REVISTA CONEXXIÓN, Edición 26 julio-diciembre

conexxionacemi

Año 9, N. 26 Julio - diciembre 2021

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - ACEMI


El plan de vida de las

personas con esclerosis

múltiple y el impacto

de su tratamiento en

la actualidad

Entrevista con Juan Chirinos, MD.

Gerente Médico de Neuroinmunología de MERCK

Clúster Colombia-Ecuador.

¿Qué nos puede decir sobre la EM?

El sistema inmune es nuestro sistema de defensa

ante infecciones u otras amenazas, pero en la

esclerosis múltiple (EM) este sistema ataca al

recubrimiento de mielina de los nervios,

particularmente en el sistema nervioso central de

forma equivocada. Una vez diagnosticada, la EM

permanece de por vida y es discapacitante de no

ser diagnosticada y tratada adecuadamente. En el

mundo hay 2,8 millones de personas viviendo con

EM 1 . En Colombia, alrededor de 7 por cada

100.000 habitantes presentan esta enfermedad

por tanto es una enfermedad rara 2 .

Para aquellos pacientes que presentan episodios o

brotes, esclerosis múltiple recurrente-remitente

(EMRR), existen medicamentos denominados

fármacos modificadores de la enfermedad (FME)

que impactan en diferentes dianas terapéuticas,

como la modulación o supresión crónica del

sistema inmune o la reconstitución inmune selectiva.

La pandemia de la covid-19 ha afectado

el manejo de la EM, al respecto, ¿se puede

vacunar a los pacientes de EM contra la

covid-19?

Actualmente, la convivencia con el coronavirus

SARS-CoV-2 y el posible impacto de los

tratamientos de esclerosis múltiple en la

respuesta inmune del paciente sigue en el aire 3-4 .

Las recomendaciones generales son usar la

vacuna que esté disponible.

Aunque se conoce que algunas FME podrían

reducir la respuesta a vacunas, se espera

que cualquier generación de anticuerpos

permita reducir el riesgo asociado a

la infección por el virus 3-4 .

meRCK

Las necesidades de los pacientes son

importantes, siempre se habla de eficacia y

aspiraciones personales de las personas

con EM deberían ser tomadas en cuenta,

además, conociendo que las mujeres

podrían desear tener hijos, ¿los FME

pueden usarse para esas pacientes?

Siempre es importante tener empatía y tomar en

consideración la ocupación del paciente y sus

necesidades personales, su plan de vida, el deseo

de formar familia y otros tantos factores que

contribuyen a que el paciente tenga una

experiencia de vida plena y además ayude a que

esté más comprometido con la adherencia en el

uso del tratamiento 5 .

Las mujeres tienen el doble de probabilidad de

vivir con EM que los hombres 1 , por tanto, es muy

importante que cuenten con opciones de

tratamiento que les permita buscar un embarazo

si lo desean. Además es conocido que

actualmente algunos FME no tienen restricción

para su uso durante el embarazo y la lactancia, y

que otros permiten tener una ventana de

oportunidad para planificar un embarazo estando

dentro del período de eficacia clínica aprobado

para dichos FME, por lo tanto, para las mujeres

hay buenas noticias, ya que hasta hace poco

tiempo en Colombia existían pocas o ninguna

opción aprobada para poder planificar un

embarazo con la protección del tratamiento

modificador de la enfermedad, esto ha cambiado y

le permite al médico y su paciente la selección de

terapias que se adapten mejor a las necesidades

de las mujeres del mundo actual.

Merck tiene más de 20 años de experiencia en el

entendimiento de la esclerosis múltiple y en

proponer tecnologías farmacéuticas en

salud para su tratamiento, y sigue comprometida

con la búsqueda de soluciones para las

necesidades médicas no cubiertas de los

pacientes, enfocados siempre en la búsqueda de

terapias eficaces, seguras, que impacten

positivamente en la adherencia y la

independencia del paciente para elegir planificar

su vida y su familia.

Referencias

1

Atlas of MS. Disponible en: https://www.atlasofms.org

/map/global /epidemiology /number-of-pe...

3

4

MS, the coronavirus and vaccines–updated global

advice. Disponible en: https: / /www .msif .org ...

How do different DMTs affect people’s COVID-19

vaccine response? Disponible en: https: / /www .msi...

2

Jiménez-Pérez CE, Zarco-montero LA, Castañeda-cardona

C, Esteban MO, Martínez A, Rosselli D. Estad...

5

Tratamientos de la Esclerosis Múltiple. Disponible en:

https: / /esclerosismultiple .com/escleros...

Código de veritas CO-NONNI-00106


Junta Directiva

Juan Gonzalo López Casas

Presidente

Andrés Barragán

Vicepresidente

Andrés Prieto

Elías Botero Mejía

Pablo Otero

José Fernando Cardona Uribe

Javier Andrés Correa Quiceno

Jaime González Montaño

Julián Guillermo Guerra

Juan Pablo Rueda

Presidente ejecutivo

Gustavo Morales Cobo

Vicepresidente de

aseguramiento

Nelcy Paredes Cubillos

Vicepresidente jurídica

Ana Cecilia Santos Acevedo

Líder del área de salud

César Castiblanco

Directora

Valentina Barrera Rojas

Comité editorial

Ana Cecilia Santos Acevedo

Presidente

Gustavo Morales Cobo

Nelcy Paredes Cubillos

César Castiblanco

Carolina López Triviño

Andrés Barrera Suárez

Valentina Barrera Rojas

Edna Rocío Rivera Penagos

Coordinadora editorial

Edna Rocío Rivera Penagos

Diseñadora gráfica

Paula Andrea Osorio

ISSN: 2322-6420

Correctora de estilo

Ingrid Alexandra Alarcón

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opiniones, conceptos y contenidos expresados

por los autores en esta publicación.

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info@acemi.org.co

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Sumario

Editorial

Gustavo Morales Cobo

Noticias del sector

Salud Total EPS-S

NUEVA EPS

FAMISANAR EPS

S.O.S. EPS

SALUD TOTAL EPS–S cumple 30 años protegiendo a los colombianos

NUEVA EPS: covid–19 y los desafíos de seguir cuidando a su gente

Famisanar, una EPS que asegura y potencia la calidad de vida de sus afiliados

Entrevista: Javier Correa S.O.S. Servicio Occidental de Salud EPS

EPS SURA: nos inspira la salud como capacidad y la observación del entorno

EPS SURA

Cifras e indicadores

Médico

De espectador a capitán del equipo: la evolución del rol del paciente

María Fernanda Escobar Corredor

Salud sexual y reproductiva de la mujer colombiana en 10 años del Plan

Decenal de Salud Pública: lecciones aprendidas y un futuro por construir

Yira Rosalba Díaz Toro

Las primeras acciones de la política pública en salud ósea en Colombia

Alianza por la salud ósea (ACSO)

¿Cuánto cuesta garantizar el derecho a la salud de un paciente diabético en el

sistema de salud colombiano? Estimación del costo paciente año 2015–2018

William García y Norman Maldonado

Jurídico

Juan Diego Buitrago

Gustavo Morales Cobo

Gustavo Morales Cobo

Tema central

La Unidad de Pago por Capitación (UPC) en diálogo con el verdadero derecho

Seguimiento a la orden vigesimocuarta de la sentencia T-760 de 2008

Intervención ciudadana presentada por ACEMI a la Corte Constitucional

Aniversario número 30 de ACEMI

• Homenaje a María Teresa Forero de Saade

Ernesto Samper Pizano

• 30 años de ACEMI

Jaime Arias

• Breve reseña del aseguramiento en salud en Colombia

Juan Pablo Currea Tavera

• Para antier es tarde: cinco cosas para mejorar rápido, fácil y en forma tangible

el sistema colombiano de salud

Gustavo Morales Cobo

• Tres décadas de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral.

Una experiencia desde lo personal

Juan Gonzalo López Casas

• El origen de ACEMI fueron los planes voluntarios de salud

Paula Mendoza Giraldo

• El sector privado y su rol en la construcción de bienestar para los trabajadores

Asofondos

• Planes voluntarios de salud. Los privados tienen la palabra

Miguel Gómez Martínez

• Las EPS de ACEMI se perciben mejores que las demás según reciente estudio

de reputación

Valentina Barrera y Gustavo Morales

• Retos para la implementación de la atención en salud basada en valor y

modelos innovadores de atención, contratación y pago en Colombia

Alejandra Camacho Benavides, Devi Koradhi Amaya y Fabián Hernández

• Principios éticos para actores del sistema de salud en Colombia. Decálogo

EPiHC

Juliana Donneys R


Editorial

Editorial

Gustavo

Morales Cobo

Presidente

ejecutivo de ACEMI

Al comienzo del 2022,

ACEMI conmemorará 30

años de haber sido constituida,

y por eso hemos

dedicado los segmentos centrales

de esta edición a propiciar una reflexión

sobre lo ocurrido en el sistema

de salud en esas tres décadas y,

sobre todo, a imaginarnos el sector

para el futuro.

ACEMI nació como una asociación

para defender los legítimos intereses

de las empresas privadas dedicadas

a gestionar el riesgo en salud

de los colombianos, en aquella época

las llamadas empresas de medicina

prepagada. Desde entonces,

y muy rápidamente, el sector salud

se sometió a profundos cambios, el

más importante de los cuales fue la

introducción del concepto de Entidades

Promotoras de Salud (EPS),

en el marco de la creación de un

sistema de seguridad social en salud.

Pero el principio general sigue

en pie, incluso debe siempre reforzarse,

y en todo caso jamás debe

renunciarse a él: nuestros afiliados

son empresas privadas, que tienen

el deber de garantizar la mejor versión

posible del derecho a la salud

de sus afiliados, en el marco de una

regulación sensata, con recursos

suficientes, en un gran esquema de

colaboración público-privada. Aquí

la palabra clave es privadas.

Con frecuencia, en el fragor cotidiano,

olvidamos que a toda regulación

nueva hay que aplicarle la prueba

ácida de si desnaturaliza o no el carácter

privado de las empresas que

representamos. Y en esa línea, los últimos

años no han sido buenos: hay

un esfuerzo de parte del Estado colombiano,

propiciado por el legislador

y ejecutado con entusiasmo por

altos funcionarios principalmente

por fuera de la rama ejecutiva, para

coadministrar a nuestras entidades

afiliadas, tratarlas como apéndices

del Estado, homologarlas a la burocracia

oficial, quitarles su autonomía

estratégica y comercial. La principal

función de ACEMI, en los próximos

años, tiene que ser defender a nuestros

afiliados de ese acoso, y ojalá el

aniversario que celebramos en esta

edición sirva para reforzar el compromiso,

sin ambivalencias ni con-

2 Julio - diciembre 2021


Editorial

cesiones a la cortesía institucional. No tiene sentido permitir

la participación privada en la seguridad social y a renglón seguido

borrarle insidiosamente ese carácter privado.

A pesar de ello, estos 30 años han sido buenos para la salud

de los colombianos, que es lo que en realidad importa. Gracias

a la innovación, a la inversión privada y al ansia capitalista

de hacerlo mejor que el vecino, un gran segmento de la

población tiene hoy un mejor acceso a los servicios de salud

que el que tenía hace seis lustros. El desafío ahora es que

ese nivel de competencia, nueva inversión e innovación se

profundice y, sobre todo, se extienda a los segmentos del sistema

y del país a donde aún no ha llegado.

En esta edición, además de contar con temas y autores variados

y de alto nivel, como es ya costumbre,

tendremos una sección especial

dedicada a analizar la historia y el futuro

de la Asociación, en la que destaco

la reflexión personal de nuestro

presidente de Junta, el Dr. Juan Gonzalo

López, y la sentida remembranza

que hace el Dr. Ernesto Samper, expresidente

de la República, de una de las

más queridas presidentas de ACEMI,

recientemente fallecida, la Dra. María

Teresa Forero de Saade.

Esta será la última edición de la revista Conexxión en el actual

formato. Como los buenos toreros, esta revista se retira

en su mejor momento, batiéndo record de número de páginas

por edición y llegando a más lectores que nunca. Este

producto, creado en su momento por Jaime Arias e impulsado

y realizado casi siempre por Ana Cecilia Santos, y en

las últimas ediciones, por Valentina Barrera, cumplió más

que cabalmente su cometido: poner a los líderes del sistema

a hablar de creación de valor en salud, de nuevas formas

de hacer las cosas y de caminos para cuidar mejor a los

usuarios. Nuestros recientes estudios internos revelan que

en este momento es posible seguir propagando ese mensaje

en formas que lleguen a más públicos, de manera mas recurrente

y diversa. La desaparición del formato específico de

revista no significa la desaparición de esta maravillosa idea,

que continuará encarnada en nuevas formas.

¡Gracias por leernos y por seguirnos leyendo!

El desafío ahora es que ese nivel

de competencia, nueva inversión

e innovación se profundice

y, sobre todo, se extienda a los

segmentos del sistema y del país

a donde aún no ha llegado.

Conexxión • Número 26 3


Noticias del sector

SALUD TOTAL EPS–S

cumple 30 años

protegiendo a los

colombianos

Actualmente la

EPS tiene más de 4

millones de afiliados

Dirección Nacional de

Comunicaciones de Salud

Total EPS–S.

En 1991, cuando no existía

una cobertura universal en

servicios de salud en Colombia,

un grupo de innovadores

empresarios puso en funcionamiento

una compañía de medicina prepagada:

Salud Total S.A. En tan

solo dos años de vigencia, 1993,

esta aseguradora en salud alcanzó

a tener 18.966 afiliados con oficinas

en Bogotá, Medellín, Barranquilla,

Duitama, Cali, Manizales, Pereira

e Ibagué. Los planes de medicina

prepagada que ofertaba tenían los

nombres de Plan Delta, Gamma,

Omega y Mayores.

Uno de los cambios más significativos

para la joven empresa se dio

en 1995, cuando pasó de brindar

servicios de medicina prepagada a

los de Entidad Prestadora de Salud

(EPS) del Plan Obligatorio de Salud

(POS).

Con el paso de 30 años de experiencia,

Salud Total EPS-S evolucionó y

creció para sus protegidos (usuarios).

Han sido tres décadas de logros

y resultados que van acorde

a los que el Sistema de Salud Colombiano

ha alcanzado para el país,

como son; equidad, solidez, cobertura,

acceso efectivo, solidaridad,

eficacia en el gasto, protección financiera,

movilidad y calidad.

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Julio - diciembre 2021


Noticias del sector

Es así como la EPS sigue en constante

transformación. Sus afiliados

a la fecha son más de 4 millones,

que cuentan con una red de Instituciones

Prestadoras de Salud (IPS)

de 1.041 prestadores con 1.856 sedes.

En el último año, Salud Total

autorizó más de 48,5 millones de

servicios, 1,6 millones de sus protegidos

son pacientes activos de

los programas de riesgo en salud

priorizado y 2,6 millones de medicamentos

fueron entregados a sus

afiliados.

El 2020 fue un año de grandes

oportunidades para transformar

en Colombia lo que se considera

la prestación del servicio de salud,

donde Salud Total EPS-S fue participe

activa ante la llegada de la pandemia

del nuevo coronavirus. Este

gran reto hizo que el talento humano,

tanto administrativo como sanitario,

de los actores del sistema

de salud colombiano dieran la respuesta

necesaria. Fue un año que

le permitió a la EPS evolucionar en

aspectos como la virtualidad, innovando

en modelos de contratación

y atención, desarrollo de conocimiento,

seguimiento, educación,

formación, creando alianzas con

entidades territoriales y otras EPS e

IPS para dar resultados favorables.

En pruebas diagnósticas para detectar

covid–19, autorizó en 12 meses

más de 1 millón de muestras

a sus afiliados. En el cumplimiento

al Plan Nacional de Vacunación, en

los primeros 5 meses de vigencia, la

EPS ha vacunado a más de 850 mil

personas al menos con una dosis

contra la covid–19.

En el cumplimiento al Plan

Nacional de Vacunación,

en los primeros 5 meses

de vigencia, la EPS ha

vacunado a más de 850 mil

personas al menos con una

dosis contra la covid–19.

Actualmente, Salud Total tiene más

de 3.700 colaboradores que están

comprometidos con el bienestar y la

salud de los afiliados, además tiene

la entera certeza que seguirán creciendo

y avanzando con la innovación

que conlleva brindar servicios

ágiles con las mejores herramientas

tecnológicas y virtuales que la actualidad

merece. Estos nuevos canales

de contacto le permiten a la EPS

mantener contacto constante con

sus protegidos, en los últimos meses

se han puesto en marcha los siguientes:

Pablo, tu asesor virtual; Punto de

atención en casa, Línea WhatsApp, y

líneas locales covid, además de Messenger

en el perfil de Facebook.

Conexxión • Número 26 5


Noticias del sector

NUEVA EPS: covid–19

y los desafíos de seguir

cuidando a su gente

La salud de los colombianos

está en buenas manos

Gerencia de Comunicaciones y

Asuntos Corporativos de NUEVA EPS.

Después de 13 años de operación, se

ubica como la Empresa Promotora

de Salud (EPS) más grande del país

con 7.800.000 afiliados y la mayor

cobertura del país al hacer presencia en 1.117

municipios.

Con la pandemia de covid–19, garantizar la

prestación de los servicios para que sus afiliados

estuviesen protegidos hizo que nuestra

EPS evolucionara, para adaptarse y transformarse

en tiempo récord.

Como es costumbre durante los últimos

años, la Superintendencia de Sociedades publicó

el listado de las 50 empresas más grandes

del país por sus ingresos anuales, en el

cual NUEVA EPS se ubicó, nuevamente, en el

primer lugar en el segmento salud y la octava

del escalafón nacional en general, junto a

compañías como Ecopetrol, Empresas Públicas

de Medellín y la Refinería de Cartagena,

entre otras.

Desde 2008, año en que inició su operación,

la compañía ha logrado convertirse en la EPS

más grande del país en número de afiliados,

protegiendo la salud de casi 8 millones de

colombianos, y la de mayor cobertura al hacer

presencia en 1.117 municipios. Además, es la

única en Colombia en operar en el Régimen

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Julio - diciembre 2021


Noticias del sector

Contributivo, el Subsidiado y el Plan de Atención

Complementaria (PAC), para garantizar

la prestación de servicios en los tres modelos

de afiliación que tiene el sistema de salud

colombiano.

Gracias al respaldo, la experiencia y la misión

social de sus accionistas, las cajas de compensación

familiar: Cafam, Colsubsidio, Compensar,

Comfenalco Valle de la gente, y el

Ministerio de Hacienda, NUEVA EPS ha enfocado

sus esfuerzos en la protección integral de

sus afiliados, al posicionarse en el sector por

sus modelos de gestión del riesgo, su red de

prestadores y la implementación de modelos

de atención con énfasis en la telesalud (telemedicina

y teleasistencia, teleconsulta), la atención

domiciliaria y los servicios de autogestión

a través de la app, línea WhatsApp, página web

y los asesores virtuales para lograr una mejor

atención a los usuarios.

Todo ello la ha llevado a ser una de las marcas

más recordadas en la categoría de EPS. Según

estudio realizado por la Revista Dinero en 2021,

es la segunda empresa del sector con mayor

recordación y puntea en los porcentajes de confianza,

con la misma medición del primer puesto.

Visión de futuro y los retos

de la salud en pandemia

Sin olvidar su visión de futuro, NUEVA EPS asumió

el desafío que trajo la pandemia, teniendo

como norte su objetivo: garantizar que todos

sus usuarios continuaran recibiendo los servicios

de salud dentro de dichas condiciones.

El ejercicio dinámico de ajuste y reinvención

de la compañía potenció su quehacer bajo el

convencimiento de que sus afiliados se constituyeron,

más que nunca, en el motor de su

labor social y el objetivo para fortalecer sus

servicios y prestar una mejor, igualitaria y

equitativa atención, bajo un direccionamiento

constante y cumpliendo sus principios corporativos.

Con la declaratoria del Gobierno Nacional

de la emergencia económica, social y

ecológica, y las políticas definidas por el Ministerio

de Salud y Protección Social sobre la

pandemia, NUEVA EPS ajustó su operación

para la atención ante la contingencia.

Conexxión • Número 26 7


Noticias del sector

El Hospital

digital optimiza

el acceso a los

servicios de

salud y garantiza

el acompañamiento

integral a

los usuarios y sus

familias desde la

virtualidad.

De esta manera, en un tiempo récord estableció políticas,

lineamientos técnicos y estrategias para mitigar

el riesgo bajo condiciones asistenciales acordes con

los protocolos internacionales y nacionales para la prevención

del contagio por covid–19. Es así como logró

brindar tratamiento a tiempo para quienes adquirieron

la enfermedad y, en consecuencia, aminoró el impacto

de complicaciones o muerte en grupos de alto riesgo.

Sumado a lo anterior, protegió y priorizó a todos los

mayores de 70 años (que constituyen gran parte de su

población afiliada), madres gestantes, afiliados que padecían

enfermedades crónicas no transmisibles y a las

personas en condición de discapacidad física, sensorial

o mental permanente, articulando, además, el trabajo

con la red de Institutos Prestadores de Salud (IPS)

primarias y especializadas.

Hospital digital

NUEVA EPS ha crecido con responsabilidad y siendo

pionera en modelos de salud no presenciales, exitosos y

exclusivos como el Hospital Digital, una modalidad que

es operada en alianza con la Universidad de Antioquia

(UDEA) y que se puso a disposición para el seguimiento

y la atención de pacientes sospechosos e infectados

por covid–19. Nuestro hospital digital forma parte de la

estrategia de tecnología de punta, conectividad e innovación

en los servicios de salud que implementó la EPS,

un modelo que, entre otros muchos beneficios, optimiza

el acceso a los servicios de salud y garantiza el acompañamiento

integral a los usuarios y sus familias desde

la virtualidad.

