ESPAÑOL 2.0 FORMATO AUTISMO Y COVID-19 PLAN DE ACCION INDIVIDUAL DE SALUD

SECCION TERCERA:
• Tu información importante
Incluye partes
para rellenar
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Mi nombre
completo es:
Mi fecha de
nacimiento es:
Mi sexo es:
Mis datos personales
Las aclaraciones para completer el
formulario están marcadas con *
* Escribe nombre y apellidos
Mi dirección es:
Mi código postal
es:
Tengo
diagnóstico de:
*Puedes enumerar los diagnósticos
recibidos de profesionales.
Mi grupo *Solo escribelo si estas
sanguíneo es: completamente seguro
Informacion de mi médico
Escribe la información de tu médico abajo
El nombre de mi médico es:
El n°de teléfono de mi médico es:
La dirección de mi médico es:
Información de mis contactos de emergencia
Escribe la información de tus contactos de emergencia; alguien muy cercano a ti, con quién los
médicos puedan contactar en caso de necesidad.
Nombre de mi contacto de emergencia:
Teléfono de mi contacto de emergencia:
Dirección de mi contacto de emergencia:
Medicación que estoy tomando
Escribe los medicamentos con receta y otros de venta libre, como vitaminas, que tomas.
(*Algunas personas no toman medicación y por tanto lo deben dejar en blanco)
Nombre del medicamento Dosis (cantidad de medicamento) Frecuencia de las tomas
Medicamentos a los que soy alérgico
Enumera cualquier medicamento al que hayas tenido reacción alérgica en el pasado.
(*Muchas personas no son alérgicas a ningún medicamento y lo dejan en blanco.)
Nombre del medicamento Reacción que has tenido
Autism COVID-19 Individual Health Action Plan, created
by Jessica K. Doyle, Ireland 2020
For academic reference please cite
Translated into Spanish by Association
of Neurofibromatosis Affected (AANF
Spain) member of NFPU
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