Informe sistema salud chileno 1998-2008 Final - Noticias ...

A continuación se presenta una breve descripción de los componentes del sistema desalud.1.1. Función Rectora y NormativaEl Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria nacional, entre sus funciones se destacan:elaborar y dirigir las políticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud;fortalecer y desarrollar su acción en el espacio intersectorial para promover y desarrollarpolíticas públicas coherentes con las prioridades sanitarias; definir normas e instrumentospara evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones esencialesde salud pública; definir el plan de salud y establecer sus garantías.El Ministerio de Salud se organiza a través de dos Subsecretarías, la de Salud Pública y lade redes asistenciales.La Subsecretaria de Salud Pública es la nueva institucionalidad denominada AutoridadSanitaria. Esta institucionalidad tiene como misión la Promoción de la Salud, vigilancia,prevención y control de enfermedades, el control y la implementación de políticassanitarias, alimenticias o de vacunación, entre otras.Parte esencial de la Subsecretaría de Salud Pública son las 13 Secretarías RegionalesMinisteriales de Salud (SEREMI), que reciben toda la potestad en relación con el ejerciciode la autoridad sanitaria a nivel regional. La Autoridad Sanitaria es territorial yfuncionalmente descentralizada, tiene presencia en todas las regiones del país y utilizanormas y estándares de alcance nacional, definidos por la autoridad central. Las Seremison depositarias de todas las atribuciones que tenía anteriormente el SNSS en el ámbitode la regulación y fiscalización sanitaria.La Subsecretaría de Redes Asistenciales, tiene a su cargo las materias normativas relativasa la articulación y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema, para la atención integral delas personas y la regulación de la prestación de acciones de salud, tales como las normasdestinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tiposde prestaciones y los estándares de calidad que serán exigibles. Se define como RedAsistencial, al conjunto de establecimientos de atención de salud que operan dentro delterritorio asignado a un Servicio de Salud, estas redes incluirán, al menos, a losestablecimientos que actualmente dependen de los servicios de salud y los de la atenciónprimaria municipal y, además, podrán incorporar mediante convenios, a establecimientosprivados debidamente acreditados por la Autoridad Sanitaria. La idea es que la redfuncione con una lógica territorial y tenga bajo su responsabilidad la atención de los

usuarios de la ley N° 18.469, las emergencias y las atenciones convenidas para los afiliadosal sistema Isapre y a toda la población para las acciones de Salud Pública.1.2. Función Aseguradora y de FinanciamientoEn Chile, los trabajadores dependientes están obligados por ley a afiliarse a un seguro desalud, ya sea el seguro público denominado “Fondo Nacional de Salud”, Fonasa, o uno delos seguros privados denominados “Instituciones de salud previsional”, Isapre. Donde losseguros (públicos y privados) son los responsables del otorgamiento del Régimen deGarantías en Salud.El Fonasa, tiene el rol de recaudar, administrar y distribuir los recursos del Fondoseñalados en el artículo 55 del Decreto Ley N° 2763 de 1979 2 y financiar, en todo o enparte, las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del Régimen General deGarantías en Salud de esta Ley en cualquiera de sus modalidades. El fondo entrega lossiguientes servicios: la Modalidad de Atención Institucional (MAI) 3 , donde las atencionesde salud entregadas por los establecimientos públicos de salud y la Modalidad de LibreElección (MLE) 4 y las garantías del Régimen General de Garantías en Salud (GES) 52 Serán recursos del Fondo: a) Los aportes que se consulten en la Ley anual de Presupuestos; b) Los ingresospor concepto de cotizaciones de salud que corresponda efectuar a los afiliados del Régimen del Libro II deesta Ley; c) Las contribuciones que los afiliados deban hacer para financiar el valor de las prestaciones yatenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y reciban del Régimen del Libro II de esta Ley; d)Los recursos destinados al financiamiento del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional deEmpleados, de acuerdo con el artículo 65 de la ley Nº 10.383, y el artículo 13 del decreto con fuerza de leyNº 286, de 1960, y con las demás normas legales y reglamentarias, sin sujeción a las limitaciones deafectación o destinación que esas disposiciones establecen; pero sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo51 de la Ley; e) Los frutos de sus bienes propios y el producto de la enajenación de estos bienes; f) Losbienes muebles e inmuebles que adquiera por donaciones, herencias o legados o a cualquier otro título,respecto de los cuales no tendrán aplicación las disposiciones especiales, testamentarias o contenidas en elacto de donación, que establezcan un destino o finalidad determinados; g) Las participaciones,contribuciones, arbitrios, subvenciones u otros recursos o ingresos que le corresponda percibir; h) Losempréstitos y créditos internos y externos que contrate el Fondo de acuerdo con la ley, y i) Los demásrecursos que establezcan las leyes.3 La atención en la Modalidad Institucional (MAI) es la que entregan los establecimientos públicos de salud,como consultorios, centros de referencia de salud, centros de diagnóstico terapéutico y hospitales públicos.El acceso a la Modalidad de Atención Institucional es a través de los Consultorios de Atención Primaria. Paraello, el beneficiario o beneficiaria deberá inscribirse en un establecimiento de atención primaria máscercano a su domicilio o lugar de trabajo. Podrán acceder a esta Modalidad todos los beneficiarios ybeneficiarias del Fondo Nacional de Salud.4 La Modalidad de Libre Elección (MLE) corresponde las atenciones que entregan profesionales yestablecimientos de salud privada que hayan suscrito convenios con Fonasa. Bajo esta modalidad, elbeneficiario o beneficiaria puede elegir tanto al profesional como la institución donde desee atenderse. Loshospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, situación en la cual el beneficiario elige a su

En términos generales el Fondo Nacional de Salud tendrá las mismas atribuciones que estaley confiere a instituciones de salud previsional, aún cuando no es considerado entidad deprevisión.El Seguro Público, Fonasa, es intrínsecamente solidario, opera sobre la base de un sistemade reparto en que la prima no está relacionada con el nivel de riesgo (sexo, edad) nitamaño del grupo familiar, sin embargo sí se relaciona con el nivel de ingreso ya que elplan de salud se financia con el 7% de la renta imponible 6 de sus beneficiarios.Adicionalmente, el Fondo se financia con los copagos de las personas al hacer uso delsistema de salud y con recursos provenientes de impuestos generales de la nación.Los beneficiarios del Fonasa están compuestos por trabajadores activos que cotizanincluyendo sus cargas familiares, por pensionados y por personas indigentes o carentes derecursos.Todos los beneficiarios del Fondo tienen un plan de salud y pueden optar por atenderseen los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), o bien utilizar elsistema de medicina curativa de libre elección, donde reciben atención de médicos einstituciones privadas que están adscritos al Fonasa, donde a mayor nivel de ingreso seincrementa el nivel de copago para atenderse en el sistema institucional y en el de libreelección. Los indigentes o carentes de recursos tienen atención gratuita sólo en losestablecimientos del SNSS.Las Isapres son sistemas de seguros privados de salud, basados en contratos individualespactados libremente entre los asegurados y las instituciones de salud previsional (seentiende que dichas instituciones sustituyen en las prestaciones y beneficios de salud a losServicios de Salud y Fondo Nacional de Salud). Los beneficios corresponden como mínimoa los comprendidos por el Régimen General de Garantías en Salud, en forma voluntaria sepueden pactar beneficios adicionales (Plan Complementario). Los beneficioscomprendidos en el Régimen de Garantías en Salud se financian a través de una primauniversal y los aportes netos del fondo solidario. Por su parte, el Plan Complementario semédico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. Podrán acceder aesta modalidad los beneficiarios y beneficiarias del Fondo Nacional de Salud clasificados en los tramos deingreso B, C y D.5 El Régimen General de Garantías en Salud es un instrumento de regulación sanitaria que define unconjunto de prestaciones y orienta recursos a las actividades de mayor impacto sanitario. Dentro de éste,mención especial debe hacerse a las Garantías Explícitas en Salud que norman igualitariamente lascondiciones de acceso, oportunidad, calidad de las acciones en salud y protección financiera para losbeneficiarios del sistema público y privado de salud.6 El tope de renta imponible mensual es de 60 UF