Estos pacientes reciben a nivel nacional atención

médica integral a través de telesalud. Más

de 210 mil afiliados de NUEVA EPS han sido

atendidos y se han visto beneficiados y, en

la coyuntura actual, principalmente los afiliados

con covid–19 que padecían enfermedades

como: hipertensión, diabetes, obesidad, enfermedad

renal crónica y aquellos padecimientos

que producen inmunosupresión como artritis,

lupus y cáncer, patologías de alto riesgo, propias

de la población con mayor vulnerabilidad a este

virus y que requieren medicamentos de consumo

crónico a domicilio.

8

Julio - diciembre 2021


Noticias del sector

El reto de la

digitalización

Pasar de la atención presencial al uso

intensivo e inminente de herramientas

virtuales fue un reto importante

para la organización, pero logramos

crear y migrar a canales y espacios

de comunicación digital.

Nuestra estrategia de servicio se enmarcó

en la incorporación y priorización

de los conceptos de experiencia

de usuario y digital, donde los pilares

fundamentales fueron: transformación,

automatización, cambio de roles

y competencias, segmentación, comunicación

uno a uno o personalizada, relación con

el afiliado por arquetipos, análisis de información,

construcción de modelos predictivos y

migración del modelo tradicional de atención

presencial a la atención virtual por canales

asistidos y de autogestión.

Adicionalmente, las transacciones realizadas

por canales no presenciales han fortalecido

la estrategia digital de NUEVA EPS hacia sus

usuarios. El posicionamiento de sus canales

digitales, tales como video atención, solicitud

de turno virtual en oficina, línea de Whats-

App para vacunación y la línea #961, exclusiva

para seguimiento y atención de covid–19 son

algunos ejemplos, a los que se suman canales

como la app y el Chatbot (EVA) de su página

web https://www.nuevaeps.com.co/, todos

los cuales cuentan con herramientas para el

apoyo a los servicios de autogestión para el

afiliado.

NUEVA EPS: gente que cuida

y protege a su gente

En la actualidad, NUEVA EPS se enfrenta a

grandes retos en donde el bienestar y la protección

integral en la salud de los afiliados serán

primordiales para seguir consolidándose

como la EPS que está presente en cada uno

de los momentos del afiliado y así continuar

como protagonista de la salud de los colombianos,

fiel a su lema: gente cuidando gente.

Los retos incluyen consolidar el trabajo desarrollado

hasta el momento y que, en conjunto

con el afiliado, se interiorice y entienda

que la asistencia virtual llegó para quedarse y

será la forma de atención de ahora en adelante.

Si bien la pandemia aceleró los procesos

de transformación al interior de la compañía,

NUEVA EPS debe continuar asumiendo

desafíos en el sector salud, dado que el conocimiento

de las necesidades del afiliado

permitirá fortalecer los modelos de atención y

así lograr los objetivos corporativos.

La innovación y la transformación digital siguen

siendo ejes fundamentales para facilitar

la atención hacia los afiliados, evitando trámites,

pérdidas de tiempo e inoportunidad en las

atenciones.

Ante este panorama y grandes desafíos, NUEVA

EPS continuará fortaleciéndose, porque financieramente

es una compañía estable, con una

gestión ejemplar, transparente y unos socios

comprometidos, que le permitirán seguir afianzándose

en el mercado del sector salud en Colombia

como una aseguradora de alto nivel, con

buena reputación y una gestión impecable.

Conexxión • Número 26 9


Noticias del sector

Famisanar,

una EPS que asegura y

potencia la calidad de

vida de sus afiliados

Karol Hernández Ariza*

Profesional de Comunicaciones

de Famisanar EPS.

Apostarle a la salud y encaminar

esfuerzos para

garantizarla se ha convertido

en el propósito

central de cada país, familia y ciudadano.

La necesidad de poner la

lupa sobre el bienestar, tanto físico

como mental, es una finalidad

que ha cobrado cada vez más relevancia

tanto en el plano individual

como colectivo. Así, confluyen factores

determinantes que velan por

ese objetivo común que saltó a la

luz a raíz de la propagación de la

covid–19 no solo en Colombia, sino

en el mundo entero.

En ese orden de ideas, el papel de

las Entidades Promotoras de Salud

(EPS) es vital a lo largo y ancho del

territorio nacional para lograr que

cada colombiano cuente con los

servicios necesarios para preservar

su vida y la de su círculo más cercano.

De esta forma, la coyuntura

actual, derivada de la emergencia

sanitaria, ha puesto a prueba la respuesta

y efectividad del sistema de

salud en el país, en donde el trabajo

en equipo se ha tornado más importante

que nunca.

Ahora bien, existen actores clave

que han demostrado compromiso

y entereza a la hora de creer, asegurar

y potenciar la vida y así, salta a

10

Julio - diciembre 2021


Noticias del sector

la vista el trabajo incansable de Famisanar

EPS. Esta entidad que nació

con una inversión de cerca de

6.000 millones de pesos el 25 de julio

de 1995, y cuenta con más de 26

años de experiencia, es una muestra

indiscutible de perseverancia y

capacidad de hacer las cosas bien.

Surgió de la alianza estratégica de

dos de las cajas de compensación

más importantes en Colombia, Cafam

y Colsubsidio, que se unieron en

aras de mejorar la salud de sus afiliados.

Aunque en sus inicios contaba

con un equipo de 20 colaboradores,

en la actualidad son más de 2.200

personas las que se levantan día a

día con la meta común de prestar

una atención de calidad e integral

para cada persona que ha confiado

su bienestar a la EPS.

Por lo tanto, Famisanar ha logrado

posicionarse por años consecutivos

como la EPS número uno en Bogotá

y Cundinamarca. Esto, gracias a

servicios personalizados y de calidez,

profesionales entregados, cobertura

en más de 140 municipios

y 16 departamentos en toda la geografía

colombiana y una amplia red

de Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud (IPS) y proveedores

que fungen como un bastón de apoyo

para satisfacer cada una de las

necesidades de salud de los afiliados

con los que cuenta la entidad.

Avanzar con el norte

claro

Siendo conscientes y congruentes

con su razón de ser, Famisanar

lanzó desde el año 2000 una oferta

completa y diferencial de Planes

de Atención Complementaria (PAC)

que propenden ampliar la cobertura

con opciones cómodas para sus

afiliados, ya que son una modalidad

de contratación individual y colectiva

que brinda ventajas de acceso

a una red de atención preferencial

con mayores beneficios que mejoran

los servicios del Plan de Beneficios

en Salud (PBS). Actualmente

son tres: Élite, Preferencial y Famimás.

Por ende, toda la actividad y el trabajo

de la EPS ha estado ligada a

unos valores institucionales inamovibles

que comparten cada uno

de los colaboradores y se resumen

en: compromiso, solidaridad,

honestidad y respeto, de la

mano de pilares estratégicos

como lo son el servicio, la

sencillez operacional y una

ambiciosa apuesta en tecnología

e información. En

este sentido, durante estas

Famisanar hecho honor a su

nombre “Sanar a la Familia”,

como el eje principal de su

modelo de salud, el cual tiene

como columna vertebral el

afiliado y el valor de la vida.

dos décadas le ha hecho honor a su

nombre “Sanar a la Familia”, como

el eje principal de su modelo de salud,

el cual tiene como columna vertebral

el afiliado y el valor de la vida,

en donde desde sus inicios estructuró

su operación en un trato digno,

oportuno y ágil.

Conexxión • Número 26 11


Noticias del sector

Su trabajo se erige sobre la

base de principios como la

inclusión y la equidad, para

poder garantizarle a todos sus

afiliados el cumplimiento de

sus derechos.

Un modelo de salud

humano

Cuando se tienen los objetivos claro,

las metas se convierten en una

consecución continua de resultados.

Aunque existen muchos aspectos

importantes a destacar

sobre Famisanar EPS, su Modelo

de Atención en Salud, sin duda

alguna, es una de sus mayores

banderas. Este es una apuesta conjunta e integral que

contempla el bienestar desde una promesa de valor que

busca y logra satisfacer las expectativas y necesidades

de todos los afiliados considerando la diversidad y particularidades

que convergen en Colombia.

De esta manera, cuenta con un enfoque diferencial que

reconoce la singularidad de cada persona para encaminar

los esfuerzos hacia su desarrollo humano y de esta

manera mejorar la calidad de vida por medio del aseguramiento

de la salud. Así este modelo le permite a Famisanar

una gestión adecuada en cada una de sus acciones

que visibiliza y reconoce distintos grupos sociales que

pueden ser vulnerados y, en ocasiones, oprimidos.

Por eso, su trabajo se erige sobre la base de principios

como la inclusión y la equidad, para poder garantizarle a

todos sus afiliados el cumplimiento de sus derechos. Por

consiguiente, dentro de la población con esta atención

diferencial se encuentran adultos

mayores, niños y niñas, personas

en situaciones de discapacidad y

de desplazamiento, víctimas del

conflicto armado, indígenas, afrodescendientes,

habitantes de calle,

personas que están privadas

de su libertad, población en ejercicio

de prostitución y todos aquellos

que pertenecen a sectores

LGBTI, entre otros. Famisanar EPS

es un claro ejemplo de que trabajar

por la salud es velar por todos

sus afiliados, sin discriminación

alguna, desde un modelo que cree

y lucha por el bienestar y la vida.

12

Julio - diciembre 2021


Noticias del sector

Famisanar EPS

ha desarrollado

rutas integrales

de atención para

la promoción y

mantenimiento de

la salud disponibles

para cualquier

integrante de la

familia.

La satisfacción del

deber cumplido

Colombia cuenta con uno de los

mejores sistemas de salud en el

mundo, en donde la cobertura se

aproxima al 98 %, es decir, más de

50 millones de personas aseguradas.

Teniendo en cuenta lo anterior,

Famisanar hace parte de estas importantes

cifras al contar con una

participación en la capital colombiana

y Cundinamarca

de más del 21 %

y una participación

nacional que

se ubica en el sexto

lugar con cerca

de 2.700.000

afiliados. Es importante destacar

que ocupa el primer

puesto en categorías como la

EPS con mejores resultados

en cáncer infantil, hemofilia y

diálisis. También, ha cumplido

con efectividad la gestión

con población asignada y se

preocupa por avanzar con

paso firme hacia la excelencia en

el servicio.

Con base en lo anterior, Famisanar

amplió su cobertura en la prestación

de atención oncológica con

el respaldo de la Clínica Colsubsidio

127 y ha ampliado e inaugurado

nuevas Oficinas de Experiencia

al Afiliado en departamentos como

Nariño, Quindío, Risaralda, Boyacá,

Santander, Caldas y Valle del Cauca,

etc. En ese orden de ideas, Famisanar

cuenta con más de 50 espacios

cómodos e idóneos para la atención

de sus afiliados, en donde se

pueden tramitar autorizaciones, novedades,

servicios comerciales y recibir

orientación en general.

No obstante, con la premura del distanciamiento

físico y la necesidad de

apropiar las nuevas tecnologías, Famisanar

EPS cuenta con innovadores

canales virtuales (App Famimóvil,

Oficina virtual en su página web, correo

electrónico y Chatbot Camila)

para que sus afiliados optimicen

Conexxión • Número 26 13


Noticias del sector

tiempo y gestionen las mismas solicitudes que

en sus oficinas, pero sin la necesidad de desplazamientos.

Estos son esfuerzos sincronizados

desde todos los frentes para garantizar el

bienestar en cualquier plano.

Un engranaje estructurado

Desde su fundación, Famisanar EPS le ha

apostado a un enfoque de carácter preventivo,

por lo que ha desarrollado rutas integrales

de atención para la promoción y mantenimiento

de la salud disponibles para cualquier integrante

de la familia. En ese sentido, cuenta

con programas materno–perinatales que son

un acompañamiento permanente para las madres

gestantes en todo lo relacionado con sus

controles y el desarrollo saludable de su bebé.

Igualmente, ofrece servicios especializados

para el adulto mayor, adolescentes y jóvenes

con el objetivo común de favorecer el bienestar

de sus afiliados en cada etapa de la vida.

Por otro lado, tras el reto de la pandemia, Famisanar

EPS desplegó una estrategia robusta

que le ha permitido la correcta prestación

de los servicios a más de 60.000 usuarios con

ventajas diferenciales como atención ambulatoria

especializada para su población de alto

riesgo. Igualmente, favoreció campañas de información

y comunicación y fue vanguardista

en el fortalecimiento de sus canales virtuales,

pues invirtió en telemedicina y teleconsulta

para garantizar que sus afiliados contaran

con salud sin exponer su vida.

Finalmente, Famisanar es un ejemplo claro

de convicción y coherencia en su quehacer y

modelo, ya que ha sabido responder eficientemente

a lo largo del tiempo y, especialmente,

durante esta emergencia sanitaria recordándole

a sus afiliados porqué su bienestar no

podría estar en mejores manos. La organización

es, indudablemente, una de las herramientas

más fuertes con las que cuenta el

país para seguir posicionando su sistema de

salud ejemplar en el mundo y un insumo que

eleva la calidad de vida de los colombianos.

Un gran aliado que va más allá de su deber,

que cree y vive por las personas.

14

Julio - diciembre 2021


Noticias del sector

Entrevista: Javier Correa

S.O.S. Servicio

Occidental de Salud EPS

1

2

¿Podría compartir con nuestros

lectores un breve resumen

de su trayectoria anterior a su

llegada a la gerencia de S.O.S.

EPS a principios de 2021?

He tenido la fortuna de trabajar por 20 años en el

sector salud, desempeñándome en diversos cargos

de Dirección, tanto en EPS como en IPS, igualmente,

he pertenecido y participado activamente

en Juntas Directivas de diferentes empresas. Lo

anterior, me ha forjado un amplio conocimiento del

Sistema de Salud en Colombia y la transformación

que ha tenido por la amplia dinámica legislativa a

la que se ve expuesto. De profesión soy ingeniero

industrial con Master of Business Administration

(MBA) y una especialización en Finanzas y Business

Analytics.

¿A su juicio, cuáles son las

mayores fortalezas del sistema

de salud colombiano y cuáles

las debilidades en las que

todos debemos trabajar?

Como fortalezas podemos nombrar la cobertura

prácticamente universal que ha tenido Colombia,

llegando al 98 % de la población afiliada a alguno

de los regímenes reglamentados en el país. La seguridad

financiera de nuestra población es un importante

logro, pues bajamos el gasto de bolsillo

en salud a casi el 15 %, especialmente en hospitalizaciones

y medicamentos, lo cual refleja las

bondades que tiene el Plan de Beneficios y los ser-

Javier Correa

Gerente de S.O.S. EPS

Foto tomada de Twitter

Conexxión • Número 26 15


Noticias del sector

El acceso efectivo a los servicios

ha mejorado ostensiblemente,

principalmente en las ciudades

capitales, con servicios de última

tecnología.

vicios proporcionados a nuestros

usuarios. El acceso efectivo a los

servicios ha mejorado ostensiblemente,

principalmente en las ciudades

capitales, con servicios de

última tecnología.

Por otro lado, aún debemos seguir

trabajando en homogeneizar el

acceso en todas las regiones del

país, y esto parte en fortalecer y llevar a todos los

rincones de Colombia modelos de salud que permitan

a poblaciones alejadas contar con mejores

servicios de salud.

3

Otro aspecto importante es mejorar la conectividad

entre aseguradores y prestadores de salud, y

así fortalecer los modelos de analítica de datos que

permitan modelos predictivos para gestionar de

mejor manera el riesgo, considerando que hoy puede

fortalecerse la gestión de riesgo mucho más,

por lo que debemos propender programas de promoción

y prevención efectivos a la medida de nuestra

población. Esta conectividad permitirá también

cerrar las brechas de desconfianza entre los actores,

que representa altas cargas administrativas y

desgastes innecesarios por parte de instituciones

veedoras del Estado, al igual que la eliminación de

desperdicios que pueden corregirse.

¿Cuáles van a ser sus

prioridades y las de su equipo

en el corto y mediano plazo?

Fortalecer la gestión de riesgo que involucra el perfilamiento

y conocimiento de la población es lo fundamental

para el desarrollo de programas efectivos,

así como la configuración de redes de atención integrales

que permitan un acceso de salud expedito

para nuestra población. Esto requiere un significativo

fortalecimiento en áreas de procesos y la gestión

de analítica y ciencia de datos así como y una transformación

cultural de los funcionarios que transite de

un esquema netamente descriptivo a uno prescriptivo.

Esto traerá insumos para mejorar los modelos de

16

Julio - diciembre 2021


Noticias del sector

4

contratación y de supervisión de los convenios

con nuestros aliados.

Un aspecto a trabajar es el fortaleciendo

de los Planes de Atención Complementarios,

aprovechando la gran historia de

S.O.S en esta rama, innovando y diversificando

más estos productos para que

más colombianos puedan tener acceso

a estos.

¿Qué balance hace

de la gestión de

S.O.S. EPS hasta ahora

frente a la covid–19 y

especialmente en el

marco del Plan Nacional

de Vacunación?

A la fecha hemos entregado más de 320

mil dosis, este es un avance importante

pero no suficiente, por lo que esperamos

seguir trabajando mancomunadamente

con las entidades territoriales y el

5

gobierno central en alcanzar la meta propuesta

antes que finalice el año. Se han

fortalecido los equipos de detección y

rastreo de la población, los planes de comunicación,

al igual que la tecnología y

plataformas, con el fin de cumplir oportunamente,

aportando a la mitigación de

esta amenaza a la que nos hemos visto

expuestos como sociedad.

¿Cómo definiría su estilo

de liderazgo y gerencia

y cuáles son las

claves de una gestión

empresarial exitosa?

Me gusta estar cerca de los equipos de

trabajo, co-crear con ellos los objetivos y

animarlos a materializarlos. Orientar los

equipos al seguimiento y control es una

de mis características y procurar basarnos

en hechos y datos para la toma de

decisiones. Garantizar procesos con enfoque

en la calidad y contar con un capital

humano entusiasta y bien formado

Conexxión • Número 26 17


Noticias del sector

6

garantiza un buen servicio. Es fundamental

en este sector amar lo que hacemos

y convocar a un propósito superior,

que es el bien común, lo cual genera una

fuerza inimaginable.

¿Cuáles modificaciones

legales o regulatorias

cree usted que

convendría adoptar

para mejorar los

resultados en salud de la

población colombiana?

Considero fundamental avanzar en la

unificación del Plan de Beneficios, para

que lo que llamamos hoy como No PBS,

y que los presupuestos máximos queden

calculados bajo una única nota

técnica. Esto simplificaría mucho los

procesos y también generaría una mejor

alineación de incentivos.

Por otro lado, se debe fortalecer el Instituto

de Evaluación de Tecnologías en

Salud, para que se tengan estudios más

rigurosos en la evaluación de nuevas

tecnologías y su impacto en el costo beneficio

de los tratamientos.

Servicio Occidental de

Salud EPS sigue apostando

a ser un actor principal

para la protección en

salud de nuestra población

en el suroccidente del

país, con enfoque en la

gestión de riesgo.

7

Y no sobra mencionar que esta pandemia

nos ha enseñado a actuar con agilidad

ante ciertas situaciones, por lo que

es prudente encontrar modelos más expeditos

para la financiación de servicios

y patologías que no estén incluidas en el

Plan de Beneficios tradicional.

S.O.S EPS juega un rol de

liderazgo en el sector

salud del suroccidente

del país, ¿cuáles

son los proyectos y

prioridades específicas

de la organización para

beneficio de la región?

Servicio Occidental de Salud EPS sigue

apostando a ser un actor principal para

la protección en salud de nuestra población

en el suroccidente del país, con

enfoque en la gestión de riesgo, más y

mejores Planes de Atención Complementaria,

fortalecimiento de los programas

de promoción y mantenimiento de

la salud, integrando redes de servicios

que cumplan el nivel de atención, con

la misión única de mejorar la calidad de

vida de nuestros afiliados.

18

Julio - diciembre 2021


Noticias del sector

EPS SURA:

nos inspira la salud

como capacidad y

la observación del entorno

EPS SURA

“El pesimista se queja del viento, el optimista espera que cambie, el realista

ajusta las velas”. William Arthur Ward

En un mundo cambiante, nuestro soporte

es la identificación de tendencias y la

concepción de la salud como una capacidad

para desarrollar y potenciar en nuestros

afiliados. Fieles a nuestro compromiso de

entregar bienestar a las personas y aportar a la

sostenibilidad y competitividad de las empresas,

basamos nuestra operación en la gestión

de tendencias y riesgos. Somos conscientes

de que, en un mundo complejo y cambiante se

requiere desarrollar y fortalecer la práctica de

observar el entorno, anticiparnos, tomar decisiones,

aprender y ser resilientes para responder rápidamente

ante las nuevas realidades.

Conexxión • Número 26 19


Noticias del sector

En esa medida, la línea del bienestar se convierte

en una sombrilla estratégica, teniendo

en cuenta definiciones como la del Índice de

Desarrollo Humano de la Organización de la

Naciones Unidas (ONU) que la relaciona con

el desarrollo de capacidades para que las personas

puedan tener una existencia larga y saludable.

Es así como comprendemos la salud

como una capacidad humana que posibilita el

desarrollo y se materializa en un conjunto de

conocimientos, actitudes y condiciones físicas,

mentales y sociales que les permiten

a las personas vivir y desarrollarse en todas

sus dimensiones: familiar, íntima, laboral

y social.

Más allá de los servicios

médicos

Es clave reconocer la importancia que tiene

para las personas el conocerse para empoderarse,

integrar otros saberes, gestionar las

emociones, disfrutar de estilos de vida saludable,

crear redes de cuidado, sentirse productivos

y envejecer activamente, entre otros

aspectos. En ese orden de ideas, buscamos

empoderar a las personas para que se hagan

responsables del desarrollo de su capacidad

de salud en cada ciclo de vida como una

herramienta para potenciarse, desarrollarse

como seres humanos, enfrentar los desafíos

de la cotidianidad y elegir la vida que les resulta

valiosa vivir; visión que gradualmente

incorporamos a nuestros modelos de atención,

desarrollando estrategias y programas

para cada población:

Población sana

Población en riesgo

Población en condición de enfermedad

Lectura anticipada del

entorno

¿Cómo ser pertinentes y afines a los desafíos

que presentan las personas para desarrollar o

Desarrollamos varias

iniciativas impulsadas

por la observación del

entorno, la aplicación de

conceptos de innovación

y el lineamiento de

promover capacidades

en salud.

potenciar su capacidad en salud? La respuesta

la encontramos a través de la lectura del

entorno. Hoy, en SURA, contamos con un observatorio

permanente de señales y tendencias

a través del cual buscamos evidencias,

comportamientos, fenómenos, retos e incertidumbres

que sugieren un cambio importante

en la sociedad y que dan norte a nuestra gestión.

