Revista Psicofarmacología 79
07 | Sección de ética Creencia y espiritualidad en medicina Prof. Dr. Luis Allegro 09 | Artículos y revisiones Asociación entre inhibidores de recaptación de serotonina y otros antidepresivos, como tratamientos de trastorno depresivo mayor en adultos mayores y síndrome metabólico Ricky José Mauricio Rocabado Vargas 24 | Consumo de alcohol en adolescentes escolarizados de 15 a 18 años, del conurbano bonaerense Dra. Edith Serfaty, Dr. Jorge Andrade Lic. Alicia Masautis, Lic. Griselda Negri 29 | Correlatos cronobiológicos de las psicoterapias Dr. Kamran Alipanahi
07 | Sección de ética
Creencia y espiritualidad en medicina
Prof. Dr. Luis Allegro
09 | Artículos y revisiones
Asociación entre inhibidores de recaptación de serotonina y otros antidepresivos,
como tratamientos de trastorno depresivo mayor en adultos mayores y síndrome
metabólico
Ricky José Mauricio Rocabado Vargas
24 | Consumo de alcohol en adolescentes escolarizados de 15 a 18 años, del conurbano
bonaerense
Dra. Edith Serfaty, Dr. Jorge Andrade Lic. Alicia Masautis, Lic. Griselda Negri
29 | Correlatos cronobiológicos de las psicoterapias
Dr. Kamran Alipanahi
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ISSN 1666 6690 // en línea 1851 8710<br />
REVISTA LATINOAMERICANA DE PSICOFARMACOLOGÍA Y NEUROCIENCIA // DIRECTOR: Prof. Dr. LUIS MARÍA ZIEHER AÑO 13 - N°<strong>79</strong> - Abril 2013
psicofarmacología<br />
DIRECTOR<br />
Prof. Dr. Luis María Zieher<br />
Ex Profesor Regular Titular y Director del Curso de Médico Especialista en Farmacología,<br />
1 a Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Investigador Principal del CONICET.<br />
Director de la Maestría en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro. Presidente del Comité<br />
Independiente de Ética para ensayos en Farmacología Clínica, FEFYM.<br />
Indexada en Lilacs<br />
Sciens Editorial<br />
PSICOFARMACOLOGÍA<br />
<strong>Revista</strong> Latinoamericana de <strong>Psicofarmacología</strong> y Neurociencia. Frecuencia bimensual.<br />
Año 13, número <strong>79</strong>, Abril 2013.<br />
SCIENS EDITORIAL<br />
J. F. Seguí 3569 2 do “C” - CABA - Argentina<br />
Tel/Fax. (54 11) 4524 9129<br />
sciens.com.ar - info@sciens.com.ar<br />
Esta publicación es realizada con la colaboración de: Fundación de Estudios Farmacológicos y de<br />
Medicamentos (FEFYM).<br />
Docentes, investigadores y médicos asistenciales especializados en la Psiconeurofarmacología de<br />
entidades, publican sus trabajos de revisión o investigación en carácter individual e independiente.<br />
Los materiales publicados (trabajos, cartas al editor, comentarios) en la revista <strong>Psicofarmacología</strong><br />
representan la opinión de sus autores; no reflejan necesariamente la opinión de la dirección o de la<br />
editorial de esta revista.<br />
La mención de productos o servicios en esta publicación no implica que el director o la editorial de<br />
la revista los aprueben o los recomienden, deslindando cualquier responsabilidad al respecto.<br />
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Impreso en GRAFICASE SRL. Thames 1<strong>79</strong>1 – CABA (1414)<br />
EDITORES<br />
Dra. María Cristina Brió<br />
Médica Psiquiatra Infantil. Médica Pediatra. Master Psiconeurofarmacología. Docente Postgrado<br />
Universidad Favaloro. Médica psiquiatra del Hospital de Día Infantil “La Cigarra”. CESAN Y AC<br />
Nº 1. Htal. Gral. de Agudos Ignacio Pirovano. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.<br />
Dra. Edith Mirta Serfaty<br />
Doctora en Ciencias Médicas (UBA), Médica Psiquiatra (UBA), Investigadora del Centro de<br />
Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Integrante<br />
Comité Técnico Asesor (SEDRONAR), Miembro fundador del Colegio Latinoamericano de<br />
Neuropsicofarmacología, Miembro del Collegiun Internationale Neuro-Psychopharmacologicum<br />
(CINP), Integrante Comité Ejecutivo, Federación Internacional de Epidemiología Psiquiátrica,<br />
Secretaria de Task Force for Adolescent Psychiatry-World Federation of Biological Soc.<br />
Dra. María Zorrilla Zubilete<br />
Bióloga. Doctora de la UBA. Docente Autorizada en Farmacología. Investigadora Asociada UBA-<br />
CEFyBO-CONICET. Jefa de TP y Docente del Curso de Psiconeurofarmacología, 1 a Cátedra de<br />
Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Comité Independiente de Ética para<br />
Ensayos en Farmacología Clínica, FEFYM. Docente de la Maestría en Psiconeurofarmacología de<br />
la Universidad Favaloro.<br />
CONSEJO CIENTÍFICO NACIONAL<br />
Dr. Sebastián Alejandro Alvano<br />
Dra. Paula Antúnez<br />
Dr. Héctor Bertera<br />
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Dra. Luciana D´Alessio<br />
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SECCIÓN ÉTICA<br />
Prof. Dr. Luis Allegro<br />
La revista <strong>Psicofarmacología</strong> es propiedad de Sciens SRL.<br />
ISSN 1666 6690<br />
EDITORIAL SCIENS // 3
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
sumario summary<br />
Sección de ética<br />
Section of Ethics<br />
Creencia y espiritualidad en medicina Beliefs and Spirituality in Medicine<br />
Prof. Dr. Luis Allegro<br />
07<br />
Artículos y revisiones<br />
Asociación entre inhibidores de recaptación de serotonina y otros antidepresivos,<br />
Scientific Articles and Reviews<br />
Association Between Serotonin Reuptake Inhibitors and Other Antidepressants as<br />
09<br />
como tratamientos de trastorno depresivo mayor en adultos mayores y síndrome Treatments of Major Depressive Disorder in Elderly Adults and Metabolic<br />
metabólico<br />
Syndrome<br />
Ricky José Mauricio Rocabado Vargas<br />
La depresión es un desorden psiquiátrico común en el adulto mayor (AM) en todo el Depression is a common, worldwide psychiatric disorder in elderly adults (EA). This<br />
mundo. Este desorden a menudo no es diagnosticado y los AM deprimidos frecuentemente<br />
no reciben tratamiento o son mal tratados. El tratamiento a largo plazo con ment or are badly treated. The long-term treatment with antidepressants consolidates<br />
disorder is usually not diagnosed and depressed EA do not frequently receive treat-<br />
antidepresivos consolida la mejora en la fase aguda del tratamiento y evita las recaídas<br />
y recurrencias. Existe una creciente evidencia de que los efectos secundarios del rencies. There is an increasing evidence that the secondary effects of antidepressants<br />
the improvement in the acute phase of the treatment and avoids relapses and recur-<br />
antidepresivo puede limitar la calidad de vida y el funcionamiento social de los may limit the quality of life and social functioning of patients, and affect other areas<br />
pacientes, así como afectar otros rubros de su salud y mermar la adherencia al of health and reduce adherence to treatment. There is evidence that treatment with<br />
tratamiento. Existe evidencia de que el tratamiento con antidepresivos se asocia a antideppresants is associated with the presence of the metabolic syndrome, thus<br />
presencia de síndrome metabólico, incrementando la morbimortalidad en este grupo increasing the morbidity and mortality in this age group, which is already affected by<br />
etario, ya de por sí afectado por una mayor prevalencia de enfermedades crónicodegenerativas.<br />
Es importante determinar qué antidepresivo se asocia en menor grado which antidepressant is associated to a lesser extent to the presence of metabolic<br />
a higher prevalence of chronic, degenerative diseases. It is important to determine<br />
a la presencia de síndrome metabólico en el AM en nuestro medio.<br />
syndrome in EA in our medium.<br />
Este trabajo tiene como objetivo identificar, si el uso de ISRS se asocia en menor grado The objective of this work is to identify whether the use of SSRI is associated, to a less<br />
que otros antidepresivos a la presencia de síndrome metabólico en adultos mayores degree than other antidepressants, to the presence of metabolic syndrome in elderly<br />
con trastorno depresivo mayor. Asimismo, conocer la prevalencia del síndrome adults with major depressive disorder, as well as to know the prevalence of metabolic<br />
metabólico en pacientes con tratamiento antidepresivo que acuden a clínica de syndrome in patients with anti-depressive syndrome that attend the Psychogeriatric<br />
Psicogeriatría del INPRFM de México.<br />
Clinic of INPRFM, Mexico.<br />
Los resultados muestran que existe una mayor asociación para No ISRS y síndrome Results show that there is a higher association for Non-SSRI and metabolic syndrome.<br />
metabólico. Se concluye que el tratamiento con ISRS es una buena elección para tratar It may be concluded that treatment with SSRIs is a good choice to treat depressive<br />
el trastorno depresivo en el AM.<br />
disorder in EA. Which already has a high risk of developing chronic, degenerative diseases.<br />
Consumo de alcohol en adolescentes escolarizados de 15 a 18 años, del conurbano<br />
bonaerense<br />
24 Alcohol Consumption Among Adolescents Attending School Aged 15 to 18 Years-old<br />
in the Suburbs of the Province of Buenos Aires<br />
Dra. Edith Serfaty, Dr. Jorge Andrade Lic. Alicia Masautis, Lic. Griselda Negri<br />
El consumo de alcohol por los adolescentes es un motivo de preocupación, dadas las<br />
posibles consecuencias violentas. Se efectuó un relevamiento sobre el consumo en<br />
adolescentes escolarizados de la Ciudad de Buenos Aires. Uno de cada 8 adolescentes<br />
dijeron consumir alcohol, la edad de comienzo fue temprana con sus implicancias en<br />
las violencias y alteraciones en el desarrollo psicofísico de estos.<br />
Alcohol consumption among adolescents is a reason for concern, given the potential<br />
violent consequences. A study on alcohol consumption among adolescents who attend<br />
school in the city of Buenos Aires was performed. One out of eight adolescents claimed<br />
to take alcohol, the age of initiation was early, with its implications in violence and<br />
alterations in the psychophysical development of them.<br />
Correlatos cronobiológicos de las psicoterapias<br />
29 Chronobiological Correlates of Psychotherapies<br />
Dr. Kamran Alipanahi<br />
La salud requiere un ritmo circadiano robusto. La frecuencia alta de las sesiones en<br />
las psicoterapias y en el psicoanálisis podría funcionar como un marcapaso artificial,<br />
afectando tanto a corto plazo como a largo plazo la actividad del NSQ. El efecto corto<br />
plazo del psicoanálisis con alta frecuencia semanal es comparable con la cronoterapia.<br />
Todavía no se sabe sobre la duración del efecto cronobiológico del psicoanálisis en los<br />
casos con la mutación del CK1d, PER2 y NPAS2, y en las enfermedades tales como la<br />
diabetes tipo-1, donde los ritmos diurnos se ven altamente afectados por factores<br />
Health requires a robust circadian rhythm. The high frequency of psychotherapy and<br />
psychoanalysis sessions might function as an artificial pacemaker which affects the<br />
activity of SCN both in the short and the long term. The short-term effect of psychoanalysis<br />
with high week frequency is comparable with chronotherapy. The duration of<br />
the chronobiological effect of psychoanalysis in cases with CK1d, PER2 y NPAS2<br />
mutation and in diseases like type 1 Diabetes is still unknown, where day rhythms are<br />
highly affected by external and hormonal factors.<br />
externos y hormonales.<br />
EDITORIAL SCIENS // 5
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
Ética<br />
Prof. Dr. Luis Allegro<br />
Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. Miembro del Consejo<br />
Académico de Ética en Medicina, Academia Nacional de Medicina. Ex Profesor<br />
Titular de Psicopatología y Psiquiatría, Universidad de Rosario.<br />
Full Member of the International Psychoanalytic Association.<br />
Creencia y espiritualidad en medicina<br />
El médico en su quehacer profesional, al enfrentarse con el<br />
paciente no solamente se encuentra con el cuerpo sino además<br />
abarca los aspectos que incluyen el psiquismo -con sus sentimientos,<br />
afectos, emociones, pensamientos, las relaciones con<br />
los demás, etc.- y sobre todo las creencias. Este segundo grupo<br />
que trasciende al cuerpo, nos encontramos con la espiritualidad.<br />
La creencia<br />
El médico, cuando comienza su formación cree en sus maestros,<br />
en las informaciones que recoge de sus libros, de las clases<br />
magistrales, de los trabajos prácticos y sobre todo de la experiencia<br />
en el contacto con los pacientes. Los psicoanalistas comienzan<br />
creyendo en las enseñanzas de S. Freud, luego agregan<br />
creencias que le provienen de M. Klein, de Winnicott, de<br />
Fairbairn, de Lacan y de tantos oros investigadores de esta disciplina,<br />
completando su formación con las enseñanzas que le llegan<br />
de sus maestros, colegas y pacientes. Es imposible adquirir<br />
una capacitación profesional sin creencias.<br />
José Ortega y Gasset escribió en “Ideas y creencias” que el hombre<br />
necesita saber cómo es el mundo, cómo es su entorno, con<br />
qué cosas convive, como una necesidad imperiosa de la vida<br />
humana. El ser humano necesita saber para orientarse, ubicarse<br />
en el mundo, acomodarse el en el mundo y hacer que de alguna<br />
manera ciertas cosas del mundo se acomoden a él. Esto significa<br />
hacer interpretaciones y tener convicciones. Ortega distingue<br />
dos tipos de convicciones: las ideas y las creencias.<br />
Las ideas son los pensamientos que surgen del conocimiento de<br />
la realidad, a la elaboración de dichos conocimientos, a la<br />
creación de ideas en función de la imaginación. Dentro de este<br />
grupo están incluidos desde los pensamientos vulgares de la vida<br />
cotidiana hasta las proposiciones más elaborados de la ciencia.<br />
El otro grupo de convicciones son las creencias. A estas Ortega<br />
le da gran importancia, tan es así que dice que: “Las ideas se<br />
tienen; en las creencias se está.” Las creencias y las ideas no<br />
son sentimientos, ni voliciones, pertenecen al área de nuestro<br />
conocimiento, son pensamientos. Un pensamiento puede ser<br />
una idea o una creencia; esto depende del rol que juegue en la<br />
vida de la persona. La diferencia depende de su significación en<br />
la vida de ese sujeto. Las creencias no quedan limitadas al área<br />
de la religión. Pueden ser científicas, filosóficas, relacionadas<br />
con la cotidianeidad y también con el sentido de la vida y la existencia<br />
misma.<br />
Las ideas son pensamientos explícitos, se los puede poner en<br />
palabras. Las creencias no siempre se pueden verbalizar, hay un<br />
área de las creencias que habita en la zona más íntima de la<br />
mente. En parte son conscientes y en parte, inconscientes.<br />
Generalmente constituyen los supuestos básicos de nuestras<br />
argumentaciones.<br />
Esto constituye un verdadero enfrentamiento con el “intelectualismo”<br />
que tiende a considerar que los pensamientos conscientes<br />
son los que determinan nuestra vida. Hemos descubierto que los<br />
fuertemente determinantes de nuestras decisiones son de carácter<br />
inconsciente. Las creencias se incorporan porque están en el<br />
ambiente en el que se convive. Ejerce mucha influencia la<br />
herencia cultural y las circunstancias que rodean a la vida misma<br />
de esa persona.<br />
La espiritualidad<br />
Kart Jaspers (1883-1969) que escribió “Psicopatología<br />
General”, fue médico psiquiatra. Comenzó trabajando en el hospital<br />
psiquiátrico de Heidelberg, en el mismo lugar donde había<br />
trabajado Emil Kraepelin unos años antes. Luego se dedicó a la<br />
filosofía dictando la cátedra de esta materia en la Universidad de<br />
Heidelberg. Abordando este tema dice: "si preguntamos desde<br />
dónde y hacia dónde hemos de vivir, tendremos seguramente la<br />
contestación" si pensamos en la espiritualidad.<br />
Jaspers señala, comenzando por la ciencia moderna y el empirismo,<br />
que al preguntarnos por la realidad en que vivimos nos<br />
encontramos con un límite que el método científico (empírico)<br />
no puede superar. Agrega que el ser humano se encuentra frente<br />
a la disyuntiva de resignarse y quedarse allí, como saltar a la<br />
"trascendencia". Este salto le permite al individuo encontrar lo<br />
que llega a ser el sentido de la vida.<br />
El médico suele encontrarse con esta cuestión en aquellos enfermos<br />
de patología prolongada, de patología grave y especialmente<br />
en aquellos casos que se encuentran en el final de la vida. En<br />
esta situación el cuidado mental constituye todo un desafío profesional<br />
y ético.<br />
La Dra. Laura Weiss Roberts, M.D. y Allen R. Dyer, M.D. han<br />
publicado en American Psychiatric Publishing, Inc. “Ethics in<br />
Mental Health Care”, un libro en el que desarrollan un abordaje<br />
interesante de este tema.<br />
Al considerar la importancia del abordaje de estos aspectos, proponen<br />
que el médico debe interesarse en una forma muy cuidadosa<br />
por los intereses espirituales del paciente. Es importante<br />
interrogarle: ¿qué importancia tiene para usted la espiritualidad<br />
o la religión? O bien: ¿cuál considera usted que es el sentido de<br />
su vida? Naturalmente, si esto promueve un diálogo, este se<br />
desarrollará de acuerdo al nivel intelectual del paciente.<br />
Esto puede ser continuado con: ¿qué importancia tiene su fe o<br />
su creencia en su vida? ¿Usted cree que su fe ha influenciado en<br />
la forma como usted se cuida en su enfermedad?<br />
También es importante indagar si el paciente pertenece a una<br />
comunidad religiosa o espiritual, y en este caso interrogar si esa<br />
comunidad le ofrece continencia, si el sentirse contenido constituye<br />
un soporte importante.<br />
La muerte es inevitable y es cuestión central de la existencia<br />
humana. En un sentido filosófico hay dos situaciones de gran<br />
importancia que son: la finitud y la trascendencia. La finitud se<br />
refiere a la muerte del ser humano. La trascendencia es el interrogante<br />
que plantea el más allá de la muerte. Los seres humanos<br />