financia sobre la base de un sistema de prima ajustada por riesgo, donde la edad y el sexoson determinantes en la estimación del valor del contrato. La prima total se componecomo mínimo de un 7% de la renta imponible, más, en algunos casos, de primasadicionales, que permiten financiar todos los beneficios descritos con anterioridad.Los beneficios son otorgados por prestadores privados y públicos, elegidos librementemediante un sistema de reembolso de gastos o bien mediante un sistema de bonos enque el usuario sólo cancela el copago por la prestación que utiliza entre aquellosprestadores con los cuales la Isapre cuenta con algún tipo de convenio.1.3. Función Prestadora de ServiciosLos Servicios de Salud son articuladores de las redes de atención pública y públicoprivadasy tienen la función esencial de ejecutar coordinadamente las acciones integradasde fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de las personasenfermas. En la actualidad los Servicios de Salud son 29, incluido el Servicio de Salud delAmbiente radicado en la Región Metropolitana. Su grado de autonomía en el manejofinanciero y la organización de las prestaciones, estarán asociados a un sistema decalificación permanente.La red asistencial de cada Servicio de Salud está constituida por el conjunto deestablecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio, de losestablecimientos municipales de atención primaria de salud y los demás establecimientospúblicos o privados que suscriban convenio, los cuales deberán colaborar ycomplementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de lapoblación, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población.Los hospitales y consultorios públicos: 194 hospitales (de diversa complejidad), 837consultorios y 1168 postas. Entre los hospitales existen los denominados“Establecimientos de Autogestión en Red”, establecimientos de salud dependientes de losServicios de Salud, pero descentralizados de él, que tienen mayor complejidad técnica,desarrollo de especialidades, organización administrativa y número de prestaciones.Cuentan con un mayor grado de autonomía en su gestión, especialmente en aquellosaspectos relativos a la definición de estructura y el manejo de los recursos humanos ymateriales, lo que no obsta para que funcionen como parte de la Red Asistencial.

Actualmente se está en pleno proceso de transformación de los 56 hospitales mascomplejos en hospitales autogestionados, de hecho ya se han constituido 11 hospitalescomo autogestionados y hay 8 en proceso de evaluación. No obstante lo anterior, el plazopara transformar estos 56 hospitales vence en los próximos meses, lo que ha llevado a lasautoridades a intentar modificar la ley para extender dicho plazo hasta el 2012.Los consultorios, municipales en su mayoría, entregan atención primaria de saludgratuita y constituyen la puerta de entrada para la modalidad institucional del Fonasa.Dentro de los servicios que otorgan, incluyen además de las acciones curativas, accionesde fomento y protección de la salud.Los prestadores privados están compuestos por clínicas, centros médicos, consultasprivadas y redes de prestadores.1.4. Función fiscalizadora y de supervigilanciaLa Superintendencia de Salud es el organismo público destinado a proteger y garantizarlos derechos en salud de las personas. La Superintendencia tiene los siguientes roles:• Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligacionesque les imponga la ley como Régimen de Garantías en Salud, los contratos desalud, las leyes y los reglamentos que las rigen.• Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias quedigan estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios de la ley N°18.469 en las modalidades de atención institucional, de libre elección, y lo que laley establezca como Régimen de Garantías en Salud.• Fiscalizar que todos los prestadores de salud, públicos y privados, sean personasnaturales o jurídicas, respecto de su acreditación y certificación, así como lamantención del cumplimiento de los estándares establecidos en la acreditación.1.5. Función Compradora del EstadoLa Central Nacional de Abastecimiento (CENABAS), es una alternativa de abastecimientode fármacos e insumos clínicos de bajo costo, para los establecimientos del SistemaNacional de Servicios de Salud.

1.6. Función de Laboratorio de ReferenciaEl Instituto de Salud Pública (ISP), es el Laboratorio de Referencia Nacional. Tiene el rolde controlar la calidad de las prestaciones de salud pública, fiscalizar a la industriafarmacéutica, recopilar y entregar información para vigilancia en salud pública, fomentarla transferencia tecnológica y hace las veces de centro de referencia en salud pública.2. CARTERA DE BENEFICIARIOSEn la década comprendida entre 1998 y 2008, la población asegurada por el seguropúblico aumentó a una tasa promedio anual de 3,0%. Por su parte, la población aseguradapor los seguros privados disminuyó a una tasa promedio anual de 2,8%.Cuadro N° 114.00012.000CARTERA DE BENEFICIARIOS SEGÚN SEGURONº IsapreNº FonasaMiles de Personas10.0008.0006.0004.0002.0001998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Como consecuencia, la participación de la población asegurada por el seguro públicoaumentó desde un 60,5% a un 72,7% de la población. Consecuentemente, la participaciónde la población asegurada por los seguros privados disminuyó desde un 24,4% da un16,5% de la población nacional.Tabla N° 1: DISTRIBUCIÓN DE BENEFICIARIOSFonasa Isapre Otros1998 60,5% 24,4% 15,1%1999 61,5% 21,7% 16,8%2000 65,6% 20,0% 14,4%2001 64,9% 18,8% 16,4%2002 65,2% 17,9% 16,9%2003 66,1% 17,0% 16,9%2004 67,4% 16,6% 16,0%2005 68,0% 16,3% 15,7%2006 69,5% 16,3% 14,2%2007 70,4% 16,6% 13,0%2008 72,7% 16,5% 10,8%

Sin embargo, aparentemente la proporción de la población asegurada por las Isapres hallegado a un estado estacionario, estabilizándose en aproximadamente un 16,5% de lapoblación.Las razones de este traspaso son diversas. Por un lado las Isapres no han sido capaces deregular el incremento de sus costos y éstos los han llevado a precio, lo que genera que laspersonas que ingresan al sistema no compensan a aquellas que se trasladan a Fonasa. Loanterior ha ido generando un circulo vicioso de incremento de costos‐ aumento de precios–selección adversa de cartera ya que se queda la población de mayor riesgo y/o costo ylos menos sensibles al precio (alto riesgo y/o altos ingresos) que generan un mayor costopromedio de la cartera que impulsa al alza y estos a los precios.Por otro lado el Fonasa ha mejorado sustancialmente sus servicios a la población y susplanes han incorporado pagos asociados a diagnóstico que resuelven, para muchaspatologías, el problema de atenderse en servicios privados de salud principalmente enservicios hospitalarios. Esta modalidad de compra se ha incrementado sustancialmente enlos últimos años. Asimismo, los aranceles de consulta ya no son tan lejanos a los quereciben los médicos en los grandes centros de salud por parte de las Isapres. En losservicios de laboratorio e imágenes, sus aranceles incluso ‐ en algunos casos ‐ son igualeso superiores a los que pagan las Isapres, lo que facilita el acceso de la población a losservicios ambulatorios privados en forma masiva.Finalmente, hay que señalar que han irrumpido en el mercado los seguroscomplementarios, que a bajo costo financian los copagos que deben cancelar en el sectorprivado o público los beneficiarios de Fonasa, lo que sumado al “7% obligatorio que igualtienen que pagar los trabajadores” generan un precio final menor en muchos casos a losde las Isapres.Es posible prever que si el sistema Isapre no hace esfuerzos importantes para controlar loscostos transformando sus modelos de compra desde el pago por acto médico a la comprade soluciones, el fenómeno observado se acentuará y puede llevar a la industria a teneruna porción de mercado poco relevante. De hecho en 10 años su participación ha bajadodesde un 24,4% a un 16,5% del mercado. Esto obviamente no tiene que ver con las crisiseconómicas que ha vivido el país ya que uno puede observar que cuando la economía y elempleo se han recuperado, la curva descendente de las IsapreS no ha cambiado.