Es así como en 2020, en medio de los retos

del inicio de la pandemia de la covid–19,

desarrollamos varias iniciativas impulsadas

por la observación del entorno, la aplicación

de conceptos de innovación y el lineamiento

de promover capacidades en salud. Dentro

de las novedades, vale la pena profundizar en

el Programa de Oxigenoterapia, el Plan Complementario

60 más y el Modelo de Atención

Virtual en Salud. Iniciativas que se suman a

otros proyectos que ya se venían desarrollando

como el Modelo de IPS Saludable.

20

Julio - diciembre 2021


1

Programa de

Oxigenoterapia SURA

Con la aparición de los primeros pacientes

covid–19 en Colombia y después

de revisar la información de los

países que mejores resultados iniciales

mostraban, como Alemania

y Corea del Sur, identificamos que el

manejo del oxígeno se convertiría en

el factor crítico. Los hospitales del

mundo se llenaban de pacientes con

estados avanzados de disminución

de oxígeno en la sangre, muchos de

ellos sin que hubieran percibido síntomas

severos.

Esa capacidad habitual de leer el entorno

nos permitió identificar prácticas

y oportunidades que sirvieron

de base para desarrollar un modelo

propio que, por sus buenos resultados,

fue adoptado por las políticas

públicas del departamento y el

país. Fue así como nació el Modelo

de Oxigenoterapia SURA que:

Identifica a los pacientes con diagnóstico

covid–19 con más riesgo

de presentar deterioro de su salud.

2

3

Noticias del sector

Entrega equipos biomédicos a

los afiliados ingresados al programa

para que monitoreen sus

signos vitales y los reporten en

línea, y de esta manera detectar

tempranamente los cambios registrados.

Dispone de un equipo médico

exclusivo para verificar los

cambios en pacientes, identificados

a través de los reportes

en línea, y determinar si en un

tiempo próximo requieren envío

de oxígeno domiciliario, al mismo

tiempo que se continúa con

el monitoreo de signos vitales.

En resumen, el modelo reduce la

probabilidad de que las personas

deterioren su salud, deban ser ingresadas

a centros médicos y tengan

desenlaces fatales, tal y como

lo reflejan las cifras, mientras el promedio

de pacientes fallecidos en el

mundo por covid–19 es de 2,1 % de

los contagiados y en Colombia es

de 2,5 %, para el caso de los pacientes

ingresados al Modelo de Oxigenoterapia

SURA es de 0,36 %. *

Plan Complementario

60 más

Apalancados en la megatendencia

de cambios demográficos y,

dentro de ella, la tendencia de envejecimiento

de la población, identificamos

los desafíos puntuales que

se deben abordar con la población

mayor de 60 años, no solo desde la

atención de la enfermedad, sino en

el desarrollo de capacidades propias

*Cifras desde el 17 de mayo 2020 al 10 de junio de 2021, solo para pacientes atendidos por IPS

SURA Salud en Casa.

Conexxión • Número 26 21


Noticias del sector

para el momento de vida. Es así como nace el

Plan Complementario 60 más que lleva a los

afiliados, por medio de una mirada holística, a

prepararse para seguir viviendo más historias.

Este es el primer plan de su categoría en tener

una estructura que va más allá de las coberturas

asistenciales en salud, incluyendo:

• Dimensión social: crea comunidad con

otras personas afiliadas para compartir

intereses, pasatiempos y aprendizajes,

por ejemplo, uso de tecnologías.

• Dimensión de prevención y bienestar: impulsa

hábitos saludables y de autocuidado

mediante un ciclo de valoración anual y

un acompañamiento individualizado.

• Dimensión física: complementa los servicios

del Plan de Beneficios en Salud

(PBS), brindando coberturas no incluidas

que permiten la atención en condiciones

de comodidad y servicios.

Frente a una población cada vez más envejecida,

necesitamos responder a las nuevas

dinámicas sociales que se generan. Después

de los 60 años, los productos voluntarios en

salud que se ofrecen en el mercado incrementan

ostensiblemente sus costos, lo que deja

por fuera de la cobertura a gran parte de la población

colombiana. El Plan Complementario

60 más responde a una tendencia mundial y a

una realidad local.

Modelo de Atención Virtual

en Salud

La dinámica de salud pública nos llevó a agilizar

el desarrollo de cuatro nuevos canales virtuales

de atención en salud, App, WhatsApp,

línea telefónica y sitio web, que les facilitan a

los pacientes el acceso a la orientación, consulta

y seguimiento médico, derribando no

solo las limitaciones de distanciamiento social

propias de la covid–19 sino además las barreras

geográficas y de movilidad e históricas, a

las que se ha enfrentado el Sistema de Salud.

En el avance incorporamos las investigaciones

de I+D del negocio para analizar los modelos

de atención más usados en el mundo,

EPS

PLAN

COMPLEMENTARIO

EPS SURA

Te consentimos dándote estos

y muchos beneficios más:

Consulta directa con

especialistas

Atención médica

domiciliaria 24 horas

*Aplica para Plan Plus y Preferencial

Consulta coberturas y políticas de afiliación en pacsura.com

Habitación individual en

caso de hospitalización

Ahorro en copagos y algunas

cuotas moderadoras

Afíliate ya en pacsura.com

22

Julio - diciembre 2021


Noticias del sector

El modelo nos permitió

durante 2020 ofrecer 4,7

millones de consultas

en salud a nuestros

afiliados y asegurados a

EPS, ARL y Seguros.

priorizando la atención por factor riesgo,

profesional de salud y tipo de servicio que

requiera, entre otros aspectos.

• Encuesta de síntomas que direcciona la

atención ideal para el paciente: telefónica,

videollamada o presencial.

• Sistema automático de alertas, como

soporte para el personal de salud respaldado

en analítica e inteligencia artificial,

garantizando de paso la trazabilidad del

paciente.

• Homologación de protocolos y

modelos de atención para todos

los canales virtuales, de tal manera

que la calidad y la oportunidad

en la atención sea siempre la

misma, independiente del canal

preferido por cada afiliado (telefónica

o videollamada).

El modelo nos permitió durante

2020 ofrecer 4,7 millones de

consultas en salud a nuestros

afiliados y asegurados a EPS, ARL

y Seguros.

IPS Saludable

El proyecto de IPS Saludable se inició aproximadamente

hace dos años respondiendo a

dos tendencias que hacen parte de nuestros

radares: el creciente número de personas que

hoy busca empoderarse de sus procesos de

salud y los enfoques holísticos que hoy toman

protagonismo en el abordaje de la salud mundial.

Es así como nos sumamos al bienestar

de nuestros afiliados con espacios y experiencias

para llevarlos a despertar su lado más saludable,

por ejemplo, teniendo conversaciones

distintas, así como símbolos que los lleven a

cuestionarse y reflexionar sobre sus comportamientos

y visión de la vida. Una apuesta para

conectar a las personas con la salud en sus diadaptarlos

a las características del país y mejorar

nuestros modelos analíticos; proceso que

permitió obtener el riesgo de cada paciente y

asociarlo con su historia clínica y sus síntomas

para tener así un modelo único e integrado con

la realidad del estado de salud de cada persona.

Dicho modelo está soportado en:

• Analítica e inteligencia artificial para facilitar

la clasificación del paciente, al

momento del contacto virtual, según su

historia clínica y síntomas presentados,

Conexxión • Número 26 23


Noticias del sector

versos escenarios: conservación, potenciación

y recuperación.

Retos

Tener una observación permanente

es un compromiso SURA que

nos lleva constantemente a hacernos

preguntas, por ejemplo, los retos

que nos trae la salud mental en

un escenario pospandemia, la forma

cómo los jóvenes están construyendo

e interpretando la salud

y la actualización de nuestros modelos

de pacientes crónicos, entre

otros temas.

Actuar en el presente con perspectiva

de futuro es el compromiso que

hemos asumido desde la gestión de

tendencias y riesgos con observación

del entorno y enfoque de la salud

como capacidad.

Observatorio de salud SURA

Tendencia 1. Comportamientos sociales

que impactan la salud

Tolerancia al fracaso

Exposición digital de la vida

• Competitividad de personas y empresas

Cambio en los valores

Gestión de las emociones

• Vivir al extremo

Tendencia 2. Personas responsables

por su salud

Salud 24/7

Autoatención y medición

Medicalización de la vida

• Gamificación para lograr objetivos

Tendencia 3. Salud y desarrollo humano

como potenciador de la competitividad

empresarial

• Fronteras entre el entorno laboral,

familiar y social

Actuar en el presente con

perspectiva de futuro es el

compromiso que hemos asumido

desde la gestión de tendencias

y riesgos con observación del

entorno y enfoque de la salud

como capacidad.

• Salud como potenciador de la

competitividad

• La salud y las modalidades de trabajo

Tendencia 4. Un enfoque holístico

de la salud

El bienestar como estatus

Alimentación consciente

La suma de saberes

Muerte positiva

• Salud financiera frente a la satisfacción

del corto plazo

Tendencia 5. Nuevos roles hacia el

empoderamiento de la salud

Nuevo rol del personal de la salud

• El coach de la salud: un enfoque

integral

Tendencia 6. La prolongación de la

vida

• Preventiva, predictiva, regenerativa

y de precisión para mejorar la

calidad de vida

• Envejecimiento activo

Tendencia 7. Redes y comunidades

entorno al cuidado

Las redes y apoyo social

• Redes sociales como acceso a la

salud.

24

Julio - diciembre 2021


Cifras e indicadores

11,0%

10,5%

10,0%

9,5%

9,0%

8,5%

8,0%

7,5%

7,0%

6,5%

6,0%

5,5%

5,0%

4,5%

4,0%

3,5%

3,0%

2,5%

2,0%

1,5%

1,0%

0,5%

0,0%

4,27%

2,44%

dic-12

mar-13

jun-13

sep-13

dic-13

mar-14

jun-14

sep-14

dic-14

mar-15

jun-15

sep-15

dic-15

mar-16

jun-16

sep-16

dic-16

mar-17

jun-17

sep-17

dic-17

mar-18

jun-18

sep-18

dic-18

mar-19

jun-19

sep-19

dic-19

mar-20

jun-20

sep-20

dic-20

mar-21

jun-21

4,44%

INFLACIÓN GENERAL E INFLACIÓN SALUD

Variación anual IPC Salud

Variación anual IPC

1,93%

3,66%

3,46%

6,77%

5,30%

5,75%

8,14%

Meta BanRep

6,33%

4,09%

Cambio año base y metodología

3,18%

4,34%

3,80%

2,82%

4,96%

1,62%

Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).

UPC Miles de pesos corrientes

2.000

1.900

1.800

1.700

1.600

1.500

1.400

1.300

1.200

1.100

1.000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

UNIDAD DE PAGO POR CAPACITACIÓN (UPC)

17,37%

3,89%

$569

$509

UPC RC

4,40%

6,06% 9,45% 8,20% 7,83% 9,40% 5,36% 5,18%

4,40% 6,06% 9,45% 8,20% 7,83% 5,31% 5,36%

$594

$531

$630

$564

UPC RS Var. UPC RC Var. UPC RS

$690

$617

$746

$667

$804

$720

$847

$787

$893

$830

5,18%

$939

$872

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

50%

40%

30%

20%

10%

0%

-10%

-20%

-30%

-40%

-50%

Variación %

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social, Minsalud.

Conexxión • Número 26 25


Cifras e indicadores

104%

102%

100%

98%

96%

94%

92%

90%

88%

SINIESTRALIDAD RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

94,1%

EPS RC

90,6% 90,9%

97,9%

93,1%

96,6%

EPS RS

98,0%

102,3%

95,3% 95,1%

97,1%

101,4%

101,1%

100,5%

98,0%

99,2%

97,0%

96,3%

97,7%

Supuesto Siniestralidad UPC RS

94,0%

94,0%

Supuesto Siniestralidad UPC RC

99,1%

98,3%

86%

84%

82%

84,1%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021*

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - (SNS). * A junio de 2021.

Miles de personas

28.000

27.500

27.000

26.500

26.000

25.500

25.000

24.500

24.000

23.500

23.000

22.500

22.000

21.500

21.000

20.500

20.000

19.500

19.000

18.500

18.000

24.788

8,63

MERCADO LABORAL

PEA Tasa desempleo Tasa subempleo objetivo

25.425

9,72

dic-17

ene-18

feb-18

mar-18

abr-18

may-18

jun-18

jul-18

ago-18

sep-18

oct-18

nov-18

dic-18

ene-19

feb-19

mar-19

abr-19

may-19

jun-19

jul-19

ago-19

sep-19

oct-19

nov-19

dic-19

ene-20

feb-20

mar-20

abr-20

may-20

jun-20

jul-20

ago-20

sep-20

oct-20

nov-20

dic-20

ene-21

feb-21

mar-21

abr-21

may-21

jun-21

jul21

25.159

9,53

24.714

13,37

13,29

24,387

25

24

23

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

Tasa (%)

Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).

26 Julio - diciembre 2021


Cifras e indicadores

Millones de ocupados

26

24

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

23,0

21,6

22,1

dic-18

2,47

3,18

2,94

ene-19

feb-19

22,1

2,68

mar-19

MERCADO LABORAL. OCUPADOS vs. DESOCUPADOS

21,9

22,2

2,52

abr-19

22,6

3,61

3,36

may-19

jun-19

22,1

22,1

2,66

jul-19

22,2

2,68

2,53

ago-19

22,8

sep-19

22,9

2,49

2,33

oct-19

Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).

22,8

nov-19

2,40

21,5

dic-19

3,22

ene-20

22,0

20,5

3,04

feb-20

Ocupados

16,5

mar-20

17,3

2,97

4,08

4,69

abr-20

may-20

18,3

4,53

jun-20

18,0

19,7

20,2

4,56

jul-20

3,97

ago-20

3,79

21,3

sep-20

3,65

Desocupados

21,3

21,4

oct-20

3,27

nov-20

20,0

3,30

4,17

dic-20

20,8

20,8

3,93

ene-21

3,44

Feb-21

20,5

mar-21

20,5

abr-21

20,6

3,63

3,79

3,47

may-21

20,9

3,48

jun-21

jul-21

7,0

6,5

6,0

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Millones de desocupados

Millones de personas

58

56

54

52

50

48

46

44

42

40

38

36

34

32

30

28

26

24

22

20

18

16

14

22,8 49,148

2,1

dic-19 22,7

22,9 49,191

23,4 49,234

POBLACIÓN RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

TOTAL PAÍS R. Contributivo R. Subsidiado R. Exceptuado

23,6 49,277

23,8 49,320

24,1 49,363

24,3 49,406

24,4 49,449

24,2 49,492

2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1

24,2 49,535

24,1 49,578

22,3

22,3

22,4

22,1

21,7

21,7

22,0

22,4

22,6

22,9

23,0

23,1

23,1

23,3

23,6

23,6

23,8

23,8

23,9

ene-20

feb-20

mar-20

abr-20

may-20

jun-20

jul-20

ago-20

sep-2

oct-20

nov-20

dic-20

ene-21

feb-21

mar-21

abr-21

may-21

jun-21

jul-21

24,1 49,620

24,0 49,633

24,1 49,760

24,1 49,749

24,0 49,796

24,0 49,835

2,1

23,9 47,878

23,9 49,922

23,9 49,965

2,1 2,2 2,2

Fuente: Base de Datos Única de Afiliación (BDUA), tomado de SISPRO.

Conexxión • Número 26 27


Cifras e indicadores

Millones de personas

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

TIPO DE AFILIADO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Cotizante Beneficiario BeneficiarioAdicional

12,576

12,567

12,655

12,425

12,176

12,134

12,346

12,652

12,813

13,001

13,142

13,245

13,248

13,377

13,597

13,697

13,855

13,897

13,954

9,660

9,632

9,668

9,600

9,491

9,460

9,537

9,665

9,720

9,762

9,806

9,809

9,781

9,826

9,872

9,872

9,831

9,865

9,851

0,077

0,077

0,079

0,081

0,083

0,084

0,086

0,087

0,088

0,087

0,088

0,088

0,089

0,089

0,088

0,086

0,087

0,088

0,088

ene-20

feb-20

mar-20

abr-20

may-20

jun-20

jul-20

ago-20

sep-20

oct-20

nov-20

dic-20

ene-21

feb-21

mar-21

avr-21

may-21

jun-21

jul-21

Fuente: Base de Datos Única de Afiliación - (BDUA), tomado de SISPRO.

OTRAS CIFRAS RELEVANTES

2020 2021 Variación

SMLMV ($) 877.803 908.526 3,5%

UPC RC anual ($) 892.591 938.826 5,2%

UPC RS anual ($) 829.526 872.496 5,2%

Cuota moderadora 2021

Régimen contributivo 2020 2021 Variación

Menor a 2 SMLMV ($) 3.400 3.500 2,94%

Entre 2 y 5 SMLMV ($) 13.500 14.000 3,70%

Mayor a 5 SMMLV ($) 35.600 36.800 3,37%

Copagos 2021

Régimen contributivo máximo por evento máximo por año

Menor a 2 SMLMV ($) 260.747 522.402

Entre 2 y 5 SMLMV ($) 1.044.805 2.089.610

Mayor a 5 SMMLV ($) 2.089.610 4.179.220

Régimen subsidiado máximo por evento máximo por año

% copago sobre valor del servicio 10% 454.263 908.526

Fuente: Información remitida por ocho EPS agremiadas.

28 Julio - diciembre 2021


De espectador a

capitán del equipo:

la evolución del rol del

paciente

María Fernanda Escobar Corredor*,

CEO Lovehumankind

Médico

Un espectador de su salud

Los sistemas de salud dicen tener en

el centro al paciente. No obstante,

este ha sido visto como una

especie de espectador u objeto

y no como un jugador clave y activo

de sus propios procesos de salud.

En los últimos años, esto

ha venido cambiando rápidamente

y se espera que

el rol del paciente se siga

transformando hasta que se

convierta en el capitán del

equipo; sin embargo, todavía

hace falta seguir impulsando

estrategias para tener una

transformación que realmente

lleve a que el paciente sea el eje

central del sistema de salud. En este artículo

proponemos como alternativas para avanzar

en esta transformación proporcionar educación

y desarrollar ambientes que permitan al

paciente ser más autónomo y activo.

Cuando nos referimos al cambio del rol del

paciente en los últimos años, podemos identificar

que esta transformación se ha visto impulsada

por varios factores, entre ellos los

avances en medicina, el desarrollo tecnológico,

* Health Coach del Instituto de Nutrición Integrativa de Nueva York, Master Trainer de la Universidad de Standford y speaker

internacional en temas de consultoría, salud y empoderamiento.

Conexxión • Número 26 29


Médico

1

los cambios demográficos y el acceso a la información.

Veamos cómo cada uno de ellos ha impactado este rol:

La especialización y despersonalización de

la medicina

Hace unos 100 años o menos, cada familia contaba con

un médico de cabecera que iba a la casa del paciente,

conocía su historial familiar y su estilo de vida (Bynum,

2008). Con el desarrollo de los sistemas de salud modernos,

la medicina se fue especializando y su prestación

se ha ido concentrando en instituciones de salud.

En el caso de Colombia,

la implementación

de la

Ley 100 contribuyó

a lograr un avance

significativo en términos

de cobertura

universal de salud

2

En el caso de Colombia, la implementación de la Ley 100

contribuyó a lograr un avance significativo en términos

de cobertura universal de salud; sin embargo, también ha

impactado en la despersonalización de los servicios de

medicina, restringiendo el tiempo en consulta lo que afectó

la relación médico–paciente. Hoy en día, el promedio

de consulta es de 15 minutos, esto sumado a que los sistemas

de contratación del personal médico hacen casi

imposible que el médico llegue a conocer a su paciente

y que estos puedan construir una relación de confianza,

rompiendo este lazo tan importante y reduciendo la capacidad

de toma de decisiones por parte del paciente.

Por otro lado, la subespecialización de la medicina ha

permitido que haya grandes avances en la atención sanitaria,

manejando enfermedades específicas de manera

más efectiva. No obstante, esta especialización también

ha hecho que el paciente sea visto como las partes de

un cuerpo y no como un todo. Cada especialista trata un

órgano del paciente, dejando de lado la integralidad de

la persona y aspectos supremamente importantes que

podrían ayudar a solucionar múltiples comorbilidades si

se abordaran en conjunto.

El desarrollo tecnológico

Por otro lado, el desarrollo tecnológico ha permitido que

se desplieguen diferentes métodos de diagnóstico y seguimiento

para detectar cada vez más rápido y de manera

más precisa las distintas condiciones de salud.

Esto ha hecho que el médico dependa cada vez más de

la tecnología y reste prioridad a la comunicación con el

paciente, ya que se considera menos relevante lo que

el paciente tiene que decir frente a lo que está viviendo,

comparado a lo que el médico puede encontrar en las

30 Julio - diciembre 2021


Médico

3

pruebas diagnósticas y en los resultados de

los exámenes de seguimiento.

Todos estos avances han tenido una repercusión

en el rol del paciente en el sistema de

salud y se hace urgente que los médicos tratantes

vuelvan a escuchar a sus pacientes. Y

es así como hasta hoy en día, aunque las distintas

instituciones de salud ponen en el centro

al paciente, lo visualizan más como un objeto

al que hay que intervenir y no como a un jugador

activo con el que se debe interactuar.

Cambios demográficos

Los cambios demográficos también han tenido

un impacto enorme en el sistema de salud:

el envejecimiento de la población y el aumento

de las enfermedades no transmisibles

(ENT) o enfermedades crónicas.

Cada año, la tasa de fertilidad baja mientras

que la esperanza de vida aumenta, haciendo

que la pirámide poblacional incluso de

países en vía de desarrollo se parezca cada

vez más a la de los países desarrollados

(Figura 1).

