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Seguridad Minera Edición 141

Revista Seguridad Minera edición 141. Número que destaca los programas auditivos. Otros temas importantes: aniversario ISEM. reportaje a Mina Apumayo, rescate vehicular, gestión de seguridad en herramientas manuales, auditar sistema de seguridad, principios de liderazgo.

Análisis Una mirada

Análisis Una mirada indispensable El error humano en seguridad industrial Dr. José Valle Bayona 1 Responsable SHSOMA Instituto de Seguridad Minera El error humano es un tema de interés en seguridad industrial porque ha sido indicado como causa de gran cantidad de accidentes. En la medida que los recientes avances tecnológicos modifican los sistemas productivos, los factores humanos han sido identificados como un componente central de los subsistemas hombre-máquina, hombre-materiales y hombre-entorno físico de trabajo. Con frecuencia se espera que un accidente de trabajo sea el resultado directo del error humano. En muchas técnicas y experiencias de seguridad el error humano es el fin, cuando en realidad es el inicio del proceso de investigación. En cierta medida, por la disponibilidad de datos de la reconstrucción hacia atrás en el tiempo, se concluye que el componente humano fue determinante. Si complementariamente se encuentra disponible la data de producción, su seguimiento y evaluación podría permitir concluir de modo diferente, tal como ocurre con sistemas de monitoreo de la producción computarizados. El factor humano tiene la especial dificultad de no poder ser previsto; por ello, en varias investigaciones la predictibilidad del error y el uso de esta información con fines preventivos, constituyen una necesidad compartida desde el punto de vista normativo como social. Sin embargo, el comportamiento humano es altamente variable y ello se debe a que se organiza con base a estructuras psicológicas, así como funciones neurológicas corticales y sub-corticales, ahora conocidas a través de pruebas de imágenes como la resonancia magnética funcional. Desde hace 30 años, el comportamiento humano, en el que muchas veces se busca el error, ha tenido una clara caracterización a partir de Jens Rasmussen y otros autores. El comportamiento en el trabajo –que es la base del desempeño–, tiene al menos tres componentes: 1 Magister en Salud Ocupacional. Médico Especialista en Medicina Ocupacional y del Medio Ambiente. 24 SEGURIDAD MINERA

1º Los derivados de las tareas de acción directa e inmediata. 2º Las actividades que se desarrollan con condicionantes. 3º Los de carácter complejo, adaptativos y que emplean como base las anteriores. Esta subdivisión fue reconocida con el acrónimo SRK de Skills (destrezas), Rules (reglas) y Knowledge (conocimiento) y ha sido empleada profusamente en varios estudios hasta la actualidad. Desde el punto de vista individual, los aspectos cognitivos en el trabajo son particularmente importantes en la modulación de los comportamientos. Esta base cognitiva que explica que el aprendizaje social de comportamientos del primer y segundo tipo son claves en la evolución del desempeño del trabajador y que, posiblemente, el error emerje como una probabilidad del proceso de ajuste del trabajador en el dominio de su desempeño. Ahora conocemos que el acierto-error es menor en el tercer tipo y la destreza convierte el recuerdo de la tarea ejecutada en un recurso cognitivo. Sobre la base del recuerdo (memoria de corto y largo plazo), aparecen referentes que ante situaciones nuevas en las tareas, en la modificación del entorno, se emplean las mismas herramientas (físicas y psicológicas), pero el individuo ejerce control en las opciones de uso y se retroalimenta con información de éxito o fracaso, que se compara con patrones de recuerdo. El error también ha sido estudiado en su contexto social en el trabajo. La expresión del error en el grupo de trabajo y de la praxis de personas implicadas en las áreas de trabajo están estrechamente relacionadas. Los patrones de uso y aplicación de las normas, como ocurre en seguridad, pueden ser adaptativos y condicionados por las restricciones del entorno físico y psicológico de los grupos. De este modo, la aceptabilidad, uso, bien común, emergencia y tolerancia podrían ser aspectos con los cuales se debe discutir la experiencia del error, en tanto colectivos de trabajo. Estas experiencias pueden modificar la percepción o necesidad de cumplimiento. Así, surje una base de conflicto o de contraste entre lo que puede ser considerado error individual en una tarea y lo que constituye la base psicológica social del mismo, negándolo o proponiendo otro sentido de interpretación individual, como ocurre con los procesos que tienen como meta la producción y cuyas eventualidades intermedias, como podría ser durante un incidente, tienen importancia relativa menor en el grupo de trabajo en operaciones. El significado del error en seguridad es también importante por las implicancias en el control del proceso de trabajo. Se desea que la producción se ejecute con un mínimo de defectos, emisión de polutantes, pérdidas directas por retrasos e incidentes con impacto en las personas o el ambiente; de este modo, existe aceptación de las condiciones de linearidad en la causalidad, lo que ha sido motivo de análisis en accidentes y catástrofes nucleares, de aviación, exploración espacial, medicina y de construcción. La linearidad ya ha sido cuestionada y, en varios estudios, se discute si el error es un producto específico del proceso productivo, en la medida que este no depende de modo inmediato del componente humano y sigue la direccionalidad, pausa y dimensión de masa y energía mayor al que se limita un puesto de trabajo, como ocurre en construcción y minería. ANÁLISIS DEL ERROR HUMANO EN SEGURIDAD Cuando ocurre un accidente, se realiza frecuentemente un análisis linear para identificar las responsabilidades o responsables, o para realizar mejoras en el sistema de trabajo. Este esquema de análisis, sin embargo, como ocurre con las representaciones matemáticas del mundo físico, implica que existan relaciones independientes o aisladas de influencias entre estos factores, para cumplir el supuesto más importante de la causalidad mecánica: la precedencia de eventos, conectados entre sí. Una primera limitante es la identificación específica de eventos precedentes. A mayor precisión, menor probabibilidad de ocurrencia. La influencia o interdependencia de eventos precedentes y la posibilidad de mecanismos emergentes es más probable, aunque menos específica. El concepto de una interacción causal de eventos depende fuertemente de la categorización de las observaciones y experiencias humanas. La percepción de la ocurrencia de eventos en una conexión causal no depende tanto de los eventos componentes, sino de los prototipos o ejemplos típicos preformados. El patrón explicado de causalidad, es decir la interpretación de la causa, depende del contexto y afecta la búsqueda de información. Si el contexto explicativo es suficiente, no se buscará mayor información, repitiendo el modelamiento del contexto. Ello es particularmente apreciable en las actividades industriales en las que se supone, adicionalmente, que el proceso productivo es similar a partir de resultados o Nº 141 - Febrero 2018 25

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