3. FUENTES DE RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUDDurante la década comprendida entre 1998 y 2008, el ingreso público en salud 7 pasó derepresentar un 2,54% del PIB a representar 3,43% PIB. Cuando se analizan las cuenta quecomponen el ingreso público se puede verificar que el aporte fiscal aumentó a una tasareal promedio de 7,6% anual, las cotizaciones de los beneficiarios aumentaron a una tasareal promedio de 8,1% anual, los ingresos operacionales disminuyeron a una tasa realpromedio de 1,6% anual y los copagos aumentaron a una tasa real promedio de 1,8%. Enconjunto, el total del gasto público en salud aumentó a una tasa real promedio de 6,9%.En conclusión, las principales determinantes del aumento del ingreso público fueron elaporte público y las cotizaciones de los aportantes del Fonasa.Cuadro N° 23.000COMPONENTES DEL INGRESO PÚBLICO$ millones de 20082.5002.0001.5001.000500‐1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Aporte Fiscal Cotizaciones I. Operación Copago Salud TotalCabe hacer presente que el aporte fiscal crece a mayor velocidad desde el año 2005 lo quecoincide con la puesta en marcha de las reformas al sistema de salud y con laincorporación del AUGE. En el caso de las cotizaciones, el incremento tiene que ver enpequeña medida por incrementos en los niveles de ingreso de la población, pero tienemucho mas que ver con el traspaso de mas de 1,3 millones de cotizantes desde lasIsapres. Por esta razón, la participación del pago de las personas ha empeoradoaparentemente en el sistema público. Si uno analiza el grupo A de Fonasa, a quien haestado dirigido fundamentalmente el mayor aporte fiscal, la proporción de éste enrelación al aporte de las personas ha mejorado sustancialmente.Lo que sí se observa claramente es que el copago como fuente de financiamiento deFonasa se ha reducido sustancialmente y el mayor impacto se puede observar a partir delaño 2005 con gran énfasis en los años 2006‐2008 como producto, probablemente, de las7 El gasto público en salud considera los copagos realizados por los cotizantes y no considera gasto debolsillo en medicamentos ambulatorios.

eformas de salud implementadas y por la gran extensión de la modalidad de compra deFonasa MLE por Pagos Asociados a Diagnóstico.Tabla N° 2: FUENTES DE FONDOS EN FONASAAporte Fiscal Cotizaciones I. Operación Copago1998 54,3% 30,4% 7,9% 7,4%1999 54,2% 30,8% 7,4% 7,6%2000 52,5% 32,5% 6,9% 8,1%2001 54,0% 31,9% 6,2% 8,0%2002 51,0% 34,4% 6,2% 8,4%2003 51,4% 34,9% 6,4% 7,3%2004 54,7% 33,9% 4,7% 6,6%2005 54,0% 35,5% 4,6% 6,0%2006 55,0% 35,4% 4,2% 5,4%2007 56,5% 34,9% 3,7% 4,9%2008 57,9% 34,1% 3,5% 4,5%Por su parte, en la década comprendida entre 1998 y 2008, el ingreso de las Isapres 8 pasóde representar un 1,83% a 1,47% del PIB. Cuando se analizan las cuentas que componenel ingreso de las Isapres se puede verificar que la cotización legal obligatoria aumentó auna tasa real promedio de 0,4% anual, se eliminaron las cotizaciones adicionales legales(2%), la cotización adicional voluntaria aumentó a una tasa real promedio de 6,6% anual yel aporte del empleador aumentó a una tasa real promedio de 3,9% anual. En conjunto, eltotal del gasto Isapres en salud, aumentó a una tasa real promedio de 1,5% anual. Comoconclusión, la principal determinante del aumento en el ingreso de Isapres en salud, es lacotización adicional voluntaria que pasó de representar aproximadamente un 1,33% a un2,43% de la renta imponible de los cotizantes de Isapres.Cuadro N° 31.200COMPONENTES DEL INGRESO ISAPRE$ millines de 20081.000800600400200‐1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Cotización 7% Adicional Voluntaria Cotización 2%Aporte de Empleadores F. Compensación Ingreso OperacionalEste incremento en los ingresos por parte de las Isapres es paralelo a la reducción de la cartera encerca de 1,3 millones de personas , por lo que corresponde a un incremento neto del costo de los8 El gasto Isapre en salud no considera copagos, ni gasto en medicamentos ambulatorios.

planes de salud desde $290.000 por beneficiario al año a $400.000,es decir se incrementa elprecio en un 38% en este período. Esto refleja que las personas que han permanecido y/o ingresanal sistema son de mayores ingresos y/o mayores niveles de riesgo que están disponibles a soportareste fuerte incremento de los precios.El mayor precio se paga con aportes voluntarios al puntoque hoy el 25% de la cotización es adicional y en el año 1998 era sólo un 15,3% lo que sumado al2,3% que implicaba el % obligatorio arroja un 17,6%, cifra con la cual se debe comparar elincremento. Las personas que no han emigrado a Fonasa han estado disponibles a incrementar supago voluntario para mantenerse dentro del sistema en un 42% en el período.Tabla N° 3: FUENTES DE FONDOS EN ISAPRECotización 7% Cotización 2% Cot. Adicionale Empleadores Fondo Solid.1998 80,5% 2,3% 15,3% 2,0%1999 78,4% 1,8% 17,7% 2,1%2000 76,9% 1,4% 19,4% 2,3%2001 76,0% 0,8% 20,8% 2,5%2002 75,1% 0,5% 21,8% 2,6%2003 72,4% 0,3% 24,6% 2,7%2004 71,3% 0,1% 25,9% 2,7%2005 72,3% 0,0% 25,6% 2,2%2006 72,3% 0,0% 25,3% 2,3% 0,04%2007 73,0% 0,0% 24,4% 2,6% 0,05%2008 72,3% 0,0% 25,1% 2,5% 0,05%En términos per cápita, el ingreso público en salud aumentó a una tasa real promedio de3,8% anual, en cambio el ingreso Isapre aumentó a una tasa real promedio de 4,3 anual.Cabe destacar que los ingresos reales en el periodo aumentaron sólo a una tasa promedioreal de 1,7% 9 , por lo tanto, en ambos subsistemas se verificaron aumentos en los aportesper cápita por sobre el crecimiento de los ingresos.Cuadro N° 49 Índice de remuneraciones reales por hora.