• En 1995 la expectativa de vida promedio

en Colombia era de 72 años, mientras

que se calcula que en 2020 fue de casi 77

años (ONU, 2019).

• Hace 30 años la población menor de 30

años correspondía al 32 % de la población

total, hoy en día corresponde al 24 % (una

reducción del 8 %).

• Por otro lado, la población mayor de 50

años en 1994 correspondía al 6 % del total,

mientras que en 2021 este segmento

suma el 11 %, casi el doble (OPS, 2019).

Colombia

1994

100+

95-99

90-94

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0-4

Male

Population:

35,758,977

Female

Colombia

2021

Male

Population:

51,265,841

Female

0,0% 0,0%

0,0% 0,0%

100+

0,0% 0,0%

0,0% 0,0%

95-99

0,1% 0,1%

0,0% 0,0%

90-94

0,2% 0,3%

0,1% 0,1%

85-89

0,4% 0,6%

0,2% 0,3%

80-84

0,7% 0,9%

0,3% 0,4%

75-79

1,1% 1,3%

0,5% 0,7%

70-74

1,6% 1,8%

0,8% 0,9%

65-69

1,9% 2,3%

1,1% 1,2%

60-64

2,5% 2,8%

1,3% 1,5%

55-59

2,7% 3,0%

1,6%

1,7%

50-54

2,8% 3,2%

2,0%

2,2%

45-49

2,6%

40-44

3,3% 3,5%

2,9%

3,7% 3,7%

3,1%

3,4%

35-39

4,0% 4,0%

3,9%

4,1%

30-34

4,4% 4,3%

4,4%

4,5%

25-29

4,3% 4,2%

4,5%

4,7%

20-24

4,2%

5,1%

4,0%

5,1%

15-19

5,6% 10-14

3,8% 3,6%

5,4%

5,9%

5-9

3,7% 3,5%

5,6%

6,3%

6,0%

0-4

3,7% 3,5%

10% 8% 6% 4% 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10%

Figura 1. Comparación de la pirámide poblacional colombiana (1994–2021).

Fuente: (PopulationPyramid.net, 2019).

Este cambio demográfico hace que el perfil

epidemiológico se transforme. Si a esto le

añadimos el aumento de factores relacionados

a estilos de vida poco saludables, podemos

entender por qué las enfermedades no

trasmisibles (ENT) se han vuelto un problema

primordial de salud pública. Se estima que en

2016 el 74,8 % de todas las muertes se debían

a este grupo de patologías (GBD, 2020), cifra

que ha venido creciendo en los últimos años a

2015 2016 2017 2018

Conexxión • Número 26 31

Año

Observada

Estandarizada


Médico

El rol del paciente en

enfermedades crónicas es muy

diferente al rol de alguien con

una infección aguda, este último

debe seguir las instrucciones

del médico en un periodo de

tiempo específico, a diferencia

de alguien que vive con una

enfermedad crónica.

Hace 30 años, cuando una persona

era diagnosticada y quería conocer

más sobre la patología, tenía pocas

opciones para acceder a esta inforpesar

de enormes esfuerzos a nivel

local y global para reducir las muertes

prematuras debidas a las ENT

(OPS, 2013).

La mayoría de los factores de riesgo

para este tipo de patologías están

asociados al estilo de vida (GBD,

2020):

Hábitos alimenticios

Consumo de tabaco

• Abuso de alcohol

• Sedentarismo

Estos factores son intervenibles si

contamos con pacientes y ciudadanos

que tengan un rol activo, tengan

conocimiento, estén empoderados

del manejo de su salud y estén dentro

de un sistema enfocado a la medicina

preventiva.

Podemos decir también que los

cambios demográficos agregan retos

adicionales a los sistemas de

salud, que tradicionalmente han

sido reactivos y diseñados para tratar

los síntomas, apagando los incendios

cuando ya han surgido.

4

El rol del paciente en enfermedades

crónicas es muy diferente al

rol de alguien con una infección

aguda, este último debe seguir las

instrucciones del médico en un

periodo de tiempo corto y específico,

a diferencia de alguien que vive con

una enfermedad crónica, quien debe

aprender a vivir con ella y minimizar

los efectos que la condición pueda

tener en su calidad de vida.

La era de la información y

el rol del paciente

Abordaremos este punto a través de

ejemplos:

En 1989 Amparo fue diagnosticada

con artritis reumatoidea. En una etapa

inicial su médico tratante le explicó

en qué consistía la patología

en términos generales. Amparo es

una persona muy curiosa y estudiosa,

y logró encontrar información en

un libro de medicina que su cuñado

le prestó. Durante mucho tiempo

ella sintió que no contaba con

el conocimiento suficiente para tomar

decisiones frente a su salud o

discutir con su médico opciones de

tratamiento, porque además en ese

momento no había muchas opciones

disponibles. En la década del

2000, su condición ya había avanzado

bastante, pero la llegada del

internet le permitió conocer más sobre

su diagnóstico, aprender sobre

otros aspectos diferentes al tratamiento

y comenzó a sentir que tenía

más herramientas para el manejo

de su salud.

32 Julio - diciembre 2021


Médico

mación. La fuente principal en la mayoría de

los casos era el médico tratante, un familiar o

amigo médico que pudiera brindar más detalles.

También podía ir a una biblioteca y consultar

una enciclopedia o libro de medicina,

pero las fuentes eran limitadas. Hoy en día,

el acceso a la información ha cambiado por

completo la forma en que aprendemos acerca

de nuestros diagnósticos. Con tan solo un

clic tenemos frente a nosotros artículos científicos

que nunca habían sido masificados,

pero también nos exponemos a un número ilimitado

de fuentes de información que no son

confiables.

Revisemos el caso de Juliana, una paciente

de cáncer de mama, diagnosticada después

de haber sentido una protuberancia en su

seno derecho. Gracias a toda la información

a la que tuvo acceso a través de campañas

de prevención y promoción, y a que seguía a

varias influenciadoras en Instagram que hablaban

del tema, Juliana sabía que debía consultar

con su médico una vez sintió una masa

extraña en su seno. Tras consultar con el médico

le realizaron distintas pruebas diagnósticas

hasta confirmar las sospechas.

Adicional a la información brindada por su

médico tratante, Juliana consultó distintas

páginas web y pudo contactarse con personas

que habían sido tratadas para el mismo

tipo de cáncer que ella. De esta manera, Juliana

se sintió con las herramientas suficientes

para poder tener un diálogo con su médico

tratante, cuestionar las opciones sugeridas y

tomar decisiones tanto del tratamiento a seguir

como de cambios en sus hábitos de vida

que ayudarán a tratar la patología.

Hoy en día, los pacientes llegan a las consultas

más informados, lo que hace que en

muchos casos se puedan tomar mejores decisiones

y se observa que al haber mayor involucramiento

en sus procesos, las personas

son más adherentes a sus tratamientos.

El gran reto está en que el exceso de información

puede conllevar la desinformación y esto

hace que el paciente tome decisiones erradas

que pueden llegar a comprometer su salud.

Esta es una de las razones por las que algunos

médicos son escépticos de que sus pacientes

consulten en línea mucha información sobre

sus diagnósticos. Pero evitar que las personas

consulten internet es tratar de tapar el sol con

un dedo. Se hace entonces evidente la necesidad

de guiar y acompañar a los pacientes en el

proceso de informarse y educarse.

Aún con todas las facilidades que tenemos

hoy para acceder a la información, podemos

decir que todavía nos encontramos dentro

de la pandemia de la falta de educación en

salud, descrita por Marcus en 2006. Un gran

El gran reto está en que

el exceso de información

puede conllevar la

desinformación y esto

hace que el paciente

tome decisiones erradas

que pueden llegar a

comprometer su salud.

Conexxión • Número 26 33


Médico

porcentaje de la población sigue sin tener acceso

a información suficiente y adecuada o

muy baja capacidad de análisis para tomar

decisiones informadas que permitan que se

desarrolle una relación mutuamente beneficiosa

entre el médico y el paciente.

El desarrollo de una relación

mutualista

Como ya lo vimos, en Colombia la relación

médico–paciente ha tenido una evolución

significativa en los últimos 30 años, debido al

desarrollo del sistema de salud después de la

Ley 100 y al advenimiento de nuevas tecnologías

de diagnóstico, tratamiento e, inclusive,

de comunicación. Tradicionalmente esta

relación podría ser descrita

como una relación paternalista,

en donde el médico es

el experto que sabe todo y

el paciente es el espectador,

quien recibe instrucciones y

sigue recomendaciones de

temas desconocidos por él.

Esta relación está cambiando

poco a poco hacia una relación

mutualista.

El término “relación mutualista”

viene de la biología, en

donde dos especies o más

conviven juntas y cada una

se beneficia de la otra. Cada

especie tiene un rol específico.

Así como pasa en la naturaleza, en el

sistema de salud también podríamos beneficiarnos

de este tipo de relaciones. La relación

médico–paciente debería ser este estilo, en

donde el médico tiene el rol de experto técnico

y el paciente el rol del experto de su vida y

su cuerpo (Salamonsen, 2013).

El problema está en que no hay claridad en

los roles ni en las responsabilidades que cada

uno de nosotros tiene en el sistema. Los mé-

Las instituciones de

salud, pagadores

y prestadores no

pueden seguir

dejando a la deriva

la forma en la

que los pacientes

aprenden sobre

el manejo de su

salud.

dicos siguen tomando las decisiones unilateralmente,

desconfiando de la capacidad del

paciente de decidir sobre su salud. Por su parte,

los pacientes llegan con más información

a la consulta, exigiendo tratamientos que tal

vez no son los más adecuados porque no han

utilizado fuentes confiables y no tienen suficiente

experiencia en esa patología.

En la relación mutualista, el médico es el responsable

de la información técnica y del conocimiento

y experiencia en el diagnóstico y

el tratamiento; mientras que el paciente es el

experto en sus creencias, su estilo de vida, su

contexto socioeconómico y su cuerpo. Así,

cuando el médico sugiere un tratamiento, el

paciente tiene un conocimiento suficiente

para entender la propuesta

y luego se asegura que las

recomendaciones se ajusten

a sus capacidades y necesidades.

Dándole al

paciente el rol

de capitán del

equipo

Para que el paciente sea el

capitán del equipo debe haber

mayor inversión y foco

en la educación del mismo.

Las instituciones de salud,

pagadores y prestadores

no pueden seguir dejando a la deriva la forma

en la que los pacientes aprenden sobre el manejo

de su salud.

Como mencionamos en el artículo La importancia

del saber, entendemos que el conocimiento

por sí solo no resulta suficiente, pero

adquirir conocimiento es un primer paso crucial

para tomar acciones efectivas y responsables

y es por esto por lo que toma relevancia

la importancia del saber (Figura 2).

34 Julio - diciembre 2021


Médico

El objetivo de los programas de educación a pacientes debe ser el

facilitar cambios comportamentales para tener:

Y con ello, un sistema de salud más humano y sostenible

Figura 2. La importancia de los programas de educación para el paciente y el sistema de salud.

Fuente: Escobar, et al., 2021.

La Asociación canadiense para Salud Pública

(CPHA) ha determinado que mejorar la educación

del paciente repercute en menores

costos y mejores resultados en salud (Rootman,

et al., 2008). Entonces, las instituciones

en salud deberían estar pensando que estos

programas pueden tener un impacto mucho

más amplio que el solo hecho de incrementar

el conocimiento en las personas. Se pueden

diseñar programas que tengan un verdadero

impacto y retorno a la inversión.

En Lovehumankind hemos acompañado a las

instituciones en el diseño e implementación de

programas de educación, con el objetivo de no

solo beneficiar al paciente, sino al médico y a

la institución como tal. Hemos diseñado metodologías

para medir el impacto no solo a nivel

individual sino también institucional y en cuanto

a resultados en salud. Todos los programas

van acompañados de estrategias para asegurar

cambios comportamentales.

En estos programas, se busca que el paciente

tenga la camiseta del capitán del equipo, entendiendo

que el capitán tiene una función específica,

no siempre toma todas las decisiones

y depende de los otros miembros del equipo

para poder cumplir el objetivo. Se hace entonces

necesario un cambio a nivel individual, social

y organizacional, como lo describimos en

el artículo “Cambiemos la conversación en salud”.

Es imposible esperar que las personas

sean adherentes a sus tratamientos y cambien

su estilo de vida, sin implementar ambientes

que lo permitan e incentiven. Para esto, las

instituciones de salud deben implementar programas

de acompañamientos para asegurar

cambios comportamentales.

Un modelo probado a nivel mundial es el de

coaching en salud (Willard, et al.,2015). En este

modelo, un profesional en coaching, sea profesional

de salud o no, acompaña al paciente

y lo empodera en el manejo de su salud. En

Conexxión • Número 26 35


Médico

un estudio aleatorizado en pacientes

con diabetes, se encontró que aquellos

que estaban en el grupo de coaching

alcanzaban los resultados en

salud casi dos veces más que el grupo

control (Thom, et al., 2013).

Todavía hace falta comprender mejor

cuáles programas tienen mayores

efectos, pero es importante que

nuestras instituciones comiencen a

establecer este tipo de programas.

En este sentido, también se hace

necesario brindar entrenamiento a

los médicos y personal de salud en

técnicas de comunicación y educación,

para asegurar que el paciente

tiene una verdadera red de apoyo.

¿Estamos listos?

La era de la información y la conexión

ha llegado para quedarse y el

sistema de salud debe adaptarse

a esto. Hemos visto la importancia

de generar cambios estructurales

en el sistema que nos permitan

otorgarle al paciente su rol de capitán

del equipo. En este sentido, la información,

educación y programas

de acompañamiento toman un lugar

primordial en las estrategias de

las instituciones. La gran pregunta

es, ¿estamos dispuestos a aceptarlo,

darle al paciente su verdadero rol

y tomar acción?

Acerca de Lovehumankind

Lovehumankind es una consultora especializada en desarrollo de

programas y servicios a pacientes. Nuestra pasión es empoderar a

las personas a tomar control y tomar acciones que los lleven a vivir

una vida más plena y feliz. Es por esto por lo que acompañamos a

instituciones y organizaciones en el desarrollo de programas enfocados

a la educación y empoderamiento de pacientes.

En Lovehumankind soñamos con un mundo en donde los hospitales

y clínicas se encarguen de acompañar a las personas, enseñándoles

a llevar una vida más saludable y a tomar mejores decisiones.

Trabajamos para que los médicos tomen su rol principal, que es el

de guiar y enseñar a las personas a mantener un estado de bienestar

completo. Buscamos que las comunidades se conviertan en un

ambiente que facilite e invite a una vida saludable y longeva.

Ver más: www.lovehumankind.com

Referencias

• Bynum, W. F. (2008). The history of medicine.

Oxford: Oxford university press.

programas de educación y empoderamiento

en salud. https://lovehumankind.com/la-importancia-del-saber/

• Escobar, M. F., Rincón, C. (28 de mayo

de 2021). La importancia del saber:

• GBD 2019 Risk Factors Collaborators.

(2020). Global burden of 87 risk factors

36 Julio - diciembre 2021


Médico

in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for

the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 396(10258),1223–

49. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30752-2.

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The New England Journal of Medicine. 355, 339–41. DOI:

10.1056/NEJMp058328.

• Organización de las Naciones Unidas [ONU]. (2019). Department of

Economic and Social Affairs, Population Division. World Population

Prospects: The 2019 Revision.

• Organización Panamericana de la Salud [OPS]. (2013). CD52.

R9 — Plan of Action for the Prevention and Control of Noncommunicable

Diseases. https://www3.paho.org/hq/ind

ex.php?option=com_docman&view=list&slug=strategy-plan-actionfor-ncds-5362&Itemid=270&lang=es

• Organización Panamericana de la Salud [OPS]. (2019). Enfermedades

no transmisibles: hechos y cifras. Washington, D.C.: OPS.

https://iris.paho.org/handle/10665.2/51482

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desde 1950 a 2100 – Colombia, 2019. https://www.populationpyramid.net/colombia/2019/

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T. Impact of peer health coaching on glycemic control in low-income

patients with diabetes: a randomized controlled trial. Annals Fam

Med. 11(2), 137–44. DOI: 10.1370/afm.1443

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T., et al. (2015). Health coaching by medical assistants to

improve control of diabetes, hypertension, and hyperlipidemia in

low-income patients: a randomized controlled trial. Ann Fam Med.

13(2), 130–8. DOI: 10.1370/afm.1768

Conexxión • Número 26 37


Médico

Salud sexual y reproductiva

de la mujer colombiana

en 10 años del Plan

Decenal de Salud Pública:

lecciones aprendidas y

un futuro por construir

Yira Rosalba Díaz Toro*

Plan Decenal de Salud

Pública 2012–2021

Una hoja de ruta con grandes

logros sociales que cierra visibilizando

profundas oportunidades

para pensar en la salud

de la mujer en los próximos 10 años.

El Plan Decenal de Salud Pública (PDSP)

es en esencia:

Un pacto social y un mandato ciudadano

que define la actuación articulada

entre actores y sectores públicos, privados

y comunitarios para crear condiciones

que garanticen el bienestar

integral y la calidad de vida en Colombia,

permitiendo articular la salud en

todas las políticas públicas del desarrollo

humano, económico, ambiental y

social. (Minsalud, 2013)

* Directora de política pública, acceso a mercados y comunicaciones externas en Organon Colombia.

38 Julio - diciembre 2021


Médico

diferentes tomadores de decisión del sector a

nivel macro, meso y micro.

El embarazo adolescente

es un problema de salud

pública en Colombia dadas

sus serias implicaciones

en la salud, economía y

desarrollo social.

Este año cumplimos los 10 años del plan

2012–2021 y damos paso a un nuevo pacto

social para consensuar lo que será la visión

estratégica en salud en el próximo decenio.

En este sentido, reconocer los importantes logros

que generó contar con esta visión estratégica,

indicadores y metas es clave para abrir

paso al ejercicio de planeación más importante

del sector salud (Grupo de Planeación en

Salud Pública, 2020), teniendo en mente las

lecciones aprendidas, consolidando los esfuerzos

que están dando resultados en salud

y reconduciendo la estrategia, en los casos

que sea necesario.

Este artículo realiza una revisión de la evidencia

sobre los principales logros y retos en la

estrategia de salud sexual y reproductiva de

la mujer, lo cual es un tema que cubre todas

las edades y estados de salud, a la luz de las

estrategias del PDSP 2012–2021 y de la evidencia

disponible, para generar aportes constructivos

que puedan ser de utilidad para los

Como dato de cierre, el Departamento Administrativo

Nacional de Estadística (DANE) reporta

que para 2021 de los 51 millones de

colombianos, el 51,2 % somos mujeres, y

esta proyección de mayor participación

porcentual se sostiene hasta 2070 (hasta

donde hay cifras disponibles) donde alcanza

el 52,3 % (DANE, 2020). Por lo tanto,

la relevancia de la salud de la mujer

en este plan no debe ser la consecuencia

de la densidad poblacional y la carga

de enfermedad, sino la respuesta a su rol

como generadora de entornos saludables,

al igual que dinamizadora del desarrollo social

y económico del país.

Salud sexual y reproductiva:

avances significativos, retos

identificados y un cambio

que debe empezar ahora

El embarazo adolescente: un

problema con dimensiones

preocupantes en Colombia

El embarazo adolescente es un problema de

salud pública en Colombia dadas sus serias

implicaciones en la salud, economía y desarrollo

social, no solo de la adolescente, sino

de su entorno familiar y social, por lo cual

nuestro país lo ha priorizado con acciones

puntuales en la política pública en salud que

muestran un avance importante en el reconocimiento

de esta dimensión como un eje de

alerta en salud pública. Encontramos en ese

extenso inventario normativo: a) La Ruta Integral

de Atención Materno Perinatal (RIAS), b)

El CONPES 147 de 2011: “Prevención del embarazo

en adolescentes”, c) La estrategia nacional

para la atención integral de niños, niñas

y adolescentes con énfasis en la prevención

del embarazo en la infancia y adolescencia

2015–2025, d) El Decreto 028 de 2008 que in-

Conexxión • Número 26 39


Médico

El reto en los

próximos años se

alinea a la ejecución,

articulación

de actores, seguimiento

de indicadores

en salud

y generación de

incentivos al resultado

en salud que

a la generación

de nuevos marcos

normativos.

cluyó el indicador de tasa de fecundidad para trazar la ejecución

de los recursos en salud pública, e) La Resolución 521

de 2020, con el fin de que EPS e IPS adecúen su oferta y generen

continuidad en el acceso a servicios de salud sexual

y reproductiva, y a métodos anticonceptivos modernos, al

igual que con objetivos concretos en: f) El Plan Decenal de

Salud Pública (2012–2021), entre otros.

Lo anterior nos permite ir decantando que el reto en los próximos

años se alinea más a la ejecución, articulación de actores,

seguimiento de indicadores en salud y generación de

incentivos al resultado en salud que a la generación de nuevos

marcos normativos (ver anexo). Aquí algunos hallazgos

que sustentan lo anterior y que nos marcan hitos a considerar

para el PDSP 2022–2031:

a. ¿Cómo nos fue en las metas e indicadores de resultado de

la dimensión sexualidad y derechos sexuales y reproductivos?

El balance del Ministerio de Salud y Protección Social

(2020) comparte los resultados en los 15 indicadores de

resultado que actualmente se evalúan, donde en el agregado

podemos evidenciar que fruto de un trabajo multisectorial

de todos los actores del sistema hemos logrado

avances importantes como por ejemplo, la reducción de

la razón de mortalidad materna evitable (45,3 muertes/

año con corte a 2018), la prevalencia de infección por VIH

en menos de 1 % en población de 15 a 49 años (0,05 %

a 2019) y la inclusión en el Plan de Beneficios en Salud

(PBS) de varios anticonceptivos modernos, como por

ejemplo los implantes subdérmicos, para así consolidar

una oferta de opciones de anticoncepción

financiadas con recursos a

la Unidad de Pago por Capacitación

(UPC) (Minsalud, 2019). No obstante,

hacer conclusiones del impacto de las

estrategias ejecutadas desde 2012 a

la fecha no es viable dado que los indicadores

tienen periodos disimiles

de evaluación (3 sin medición, 1 pendiente

de reporte, 2 con corte a 2019,

5 con corte a 2018 y 4 cuya referencia

es la Encuesta Nacional de Demografía

y Salud (2015)), por lo cual no son

comparables. Adicionalmente, carecemos

de información del periodo de

la pandemia donde varios estudios

40 Julio - diciembre 2021


Médico

han evidenciado los desafíos en

salud, donde los temas relacionados

con salud sexual y reproductiva

se han visto negativamente

impactados (PNUD, 2020).