tenemos la necesidad de reflexionar sobre esta realidad. Por eso<br />
el cuidado terapéutico en el fin de la vida adquiere una gran<br />
importancia.<br />
EDITORIAL SCIENS // 7
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
Asociación entre<br />
inhibidores de<br />
recaptación de<br />
serotonina y otros<br />
antidepresivos<br />
Como tratamientos de trastorno depresivo mayor<br />
en adultos mayores y síndrome metabólico<br />
Ricky José Mauricio Rocabado Vargas<br />
Licenciado en Medicina y Cirugía, Universidad Privada del Valle de Bolivia.<br />
Especialista en Psiquiatría, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).<br />
Alta especialidad médica en Psicogeriatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional<br />
Autónoma de México (UNAM).<br />
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.<br />
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional<br />
Autónoma de México (UNAM).<br />
Fecha de recepción: 25 de enero de 2013<br />
Fecha de aceptación: 1 de abril de 2013<br />
Association Between Serotonin<br />
Reuptake Inhibitors and Other<br />
Antidepressants<br />
As Treatments of Major Depressive Disorder in<br />
Elderly Adults and Metabolic Syndrome<br />
Resumen<br />
Introducción: los problemas de salud mental adquieren una importancia particular durante<br />
el envejecimiento. La depresión es uno de los principales síndromes geriátricos. Es un<br />
padecimiento crónico o recurrente que tiene consecuencias devastadoras en el adulto<br />
mayor (AM). La depresión es un desorden psiquiátrico común en el AM en todo el mundo.<br />
Este desorden a menudo no es diagnosticado y los AM deprimidos frecuentemente no<br />
reciben tratamiento o son mal tratados. El Instituto de Salud Pública de México ha encontrado<br />
una prevalencia de hasta 41.3-56.8 % en hogares del AM en diferentes comunidades<br />
del interior del país. El tratamiento a largo plazo con antidepresivos consolida la<br />
mejora en la fase aguda del tratamiento y evita las recaídas y recurrencias. Existe una creciente<br />
evidencia de que los efectos secundarios del antidepresivo puede limitar la calidad<br />
de vida y el funcionamiento social de los pacientes, así como afectar otros rubros de su<br />
salud y mermar la adherencia al tratamiento. Los inhibidores selectivos de la recaptación<br />
de serotonina (ISRS) y antidepresivos atípicos o duales (venlafaxina, bupropión y nefazodona)<br />
muestran ser superiores tanto a corto plazo como a largo plazo en cuanto a tolerabilidad<br />
en comparación con antidepresivos tricíclicos. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia<br />
Clínica, en su guía de práctica clínica sobre el tratamiento del trastorno depresivo recomienda<br />
que los ISRS deberían ser la opción de primera línea cuando se requiere tratamiento farmacológico<br />
antidepresivo.<br />
Existe evidencia de que el tratamiento con antidepresivos se asocia a presencia de síndrome<br />
metabólico, incrementando la morbi-mortalidad en este grupo etario, ya de por sí<br />
afectado por una mayor prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas. Existen diversos<br />
grupos de trabajo que han propuesto distintos criterios para el diagnóstico del síndrome<br />
metabólico, las más comúnmente utilizadas: OMS y NCEP-ATPIII.<br />
Es importante determinar qué antidepresivo se asocia en menor grado a la presencia de<br />
síndrome metabólico en el AM en nuestro medio.<br />
Población<br />
• Criterios de inclusión<br />
Pacientes mayores de 60 años.<br />
Dx. de trastorno depresivo mayor moderado o severo.<br />
Tx. antidepresivo.<br />
ISRS.<br />
Otros antidepresivos no ISRS.<br />
Pacientes con expediente completo.<br />
Con al menos dos exámenes de laboratorio, con un periodo mayor a seis meses entre ellos,<br />
con las siguientes determinaciones:<br />
Glucosa en sangre.<br />
Triglicéridos.<br />
HDL.<br />
• Criterios de exclusión<br />
Trastorno depresivo mayor leve debido a que no requiere inicio de tratamiento farmacológico.<br />
Pacientes que recibieron tratamiento con dos o más antidepresivos.<br />
Pacientes con uso previo o simultáneo de antipsicótico debido a la asociación con síndrome<br />
metabólico.<br />
• El total de la muestra fue de N= 46<br />
Objetivo general:<br />
• Identificar, si el uso de ISRS se asocia en menor grado que otros antidepresivos a la<br />
EDITORIAL SCIENS // 9
Dr. Ricky José Mauricio Rocabado Vargas<br />
Palabras clave<br />
ISRS – Depresión mayor – Adultos mayores –<br />
Síndrome metabólico.<br />
Keywords<br />
SSRI – Major Depressive Disorder – Elderly<br />
Adults – Metabolic Syndrome.<br />
10 // EDITORIAL SCIENS<br />
presencia de síndrome metabólico en adultos mayores con trastorno depresivo mayor.<br />
Objetivos específicos:<br />
• Conocer la prevalencia del síndrome metabólico en pacientes con tratamiento antidepresivo<br />
que acuden a clínica de Psicogeriatría del INPRFM de México.<br />
Resultados: cambio para ISRS McNemar=0.100, p=0.752<br />
Cambio para No ISRS McNemar=0.067, p=0.683<br />
Conclusión: se encontró una mayor asociación para No ISRS y síndrome metabólico. Estos<br />
resultados son similares a reportes previos.<br />
El tratamiento con ISRS es una buena elección para tratar el trastorno depresivo en el AM.<br />
El cual ya cuenta con alto riesgo de desarrollar enfermedades crónico-degenerativas.<br />
El presente estudio tiene serias implicaciones éticas y metodológicas, ya que muchas de<br />
las variables requieren de tratamiento al momento de su detección.<br />
Abstract<br />
Introduction: Mental health problems acquire particular significance during ageing.<br />
Depression is one of the main geriatric syndromes. It is a chronic or recurrent suffering<br />
which has devastating consequences in the elderly adult (EA). Depression is a common,<br />
worldwide psychiatric disorder in EA. This disorder is usually not diagnosed and depressed<br />
EA do not frequently receive treatment or receive a bad treatment. The Public Health<br />
Institute of Mexico has found a prevalence of up to 41.3-56.8% in the homes of EA located<br />
in the interior of the country. The long-term treatment with antidepressants consolidates<br />
the improvement in the acute phase of the treatment and avoids relapses and recurrences.<br />
There is increasing evidence that the secondary effects of antidepressants can limit<br />
the quality of life and the social functioning of patients, and affect other areas of their health<br />
and reduce the adherence to treatment. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) and<br />
atypical or dual antidepressants (venlafaxine, bupropion and nefazodone) prove to be superior<br />
both in the short-term as well as in the long-term in terms of tolerance in comparison with<br />
tricyclic antidepressants. The National Institute of Health and Clinical Excellence in its clinical<br />
practice guide on the treatment of depressive disorder recommends that SSRIs should be<br />
the first line option when pharmacological antidepressant treatment is needed.<br />
There is evidence that treatment with antidepressants is associated to the presence of<br />
metabolic syndrome, increasing the morbidity and mortality in this age group, which is<br />
already affected by a higher prevalence of chronic, degenerative diseases.<br />
There are different work groups that have proposed different criteria for the diagnosis of<br />
metabolic syndrome, the most commonly used are: WHO and NCEP-ATPIII)<br />
It is important to determine which antidepressant is associated to a lesser extent to the<br />
presence of metabolic syndrome in EA in our medium.<br />
Population<br />
• Inclusion Criteria<br />
Patients older than 60 years-old<br />
Moderate or severe major depressive disorder<br />
Anti-depression treatment<br />
SSRI<br />
Other non-SSRI antidepressants<br />
Patients with a full record<br />
With at least two laboratory exams, with a period longer than 6 months between them,<br />
with the following determinations:<br />
Blood glucose<br />
Triglycerides<br />
HDL<br />
• Exclusion Criteria<br />
Mild major depressive disorder given that it does not require an initiation of pharmacological<br />
treatment.<br />
Patients who received treatment with two or more antidepressants.<br />
Patients with prior or simultaneous use of antipsychotic due to an association with metabolic treatment<br />
• The total number of the sample was N=46<br />
General objective<br />
• Identify whether the use of SSRI is associated to a less degree than other antidepressants<br />
to the presence of metabolic syndrome in elderly adults with major depressive disorder.<br />
Specific objectives<br />
• To know the prevalence of metabolic syndrome in patients with anti-depressive syndrome<br />
that attend the Psychogeriatric Clinic of INPRFM, Mexico.<br />
Results: Change for SSRI McNemar=0.100, p=0.752<br />
Change for Non-SSRI McNemar=0.067, p=0.683<br />
Conclusion: A higher association was found for Non-SSRI and metabolic syndrome. These<br />
results are similar to previous reports.<br />
Treatment with SSRIs is a good choice to treat depressive disorder in EA. Which already<br />
has a high risk of developing chronic, degenerative diseases.<br />
This study has serious ethical and methodological implications, since many of the variables<br />
require treatment at the time of detection.<br />
Rocabado Vargas, Ricky José Mauricio. “Asociación entre inhibidores de recaptación de serotonina y otros antidepresivos<br />
como tratamientos de trastorno depresivo mayor en adultos mayores y sindrome metabólico”.<br />
<strong>Psicofarmacología</strong> 2013;<strong>79</strong>:9-22.<br />
Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista <strong>Psicofarmacología</strong> en sciens.com.ar
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
I. Marco teórico<br />
a) Depresión en el adulto mayor<br />
Los problemas de salud mental adquieren una importancia<br />
particular durante el envejecimiento. La depresión es uno de<br />
los principales síndromes geriátricos. Es un padecimiento<br />
crónico o recurrente que tiene consecuencias devastadoras<br />
en el adulto mayor. La depresión es un desorden psiquiátrico<br />
común en ancianos en todo el mundo. Este desorden a<br />
menudo no es diagnosticado y los ancianos deprimidos frecuentemente<br />
no reciben tratamiento o son mal tratados.<br />
Además, los ancianos con síntomas depresivos están en<br />
mayor riesgo de una declinación física subsiguiente. Los<br />
ancianos de México no escapan a esta enfermedad, sin<br />
embargo, hay una escasez de reportes epidemiológicos sobre<br />
la depresión en ancianos de México.<br />
En la década de los 90, se hablaba de una prevalencia del<br />
trastorno depresivo mayor en la población general de adultos<br />
mayores de entre el 15-25 %. Sin embargo, la prevalencia es<br />
diferente según la metodología y la población de referencia<br />
utilizada, pero puede ser del 10 al 27 %. En Estados Unidos,<br />
la depresión genera un gasto anual de 43 mil millones de<br />
dólares y los ancianos deprimidos parecen tener una mayor<br />
susceptibilidad para las enfermedades crónicas y el deterioro<br />
funcional. En estudios más recientes realizados por el<br />
Instituto de Salud Pública de México se ha encontrado, como<br />
ejemplo, una prevalencia de hasta 41.3-56.8 % en poblaciones<br />
de adultos mayores de 65 años de comunidades del<br />
estado de Durango que habitan en hogares para ancianos.<br />
Estas cifras se equiparan a la prevalencia de depresión en<br />
ancianos de países desarrollados, independientemente del<br />
lugar de habitación.<br />
Las manifestaciones de la depresión en el anciano son fluctuantes<br />
y los síntomas somáticos tales como la fatiga, el<br />
insomnio y la anorexia predominan pero con poca especificidad<br />
ya que muchos adultos mayores, sin depresión, los<br />
pueden presentar. La detección temprana es deseable siempre<br />
y cuando los instrumentos usados para ello sean válidos<br />
y confiables. Una mejor comprensión de este problema permitirá<br />
un diagnóstico temprano tanto de las formas típicas<br />
como atípicas de depresión y un tratamiento oportuno.<br />
b) Tratamiento antidepresivo<br />
b.1. Antidepresivos tricíclicos vs. ISRS en el tratamiento del<br />
T. depresivo en adultos mayores<br />
Como ya se ha descrito, el trastorno depresivo es muy prevalente<br />
en la población general de adultos mayores. El<br />
tratamiento a largo plazo con antidepresivos consolida la<br />
mejora obtenida en la fase aguda del tratamiento y evita las<br />
recaídas y recurrencias. Existe una creciente evidencia de<br />
que los efectos secundarios del antidepresivo puede limitar<br />
la calidad de vida y el funcionamiento social de los<br />
pacientes, así como afectar otros rubros de su salud y mermar<br />
la adherencia al tratamiento. La mayoría de los estudios<br />
sobre el tratamiento antidepresivo se han centrado en la<br />
tolerabilidad a corto plazo, haciendo caso omiso tanto de los<br />
efectos secundarios de inicio precoz como de los efectos<br />
secundarios de aparición tardía que se presentan durante el<br />
tratamiento a largo plazo. Sin embargo, estos efectos secundarios<br />
que se presentan a largo plazo pueden tener un<br />
impacto dramático en los resultados del paciente y la<br />
adherencia al tratamiento.<br />
Hafliger y Zinder en los años 40 sintetizaron una serie de<br />
compuestos para fines antihistamínicos, sedantes, analgésicos<br />
y antiparkinsonianos. Como ejemplo, imipramina, compuesto<br />
similar a las fenotiazinas. En 1958, Kuhn encontró<br />
que imipramina tenía propiedades antidepresivas. De esta<br />
manera nacen los antidepresivos triciclícos (ATC), fármacos<br />
que son capaces de disminuir la recaptura de aminas endógenas<br />
aumentando su concentración en el espacio sináptico.<br />
La mayoría de los ATC inhiben la recaptura de norepinefrina,<br />
serotonina y en menor medida, dopamina. A la vez, bloquean<br />
otros receptores como los muscarínicos, histamínicos H1 y<br />
receptores alfa-adrenérgicos, esta acción poco selectiva es la<br />
culpable de la mayoría de los efectos adversos de este tipo<br />
de fármacos. Los efectos adversos más comunes se deben a<br />
acción anticolinérgica: constipación, sequedad bucal, retención<br />
urinaria, visión borrosa y taquicardia. Estos efectos son<br />
en función de la dosis y son de más alta frecuencia en<br />
pacientes ancianos. A nivel central puede aparecer el llamado<br />
síndrome colinérgico que produce desorientación, delirium<br />
y alucinaciones, este cuadro es también muy frecuente en<br />
pacientes de tercera edad y en personas predispuestas<br />
(administración concomitante de anticolinérgicos).<br />
La gran mayoría de los ATC pueden producir hipotensión ortostática,<br />
palpitaciones, retrasos en la conducción y la taquicardia.<br />
El efecto más frecuente es la alteración del ECG, consistente<br />
con una prolongación del intervalo PR y del intervalo QRS.<br />
Debido a este efecto, no se recomienda administrarlos a<br />
pacientes con bloqueo de rama preexistentes. Existe una tendencia<br />
a señalar que el uso de los ATC, produce un aumento<br />
de 2 veces el riesgo de infarto del miocardio en pacientes<br />
con hipertensión, una anterior historia de IAM o enfermedad<br />
cardiovascular concomitante a la administración de los ATC.<br />
Es de destacar la aparición de temblores, retardos en las funciones<br />
cognitivas y crisis convulsivas. Pueden inducir crisis<br />
convulsivas, ya que bajan el umbral necesario para que tenga<br />
lugar la descarga eléctrica cerebral. Este efecto se presenta<br />
a dosis superiores a 150 mg, para casi todos los ATC y es<br />
más importante con clomipramina. Si el paciente presenta<br />
antecedentes de predisposición para sufrir crisis convulsivas,<br />
es preferible evitarlos. Se han reportado reacciones adversas<br />
extrapiramidales de mayor incidencia en el anciano, donde se<br />
suman otros factores como alteraciones en los sistemas de<br />
transmisión central, que gatillan una mayor sensibilidad a los<br />
efectos adversos de las drogas psicotrópicas. Los ATC<br />
inducen sedación, la que puede ser benéfica (en casos de<br />
insomnio) o indeseable, dependiendo del paciente tratado.<br />
Finalmente, se describen efectos metabólicos, que son los<br />
que interesan mayormente para el presente trabajo: destacan<br />
el aumento de peso y el exceso de sudoración. El aumento de<br />
EDITORIAL SCIENS // 11
Dr. Ricky José Mauricio Rocabado Vargas<br />
peso es frecuente y se recomienda tomar esto en cuenta a la<br />
hora de administrarlo en pacientes de sexo femenino y en<br />
sujetos obesos. Existe reportado el impacto de los ATC en<br />
otras variables metabólicas, como ejemplo, según un estudio<br />
publicado por Sugimoto y colaboradores en 2003, realizado<br />
en ratones, usando clomipramina, se observó el incremento<br />
de los niveles de glucemia, sin embargo, no se ha replicado<br />
este estudio en humanos.<br />
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina<br />
(ISRS) y antidepresivos atípicos o duales (venlafaxina,<br />
bupropión y nefazodona) muestran ser superiores tanto a<br />
corto plazo como a largo plazo en cuanto a tolerabilidad en<br />
comparación con ATC.<br />
Desde la aparición de la fluoxetina, en el año 1987, los ISRS<br />
se han posesionado en forma importante del mercado de fármacos<br />
antidepresivos. Se ha atribuido a este hecho, a que<br />
tienen igual eficacia que los ATC, con una toxicidad menor.<br />
Los ISRS actualmente disponibles incluyen: sertralina, fluvoxamina,<br />
fluoxetina, paroxetina, citalopram y escitalopram.<br />
A pesar de que cado uno representa una estructura diferente<br />
del otro, su espectro de reacciones adversas es similar. Su<br />
bloqueo de receptores muscarínicos es mínimo, lo mismo<br />
que el bloqueo H1 y el a 1-adrenérgico. Esto los hace muy<br />
seguros en caso de intoxicaciones agudas por antidepresivos,<br />
