Revista Psicofarmacología 75

ISSN 1666 6690 // en línea 1851 8710
REVISTA LATINOAMERICANA DE PSICOFARMACOLOGÍA Y NEUROCIENCIA // DIRECTOR: Prof. Dr. LUIS MARÍA ZIEHER AÑO 12 - N°75 - Agosto 2012

ISSN 1666 6690
PSICOFARMACOLOGÍA
Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia. Frecuencia bimensual. Año 12, número 75, Agosto 2012.
Una aproximación al uso racional de los psicofármacos.
SCIENS EDITORIAL
J. F. Seguí 3569 2 do “C” - CABA - Argentina // Tel/Fax. (54 11) 4524 9129 - Buenos Aires - Argentina - www.sciens.com.ar - info@sciens.com.ar
DIRECTOR
Prof. Dr. Luis María Zieher
Ex Profesor Regular Titular y Director del Curso de Médico Especialista en Farmacología, 1 a
Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Investigador Principal del CONICET.
Director de la Maestría en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro. Presidente del
Comité Independiente de Ética para ensayos en Farmacología Clínica, FEFYM.
Indexada en Lilacs
La revista Psicofarmacología
es propiedad de Sciens SRL.
EDITORES
Dra. María Cristina Brió
Médica Psiquiatra Infantil. Médica Pediatra. Master
Psiconeurofarmacología. Docente Postgrado Universidad
Favaloro. Médica psiquiatra del Hospital de Día Infantil “La
Cigarra”. CESAN Y AC Nº 1. Htal. Gral. de Agudos Ignacio
Pirovano. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
Dra. Edith Mirta Serfaty
Doctora en Ciencias Médicas (UBA), Médica Psiquiatra (UBA),
Investigadora del Centro de Investigaciones Epidemiológicas,
Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Integrante
Comité Técnico Asesor (SEDRONAR), Miembro fundador del
Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología, Miembro
del Collegiun Internationale Neuro-Psychopharmacologicum
(CINP), Integrante Comité Ejecutivo, Federación Internacional de
Epidemiología Psiquiátrica, Secretaria de Task Force for
Adolescent Psychiatry-World Federation of Biological Soc.
Dra. María Zorrilla Zubilete
Bióloga. Doctora de la UBA. Docente Autorizada en Farmacología.
Investigadora Asociada UBA-CEFyBO-CONICET. Jefa de TP y Docente
del Curso de Psiconeurofarmacología, 1 a
Cátedra de
Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Comité
Independiente de Ética para Ensayos en Farmacología Clínica,
FEFYM. Docente de la Maestría en Psiconeurofarmacología de la
Universidad Favaloro.
CONSEJO CIENTÍFICO INTERNACIONAL
Dr. Mohammed Amin (Pakistan) - Universidad de Karachi
Dr. Erminio Costa (USA) - Universidad de Illinois
Dr. Enrique Galli Silva (Perú) - Universidad de Lima
Dr. Peter Gaszner (Hungria) - Universidad de Budapest
Dr. Sergio Gloger (Chile) - Universidad de Santiago de Chile
Dr. David Healy (Inglaterra) - Universidad de Gales del Norte
Dr. Gerardo Heinze (México) - Universidad Nacional Autónoma
de México
Dr. Yul Iskandar (Indonesia) - Universidad de Yakarta
Prof. Dr. Iván Izquierdo (Brasil) - Universidad de Rio Grande do
Sul, Porto Alegre
Dra. Verónica Larach Walters (Chile) - Universidad de Santiago
de Chile
Dr. Brian Leonard (Irlanda) - Universidad de Galway
Dr. Francisco López Muñoz (España) - Universidad de Alcalá de
Henares, Madrid
Dr. Elizaldo Luiz de Araujo Carlini (Brasil) - Universidad de San Pablo
Dr. Driss Moussaoui (Marruecos) - Universidad de Casablanca
Dr. Alfred Pletscher (Suiza) - Universidad de Basilea
Dr. Stephen Sthal (USA) - Universidad de San Diego
Dr. Pedro Téllez Carrasco (Venezuela) - Universidad de Carabobo
Dr. Herman Van Praag (Holanda) - Universidad de Maastrich
CONSEJO CIENTÍFICO NACIONAL
Dr. Sebastián Alejandro Alvano
Médico Psiquiatra Universitario, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires (UBA). Director y Profesor Estable
de la Maestría en Psiconeurofarmacología de la Universidad
Favaloro (UF). Profesor a cargo de Terapéutica I, Carrera de
Médico Especialista Universitario en Psiquiatría (UBA), Unidad
Académica Hospital Moyano. Supervisor y Docente, Servicio de
Psicopatología del Hospital Ramos Mejía. Senior Member, WPA
Educational Liaisons Network (WPA ELN) for Argentina, World
Psychiatric Association (WPA). Presidente Honorario y Miembro
del Consejo Asesor Permanente, Asociación de
Psicofarmacología y Neurociencia Argentina (APNA).
Dra. Paula Antúnez
Médica especialista en Endocrinología y en Medicina Interna.
Docente de la 1 a
Cátedra de Farmacología, Facultad de
Medicina, UBA. Coordinadora del Módulo de Farmacología
Endocrinológica de la Carrera de Médico Especialista en
Farmacología, Facultad de Medicina, UBA.
Dr. Héctor Bertera
Jefe de TP, 1 a Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina,
UBA. Miembro del Grupo de Psiconeurofarmacología. Prof. de
Terapéuticas biológicas, Carrera de Especialista en Psiquiatría,
Universidad del Salvador.
Dr. Diego Cohen
Doctor en Medicina. Docente Investigador (UBA). Docente
Adscripto, Facultad de Medicina, Depto. de Salud Mental.
Especialista en Psiquiatría (UBA). Integrante del Grupo
Universitario de Neuropsicofarmacología. Miembro Títular de la
Asociación Psicoanálitica Argentina.
Dra. Luciana D´Alessio
Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Jefa de TP, 1 a
Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Miembro
del Grupo de Psiconeurofarmacología. Médica del Centro de
Epilepsias, Hospital Municipal Ramos Mejía.
Dr. Flavio Devoto
Jefe de TP, 1 a Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina,
UBA. Docente del Curso Superior de Médicos Especialistas en
Farmacología.
Dr. Daniel Fadel
Jefe de estudio de TP, 1 a Cátedra de Farmacología. Miembro del
Grupo de Dolor. Miembro del Grupo de Psicofarmacología.
Dr. Natalio Fejerman
Consultor Honorario, Servicio de Neurología, Hospital de
Pediatría “JP Garrahan”, Buenos Aires.
Dra. Victoria Fernández Pinto
Médica Psiquiatra UBA. Miembro del Grupo Universitario de
Neuropsicofarmacología de la 1ª Cátedra de Farmacología de la
Facultad de Medicina, UBA. Magister en Neuropsicofarmacología,
Universidad Favaloro.
Dr. Gustavo Finvarb
Médico Especialista en Psiquiatría Infanto-Juvenil. Jefe de la
Unidad de Psicopatología y Salud Mental, Hospital de Niños
“Ricardo Gutiérrez”. Miembro del Grupo de Psiconeurofarmacología.
Dra. Ana María Genaro
Doctora en Bioquímica, Especializada en Psiconeuroimmunología.
Jefa de TP de la 1 a
Cátedra de Farmacología, Facultad de
Medicina, UBA. Investigadora Independiente del CONICET en el
Centro de Estudios Farmacológicos y Botánicos, CEFYBO.
Dr. Fernando Martín Gómez
Médico Especialista en Pediatría y Psiquiatría. Jefe de TP, 1 a
Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Miembro
del Grupo de Psiconeurofarmacología. Médico del Servicio de
Psicopatología Infantil, Hospital Alemán de Buenos Aires.
Dr. Rafael Groisman
Médico especialista en Psiquiatría. Miembro titular de la
Asociación Psicoanalítica Argentina (APA)
Dra. Laura Guelman
Bióloga. Doctora de la UBA. Investigadora del CONICET. Jefa de
TP, 1 a
Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA.
Docente de la Maestría en Psiconeurofarmacología de la
Universidad Favaloro. Miembro del Grupo de Psiconeurofarmacología.
Dr. Rubén Iannantuono
Profesor Adjunto Interino y Subdirector del Curso de Médico
Especialista en Farmacología, 1 a
Cátedra de Farmacología,
Facultad de Medicina, UBA.
Dr. Eduardo Leiderman
Médico Especialista en Psiquiatría. Miembro del Grupo de
Psiconeurofarmacología.
Dr. Juan José López-Costa
Investigador Adjunto- CONICET
Profesor Regular Adjunto. 1 era Cátedra de Biología Celular,
Histología, Embriología y Genética. Facultad de Medicina. UBA.
Docente Autorizado. Facultad de Medicina. UBA.
Prof. Dr. Jorge Medina
Profesor Adjunto, Depto. de Fisiología, Facultad de Medicina,
UBA. Investigador Superior del CONICET, Instituto de Biología
Celular y Neurociencias “Prof. E. de Robertis”.
Dra. Mariana Moncaut
Médica Psiquiatra Universitaria, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires (UBA). Coordinadora y Docente,
Maestría en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro (UF).
Dra. Adriana Sánchez Toranzo
Médica psiquiatra. Docente Adscripta en Farmacología UBA, 1°
Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina, UBA. Miembro
activo de la American Society of Psychiatry (APA).
Dr. Héctor Alejandro Serra
Médico Especialista en Farmacología. Jefe de TP, Docente del
Curso de Médico Especialista en Farmacología y Miembro del
Grupo de Dolor, 1 a
Cátedra de Farmacología, Facultad de
Medicina, UBA.
Dr. Juan Cristóbal Tenconi
Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina, Universidad
Favaloro. Subdirector de la Carrera de Médico Especialista en
Psiquiatría de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Docente
Adscrito al Departamento de Salud Mental, Universidad de
Buenos Aires (UBA).
Dr. Norberto Zelaschi
Médico. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de
La Plata. Hospital Neuropsiquiátrico “Dr. Alejandro Korn”.
SECCIÓN ÉTICA
Prof. Dr. Luis Allegro
Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, Asociación
Médica Argentina. Miembro del Consejo Académico de Ética en
Medicina, Academia Nacional de Medicina. Ex Miembro del
Comité Nacional de Ética Biomédica, Ministerio de Salud
Pública de la Nación. Ex Profesor Titular de Psicopatología y
Psiquiatría, Universidad de Rosario. Full Member of the
International. Psychoanalytic Association.
Esta publicación es realizada con la colaboración de: Fundación
de Estudios Farmacológicos y de Medicamentos (FEFYM).
Docentes, investigadores y médicos asistenciales especializados
en la Psiconeurofarmacología de entidades, publican sus
trabajos de revisión o investigación en carácter individual e
independiente.
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EDITORIAL SCIENS // 3

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
s Sumario
Summary
Sección de ética
El compromiso médico
Prof. Dr. Luis Allegro
07
Section of Ethics
The medical commitment
Prof. Dr. Luis Allegro
Artículos y revisiones
Comparación del funcionamiento cognitivo en pacientes con trastorno bipolar tipo II
en eutimia versus trastorno bipolar tipo I en eutimia y controles
María Ximena Oviedo Mañas, Hiram Ortega Ortiz, Marisol Castañeda Franco,
Margarita Horta, Claudia Becerra Palars
El trastorno bipolar (TBP) se encuentra clasificado dentro de los trastornos del estado
del ánimo, que causa un impacto considerable en el bienestar del paciente y una
significativa carga económica para el individuo y la sociedad. Se ha estimado que 30
a 50% de los pacientes con TBP en remisión fracasan en alcanzar el nivel premórbido
de funcionamiento psicosocial y esta discapacidad puede estar asociada a
alteraciones cognitivas. El objetivo de este estudio fue comparar el funcionamiento
cognitivo en pacientes con TBP I y II en eutimia y sujetos controles y determinar si
existe relación con la calidad de vida percibida por los pacientes.
Se encontraron las siguientes diferencias:
a) Una diferencia significativa en la variable concerniente a los “Falsos Positivos” (FP);
teniendo más falsos positivos el grupo de TBP II que los controles.
b) También se encontró una diferencia significativa en cuanto a la variable “índice 6”
del TAVEC (que se refiere a la retención de la información a corto y a largo plazo). La
diferencia fue entre pacientes con TBP I y controles.
c) La variable “violación en el tiempo” de la Torre de Londres fue mayor en los
pacientes con TBP II que en los pacientes con TBP I.
d) La variable “Tiempo de ejecución” también tuvo diferencias significativas. Las
diferencias fueron nuevamente mayores entre el grupo TBP I y TBP II.
CONCLUSIONES: Existieron diferencias en el desempeño cognitivo entre los grupos
estudiados. Los pacientes con TBP II tuvieron más falsos positivos. Por otra parte, la
retención estuvo más alterada en los pacientes con TBP I. Lo cual podría deberse al
padecimiento mismo, con deterioro en ciertos circuitos implicados en la consolidación de
la memoria o bien al uso de mayores dosis de medicamentos.
09
Scientific Articles and Reviews
Comparison of Cognitive Functioning in Bipolar Disorder Type II Patientes in
Euthymia vs. Bipolar Disorder Type I in Euthymia and Controls
María Ximena Oviedo Mañas, Hiram Ortega Ortiz, Marisol Castañeda Franco,
Margarita Horta, Claudia Becerra Palars
Bipolar Disorder (BPD) is classed among mood disorders. It causes considerable impact
on the patient’s wellbeing, as well as an economic burden for the individual and society.
It has been estimated that 30 to 50% of patients with remitting BPD fail to achieve the
premorbid level of psychosocial functioning and this impairment may be associated to
cognitive alterations. The purpose of this study was to compare the cognitive functioning
between BPD I and BPD II patients with euthymia and control subjects, and to determine
whether it is related with the patients’ quality of life as perceived by them.
The following differences were found:
a) A significant difference in the “False positive” (FP) variable; with more false positive
variables in the BPD than in the control group.
b) There was also a significant difference in relation to the “index 6”variable of the TAVEC
test (which concerns the withholding information in the short- and long-term). The
difference was between patients with BPD and controls.
c) The variable “deviation in time” of the Tower of London test was higher among patients
with BPD II than among patients with BPD I.
d) The variable, “Execution time” of the Tower of London Test also showed significant
differences. The differences were higher between the BPD I and the BPD II groups.
Conclusions: There were differences in terms of cognitive performance between the
studied groups. Patients with BPD II displayed more false positives. On the other hand,
the withholding of information had become more affected among BPD I patients, which
might result from the disease itself, as well as from the worsening of some of the circuits
involved in the consolidation of memory, or the use of higher doses of medications.
Efectos de los antidepresivos en la recuperación motora poststroke
María Agustina Marco
Se evaluó la evidencia obtenida en los últimos años sobre el efecto de los antidepresivos
en la rehabilitación motora y funcional luego de un accidente cerebrovascular,
de forma independiente a su efecto sobre los trastornos depresivos.
Ensayos randomizados comparando maprotilina vs. placebo vs. fluoxetina, placebo
vs. nortriptilina vs. fluoxetina y placebo vs. fluoxetina, arrojaron datos alentadores
sobre el uso de nortriptilina y fluoxetina. Paralelamente, un amplio estudio retrospectivo
presentó resultados opuestos.
Los efectos positivos de los antidepresivos se deberían a fenómenos diversos de facilitación,
antiinflamatorios, neurotróficos, antiapoptóticos y neuroplásticos.
No obstante, no se ha obtenido evidencia contundente y precisa sobre la utilidad de los mismos.
21
The Effects of Antidepressants on Post-stroke Motor Recovery
María Agustina Marco
The author analyses the evidence gathered over the last years about the effects of antidepressants
on motor and functional recovery after stroke, irrespectively of their effect on
depressive disorders.
Randomized trials comparing maprotiline vs. placebo vs. fluoxetine, placebo vs. nortriptyline
vs. fluoxetine and placebo vs. fluoxeting have provided encouraging data with
regards the use of nortriptyline and fluoxetine. Simoultaneously, a large retrospective
study presented opposite results.
The positive effects of antidepressants might respond to different facilitation phenomena,
anti-inflammatory, nurotrophic, anti-apoptotic and neuroplastic drugs.
However, no convincing evidence has been obtained on its usefulness.
Correlatos neurobiológicos de la intervención psicoterapéutica
Dr. Rafael Groisman
Se estudian los correlatos neurobiológicos de las psicoterapias, tomando en cuenta
hallazgos de estudios de imagenología funcional, enfocados en las áreas involucradas
y los mecanismos subyacentes. Se hace referencia también, a los procesos
mnésicos intervinientes, como así también a la comunicación empática y neurobiología
del apego.
33
Neurobiological Correlates of Psychotherapeutic Intervention
Dr. Rafael Groisman
The author analyzes the neurobiological correlates of psychotherapies, taking into
account the findings from functional imaging studies which focus on the areas
involved and the underlying mechanisms. The mnesic processes involved, as well as
empathic communication and the neurobiology of attachment are also referred to in
this article.
Espacio cedido al Consejo Publicitario Argentino (Página 30)
Espacio cedido a AAP (Asociación Argentina de Psiquiatría) (Página 31)
EDITORIAL SCIENS // 5

