Revista Psicofarmacología 89

ISSN 1666 6690 // en línea 1851 8710
REVISTA LATINOAMERICANA DE PSICOFARMACOLOGÍA Y NEUROCIENCIA // DIRECTOR: Prof. Dr. LUIS MARÍA ZIEHER AÑO 14 - N°89 - Noviembre 2014

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
Sumario
Sección de ética
05 | ¿Qué rasgos especiales tiene la ética médica?
Prof. Dr. Luis Allegro
Artículos y revisiones
07 | Trastorno antisocial de la personalidad, neurobiología
y terapéutica
Dra. Emilce K Blanc
Summary
Section of Ethics
05 | What are the special features of medical ethics?
Prof. Dr. Luis Allegro
Scientific Articles and Reviews
07 | Antisocial Personality Disorder: Neurobiology and Therapeutics
Dra. Emilce K Blanc
23 | Efectos adversos neuropsiquiátricos de drogas de uso
Dra. Lucía Carosella, Dra. Analía Guazzone, Dr. Ezequiel Sagray, Dr. Darío
Scublinsky
23 | Neuropsychiatric adverse effects of cardiovascular drugs
Dra. Lucía Carosella, Dra. Analía Guazzone, Dr. Ezequiel Sagray, Dr. Darío
Scublinsky
DIRECTOR
Prof. Dr. Luis María Zieher
Ex Profesor Regular Titular y Director del Curso de Médico Especialista en Farmacología,
1 a Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Investigador Principal del CONICET.
Director de la Maestría en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro. Presidente del Comité
Independiente de Ética para ensayos en Farmacología Clínica, FEFYM.
EDITORES
Dr. Diego Cohen
Doctor en Medicina (área Salud Mental), Facultad de Medicina, UBA. Docente Autorizado, Facultad
de Medicina, UBA, Docente Investigador, categoría V, Facultad de Medicina, UBA. Especialista en
Psiquiatría, Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Grupo de Neuropsicofarmacología. Miembro
Titular Asociación Psicoanalítica Argentina. Miembro Fundador Internarnational Nueropsychoanalisys
Society (Londres).
Dra. Edith Mirta Serfaty
Doctora en Ciencias Médicas (UBA), Médica Psiquiatra (UBA), Investigadora del Centro de
Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Integrante
Comité Técnico Asesor (SEDRONAR), Miembro fundador del Colegio Latinoamericano de
Neuropsicofarmacología, Miembro del Collegiun Internationale Neuro-Psychopharmacologicum
(CINP), Integrante Comité Ejecutivo, Federación Internacional de Epidemiología Psiquiátrica,
Secretaria de Task Force for Adolescent Psychiatry-World Federation of Biological Soc.
Dra. María Zorrilla Zubilete
Bióloga. Doctora de la UBA. Docente Autorizada en Farmacología. Investigadora Asociada UBA-
CEFyBO-CONICET. Jefa de TP y Docente del Curso de Psiconeurofarmacología, 1 a
Cátedra de
Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Comité Independiente de Ética para
Ensayos en Farmacología Clínica, FEFYM. Docente de la Maestría en Psiconeurofarmacología de la
Universidad Favaloro.
CONSEJO CIENTÍFICO NACIONAL
Dr. Sebastián Alejandro Alvano
Dra. Paula Antúnez
Dra. Luciana D´Alessio
Dr. Flavio Devoto
Dr. Daniel Fadel
Dr. Natalio Fejerman
Dra. Victoria Fernández Pinto
Dr. Gustavo Finvarb
Dra. Ana María Genaro
Dr. Fernando Martín Gómez
Dr. Rafael Groisman
Dra. Laura Guelman
Dr. Rubén Iannantuono
Dr. Eduardo Leiderman
Dr. Juan José López-Costa
Prof. Dr. Jorge Medina
Dra. Mariana Moncaut
Dra. Adriana Sánchez Toranzo
Dr. Héctor Alejandro Serra
Dr. Juan Cristóbal Tenconi
Dr. Norberto Zelaschi
CORRECCIÓN DE ESTILO Y GRAMÁTICA
Romina Olmos
DISEÑO DE TAPA E INTERIOR
DCV Leandro Otero
CONSEJO CIENTÍFICO INTERNACIONAL
Dr. Mohammed Amin (Pakistán)
Dr. Erminio Costa (USA)
Dr. Enrique Galli Silva (Perú)
Dr. Peter Gaszner (Hungria)
Dr. Sergio Gloger (Chile)
Dr. David Healy (Inglaterra)
Dr. Gerardo Heinze (México)
Dr. Yul Iskandar (Indonesia
Prof. Dr. Iván Izquierdo (Brasil)
Dra. Verónica Larach Walters (Chile)
Dr. Brian Leonard (Irlanda)
Dr. Francisco López Muñoz (España)
Dr. Elizaldo Luiz de Araujo Carlini (Brasil)
Dr. Driss Moussaoui (Marruecos)
Dr. Alfred Pletscher (Suiza)
Dr. Stephen Sthal (USA)
Dr. Pedro Téllez Carrasco (Venezuela)
Dr. Herman Van Praag (Holanda)
SECCIÓN ÉTICA
Prof. Dr. Luis Allegro
IMPRESIÓN
Xetec print & design
Miranda 5664 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires
PSICOFARMACOLOGÍA
Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia. Frecuencia bimensual. Año 14, Número 89, Noviembre 2014.
SCIENS EDITORIAL
F. Roosevelt 4957 12° “A” - (1431) CABA - Argentina. Tel/Fax. (54 11) 4524 9129 / sciens.com.ar - info@sciens.com.ar
La revista Psicofarmacología es propiedad de Sciens SRL. // Indexada en Lilacs // ISSN 1666 6690 // en línea 1851 8710. Esta publicación es realizada con la colaboración de: Fundación de
Estudios Farmacológicos y de Medicamentos (FEFYM). Docentes, investigadores y médicos asistenciales especializados en la Psiconeurofarmacología de entidades, publican sus trabajos de
revisión o investigación en carácter individual e independiente. Los materiales publicados (trabajos, cartas al editor, comentarios) en la revista Psicofarmacología representan la opinión de sus
autores; no reflejan necesariamente la opinión de la dirección o de la editorial de esta revista. La mención de productos o servicios en esta publicación no implica que el director o la editorial de
la revista los aprueben o los recomienden, deslindando cualquier responsabilidad al respecto. Registro de propiedad intelectual N° 5.157.589 Ley 11.723.
EDITORIAL SCIENS // 3

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
Trastorno antisocial
de la personalidad,
neurobiología
y terapéutica
Dra. Emilce K Blanc
Médica especialista en Psiquiatría, Universidad de Buenos Aires (UBA).
Especialista en Medicina Legal UNSAM.
Magister en Psiconeurofarmacología Fundación Favaloro.
Jefe de sección Psiquiatría de Complejo Penitenciario Federal CABA.
Fecha de recepción: 10 de septiembre de 2014
Fecha de aceptación: 18 de noviembre de 2014
Antisocial Personality Disorder:
Neurobiology and Therapeutics
Resumen
Los rasgos de la personalidad son patrones que permiten percibir, pensar, relacionarse con uno mismo y el ambiente. Cuando
se vuelven disfuncionales, desadaptativos e inflexibles adquieren categoría de trastorno.
El trastorno antisocial de la personalidad (TAS) comparte con los demás desórdenes del Grupo B (DSM V), un patrón de violación
de las normas sociales, impulsividad, emotividad excesiva - grandiosidad, conducta de externalización, comportamiento
autoabusivo, arranques de ira. Se presenta en 3 % de varones y 1 % de mujeres en población general (DSM-IV-TR). En mujeres
tendría mayor severidad, más complejidad en las comorbilidades y peor evolución.
Muchos términos fueron homologados: desorden de personalidad antisocial, psicopatía, sociopatía, personalidad amoral. El
desorden psicopático puede asociarse con TAS pero se distingue. El TAS psicopático sería una forma más severa, con mayor
riesgo de violencia que el no psicopático.
La etiología del TAS combina factores biológicos y psicosociales (de riesgo ambiental negativos- estresores que incrementan
el riesgo psicopatológico y factores moderadores que lo atenúan). Anomalías en potenciales evocados P 300, pueden reflejar
el proceso desinhibitorio. Estudios funcionales de neuroimágenes y neurocognitivos focalizan en características (comportamiento
agresivo, reconocimiento facial de emociones, disfunciones neuropsicológicas) más que sobre la totalidad del trastorno.
El tratamiento presenta poca adherencia y elevada tasa de abandono.
El objetivo de esta revisión es abordar el concepto de trastorno antisocial de la personalidad (TAS). Para ello es importante recorrer
las nociones de personalidad, diferenciar entre normalidad y trastorno, luego aproximarnos a la noción de este desorden en particular
mediante un breve recorrido histórico, para finalmente acercar los correlatos biológicos y posibilidades terapéuticas.
Palabras clave
Trastorno antisocial – Impulsividad – Teoría de la mente – Psicopatía – Agresividad – Conducta violenta – Neurobiología – Tratamiento.
Abstract
Personality traits are a pattern that enable to perceive, think, relate with oneself and the environment. When they turn into dysfunctional,
maladaptive or inflexible, they acquire the category of disorder.
The Antisocial Personality disorder (APD) shares with the rest of the Group B personality disorders (DSM V), a pattern of infringement
of social rules, impulsivity, excessive emotion, grandiosity, externalizing behavior, self-abusive behavior, anger flares. It is present in
3% of men and 1% in women in the general population (DSM-IV-TR). Among women, it could have higher severity, more complexity
in comorbilities and a worse evolution.
Many terms have been homologated: antisocial personality disorder, psychopathy, sociopathy, abnormal personality. Psychopathic disorder
may be associated with APD but it distinguishes itself. Psychopathic APD could be a more severe, with a higher violence risk
than the non-psychopathic one.
The etiology of APD combines biological and psychosocial factors (of negative-stressor risk that increase the psychopathological risk
and moderating factors that soften it).
Abnormalities in evocated potentials P 300 may reflect the disinhibiting process. Functional neuroimaging and neurocognitive studies focus on
features (aggressive behavior, facial recognition of emotions, neuropsychological dysfunctions) rather than on the totality of the disorder.
The treatment has low adherence and a high rate of abandonment.
The goal of this review is to deal with the Antisocial Personality Disorder (APD). In order to do so, it is important to go over the notions
of personality, to distinguish between what is normal and the disorder, to approach the notion of this disorder in particular through a
brief historical review, so as to finally approach the biological correlates and the therapeutic possibilities.
Keywords
Antisocial Disorder – Impulsivity – Mind Theory – Psychopathy – Aggressiveness – Violent Behavior – Neurobiology – Treatment.
Blanc Emilce K. “Trastorno antisocial de la personalidad, neurobiología y terapéutica”. Psicofarmacología 2014;89:7-20.
Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar
EDITORIAL SCIENS // 7

Dra. Emilce K Blanc
Introducción
El vocablo personalidad deriva del latín, persona, que significa
máscara, la cual era utilizada por los actores en las obras
teatrales de la civilización grecorromana. No existe una
definición universalmente aceptada de personalidad, cada
escuela psicológica defiende un modelo teórico. Para
Theodore Millon se trata de un patrón complejo de características
psíquicas profundamente enraizadas que se expresan
en forma automática o en casi todas las áreas de la actividad
psíquica, comprendiendo características biológicas, cognitivas,
psicodinámicas e interpersonales (Stingo y col, .2005).
Los rasgos de la personalidad son patrones que permiten
percibir, pensar, relacionarse con uno mismo y el ambiente.
Cuando estos rasgos se vuelven disfuncionales, desadaptativos
e inflexibles adquieren la categoría de trastorno.
Los trastornos de personalidad son definidos según el DSM V
como desórdenes con las características que se detallan en
la tabla 1.
El CIE-10 categoriza ocho trastornos específicos principales
codificados de F60.0 a F60.7, que no se excluyen mutuamente
y que tienen sintomatología superpuesta (Tabla 2).
El CIE 10 diferencia los trastornos de la personalidad de la
TABLA 1
A. un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de la cultura del sujeto
en al menos dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, actividad interpersonal y control de los impulsos(desviación
significativa respecto del individuo normal para una determinada cultura)
B Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales (rigidez)
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo (provoca tensión subjetiva/ problemas/ desadaptación, es disfuncional)
D. El patrón es estable y de larga duración y su inicio se remonta a la adolescencia o principio de la edad adulta (está profundamente
arraigado)
E. No es atribuible a una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental
F. No es debido a efectos fisiológicos directos de una sustancia ni enfermedad médica
Grupo A
Característica: patrón penetrante anormal de
• cognición (por ej. sospecha),
• expresión (ej. lenguaje extraño) y relación con otros (ej. aislamiento)
Grupo B
Característica: patrón penetrante de
• violación de las normas sociales (ej. comportamiento criminal),
• comportamiento impulsivo,
• emotividad excesiva y grandiosidad.
Presenta con frecuencia exteriorización de sus rasgos, comportamiento
autoabusivo y arranques de ira.
Grupo C
Característica: patrón penetrante de temores anormales, incluyendo
relaciones sociales, separación y necesidad de control
Otros desórdenes de personalidad
1. Trastorno paranoide de la personalidad, personalidad
paranoide;
2. Trastorno esquizoide de la personalidad, personalidad
esquizoide;
3. Trastorno esquizotípico de la personalidad, personalidad
esquizotípica.
1. Trastorno antisocial de la personalidad, personalidad
antisocial;
2. Trastorno límite de la personalidad, personalidad límite o
borderline;
3. Trastorno histriónico de la personalidad, personalidad
histriónica;
4. Trastorno narcisista de la personalidad, personalidad narcisista.
1. Trastorno de la personalidad por evitación, personalidad
fóbica;
2. Trastorno de la personalidad por dependencia, personalidad
dependiente;
3. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, trastorno
anancástico de la personalidad o personalidad obsesiva-compulsiva.
