert E., Mayer TK, WalshEE., Falsey AR. Lack of sensitivity of rapidantigen tests for the diagnosis of respiratorysyncytial <strong>virus</strong> infection in adults. J Clin Virol.2003; 28: 169-174.49. Rabagliati R., Serri M., Montecinos L., AzocarA. Ferrés M. Utilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> reacción <strong>de</strong> polimerasaen ca<strong>de</strong>na en tiempo real en el diagnóstico<strong>de</strong> infecciones <strong>por</strong> <strong>virus</strong> <strong>respiratorio</strong> <strong>sincitial</strong> enadultos. Rev Chil Infect. 2007; 24: 441-445.50. Templeton K., Scheltinga S., Beersma M.,KroesA., C<strong>la</strong>as E. Rapid and Sensitive MethodUsing Multiplex Real-Time PCR for Diagnosisof Infections by Influenza A and Influenza BViruses, Respiratory Syncytial Virus, and ParainfluenzaViruses 1, 2, 3, and 4. J Clin Microbiol.2004; 42: 1564–1569.51. Syrmis MW, Whiley DM, Thomas M., MackayIM., Williamson J., Siebert DJ., et ál. A sensitive,specific, and cost-effective multiplex reversetranscriptase- PCR assay for the <strong>de</strong>tection ofseven common respiratory <strong>virus</strong>es in respiratorysamples. J Mol Diagn. 2004; 6: 125-131.52. Bel<strong>la</strong>u-Pujol S., Vabret A., Legrand L., DinaJ, Gouarin S, Petitjean-Lecherbonnier J., et al.Development of three multiplex RT-PCR assaysfor the <strong>de</strong>tection of 12 respiratory RNA <strong>virus</strong>es.J Virol Methods. 2005; 126:53-63.53. Sarmiento L, Chacón D, Valdivia A, Savón.,Goyenechea A. Aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> reacción enca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> <strong>la</strong> polimerasa para <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación<strong>de</strong>l <strong>virus</strong> <strong>sincitial</strong> <strong>respiratorio</strong>. Rev Cubana MedTrop. 1997; 49: 21-23.54. Chidlow G., Harnett B., Shel<strong>la</strong>m R., Smith D.An economical tan<strong>de</strong>m multiplex real-time PCRtechnique for the <strong>de</strong>tection of a comprehensiverange of respiratory pathogens . Viruses. 2009;1: 42-56.55. Coiras M., Pérez P., García M., Casas I. SimultaneousDetection of Influenza A, B, and CViruses, Respiratory Syncytial Virus, and A<strong>de</strong>no<strong>virus</strong>esin Clinical Samples by Multiplex ReverseTranscription Nested-PCR Assay. Journal ofMedical Virology. 2003; 69:132–144.Revista Salud Bosque ¦ Volumen 3 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-36¦ 35


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