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
é
Sección ética
Por el Profesor Doctor Luis Allegro
El compromiso médico
El compromiso médico
La profesión médica supone un compromiso por parte de la
persona que ha de llevar el título de médico. La calidad del
desempeño en esta profesión plantea como condición importante
una sincera y profunda vocación que impone una actitud
de calidad profundamente humana. El profesional médico
se encuentra frente al desafío de implementar la aplicación
de los conocimientos de la ciencia dentro de un marco
de calidad y calidez humanas. Esto no significa que él debe
manejarse con el equilibrio necesario para abordar seriamente
la patología e implementar la terapéutica dentro de un marco
importante de humanidad. Esto es por una parte un desafío
y por otra, un compromiso.
La calidad de la atención debe ser una apuesta personal al
enfrentar la lucha contra la enfermedad. Es importante que
el médico se involucre en su quehacer hasta donde este
involucrarse no signifique quedar aprisionado.
Este compromiso tiene su origen desde la más remota
antigüedad, pero donde se destacó especialmente fue en las
culturas griega y árabe.
Hipócrates y el compromiso médico
Hipócrates (siglo V a.C.) dejó en la medicina tanto occidental
como árabe, una tradición que se mantiene hasta hoy siglo
XXI. Ello se debe, en gran medida, a la acción de Galeno, un
griego que ejerció la medicina en la Roma imperial del siglo
II. Entre las cosas que dejó Hipócrates está el célebre juramento
hipocrático, cuya vigencia se mantiene hoy día. Este
juramento forma parte del corpus hipocráticum y se piensa
que tiene sus orígenes en la obra de los pitagóricos. Galeno
afirma que Hipócrates se vio en la necesidad de crear dicho
juramento cuando empezó a enseñar su medicina a sus discípulos.
Es importante señalar aquí que los escritos de
Galeno constituyeron el núcleo de la instrucción médica y de
la enseñanza de la práctica casi hasta nuestros días.
Desde el Renacimiento, algunas escuelas médicas comenzaron
a imponerlo al aprendiz de medicina, como una condición
al concluir su enseñanza. Después de la Segunda Guerra
Mundial, se fue generalizando la práctica de dicho juramento.
En el período clásico de la civilización griega, el arte de curar
no estaba orientado por la magia, sino por las respuestas
clínicas de los pacientes. La observación de la clínica adquirió
importancia. En este período se crearon los primeros escritos
relacionado con el concepto ético del compromiso médico.
Lo básico era que el médico actuara siempre teniendo en
cuenta el beneficio del enfermo, cosa que quedó para la posteridad
incluido en el “primum non nocere”.
El pensamiento ético que está en el Juramento Hipocrático,
se ha mantenido en el tiempo con algunas variantes determinadas
por los conceptos éticos y las circunstancias imperantes
en cada comunidad. En la Declaración de Ginebra de 1948, se
redactó la actualización que expongo a continuación:
Versión del juramento hipocrático de la Convención de
Ginebra
En la Convención de Ginebra de 1948, se propuso una
actualización del juramento hipocrático con el texto siguiente:
En el momento de ser admitido entre los miembros de la profesión
médica, me comprometo solemnemente a consagrar
mi vida al servicio de la humanidad. Conservaré a mis maestros
el respeto y el reconocimiento del que son acreedores.
Desempeñaré mi arte con conciencia y dignidad. La salud y
la vida del enfermo serán las primeras de mis preocupaciones.
Respetaré el secreto de quien haya confiado en mí.
Mantendré, en todas las medidas de mi medio, el honor y las
nobles tradiciones de la profesión médica. Mis colegas serán
mis hermanos. No permitiré que entre mi deber y mi enfermo
vengan a interponerse consideraciones de religión, de
nacionalidad, de raza, partido o clase. Tendré absoluto
respeto por la vida humana. Aún bajo amenazas, no admitiré
utilizar mis conocimientos médicos contra las leyes de la
humanidad. Hago estas promesas solemnemente, libremente,
por mi honor.
El compromiso médico en algunas comunidades
El Grupo de Bioética de la Sociedad Catalana de Medicina
Familiar y Comunitaria ha elaborado un conjunto de principios
éticos para los médicos de familia que deben cumplir como
si fueran un juramento. Son los siguientes:
1) Dedicación: el centro de interés profesional de ser la atención
de la salud.
2) Respeto: respetar en el paciente su dignidad, su intimidad,
su derecho a tomar sus decisiones y mantener el secreto
sobre la información que adquiere.
3) Proximidad emocional y afectiva: con el paciente.
4) Lealtad: en la información y en todo aquello pertinente a
la atención de la salud.
5) Prudencia: en la conducción del tratamiento.
6) Honradez: manteniendo al día los conocimientos médicos,
consultando a otro colega cuando sea necesario.
El Sindicato Médico del Uruguay propone que la profesión
médica se identifica por su saber y por el compromiso en la
aplicación práctica de dicho saber. También aclara que el
saber debe ser considerado como conocimiento y como ética
en la praxis de un compromiso en la aplicación y regulación
de las acciones médicas.
El saber médico es el patrimonio de la profesión médica. Éste
saber es necesario porque interviene muy activamente en el
desarrollo social. Por lo tanto, debe ser reconocido por la sociedad.
El compromiso en la práctica del saber debe expresarse dentro
del cuerpo de profesionales en cuanto a la capacidad de su
desarrollo, y debe reflejarse en la comunidad en el involucramiento
de la gestión sanitaria.
Prof. Dr. Luis Allegro
Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. Miembro
del Consejo Académico de Ética en Medicina, Academia
Nacional de Medicina. Ex Profesor Titular de Psicopatología y
Psiquiatría, Universidad de Rosario. Full Member of the
International Psychoanalytic Association.
EDITORIAL SCIENS // 7

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
María Ximena Oviedo Mañas*
Hiram Ortega Ortiz**
Marisol Castañeda Franco***
Margarita Horta ****
dra.ximenaoviedo@gmail.com
* Alumna de postgrado de Alta especialidad de Trastornos Afectivos
** Alumno de Maestría Ciencias Médicas UNAM
*** Unidad de Neuropsicología INPRFM
**** Maestría en Ciencias Médicas UNAM/INPRF
Fecha de recepción: 11 de mayo de 2012
Fecha de aceptación: 6 de julio de 2012
Comparación del funcionamiento cognitivo
en pacientes con trastorno bipolar tipo II en
eutimia versus trastorno bipolar tipo I en
eutimia y controles
Comparison of Cognitive Functioning in Bipolar Disorder Type II Patientes
in Euthymia vs. Bipolar Disorder Type I in Euthymia and Controls
Resumen
Introducción. El trastorno bipolar (TBP) se encuentra clasificado dentro de los trastornos del estado del ánimo, se trata
de una enfermedad común, recurrente y severa que causa un impacto considerable en el bienestar del paciente y una
significativa carga económica para el individuo y la sociedad. Según el DSM IV el TBP se puede clasificar en Tipo I y
II, el TBP I se caracteriza por la presencia de un episodio de manía o mixto que se alterna con episodios de depresión.
El TBP II se presenta con episodios de depresión y al menos un episodio de hipomanía. Se ha estimado que 30 a 50%
de los pacientes con TBP en remisión fracasan en alcanzar el nivel premórbido de funcionamiento psicosocial y esta
discapacidad puede estar asociada a alteraciones cognitivas. Varios estudios han reportado que estas alteraciones se
presentan fundamentalmente durante los episodios, las principales están relacionadas con la memoria verbal y funciones
ejecutivas, y estas deficiencias persisten aún cuando el paciente se encuentra en eutimia. Existen pocos estudios
que comparen las diferencias en el funcionamiento cognitivo entre pacientes con TBP I y II, el conocer estas diferencias y
su repercusión en la calidad de vida de los pacientes, nos permitirá desarrollar nuevas estrategias de tratamiento que
se enfoquen en rehabilitar estas funciones acorde al perfil neuropsicológico de cada grupo.
Objetivo. Comparar el funcionamiento cognitivo en pacientes con TBP I y II en eutimia y sujetos controles y determinar
si existe relación con la calidad de vida percibida por los pacientes.
Material y métodos. Estudio comparativo, transversal, homodémico
Muestra: Pacientes del sexo masculino y femenino, edad 18-60 años con diagnóstico TBP II en eutimia los últimos 4
meses, con un puntaje

María Ximena Oviedo Mañas, Hiram Ortega Ortiz, Marisol Castañeda Franco, Margarita Horta, Claudia Becerra Palars
c) La variable “violación en el tiempo” de la Torre de Londres fue mayor en los pacientes con TBP II que en los pacientes
con TBP I; F=4.91, gl=2 p=0.009 (Gráfica 3).
d) La variable “Tiempo de ejecución” de la prueba de La Torre de Londres también tuvo diferencias significativas
de acuerdo a la prueba de Kruskal Wallis. En ella se observó una K=8.05 p=0.01. Las diferencias fueron nuevamente
mayores entre el grupo TBP I y TBP II.
Conclusiones. Existieron diferencias en el desempeño cognitivo entre los grupos estudiados. Interesantemente los
pacientes con TBP II tuvieron más falsos positivos al no identificar las palabras que estaban realmente en las listas y a
la vez tuvieron un mayor tiempo de ejecución y más violaciones a la regla dentro de la prueba de Torre de Londres.
Ambos hallazgos podrían ir de la mano con estados ansiosos y depresivos subsindromáticos que alteran la cognición e
impiden que se identifiquen las intrusiones, ya que los pacientes con TBP II en esta muestra tenían en promedio más
puntos en la escala de HAM que los TBP I. Por otra parte, la retención estuvo más alterada en los pacientes con TBP I. Lo
cual podría deberse al padecimiento mismo, con deterioro en ciertos circuitos implicados en la consolidación de la memoria
o bien al uso de mayores dosis de medicamentos.
Palabras clave
Trastorno Bipolar – Eutimia – Pruebas neuropsicológicas – Memoria verbal – Funciones ejecutivas – Funciones cognitivas.
Abstract
Introduction. Bipolar Disorder (BPD) is classed among mood disorders. It is a common, recurrent and severe disease
which causes considerable impact on the patient’s wellbeing and an economic burden for the individual and society.
According to the DSM IV, BPD can be classified into Type I and II. BPD Type I is characterized by the presence of a
manic or mixed episode which alternates with depression episodes. BPD II is accompanied with depression episodes
and at least one hypomanic episode. It has been estimated that 30 to 50% of patients with remitting BPD fail to achieve
the premorbid level of psychosocial functioning and this impairment may be associated to cognitive alterations. Several
studies have reported that these alterations mostly occur during the occurrence of the episodes. The main alterations
are related to verbal memory and executive functions, and these deficiencies still persist when the patient is experiencing
euthymia.
Few studies have compared the differences in cognitive functioning between BPD I and BPD II patients. Knowing these
differences and their impact on the patients’ quality of life will enable us to develop new treatment strategies focused
on adapting such strategies to the neuropsychological profile of each group of patients.
Purpose. To compare the cognitive functioning between BPD I and BPD II patients with euthymia and control subjects,
and to determine whether it is related with the patients’ quality of life as perceived by them.
Materials and Methods. Comparative, longitudinal, homodemic study.
Sample: Male and female patients aged 18-60 years-old who had been diagnosed with BPD II in euthymia during the
last 4 months, with a 7 score in the Hamilton Rating Scale for Depression and a 6 score in the Young Mania Rating
Scale (n=18)
Exclusion criteria: Patients with alcohol and other substances abuse, or with a history of electroconvulsive therapy during
the previous year. Patients with a history of CVA or CET were also excluded. Those patients who had not finished
some of the tests were withdrawn from the study.
Data Collection: clinical interview with patients performed by the PI and neuropsychological tests conducted by a trained
Psychologist.
Results. Using 2-way ANOVA with alpha = 0.005, the TAVEC and Tower of London tests were contrasted with the following
findings:
a) A significant difference in the “False positive” (FP) variable; the values were: F=3, gl=2, p=0.38, with the BPD II
group presenting more false positive variables than the control group.
b) There was also a significant difference in terms of short- and long-term information, with an F=3.78, gl=2, p
value=0.026. The difference here was between BPD I patients and controls.
c) The variable “deviation in time” of the Tower of London test was higher among patients with BPD II than in patients
with BPD I; F=4.91, g1=2 p=0.009. Graphic 3.
d) The variable, “Execution time” of the Tower of London Test also showed significant differences in relation to the
Krusall Wallis test, where a K=8.05 and p=0.01 were observed. The differences were higher between the BPD I and the
BPD II groups.
Conclusions. There were differences in terms of cognitive performance between the studied groups. Interestingly,
patients with BPD II displayed more false positives, since they could not identify the words which actually appeared in
the lists and they spent a longer execution time and caused more violations to the rules with the Tower of London test.
Both findings might go hand in hand with states of anxiety and subsyndromal depression, which alter cognition and prevent
the identification of interferences, since BPD II patients in this sample obtained higher scores in relation to the
HAM scale than BPD I patients. This could result from the disease itself, as well as from the worsening of some of the
circuits involved in the consolidation of memory or from the use of higher doses of medications.
Keywords
Bipolar Disorder – Euthymia – Neuropsychological Assessments – Verbal Memory – Executive Functions – Cognitive
Functioning.
Oviedo Mañas María Ximena, Ortega Ortiz Hiram, Castañeda Franco Marisol, Horta Margarita, Becerra Palars Claudia. “Comparación del funcionamiento
cognitivo en pacientes con trastorno bipolar tipo II en eutimia vs. trastorno bipolar tipo I en eutimia y controles”. Psicofarmacología 2012;75:9-18.
Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en www.sciens.com.ar
10 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
Introducción
Los trastornos afectivos son una condición psiquiátrica crónica
y grave que causa un impacto considerable en el bienestar
del paciente y una significativa carga económica para el
individuo y la sociedad. Actualmente, ocupan el 6º lugar de
mayor discapacidad a nivel mundial en aquellos sujetos que
tienen entre 15 y 44 años de edad (1).
Generalidades de cognición y trastorno bipolar
Se ha estimado que 30 a 50% de los pacientes con trastorno
bipolar (TBP) en remisión fracasan en alcanzar el nivel premórbido
de funcionamiento social y que esta discapacidad
puede estar asociada a alteraciones cognitivas (2).
Los pacientes con TBP atraviesan por episodios cíclicos de
manía, depresión y eutimia, mostrando dramáticas fluctuaciones
en su nivel de energía, conducta social, ánimo y funcionamiento
cognitivo (3). Las disfunciones cognitivas de los
pacientes bipolares durante episodios afectivos de manía y
depresión ya han sido descritas, sin embargo, se han reportado
alteraciones cognitivas persistentes en más del 32% de
los pacientes con trastorno bipolar aún en eutimia o estados
afectivamente asintomáticos (4-5). Johnstone (6) encontró
que los pacientes con trastorno bipolar con las formas más
graves y crónicas de la enfermedad, frecuentemente presentan
alteraciones intelectuales, las cuales pueden persistir
después de la recuperación clínica.
En el año 2006 se reportó un meta-análisis (7) en el cual
fueron incluidos 26 estudios que incluyen la evaluación de la
función neuropsicológica en pacientes adultos con trastorno
bipolar en estado asintomático, en los cuales el diagnóstico
fue corroborado bajo un sistema diagnóstico basado en criterios
reconocidos y el estado de eutimia fue definido por criterios
establecidos, además de que incluyeron un grupo control.
Dicho meta-análisis provee fuerte evidencia de que existen
alteraciones cognitivas en pacientes con trastorno bipolar,
especialmente en áreas de funcionamiento ejecutivo y
memoria verbal, mientras que en las áreas de atención, función
psicomotora y memoria inmediata la alteración observada
fue mucho menor. En lo que respecta al funcionamiento
ejecutivo no todas las evaluaciones mostraron el mismo grado
de alteración, ya que los instrumentos evalúan diferentes
aspectos del funcionamiento ejecutivo, el cual está conformado
por diferentes procesos cognitivos.
Asimismo, se determinó que los principales confusores son
los síntomas residuales, comunes en los pacientes bipolares
además de la medicación psicotrópica.
Cognición en manía y depresión
Existen varios estudios que han intentado delinear las características
neurocognitivas de los pacientes con TBP en episodios
de manía y depresión, sin embargo en la mayoría de
ellos no se diferencia entre pacientes deprimidos unipolares
y bipolares, las muestras de pacientes están basadas en
pacientes tanto con depresión unipolar como bipolar, presuponiendo
cierta similitud entre dichas condiciones.
Los resultados de los estudios que han hecho la comparación
entre pacientes unipolares versus bipolares sugieren que en
términos generales las fallas neuropsicológicas son principalmente
alteraciones en la atención, memoria y funcionamiento
ejecutivo, y más marcadas en los pacientes bipolares.
Savard et al (8) realizó un estudio en el cual comparó el
desempeño de pacientes deprimidos unipolares y deprimidos
bipolares comparados con un grupo control utilizando el
Halstead-Reitan Category Test, encontrando que el grupo de
pacientes bipolares tenían significativamente más errores
que el grupo de unipolares y el grupo control. Wolfe y colaboradores
aplicaron una prueba de aprendizaje y fluidez verbal,
en la cual el grupo de pacientes bipolares mostraron más fallas
en comparación al grupo de pacientes unipolares en depresión.
Ambos estudios tienen limitaciones con respecto a las
características basales de las muestras de pacientes estudiadas,
en el realizado por el grupo de Savard, el grupo de pacientes
bipolares era significativamente de mayor edad que el grupo
unipolar; en el estudio realizado por Wolfe y col., el grupo de
pacientes bipolares mostró diferencias en cuanto a la severidad
de la enfermedad con respecto al grupo de pacientes
unipolares.
Cognición en TBP II
Algunos estudios reportan que los pacientes con TBP II
tienen un curso más crónico de la enfermedad, con mayor
frecuencia de episodios de depresión, menor tiempo en
eutimia (9, 10) y más ciclos rápidos (11). Esto sugiere que
el trastorno bipolar II tiene un perfil clínico con predominio
depresivo, y no es simplemente una forma más leve del TBP
I (12). También se han investigado posibles diferencias neurobiológicas
entre los subgrupos.
Se han reportado estudios (13, 14) que se centran en las
diferencias en las funciones neuropsicológicas en los
pacientes con TBP I y TBP II, pero los resultados de estos
estudios son inconsistentes. Dos estudios (14, 15) sugieren
que el déficit cognitivo es más grave y generalizado de la TBP
II que en TBP I. Los otros dos (14, 16) informaron que los
pacientes con TBP I muestran resultados significativamente
menores en las pruebas de memoria verbal y función ejecutiva
que aquellos con TBP II. Sin embargo, la metodología de
muestreo en tres de estos estudios (15, 16) fue polémica. No
todos los pacientes en estos tres estudios estaban en un
período asintomático, algunos estudios sugieren que síntomas
subsindromáticos pueden tener un impacto negativo
en el deterioro neuropsicológico (16, 17).
Otro estudio investigó la función cognitiva en los diferentes
episodios afectivos, encontrando que los pacientes con TBP
I tienen un peor desempeño en la memoria verbal, en comparación
con TBP II (17, 18).
Pallanti et al (18) encontraron que los pacientes con TBP I
presentaban alteraciones en la memoria, la atención y la función
ejecutiva, y que su magnitud sería mayor a la de
pacientes con TBP II. Sin embargo, con base en investigaciones
clínicas que sugieren que el TBP II no es simplemente
EDITORIAL SCIENS // 11