1. Cambio de personalidad debido a otra condición médica
2. Otro trastorno de personalidad especificado (no reúne criterios
completos de ningún trastorno, especificándose el por
qué. Ej.: Rasgos mixtos de personalidad)
3. Otro trastorno de personalidad no especificado (no reúne
criterios completos de ningún trastorno no especificándose
el por qué. Ej.: hay información insuficiente
8 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
TABLA 2
F60.0
F 60.1
F60.2
F60.30
F60.31
F60.4
F60.5
F60.6
F60.7
F60.8
F60.9
Paranoide
Esquizoide
Disocial
Inestabilidad emocional tipo impulsivo
Inestabilidad emocional tipo límite
Histriónico
Anancástico (obsesivo-compulsivo)
Ansioso (con conducta de evitación)
Dependiente
Otros
Sin especificación
transformación de la personalidad; esta última, surge en la
adultez después de la recuperación clínica de una situación
estresante grave (campos de concentración, secuestros,
amenaza de asesinato, cautiverio) (F62-0) o de una enfermedad
psiquiátrica (F62.1).
TAS: Referencias históricas
Zachias, en el siglo XVII, ya hablaba de individuos que no
obran ni sienten como los demás. En los comienzos de
1800 los clínicos intentaron comprender la mentalidad
criminal, dado que las ofensas eran tan abominables que
consideraron que estos sujetos debían ser insanos, pero sus
evaluaciones clínicas no eran consistentes con síndromes
mentales reconocidos. Philippe Pinel (1806) distinguía a
individuos que padecían manía sin delirio: refriéndose a un
estado de furor, como si solo estuviesen dañadas las facultades
instintivas. James Cowles Pritchard (1835) fue el
primero en utilizar el concepto de moral insanity (insania
moral) definiendo el trastorno como “una afección de la
conducta que se expresa sin delirio ni menoscabo intelectual”,
señalando como “característica fundamental la discordancia
entre la indemnidad intelectual y la alteración de la conciencia
valorativa” (compromiso afectivo y volitivo). Allí las
facultades intelectuales del individuo se hallaban intactas y
los principios morales, “pervertidos o depravados”, dificultando
la capacidad de conducirse a sí mismo “con decencia
y propiedad...”. Se refiere en realidad a enfermedades sin
características psicóticas y no a características psicopáticas,
por ejemplo: enfermedad maniaco-depresiva, Morel
(1850) realza como factor etiológico la herencia degenerativa:
“la degeneración de un individuo se va transmitiendo
a lo largo de las generaciones”, J. A. Koch en (1888) hace
referencia a las “inferioridades psicopáticas”, término que
sustituyó al de insania moral, definiéndolas como el resultado
de una inferioridad cerebral congénita o adquirida.
Kraepelin (1904) usa el término “personalidad psicopática
“para referirse a personas no neuróticas y no psicóticas que
chocan con los parámetro sociales, y cuyos defectos residen
en la vida afectiva y la voluntad. Incluye la locura impulsiva,
los embusteros, estados obsesivos, criminales congénitos.
Dupré (1912) ya habla de una constitución psicopática. S.
Freud señala que son enfermos cuya característica es repetir
conductas, colocando el acento en que estos individuos
“actúan en lugar de pensar”. Kurt Schneider (1923) incluye
a las personalidades psicopáticas (PP) en las “variedades
anómalas del modo de ser psíquico” y dentro de ellas como
desalmados. Fue el verdadero precursor del concepto actual
del TAP, que se incorpora a las clasificaciones actuales, utilizando
como base conceptual sus principios rectores.
Postulado trilógico de Kurt Schneider: 1) Son variaciones de
la personalidad que se desvían de la norma del término
medio del valor (principio normativo).
2) Para que la anormalidad sea psicopática es necesario que
haga padecer al sujeto o a la sociedad (principio valorativo de
daño).
3) Las personalidades psicopáticas no son enfermedades,
sino tipos de accionar meramente descriptivos, donde se
nominan las principales cualidades de la personalidad.
Entiende a los “tipos de personalidad” solo como modelos
esquemáticos útiles para medir y no dirigidos a establecer
especies diagnósticas, sino a determinar cualidades o rasgos
destacados de la personalidad. Considera que las personalidades
psicopáticas (PP) no reconocen la presencia de “un
proceso” en el sentido Jasperiano, (para Jaspers en el proceso
hay ruptura de la unidad de la persona, surgen contenidos
psíquicos nuevos inexplicables, la personalidad muta
con detrimento de sus mecanismos psicológicos normales,
restando una profunda cicatriz defectual en la dinámica personal
y social del individuo, ej.: el síndrome esquizofrénico.Y
en el “desarrollo” se mantiene la unidad de la persona, y los
contenidos que surgen son relacionados con la personalidad
previa. “Los rasgos caracterológicos son permanentes y progresan
durante la vida psíquica del sujeto (factores genéticos,
constitucionales, ambientales)”.
EDITORIAL SCIENS // 9

Dra. Emilce K Blanc
Por esto, las anomalías secundarias a alteraciones corporales,
serían seudopsicopatías (ej.: traumatismos en la corteza orbitaria).
Henderson (1939) estableció firmes fundamentos para el
delineado moderno del desorden de personalidad antisocial
definiendo individuos con “estados psicopáticos” como
aquellos que se ajustan a un estándar intelectual pero con
desórdenes en su conducta social. Harvey M. Cleckley
(1941) establece el complejo nuclear del desorden antisocial
de personalidad, centrándose en comportamientos de tipo
antisocial, fundamentalmente en actos agresivos, trata de
comprender la personalidad del psicópata describiendo su
funcionalismo interno y su relación con el medio. Karpman
(1961) describe en los psicópatas a los depredadores y a los
parásitos. Henry Ey (1965) incluye las personalidades psicopáticas
dentro de las enfermedades mentales crónicas,
destaca como sus características básicas la impulsividad y la
antisociabilidad. Joel Zac (1972), psiquiatra y psicoanalista
argentino, describe los componentes psicológicos que caracterizan
al psicópata. Robert Hare (1984) en un trabajo sumamente
interesante modifica la lista de síntomas de Cleckley.
Para Kernberg, la personalidad psicopática se presenta necesariamente
aunada a la patología narcisista. Sin embargo,
una conducta antisocial se puede presentar en otra caracteropatía
no narcisista conllevando un menor grado de
gravedad. La organización mundial de la salud la incluye en
las clasificaciones CIE 10 (1992) como trastorno disocial de
la personalidad. La escuela americana de psiquiatría la
incluye en las clasificaciones DSM V (2013), como
“trastorno antisocial de la personalidad” (Cabello, 2010;
Marietan, 2005).
Prevalencia
La prevalencia del TAS varía según la metodología utilizada
y los países estudiados. Según el DSM-IV-TR se presenta en
el 3 % de varones y en el 1 % de mujeres de la población
general. Otras fuentes coinciden con la prevalencia en hombres.
Alguna evidencia sugiere que el desorden en mujeres
tendría mayor severidad, más complejidad en las comorbilidades
y peor evolución.
El desorden es frecuente en prisiones. Fuentes en primer
grado sufren del trastorno con más frecuencia que la observada
en la población general.
Aspectos clínicos y criterios diagnósticos actuales
Se trata de personas con incapacidad para adaptarse a las
normas sociales relacionadas con el cumplimiento de la ley,
infringen las reglas para obtener ganancias personales, violan
los derechos de los otros, utilizan las mentiras y el engaño,
cometen actos que justifican reclusiones, se involucran en
peleas y asaltos; hacen uso de nombres falsos o de la
explotación de otros por placer o beneficio personal; expresan
impulsividad, irritabilidad y agresividad, actuando con
desconsideración temeraria por la seguridad propia y ajena,
presentan incapacidad para realizar proyectos e irresponsabilidad
reflejada en fracasos reiterados para mantener trabajos;
carecen de remordimiento, mostrándose indiferentes o
racionalizadores por los actos cometidos de robos y lesiones.
Los disturbios interpersonales y sociales, se deben a una
combinación de rasgos de impulsividad, emocionalidad negativa
elevada y baja escrupulosidad. El comportamiento antisocial
desde la niñez hasta la adultez, cursa prácticamente
sin interrupciones. El desorden suele asociarse con ausentismo
escolar, promiscuidad, agresión en la infancia y adolescencia,
pobres logros educativos, abuso de sustancias, asociaciones
delincuenciales y altas tasas de desempleo, inestabilidad
en la vivienda y relaciones interpersonales poco consistentes
en la adultez. Tal comportamiento crónico no es
consecuencia de retraso mental, esquizofrenia o trastorno
afectivo, aunque en algunos raros casos puede coexistir con
discreto grado de deficiencia mental (Sánchez García, 1998)
Muchos términos han sido utilizados para definir este
cuadro: desorden de personalidad antisocial, psicopatía,
sociopatía, personalidad amoral.
La denominación en los principales sistemas clasificatorios
actuales: es desorden disocial de la personalidad en la
Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª revisión,
Organización Mundial de la Salud (OMS), 1992 (ICD-10) y
trastorno antisocial de la personalidad, el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales, 5ª edición,
Asociación Psiquiátrica Americana, 2013.
El diagnóstico apunta a la detección, mediante la entrevista
(también hay pruebas diseñadas con propósitos diagnósticos)
del conjunto de dimensiones comprometidas (Sánchez García,
1998).
Criterios según DSM V para el diagnóstico de trastorno antisocial
de la personalidad (TAS) de F60.2 (301.7)
El factor edad: El diagnóstico es apropiado solo para los individuos
que al menos tienen 18 años de edad, y cuya historia
revela presencia de síntomas de conducta disocial desde
antes de los 15 (trasgresión de las normas sociales, agresión
a personas y animales, destrucción de la propiedad, engaño
o robo, quebrantamiento de la ley). Siempre que no ocurra
exclusivamente durante un episodio de esquizofrenia o
maníaco. Se debe ser cuidadoso al momento de utilizar el
diagnóstico de personalidad antisocial en niños y adolescentes,
para lo cual deberá esperarse a verificar que la conducta
agresiva y la delincuencia continúan en la adultez, y
siempre que otros criterios diagnósticos se encuentren presentes;
ya que muchos adolescentes tienen un comportamiento
reactivo a estresores personales, familiares o de
grupo, que pueden expresarse de muchas maneras sin que el
10 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
TABLA 3
A) Un patrón general de desprecio y violación de los derechos
de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como
lo indican tres (o más) de los siete ítems siguientes:
B) El sujeto tiene al menos 18 años
C) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza
antes de la edad de 15 años
D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en
el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco
1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que
respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar
repetidamente actos que son motivo de detención
2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar
un alias, estafar (engaño) a otros para obtener un beneficio
personal o por placer
3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas
repetidas o agresiones;
5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los
demás
6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad
de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo
de obligaciones económicas
7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la
justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.
sujeto desarrolle completamente el síndrome antisocial en la
adultez. A veces debe esperarse varios años de observación
continua para establecer el diagnóstico (Sánchez García,
1998).
Limitaciones del diagnóstico según el DSM
Algunos puntos del diagnóstico basado en el DSM IV han sido
motivo de crítica. 1) Hacer foco en el comportamiento y no
en la estructuración de la personalidad, lo que puede generar:
a) sobrediagnósticos en medios carcelarios y subdiagnóstico
en el medio libre; b) superposición diagnóstica con otros
desórdenes de personalidad, c) heterogeneidad entre individuos
con el mismo diagnóstico; 2-El adulto diagnosticado
requiere del antecedente de conducta antisocial cuando era
niño o adolescente, lo que podría llevar a diagnósticos en
momentos en que la personalidad no está totalmente desarrollada.
A pesar de que hay evidencia creciente de la persistencia
del comportamiento agresivo infantil en la adultez. 3-
El diagnóstico no se relaciona en forma directa con opciones
farmacoterapéuticas, por lo que debe hacerse foco en componentes
específicos que puedan responder a estas medidas.
Criterios según El CIE 10
El CIE 10 utiliza el término desorden disocial de la personalidad
y en comparación con el DSM se basa más en los déficit
interpersonales (incapacidad para experimentar culpa, baja
tolerancia a la frustración, predisposición a culpabilizar a
otros) que en el trastorno del comportamiento. No requiere el
antecedente de desorden conductual en la niñez. Ha sido criticada
la inclusión de rasgos de personalidad agresivo/sádica.
El TAS, un desorden de externalización
Cuando el DSM IV se encontraba bajo revisión, se esperaba
que en el DSM-V, se hiciera hincapié en el déficit interpersonal
del trastorno más que en el comportamiento criminal.
Krueger y South destacaban que si bien, las clasificaciones
psiquiátricas del DSM IV TR y del ICD-10 logran una buena
confiabilidad, la validez del diagnóstico médico está en gran
parte relacionada con la comprensión etiológica. Los trastornos
definidos actualmente son, por lo general, heterogéneos y de
comorbilidad polimorfa, ya que son definidos sobre la base
de consensos de expertos y no en términos de rasgos psicopatológicos
nucleares que definan espectros coherentes de
variación psicológica.
En un intento de agrupar desórdenes mentales en base a
etiología, habían sido propuestos cinco grupos. El quinto,
corresponde a los desórdenes de externalización. El Grupo de
Estudio de Task Force para el DSM V, propuso 11 criterios de
validación para el espectro de los desórdenes de externalización,
cuyo núcleo distintivo es la desinhibición de la personalidad.
En los desórdenes que lo integran se encuentran el abuso de
sustancias, el desorden antisocial de la personalidad y los
trastornos en la conducta. Biomarcadores compartidos,
comorbilidades y curso ofrecen adicional evidencia para la
EDITORIAL SCIENS // 11

Dra. Emilce K Blanc
validez de este grupo (Krueger y col. ,2009). El rasgo psicopatológico
nuclear de los desórdenes de externalización es el
estrés desinhibitorio. Según Caspi y col. (1996) características
temperamentales emergentes ya alrededor de los 3 años
de edad pueden predecir el desarrollo de trastornos de externalización
en la edad adulta.
col., 1987; Tennant y col., 1990; Livesley, 2007); el patrón
de deseo inapropiado de controlar a los otros, la intensa
necesidad de independencia de resistirse a “ser controlado”,
y la posibilidad de utilizar la violencia para ello, el desapego
a pesar de que puedan utilizar “maneras amigables”
(Benjamin 1996).
TAS y psicopatía
Hare y col (2000) desarrollaron el inventario de Psicopatía
(Psychopathy Checklist–Revised PCL-R; Hare, 1991) destacando
dos factores descriptivos de comportamiento por
separado: el primero más relacionado a una variante de tipo
narcisista, y el segundo a un estilo de vida más antisocial
asociado al comportamiento criminal. Trabajos más recientes
desarrollaron un tercer y cuarto factor.
Se lo ha homologado al diagnóstico de TAS, aunque es incorrecto
(Tenconi, 2012).