Sin embargo, si tomamos como

ejemplo el mapa de anticoncepción

encontramos 5 indicadores de resultado

puntuales de los cuales 3

reportan cumplimiento con respecto

a la meta, 1 incumplimiento y 1

sin información (PNDU, 2020). Además,

se evidencian datos interesantes

como la disminución de la tasa

específica de fecundidad en adolescentes

de 15 a 19 años (55,9 por

1000), lo cual sin duda es el fruto

de esfuerzos colectivos

sostenidos, donde parte

de la explicación de

esta reducción es:

El mayor descenso

se da en los grupos

de adolescentes

más favorecidos

socialmente: en los

quintiles alto y más

alto de riqueza, en el

nivel superior de educación,

en la zona urbana y en

las regiones más desarrolladas,

esta disminución diferencial por

grupos sociales lleva a que en 2015

se amplíen las brechas socioeconómicas.

(ENDS, 2015)

Este un llamado a evaluar la territorialización

del indicador para poder

impactar diferencialmente y

con mayor eficacia esas poblaciones

con mayor vulnerabilidad. Esta

tasa es aún muy alta, ya que si aplicamos

esa tasa a la población de

mujeres que en 2021 tienen ese

rango de edad (15 a 19 años), estamos

hablando de 110.957 embarazos

en un año. Sin embargo, el dato

es aún más dramático, 215.885 embarazos,

si estimamos esa tasa en

adolescentes de 10 a 19 años, dado

que hay evidencia sobre el inicio de

la actividad sexual en niñas colombianas

entre los 9 y 10 años (Unicef

y Uniandes, 2015). Esto contrasta

con una prevalencia del 28,5 % en

el uso de anticonceptivos modernos

en todas las adolescentes, según

reporte a 2015, siendo este un

indicador que queda en rojo, ya que

la meta planeada era del 80 %.

Aquí encontramos un ejemplo de la

necesidad de una revisión integral

a la luz de la identificación de retos,

estrategias y métricas para el nuevo

PDSP 2022–2031, de cómo fortalecemos

los programas de salud

sexual en las cohortes de riesgo,

cómo empoderamos a las mujeres

para que en un enfoque de derechos

y equidad tomen decisiones

sobre su salud sexual y reproductiva,

y cómo generamos incentivos al

Este un llamado a

evaluar la territorialización

del indicador

para poder impactar

diferencialmente y

con mayor eficacia

esas poblaciones con

mayor vulnerabilidad.

Conexxión • Número 26 41


Médico

Hay una gran preocupación

por el aumento en

la tasa de fecundidad en

adolescentes que llegaría

de 61 a 65 nacidos vivos

por cada 1.000 adolescentes

de 15 a 19 años.

resultado en salud en la cadena de atención.

Debemos buscar la manera de maximizar el

valor en salud para la población, fortalecer la

salud pública más allá del Plan de Intervenciones

Colectivas, migrando hacia la corresponsabilidad

de la promoción y prevención como

variable crítica para la salud de la población

con alto impacto en la sostenibilidad del sistema

y en la productividad del país.

b. En 2020, la Comisión Económica para

América Latina y el Caribe (CEPAL) publicó

el estudio Los riesgos de la pandemia

de COVID-19 para el ejercicio de los derechos

sexuales y reproductivos de las mujeres

(2020) donde evalúan el impacto de la

pandemia en la salud sexual y reproductiva

de las mujeres, lo cual si bien no solo se

circunscribe a Colombia, deja ver con preocupación

un aumento en la tasa de fecundidad

en adolescentes que llegaría de 61 a 65

nacidos vivos por cada 1.000 adolescentes

de 15 a 19 años, lo cual implica un retroceso

de 5 años en el trabajo realizado para reducir

dicha tasa, genera un grave perjuicio

en el ejercicio de sus derechos sexuales y

reproductivos y evidencia una reducción de

los servicios de salud sexual y reproductiva

dado que fueron volcados a la atención de

covid. En el documento los autores refieren

que esto se debe a los siguientes factores:

• Barreras de acceso a métodos anticonceptivos

y servicios de salud sexual y re-

productiva. Según un estudio del Fondo de

Población de las Naciones Unidas (UNFPA),

las adolescentes podrían tener el 20 % más

de limitaciones para acceder a métodos anticonceptivos,

lo cual podría generar un aumento

en su tasa específica de fecundidad

de entre 6 y 11 puntos porcentuales.

• Mayor exposición a violencia sexual y

abuso de las niñas y adolescentes a situaciones

de violencia sexual y abuso en el

entorno intrafamiliar durante el confinamiento.

c. El estudio MILENA estableció el costo social

y económico del embarazo en la niñez y adolescencia

(10 a 19 años) en Colombia realizado

por UNFPA en 2018: 1) Participación

laboral: reducción de ingresos de 1,1 billones

de pesos en las mujeres que tuvieron un/a

hijo/a en la adolescencia por tener una mayor

tasa de desempleo; 2) Ingresos laborales:

las madres entre 10 a 19 años recibieron

en promedio 23,5 % menos de ingresos laborales;

3) Educación: las madres adolescentes

alcanzaron un menor nivel educativo y solo

el 13,8 % continuo con sus estudios (técnico,

tecnológico, universitario y posgrado); 4) Salud:

el 15,7 % (82/521) del total de muertes

maternas en 2018 fueron mujeres entre 10 y

19 años (4.991 años de vida potencial perdidos

por muertes maternas prevenibles), por

causas relacionadas con: embarazo, parto y

puerperio. Y en términos económicos estimaron

que el gasto en la atención del embarazo,

parto y posparto en niñas y adolescentes

del régimen contributivo le costó al sistema

de salud $12.045 millones de pesos al año;

y 5) Impacto fiscal: Colombia dejó de recaudar

179 mil millones de pesos por impuestos

no percibidos por concepto del IVA y del

impuesto a la renta. Sumado a que, en 2018

más de 2,5 millones de mujeres entre los 20 y

29 años que tuvieron su primer hijo en la adolescencia

dejaron de devengar 5,1 billones de

pesos a causa de la inactividad laboral o el

42 Julio - diciembre 2021


Médico

desempleo (El equivalente al 0,56 % del Producto

Interno Bruto [PIB]) (UNFPA, 2020).

d. El Instituto Guttmacher en su estudio Investing

in Sexual and Reproductive Health,

2019, publicó el impacto, los costos y la importancia

de los programas de planificación

de larga duración y del abordaje de salud

sexual integral como estrategias exitosas

de política pública para afrontar el embarazo

en adolescentes que en países de

ingresos bajos y medios tienen un estimado

de 21 millones de embarazos por año,

de los cuales el aproximadamente el 50 %

son no deseados. Los resultados muestran

que dicha estrategia integral reduciría

las muertes maternas de adolescentes, los

embarazos no deseados (Figura 1) y los

abortos, la mayoría de los cuales probablemente

son inseguros.

10 millones

3

2

4

1

Servicios

anticonceptivos

actuales

Disminución del

60%

4 millones

Necesidades suplidas para

el cuidado anticonceptivo

1

1

1

0,5

Resultados de embarazos

no deseados

Nacimientos no planeados

Abortos seguros

Abortos peligrosos

Abortos espontáneos o

muertes fetales

Figura 1. Los embarazos no deseados podrían reducirse hasta el 60 % por año, si se suplieran las

necesidades de programas de anticoncepción en las mujeres entre los 15–19 años en los países de

ingresos bajos y medios.

Fuente: Guttmacher Institute, 2020.

¿Adolescentes con embarazos

subsiguientes?: Alertas inminentes

de acciones de salud pública que

no dan espera

El indicador “Porcentaje de mujeres de 15 a 19

años con embarazo subsiguiente” del CON-

PES 3918 de 2018 evalúa el embarazo subsiguiente

como aquel que se genera después

de un aborto, parto o cesárea en un periodo

entre uno o dos años, o el tiempo que pasa

entre un embarazo y el otro. Entre los múltiples

efectos negativos de estos embarazos

subsiguientes, especialmente en adolescentes,

encontramos: bajo peso al nacer, desnu-

Conexxión • Número 26 43


Médico

Es necesario

aumentar el acceso

a información de

calidad, a servicios

de salud sexual

y reproductiva, y

a programas de

Educación Integral

para la Sexualidad.

trición infantil y mortalidad en los primeros

años de vida de los recién nacidos; sumado

a que se asocian al inicio temprano de actividad

sexual, cortos periodos entre embarazos

y a la unión temprana como lo refieren Unicef

y Uniandes (2015). Esto último queda como

punto de reflexión a la luz de la declaración

de procedencia de la Sala Civil de la Corte Suprema

que resolvió el pasado 23 de agosto de

2021, que los jóvenes entre los 14 y 18 años

no necesitan permiso de sus padres para conformar

una unión libre; esto solo será requisito

para contraer matrimonio (Legis, 2021).

El Departamento Administrativo Nacional de

Estadística (DANE) en su publicación: No dejando

a nadie atrás: ¿Cómo es la situación de

las niñas, adolescentes y mujeres jóvenes en

Colombia en el marco de la Agenda 2030?, señala

con preocupación que:

La proporción de nacidos vivos por embarazo

adolescente subsiguiente registrados en

Colombia para 2015 en adolescentes entre

15 y 19 años fue de 20 % (Departamento Nacional

de Planeación [DNP], 2018). El 23,6 %

de las adolescentes entre 15 y 19 años tienen

su segundo embarazo entre los 7 y 17 meses

posteriores al parto, el 30,9 % lo tiene entre

18 y 23 meses desde el nacimiento anterior,

el 36,2 % entre 24 y 35 meses, el 7,2 % entre

36 y 47 meses y el 2,1 % 48 meses y más; la

mediana entre un embarazo y otro en meses

es de 22,9. (Minsalud - Profamilia, 2015)

En la misma línea de ideas, la UNFPA confirma

como “la eliminación del embarazo en la niñez

y su reducción en la adolescencia son retos vigentes

en la agenda de política pública” dada

la expresa vulneración de los derechos de esta

población de niñas y adolescentes (2020). Lo

anterior sustentado en que: (i) En 2018, el país

registró 5.442 nacimientos en niñas de 10 a

14 años y 123.223 en adolescentes de 15 a

19 años (ICBF, 2020); (ii) La violencia sexual y

las uniones tempranas son dos trazadores del

embarazo en la infancia; (iii) Es necesario reducir

de forma contundente las necesidades

insatisfechas de métodos anticonceptivos en

adolescentes y aumentar el acceso a información

de calidad, a servicios de salud sexual y

reproductiva, y a programas de Educación Integral

para la Sexualidad.

En conclusión, la evidencia expuesta devela

serios problemas en la efectividad de la implementación

y seguimiento de los programas

de salud sexual y reproductiva que tenemos

44 Julio - diciembre 2021


Médico

en el país y nos aleja de forma preocupante

de metas planteadas en el actual PDSP como:

“Aumentar al 80 % la prevalencia de uso de

métodos anticonceptivos modernos en todas

las adolescentes de 15 a 19 años sexualmente

activas” y “Disminuir la proporción de adolescentes

alguna vez embarazadas al 15 %”.

Por lo tanto, replantear no solo los indicadores

y metas, sino el abordaje integral y el

seguimiento y verificación de su correcta implementación

es crucial para evitar que cada

niña o adolescente no solo tenga un embarazo

no planeado, sino que además tenga un

embarazo a repetición.

Embarazo, mortalidad materna y

covid–19: una triada

compleja desde la

perspectiva de salud

Entre las múltiples consecuencias

de la pandemia,

se destaca la limitación al

acceso a los programas de

salud sexual y reproductiva

por diversas causas

como el cierre de servicios,

la inasistencia al servicio

médico por miedo a la covid–19

o por restricciones

de confinamiento. Como

resultado de ello, el Instituto

Nacional de Salud (INS)

publicó que durante el 2020 se produjeron

409 muertes maternas tempranas (durante el

embarazo, parto y hasta los 42 días de terminada

la gestación); 100 muertes más que las

proyectadas, siendo esta una estadística preocupante

dado que varias de esas muertes

son prevenibles. Además, en línea con lo anterior,

el Ministerio de Salud y Protección Social

y la Federación Colombiana de Obstetricia y

Ginecología (Fecolsog) señalan que:

En lo que va corrido de la pandemia han muerto

119 mujeres en gestación o en puerperio

por esta infección. Esto ha condicionado un

La principal causa de

muerte materna es la

hemorragia

obstétrica, seguida

por el trastorno hipertensivo

asociado al

embarazo y en tercer

lugar, la neumonía

por SARS CoV-2.

aumento neto de la Razón de Mortalidad Materna

de más del 50 % comparado con las

observaciones de años previos. (Minsalud y

Fecolsog, 2021)

De igual manera, la ONU (2021) reitera que la reducción

de muertes maternas tuvo un retroceso

importante en 2020 a causa de la covid–19,

lo cual puede estar relacionado con mayores

barreras de acceso a servicios integrales en

salud sexual y reproductiva y, en particular, al

control prenatal. Este panorama se recrudece

especialmente en poblaciones vulnerables:

“personas en áreas rurales, con altos niveles

de pobreza y rezago socioeconómico que pertenecen

a grupos étnicos diversos, población

con discapacidad, migrantes,

gestantes y mujeres

en contextos de conflicto

armado, con orientaciones

sexuales e identidad

de género diversas” (ONU,

2020). Sumado a lo anterior,

el aumento proyectado

del 20 % en la violencia

de género durante el confinamiento

es un agravante

al escenario de vulnerabilidad

expuesto (ONU, 2020).

En este sentido, algunas

recomendaciones de UN-

FPA para prevenir la mortalidad materna y

neonatal son: (i) Continuidad y acceso a los

servicios de salud materna, salud sexual y

reproductiva no solo en zonas urbanas sino

rurales dispersas y con foco en población

vulnerable; (ii) Respeto por las decisiones y

derechos de mujeres y niñas a la salud reproductiva;

(iii) Atención oportuna e integral a

mujeres embarazadas con casos sospechosos,

probables o confirmados de covid–19;

(iv) Inversión en la formación profesional de

obstetricia, el cual puede prevenir hasta el

67 % de las muertes maternas, perinatales y

neonatales.

Conexxión • Número 26 45


Médico

La mortalidad materna y la

hemorragia posparto pueden

evitarse

La mortalidad materna en Colombia creció y

volvió a niveles de 2012 fue el titular de El Espectador

del 2 de junio de 2021 (El Espectador,

2021). El incremento en 2020 del 38,4 %

de muertes maternas (414 casos) frente al

2019 es preocupante (Figura 2), con una tendencia

que se mantiene en 2021 según datos

del Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SI-

VIGILA, 2021). La principal causa de muerte

materna es la hemorragia obstétrica, seguida

por el trastorno hipertensivo asociado al

embarazo y en tercer lugar, la neumonía por

SARS CoV-2. En el mismo sentido, el Observatorio

de Salud Pública y Epidemiología de la

Universidad de los Andes en mayo de 2021 resaltó

que en 2020 se notificaron 405 casos de

mortalidad materna temprana, siendo una cifra

sin precedentes desde el año 2012 (Uniandes,

2021).

En 2020

en Colombia fallecieron

mujeres por

complicaciones

414

durante la gestación, parto o

posparto

Mortalidad

materna en

población

extranjera

38,4 %

10,9 % 13,5 %

Mortalidad

materna por

covid-19

Año

2020

6,3 %

Mortalidad

materna muerte

por neumonía no

específica

Razón de mortalidad materna

por 100.000 NV

80

70

60

50

40

30

20

10

0

71,6

2010

69,3

Razón

65,9

55,2 53,6 53,7

El aumento en el número de casos en el 2020

es del 38,4% al comparar con el año 2019

49,3 51

2011 2012 2013 2014 2015 2016* 2017* 2018* 2019 2020 2021

46,1

46,8

66,4

66,8

Figura 2. Índices de mortalidad materna en 2020.

Fuente: Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) semana epidemiológica 19 de 2021.

Sumado a lo anterior, en junio de 2021 en la

Declaración conjunta de la Confederación Internacional

de Matronas (ICM) y la Federación

Internacional de Ginecología y Obstetricia

(FIGO) señalan con precisión como la hemorragia

posparto con un manejo adecuado puede

ser prevenible:

La hemorragia posparto (HPP) es una afección

devastadora pero que se puede prevenir

y que afecta a las madres y a sus hijos en

todo el mundo. La HPP se produce cuando

una madre sufre una hemorragia grave después

del parto. Si no se trata rápidamente,

puede ser mortal. (ICM y FIGO, 2021)

Estas evidencias nos hacen una invitación a

revisar nuestras políticas en salud materna y

reproductiva, a considerar cómo se deben estructurar

los programas y tecnologías en salud

requeridas para suplir esta necesidad insatisfecha

y el trabajo intersectorial que amerita, ya

que cada mamá que muere y cada niña embarazada

son una alerta roja en salud pública

46 Julio - diciembre 2021


Médico

que amerita prioridad de cara al nuevo

Plan Decenal 2022–2031.

Parto pretérmino,

nacimiento prematuro y

mortalidad infantil: más

que un reto obstétrico y

una necesidad en salud

insatisfecha

El parto pretérmino (PP) es un reto

obstétrico a nivel mundial y Colombia

no escapa a esta realidad. El PP

se define por la Organización Mundial

de la Salud (OMS) como el parto

antes de la semana 37 de gestación.

Ahumada, et al. (2020) señalan en

su publicación que la prevalencia a

nivel mundial es: 1 de cada 10 nacidos

vivos son prematuros. Adicionalmente,

indican que:

Los PP en Colombia alcanzan porcentajes

de entre el 7 % y el 12 %

y causan morbimortalidad hasta

en el 80 % de los casos. Los factores

de riesgo asociados a este tipo

de parto pueden ser personales o

sociales y abarcan desde aspectos

socioeconómicos y culturales,

hasta netamente biológicos, algunos

de los cuales pueden ser prevenidos.

Los PP generan múltiples

complicaciones en los sistemas

cardiopulmonar, neurológico, gastrointestinal,

visual, auditivo y comportamental

de los recién nacidos y

por tanto son un reto médico y una

problemática para la familia, la sociedad

y la economía de cada país,

de ahí la relevancia de abordar este

tema. (Ahumada, et al., 2020)

En este sentido, hablar de parto prematuro

no solo involucra salud femenina,

sino que directamente altera el

estado de salud del binomio madre

e hijo, reconociéndose que acorde al

documento Panorama de la Salud:

Latinoamérica y el Caribe 2020 de la

Organización para la Cooperación y

el Desarrollo Económicos (OECD):

[El PP es] la principal causa de

muerte en menores de 5 años, responsable

de aproximadamente 1

millón de fallecimientos en el año

2015 […]. En casi todos los países

con datos fiables, las tasas de nacimientos

prematuros van en aumento.

Muchos supervivientes de

nacimientos prematuros también

se enfrentan a toda una vida de discapacidades,

entre ellas dificultades

de aprendizaje, visuales, auditivos,

así como de desarrollo a largo plazo

(OMS, 2018). En la región de LAC,

la mayoría de los países se acercan

al promedio regional de 9,5 % de nacimientos

prematuros. Colombia

es el único país significativamente

por encima de la media, con cerca

del 15 % de nacimientos prematuros,

seguido de Brasil con el 11 %.

Las tasas más bajas se observaron

en Cuba (6 %) y México (7 %).

(OECD, s. f.)

Finalmente, el panorama expuesto

sustenta porqué Colombia debe

asumir en su política materno–perinatal

y sus metas actuales un

plan que permita mitigar con mayor

efectividad los diferentes factores

de riesgo del embarazo pretérmino

(Figura 3) y establecer un marco estratégico

de programas, tecnologías

en salud, educación y seguimiento

de metas clínicas que permitan impactar

y reducir a un dígito la tasa

de nacimientos prematuros, dadas

sus implicaciones en salud, sociales

y económicas para el país.

Conexxión • Número 26 47


Médico

Fuente: OECD, s. f.

Nacimientos prematuros

Cuba

OECD36

Chile

Bolivia

Argentina

Costa Rica

Uruguay

México

Paraguay

Brasil

Belice

Granada

Antigua and Barbuda

Venezuela

Perú

Colombia

San Cristobal y Nieves

Saint Lucía

Panamá

El Salvador

LAC32

Nicaragua

Honduras

San Vicente y las Granadinas

Guatemala

Ecuador

República Dominicana

Barbados

Trinidad y Tobago

Bahamas

Jamaica

Surinam

Guyana

Haiti

Nacimientos prematuros con bajo peso

16 14 12 10 8 4 3 2 0 0 5 10 15 20 25

Figura 3. Tasas de nacimientos prematuros y de bebés con bajo peso al nacer 2015

(o el último año disponible).

Conclusiones

De cara a la problemática, los resultados, los logros

y los indicadores de las estrategias aplicadas

en el periodo 2012–2021 en materia de

salud sexual y reproductiva de la mujer en Colombia,

y poniendo en perspectiva la construcción

del nuevo Plan Decenal de Salud Pública

2022–2031, se concluye que se deben fortalecer

los programas de salud sexual y reproductiva

con criterio de integralidad al cuidado de la

salud de la mujer, a lo largo de su ciclo de vida,

y con transversalidad frente a sus diversos estados

de salud, con abordaje proactivo y enfoque

territorial.