María Ximena Oviedo Mañas, Hiram Ortega Ortiz, Marisol Castañeda Franco, Margarita Horta, Claudia Becerra Palars
una forma más leve del trastorno bipolar I, se planteó la
hipótesis que los subgrupos podrían, además, tener diferentes
patrones de disfunción.
Neurocognición y tratamiento farmacológico
Un cuestionamiento actual concierne al impacto de la medicación
psicotrópica en la función cognitiva en pacientes con TBP.
En cuanto al tratamiento con Litio, algunos estudios han
informado de alteraciones en la memoria y la atención (19),
sin embargo, existen estudios en los que no se han reportado
cambios (20). La misma falta de consistencia se ha presentado
en cuanto a los efectos de los anticonvulsivantes en
pacientes psiquiátricos sin embargo sus efectos han sido
considerados modestos (21).
Existen dos estudios que comparan el perfil cognitivo de
pacientes bipolares eutímicos libres de medicación con
pacientes que reciben tratamiento con estabilizadores del
ánimo, sin encontrar diferencias significativas (22) sólo en
uno de ellos se encontró un efecto leve en la función cognitiva
por parte del litio (23).
El impacto de los antidepresivos en la cognición se ha considerado
realmente mínimo (24). Los efectos de los antipsicóticos
no se han evaluado en pacientes con trastorno bipolar, la
mayor parte de la literatura se ha centrado en la relación del
tratamiento antipsicótico y el funcionamiento cognoscitivo en
pacientes con esquizofrenia (25). Debemos tomar en cuenta
que la mayoría de los pacientes con TBP han sido tratados
con más de una clase de fármacos psicotrópicos, lo que dificulta
la evaluación de los efectos de cada uno de estos.
A pesar de que las alteraciones cognitivas y el TBP ya han
sido estudiados, aún existe controversia en cuanto a las áreas
cognitivas deficientes principalmente en estado de eutimia,
y esto tal vez influido por el reducido número en las muestras
de pacientes estudiados, los criterios no bien definidos
de eutimia, la existencia de sintomatología afectiva subsindromática
e incluso los límites poco claros en cuanto al diagnóstico.
La mayoría de los estudios de TBP se han enfocado en características
clínicas de la enfermedad y pocos se han centrado
en el aspecto neuropsicológico. De estos, la mayoría han
estudiado muestras de pacientes con TBP I, sin incluir TBP
II. Esto, en parte, debido a que el TBP II es a menudo infradiagnosticado
o mal diagnosticado (26).
Es importante que se realicen más estudios que enfoquen su
atención en las diferencias clínicas y específicamente en las
alteraciones cognitivas entre TBP I y TBP II; así también que
se evalúen la asociación entre el funcionamiento cognitivo y
la calidad de vida percibida por pacientes con TBP I y II.
Este estudio pretende intentar controlar estos factores confusores
y ayudar a esclarecer si existen diferencias cognitivas
en los pacientes con TBP I y II, así como determinar la posible
asociación con la cronicidad y severidad de la enfermedad.
Hipótesis
El funcionamiento de la memoria verbal y planeación ejecutiva
podría ser deficiente en pacientes con TBP I y II en
eutimia, en comparación a sujetos controles. Este menor
rendimiento, se asociaría con algunas variables clínicas y
demográficas en los pacientes con TBP I y II.
La calidad de vida percibida por los pacientes con TBP se
relacionaría con el desempeño de memoria verbal y funcionamiento
ejecutivo.
Objetivos
Comparar el funcionamiento cognitivo de pacientes con TBP
I y II en eutimia y sujetos controles. Determinar si existe relación
entre el funcionamiento de memoria verbal y planeación ejecutiva
y las variables clínicas en los pacientes con TBP I y II en
eutimia. Determinar si existe relación entre la calidad de vida
y el desempeño de memoria verbal y funciones ejecutivas en
pacientes con TBP I y II en eutimia y sujetos controles.
Material y método
Diseño del estudio
Con el fin de probar la hipótesis de que existen diferencias
en los perfiles neurocognitivos de los pacientes con TBP I,
TBP II y sujetos controles; se realizó un estudio transversal,
comparativo y homodémico.
El presente estudio es una continuación del estudio titulado
“Funcionamiento cognitivo en pacientes con trastorno bipolar
tipo I en eutimia. Estudio de casos y controles” en el cual
se evaluaron 40 pacientes con TBP I en eutimia y 40 controles.
Los resultados de dicho estudio se compararon con
una muestra de 18 pacientes con diagnóstico de TBP tipo II
en eutimia de la consulta externa del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de TBP tipo II de
acuerdo al DSM-IV-TR con por lo menos 4 meses en eutimia,
de uno u otro sexo, con edad entre 18 y 60 años, que no
tuvieran impedimento para la comunicación verbal y escrita
y con adecuado apego al tratamiento establecido.
Se excluyeron pacientes con antecedentes de dependencia a
alcohol y otras sustancias o con antecedente de terapia electroconvulsiva
en el último año. También aquellos pacientes
con antecedente de un evento vascular cerebral o traumatismo
craneoencefálico con pérdida del estado de alerta, con enfermedades
médicas o psiquiátricas descompensadas o sin tratamiento.
Después de firmar el consentimiento informado, los
pacientes fueron entrevistados para obtener información de
sus características sociodemográficas, clínicas y de funcionamiento.
Se excluyó a los pacientes que no terminaron
las evaluaciones clínicas o neuropsicológicas.
La entrevista clínica fue realizada en la Clínica de Trastornos
Afectivos del Instituto Nacional de Psiquiatría por parte del
investigador principal y la valoración neuropsicológica en el
área de Neuropsicología del mismo Instituto, por parte del
equipo de neuropsicología.
Instrumentos de evaluación
Entrevista clínica estructurada del DSM-IV, SCID
Fue desarrollada por Spitzer, incluye 9 módulos diagnósticos:
12 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
episodios afectivos, síntomas psicóticos, diferencial para síntomas
psicóticos, diferencial para síntomas afectivos, uso de
sustancias, ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos de
la alimentación y trastornos de adaptación. Debido a la
carencia de estándares de oro en psiquiatría se han realizado
pocos estudios de validez de este instrumento, sin embargo
la confiabilidad inter-observador y prueba contraprueba han
sido adecuadas
Es una de las mejores entrevistas para ser aplicadas por el
clínico y hace diagnósticos de acuerdo a la nomenclatura del
DSM-IV.
Escala para la evaluación de manía de Young
Es un instrumento con once variables diseñado para medir la
gravedad de los síntomas de manía y para determinar el efecto
del tratamiento sobre estos síntomas. Las once variables
incluidas son: afecto, energía, interés sexual, sueño, irritabilidad,
discurso, trastorno del lenguaje, pensamiento, contenido,
conducta disruptiva, apariencia, insight. Siete variables
se califican con una escala de 0 a 4 y cuatro de 0 a 8.
En general se acepta la siguiente puntuación: Igual o menor
a 6 es compatible con eutimia, 7-20 es compatible con episodio
mixto, mayor a 20 es compatible con episodio maniaco.
Escala de Hamilton para depresión
Es utilizada para medir la severidad de la depresión, no es un
instrumento diagnóstico. Sirve para medir los cambios a
través del tiempo y la respuesta al tratamiento. Desde su
publicación inicial en 1960, ha sido aceptada como el estándar
de la evaluación para depresión clínica. La escala original
consta de 17 variables.
Además de la sensatez, esta escala reúne los criterios de confiabilidad
y validez. La puntuación global se obtiene sumando
las puntuaciones de cada ítem. Consta de 21 reactivos
que son calificados en una escala de 0-4 o 0- 2. La puntuación
total va de 0 a 52. Puntos de corte (27):
No deprimido: 0-7; depresión ligera/menor: 8-13; depresión
moderada: 14-18; depresión severa: 19-22; depresión muy
severa: >23.
Prueba Torre de Londres
Prueba neuropsicológica desarrollada por Shallice para identificar
el deterioro de los procesos de planificación asociados
con disfunciones del lóbulo frontal. Esta prueba requiere una
planificación en el sentido de hacer un análisis de medios y
fines para resolver unos problemas cuya dificultad va aumentando.
Los procesos de planificación están considerados
como conductas ejecutivas controladas por los lóbulos
frontales (28). La Torre de Londres es una adaptación y simplificación
del tipo de problema que se presenta en la torre
de Hanoi, y permite que la dificultad de los problemas sea
gradual.
La evaluación consiste en diez problemas de dificultad
ascendiente. El examinado debe mover las esferas de color
montadas sobre tres perchas verticales de acuerdo a dos
rutas de resolución de problemas estrictamente impuestas.
El tiempo de evaluación es de aproximadamente 10 a 15
minutos.
Las variables evaluadas por medio de Torre de Londres son
las siguientes:
a. Movimientos totales. La puntuación primaria se basa en el
número de movimientos que el examinado ejecuta en resolver
el problema.
b. Violaciones a la regla. El total de violaciones no tiene un
límite, sin embargo, es raro encontrar más de tres violaciones.
c. Violación al tiempo
d. Tiempo total de iniciación
e. Tiempo de ejecución
f. Tiempo total
Test de aprendizaje verbal España-Complutense (TAVEC)
Versión española del test de aprendizaje verbal California
(CVLT). Permite evaluar la memoria episódica para material
verbal. Permite la evaluación de las múltiples estrategias y
procesos implicados en el aprendizaje y el recuerdo de material
verbal, que pueden resultar perturbados en cada una de
las diferentes condiciones patológicas neurológicas y
psiquiátricas que conllevan trastornos de memoria (29).
Se centra en las listas de aprendizaje de elementos verbales
utilizadas en el laboratorio. Se puede pedir al individuo que
repita las palabras de la lista en cualquier orden, lo que constituye
el recuerdo libre; que las repita en el mismo orden en
que se le han presentado, lo que valora el recuerdo serial.
Además, se le pueden proporcionar ayudas fonéticas o
semánticas, llamado recuerdo con claves o, se le puede pedir
que reconozca las palabras de la lista de aprendizaje cuando
se le presenta una lista más amplia para valorar el reconocimiento.
Cuestionario de calidad de vida y satisfacción de Endicott
Es una escala autoaplicable que se utiliza para explorar el
grado de satisfacción que experimentan los pacientes en
varias áreas de su funcionamiento diario. Se trata de un
instrumento genérico de calidad de vida, es decir, aplicable
a todo tipo de pacientes independientemente del diagnóstico
y tratamiento.
Consta de 93 ítems, 91 de los cuales exploran la satisfacción
y el placer experimentado.
Para contestar cada ítem el paciente dispone de una escala
de 5 valores que oscila entre 0 (nunca) y 5 (muy a menudo
o siempre). El marco de referencia temporal es una semana.
Proporciona puntuaciones de cada una de las áreas exploradas
y puntuaciones de satisfacción con la medicación y
satisfacción global.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva (frecuencias, porcentajes y
promedios) y se realizó el análisis por medio del factor de
correlación de Spearman para determinar las asociaciones
entre las variables clínicas y demográficas con los resultados
obtenidos de las evaluaciones neuropsicológicas. Para
EDITORIAL SCIENS // 13

María Ximena Oviedo Mañas, Hiram Ortega Ortiz, Marisol Castañeda Franco, Margarita Horta, Claudia Becerra Palars
realizar las comparaciones entre los grupos se utilizó prueba
t y ANOVA.
Resultados
Descripción de la muestra de pacientes TBP II respecto a
variables sociodemográficas y clínicas
La muestra estuvo conformada por 18 pacientes, de los
cuales 1 era hombre (5.5%) y 17 mujeres (94.5%). La edad
promedio fue de 38.5 años, con un rango de 23 a 53 años y
la distribución fue normal de acuerdo a la prueba de
Kolmogorov-Smirnov (Tabla 1).
El 44.44% de los pacientes (8) trabajaban; del 55.6% de los
pacientes que no trabajaban, el 37.5 % (3 pacientes) lo
atribuyeron al padecimiento como tal. El 50% (9) estaban
casados, el 38.8% soltero y el 11.2% (1) divorciado. El
promedio de años de estudio fue de 14.66, con DE de 2.5 y
un rango de 8 (11 a 19).
En cuanto a la edad de inicio del padecimiento el promedio
fue de 22.38 con DE de 9.46, con un rango de 34 que fue
de 6 a 40 y una distribución no normal.
En cuanto a los episodios de hipomanía al analizar la distribución
de la variable se observó que no era normal, sin
embargo, en el análisis de valores atípicos se identificó un
valor extremo (una paciente que reportó 28 episodios de
hipomanía, por lo tanto al eliminar este valor la distribución
de la variable fue normal y el promedio fue de 7.05, con DE
4.25 con rango de 14 que fue de 1 a 15.
El número de episodios depresivos en los pacientes de la
muestra tuvo un promedio de 4.38 con DE de 1.91 y con un
rango de 7 que fue de 1 a 8 con una distribución normal.
El 11.11 % (2/18) de los pacientes en la muestra habría
experimentado síntomas psicóticos.
El 33.3% de los pacientes (6/18) había sido hospitalizado en
algún momento. El 100% de los pacientes se encontraba en
tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. El
38.8% de los pacientes (7/18) se encontraba en tratamiento
con algún antipsicótico. El 22.22% (4/18) de los pacientes
se encontraba en tratamiento con algún antidepresivo. El
50% (9/18) de los pacientes se encontraba en tratamiento
en alguna benzodiacepina.
En cuanto a las semanas que tenían los pacientes con
tratamiento farmacológico la distribución no fue normal y
reportamos por tanto, la mediana que fue de 48. Con un
rango que fue de 24 a 192 semanas.
El 22.22 % de la muestra tenía comorbilidad médica no
psiquiátrica (4/18), todos los casos correspondieron a
hipotiroidismo. El 66.66% de la muestra (12/18) tenía
comorbilidad psiquiátrica de los cuales 4 tenían TOC
(33.3%), TLP 3 (25%), TAG 4 (33.3%) y trastorno del control
de impulsos 1 paciente (5.5%).
El 94.4% (17/18) de los pacientes tenían antecedentes de
algún familiar de primer o segundo grado con psicopatología;
que correspondió a 3 familiares con trastorno psicótico
(17,6%), trastornos afectivos 8 (47%), adicciones 5 (29.4%)
Y TOC 1 (5.8%).
Comparación de variables sociodemográficas entre los 3 grupos
El análisis comparativo comprendió a 41 pacientes con TBP
I, 18 pacientes con TBPII y 39 controles.
No hubo diferencias significativas en cuanto a las edades
entre los 3 grupos de acuerdo a un análisis de varianza.
En el análisis de chi cuadrada de 2 x 3 para saber si había
diferencias significativas en cuanto a la distribución del sexo
biológico entre los 3 grupos, los datos fueron los siguientes:
X=6.44, gl=2 y p=0.040, por lo tanto se estableció que si
hubo diferencias significativas en cuanto a esta distribución
y se tomaron en cuenta para realizar los análisis subsecuentes.
Otro punto relevante a comparar es la escolaridad, dado que
podría tener relación con el desempeño en las pruebas neuropsicológicas,
para ello se realizó un análisis de chi cuadrada
5 x 3, codificándose como columnas al diagnóstico y
como filas a la escolaridad, que fue de : 1-primaria, 2-secundaria,
3-bachillerato, 4-licenciatura y 5-posgrado y se encon-
Tabla 1
Distribución por género y edad
Tabla 3
Diferencias en la variable “Falsos Positivos”
Mujeres
Hombres
Total
n= número
Género
n
17
1
18
%
94.5
5.5
100
Edad
media
37 años
40 años
38.5 años
Contraste
1 – 2
1 – 3
2 – 3
Sig.
*
Diferencia
0.433604
-0.250156
-0.683761
+/- Límites
0.518935
0.410522
0.522979
*indica una diferencia significativa. 1-TBP I, 2-Controles y 3-TBPII
Tabla 2
Características generales de la población
Religión
Católica
Ninguna
Testigo de Jehová
n= número
n
10
5
3
Residencia
DF
Zona Metropolitana
Foráneo
n
13
4
1
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
n
9
8
1
Escolaridad
Bachillerato
Licenciatura
Posgrado
n
10
7
1
14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
traron diferencias significativas como se puede apreciar en
estos resultados: X=23.0, gl=8, p=0.003, por lo que también
se tomó en cuenta esta variable para controlarse en análisis
subsecuentes.
Comparación entre los resultados del TAVEC entre los 3 grupos
Por medio de ANOVA simple se encontró una diferencia significativa
en la variable concerniente a los “Falsos Positivos”
(FP); Los valores fueron: F=3.38, gl=2, p=0.038.
Para identificar las diferencias entre los grupos se hizo el
análisis de múltiples rangos con el procedimiento de diferencia
mínima significativa de Fisher; bajo este análisis se pudo
constatar que la diferencia significativa fue entre las medias
del grupo de controles con el grupo de TBP II.
Debido a estos resultados consideramos necesario realizar un
análisis de covarianza tomando como cofactor a la variable
TAVEC “recuerdo libre a largo plazo”, ya que podría haber
incidido sobre la confabulación o falsos positivos. No fue así,
ya que esta covariable no obtuvo una p significativa en tal
análisis.
También se encontró una diferencia significativa en cuanto a
la variable “índice 6” del TAVEC (que se refiere a la retención
de la información a corto y a largo plazo). Para lo anterior
se efectuó la prueba de ANOVA simple.
Los datos fueron los siguientes: F=3.78, gl=2, valor de
p=0.026.
En la prueba de múltiples rangos de este mismo índice se
identificó que las diferencias fueron entre el grupo de bipolares
I y los controles tal y como se aprecia en la Tabla 4.
En el Gráfico 2 se observa cómo la media de pacientes con
TBPI fue significativamente menor que la media del grupo de
controles.
Tabla 4
Variable “Retención de la información a corto y largo plazo”
Contraste
1 – 2
1 – 3
2 – 3
Sig.
*
Diferencia
-0.883469
-0.33646
0.547009
+/- Límites
0.641643
0.507594
0.646643
Comparación entre los resultados de la prueba de La Torre de
Londres entre los 3 grupos
La variable “violación en el tiempo” correspondiente a la
prueba “Torre de Londres” mostró diferencias significativas
cuando se realizó la prueba de ANOVA simple.
Los datos estadísticos fueron los siguientes: F=4.91, gl=2
p=0.009.
Al realizar la prueba de rangos múltiples se observó que las
diferencias fueron entre el grupo de pacientes con trastorno
bipolar I vs el grupo de pacientes con trastorno bipolar II
como se puede observar en la Tabla 5.
La variable “Tiempo de ejecución” de la prueba de La Torre
de Londres también tuvo diferencias significativas.
Inicialmente se analizó con ANOVA y se obtuvieron los
siguientes datos:
F=5.56, gl=2 y p=0.005
Sin embargo, al haber gran aticipicidad preferimos reanalizar
por medio de la prueba de kruskal-Wallis en la cual se obtuvieron
los valores expuestos en la Tabla 6.
Calidad de vida reportada en TBP II de acuerdo al
Cuestionario de Endicott
Se realizaron análisis bivariados tomando en cuenta a las
Tabla 5
Diferencias en la variable “Violación en el tiempo”
Contraste
1 – 2
1 – 3
2 – 3
Sig.
*
Diferencia
-3.97561
-12.2064
-8.23077
+/- Límites
9.86532
7.8043
9.94219
* indica una diferencia significativa. 1= TBP I, 2=controles y 3=TBP II.
Tabla 6
Prueba de Kruskal-Wallis para tiempo de ejecución por grupos
Col_1
1
2
3
Tamaño muestra
41
18
39
Rango promedio
43.5732
41.4167
59.4615
Estadístico = 8.0562 Valor-P = 0.0178082
Por cual continuó siendo significativa aunque con un menor grado
según la p.
GRÁFICO 1
Variable “Falsos Positivos”
GRÁFICO 2
Variable “Retención de la información a corto y largo plazo”
EDITORIAL SCIENS // 15