Según las fuentes, el desorden de tipo psicopático (psicopatía)
en ocasiones se asocia con el trastorno de la personalidad
antisocial pero se distingue de este: la mayoría de quienes
puntúan alto en la evaluación de PCL-R también reunirían
criterios para TAS, pero solo el 10 % de personas con TAp
reunirían criterios para Psicopatía en el PCL-R.
Según un estudio realizado en la unidad de Psiquiatría
Forense del Instituto de Medicina Preventiva Wolfson, de la
Universidad Queen Mary de Londres, el TAS psicopático sería
una forma más severa y con mayor riesgo de violencia que el
TAS no psicopático (Coid y col., 2010).
La criminalidad
Hay más en el trastorno de personalidad antisocial que el
comportamiento criminal, y generalmente este es una consecuencia
de disfuncionalidades previas, de lo contrario todos
los condenados por un delito reunirían criterios para el
trastorno de personalidad antisocial y un diagnóstico de
trastorno de personalidad antisocial sería raro en aquellos sin
antecedentes penales. Algunos autores encuentran que la
prevalencia del trastorno de personalidad antisocial entre
personas privadas de su libertad es ligeramente menor al 50
% (Fazel y col., 2002; Hart y col., 1989; Singleton y col.,
1998). Estos datos muestran, por tanto, que la relación entre
trastorno antisocial de la personalidad y delincuencia no es
tan clara.
Los profesionales están más interesados en los rasgos de personalidad
y mecanismos psíquicos que en el comportamiento
criminal. Es decir, en la inestabilidad en los vínculos, la
impulsividad, temeridad, la desestima de las consecuencias
de sus actos, la falta de aprendizaje con la experiencia, la
egocentricidad, el permanente quebrantamiento de la norma,
el no tomar en consideración los sentimientos, comportamiento
irresponsable, explotativo y fraudulento (Livesley y
La etiología del trastorno, el origen
Como la mayoría de los cuadros psiquiátricos, el desorden de
personalidad antisocial presenta etiología compartida,
existiendo en su etiología factores biológicos y psicosociales.
Existe evidencia acerca de que los niños que exhiben tempranamente
acciones de ofensa y lo hacen con gran carga de
agresividad, poseen una incrementada heredabilidad para
este comportamiento.
Factores familiares y ambientales
Cuando el sujeto interacciona con el entorno (selecciona e
interpreta las experiencias), la posibilidad de expresión de su
riesgo genético puede verse incrementada o disminuida
según existan factores negativos (estresores) o positivos
(moderadores) respectivamente; en esta interacción genentorno,
el índice de riesgo es acumulativo: la sumatoria de
factores negativos o estresores en períodos del desarrollo en
múltiples dominios incrementaría la probabilidad de
patología. (Hipótesis de riesgo acumulativo): Cuanto más factores
de exposición, mayor posibilidad de comportamiento
antisocial a comparación de la presencia de un factor simple
aislado (Rutter, 1979; Deater-Deckard y col., 1998; Legrand
y col., 1999; Sameroff, 2000; Appleyard y col., 2005;
Miller-Lewis y col.,2006; Keyes y col., 2007; Reif y col.,
2007; Krueger y col.,2009).
Las personas con personalidad antisocial, frecuentemente
crecen en familias fracturadas con conflicto parental y en
donde la crianza es ruda e inconsistente y en ocasiones violenta
y ya sea por dificultades del cuidado de los padres o por
comportamientos problemáticos del niño la crianza suele
interrumpirse y transferirse a agentes externos a la familia.
Esto conlleva ausentismo escolar, abuso de sustancias y
compañías delincuenciales; bajos logros en educación, elevadas
tasas de desempleo, inestabilidad de vivienda y disfunción
en relaciones interpersonales.
Los factores de riesgo ambientales actúan como estresores o
factores ambientales negativos incrementando el riesgo psicopatológico.
Estos tienden a ser no específicos (maltrato,
violencia, entre otros) es decir, producen un impacto en los
desórdenes de las personas pero no en una determinada y
específica forma o patología (Zucker, 2006) (Krueger y col.,
2009). Son ejemplos de factores moderadores: un ambiente
rural (Legrand y col., 2008), como entornos religiosos o el
monitoreo parental.
12 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
Algunos autores hablan de fracaso de la socialización a través
de estos hogares caóticos trasladando el resentimiento y odio
a la sociedad por falta de identificación paterna. Otros han
observado que la privación afectiva temprana (falta de relaciones
amorosas adecuadas o duraderas) genera pocas oportunidades
de identificarse afectivamente. Se suman características
socioculturales de la actualidad que muestran una
tendencia hacia el individualismo, el egocentrismo, la violencia,
el logro del placer inmediato, y el abuso de sustancias
(Lopez Reyes, 2009). Esta interacción entre vulnerabilidad
biológica y el crecer en un ambiente adverso, ha sido articulada
por Dodge (2000), quien describe a un niño que nunca
adquiere habilidades sociales ni mecanismos regulatorios
necesarios para maniobrar en el mundo de la adolescencia.
El niño falla en el aprendizaje de tomar en cuenta las señales
sociales, realice atribuciones hostiles acerca de los otros,
expresa respuestas agresivas en situaciones sociales ya sea
porque selecciona estas modalidades por considerarlas adecuadas
o porque no evalúa consecuencias de su acción.
Ambiente y genes interaccionan moldeando los circuitos neurales
y determinando futuras conductas. El ambiente que
experimenta el niño, incide en su desarrollo. Las características
de los niños influyen en el apego y actitudes de los
padres y esta respuesta de los padres, a su vez, puede influir
sobre la expresión del genoma del niño (Alvarez Sanguedolce,
2010).
Neurobiología. Aportes de la neurociencia. Factores hereditarios
y constitucionales
La comprensión de la biología del TAS está hoy, sujeta a limitaciones:
1) la mayor parte de los estudios hacen foco en características
como el comportamiento agresivo, el reconocimiento
facial de emociones, o disfunciones neuropsicológicas, más
que sobre la totalidad del trastorno. 2) Algunos estudios no
discriminan factores que pueden confundir los resultados
como abuso de sustancias y comorbilidades.
Desde hace largo tiempo se ha reconocido la contribución
genética al comportamiento de tipo antisocial. Este campo
ha avanzado en esta última década. Hay evidencia de que los
niños que presentan comportamiento ofensivo tempranamente
y con mayor agresividad, tienen incrementada la
heredabilidad para este comportamiento (Viding y col.
2008). También se ha descripto que existe heterogeneidad
en el comportamiento antisocial de los niños: un estudio
demuestra que resultaron con mayor carga de heredabilidad
aquellos que presentaban rasgos de crueldad y frialdad.
A pesar de la carga genética, se reconocen diferentes tipos
de mecanismos gen-entorno: los niños genéticamente vulnerables
para el comportamiento antisocial, desencadenaran con
el trato rudo y la crianza inconsistente, respuestas comportamentales
negativas, en cambio el riesgo genético podría ser
moderado si intervienen factores que lo reduzcan (como programas
de entrenamiento en crianza, terapia multisistémica).
“El sistema nervioso central es un sistema complejo, dinámico
y abierto (Alvano, 2004) modificable por la experiencia
“de forma única para cada individuo”. “La predisposición
genética (muchos genes involucrados) interactúa con factores
evolutivos (variables gestacionales), y con factores
ambientales (profundos como los trascendentales vínculos
tempranos y los correspondientes a las vivencias cotidianas
influídas por el contexto sociocultural), produciéndose modificaciones
epigenéticas del ADN, que sumado a mecanismos
aleatorios, conducirán al desarrollo de diferentes tipos de
conducta humana normal o patológica, alteraciones diversas
en la salud mental o resiliencia, según sea el caso. La interacción
gen-entorno se encuentra en el centro de la etiología”
(Alvano, 2007). “La interacción gen-entorno, es fundamental
para la generación de cambios genéticos y epigenéticos tanto
en la ontogenia como en filogenia de los que resultan la conformación
de endofenotipos conductuales”. Estos, más que
la conducta en sí, marcan el modo de reacción del individuo
que posee determinado fenotipo ante una situación del
entorno, para generar una conducta determinada (Zieher,
2008).
Estudios genéticos:
En los genes involucrados se encuentran: A- Estudios de asociación
entre TAS y polimorfismos del gen del transportador
de serotonina (SLC6A4 o 5-HTT): la asociación es controversial
para 5-HTTLPR con trastornos de la personalidad (Patkar
y col., 2002; Liao y col., 2004), surgiendo como candidato
de interés para ser estudiado el polimorfismo del 5-HTTVNTR
(10). A -El polimorfismo del gen C-521T del receptor
dopaminérgico 4: fue relacionado con la búsqueda de
novedades e impulsividad pero resultados de metaanálisis
(Munafò y col., 2008) no demostraron asociación significativa
con extroversión. C- La proteína SNAP 25 presináptica
plasmática de membrana (synaptosomal-associated protein
25) relacionada con el proceso de exocitosis mediada por
calcio: Algunos autores encontraron asociación de genotipos
DdeI y MnlI T/T del gen de la proteína, como factor de riesgo
para comportamiento de tipo antisocial (Basoglu y col., 2011).
La investigación genética en el espectro de externalización se
basa en pruebas de coherencia fenotípica del espectro.
Anomalías anatómicas:
Tiihonen y col han descripto reducción del volumen de la
amígdala en ofensores violentos con alto puntaje para psicopatía
según PCL-R. Otros autores han señalado anomalías en
otras estructuras límbicas (Ej.: reducido volumen hipocampal)
pero los datos son poco consistentes (Coccaro y col.,
EDITORIAL SCIENS // 13

Dra. Emilce K Blanc
2011).
Actualmente, se considera que las conductas no dependen
de regiones específicas sino de complejos circuitos que abarcan
varias áreas (Halsband, 2008).
Anomalías funcionales:
La agresividad – El control cognitivo:
La agresión, se encuentra dentro de las conductas complejas.
Violencia y agresividad, son comunes en todas las especies
biológicas, pero el hombre posee conciencia reflexiva que le
permite un registro sobre qué piensan y qué sienten los otros
mediante la introspección. Esto modula la agresión impulsiva
o no reflexiva y genera la posibilidad de la agresión premeditada.
La Corteza Prefrontal (CPF) aporta la posibilidad de la
evaluación cognitiva y el sistema límbico, (corteza cingulada
anterior y sus conexiones con el núcleo accumbens) brinda el
correlato emocional. El NAcc aporta la valencia hedónica a
través de la descarga de dopamina (DA) por las terminales
provenientes del área tegmental ventral (ATV).
Estudios que comparan individuos con y sin comportamiento
agresivo han demostrado robustas diferencias en respuestas
fisiológicas, en la estructura cerebral y funcionalidad (revisado
Patrick, 2008).
Tradicionalmente se ha clasificado a la agresividad, en dos
subtipos: 1) Agresividad impulsiva (o reactiva de Adams o
con hiperactividad de Haller): Reacción rápida de “violencia
explosiva”, generalmente defensiva, motivada por la ira o el
miedo, la finalidad es la descarga (es un fin en sí misma) no
se prevén las consecuencias. Se acompaña de activación
somática o hiperarousal autonómico (aumento de tensión
arterial, de frecuencia cardiaca y de conductancia eléctrica
en la piel) y 2) Agresividad premeditada, proactiva, instrumental
o controlada (u ofensiva de Adams o con hipoactividad
de Haller): No es una reacción espontánea, es un medio
para la obtención de un fin, la activación somática es mínima
o nula (bajo arousal autonómico) y es predominantemente
cognitiva (Vloet y col., 2010; Halsband y col., 2008).
Ambas se diferencian en la fenomenología psicológica y en la
neurobiología.
En un estudio realizado por Raine y col. (2006), la agresión
proactiva fue asociada: en un inicio muy temprano (7 años)
con peleas, tácticas de mano dura, delincuencia, baja motivación
escolar, pobres relaciones entre pares, situación
monoparental, adversidad psicosocial, padres adictos, e
hiperactividad; y a los 16 años con personalidad psicopática,
afecto embotado, delincuencia que incluye grave violencia.
La agresión reactiva, se caracterizó a los 16 años por impulsividad,
hostilidad, ansiedad social, falta de amigos íntimos,
experiencias perceptuales inusuales e ideas de referencia.
La agresividad impulsiva, tiene un compromiso biológico más
claro, y mayores posibilidades de un abordaje farmacológico
(Halsband y col., 2008). Involucra circuitos subcorticales
que incluyen regiones del tronco cerebral y amígdala (favorecen
el surgimiento de impulsos agresivos), circuitos corticolímbicos
incluyendo CPF OM y NACC rostral (favorecen la
toma de decisiones y el procesamiento de información socialemocional)
y regiones frontoparietales (involucradas en la regulación
emocional y de los impulsos) (Coccaro y col., 2011).
La agresividad premeditada posee poca expresión neurobiológica
y suele quedar por fuera del alcance de los tratamientos
farmacológicos (Halsband y col., 2008; Olivarez Diez y
col., 2008) señalan que estaría regulada por el núcleo
amigdalino y centros troncoencefálicos de control del sistema
nervioso autónomo (SNA).
Sobre la base de evidencia en estudios de lesión en animales
y humanos se avanza en la detección de anomalías de conectividad
y funcionalidad en los circuitos que median la agresividad
en desórdenes caracterizados por elevada agresión
como el trastorno borderline de personalidad y el TAS. Estas
evidencias se están integrando con estudios en genética,
desarrollo y neuroquímica de la agresión. Futuras investigaciones
son necesarias para descubrir si estas anomalías de
circuitos relacionados con la agresión y su regulación podrían
ser tomadas como fenotipos intermedios para identificar
aquellos con elevado riesgo de emplear un comportamiento
agresivo y como biomarcadores para testear la efectividad de
tratamientos existentes y desarrollo de nuevos dirigidos a la
reducción de dicho comportamiento (Coccaro y col., 2011).
Estudios funcionales en TAS encontraron respuestas
amigdalinas atenuadas durante el aprendizaje condicionado,
sugiriendo que los déficit en el aprendizaje emocional, especialmente
aquellos que implican el castigo como consecuencia
podrían ser fundamentales para este trastorno. Esta
atenuación en la respuesta amigdalina y aprendizaje emocional,
podría ser útil para distinguir formas de agresión: la
de tipo instrumental asociada al TAS y psicopatía y la agresión
reactiva, más característica del TBL y del Trastorno
Explosivo Intermitente (Coccaro y col., 2011).
