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Anticoagulacion

Anticoagulación 15

Anticoagulación 15 reemplazo valvular tricúspide o pulmonar, en tanto que las válvulas mecánicas sean usadas en el reemplazo mitral y aórtico (6). Es importante tener un adecuado mecanismo de control de la anticoagulación oral, lo que hace necesaria la implementación de unidades clínicas de control de anticoagulación. Foramen oval permeable Algunos autores concluyen, del meta-análisis de varios estudios, que los pacientes con foramen oval permeable o aneurisma septal auricular tienen mayor riesgo de isquemia cerebral; sin embargo, la asociación estadística no establece en forma automática una relación causa y efecto (12). La indicación para ordenar un ecocardiograma transesofágico varía entre médicos; por ejemplo, un estudio ecocardiográfico podría no realizarse si se ha identificado otra causa como motivo del infarto cerebral. La frecuencia de foramen oval permeable es especialmente alta entre personas sin otra explicación obvia del infarto cerebral. Probablemente, en la evaluación médica del paciente sin causas claras de isquemia, se realizan más ecocardiogramas, incluyendo ecocardiograma transesofágico con contraste (12). Muchos pacientes con foramen oval permeable son más jóvenes, menores de 55 años, con baja frecuencia de hipertensión, hipercolesterolemia y consumo de nicotina. Esto sugiere la importancia del foramen oval permeable en la patogénesis del infarto cerebral entre adultos jóvenes; no obstante, esta observación puede estar sujeta a la mayor frecuencia de estudios ecocardiográficos en pacientes jóvenes. El foramen oval permeable puede encontrarse en pacientes mayores, pero teniendo en cuenta que presentan alta prevalencia de arteriosclerosis y otras enfermedades cardíacas, entre las que se incluyen fibrilación atrial, que explican los eventos vasculares, probablemente se han realizado menos estudios ecocardiográficos en estos pacientes. Por esta razón, serán necesarios estudios epidemiológicos de la población para establecer la potencial relación entre foramen oval permeable e isquemia cerebral (12). Los datos sobre el manejo de pacientes con foramen oval permeable y enfermedad cerebro-vascular isquémica son inciertos. A la fecha no hay pruebas o estudios que evalúen las ventajas y desventajas entre manejo quirúrgico, transcatéter vs. manejo médico (2,12-14). El embolismo paradójico a través de un foramen oval permeable está documentado por el hallazgo de trombos en el lado arterial de un aneurisma septal, lo cual se ha detectado en autopsias, durante cirugía y mediante ecocardiograma transesofágico (15). La demostración por ecocardiograma transtorácico de que 10% a 18% de las personas normales presentan un cortocircuito de derecha a izquierda a través de un foramen oval con la tos o maniobras de valsalva, y adicionalmente que el 9,5% de estos pacientes con foramen oval permeable e isquemia cerebral inexplicada, tienen trombosis venosa profunda, demuestra la fuerte relación entre foramen oval permeable e isquemia cerebral, especialmente en pacientes jóvenes en quienes la enfermedad embólica por arteriosclerosis es menor. También existe asociación entre aneurisma septal e isquemia cerebral, al igual que es alta la incidencia de foramen oval permeable en pacientes con aneurisma septal (70% a 88%). La indicación de terapia antitrombótica en foramen oval permeable aislado o aneurisma del septum, aún se discute. El aneurisma septal auricular demostrado por ecocardiografía, puede predecir un foramen oval permeable con cortocircuito de derecha a izquierda que predispone a isquemia cerebral. En pacientes con isquemia cerebral inexplicada, la demostración de un cortocircuito de derecha a izquierda y foramen oval permeable, justifica el estudio de una trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, hallazgos que junto con el embolismo sistémico justifican la terapia anticoagulante prolongada, la interrupción venosa o, en algunos casos, el cierre del foramen oval (16-21). En pacientes asintomáticos con foramen oval permeable o aneurisma septal auricular, el uso de bajas dosis de ácido acetil-salicílico puede ser prudente para reducir la probabilidad de trombosis. http://booksmedicos.blogspot.com

