Paciente Neonatal

ción clínica está aún poco desarrollada en algunos ámbitos sanitarios como
el de la neonatología.
El análisis de los procesos asistenciales se puede llevar a cabo mediante
diversas metodologías de trabajo, si bien lo fundamental es crear una cultura
no punitiva, en el que todos los profesionales sanitarios, así como los
pacientes y sus familiares, participen activamente con el fin de mejorar los
procesos asistenciales y con ello todo el sistema sanitario.
Entre las actividades que pueden ponerse en marcha para detectar los
puntos débiles de los procesos asistenciales, están los sistemas de notificación
voluntaria y anónima de incidentes o «casi-incidentes», la revisión de
historias clínicas, la monitorización automatizada de los procesos, así como
otras técnicas de observación y un largo etcétera.
Cabe destacar que ninguno de los métodos disponibles es capaz de
detectar todos los errores asistenciales, en todo momento, dada la tremenda
complejidad de los procesos asistenciales que tienen lugar en un centro asistencial.
El tema es aún más trascendente en los hospitales y sobretodo en
cualquier área o unidad de cuidados críticos o intensivos; dónde los pacientes
son más graves, vulnerables e indefensos, y los procesos y técnicas que se
aplican son más intensas, complejas y pueden ser potencialmente dañinas.
Todas estas actividades de mejora de la seguridad del paciente, parten
del punto en el que los profesionales sanitarios reconocen que el «error
médico» o asistencial es un efecto adverso evitable con el estado actual del
conocimiento, y sobretodo que es prevenible.
El error que puede producirse en la práctica clínica tiene un origen
múltiple (Ej. Infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS), en la
administración de productos (Ej. errores de medicación), durante la realización
de procedimientos (Ej. neumotórax), o por fallos en los sistemas de
monitorización (Ej. falsas alarmas o ausencia de ellas) o de soporte vital (Ej.
mal funcionamiento de bombas de infusión). Claro está, los incidentes pueden
producirse por la acción u omisión de cualquier profesional sanitario,
no sólo por el personal médico. Cuando se habla de errores sanitarios, se
trasciende el ámbito de los mal llamados «errores médicos», pues de hecho,
para que un error llegue a dañar a un paciente, es preciso además de que se
produzca un fallo humano, que fallen también todos los mecanismos de control
y seguridad establecidos por el sistema, que a modo de pantalla defensiva,
generen alarmas de seguridad y eviten las consecuencias para el
paciente.
Es de extrema importancia eliminar la cultura de la culpabilidad y
diferenciar los errores de la negligencia. Todos los esfuerzos deben centrarse
en el análisis de los procesos sanitarios más que en la culpabilización de
los individuos, que aunque pueden contribuir a ellos, rara vez son la causa
16
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN