interpretacion de nuevos patrones del antibiograma

marcoayala

P.1

INTERPRETACION

DE

NUEVOS PATRONES

DEL

ANTIBIOGRAMA

RED WHONET - CLSI 2016 – EUCAST – CASFM – SEIMC -INEI


P.2


P.3

PROTOCOLO E INTERPRETACION

DE LOS NUEVOS PATRONES DEL

ANTIBIOGRAMA

RED WHONET - CLSI 2016 EUCAST CASFM

Recomendaciones para buenas practicas

en la pruebas de sensibilidad bacteriana.

Mecanismos de resistencia

Atlas del antibiograma

Autores

Ayala Valdivia Marco Antonio

Cespedes Bustamante Claudia Fabiola

Navia Calvetty Patricia Erika

Zamora de Corzo Jenny Isabel

Zamorano Vilar Lenka Viviana

Microbiólogos del I.G.B.J. Cochabamba,

Miembros de la red mundial de vigilancia de Resistencia bacteriana Whonet.

Miembros de Sociedad Boliviana de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica

Coordinador Ayala Valdivia Marco

3


P.4

DERECHOS RESERVADOS ©2016

No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación

o trasmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,

Sea este mecánico, electronico, de fotocopia, grabación o cualquier otro,

sin el previo permiso de los autores.

Cochabamba – Bolivia 2016


P.5

PROLOGO

La enorme profusión de nuevos mecanismos de resistencia frente a los antibióticos y su

propagación a nivel mundial desafía cada vez mas nuestra capacidad para buscar,

identificar e interpretar nuevos comportamientos fenotípicos en la lectura de los

antibiogramas de rutina en los laboratorios de Microbiología Clínica, ello obliga a

trabajar con métodos diferentes con estudios y técnicas de sensibilidad especificas

obligándonos a modificar el modelo del antibiograma clásico con las correspondientes

actualizaciones en el tiempo, es por esto que elaborar un manual didáctico que sirva

como instrumento de orientación normativa ha sido nuestra inquietud de servicio

prestando así asistencia técnica a colegas Microbiólogos que participan en el diagnóstico

de las enfermedades infecciosas y la lucha contra la resistencia microbiana.

El presente manual didáctico está basado en recopilaciones, gráficos, fotos y figuras

extraídos de organizaciones como: CLSI 2016-M100-S26, INEI-ANLIS Dr. Carlos G.

Malbrán , red WHONET, EUCAST, CASFM, SADEBAC-AAM, así como también incluye

fotografías del Laboratorio de Microbiología del IGBJ de Cochabamba.

Los autores esperan que este Manual sea de utilidad técnica para la lectura e

interpretación del antibiograma.

Marco A. Ayala Valdivia

Claudia F. Céspedes Bustamante

Patricia E. Navia Calvetty

Jenny I. Zamora Balderrama

L. Viviana Zamorano Vilar


P.6


P.7

Indice

7


P.8

Indice

8


P.9

ELEMENTOS BASICOS PARA LA INTERPRETACION DEL ANTIBIOGRAMA

Discos de sensibilidad básicos

Cepas ATCC básicos

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

Escherichia coli ATCC 25922

Escherichia coli ATCC 35218

Staphylococcus aureus ATCC 25923

Staphylococcus aureus ATCC 43300

Enterococcus faecalis ATCC 29212

Enterococcus faecalis ATCC 51299

S. pneumoniae ATCC 49619

Klepsiella pneumoniae ATCC 700603

Turbidímetro 0,5 McFarland.

La lectura en

Espectofotrometro es de

530 - 625 (nm).

Valor esperado es

de 0.08 - 0,10

Reacciones básicas

Autonomia Antagonismo Sinergismo Sinergismo


P.10


P.11

MECANISMOS DE RESISTENCIA

INTERPRETACION DE NUEVOS PATRONES DEL ANTIBIOGRAMA CBBA 2016


P.12

CLASIFICACION DE ANTIBIOTICOS

Referencia. Nightingale&Co Gonzalo Amaro Castro


P.13

AÑO DE INTRODUCCION DEL ANTIBIOTICO

Y SU PRIMERA RESISTENCIA

INTRODUCCION

RESISTENCIA

Penicilina

1943 PEN 1940

Staphylococcus

Penicilina

1943 PEN 1965

Pneumococcus

Cezftacidima

1985 CAZ 1987

Enterobacterias

Tetraciclina

1950 T 1959

Shigella

Eritromicina

1953 Ery 1968

Streptococcus

Vancomicina

1972 Van 1988

Enterococcus

Meticilina

1960 MET 1962

Staphylococcus

Gentamicina

1967 GEN 1979

Enterococcus

Levofloxacino

1996 LEV 1996

Pneumococcus

Imipenem

1985 IMP 1998

Enterobacterias

Vancomicina

1972 Van 2002

Staphylococcus

Ceftarolina

2010 CET 2011

Staphylococcus

Resistencia extrema Acinetobacter y Pseudomonas año 2004

Enterobacterias año 2009

SINERGIA Y ANTAGONISMO ENTRE ANTIBIOTICOS

ANTAGONISTAS

PENICILINAS

CEFALOSPORINAS

FOSFOMICINAS

RIFAMPICINAS

SINERGIA

CLORANFENICOL

TETRACICLINAS

MACROLIDOS

TRIMETROPRIM

SINERGIA

SULFONAMINAS

QUINOLONAS

SINERGIA

ANTAGONISMO

VARIABLE

AMINOGLUCOSIDOS

COLISTINA


P.14


P.15

PERFIL DE RESISTENCIA

SENSIBLE

RESISTENTE

BLEA

BLEA

BLEE

BLEE

Metalo-β-lactamasa (VIM. IMP, NDM,)

Metalo-β-lactamasa (VIM. IMP, NDM,)

Clase D (OXA – 48 y derivadas)

Clase OXA – 163 y OXA 146

Carbapenemasas EXTREMAS ( KPC – GES )

Clase D (OXA – 48 y derivadas)

Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas / ANLIS Dr. Carlos G. Malbran / Red WNONET-Argentina

Klebsiella spp

productora de BLEA

BLEE DOBLE

DISCO

BLEE DOBLE

DISCO

BLEE SINERGIA

AmpC

Ert

EDT

KPC

Mer

spp

Mer

Disco de

Imipenem

Mer


Diferentes esquemas de clasificación de las β -lactamasas

bacterianas y sus correspondientes sustratos

BLEE BLEA AmpC CARBAPENEMASAS

Referencia. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

P.16


P.17

PROPUESTA INTERNACIONAL DE EXPERTOS SOBRE DEFINICIÓN ESTANDAR PARA LA

RESISTENCIA ADQUIRIDA.

Un grupo de expertos internacionales se reunieron a través de una iniciativa conjunta por el Centro

Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) y los Centros para el Control y la

Prevención de Enfermedades (CDC), para crear una terminología internacional normatizada con la que para

describir los perfiles de resistencia adquiridos en Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.,

Enterobacteriaceae (distintos de Salmonella y Shigella), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.,

todas las bacterias a menudo son responsables de las infecciones asociadas a la salud y propensas a la

resistencia a múltiples fármacos.

MDR

MULTIRESISTENCIA

Multirresistencia se define

como la resistencia al menos A

un antibiótico de tres ó mas de

tres familias de

antimicrobianos.

XDR

RESISTENCIA EXTENSA

Resistencia extensa se

define como la resistencia al

menos a un antibiótico de

todas las familias excepto una

o dos.

PDR

PANRESISTENCIA

Panresistencia Se define

como la Resistencia a todos los

antibióticos de todas las familias

habitualmente utilizadas.


EMERGENCIA DE RESISTENCIA PLASMÍDICA (TRANSFERIBLE)

A COLISTINA/POLIMIXINA B (MCR1)

Enterobacterias gen MCR-1

Un estudio Holandés, detectó portación gastrointestinal por E. coli productores de mcr-1 en viajeros

sanos que retornaron al país bajo luego de visitar destinos en Latino América (Bolivia, Colombia y Perú),

sugiriendo que este determinante de resistencia ya se encuentra diseminado en nuestras latitudes

Cualquier Enterobacteria con resistencia adquirida a Colistín (CIM a colistina >= 4 µg/mL o halo

= 4 µg/mL

Gen mcr-1:

La emergencia de resistencia a la Colistina/Polimixina es preocupante, ya que en la práctica clínica se

considera uno de los últimos (y a veces únicos) agentes efectivos para el tratamiento de bacterias con

resistencia a múltiples antibióticos, como los productores de carbapenemasas (KPC, NDM, OXA-48, etc).

Recientemente, se ha detectado el gen llamado mcr-1 ( Mobile Colistin Resistance ) que confiere

resistencia a Colistina/Polimixina y que se encuentra localizado en elementos genéticos móviles

(plásmidos), por lo que por primera vez, las bacterias han adquirido la capacidad de compartir la

resistencia a las Polimixinas, extendiendo así la resistencia a otros organismos.

Emergencia de mcr-1:

mcr-1 se informó por primera vez a fines de noviembre de 2015 en China. Según el reporte inicial, el

gen mcr-1 fue hallado en 260 muestras de Escherichia coli recuperadas de animales para consumo,

alimentos y de muestras clínicas provenientes de pacientes hospitalizados.

Especies bacterianas asociadas a mcr-1:

mcr-1 ha sido hallado fundamentalmente en E. coli pero también en especies de Salmonella y

Klebsiella pneumoniae, lo que confirma que la diseminación de este gen se encuentra muy

extendida. Los aislamientos han sido recuperados mayoritariamente de bacterias de animales

para consumo y alimentos pero también, aunque en menor medida, de muestras clínicas

provenientes de pacientes hospitalizados

Habida cuenta que CLSI no dispone de puntos de corte para la interpretación de las

pruebas de sensibilidad por dilución para polimixinas en Enterobacterias, los ensayos se

interpretaron con los sugeridos por EUCAST, ed. 2016. (http://www.eucast.org/

clinical_breakpoints/): Sensible: = 4 µg/mL

Referencia. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGIA INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán

P.18


Colistina

Polimixina B

Colistina

Polimixina B

Colistina

Polimixina B

Levofloxacino

Gatifloxacino

P.19

Escherichia coli

Otras Enterobacterias

Aminopenicilinas

Inhibidores de β-lactamasas

Ac. nalidixico

RESUMEN DE RESISTENCIAS

MCR1

A

m

p

C

Carbapenemasas

Pseudomonas spp

Acinetobacter spp

BLEE

Todas las Cefalosporinas

Monobactamos

Carbapenemos

MCR1

Todas las Cefalosporinas

Monobactamos

(Cromosómica)

Aminopenicilinas

Inhibidores de β-lactamasas

A

m

p

C

Carbapenemasas

BLEE

Todas las Cefalosporinas

Monobactamos

Carbapenemos

MCR1

Carbapenemasas

BLEE

Quinolonas

Segunda mutación

Todas las Cefalosporinas

Monobactamos

Todas las Cefalosporinas

Monobactames

Ciprofloxacino

Norfloxacino

Todas las Cefalosporinas

Monobactamos

Carbapenemos


Aminopenicilinas

Vancomicina

P.20

Staphylococcus spp

Aminopenicilinas

RESUMEN DE RESISTENCIAS

Streptococcus pneumoniae

y Streptoccus spp

VRS

Β-lactamasas

Β-lactamasas MLSb

Clindamicina

Eritromicina

Segunda mutacion Quinolonas

MRSA

MLSb

Todos los β-talactamicos

Ligada a Clorannfeniccol

Tetraciclina

Sulfatrimetroprim

Clindamicina

Eritromicina

Todas las

Fluoroquinolonas


Microorganismos

y

Antimicrobianos a ensayar en

cada caso

P.21


P.22


P.23

BACILOS

GRAM NEGATIVOS

ENTEROBACTERIAS


Cefoxitina

Resistencia Natural

Enterobacter spp., Citrobacter freundii,

Morganella morgani, Providencia Spp.

Generalmente resistente en AmpC

Generalmente sensible en BLEA plasmidica

Antibiograma para Enterobacterias (Excepto Enteropatógenos)

Colocación estratégica de sensidiscos, (Minimo 3 placas – 6 sensidiscos por placa de 100 mm)

Imipenem 22 mm

Sugiere Posible

productor de

CARBAPENEMASAS

Mutación a Quinolonas

Ac.Nalidixico

Ciprofloxacino

Ac.Nalidixico

Ciprofloxacino

Ac.Nalidixico

Ciprofloxacino

S

S

I o R

S

I o R

I o R

Informar Quinolonas SENSIBLE

Informar Quinolonas con SENSIBILIDAD DISMINUIDA

Posible falla de tratamiento (1ra. Mutacion)

Informar Quinolonas RESISTENTE

2da. mutación

IMP

CAZ

2,7 cm

Medir de

centro

a

centro

AMC

CTX

NAL

Polimixina B, Colistina

No existen puntos de corte por método de difusión en discos de sensibilidad CLSI-

2015 M100S25

CIP

Informar sensibilidad por método cuantitativo CIM o E-Test.

INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán Proponen puntos de corte para

difusión en agar.

Resistencia natural

Proteus spp, Morganella morgannii, Providencia spp, Serratia spp

Cedecea spp, Edwarsiella tarda.

Cualquier Enterobacteria con resistencia

adquirida a Colistín (CIM a colistina >= 4

µg/ml o un halo


Antibiograma para Enterobacterias en Urocultivos

Colocación estratégica de sensidiscos, (Minimo 2 placas - 6 sensidiscos por placa de 100 mm)

Medir de centro a centro

CAZ

2,7 cm

AMC

IMP

CTX

Amp

Nor

INFECCIONES

URINARIAS

No complicadas

(Comunitarias)

Se debe Ensayar:

Ampicilina

Cefalotina

Amoxi/Clavulanico

Sulfatrimetroprim

Ampi/Sulbactam

Nitrofurantoina

Acido Nalidixico

Ciprofloxacino

ST

CIP

Nit

NAL

SAM

Cef

Predictor de Amoxicilina

La Resistencia sugiere

posible cepa BLEA

Col

NOTA

Para detectar la circulación del gen MCR-1

con

Halos 10 mm ensayar con colistina

Resistencia al Ac.Nalidixico pero sensible a

Ciprofloxacino.

Se informa sensible a CIP. Pero se incluye al pie de

pagina una aclaración para el medico.

Sensibilidad disminuida a CIP, probable éxito de

tratamiento en infección urinaria baja no complicada

de la comunidad

Antibiograma para Enterobacterias

Colocacion estrategica de sensidiscos, ( 12 sensidiscos por placa de 150 mm)

Cefalosporinas orales

Cefazolina o Cefalotina

Son predictores de sensibilidad

para las Cefalosporina orales de

2 ° y 3 ° G.

CAZ

2,7 cm

AMC

IMP

CTX

Mer

Fox

FEP

ST

Amk

CIP

Gen

Col

NOTA

Para detectar la circulación del gen MCR-1

con

Halos 10 mm ensayar con colistina

NAL

Referencias. CLSI- 2016 M100 - S26 / Protocolo Whonet

P.25


Β-LACTAMASAS DE ESPECTRO AMPLIADO BLEA

EN ENTEROBACTERIAS

Resistencia

Aminopenicilinas

Ampicilina

Ticarcilina

Sensibilidad

intermedia

Cefalosporinas de 1G

Piperacilina

Sensibilidad

Cefalosporinas de 3G. y 4G

Carbapenemos

Inhibidores de β-lactamasas

Ac. Clavulanico, Tazobactam, Sulbactam

R

CAZ

R

AZT

CTX

FOX

S

S

Klebsiella

pneumoniae

Escherichia

coli

Referencia.. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

P.26


Resistencia

Sensibilidad

intermedia

Sensibilidad

ENTEROBACTERIAS PORTADORAS DE β-LACTAMASAS TIPO AmpC

Cromosómicas

AmpC

Clasificación

Plasmídicas

Inducibles

Enterobacter cloacae

Citrobacter freundii

Serratia spp.

Morganella morganii

Providencia spp

Constitutivas

Escherichia coli

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Otras

Aminopenicilinas

Cefalosporinas 1,2,3 G.

Inhibidores de β-lactamasas

Cefepime

Carbapenemos

Imipenem

Meropenem

Ertrapenem

Si después de 3-4 días de tratamiento continúa

aislándose la misma especie bacteriana se recomienda

repetir las pruebas de sensibilidad para determinar si se

ha producido un incremento en la resistencia a

betalactámicos.

Antagonismo entre (CAZ-IMP) (CAZ-AMC) (CTX-AMC) (Resistencia Inhibidores de β-lactamasas)

Reportar: Posible resistencia y se sugiere control intratratamiento, o no informar Cefalosporinas de 3 G.

Informar Cefalosporinas 4 G de acuerdo al antibiograma.

(Resistencia Inhibidores de β-lactamasas)

K. pneumoniae, Salmonella, Shigella, P. mirabilis (Fox 17 mm) (CTX 26 mm) (CAZ 21 mm)

No existe consenso. Informar de acuerdo a los puntos de corte CLSI.

No informar Cefalosporinas de 3 G en infecciones severas.

Técnica de doble de disco

Utilizando cloxacilina 500 µg o ácido

borónico 300 µg colocado entre

discos de ceftazidima y cefotaxima.

Sinergia positiva es indicativa de

AmpC positivo.

Test negativo

CAZ

CLO

CTX

Test positivo

E. coli

ATCC 25922

10 mm 10 mm

CAZ BOR CTX

Prueba de disco para detección de β–lactamasas tipo AmpC.

Sembrar en una placa de Müller Hinton la cepa ATCC Ecoli 25922 ajustando la

suspensión a 0,5 McFarland.

Agregar un disco de Cefoxitina en la superficie del agar.

En un tubo con solución salina esteril siembre algunas colonias de la cepa de prueba,

agregue a la suspensión un disco en blanco de 6 mm de diámetro numero 1 Whatman.

El disco inoculado con la cepa de prueba se coloca al lado del disco de Cefoxitina,

incubar durante 18 horas a 37 grados.

AZT

FOX

PTZ

Método para diferenciar las AmpC plasmídicas de las AmpC cromosómicas.

Los aislados productores de AmpC plasmídicas suelen presentar colonias dispersas por

el borde de los halos de inhibición con discos de Cefoxitina, Cefotaxima, Ceftazidima y

Aztreonam.

Deteccion de AmpC

Disco de Aztreonam, Cefoxitina y

Piperacilina/Tazobactam

NOTA : Para AmpC es aconsejable recomendar el uso de antimicrobianos alternativos a las Cefalosporinas de 3 G,

porque no existen criterios unificados ni consensuados.

Estos métodos aún no han sido estandarizados por ningún comité u organización de expertos (CLSI, EUCAST, CASFM)

Referencias. Protocolo Whonet / INEI -ANALIS / EUCAST / American Society for Microbiology

P.27


Diferencia de halos 5 mm entre

Ceftazidima/Ac. Clavulanico y Ceftazidima

confirman BLEE.

Detección y confirmación de β–lactamasas de Espectro Extendido (BLEE) para:

Klebsiella pneumoniae , Klebsiella oxytoca , Escherichia coli y Proteus mirabilis según CLSI

Fenotipos encontrados

TEM, SHV,CTX-M, PER, VEB, GES, OXAs

Resistencia

Ampicilina

Ticarcilina

Piperacilina

Cefalosporinas 1G. – 2G. – 3G. – 4G.

Aztreonam

Sensibilidad

Intermedia

Amoxicilina/Ac.clavulanico

Ampicilina/Sulbactam

Piperacilina/Tazobaltam

Sensibilidad

Imipenem

Meropenem

Ertapenem

Disposición de Sensidiscos para la detección de BLEE

Halos menores o iguales

a estos sensidiscos son

sospecha de BLEE

22 mm 27 mm 27 mm

CAZ

CAZ

CLA

AZT

CTX

CTX

CLA

Diferencia de halos 5 mm entre

Cefotaxima /Ac. Clavulanico y Cefotaxima

confirman BLEE.

Resultado BLEE positivo confirma:

Resistencia a todas las Penicilinas, Cefalosporinas y Monobactamos

(independiente de la sensibilidad en vitro)

Referencia CLSI- 2016 M100 - S26

P.28


Diferentes fenotipos de BLEE Escherichia coli

Subcomision de Antimicrobianos de (SADEBAC-AAM)

E. coli CTX-M E. coli PER-2 E. coli SHV-2

E. coli SHV-5

Distancias entre los discos de Cefotaxima, Ceftazidima y Amoxicilina/Clavulanico para detectar

distintos niveles de CTX -M-2 y PER-2 en K. pneumoniae

Subcomision de Antimicrobianos de (SADEBAC-AAM)

CEFOTAXIMA

AMOXI/CLAVULANICO

CEFTAZIDIMA

CEFOTAXIMA

AMOXI/CLAVULANICO

CEFTAZIDIMA

CEFOTAXIMA

AMOXI/CLAVULANICO

CEFTAZIDIMA

Referencia A.A.M.

P.29


Referencia. CLSI- 2016 M100 - S26

P.30

FLUJOGRAMA PARA LA DETECCION E INFORME DE BLEE EN

ENTEROBACTERIAS POR EL METODO DE DISCO DIFUSION

CLSI M100 – S26 (2016)

Detección y Análisis de confirmación para espectro extendido de β - lactamasas (BLEE)

en Klebsiella pneumoniae , Klebsiella oxytoca , Escherichia coli y Proteus mirabilis

Test Inicial

Para

K.pneumoniae,

K. oxytoca y E.coli

Ceftazidima 30 µg ó

Aztreonan 30 µg ó

Cefotaxima 30 µg ó

Ceftriaxona 30 µg

P. mirabilis

Ceftazidima 30 µg ó

Cefotaxima 30 µg

RESULTADO

K.pneumoniae,

K. oxytoca y E.coli

Ceftazidima

Aztreonan

Cefotaxima

Ceftriaxona

P. mirabilis

Ceftazidima

Cefotaxima

22 mm

27 mm

27 mm

25 mm

22 mm

27 mm

Ceftazidima 30 µg

Ceftazidima/Clavulánico 30/10 µg

Cefotaxima 30 µg

Cefotaxima/Clavulánico 30/10 µg

Fenotípica prueba confirmatoria

Pruebas de confirmación requiere el uso de tanto

Cefotaxima y Ceftazidima y en combinación con

Ac. clavulánico.

RESULTADO CONFIRMATORIO CEPA BLEE

Halos 5 mm de aumento en el diámetro de la

CAZ vs CAZ/CLAV y/o CTX vs CTX/CLAV

Ejemplo de BLEE

halo de Ceftazidima = 16 mm

halo Ceftazidima /Ac. clavulánico = 21 mm

La prueba de confirmación Hodge Modificado por casos de producción carbapenemasas en

Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, y Acinetobacter spp CLSI M100S26

(2016)

Ert

NOTA : No todas las cepas productoras de

carbapenemasas, son Hodge positivos

TÉCNICA HODGE

Preparar una suspensión estándar de

0,5 McFarland utilizando una

suspensión directa de colonias de

E.coli ATCC 25922 (cepa indicadora ).

Inocular una placa M.H. como para la

difusión en disco. Permitir que la

placa seque de 3 a 10 minutos.

Coloque el disco de Ertapenem en la

placa.

Del borde del disco sembrar en línea

recta la bacteria en estudio,

Nota: para Pseudomonas aeruginosa y

Acinetobacter spp utilizar como cepa

indicadora Klebsiella pneumoniae

ATCC 700603

Ert

Nota: Algunas cepas de prueba pueden producir

sustancias que inhiben el crecimiento de E. coli

ATCC 25922


SINERGIA

DETECCION DE CARBAPENEMASAS EN ENTEROBACTERIAS

(INEI) – ANLIS DR. CARLOS G. MALBRAN .

o bien

IMP ERT PTZ

Imipenem 22 mm Ertapenem 21 mm, Imipenem 23, Piperacilina/Tazobactam 15 mm

Sme (Sma)

IMI NMCA

KPC

MBL

OXA

AmpC

BLEE

CTXM

Blue/Carba + + + +/- - -

Meropenem/Ac.Boronico + + - - + -

Meropenem/Cloxacilina - - - - + -

Meropenem/EDTA - - + - - -

Meropenem/tazobactam +/- +/- - - - -

Hodge (ATCC E. coli 25922) + + + +/- - +

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

1 G.

Carbapenemos

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

1,2,3 y 4 G.

Monobactamos

Carbapenemos

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

1,2 3 y 4 G.

Carbapenemos

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas 1 y 2 G.

Carbapenemos

Cefalosporinas 3G y 4G

Mayormente sensible

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

1 y 2 G.

Inhibidores de

Β-lactamasas

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

de 1,2,3 y 4 G.

Monobactamos

IMI

KPC

MBL

OXA

AmpC

Mer

BOR

Ert

IMP

AZT

> 30 mm

IMP

EDTA

Me

r

BOR

IMP

BLEE TIPO CTXM

EDTA

EDTA

Distancia de borde

a borde de 10 mm

HODGE

Blue Carba

MBL

Referencia CLSI- 2016 M100 - S26/ INEI -ANALIS / EUCAST

P.31


DIÁMETROS DE INTERPRETACIÓN ESTÁNDAR POR EL MÉTODO DE DISCO DIFUSIÓN PARA

ENTEROBACTERIAS CLSI 2016

Fuente M100 - S26 CLSI 2016 / INEI-ANLIS

Referencia en Antimicrobianos, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán

INFECCIONES URINARIAS NO COMPLICADAS AMBULATORIAS DE PACIENTES SIN PATOLOGIAS DE BASE

Frente a la sensibilidad intermedia de Ampicilina, Cefalotina, Ampicilina/Sulbactam, Sulfatrimetroprim, Ciprofloxacino,

Nitrofurantoina, Informar como: Probable éxito de tratamiento en infección urinaria baja no complicada.

Resistencia al Ac.nalidixico, sensible a Ciprofloxacino informar como.

Sensibilidad disminuida a Ciprofloxacino, probable éxito de tratamiento en infección urinaria baja no complicada de la comunidad.

En Infección urinaria baja no complicada Cefazolina o Cefalotina predice sensibilidad de las Cefalosporinas Orales. Estas droga

no tiene presentación oral por lo tanto informar: Sensibilidad o resistencia a cefalosporinas orales.

Cefalosporinas Orales ( Cefalexina, Cefradroxilo, Cefradina, Cefixime, Cefdinir, Cefpodoxima, Carbacefem, Cefprozil, Cefuroxima, y

Cefaclor ). Primera. Segunda. Tercera. Generacion.

Referencia: CLSI- 2016 M100 - S25 / Protocolo Whonet

P.32


ANTIBIOGRAMA PARA SALMONELLA SPP / SHIGELLA SPP

COLOCACIÓN ESTRATÉGICA DE SENSIDISCOS

TEST PRIMARIO

ST

SUPLEMENTARIOS

CIP

Resistencia inusual,

Si se detectara repetir

tipificacion y sensibilidad

Ver comentarios Ciprofloxacino

Enterobacterias

NAL

Pef

CHL

NIT

Informar como

Furazolidona

Ac. Nalidixico no se informa

Las Cefalosporinas de primera y

segunda Generación pueden ser activas

in vitro pero no ser efectivas

clínicamente, por lo que no deben ser

informadas

Cefp

Salmonella spp

Cefpodoxima (Cefalosporina de 3ra

Generación) no debe informarse, solo

sirve de Screening 21 mm Confirmar

BLEE. Evaluar FOX (AMPC).

BLEE negativos utilizar CTX y CAZ, con

los puntos de corte de Enterobacterias

Shigella spp

Si se observa resistencia a

Cefpodoxima, confirmar tipificacion y

sensibilidad

CTX

AMP

Predictor ( se extrapola)

Amoxicilina

Azi

En caso de infección sistémica

Ensayar el antibiograma establecido para

enterobacterias (3 placas)

Azitromicina

Alternativa de tratamiento de infecciones

extraintestinales por Salmonella typhi.

Otras Salmonellas confirmar por CIM y o E-Test.

Referencia: CLSI- 2016 M100 - S26 / Protocolo Whonet

P.33


DIÁMETROS DE INTERPRETACIÓN ESTÁNDAR POR EL MÉTODO DE DISCO

DIFUSIÓN PARA SALMONELLA SPP / SHIGELLA SPP (CLSI 2016)

Fuente M100 - S26 CLSI 2016

Cepa salvaje

En la imagen de la izquierda se observa la Salmonella spp del estudio con elevado nivel de

resistencia a los antibióticos y a la derecha una Salmonella spp sensible a los mismos.

Cepa Salmonella spp

Con mutacion gyrA

20 mm

Posible falla de

tratamiento

Cepa salvaje

Referencia. CLSI - 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet / INEI -ANALIS / EUCAST

P.34


P.35

BACILOS

GRAM NEGATIVOS

NO

FERMENTADORES

Pseudomonas

Acinetobacter

Burkholderia

Stenotrophomonas


P.36


1,5 cm

Antibiograma para Pseudomonas aeruginosa

Colocación estratégica de sensidiscos, mínimo en tres placas

TEST PRIMARIO

SOLO EN ORINAS

AmpC

cromosomica

Siempre

presenta

Antagonismo

Entre CAZ y IMP

La lectura del halo

de inhibición se

realiza del centro

del disco al lado

contrario del

antagonismo

CAZ

2,7 cm

CAZ

CLA

IMP

EDT

A

De centro

a

centro

FEP

Evaluar siempre los dos

Carbapenemos ya que

no se extrapolan

MER

NOTA:

Posibles CARBAPENEMASAS

Meropenem 23 mm

Ceftazidima 22 mm

En ausencia de

sinergia confirmar, la

presencia de BLEE

enmascarada.

CIP

PIP

GEN

AZT

PTZ

Col

Amk

POL

NOR

GAT

LEV

La resistencia de estos sensidiscos

es sumamente inusual, repetir

tipificación y sensibilidad .

Referencia: CLSI- 2016 M100 - S25 / Protocolo Whonet

P.37


DETECCIÓN DE Β -LACTAMASAS TIPO AMPC

AMPc (Cromosómica constitutiva)

Antagonismo : (IMP-CAZ ) (CAZ-CLA/CAZ) (FEP-CAZ/CLA)

Pseudomonas aeruginosa

AmpC cromosomica

(inducible)

Pseudomonas aeruginosa

AmpC + BLEE

ATTC 27853

Evaluación de la capacidad de inducción de AmpC y resistencia antipseudomónica en β -lactámicos

(Fenotipos con Imipenem y Ceftazidima)

PAO1

PA D

Fenotipo altamente susceptible

Ceftazidima, AmpC inducible

PA DDh3

Fenotipo moderadamente resistente a la

Ceftazidima,fenotipo AmpC inducible

PA DDh2Dh3

Fenotipo altamente resistentes a la ceftazidima

fenotipo, al parecer derreprimida (producido

por Ceftazidima inducción de AmpC al nivel

máximo de producción)

Fenotipo altamente resistente a la

Ceftazidima , AmpC – derreprimida.

AmpC derreprimida pueden ser Imipenem, Meropenem y Ceftazidima Resistente

Por selección de mutantes de impermeabilidad

Referencia: American Society for Microbiology

P.38


Detección y confirmación de β–lactamasas de espectro extendido

BLEE en Pseudomonas aeruginosa

Confirmar sinergia con:

1. IMP/CAZ O

2. FEP/AMC O

3. CAZ/AMC O

4. Diferencia de 4 mm

entre CAZ Y CAZ/CLA

Halo

17mm

CAZ

Halo

> 17mm

Sinergia en

FEP

FEP

CAZ

IMP

AMC

CAZ

CAZ

CLA

Halo mayor 4 mm

Entre CAZ y CAZ/CLA

CAZ

Halo

17mm

Sinergia

AMC CAZ

Halo

> 17mm

Positivo

Negativo

BLEE + BLEE -

Positivo

BLEE +

Negativo

FEP

14mm

FEP

> 14mm

BLEE GES

Sinergia entre Imipenem y

Ceftazidima

AZT

CAZ

AMC

FEP

NOTA: CLSI- 2016 M100 - S26 / Protocolo Whonet / INEI -ANALIS

P.39


SINERGIA

DETECCION DE CARBAPENEMASAS EN

Pseudomonas aeruginosa

Discos

Meropenem

23

Ceftazidima

22

(INEI) – ANLIS DR. CARLOS G. MALBRAN .

KPC

AZTREONAM

6 mm

KPC

OXA

GES

MBL

AZTREONAM

> 10 mm

Blue/Carba + + + + - + -

Imipenem 6 6 >6 6 >6 >6 >6 mm

AmpC

Meropenem/Ac.Boronico + - + - + - -

Meropenem/Cloxacilina - - - - + - -

Meropenem/EDTA - - - + - - -

Hodge (ATCC 700603 K.pn.) + + + + - -/+ -

OXA

NO

PRODUCTOR

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

1,2,3,4 G.

Monobactamos

Carbapenemos

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

1,2,3,4 G.

Monobactamos

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

1,2 3,4 G.

Carbapenemos

AmpC

Resistencia a

Inhibidores de

Β-lactamasa

pueden ser

resistente a

Imipenem,

Meropenem y

Ceftazidima

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporina de 1ra. G.

Carbapenemos

Cefalosporina de 3, 4 G.

y Monobactamos de

acuerda a antibiograma

EDTA/SMA

imipenem meropenem

HODGE +

ceftacidima

aztreonam

Pip+tazob.

Ceftacidima +

ac clavulanico

cefepima

Carbapenemasas del tipo MBL

Alto nivel de resistencia a Imipenem

Alto nivel de resistencia a Aztreonam

Ausensia de sinergia MEROPENEM / EDTA

Imipenem variable

Aztreonam 10 mm

Sinergia MEROPENEM / EDTA

Referencia: (INEI) – ANLIS DR. CARLOS G. MALBRAN . /American Society for Microbiology

P.40


Fuente M100 – S26 CLSI 2016

Incorrecto

Falsos negativos en el uso de Cepas ATCC para la Técnica de Hodge en

Pseudomonas spp.