y son muy útiles en personas en las que están contraindicados<br />
los ATC. Además, estos agentes no parecen afectar significativamente<br />
el umbral convulsivo o la conducción cardiaca,<br />
lo que permite su uso en pacientes con historia de epilepsia<br />
o con algún cuadro cardiaco. Generalmente se desarrolla<br />
tolerancia a este efecto con el correr del tiempo. Se<br />
recomienda una reducción de la dosis o tomar la medicación<br />
con las comidas, para evitar este efecto. Otro síntoma común<br />
es la diarrea, que es más frecuente con fluoxetina y sertralina,<br />
mientras que el estreñimiento es más frecuente con fluvoxamina<br />
y paroxetina.<br />
A pesar de que los ISRS son muy efectivos en reducir la<br />
ansiedad asociada con un cuadro depresivo, cerca del 10-20<br />
% de los pacientes pueden experimentar algún incremento<br />
en su ansiedad, algunas veces desde la primera dosis. Los<br />
ISRS parecen incrementar la frecuencia de despertares, o<br />
pueden causar insomnio en algunos casos (20 %). La somnolencia<br />
es reportada en el 20 % de los casos. Cuando<br />
aparece se recomienda usar la medicación en la noche. Este<br />
efecto es muy particular de la paroxetina.<br />
Los ISRS no están asociados a cardiotoxicidad y sus reacciones<br />
adversas a este nivel son mínimas, eso los hace ser<br />
fármacos de elección en pacientes geriátricos con<br />
alteraciones cardiacas anteriores.<br />
Todos los ISRS pueden relacionarse con anorgasmia, problemas<br />
en la erección, y eyaculación retardada. Su prevalencia<br />
oscila entre el 50-80 %. Estas complicaciones responden a<br />
reducción de la dosis. Otras opciones incluyen el uso simultáneo<br />
con bupropión (a través de la agonismo dopaminérgico),<br />
mirtazapina o nefazodona (posiblemente a través de bloqueo<br />
de receptores 5-HT2). La disfunción eréctil pude ser mejorada<br />
con sildenafil.<br />
En algunos casos se ha descrito falta de motivación, pasividad,<br />
letargia y aplanamiento afectivo. Este cuadro puede<br />
interferir con recuperación social del paciente.<br />
Las diferencias estructurales de estos compuestos se evidencian<br />
en su farmacocinética. Algunos presentan significantes<br />
diferencias en sus vidas medias y en la capacidad de formar<br />
metabolitos activos, este hecho debe ser tomado en cuenta<br />
en el paciente geriátrico.<br />
Hasta ahora los cambios en el peso corporal en pacientes<br />
tratados con antidepresivos se consideran multifactoriales,<br />
por estar relacionados con la mejora de la enfermedad, efectos<br />
secundarios o inducidos por drogas e incluso por los mismos<br />
síntomas de la enfermedad. Los estudios a corto plazo<br />
con AD sugieren que el aumento de peso es un efecto secundario<br />
estos fármacos. En el tratamiento de mantenimiento, el<br />
aumento de peso parece estar asociado a mejoría el apetito.<br />
A pesar del probado efecto de la fluoxetina disminuir el apetito<br />
en los pacientes deprimidos observó que este efecto es<br />
transitorio, conduce a la pérdida de peso moderada en las<br />
primeras semanas de uso y el efecto contrario después de<br />
este periodo. Es necesario fortalecer los resultados mediante<br />
estudios controlados en pacientes obesos deprimidos y de la<br />
tercera edad para especificar el impacto en estas variables.<br />
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, en su<br />
guía de práctica clínica sobre el tratamiento del trastorno<br />
depresivo recomienda que los inhibidores selectivos de la<br />
recaptura de serotonina deberían ser la opción de primera<br />
línea cuando se requiere tratamiento farmacológico antidepresivo.<br />
La evidencia preliminar sugiere que sertralina puede<br />
ser ligeramente superior en términos de eficacia. Cipriani y<br />
colaboradores realizaron en 2008 una revisión sistemática y<br />
metaanálisis en el cual se revisaron ensayos clínicos controlados<br />
que compararan sertralina con algún otro antidepresivo:<br />
tricíclico, heterocíclico u otro ISRS como tratamiento de<br />
la fase aguda del trastorno depresivo mayor. Se evaluaron eficacia,<br />
aceptabilidad y tolerabilidad de los fármacos comparados.<br />
Los resultados mostraron una tendencia a favor de<br />
sertralina sobre otros antidepresivos tanto en términos de eficacia<br />
y aceptabilidad, con un 95 % intervalos de confianza y<br />
una actitud conservadora, con un análisis de efectos aleatorios.<br />
Sin embargo, para fines de este trabajo, se tomará sertralina<br />
como un elemento del grupo de los ISRS en la comparación<br />
del impacto metabólico que ocasionan en pacientes geriátricos<br />
para distinguir si efectivamente es éste menor, con<br />
respecto a otros AD de grupos distintos.<br />
c) Síndrome metabólico en el adulto mayor<br />
Los cambios que ha experimentando la sociedad en estilos<br />
de vida han conllevado a un incremento progresivo de las<br />
cifras de obesidad y de diabetes mellitus (DM) tipo 2 en la<br />
población. El concepto de diabetes no debe entenderse como<br />
una entidad patológica única sino que, como las otras formas<br />
de intolerancia a la glucosa, debe considerarse como parte de<br />
un problema de salud más amplio y subyacente: el síndrome<br />
12 // EDITORIAL SCIENS
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
metabólico.<br />
El síndrome metabólico se define como la presencia, en un<br />
mismo individuo, de hiperinsulinemia o resistencia insulina,<br />
junto con un grupo de diferentes factores de riesgo cardiovascular,<br />
tales como dislipidemia, obesidad de predominio<br />
central o hipertensión arterial. En ocasiones estos factores<br />
pueden asociarse con hipercoagulabilidad, disfunción<br />
endotelial e inflamación. Por otra parte, el síndrome metabólico<br />
implica un aumento del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares,<br />
en pacientes con o sin antecedentes de acontecimientos<br />
cardiovasculares. La enfermedad cardiovascular<br />
y sus complicaciones, como resultado de la aterosclerosis,<br />
constituyen la causa principal de morbilidad y mortalidad<br />
entre los pacientes con diabetes tipo 2. El síndrome<br />
metabólico constituye, por tanto, uno de los principales problemas,<br />
no solo para los pacientes diabéticos, sino para la<br />
población general.<br />
Actualmente no existe un criterio único para definir el síndrome<br />
metabólico.<br />
Desde la aparición de la primera definición oficial, elaborada<br />
por el Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de la<br />
Salud (OMS) en 1998, han surgido diferentes propuestas<br />
como la del The Third Report National Cholesterol Education<br />
Program (NCEP-ATPIII), la del European Group for the Study<br />
of Insulin Resistance o, más recientemente, la de la<br />
International Diabetes Federation (IDF), con el objetivo de<br />
identificar a individuos que presenten el síndrome, y estimar<br />
su prevalencia en la población. Se trata de definiciones que<br />
presentan diferencias, no solo en relación con los componentes<br />
que se proponen para el diagnóstico de síndrome<br />
metabólico, sino también respecto a los puntos de corte fijados<br />
para cada uno de ellos. Los datos acerca de la prevalencia<br />
del síndrome metabólico en la población de pacientes<br />
con diabetes tipo 2 son escasos. Existen publicaciones<br />
recientes en nuestro país que cifran la prevalencia de síndrome<br />
metabólico en la población general entre 22.6– 42.1<br />
% dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados.<br />
La importancia del síndrome metabólico reside en el hecho<br />
de que su detección puede ayudar a identificar a aquellos<br />
individuos con un mayor riesgo cardiovascular.<br />
Existen diversos grupos de trabajo que han propuesto distintos<br />
criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico; las<br />
más comúnmente utilizadas: OMS, NCEP-ATPIII e IDF<br />
(Tabla 1). Si bien estas tres definiciones comprenden prácti-<br />
Tabla 1<br />
Criterios diagnósticos para la definición del síndrome metabólico, de acuerdo con los diferentes grupos de estudio<br />
OMS<br />
Intolerancia a la glucosa, tolerancia a la glucosa<br />
alterada o diabetes tipo 2 y/o resistencia<br />
a la insulina junto con la presencia de 2 o<br />
más de los siguentes criterios<br />
Índice de masa corporal<br />
> 30 kg/m2 y/o<br />
Perímetro de cintura<br />
ICC < 0,9 cm en varones<br />
ICC < 0,85 en mujeres<br />
Alteraciones en los niveles de los triglicéridos<br />
o colesterol HDL<br />
Triglicéridos > _ 150 mg/dl y/o<br />
Colesterol HDL<br />
< 35 mg/dl en varones<br />
< 39 mg/dl en mujeres<br />
Alteraciones en la TAS o en la TAD<br />
TAS > _ 140 mmHg<br />
TAD > _ 90 mmHg<br />
NCEP-ATP III<br />
Presencia de 3 o más de los siguientes criterios<br />
Perímetro de cintura<br />
> 102 cm en varones<br />
> 88 en mujeres<br />
Altraciones en los niveles de triglicéridos<br />
> _ 150 mg/dl<br />
Alteraciones en los niveles de colesterol HDL<br />
< 40 mg/dl en varones<br />
< 50 mg/dl en mujeres<br />
Alteraciones en la TAS o en la TAD<br />
TAS _ > 130 mmHg<br />
TAD > _ 85 mmHg<br />
IDF<br />
Presencia de un perímetro de cintura > 94<br />
cm en varones o > 80 cm mujeres<br />
(caucásicos), con la presencia de 2 de los<br />
4 criterios restantes<br />
Alteraciones en los niveles de los triglicéridos<br />
> 150 _ > mg/dl<br />
Tratamiento específico<br />
Alteraciones en los niveles de colesterol HDL<br />
< 40 mg/dl en varones<br />
< 50 mg/dl en mujeres, o<br />
Tratamiento específico<br />
Alteraciones en la TAS o en la TAD<br />
TAS > _ 130 mmHg<br />
TAD > _ 85 mmHg<br />
Microalbuminuria<br />
Excreción urinaria de albúmina > _ 20 mg/min<br />
y/o<br />
Relación albúmina/creatina > _ 30 mg/g<br />
Alteraciones en los niveles de glucemia en<br />
ayunas<br />
> _ 110 mg/dl<br />
Alteraciones en los niveles de glucemia en<br />
ayunas<br />
>100 _ mg/dl o diagnóstico previo de diabetes<br />
tipo 2<br />
HDL: high density lipoprotein; ICC: índice cintura/cadera; IDF: International Diabetes Federation; LDL: low density lipoprotein; NCEP-ATP<br />
III: The Third Report National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial de la Salud; TAD: tensión arterial diastólica;<br />
TAS: tensión arterial sistólica.<br />
EDITORIAL SCIENS // 13
Dr. Ricky José Mauricio Rocabado Vargas<br />
camente los mismos componentes, difieren en los puntos de<br />
corte de los distintos criterios, así como en la forma de agruparlos<br />
y combinarlos para determinar la presencia o ausencia<br />
de síndrome metabólico. La definición del grupo de trabajo<br />
de la OMS se centra en la diabetes y en la resistencia a la<br />
insulina, mientras que en el caso del NCEP-ATPIII, la obesidad<br />
abdominal, la hipertensión, la hiperglucemia, la hipertrigliceridemia<br />
y las bajas cifras de colesterol HDL tienen el<br />
mismo peso a la hora de diagnosticar el síndrome metabólico.<br />
Si bien la definición de la IDF es la que se asemeja más<br />
a la definición proporcionada por el NCEP-ATPIII, la principal<br />
diferencia entre ambas reside en el hecho de que la obesidad<br />
central es el componente esencial de los criterios IDF.<br />
Se ha observado que debido a las diferencias entre los criterios<br />
de los distintos grupos de investigación, la prevalencia<br />
descrita en los estudios es diferente y genera igualmente<br />
falta de concordancia entre los resultados obtenidos aún para<br />
la misma población, según los criterios empleados.<br />
En diversos estudios, como ejemplo en el realizado por<br />
Gimeno y colaboradores, publicado en 2004 y realizado en<br />
población española se observó que la prevalencia de síndrome<br />
metabólico en pacientes diabéticos es elevada: 7 de<br />
cada 10 pacientes diabéticos, de acuerdo con los criterios<br />
OMS; 8 de cada 10 pacientes diabéticos, si se aplican los<br />
criterios del NCEP-ATPIII; e incluso 9 de cada 10 pacientes<br />
diabéticos si se consideran los criterios de la IDF. La prevalencia<br />
observada de acuerdo con los criterios de la IDF<br />
supera en casi 20 puntos la prevalencia observada cuando se<br />
aplican los criterios de la OMS. Estas diferencias entre criterios<br />
también pueden deberse a que los criterios diagnósticos<br />
de la IDF son más laxos. En este sentido, los criterios de la<br />
OMS, y en segunda instancia los del NCEP-ATPIII, tienen<br />
una mayor capacidad para detectar el riesgo cardiovascular y<br />
pueden resultar más apropiados si su finalidad es detectar<br />
pacientes con mayor riesgo cardiovascular o la selección de<br />
medidas terapéuticas para disminuir el riesgo.<br />
En USA, la prevalencia de síndrome metabólico en población<br />
de adultos mayores ha sido reportada como de 40 %, mientras<br />
que en población europea es de 25-30 %. En un estudio<br />
realizado en Italia, utilizando los criterios NCEP-ATP III,<br />
publicado en 2006 en Diabetes Care por Ravaglia y colaboradores,<br />
se encontró una prevalencia de 27 %. Y como en<br />
otras poblaciones, se comprobó que el uso de distintos criterios<br />
modifica los resultados (25-42 % utilizando criterios de<br />
síndrome metabólico OMS). En estudios tipo metaanálisis<br />
realizados en Europa, se encuentra que la prevalencia de SM<br />
en mujeres mayores de 60 años es mayor que en hombres del<br />
mismo grupo de edad.<br />
En México, Aguilar-Salinas y colaboradores realizaron una<br />
adaptación de los criterios NCP III para población mexicana,<br />
en una muestra de 2 158 sujetos. Gran parte de la discusión<br />
del empleo de los criterios diagnósticos NCP III para síndrome<br />
metabólico radica en que están construidos sobre la<br />
base de grupos étnicos que no incluyen a hispanoamericanos.<br />
Como ejemplo se muestra la tabla de adaptaciones<br />
requeridas para otras poblaciones no caucásicas, según los<br />
criterios IDF (Cuadro 1). Aguilar y colaboradores, entonces,<br />
propusieron un método para definir el síndrome metabólico<br />
derivado de la distribución del síndrome metabólico en<br />
población mexicana, se incluyeron todos los criterios NCP III,<br />
la circunferencia abdominal y el índice de masa corporal. Y<br />
esta definición basada en población mexicana, dio lugar a los<br />
criterios NCP modificados para población mexicana. Los<br />
datos fueron tomados del Estudio de Diabetes de la Ciudad<br />
de México.<br />
La ventaja de adaptación de criterios realizada en este estudio,<br />
radicó principalmente en que se observa mayor pronóstico<br />
y se puede estimar el riesgo de diabetes y síndrome<br />
metabólico como un continuum en la población. Por este<br />
motivo y dado que es la adaptación más reciente realizada en<br />
población mexicana, se utilizarán en el presente trabajo los<br />
criterios NCEP-ATP III como base.<br />
d) Antidepresivos y síndrome metabólico<br />
Reaven postuló en 1998 la asociación de resistencia a la<br />
captación periférica de glucosa estimulada por insulina,<br />
hiperinsulinemia, aumento de las lipoproteínas de baja densidad<br />
y triglicéridos, disminución de las lipoproteínas de baja<br />
densidad, intolerancia a los carbohidratos e hipertensión<br />
arterial. El síndrome metabólico o de resistencia a la insulina<br />
afecta a cerca de una cuarta parte de la población mayor<br />
de 40 años, se manifiesta principalmente por alteraciones en<br />
el metabolismo de los lípidos (particularmente concentra-<br />
Cuadro 1<br />
Valores de referencia para el diagnóstico de la obesidad centroabdominal<br />
Grupo étnico<br />
Európidos a<br />
Sudasiáticos b<br />
Chinos<br />
Japoneses<br />
Sudamericanos<br />
y centro americanos<br />
Polipoblaciones<br />
de África subsahariana<br />
Poblaciones<br />
del Mediterráneo oriental y<br />
árabes del Mediano Oriente<br />
Cincunferencia de la cintura (cm)<br />
Hombres > _ 94<br />
Mujeres _ > 80<br />
Hombres > _ 90<br />
Mujeres > _ 80<br />
Hombres > _ 90<br />
Mujeres > _ 80<br />
Hombres > _ 85<br />
Mujeres > _ 90<br />
Usar las recomendaciones para<br />
sudasiáticos hasta lograr definiciones<br />
más específicas<br />
Usar las recomendaciones para<br />
európidos hasta lograr definiciones<br />
más específicas<br />
Usar las recomendaciones para<br />
europeos hasta lograr definiciones<br />
más específicas<br />
a Para fines clínicos en los Estados Unidos de América se continuarán<br />
aplicando los criterios del Tercer Informe del Panel de Expertos del<br />
Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (ATP III) de 2011:<br />
102 cm en hombres y 88 cm en mujeres.<br />
b Basado en las poblaciones china, malaya e indoasiática.<br />
14 // EDITORIAL SCIENS
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
ciones bajas de colesterol de HDL y altas de triglicéridos y<br />
apoproteína B, hipertensión arterial, intolerancia a carbohidratos/hiperglucemia<br />
de ayuno y obesidad central o visceral.<br />
Cabe resaltar que la prevalencia del síndrome metabólico es<br />
mayor en la población mexicana que la encontrada en poblaciones<br />
caucásicas, lo que se explica por variantes genéticas<br />
y ambientales de nuestra población.<br />
La depresión se ha relacionado con alteraciones del metabolismo<br />
de la glucosa, hipertensión, adiposidad central y dislipidemias,<br />
integrantes todos del llamado síndrome metabólico.<br />
Este síndrome es la concurrencia de varios factores de<br />
riesgo, para eventos cardiovasculares y de desarrollo de diabetes,<br />
cuya fisiopatología unificadora más probable es la<br />
resistencia a la insulina y la disfunción endotelial. Se han<br />
descrito correlaciones bidireccionales que muestran que<br />
tanto los síntomas depresivos pueden agravar las condiciones<br />
metabólicas, como que las distintas afecciones metabólicas<br />
que componen este síndrome, pueden generar de forma<br />
colateral trastornos del estado de ánimo tipo depresivos.<br />
Se conoce que los distintos fármacos antidepresivos se han<br />
asociado a un incremento indeseable del peso corporal, así<br />
como a una serie de eventos que favorecen la complicación<br />