16 Anticoagulación en cardiopatías congénitas La warfarina, la corrección quirúrgica y el cierre transcatéter pueden reservarse para pacientes en quienes el ácido acetil-salicílico no fue efectivo (2, 12, 13, 19). En pacientes con embolismo sistémico inexplicado, isquemia cerebral transitoria, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, con foramen oval permeable o aneurisma septal atrial, se debe considerar el tratamiento con warfarina por tiempo prolongado a menos que la interrupción venosa o el cierre del foramen oval se considere como una terapia más adecuada (Grado IC). En caso de aneurisma atrial puede tenerse en cuenta la posibilidad de embolismo paradójico y embolismo sistémico en la elección de la terapia. Prolapso de válvula mitral Varios estudios demuestran una asociación entre prolapso de válvula mitral e isquemia cerebral. El estudio de Gilon y asociados (22) encontró que sólo 1,9% de los pacientes con isquemia cerebral evaluados presentaba prolapso de la válvula mitral. La regurgitación mitral puede generar una activación plaquetaria debido al flujo turbulento en la aurícula izquierda; esto junto a la superficie epitelial alterada de la válvula mitral puede generar tromboembolismo (5, 23). Las recomendaciones de terapia antitrombótica en el prolapso de válvula mitral se resumen así (5): • En pacientes con prolapso de válvula mitral que no han experimentado embolismo sistémico, ataque de isquemia transitoria o fibrilación atrial no se recomienda la terapia antitrombótica. • En quienes se ha documentado ataque de isquemia transitoria se recomienda terapia antiagregante prolongada con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (Grado 2C). • En pacientes en quienes se ha documentado embolismo sistémico, flutter auricular crónico o paroxístico o ataques recurrentes de isquemia transitoria a pesar de la terapia antiagregante, se recomienda el tratamiento con warfarina por largo tiempo para alcanzar un INR de 2 a 3 (Grado 1C). Operación de Fontan Es una cirugía paliativa para pacientes con malformación cardíaca compleja, en casos en que no puede lograrse circulación biventricular. Se han reportado numerosos casos de tromboembolismo con una incidencia del 3% al 20%, en un tiempo promedio desde 24 horas hasta 16 años del postoperatorio. La mortalidad intrahospitalaria ha disminuído; complicaciones postoperatorias como arritmias, disfunción del ventrículo sistémico, enteropatía perdedora de proteínas y complicaciones tromboembólicas tienen gran impacto en el pronóstico a largo plazo (2). A pesar de la frecuencia y el impacto clínico del tromboembolismo, en la literatura no se ha encontrado consenso en cuanto a la profilaxis, el tipo de medicamentos y la duración de la terapia. La reducción de la morbilidad y la mortalidad en la cirugía de Fontan requiere una estrategia que minimice las complicaciones tromboembólicas. Varios autores describen alteraciones en la coagulación de pacientes sometidos a Fontan; entre éstas figuran disminución en los niveles de proteína C y proteína S, disminución en los niveles de antitrombina III e incremento en los niveles de factor VIII. Tales alteraciones sugieren la posibilidad de un estado procoagulante. La disminución moderada en los niveles de factor VII podría predisponer a sangrados. Estos hallazgos junto con el hecho de que la proteína C es un anticoagulante natural sintetizado en el hígado como una proteína vitamina K dependiente, sugieren una compleja interacción entre factores procoagulantes y anticoagulantes en el paciente con Fontan (24-26). La mayor parte de los eventos tromboembólicos son sintomáticos (60%); los trombos asintomáticos también se detectaron por casualidad. El ecocardiograma transesofágico es más sensible que el ecocardiograma transtorácico, aunque es más restringido el estudio transesofágico en pediatría ya que un alto porcentaje de niños requiere anestesia general y se realiza en pacientes muy seleccionados. El principal factor de riesgo para tromboembolismo en la cirugía de Fontan es el cortocircuito residual de http://booksmedicos.blogspot.com

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