4. USO DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA DE SALUDLas principales cuentas de uso de recursos del Fonasa el 2008 fueron la Modalidad deAtención Institucional (MAI), que representó un 73,5% del gasto, la Modalidad de LibreElección (MLE) que representó un 14,6%, el Subsidio por Incapacidad laboral (SIL) querepresentó un 10,6% y el gasto de administración que representó un 1,3%.Tabla N° 4: USO DE FONDOS EN FONASAMAI MLE Adm. Ventas SIL1998 74,6% 16,9% 1,5% 7,0%1999 73,7% 17,4% 1,4% 7,4%2000 72,2% 18,8% 1,3% 7,7%2001 71,3% 19,7% 1,2% 7,8%2002 70,7% 19,8% 1,6% 7,9%2003 72,1% 19,0% 1,4% 7,5%2004 72,4% 18,4% 2,0% 7,2%2005 73,7% 16,4% 1,7% 8,1%2006 72,2% 16,9% 1,5% 9,3%2007 72,4% 15,9% 1,4% 10,3%2008 73,5% 14,6% 1,3% 10,6%Al analizar estos componentes se puede verificar que en la década comprendida entre losaños 1998 y 2008, el gasto de la MAI aumentó a una tasa real promedio de 8,4% anual, elgasto en la MLE aumentó a una tasa real promedio de 7,0% anual, el gasto en Subsidio porIncapacidad Laboral (SIL) aumentó a una tasa real promedio de 13,2% anual y el gasto enadministración aumentó a una tasa real promedio de un 7,0% anual. Como conclusión, losprincipales factores determinantes del aumento en el gasto público son el gasto en la MAIy el gasto en el SIL.Las cifras demuestran que no es correcta la afirmación de que Fonasa se esté privatizandopor la vía de un subsidio a la demanda por prestaciones toda vez que en 1998 estamodalidad representaba un 16,9% del gasto en cambio hoy sólo representan un 14,6% . Elincremento en cifras absolutas tiene que ver con el hecho de que cerca de 1,3 millones depersonas han emigrado desde las Isapres a Fonasa y son, en general, grupos de poblaciónde clase media acostumbrada a comprar servicios en el sistema privado prestador. Loanterior es una clara señal para que Fonasa considere que la composición socioeconómicade su cartera de afiliados ha cambiado y hoy hay una población muy importante concapacidad de compra de servicios a privados lo que implica que será necesario que secontinúe con el proceso de incremento de compra a privados y esto sólo será unaconsecuencia natural del cambio de la cartera de afiliados.

Cuadro N° 5$ millones de 20082.5002.0001.5001.000500COMPONENTES DEL GASTO FONASAMAIMLES.I.LG. Admin.Gasto Total‐1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Otro elemento que es necesario destacar es el incremento del gasto en SIL. El año 1998representaba sólo un 7% del gasto total de Fonasa y el año 2008 representan un 10,6%, esdecir ha habido un incremento de un 51% lo que en parte es consecuencia del cambio dela renta promedio de los cotizantes (por el traspaso de cartera desde las Isapres) perotambién es causado por un incremento en el uso de licencias médicas. Esta situación severá mas adelante en detalle cuando se analice el incremento del gasto en SIL pero através de indicadores que aíslen la variable ingreso promedio.Por su parte, las principales cuentas del gasto en Isapre el 2008 fueron: el gasto enprestaciones que representó un 70%, gasto en SIL que representó un 15,9% y gasto deadministración y ventas que representó un 14,1%.Tabla N° 5: USO DE FONDO EN ISAPREPrestacionesSIL . Adm. y Vtas.1998 64,4% 16,7% 18,9%1999 64,6% 16,3% 19,2%2000 66,2% 15,9% 17,9%2001 68,8% 15,2% 16,0%2002 69,9% 15,1% 15,0%2003 70,5% 14,5% 15,0%2004 71,3% 14,2% 14,5%2005 69,4% 15,0% 15,6%2006 68,8% 15,8% 15,4%2007 69,2% 16,5% 14,3%2008 70,0% 15,9% 14,1%Al analizar estos componentes se verificó que en el periodo analizado, el gasto enprestaciones aumentó a una tasa real promedio de 3,5% anual, el gasto en SIL aumentó auna tasa real promedio de 2,1% anual y el gasto en administración y ventas disminuyó auna tasa real promedio de 0,4% anual. Como conclusión, la principal determinante delaumento en el gasto de las Isapres es en prestaciones.

En el caso de las Isapres, la proporción del gasto en SIL respecto de otros gastos bajó deun 16,7% a un 15,9% a pesar del incremento promedio de las rentas de los cotizantes.Será necesario también analizar las cifras limpias de la variable renta para poder concluir,lo que haremos más adelante.Cuadro N° 61.2001.000COMPONENTES DEL GASTO ISAPREPrestaciones SILG. Adm. y Vtas. Gasto Total$ millones de 2008800600400200‐1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20085. UTILIZACIÓN DE PRESTACIONESEn este acápite se presenta un análisis de la evolución del gasto en prestaciones y de susdeterminantes.6.1 GASTO EN PRESTACIONES POR BENEFICIARIOEn el periodo analizado, el gasto en prestaciones por beneficiario en el Fonasa aumentóuna tasa real promedio de 5,1% anual. Por su parte, el gasto en prestaciones porbeneficiario en las Isapres aumentó una tasa real promedio de 6,4% anual.Cuadro N° 7300250GASTO EN PRESTACIONES POR BENEFICIARIOIsapreFonasa$ miles de 200820015010050‐1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

En el caso de la atención de Fonasa MAI 10 y MLE, el gasto por beneficiario en atencionesmédicas aumentó a una tasa promedio real de 2,4% anual, el gasto por beneficiario enexámenes aumentó a una tasa promedio real de 3,2% anual, el gasto por beneficiario enprocedimientos aumentó a una tasa promedio real de 0,1% anual y el gasto porbeneficiario en intervenciones quirúrgicas aumentó a una tasa promedio real de 0,9%anual.Cuadro N° 8Indice Base 10016015014013012011010090807060GASTO POR BENEFICIARIO FONASA MAI, MLEAtenciones médicasExámenes de diagnósticoProcedimientos apoyo clínico/terapéuticosIntervenciones quirúrgicas1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008En el caso de las Isapres, el gasto por beneficiario en atenciones médicas en promedio notuvo variación, el gasto por beneficiario en exámenes aumentó a una tasa promedio realde 4,2% anual, el gasto por beneficiario en procedimientos aumentó a una tasa promedioreal de 2,7% anual y el gasto por beneficiario en intervenciones quirúrgicas aumentó a unatasa promedio real de 0,9% anual.Cuadro N° 9Indice Base 100140130120110100908070605040GASTO POR BENEFICIARIO ISAPREAtenciones médicasExámenes de diagnósticoProcedimientos apoyo clínico/terapéuticosIntervenciones quirúrgicas1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.00810 En el caso de las estadísticas referidas a los precio promedio de la MAI, se consideró el periodocomprendido entre 1998 y 20006. La información de los años 2007 y 2008 no ha sido publicada a la fecha derealización de este capítulo.