de las distintas condiciones clínicas observadas en pacientes<br />
adultos mayores con síndrome metabólico.<br />
En el marco de la 66ª. Reunión Científica Anual de la<br />
Asociación Americana de Diabetes se publicó un estudio que<br />
demostró que el uso de algunos antidepresivos se asocia con<br />
un incremento estadísticamente significativo de desarrollar<br />
diabetes tipo 2 en aquellos pacientes que ya tienen un riesgo<br />
elevado de presentarla. Los que más se vincularon con<br />
aumento de peso son los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,<br />
clomipramina, imipramina), dentro de los del grupo de<br />
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina<br />
(ISRS), se resalta a la paroxetina como la que más se vincula<br />
con aumento de peso en algunos pacientes y también a los<br />
antidepresivos del grupo NASSA (mirtazapina). La etiología<br />
de este aumento de peso se plantea que está vinculado principalmente<br />
a que ocasionan un bloqueo de neurotransmisores<br />
vinculados a la sensación de saciedad.<br />
No se han publicado estudios en población mexicana de<br />
adultos mayores que intenten determinar si existe relación<br />
entre diversos ISRS y efectos en el peso y resto de parámetros<br />
metabólicos evaluados en adultos mayores con síndrome<br />
metabólico.<br />
Pregunta de investigación<br />
¿Cuál es la asociación entre el tratamiento antidepresivo<br />
(inhibidores de la recaptura de serotonina y otros antidepresivos)<br />
como tratamiento de trastorno depresivo mayor en<br />
adultos mayores que acuden al INPRFM de México y el síndrome<br />
metabólico?<br />
Justificación<br />
El presente estudio pretende identificar la asociación entre<br />
diferentes antidepresivos, el primer grupo ISRS y el segundo<br />
no ISRS, como tratamiento del trastorno depresivo mayor en<br />
población de adultos mayores que acuden a consulta externa<br />
de la clínica de Psicogeriatría del INPRFM de México y síndrome<br />
metabólico. Se busca estimar el nivel de asociación<br />
entre distintos grupos de antidepresivos con el síndrome<br />
metabólico.<br />
Este trabajo será de utilidad para el clínico a la hora de elegir<br />
un determinado antidepresivo en la población adulta<br />
mayor que disminuya la coexistencia de estas dos entidades.<br />
El lector del presente, profesional de la salud mental, podrá<br />
disponer de una orientación basada en experiencia de<br />
pacientes mexicanos para ajustar el seguimiento de citas<br />
subsecuentes, frecuencia en la toma de exámenes de laboratorio,<br />
control de peso, talla, cintura, TA, prevenir complicaciones<br />
del síndrome metabólico y modificar estilo de vida del<br />
paciente.<br />
Las medidas preventivas al evitar potenciales complicaciones<br />
como: ateroesclerosis, diabetes, infarto de miocardio, enfermedad<br />
renal, arteriopatía periférica y accidente vascular<br />
cerebral, son las principales acciones que debe realizar el<br />
clínico. El evitar factores de riesgo como fármacos con potenciales<br />
efectos secundarios prevendría la coexistencia de síndrome<br />
metabólico con el tratamiento antidepresivo.<br />
No hay trabajos similares publicados en la literatura que<br />
reporten resultados de esta posible asociación en pacientes<br />
mexicanos.<br />
La utilidad del presente trabajo radica en la ausencia de<br />
indagaciones científicas previas y similares en población de<br />
adultos mayores mexicanos y en la posibilidad que del presente<br />
estudio surjan inquietudes de ampliarlo, para generar<br />
una experiencia propia y poder establecer, en el futuro, si<br />
existe y cuál es el impacto que tiene el uso de antidepresivos<br />
en el riesgo metabólico de pacientes adultos mayores de<br />
nuestro medio y por tanto, qué recomendaciones se podrían<br />
llegar a establecer para uso de antidepresivos en población<br />
geriátrica mexicana con comorbilidad metabólica.<br />
Objetivo general<br />
Identificar, si el uso de ISRS se asocia en menor grado que<br />
otros antidepresivos a la presencia de síndrome metabólico<br />
en adultos mayores con trastorno depresivo mayor.<br />
Objetivos específicos<br />
• Conocer la prevalencia de síndrome metabólico en<br />
pacientes con tratamiento antidepresivo que acuden a clínica<br />
de psicogeriatría del INPRFM de México.<br />
Hipótesis<br />
El tratamiento antidepresivo con (ISRS y otros antidepresivos)<br />
se asocia con síndrome metabólico en adultos mayores.<br />
Material y métodos<br />
Tipo de estudio<br />
El presente estudio es: longitudinal, observacional, retrospectivo<br />
y comparativo.<br />
EDITORIAL SCIENS // 15
Dr. Ricky José Mauricio Rocabado Vargas<br />
Población en estudio; selección y tamaño de la muestra<br />
La muestra se obtendrá de los pacientes mayores de 65 años,<br />
mujeres y hombres que acudieron a la clínica de Psicogeriatría<br />
del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente<br />
Muñiz de México. Los pacientes debieron contar con diagnóstico<br />
de trastorno depresivo mayor según criterios DSM-IV<br />
y Escala Geriátrica de Depresión (GDS). Los pacientes debieron<br />
contar además, con al menos dos valoraciones de exámenes de<br />
laboratorio con un periodo de 4 o más semanas entre ellos.<br />
Criterios de inclusión, exclusión y eliminación<br />
Criterios de inclusión<br />
A) Pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de trastorno<br />
depresivo mayor moderado y severo que recibieron tratamiento<br />
antidepresivo.<br />
El tratamiento incluyó:<br />
Inhibidores de recaptura de serotonina<br />
Antidepresivos tricíclicos<br />
Antidepresivos inhibidores de monoaminooxidasa<br />
Antidepresivos duales (duloxetina, venlafaxina, mirtazapina,<br />
bupropión, minalcipram y mianserina).<br />
B) Pacientes que cuenten con expediente completo de datos<br />
personales y resultados de laboratorio de control, al menos<br />
dos tomas con cuatro semanas de diferencia entre ellos.<br />
Pacientes que presentaron las siguientes escalas:<br />
- Escala de depresión geriátrica (GDS-Yesavage-Brink) de<br />
30 ítems.<br />
- Test del reloj.<br />
- Test Mini-Mental State Examination (MMSE-FOLSTEIN) ajustado<br />
para escolaridad.<br />
Estas escalas se aplicaron a los pacientes que acudieron<br />
desde la primera consulta y citas subsecuentes a la cínica de<br />
psicogeriatría.<br />
Criterios de exclusión<br />
• Trastorno depresivo mayor leve debido a que no requiere<br />
inicio de tratamiento farmacológico.<br />
• Pacientes que recibieron tratamiento con dos o más antidepresivos.<br />
• Pacientes con uso previo o simultáneo de antipsicótico<br />
debido a asociación con síndrome metabólico.<br />
• Sujetos con datos o laboratorios incompletos.<br />
Criterios de eliminación<br />
- Pacientes que fallecieron.<br />
- Pacientes con abandono o incumplimiento del tratamiento<br />
en las primeras 4 semanas del tratamiento antidepresivo.<br />
Variables y escalas de medición<br />
Se considera como variable independiente al grupo de antidepresivos.<br />
- La variable dependiente está representada por el síndrome<br />
metabólico.<br />
1. Tratamiento antidepresivo<br />
a. Definición conceptual. Tratamiento de tipo farmacológico<br />
usado para el manejo del trastorno depresivo mayor<br />
b. Definición operacional. Subgrupo farmacológico de antidepresivos<br />
c. Tipo de variable. Cualitativa - nominal.<br />
d. Unidad de medición. ISRS y no ISRS<br />
2. Síndrome metabólico<br />
a. Definición conceptual. Entidad clínica con amplias variaciones<br />
fenotípicas, condicionada por factores ambientales.<br />
Se caracteriza por la presencia de insulinoresistencia e<br />
hiperinsulinismo, cifras elevadas de presión arterial, alteraciones<br />
lipídicas y obesidad.<br />
b. Definición operacional. NCP III<br />
c. Tipo de variable. Cualitativa - Nominal<br />
d. Unidad de medición. Presencia o no de síndrome metabólico<br />
Las variables de confusión de este estudio son las siguientes:<br />
Variables demográficas.-<br />
1. Edad.<br />
- Definición conceptual. Tiempo transcurrido a partir del<br />
nacimiento de un individuo.<br />
- Definición operacional. Se consideran adultos mayores a los<br />
de más de 60 años para los que viven en los países en vías<br />
de desarrollo. Punto de corte valor mayor o igual de 60 años.<br />
- Tipo de variable. Cualitativa - Ordinal. Punto de corte edad<br />
de 60 años.<br />
- Unidad de medición. Menor, igual o mayor de 60 años.<br />
2. Género.<br />
- Definición conceptual. Conjunto de los aspectos sociales de<br />
la sexualidad, un conjunto de comportamientos y valores<br />
- Definición operacional. El sexo biológico, femenino o masculino.<br />
Valor dicotómico.<br />
- Tipo de variable. Cualitativa - Nominal<br />
- Unidad de medición. Masculino, Femenino<br />
3. Estado civil.<br />
- Definición conceptual. Situación de las personas físicas determinada<br />
por sus relaciones de familia, provenientes del matrimonio<br />
o del parentesco, que establece ciertos derechos y deberes.<br />
- Definición operacional. Registro público de los datos personales<br />
básicos de cada individuo.<br />
- Tipo de variable. Cualitativa - Nominal<br />
- Unidad de medición. Soltero, casado, divorciado, unión libre.<br />
Tamaño de la muestra<br />
a) Valor Delta: 0.20<br />
b) Nivel Alfa: 0.05<br />
c) Nivel Beta: 0.20<br />
Calculado de la muestra requerida por grupo utilizando el<br />
estadígrafo Z:<br />
2<br />
n= za( 2pc(1 -pc)) - zb pt (1 -pt) + pc (1- pc)<br />
pt -pc<br />
Se calcularán 20 pacientes por grupo.<br />
16 // EDITORIAL SCIENS
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
Descripción, validez y confiabilidad de los instrumentos a utilizar<br />
A. Escala de Depresión geriátrica (GDS-Yesavage-Brink) de<br />
30 ítems. La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage<br />
(GDS o EDG) apareció en 1982 como respuesta a ese vacío<br />
en los instrumentos de detección. Desde su versión original<br />
de 30 reactivos, la EDG ha mostrado una excelente confiabilidad<br />
(valores alfa entre 0.80 - 0.95) y distintos tipos de<br />
validez. Las versiones abreviadas (como la de 15 reactivos)<br />
también han mostrado su validez y confiabilidad. La EDG ha<br />
sido sometida a diversas validaciones transculturales<br />
incluyendo el español para mexicoamericanos. De esta<br />
forma, la EDG se ha convertido, probablemente, en el instrumento<br />
de tamiz más utilizado. Sin embargo, una de sus limitantes<br />
es que no incluye de manera sistemática todos los criterios<br />
que el estándar de oro actual establece, 32 probablemente<br />
debido a que este instrumento de tamiz se creó antes<br />
que los criterios del DSM IV; por esta razón, la actualización<br />
y revisión de sus diferentes versiones y traducciones constituye<br />
un reto.<br />
El diagnóstico precoz de la depresión geriátrica es deseable<br />
cuando se usan instrumentos válidos y confiables; por ejemplo,<br />
la EDG o la escala de depresión del centro de estudios<br />
epidemiológicos (CES-D) son recomendables.<br />
Determinar si un anciano está deprimido muchas veces es un<br />
reto y la EDG es un instrumento centrado en los aspectos<br />
afectivos de esta enfermedad. La EDG de Yesavage ha sido<br />
específicamente desarrollada para ser ampliamente<br />
utilizada en el anciano. La EDG reúne los elementos del<br />
instrumento ideal: es autoadministrado, fácil de contestar y<br />
fue creado para la población de adultos mayores. Es un cuestionario<br />
cuya versión original contiene 30 preguntas que<br />
evalúan síntomas específicos de la depresión geriátrica. A<br />
cada pregunta, el sujeto responde por SÍ o NO en función de<br />
cómo se ha sentido durante la semana precedente. Un resultado<br />
de 0 a 10 sugiere ausencia de depresión, de<br />
11 a 20 depresión ligera y de 21 a 30 depresión moderada<br />
a grave. El máximo total de puntos es 30. Las preguntas representan<br />
el centro de la depresión geriátrica y aquellas relacionadas<br />
a las quejas somáticas no están incluidas. En la<br />
EDG, 20 preguntas respondidas afirmativamente y 10 de<br />
forma negativa indican la presencia de depresión. La escala<br />
puede auto-administrarse pero puede también ser llenada por<br />
un entrevistador, aunque el sesgo en la respuesta es más<br />
probable en esta última opción. La validez de contenido de<br />
la EDG se apoya en un consenso de expertos, clínicos e investigadores.<br />
A partir de una serie de 100 preguntas, se seleccionaron<br />
las 30 mejores para discriminar entre los ancianos<br />
deprimidos y los no deprimidos. La validez concomitante es<br />
bastante fuerte. Su relación con otros instrumentos como<br />
Escala Depresión de Hamilton es de 0.62 a 0.82, su relación<br />
con el Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale es de<br />
0.82, con el Beck Depression Inventory es de 0.85 y con el<br />
Zung, la correlación de Pearson es de 0.82. La consistencia<br />
interna de la escala también es elevada con un alfa de<br />
Cronbach entre 0.80 y 0.99.<br />
La confiabilidad test retest oscila entre 0.85 y 0.98 en un<br />
intervalo de una semana y 12 días respectivamente. El punto<br />
de corte de ≥ 11 tiene una sensibilidad del 84 % y una<br />
especificidad del 95 %. Cuando el punto de corte se eleva a<br />
≥14, la sensibilidad disminuye a 80 % pero la especificidad<br />
se eleva a 100 %. Sin embargo, el uso de la EDG en personas<br />
con problemas cognoscitivos, la sensibilidad y la especificidad<br />
son muy inferiores. La EDG ha sido validada en el idioma<br />
español y se han desarrollado versiones más cortas (15 preguntas)<br />
y ultracortas (de 1, 4 y 5 preguntas). El estudio de<br />
Martínez de la Iglesia reporta una sensibilidad y especificidad<br />
del 81.1 y 73.2 % en la versión de 5 preguntas, 73.3 y<br />
77.7 % para la versión de 4 preguntas y 71.1 y 74.1 %,<br />
respectivamente, cuando se aplicaba una pregunta; todas<br />
estas en sus versiones en español. Estos instrumentos ultracortos<br />
presentan una correlación de buena a fuerte con la<br />
versión de 15 preguntas: 0.86 para las 5 preguntas, 0.80<br />
para las 4 preguntas, y 0.67 para 1 pregunta. Sin embargo,<br />
los resultados de validez en otros idiomas han sido variables,<br />
probablemente por diferencias en la metodología. En la<br />
actualidad, las versiones de 30 y 15 reactivos o preguntas<br />
son las más utilizadas. Sin embargo, al igual que la mayoría<br />
de instrumentos que evalúan la depresión, el CES-D fue creado<br />
antes de la divulgación de los criterios diagnósticos que<br />
actualmente son aceptados internacionalmente como la décima<br />
Clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10)<br />
o el DSM-IV-TR en su cuarta versión revisada. Por lo tanto, ni<br />
la EDG ni el CES-D cubren sistemáticamente todos los signos<br />
y síntomas de la depresión según los criterios vigentes.<br />
B. Escala de Funcionalidad de Katz.<br />
Se desarrolló para medir la función en población envejecida<br />
o crónicamente enferma (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson y<br />
Jaffe, 1963). Ayuda a conocer las necesidades del adulto<br />
mayor, establecer el pronóstico y dinámica de pérdida de la<br />
funcionalidad en el proceso de envejecimiento (Katz, Ford,<br />
Chinn y Newill, 1966). También se ha utilizado para determinar<br />
necesidad de cuidados, efectividad del tratamiento y<br />
como ayuda en la enseñanza de la rehabilitación (Katz,<br />
Vignos, Moskowitz, Thompson y Svec 1968; Katz y cols. 1963).<br />
Consta de los siguientes apartados: 5 evalúan el grado de<br />
independencia del paciente en cinco actividades de la vida<br />
diaria:<br />
– Baño.<br />
– Vestido.<br />
– Uso del cuarto de baño.<br />
– Movilidad.<br />
– Alimentación.<br />
En cada apartado la puntuación se realiza mediante una<br />
escala dicotómica (independiente/dependiente) en la que<br />
ambos valores están claramente definidos. Es una escala<br />
heteroaplicada; el clínico ha de valorar lo que el paciente<br />
hace realmente y no lo que es capaz de hacer. El marco de<br />
referencia temporal es el momento actual.<br />
Proporciona un índice del nivel de independencia del<br />
EDITORIAL SCIENS // 17
Dr. Ricky José Mauricio Rocabado Vargas<br />
paciente, que oscila entre:<br />
A: Independiente en todas las funciones.<br />
G: Dependiente en todas las funciones.<br />
Existe otro método de corrección que proporciona una puntuación<br />
que oscila entre 0 (independiente en las 6 actividades<br />
evaluadas) y 6 (dependiente en todas ellas).<br />
C. Escala Breve para la detección de Ansiedad en el Anciano<br />
(SAST) de 10 ítems. Publicada por Sinoff en1999.<br />
Consta de 10 ítems que se mide en una escala de 4 puntos<br />
representados por<br />
• 1 = Nunca o rara vez<br />
• 2 = Ocasionalmente<br />
• 3= Frecuentemente<br />
• 4 = Siempre.<br />
Se realiza la suma total de los puntos. Se considera<br />
- < 22 puntos como: sin ansiedad<br />
- 22 – 23 puntos como limite<br />
- >23 puntos como ansiedad<br />
Puede ser aplicada por el clínico en la entrevista, o pueden<br />
ser utilizados como una medida de auto-informe.<br />
Presenta un valor predictivo de (p
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
el estado cognoscitivo cuando los pacientes se recuperan;<br />
sus resultados se correlacionan con la prueba estándar de la<br />
cognición (Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler) (WAIS).<br />
A. Índice de comorbilidad de Charlson<br />
Predice la mortalidad a un año para un paciente que puede<br />
tener un abanico de condiciones comórbidas como enfermedad<br />
cardíaca, sida o cáncer (para un total de 22 condiciones).<br />
A cada condición se le asigna una puntuación de 1,<br />
2, 3 o 6 dependiendo del riesgo de fallecer asociado a esta<br />
condición. Después se suman las puntuaciones y se da una<br />
puntuación total que predice la mortalidad. Para un facultativo<br />
es útil conocer la agresividad con la que se debe tratar<br />
una enfermedad, por ejemplo, un paciente podría tener<br />