Aunque un individuo con TAS suele padecer también de impulsividad,
pudiendo presentar ambas formas de agresividad.
Las respuestas de activación de la amígdala podrían ser más
características de la agresión impulsiva y las respuestas
amigdalinas atenuadas, más prevalentes en presencia de
individuos con rasgos psicopáticos de personalidad más tendientes
a la agresividad premeditada (Coccaro y col., 2011).
Los individuos con TAS muestran deterioro en el proceso de
refuerzo y son impulsivos pero la investigación en los correlatos
neuronales del proceso neuropsicológico del TAS permanece
limitada.
Un estudio en individuos con TAS versus grupo control
mostró en sus resultados diferencias en las pruebas de
inhibición comportamental (uno de los componentes de la
14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
impulsividad) (Go/No Go task): las personas con TAS presentaron
afectación de la CPFDL, y parietal durante las pruebas
y activación bilateral de la corteza pre/subgenual del cíngulo
(CCA). Estos resultados podrían reflejar, según los autores,
un deterioro en el reclutamiento de los mecanismos ejecutivos
frontales (déficit ejecutivo); un posible componente
visuo-espacial atencional de la impulsividad y especulan que
la activación del cíngulo se podría corresponder con una
mayor experimentación de frustración en esta población.
Sugiriendo así, que la desregulación emocional podría contribuir
a la impulsividad.
A su vez hallaron con un agonista serotonérgico mayor incremento
de la activación en áreas del circuito de recompensa
(COF, caudado y pálido ventral), respecto de los individuos
sanos. Esto último, podría sugerir una supersensibilidad por
deterioro de la función serotoninérgica presináptica que involucraría
la función del receptor 5HT2C; esto abriría la posibilidad
de que objetivos serotonérgicos puedan ser terapéuticos
(Völlm y col., 2009).
El rasgo principal de los trastornos del espectro de externalización,
es la desinhibición comportamental. La investigación
sugiere que la corteza prefrontal (CPF) juega un rol en
su etiología (Patrick y col., 2006; Iacono y col., 2008). La
CPF estaría involucrada en el control cognitivo: proceso de
monitoreo de las propias acciones, evaluación de alternativas,
e inhibición de impulsos o respuestas inapropiadas
dirigida a metas y previamente recompensadas, (Miller y col.,
2001). “Los sectores anatómicamente diferenciados de la
CPF parecen tener funciones disociables en un contexto
experimental (ej.: el cortex frontal inferior en hemisferio
derecho estaría involucrado en detener una respuesta prepotente;
Aron, 2007). Sin embargo, la CPF parece funcionar
como una red de regiones interconectadas (Aron, 2008), y en
la vida cotidiana es el funcionamiento y la coherencia general
del sistema el que puede asignar más directamente el concepto
de espectro de externalización de las diferencias individuales.
En esta conexión, otras subestructuras de la CPF
ampliada son también relevantes en relación a las tendencias
de externalización, por ejemplo, el daño de la CPF orbitomedial
está asociado con comportamiento agresivo e impulsivo
(Damasio y col., 1994). Esta corteza es particularmente relevante
en el control cognitivo sobre la activación emocional
(Davidson y col., 2000), consistente con las conexiones
extendidas entre CPF orbitomedial y estructuras límbicas. La
CPF también se conecta a otras estructuras en redes más
amplias mas notablemente a la corteza cingulada anterior
(CCA), con funciones coordinadas entre ambas” (Krueger y
col., 2009). En el TAS, al fallar el “control cognitivo” por
deficiente activación de áreas de la CPF, el individuo se
“insensibiliza” es decir, disminuye o pierde la capacidad de
evaluación de las consecuencias de las conductas violentas
para sí mismo y para los otros (Zieher, 2008).
Algunos autores describen en individuos tendientes a la agresividad,
un incremento de actividad de ondas lentas en el
EEG, reducidos niveles de serotonina cerebral (Coccaro y
col., 1996a; Dolan y col., 2001) y disfunción en regiones
frontocorticales y límbicas que median el procesamiento
emocional (Intrator y col., 1997; Raine y col., 2000, Blair y
col., 2006).
Electrofisiología
Coles y Rugg (1995) definen a los potenciales evocados
(PES) como fluctuaciones en el voltaje del electroencefalograma
(EEG) provocadas por sucesos sensoriales, motores o
cognitivos. Se considera que los PES son indicadores de procesos
o subprocesos cognitivos (atención, procesamiento del
lenguaje y las emociones) o perceptivos y pueden ser buenos
candidatos para ayudarnos a comprender mejor el sistema
cognitivo humano. Podrían encontrarse patrones de respuesta
emocional diferentes reflejados en el comportamiento de
los PES en pacientes que sufren algún tipo de patología psicológica
(Nuñez Peña y col., 2004).
En personas con riesgo de desórdenes de externalización, se
han identificado anomalías electrofisiológicas en potenciales
evocados P 300, que pueden reflejar el proceso desinhibitorio.
Tanto en numerosos desordenes de externalización como
en personas con elevados niveles de uso de sustancias se ha
encontrado reducida la amplitud de la onda P 300 (P3AR), la
que representa un indicador endofenotípico de riesgo global
de externalización (Iacono y col., 2008; Krueger y col., 2009).
ERN (Error Related Negativity) es un componente de potenciales
evocados que aparece inmediatamente después de que
una persona reacciona rápidamente ante la comisión de un
error. La negatividad relacionada con error o ERN es predecible
ante una amplia tendencia de externalización (Krueger y
col., 2009; Fishman y col., 2013).
Fishman encuentra en un estudio realizado (2013) que los
ERNs producidos luego del castigo social ante el error fueron
menores en extrovertidos que en introvertidos.
Neurotransmisores, hormonas y agresividad
En términos generales, en el hombre, los circuitos catecolaminérgicos
y los andrógenos tienden a estimular la agresividad
y los serotoninérgicos a inhibirla.
Las neuronas glutamatérgicas corticales aferentes al cerebro
límbico, vías receptores AMPA y NMDA serían capaces de
controlar la impulsividad irreflexiva (Zieher, 2008).
La dopamina (DA) es otro neuromodulador importante en las
conductas agresivas. Un alelo en el gen que codifica para la
MAO A de baja capacidad metabólica, se relaciona con conductas
agresivas en el joven que se desarrolla en un ambiente
con carencias afectivas, físicas o violento (Zieher, 2008).
EDITORIAL SCIENS // 15

Dra. Emilce K Blanc
La DA estaría vinculada en el desencadenamiento (iniciación
y ejecución) del acto agresivo. Se han implicado a los receptores
D1 y D2” (Halsband y col., 2008; Salaberri, 2012).
La noradrenalina (NA) está vinculada a la irritabilidad facilitada
por el estrés.
El Ácido Gamma Amino Butírico (GABA) parece tener un
efecto inhibitorio sobre la agresividad.
La ocitocina, con sus receptores particularmente en amígdala
y CPF, posee efecto bloqueante de las conductas violentas y
favorecedor de las conductas maternantes (Zieher, 2008)
A los opiáceos también se los ha relacionado con la agresividad.
Su disminución en LCR se ha asociado con comportamientos
autolesivos en pacientes con trastorno límite de la
personalidad (Nuñez Peña y col., 2004).
La vasopresina, mediante receptores V1a se vincula con
estrés, agresión y violencia (Zieher, 2008).
Las interleukinas IB y II, reguladoras del sistema inmunitario
podrían estar vinculadas indirectamente en las conductas
agresivas vía modulación de los sistemas gabaérgicos y serotonérgicos
(Halsband y col, 2008).
La serotonina se relacionó con la inhibición de conductas
agresivas, actuando en la CPF (COF y CCA) mediante receptores
5 HT2 fundamentalmente, modulando o suprimiendo la
aparición de comportamientos agresivos (Salaberri, 2012).
La serotonina inhibe la secreción de dopamina en el núcleo
accumbens (NAcc) (Derito, 2012).
Bajos niveles de 5-hidroxi-indolacético (5 HIHAA) en LCR
han sido asociados con conducta violenta, criminales y actos
agresivos, caracterizados como impulsivos y en individuos
suicidas (Halsband y col., 2008).
Según la teoría de Cloninger, los bajos niveles de serotonina
se asocian con la tendencia a tomar riesgos y los altos a evitarlos
(Derito, 2012).
En las personalidades antisociales se ha observado una disminución
del funcionamiento del sistema de inhibición comportamental
mediado por la serotonina y una activación del
sistema de activación comportamental mediado por dopamina
relacionado con el NAcc. Son individuos que no inhiben
las conductas de placer y minimizan la posibilidad del castigo.
Se sienten atraídos por la “novedad” del estímulo. Son
“buscadores de sensaciones que los estimulen” y “buscadores
de riesgo”. Hay trabajos que vinculan al individuo
“psicópata” con una baja respuesta fisiológica desde temprana
edad (bajo gasto cardiaco, ondas lentas en el electroencefalograma
y baja conductividad eléctrica en la piel)
(Derito, 2012). Es decir, un bajo nivel de excitabilidad o baja
reactividad autonómica a los estímulos externos (Tenconi,
2012).
Sentido moral / cognición moral / neurobiología
La moralidad es el código de valores y costumbres que guían
la conducta social. La moral descriptiva se refiere a los códigos
que cada sociedad propone para los diversos aspectos
más allá del no dañar (sobre: pureza, aceptación de la autoridad,
lealtad empática hacia el grupo). La moralidad normativa
consiste en un código universal de acciones morales y prohibiciones,
independientemente del grupo social, como por
ejemplo el no dañar. Estudios en simios y otros animales
sociales describen a las emociones morales: gratitud, sentido
de justicia, empatía (teoría de la mente), compasión, sentimiento
de reciprocidad, consuelo, lealtad al grupo. En los
humanos, la culpa, gratitud, orgullo, vergüenza, el temer ser
evaluado negativamente por otros, la indignación por el trato
injusto, es decir, estas emociones morales, son fuertes motivadores
para actuar en un modo social favorable, comprender
las implicaciones morales de las interacciones sociales y
actuar para mejorar su reputación personal y la posibilidad
de cooperación social en el futuro. Las emociones morales
son manifestación de tendencias neuro-morales basadas en
la evolución: no dañar, justicia, autoridad, pureza, comunidad
(Méndez, 2009).
A pesar de que los estudios son dispares (Méndez ,2009) la
convergencia de la evidencia apoyaría la presencia de una
red cerebral “neuromoral” (áreas del SNC vinculadas al control
cognitivo moral), que en base a estudios de imágenes
funcionales en sujetos normales, involucraría: (Ver tabla 4).
Las “emociones morales o prosociales”, se encuentran al servicio
de promover cohesión grupal y cooperación (necesario
desde el punto de vista evolutivo) a través del no dañar,
reforzar reglas morales al poder atribuir a otros, intenciones
negativas y castigar a quien quiebra las reglas sociales. Este
castigo (castigo altruista), es manifestación de la tendencia
moral de equidad y justicia para el grupo, que se aplica
aunque implique un costo personal. El establecimiento de
los conceptos de moralidad y justicia, (cognición moral) se
cimienta sobre la base de esquemas cognitivos de valoración
(atribución de valencia positiva y negativa a las conductas)
que se construyen e internalizan durante el aprendizaje.
(Sánchez Toranzo y col., 2011; Zieher, 2008).
Mientras se aprende, además de estos esquemas se incorporan
conductas. Ambos esquemas cognitivos y conductas
determinan normas de comportamiento que constituyen el
andamiaje para la convivencia social. (Zieher, 2008).
Existen diversos modos de aprendizaje: el aprendizaje pavloviano
o condicionamiento clásico (CC), el aprendizaje instrumental
u operante (CO) y el aprendizaje vicario u observacional.
El CC se produce cuando un estímulo neutro (el que
no trae consigo respuesta relevante alguna) se relaciona
repetidas veces con un estímulo incondicionado que provoca
una respuesta natural no entrenada. Después de varios
apareamientos, el estímulo neutro comienza a provocar la
16 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
misma respuesta que el estímulo incondicionado, convirtiendo
al estímulo neutro en condicionado y la respuesta que se
da a este, es condicionada. En el CO se fortalecen o debilitan
respuestas (conductas) voluntarias dependiendo de sus consecuencias
positivas o negativas. De este modo, el organismo
opera en su entorno para obtener un resultado.
De acuerdo con Bandura y col., el aprendizaje humano, en su
mayor parte se basa en el aprendizaje vicario u observacional
que consiste en el que se incorpora a través de la observación
de un modelo. Allí, el individuo imita la acción del otro.
El aprendizaje social se realiza en forma completa en la
medida que el individuo pueda estimar frente a la conducta
del otro, la intencionalidad que esta conlleva.
Múltiples experimentos, en simios y humanos, confirmaron la
sospecha de que las neuronas espejo se activan ante la sola
percepción de una acción realizada por otro, lo que permitió
arribar a la posibilidad de que el estado mental de una persona,
resuene en otra, arribándose así a la teoría de la mente.
(Sánchez Toranzo y col., 2011).
La teoría de la mente (ToM) y la empatía son dos procesos cercanamente
relacionados con la moralidad (Méndez, 2009).
Teoría de la mente / reconocimiento facial / empatía
La teoría de la mente o mentalización, implica la habilidad
de representarse y de representarse e inferir, los estados mentales
(cognitivos y afectivos) propios y de los otros respectivamente.
El funcionamiento de ToM, es dependiente de la integridad
de los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico.
Shamay-Tsoory y col., han descripto un novedoso modelo
neurobiológico de ToM. En él se implican regiones corticales
y subcorticales funcionalmente organizadas en redes que
facilitan la representación de los estados mentales cognitivos
y afectivos tanto propios como de los otros. El modelo
sostiene que los aspectos cognitivo (inferir creencias) y afectivo
(inferir emociones) de la ToM, presentan caminos disociables
de redes prefrontales aunque intercomunicados
(Salaberri, 2012; Shamay Tsoory, 2007) (Tabla 5).
La CPFDL y CPFDM poseen pocas conexiones anatómicas
directas con el sistema límbico relacionado con el procesamiento
de estados emocionales, en cambio la CPFVM, COF
y la corteza frontal lateral inferior (CFLI) presentan densas
conexiones con la amígdala, que está fuertemente involucrada
en el procesamiento afectivo de ToM.