María Ximena Oviedo Mañas, Hiram Ortega Ortiz, Marisol Castañeda Franco, Margarita Horta, Claudia Becerra Palars
GRÁFICO 3
Variable “Violación en el tiempo”
GRÁFICO 4
Variable “Tiempo de ejecución”
El tiempo total de ejecución dentro de la Torre de Londres estuvo cerca de haber sido significativo (p=0.0523) por medio de ANOVA,
aunque por medio de la prueba de Kruskal Wallis la p fue más alta 0.08.
variables HAM-D, Young, el número de episodios de hipomanía
a lo largo de la vida, el número de episodios depresivos
a lo largo de la vida y el uso de antidepresivos, todas estas
variables contrastadas con las subescalas: trabajo, estado de
salud, estado de ánimo, actividades en tiempo libre, actividades
del hogar, relaciones sociales y actividades generales
de la escala de calidad de vida de Endicott.
Además las variables comorbilidad médica, comorbilidad
psiquiátrica y uso de antidepresivos se analizaron por medio
de regresiones con las diferentes variables clínicas y con las
subescalas de Endicott.
En el análisis de regresión simple, se encontró que el número
de episodios depresivos reportados es capaz de predecir un
estado de ánimo depresivo de acuerdo a la subescala de
“ánimo” de la Escala de calidad de vida de Endicott.
La ecuación fue la siguiente: ánimo = 44.4872 -
1.89581*depresivos
Los datos son los siguiente: Coeficiente de correlación = -
0.517456 lo cual indica una correlación moderada; R-
GRÁFICO 5
cuadrada = 26.776%, R-cuadrado (ajustado para g.l.) =
22.1995%, Error estándar del est. = 6.18521, Estadístico
Durbin-Watson = 1.41648 (P=0.0945) lo que quiere decir
que en el análisis de residuos no hubo autocorrelación.
16 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
Esto indica que se puede explicar el 26% de la varianza de
la subescala “ánimo” de acuerdo a los episodios depresivos
reportados.
La relación fue inversamente proporcional, es decir, mientras
más episodios depresivos reportaron los pacientes tuvieron
menos puntaje en la subescala estado de ánimo.
Interpretación de resultados
De acuerdo al análisis anterior se pudo establecer que sí
existieron diferencias en el funcionamiento cognitivo entre
pacientes con TBP I, TBP II y controles, de tal forma que
parece rechazarse la hipótesis de nulidad.
Analizando de forma específica para poder saber en dónde se
encontraron estas diferencias, tenemos en primer lugar lo
concerniente a la memoria verbal, medida a través del
TAVEC, se encontró una diferencia en cuanto a la variable
denominada “falsos positivos”. Esto quiere decir que los
pacientes con TBP II tendieron a identificar mal las palabras
que realmente estaban en la lista en comparación con los
controles.
Además, en el índice 6 presentó diferencias significativas
entre el grupo de pacientes con TBP I y los controles, lo cual
quiere decir que los pacientes con TBP I tendieron a olvidar
más palabras con el paso del tiempo y, por lo tanto, variaron
mucho sus resultados en la memoria a corto plazo con
respecto a la memoria a largo plazo.
En el caso de las funciones ejecutivas valoradas por la prueba
de la Torre de Londres, se encontró que tanto el tiempo
total de ejecución como las violaciones al tiempo, fueron
mayores en el grupo de pacientes con TBP II que los
pacientes con TBP I.
Finalmente, el número de episodios depresivos a lo largo de la
vida tiene una capacidad moderada para predecir un puntaje
bajo en la subescala de Endicott referente al estado de ánimo.
Discusión
Los hallazgos del presente estudio difieren ligeramente con
lo reportado en la literatura internacional, donde normalmente
el desempeño de los pacientes con TBP I es notablemente
inferior a los pacientes con TBP II. Existen varios factores
que pueden explicar lo anterior; por una parte el tiempo
en el que los pacientes se han mantenido en eutimia es
una variable que hay que tomar en consideración para estudios
futuros dentro de la población que fue estudiada, ya que
puede impactar el rendimiento independientemente del
grupo. Otro punto importante es el hecho de que muchos
estudios no se han planeado con respecto a los grupos como
tal, ya sea de TBP I o II, sino que los han analizado de forma
indistinta. Si analizamos a nuestra muestra de la misma
forma tendríamos hallazgos compatibles, por ejemplo, en un
meta-análisis realizado por Robinson y cols se encontró que
los pacientes bipolares en eutimia mostraban una función
ejecutiva y una memoria verbal inferior a los controles. Se
mencionó que desafortunadamente no hay mucha información
con respecto a la función visoespacial y no se pudo
dividir a los pacientes por grupos (7).
Un estudio reciente que sí divide a los pacientes por subtipo
de TBP fue el realizado por Hsiao L-Y y colaboradores (2009)
en el Hospital Universitario Cheng Hung, Taiwán, en el cual
analizaron diferentes dominios neuropsicológicos de
pacientes con TBP I (n=30) y TBPII (n=37) además de controles
sanos (n=22) para realizar comparaciones entre sí. Se
utilizó la versión modificada del “Schedule of affective
disorders and schizophrenia-lifetime (SADS-L)” versión
China para poder establecer los diagnósticos de acuerdo a los
criterios del DSM IV. Dicha entrevista fue aplicada por 2
clínicos que previamente habrían establecido una buena
validez interevaluador. Los pacientes se encontraban en un
estado interepisódico definido por un puntaje igual o menor
a 7 en la escala de Hamilton o bien un puntaje igual o menor
a 6 en la Escala de manía de Young. Prácticamente todos los
pacientes se encontraban en tratamiento con estabilizadores
del estado del ánimo. Se excluyeron a los pacientes que
tenían comorbilidad médica o uso de sustancias. Para medir
memorias de diferente tipo se usó la prueba WMS-III, para
medir la velocidad psicomotora se utilizó el WAIS-III y el trial
making test-A y la trial making test B se usó para medir función
frontal. Se concluye en este estudio que los pacientes
con TBP I tuvieron un desempeño pobre en memoria verbal,
de trabajo y velocidad psicomotora además de la función
ejecutiva. Los pacientes con TBP II solo mostraron una
reducción en la memoria de trabajo y en la velocidad psicomotora,
lo cual es congruente con los hallazgos de nuestro
estudio (31).
Un aspecto de particular importancia es el hecho de que en
el presente estudio prácticamente todos los pacientes se
encontraban tomando estabilizadores del estado del ánimo; a
este respecto podemos comentar que en un estudio realizado
por Joffe y cols (1988) de encontró que el valproato no
mostraba una diferencia significativa en el desempeño de los
pacientes en las pruebas neuropsicológicas y sí acaso el litio
mostró un impacto leve (d de cohen =0.3) en las pruebas
neuropsicológicas que ellos (22). Lo cual resulta además
relevante ya que el grupo de pacientes con TBP I sí tenían
un porcentaje importante de tratamiento con litio.
Desafortunadamente, no se tuvo acceso a los datos para ajustar
semanas y dosis de tratamiento con litio en dichos pacientes y
controlar tal variable en la comparación entre grupos.
Los pacientes bipolares II de esta muestra no mostraron asociaciones
importantes en cuanto a la calidad de vida y los
síntomas clínicos o el desempeño neuropsicológico, lo cual
es congruente con lo reportado en el estudio de Torrent y
colaboradores, ya que ellos manifiestan que el desempeño
psicosocial sólo se vio afectado en los pacientes con
trastorno bipolar II cuando las funciones ejecutivas estaban
alteradas (13) lo cual tampoco se vio reflejado en nuestro
estudio, ya que las fallas estaban relacionadas sobre todo con
la memoria verbal y tomando en cuenta los puntajes de la
escala de HAM –D (mayores en el grupo de TBP II que en el
de TBP I) se podría pensar que la depresión subsindromáti-
EDITORIAL SCIENS // 17

María Ximena Oviedo Mañas, Hiram Ortega Ortiz, Marisol Castañeda Franco, Margarita Horta, Claudia Becerra Palars
ca estuvo asociada con tales resultados. De hecho un punto
de total importancia y que sugerimos para estudios ulteriores,
se refiere a tomar en cuenta a los síntomas ansiosos ya sea
con la escala de ansiedad de Hamilton o bien con alguna otra
escala diseñada ex profeso para la valoración de este dominio
en pacientes con trastorno bipolar, de tal forma que se pueda
controlar tales síntomas en el desempeño en las pruebas, ya
que los pacientes pueden haber tenido falsos positivos en la
identificación de la lista A debido, justamente, a una
ansiedad de desempeño y a una atención deficiente que
podrían estar relacionadas con estados ansiosos depresivos
subsindromáticos.
El hecho de que el número de episodios depresivos a lo largo
de la vida tenga una capacidad predictiva moderada sobre la
subescala de estado de ánimo de Endicott hace pensar en los
pacientes bipolares II con predominio de algún tipo de sintomatología
en particular, aún en los estados de eutimia.
Conclusiones
Se pudo establecer que sí existen diferencias neuropsicológicas
en la muestra analizada.
Los pacientes con TBP I mostraron afectación en la memoria
verbal más marcada que los pacientes con trastorno bipolar II.
Los pacientes con trastorno bipolar II por otra parte,
mostraron mayor dificultad para controlar las instrusiones en
la prueba TAVEC y asimismo mostraron un mayor tiempo
para resolver la prueba de la Torre de Londres y realizaron
más violaciones dentro de esta. La forma en la que lo explicamos
es que podrían haber tenido sintomatología ansiosadepresiva
subsindromática.
Sugerimos controlar más las semanas de eutimia y analizar
complementar con pruebas visoespaciales en los estudios
ulteriores.
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18 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
María Agustina Marco
Estudiante de la Primera Catedra de Farmacologia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos
Aires (UBA).
Fecha de recepción: 16 de mayo de 2012
Fecha de aceptación: 20 de julio de 2012
Efectos de los antidepresivos
en la recuperación motora poststroke
The Effects of Antidepressants on Post-stroke Motor Recovery
Resumen
Las innovaciones en el tratamiento del accidente cerebrovascular descendieron la mortalidad y morbilidad de esta
patología. No obstante, aún conforman la segunda causa de muerte en el mundo, y la primera de discapacidad.
Se intentó evaluar la evidencia obtenida en los últimos años sobre el efecto de los antidepresivos en la rehabilitación
poststroke, de forma independiente a su efecto sobre los trastornos depresivos.
Publicaciones de ensayos aleatorizados comparando maprotilina vs. placebo vs. fluoxetina, placebo vs. nortriptilina
vs. fluoxetina y placebo vs. fluoxetina, arrojaron datos alentadores acerca de la mayor mejora en la performance
motora y en la capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria al utilizar nortriptilina y fluoxetina, no
así maprotilina, en un tratamiento de 3 meses asociados a rehabilitación física.
Un estudio retrospectivo basado con una amplia población en estudio presentó datos desalentadores donde el uso
de distintos antidepresivos se asocia a aumento del tiempo de estadía de los pacientes en los centros de rehabilitación
y menores grados de evolución favorable.
Los mecanismos por los que los antidepresivos podrían colaborar en la rehabilitación funcional de los pacientes
abarcan desde la facilitación motora, hasta los efectos antiinflamatorios, pasando por efectos neurotróficos, antiapoptóticos
e inductores de mayor neuroplasticidad.
No obstante, no se ha logrado obtener evidencia contundente sobre la utilidad de los mismos en la recuperación poststroke,
siendo necesario realizar ensayos que abarquen poblaciones mayores y más selectas y analicen variables
independientes más específicas.
Palabras clave
Antidepresivos – Accidente cerebrovascular – Stroke – Rehabilitación motora – Fluoxetina.
Abstract
Advances in the treatment of stroke have enabled to reduce the mortality and morbidity of this pathology.
However, they still represent the second cause of death worldwide and the first cause of impairment. The author
analyzes the evidenced gathered over the past years about the effects of antidepressants on post-stroke recovery,
irrespectively of their effect on depressive disorders.
The literature published on randomized trials comparing maprotiline vs. placebo vs. fluoxetine, placebo vs. nortriptyline
vs. fluoxetine and placebo vs. fluoxeting has provided encouraging data with regards the best improvement
in motor performance and the ability to conduct daily activities when using nortriptyline and fluoxetine,
although not maprotiline, in a 3-month treatment for physical rehabilitation.
A retrospective study based on a wide study population provided discouraging data given that the use of the
different antidepressants is associated to an increase in the hospitalization time of the patients at rehabilitation
sites, as well as to lower degrees of favorable recovery.
The mechanisms by which antidepressants might contribute to the functional recovery of patients range from
motor facilitation to anti-inflammatory effects, including neurotrophins, anti-apoptotic drugs, and drugs inducing
to a higher level of neuroplasticity.
However, no convincing evidence has been obtained on the usefulness of such mechanisms for post-stroke recovery,
for which trials involving wider populations, which analyze independent and more specific variables are needed.
Key words
Antidepressants – Stroke – Motor Recovery – Fluoxetine.
Marco, María Agustina. “Efectos de los antidepresivos en la recuperación motora post-stroke” Psicofarmacología 2012;75:21-28
Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología
en www.sciens.com.ar
EDITORIAL SCIENS // 21