cáncer, pero también enfermedad cardíaca y diabetes tan<br />
severas que los costes y riesgos del tratamiento sobrepasan<br />
el beneficio a corto plazo del tratamiento del cáncer.<br />
Presenta un predictor de mortalidad significativa p < 0.001<br />
con sensibilidad del <strong>79</strong> % y especificidad del 85 %.<br />
Métodos de recolección de datos<br />
Se realizará revisión de expediente clínico de pacientes que<br />
cumplan criterios de inclusión, se obtendrán datos demográficos,<br />
peso, talla, índice de cintura, en caso de no contar con<br />
este dato, se utilizara el Índice de Masa Corporal (IMC) =<br />
peso en kilogramos dividido entre talla al cuadrado. Además,<br />
se realizará recolección de datos de laboratorio de control<br />
general que se solicitan desde la primera consulta a esta clínica.<br />
Se incluirán en el análisis los resultados de los siguientes<br />
parámetros clínicos:<br />
- Glucosa<br />
- Colesterol<br />
- Triglicéridos<br />
Se realizará recolección de las puntuaciones que se obtuvieron<br />
en las siguientes escalas en cada consulta de cada uno<br />
de los pacientes incluidos:<br />
- Escala de Depresión geriátrica (GDS-Yesavage-Brink) de 30<br />
ítems.<br />
- Escala de Funcionalidad de Katz.<br />
- Escala Breve para la detección de Ansiedad en el Anciano<br />
(SAST) de 10 ítems.<br />
- Test del reloj.<br />
- Test Mini-Mental State Examination (MMSE-FOLSTEIN)<br />
ajustado para escolaridad.<br />
Se anexa una hoja ejemplo de evaluación que se realiza<br />
desde la Historia Clínica en la Clínica de Psicogeriatría, así<br />
como en cada consulta de valoración.<br />
Plan de análisis de los resultados<br />
Para estimar la asociación se realizara prueba Razón de Momios.<br />
Para realizar el análisis estadístico: análisis demográfico de<br />
la muestra, estimación de porcentajes, medias y medianas,<br />
se utilizará el programa SPSS.<br />
Implicaciones éticas<br />
Debido a que el presente es un estudio de observación,<br />
corresponde a una investigación sin riesgo para el paciente,<br />
únicamente se realizará una revisión de expedientes clínicos<br />
en busca de asociación.<br />
Se presentará ante el comité de Ética en Investigación del<br />
Instituto Nacional de Psiquiatría con el fin de ser aprobado<br />
antes de iniciar el proyecto, y de ser necesario, realizar las<br />
adecuaciones que sean sugeridas por el comité.<br />
Recursos humanos y materiales<br />
El autor del presente estudio será el responsable de la<br />
revisión de expedientes clínicos. Se realizará recolección de<br />
datos demográficos, peso, talla cintura, recolección de<br />
reportes de estudios paraclínicos, puntuaciones de las<br />
diferentes escalas, análisis e interpretación de resultados.<br />
Para la recolección de los diferentes datos se contara con:<br />
computadora, puerto USB, libreta de anotaciones.<br />
Evaluación de costos<br />
Debido a que los datos del presente estudio se obtendrán de<br />
la revisión de expedirte clínico, no representará costos para<br />
el investigador ni la población en estudio.<br />
Consentimiento informado<br />
No aplica. No se empleará información personal de los<br />
pacientes que pueda ocasionarles algún perjuicio y en cambio,<br />
se podrá mejorar su seguimiento, en caso de detectar<br />
alguna irregularidad o beneficio que pueda serles otorgado<br />
más ampliamente.<br />
Resultados<br />
La media de edad de toda la muestra fue de 67 años con una<br />
desviación estándar de +-9 años.<br />
Del total de la muestra el 58 % correspondió a mujeres, y un<br />
35.3 % al hombres. 68,2 % tenían pareja y un 31,8 no<br />
tenían pareja. 50 % no trabajaban, 10 % tenían trabajo 40%<br />
realizaba labores domésticas no remuneradas (Tabla 2).<br />
En cuanto a los resultados de laboratorio la media de glucosa<br />
general fue de 123.34 mg/dl para la primera medición,<br />
110,97 para la segunda medición, 10, 8, 25 para la segunda<br />
medición, y 105,07 para la cuarta.<br />
La media general de HDL fue de 47,54 mg/dl para la primera<br />
medición, 48,46 para la segunda medición, 47,95 para la<br />
tercera medición y 49 para la cuarta medición.<br />
Los niveles de triglicéridos generales encontrados fueron de<br />
161,63 mg/dl para la primera medición, 145,71 para la<br />
segunda medición, 169,4 para la tercera medición y 156,5<br />
para la cuarta medición.<br />
La media de índice de masa corporal global fue de 29,73<br />
kg/m2 para la primera medición, 29,08 para la segunda<br />
medición y 31,61 para la tercera medición.<br />
Los niveles de tensión arterial sistólica generales fueron de<br />
127,20 mm/Hg para la primera determinación, 118,95 para<br />
la segunda. Para la tensión diastólica fueron de 75,95<br />
mm/Hg y de 74,32 para la segunda determinación.<br />
La descripción detallada del los dos grupos farmacológicos se<br />
encuentra en (Tablas 3, 4, 5 y 6).<br />
EDITORIAL SCIENS // 19
Dr. Ricky José Mauricio Rocabado Vargas<br />
Tabla 2<br />
Factores demográficos<br />
Género<br />
Femenino<br />
Masculino<br />
Estatus marital<br />
Sin pareja<br />
Con pareja<br />
Edad (años)<br />
SSRI<br />
n<br />
27<br />
1<br />
9<br />
19<br />
Media<br />
66,3<br />
%<br />
96,4 %<br />
3,6 %<br />
32,1 %<br />
67,9 %<br />
DE<br />
10<br />
No SSRI<br />
n<br />
10<br />
6<br />
5<br />
11<br />
Media<br />
67<br />
%<br />
58,8 %<br />
35,3 %<br />
29,4 %<br />
64,7 %<br />
DE<br />
7<br />
Global<br />
n<br />
37<br />
7<br />
14<br />
30<br />
Media<br />
67<br />
%<br />
84,1 %<br />
15,9 %<br />
0,0 %<br />
31,8 %<br />
68,2 %<br />
DE<br />
9<br />
p<br />
0,006<br />
0,612<br />
0,028<br />
Al analizar los datos con el modelo estadístico de Mc Nemar<br />
resultó significativo el cambio de diagnóstico hacia presencia<br />
de síndrome metabólico llegando hasta un 25 % para el<br />
grupo de NO ISRS, comparado con tan solo un 17,9 % en el<br />
grupo de ISRS en los tres años de seguimiento. La significancia<br />
de ISRS con síndrome metabólico fue del 1.000 comparado<br />
con NO ISRS del 0.41.<br />
Tabla 5<br />
Media de Triglicéridos (mg/dl)<br />
190<br />
180<br />
170<br />
160<br />
150<br />
140<br />
130<br />
120<br />
Determinación<br />
1<br />
Determinación<br />
2<br />
Determinación<br />
3<br />
Determinación<br />
4<br />
Global ISSR Otros antidepresivos<br />
Tabla 6<br />
Tabla 3<br />
130<br />
Media de Glucosa (mg/dl)<br />
130<br />
120<br />
110<br />
100<br />
90<br />
Determinación<br />
1<br />
Determinación<br />
2<br />
Determinación<br />
3<br />
Determinación<br />
4<br />
Media de PA (mm/Hg)<br />
120<br />
110<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
PA S 1 PA S 2 PA D 1 PA D 2<br />
Global ISSR Otros antidepresivos<br />
Global ISSR Otros antidepresivos<br />
Tabla 4<br />
Tabla 7<br />
Cambio de diagnóstico a tres años de seguimiento<br />
Media de HDL (mg/dl)<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
Determinación<br />
1<br />
Determinación<br />
2<br />
Determinación<br />
3<br />
Determinación<br />
4<br />
39,3 %<br />
31,3 %<br />
17,9 %<br />
25,0 %<br />
31,3 %<br />
25,0 %<br />
17,9 %<br />
12,5 %<br />
Global ISSR Otros antidepresivos<br />
Sin SDx - Sin SDx<br />
Sin SDx - Con SDx Con SDx - Sin SDx Con SDx - Con SDx<br />
Cambio a 3 años de seguimiento<br />
ISSR No ISSR<br />
20 // EDITORIAL SCIENS
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
Conclusiones<br />
Se encontró una mayor asociación para No ISRS y síndrome<br />
metabólico. Este, hasta donde se tiene conocimiento por<br />
parte del autor, es el primer estudio realizado en población<br />
mexicana en el grupo etareo mayor de 60 años.<br />
Estos resultados son similares a reportes previos en poblaciones<br />
no mexicanas, con resultados similares.<br />
El tratamiento con ISRS es una buena elección para tratar el<br />
trastorno depresivo en el AM. El cual ya cuenta con alto riesgo<br />
de desarrollar enfermedades crónico-degenerativas.<br />
La prevención sigue siendo la principal acción ante la aparición<br />
de síndrome metabólico, así como el hecho de que su<br />
detección puede ayudar a identificar a aquellos individuos<br />
con un mayor riesgo cardiovascular.<br />
El poder prevenir la asociación de estas dos entidades en una<br />
población con altos índices de prevalencia de enfermedades<br />
como: diabetes, dislipidemias e hipertensión, que además<br />
representan altos costos económicos y con una repercusión<br />
sobre la funcionalidad directa del AM toma mayor importancia<br />
a la hora de seleccionar un antidepresivo en población<br />
mexicana.<br />
Además de la seguridad y tolerabilidad de los ISRS. En este<br />
estudio se destaca una menor asociación con síndrome<br />
metabólico, resultando ser una elección razonable a la hora<br />
de elegir un tratamiento antidepresivo para el AM.<br />
El presente estudio tiene serias implicaciones éticas y<br />
Flujograma<br />
Revisión de expedientes<br />
Selección de acuerdo<br />
con los criterios de<br />
inclusión y exclusión<br />
Análisis de datos e interpretación<br />
de resultados<br />
Conclusiones<br />
metodológicas, ya que muchas de las variables requieren de<br />
tratamiento al momento de su detección. Por lo cual, los<br />
niveles de los diferentes laboratorios de control o cifras de<br />
tensión arterial pudieron encontrarse dentro de niveles al<br />
momento de su medición, representando un serio sesgo a la<br />
hora del realizar el análisis estadístico.<br />
Otra limitación representa la polifarmacia con alta prevalencia<br />
en este grupo etario. Como ya se comentó, la prescripción<br />
o auto medicación de otros fármacos que se asocian a aparición<br />
de síndrome metabólico no se consideró en este estudio.<br />
Referencias bibliográficas<br />
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22 // EDITORIAL SCIENS
Consumo de alcohol<br />
en adolescentes<br />
escolarizados<br />
De 15 a 18 años, del conurbano bonaerense<br />
Dra. Edith Serfaty, Dr. Jorge Andrade Lic. Alicia Masautis, Lic. Griselda Negri<br />
Instituto de Investigaciones Epidemiológicas Academia Nacional de Medicina<br />
Fecha de recepción: 1 de febrero de 2013<br />
Fecha de aceptación: 22 de marzo de 2013<br />
Alcohol Consumption Among<br />
Adolescents Attending School<br />
Aged 15 to 18 Years-old in the Suburbs of the<br />
Province of Buenos Aires<br />
Palabras clave<br />
Consumo de alcohol – Adolescencia –<br />
Conurbano bonaerense.<br />
Keywords<br />
Alcohol consumption – Adolescence –<br />
Suburbs of the province of Buenos Aires.<br />
Resumen<br />
El consumo de alcohol por los adolescentes es un tema prioritario de la salud,<br />
dadas las consecuencias que implica, desarrollo de depresión, incremento de<br />
los actos suicidas, intervención en los accidentes de transito y muertes por<br />
homicidio o agresiones físicas y psíquicas.<br />
Objetivo: detectar en la población escolarizada en escuelas de Educación Común<br />
(de gestión estatal y privada), de 15 a 18 años de edad, de ambos sexos, del<br />
conurbano Bonaerense: 1) Actitudes, creencias y conocimiento de las consecuencias,<br />
del consumo de alcohol 2) Factores de riesgo y protectores personales,<br />
familiares y del entorno.<br />
Antecedentes de consumo de alcohol del joven, su familia, amigos y entorno.<br />
Material y Métodos: se encuestaron 1755 adolescentes del Conurbano bonaerense.<br />
Mediante la realización de una muestra probabilística de los colegios a estudiar.<br />
Resultados: uno de cada ocho adolescentes del Conurbano bonaerense dijo haber<br />
consumido alcohol, esto significa aproximadamente 400.000 adolescentes. La<br />
edad de comienzo fue temprana, esto afecta su desarrollo y se pone en peligro<br />
a si mismo y a terceros por su vinculación con los accidentes de tránsito y<br />
hechos de violencia.<br />
Abstract<br />
Alcohol consumption among adolescents is a priority health issue, given the consequences<br />
it implies, such as the development of depression, an increase in suicide<br />
attempts, the intervention of road accidents and deaths due to homicide or<br />
physical and psychic aggression.<br />
Objective: To detect in the population that attend schools of Common Education<br />
(public and private schools), in adolescents aged 15 to 18 years-old of both<br />
sexes from the suburbs of the province of Buenos Aires: 1) Attitudes, beliefs and<br />
knowledge of the consequences of alcohol consumption 2)Risk factors and personal,<br />
family and surroundings protectors<br />
History of alcohol consumption of the youth, their family, friends and their surroundings<br />
Material and Methods 1,755 adolescents from the suburbs of the province of<br />
Buenos Aires were interviewed<br />
Through the performance of a probabilistic sample of the schools to study.<br />
Results: One out of eight adolescents from the suburbs of the province of<br />
Buenos Aires claimed to have taken alcohol, which means approximately 400,000<br />
adolescents. The age of initiation was early, which affects their development and<br />
poses a risk for themselves and to others due to the association with road accidents<br />
and riot acts.<br />
Serfaty, Edith; Andrade, Jorge; Masautis, Alicia; Negri, Griselda . “Consumo de alcohol en adolescentes escolarizados<br />
de 15 a 18 años, del conurbano bonaerense”. <strong>Psicofarmacología</strong> 2013;<strong>79</strong>:24-27.<br />
Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista <strong>Psicofarmacología</strong> en sciens.com.ar<br />
24 // EDITORIAL SCIENS
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
El consumo de alcohol ha tenido un fuerte impacto en nuestra<br />
cultura y sociedad. Es una epidemia que afecta a todos<br />
los adolescentes y jóvenes de cualquier estrato social (1).<br />
Se ha transformado en un problema prioritario para la Salud<br />
Pública de todos los países de la región. Dado el incremento<br />
detectado en los últimos veinte años, los trastornos biológicos,<br />
psicológicos y sociales involucrados y su efecto en la salud<br />
de la población, generan mayores costos en la atención (2).<br />
El consumo de alcohol esta vinculado con el incremento en<br />
los accidentes de tránsito y otras situaciones de violencia:<br />
robos, asaltos, atentados contra la propiedad, incendios,<br />
lesiones, suicidio y homicidio (1).<br />
La adolescencia es una etapa normal de la vida, de crecimiento<br />
y desarrollo, que abarca aproximadamente desde los 10 a<br />
los 20 años, extendiéndose hasta los 25 con la etapa juvenil<br />
(1). En Argentina el grupo de 10 a 19 años representa el<br />
17,8 % de la población total y es aproximadamente de<br />
6.786.216 de personas y el de 15 a 19 es de aproximadamente<br />
3.337.388 y representa el 8,7 % del total de<br />
población (3).<br />
La expresión adolescencia deriva de la combinación del prefijo<br />
latino “ad” que significa nutrir, crecer y el radical del<br />
mismo origen “ul”, con quien forma la palabra adulescens y<br />
su derivado adolescens que significa “el que está creciendo”.<br />
Comienza con un fenómeno biológico: la pubertad y termina<br />
con un fenómeno social: cuando el individuo esta en condiciones<br />
de autoabastecerse y reproducir su cultura, entrando<br />
así en la juventud.<br />
La natural curiosidad del adolescente y del joven, su temeridad,<br />
su libertad, su inexperiencia y su cuestionamiento a las<br />
normas y valores vigentes, lo exponen, como en ninguna otra<br />
etapa etaria, a la posibilidad de sufrir la influencia de elementos<br />
negativos que existan en su entorno (4). La necesidad<br />
de compartir experiencias con los pares, han influido en<br />
la tendencia a encontrarse antes de concurrir a bailar o a una<br />
fiesta, para consumir alcohol.<br />
Diversas circunstancias internas o externas al joven, pueden<br />
influir tanto colocándolo en una situación de mayor riesgo,<br />
como protegiéndolo del consumo de sustancias psicoactivas.<br />
Pueden considerarse los siguientes factores:<br />
Personales: los antecedentes de alteraciones en la conducta<br />
en la infancia, así como haber vivido sucesos traumáticos en<br />
los primeros años de vida fueron analizados como factores de<br />
riesgo. El haber padecido alguna alteración psicológica previa<br />
o en los comienzos de la adolescencia incrementa la vulnerabilidad<br />
para el consumo de alcohol<br />
Familiares: la actitud de los padres y familiares acerca del<br />
consumo de alcohol puede influir en la actitud del joven, así<br />
como si ellos mismos consumen alcohol, aun a nivel social<br />
pudiendo actuar como modelos de conducta de los adolescentes<br />
(5, 6).<br />
La relación familiar en sí misma en el sentido de la interacción<br />
entre los miembros, el grado de comunicación y de<br />
intercambio de afectos, es otro factor a considerar (5).<br />
La actitud, percibida por el joven, de la familia hacia él<br />
mismo (aceptación, rechazo, cercanía, afecto, intimidad,<br />
apoyo o indiferencia, así como la disciplina actúan sobre este<br />
tema, como riesgo o como protección.<br />
En los adolescentes que consumen sustancias, se ha observado<br />
una actitud frecuente en los padres, de rechazo, hostilidad,<br />
crítica y negativa a las sugerencias de estos.<br />
Del entorno<br />
Según diversos estudios efectuados no existen claras evidencias<br />
clínicas de que el nivel socioeconómico influya sobre el<br />
consumo. Lo real es que el consumo de alcohol se puede<br />
encontrar en cualquier estamento social.<br />
El Centro de Investigaciones Epidemiológicas ha efectuado<br />
estudios en población joven de varias áreas de Argentina, así<br />
como en población escolar y vinculada al Consejo del Niño,<br />
Adolescencia y Familia. Se detectó un consumo de tabaco<br />
del 38 %, de alcohol diario del 3 %, de 11 % de marihuana,<br />
4 % de cocaína y 3 % de sedantes (5).<br />
La edad en que se observa la iniciación de la mayoría de los<br />
jóvenes que consume son los 15 o 16 años, según estudios<br />
realizados. Esta edad está caracterizada por una mayor tendencia<br />