6.2 NÚMERO DE PRESTACIONES POR BENEFICIARIOEl número de prestaciones por beneficiario, en Fonasa, aumentó a una tasa promedioequivalente a un 2,2% anual, mientras que en Isapre ésta aumentó a una tasa promedioequivalente a un 4,4% anual. En efecto, tomando como base 100 el año 1998 se produceun pick de consumo de prestaciones el año 2004, alcanzando un índice 138 y de ahí seproduce una baja el año 2005 a índice 120 para cambiar bruscamente la tendencia a partirdel año 2005 (año en que se inicia la reforma), llegando a un índice 155. Es evidente quelos cambios legales y el GES han tenido un impacto importante en el consumo deprestaciones en el sistema y por ende en los costos. En el Fonasa, el cambio ha sidopermanente pero más moderado, llegándose a un índice 120 el año 2008 respecto delíndice 100 del año 1998.Cuadro N° 10Indice Base 1001801701601501401301201101009080TOTAL PRESTACIONES POR BENEFICIARIOISAPRESFONASA1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008Los índices de prestaciones por beneficiario del seguro público 11 , se pueden verificar yaque el índice de consultas médicas por beneficiario aumentó a una tasa promedio de 0,3%anual (cabe destacar que esta información está actualizada sólo hasta el 2006). Por suparte, el índice de exámenes por beneficiario aumentó a una tasa promedio de 1,5%anual. Asimismo, el índice de procedimientos diagnóstico terapéuticos aumentó a unatasa promedio equivalente a 0,8% anual. Por último, el índice de intervencionesquirúrgicas por consulta médica disminuyó a una tasa equivalente a 4,9% anual. Esimportante notar que se verifica un notorio cambio de tendencia a partir del año 2004,que coincide con la implementación del plan piloto del AUGE. En esta segunda etapa se11 En el caso de las estadísticas referidas al nivel de usos de prestaciones de atención primaria y la MAI, seconsideró el periodo comprendido entre 1998 y 20006. La información de los años 2007 y 2008 no han sidopublicados a la fecha de realización de este capítulo.

verificaría un aumento en las consultas, aparejada por una reducción en la utilización deexámenes, procedimientos e intervenciones quirúrgicas.Cuadro N° 11Indice Base 100140130120110100908070605040UTILIZACION SISTEMA PUBLICOConsultas por beneficiarioProcedimientos por beneficiarioEn el 2004 seimplementó el PlanPiloto AUGE con12 problemas desaludExamenes por beneficiarioIntervenciones por beneficiario1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008Análogamente, al analizar indicadores de profundidad de la atención se puede verificarque el índice de exámenes por consulta aumentó a una tasa promedio de 1,2% anual, elíndice de procedimientos diagnóstico terapéuticos aumentó a una tasa promedioequivalente a 0,6% anual y el índice de intervenciones quirúrgicas por consulta médicadisminuyó a una tasa equivalente a 5,1% anual. Desde esta perspectiva se puede apreciaren mayor medida el cambio de tendencia presentado en el párrafo anterior.Cuadro N° 12Indice Base 100140130120110100908070605040UTILIZACION SISTEMA PUBLICOExamenes por consultaIntervenciones por consultaEn el 2004 seimplementó el PlanPiloto AUGE con12 problemas desaludProcedimientos por consulta1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008En el caso de los beneficiarios de los seguros privados, el índice de consultas médicas porbeneficiario aumentó a una tasa promedio de 1% anual. Por su parte, el índice deexámenes por beneficiario aumentó a una tasa promedio de 5,4% anual. Así mismo, elíndice de procedimientos diagnóstico terapéuticos aumentó a una tasa promedioequivalente a 6,9% anual. Por último, el índice de intervenciones quirúrgicas por consulta

médica aumentó a una tasa promedio equivalente a 2% anual. En el caso de la utilizaciónprestacional de los beneficiarios de Isapres, se puede verificar un cambio de tendenciaentre el 2004 y 2005, que podría deberse a la implantación del Régimen de Garantías enSalud.Cuadro N° 13Indice Base 10020018016014012010080UTILIZACION SISTEMA PRIVADOConsultas por beneficiarioEn el 2005 seimplementó el GESen IsapreProcedimientos por beneficiarioExamenes por beneficiarioIntervenciones por beneficiario1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008Análogamente, al analizar indicadores de profundidad de la atención, el índice deexámenes por consulta aumentó a una tasa promedio de 4,4% anual, el índice deprocedimientos diagnóstico terapéuticos aumentó a una tasa promedio equivalente a5,4% anual y el índice de intervenciones quirúrgicas por consulta médica aumentó a unatasa promedio equivalente a 1,5% anual.Cuadro N° 14Indice Base 1001801701601501401301201101009080UTILIZACION SISTEMA PRIVADOExamenes por consultaIntervenciones por consultaEn el 2005 seimplementó el GESen IsapreProcedimientos por consulta1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008

6.3 PRECIO DE PRESTACIONESEn cuanto a la evolución de los precios promedio de las atenciones 12 se puede verificarque existiría un cierto paralelismo en la evolución de los precio promedio de las Isapres(con una variación promedio real anual de 2,1%) y los de la MLE (con una variaciónpromedio real anual de 2,3%). Por su parte, la MAI presenta una tendenciasignificativamente distinta (con una variación promedio real anual de 0,1%).Es importante destacar que el costo promedio de las prestaciones en el sistema Isapresube sistemáticamente desde el año 2000 hasta el año 2005 (inicio reforma) y a partir deesta fecha dichos costos promedios se mantienen estabilizados. Cabe preguntarse si espor una situación de mercado o porque a partir de la reforma empezaron a cambiar enforma más intensa los modelos de compra de las Isapres desde el pago por acto médico ala compra de soluciones y en base a redes preferentes propias o integradas verticalmenteen base a contratos para sostener los precios a través del tiempo. En la modalidad delibre elección de Fonasa desde el 2004, los precios promedios empiezan a bajar desde uníndice 125 el año 2003 a un índice 110 el año 2008.Cuadro N° 15Indice Base 10014013012011010090807060COSTO PROMEDIOISAPRE MLE MAI1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008En los precios promedio de las atenciones a los beneficiarios del sistema público de laMAI, el costo de las consultas médicas aumentó a una tasa real equivalente a 1,5% anual,el costo promedio de los exámenes diagnósticos terapéuticos disminuyó a una tasa realpromedio equivalente a 0,4% anual, el costo promedio de los procedimientos de apoyoclínico‐terapéutico aumentó a una tasa real promedio equivalente a 5,5% anual y el costopromedio de las intervenciones quirúrgicas aumentó a una tasa real promedio equivalentea 4,1% anual.12 Para este análisis sólo existe información comparable de los 5 años comprendidos entre 2001 y 2006.