La representación de estados mentales propios y de los demás
es procesada por diferentes regiones cerebrales de las redes
de mentalización, pero la habilidad para distinguir estados
propios y de otros es modulada por sistemas de atención y
selección funcionalmente interactivos dorsales y ventrales,
en la unión témporoparietal y corteza cingulada anterior
(CCA) (AbuAkel y col., 2011).
El modelo de Shammay Tsoory y col., sugiere que la ToM
afectiva es parte del sistema cognitivo de empatía, sugiriendo
que es la ToM afectiva y no la ToM cognitiva, la que
predice significativamente las habilidades empáticas del
individuo (Shamay Tsoory, y col., 2007; Shamay Tsoory, y
TABLA 4
La CPFVM (aéreas 10, 12,
25 y 32 de Brodmann)
La COFVL (áreas 47, parte
de la 10,12, 25 y la44 VL
de Brodmann)
La amígdala
La CPFDL
Imprime valor emocional y moral a los eventos sociales, anticipa el desarrollo de eventos futuros,
participa en la teoría de la mente, empatía, atribución de intención, y tareas relacionadas.
Media respuestas aversivas, cambios de respuesta basados en el feedback, inhibe respuestas
impulsivas o automáticas o amigdalinas.
Media la respuesta a la amenaza, comportamiento social aversivo y aprendizaje moral.
Puede anular esta red “neuromoral” a través de la aplicación de un análisis racional a situaciones
morales.
También se han implicado otras regiones (Modificado de Méndez, 2009).
TABLA 5
La red de ToM cognitiva involucraría principalmente a:
• CPFDL
• CPFDM
• Corteza cingulada dorsal anterior (CCAd)
• Polo temporal dorsal (PTd)
• Estriado dorsal
La red de ToM afectiva implicaría:
• CPFVM
• COF
• Corteza frontal ínfero lateral (COIL)
• Corteza cingulada ventral anterior (CCAv)
• Polo temporal ventral( PTv)
• Amígdala
• estriado ventral
EDITORIAL SCIENS // 17

Dra. Emilce K Blanc
col., 2010).
El procesamiento de la ToM afectiva o empatía, se apoya en
estructuras de desarrollo temprano en la ontogenia y podría
estar mediado por circuitos neurales más directos y automáticos
que en la TOM cognitiva, y por ende podría ser más rápido
(Kalbe y col., 2010).
La afectación en teoría de la mente se ha descripto en una
amplia gama de enfermedades psiquiátricas y neurológicas
(hay más de 20 patologías mencionadas), entre ellas el
autismo, la esquizofrenia y la enfermedad de Parkinson.
Shammay Tsoory y col., describen sobre la base de un estudio
realizado que en individuos delincuentes con diagnóstico
de trastorno antisocial de personalidad con elevados rasgos
de psicopatía (diagnóstico en base a DSM IV TR, Levenson
Self Report Scale: Versión III (LSRP III) y Hare’s (1991) Self
Report Psychopathy (SRP-II) scale), que estos no sufrirían de
un deterioro general de la ToM, si no que es plausible que
exhiban déficits en la ToM afectiva, patrón que parece caracterizar
disfunciones de COF, lo que podría señalar un déficit
en COF en la psicopatía (Shamay Tsoory y col., 2007).
Biomarcadores / Sustratos neurales compartidos / anomalías
en el procesamiento emocional y cognitivo
“Existen aún muy pocos biomarcadores validados vinculados
a los trastornos mentales, lo que limita la capacidad de incorporar
a la neurociencia directamente en el diagnóstico
psiquiátrico (Hyman, 2007). Las rúbricas clasificatorias
podrían ayudar a guiar la investigación neurocientífica cuyos
hallazgos, deberían a su vez, ajustar las clasificaciones. El
espectro de externalización, que es la covariación entre los
trastornos antisociales y relacionados con sustancias, ofrece
una rúbrica útil para esta estrategia” (Krueger y col., 2009).
Curso y pronóstico
Es un curso crónico se han encontrado diferencias según el
género: mayor persistencia de la conducta criminal en hombres
que en mujeres a lo largo del tiempo (DSM IV TR,
1995), pero a medida que avanza la edad, en hombres y
mujeres se atenúan o desaparecen los síntomas, sobre todo
alrededor de la cuarta década. Lo que tiende a desaparecer
es la conducta criminal (menor reincidencia delictiva) mientras
que la atenuación se observa para el resto del abanico de
comportamientos antisociales como la impulsividad y consumo
de drogas, aunque se observó persistencia de problemas
interpersonales
La comorbilidad con diversas condiciones en el eje I es elevada,
fundamentalmente con el abuso de sustancias. El
trastorno antisocial parece ser un moderador negativo para la
respuesta al tratamiento de estas condiciones comórbidas
El trastorno antisocial se asocia a un incremento en la mortalidad,
debido a la elevada tasa de suicidio, abuso de drogas
y agresión.
Muchos individuos son detenidos por criminalidad, o mueren
prematuramente como resultado de su comportamiento
temerario aunque, también debe señalarse que la violación
de los derechos de los demás no siempre implica criminalidad
(Sánchez García, 1998).
El tratamiento
La psicoterapia requiere de mucha dedicación del paciente y
el médico. Generalmente, los médicos muestran poca disposición
para tratar este tipo de pacientes y éstos tampoco
suelen tener disposición para emprender la tarea. En pocos
hospitales especializados se tratan personalidades antisociales
y delincuentes con el objetivo de cambiar las características
de la personalidad (Sánchez García, 1998).
Tratamiento psicofarmacológico:
En los casos que se les administra tratamiento, generalmente,
se debe a la presencia de otros trastornos psiquiátricos
agregados (Sánchez García, 1998). Ya que la existencia
de comorbilidades es frecuente entre TAS y desórdenes del
eje I como trastornos del ánimo y de ansiedad, aunque es
más frecuente el uso y abuso de sustancias (Khalifa y col.,
2010).
En 2007, dos revisiones sistemáticas de tratamientos psicológicos
y psicofarmacológicos han podido localizar solamente
cinco estudios que cumplieron criterios para estudios
aleatorizados controlados (Duggan y col., 2007a, Duggan y
col., 2007b).
En ellos se examinó la efectividad de la intervención en
relación a la reducción del abuso de sustancias, más que al
abordaje del TAS en sí. Las dificultades más relevante que se
identificaron fueron: la falla en adquirir un consenso en la
definición de la población del ensayo y en los resultados que
eran relevantes identificar (Duggan y col., 2007a, Duggan y
col., 2007b) (Krueger y col., 2009).
Una variada lista de medicamentos se les prescribe con frecuencia
a personas con TAS, incluyendo antidepresivos, hipnóticos,
ansiolíticos, antiepilépticos y estimulantes del sistema
nervioso central. Muchos autores, han revisado la evidencia
relativa al tratamiento de los desórdenes de personalidad
(Dolan, 1993; Lieb, 2010; Stein, 1992; Warren,
2001). Stein (1992) concluye que bajas dosis de antipsicóticos
pueden aportar beneficios en el trastorno borderline y el
esquizotípico. Dolan (1993) argumenta que la carbamazepina
ha mostrado reducción de la hiperactividad, agresión
y control de impulsos en TAS y psicopatía. También concluyen
que el mantenimiento con carbonato de litio puede
aportar beneficios a individuos explosivos e impulsivos,
sosteniendo alguna esperanza para aquellos con TAS. Warren
(2001) encuentra que los ISRS pueden mejorar síntomas de
18 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
ansiedad e ira. La investigación, sobre lo justificado de estas
intervenciones, es limitada debido a limitaciones metodológicas
(Khalifa y col., 2010; Krueger y col., 2009).
Soloff (1998) recomienda un abordaje orientado al síntoma
más relevante: comportamiento impulsivo, percepción afectiva
y cognitiva (por rasgos paranoides asociados). Se basa fundamentalmente
en una revisión referida al trastorno borderline
de la personalidad. Resta saber si los datos son extrapolables
al TAS. Él encontró evidencia en favor de los
inhibidores de receptación de serotonina (IRSS) y otros antidepresivos
para la desregulación emocional, anti psicóticos a
bajas dosis para anomalías perceptuales y cognitivas y
agentes estabilizadores anímicos e ISRS para el manejo del
control de impulsos (Krueger y col., 2009).
En la práctica, hay reportes de mejorías en el control de los
impulsos con carbonato de litio (Links 1990) antiepilépticos
como carbamazepina (Cowdry, 1989), valproato de sodio
(Stein, 1995), divalproato de sodio (Wilcox, 1995) y del uso
de ISRS en la reducción del comportamiento impulsivo y
agresivo (Bond, 2005) (Khalifa y col., 2010).
En una revisión de Cochrane de 2010 se concluye que el
cuerpo de evidencia obtenido en base al material revisado es
insuficiente para arribar a conclusiones que se refieran al uso
de psicofármacos en el tratamiento del TAS. Los estudios
considerados difirieron en las medidas de resultado (los targets)
tomadas como referencia y no hubo ningún estudio
focalizado en el tratamiento del TAS específicamente. Se
requiere investigación adicional para aclarar qué medicamentos
son eficaces para el tratamiento de las principales
características de este trastorno. Esta investigación se llevará
a cabo mejor utilizando ensayos clínicos cuidadosamente
diseñados que recluten un número suficiente de personas
con TAS, sitúen las medidas de resultado de particular relevancia
para este trastorno y no se centren en drogas que ya
no se utilizan ampliamente (Khalifa y col., 2010).
Tratamiento psicoterapéutico:
Se destaca en los resultados de una revisión publicada por
Cochrane que no hay evidencia suficiente para justificar el
uso de algún tipo de intervención psicológica en particular
para aquellas personas con un diagnóstico de TAS. Sin
embargo, se reconoce que "la ausencia de prueba no es prueba
de ausencia de efecto " y que este es un grupo con complejas
necesidades (Kalbe y col., 2010). La base de evidencia
para el tratamiento del TAS, permanece tan limitada
como la de los abordajes psicofarmacológicos (Duggan y col.,
2007), existiendo mayor evidencia para el abordaje del
trastorno borderline de la personalidad (Kernberg, 1984;
Linehan y Dimeff, 1997).
Las intervenciones psicológicas para los desórdenes comórbidos
están, en cambio, bien desarrolladas y son tan o más
efectivas que los abordajes psicofarmacológicos para el
común de los desórdenes mentales, de modo que se infiere
que las personas con TAS comórbido también pueden beneficiarse.
A pesar de que la evidencia es limitada para el abordaje total
del TAS se han desarrollado herramientas para algunos de
sus componentes, fundamentalmente para el manejo de la
agresión. De todas formas, la intervención sobre el manejo de
la ira (que no es un ítem diagnóstico del TAS) no asevera
cambios en cuanto a la impulsividad y la agresividad, aunque
se vinculen, ni en la violencia o el comportamiento delictivo
en delincuentes con TAS. La relevancia del manejo de la ira
en TAS permanece limitada, la mayor parte de los estudios
están realizados en otras poblaciones. Hay desarrollada, en
cambio, una amplia gama de intervenciones cognitivo conductuales
referidas a la reducción del comportamiento delictivo.
Hay entonces, una relativa robusta evidencia que indica
que las intervenciones cognitivo conductuales son moderadamente
efectivas en el TAS.
En Inglaterra y Gales se dispone de un programa denominado
DSPD Dangerous and Severe Personality Disorder Programme
(Home Office & Department of Health, 2002) dedicado a la
asistencia de hombres bajo alta seguridad (el 50 % en
prisión y el otro 50 % en hospitales de alta seguridad).
Personalidad severa y peligrosa (PSP) es un término genérico
que agrupa a personas con un trastorno grave de la personalidad
que presentan un riesgo significativo de daño grave a los
demás. Es probable que muchas personas con PSP también
cumplan los criterios de personalidad antisocial. El
tratamiento consiste en programas cognitivo conductuales en
dispositivos individuales y grupales dirigidos a la reducción
de riesgo. En él, se dispone de una amplia gama de intervenciones:
terapia dialectico-comportamental, terapia focalizada
en esquemas, terapia cognitivo-analítica, programas de reducción
de riesgo, etcétera (Home Office, 2005a). Estas intervenciones
aun requieren ser evaluadas.
La guía NICE puntualiza las siguientes recomendaciones de
tratamiento para el comportamiento delincuencial del adulto:
1- Para personas con TAS, incluso con problemática adictiva,
en comunidad y servicios de salud mental, ofrecer tratamiento
cognitivo conductual grupal dirigido a problemas como la
impulsividad, dificultades interpersonales y comportamiento
antisocial. 2- Para personas con historicidad de comportamiento
antisocial con TAS, en comunidad o cuidado institucional,
ofrecer tratamiento cognitivo conductual grupal
dirigido a reducción del comportamiento delincuencial y
otras conductas antisociales. Mientras se brindan las intervenciones
terapéuticas: evaluar el nivel de riesgo para ajustar
la intensidad y duración del programa, y proporcionar apoyo
e incentivo para ayudar a los participantes a asistir y completar
los programas. 3- Para personas en comunidad o settings
EDITORIAL SCIENS // 19

Dra. Emilce K Blanc
institucionales que cumplen criterio de psicopatía o PSP,
considerar intervenciones cognitivo conductuales focalizadas
en la reducción del comportamiento delincuencial y otras
conductas antisociales, con sesiones de refuerzo ,seguimiento
y monitoreo continuo.
Intervenciones psicosociales
El abordaje eficiente de los TAS requerirá de intervenciones
interdisciplinarias a lo largo de la mayor parte de la vida del
sujeto. Debe incluirse el sistema de salud mental, servicios
sociales y el sistema de justicia penal. Existe más literatura
disponible sobre intervenciones para el comportamiento reincidente
del delincuente que para el TAS. Esta literatura presenta
dos limitaciones: 1- El diagnóstico de ingreso a estos
programas o estudios no requiere ser TAS. 2- El criterio de
resultado se restringe a la presencia o ausencia de comportamiento
reincidente. A pesar de ello pueden ser útiles en
TAS, ya que algunas personas que delinquen presentan este
diagnóstico (Krueger y col., 2009).
Dificultades para el tratamiento
Algunos obstáculos que presenta el abordaje del TAS son: a-
El elevado costo que requiere dado que implica una compleja
coordinación; b- La actitud de poca disposición de las personas
con personalidad antisocial a ser tratados, suelen ser
reacios a participar en un tratamiento, pueden ver a sus
propias necesidades como signos de debilidad y minimizarlas
o negarlas, y por extensión, tratar con desprecio a quienes
intentan ayudarlos; c- El rechazo que por lo antedicho, suelen
generar en los equipos de asistencia; d- El frecuente
abandono del tratamiento (Incrementado por rasgos de la
personalidad como un estilo atribucional hostil, impulsividad,
bajo nivel educacional.