a moverse e integrar grupos y a adoptar hábitos y costumbres<br />
de los demás (copian la ropa, las actitudes y las conductas)<br />
transformándose en la franja de mayor riesgo. Por ese<br />
motivo se considera de interés analizar en profundidad las<br />
actitudes, creencias y factores de riesgo y protección en tales<br />
edades.<br />
Se han realizado y realizan esfuerzos en el país para evitar el<br />
consumo con campañas aisladas de prevención, incentivo de<br />
la prohibición de venta de bebidas alcohólicas a los menores<br />
de edad, optimización de los recursos de tratamiento a fin de<br />
disminuir la demanda, pero aún no se ha dado una toma de<br />
conciencia de la problemática y de sus efectos nocivos a<br />
nivel de la población.<br />
La atención de la Salud Pública y de las investigaciones se<br />
ha centrado en este grupo de edad por ser:<br />
- más vulnerable para el consumo<br />
- el consumo de alcohol es más destructivo para un organismo<br />
en crecimiento, tanto por las alteraciones y enfermedades<br />
que produce a nivel clínico y psíquico, como en la demora en<br />
las etapas del desarrollo.<br />
- el consumo de alcohol puede ser la puerta de entrada del<br />
consumo de otras sustancias psicoactivas<br />
- el consumo de alcohol está asociado a más de la mitad de<br />
las causas de mortalidad (accidentes, suicidio, homicidio).<br />
Objetivos<br />
Esta investigación se propuso, entre otros objetivos, detectar<br />
en la población escolarizada en escuelas de educación<br />
común (de gestión estatal y privada), de 15 a 18 años de<br />
edad, de ambos sexos, del Conurbano bonaerense:<br />
1) Actitudes, creencias y conocimiento de las consecuencias,<br />
respecto del consumo de alcohol percepción de la actitud de<br />
los padres hacia el consumo, de los amigos y compañeros del<br />
colegio.<br />
2) Factores de riesgo y protectores personales, familiares y<br />
del entorno<br />
3) Antecedentes de consumo de alcohol del joven, su familia,<br />
amigos y entorno.<br />
Metodología<br />
Población<br />
La población objetivo fueron los: jóvenes escolarizados en<br />
escuelas de educación del Conurbano bonaerense. El 61 %<br />
se encontraba dentro del sistema estatal y el 39 % en el privado.<br />
El 15,8 % provenía de la zona Norte, el 49 % de la zona<br />
EDITORIAL SCIENS // 25
Dra. Edith Serfaty, Dr. Jorge Andrade Lic. Alicia Masautis, Lic. Griselda Negri<br />
Oeste y 33.9 % de la zona Sur, según lugar de residencia.<br />
Unidad de observación: cada joven de 15 a 18 años de los<br />
colegios seleccionados y que reunía los criterios de inclusión.<br />
Criterios de inclusión<br />
- Adolescente que deseen participar voluntariamente en la<br />
investigación y que tenga 15, 16, 17 y 18 años de edad<br />
cumplidos, de ambos sexos y se encuentre cursando 1º, 2º y<br />
3º del Polimodal, (Partidos del Conurbano bonaerense) de<br />
colegios seleccionados en el muestreo de escuelas.<br />
Criterios de exclusión<br />
- Alumnos que tengan entre 15 y 18 años de edad y se<br />
encuentren en otros cursos del mismo colegio.<br />
- Alumnos que se nieguen a participar de la investigación.<br />
Instrumento de medición<br />
Se diseñaron dos encuestas anónimas y autoadministradas con:<br />
1) preguntas generales sobre el consumo de alcohol<br />
2) datos generales, y preguntas sobre actitudes, conocimiento<br />
de las consecuencias y factores de riesgo y protectores personales,<br />
familiares, escolares y sociales.<br />
Diseño muestral<br />
Muestreo: se realizó un muestreo probabilístico estratificado<br />
de escuelas de nivel medio de Polimodal de los Partidos del<br />
Conurbano bonaerense. El criterio de estratificación será el<br />
Sector (gestión estatal y gestión privada).<br />
La forma de selección de los colegios se realizó respetando la<br />
distribución espacial de Partidos del Conurbano bonaerense) y<br />
con asignación proporcional al tipo de gestión (estatal y privada).<br />
A cada estudiante se le asignó igual probabilidad de ser<br />
seleccionado<br />
En las escuelas seleccionadas se entrevistó a todos los alumnos<br />
de 1º, 2º y 3º de Polimodal.<br />
Relevamiento de los datos<br />
En cada colegio seleccionado la encuesta se realizó en una<br />
hora de clase, consensuada con las autoridades del colegio.<br />
Participaron en la tarea de terreno:<br />
Un supervisor: realizó personalmente la supervisión de la<br />
toma del instrumento de medición, concurriendo simultáneamente<br />
con los encuestadores a cada establecimiento escolar.<br />
Encuestadores: concurrieron a cada establecimiento, realizando:<br />
- Una introducción del tema, tendiente a lograr una sensibilización<br />
y participación de los alumnos en la investigación.<br />
Se les dará información sobre la finalidad de la encuesta, así<br />
como su carácter de autoadministrada y anónima.<br />
- Se repartieron las encuestas, supervisando su correcto llenado<br />
y se retiraron una vez finalizadas.<br />
Capacitación<br />
Se efectuó una jornada de capacitación, en la que participaron<br />
los integrantes del equipo de investigación, los encuestadores<br />
y el supervisor.<br />
Dicha jornada tuvo como contenidos:<br />
- Conocimiento de los objetivos de la investigación<br />
- Nociones teóricas y actividad práctica sobre cómo tomar<br />
una encuesta.<br />
- Cómo resolver situaciones especiales con autoridades del<br />
colegio y alumnos.<br />
- Revisión de la encuesta y su auditoría.<br />
- Cronograma de actividades.<br />
- Evaluación posterior de la tarea.<br />
Análisis de la información<br />
1. Base de datos<br />
Se elaboró un programa para el volcado de la base de datos,<br />
procediéndose al mismo al recibirse las encuestas completadas.<br />
La base de datos que fue ingresada con el módulo Data Entry<br />
1.0 del programa SPSS 11.5.<br />
Previo al análisis estadístico se aplicaron las pautas de consistencia<br />
interna y de coherencia entre las variables ingresadas.<br />
También se utilizaron los programas EPIINFO y EPIDAT.<br />
2. Análisis estadístico<br />
Se realizó un análisis exploratorio de todas las variables para<br />
conocer frecuencias, medidas de tendencia central, variabilidad<br />
y otras.<br />
Se medirá la asociación entre actitudes de los jóvenes hacia<br />
el consumo de alcohol y antecedentes personales, familiares<br />
y del entorno, así como el conocimiento de las consecuencias.<br />
En las variables estudiadas se midió el grado de asociación<br />
utilizando la prueba de Chi cuadrado.<br />
Resultados<br />
Se concurrió a los colegios y se invitó a participar a los alumnos<br />
de las divisiones seleccionadas, obteniéndose una<br />
amplia mayoría de participación por parte de estos.<br />
Se encuestaron 1755 adolescentes del Conurbano bonaerense.<br />
En la presente comunicación se informan los resultados del<br />
consumo de alcohol.<br />
La prevalencia del consumo de alcohol fue a los 15 años de<br />
216 adolescentes, en forma pareja entre varones y mujeres,<br />
a los 16 años dijeron consumir alcohol casi el doble, 544 adolescentes,<br />
a los 17 años 566 y a los 18 años 429 (Tabla 1).<br />
La mayoría refirió consumir los fines de semana, y solo el 2,5<br />
% lo hacía diariamente<br />
Se observa que se detectó un alto consumo de alcohol, en los<br />
fines de semana, refiriendo solamente el 15,5 % no consumir<br />
y no se obtuvo información en el 14,8 % Se puede<br />
deducir que el 70 % refirió tomar alcohol.<br />
Con respecto a la edad de comienzo se destaca un incremento<br />
a los 10 años de edad, con un 1,4 % del total, 24<br />
jóvenes contestaron haber consumido desde esa edad, a partir<br />
de los 12 y hasta los 16 años, se encuentra la edad de<br />
comienzo de la mayoría, disminuyendo en edades posteriores.<br />
Discusión<br />
Se detectó en esta parte del estudio que el 70 % de los adolescentes<br />
encuestados del Conurbano bonaerense consumió<br />
alcohol, la mayoría los fines de semana. En un estudio efectuado<br />
en Brasil se detecto que el 88 % bebía alcohol (7) en<br />
Nicaragua se encontró un consumo de alcohol del 53,7 %<br />
(8). En Suiza en un estudio se encontró que consumían entre<br />
el 36 y 43 % de la población encuestada (9).<br />
Las cifras detectadas en este estudio destacan:<br />
• Uno de cada ocho adolescentes del Conurbano bonaerense<br />
dijo haber consumido alcohol, esto significa aproximadamente<br />
400.000 adolescentes.<br />
26 // EDITORIAL SCIENS
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
Tabla 1<br />
Consumo de alcohol Conurbano, según sexo y edad<br />
15,00<br />
16,00<br />
17,00<br />
18,00<br />
Tabla Total<br />
Mujer<br />
n<br />
41<br />
71<br />
48<br />
28<br />
188<br />
Sexo<br />
No<br />
Varón<br />
n<br />
14<br />
31<br />
20<br />
19<br />
84<br />
Total<br />
n<br />
55<br />
102<br />
68<br />
47<br />
272<br />
Mujer<br />
n<br />
88<br />
255<br />
274<br />
192<br />
809<br />
Sexo<br />
Si<br />
Varón<br />
n<br />
73<br />
187<br />
224<br />
189<br />
673<br />
Total<br />
n<br />
161<br />
442<br />
498<br />
381<br />
1482<br />
Total<br />
n<br />
216<br />
544<br />
566<br />
429<br />
1755<br />
Tabla 2<br />
Adolescentes de 15 a 18 años escolarizados en establecimientos de<br />
educación común, según edad a la que comenzó a consumir alcohol.<br />
Partidos del Conurbano Bonaerense. Año 2005.<br />
Edad en años<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
17<br />
18<br />
Sin Información<br />
No consumió<br />
Total<br />
n<br />
2<br />
1<br />
2<br />
3<br />
6<br />
2<br />
24<br />
26<br />
92<br />
194<br />
352<br />
324<br />
150<br />
37<br />
8<br />
260<br />
272<br />
1755<br />
Fuente: Centro de Investigaciones Epidemiológicas. ANM.<br />
Porcentaje<br />
,1<br />
,1<br />
,1<br />
,2<br />
,3<br />
,1<br />
1,4<br />
1,5<br />
5,2<br />
11,1<br />
20,1<br />
18,5<br />
8,5<br />
2,1<br />
0,5<br />
14,8<br />
15,5<br />
100,0<br />
Gráfico 1<br />
Consumidores de alcohol según “edad que comenzó a consumir”<br />
Partidos del Conurbano Bonaerense. Año 2005.<br />
%<br />
35<br />
30<br />
28,8<br />
26,5<br />
25<br />
20<br />
15,9<br />
15<br />
12,3<br />
10<br />
7,5<br />
5<br />
0,2 0,1 0,2 0,2 0,5 0,2 2,0 2,1 3,0<br />
0,7<br />
0<br />
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18<br />
Edad<br />
Con respecto a los factores protectores y de riesgo del consumo, se<br />
encontraron como factores asociados en forma estadísticamente significativa,<br />
de riesgo el sexo varón, OR 1.38 (1.09-1,77) la madre que fuma<br />
OR 1,44 (1.19-1,86) hermanos que consumen tabaco y como factor protector<br />
el no tener conductas de riesgo OR 0,46 (0,35-0.61).<br />
la patología dual.<br />
Dada la acogida favorable de esta encuesta, en la que también<br />
se efectuó una acción de prevención, podría ser una<br />
línea futura a realizar en forma permanente.<br />
• La edad de comienzo fue temprana, esto afecta su desarrollo<br />
y pone en peligro a sí mismo y a terceros por su vinculación<br />
con los accidentes de tránsito y hechos de violencia.<br />
Surge la necesidad de realizar estudios e investigaciones<br />
desde edades tempranas en la vida, por ejemplo: escuelas<br />
primarias, a fin de detectar factores que puedan influir y<br />
realizar acciones de prevención precoces.<br />
Un desafío para el futuro es tratar de establecer cómo se<br />
trasmite el consumo de alcohol entre los jóvenes y cómo poder<br />
integrar los factores personales, familiares y del entorno.<br />
Así como también establecer la posible asociación entre el<br />
consumo de alcohol y otras problemáticas psicológicas, como<br />
Agradecimientos: a la Profesora Silvia Pisano, de la Subsecretaría<br />
de Prevención de las Adicciones de la Provincia de Buenos Aires.<br />
A las Lic. en Estadística Carla y Gisela Carelo.<br />
A las Licenciadas en Psicología: María Gabriela Coffey,<br />
Marcela Carlucci, Verónica Grobly, Karina di Lorenzo, Inés<br />
Cánepa y Alejandra Casquet .<br />
Al personal administrativo del CIE: Sras. Marta Latini, María<br />
Elena Sahores, Josefina Espinosa, Elida Salvatierra, Romina<br />
Diaz Seguel y Juan Auernheimer.<br />
A todos los Directores/ras de los Establecimientos incluidos<br />
en la selección, sin cuya colaboración no se habría podido<br />
llevar a cabo el estudio.<br />
Referencias bibliográficas<br />
1. Serfaty E y col Violencia y riesgos asociados en<br />
adolescentes Acmeon 39, año XVI Vol 10, 2001<br />
275-286.<br />
2. Manual de Epidemiología del Consumo de<br />
Sustancias Psicoactivas, CIE Academia de<br />
Medicina y SEDRONAR Buenos Aires 2002.<br />
3. INDEC CELADE Serie Análisis Demográfico No<br />
30 2004.<br />
4. Estudio Nacional sobre Sustancias Adictivas,<br />
SEDRONAR 1999.<br />
5. Serfaty E De Ustaran, Andrade, Boffi Boggero<br />
Masautis, Foglia, Alteraciones psíquicas y factores<br />
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Nacional del Menor y la Familia. Bol Acad Nacional<br />
de Medicina Vol 72, 1994.<br />
6. Primer Estudio Nacional de Pacientes en<br />
Tratamiento SEDRONAR 2004 31(1) .<br />
7. Muza Wilson et al. Consumo de sustancias psicoactivas<br />
en adolescentes escolares de Ribeirao<br />
Preto SP Brasil Rev Saude Publica 1997.<br />
8. Gamboa Carlos Consumo de tabaco alcohol y<br />
drogas por adolescentes del barrio San Felipe,<br />
Biblioteca de Salud de Nicaragua 2005.<br />
9. Miauton et al Cronic illnes, life style and emotional<br />
health in adolescents. Eur J Pediatric 2003, 162.<br />
EDITORIAL SCIENS // 27
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
Correlatos<br />
cronobiológicos<br />
de las psicoterapias<br />
Chronobiological Correlates<br />
of Psychotherapies<br />
Dr. Kamran Alipanahi<br />
Médico, Doctor en Medicina.<br />
Candidato en formación en la Asociación Psicoanalítica Argentina.<br />
Alumno de la Maestría en Familia y Pareja (IUSAM).<br />
Magister en Psiconeurofarmacología (Universidad Favaloro).<br />
Magister en Musicoterapia (Fundación Benenzon).<br />
Miembro de la Sección Arte y Psiquiatría de la WPA.<br />
Fecha de recepción: 7 de febrero de 2013<br />
Fecha de aceptación: 14 de marzo de 2013<br />
Palabras clave<br />
Psicoterapia – Ciclo Circadiano –<br />
Cronoterapia – Cronobiología.<br />
Keywords<br />
Psychotherapy – Circadian Cycle –<br />
Chronotherapy – Chronobiology.<br />
Resumen<br />
La disfunción circadiana es una causa de los trastornos del estado de ánimo.<br />
Este trabajo indaga sobre si la frecuencia alta de las sesiones en la psicoterapia<br />
y la larga duración del tratamiento, por ejemplo como se ve en el psicoanálisis,<br />
podrían funcionar como un marcapaso artificial, generando ciclos diurnos que<br />
afectan tanto a corto plazo como a largo plazo los ritmos circadianos y la actividad<br />
de las neuronas eferentes del NSQ. Comparamos el efecto cronobiológico<br />
del psicoanálisis con las cronoterapias y su combinación con los psicofármacos<br />
que hacen durar meses la mejoría de los síntomas depresivos. Comparando el<br />
efecto cronobiológico del psicoanálisis (con alta frecuencia semanal) con la terapia<br />
de despertar, concluimos que el efecto terapéutico en este caso no solo duraría<br />
más, sino empezaría rápidamente. La salud mental y física requieren un ritmo<br />
circadiano robusto. Todavía faltan estudios para mostrar la eficacia del psicoanálisis<br />
a largo plazo en los pacientes con problemas más graves en su ciclo<br />
circadiano, por ejemplo en casos con la mutación del CK1d, PER2 y NPAS2, y<br />
en las enfermedades tales como la diabetes tipo-1, donde los ritmos diurnos se<br />
ven altamente afectados por factores externos y hormonales.<br />
Abstract<br />
Circadian dysfunction is a cause of mood disorders. This paper investigates<br />
whether frequent and long term psychotherapy, for example as seen in psychoanalysis,<br />
could function as an artificial pacemaker generating diurnal cycles<br />
affecting circadian rhythms and efferent neurons of the SCN both in short-term<br />
and long-term. We compare the chronobiological effect of psychoanalysis with<br />
chronotherapies and their combination with medications that help to abolish<br />
depressive symptoms for months. Finally after comparing the chronobiological<br />
effect of psychoanalysis (with high weekly frequency) with wake therapy, we conclude<br />
that the therapeutic effect in this case not only lasts longer, but also starts<br />
quickly. Mental and physical health, require a robust circadian rhythm. Studies<br />
are yet to show the effectiveness of long-term psychoanalysis in patients with<br />
more severe problems in their circadian cycle, for example in cases with<br />
mutations in CK1δ, NPAS2 and PER2, and diseases such as type-1 diabetes,<br />
where diurnal rhythms are highly affected by external and hormonal factors.<br />
Alipanahi Kamran. “Correlato cronobiológico de las psicoterapias”. <strong>Psicofarmacología</strong> 2013;<strong>79</strong>:29-37.<br />
Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista <strong>Psicofarmacología</strong> en sciens.com.ar<br />
EDITORIAL SCIENS // 29
Dr. Kamran Alipanahi<br />
Introducción<br />
Hace ya años, sabemos que la disfunción circadiana es una<br />
causa de los trastornos del estado de ánimo. En los seres<br />
humanos, casi todas las funciones fisiológicas y comportamentales<br />
tienen una base rítmica. Hay ritmicidad en la liberación<br />
de las hormonas, la activación de las enzimas, la transcripción<br />
de los ADNs, la prohibición de los receptores, el balance<br />
entre los factores proapoptóticos y antiapoptóticos, etc. Por<br />
lo tanto, la posibilidad de que los retrasos, adelantos o desincronización<br />
de los ritmos circadianos jueguen un papel en la<br />
fisiopatología de los trastornos psiquiátricos es un interesante<br />
campo de investigación.<br />
Este trabajo indaga sobre si el psicoanálisis y las psicoterapias,<br />
entre otros efectos biológicos, podrían funcionar como un<br />
marcapaso artificial generando ciclos diurnos que afectan a<br />
largo plazo los ritmos circadianos. Tal vez el efecto más<br />
importante de la psicoterapia sea el establecimiento de un<br />