Cuadro N° 16Por su parte, en el caso de la MLE, el costo promedio de las consultas médicas aumentó auna tasa real promedio equivalente a 0,5% anual, el costo promedio de los exámenesdiagnósticos terapéuticos aumentó a una tasa real promedio equivalente a 0,4% anual, elcosto promedio de los procedimientos de apoyo clínico‐terapéutico disminuyó a una tasareal promedio equivalente a 5,1% anual y el costo promedio de las intervencionesquirúrgicas disminuyó a una tasa real promedio equivalente a 2,3% anual.Cuadro N° 17Por último, en relación a los costos de las prestaciones financiadas por las Isapres 13 , severificó que el costo promedio de las consultas médicas disminuyó a una tasa realpromedio equivalente a 0,9% anual, el costo promedio de los exámenes diagnósticosterapéuticos aumentó a una tasa real promedio equivalente a 0,2% anual, el costopromedio de los procedimientos de apoyo clínico‐terapéutico disminuyó a una tasa real13 En el caso de las estadísticas referidas a los precio promedio las Isapres, se consideró el periodocomprendido entre 2001 y 2008. La información de los años 1998 a 2000 no ha sido publicada a la fecha derealización de este capítulo.

promedio equivalente a 1,2% anual y el costo promedio de las intervenciones quirúrgicasdisminuyó a una tasa real promedio equivalente a 1,6% anual.Cuadro N° 18El gasto en prestaciones por beneficiario aumentó más en las Isapres (6,4% anual) que enen Fonasa (5,1% anual). Lo anterior derivado de un mayor crecimiento en tasa de uso deprestaciones por parte de los beneficiarios de Isapres y un mayor aumento en el preciopromedio de las prestaciones.6. GASTO EN SUBSIDIO POR INCAPACIDAD LABORAL (SIL)En el periodo analizado, el gasto total en SIL curativo de los cotizantes del Fonasaaumentó a una tasa real equivalente a 9,4% anual, mientras que este indicador en lasIsapres aumentó a una tasa real equivalente a 4,2% anual.

Cuadro N° 19El incremento es desde MM$32.000 el año 1998 a cerca de MM$58.000 el año 2008 (81%)y en las Isapre el incremento es desde MM$85.000 a cerca de MM$ 140.000(65%). Estascifras están influidas en el Fonasa por los cambios en los niveles de renta promedio delmismo, producto del traspaso de cerca de 1,3 millones de personas desde las Isapres. Enestas últimas, la razón es el fuerte incremento de la renta imponible promedio de loscotizantes. Por esta razón, para tener una visión más realista sobre el incremento real deuso de licencias médicas y subsidio por incapacidad laboral, es necesario analizar loscomponentes del SIL, es decir el número de licencias, los días de licencias médicaspromedio y el ausentismo laboral.En efecto al descomponer el gasto del SIL curativo del Fonasa en sus principalescomponentes, se aprecia que el principal determinante del aumento en el gasto en SILcurativo por cotizantes es el número de licencias, que aumentó a una tasa promedio anualde 6,1%. Los restantes indicadores aumentaron a tasas de menor cuantía, donde elnúmero de días por licencia aumentó a una tasa promedio anual de 1,7% y el gasto por díade licencia aumentó a una tasa promedio anual de 1,3% 14 .Respecto del año 1998, el incremento en número de licencias médicas es de un 80% elaño 2008, llegando a un pick de incremento de un 100% el año 2007. La tasa deausentismo laboral también se incrementa en forma sustancial desde un índice 100 el año1998 a un índice 215 el año 2008. Es evidente el descontrol que ha existido en el uso delicencias médicas curativas, lo que se puede explicar por falla en los sistemas de control yen mucho menor medida por cambio en “los perfiles epidemiológicos” y de lascondiciones relacionadas con los ciclos económicos y de empleo.14 La evolución del gasto por día de subsidio está estrictamente relacionado con la evolución de lasremuneraciones reales que aumentaron en promedio un 1,7% anual.

Cuadro N° 20Indice Base 10024022020018016014012010080INDICES SIL CURATIVA FONASALicencias Curativas por Cotizante Días por Licencia Ausentismo1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Asimismo, en el caso del gasto en SIL curativo de los cotizantes de Isapres (que son decargo de estas mismas) se aprecia que los principales determinantes del aumento en elgasto en SIL curativo por cotizante, son el costo por día de licencias, que aumentó a unatasa real promedio de 1,1% anual y el número de licencias por cotizante, que aumentó auna tasa real promedio de 1,5% anual. Por su parte, la duración de las licencias aumentó auna tasa promedio anual de 0,4%.Cuadro N° 21Indice Base 10014013012011010090807060INDICES SIL CURATIVA ISAPRESLicencias Curativas por Cotizante Días por Licencia Ausentismo1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008El incrementro de la tasa de uso de licencias médicas en el período 1998‐2008 es de un15%, sin embargo es necesario anotar que el sistema experimentó una fuerte baja en latasa desde el año 2000 y hasta el año 2002 (principalmente a raíz del descubrimientopúblico de un uso fraudulento altamente publicitado). A partir de este último año hasubido sistemáticamente, acentuándose este incremento en el período 2004‐2008 en queel aumento es de 23 puntos porcentuales; en todo caso mucho menor tasa de incrementoque el Fonasa, lo que demuestra dos cosas: la primera es que el incremento de Fonasa sedebe sustancialmente por una falta de control y la segunda que efectivamente hay un

sobre uso del beneficio mas allá de lo razonable incluso en las Isapres que disponen de unsistema de control de licencias médicas.En este rubro, efectivamente las autoridades del Fonasa tienen una fuerte responsabilidadtoda vez que no han implementado sistemas eficientes de control a lo menos al mismonivel que el de las Isapres. Sin embargo, también se debe hacer notar que los sistemas decontrol de estas últimas son insuficientes para controlar la sobreutilización de un beneficiomal diseñado y en el cual todos los actores que intervienen tienen incentivos perversospara estimular la sobreutilización del sistema.El país está gastando grandes cantidades en exceso por concepto de este subsidio malotorgado, lo que hace urgente una intervención de la autoridad orientada a intervenirincorporando sistemas de otorgamiento de licencias médicas relamente controlados consistemas electrónicos y por otro lado planteando iniciativas legales que cambien, aunquesea en parte, el marco de incentivos de este beneficio, para lo cual existen en el paísdiversas propuestas ( Salud y Futuro también ha planteado las suyas desde el año 2000hasta el 2008) .En el caso de las licencias maternales, que son de cargo del Fondo Único de PrestacionesFamiliares (FUPF), se aprecia que el gasto promedio por cotizante en el Fonasa aumentó auna tasa promedio real de 7,5% anual, mientras que en el caso de las Isapres el gasto porlicencias maternales aumentó a una tasa real promedio de 3,1%.Cuadro N° 22Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantesde Fonasa son: costo por día de SIL que aumentó a una tasa real promedio de 4,3% anual yel número de SIL por cotizante que aumentó a una tasa promedio anual de 3,3%.

Cuadro N° 23Indice Base 10018016014012010080604020‐INDICES SIL MATERNAL FONASALicencias Maternales por CotizanteSubsidio promedio por Día1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantesde las Isapres es el costo por día de SIL que aumentó a una tasa real promedio de 6,3%anual. Por su parte, el número de licencias por cotizante que dismimuyó a una tasapromedio anual de 2,5%.Cuadro N° 24Indice Base 10020018016014012010080604020‐INDICES SIL MATERNAL ISAPRELicencias Maternales por CotizanteSubsidio promedio por Día1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008El el caso de las licencias por enfermedad del hijo menor de un año, que también son decargo del Fondo Único de Prestaciones Familiares (FUPF), se aprecia que el gastopromedio por cotizante en Fonasa aumentó a una tasa promedio real de 16,9% anual. Enel caso de las Isapres el gasto por licencias por enfermedad del hijo menor de un añoaumentó a una tasa real promedio de 9,9%.