Incorrecto

Correcto

Técnica de hodge con disco

de ertapenem y cepa de

P.aeruginosa ATCC 27853

Técnica de hodge con disco

de ertapenem y cepa de

E.coli ATCC 25922

Técnica de hodge con disco

de ertapenem y cepa de

K.pneumoniae ATCC 700603

METALOCARBAPENEMASAS TIPO NEW DELHI (NDM)

Esta carbapenemasa fue identificada por primera vez en el año 2008 en un paciente sueco

hospitalizado en New Delhi infectado por K. pneumoniae, posteriormente se ha observado una

rápida diseminación de esta Carbapenemasa a nivel mundial en más de 40 países de todos los

continentes, detectándose tanto casos esporádicos (en muestras de origen hospitalario,

comunitario o ambiental) así como brotes hospitalarios, siendo más frecuente en Enterobacterias

adquiridas en la comunidad como son E.coli y K.pneumoniae; sin embargo se ha encontrado en

otros miembros de la familia Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp .y Pseudomonas spp.

Meropenem

EDTA

Interpretación de la Resistencia NDM: Resistencia a β-lactámicos, incluyendo Penicilinas, Cefalosporinas

(1ª, 2ª, 3ª y 4ª generación) y Carbapenemos, excepto Tigeciclina y Colistina.

DIÁMETROS DE INTERPRETACIÓN ESTÁNDAR POR EL MÉTODO DE DISCO DIFUSIÓN

PARA PSEUDOMONAS SPP CLSI 2016

Referencia :M100 - S26 CLSI 2016 . /American Society for Microbiology

P.41


Antibiograma para Acinetobacter spp

Colocación estratégica de Sensidiscos Minimo tres placas

1,5 cm

Halos < 21 mm

Sugieren

producción

CARBAPENEMASA

IMP

EDT

A

CAZ

2,7 cm

De centro

a

centro

CAZ

CLA

FEP

CAZ/CLA Pueden generar falsos

positivos.

Incrementos 5 mm deben

confirmarse con el metodo de

aproximacion de discos CAZ vs AMC

MER

No se debe extrapolar

entre MER e IMP

Tigeciclina es una glicilciclina muy activa.

Se debe ensayar en los aislamientos de

Acinetobacter, pero informar solo en

infecciones intraabdominales, piel y partes

blandas. No utilizar en pediatria

Polimixina B, Colistina

No existen puntos de corte por método de difusión en

discos de sensibilidad CLSI- 2016 M100S26

TIG

Informar sensibilidad por método cuantitativo CIM o

Épsilon Test.

ST

GEN

INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán Proponen

puntos de corte para difusión en agar.

TE

Amk

Min

PB

COL

Organismos que son susceptibles a la

tetraciclina también se consideran

sensibles a la Doxiciclina y la

Minociclina .

Sin embargo , algunos organismos que

son intermedios o resistentes a

tetraciclina puede ser susceptibles a la

Doxiciclina , Minociclina, o ambos

SAM

CIP

PTZ

NOTA: CLSI- 2016 M100- S26 / Protocolo Whonet P.42


SINERGIA

DETECCION DE CARBAPENEMASAS EN

Acinetobacter spp

Disco

Imipenem

21 mm

(INEI) – ANLIS DR. CARLOS G. MALBRAN .

KPC MBL OXA/Aci

OXA /Aci

No productor

Blue/Carba + + + -

Meropenem/Ac.Boronico + - -

Meropenem/EDTA - + -

Hodge (ATCC 700603 K.pn) + + -/+

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

1,2,3,4 G.

Monabactamos

Carbapenemos

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas

1,2 3,4 G.

Carbapenemos

RESISTENCIA

Penicilinas

Cefalosporinas de 1, 2,

3, 4 G

Carbapenemes

y Monobactamos de

acuerdo al antibiograma

Terminología de resistencia en Acinetobacter spp

Definiciones

MDR

MULTIRESISTENCIA

Resistencia a:

Todas las Cefalosporinas

e inhibidores

Fluorquinolonas

Aminoglucocidos

XDR

RESISTENCIA EXTENSA

Resistencia a:

MDR +

Carbapenemes

PDR

PANRESISTENCIA

Resistencia a:

XDR +

Polimixinas

Confirmar BLEE

Sinergia

entre

Ceftazidima

y

Amoxicilina/Ac. Clavulanico

CAZ

AMC

15 mm

de

centro a centro

Referencias. Protocolo Whonet / INEI -ANALIS / EUCAST

P.43


METALOCARBAPENEMASA TIPO NEW

DELHI (NDM)

Esta carbapenemasa fue identificada por primera vez en el año 2008 en un paciente sueco

hospitalizado en New Delhi infectado por K. pneumoniae, posteriormente se ha observado una

rápida diseminación de esta carbapenemasa a nivel mundial en más de 40 países de todos los

continentes, detectándose tanto casos esporádicos (en muestras de origen hospitalario,

comunitario o ambiental) así como brotes hospitalarios, siendo más frecuente en Enterobacterias

adquiridas en la comunidad como son E.coli y K.pneumoniae; sin embargo se ha encontrado en

otros miembros de la familia Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp .y Pseudomonas spp.

Meropenem

EDTA

Interpretación de la Resistencia NDM: Resistencia a β-lactámicos, incluyendo penicilinas, cefalosporinas (1ª, 2ª, 3ª y

4ª generación) y carbapenemes, excepto tigeciclina y colistin.

Diámetros de interpretación estándar por el método de disco difusión para

Acinetobacter spp SLCI 2016

INEI.

INEI.

Determinación cualitativa de Sinergia.

Referencia en Antimicrobianos, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán Fuente M100 – S26 CLSI 2016

P.44


Una placa

Antibiograma para Burkholderia cepacia

CAZ

MER

MIN

COL

No informar solo

para Tipificación

ST

Una placa

Antibiograma para Stenotrophomonas maltophilia

Lev

ST

MIN

En infecciones urinarias no

se debe informar de

manera rutinaria.

CHL

Diámetros de interpretación estándar por el método de Disco Difusión para

Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia

Referencia en Antimicrobianos, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán Fuente M100 – S 26 CLSI 2016

P.45


P.46


P.47

COCOS

GRAM POSITIVOS


Antibiograma para Staphylococcus spp

Colocación Estrategica de Sensidiscos

Dos placas (maximo 6 sensidiscos por placas de 100 mm)

TEST PRIMARIO

SOLO EN ORINAS

Antagonismo en el disco de Clindamicina

indica resistencia inducible (D-Test). Se

debe informar como resistente a la

Clindamicina, a pesar que sea sensible

por el diámetro.

Vancomicina

La resistencia es inusual

CIM o E-- test 16 ug/ml,

Confirmar la identificación

Ceftarolina (cefalosporina de 5G.)

usar estrictamente en S. aureus

meticilino resistente ( MRSA.)

ST

E 15 a 26 mm CLI

De borde a borde

CIP

GEN

FOX

En pacientes con meningitis

y Cefoxitina sensible realizar

CIM o E-Test con CTX o CRO.

Las zonas de difusión en

disco deben ser examinadas

usando luz transmitida.

El resultado de Cefoxitina se debe

informar como meticilina

Cefoxitina resistente indica

Resistencia a todos los β-

Lactamicos, excepto Ceftarolina.

Resistencia ligada a Cloranfenicol,

Tetraciclinas, Sulfatrimetoprim.

Cepa MRSA.

Cet

Tei

Pueden desarrollar resistencia

durante el tratamiento.

Se recomienda el control

intratratamiento.

Cuando existe sensibilidad en

aminoglucosidos, la molécula

debe ser combinada con otro

antibiótico para el tratamiento.

MIN

TIG

Tigeciclina es una glicilciclina muy activa.

Frente a los cocos Gram positivos, solo informar

en infecciones abdominales, piel y partes blandas.

No utilizar en pediatría.

LIN

PEN

Determinación de β-Lactamasas:

El test de nitrocefinasa Se realiza a partir del disco

de penicilina, para descartar los falsos negativos.

La resistencia al Linezolid es inusual. Si el halo es 20

mm repetir la tipificación y sensibilidad.

La zona de difusión en disco debe ser examinada usando

luz transmitida.

Los organismos con resultados resistentes por difusión en

disco deben confirmarse mediante CIM o E-test.

Nor

NIT

RIf

Si la Tetraciclina es sensible

extrapolar a la Doxiciclina y la

Minociclina.

Si la Tetraciclina es intermedio o

resistente testear Doxiciclina y

minociclina, por Separado, ya que

pueden ser sensibles.

TE

Solo

TIPIFICACION

No informar

NOV

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

P.48


TEST PARA LA DETECCIÓN DE Β-LACTAMASAS EN ESPECIES DE STAPHYLOCOCCUS SPP.

CLSI M100 – S26 (2016)

Zona Edge

Zona Edge

NEGATIVO

POSITIVO

No Realizar test de

nitrocefinasa β - lactamasas

Realizar test de nitrocefinasa

Deteccion de β - lactamasas

Prueba para la detección de resistencia a la Meticilina (Resistencia

Oxacilina ) en especies de Staphylococcus spp.

CLSI M100S26 (2016)

S. aureus y S. lugdunensis

Oxacilina Resistente gen mecA

Disco de Cefoxitina 30 µg

21 mm = mecA positivo

22 mm = mecA negativo

Aislamientos que prueba como mecA

positivo debe ser reportado como Oxacilina

resistente (no Cefoxitina ) .

Otros antibióticos β - lactámicos, excepto

aquellos con actividad anti - MRSA , deben

ser reportados como resistentes o no

deben ser reportados .

Prueba para la detección de resistencia inducible Clindamicina en especies de

Staphylococcus spp

CLSI M100 – S26 (2016)

Achatamiento de la zona de inhibición entre el disco de Eritromicina y Clindamicina

(referido como un D - zona), indica resistencia inducible a la Clindamicina .

Crecimiento nebuloso dentro de la zona de inhibición alrededor de Clindamicina indica

resistencia a la clindamicina , incluso si no hay D- zona.

E

CLI

Referencia. CLSI- 2016 M100 - S26

D-zona

P.49


Diámetros de interpretación Estándar por el Metodo de Disco Difusion

para Staphylococcus spp

19 14

18-15

Fuente M100 – S26 CLSI 2016

D-test : Mecanismo de resistencia a Clindamicina.

Expresión fenotípica, como es el caso del ensayo de inhibición por doble disco difusión en agar, esta prueba

identifica la resistencia inducible, pudiendo presagiar la mutación hacia una resistencia constitutiva in-vivo.

Ausencia de

mecanismos

Resistencia inducible

Fenotipo MLSb erm C

Resistencia constitutiva

Eritromicina -Clindamicina

Fenotipo MLSb erm A

E

CLI

CLI

E

E

CLI

Informar Eritromicina y

Clindamicina sensible

Informar Eritromicina y Clindamicina Resistente

Informar Eritromicina resistente

Clindamicina sensible

CLI

E

Neg. MSb

LINCOSAMIDAS

Cuando:

Eritromicina Sensible,

Clindamicina Sensible

Lincomicina Resistente

Informar :

Eritromicina Sensible

Clindamicina Resistente

Lincomicina Resistente.

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

P.50


Deteccion de Sensibilidad Reducida a Vancomicina (VISA y hetero-VISA)

en aislamientos clinicos de S. aureus.

Los Staphylococcus aureus de acuerdo a la resistencia a Vancomicina se clasifican en:

Cepas hetero-VISA o h-VISA, causan graves problemas en su detección, dichas cepas son sensibles a

Vancomicina in vitro con CIM 2 µg/mL según la CLSI, pero pueden tener subpoblaciones que crecen en CIM

de 4 µg/ml de Vancomicina, por lo que se los categoriza como de sensibilidad intermedia.

VISA (S. aureus Vancomicina intermedia) son los que registran CIM de 4 - 8 ug/ml.