ritmo social específicamente en los pacientes que padecen<br />
trastornos del estado de ánimo. El ritmo establecido por la<br />
“alta frecuencia semanal” en el tratamiento psicoanalítico a<br />
diferencia de las psicoterapias, generaría un ritmo social y<br />
una sincronización del ritmo circadiano. Recordemos que<br />
Freud atendía a sus pacientes con una frecuencia muy alta<br />
de hasta seis sesiones semanales. El pasaje teórico y técnico<br />
de Freud desde el hipnotismo al psicoanálisis como una<br />
forma de psicoterapia con alta frecuencia semanal, más allá<br />
de los principios propios de la teoría freudiana, creemos que<br />
tendría un fundamento cronobiológico.<br />
En particular, los trastornos del estado de ánimo, tales como<br />
los trastornos afectivos estacionales y la depresión mayor,<br />
han sido relacionados con alteraciones en los ritmos circadianos.<br />
La eficacia de las estrategias terapéuticas farmacológicas<br />
y no-farmacológicas que afectan a los ritmos circadianos<br />
endógenos, como por ejemplo los nuevos medicamentos<br />
antidepresivos, terapia de luz, y falta de sueño, son consistentes<br />
con la idea de que las alteraciones circadianas<br />
pueden representar un componente central en la depresión,<br />
al menos en un subgrupo de los pacientes deprimidos (1).<br />
Varios comportamientos (tales como dormir, despertar, tener<br />
apetito, etc.) mostraron un retardo de fase o un avance de<br />
fase en los pacientes con trastorno depresivo mayor en comparación<br />
con los grupos de control. Se ven estas diferencias<br />
de comportamiento en los pacientes, incluso antes de la<br />
aparición clínica de la enfermedad.<br />
Hay estudios (2) que muestran que los perfiles circadianos<br />
de los pacientes con depresión mayor y los pacientes con<br />
ataque de pánico difieren de los perfiles de los grupos de<br />
control, no sólo durante la enfermedad, sino también en<br />
épocas anteriores a su aparición clínica (en la edad premórbida<br />
de 12 a 20 años). Estos estudios nos sugieren que el<br />
análisis de estos patrones circadianos puede ayudar a los<br />
médicos a identificar tempranamente individuos con vulnerabilidades<br />
específicas psiquiátricos.<br />
Cronoterapia<br />
La cronoterapia consiste en tratamientos basados en los principios<br />
de la organización del ritmo circadiano y la fisiología<br />
del sueño, que controlan la exposición a los estímulos<br />
ambientales, que actúan sobre los ritmos biológicos, a fin de<br />
lograr efectos terapéuticos en el tratamiento de los trastornos<br />
psiquiátricos. Estos tratamientos incluyen las manipulaciones<br />
del ciclo sueño-vigilia: por ejemplo a través de la privación<br />
del sueño, el avance de fase del sueño, la exposición<br />
controlada a la luz y a la oscuridad. Los efectos antidepresivos<br />
de la cronoterapia son evidentes en el tratamiento de<br />
enfermedades como la depresión bipolar, que ha evidenciado<br />
tasas de éxito muy bajas en los tratamientos con fármacos<br />
antidepresivos en ambientes naturales; curiosamente casi la<br />
mitad de esos pacientes responden a la cronoterapia de<br />
forma estable. Los recientes avances en el estudio de los<br />
efectos cronoterapéuticos sobre los neurotransmisores y la<br />
maquinaria del reloj biológico, nos permiten identificar su<br />
mecanismo de acción y transformarlos de una técnica negligente<br />
en un instrumento clínico poderoso para la práctica<br />
psiquiátrica cotidiana (3).<br />
La fisiología, la bioquímica y el comportamiento no sólo se<br />
organizan a nivel morfológico en las células y en los órganos,<br />
sino separados o coordinados en el tiempo para que haya una<br />
mínima interferencia y una función óptima. Uno de los marcos<br />
temporales más importantes es el del ciclo circadiano, y<br />
su cambio en la duración del día en cada estación. Los ritmos<br />
circadianos robustos son importantes para la salud mental<br />
y el bienestar físico, aunque los ritmos se hayan descuidado<br />
durante mucho tiempo por haber sido considerado<br />
como irrelevantes (a pesar de la alta prevalencia de los<br />
trastornos del sueño en casi todas las enfermedades<br />
psiquiátricas). Contemporáneamente, tenemos herramientas<br />
para una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes<br />
moleculares y fisiológicos de la actividad rítmica, para<br />
desarrollar aplicaciones terapéuticas. La luz como principal<br />
agente de sincronización del reloj biológico se está convirtiendo<br />
en una opción de tratamiento no sólo para la depresión<br />
estacional, sino también para otras formas no estacionales,<br />
así como para optimizar los ciclos de sueño-vigilia,<br />
el estado de alerta durante el día, la cognición y el estado de<br />
ánimo en muchas enfermedades neuropsiquiátricas. La<br />
melatonina es la señal de oscuridad y promueve la aparición<br />
del sueño. La manipulación del sueño es el más rápido antidepresivo<br />
conocido. Su combinación con la luz, la medicación,<br />
y la psicoterapia proporciona respuestas duraderas. El<br />
problema en los ritmos biológicos contiene todavía una variedad<br />
de diferentes ritmos no comprendidos en la definición usual<br />
de la cronobiología, pero que abren interesantes aproximaciones<br />
a la relación entre el tiempo y la enfermedad (4).<br />
Además de las hipótesis clásicas monaminérgicas que<br />
durante mucho tiempo fueron propuestas para explicar la<br />
patofisiología de los trastornos del estado de ánimo, varios<br />
hallazgos clínicos y preclínicos dieron a luz una hipótesis de<br />
la fuerte asociación entre los ritmos circadianos y la regu-<br />
30 // EDITORIAL SCIENS
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
lación del estado de ánimo. La alteración en la secreción de<br />
la melatonina y los cambios asociados a los ritmos biológicos<br />
caracterizan a los trastornos del estado de ánimo. En este<br />
aspecto, las relaciones causales entre las alteraciones en los<br />
ritmos circadianos y los trastornos del estado de ánimo son<br />
fuertemente apoyados por la eficacia antidepresiva de los<br />
innovadores tratamientos farmacológicos para la re sincronización<br />
de los ritmos endógenos en los pacientes<br />
deprimidos. Los factores genéticos, epigenéticos y ambientales<br />
generan desincronización entre los ritmos biológicos<br />
endógenos y exógenos impulsados por las limitaciones<br />
ambientales y sociales. Esta desincronización aumenta la<br />
vulnerabilidad a los trastornos del estado de ánimo. Otras<br />
investigaciones de las bases moleculares celulares de las<br />
relaciones entre el estrés, las disfunciones del eje endógeno,<br />
las desregulaciones en los ritmos biológicos y las correspondientes<br />
alteraciones cerebrales funcionales y anatómicas,<br />
permitirían un avance importante en el conocimiento de los<br />
mecanismos fisiopatológicos de los trastornos (5).<br />
Existe un protocolo terapéutico para la cronoterapia que se<br />
llama el triple protocolo. Por ejemplo, este protocolo se usa en<br />
el centro cronobiológico de Chicago Psychiatric Associates. El<br />
protocolo triple de la cronoterapia es una mezcla de tres<br />
métodos terapéuticos:<br />
1- la terapia de despertar, wake therapy<br />
2- la terapia de luz brillante, bright light therapy: se utilizan<br />
lámparas de 10.000 lux y luz filtrada de UV. Los pacientes<br />
se sientan y miran durante un periodo de entre 30 a 60<br />
minutos entre las 5 y las 7 a. m., a 30 cm de distancia de estas.<br />
3- la fase adelantada del sueño, sleep phase advance: en<br />
esta fase, el inicio del sueño se adelanta a las 6 p. m., y se<br />
despierta al paciente 7 horas después, alrededor de la 1 a.<br />
m. Al día siguiente el tiempo de dormir se extenderá desde<br />
las 8 p. m. a las 3 a. m. El último día, el paciente se dormirá<br />
a las 10 p. m. y se despertará a las 5 a. m.<br />
El programa de la cronoterapia de Chicago Psychiatric<br />
Associates es un tratamiento que dura tres días. En ese<br />
periodo, el grupo cronoterapéutico maneja el despertar del<br />
paciente en un edificio de alojamiento corporativo en el centro<br />
de la ciudad de Chicago. Ellos aplican su protocolo a los<br />
pacientes bipolares incorporando al tratamiento el uso de los<br />
estabilizadores de ánimo de modo obligatorio. El tratamiento<br />
empieza con un ciclo de wake therapy seguido por bright<br />
light therapy en la madrugada durante tres días, y sleep<br />
phase advance durante tres días.<br />
Con el uso de estos métodos, algunos estudios nos muestran<br />
una reducción rápida y clínicamente significativa en los síntomas<br />
depresivos entre 50 a 60 % de los pacientes. Esta<br />
respuesta se produce normalmente en horas (6, 7).<br />
No es la cantidad absoluta de la reducción del sueño lo que<br />
es importante. Los efectos terapéuticos se producen principalmente<br />
cuando el sueño se impide al paciente en la segunda<br />
mitad de la noche (8).<br />
Otros estudios justifican la combinación de los métodos<br />
cronoterapéuticos (el triple protocolo) o farmacológicos (antidepresivos<br />
o estabilizadores del estado de ánimo) porque producen<br />
remisiones sostenidas que pueden durar por meses (9,<br />
10, 11, 12, 13, 14, 15).<br />
La terapia de despertar tiene un amplio espectro de actividad<br />
antidepresiva; se ha encontrado que es eficaz en tipos unipolares,<br />
bipolares, y en la depresión melancólica (16).<br />
Lewy y Crowley confirman que durante los fines de semana la<br />
extensión de la hora de ir a dormir en los adolescentes está<br />
asociada con retrasos en la secreción de la melatonina.<br />
Habitualmente estos retrasos se ven en los pacientes depresivos.<br />
Todavía no se sabe si los desplazamientos de la fase en<br />
los fines de semana aumentan el riesgo de depresión o la<br />
inestabilidad del estado de ánimo, o no (17, 18).<br />
El tratamiento de despertar, Wake Therapy es el tratamiento<br />
clínico, con efectos antidepresivos, más rápido que se usa<br />
contemporáneamente (19).<br />
En comparación con los antidepresivos estándares que tardan<br />
entre 2 y 8 semanas para manifestar sus efectos, la terapia<br />
de despertar, Wake Therapy produce mejorías dentro de las<br />
pocas horas. El efecto de la terapia con la luz brillante, necesita<br />
unos días (y típicamente se completa después de una a<br />
tres semanas) y no es tan rápido como la terapia de despertar<br />
(20, 21, 22).<br />
Hay más de 150 estudios sobre casi 4.000 pacientes<br />
durante las últimas 4 décadas que dan cuenta de la reducción<br />
aguda de la depresión en un 50 a 60 % de los pacientes<br />
aplicando la cronoterapia (23, 24). Estos estudios cubren las<br />
depresiones unipolares, bipolares y melancólicas.<br />
La terapia con la luz brillante es reconocida por la American<br />
Psychiatric Association como la primera línea del tratamiento<br />
de los trastornos afectivos estacionales (25, 26). Algunos<br />
estudios muestran su comparable eficacia en las depresiones<br />
estacionales a diferencia de los antidepresivos (27).<br />
Algunos estudios sostienen que el uso de las intervenciones<br />
cronoterapéuticas junto con los psicofármacos y otras intervenciones<br />
terapéuticas hacen que la respuesta inicial de la<br />
terapia de despertar wake tharapy se vuelva más sólida con<br />
una remisión sostenida que puede durar un par de meses<br />
(28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39).<br />
Como todo tratamiento biológico, la cronoterapia comparte<br />
con el uso de los antidepresivos los mismos riesgos psiquiátricos<br />
(40). Pero por ser un tratamiento no farmacológico no<br />
comparte los efectos adversos de los medicamentos.<br />
Las acciones terapéuticas del tratamiento cronoterapéutico<br />
dependen de su tiempo de administración. Los tratamientos<br />
sensibles a los principios cronoterapéuticos se usan también<br />
para tratar los trastornos del sueño, en la cardiología y la<br />
oncología (41, 42, 43, 44, 45, 46).<br />
Cronobiología<br />
La generación de los ritmos circadianos puede ser una característica<br />
específica tisular no exclusivamente regulada por el<br />
cerebro. La existencia de los ritmos circanuales en la reproducción,<br />
en la hibernación, etc. fueron descritas, pero no<br />
estudiadas en detalle (47). La modificación de los ritmos cir-<br />
EDITORIAL SCIENS // 31
Dr. Kamran Alipanahi<br />
canuales fue estudiada en las psicoterapias como veremos<br />
más adelante.<br />
La estimulación de los colaterales Schaffer y la remodificación<br />
de la (fEPSP) en el nivel de CA1 del hipocampo, producido<br />
por el LTP, pueden ser regulados por los ritmos circadianos.<br />
Chaudhury por primera vez, en 2005, mostró que<br />
el oscilador circadiano endógeno modula la plasticidad<br />
sináptica del hipocampo (48).<br />
Algunos autores, como Klerman, deciden diferenciar un<br />
“ritmo circadiano” de un “ritmo diurno” (49). Un ritmo circadiano<br />
es un ritmo endógeno, como por ejemplo: el ritmo de<br />
algunas células neuronales y no neuronales como las células<br />
de Purkinje del cerebelo y las células rítmicas del NSQ en el<br />
hipotálamo. El ritmo diurno es un ritmo descriptivo que<br />
puede ser causado por un marcapaso interno endógeno o<br />
cualquier evento que dure 24 horas, por ejemplo: el acto de<br />
comer, los contactos sociales, las actividades, etc.<br />
Por los problemas en el estudio de los ritmos circadianos,<br />
muchos estudios clínicos miden los ritmos diurnos y no los<br />
ritmos circadianos. Existen tres posibles niveles de la anormalidad<br />
puramente circadiana:<br />
1. El primero está en la anormalidad celular que previene y<br />
altera las oscilaciones circadianas en cada célula. La producción<br />
de los ritmos circadianos son productos de múltiples<br />
procesos bioquímicos y genéticos. Cuando una mutación<br />
genética se asocia con el marcapaso circadiano, por ejemplo<br />
la familia de los genes PER y CLOCK, produce anormalidades<br />
en la amplitud o ritmicidad o ausencia rítmica. Esto fue estudiado<br />
en los animales, pero no hay estudios respecto a esto<br />
en el ser humano.<br />
- La mutación en algunos genes del reloj circadiano está asociada<br />
con el aumento de riesgo de cáncer en los animales;<br />
por ejemplo: el polimorfismo del PER3 se asocia con el<br />
cáncer de mama.<br />
- La mutación en el CK1d produce el síndrome de la fase<br />
avanzada del sueño.<br />
- La mutación en el gen circadiano PER2 se asocia con las<br />
alteraciones en la fase circadiana y la baja expresión del<br />
transportador del glutamato. Esto produce un aumento en el<br />
consumo del alcohol en las ratas; también en el ser humano,<br />
Cuadro 1<br />
Lugares del impacto circadiano sobre los síntomas clínicos<br />
Efecto Primario Circadiano<br />
(6)<br />
NSQ<br />
Los efectos fisiológicos<br />
Temperatura corporal<br />
Regulación cardiovascular<br />
Respiración<br />
Hormonas<br />
Sueño<br />
(1)<br />
(3)<br />
(4)<br />
Psicoterapia<br />
alta frecuencia<br />
(7)<br />
No NSQ<br />
(5)<br />
Ejemplos de las patologías en cada nivel<br />
(1) Persona ciega<br />
(2) Mutación en los genes CLOCK<br />
(3) Lesión en la eferencia del núcleo supra quiasmático<br />
(4) Desincronización con un órgano<br />
(5) Modulación en los síntomas de las enfermedades<br />
(6) Otros posibles aferentes del núcleo supraquismático, por<br />
ejemplo los ritmos diurnos de los sonidos y de las vibraciones,<br />
ritmos sociales<br />
(7) Efecto de la Psicoterapia con alta frecuencia<br />
Efecto Secundario Circadiano<br />
32 // EDITORIAL SCIENS
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
las variaciones en el gen PER2 contribuyen a la regulación<br />
del consumo del alcohol y el alcoholismo.<br />
- Las mutaciones en el NPAS2 cambian el sueño, la actividad<br />
locomotora y también la reacción ante la luz y la comida.<br />
2. El segundo nivel de las anormalidades circadianas es causado<br />
por las anormalidades en los órganos; por ejemplo: el<br />
hígado, los riñones, el NSQ, etc. de manera que los ritmos<br />
normales intracelulares no pueden estar sincronizados para<br />
generar un ritmo en la actividad de tal órgano. Estas anormalidades<br />
pueden ser detectadas in vitro porque en la clínica<br />
es difícil distinguir estas anormalidades de la falla en la<br />
generación de los ritmos circadianos intracelulares.<br />
3. El tercer nivel de la anormalidad circadiana es la falla en<br />
la habilidad del marcapaso circadiano central, el NSQ, en<br />
sincronizar los ritmos titulares periféricos para producir un<br />
nivel orgánico de ritmos sincronizados. Un ejemplo es la<br />
ausencia del ritmo en la síntesis proteica para las vías<br />
metabólicas como por ejemplo: la glicólisis, la gluconeogénesis,<br />
el metabolismo de los ácidos lípidos y el metabolismo<br />
del colesterol, etc.<br />
Estos hallazgos son resultado de las lesiones producidas<br />
experimentalmente en los animales en la eferencia del NSQ<br />
(Ver el Cuadro 1).<br />
Además de estos tres niveles de la función oscilatoria,<br />
pueden existir anormalidades causadas por los cambios en<br />
las vías aferentes del marcapaso circadiano. La luz afectando<br />
la vía retinal, es la señal aferente más importante del NSQ<br />
en los mamíferos.<br />
La existencia de animales ciegos con ritmos circadianos normales<br />
nos lleva a pensar en dos sistemas de fotorreceptores<br />
en la retina. En el ser humano, aunque todavía no hay estudios<br />
respecto a esto, existen personas ciegas con anomalías<br />
en la foto sensitividad en las células glandulares o en el tracto<br />
retino-hipotalámico, entre la retina y el NSQ. En estas personas,<br />
la visión normal consciente está intacta aunque la<br />
fotorecepción circadiana está ausente o disminuida. Estas<br />
personas podrían tener ritmos circadianos libres como las<br />
personas ciegas NLP (no perceptivas de la luz).<br />
En las personas mayores, las cataratas pueden afectar la percepción<br />