Cuadro N° 25Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantesdel Fonasa son: el número de licencias por cotizante que aumentó a una tasa promedio de7,5% anual y la duración promedio por cotizante que aumentó a una tasa promedio anualde 5,8%. Por su parte, el costo por día de licencia aumentó a una tasa real promedio de2,7% anual.Cuadro N° 26250INDICES SIL ENF. HIJO MENOR DE 1 AÑO FONASA200Indice Base 10015010050‐Licencias Hijo por Cotizante Días por Licencia Subsidio promedio por Día1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantesde Isapres son el número de licencias por cotizante que aumentó a una tasa promedio de7,0% anual y el costo por día de licencia aumentó a una tasa real promedio de 5,1% anual.Por su parte, la duración promedio por cotizante que disminuyó a una tasa promedioanual de 2,3%.Cabe destacar que muchas de las estadísticas referidas a SIL presentan un quiebre detendencia entre los años 2003 y 2004. La razón de lo anterior se fundamenta en laexistencia de una acusación sobre fraude en el SIL, situación que fue muy publicitada ymediática y a la cual nos referimos anteriormente.

Cuadro N° 27250INDICES SIL ENF. DE HIJO MENOR DE 1 AÑO ISAPRE200Indice Base 10015010050‐Licencias Hijo por Cotizante Días por Licencia Subsidio promedio por Día1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008En este tipo de subsidio que es pagado por el Estado, las Isapres se comportan en formasimilar al Fonasa y con un nivel de eficiencia en el control muy inferior al que ejercen delos subsidios que pagan con cargo a los recursos que administran directamente. El Fonasatampoco controla el otorgamiento de este beneficio y dado que también tiene un marcode incentivos perverso, se produce en ambos casos un uso abusivo y/o da cuenta de lafalta de cobertura en otros beneficios sociales que tienen que ver con el cuidado delmenor de 6 meses ( falta de salas cuna y jardines infantiles). Cabe señalar sin embargo queel país ha desarrollado un gran esfuerzo en aumentar la cobertura de salas cunas yjardines infantiles y no se nota un cambio en las tendencias, por lo que es obviamente unsobre uso del beneficio que algunos líderes políticos pretenden resolver por la vía deextender el post natal a 6 meses, lo que a lo menos sincerará esta situación y no deberáser salud la que cargue con el costo de esta distorsión.7. ESTADO DE SITUACIÓN DEL RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EN SALUD (GES)Una de las principales modificaciones introducidas por la reforma de salud es el Régimende Garantías Explícitas en Salud (GES). La relevancia de esta innovación radica en queimplanta en el sistema de salud chileno un conjunto de conceptos fundamentales paraavanzar en los objetivos planteados en la reforma de salud. El primero de ellos es elestablecimiento de un plan mínimo universal para todos los chilenos,independientemente del sistema de seguros de salud al que estén adscritos. En segundolugar, se le otorgan garantías explícitas en relación con el otorgamiento del plan mínimo.Con lo anterior empoderas a la población convirtiendo las atenciones de salud en underecho exigible, con características explícitas de acceso, oportunidad, calidad yprotección financiera. En tercer lugar, establece un proceso de priorización continuo,

donde periódicamente se seleccionan los problemas de salud que serán prioridad (partedel plan de salud). En cuarto lugar, se incorpora formalmente el concepto de atencionescosto efectivas ya que la que las garantías explícitas se aplican sobre guías de atenciónclínica preestablecidas, que deben ser las más costo efectivas, de manera de maximizar losoutputs de salud derivados del uso de recursos siempre limitados. En quinto lugar, seasienta en forma implícita un modelo de atención respecto de las prioridades de salud,modelo de atención cerrado y organizado por complejidad creciente. Por último,incentiva la cooperación público‐privada, así como la cooperación entre niveles delsistema de salud, en la entrega de las soluciones de salud con garantías explicitas. Acontinuación, se presenta una visión del estado de situación del GES. Cabe destacar queeste acápite toma como fuente la presentación elaborada por la Superintendencia deSalud en julio de 2008, denominada “Cuatro años del GES‐AUGE julio de 2005‐junio de2009“.7.1. TASA DE UTILIZACIÓNA junio de 2008 se han pesquisado aproximadamente 8 millones de casos GES, de loscuales un 5,1% corresponde a beneficiarios de Isapres y 94,9% corresponde a beneficiariosdel seguro público. Lo anterior implica que la intensidad de uso por parte de losbeneficiarios del Fonasa es notablemente mayor que la de las Isapres, ya que estosúltimos representan aproximadamente un 18,5% de la población asegurada por Isapres yFonasa.Cuadro N° 28Miles de casos8.000CASOS GES ACUMULADOS A JUNIO DE CADA AÑO7.0006.0005.0004.0003.0002.0001.000‐al 6 de 2006 al 6 de 2007 al 6 de 2008 al 6 de 2009Total Casos Casos Isapre Casos FonasaLos casos GES del Fonasa crecieron a una tasa promedio de 3,9% anual, en cambio loscasos de las Isapres crecieron a una tasa promedio de 15,8% anual.

Cuadro N° 29Por otra parte, los diez problemas de salud de mayor preponderancia son: Salud oralintegral para niños de 6 años, Infección respiratoria aguda (IRA), Salud oral integral paraadultos de 60 años, Prematurez, Hipertensión arterial, Depresión en personas de 15 añoso más, Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono,Vicios de Refrección en presonas de 60 años y más, Asma bronquial moderada y severa enmonores de 15 años y Diabetes mellitus tipo 2.Tabola N° 1RankingProblema de SaludTasa de Usopor 100.0001 23 Salud Oral Integral para niños de 6 años 60.958,42 19 Infección Respiratoria Aguda (IRA) 23.925,93 47 Salud Oral Integral del Adulto de 60 años 10.096,14 24 Prematurez 6.848,95 21 Hipertensión Arterial 5.173,26 34 Depresión en personas de 15 años y más 3.873,4756 Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren3.125,0uso de audífonos8 29 Vicios de refracción en personas de 65 años y más 2.659,79 39 Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años 1.835,110 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 1.827,47.2. EVALUACION DEL RÉGIMEN DE GESEn cuanto a la evaluación de las GES, la Superintendencia de Salud ha presentadoresultados de una evaluación del nivel de cumplimiento de la garantía de oportunidad delGES en Fonasa, entre marzo de 2008 y marzo de 2009, donde se pesquisó nocumplimiento de la garantía en promedio de un 9% de los casos. Sin embargo, existe grandiversidad en los niveles de cumplimiento para los distintos problemas de salud. Porejemplo más de un tercio de los siguientes problemas de salud presentan incumplimientode la garantía de oportunidad: Diabetes Mellitus Tipo 1, Linfoma en adultos, Cáncer deTestículo, Desprendimientos de Retina, Tumores Primarios SNC, Estrabismo y Escoliosis.