VRSA (S. aureus Vancomicina resistente) son los que registran CIM 16 ug/ml.

GISA y GRSA (S. aureus glucopeptido intermedio y glucopeptido resistente).

TECNICA DE PREDIFUSION TABLETAS NEO_ROSCO

En la placa de MH sin inocular se coloca una tableta Vancomicina, Teicoplanina y Daptomicina.

Se deja a temperatura ambiente durante 2 horas. Retirar la tableta (deposito de antibiótico)

colocando la placa boca abajo y dándole un pequeño golpe contra la mesa. Es importante que

se elimine el deposito de antibiótico, con objeto de conseguir el mejor gradiente en el agar.

Dejar la placa a temperatura ambiente hasta el día siguiente (unas 18 horas).

Luego inocular la placa con la cepa a ensayar e incubar a 35-37 grados hasta el día siguiente,

cuando se miden las zonas de inhibición.

TABLETA NEO ROSCO

V

Vancomicina

T

Teicoplanina

D

Daptomicina

SENSIDISCOS

Daptomicina

Vancomicina

Vancomicina

V

Daptomicina

Teicoplanina

T

h-VISA

Precursor de VISA

SIGNIFICACION CLINICA

Alto grado de falla

terapéutica

Mayor duración de

bacteremia

Mayor probabilidad de

endocarditis y

osteomielitis

Daptomicina

D

Vancomicina

Teicoplanina

Vancomicina

V

Daptomicina

Teicoplanina

T

VISA

MRSA positivo

CIM a vancomicina

4 µg/ml

No se detectan por

difusión H.M.

Daptomicina

D

Teicoplanina

h-VISA, h-GISA

Teicoplanina 30 ug halo de inhibición < 20 mm

ó

Vancomicina 30 ug halo de inhibición 20 mm.

Teicoplanina

Vancomicina

VISA, GISA

Teicoplanina 30 ug halo de inhibición < 20 mm

y

Vancomicina 30 ug halo de inhibición 20 mm.

P.51


P.52

Deteccion de Sensibilidad Reducida a Vancomicina (VISA y hetero-VISA)

en aislamientos clinicos de S. aureus por metodo de E-Test

Cepas de S. aureus con CIM 4 µg/ml (sensibles) en las pruebas estándar, pero que presentan

subpoblaciones con CIM 8-16 µg/ml al realizar un perfil de análisis poblacional (PAP, del inglés population

analysis profile). Estas cepas se han denominado hetero-VISA (hVISA)

El método E-test: nos permite la detección de vancomicina intermedia en S. aureus: hVISA y VISA.

El S. aureus h-VISA y VISA tienen un mayor espesor de peptidoglicano de la pared celular que impiden la

penetración del glicopéptido . El S. aureus resistente a la vancomicina (VRSA) ha adquirido un transposón

(gen vanA) que modificó D -Ala - D -Ala a D -Ala - D -lac , impidiendo la acción del glicopéptido .


Antibiograma para Enterococcus spp

Una placa (maximo 6 sensidiscos por placa de 100 mm)

Las Cefalosporinas, Clindamicina y Sulfametoxazol-

Trimetoprim son sensibles in-vitro, pero clínicamente

ineficaces. Por lo cual NO deben ser reportados.

No se cuenta con puntos de corte

según CLSI (2016).

La lectura de los glucopeptidos se

realiza a las 24 hrs de incubación. Si

existe una neblina o cualquier

crecimiento dentro de la zona de

inhibición indica RESISTENCIA, esta

debe ser examinada con luz

trasmitida. Halos resistentes o

intermedios deben ser confirmados

con CIM o E-test.

TEI

VAN

Alta carga

Str

SAM

Alta carga

Una diferencia entre los halos de

Ampicilina y Ampicilina/

Sulbactam 5 mm, nos alerta

producción de β-lactamasa,

esto se debe confirmar con el test

de nitrocefinasa.

Gen

Sensibilidad o resistencia

Extrapolar a Amoxicilina,

Amoxicilina/Clavulanico,

Piperacilina.

AMP

Sensible:

Produce sinergia con los antibioticos

que actúan sobre la pared celular (por

ejemplo, Ampicilina , Penicilina y

Vancomicina).

Tigeciclina

Muy activa frente a cocos gram

positivos, se debe ensayar en

todos los Enterococcus spp

Vancomicina resistente (VRE)

Antibioticos para VRE

TIGECICLINA MINOCICLINA LINEZOLID

TIG MIN LIN

IMP

Imipenen solo para Identificación

S= E. faecalis R= E. faecium

NO INFORMAR

DISCOS DE SENSIBILIDAD SELECCIONADOS PARA Enterococcus spp. EN UROCULTIVOS

Nota: para urocultivos se

agregan estos sensidiscos

NOR

Si la Tetraciclina es sensible

extrapolar a Doxiciclina y Minociclina.

Si la tetraciclina es intermedia o

resistente testear por separado

Doxiciclina y Minociclina, estos

pueden presentar sensibilidad.

TE

NIT

CIP

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

P.53


Van A

Van B

Van C

VAN

VAN

VAN

VAN

TEI

TEI

TEI

TEI

Vancomicina resistente

Teicoplanina resistente

Vancomicina resistente

Teicoplanina sensible

Vancomicina resistente

Teicoplanina sensible

MOVIL ( medio MIO)

AMP

R

TEI

Str

Gen

Str

Gen

IMP

VAN

R

VAN

R

AMP

S

TEI

VAN

R

IMP

S

TEI

AMP

IMP

Gen

Str

P.54


Diámetros de interpretación estándar por el Método de Disco Difusión

para Enterococcus spp CLSI 2016

Fuente M100 – S26 CLSI 2016

Las Pruebas Bioquímicas para Enterococcus spp

Catalasa negativa

Gama hemólisis

Crecimiento en NaCl al 6,5%

Bilis esculina positivo

PYR positivo

Para el diagnóstico de especie se aconseja determinar, en primer lugar

Acidificación de arabinosa

Tolerancia al telurito

Determinación de movilidad en medio MIO (movilidad-indol-ornitina)

Presencia de pigmento amarillo,se observa tomando de una placa de agar sangre las colonias con la

ayuda de un hisopo

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

Pigmento amarillo

Enterococcus casseliflavus

P.55


Antibiograma para Streptococcus pneumoniae

Antibiograma para Streptococcus pyogenes

Ambos

Una placa de M.H. con 5% de sangre de carnero. Maximo 9 sensidiscos por placa de 150 mm

Maximo 4 sensidiscos por placa de 100 mm

No existen puntos de corte para el Metodo de disco difusión en los siguientes antibióticos:

Amoxicilina, Ampicilina, Cefepime, Cefotaxima, Ceftriaxona. Cefuroxima, Ertapenem,

Imipenem y Meropenem.

Su actividad in vitro se determina utilizando el método MIC o E-test

La sensibilidad a Oxacilina es predictor a la Penicilina.

No se debe informar Resistencia , confirmar con CIM o E-test

La resistencia a Quinolonas en

neumococos es inusual.

Si se observa resistencia se debe

repetir la tipificación y el antibiograma

OXA

S

14 mm

LEV

Op

PEN

Los discos

diferenciales

no se informan

ST

De borde a borde

ERI

12mm

Ba

CLI

S

6 mm

RF

Antibióticos que se pueden ensayar por

método de disco difusión

Para S. pneumoniae

Oxacilina

Eritromicina

Clindamicina

Tetraciclina

Sulfatrimetoprim

Rifampicina

Levofloxacino

En infecciones severas realizar CIM o

E-test a Ceftriaxona o Cefotaxima.

Cuando el S. pneumoniae es intermedio

o resistente a estas cefalosporinas .

Realizar la curva de la muerte para

evaluar sinergia de β-lactamicos con

aminoglucosidos

Cuando se observa antagonismo en el

disco de clindamicina indica

Resistencia inducible: se debe informar

resistente a pesar que demuestre

sensibilidad in vitro

La sensibilidad y/o resistencia

a la Azitromicina , extrapola a

Claritromicina, Diritromicina.

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

P.56


Antibiograma para otros Streptococcus (No neumococos)

Streptococcus β-Hemolitico (B,C,G)

Una placa de M.H. con 5% de sangre de carnero.

Máximo 4 sensidiscos por placa de 100 mm

La Levofloxacina se testea sólo con

fines epidemiológicos, por lo tanto

no informar

Streptococcus β-Hemolitico

Grupo A - S. pyogenes

Grupo B - S. agalactiae

Grupo C - S. equisimilis, S.equi, S.zooepidemicus, S.dysgalactiae

Grupo F - S. anginosus

Grupo G - S. canis, S. dysgalactiae

LEV

De borde a borde

ERI

12mm

PEN

CLI

Sensibilidad a Penicilina

Cuando se observa antagonismo en el disco de

clindamicina indica

Resistencia inducible: se informa resistente a

pesar que demuestre sensibilidad in vitro

Se considera sensible a:

Ampicilina, Amoxicilina, Amoxilina/Ac.Clavulanico, Ampicilina/

Sulbactam, Cefazolina, Cefepime, Ceftarolina, Cefotaxima,

Cefalotina, Imipenem y Meropenem

Antibiograma para Streptococcus grupo viridans

Utilizar estos puntos de corte para la Penicilina

S 30 mm R 18 mm

Las infecciones severas confirmar por CIM o E-test

E-TEST

e

PEN

LEV

En infecciones severas realizar CIM a Ceftriaxona o Cefotaxima.

Cuando el Streptococcus es intermedio o resistente a estos

antibióticos.

Realizar la curva de la muerte para evaluar sinergia entre β-lactamicos

y aminoglucosidos.

CTX

VAN

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

P.57


Datos actuales para Streptococcus pneumoniae.

Halos de inhibición

Oxacilina

20 mm informar Sensible a Penicilina y considerar

sensibles: Ampicilina (oral o parenteral), Ampicilina/

Sulbactam, Amoxicilina, Amoxicilina/Clavulánico,

Cefaclor, Cefdinir, Cefditoren, Cefepima, Cefotaxima,

Cefpodoxima, Cefprozil, Ceftarolina, Ceftizoxima,

Ceftriaxona, Cefuroxima, Doripenem, Ertapenem,

Imipenem y Meropenem

19 mm confirmar resistencia con CIM o E-test a la

Penicilina y Cefotaxima

Fluoroquinolonas

Resistencia inducible a la Clindamicina.

Se recomienda el método de

difusión de doble disco para

probar la resistencia a

Eritromicina y Clindamicina.

Esta Imagen Refleja

resistencia inducible a

Clindamicina y se presume

que es resistente. A pesar del

diámetro del Halo.

Macrolidos

E

ATB de Reserva

CLI

La resistencia a Fluoroquinolonas, se

evaluan con CIM o E-test:

Ciprofloxacino sensible : 4 µg/ml (FDA)

o

Levofloxacino sensible: 4 µg/ml (CLSI)

No detecta la 1ra. mutacion

Vancomicina

Linezolid

Nuevas Quinolonas

Diámetros de interpretación estándar para el Método de Disco Difusión para

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupo β-hemolitico y Streptococcus viridans

(S. pneumoniae)

20 19

23

S

14 mm

S > 6 mm

Optoquina

Sensible

Bacitracina

Sensible

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

P.58


GRUPO ESKAPE

SUPER BACTERIAS

Esta denominación fue hecha por Rice y Cols. 2008. Para el siguiente año (2009) Peterson y Cols.