de la luz sin que haya cambios en el NSQ. La amplitud<br />
del marcapaso circadiano baja en las personas mayores<br />
normales. Esto genera síntomas clínicos, como por ejemplo:<br />
el aumento de la hormona antidiurética, que normalmente se<br />
libera más en la noche que durante el día. A causa de la baja<br />
liberación de esta hormona en los mayores, así como en las<br />
personas con lesiones en la médula espinal, estas personas<br />
tienen más nicturia. Otros estudios muestran que las funciones<br />
del NSQ están perturbadas en las personas con<br />
hipertensión esencial.<br />
Los genes relacionados, por ejemplo: PER1 y PER2, son<br />
reguladores principales de la ritmicidad circadiana. Muchos<br />
estudios han mostrado que la mutación de estos genes, en<br />
los ratones, por una parte aumenta: la recompensa (restauración)<br />
en la adicción, la búsqueda de novedad, la impulsividad<br />
y la interrupción del sueño, y por otra parte, disminuye<br />
la depresión y la ansiedad (47).<br />
La interrupción de la transcripción en los genes CLOCK, Per1<br />
y Per2 en la sustancia negra pars compacta (SNc) y el área<br />
tegmental ventral (VTA), en los ratones, induce un comportamiento<br />
diferente, afectando la neuroendocrinología. Esto<br />
produce una baja actividad locomotora en los ratones y la<br />
aparición retardada del pico de la corticoesterona. Estos<br />
hallazgos demuestran que la perturbación de CLOCK y sus<br />
moléculas relacionadas contribuye a las alteraciones emocionales<br />
y del comportamiento adictivo.<br />
Kerman y sus colegas en la Universidad de Alabama, observaron<br />
fluctuaciones en la traducción de los genes a las hormonas<br />
CRH (liberadora de corticotropina) y AVP (vasopresina<br />
arginina), en el hipotálamo y el hipocampo; también observaron<br />
perturbaciones en la proporción de las hormonas<br />
mineralocorticoides respecto a las glucocorticoides (47).<br />
La desalineación circadiana del tipo de fase retardada es el<br />
cambio más frecuente en los pacientes con trastorno unipolar,<br />
y la falta de la alineación entre el momento del sueño y<br />
el marcapasos se correlaciona con la severidad de los síntomas<br />
depresivos. Los perfiles de variación diurna del estado<br />
de ánimo están asociados a la gravedad de la depresión y<br />
pueden predecir la respuesta a los tratamientos. La normalización<br />
del ritmo circadiano es un camino fructífero para<br />
nuevas dianas terapéuticas en la depresión. La agomelatina<br />
posee propiedades resincronizadoras que pueden estar relacionadas<br />
con su perfil original y ofrece la oportunidad de lograr<br />
los objetivos en el tratamiento de las personas deprimidas (48).<br />
Otro factor importante es el ritmo social. Según la teoría zeitgeber<br />
social, la falta de apoyo social puede disminuir la regularidad<br />
del ritmo circadiano. Sin embargo, el efecto de la falta<br />
de apoyo social sobre los ritmos sociales en la depresión<br />
mayor no se ha investigado. Los pacientes con trastorno<br />
depresivo mayor muestran menor regularidad del ritmo<br />
social, así como reducción en las medidas de apoyo social a<br />
diferencia de los normales. En los sujetos normales, la función<br />
del ritmo circadiano se correlaciona con la regularidad<br />
del ritmo social, lo que sugiere que el aumento del soporte<br />
social en combinación con una organización saludable de los<br />
ritmos circadianos permite que los ritmos sociales sean<br />
menos rígidos. En otros términos, la normalidad del ritmo circadiano<br />
no se ve afectado negativamente con un ritmo social<br />
poco rígido. Sin embargo, en la depresión mayor, no existe<br />
dicha correlación, lo que sugiere que los pacientes tienen<br />
una respuesta embotada a los estímulos sociales no rígidos,<br />
por tanto, pueden beneficiarse de cualquier tratamiento que<br />
aumente el soporte social (49).<br />
El psicoanálisis y la alta frecuencia semanal<br />
En toda la historia del psicoanálisis, no podemos encontrar<br />
más de 20 artículos relacionados con la importancia neurobiológica<br />
de la “alta frecuencia semanal” de la psicoterapia.<br />
Entre los estudios empíricos y clínicos hechos podemos mencionar<br />
el de Allan Frosch y Norbert Freedman, quienes estudiaron<br />
99 pacientes del centro clínico IPTAR en New York,<br />
EDITORIAL SCIENS // 33
Dr. Kamran Alipanahi<br />
Cuadro 2<br />
Los efectos del litio, la luz y las interleukinas en los genes CLOCK<br />
Luz<br />
del sol<br />
Manía<br />
Dopamina<br />
MAO A<br />
Reguladora<br />
del ritmo<br />
PER1<br />
PER3<br />
Psicoterapia<br />
altafrecuencia<br />
TNF a, IL-1b<br />
BMAL 1<br />
CLOCK<br />
TEF, DBF, HLF<br />
Rev-Erb a<br />
PPARGC1B<br />
Litio<br />
GSK3 b<br />
Institute for Psychoanalytic Training and Research, con cuestionarios<br />
que incluían la variable “frecuencia semanal de la<br />
terapia”: una vez por semana, dos, tres o más veces, y la<br />
variable “duración de la terapia”: unos meses, un año, dos<br />
años, tres años o más. Ellos observaron un aumento en la<br />
mejoría clínica de los síntomas en los casos atendidos con<br />
alta frecuencia a diferencia de los casos que fueron atendidos<br />
con baja frecuencia semanal (50).<br />
Frosch en otro estudio, hecho en 2011, otra vez llega a los<br />
mismos resultados: “el tratamiento psicoanalítico con alta<br />
frecuencia y máxima duración, open end, es el tratamiento<br />
más efectivo” (51).<br />
Entre otros estudios, podemos mencionar el trabajo de Paul<br />
Gedo, en 1992, donde el autor sostiene que la alta frecuencia<br />
semanal en el psicoanálisis generaría mayor cambio<br />
cualitativo: el paciente asocia más y enfoca más en la diada<br />
“aquí y ahora”. Gedo en su estudio concluye que la alta frecuencia<br />
semanal del psicoanálisis favorece la sensación de<br />
holding envirnment en el paciente y aumenta la regresión<br />
terapéutica (52).<br />
Sin embargo, algunos psicoanalistas contemporáneos, tales<br />
como Steven Stern, sin haber estudiado empíricamente el<br />
efecto terapéutico de la alta frecuencia semanal o la larga<br />
duración, buscaron redefinir el psicoanálisis apoyándose en<br />
las teorías contemporáneas que sostienen la naturaleza de la<br />
temporalidad no lineal (53). Stern apoyándose en algunos<br />
casos clínicos sostiene que el mercado contemporáneo hace<br />
que la psicoterapia con alta frecuencia semanal no sea<br />
demandada.<br />
Gill introdujo la idea de que la “frecuencia semanal” de la<br />
psicoterapia era un factor externo ¡Gill recomienda que si el<br />
mercado es así, hay que cambiar la teoría psicoanalítica de<br />
modo que siga la tendencia del mercado! (54). Después,<br />
algunos psicoanalistas trataron de justificar la eficacia del<br />
psicoanálisis con baja frecuencia. Por ejemplo, Stephen<br />
Mitchell presentó un caso clínico donde la baja frecuencia<br />
semanal del psicoanálisis (solamente una vez por semana)<br />
con un paciente de escasos recursos económicos le sirvió<br />
para fundamentar una redefinición de la acción terapéutica<br />
del psicoanálisis independiente de la frecuencia de la sesión<br />
(55). Si bien el único caso clínico de Mitchell, caso Carla,<br />
estudiado bajo el aspecto de la frecuencia, sirve para profundizar<br />
algunos puntos teóricos del psicoanálisis (por ejemplo,<br />
sería posible llegar a una mejoría de los síntomas sin lle-<br />
34 // EDITORIAL SCIENS
<strong>Psicofarmacología</strong> 13:<strong>79</strong>, Abril 2013<br />
gar a una profundización de estos), este caso no permite preguntarse<br />
sobre la relación entre la alta frecuencia semanal de<br />
las sesiones psicoanalíticas y el beneficio terapéutico. No<br />
sabemos cuál es el diagnóstico psiquiátrico de Carla, ni tampoco<br />
sobre la función de su ciclo circadiano, ni de su sueño<br />
ni de su vigilia. Podría ser que no fuera una paciente con perturbaciones<br />
del estado de ánimo, o que tuviera algún ritmo<br />
social robusto (no su sesión psicoanalítica) sin muchos problemas<br />
en su ritmo circadiano. De cualquier modo, el caso de<br />
Mitchell si bien tiene importancia teórica y técnica psicoanalítica<br />
no rechaza nuestra hipótesis sobre el efecto de la<br />
alta frecuencia semanal psicoanalítica sobre el ciclo circadiano.<br />
Cabe señalar que la corriente lacaniana suele aplicar<br />
en su formación una baja frecuencia semanal o solamente<br />
una vez por semana.<br />
Recordemos que Freud atendía muchas veces a sus<br />
pacientes 6 veces por semana lo que se considera una muy<br />
alta frecuencia. Psicoanalistas contemporáneos como<br />
Stephen Mitchell sostienen que el mundo ha cambiado, los<br />
pacientes no son los mismos, la política y la autoridad de los<br />
médicos han cambiado, entonces habría que atender a los<br />
pacientes con una frecuencia muy baja. Lo que se pierde en<br />
el planteo de Mitchell es el sustrato neurobiológico y más aún<br />
cronobiológico de la frecuencia semanal del análisis. La<br />
política y la sociedad cambian, los ritmos sociales también,<br />
pero esto no implica que el ser humano no tenga marcapaso<br />
circadiano en su hipotálamo; no se puede descartar la importancia<br />
del núcleo supraquiasmático en el ser humano. Lo que<br />
hacía Freud ya sabemos que tiene vigencia neurobiológica.<br />
Fausta Ferraro sostiene que la nociones como la “frecuencia<br />
semanal de la terapia”, el “ritmo del análisis” y la “frecuencia<br />
de las sesiones” son partes inseparables del “encuadre”<br />
setting psicoterapéutico (56). Ferraro sostiene que no hay<br />
estudios sobre la naturaleza de la eficacia de la frecuencia<br />
alta de las sesiones terapéuticas (57).<br />
Giordano Fossi, psicoanalista, citando a Limentani considera<br />
que el éxito o fracaso en el tratamiento psicoanalítico<br />
depende de los cambios del affectivity state y la transformación<br />
de los afectos (58). Fossi y Limentani indirectamente<br />
mencionan la importancia del ciclo circadiano en el balance<br />
afectivo de los pacientes.<br />
Louis Sander y Jessica Benjamin, psicoanalistas, sostienen<br />
que el “ritmo” es un principio organizador del reconocimiento.<br />
El ritmo contribuye a la relación intersubjetiva entre<br />
paciente y terapeuta. Benjamin, además, relaciona el ritmo<br />
en la sesión psicoanalítica con las nociones como “terceridad”<br />
y “co-creación”, en el sentido psicoanalítico, que según<br />
ella tiene efecto terapéutico (59).<br />
Fraser sostiene que en el psicoanálisis, el concepto de realidad<br />
se refiere a relacionarse con los objetos externos reales.<br />
Significa distinción entre la percepción y el pensamiento o la<br />
fantasía. En las enfermedades mentales vemos cambios en el<br />
juicio de la realidad, el testeo de la realidad y la prueba de<br />
realidad (60). Fraser sostiene que si bien para algunos filósofos<br />
existe la realidad última, para el psicoanálisis no es<br />
independiente del hombre mismo. La prueba de realidad es<br />
un método de adaptación al entorno. La frecuencia de la<br />
sesión psicoanalítica, en este sentido, tiene un efecto positivo<br />
sobre dicha adaptación.<br />
Stanley Friedman y Charles Fisher, en 1967, estudiaron la<br />
presencia del ritmo diurno en la pulsión oral, en el sentido<br />
psicoanalítico, de manera empírica utilizando la EEG (61).<br />
Sanford Gifford, en 1964, sostenía que el giro teórico en<br />
Freud para fundamentar el instinto de muerte y la compulsión<br />
a repetición en 1920, aceptando la repetición de la<br />
experiencia displacentera, el “Más allá del principio de<br />
placer”, nos señala que los pacientes no fallan en el repetir<br />
compulsivamente durante el análisis. En ese momento, el<br />
ritmo de esas compulsiones era algo llamativo para Gifford, y<br />
se preguntaba sobre su relación con una dimensión<br />
patológica de los ritmos circadianos sin explicarla más (62).<br />
Posteriormente, en otros trabajos, en 1971 y en 1980, Gifford<br />
se interesó más en el ciclo circadiano. Estudió algunos casos<br />
en los cuales el ciclo circadiano estaba alterado: las drogadicciones,<br />
el jetlag, los éxtasis religiosos, etc. Gifford<br />
conecta sus hallazgos con las teorías freudianas del instinto<br />
de muerte y de vida, observando cómo los pacientes sentían<br />
su vejez (63).<br />
David Goldman, en 2009, estudió la conexión entre el psicoanálisis<br />
y la neurociencia, específicamente en los<br />
pacientes con narcolepsia. Goldman observó una concordancia<br />
entre la teoría psicoanalítica, por ejemplo “el balance<br />
entre placer y dolor” en el sentido de Sandor Rado (o sea la<br />
economía mental), y los hallazgos neurocientíficos, cambios<br />
en el ciclo de sueño y vigilia en esos pacientes (64). Allan<br />
Hobson hizo algo similar para conectar los hallazgos neurocientíficos<br />
sobre el sueño con la teoría psicoanalítica (65).<br />
David Kahn, en un estudio hecho en 1993, concluye que si<br />
bien el trastorno bipolar no se relaciona con los logros terapéuticos<br />
psicoanalíticos (tampoco en la psiquiatría dinámica ni<br />
la psicoterapia), aplicados a las caracteropatías: meaning,<br />
motivation y choice, la psicoterapia de la personalidad<br />
influencia positivamente y de manera directiva el curso del<br />
trastorno bipolar (66). No hay estudios aleatorizados al<br />
respecto que excluyan el factor cronoterapéutico del psicoanálisis<br />
como efecto positivo.<br />
Para el psicoanálisis, todavía no existe ningún marco único e<br />
integral de referencias que permita una visión general del<br />
desarrollo e interrelación de las experiencias objetivas, subjetivas<br />
e intrapsíquicas del tiempo (67).<br />
Conclusión<br />
Varios estudios muestran que las variables: “alta frecuencia<br />
semanal” y “duración” de la psicoterapia aumentan la<br />
mejoría clínica de los síntomas en los pacientes bajo el<br />
tratamiento psicoanalítico. Algunos estudios concluyeron que<br />
esta mejoría se relaciona con el hecho de que los pacientes,<br />
de esa manera, asocian más, disfrutando de un ambiente<br />
más sostén.<br />
Sin embargo, otros psicoanalistas trataron de modificar la<br />
EDITORIAL SCIENS // 35
Dr. Kamran Alipanahi<br />
teoría a favor de la realidad social: la baja demanda por una<br />
terapia con alta frecuencia semanal. Hay casos clínicos de<br />
los pacientes atendidos con una muy baja frecuencia semanal<br />
(una vez por semana) que justifican su eficacia terapéutica.<br />
Sostenemos que estos casos clínicos no pueden descartar el<br />
efecto terapéutico cronobiológico que tiene el psicoanálisis<br />
con una alta frecuencia semanal en los pacientes que sufren<br />
ciertos trastornos del estado de ánimo.<br />
Algunos psicoanalistas explicaron la cuestión del ritmo de la<br />
terapia, o sea la frecuencia semanal de la terapia, como parte<br />
insoslayable del encuadre psicoanalítico e importante en la<br />
actividad social del paciente. Hay estudios psicoanalíticos<br />
que equiparan la dimensión temporal de ciertos rituales religiosos<br />
y ciertos ritmos sociales con el ritmo de la terapia.<br />
En nuestro medio, Sebastian Alvano (69, 70) y Rafael<br />
Groisman (71), entre otros, publicaron interesantes trabajos<br />
sobre los correlatos neurobiológicos de las psicoterapias y su<br />
dimensión terapéutica en combinación con los psicofármacos.<br />
El tema ausente en dichos trabajos era la dimensión<br />
cronobiológica de la psicoterapia y su efecto cronoterapéutico.<br />
En este trabajo vimos específicamente la dimensión<br />
cronobiológica de las psicoterapias discutiendo a favor de su<br />
alta frecuencia en el psicoanálisis. Concluimos que el psicoanálisis,<br />
más allá de sus efectos neurobiológicos conocidos,<br />
genera efectos comparables con la cronoterapia.<br />
Algunos estudios mostraron la eficacia de la cronoterapia, por<br />
ejemplo, la wake therapy en producir remisiones sostenidas<br />
que duran varios meses en los pacientes con la depresión<br />
unipolar, bipolar y melancólica. Clínicamente es un antidepresivo<br />
con acciones muy rápidas.<br />
La generación de los ritmos circadianos no es característica<br />
exclusiva del núcleo supraquiasmático y existen varios ritmos<br />
tisulares. En el hipocampo, la plasticidad sináptica altera por<br />
oscilaciones en el ritmo circadiano endógeno.<br />
Proponemos diferenciar el “ritmo circadiano” del “ritmo<br />
diurno”, pensando que el ritmo circadiano es endógeno, propio<br />
de las células del núcleo supraquiasmático del<br />
hipotálamo y las células Purkinje del cerebelo. En cambio, el<br />
ritmo diurno podría ser causado por un marcapaso endógeno<br />
o exógeno que afecta los ritmos de comer, dormir, etc.<br />
La psicoterapia con alta frecuencia semanal, y específicamente<br />
el psicoanálisis podrían funcionar como un marcapaso<br />
extrínseco generando un ritmo social robusto afectando el<br />
ritmo circadiano. Desde este punto de vista tendría efectos<br />
terapéuticos comparables con la cronoterapia.<br />
Todavía faltan estudios para mostrar la eficacia del psicoanálisis<br />
a largo plazo en los pacientes con problemas más<br />
graves en su ciclo circadiano, por ejemplo, en casos con la<br />
mutación del CK1d, PER2 y NPAS2, y en las enfermedades<br />
tales como diabetes tipo-1, donde los ritmos diurnos se ven<br />
altamente afectados por factores externos y hormonales. No<br />
sabemos todavía si el efecto positivo de las psicoterapias en<br />
estos pacientes podría generar cambios duraderos en los<br />
ciclos circadianos o no.<br />
Agradecimiento<br />
Agradezco principalmente al Profesor Doctor Luis María<br />
Zieher (72) porque sus anteriores trabajos respecto al ciclo<br />
sueño-vigila fueron un guía hacia las nuevas dimensiones de<br />
estos en el psicoanálisis. Agradezco al Doctor Sebastián<br />
Alvano por su apoyo a la investigación empírica en el psicoanálisis<br />
y su enlace con la psicofarmacología.<br />
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EDITORIAL SCIENS // 37