María Agustina Marco
Introducción
Las innovaciones en el tratamiento del accidente cerebrovascular
descendieron la mortalidad y morbilidad de esta
patología. No obstante, aún conforman la segunda causa de
muerte en el mundo, y la primera de discapacidad. Se intentó
evaluar la evidencia obtenida en los últimos años sobre el
efecto de los antidepresivos en la rehabilitación poststroke, de
forma independiente a su efecto sobre los trastornos depresivos.
Publicaciones de ensayos aleatorizados comparando maprotilina
vs. placebo vs. fluoxetina, placebo vs. nortriptilina vs.
fluoxetina y placebo vs. fluoxetina, arrojaron datos alentadores
acerca de la mayor mejora en la performance motora y
en la capacidad de desarrollar las actividades de la vida
diaria al utilizar nortriptilina y fluoxetina, no así maprotilina,
en un tratamiento de 3 meses asociados a rehabilitación física.
Un estudio retrospectivo basado con una amplia población en
estudio presentó datos desalentadores, donde el uso de distintos
antidepresivos se asocia a aumento del tiempo de
estadía de los pacientes en los centros de rehabilitación y
menores grados de evolución favorable.
Los mecanismos por los que los antidepresivos podrían
colaborar en la rehabilitación funcional de los pacientes
abarcan, desde la facilitación motora, hasta los efectos antiinflamatorios
pasando por efectos neurotróficos, antiapoptóticos
e inductores de mayor neuroplasticidad.
Sin embargo, no se ha logrado obtener evidencia contundente
sobre la utilidad de los mismos en la recuperación
poststroke, siendo necesario realizar ensayos que abarquen
poblaciones mayores y más selectas, y analicen variables
independientes más específicas.
Las innovaciones en el tratamiento del accidente cerebrovascular
(ACV, stroke) y sus complicaciones, y el mayor
conocimiento de los factores de riesgo que conducen al
mismo, descendieron la mortalidad y morbilidad de esta
patología. Aun así, no se ha logrado disminuir su impacto:
todavía conforman la segunda causa de muerte en el mundo,
y la primera de discapacidad.
Un trabajo realizado sobre la base de la información estadística
de 7 países europeos, concluyó en sus predicciones
hacia el 2030 que la mortalidad por ACV disminuiría, teniendo
un menor peso sobre la determinación de la esperanza de
vida, pero que continuaría siendo de relevancia en las poblaciones
más ancianas, como consecuencia inevitable del
envejecimiento. Por el contrario, aumentaría la incidencia de
discapacidad por stroke (1-3).
No es necesario, a pesar de eso, basarse en predicciones para
evaluar el impacto de las secuelas propias del ACV: ya a fines
del siglo pasado, diferentes estudios realizados sobre poblaciones
de ancianos en distintas partes del mundo, observaron
la influencia significativa del antecedente de stroke en la
presencia de discapacidad, demencia y hasta limitaciones
cognitivas en la tercera edad (4).
A lo largo de los años, se ha logrado disminuir la muerte por
ACV y disminuir su morbilidad, en parte, a través de una
mejora en la atención al paciente en sus primeras horas de
padecimiento: la detección veloz del cuadro, el uso de trombolíticos,
la formación de unidades hospitalarias destinadas
al tratamiento del stroke, y la hemicranectomía en el caso de
infartos malignos. Asimismo, se ha logrado disminuir la morbimortalidad
mediante un mejor manejo de sus complicaciones:
convulsiones, trombosis en miembros inferiores,
dolor de origen central, apnea del sueño, disfunción cognitiva,
arritmias cardíacas e infecciones tanto urinarias como
respiratorias (5).
Una complicación importante, que ha demostrado interferir
en la rehabilitación funcional de los pacientes, es la depresión
poststroke, que afecta entre el 30 y el 50% de los
pacientes dentro del año de ocurrido el evento. El origen de
esta alteración del estado de ánimo no se ha definido aún,
diferentes investigaciones afirman que no sólo existe un componente
ligado a la dificultad de asimilar las capacidades
perdidas, sino que la afección de ciertas áreas de cerebro
serían responsables del cuadro depresivo (6). A lo largo de
los años, el diagnóstico temprano, y hasta la profilaxis de la
depresión post-ACV, han adquirido relevancia ya que se considera
que tiene influencia en el pronóstico vital y funcional
de los individuos afectados (7). Una revisión realizada en el
2008 por Hackett y colaboradores, a partir de 16 ensayos
clínicos (1655 participantes) concluyó que la terapia con
psicofármacos es efectiva y logra la cura o mejora del estado
de ánimo, aunque también señala la presencia de importantes
efectos adversos. También se ha comprobado su utilidad
en evitar el desarrollo de la depresión poststroke (8). La
relevancia de esto se ve aumentada con las conclusiones a
las que han arribado otros trabajos, que afirman que la mejora
en este cuadro se ve ligada a una mejor recuperación en
las actividades de la vida diaria (activities of daily living
–ADL-) y en el área cognitiva (9-11).
Más allá de la importancia de los fármacos antidepresivos en
la recuperación poststroke mediante su rol en el manejo de
la depresión que presentan los pacientes, a lo largo de los
años se ha puesto una y otra, en el centro de la controversia,
el rol de estos mismos fármacos de forma independiente en
la rehabilitación funcional motora. La rehabilitación, históricamente,
se ha limitado a tratamientos basados en la kinesiología
y el ejercicio físico. Los nuevos conocimientos sobre
neurogénesis y neuroplasticidad, y el descubrimiento de los
mecanismos moleculares implicados, tanto en estos procesos
como en los efectos de los psicofármacos, han sido la piedra
donde diversos ensayos clínicos se apoyaron para evaluar los
efectos de drogas tales como L-dopa, anfetaminas y antidepresivos.
En el siguiente trabajo intentaremos evaluar la evidencia
obtenida en los últimos años sobre el efecto de los antidepresivos
en la rehabilitación poststroke, de forma independiente
a su efecto sobre los trastornos depresivos que
pueden presentar los pacientes. Cabe destacar que esta
temática ha sido evaluada a lo largo de aproximadamente 15
años, de forma escasa y poco concluyente, siendo un trabajo
presentado al inicio del 2011 “Fluoxetine for motor recovery after
22 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo controlled
trial” (12), el que lo colocó, por sus interesantes
resultados, nuevamente en la mesa de discusión.
Asimismo, analizaremos los posibles mecanismos moleculares
que justificarían los efectos en estudio.
1996: El primer ensayo
Hacia el año 1996, fue publicado el primer artículo referido
al tema que analizaremos: “Effects of Fluoxetine and Maprotiline
on Functional Recovery in Poststroke Hemiplegic Patients
Undergoing Rehabilitation Therapy” (13), realizado por un
grupo de médicos italianos. Esto surge de la evaluación retrospectiva
de diferentes trabajos que ya indicaban que las concentraciones
de aminas en el cerebro mejoraban la recuperación
de animales con lesiones en la corteza cerebral.
A partir de ello, se realizó un ensayo comparativo utilizando
un grupo control que recibía placebo, y dos grupos con
tratamiento activo antidepresivo. Uno de estos grupos recibía
un antidepresivo que inhibe la recaptación de noradrenalina,
maprotilina, y el otro grupo recibía fluoxetina, un inhibidor
específico de la recaptación de serotonina (IRSS). Se seleccionaron
para el estudio pacientes con una clara discapacidad
generada por el ACV: incapacidad para caminar de 1 a 6
meses de duración, y una imagen compatible con stroke de
tipo isquémico en la zona de la arteria cerebral media,
excluyendo a aquellos con graves desórdenes afectivos, alcoholismo
y patologías cardíacas, renales o hepáticas.
El tratamiento de 3 meses consistió en un programa de rehabilitación
idéntico para todos los pacientes y la administración
del placebo, maprotilina (150mg/d) o fluoxetina
(20mg/d) según el grupo en el que azarosamente fueron colocados
los individuos.
Los parámetros tenidos en cuenta para observar la evolución
de los pacientes, fueron varios. Por un lado, se evaluó el nivel
de discapacidad neurológica mediante la escala HSS
(Hemispheric Stroke Scale), que califica del 0 al 100, siendo
el 100 el mayor grado de discapacidad y tuvieron en cuenta
también, de forma separada, el componente correspondiente
a la función motora (del 0 al 40) y a la habilidad para
caminar (HSSc, del 1 al 6) de la misma escala HSS.
Por otro lado, se evaluó utilizando el Barthel Index (BI) la
capacidad de los pacientes de desarrollar las actividades
para la vida diaria (ADL). Asimismo, se calificó el nivel de
depresión de los pacientes según la Escala de Depresión de
Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), utilizando
fundamentalmente los comportamientos objetivables
del paciente más que lo obtenido de sus declaraciones, teniendo
en cuenta las alteraciones cognitivas o del discurso que
podían estar cursando los individuos víctimas de un stroke.
El estudio se realizó sobre 52 pacientes, sólo 46 completaron
el tratamiento. Sin presentar diferencias significativas ni en
el grado de discapacidad inicial ni en el tiempo transcurrido
desde el ACV hasta el comienzo del tratamiento, todos los
grupos presentaron mejorías en los niveles de HSS Total y el
referido al componente motor de forma pareja. En cambio, en
la puntuación de HSS referida a la habilidad para caminar,
se obtuvieron mejoras del 36%, 16% y 21% y en el BI del
61%, 32% y 55%, con fluoxetina, maprotilina y placebo
respectivamente. Entre la fluoxetina y la maprotilina hubo
resultados realmente diferentes, pero ninguno de los dos presentó
una brecha significativa con respecto al placebo. Las
mejoras que se presentaron en el HDRS no fueron estadísticamente
diferentes al comparar los tres grupos, pero el
correspondiente a la maprotilina presentaba un valor inicial
considerablemente más alto que el grupo que recibiría placebo,
pero no estadísticamente diferente al grupo medicado
con fluoxetina. Los descensos del HDRS con fluoxetina y con
maprotilina fueron significativos.
Se separaron los pacientes en dos grupos diferentes, uno de
“bajo nivel de recuperación” y otro de alto, en función de los
valores finales obtenidos en lo referente al HSS para caminar
y el BI (con valores promedios en el primer grupo de 5.3±0.7
y de 39.8±9.1 respectivamente y en el segundo, de 3.4±0.58
y 70±10.8), obteniéndose las siguientes relaciones:
Tabla 1
Fluoxetina
Maprotilina
Placebo
Total
16
14
16
Alto nivel de recuperación
12
5
6
Bajo nivel de recuperación
4
9
10
La cantidad de pacientes ubicados en el nivel alto que habían
sido tratados con fluoxetina fue estadísticamente significativa.
Como se puede observar, los resultados que arrojó este
primer trabajo indican una mejoría general en todos los individuos
participantes que realizaron rehabilitación, pero con
cierta superioridad de la fluoxetina, sobre todo en algunas
áreas como las ADL o la capacidad para caminar, tanto con
respecto al placebo como a la maprotilina, siendo en comparación
a esta última con la que marcó mayor diferencia.
Esta progresión positiva de los pacientes fue independiente
del efecto antidepresivo según la publicación, lo cual se ve
apoyado por la discrepancia existente entre las mejoras en el
HDRS superiores al placebo que presentaron ambas drogas,
y las del IB o el HSSc donde la fluoxetina superó al placebo
mientras que la maprotilina fue menos efectiva que el
mismo. No puede afirmarse que las diferencias fluoxetinamaprotilina
existieran absolutamente a expensas de un efecto
favorable de la fluoxetina, ya que la maprotilina podría tener
un efecto contrario atrasando la recuperación de los pacientes.
El gran defecto de este ensayo, más allá de la reducida
población sobre la que se realizó, es que, en este ensayo de
tres piernas, en general, la mayor parte de las diferencias significativas
fueron obtenidas entre ambas drogas pero no así
entre estas y el placebo.
Siendo este un texto innovador, donde el antidepresivo es
desplazado de su rol habitual en los pacientes poststroke,
instala ciertos interrogantes cuya respuesta podría cambiar la
terapéutica poststroke de manera sustancial. Es por ello que
EDITORIAL SCIENS // 23

María Agustina Marco
analizaremos tres trabajos presentados en el año 2011, para
discutir las conclusiones a las que han arribado cada uno de
ellos y el texto anteriormente presentado.
Año 2011: Dos publicaciones con conclusiones similares
Entre el año de la publicación anterior y el año 2011 se
realizaron ensayos clínicos con grupos reducidos de hasta
veinte pacientes, evaluando los efectos de antidepresivos
como fluoxetina y citalopram y observándose mejoras
motoras tanto al utilizar una sola dosis de fluoxetina o citalopram
o varias de citalopram (14-16). No obstante, fue recién
en el año 2011 donde han hecho su aparición dos publicaciones
relacionando el tratamiento con antidepresivos con la
mejoría funcional de los pacientes poststroke a partir de
ensayos con poblaciones más amplias.
Uno de ellos, “Effects of Antidepressants on the Course of
Disability Following Stroke” (17) consistió en un estudio de
tres brazos, aleatorizado, en 104 pacientes que habían sufrido
un accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses anteriores,
de los cuales 56 habían sido diagnosticados con
depresión y 48 no se encontraban deprimidos. Los pacientes
fueron seleccionados de varios centros de Iowa, siendo el
Younkers Rehabilitation of Iowa Methodist Medical Center su
principal fuente (sólo 3 de los sujetos que participaron finalmente
provenían de un centro diferente). 21 pacientes
fueron eliminados por encontrarse en condiciones casi óptimas
(provocando el efecto techo) o por la imposibilidad de
evaluarlos correctamente (esto corresponde a 12 individuos
del Instituto Raúl Carrea en Argentina).
Los 83 sujetos de estudio fueron tratados con fluoxetina o
nortriptilina, un antidepresivo tricíclico que inhibe tanto la
recaptación de noradrenalina como de serotonina, por tres meses
en dosis progresivamente crecientes o con placebo en un estudio
doble ciego aleatorizado, siendo esta la distribución final:
Tabla 2
Fluoxetina
Notriptilina
Placebo
Total
Pacientes deprimidos
19
10
17
46
Pacientes No deprimidos
13
12
12
37
La presencia de depresión fue determinada por los criterios
del DSM IV que definen un trastorno depresivo mayor o
menor junto con una puntuación de 12 o más de HDRS. Su
severidad fue medida, asimismo, con el HDRS.
Para evaluar la perdida de habilidad motora de los pacientes
se utiliza la escala de Raskin modificada (mRS), que puntúa
de 0 a 6 de forma ascendente en gravedad la discapacidad
del individuo. Los impedimentos para las actividades de la
vida diaria fueron evaluados usando la Medida de
Independencia Funcional (Fuctional Independence Measure,
FIM), una escala construida a partir de 18 items cuyo mayor
valor es el 72, equivalente al menor impedimento. También
fue evaluada la severidad del stroke en función de la escala
del NIH (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS).
También, se cuantificaron las horas de rehabilitación física
desarrolladas con especialistas.
Al observar similitudes en los datos de punto de partida de
los grupos que recibieron fluoxetina y nortriptilina, se los
unificó a la hora de comparar resultados. En comparación
con el grupo receptor de placebo, los que recibieron antidepresivos
eran más jóvenes. Algunos pacientes continuaron
recibiendo antidepresivos luego de los 3 meses propios del
experimento, pero no se encontraron resultados diferentes
entre aquellos y el resto en los resultados de FIM y mRS
durante los doce meses de observación subsiguientes.
Los resultados observados trimestralmente a lo largo de un
año postratamiento indicaron una mejora a lo largo del tiempo
en los valores de mRS en los pacientes con tratamiento
activo, no así en los que habían recibido placebo. No
obstante, no se obtuvieron diferencias realmente significativas
en función del tiempo para los valores de FIM en los grupos
con tratamiento activo con respecto a los que obtuvieron
placebo, aun cuando mostraron una evolución positiva hacia
el final de los controles. Se observó relación entre las
mejorías con ciertos factores como la edad y el estado basal
evaluado por NIHSS, pero no con el grado de depresión que
presentaron los pacientes.
Como justificación de la evolución de la FIM, que fue similar
a la del mRS pero sin llegar a valores significativos, se presentaron
hipótesis basadas en la mayor especificidad en las
actividades evaluadas por escala FIM o la relatividad de la
escala mRS con respecto a las demandas del ambiente.
Por otra parte, en febrero del 2011, “Fluoxetine for motor
recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised
placebo-controlled trial” presentó un trabajo donde sólo se
comparó un antidepresivo, fluoxetina contra placebo, evaluándose
fundamentalmente la mejoría en la escala motora de
Fugl-Meyer (FMMS), una escala del 0 al 100 que evalúa la
capacidad motora del 0 (hemiplejia fláccida) al 100
(movimiento normal), otorgando 66 puntos a la función del
miembro superior y 34 a la del inferior. Como puntos secundarios
se utilizaron la escala de NIHSS, la mRS y el MADRS
(Escala de depresión de Montgomery Asberg). Los valores de
MADRS y el NIHSS también fueron limitantes para la
inclusión de pacientes, ya que no fueron aceptados aquellos
con un MADRS mayor a 19 o los diagnosticados con depresión
o con un NIHSS mayor a 20. Los pacientes aceptados
debían haber sufrido su accidente cerebrovascular entre los
5 y los10 días anteriores.
Finalmente, se analizaron los resultados del tratamiento por
tres meses de 57 pacientes que recibieron fluoxetina
(20mg/d) oralmente y de 56 que recibieron placebo. Los 113
pacientes provenían de 9 centros de rehabilitación diferentes
en Francia y recibieron la fisioterapia propia de cada centro.
Los resultados fueron obtenidos al finalizar el tratamiento al
día 90 de este. Los aumentos en los valores promedio de
FMMS obtenidos con fluoxetina fueron significativamente
mayores que los de los pacientes con placebo, habiendo
24 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
aumentos tanto en la puntuación de miembros inferiores
como superiores. Los valores de NIHSS y del puntaje NIHSS
de la función motora no presentaron diferencias significativas,
pero los propios de mRS mejoraron significativamente en
el grupo tratado con fluoxetina al contrastarlo con el placebo.
El porcentaje de pacientes deprimidos al día 90 era mayor en
el grupo del placebo y las mejoras en la escala MADRS
fueron mayores en el grupo de fluoxetina. No obstante, aún
Tabla 3
Publicación
“Effects of
Fluoxetine and
Maprotiline on
Functional
Recovery in
Poststroke
Hemiplegic
Patients
Undergoing
Rehabilitation
Therapy”
“Effects of
Antidepressants
on the Course of
Disability
Following Stroke”
“Fluoxetine for
motor recovery
after acute
ischaemicstroke
(FLAME): a randomised
placebocontrolled
trial”
Estructura del
ensayo
Maprotilina
(M) vs.
Fluoxetina (F)
vs Placebo (P)
Fluoxetina (F)
vs.
Nortriptilina
(N) vs.
Placebo (P)
Fluoxetina (F)
vs. Placebo (P)
Duración y dosis Cant. de
del tratamiento pacientes
(finales)
Duración: 3 meses 46
Dosis:
M: 150 mg/d
F: 20 mg/d
Duración: 3 meses 83
Dosis crecientes:
F: inicio en 10
mg/d hasta 40
mg/d
N: 25 mg/d hasta
100 mg/d
Duración: 3 meses 113
Dosis:
F: 20 mg/d
Momento de
evaluación
3 meses (fin
del tratamiento)
Meses 0, 3, 6,
9, 12 siendo 0
el inicio del
tratamiento.
Comparación
de evolución en
función del
tiempo
3 meses (fin
del tratamiento)
Tiempo de
inclusión poststroke/requisitos
de selección
*1-6 meses
poststroke /
*incapacidad
para caminar
*hasta 6 meses
poststroke
*hasta 5-10
días poststroke /
* sin depresión
diagnosticada o
puntaje menos a
19 en escala de
MADRs
*FMMS menor a
55
Parámetros
clínicos
considerados
HSS
HSSc
BI
HDRS
Alta/Baja
recuperación
mRS
FIM
FMMS
mRS
NIHSS
MADRS
Resultados principales
Mejoras similares en los
3 grupos del HSS
Mejoras: F: 36% - P:
21% - M: 16%
Diferencias significativas
entre F y M. No entre F o
M y Placebo.
Mejoras: F: 61% - P:
55% - M: 32%
Diferencias significativas
entre F y M. No entre F o
M y Placebo.
Mejoras significativas con
M y F. Las mejoras en los
parámetros previos no se
vieron relacionadas a este
valor.
Los pacientes categorizados
como de “alta recuperación”
eran significativamente
más en los que
tomaban fluoxetina.
Evolución significativa en
función del tiempo en el
grupo unificado F+N de
forma independiente a
grado de depresión inicial.
Tendencia similar a mRS
sin lograr diferencias significativas.
Mejoras significativamente
diferentes con F con respecto
a las obtenidas con P.
Mejoras significativamente
diferentes con F con respecto
a las obtenidas con P.
Mejoras no significativamente
diferentes entre P y F.
Mayores mejoras en los
grupos con fluoxetina. No
obstante modificaciones en
FMMS son estadísticamente
significativas de
forma independiente a este
factor.
EDITORIAL SCIENS // 25