El manejo de dicha contingencia, puede mejorar la resistencia
al tratamiento característico en TAS y en los trastornos
por abuso de sustancias (Gibbon y col., 2010); e- La creencia
persistente de que estos trastornos existen de manera aislada,
es decir, el no considerar que la presencia del TAS no
excluye un diagnóstico comórbido en el eje I. Algunos enfermos
mentales con un doble diagnóstico: trastorno antisocial
de la personalidad y un trastorno psicótico, que cometieron
homicidios, fueron rechazados en la consulta con el argumento
de que "solo" tenía un trastorno de la personalidad, y
por lo tanto, no estaban mentalmente enfermos (Krueger y
col., 2009).
El tratamiento psicopatológico no suele conceptualizarse en
términos del espectro de externalización en general.
En etapa de prevención primaria el tratamiento debería
focalizarse en las tendencias desinhibitorias (con el objetivo
de que estas personas realicen elecciones menos dañinas o
reduciendo en forma directa, dichas tendencias, lo cual es
menos realista actualmente, aunque puede variar de acuerdo
con los avances en la genética y neurobiología de la desinhibición
y los tratamientos farmacológicos venideros).
Palmgreen y col. (1995) condujeron una campaña en los
medios con el objetivo sobre personas con elevado nivel de
búsqueda de sensaciones, acercándolos a contactarse con
una línea telefónica en la que podían recibir información
acerca de actividades excitantes que no incluían consumo de
drogas. Este tipo de enfoque desmantela la conexión entre la
desinhibición y su elevado costo social (por ejemplo, problemas
de drogas), y es probable que tenga un amplio impacto
en la reducción de la prevalencia y costos de tendencias de
externalización.
Si un paciente adulto se presenta con dependencia de sustancias
como la principal preocupación, las consideraciones
clínicas agudas corresponden a la desintoxicación, no a los
procesos subyacentes de tipo desinhibitorio. La amplia evidencia
de apoyo a la conceptualización de espectro externalización
sugiere que el avance de estos procesos en adultos,
conduce a una resultante de altos costos sociales, y es producto
de una sumatoria de elecciones individuales, sesgadas
en una dirección de externalización de los procesos generales
desinhibitorios. (Krueger y col., 2009).
Conclusión
El TAS, es un desorden de curso crónico, clasificado en el
cluster B de los trastornos de la personalidad del DSM V. El
Grupo de Estudio de Task Force para el DSM V propuso su
agrupación dentro de los desórdenes de externalización, cuyo
rasgo psicopatológico nuclear es el estrés desinhibitorio. Su
etiología combina factores psicosociales y biológicos. Para
estos últimos, existen limitaciones como la comorbilidad elevada
y la poca disponibilidad de estudios. Los datos acerca
de anomalías en estructuras cerebrales son poco consistentes.
Anomalías electrofisiológicas en potenciales evocados
P 300, pueden reflejar el proceso desinhibitorio. Se relacionan
genes de vulnerabilidad con rasgos biológicos. Estudios
funcionales de neuroimágenes y pruebas neurocognitivas
focalizan en características como el comportamiento agresivo,
el reconocimiento facial de emociones, o disfunciones
neuropsicológicas, más que sobre la totalidad del trastorno.
La corteza prefrontal (CPF) participa en el control cognitivo:
monitoreo de las propias acciones, evaluación de alternativas
e inhibición de respuestas inapropiadas o impulsos. La CPF y
subestructuras de la CPF ampliada jugarían un rol en la etiología
de la desinhibición comportamental, funcionando como una red.
Los desórdenes psiquiátricos caracterizados por elevada
agresividad como el TBL y el TAS presentarían anomalías en
la funcionalidad y los patrones de conectividad de los circuitos
cerebrales implicados en la agresión.
Estos Individuos no sufrirían deterioro general de la ToM
20 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
general, si no, déficits en la ToM afectiva (patrón que parece
caracterizar disfunciones de COF). La ToM afectiva, podría
predecir significativamente las habilidades empáticas del
individuo. ToM y empatía son dos procesos cercanamente
relacionados con la moralidad (código de valores y costumbres
que guían la conducta social). Las “emociones morales
o prosociales” se encuentran al servicio de promover cohesión
grupal y cooperación, necesario desde el punto de vista
evolutivo, a través de no dañar y reforzar reglas morales al
poder atribuir a otros intenciones negativas y castigar a quien
quiebra las reglas sociales (castigo altruista). El establecimiento
de los conceptos de moralidad y justicia se cimienta sobre
la base de esquemas cognitivos de valoración que se construyen
e internalizan. Hay autores que señalan la presencia de una
red cerebral “neuromoral”, en sujetos normales. Durante el
aprendizaje, además de estos esquemas, se incorporan conductas.
Esquemas cognitivos y conductas determinan normas
de comportamiento. A medida que el sujeto se desarrolla y
crece se conjugan disposición genética, entorno, aprendizaje,
conformando, el “basamento biológico” (estructura cerebral,
“cableado funcional” neuroendocrino, neuroquímico, habilidades
neuropsicológicas, etc.), de la expresión de la conducta
humana. Las personas con personalidad antisocial, se caracterizan
por no actuar de un modo social favorable, con un
patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás,
quebrantando las reglas, presentando falta de empatía,
inestabilidad en los vínculos, impulsividad, temeridad y
desestima de las consecuencias de sus actos.
El tratamiento del TAS presenta grandes limitaciones, se
trata de un trastorno complejo, con poca adherencia y elevada
tasa de abandono. A pesar de la base de evidencia limitada
para su abordaje total, se han desarrollado herramientas
para algunos de sus componentes, fundamentalmente para el
manejo de la agresión. El abordaje eficiente, requerirá de
intervenciones interdisciplinarias a lo largo de la mayor parte
de la vida del sujeto que incluya el sistema de salud mental,
servicios sociales y el sistema de justicia penal.
Bibliografía
1. AbuAkel A; Shamay-Tsoory S. Neuroanatomical
and neurochemical bases of theory of mind.
Neuropsychologia 2011; (49)11: 2971-2984.
2. Alvano SA. El Sistema Nervioso Central como
sistema complejo, dinámico y abierto. La interacción
gen-entorno en el centro de la etiología de
diferentes trastornos psiquiátricos. En: Alvano S.
Trastornos depresivos y de ansiedad. Aspectos
neurobiológicos, clínicos y terapéuticos. Buenos
Aires. Ed. Sciens 2007; p 63-68.
3. Alvarez Sanguedolce AS. Neuroplasticidad en
psiquiatría: algunos aspectos de utilidad teórica
y práctica. Revista Latinoamericana de
Psicofarmacología y neurociencia 2010; (61):
29-36.
4. American Psychiatric Association: Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, Cuarta Edición. Barcelona. Ed
Masson 1995.
5. American Psychiatric Association: Desk reference
to the Diagnostic Criteria From DSM-5.
Arlington, V A, American Psychiatric
Association, 2013.
6. Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S,
Bullmore ET, Brammer MJ, Simmons A. Social
intelligence in the normal and autistic brain: an
fMRI study. European Journal of neuroscience1999;
11:1891-1898.
7. Basoglu C.; Oner O.; Ates A.; Algul A, Bez Y;
Cetin M, et al. Synaptosomal-associated protein
25 gene polymorphisms and antisocial personality
disorder: Association With Temperament
and Psychopathy Canadian Journal of Psychiatry
- Revue Canadienne de Psychiatrie 2011; 56
(6): 341-347
8. Boeree C. G Albert Bandura1925 – presente.
Traducción al castellano: Dr. Rafael Gautier.
Teorías de La Personalidad. Disponible en:
URL: http:// www.psicologia.on-line.com
9. Cabello JO, Bruno AH. Cuadernos de medicina
Forense. Año 3(2):83-92. Disponible en
http://www.csjn.gov.ar/cmfcs/cuadernos/pdf/vol
3_2_2004/11.pdf
10. Coccaro EF, Sripada CS, Yanowitch RN,
Phan, KL. Corticolimbic function in impulsive
aggressive behavior. Biological Psychiatry
2011; 69 (12): 1153-1159.
11. Coid J, Ullrich S. Antisocial personality disorder
is on a continuum with psychopathy.
Comprehensive Psychiatry 2010. 51(4): 426–
433.
12. Derito NC. Epigénesis de la conducta violenta.
Psiquiatría 2012; (20):12-20.
13. Fishman I, Ng R. Error-related brain activity
in extraverts: Evidence for altered response
monitoring in social context. Biological
Psychology. 2013; 93 (1): 225-230.
14. Garcia LF, Aluja A.; Fibla J, Cuevas L,
Garcia O. Incremental effect for antisocial personality
disorder genetic risk combining 5-
HTTLPR and 5-HTTVNTR polymorphisms.
Psychiatry Research 2010; 177 (1-2 ): 161-
166.
15. Gibbon S, Duggan C, Stoffers J, Huband N,
Völlm BA, Ferriter M et al. Psychological interventions
for antisocial personality disorder
.Cochrane database of systematic review. 2010;
6 (6):7668-7668.
16. Halsband S, Barenbaum R. Neurobiología
de la agresividad. Papel del litio y los antidepresivos.
En: Halsband S. (comp). Agresividad.
Manifestaciones Clínicas y Tratamiento
Psicofarmacológico. 1ªed. Buenos Aires. Ed
Polemos. 2008.p 19-32.
EDITORIAL SCIENS // 21

Dra. Emilce K Blanc
17. Kalbe E, Schlegel M, Sack A, Nowak D,
Dafotakis M, Bangard C et al. Dissociating cognitive
from affective theory of mind: a TMS
study. Cortex 2010; (46)6: 769-780.
18. Khalifa N, Duggan C, Stoffers J, Huband N,
Völlm B A, Ferriter M, Lieb K. Pharmacological
interventions for antisocial personality disorder.
Cochrane database of systematic review. 2010;
8 (8): 7667-7667.
19. Krueger R. F; South S. C. Externalizing disorders:
Cluster 5 of the proposed meta-structure
for DSM-V and ICD-11 Psychological Medicine
2009; (39)12: 2061–2070. Cambridge
University Press .
20. López Reyes F. Diagnóstico y tratamiento de
la psicopatía en la adolescencia. En: Innovación
y experiencias educativas. Revista Digital.
2009. Nº 23.Disponible enURL:http// www.csicsif.es/andalucia/modules/mod_ense/revista/pdf
/Numero_23.
21. Marietán Hugo. Personalidades Psicopáticas.
En: Marchant, Néstor; Montchablon Espinoza.
Tratado de Psiquiatría. Tomo I. 1a ed. Buenos
Aires: Grupo Guía; 2005. P 193-214.
22. Mendez MF. The neurobiology of moral
behavior. Review and neuropsychiatric implications.CNS
Spectr. 2009; 14 (11): 608-620.
23. Munafò MR, Yalcin B, Willis-Owen SA, et al.
Association of the dopamine D4 receptor (DRD4)
gene and approach-related personality traits:
meta-analysis and new data. Biol Psychiatry.
2008 Jan; 63(2):197–206.
24. National Clinical Practice Guideline
Number 77. National Collaborating Centre for
Mental Health. Antisocial Personality Disorder:
The NICE Guideline on Treatment, Management
and Prevention. British Psychological Society &
Royal College of Psychiatrists. 2010.
25. Navarro Cueva R, Arévalo MV. Del condicionamiento
clásico a la Terapia Conductual
Cognitiva: hacia un modelo de integración.En:
Aprendizaje y comportamiento. Vol 10.
Lima.A.L.A.M.O.C.1994. P 65-84.
26. Núñez-Peña MI, Corral MJ. Potenciales evocados
cerebrales en el contexto de la investigación
psicológica: una actualización. Anuario
de Psicología 2004; 35 (1): 3-21.
27. Olivarez Diez JM, Rodríguez Martínez A,
Cinos Galán C. Impulsividad y agresividad. En:
Impulsividad. Una serie de casos clínicos. Ros
Montalván S.Barcelona. Ars Medica. 2008. P
119-130.
28. Raine A, Dodge K, Loeber R, Gatzke-Kopp
L, Lynam D, Reynolds C, Stouthamer-Loeber M,
Liu J. The Reactive-Proactive Aggression
Questionnaire: Differential Correlates of
Reactive and Proactive Aggression in
Adolescent Boys. Aggressive Behavior. 2006;
32, (2): 159–171.
29. Salaberri A. Fundamentos neurobiológicos
de la agresividad y violencia humana.
Psiquiatría. 2012; (20): 21-26.
30. Sánchez García j. Trastornos de personalidad
capítulo 20. En: Alberto Perales “Manual
de psiquiatría Humberto Rotondo”. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de
Medicina. 1998. 2da edición. Lima. p 389-420
(763 páginas en pantalla). Diponible en: URL:
http://www.sisbib.unmsm.edu.p/bibvirtual
/libros/psicologia/manual_psiquiatria.
31. Sanchez Toranzo A; Hansen F. Regulación
de la conducta humana: Castigo altruista.
Revista Latinoamericana De Psicofarmacología
Y Neurociencia. 2011; (70): 9-16.
32. ShamayTsoory, S.G.; Harari, H.; Aharon
Peretz, J.; Levkovitz, Y. The role of the
orbitofrontal cortex in affective theory of mind
deficits in criminal offenders with psychopathic
tendencies. Cortex 2010; 46 (5): 668 – 677.
33. Shamay Tsoory,SG, Aharon Peretz, J.
Dissociable prefrontal networks for cognitive
and affective theory of mind: a lesion study.
Neuropsychologia. 2007; (45)13:3054-3067
34. Stingo, Néstor Ricardo; Zazzi, María
Cristina. Personalidad Normal y Trastornos de la
Personalidad. En: Marchant, Néstor;
Montchablon Espinoza. Tratado de Psiquiatría.
Tomo I. 1ª ed. Buenos Aires: Grupo Guía;
2005.p 177-192.
35. Tenconi JC. Trastornos de la Personalidad:
En Suarez Richards M (comp). Introducción a la
Psiquiatría. 4ª ed. Buenos Aires: Ed Polemos;
2012. p 655-685.