E: Enterococcus faecium resistente a glucopeptidos,

S: Staphylococcus aureus meticilino resistente,

K: Klebsiella pneumoniae productora de B-lactamasas de espectro extendido (BLEE),

A: Acinetobacter baumannii resistente a carbapenemos,

P: Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenemos,

E: Enterobacter spp., resistente a cefalosporinas de 3ra generación.

Bacterias que causan infecciones potencialmente mortales

Referencia: CDC

P.59


P.60


P.61

Resistencia

Ampicilina/Sulbactam

Natural

Cloranfenicol

Bacteriana

Piperacilina

Cefalosporina

de segunda

generacion


Resistencia natural

Cocos Gram positivos

Resistencia intrínseca se define como natural (no adquirida), a los antimicrobianos.

La resistencia intrínseca es tan común que las pruebas de sensibilidad son innecesarias.

Los cocos Gram positivos tienen

resistencia natural a Aztreonam,

Polimixina B, Colistina y Acido

Nalidíxico.

Streptococcus

pyogenes

Staphylococcus

spp

ST

Enterococcus faecalis

NAL

Enterococcus faecium

Enterococcus gallinarum

GEN AK CLI

ST NALCOLPOLAZT

Aminoglucosidos de baja carga

Cefalosporinas

VAN

Advertencia

Para el género Enterococcus spp, no se debe testear las

Cefalosporinas ni Aminoglucósidos (excepto los de alta carga),

Clindamicina y Sulfametoxazol/Trimetoprim pueden parecer

activas in vitro, pero no son eficaces clínicamente y no deben ser

reportadas como susceptibles.

Referencia: CLSI- 2016 M100 - S26 / Protocolo Whonet

P.62


Resistencia natural

C. koserii

E. hermannii

K. pneumoniae

Y. enterocolitica

Enterobacterias

C. freundii

C. koseri

E. aerogenes

E. cloacae

E. hermannii

H. alvei

K. pneumoniae

M. morganii

P. penneri

P. vulgaris

Pr. Rettgeri

Pr. Stuartii

S. marcescens

Y. enterocolitica

SAM

AMP

AMC

B

TIC

PIP

NIT

TEC

COL

POL

Salmonella spp – Shigella spp

Los Aminoglucósidos, las Cefalosporinas de primera y segunda generación y Cefamicinas pueden

parecer activas in vitro, pero no son efectivas clínicamente y no deben ser testeadas ni reportadas

como susceptibles.

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

P.63


Morganella morganii

Resistencia Natural:

Polimixinas, Nitrofuranos, Sulfametoxazol

Proteus mirabilis

Resistencia Natural:

Polimixinas, Nitrofuranos, Tetraciclinas

Providencia spp.

Resistencia Natural:

Polimixinas, Nitrofuranos, Tetraciclinas, Sulfametoxazol (P. stuartti)

Proteus vulgaris y penneri

Resistencia Natural:

Polimixinas, Nitrofuranos, Tetraciclinas, Cloranfenicol (P. penneri)

Serratia spp

Resistencia Natural:

ATBs afectados por ß-lactamasa cromosómica inducible propia de especie (tipo AMP-C ):

Aminopenicilinas (AMP y AMX), Ampicilina/Sulbactam y Amoxicilina/Ac.Clavulánico,

Cefalosporinas de 1ª generación.

Serratia marcescens presentan resistencia a la Cefuroxima, Cefoxitina, Polipéptidos (POL

y COL), Nitrofurantoína, Tetraciclinas

Klebsiella spp

Resistencia Natural:

ATBs afectados por la ß-lactamasa cromosómica propia de especie (SHV-1de K. pneumoniae o K-1 de

K. oxytoca):

Aminopenicilinas (AMP y AMX), Carboxipenicilinas (TIC y CAR)

Enterobacter spp

Resistencia Natural:

ATBs afectados por la ß-lactamasa cromosómica inducible propia de especie (Tipo Amp-C ): Aminopenicilinas

(AMP y AMX), Amoxicilina/clavulánico, Ampicilina/SUlbactam, Cefalosporinas de 1ª y 2ª generación y

Cefamicina (Cefoxitina)

Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosos / ANLIS Dr. Carlos G. MalbraN / Red WNONET-Argentina

P.64


RESISTENCIA NATURAL

Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosos / ANLIS Dr. Carlos G. MalbraN / Red WNONET-Argentina

P.65


RESISTENCIA NATURAL

Sinergia

Mínima

inhibición

Sinergia

Mínima inhibición

Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosos / ANLIS Dr. Carlos G. MalbraN / Red WNONET-Argentina

P.66


Resistencia natural

Bacilos Gram negativos

no fermentadores

Acinetobacter baumannii

Acinetobacter calcoaceticus complex

Burkholderia cepacia

Pseudomonas aeruginosa

Stenotrophomonas malthophilia

Burkholderia cepacia

Pseudomonas aeruginosa

Stenotrophomonas malthophilia

SAM

AMC

ERP AMP

PIP

Burkholderia cepacia

Stenotrophomonas malthophilia

FEP

TIC

PB

COL

Burkholderia cepacia

CTX

CTR

CHL

Acinetobacter baumannii

Acinetobacter calcoaceticus

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumannii

Acinetobacter calcoaceticus

Burkholderia cepacia

Stenotrophomonas malthophilia

AZT

AMK GEN

IMP

MER

AMX TET

ST

Pseudomonas aeruginosa

Burkholderia cepacia

Stenotrophomonas malthophilia

Stenotrophomonas malthophilia

Acinetobacter baumannii /calcoaceticus puede parece ser susceptible a la ampicilina/sulbactam debido a la

actividad del sulbactam con esta especie .

Stenotrophomonas maltophilia es intrínsecamente resistente a la tetraciclina, pero no a la doxiciclina,

minociclina y/o tigeciclina.

NOTA

Los bacilos gram negativos no fermentadores son intrínsecamente resistentes a la Penicilina , Bencilpenicilina, Cefalotina,

Cefazolina, Cefuroxima, Cefamicinas, Cefoxitina, Cefotetan, Clindamicina, Daptomicina, Acido fusídico, Vancomicina,

Teicoplanina, Linezolid, Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina, Quinupristina - Dalfopristina y Rifampicina.

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

P.67


P.68


Control

de

P.69


Control de calidad

CEPAS ATCC

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

Calidad de los sensidiscos

Concentración de cationes Ca y Mg del MH

Concentración del Zn del MH

pH del MH

Streptococcus pneumoniae ATCC 49619

Sensibilidad intermedia a penicilina

Escherichia coli ATCC 25922

Calidad de los sensidiscos

Concentración de cationes Ca y Mg del MH

Concentración del Zn del MH

pH del MH

Stenotrophomonas maltophilia C.I

Calidad de la prueba de sensibilidad de

EDTA/SAM, frente a Imipenen y Meropenen

Escherichia coli ATCC 35218

Se utiliza para el control de inhibidores de

β-lactamasas Amoxicilina/clavulánico y

Ampicilina/sulbactam.

Klebsiella pneumoniae ATCC 700603

Productora de β-lactamasa de espestro extendido

Control positivo de discos cefotaxima/clavulanico

ceftazidima/clavulanico (30 um/10um)

Staphylococcus aureus ATCC 25923

Calidad de los sensidiscos

pH del MH

Control negativo del screening de meticilino

resistencia

Staphylococcus aureus ATCC 43300

Control positivo del screening de meticilino

resistencia

Control de calidad del disco cefoxitima R.

Enterococcus faecalis ATCC 29212

Concentracion timina/timidina

Control de calidad de carga de Gentamicina

de 120 µg y Estreptomicina 300 µg

Control negativo del screening de resistencia

a vancomicina

Enterococcus faecalis ATCC 51299

Control positivo para resistencia de

Gentamicina de 120 µg y Estreptomicina

300 µg

Control positivo del screening de resistencia

a vancomicina

Conservar las cepas en Caldo BHI con 10% de glicerol o Skim Milk al 10% y congelar

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet 2014

P.70


RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE CALIDAD

DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA MEDIANTE DISCO DIFUSIÓN.

Mantención de las cepas de referencia ATCC

Estas cepas deben almacenarse en forma adecuada para preservar sus características .

Para almacenamiento a largo plazo, se recomienda utilizar una de las siguientes alternativas :

Almacenar las cepas ATCC en un medio estabilizador apropiado, como caldo de soya tripticasa con 15-20%

de glicerol a temperatura de - 20°C o menos

Para trabajar con cepas originales congeladas, se recomienda que idealmente una vez al mes se realice lo

siguiente:

Subcultivo del medio congelado a un medio sólido, como agar sangre u otros sin inhibidores.

A continuación subcultivo 4-5 colonias aisladas del subcultivo anterior a un tubo de tapa rosca con agar

inclinado o en agar en profundidad e incube durante la noche . Este subcultivo le permitirá obtener las

copias necesarias para la rutina.

El subcultivo en tubo debe ser conservado a temperatura ambiente durante el mes. Evite realizar

subcultivos repetidos de más de un mes, ya que las cepas ATCC pueden perder características que

permiten su uso en el control de calidad como por ejemplo pérdida de plásmidos que confieren resistencia

antimicrobiana.

INÓCULO:

La turbidez de la suspensión bacteriana a inocular en el medio de cultivo , debe tener una densidad correspondiente

al 0,5 Mac Farland (1,5x 108 UFC).

La medición de la turbidez puede ser realizada a través de un turbidímetro o comparando directamente

(visualmente) la suspensión preparada con el control 0.5 de McFarland bajo luz transmitida.

El estándar de Mc Farland o también llamado etalón, está hecho de Sulfato de Bario (0,5 mL BaCl2 1,175% + 99,5 ml

H2 SO4 1%). Se debe agitar antes de usar y al terminar su uso se debe guardar protegiendo de la luz.

Se debe tener en cuenta que:

A mayor densidad hay menor inhibición de los microorganismos y mayor probabilidad de ocurrencia de falsa

resistencia a los antimicrobianos estudiados.

A menor densidad hay mayor inhibición de los microorganismos y mayor probabilidad de ocurrencia de falsa

sensibilidad a los antimicrobianos estudiados.

Frecuencia del control

Inicialmente para cada antimicrobiano utilizado y su cepa ATCC , se debe realizar el de manera diaria o

cada vez que el Laboratorio realice la prueba hasta obtener 20 lecturas, si estas lecturas son correctas

(dentro de rango de lectura esperado) se puede pasar al control semanal.

Otra alternativa es la realización de tres repeticiones para la misma combinación cepa antimicrobiano ,

utilizando tres distintas preparaciones de inóculo, en 5 días distintos, para obtener 15 resultados.

Si se obtiene entre 0 y 1 resultado fuera de rango se pasa a control semanal.

Si se obtienen entre 2 y 3 de los 15 resultados fuera de rango, se debe repetir el mismo procedimiento (15

repeticiones).

Cuando el Laboratorio se encuentra en régimen semanal:

Con un resultado fuera de rango para cualquier antimicrobiano, con cualquiera de las cepas ATCC se

debe identificar el error, corregir y repetir.

Si al repetir el resultado, está dentro del rango se continúa con la frecuencia semanal.

Si el resultado está fuera de rango o no se identifica el error se deben tomar acciones correctivas

evaluando todas las variables definidas que pueden afectar en los resultados obtenidos. Posteriormente

se debe repetir el control en forma diaria por 5 días consecutivos.

Si los resultados obtenidos están dentro del rango se vuelve al control semanal.

Si se obtienen resultados fuera del rango, se aplican medidas correctivas e investigan posibles causas

del error y volver a control diario

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Instituto de Salud Pública Chile

P.71


Hoja de Registros

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE CALIDAD

DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA MEDIANTE DISCODIFUSIÓN.