María Agustina Marco
corrigiéndose en función de los valores de MADRS, la progresión
del FMMS en los pacientes con fluoxetina persistía
siendo significativamente diferente.
Los tres trabajos mostrados hasta el momento presentaban
buenos resultados indicando que aquellos antidepresivos
inhibidores de la recaptación de serotonina podrían mejorar
la capacidad funcional en la vida diaria de los pacientes poststroke.
Aun así, este último se destaca por presentar una
población de análisis mucho mayor, que casi duplicaba a los
anteriores trabajos aquí mostrados, y también más variada, al
provenir de diferentes centros de rehabilitación. Cabe
destacar, que la comparación no puede ser estrictamente
realizada, ya que el método de evaluación del primer trabajo
expuesto en esta sección implicaba el seguimiento de los
pacientes hasta dentro del año de haber iniciado el
tratamiento, en contraste con las otras dos publicaciones
donde se evaluaba la evolución luego de los tres meses
correspondientes al tratamiento. Sin embargo, dentro de
esta particularidad, este muestra como la evolución al año se
ve significativamente influida por un tratamiento de tan sólo
tres meses, planteando entonces como interrogante cuál es
el verdadero rol de los antidepresivos en la rehabilitación, si
son necesarios a lo largo de todo el proceso o solo de forma
cercana al stroke. Dentro de esta misma controversia, debe
tenerse en cuenta que el estudio FLAME seleccionó
pacientes que había sufrido el accidente cerebrovascular
dentro de un período de tiempo mucho menor al del resto.
Más allá de las conclusiones o interrogantes a los que nos llevan
estas publicaciones, debemos destacar ciertos puntos a
favor de cierta fortaleza del FLAME como cierre de una
seguidilla de estudios sobre el tema: es un ensayo de sólo dos
piernas, que permite una estricta y justa comparación vs.
placebo, de una población más amplia y multicéntrica, pero
a la vez más homogénea por los criterios de selección determinados
con respecto al NIHSS y el MADRS. La exclusión
inicial de pacientes deprimidos también es útil para poder
discriminar, aún más, los roles psiquiátricos y neurológicos
que poseen los fármacos en cuestión, aunque por supuesto,
esto es cuestionable al evidenciarse que muchos pacientes
desarrollaron depresión en los 3 meses de tratamiento y fue
mayor la proporción de ellos correspondientes al grupo receptor
de placebo.
Por otro lado, debemos destacar el rol central que adquieren
en los resultados aquellas mejoras referidas a la capacidad
de desarrollar actividades de la vida diaria. Ya sea mediante
el IB en el trabajo de 1996 como en el mRS en los presentados
en el 2011, en todos ellos se presentaron mejoras
interesantes bajo el uso de los antidepresivos, aún si no se
los halló siempre estrictamente ligados a mejoras motoras
puras. La Tabla 3 compara las principales características de
estos ensayos.
Mayo 2011: Un estudio retrospectivo con conclusiones opuestas
Hacia mayo del 2011 es publicado un estudio de cohortes
retrospectivo, “Association of Antidepressant Medication
Therapy With Inpatient Rehabilitation Outcomes for Stroke,
Traumatic Brain Injury or Traumatic Spinal Cord Injury” en el
que se tuvieron en cuenta los registros médicos de 867
pacientes mayores de 17 años víctimas de accidentes cerebrovasculares
(625), heridas traumáticas de la médula
espinal (67) o heridas traumáticas cerebrales (175) ingresados
en un centro de rehabilitación de Washington en un
período de dos años. Estos pacientes fueron divididos en 4
grupos: a) pacientes sin antecedentes de consumo de antidepresivos
y sin indicación ni antecedente de depresión, b)
pacientes con diagnóstico de depresión pero sin antecedente
de haber consumido antidepresivos c) pacientes con consumo
de antidepresivos antes y durante la rehabilitación d)
pacientes que iniciaron tratamiento con antidepresivos
durante la rehabilitación.
La evolución de los pacientes fue observada a través de
parámetros como la escala FIM, la duración de la estadía en
el centro de rehabilitación (Length of Stay, LOS), la
desviación del valor de LOS real con respecto a LOS esperada
(teórica, realizada en función de las condiciones del
paciente en el momento de su ingreso al centro) y la ganancia
funcional por día. Es importante considerar que los
pacientes recibieron diferentes antidepresivos (más de 14
distintos), de diferentes categorías (tricíclicos, IRSS y hasta
los considerados de “la nueva generación”). Debe destacarse
que dentro de los pacientes que recibieron medicación antidepresiva,
un porcentaje considerable no poseían un diagnóstico
secundario de trastornos depresivos. La publicación
refiere que este porcentaje oscila entre el 25 y el 46% al
considerar 6 grupos dentro del cálculo: todos los pacientes
pertenecientes a los grupos c) y d) que sufrieron una de las
3 patologías. No fue posible determinar el porcentaje de
pacientes recibiendo antidepresivos en el ensayo sin diagnóstico
de desórdenes depresivos correspondiente al grupo
de sujetos que sufrió un accidente cerebrovascular.
Dentro de los múltiples resultados, destacaremos aquellos
propios del grupo de pacientes víctimas de un ACV. La
duración de la estadía (LOS) en los pacientes que iniciaron
el tratamiento con antidepresivos al ingreso fue significativamente
mayor a la del resto de los grupos, entre 4,8 y 9,2 días
más prolongada. Asimismo, el valor de LOS en los pacientes
que ya consumían antidepresivos antes del ingreso también
fue notoriamente mayor que la de los grupos que nunca consumieron
antidepresivos. Estos resultados fueron analizados
en función del tipo de antidepresivo (categoría), su acción
primaria (sedativa, estimulante o neutra) y la presencia o
ausencia de otras medicaciones y se concluyó que ninguno
de estos factores fue determinante en los resultados. Al compararse
los datos de LOS reales con los esperados (LOS real-
LOS esperada), se observó que fueron significativamente
mayores en los grupos que iniciaron terapia antidepresiva
junto con la rehabilitación, mientras que los que no utilizaron
nunca antidepresivos tenían una diferencia promedio entre
estos dos valores cercana a cero o logrando valores negativos.
Por otro lado, los pacientes con stroke que iniciaron en la
26 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
rehabilitación el consumo de antidepresivos tuvieron una
menor mejoría en la escala FIM con respecto a aquellos que
nunca recibieron este tipo de medicación, siendo la diferencia
entre estos resultados significativa; y siendo también significativas
las diferencias dentro de los dos grupos receptores
de antidepresivos (aquellos que eran tratados pre-stroke y los
que empezaron su tratamiento junto con la rehabilitación).
La independencia en estos resultados con respecto al tipo de
antidepresivo consumido o medicación concomitante también
se confirmó estadísticamente.
El uso de antidepresivos fue así calificado como determinante
en la predicción de LOS en los pacientes con stroke,
viéndose asociada la mayor extensión de la estadía con una
menor progresión en los valores de FIM alcanzados al
finalizarla. Una de las tablas indica que el consumo de antidepresivos
poseía una correlación significativa con el valor de
LOS, así como también el hecho de consumirlos de forma
previa a la internación en el centro o haber iniciado el
tratamiento junto con la rehabilitación. Asimismo, indica que
LOS se ve influida por el diagnóstico de depresión presente
o ausente. A su vez esta tabla muestra que la eficacia de la
rehabilitación posee una alta correlación con LOS y su
desviación con respecto a LOS esperada y con el consumo o
no de antidepresivos.
Este trabajo, con conclusiones que podríamos calificar de
“opuestas” a las observadas en las publicaciones anteriores,
posee como respaldo de la evidencia que presenta a un
importante y llamativamente alto (en comparación a los otros
ensayos) número de pacientes que conformaron la población
de estudio. Por otro lado, su característica de retrospectivo lo
convierte en un estudio realizado sobre datos cuya atención
a la hora de ser obtenidos pudo ser menor que la que se realiza
a la hora de realizar un ensayo clínico de forma prospectiva,
ya que en éstos los valores utilizados forman parte de un
grupo amplio de registros hechos de cada paciente a modo
de historia clínica simplemente. También es cuestionable el
amplio grupo de medicaciones antidepresivas que se ven
involucradas, a pesar de la demostración en este trabajo de
que su variabilidad no influyó en los resultados de forma significativa,
ya que eliminar la posibilidad de correlación entre
ellos y los valores obtenidos es un tanto difícil al tener que
comparar por encima de 14 antidepresivos diferentes. Es
decir, al realizar tantas “correcciones” estadísticas o refutar
correlaciones con tantos factores los resultados empiezan a
perder contundencia. Por otro lado, no existió ningún
parámetro que evaluara el grado de depresión que poseían
los pacientes, así como tampoco fue posible conocer aquel
porcentaje de pacientes que no poseían depresión pero consumieron
antidepresivos en el período en cuestión. De igual
modo, no se indica si existían diferencias significativas en los
valores de FIM al inicio entre los diferentes grupos. Es así
como este trabajo es de gran impacto por su gran población
en estudio pero su amplitud y carácter retrospectivo pueden
debilitar el valor los resultados expuestos.
El posible mecanismo de acción de los antidepresivos
Los efectos de los antidepresivos, específicamente la fluoxetina,
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, que
como podemos observar, es protagonista de muchas de las
publicaciones aquí descriptas, han sido siempre observados
como el resultado de mecanismos de acción a largo plazo,
que producen no sólo un aumento de la neurotransmisión
serotoninérgica sino también efectos tróficos a través de la
producción de factores de crecimiento, tales como el BDNF.
Se parte, entonces, del conocimiento de estos efectos como
las posibles razones por las cuales la inhibición de la
recaptación de serotonina podrían estimular la mejora motora
en los pacientes poststroke.
En el estudio FLAME se considera también, el posible rol del
sistema serotoninérgico como facilitador de la salida de las
señales motoras. Eso explicaría, en parte, los efectos inmediatos
que algunos trabajos demostraron al utilizar fluoxetina en
una sola dosis y observar consecuentemente un aumento de
la función motora de la mano asociada a una mayor actividad
en la corteza motora; como así también justificaría la continuación
de esta mejoría a largo plazo al ser acompañada de
rehabilitación física. Se considera entonces la existencia de
un efecto facilitador motor de la fluoxetina a largo plazo y
otro a corto plazo.
Asimismo, el BDNF cuya producción inducen los antidepresivos
ha demostrado tener funciones antiapoptóticas, reducir
el tamaño de los infartos y estimular la neurogénesis en animales
intactos. La neuroplasticidad generada por este factor
neurotrófico reforzaría su rol en la recuperación con trabajos
que demostraron neurogénesis en la zona del hipocampo en
ratas poststroke a las que se les dio BDNF. Uno de ellos,
“Intravenous Brain Derived Neurotrophic Factor Enhances
Poststroke Sensorimotor Recovery and Stimulates Neurogenesis”
(19), también logró demostrar la mejora de las funciones
sensoriomotoras en ratas en las que se provocó un accidente
cerebrovascular y se les administró BDNF de forma intravenosa
durante los primeros cinco días posteriores a la
lesión, aunque no observó reclutamiento de células progenitoras
a la corteza sensoriomotora. No debemos olvidar que
este aumento de la neuroplasticidad se vería fundamentalmente
apreciado en la formación de nuevas sinapsis y el
crecimiento axonal y dendrítico.
Por otro lado, se considera que la fluoxetina posee efectos neuroprotectores
debido a una acción antiinflamatoria por inhibición
de la secreción de citoquinas en la zona de la lesión.
Otra hipótesis que se baraja es que los IRSS aumentan la
producción de VEFG sistémico, con interesantes efectos neuroprotectores,
neurogénicos y angiogénicos. Lee y colaboradores
en su trabajo “Serum VEFG levels in acute ischaemic
strokes are correlated with long term prognosis” (20)
demostraron la relación entre los niveles séricos de VEFG y la
evolución motora de los pacientes poststroke. La relación
VEFG-fluoxetina se ve apoyada por trabajos que demostraron
que el antagonismo del primero inhibía los efectos antidepresivos
de la segunda. (21)
EDITORIAL SCIENS // 27

María Agustina Marco
No obstante, hemos observado resultados que se oponen a
estas explicaciones, no sólo en la publicación anteriormente
descrita sino también en trabajos realizados sobre roedores:
no se observaron mejoras en las funciones sensorio motoras
de roedores a los que se inducía un infarto cerebral y posteriormente
se les administraba fluoxetina por 10 días o 4
semanas (22). Teorías tales como una menor influencia del
sistema serotoninérgico sobre la producción de BDNF o un
aumento de la neurotoxicidad excitatoria glutamaérgica que
sufren los tejidos isquémicos son consideradas para explicar
estos resultados opuestos. Es, sin embargo, necesario destacar
que la experimentación con fluoxetina en ratas por 4 semanas
tampoco demostró mejoras significativas en el grupo que sólo
recibió rehabilitación motora, aún cuando en ensayos anteriores
esta última terapia por sí sola generó efectos considerables.
Conclusión
Esperanzas fortalecidas, interrogantes sin resolver
Estas últimas publicaciones aquí analizadas, aún sin ser
completamente categóricas en sus conclusiones, refuerzan
las probabilidades de encontrar en los antidepresivos un
nuevo camino para la terapéutica de los pacientes víctimas
de un accidente cerebrovascular. La posibilidad de que la
reparación de los circuitos cerebrales o hasta la disminución
del daño inmediato pueda verse influida por fármacos cuyo
uso ya se encuentra generalizado, hasta dentro de la
población de pacientes en cuestión, hace más atractivo al
concepto; al tiempo que hace del habitual tratamiento de
este grupo con antidepresivos un paso que podría decidirse
ya no tan azarosamente. Más allá de la obvia necesidad de
confirmar estos resultados positivos con estudios más
amplios, quedan muchos otros interrogantes sin resolver,
como: ¿todos los antidepresivos tienen estos efectos o los que
influyen de forma más específica en las vías serotoninérgicas
son los realmente eficaces?, ¿O es mayormente un efecto
propio de la fluoxetina?, ¿Hay relación entre el tiempo del
tratamiento y la mejoría?, ¿Es esta evolución dependiente del
momento en el que se medica al paciente?, ¿Existe alguna
sustancia involucrada en la cascada de eventos que sea centralmente
la responsable de los efectos observados?
Responder estos interrogantes sería comenzar a detallar los
procesos evaluados, permitiendo tal vez una mayor especialización
de los ensayos realizados, lo cual podría llevar las
investigaciones a resultados más contundentes. Ampliar las
poblaciones de estudio estrechando los criterios de selección
y las drogas a evaluar, como así también encontrar nuevos y
unificados criterios de seguimiento y evaluación permitirán
tal vez, evidencia que nos muestre un camino esperanzador
en la lucha contra las secuelas de los accidentes cerebrovasculares.
La investigación básica y la clínica deben encontrarse
en un punto medio, articulando la información de una
y otra para lograr estudios que partan de bases aún más
firmes y logren establecer nuevas pautas.
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28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
Dr. Rafael Groisman
Médico especialista en Psiquiatría.
Miembro titular en función didáctica de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA).
Magister en Psiconeurofarmacología (Universidad Favaloro).
Presidente del Capítulo Interfase Neurociencia-Psicoterapia de la Asociación de Psiquiatras
Argentinos (APSA).
Presidente del Capítulo Deporte y Salud Mental de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM).
Integrante del Grupo Universitario de Psiconeurofarmacología.
Profesor adjunto de Psicopatología y Psicoanálisis II de las carreras de Psicología y Psicopedagogía,
Universidad del Museo Social Argentino (UMSA).
Profesor adjunto de Neurobiología en el Instituto Superior de APSA, carrera de médico especialista.
Profesor adjunto de Neurobiología en la maestría en Psicopatología en el Instituto Universitario de Salud
Mental de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA).
Fecha de recepción: 25 de abril de 2012
Fecha de aceptación: 25 de junio de 2012
Correlatos neurobiológicos de la intervención
psicoterapéutica
Neurobiological Correlates of Psychotherapeutic Intervention
Resumen
Los avances en neurociencia permiten profundizar la comprensión de los correlatos neurobiológicos de las
diferentes intervenciones psicoterapéuticas. Con el objetivo de presentar un panorama abarcativo de esta temática,
se presentan estudios que dan cuenta de los efectos neurales de las psicoterapias, y que se enfocan en las
diferentes áreas cerebrales involucradas y los posibles mecanismos subyacentes en los diferentes niveles,
incluyendo tanto los moleculares como los que están relacionados con modificaciones en los circuitos. El artículo
contiene también, una referencia a los procesos de memoria que podrían estar vinculados con los efectos de
las psicoterapias. Se realiza una breve referencia a la comunicación empática, y a la neurobiología del apego,
procesos posiblemente involucrados también en el trabajo psicoterapéutico, incluyendo una mención al rol de la
oxitocina. Dada la importancia que en los últimos años ha adquirido el concepto de epigénesis y la posibilidad
de que la eficacia de las psicoterapias pueda ser incrementada a través de la aplicación de fármacos moduladores
de eventos epigenéticos, se incluye también una referencia a estos hallazgos.
Palabras clave
Psicoterapias – Imagenología funcional – Memorias – Empatía – Apego.
Abstract
Advances in neuroscience allow to deepen the understanding of the different psychotherapeutic interventions and
its neurobiological correlations. With the aim of presenting a comprehensive overview of this topic, studies that
focus on the neural effects of psychotherapies, the different brain areas involved on it and the possible underlying
mechanisms at different levels, including both the molecular as those that are linked to changes in the circuits,
are presented. The article also includes a reference to the processes of memory that could be linked with
the effects of psychotherapies. It´s also made a brief reference to empathic communication and the neurobiology
of attachment, processes possibly also involved in psychotherapeutic work, including a mention of the role of
oxytocin. Given the importance that has acquired the concept of epigenesis and the possibility that the effectiveness
of psychotherapies could be increased through the application of modulating drugs of epigenetic events
in recent years, a reference to these findings was also included.
Keywords
Psychotherapies – Functional Imaging – Memories – Empathy – Attachment.
Groisman Rafael. “Correlatos neurobiológicos de la intervención psicoterapéutica”. Psicofarmacología 2012;75:33-43.
Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología
en www.sciens.com.ar
EDITORIAL SCIENS // 33