36. Vloet,TD, Konrad K, Herpertz SC, Matthias
K, Polier GG, Herpertzdahlmann B.
Development of Antisocial Disorders - Impact of
the Autonomic Stress System 2012;
Fortschritte der neurologie psychiatrie 2010; 78
(3): 131-138.
37. Völlm B, Richardson P, McKie S, Reniers R,
Elliot R, Anderson IM, Williams S, Dolan M,
Deakin B. Neuronal correlates and serotonérgico
modulation of behavioural inhibition and reward
in healthy and antisocial individuals. Psychiatry
Research 2009; (44): 123-131.
38. WHO (1992). The ICD-10 Classification of
Mental and Behavioural Disorders: Clinical
Descriptions and Diagnostic Guidelines.
Geneva: WHO.
39. Zieher LM. Prólogo. En: Halsband S.
(comp). Agresividad. Manifestaciones Clínicas y
Tratamiento Psicofarmacológico. 1ª ed. Buenos
Aires. Ed Polemos. 2008.p 11-13.
22 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
Efectos adversos
neuropsiquiátricos
de drogas de uso
cardiológico
Neuropsychiatric adverse
effects of cardiovascular drugs
Dra. Lucía Carosella (1)
Médica, docente de la Primera Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires (UBA).
Dra. Analía Guazzone (1, 2)
Médica Cardióloga. Jefa de residentes del servicio de Cardiología Sanatorio Dr. Julio
Méndez. docente de la Primera Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires (UBA).
Dr. Ezequiel Sagray (1, 3)
Médico residente de Clínica Pediátrica, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan Pedro
Garrahan, docente de la Primera Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires (UBA).
Dr. Darío Scublinsky (1, 4)
Médico Doctor en Medicina (UBA). Reumatología y Enfermedades autoinmunes, Clínica
Suizo Argentina; docente de la Primera Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires (UBA).
(1) Primera Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA)
(2) Servicio de Cardiología Sanatorio Dr. Julio Méndez
(3) Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan Pedro Garrahan”
(4) Reumatología y Enfermedades autoinmunes, Clínica Suizo Argentina.
Fecha de recepción: 28 de agosto de 2014
Fecha de aceptación: 31 de octubre de 2014
Resumen
Como consecuencia del aumento en la prevalencia de enfermedad cardiovascular a nivel mundial, el uso de fármacos para el
tratamiento de patologías cardiacas se ha incrementado en forma notable.
Así mismo, existe una estrecha relación entre la enfermedad cardiovascular y diferentes afecciones cognitivo-neurológicas,
debido tanto a los tratamientos instaurados como a la patología en sí misma.
Dada la amplia utilización de dichos fármacos, se desarrollará en el siguiente trabajo, una revisión sobre los efectos adversos
neuropsiquiátricos de las principales drogas en cuestión.
Palabras clave
Drogas cardiovasculares – Eventos adversos – Reacciones adversas – Efectos colaterales – Efectos neurológicos – Efectos
psiquiátricos.
Abstract
Because of the increased prevalence of cardiovascular disease worldwide, the use of drugs for the treatment of heart diseases
has increased dramatically.
As they are widespread used medications, we´ll review their main neuropsychiatric adverse effects
Keywords
Cardiovascular Drugs – Adverse Events – Adverse Reactions – Side Effects – Neurological Effects – Psychiatric Effects.
Carosella L, Guazzone A, Sagray E, Scublinsky D. “Efectos adversos neuropsiquiátricos de drogas de uso cardiológico”. Psicofarmacología 2014;89:25-28.
Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar
Introducción
En pacientes con patología cardiovascular, la diferenciación
entre el desarrollo de enfermedades neurológicas o
psiquiátricas, y la presentación secundaria a efectos adversos
medicamentosos, resulta en muchas ocasiones una tarea
laboriosa.
El uso de drogas con efecto sobre el aparato cardiovascular
es de amplia difusión, y es indiscutible la importancia y relevancia
del conocimiento de sus efectos adversos, para el manejo
por médicos clínicos, psiquiatras y psicólogos.
En el presente artículo se describirán los efectos adversos
neuropsiquiátricos asociados a los fármacos utilizados para el
tratamiento de las patologías cardiovasculares.
Se trata de una revisión actualizada, a través de una búsqueda
ordenada basada en palabras claves, utilizando Medline y
EMBase, así como en los registros de las autoridades regulatorias
europea y norteamericana.
Para una revisión más acabada del tema, las drogas a describir
las agrupamos según su clasificación farmacológica en:
EDITORIAL SCIENS // 25

Dra. Lucia Carosella, Dra. Analía Guazzone, Dr. Ezequiel Sagray, Dr. Darío Scublinsky
1. Nitrovasodilatadores
2. Bloqueantes cálcicos
3. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
4. Antagonistas del receptor de angiotensina II
5. Fármacos que modifican el tono arterial
6. Antiarrítmicos.
7. Diuréticos
8. Inotrópicos.
9. Beta bloqueantes.
10. Estatinas.
Efectos adversos neuropsiquiátricos
Nitrovasodilatadores
Dentro de este grupo farmacológico encontramos a los
nitratos orgánicos, el nitroprusiato de sodio y las sidnoniminas
(molsidomina).
En referencia a los nitratos orgánicos se ha reportado la presencia
de cefalea pulsátil, la cuál, es más común al comienzo
del tratamiento (1-14). También se han descripto alucinaciones
e ideación suicida en relación al uso de dinitrato de
isosorbide (15).
El nitroprusiato de sodio produce cefalea (16) y otros efectos
adversos producidos por la toxicidad de los iones cianuro producto
de su metabolismo. Éstos son, en su fase aguda convulsiones
y vértigo; y en forma secundaria a su administración
crónica pueden dar debilidad muscular, espasmos
musculares, convulsiones, desorientación, psicosis y delirio
(17-20).
En cuanto al último grupo de las sidnoniminas, han tenido
reportes de cefaleas al inicio del tratamiento (14).
Bloqueantes cálcicos
Se han reportado efectos adversos comunes a este grupo de
fármacos tales como: cefalea, mareos, síncope, somnolencia,
calambres, mialgias, dolor facial, fatiga y sedación asociada
(14, 15, 21).
Algunas publicaciones describen un aumento en la incidencia
de depresión en pacientes que estén bajo tratamiento con
bloqueantes cálcicos. No obstante, afirman la necesidad de
mayores estudios, debido a que esta patología podría estar
producida por las comorbilidades que presentan estos
pacientes (22-25).
En referencia a la amlodipina, se han reportado alteraciones
del humor, ansiedad, depresión, insomnio, somnolencia,
confusión, mareos, síncope, temblor, rigidez, fatiga,
hipoestesias, parestesias, calambres, mialgias, neuropatía
periférica, alteraciones del gusto, sequedad de boca,
alteraciones visuales, zumbidos y diaforesis (21).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Se ha reportado que los fármacos en cuestión producirían
alteraciones del gusto (14) y aumento de la incidencia de
trastornos depresivos. Siendo éste último efecto adverso controversial
y viéndose en necesidad de mayores estudios para
su afirmación (26, 27).
Para el lisinopril, droga patrón del grupo, además de los efectos
comunes al grupo ya descriptos, se han reportado disturbios
en el sueño, desórdenes mentales, cefaleas, mareos,
vértigo y parestesias (21).
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Se han reportado efectos adversos tales como cefaleas (14,
21); raramente pueden producir psicosis y delirio (15) y se
ha descripto un posible aumento del riesgo de suicidio (28).
Para el telmisartán se han notificado efectos adversos tales
como síncope, depresión, ansiedad, somnolencia, vértigo,
mareos y calambres (21).
Fármacos que modifican el tono arterial
Hidralazina
Se han reportado ocasionales efectos neuropsiquiatricos,
como cefalea, fatiga y astenia, y más raramente aparición de
depresión, disfunción eréctil (29), ansiedad, psicosis y delirio.
Por otro lado, hidralazina es la causa más común de Lupus
Eritematoso Sistémico inducido por fármacos. Sin embargo,
LES inducido por fármacos presenta menor incidencia de
eventos del SNC con respecto al idiopático (15).
También han sido descriptas para esta droga polineuropatías
y neuritis periférica (14).
Clonidina
Como síntomas neurológicos más destacados, se reportaron
la sedación, la fatiga, disfunción eréctil, disminución de la
libido (29).
Otros efectos neuropsiquiátricos menos frecuentes incluyen
alteraciones del sueño, con sueños vividos o pesadillas,
alteraciones del humor, agitación o nerviosismo y depresión.
Más raramente, ilusiones o alucinaciones, alteraciones cognitivas
y delirium (14).
Prazosín, doxazocina
Se han asociado pocos efectos neuropsiquiatricos con estas
drogas. El efecto más común es la fatiga (5-15%). Se han
reportado otros efectos infrecuentes, como trastornos del
sueño y ansiedad (15).
Metildopa
Los efectos neuropsiquiátricos más frecuentes son sedación,
fatiga y trastornos del sueño (30). Se han reportado
alteraciones en la memoria verbal (31), así como disminución
en la concentración, disminución de la libido y la eyaculación
(29), asi como también puede producir signos extrapiramidales
(14), síntomas psicóticos y cuadros confusionales,
siendo estos raros.
Se ha reportado mayor incidencia de depresión con esta
droga con respecto a otros antihipertensivos, posiblemente
por una disminución en los niveles de Noradrenalina (15).
Antiarrítmicos
Quinidina
Están descriptos casos de vértigo, cefalea y somnolencia en
el 1% de los pacientes. Así como también se reportó ansiedad,
26 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
depresión, desorientación, trastornos del sueño, estado confusional,
alucinaciones (21, 32), disartria, parestesias, alteraciones
visuales, y tinitus (21). Hay reportes de casos de hiperactividad
psicomotriz, deterioro cognitivo y episodios de psicosis,
luego de iniciar el tratamiento (32, 33).
Procainamida
Se han observado casos de psicosis en pacientes tratados
con regímenes de bajas dosis (34-36).
Lidocaína
Se ha descripto cefalea como efecto adverso poco frecuente
(21).
Amiodarona
Los efectos adversos descriptos hasta el momento son: neuropatía
óptica, en un 20-40% ocurren fatiga, temblor,
movimientos involuntarios, trastornos de la coordinación,
neuropatía periférica. También están descriptos ataxia, mareos
y parestesias (37, 38).
En el 1-3% disminución de la libido, insomnio y cefalea
(37).
Ivabradina
Se han reportado visión borrosa, cefalea y mareos (21).
Metoprolol
Se reportaron casos de fatiga, mareos, depresión, cefaleas,
pesadillas, insomnio, y confusión (37).
Dronedarona
Se han observado trastornos del sueño (21).
Diuréticos
Espironolactona
Entre los efectos neuropsiquiátricos se describen confusión
mental, ataxia, cefalea, mareos y letargia (14).
Furosemida
Se reportaron mareos, parestesias, cefalea, vértigo y visión
borrosa. (39).
Diversos estudios demuestran que la furosemida produce
deficiencia de Tiamina (Vitamina B1) de forma dosis dependiente,
principalmente al aumentar la excreción urinaria de
esta vitamina. De esta forma, se asociaría a encefalopatia de
Wernicke (triada de confusión, oftalmoplejia y ataxia) (15, 40).
Acetazolamida
Se han reportado como efectos adversos más frecuentes: fatiga
y sedación, especialmente al comienzo del tratamiento,
seguidos por anorexia, depresión, pérdida de peso, disminución
de la libido, somnolencia, y, muy raramente, delirium,
en caso de insuficiencia renal aguda (15).
Esta descripto un caso de Síndrome Confusional Agudo asociado
a Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño, agravado por
la acidosis metabólica generada por esta droga (41).
Inotropicos
Digoxina
Esta es la droga inotrópica positiva más usada en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca de forma crónica. Se
han descripto una amplia variedad de efectos adversos neuropsiquiatricos,
tanto a niveles terapéuticos como en intoxicación.
Los más frecuentes (hasta en un 80%) son los efectos
cognitivos, como delirium. Se han reportado delirio y
otros síntomas psicóticos como parte del cuadro de delirium,
siendo rara la aparición de estos de forma aislada. Es importante
recalcar que las alteraciones visuales, como alteración
de la visión de los colores y visión borrosa, y alucinaciones
son efectos relativamente comunes con el uso de esta droga.
Se han reportado otros “disturbios mentales” hasta en un 5%
de los pacientes.
Otros efectos importantes son fatiga, depresión, malestar
general y somnolencia (15, 42). La depresión se manifiesta
más frecuentemente como fatiga importante, disminución
del apetito y trastorno del sueño. También se ha descripto
depresión como forma de enmascaramiento de una intoxicación
digitálica (15).
Es importante reconocer adecuadamente los síntomas neuropsiquiátricos
y visuales mencionados, ya que la aparición
de un síntoma nuevo o el agravamiento de uno ya existente
es frecuentemente la forma de inicio de una intoxicación,
con la aparición posterior de la clínica cardiológica.
Dopamina
Se han descripto cefalea y ansiedad (37).
Beta bloqueantes
Se ha asociado a este grupo de fármacos a un aumento en la
incidencia de fatiga y sedación. Así mismo, se ha postulado
que los fármacos más liposolubles del grupo (por ejemplo
propranolol) tendrían mayor incidencia de efectos adversos
neuropsiquiátricos que los fármacos más hidrosolubles (por
ejemplo atenolol) debido a su mayor velocidad de pasaje a
través de la barrera hematoencefálica.
Históricamente, se ha asociado al propranolol con un aumento
de la incidencia de depresión en los pacientes que se
encuentran bajo tratamiento con el mismo. Aún hoy, se
encuentran controversias con respecto a esta afirmación. (15).
Se han descripto los efectos adversos del metoprolol, fármaco
perteneciente a este grupo, en la sección de antiarrítmicos.
Estatinas
Pueden producir trastornos de memoria reversibles. Se ha
postulado que los niveles séricos bajos de colesterol producidos
por una terapia a largo plazo con estatinas podría tener
una alteración en las funciones cognitivas. Si bien se han
reportado efectos tales como: confusión y alteraciones de la
memoria, siendo estos reversibles con la suspensión del fármaco.
Los mismos fueron dosis independiente y no tenían correlación
con la temporalidad del tratamiento (37 aclarar cita).