En esta línea de ideas, se aportan los siguientes

elementos de reflexión para cerrar las brechas

de acceso y de género en esta dimensión

de la salud pública:

1

Potenciar la articulación entre los operadores

del sistema de salud a nivel macro,

meso y micro, al igual que con el sector privado,

para que, a la luz de las rutas integrales

48 Julio - diciembre 2021


Médico

de atención como columna vertebral, se evolucione

hacia su efectiva implementación, seguimiento

y evaluación de logro de resultados

en salud, más que consumo de tecnologías o

prestaciones, y así promover un uso responsable

y eficaz de los recursos públicos.

2

Reformular algunas métricas e indicadores

con visión territorial, reconociendo la

personalización de las estrategias y diferencias

entre las zonas urbanas, rurales o rurales

dispersas, realizando una profunda revisión de

necesidades insatisfechas en salud que aumentan

las brechas evidentes, por ejemplo, el

embarazo en adolescentes en el régimen subsidiado

frente al contributivo.

3

Generar un enfoque diferencial de garantía

de derechos en población vulnerable

donde usualmente las barreras de acceso aumentan:

personas en situación de pobreza,

indígenas, afrodescendientes, migrantes, discapacitados

y mujeres en medio del conflicto

armado o en situación de riesgo por violencia

de género o intrafamiliar.

4

En relación con los indicadores y metas

en salud revisadas, evaluar la infraestructura,

capacidad instalada de talento humano

para las campañas poblacionales y esquemas

de contratación basados en valor para que generen

incentivos al resultado en salud.

5

Es clave instruir en salud sexual y reproductiva

a las mujeres para que asuman la

corresponsabilidad en esta importante dimensión

de su integridad y ejerzan sus derechos

con toda información disponible. La salud sexual

va más allá de la planificación familiar o

de la dispensación aislada de tecnologías en

salud, requiere por ende un enfoque integral,

transversal y permanente.

6

Fortalecer los programas de salud sexual

y reproductiva con estrategias de salud

digital podría aportar elementos para ampliar

tamizajes, trazar adherencia y resultados en

salud y aumentar la productividad de los profesionales

de la salud, entre otros.

7

Es fundamental combatir el desconocimiento

sobre las diferentes tecnologías

en salud disponibles en el país, que además

están cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud,

de manera que se tomen decisiones basadas

en evidencia, pertinencia de uso acorde

al perfil de cada usuaria y en busca de maximizar

el beneficio en salud entendiendo los

determinantes sociales que afectan esta dimensión

de la salud.

Debemos considerar que la dimensión de salud

sexual y reproductiva impacta directamente la

generación de valor en salud, la carga económica

de los sistemas de salud y protección social

y, en consecuencia, los indicadores de competitividad,

desarrollo social y económico del país.

La evidencia sustenta que trabajar articuladamente,

sector público y privado, en esta esfera

de la salud pública, genera beneficios multigeneracionales

que no solo impactan a las mujeres

directamente sino también a su entorno, lo

cual fomenta territorios más saludables (Guttmacher

Institute, 2020).

Cierro con un fragmento del discurso de Michelle

Bachelet como secretaria general adjunta

de las Naciones Unidas y directora

ejecutiva de la ONU Mujeres, en el acto Poder,

la mujer como motor de crecimiento e inclusión

social, en Lima, Perú, el 16 de octubre de

2012, quien es actualmente alta comisionada

de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos,

cuya frase sigue igualmente vigente

hoy en día:

El progreso de las mujeres es el progreso de

todos. Dar prioridad a las mujeres no es una

opción. Es una necesidad. Invertir en las mujeres,

además de que es un asunto de derechos,

es también una expresión de buen sentido

económico. (Michelle Bachelet, 2012)

Conexxión • Número 26 49


Médico

Anexo. Informe del avance de metas del Plan Decenal de Salud Pública

2012–2021.

No Meta PDSP Indicador asociado

Valor

esperado

Valor

Logrado

% Cump,

acumulado

1.1.1.5.2.1 A 2021, disminuir a 61

Tasa específica de fe-

1

por 1.000 la tasa específica de

fecundidad en mujeres adolescen-

cundidad de mujeres

adolescentes de 15 a

61

55,9

(2019)

100

tes de 15 a 19 años

19 años

2

1.1.1.5.2.2. A 2021, aumentar a

80% el uso de métodos modernos

de anticoncepción en mujeres en

edad fértil (de 15 a 49 años)

Porcentaje de mujeres

en edad fértil de 15

a 49 años que usan

métodos modernos

de anticoncepción

80

75,9

(2015)

94,8

3

1.1.1.5.2.3. A 2021, aumentar al

80% la prevalencia del uso de métodos

anticonceptivos modernos

en todas las adolescentes de 15 a

19 años sexualmente activas

Prevalencia de uso de

métodos anticonceptivos

modernos en todas

las adolescentes

80

28,5

(2015)

35,63

1.1.1.5.2.4. Para el año 2021, la

4

mortalidad materna evitable será

inferior a 150 muertes anuales en

Razón de mortalidad

materna

150

45,3

(2018)

100

el país

1.1.1.5.2.5. A 2021, el 95% de las

Porcentaje de mujeres

5

mujeres gestantes tendrán 4 o

más controles prenatales en el

gestantes que tienen

4 o más controles

95

Sin medición

94% de las entidades territoriales

prenatales

6

1.1.1.5.2.6. A 2021, el 80% de las

mujeres gestantes ingresará al

control prenatal antes de la semana

12 de edad gestacional

Porcentaje de mujeres

gestantes que ingresan

al control prenatal

antes de la semana 12

de edad gestacional

80

Sin

medición

7

1.1.1.5.2.7. A 2021, disminuir la

proporción de adolescentes alguna

vez embarazadas al 15%

Proporción de mujeres

alguna vez embarazadas

15

17,5

(2015)

85,71

8

1.1.1.5.2.8. A 2021, incrementar

como mínimo en quince puntos,

el porcentaje de mujeres que solicitan

ayuda ante alguna institución

competente para la atención

de víctimas de género y violencias

sexuales

Proporción de mujeres

que solicitan ayuda

para la atención a

víctimas de violencia

de género y violencias

sexuales

31.4

23,6

(2015)

75,15

50 Julio - diciembre 2021


Médico

No Meta PDSP Indicador asociado

1.1.1.5.2.15. Al año 2021, mantener

9

la prevalencia de infección por Prevalencia de VIH

VIH en menos de 1% en la población

SIDA

de 15 a 49 años

10

1.1.1.5.2.16. Para el año 2021,

Porcentaje de transmición

materno-infantil

alcanzar y mantener el porcentaje

de transmisión materno-infantil

de VIH en menores de

del VIH, sobre el número de niños

2 años

expuestos, en el 2% o menos

1.1.1.5.2.17. Para el año 2021,

11

alcanzar y mantener la incidencia

Tasa de incidencia de

de sífilis congénita en 0.5 casos o

sífilis congénita

menos, incluidos los mortinatos,

por cada 1.000 nacidos vivos

1.1.1.5.2.18. Para el años 2021,

12

lograr el acceso universal a terapia

Anti Retro Viral ARV para

Cobertura de tratamiento

antirretroviral

todas las personas en necesidad

de tratamiento

1.1.1.5.2.19. Para el año 2021,

aumentar significativamente el

porcentaje de uso de condón en la Porcentaje de uso de

última relación sexual con pareja condón en la última

13

ocasional en las poblaciones en relación sexual con

contextos de mayor vulnerabilidad

pareja ocasional en

(HSH, mujeres trabajadoras las poblaciones de

sexuales, habitantes de la calle, mayor vulnerabilidad

mujeres trans-género, personas

privadas de la libertad).

1.1.1.5.2.20. Para el año 2015, el Porcentaje de mujeres

14

100% de las mujeres en control con tamizaje para

prenatal habrán sido tamizadas Hepatitis B en control

para Hepatitis B.

prenatal

15

1.1.1.5.2.21. Para el año 2021, disminuir

la tasa de VIH en donantes

Porcentaje de donantes

VIH

de sangre en un 50%

Valor

esperado

Valor

Logrado

% Cump,

acumulado

1 0,5 (2019) 100

2 1,7 (2018) 100%

0,5

100

1,51

(2018)

55,51

(2018)

33,11

Pendiente

reporte

Sin

información

55,51

36.6 47,4 77,22

Fuente: Minsalud (2013).

Conexxión • Número 26 51


Médico

Referencias

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[DANE]. (2020). Anexo proyecciones población

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avance en el cumplimiento de las metas de

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Digital/RIDE/VS/ED/PSP/informe-avance-metaspdsp-2012-2021-2019.pdf

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(21 de septiembre de 2020). Reducir el embarazo

adolescente es indispensable para cumplir con los

objetivos de desarrollo sostenible: Directora ICBF.

port_pdf/adding-it-up-investing-in-sexual-repro-

ductive-health-2019.pdf

https://www.icbf.gov.co/noticias/reducir-el-em-

barazo-adolescente-es-indispensable-para-cum-

plir-con-los-objetivos-de

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[Unicef] y la Universidad de Los Andes [Uniandes].

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de 2020 al 2 de enero de 2021). Boletín

52 Julio - diciembre 2021


Médico

Epidemiológico Semanal [BES]. Semana epidemiológica

53. Mortalidad materna. https://www.ins.

gov.co/buscador-eventos/BoletinEpidemiologico/2020_Boletin_epidemiologico_semana_53.pdf

• Instituto Nacional de Salud [INS]. (Del 9 al 15 de

mayo de 2021). Boletín Epidemiológico Semanal

[BES]. Semana epidemiológica 19. Mortalidad materna.

https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/

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• Legis. Ámbito Jurídico. (23 de agosto de 2021).

Menores de edad mayores de 14 años no requieren

permiso para conformar uniones maritales de

hecho. https://www.ambitojuridico.com/noticias/

civil/menores-de-edad-mayores-de-14-anos-norequieren-permiso-para-conformar-uniones

• Ministerio de Salud y Protección Social [Minsalud].

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Imprenta Nacional de Colombia. https://www.

minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/

RIDE/VS/ED/PSP/IMP_4feb+ABCminsalud.pdf

• Ministerio de Salud y Protección Social, Departamento

Administrativo de Nacional de Estadísticas

[DANE]. (2015). Resumen ejecutivo de la Encuesta

Nacional de Demografía y Salud [ENDS]. https://

www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/Bibliote-

caDigital/RIDE/DE/ENDS-libro-resumen-ejecuti-

vo-2016.pdf

• Ministerio de Salud y Protección Social. (2019). Resolución

3512 de 2019. “Por la cual se actualizan

los servicios y tecnologías de salud financiados

con recursos de la Unidad de Pago por Capitación

(UPC)”. 26 de diciembre de 2019. https://

www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/

Resolucion%20No.%203512%20de%202019.

pdf?ID=5848

• Ministerio de Salud y Protección Social. (29 de

agosto de 2021). Minsalud y Fecolsog, juntos

en la prevención de mortalidad materna. Boletín

de prensa n.° 892. https://www.minsalud.gov.

co/Paginas/Minsalud-y-Fecolsog,-juntos-en-laprevenci%C3%B3n-de-mortalidad-materna-.aspx

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Económicos [OECD]. (s. f.). Nacimiento prematuro

y bajo peso al nacer. Panorama de la Salud: Latinoamérica

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org/sites/682391cc-es/index.html?itemId=/content/component/682391cc-es

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mayo de 2021). En 2020 se produjeron 409 muertes

maternas tempranas en Colombia. https://

nacionesunidas.org.co/noticias/actualidad-co-

lombia/en-2020-se-produjeron-409-muertes-ma-

ternas-tempranas-en-colombia/

• Organización de las Naciones Unidas [ONU].

(28 de abril de 2021). Millones de mujeres sufrirán

embarazos no deseados durante la pandemia

de coronavirus. https://news.un.org/es/

story/2020/04/1473572

• ONU Mujeres. (16 de octubre de 2012). “Poder, La

mujer como motor de crecimiento e inclusión social”:

discurso por la Directora Ejecutiva de ONU Mujeres,

Michelle Bachelet (Lima, Perú). https://www.

unwomen.org/es/news/stories/2012/10/power-

women-as-drivers-of-growth-and-social-inclusion-

speech-by-un-women-executive-director-mich

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[PNUD]. (28 de septiembre de 2020). Desafíos

de la pandemia de COVID-19 en la salud de

la mujer, de la niñez y de la adolescencia en América

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crisis_prevention_and_recovery/desafios-de-la-

-de-.html

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de 2021). Con la pandemia aumentó la mortalidad

materna. Noticias. https://uniandes.edu.co/es/

pandemia-de-covid-19-en-la-salud-de-la-mujer-

noticias/salud-y-medicina/con-la-pandemia-aumento-la-mortalidad-materna-en-colombia

Conexxión • Número 26 53


Médico

Las primeras acciones de

la política pública en

salud ósea en Colombia

Alianza por la salud ósea (ACSO).

La osteoporosis es una enfermedad sistémica

caracterizada por la pérdida de

masa ósea, deterioro de la microarquitectura

de este tejido y disminución de

su calidad, que conlleva un incremento en la

fragilidad ósea y mayor susceptibilidad a fracturas

(Gómez, 2021).

Las fracturas por fragilidad representan una

significativa y creciente carga económica en

los sistemas de salud y sociedades en todo

el mundo, en adición a los enormes impactos

que genera a la persona por la pérdida funcional

y de independencia que se presenta ante

esta situación. En Europa, la carga por discapacidad

es mayor que la generada por algunos

tipos de cáncer y es comparable o mayor

que la se produce por diferentes enfermedades

no transmisibles tales como artritis

reumatoide, asma e hipertensión arterial (International

Osteoporosis Foundation, 2021).

Se estima que en Latinoamérica se presentarán

aproximadamente 655.648 fracturas de

cadera por fragilidad en el año 2050 con un

54 Julio - diciembre 2021


Médico

costo directo aproximado de 13 mil

millones de dólares. A esto se suma

que la tasa de mortalidad por esta

complicación de la osteoporosis

está entre el 23 % y el 30 % en el año

siguiente y es más alta en hombres

que en mujeres (International Osteoporosis

Foundation, 2021). A pesar

de lo anterior, es frecuente que

la osteoporosis no esté incluida en

las discusiones sobre política pública,

aunque es responsable de más

hospitalizaciones que los infartos

agudos de miocardio, accidentes

cerebrovasculares o el cáncer de

mama (Olson, July 28, 2021).

Las principales brechas que se han

identificado en el cuidado de la osteoporosis

se relacionan con:

Detección temprana Conciencia

Temas

Falta de

1 2 3 4

y manejo oportuno pública.

relacionados con información.

del caso.

el Estado y el

sistema de salud.

Dado lo anterior, la International

Osteoporosis Foundation (IOF) recomienda

trabajar en esfuerzos

globales que involucren a profesionales

de la salud, sociedades de pacientes

y legisladores para que la

osteoporosis y las fracturas por fragilidad

se constituyan en una prioridad

de salud pública en todos los

países (International Osteoporosis

Foundation, 2016).

Entre las estrategias propuestas por

la IOF para superar las brechas existentes

y alcanzar el objetivo de brindar

atención realmente integral de

la osteoporosis cabe destacar, entre

otros:

• Priorizar la

prevención

de fracturas

por fragilidad

en las

políticas de

Estado.

• Generar conciencia

pública sobre la enfermedad,

sus complicaciones

y los

beneficios versus riesgos

del tratamiento.

• Garantizar

acceso al

estudio y

tratamiento de la

osteoporosis.

Conexxión • Número 26 55


Médico

En relación con la primera estrategia mencionada, un estudio

realizado por la Auditoría Regional de la IOF en el año

2012 evidenció que solo en 3 de los 14 países evaluados en

América Latina se incluía la osteoporosis como una prioridad

de salud pública, este es el caso de Brasil, Cuba y México.

Adicionalmente, esta misma auditoría encontró que

solo 8 de los 14 países analizados habían publicado datos

sobre la incidencia de fracturas de cadera, muchos de los

cuales estaban desactualizados y no poseían una base poblacional.

De igual manera, en 8 países no se contaba con

datos sobre el estado de las fracturas vertebrales.

El proyecto Municipios

por una vejez

activa y saludable

pretende priorizar

y optimizar la salud

ósea de las personas

mayores para maximizar

su capacidad

funcional, que es

esencial para lograr

un envejecimiento

saludable y mejorar

su calidad de vida

Conscientes de la situación antes planteada, en Colombia

tres sociedades científicas decidieron aunar esfuerzos

con el objetivo fundamental de posicionar la

osteoporosis como una prioridad de salud pública. A través

de un pacto estratégico se creó la Alianza Colombiana

por la Salud Ósea (ACSO), integrada por la Asociación

Colombiana de Gerontología y Geriatría (ACGG), la Asociación

Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo

Mineral (ACOMM) y la Asociación Colombiana de Endocrinología,

Diabetes y Metabolismo (ACE). Esta alianza

busca ser un aliado técnico, referente y unificador para

la generación de políticas de salud en Colombia; sus imperativos

estratégicos están enfocados en la abogacía

ante los actores de toma de decisiones en el sector salud

para la optimización y priorización de la salud ósea

de las personas mayores en Colombia.

En el marco de esta alianza se diseñó el proyecto Municipios

por una vejez activa y saludable, que pretende

priorizar y optimizar la salud ósea de las personas

mayores para maximizar su capacidad funcional, que

es esencial para lograr un envejecimiento saludable y

mejorar su calidad de vida. Las acciones ejecutadas en

este proyecto se enfocan en:

Asesorar la formulación, desarrollo e implementación

de una política pública local por la promoción de la salud

y prevención de complicaciones en la vejez, construida

sobre la evidencia y planes de acción para atender la

situación de las enfermedades crónicas y osteoarticulares

en la población en riesgo.

Además, propende por la mejora de la calidad de la atención

en salud a través de la implementación de rutas integrales

de atención de la osteoporosis, con un enfoque

56 Julio - diciembre 2021


Médico

centrado en las necesidades de las personas

mayores que integre los sectores sanitarios y

sociales del municipio.

Para la ejecución de este proyecto se tomó

como base la prueba piloto desarrollada en

el municipio de Itagüí entre los años 2019 y

2021. Se contó con la participación de la Alcaldía

de Itagüí, la Corporación Colombiana de

Secretarios Municipales y Distritales de Salud

(Cosesam), hogares y programas del municipio,

públicos y privados, dirigidos a las personas

mayores y la ACE. Este proyecto tuvo

como objetivo asesorar la formulación, desarrollo

e implementación de una política pública

de envejecimiento activo y vejez saludable,

con el fin de mejorar el estado de salud basal,

la funcionalidad, autonomía y calidad de vida

de las personas mayores.

Los resultados preliminares de esta prueba

piloto permitieron identificar condiciones socioeconómicas

especiales en las personas

mayores del municipio. Asimismo, se evidenció

un marcado subregistro de la osteoporosis,

con la significativa frecuencia de su

complicación: la fractura por fragilidad. También,

se identificaron algunas barreras para la

atención en salud y condiciones nutricionales

y de actividad física favorables.

Con esto, se brindó asesoría técnico–científica

para el desarrollo de la Ruta Integral de Atención

en Salud (RIAS) para osteoporosis, basada

en la evidencia científica y se certificó al municipio

como líder en el desarrollo de políticas públicas

en pro de una vejez activa y saludable.

En la actualidad, este proyecto se desarrolla

bajo el liderazgo de ACSO en tres municipios

del departamento de Cesar: Aguachica, San

Martín y Gamarra. Este proceso incluye las siguientes

etapas:

1

2

3

4

5

Línea de base: identificación y análisis de

variables sociodemográficas y económicas,

indicadores poblacionales y sociales,

identificación de políticas públicas, planes

municipales o programas sociosanitarios

enfocados en el envejecimiento activo y saludable.

Caracterización de la situación de las personas

mayores: nivel de alfabetización, estado

civil, estrato socioeconómico, acceso

a servicios públicos, ocupación, estado de

salud.

Situación de osteoporosis y fracturas por

fragilidad: evaluación de las tasas de incidencia

y prevalencia de la enfermedad, sus

complicaciones y análisis de la oferta de

servicios de salud para la atención integral.

Ruta Integral de Atención en Salud (RIAS)

para la osteoporosis: asistencia técnica

para la identificación de las intervenciones,

basadas en evidencia científica a los aseguradores

y prestadores de servicios de salud

presentes en el municipio. Lo anterior,

para el diseño de la ruta de atención y así

garantizar oportunidad, continuidad e integralidad

en el manejo de la enfermedad.

Evaluación de la política pública de vejez en

los departamentos y distritos o el plan municipal

para atención integral a personas mayores

(en los municipios) con el manual de

estándares de certificación del proyecto.

Este manual tiene una estructura de cuatro

grupos de estándares: Estándar de Planeación;

Estándar de Formulación; Estándar de

Implementación y Estándar de Seguimiento

y Evaluación. Los anteriores están discriminados

para aplicar bien sea a la política pública

o al plan municipal según corresponda.

Al interior de cada grupo de estándares, se

definieron los criterios específicos para determinar

el cumplimiento de los requisitos establecidos

por la Alianza, para el proceso de

certificación de los municipios en el marco

del proyecto.

Conexxión • Número 26 57


Médico

6

Certificación del municipio como un “Municipio

que promueve una vejez activa y saludable”.

En la siguiente fase del proyecto se ampliará

el campo de acción a otros departamentos del

territorio nacional.

A través de estas actividades y estrategias del

proyecto Municipios por una vejez activa y saludable,

se busca promover una vejez activa mejorando

el estado de salud basal, la funcionalidad,

autonomía y calidad de vida de las personas

mayores en el marco de la Política colombiana

de envejecimiento humano y vejez 2015–2024.

Adicionalmente, con este proyecto y otras acciones

de la ACSO se busca incidir con evidencia

científica, de manera deliberada, positiva y

eficaz ante los actores responsables de las políticas

públicas para las personas mayores. También,

se busca avanzar en el relacionamiento

estratégico y líneas de trabajo colaborativo con

entidades del sector tales como: Ministerio de

Salud y Protección Social, Organización Panamericana

de la Salud, Asociación Colombiana

de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), Observatorio

Nacional de Salud y otras sociedades

científicas.