Dr. Rafael Groisman
Introducción
En los últimos años se puede observar una importante tendencia
hacia la integración de conocimientos, tanto en el
campo asistencial como en el de la investigación. Este artículo
intenta ser un aporte para quienes, en la labor clínica
cotidiana, llevan adelante tratamientos psicoterápicos y se
preguntan cuáles son los dinamismos subyacentes en estos
procedimientos -tanto psicológicos como neurobiológicos-, y
cómo podrían mejorarse sus resultados. El avance de la neurociencia
permite hoy, además, evaluar evidencias y corroborar,
en muchas ocasiones, postulados que diferentes escuelas
de psicoterapia habían planteado anteriormente. Poco
menos de cien años atrás anticipaba Freud (1920) (1) que
“las deficiencias de nuestra descripción, probablemente, se
desvanecerían si ya estuviéramos en posición de reemplazar
los términos psicológicos por otros, fisiológicos o químicos.”
Más cercanamente a nuestros días (1979), Kandel (2)
sostiene la hipótesis de que, en el encuentro psicoterapéutico,
la acción de la “maquinaria neuronal” de su cerebro produce
un efecto directo, y posiblemente también duradero, en
la “maquinaria neuronal” del cerebro del paciente, y viceversa.
Entre nosotros, Zieher (2001) (3), a partir de investigaciones
sobre conducta y memoria, destaca la importancia de
reconocer el “sustrato biológico a los resultados de la psicoterapia,
en contra de la suposición, no por difundida
menos equivocada, de que sólo los tratamientos farmacológicos
son `biológicos´…”
Para reflexionar respecto de los correlatos neurobiológicos de
los procedimientos psicoterapéuticos, planteado a la manera
de un marco abarcativo, considero conveniente revisar
algunos estudios que dan cuenta de los efectos neurales de
las psicoterapias, y que se enfocan en las diferentes áreas
cerebrales involucradas y los posibles mecanismos subyacentes
en los diferentes niveles, incluyendo tanto los moleculares
como los que están relacionados con modificaciones en
los circuitos. Haré también una referencia a los procesos de
memoria que podrían estar vinculados con los efectos de las
psicoterapias. Completando una visión panorámica de este
tema, me referiré brevemente a la comunicación empática, y
a la neurobiología del apego, procesos también posiblemente
involucrados en el trabajo psicoterapéutico, incluyendo una
breve mención al rol de la oxitocina. La importancia que en
los últimos años ha adquirido el concepto de epigénesis y la
posibilidad de que la eficacia de las psicoterapias pueda ser
incrementada a través de la aplicación de fármacos moduladores
de eventos epigenéticos, me lleva a incluir también
una referencia a estos hallazgos.
La presentación de estos temas en apartados diferentes es
hasta cierto punto artificial, dado que en realidad los mecanismos
y niveles se superponen, por lo que realizar la exposición
de esta manera sólo responde a la intención de conseguir
mayor claridad y organización en la presentación de la información.
Desde los inicios de la psicoterapia al registro imagenológico
de sus efectos
Los primeros antecedentes de las actuales psicoterapias
podrían rastrearse en la combinación de perspectivas religiosas,
mágicas y/o médicas que configuraban las tempranas
prácticas de las antiguas culturas. Diversas fuentes bibliográficas
(entre ellas Hagerty, 2012) (4) señalan a WC Dendy
(1794–1871) como el primero en referirse a la psychotherapeia
y definirla como ¨la influencia de la mente de un curador
atento, útil y servicial sobre la mente del sufriente¨. Será con
el inicio de la psicología científica moderna, con Wilhelm
Wundt en 1879, que comenzarán a desarrollarse métodos
sistemáticos para evaluar y tratar el padecimiento mental. Si
bien se considera que actualmente existen aproximadamente
400 escuelas de psicoterapia, con técnicas, metodologías y
objetivos frecuentemente diversos, en este artículo se hará
mención sólo a unas pocas de ellas, que por otra parte, son
las más frecuentemente empleadas. Karlsson y col. (2012)
(5) señalan que los resultados de la psicoterapia y los mecanismos
de cambio que están relacionados con sus efectos han
sido tradicionalmente investigados en los niveles psicológicos
y sociales, a través de mediciones de cambio sintomático,
habilidades psicológicas, personalidad o funcionamiento
social. Por otra parte, muchos psiquiatras han sostenido,
desafortunadamente, la dicotomía que define la psicoterapia
como un tratamiento para desórdenes ¨de base psicológica¨,
mientras que la medicación lo sería para trastornos ¨de base
biológica¨. Durante las últimas décadas, sin embargo, ha
devenido claro que todos los procesos mentales están
estrechamente correlacionados con mecanismos del cerebro.
Destacando ¨el ida y vuelta¨ entre el nivel psicológico y el
nivel del funcionamiento cerebral, Karlsson y col. señalan
que existe además, clara evidencia de que nuestras experiencias
subjetivas afectan al cerebro.
Ha sido difícil estudiar los cambios plásticos en el cerebro en
humanos, y ha sido más exitoso en estudios en animales.
Cambios en el cerebro en relación con la experiencia han sido
detectados a niveles celulares y moleculares usando diferentes
abordajes experimentales.
El advenimiento de la imagenología funcional, incluyendo la
tomografía de emisión de fotón único (SPECT), la tomografía
por emisión de positrones (PET), y la resonancia magnética
funcional (MRI), ha hecho posible estudiar cambios en los
sistemas cerebrales (midiendo cambios en el flujo sanguíneo
o el metabolismo) y, también además, en el nivel molecular
usando SPECT y PET en el cerebro humano en vivo.
Los mencionados autores, (que a su vez amplían lo ya trabajado
por Etkin, Kandel y col en 2005) (6), señalan que hasta
la fecha de publicación de su trabajo, se han realizado cerca
de 20 estudios que dan cuenta de cambios cerebrales luego
de psicoterapia para depresión, trastornos de ansiedad y personalidad
borderline. El primer estudio fue publicado cerca
de 20 años atrás, en 1992, y en él, los investigadores (Baxter
y col.) (7) compararon la terapia conductual con el tratamiento
con fluoxetina en pacientes con trastorno obsesivo com-
34 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
pulsivo (TOC). Ambos tratamientos mostraron cambios similares
en el cerebro, especialmente en el núcleo caudado.
Diez años más tarde, Furmark y col. (8), estudiando
pacientes con fobia social, compararon los efectos de la
terapia cognitivo conductual (TCC) con los del citalopram,
obteniendo las imágenes presentadas en la Figura 1.
Los estudios enumerados en la Tabla 1 se refieren a diferentes
patologías, tratadas con diversas técnicas psicoterapéuticas y
estudiadas con variadas técnicas de imagenología. Sin
embargo, más allá de las diferencias, todos estos estudios
comparten el común denominador de mostrar cambios en el
funcionamiento cerebral luego de realizarse una psicoterapia.
Tomados en conjunto, los estudios que investigan este nivel
sugieren que todas las psicoterapias empleadas (terapia cognitivo-conductual
(TCC), la terapia dialéctica conductual
(TDC), la psicoterapia psicodinámica (TPD), incluyendo la de
corto plazo (TPD cp), y la psicoterapia interpersonal (TIP)
alteran el funcionamiento cerebral en pacientes que padecen
Figura 1
Terapia cognitivo-comportamental (TCC) Citalopram
Efectos de la TCC o el citalopram sobre la actividad cerebral en pacientes con fobia social durante una tarea generadora de ansiedad (hablar
en público). Tanto la TCC (izquierda) como el tratamiento con citalopram (derecha) se asociaron con una disminución de la activación de la
amígdala durante la performance postratamiento, comparado con el registro pretratamiento.
Tomado de Furmark y col. 2002.
Figura 2
Áreas de activación y desactivación cortical en estudios de imagenología pre y post tratamiento psicoterapéutico para los trastornos del estado
de ánimo y ansiedad. Efectos sobre el funcionamiento cerebral. Los círculos ilustran una ubicación general. La parte más medial de la
ínsula está indicada por líneas punteadas. No se ilustra la información correspondiente a la corteza occipital y a las regiones no corticales
(tálamo y ganglios basales). Los números se corresponden con algunos de los trabajos incluídos en la Tabla 1: 1 = Brody et al. (2001) (10),
2 = Martin et al. (2001) (11), 3 = Goldapple et al. (2004) (12), 4 = Praško et al. (2004) (13), 5 = Furmark et al. (2002) (8), 6 = Paquette
et al. (2003) (14) 7 = Straube et al. (2006) (15), 8 = Felmingham et al. (2007) (16). L = izquierda, R = derecha, ACC = corteza cingulada
anterior, DLPFC = corteza prefrontal dorsolateral, VLPFC = corteza prefrontal ventrolateral, Inf/Mid/Sup = inferior/media /superior, mFC =
corteza medial frontal, mPFC = corteza prefrontal medial, PCC = corteza cingulada posterior.
Tomado de Frewen y col. (2008)
EDITORIAL SCIENS // 35

Dr. Rafael Groisman
los siguientes trastornos: trastorno depresivo mayor (MDD),
trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de pánico
(TP), trastorno de ansiedad social, fobias específicas,
trastorno por estrés postraumático, y trastorno límite de la
personalidad (BPD).
A manera de resumen, la Figura 2, tomada del trabajo de
Tabla 1
Estudios de cambio cerebral luego de psicoterapias en trastornos
depresivos, de ansiedad y TBP
Estudio Diagnóstico Imagenología Tratamiento
Baxter TOC FDG-PET TC vs. fluoxetina
Schwartz TOC FDG-PET TCC
Martin 2 TDM HMPAO-SPECT TIP vs. venlafaxina
Brody 1 TDM FDG-PET TIP vs. paroxetina
Furmark 5 Fobia social O-PET TCC vs. citalopram
Nakatani TOC Xe-CT TC
Paquette 6 Fobia específica fMRI TCC
Goldapple 3 TDM FDG-PET TCC
Prasko 4 T. Pánico FDG-PET TCC vs. antidepresivos
Nakao TOC fMRI TCC vs. fluvoxamina
Sakai T. Pánico FDG-PET TCC
Straube 7 Fobia arañas fMRI TDC
Schnell TBP fMRI TDC
Lai TBP SPECT TPD
Felmingham 8 TEP fMRI TCC
Lehto TDM SPECT TPD vs. lista de espera
Beutel T. Pánico fMRI TPD
Apostolova TOC FDG-PET TCC vs. paroxetina
Karlsson TDM WAY-PET TPD cp vs. fluoxetina
Los números ubicados junto al nombre de algunos de los autores, se corresponden
con la numeración otorgada en la Figura 2.
Modificado de Karlsson y col. 2012
Figura 3
Frewen y col. (2008) (9), nos ofrece referencias de los
hallazgos encontrados en ocho de las 19 investigaciones
presentadas en la Tabla 1. Los números que aparecen en la
Figura 2 guardan correspondencia con algunos de los trabajos
citados en la Tabla 1.
Psicoterapias y tratamiento psicofarmacológico: similitudes y
diferencias en su accionar
De acuerdo con lo dicho anteriormente, los estudios citados
comprueban cambios en el funcionamiento cerebral vinculados
a la acción de la psicoterapia, y la mayoría de ellos han
reportado que los cambios cerebrales correlativos al
tratamiento psicoterapéutico son similares a aquellos que
acompañan al tratamiento psicofarmacológico. Sin embargo,
y tal como destacan Karlsson y col., algunos estudios
recientes han mostrado también diferencias claras entre
estas modalidades de tratamiento. Por ejemplo, Goldapple y
col. (2004) (12) encontraron que la respuesta al tratamiento
con terapia cognitivo comportamental en pacientes con MDD
se asoció con incrementos en el metabolismo en el hipocampo
y la corteza cingulada dorsal y una disminución en las
cortezas dorsal, ventral y frontal medial. Este patrón fue
claramente diferente del producido por paroxetina, que
incluyó incrementos en el metabolismo en las áreas prefrontales
y disminución en el hipocampo y la corteza cingulada
subgenual. La Figura 3 ilustra los hallazgos de
Goldapple y col.
Entre nosotros, Alvano, Moncaut y Zieher (17), realizan un
estudio en el que revisan la bibliografía a la fecha (2009), y
proponen que la terapia cognitivo conductual (TCC), operaría
aumentando la función de la corteza prefrontal (CPF), mientras
que los antidepresivos actúan más directamente sobre el
hipocampo y la amígdala. En cambio, señalan los autores, las
benzodiazepinas tienen un importante efecto amigdalino.
Cambios en el metabolismo regional de la glucosa (estudiados por PET utilizando fluorina 18 desoxiglucosa marcada) en pacientes con buena
respuesta, luego de Cognitive Behavioural Therapy (Terapia cognitivo conductual, TCC), (arriba) y paroxetina (abajo). Los incrementos del
metabolismo se muestran en naranja y las disminuciones en azul. Se observan disminuciones frontales y parietales e incrementos en el
hipocampo con la TCC. Con paroxetina se observa el cambio inverso. Con ambos tratamientos se observa una disminución en la corteza prefrontal
ventro lateral (CPF VL). Además, con la TCC se observa un incremento en la corteza cingulada anterior (CCA) y disminución en la
corteza frontal medial, órbito frontal y corteza cingulada posterior (CCP), mientras que con paroxetina se observa un incremento en el tronco
encefálico y el cerebelo, y una disminución en la corteza cingulada subgenual ventral, ínsula anterior y tálamo.
36 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
De los cambios en determinadas áreas cerebrales a los
mecanismos de las psicoterapias
Más allá de limitarse a reportar los hallazgos respecto de
cambios cerebrales como resultado de una psicoterapia,
algunos de estos estudios han hecho posible construir modelos
que expliquen los mecanismos subyacentes a los cambios
que resultan de las diferentes psicoterapias. Estos modelos
pueden luego ser comparados con las teorías psicológicas de
esas psicoterapias.
Muchas psicoterapias intentan incrementar tanto las capacidades
de los pacientes para resolver problemas, como la
representación de sí mismo y la regulación de los estados
afectivos. Las áreas cerebrales que juegan un rol en estas
funciones incluyen la corteza prefrontal dorsolateral, la
corteza cingulada ventral anterior, la corteza cingulada anterior
dorsal, las subregiones ventral y dorsal de la corteza prefrontal
medial, la corteza cingulada posterior, el precúneo, la
corteza de la ínsula, la amígdala y la corteza prefrontal ventrolateral.
Por ejemplo, el mecanismo subyacente a la efectividad de la
terapia cognitiva para pacientes que padecen trastorno
depresivo mayor (MDD) podría ser a través de incrementar la
función prefrontal, que está involucrada en el control cognitivo,
mientras que los medicamentos antidepresivos operan
más directamente sobre la amígdala que está involucrada en
la generación de emociones negativas (Karlsson y col. 2012)
y el hipocampo (Alvano, Zieher y Moncaut 2009), que juega
un rol central en la formación de nuevas memorias.
Dado que una de las hipótesis centrales en relación con el
efecto de la TCC sobre el funcionamiento cerebral está vinculada
a una regulación más efectiva (top-down) de las
estructuras límbicas hiperexcitables por los sistemas de control
prefrontales, se podría pensar que la psicoterapia psicodinámica
podría también funcionar, por lo menos en parte,
a través de estos mecanismos. Los hallazgos del estudio de
Beutel y col. (2010) (18), que aplica psicoterapia psicodinámica
de corto plazo, es coherente con esta hipótesis
y demuestra tanto una desactivación frontal como una
hiperactivación amigdalina e hipocampal en pacientes sintomáticos
con trastorno de pánico.
Luego de la reducción de los síntomas de pánico, a continuación
del tratamiento, se normalizaron tanto la desactivación
frontal como la hiperactividad amigdalino - hipocampal.
La hiperactivación afectiva es un evento central del trastorno
límite de la personalidad y, por lo tanto, el blanco central de
la TDC. Esto significaría que la TDC debería llevar a un
decrecimiento de la actividad en relación con estímulos emocionales
en las áreas cerebrales que sirven a esas funciones.
Esto, efectivamente, se encontró en el estudio de Schnell y
Herpetz (2007) (19), cuyos hallazgos sugieren que luego de
la TDC, hay una disminución de la respuesta hemodinámica
a los estímulos negativos en el cíngulo anterior derecho, las
cortezas temporal y cingular posterior, y la ínsula izquierda.
Psicoterapias y procesos mnésicos
La formación de memorias participa tanto de la fisiopatología
del trastorno como del proceso terapéutico, motivo por el
cual considero relevante incluir este apartado en este trabajo
En la citada revisión, Alvano, Zieher, y Moncaut refieren
que la TCC actuaría facilitando los mecanismos de extinción.
Por otra parte, los autores señalan que las áreas y los
mecanismos de aprendizaje y memoria involucrados no tendrían
la misma preponderancia en los diferentes tipos de psicoterapias.
En este sentido, no sería posible determinar
una división estricta, ya que los distintos procedimientos
terapéuticos modularían, por lo menos en parte, diferentes
áreas y procesos.
Alvano, Zieher y Moncaut se preguntan también si sería posible
establecer una relación con la duración del efecto de
cada recurso terapéutico (ya sea éste farmacológico o psicoterapéutico)
y afirman que parecería que la modulación
plástica sobre los mecanismos más complejos de aprendizaje
y memoria se asocian con una duración más sostenida del
efecto, al contrario de lo que ocurre cuando el mecanismo
involucrado es un simple cambio fisiológico.
Ahora bien, ¿en los diferentes tipos de terapias, serían los
mismos los circuitos y mecanismos involucrados? Los
autores, de acuerdo a la revisión bibliográfica realizada, consideran
que si bien existiría cierto grado de superposición, los
circuitos y mecanismos modulados no tendrían la misma preponderancia
en los diferentes tipos de terapias.
En relación con el tipo de memoria involucrada, Zieher,
Alvano y Moncaut señalan que la TCC es menos dependiente
de la toma de conciencia, e involucra principalmente el
aprendizaje implícito, los mecanismos de extinción y los sistemas
neurales implicados en estos procesos. Por su parte,
de acuerdo a estos autores, en la terapia psicoanalítica,
desempeñarían un papel central la memoria de trabajo, la
memoria declarativa (especialmente la episódica), los procesos
de reconsolidación, y las áreas y los circuitos relacionados,
aunque en este tipo de psicoterapia también se modificaría,
aunque más lentamente, el aprendizaje implícito.
Dado que los conceptos de consolidación, reconsolidación y
extinción de la memoria están en continua revisión, sugiero
detenernos un momento en estos conceptos. Pérez-Cuesta
(2010) (20) refiere que la reconsolidación y la extinción de
la memoria son dos procesos mnésicos funcionalmente relacionados,
ya que ambos están involucrados en el procesamiento
y almacenamiento de nueva información relacionada
con un aprendizaje anterior. Sin embargo, señala el autor,
ambos procesos están basados en mecanismos muy distintos.
Mientras que la reconsolidación involucra una desestabilización
y reestabilización de la traza del aprendizaje original,
la extinción genera una nueva traza que compite con la anterior.
Pérez-Cuesta hace referencia a trabajos previos que
revelaron por primera vez una relación mecanística entre
reconsolidación y extinción, mostrando que la presentación
de un estímulo condicionado (CS) puede inducir uno u otro
proceso dependiendo de su duración. En su investigación de
EDITORIAL SCIENS // 37