Actualmente, es un tema controversial, los datos hasta ahora
publicados no sugieren avalar esta asociación y enfatizamos
EDITORIAL SCIENS // 27

Dra. Lucia Carosella, Dra. Analía Guazzone, Dr. Ezequiel Sagray, Dr. Darío Scublinsky
la necesidad de mayores estudios clínicos para realizar conclusiones
inequívocas al respecto (43, 44, 45, 46).
Conclusión
Es relevante el poder diferenciar los efectos colaterales del
tratamiento farmacológico, con respecto a la patología neurológica
producida por la misma enfermedad cardiovascular
de base. Teniendo en cuenta que las cefaleas, la depresión y
trastornos cognitivos, son los más frecuentemente descriptos
en la literatura.
Resaltamos que la mayoría de los efectos adversos tienen
una secuencia temporal correlativa al síntoma; manifestándose
en el inicio del tratamiento o aumento de la dosis, revirtiendo
con la suspensión y reapareciendo con la readministración
del fármaco.
Es por todo lo antedicho, que consideramos imprescindible
el conocimiento, por parte del médico tratante, de los efectos
y los síntomas neurológicos y/o psiquiátricos que puede
desarrollar el paciente bajo el tratamiento instaurado.
Destacamos la necesidad de contar con estudios originales
de mayor peso, en lo que respecta a la frecuencia y cualidad
de los efectos adversos.
El presente artículo expone la información disponible hasta
el momento, siendo necesaria una constante actualización de
los contenidos.
Referencias bibliográficas
1. Olesen J.. Nitric oxide-related drug targets in
headache. Neurotherapeutics. 2010;7(2):183-90.
2. Tvedskov JF IH, Olesen J, Tfelt-Hansen P.
Nitroglycerin provocation in normal subjects is not a
useful human migraine model? Cephalalgia.
2010;30(8):928-32.
3. Di Clemente L CG, Magis D, Gérardy PY, Fumal A,
De Pasqua V, et al. Nitroglycerin sensitises in healthy
subjects CNS structures involved in migraine pathophysiology:
evidence from a study of nociceptive blink
reflexes and visual evoked potentials. Pain.
2009;144(1-2):156-61.
4. Daugaard D TL, Iversen HK, Olesen J. Delayed
migraine-like headache in healthy volunteers after a
combination of acetazolamide and glyceryl trinitrate.
Cephalalgia. 2009;29(12):1294-300.
5. Tfelt-Hansen PC T-HJ. Nitroglycerin headache and
nitroglycerin-induced primary headaches from 1846
and onwards: a historical overview and an update.
Headache. 2009;49(3):445-56.
6. Cho SH JM, Sim DS, Hong YJ, Park HW, Kim JH, et
al. Diagnostic Value of Nitroglycerin-Induced Headache
as a Negative Predictor of Coronary Atherosclerosis.
Chonnam Med J. 2011;47(1):14–9.
7. Marsh N MA. A short history of nitroglycerine and
nitric oxide in pharmacology and physiology. Clin Exp
Pharmacol Physiol. 2000;27(4):313-9.
8. J. B. Migraine with aura after administration of sublingual
nitroglycerin tablets. Headache.
2001;41(1):84-7.
9. Sicuteri F DBE, Poggioni M, Bonazzi A. Unmasking
latent dysnociception in healthy subjects. Headache.
1987;27(4):180-5.
10. Thomsen LL KC, Iversen HK, Olesen J. A nitric
oxide donor (nitroglycerin) triggers genuine migraine
attacks. Eur J Neurol. 1994 1(1):73-80.
11. Afridi SK KH, Goadsby PJ. Glyceryl trinitrate triggers
premonitory symptoms in migraineurs. Pain.
2004;110(3):675-80.
12. A. B. Studies on nitroglycerin and histamine provoked
cluster headache attacks. Cephalalgia.
1990;10(2):71-5.
13. Zaproudina N NM, Lipponen JA, Tarvainen MP,
Karjalainen PA, Karhu J, et al. Nitroglycerin-induced
changes in facial skin temperature: 'cold nose' as a predictor
of headache? Clin Physiol Funct Imaging.
2013;33(6):409-17.
14. Brunton LL CB, Knollmann BC. Goodman and
Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics.
12th Edition ed2011.
15. Huffman JC ST. Neuropsychiatric consequences of
cardiovascular medications. Dialogues Clin Neurosci.
2007;9(1):29-45.
16. Guo S AM, Olesen J, Birk S. The effect of sodium
nitroprusside on cerebral hemodynamics and headache
in healthy subjects. Cephalalgia. 2013;33(5):301-7.
17. Huang X HL, Tang J, Zhang Y, Chen F, Wang D.
Central nervous system toxicity of sodium nitroprusside
in treatment of patients with aortic dissection. J
Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci.
2012;32(6):927-30.
18. Moffett BS PJ. Evaluation of sodium nitroprusside
toxicity in pediatric cardiac surgical patients. Ann
Pharmacother. 2008;42(11):1600-4.
19. Thomas C SL, Moffett BS. Sodium-nitroprussideinduced
cyanide toxicity in pediatric patients. Expert
Opin Drug Saf. 2009;8(5):599-602.
20. Friederich JA BJt. Sodium nitroprusside: twenty
years and counting. Anesth Analg 1995 Jul;81(1):152-
62
21. EMA: European Medicines Agency.
22. Rathmann W HB, Roseman JM, Giani G.
Cardiovascular drug prescriptions and risk of depression
in diabetic patients. J Clin Epidemiol.
1999;52(11):1103-9.
23. Lindberg G BK, Ranstam J, Råstam L, Melander A.
Use of calcium channel blockers and risk of suicide:
ecological findings confirmed in population based
cohort study. BMJ. 1998;316(7133):741-5.
24. Stelfox HT CG, O'Rourke K, Detsky AS. Conflict of
interest in the debate over calcium-channel antagonists.
N Engl J Med. 1998;338(2):101-6.
25. Gasse C DL, Vasilakis C, Jick H. Risk of suicide
among users of calcium channel blockers: population
based, nested case-control study. BMJ.
2000;320(7244):1251.
26. Patten SB WJ, Love EJ. Case-control studies of cardiovascular
medications as risk factors for clinically
diagnosed depressive disorders in a hospitalized population.
Can J Psychiatry. 1996;41(7):469-76.
27. Morimoto T GT, Fiskio JM, Seger AC, So JW, Cook
EF, et al. An evaluation of risk factors for adverse drug
events associated with angiotensin-converting enzyme
inhibitors. J Eval Clin Pract. 2004;10(4):499-509.
28. Callréus T AAU, Hallas J, Andersen M.
Cardiovascular drugs and the risk of suicide: a nested
case-control study. Eur J Clin Pharmacol.
2007;63(6):591-6.
29. Ferrario CM LP. Sexual Dysfunction in Patients
With Hypertension: Implications for Therapy. J Clin
Hypertens. 2002;4(6):424-32.
30. Paykel ES FR, Watson JP. Psychiatric side effects
of antihypertensive drugs other than reserpine. J Clin
Psychopharmacol. 1982;2(1):14-39.
31. Solomon S HE, Saravay SM, Bayer C, Ramsey P,
Blum RS. Impairment of memory function by antihypertensive
medication. Arch Gen Psychiatry.
1983;40(10):1109-12.
32. Johnson AG DR, Seldon WA. A functional psychosis
precipitated by quinidine. Med J Aust.
1990;153(1):47-9.
33. Deleu D SE. Acute psychosis as idiosyncratic reaction
to quinidine: report of two cases. Br Med J (Clin
Res Ed). 1987;294(6578):1001-2.
34. Bizjak ED NPJ, Brody EA, Galloway JM.
Procainamide-induced psychosis: a case report and
review of the literature. Ann Pharmacother.
1999;33(9):948-51.
35. L H. Procainamide-induced psychosis. Crit Care
Nurse. 1993;13(6):70-2.
36. Schubert DS GL, Hershey LA. Psychosis induced by
sustained-release procainamide. Can Med Assoc J.
1984;131(10):1188-90.
37. FDA, Food And Drug Administration. Actualización
de vigilancia de estatinas del 19/03/2014.
38. Antiarrhythmic drugs and polyneuropathy. The
Collaborative Group for the Study of Polyneuropathy. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(3):340-3.
39. Furosemida. Prospecto aprobado por la FDA.
Revisión de Septiembre de 2010.
40. DA S. Loop diuretic therapy, thiamine balance, and
heart failure. Congest Heart Fail. 2007;13(4):244-7.
41. Miguel E GR, Antón A, Montiel JA, Mayos M. Acute
confusional syndrome associated with obstructive sleep
apnea aggravated by acidosis secondary to oral acetazolamide
treatment. Arch Bronconeumol.
2004;40(6):283-6.
42. CN I. The contrast between digitalis intoxication in
children and adults. J Natl Med Assoc. 1970;62(1):38-
41.
43. K. Richardson, M. Schoen, B. French, et al.,
“Statins and cognitive function: a systematic review,”
Annals of Internal Medicine, vol. 159, no. 10, pp.
688–697, 2013.
44. Corley J, Starr JM, Deary IJ. "Serum cholesterol
and cognitive functions: the Lothian Birth Cohort
1936." Int Psychogeriatric. 2014 Jul 15:1-15.
45. Swiger KJ, Manalac RJ, Blumenthal RS, Blaha MJ,
Martin SS. " Statins and cognition: a systematic review
and meta-analysis of short- and long-term cognitive
effects." Mayo Clin Proc. 2013 Nov;88(11):1213-21.
46. Steenland K, Zhao L, Goldstein FC, Leyey AI.
"Statins and cognitive decine in older adults with normal
cognition or mild cognitive impairment." J Am
Geriatr Soc. 2013 Sep;61(9): 1449-55.
28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014
Ética
Prof. Dr. Luis Allegro
Presidente de Honor de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. Miembro del
Consejo Académico de Ética en Medicina, Academia Nacional de Medicina.
Ex Profesor Titular de Psicopatología y Psiquiatría, Universidad de Rosario.
Full Member of the International Psychoanalytic Association.
¿Qué rasgos especiales tiene la ética médica?
Se espera que en los médicos se destaquen ciertos rasgos
especiales como la capacitación científica, la identificación
con el paciente y la autonomía para practicar su profesión.
Capacitación
La formación médica se realiza en un largo período que se
mide por años. Por lo tanto, se necesita que logre un alto
nivel de capacitación. Caso contrario las consecuencias de su
práctica pueden ser fatales. Esto se complica más si se tiene
en cuenta el rápido progreso tanto de los conocimientos
médicos como de la tecnología. Los nuevos progresos incluidos
los de la ética, obligan a mantener los conocimientos con
la mayor actualización para que estén acordes a los cambios
del medio social.
Identificación
La identificación con el paciente tanto en su preocupación
como en su dolencia y padecimiento es de importancia capital
en la práctica médica. Para poder solventar el tratamiento el
médico debe desarrollar la capacidad para "ponerse en el
lugar del enfermo" y captar emocionalmente -en forma controlada-
sus vivencias en relación al sufrimiento, al dolor y al
miedo a la muerte. Esto permite proporcionar una mejor
ayuda y lograr una mayor respuesta al tratamiento. Lo que el
paciente aprecia como muy importante es cuando percibe
que el médico atiende tanto a la persona enferma como a la
enfermedad propiamente dicha.
Autonomía
La autonomía del médico, que es su capacidad de autodeterminación,
ocupa un valor central en la ética del médico. Esto
ha venido cambiando con el transcurso del tiempo. El médico
tradicional se manejaba con una amplia autonomía para
tomar las decisiones de cómo tratar a sus pacientes, guiándose
por un criterio de autoridad paternalista. Esto provocó
una cantidad de errores médicos lamentables. Con el progreso
de la ciencia y de la ética se ha promovido una evolución
de mayor madurez tanto en el pensamiento médico como en
la sociedad, la relación de autoridad paternalista de carácter
vertical se ha venido transformando en una relación horizontal
que lleva a compartir la toma de decisiones y, por lo tanto,
la responsabilidad del tratamiento médico. A esto se agrega
la aceptación de la autonomía del paciente y la creación, por
parte de la sociedad, de organismos que regulan la actividad
médica. También el Juramento Hipocrático que los médicos
juran cuando reciben su título y muy especialmente la
Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial que
ha redactado un código que se profesa públicamente como
un juramento.
Cada país tiene su propia ética, pero los fundamentos, los
códigos aunque varían se aproximan bastante entre si.
Tienen características comunes: el interés por el paciente, la
no discriminación por raza, religión, otros derechos humanos,
la, confidencialidad, el secreto profesional, y la atención de
toda persona que está pasando por una emergencia médica.
¿Qué debe respetar la ética médica?
Además de respetar los cuidados y abordajes de la patología
del paciente, es fundamental que se respeten los derechos
humanos. Los derechos humanos especialmente importantes
para la ética médica son el derecho a la vida, a no ser discriminado,
no sufrir tortura ni trato inhumano o degradante,
libertad de opinión y expresión, derecho a acceso igualitario
a los servicios públicos y en la atención médica.
¿Quién establece la ética y lo que es ético?
Durante siglos los médicos establecieron sus propias normas
de conducta que a medida que iba transcurriendo el tiempo
se fueron expresando en los códigos de ética. Luego fueron
apareciendo los organismos locales, nacionales y mundiales
que intervinieron en la elaboración de dichos códigos. La
AMM ha desarrollado una serie de declaraciones éticas sobre
las conductas de los médicos en forma general sin tener en
cuenta particularidades regionales. Estas particularidades
pueden ser de valor diferente según el país en el que son
aplicadas. En algunos pueden llegar a tener fuerza de ley.
En la mayoría de los países se han elaborado códigos de ética
médica, que han sido elaborados con la participación importante
de las sociedades de profesionales médicos. En nuestro
país, la Asociación Médica Argentina con la participación
especial de la Sociedad de Ética en Medicina -que es pionera
en nuestro medio- ha elaborado su propio código de ética
para el equipo de salud, incluyendo a todos los profesionales
que participan en la atención de la salud: médicos, enfermeros,
asistentes, entre otros.
En la actualidad se han desarrollado otras sociedades de
ética médica entre las que merece ser nombrada la Comisión
Académica de Ética en Medicina -a la que pertenezco- dentro
del ámbito de la Academia Nacional de Medicina. Además
también es importante referir que prácticamente en todos los
hospitales se han constituido los correspondientes Comités
de Ética Médica, también promovidos por la Sociedad de
Ética Medicina a la que también pertenezco.
EDITORIAL SCIENS // 5