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE CALIDAD DE LOS TEST FENOTÍPICOS CONFIRMATORIOS PARA BLEE

Control de calidad aceptable:

E. coli ATCC 25922 aumento < 2 mm en el diámetro del halo para el antimicrobiano probado en combinación con Acido

clavulánico comparado con el diámetro del halo del antimicrobiano solo.

K. pneumoniae ATCC®700603 aumento > 5 mm en el diámetro del halo para ceftazidima-ácido clavulánico comparado con

ceftazidima sola y aumento > 3 mm en el diámetro del halo para cefotaxima-ácido clavulánico comparado con cefotaxima sola.

RESULTADOS DE CONTROL DE CALIDAD INTERNO DEL ANTIBIOGRAMA

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE

CALIDAD PARA LA DETECCIÓN DE

RESISTENCIA A LA METICILINA

Cepa de referencia para el test:

S. aureus ATCC 43300 - Resistente.

Antimicrobiano probado:

Cefoxitina.

Interpretación:

Halo < o igual a 21mm indica mecA positivo.

Grafico- Gentamicina

Cartilla de Control

Identificación de errores y resolución de problemas

Uso cepa errónea, mantenimiento inapropiado, contaminación

del cultivo de la cepa de referencia, no viabilidad.

Insumos.

Mantenimiento inapropiado de discos, placas de agar e

insumos.

Contaminación de placas que no cumplen requisitos (placas

dañadas).

Reactivos e insumos vencidos.

Equipamiento.

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Instituto de Salud Pública Chile

Procedimiento de ejecución de antibiograma.

P.72


Fuente M100- S26 CLSI 2016

Control de calidad

Control de discodifusión Rangos de aceptables del Control de Calidad

na

na

24-30 mm

16-28 mm

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet

P.73


Control de calidad

valores esperados

Controlar el pH en Müller Hinton a cada lote

preparado a temperatura ambiente en medio

solidificado.

Valor esperado 7,2 – 7,4

Profundidad del agar

Aceptables entre 3,5 a 4,5 mm

A pH bajo, los antibióticos son menos activos.

A pH alto, los antibióticos son mas activos.

Las tiras de pH no son adecuadas para el control.

Controlar la concentración de cationes Ca y Mg

Cepa ATCC 27853 de Pseudomonas aeruginosa.

Gentamicina 10 µg.

Diámetros esperados de 16 a 21 mm

GEN

16 - 21 mm

Controlar la concentración de Zn

Cepa ATCC 27853 Pseudomonas aeruginosa.

Imipenem 10 µg

20 - 28 mm

IMP

Diámetros esperados de 20 a 28 mm

20 STmm

20 mm

Controlar la concentración de timina/timidina

Cepa ATCC 29212, Enterococcus faecalis

Sulfametoxazol/trimetoprim 1.25/ 23.7µg

Resultado: halo claro y definido de 20 mm o mas

Conservación de los sensidiscos

Separación: 24 mm (del centro de un

sensidisco al otro más cercano).

Refrigere a 8°C o congele a -14°C o menos.

Β-lactámicos: manténgalos congelados, sólo refrigere lo que

está en uso (máximo 7 días).

Antimicrobianos lábiles (Imipenem,combinaciones con

clavulanico) son más estables si se mantienen siempre

congelados.

Los envases deben tener desecantes.

La fecha de expiración debe estar vigente.

Referencia: CLSI- 2016 M100 – S26 / Protocolo Whonet 2014

P.74


P.75

ATLAS

DEL

ANTIBIOGRAMA


β -LACTAMASAS

Enterococcus faecalis

productor de β -Lactamasa

Enterococcus faecium

productor de β -Lactamasa y

resistencia a nitrofurantoina

Staphylococcus aureus

Productor de β -lactamasa

Escherichia. coli ACM 5186

productora TEM-1 β -lactamasa

Referencia: Manual de Laboratorios de Microbiología Clínica y Veterinaria de la CDC

P.76


BLEA

Presencia de BLEA valido solo para E. coli, P. mirabilis, Shigella spp, Salmonella spp y Klebsiella spp

Ampicilina resistente

SAM Resistente o Sensible

Klebsiella oxytoca productora K1 β-lactamasa

Este aislamiento es resistente a la Ampicilina.

Escherichia coli ACM 5186

Productora TEM-1 β -lactamasa

Escherichia coli

Con resistencia a los inhibidores de β -lactamasa

(A. Clavulánico, Tazobactam y Sulbactam).

Sensibles a las Cefalosporinas.

P.77


P.78

Laboratorio Microbiologia

IGBJ CBBA.

BLEE

AMC

AMC

CTX

CAZ

CFM

CTX

CTR

AZT

AMC

CTX

AMC

CAZ

CAZ

CAZ

AZT

AMC

FEP

Sinergia entre un inhibidor de β-lactamasa con

una Cefalosporina o Monobactam.

Amoxicilina/Ac. Clavulanico + Ceftazidima,

Cefepime, Cefotaxima y Aztreonam

CTX


P.79

Laboratorio Microbiologia

IGBJ CBBA.

BLEE

BLEE negativo

Prueba de

disco

combinado

para la

dectecion

de BLEE,

sugerida

por la CLSI.

Halos

iguales o

mayores a

5 mm

confirman

la presencia

de BLEE.

CAZ

CTX

CAL

CTL

Diametros de halos iguales entre

Ceftazidima y Ceftazidima/Ac. Clavulánico

Cefotaxima y Cefotaxima/Ac. Clavulánico

CAL

CAZ

BLEE positivo

CAL

CAZ

CTL

AMC

CTX

CTL

CTX

BLEE positivo

BLEE positivo


P.80

BLEE

Escherichia coli BLEE tipo CTX- M-1

Escherichia coli BLEE tipo CTX- M-1

AMC

25 mm

Test para confirmar fenotipia, sinergia con ampicilina/Acido Clavulanico

P.mirabilis productor de TEM-92

P.mirabilis productor de CMY-16

P.aeruginosa

Productora de

BLEE PER-1

Sinergia con

Ampicilina/

A.Clavulanico

AMC

AMC

AMC

Providencia stuartii productor de PER-1

Test de sinergia con Amoxicilna/Ac.Clavulanico

(distancia de centro a centro 25 mm)

Diametros

Escherichia coli Productora

de zinc metalo β-lactamasa


BLEE

Klebsiella pneumoniae

productora de BLEE

Klebsiella pneumoniae

productora de maxima actividad de BLEE

Escherichia coli productora de

BLEE

Klebsiella oxytoca Productora de

Bajo nivel de β-lactamasA K1 Y BLEE

CAZ

CTX

AZT

AMC

FOX

Klebsiella oxytoca

Nivel moderado de β-lactamasa K1 y BLEE

DETECCIÓN DE BLEE POR EL

MÉTODO DE E-TEST

Cefotaxima/Ac. Clavulanico

Cefotaxima

Ceftazidima/Ac. Clavulanico

Ceftazidima

P.81


P.82

BLEE

Laboratorio Microbiologia

IGBJ CBBA.

CAZ

CTL

CAL

CTX

Pseudomonas aeruginosa

Productora de BLEE

Escherichia coli

Productora de BLEE CTX

Sinergia entre

Cefotaxima y Amoxicilina/Ac. clavulanico

Ceftriaxona y Amoxicilina/Ac. clavulanico

Sinergia y Antagonismo

AmpC y BLEE

Cepa productora de BLEE


P.83

Laboratorio Microbiologia

IGBJ CBBA.

AmpC

FEP

IMP

Antagonismo entre

Imipenem y Cefalosporinas

Imipenem y Aztreonam

AZT

CAZ

Escherichia coli

Baja actividad de AmpC β-lactamasa

Escherichia coli

Alta actividad de AmpC β -lactamasa

Enterobacter cloacae

AmpC

Enterobacter cloacae

Productor de AmpC y BLEE


P.84

Laboratorio Microbiologia

IGBJ CBBA.

Citrobacter freundii

Desreprimida AmpC

AmpC

Citrobacter freundii

Desreprimida AmpC y BLEE

Deteccion fenotipica de AmpC plasmidica

inducible en E. coli

Pseudomonas aeruginosa

Productora de AmpC y BLEE


Prueba de disco AmpC

Test negativo

Test positivo

Escherichia coli

ATCC 25922

FOX

ATCC 25922

FOX

Disco de papel

filtro embebido

con la

suspensión

bacteriana en

estudio

FOX

FOX

FOX

ATCC 25922

ATCC 25922

Tecnica:

Realizar una suspensión de ATCC 25922 (E.coli)

al 0.5 escala de Mac Farland, sembrar en Müller

Hinton . Colocar el disco de Cefoxitina y

realizar la estría con la bacteria en estudio

cortando el agar hasta aproximarse al disco de

sensibilidad

Referencia: Sociedad Americana de Microbiología

P.85


Carbapenemasas

Resistencia al Imipenem

Sugiere posible productor de

carbapenemasa

Realizar Blue Carba, Test de Hodge

y Sinergias.

MRP

EDTA

IMP

Blue Carba

Positivo: Color Amarillo

Negativo: Color Azul

Sinergia

Entre

EDTA y Meropenem

EDTA y Imipenem

A

B

C

Técnica de Hodge

A: Negativo

B : Positivo

C: Negativo

Falsa Sinergia

Entre

Imipenen y Ac. Boronico

P.86


P.87

Carbapenemasas

Hodge

Posible productor de

carbapenemasa

Ert

A

Hodge

Hodge

Ert

B

Producción de Carbapenemasas de clase A

S. marcescens SME-1 K. pneumoniae KPC-1


Carbapenemasas

Pseudomonas aeruginosa

zinc-metalo-carbapenemasa

Metalo- β-lactamasa Tipo MBLs

K. pneumoniae

Productora de MBL

Test de rutina de CDC.

K. pneumoniae

Productora de MBL Y BLEE

K. pneumoniae

Productora de KPC

Test de rutina de CDC

K. pneumoniae Productora de

Carbapenemasa Tipo KPC

K. Pneumoniae

Productora de KPC-2

Referencia: Manual de Laboratorios de Microbiología Clínica y Veterinaria de la CDC

P.88


P.89

Fenotipo de Resistencia a Quinolonas en Enterobacterias

Laboratorio Microbiologia

IGBJ CBBA.

Cepa salvaje

NAL

CIP

Ac. Nalidixico sensible

Ciprofloxacino sensible

Sensible a todas las

quinolonas

CIP

Primera Mutación

gyrA

Ac. Nalidixico intermedio

o resistente

Ciprofloxacino sensible

Sensibilidad disminuida

a las quinolonas

NAL

Control intratamiento

CIP

Segunda Mutación

gyrA, y/o parC

Ac. Nalidixico resistente

Ciprofloxacino resistente

NAL

Resistencia todas las

quinolonas


MRSA

Staphylococcus aureus

(NMR MRSA) No multirresistente, mecA

gen positivo pero carece de β- lactamasa activa

Staphylococcus aureus

(NMR MRSA)

MRSA con reducida susceptibilidad a la vancomicina

(VISA / GISA)

MRSA con inducible resistencia a clindamicina

Referencia: Manual de Laboratorios de Microbiología Clínica y Veterinaria de la CDC

P.90


P.91

Resistencia a Macrolidos, Lincosamidas y

Estreptograminas MLSb en Staphylococcus spp

Laboratorio Microbiologia

IGBJ CBBA.