Por otra parte, la superintendencia llevo a cabo una fiscalización del cumplimiento de lagarantía financiera del GES en Isapres, pesquisando la existencia de variadosincumplimientos.Adicionalmente, existen resultados de encuestas de percepción de los beneficiarios (entreestos se incluye un subgrupo de beneficiarios que ha hecho uso de las GES). De hechoentre los días 17 y 31 de enero de 2009, la Superintendencia de Salud realizó un estudiode “percepción, experiencia y valoración que tienen los usuarios de Fonasa e Isapres sobresus respectivos sistemas de salud y sobre la reforma de salud”. Este fue un estudiocuantitativo, basado en entrevistas realizadas a 1728 casos. En una de sus preguntas, sesolicita a los asegurados que han hecho uso de las GES una evaluación de tipo general y entérminos de acceso oportunidad, calidad de la atención médica, infraestructura,equipamiento y protección financiera. Como resultado los entrevistados evaluaron el GEScon nota promedio mayor o igual a 5,5, lo que puede ser interpretado como una buenaevaluación y que los beneficiarios que hicieron uso de las GES se encuentranrelativamente satisfechos.Cuadro N° 307.3. COMENTARIOSCiertamente ha habido avances en el ámbito de la evaluación del cumplimiento dealgunas de las garantías explicitas. La existencia de no cumplimientos en la garantía deoportunidad en el sistema público, plantea una gran interrogante ¿qué está pasando en elsistema público con las patologías que no tienen garantías explícitas?.Se plantea esta pregunta para dejar en evidencia que es necesario disponer de un sistemade evaluación integral del GES y de las patologías que no son GES, de forma tal de poderver cómo se está cumpliendo uno de los objetivos centrales de la reforma en cuanto a

garantizar acceso, oportunidad, protección financiera y calidad en ambos sistemas yevaluar los avances y retrocesos que hayan .Por otro lado, tampoco hay evaluaciones delimpacto del GES en el nivel de salud de la población y cual ha sido el % de éxito de losprotocolos GES, lo que impide mejorar su desempeño o cambiar dichos protocolos .Resulta de gran importancia recordar que el GES es un componente esencial de la recientereforma de salud y del sistema de salud como un todo, por lo tanto, resulta de vitalimportancia realizar o develar una evaluación objetiva de la observancia de todas lasgarantías en términos del cumplimiento de los estándares que estas incorporan. Sólo deesta manera se podrá saber en qué medida los seguros de salud están cumpliendo con lasgarantías, sean explícitas o no, que la ley otorga los beneficiarios y evitar que las garantíasse transformen en letra muerta.8. RENDIMIENTO DEL GASTO PÚBLICO EN SALUDEn el periodo analizado, el gasto público en salud se ha casi doblado (aumentó un 95%), loque implicó una tasa de incremento promedio real de 6,9% anual. Por su parte, entérminos per cápita el gasto público aumentó un 45% (una tasa real promedio de 3,8%anual). Este aumento en el gasto per cápita nos plantea la siguiente pregunta ¿se condiceeste mayor gasto con un mayor nivel de producción, o es otro factor el que influye?.Para poder responder a esta pregunta se desarrolla un análisis análogo al presentado porRodriguez y Tokman el 2000 15 . Donde se construyó un indicador del rendimiento delgasto, como la razón entre un índice agregado de las principales prestaciones valoradas yun índice del nivel de gasto.En este acápite se realiza un análisis del rendimiento del gasto público en salud.8.1. METODOLOGÍA ABREVIADA 16Se construye un indicador del rendimiento del gasto como la razón entre un índiceagregado de las principales prestaciones valoradas y un índice del nivel de gasto.El índice agregado de prestaciones corresponde a una canasta que incluye las principalesprestaciones entregadas por el sistema público (atenciones médicas, exámenes15 Rodríguez J, Tokman M. Resultados y rendimiento del gasto en el sector público de salud en Chile 1990‐1999, CEPAL, Serie Financiamiento del Desarrollo nº 106, 2000.16 Adaptación libre del texto original de Rodriguez y Tokman 2000.

diagnósticos, procedimientos de apoyo clínico/terapéutico e intervenciones quirúrgicas)tanto en la MAI como en la MLE, evaluados a precio promedio de la MLE el 2008, lo quepermite aislar efectos de precio. El conjunto de prestaciones utilizado corresponde al 76%del gasto público en prestaciones el 2008. Por su parte, el índice de gasto considera elgasto real en MLE y MAI de cada unos de los años, en moneda de 2008.8.2. ÍNDICES DE PRODUCCIÓN VALORADA Y GASTOEn el periodo comprendido entre 1998 y 2006 17 , el índice de producción valoradaaumentó un 31,8%, mientras que el índice de gasto aumentó un 44,1%. Por lo tanto, en elperiodo se generó una brecha entre producción y gasto de 12,3 puntos porcentuales.Cuadro N° 318.3. INDICE DE RENDIMIENTO DEL GASTOTal como se mencionó con anterioridad, el índice de rendimiento del gasto se construyecomo la razón entre un índice agregado de las principales prestaciones valoradas y uníndice del nivel de gasto. En el periodo analizado el índice de rendimiento disminuyó un8,5%, es decir que 8,5 puntos porcentuales del aumento del gasto en salud no setradujeron en mayor producción. Este cálculo podría fácilmente ser interpretado comouna pérdida absoluta en la productividad (deterioro en la eficiencia del uso de losrecursos), no obstante al realizar un análisis análogo con la información de las Isapres, seaprecia que el índice de rendimiento del gasto de éstas disminuyó aún más, un 25,5%. Por17 Este análisis de realiza a partir de la información 1998 – 2006. Los años 2007 y 2008 no se incluyen en elanálisis debido a la ausencia de información desagregada por tipo de prestación para estos años.

lo tanto, lo que sea que está produciendo esta disminución en el índice de rendimientodel gasto, afectó a los dos subsistemas en magnitudes similares.Cuadro N° 32Indice Base 11,201,101,000,900,800,700,600,500,400,300,20INDICE DE RENDIMIENTO DEL GASTO PUBLICOI. Rendimiento PúblicoI. Rendimiento Isapre1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008En el periodo analizado, se verificaron reducciones en los niveles de rendimiento del gastoen salud, en ambos subsistemas. Lo anterior permitiría descartar una eventual hipótesisde existencia de pérdidas en productividad del sistema público como única justificación ylleva a pensar que hay otras variables que influyen. Así, las reducciones en los índices derendimiento se podrían deber a aumentos reales en los precios y los costos de lasprestaciones y/o un aumento en la complejidad de las atenciones que se consideranagregados de prestaciones (atenciones médicas, exámenes diagnósticos, procedimientosde apoyo clínico/terapéutico e intervenciones quirúrgicas).Esta información es muy importante para el sector público toda vez que marca un cambiomuy relevante en las tendencias que tenía en la década anterior, en que habíaevidentemente una baja de productividad del sistema público al compararlo con elsistema Isapre. Hay cambios que se han producido y que están generandotransformaciones en los indicadores de rendimiento del gasto, pero éstos cambios puedenser producto de presiones que estén afectando la calidad , la cual puede estar utilizándosecomo variable de ajuste para lograr las metas, toda vez que toda la atención del sistema ydel control hoy está en aumentar la producción. Lamentablemente no se ha instalado lagarantía de calidad lo que puede generar un problema similar al que estamos viviendo enel sistema educacional, en que se aumentan las coberturas, pero es necesario incrementarla calidad. Ya hay señales diversas en el sistema público de salud al respecto que ponenuna luz de alerta respecto de la necesidad de incorporar la garantía de calidad a labrevedad y no seguir postergando su aplicación.

Hay temor de aplicar esta garantía por parte del sistema de salud, pero también por partede las autoridades económicas, ya que no saben el impacto que pueden tener en loscostos del sistema y en el incremento del gasto público, sin embargo si no se inicia laaplicación de esta garantía en forma progresiva, el mejoramiento de la calidad de losservicios del sistema no se incrementarán y este puede ser el talón de Aquiles de lareforma.