Con todo lo anterior, se pretende consolidar el

logro de los objetivos de la alianza, especialmente

el relacionado con el posicionamiento

de la osteoporosis como una prioridad de salud

pública y el reconocimiento de su impacto

socioeconómico y de capacidad funcional

en las trayectorias de envejecimiento y vejez.

Agradecimientos:

Este trabajo ha contado con el apoyo logístico

de AMGEN Biotecnológica S.A.S., haciendo

posible la participación de los actores involucrados

en el desarrollo de las diferentes actividades

antes descritas.

Referencias

• Gómez, O., Talero, A. P., Zanchetta, M. B., Madeira,

M., Moreira, C. A., Campusano, C., et al. (2021).

Diagnostic, treatment, and followup of osteoporosis—position

statement of the Latin American

Federation of Endocrinology. Arch Osteoporos,

16(1):114. doi: 10.1007/s11657-021-00974-x

• International Osteoporosis Foundation. (2016).

Brechas y soluciones respecto de la salud ósea:

un marco global para lograr mejoras. Obtenido del

Manual de políticas de la FFN: https://docplayer.

es/amp/206733169-Manual-de-politicas-de-la-ffn.

html

• International Osteoporosis Foundation. (2021). Burden

of osteoporosis. https://www.osteoporosis.

foundation/policy-makers/burden-osteoporosis

• International Osteoporosis Foundation. (2021).

Key statistics for Latin America. https://www.os-

teoporosis.foundation/facts-statistics/key-statis-

tic-for-latin-america

• Olson, M. (July 28, 2021). Osteoporosis reform will

save money, improve care. The Spokesman-Review.

https://www.spokesman.com/stories/2021/

jul/28/dr-mark-olson-common-sense-changes-inwashington-d/

58 Julio - diciembre 2021


Médico

¿Cuánto cuesta

garantizar el derecho a

la salud de un paciente

diabético en el sistema

de salud colombiano?

Estimación del costo paciente

año 2015–2018

William García*

Norman Maldonado**

La diabetes es una enfermedad

crónica común que conduce a

la muerte prematura y a complicaciones

como ceguera,

amputaciones, enfermedad renal y

enfermedades cardiovasculares. La

diabetes es costosa para los sistemas

de salud dado que las personas

con diabetes demandan mayor

cantidad de servicios: tienen más visitas

ambulatorias, usan más medicamentos,

tienen una mayor probabilidad

de ser hospitalizadas y es más probable

que requieran mayor atención de emergencia

y a largo plazo que las personas sin

la enfermedad (Zhang et al., 2010). Con-

*investigador del Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud

(Proesa) de la Universidad Icesi.

**Director de Proesa.

Conexxión • Número 26 59


Médico

siderando lo anterior, la expansión de la epidemia

de diabetes y otras Enfermedades No

Transmisibles (ENT) con altos costos amenaza

la sostenibilidad financiera de los sistemas

de salud y, por ende, es necesario

contar con información de costos y carga

de la enfermedad para monitorear y evaluar

los esfuerzos de prevención primaria y las

políticas dirigidas mejorar los determinantes

de la diabetes.

El propósito de este artículo es cuantificar el

costo de la atención médica de la diabetes

mellitus tipo 2 (DM) utilizando un enfoque basado

en la persona, el cual consiste en cuantificar

el costo promedio de un paciente con DM

en un año (Camacho et al., 2018). Para realizar

esta estimación se utilizan registros administrativos

de la Base de Datos Suficiencia

(BDS) para los años 2015–2018, que incluyen

reclamaciones anónimas realizadas a las Entidades

Administradoras de Planes de Beneficio

(EAPB) del régimen contributivo. El costo

de la atención se define como el costo de todas

las reclamaciones de servicios incluidos

en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) prestados

a los pacientes diagnosticados con

DM y pagados por la EAPB. La estimación se

realiza de la forma descrita en (Prada et al.,

2020), pero sin incluir pagos asumidos por los

pacientes como cuotas moderadoras y copagos.

Cabe resaltar que el costo promedio

incluye atenciones recibidas por los pacientes

por cualquier causa y no solo las asociadas al

tratamiento de la DM.

Los criterios de inclusión son: i) siete EAPB

para las cuales se encontró información de

reclamaciones en cada uno de los años a lo

largo del periodo de estudio. Estas EAPB afiliaron

aproximadamente el 66 % de la población

compensada del régimen contributivo

entre 2015 y 2018, y ii) pacientes con al menos

una reclamación etiquetada con códigos

diagnósticos E11 según lo determinado por la

Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades,

décima revisión (CIE-10). Con estos

criterios de selección se incluyen 375.841

pacientes en 2016, 357.943 en 2017, 404.856

en 2017 y 462.670 en 2018 (Figura 1).

2,87

3,25

2,73

2,97

2,55 2,65

22,34

2,48

2015 2016 2017 2018

Año

Observada

Estandarizada

Figura 1. Prevalencia de DM 2015–2018 (Porcentaje %).

Fuente: elaboración propia con la información de la BDS 2015–2018.

En primer lugar, se estima y caracteriza la prevalencia

de DM entre la población de las EAPB

incluidas en el estudio. La estimación requirió

la identificación del numerador (número de

pacientes con DM) y el denominador (población

compensada para la EAPB). Luego, esti-

60 Julio - diciembre 2021


Médico

mamos un periodo de prevalencia, es decir, el

número de casos por 100 afiliado compensados

a las EAPB desde enero hasta diciembre

(12 meses) de cada año. Entre 2015 y 2018,

menos del 3 % de la población fue diagnosticada

con DM, pero la tendencia es creciente

como ilustra la serie de prevalencia observada

en la Figura 1. Sin embargo, comparaciones

entre años y distintos grupos poblacionales

pueden verse afectadas por la diferencia en la

distribución de edades entre años y grupos, por

lo cual se presentan también prevalencias estandarizadas

por edad utilizando la formulación

y las ponderaciones de la Organización Mundial

de la Salud (WHO, 2012). Estas prevalencias son

menores a las observadas (Tabla 1).

Tabla 1. Prevalencia estandarizada de DM 2015–2018 por sexo, edad y EAPB.

2015 2016 2017 2018

Desagregación N Prev. N Prev. N Prev. N Prev.

Sexo

Femenino 213.234 2,62 201.580 2,38 226.911 2,50 260.898 2,68

Masculino 162.607 2,47 156.363 2,30 177.945 2,46 201.772 2,60

0–19 12.786 0,36 7.931 0,23 5.079 0,14 4.852 0,13

20–39 28.722 0,65 21.349 0,48 20.499 0,45 22.649 0,47

Edad 40–59 119.072 3,60 112.431 3,38 128.129 3,71 144.815 4,04

60–79 177.603 11,63 179.092 11,26 208.121 12,22 240.390 13,32

80+ 37.658 13,86 37.140 12,93 43.028 14,08 49.964 15,43

EPS002 71.641 4,21 54.530 3,13 43.750 2,38 50.577 2,53

EPS008 16.176 1,63 17.554 1,59 22.883 1,79 53.440 3,63

EPS010 44.051 2,59 49.804 2,62 58.800 2,68 76.467 2,89

EAPB EPS016 73.183 2,62 70.176 2,56 62.003 2,37 59.948 2,51

EPS017 18.597 1,47 21.123 1,62 26.020 1,81 33.459 2,05

EPS018 16.350 2,17 16.372 2,09 43.696 5,41 22.176 2,74

EPS037 135.843 2,52 128.384 2,23 147.704 2,49 166.603 2,74

Total 375.841 2,55 357.943 2,34 404.856 2,48 462.670 2,65

Fuente: elaboración propia con la información de la BDS 2015–2018. Para la discriminación por edad no se presenta la prevalencia

estandarizada sino la prevalencia observada.

La Tabla 1 presenta la desagregación de las

prevalencias estandarizadas por sexo, rangos

de edad y EAPB. Las prevalencias son mayores

en las mujeres, entre el 2,38 % y el 2,68 %, en

comparación con los hombres (2,30 %–2,60 %)

en todos los años. La prevalencia de DM se

incrementa con la edad siendo la más elevada

entre la población de 80 años y más

(12,93 %–15,43 %). Por su parte, de las EAPB

incluidas en el estudio la de menor prevalencia

en 2018, año más reciente del periodo de estudio,

fue la EPS017 (2,05 %), mientras que la de

mayor prevalencia fue la EPS008 (3,63 %). En

cuanto a la desagregación regional, la Figura

2 ilustra la distribución por departamento de la

prevalencia estandarizada de DM. Los departamentos

con mayor prevalencia son Santander

(3,81 %) y Atlántico (3,41 %), mientras que

Vichada (0,75 %) y San Andrés y providencia

(1,15 %) son los de menor prevalencia.

Conexxión • Número 26 61


Médico

Figura 2. Prevalencia estandarizada y costo DM por departamento. Promedio 2015–2018*.

*Prevalencia en porcentaje y costo en millones de COP pesos de 2021.

Fuente: elaboración propia con la información de la BDS 2015–2018. Las cifras se deflactaron para expresarlas en pesos

de 2021 con base en la serie de Índice de Precios al Consumidor del Departamento Administrativo Nacional de Estadística

(DANE) base de 2018. El departamento corresponde al lugar de residencia del paciente.

El costo promedio de un paciente con DM por

las atenciones en el PBS osciló entre $2,71 millones

y $3,21 millones entre 2015 y 2018. La

Tabla 2 presenta el costo promedio estimado

para cada uno de los años contemplados en el

periodo de estudio y desagregados por grupos

poblacionales. Los costos son mayores en los

hombres, entre $3,10 millones y $3,49 millones

en todos los años, en comparación con las mujeres

($2,87 millones y $3,11 millones) y, como es

de esperarse, aumenta según la edad del paciente.

Discriminando por EAPB, el costo más alto en

2018 correspondió a los pacientes de la EPS017

($3,63 millones). En cuanto a la desagregación

62 Julio - diciembre 2021


Médico

por departamento que se ilustra en la Figura

2, se estima que los departamentos con mayor

costo promedio de los pacientes son Guainía

($5,96 millones) y Vichada ($5,77 millones),

mientras que Córdoba ($2,42 millones) y Quindío

($2,54 millones) son los de menor costo.

Tabla 2. Costo promedio paciente de DM por año 2015–2018 por sexo, edad y EAPB (Millones de

COP pesos de 2021).

Desagregación 2015 2016 2017 2018

Sexo

Femenino 3.095 2.870 3.047 3.118

Masculino 3.379 3.100 3.312 3.490

0-19 1.732 1.830 2.779 2.920

20-39 2.049 2.170 2.549 2.603

Edad 40-59 2.520 2.295 2.479 2.485

60-79 3.618 3.243 3.385 3.519

80+ 4.932 4.405 4.469 4.779

EPS002 2.468 2.543 2.716 2.950

EPS008 3.241 3.402 3.266 3.415

EPS010 2.950 2.970 2.892 3.070

EAPB EPS016 3.377 3.439 3.625 3.214

EPS017 3.129 3.259 3.415 3.639

EPS018 3.325 3.189 3.583 3.417

EPS037 3.611 2.762 3.027 3.368

Total 3.218 2.971 3.164 3.280

Fuente: elaboración propia con la información de la BDS 2015–2018. Las cifras se deflactaron para expresarlas en pesos de

2021 con base en la serie de Índice de Precios al Consumidor DANE base 2018.

Un paciente con DM le cuesta en promedio

tres veces más al sistema en comparación

con el afiliado promedio de las EAPB.

Para establecer el diferencial de costo entre

un paciente diagnosticado con DM, se calcula

el costo promedio año de todos los pacientes

con reclamaciones en las EAPB incluidas en

el estudio y se compara con el costo promedio

del paciente DM. Para el periodo de estudio,

el costo promedio de todos los pacientes

fue de $1,06 millones en pesos de 2021, mientras

que el costo promedio de los pacientes

con DM fue 297 % más alto ($3,16 millones).

La Figura 3 ilustra las curvas de costo promedio

desagregando por los grupos etarios utilizados

para el cálculo de la Unidad de Pago

por Capitación (UPC). Se observa que el diferencial

de costo es más alto para los pacientes

más jóvenes y tiende a reducirse en los de

mayor edad. Cabe resaltar que la comparación

acá presentada debe interpretarse como

una diferencia promedio, más que el costo

atribuible a la DM, ya que para ello se requeriría

corregir el cálculo por otros factores de

riesgo que influyen sobre los promedios.

Un paciente con DM le

cuesta en promedio tres

veces más al sistema en

comparación con el afiliado

promedio de las EAPB.

Conexxión • Número 26 63


Médico

5,0

Millones de COP 2021

4,0

3,0

2,0

1,0

0,0

0.1<1

02.1-4

03.5-14

04.15-18

05.19-44

06.45-49

07.50-54

08.55-59

09.60-64

10.65-69

11.70-74

12.75+

Edad UPC

Sistema

DM

Figura 3. Costo promedio paciente de DM por grupo de edad de la UPC 2015–2018.

Fuente: elaboración propia con la información de la BDS 2015–2018.

La información de la BDS permite discriminar el

costo de las atenciones en el PBS por ámbito de

atención. Como se ilustra en la Figura 4, entre

2015 y 2018 el costo para el sistema de salud en

atenciones a los pacientes con DM en promedio

se generó en su mayoría por atenciones y

medicamentos suministrados en el ámbito ambulatorio

(57,3 %), seguido del ámbito hospitalario

(36,0 %) y, por último, el ámbito domiciliario

(3,6 %) y de urgencias (3,0 %). También es posible

observar un incremento en la participación

del ámbito ambulatorio en este periodo.

100%

Porcentaje del costo

80%

60%

40$

20%

0%

2015 2016 2017 2018

Año

Ambulatorio Hospitalario Urgencias Domiciliario

Figura 4. Distribución porcentual del costo de pacientes DM 2015–2018.

Fuente: elaboración propia con la información de la BDS 2015–2018.

Comentarios finales

La estimación del costo paciente año de la DM

acá presentada incluye los costos asociados

a las prestaciones de servicios incluidos en el

Plan de Beneficios en Salud (PBS) y, aunque

no cuantifica gasto de bolsillo ni pagos de servicios

de salud o medicamentos no incluidos

en el PBS que sumarían a los costos de la DM,

representa una buena aproximación al costo

total de la atención de la DM en Colombia, ya

que se realizó con información censal de las

EPAB más grandes del régimen contributivo.

Si bien existen discrepancias metodológicas

con estudios previos de costos que impiden

64 Julio - diciembre 2021


Médico

la adecuada comparabilidad, como los de la

Cuenta de Alto Costo que incluye pacientes de

DM sin complicaciones (Acuña et al., 2017),

los resultados de esta estimación suman para

orientar a los actores y tomadores de decisión

en el sistema de salud en sus decisiones de

presupuesto. Finalmente, cabe resaltar que

este artículo es resultado de un trabajo articulado

que vienen adelantando ACEMI y Proesa

con el objetivo de cuantificar la carga de las

ENT y su costo para el sistema de salud como

insumo para monitorear y evaluar los esfuerzos

de intervenciones y políticas públicas para

frenar el avance de la epidemia por ENT.

Referencias

• Acuña, L., Bryón, A., Aschner, P., López, R., Ruiz, A.,

Soler, L., et al. (2017). Costo de la diabetes mellitus

en el sistema de salud colombiano. Value in Health,

20(9). DOI: 10.1016/j.jval.2017.08.2869

• Camacho, S., Maldonado, N., Bustamante, J., Llorente,

B., Cueto, E., Cardona, F., et al. (2018). How

much for a broken heart? Costs of cardiovascular

disease in Colombia using a person-based approach.

PLOS ONE, 13(12), e0208513. https://doi.

org/10.1371/JOURNAL.PONE.0208513

• Prada, S. I., García, W. R., Nieto-Aristizábal, I., & Tobón,

G. J. (2020). Utility of the Suficiencia database

in Colombia: an application to healthcare costs of

rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus.

Journal of Public Health 2020, 1–6. https://

doi.org/10.1007/S10389-020-01314-Y

• World Health Organization [WHO]. (2012). Age

Standardized Mortality Rates per 100,000 Population

for Deaths < 70 years. https://www.paho.org/

hq/dmdocuments/2012/PAHO-Age-standardized-mortality-rates-2009.pdf

• Zhang, P., Zhang, X., Brown, J., Vistisen, D., Sicree,

R., Shaw, J., et al. (2010). Global healthcare

expenditure on diabetes for 2010 and

2030. Diabetes Research and Clinical Practice,

87(3), 293–301. https://doi.org/10.1016/J.DIA-

BRES.2010.01.026

Conexxión • Número 26 65


Jurídico

La Unidad

de Pago por

Capitación (UPC)

en diálogo con el

verdadero derecho

Juan Diego Buitrago *

Para saber cuál es el derecho vigente

lo que realmente importa no es lo

que diga el derecho positivo, esto es, el

conjunto de leyes y normas que componen

el ordenamiento jurídico; lo relevante

es lo que digan las decisiones de los jueces.

Este es uno de los postulados del realismo

jurídico, una de las teorías iusfilosóficas que

se propone explicar el concepto de derecho,

y que resulta de mucha aplicación en el contexto

norteamericano, donde —como en las

películas— en los estrados judiciales los abogados

litigantes fundamentan sus posturas

en casos previamente resueltos por las cortes,

lo cual, generalmente tiene mayor relevancia

que lo que digan las leyes. El autor alemán

Edgar Bodenheimer (Ríos, 2020), por su parte,

señala que, bajo la visión del realismo jurídico,

el verdadero derecho lo conforman, además

de las decisiones de los jueces, las de las autoridades

administrativas.

Pero no vamos a hablar de estas complejas

teorías iusfilosóficas. Por ahora, basta señalar

que al momento de identificar cuáles son

las reglas que regulan cualquier actividad económica,

el resultado puede no ser el mismo

cuando las revisamos desde la perspectiva del

derecho positivo, que cuando lo hacemos desde

la del realismo jurídico. A continuación, se

propone lo que sería un diálogo alrededor de un

café entre el derecho positivo y el realismo jurídico,

en torno a la Unidad de Pago por Capitación

(UPC), que como sabemos, es una prima

de seguro que reciben las EPS por la organización

y garantía del Plan de Beneficios con car-

*Asesor Jurídico de Acemi.

66 Julio - diciembre 2021


Jurídico

go a la UPC (PB–UPC), y con la cual

se le traslada a estas el riesgo en salud

de sus afiliados, el cual se cubre

con los contenidos del citado plan.

Después del diálogo entre estas dos

formas de ver el derecho, se presentarán

unos breves comentarios.

¿Hasta dónde llega

el concepto de gasto

administrativo?

Derecho positivo: la prestación del

servicio de salud implica mucho

más que realizar el acto médico;

requiere también una serie de actividades

que podríamos describir

como el “detrás de cámaras”. El artículo

182 de la Ley 100 de 1993 señala

que dentro de los factores que

se tienen en cuenta para fijar la UPC,

se encuentran los costos de prestación

del servicio; esto implica, de

acuerdo con la misma ley, la realización

de una serie de actividades

tales como: afiliar y registrar a las

personas que se vinculan al sistema

(artículo 180 numeral 3); promocionar

la afiliación, esto es, identificar y

afiliar grupos de la población que no

se encontraban afiliados a la seguridad

social (artículo 178, numeral

2); seleccionar y organizar la red de

prestadores y utilizar diferentes modalidades

de contratación de prestadores

de servicios de salud para

racionalizar la demanda de los servicios

de salud (artículo 179 Ley 100

de 1993), lo cual incluye entre otras,

hacer estudios de mercado y realizar

la contratación bajo un régimen

privado, y no de contratación pública

como el de la Ley 80 de 1993;

evalúar sistemáticamente la calidad

de los servicios ofrecidos (artículo

180); realizar la auditoría para garantizar

la calidad de los servicios (artículo

227); e informar a sus afiliados

sobre sus derechos y deberes. Existen

igualmente gastos consustanciales

a dichas actividades, como

son entre otros: el cubrimiento de

los riesgos propios de la actividad

médica y el pago de salarios y prestaciones

a sus trabajadores, todo lo

cual está sometido al régimen privado

y no al de la función pública.

La prestación del servicio de

salud implica mucho más que

realizar el acto médico; requiere

también una serie de actividades

que podríamos describir como el

“detrás de cámaras”

Realismo jurídico: la jurisprudencia

de la Corte Constitucional aceptó

desde muy temprano que los gastos

administrativos no implican una

desviación de recursos de la seguridad

social, porque:

Si la ley hubiera establecido que directamente

las autoridades públicas

locales debían administrar el

subsidio a la demanda de todos

modos esa gestión implicaría costos

administrativos y sería igualmente

irrazonable suponer que

esos gastos son una desviación de

los recursos de seguridad social a

otros fines. (Sentencia C-1489/00)

Esta línea jurisprudencial ha sido

uniforme, e incluso la misma Corte

Conexxión • Número 26 67


Jurídico

El verdadero derecho bajo

la visión del realismo jurídico

lo conforman también las

decisiones de las autoridades

administrativas, como son entre

otras, la Contraloría General de

la República (CGR).

ha señalado a manera de ejemplo

que los honorarios que deben pagarse

a médicos y especialistas y

el pago del salario de la secretaria

o de la recepcionista que labora en

una EPS atendiendo citas de los afiliados

son gastos administrativos

que “ciertamente están incluidos

en la UPC e inciden, evidentemente,

en la prestación adecuada, oportuna

y suficiente del servicio de salud”

(Sentencia C-1040/03).

Además de la jurisprudencia, en el

verdadero derecho inciden las pos-

turas de la doctrina. Es importante

que los sectores más relevantes

de la doctrina nacional enfaticen en

que la realización de gastos tales

como las bonificaciones a los trabajadores,

el pago de beneficios extralegales

y el pago de condenas en

contra de la EPS, impuestos en sentencias

judiciales en firme, son gastos

típicamente administrativos que

corresponden a la gestión propia de

la entidad de cara al desarrollo de su

objeto social principal y, por ello, son

consustanciales la organización y

garantía del Plan de Beneficios con

Cargo a la UPC. El verdadero derecho

estaría equivocado en caso de considerar

que la realización de dichos

gastos con cargo a la UPC constituiría

una desviación de recursos.