Sensible

Clindamicina

Eritromicina

CLI

E

MLSb

constitutiva

Resistente

Clindamicina

Eritromicina

CLI

E

E

MLSb inducible

Resistente

Clindamicina

Eritromicina

CLI

D-test

positivo

MLSb eflujo

Sensible

Clindamicina

Resistente

Eritromicina

CLI

E

CLI

CLI

D-test

positivo

E

CLI

E

E

D-test

positivo


P.92

Resistencia a Macrolidos, Lincosamidas y

Estreptograminas MLSb Streptococcus spp

Fenotipo MLSb

Constitutivo

E

CLI

Resistencia a todos los

Macrolidos y Clindamicina

D-test

positivo

E

CLI

Fenotipo MLSb

Inducible

Resistencia a Macrolidos

Clindamicina

Fenotipo MLSb

Eflujo

E

CLI

Resistencia a Macrolidos

Sensible Clindamicina

Streptococcus

pyogenes

Sensible a:

Bacitracina 0,04 U

Clindamicina

Eritromicina

Resistente a:

Sulfatrimetoprim


P.93

Quinolonas en Streptococcus pneumoniae

NAL

NAL

CIP

CIP

Cepa salvaje

Ac. Nalidixico sensible

Ciprofloxacino sensible

Sensible a todas las

quinolonas

Primera Mutación - gen gyrA

Ac. Nalidixico intermedio

o resistente

Ciprofloxacino sensible

Sensibilidad disminuida a las

quinolonas

Control intratamiento

Nota

Ceftriaxona o Cefotaxima

Solo testear con el metodo

CIM o E- test en medio

Müeller hinton con sangre

de carnero al 5 %.


P.94

Lectura de Vancomicina a Enterococcus spp

E-test

Lectura e interpretación

correcta del halo de

inhibicion

Lectura errónea.

Halo con bordes

irregulares

Crecimiento interno

dentro del halo de

inhibición

La resistencia a la Vancomicina se confirma con

concentración mínima inhibitoria o E-test

Lectura con luz

transmitida


Mecanismo de resistencia a Glicopeptidos en

Enterococcus spp

VRE Sensible

VRE Van C

VRE Van B

VRE Van A

VAN

VAN

VAN

VAN

TEI

TEI

TEI

TEI

Enterococo faecium VanA

Enteroccocus faecium Van B

Referencia: Manual de Laboratorios de Microbiología Clínica y Veterinaria de la CDC

P.95


P.96

Mecanismo de resistencia a Glicopeptidos en

Enterococcus spp

LIN

VAN

TEI

CO2

VAN

VAN

TEI

TEI

Enterococo faecium

Vancomicina resistente fenotipo Van B

Vancomicina resistente

Teicoplanina Sensible

Enterococo faecium

Vancomicina resistente fenotipo Van B

Vancomicina resistente

Teicoplanina sensible


P.97

Laboratorio Microbiologia

IGBJ CBBA.

SINERGIAS

Sinergia entre

Cefepime

y

Ampicilina/Sulbactam

Sinergia entre

Ampicilina/Sulbactam

y

Cefazolina

Sinergia entre

Ampicilina/Sulbactam

y

Ceftazidima


SINERGIAS

P.98

Laboratorio Microbiologia

IGBJ CBBA.

Sinergia entre

Amikacina

con

Sinergia entre

Amikacina

y

Ceftazidima

Imipenem

Meropenem

Sinergia entre

Gentamicina

y

Penicilina

Nitrofurantoina y Ac.nadilixico

NIT

NAL


P.99

MDR

Enviar un correo electrónico

Resistencia a

Quinolonas

Sulfatrimetoprimin

Gentamicina

Productoras de BLEE

Sensibilidad a

Carbapenemos

Amikacina

Colistina

Polimixina B

XDR

Enviar un correo electrónico

Resistencia a

Quinolonas

Aminoglucosidos

Sulfatrimetoprim

Cefalosporinas

Aztreonam

Nitrofuranos

Sensiblidad a

Carbapenemos

Colistina

Polimixina B

PDR

Enviar un correo electrónico

Resistencia a

Quinolonas

Aminoglucosidos

Sulfatrimetoprim

Cefalosporinas

Aztreonam

Carbapenemos

Sensible

Polimixina B

Colistina


P.100

MDR

FEP

CAL

Enviar un correo CIP IMPelectrónico

AZT

CAZ

CAZ

NAL

Cepa productora de

BLEE o AmpC

con

Segunda mutación de

Quinolonas

XDR

Cepa productora de

Enviar un correo electrónico

BLEE

AmpC

y

Carbapenemasas

PDR

Cepa productora de

BLEE

AmpC

Carbapenemasa

y

Gen MCR1


P.101

MDR XDR PDR

Cepa productora de:

Cepa productora de:

Cepa productora de:

β -lactamasa

D-test positivo

MRSA

β -lactamasa

D-test positivo

MRSA

Vancomicina

resistente

β -lactamasa

D-test positivo

MRSA

Vancomicina

resistente

Ceftarolina resistente

MDR XDR PDR

Cepa productora de:

β -lactamasa

Resistencia a

Aminoglucocidos

Cepa productora de:

β -lactamasa

Resistencia a

Aminoglucocidos

Resistencia a

Vancomicina

Cepa productora de:

β -lactamasa

Resistentcia a

Aminoglucocidos

Resistencia a

Vancomicina

Tigeciclina, Minociclina

y Linezolid resistente


GLOSARIO

AAM: Asociación Argentina de Microbiología

ACC: Familia de Betalactamasas tipo ACC.

ACT: Familia de Betalactamasas tipo ACT.251,9689

AMC: Amoxicilina/Ac. Clavulánico.

AMK: Amikacina.

AMP: Ampicilina.

AmpC: Betalactamasas Cromosómica inducible.

ATBs: Antibioticos

ATCC: Colección Americana de Cepas de Cultivo Microbiológicos

AZI: Azitromicina.

AZT: Aztreonam.

BES: Familia de Betalactamasas tipo BES.

BLEA: β-lactamasa de espectro ampliado.

BLEE: β-lactamasa de espectro extendido.

CASFM: Sociedad Francesa de Microbiología

CAZ: Ceftazidima.

CDC: Centro de Control y Prevención de Enfermedades.

CEFP: Cefpodoxima.

CEP: Cefepima.

CET: Ceftarolina.

CFE: Familia de Betalactamasas tipo CFE.

CFU: Cefuroxima.

CIM: Concentración mínima inhibitoria

CIM: Concentración Mínima Inhibitoria.

CIP: Ciprofloxacino.

CLI: Clindamicina.

CLO: Cloranfenicol.

CLSI: Instituto Estándares de Laboratorios clínicos.

CMY: Familia de Betalactamasas tipo CMY.

COL: Colistina.

CTX: Cefotaxima.

CTX-M: Familia de Betalactamasas tipo CTX

D-ala - D-ala : Dipéptido D-alanina D-alanina habitual en S. aureus

D-ala - D-lac: Dipéptido D-alanina D-lactato reduce dramáticamente la afinidad a la vancomicina S. aureus

DHA: Familia de AmpC plasmídica de tipo DHA.

DOR: Doripenem.

EAC: Estreptomicina de Alta Carga.

ECDC: Centro de Control y Prevención de Enfermedades Europea.

ERT: Ertapenem.

ERY: Eritromicina.

E-TEST - Epsilon Test : Es una tirar impregnada con el antibiótico que determina la concentración mínima inhibitoria

EUCAST: Comité Europeo sobre las Pruebas de Susceptibilidad Antibiótica.

FOS: Fosfomicina.

FOX: Cefoxitina.

GAC: Gentamicina alta carga.

GEN: Gentamicina.

GES: Familia de Betalactamasas BLEE tipo GES.

GIM: Familia de Betalactamasas y Carbapenemasas tipo GIM.

GISA: S. aureus glucopeptido intermedio

GRSA: S. aureus glucopeptido resistente

gyrA: Gen que determina la sensibilidad disminuida a las quinolonas

Hetero-GISA (h-GISA): Staphylococcus aureus intermedio al glicopéptido

hetero-VISA (h-VISA): Staphylococcus aureus intermedio a la vancomicina

IBC: Familia de Metalocarbapenemasas tipo IBC.

IMP: Familia de Metalocarbapenemasas tipo IMP.

IMP: Imipenem Sensidisco.

6

P.102


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GLOSARIO

INEI-ANLIS: Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas - Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud..

K1: Familia de Betalactamasas tipo K1.

KPC: Familia de Serin Betalactamasas tipo KPC.

L1: Familia de Betalactamasas tipo L1.

LAT: Familia de Betalactamasas tipo LAT.

LEV: Levofloxacina.

LIN: Linezolid.

MBL: Familia de Betalactamasas tipo MBL.

MDR: Multiresistencia.

MEC A: Gen de Resistencia mecA.

MER: Meropenem.

MH: Agar Mueller Hinton.

MIN: Minociclina.

MIR: Familia de Betalactamasas tipo MIR.

MLSb en A: Fenotipo de resistencia a estafilococos, macrólidos,

MLSb en C: Fenotipo de resistencia a estafilococos, macrólidos, lincosamidas y estreptograminas

MLSb: Fenotipo de resistencia a estafilococos, macrólidos,

MOX: Familia de Betalactamasas AmpC plasmídica tipo MOX.

MRSA: Staphylococcus aureus Meticilino Resistente.

NAL: Ac. Nalidixico.

NDM: Familia de Metalobetalactamasas tipo NDM.

NDM: Metalocarbapenemasa tipo New Delphi

NIT: Nitrofurantoína.

nm: Nanómetro.

NMR: No multiresistente.

OXA: Familia de Betalactamasas tipo OXA.

OXA: Oxacilina.

PA D: Fenotipo de AmpC

PA DDh2Dh3: Fenotipo de AmpC

PA DDh3: Fenotipo de AmpC

PAE: Pseudomonas aeruginosa.

PAO1: Fenotipo de AmpC

PAP: Perfil de análisis poblacional.

PDR: Panresistencia.

PEF: Pefloxacina.

PEN: Penicilina.

PER: Familia de Betalactamasas tipo PER.

PIP: Piperacilina.

POL: Polimixina.

PSE: Familia de Betalactamasas tipo PSE.

PTZ: Piperacilina/Tazobactam.

RIF: Rifampicina.

SADEBAC: Sociedad Argentina de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínica

SAM: Ampicilina/Sulbactam.

SFO: Familia de Betalactamasas BLEE tipo SFO.

SHV: Familia de Betalactamasas BLEE tipo SHV.

SME: Familia de Serin carbapenemasas tipo SME.

SPM: Familia de Betalactamasas tipo SPM.

ST: Sulfametoxazol/Trimetoprim.

TEI: Teicoplanina.

TEM (IRT): Betalactamasas resistentes a los inhibidores

TEM: Familia de Betalactamasas tipo TEM.

TEM-1 β-Lactamasa:

TET: Tetraciclina.

TIG: Tigeciclina.

TLA: Familia de Betalactamasas tipo TLA.

Van A: Genotipo de resistencia ala vancomicina en enterococos

Van B: Genotipo de resistencia ala vancomicina en enterococos

Van C: Genotipo de resistencia ala vancomicina en enterococos

VAN: Vancomicina.

VEB: Familia de Betalactamasas tipo VEB.

VIM: Familia de Betalactamasas tipo VIM.

VIM: Familia de Metalobetalactamasas tipo VIM.

VRE: Enterococcus resistente a la vancomicina

VRSA: Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina

XDR: Resistencia Extensa.

Zinc metallo β-Lactamasa: Clasificación de β-Lactamasa tipo B según Ambler

β-Lactamasa: Tipo de mecanismo de resistencia


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Título

27 de marzo de 2016

Página 78

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