Dr. Rafael Groisman
2010, el autor argentino aporta nuevos elementos para comprender
la cinética con la que la reconsolidación y la extinción
ocurren, y plantea además un hipotético mecanismo que
los vincula, que tiene lugar tras el fin del CS.
Las terapias que demandan del entendimiento consciente
para alcanzar el efecto terapéutico, continúan Alvano, Zieher
y Moncaut , requieren de modo preponderante la función de
la working memory (WM) y, por ende, del área más desarrollada
filogenéticamente: la corteza prefrontal lateral (CPFL). Si
bien esta es la principal zona involucrada con la WM, también
en este tipo de memoria, si bien en menor proporción,
intervendrían la corteza prefrontal medial (CPFm) y la corteza
prefrotal ventral (CPFV).
Si bien la CPFL, filogenéticamente más nueva, puede modular
la corteza prefrontal órbitofrontal (CPFOF), filogenéticamente
más vieja, y esta inhibir a la amígdala, la ausencia de
conexión directa de la CPFL con la amígdala -señalan los
autores-, podría estar relacionado con el hecho de que la
terapia psicoanalítica requiera un plazo más largo para
alcanzar el efecto terapéutico, sobre todo en los trastornos de
ansiedad donde la extinción del temor aprendido desempeña
un papel central.
Gorman y Roose (2011) (21) sostienen que los avances en
neurociencia experimental, como así también en la teoría psicoanalítica,
han hecho posible considerar mecanismos por
los cuales las psicoterapias psicodinámicas podrían operar en
el nivel celular y molecular.
En el citado trabajo, los autores proponen analogías entre 1)
los mecanismos y resultados del bloqueo de la reconsolidación
de memorias de miedo condicionado y 2) algunos
aspectos clave del proceso psicoanalítico.
Los autores consideran que una revisión de la biología del
miedo condicionado, que incluya las diferencias entre la
extinción y la inhibición de la reconsolidación, tendría relevancia,
aportando a la comprensión de la efectividad de la
terapia psicoanalítica.
Quizás el concepto más importante que presentan Gorman y
Roose, según ellos afirman, está basado en la observación de
que a diferencia de lo que ocurre con la extinción de una
memoria de miedo, el bloqueo de la reconsolidación de una
memoria de miedo nuevamente reactivada (y que en ese
momento es lábil) puede ser eliminada de manera permanente
de la memoria. De este modo, en los roedores, al reactivar
una memoria de miedo latente y manipularla, resulta en
una disrupción, siendo inclusive posible producir una completa
eliminación de esa traza de memoria. Citando a Nader
y col. (2000) (22), los autores sostienen que subsiguientes
presentaciones del estímulo condicionado CS, independientemente
del contexto, no tendrá ya el poder de producir
freezing. De esta forma, proponen Gorman y Roose, la neurociencia
molecular estaría sugiriendo los mecanismos que
diferencian los efectos benéficos de la terapia cognitivo
comportamental de aquellos de la terapia psicoanalítica.
Hacia una comprensión de los mecanismos moleculares
involucrados en las psicoterapias
Todos estos estudios, sin embargo, han investigado los cambios
cerebrales en el conjunto de los sistemas del cerebro.
Para entender los mecanismos más básicos relacionados con
la psicoterapia, deberían también estudiarse posibles cambios
moleculares y celulares.
Hasta ahora, y de acuerdo a Karlsson y col., sólo dos estudios
finlandeses han medido cambios a nivel molecular luego de
la psicoterapia, y de esta manera, testearon directamente la
hipótesis planteada por Kandel, quien propuso que la psicoterapia
podría inducir cambios en la expresión de genes a
través del aprendizaje, por causar una alteración de la fuerza
de las conexiones sinápticas entre las células nerviosas e
induciendo cambios morfológicos en las neuronas. Resulta
interesante que en ambos estudios, la psicoterapia usada fue
psicodinámica. En el primero de ellos, llevado adelante por
Lehto y col. (2008) (23), 19 pacientes depresivos ambulatorios
(8 de ellos con depresión atípica) recibieron psicoterapia
psicodinámica durante 12 meses. Se registraron las densidades
del transportador de serotonina en el cerebro medio y
de dopamina en el estriado usando imagenología cerebral
con SPECT con el radioligando [123I]nor-b-CIT antes y
después de la psicoterapia.
Los investigadores mostraron que la densidad del transportador
de serotonina en el cerebro medio se incrementó significativamente
durante la psicoterapia en pacientes con
depresión atípica, pero no en pacientes con depresión sin
síntomas atípicos. No se registraron cambios en los niveles
del transportador de dopamina. Se cuestiona, en la
metodología de este estudio, la carencia de un grupo control.
En el otro estudio finlandés, del propio Karlsson, junto a
Hirvonen y col. (2010) (24), pacientes con MDD fueron
aleatorizados y recibieron psicoterapia psicodinámica de
corto plazo o fluoxetina. Antes de ser tratados y luego de 4
meses de tratamiento, se les realizó un estudio de PET utilizando
[carbonyl-11C] WAY-100635 (que mide la densidad
de los receptores de serotonina tipo 1A [R5HT1A] y el ligando
[11C] raclopride (que mide la densidad de los receptores
dopaminérgicos tipo 2/3. En los dos trabajos publicados, los
investigadores reportan que el resultado clínico en los dos
grupos de tratamiento fue similar en términos de las escalas
de síntomas standard (la remisión sintomática fue alcanzada
en el 59% de los pacientes y el 77% de los pacientes
reunieron criterios para respuesta).
Sin embargo, un análisis del cambio en la densidad del
receptor 5 HT1A en los grupos de tratamiento reveló un
incremento significativo en el grupo en psicoterapia, comparado
con el grupo que recibió medicación, en el que no se
detectaron cambios.
La fluoxetina incrementó la unión del [11C] raclopride en el
tálamo lateral, mientras que no se observó cambio en el
grupo que recibió psicoterapia.
Numerosos estudios previos han encontrado cambios en la
unión del receptor 5 HT 1 A en el MDD que no se revierte por
38 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
el tratamiento con ISRS. Esto podría significar que el proceso
de recuperación en el MDD después de la psicoterapia es
diferente de la recuperación luego de la medicación.
Actualmente, las implicancias clínicas de estos hallazgos son
desconocidos, pero podrían estar relacionados con los estudios
que muestran diferencias en la tasa de recaída en el
MDD en los pacientes tratados con psicoterapia de aquellos
tratados con antidepresivos.
También dentro del grupo de estudios que relacionan procedimientos
psicoterápicos y eventos moleculares, Cervenka,
Hedman y col. (2012) (25) investigan los cambios en la
unión al receptor dopaminérgico D2 (RD2) y la disminución
sintomática luego de la psicoterapia para el trastorno de
ansiedad social. Se ha sugerido que el sistema dopaminérgico
jugaría un rol en el trastorno de ansiedad social (SAD),
basándose parcialmente en estudios de imágenes que muestran
niveles reducidos de marcadores dopaminérgicos
estriatales en pacientes con esta afección, en comparación
con sujetos control. Sin embargo, señalan los autores, el sistema
dopaminérgico no había sido examinado aún en las
regiones frontales y límbicas que se propone juegan un rol
central en la fisiopatología del SAD. En este estudio, los
autores proponen que los niveles del R D2 extraestriatal
medidos con tomografía de emisión de positrones (PET)
podrían predecir la reducción de la sintomatología luego de
un tratamiento con terapia cognitivo conductual (TCC).
Nueve pacientes con SAD fueron examinados usando PET de
alta resolución y el radioligando de alta afinidad [11C] FLB
457, que es antagonista del R D2. El procedimiento se
realizó antes y después de 15 semanas de TCC. Los niveles
sintomáticos fueron evaluados usando la subescala de
ansiedad de la escala Liebowitz de ansiedad social
(LSASanx). Luego del tratamiento, hubo una reducción
estadísticamente significativa de los síntomas de ansiedad
social (P

Dr. Rafael Groisman
Cuadro 1
Oxitocina: regulación de su liberación y respuestas conductuales y fisiológicas
Estímulos auditivos
(vocalización del infante
humano)
Estímulos visuales
(contacto visual)
Señalización social
que estimula la liberación
de OX
Estímulo olfatorio
Estímulos físicos
Función olfatoria
Oxitocina
Regulación de respuestas
fisiológicas y conductuales
por oxitocina
Respuestas conductuales
(conducta maternante,
cognición social, alivio de
la ansiedad, contacto
visual, confianza)
Respuestas fisiológicas
producción de leche
alivio del dolor
disminución del estrés
Modificado de Nagasawa y col. 2012
de memorias aversivas. Por el contrario, el tratamiento con
oxitocina antes del entrenamiento de extinción del miedo,
puede demorar la extinción del miedo, por lo que se debería
ser cauto, aconsejan los autores, al indicar oxitocina para el
tratamiento del PTSD.
El rol de la empatía
Se considera que la empatía, es decir, la capacidad para
¨ponerse en el lugar del otro¨, juega un importante rol en la
comunicación humana, y dado que las psicoterapias representan
un caso especial de ésta, no podemos excluir una
referencia a sus mecanismos en este artículo.
Como explican Decety y col. (2012) (29), en los mamíferos,
la empatía es central para la vida en grupos sociales y para
el cuidado de los otros. Los autores proponen que la empatía
involucra una variedad de procesos neurobiológicos y subsistemas
de procesamiento de información parcialmente disociables,
cada uno de ellos con una singular historia evolutiva.
Aún las formas más avanzadas y flexibles formas de
empatía en humanos se construyen sobre formas más básicas
y permanecen conectadas a los mecanismos subcorticales
y neurohormonales asociados con la comunicación
afectiva, el cuidado parental y los procesos de apego social.
Considerar la empatía dentro de un marco que reconoce tanto
la continuidad como los cambios dentro de una perspectiva
filogenética provee, según los autores, una comprensión más
rica de la empatía y los procesos neurobiológicos relacionados.
Por su parte, Zaki, Weber y col. (30), investigando las bases
neurales de la precisión empática, señalan que las teorías
respecto de la empatía sostienen que una exacta comprensión
de las emociones de otra persona debería depender de
la acción de las regiones cerebrales vinculadas a los afectos,
actos motores, y actividad cognitiva de alto nivel. Los autores
proponen que los juicios empáticamente precisos, en comparación
con los imprecisos, dependen del funcionamiento
de 1) estructuras del sistema de neuronas espejo, involucradas
en representaciones sensoriomotoras compartidas, y
2) regiones implicadas en la atribución de estados mentales,
correspondientes al surco temporal superior y la corteza prefrontal
medial.
Los autores se preguntan cómo se producen los fenómenos
de la empatía. Sostienen que cierta arquitectura funcional
podría resultar esencial para proveer un mecanismo acorde,
en el cual la representación acción modularía la actividad
emocional. Por medio de estudios con Resonancia Magnética
Funcional (f MRI) demuestran que la ínsula podría ser un relevo
fundamental entre las representaciones de acción y las áreas
límbicas, donde residen las estructuras básicas de la emoción.
Los sujetos de estudio, durante tareas de observación e
imitación, activan las cortezas temporal superior y frontal
inferior, lo mismo que la amígdala y la insula. La resonancia
empática se produciría gracias a ese enlace, entre lo sensorio
motor y lo límbico, donde la ínsula cumpliría un rol central.
De acuerdo a esta información, para concebir y comprender
los sentimientos de los otros tenemos que referir nuestra
resonancia empática a la experiencia de nuestro propio cuerpo,
e interrelacionarlas con las emociones ligadas al
movimiento. Para empatizar, sería necesario entonces evocar
las representaciones de acción ligadas a la emoción que estamos
presenciando. Se destaca, de esta forma, la importancia
de las huellas de memoria de las primeras representaciones,
frecuentemente previas al establecimiento del lenguaje.
40 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:75, Agosto 2012
Figura 5
Imitación
Observación
Activación en la ínsula derecha (verde) y corteza frontal inferior derecha (azul) e izquierda (roja). Las series de tiempos relativos se corresponden
con los colores y se normatizaron de acuerdo a la actividad total de cada región. El perfil de actividad de estas tres regiones es extremadamente
similar a través de toda la serie de tareas.
Mecanismos neurales de la empatía en Humanos: un relevo desde sistemas de la imitación hacia áreas límbicas Laurie Carr, Marco Iacoboni, Marie-Charlotte Dubeau, John C. Mazziotta
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El trabajo de Carr y col. (2003) (31), citado por Zaki,
Weber y col., ilustra con la siguiente figura (Figura 5) las
bases neurobiológicas de la empatía.
La psicoterapia, el vínculo de apego y su neurobiología
Como señalan Insel y Young (2001) (32), citando al filósofo
Spinoza, el ser humano es un ¨animal social¨. En este sentido,
considero que una reflexión sobre el correlato neurobiológico
de la psicoterapia no puede excluir una referencia
al vínculo de apego. Los autores refieren que durante la década
de los 90´ se comenzaron a dilucidar los mecanismos neurobiológicos
del apego a nivel molecular y celular, como a
nivel sistémico. Para un estudio sobre apego y vasopresina,
véase Sánchez Toranzo (33).
Por su parte Finn (2012) (34), destaca tres hallazgos que
considera centrales en la actual investigación sobre apego,
neurobiología, psicopatología y psicoterapia:
(a) las fallas en el apego y los traumas tempranos están relacionados
con numerosas formas de psicopatología,
(b) una de las mayores secuelas de los traumas del neurodesarrollo
es la desorganización funcional del hemisferio
derecho,
(c) las intervenciones psicológicas que promueven experiencias
emocionales, toma de conciencia y expresión son más
efectivas que aquellas que sólo se apoyan en la reestructuración
cognitiva. El autor, en base a lo anterior, sugiere
tener en cuenta que la relación entre paciente y psicoterapeuta
es más importante de lo que se la considera generalmente.
Landers y Sullivan (2012) (35) enfatizan en la importancia
que tiene para los infantes, en referencia a la supervivencia,
la relación de apego con el cuidador, dado que, por su
inmadurez, depende él. El apego es un proceso que requiere
que los niños identifiquen, aprendan, recuerden y se
acerquen a su figura de apego. Los autores revisan la neurobiología
del apego en crías de ratas, y describen un circuito
neural especializado para promover la relación entre el
infante y el cuidador. Este circuito se relaciona con las
preferencias por el olor materno adquiridas por las crías, y
esta conducta guarda relación con el hiperfuncionamiento
del locus coeruleus y una gran liberación de norepinefrina
para producir cambios inducidos por la experiencia en el
bulbo olfatorio y la corteza piriforme anterior. Los estudios de
Landers y Sullivan los llevan a proponer que el circuito neural
relacionado con el apego parece tener una función dual:
por un lado, mantener a las crías cerca del cuidador, pero
también dar forma a su conducta para enfrentar el entorno y
definir las emociones y cogniciones de largo plazo.
Mecanismos epigenéticos
Evidencia reciente, señalan Gavin, Chase y Sharma (2011)
(36) sugiere que las modificaciones covalentes de la plataforma
genómica en el cerebro, que es el ADN y las histonas que
lo rodean, proveen un mecanismo para que potencialmente
un recuerdo permanezca estable durante toda la vida. De
esta manera, el armado y desarmado de las memorias es
accesible a través de manipulaciones farmacológicas de
estas modificaciones. Esto tiene implicancias para las psicoterapias
y la rehabilitación a largo plazo de los trastornos
del SNC. Los autores plantean como hipótesis que incrementando
el aprendizaje a través de la manipulación farmacológica
de parámetros epigenéticos, actuando sobre la apertura
o cierre de la cromatina, los efectos de las psicoterapias
y la rehabilitación puede ser aumentado.
Conclusiones
En los últimos años se está desarrollando un consenso entre
los investigadores que sostiene que, si bien son aún preliminares,
los estudios que utilizan neuroimágenes para
medir el cambio producido por la psicoterapia llevará, a más
largo plazo, a una más profunda comprensión de cómo tra-
EDITORIAL SCIENS // 41

Dr. Rafael Groisman
bajan los distintos tipos de psicoterapia. Esto podría permitir
un desarrollo en el cual estrategias psicoterapéuticas específicas
pudieran ser diseñadas para alcanzar y hacer blanco en
circuitos cerebrales específicos. Además, la investigación
neurobiológica puede ayudar a refinar las teorías psicológicas
acerca de los procesos de cambio (Karlsson y col. 2012).
Por su parte, Cappas y col. (2005) (37) se pregunta ¿qué
podrían comenzar a aprender los psicoterapeutas de la neurociencia?,
y propone 7 principios para una psicoterapia
basada en el funcionamiento cerebral. Estas son las ideas
centrales: La información genética y el entorno interactúan
en el cerebro, dándole forma al individuo, que se transforma
por la experiencia. Los sistemas de memoria en el cerebro
son interactivos, es decir, el almacenamiento de la
memoria y el recuerdo dependen del contexto y no deberían
ser pensados como una perfecta descripción de lo que efectivamente
ocurrió. Los procesos cognitivos y emocionales trabajan
conjuntamente. Los vínculos y el apego proveen los
pilares para el cambio. La imaginería activa y estimula los
mismos sistemas cerebrales que aquello que es considerado
real, de acuerdo a un consenso. El cerebro puede procesar
información no verbal y no consciente. Para Cappas y col, en
el siglo XXI, y con una concepción más sofisticada, la psicoterapia
es ¨una influencia ambiental estratégica y guiada
por el propósito de estimular el aprendizaje¨.
Por otra parte, y a pesar de esta interesante perspectiva,
sostenida por evidencia, frecuentemente se plantea el
interrogante: ¿por qué los psicoterapeutas deberían aprender
de sus disciplinas vecinas? Como señala Olds (2006) (38),
para el psicoanalista, quizás la información proveniente de la
neurociencia, la neuropsicología y la psicología evolutiva no
ejerza una influencia directa sobre la práctica psicoterapéutica,
llevando a que los psicoterapeutas cambien su manera
de escuchar o responder a sus pacientes. Este planteo, continúa
Olds, podría facilitar la exclusión de los contenidos
correspondientes a las disciplinas mencionadas de la programación
curricular académica de los futuros psicoterapeutas.
Sin embargo, señala el mismo autor, es importante que
el psicoterapeuta evite el aislamiento y el ¨parroquialismo¨ al
que podría quedar confinado si no se abre a un mundo científico
más amplio. Por otra parte, la mente de los futuros
psicoterapeutas, pertenecientes a generaciones más
jóvenes, ya ha sido influenciada por los cambios culturales
que los avances de la neurociencia han determinado, por lo
que resulta de la mayor importancia que las escuelas de psicoterapia
reflexionen hoy, respecto de los efectos de esa
influencia.
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