¿Quién es el dueño

del recaudo de las

cotizaciones y quién

el de la UPC?

Derecho positivo: en el artículo 182

de la Ley 100 de 1993 se explica claramente

que el recaudo de la cotización

y el pago de la UPC son temas

muy diferentes. En el primer inciso

se señala que las cotizaciones son

del Sistema, porque son una contribución

parafiscal, y en el inciso

segundo se habla de otro tema distinto,

que es el reconocimiento de la

UPC a la EPS por el aseguramiento,

el cual, en el diseño original de la

norma, en el régimen contributivo se

haría con cargo exclusivo a las cotizaciones.

Así lo diseñó la Ley 100 de

1993, pero como el recaudo de cotizaciones

dada la coyuntura económica

no fue el esperado para pagar

la prima a la EPS, se hizo necesario

68 Julio - diciembre 2021


Jurídico

para el legislador recurrir a otros recursos, de

los cuales las cotizaciones son solo una parte.

Los demás recursos que complementan a

las cotizaciones para pagar la UPC están enlistados

en el inciso primero del artículo 67 de

la Ley 1753 de 2015.

Además, la legislación dice que los recursos

que maneja la Administradora de los Recursos

del Sistema General de Seguridad Social

en Salud (ADRES) se destinarán entre otras,

al reconocimiento y “pago” a las EPS por el

aseguramiento y demás prestaciones que se

reconocen a los afiliados al SGSSS (literal a,

inciso 2º, artículo 67 de la Ley 1753 de 2015).

De otra parte, la expresión Unidad de “Pago”

por Capitación, que se repite de manera reiterada

en la legislación es autoevidente en el

sentido de expresar que se trata de un pago

que recibe la EPS.

El pago constituye un título traslaticio de dominio,

esto es, transfiere la propiedad de la suma

de dinero pagada al acreedor. De acuerdo con

el artículo 1626 del Código Civil, el pago es la

prestación de lo que se debe, y desde el derecho

romano, que en ese punto inspira nuestro

ordenamiento civil, se enseña que con el pago

“adquieres definitivamente lo que yo te debía”

(Iglesias, 2015). En los términos del connotado

profesor William Namén (1998), exmagistrado

de la Corte Suprema de Justicia:

El cumplimiento de una obligación pecuniaria

precisa la transferencia a título de tradición

del dominio del dinero, es decir, es prestación

de dare y de resultado. Lo debido por el deudor

es dinero y se cumple traditando la cantidad

de moneda o suma dineraria adeudada.

Por esta razón, a efectos de regular el traslado

de la propiedad de las sumas de dinero que se

entregan a título de pago, el Código Civil establece

incluso el orden en que imputa el pago:

primero a intereses y luego a capital.

Realismo jurídico: lo dicho sobre el derecho

positivo fue lo que entendió en su momento el

Consejo de Estado en una sentencia de julio 3

de 2003, con ponencia de la magistrada Ligia

López (expediente 13263), al indicar que las

cotizaciones no eran de la EPS, mientras que

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Conexxión • Número 26 69


Jurídico

la UPC que recibía de esas cotizaciones

sí constituye un ingreso propio.

Se dijo en esa oportunidad que:

Las cotizaciones obligatorias al

sistema general de seguridad social

en salud y recaudadas por (…)

no constituyen un ingreso propio

de la entidad [y que] por el servicio

que prestan las entidades promotoras

de salud, estas reciben una

remuneración que sí constituye un

ingreso propio. (Consejo de Estado,

2003)

Sin embargo, la jurisprudencia de

la Corte Constitucional optó por

otro rumbo en la sentencia C-828

de 2001, al señalar que “las UPC no

son recursos que pueden catalogarse

como rentas propias de las EPS,

porque en primer lugar, las EPS no

pueden utilizarlas ni disponer de estos

recursos libremente”. A partir de

allí, la línea de Corte Constitucional

se ha mantenido vigente en el sentido

de considerar que toda la UPC

constituye un recurso parafiscal

(sentencias C-549/04, C-824/04, y

C-1040/03 entre otras), con la precisión

de la sentencia C-262/13 que

se mencionará a continuación, en

Las UPC no son recursos que

pueden catalogarse como

rentas propias de las EPS, porque

en primer lugar, las EPS no

pueden utilizarlas ni disponer de

estos recursos libremente.

el sentido de que la legislación no

prohíbe de forma absoluta que los

recursos que reciben las EPS por

cuenta de las UPC se destinen a adquirir

activos fijos.

¿Y sobre las

inversiones en

infraestructura

médica, en qué

estamos?

Derecho positivo: los decretos que

reglamentaron la Ley 100 de 1993

ofrecían una claridad meridiana en

el sentido de que dicha inversión era

posible, siempre que se cumpliera

con el régimen de solvencia. En

efecto, el decreto 1485 de 1994 estableció

en su momento que las EPS

podrían, a través de contratos de fiducia

mercantil, destinar hasta el 40 %

del valor del margen de solvencia

para realizar inversiones directas en

infraestructura destinada a la prestación

de servicios de salud. El mismo

decreto, compilado en este aparte

en el Decreto 780 de 2016 (artículo

2.5.2.2.1.11), al establecer las restricciones

a operaciones financieras,

no prohíbe las inversiones en infraestructura;

el artículo 2 del Decreto 882

de 1998 estableció en su momento

unas prohibiciones relacionadas

con inversión en infraestructura con

cargo a la UPC, únicamente cuando

se incumplía el margen de solvencia

que estableció el mismo decreto; y el

artículo 13 del Decreto 1804 de 1999,

compilado en el artículo 2.3.1.15 del

Decreto 780 de 2016, estableció la

prohibición de adquirir inmuebles o

realizar cualquier tipo de inversión de

compra o arrendamiento financiero

con UPC, salvo el porcentaje que resulte

al deducir del 100 % del ingre-

70 Julio - diciembre 2021


Jurídico

so los valores porcentuales necesarios para cancelar en forma

oportuna las obligaciones con los proveedores de bienes y prestadores

de servicios de salud.

No obstante, la Circular 26 de 2006 de la Superintendencia Nacional

de Salud dispuso que la inversión en infraestructura es

una práctica insegura que no puede llevarse a cabo; la prohibición

se derogó al no haberse incluido en la Circular Única 047

de 2007 de la misma Superintendencia y, posteriormente, se

volvió incluir en la Circular 049 de 2008, hasta que finalmente

se derogó en la Circular 5 de 2014, de manera que la restricción

actualmente no existe en el derecho positivo.

Ante la multiplicidad de criterios generada por la prohibición de

la Superintendencia Nacional de Salud en contra de lo señalado

en los decretos reglamentarios, finalmente el legislador reguló

la materia en el artículo 23 de la ley 1438 de 2011, señalando

en el inciso segundo, que “Los recursos para la atención en

salud no podrán usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades

distintas a la prestación de servicios de salud. Tampoco

lo podrá hacer el Régimen Subsidiado”, lo cual significa que es

posible hacer inversiones en infraestructura con los recursos

destinados al gasto administrativo. Esta disposición se reitera

actualmente en el artículo 2.5.2.2.1.4. del Decreto 780 de 2016.

Realismo jurídico: para algunas entidades, la inversión de recursos

de UPC en infraestructura médica constituye una desviación

de recursos de la seguridad social para fines distintos a ella.

Cosa distinta ha entendido la jurisprudencia de la Corte Constitucional.

En una demanda contra el literal d) del artículo 16 de la

ley 790 de 2002 y contra la totalidad del decreto 1750 de 2003,

sobre la escisión del ISS y el traslado de varios centros hospitalarios

y clínicas a las nuevas Empresas sociales del Estado

(ESE) creadas con ocasión de la escisión, se alegaba por el demandante

que como las clínicas y centros escindidos fueron

adquiridos con recursos provenientes de contribuciones parafiscales,

debían permanecer para el beneficio exclusivo del sector

que hizo la contribución, por lo cual la transferencia de los

activos patrimoniales a las nuevas ESE vulneraría la destinación

específica de dichas contribuciones. Al pronunciarse sobre la

demanda, la Corte Constitucional declaró la constitucionalidad

de dichas normas, señalando que:

Para algunas

entidades, la

inversión de

recursos de UPC

en infraestructura

médica

constituye una

desviación de

recursos de

la seguridad

social para fines

distintos a ella.

Debe entenderse que esas contribuciones están destinadas a

favorecer a todo el sector que las tributa; por lo cual, aun su-

Conexxión • Número 26 71


Jurídico

poniendo que los activos patrimoniales propios

del ISS que se transferirán a las nuevas

empresas creadas a partir de la escisión hubieran

sido adquiridos con recursos parafiscales,

y que esta circunstancia impidiera

dirigirlos a otra destinación diferente de la

prestación del servicio público de salud, es

claro que ello no sucederá, pues en las nuevas

empresas que se crean tales bienes

patrimoniales continuarán dedicados a favorecer

al mismo sector que los tributó, es decir

al Sistema de Seguridad Social en Salud.

(Corte Constitucional, 2004)

Como se observa, la ley y la jurisprudencia

constitucional admiten la inversión

en infraestructura

médica con cargo al gasto administrativo.

No obstante, la

CGR aún con posterioridad a

la sentencia C-262 de 2013,

considera que la inversión en

infraestructura médica no es

posible en ningún caso con

cargo a la UPC, porque “si se

adquieren como si fueran gastos

de administración, lo que

ocurre es que con recursos

públicos de las UPC se adquieren

bienes a título propio de un

particular, la EPS” (concepto

CGR-OJ 048 2016 80112).

La aproximación de las dos

visiones

La seguridad jurídica y el correcto funcionamiento

el SGSSS precisa de un acercamiento

del diálogo recién expuesto. Para ello, se proponen

las siguientes consideraciones:

En relación con el gasto

administrativo:

Es necesario que en las decisiones de las autoridades

se tenga presente que: i) el llamado

de la ley a los particulares para auxiliarlo en la

La prestación

del servicio de

salud está sujeta

a contingencias

que pueden

culminar en

la imposición

de condenas

judiciales.

prestación de un servicio implica que el régimen

prestacional no sea el del sector privado,

porque esa es la estructura que definió el legislador

al amparo del artículo 48 de la Constitución,

que lo faculta para diseñar un sistema de

salud con o sin participación del sector privado.

Por esta razón, los salarios y prestaciones

extralegales de los trabajadores no implican

una desviación de recursos. No es posible tratar

a los trabajadores del sector privado con las

reglas que aplican para el sector público, y; ii) la

imposición de condenas judiciales hace parte

de los riesgos ordinarios que genera la prestación

del servicio de salud, al cual está expuesto

quien ofrezca el servicio, bien sea que se trate

de un agente del sector

público o del sector privado.

Como ciencia inexacta

que es, en todos los países

del mundo la prestación del

servicio de salud está sujeta

a contingencias que pueden

culminar en la imposición de

condenas judiciales. Se trata

de un riesgo del cual no se

ha librado la medicina, que

es propio de la actividad, y

por esta razón, su cobertura

hace parte de los recursos

con los que el Estado reconoce

y paga a las EPS por el

aseguramiento en salud.

En relación con el carácter de

recursos propios de la UPC:

El artículo 67 de la Ley 1753 de 2015, en cuanto

refiere al título de pago con el que se recibe

la UPC, es una oportunidad para que las

decisiones de los jueces y de las autoridades

administrativas reconozcan que el derecho

positivo establece que la UPC se recibe

a título de pago, rescatando para el efecto la

Sentencia de julio 3 de 2003 del Consejo de

Estado ya citada, que precisaba el carácter de

ingreso propio de la UPC, y el de recursos del

SGSSS de las cotizaciones. Cosa distinta es la

72 Julio - diciembre 2021


Jurídico

exclusión de impuestos sobre los

recursos de UPC, que opera precisamente

porque se destinan a la

garantía del servicio de salud.

Una cosa es que las cotizaciones

tengan naturaleza de recurso parafiscal

por tratarse de un tributo,

y otra distinta, que los recursos

de UPC, que se reciben a título de

pago y que por tal razón constituyen

un ingreso propio, deban destinarse

a los fines de la seguridad

social por mandato del artículo

48 de la Constitución Política. En

otras palabras, la parafiscalidad

agota su ciclo cuando el Estado

paga a la EPS la prima por el aseguramiento

en salud; de allí en adelante, estos recursos,

que ya son propios de las EPS, deben mantener

su destinación a la seguridad social, que es

un asunto diferente, y que en todo caso salvaguarda

el uso adecuado de los recursos. El hecho

de que la UPC deba destinarse a los fines

de la seguridad social, no le resta el carácter de

recurso propio, sino que limita su uso. Esa distinción

no se ha dado en la jurisprudencia, de

manera que en este punto existe una oportunidad

de mejora.

En relación con las inversiones en

infraestructura médica:

Así como la legislación y la jurisprudencia

han avanzado en el sentido de precisar que

con cargo al gasto administrativo es posible

hacer inversiones en infraestructura, corresponde

a los órganos de control aproximarse

al derecho positivo y a las sentencias de

constitucionalidad, las cuales tienen efectos

para todos (erga omnes). Las controversias

entre el derecho positivo y el derecho real no

generan sino inseguridad jurídica cuando a

pesar de la claridad del primero, respaldado

con las decisiones de la Corte Constitucional,

no se logra un cambio de postura en los

entes de control.

Conclusiones

Con base en lo expuesto se proponen las siguientes

conclusiones:

• Es equivocado tratar a las EPS y a sus empleados,

convocados al Sistema por su naturaleza

privada, como si fueran entidades y

funcionarios públicos, repectivamente, pues

en ese caso, no tendría sentido mantenerles

su condición de actores privados.

• Operar como EPS bajo la idea de que aspectos

regulatorios básicos de la UPC, como

son la determinación de los rubros que componen

el gasto administrativo o la posibilidad

de hacer inversiones en infraestructura

médica con cargo al gasto administrativo,

van a depender del criterio de la autoridad

que realice la vigilancia y no del alcance de

la ley y del reglamento afectan la estabilidad

y desarrollo del SGSSS.

• Aun persiste el error jurisprudencial de considerar

la UPC como un recurso típicamente

público, lo que no tiene sentido. La idea

de que el pago de sumas de dinero como

medio para extinguir las obligaciones traslada

la propiedad de los recursos, pero que

ello no es así cuando el pago por el asegura-

Conexxión • Número 26 73


Jurídico

miento lo recibe la EPS, no armoniza con el

marco legal que define el alcance del pago

en el Código Civil, con el concepto según el

cual la UPC traslada el riesgo en salud a la

EPS ni con la exigencia normativa según

la cual las condiciones de solvencia deben

fortalecerse a medida que aumentan los ingresos

de la EPS. En este punto, la mirada

debe volver a las consideraciones de la sentencia

del Consejo de Estado de julio 3 de

2013 que reconoció a la UPC como un ingreso

propio de la EPS.

• No debe perderse la esperanza de que al

identificar el derecho vigente respecto de la

UPC, la respuesta sea la misma cuando lo

miremos bajo la lupa del derecho positivo,

que cuando lo hagamos bajo la del realismo

jurídico.

Referencias

• Consejo de Estado. Sección cuarta, sentencia del 3

de julio de 2003, exp. 13263, C. P. Ligia López Díaz.

la Ley 790 de 2002 “por la cual se expiden disposiciones

para adelantar el programa de renovación

de la administración pública y se otorgan unas facultades

extraordinarias al Presidente de la República”

y la totalidad del Decreto 1750 de 2003 “por

el cual se escinde el Instituto de Seguros sociales y

se crean Empresas sociales del Estado”. M. P. Marco

Gerardo Monroy Cabra; 20 de abril de 2004.

• Corte Constitucional. Sala Plena. Sentencia

C-262/13, expediente D-9095, demanda de inconstitucionalidad

contra el inciso segundo del artículo

23 de la ley 1438 de 2011 “por medio de la cual

se reforma el Sistema General de Seguridad Social

en Salud y se dictan otras disposiciones.”, M. P. Dr.

Jorge Ignacio Pretelt Chaljub; 8 de mayo de 2013.

• Corte Constitucional. Sala Plena. Sentencia

C-1040/03, expediente D-4620, demanda de inconstitucionalidad

contra el artículo 111 (parcial) de la

Ley 788 de 2002, “por la cual se expiden normas en

materia tributaria y penal del orden nacional y territorial;

y se dictan otras disposiciones”, M. P. Dra. Clara

Inés Vargas Hernández; 5 de noviembre de 2003.

• Corte Constitucional. Sentencia C-1489/00, expediente

D-2872, demanda de inconstitucionalidad

contra los artículos 215 y 216 de la ley 100 de

1993, M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero; 2 de

noviembre de 2000.

• Corte Constitucional. Sala Plena. Sentencia C-828-

01, expediente D-3390, demanda de inconstitucionalidad

contra el artículo 1º de la Ley 633 de 2000, “por

la cual se expiden normas en materia tributaria, se

dictan disposiciones sobre el tratamiento a los fondos

obligatorios para la vivienda de interés social y

se introducen normas para fortalecer las finanzas de

la Rama Judicial”, en lo relativo a la adición del exceptivo

numeral décimo (10º) al artículo 879º (Exenciones

del GMF) del Estatuto Financiero, M. P. Dr. Jaime

Córdoba Triviño; 8 de agosto de 2001.

• Iglesias, J. (2015). Derecho Romano. Historia e Instituciones.

(18a ed.). Sello Editorial.

• Ley 100 de 1993. [Congreso de la República de Colombia]

Por la cual se crea el sistema de seguridad

social integral y se dictan otras disposiciones. 23

de diciembre de 1993. D.O. No. 41148.

• Ley 1753 de 2015. [Congreso de la República de

Colombia] Por la cual se expide el Plan Nacional de

Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país”. 9

de junio de 2015. D.O. No. 49538.

• Namén, W. (1998). Obligaciones pecuniarias y corrección

monetaria. Revista de Derecho Privado,

(3), 31-64. https://revistas.uexternado.edu.co/index.php/derpri/article/view/675

• Corte Constitucional. Sala Plena. Sentencia C-349

de 2004, expediente D-4844, demanda de inconstitucionalidad

contra el literal d) del artículo 16 de

• Ríos Gil, B. H. (11 de octubre de 2020). Realismo

jurídico [Sesión de conferencia]. YouTube. https://

www.youtube.com/watch?v=2l7ZXRPYNPo

74 Julio - diciembre 2021


Por considerarlo de interés histórico y documental, a continuación, publicamos dos

intervenciones recientes de ACEMI ante la Corte Constitucional, sobre temas del

mayor interés para el futuro del aseguramiento en salud.

Jurídico

Seguimiento

a la orden

vigesimocuarta

de la sentencia

T-760 de 2008

Bogotá D.C., mayo 24 de 2021

Honorable Magistrado

JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS

Corte Constitucional

Ciudad

Oficio N. OPTB-667/21

Oficio N. OPTB-853/21

REFERENCIA: SEGUIMIENTO A LA ORDEN VI-

GESIMOCUARTA DE LA SENTENCIA T- 760

DE 2008. DECRETO DE PRUEBAS, TRAS-

LADO DE INFORMES DE CUMPLIMIENTO

PRESENTADOS POR AUTORIDADES DEL

GOBIERNO. EXPEDIENTE T-1.281.247.

ACCIÓN DE TUTELA INSTAURADA POR

LUZ MARY OSORIO PALACIO CONTRA

SALUD COLPÁTRIA Y OTROS.

Honorable Magistrado:

En atención al cuestionario y los traslados de

informes que nos fueron remitidos con los

Oficios de la referencia, nos permitimos presentar

nuestras respuestas en el marco del

seguimiento a la Orden Vigesimocuarta de la

Sentencia T-760 de 2008, no sin antes hacer

unas reflexiones generales en relación con el

tema objeto del cuestionario.

Observaciones generales

Medidas orientadas a garantizar la financiación

de los servicios no incluidos en el Plan

de Beneficios en Salud (PBS) con cargo a la

Unidad de Pago por Capitación (UPC) y la

sostenibilidad del sistema de salud

Teniendo en cuenta la creciente deuda por

parte del Estado ante las EPS por prestaciones

no incluidas en el Plan de Beneficios con

Cargo a la UPC PB-UPC, y la consecuente fragilidad

financiera de algunas instituciones a

cargo del aseguramiento y de la prestación

de los servicios de salud, en la Ley del Plan

Nacional de Desarrollo (Ley 1955 de 2019) se

adoptaron una serie de medidas orientadas a

permitir el cabal reconocimiento y pago de tales

deudas (artículos 237 y 238), y para modificar

la operación y financiación a futuro de

aquellos servicios que no se encuentran financiados

con la prima UPC (artículo 240).

Es así como, de una parte, se planteó un saneamiento

que permitiera al Estado disponer

de recursos adicionales para el reconocimiento

de las deudas acumuladas y que se encontraban

en discusión, ya sea con el Fosygao

la Administradora de los recursos del Sistema

General de Seguridad Social en Salud

Conexxión • Número 26 75


Jurídico

En el año fiscal ingresan nuevas

tecnologías y tratamientos que

no se encuentran calculados en

la nota técnica del presupuesto

máximo vigente y tampoco en

el PBS con cargo a la UPC.

(ADRES), o a nivel judicial (punto final)

y otro mecanismo para permitir

por lo menos pagos parciales

de servicios que por problemas de

la administración no se habían auditado.

Igualmente se planteó para

el futuro la figura de presupuestos

máximos o techos. Dentro de este

marco legal, el Ministerio de Salud

y Protección Social se ha enfocado

en la consecución de recursos para

resolver las cuentas acumuladas y en el diseño e implementación

del mecanismo que permita a futuro trasferir la gestión

del NO PBS a las EPS.

La transformación de los mecanismos de gestión se precisa

en el establecimiento de techos o presupuestos máximos y la

delegación de la responsabilidad de la prestación de servicios

NO PBS a las EPS que se aprobó en el artículo 240 de la Ley

1955 de 2019 (Plan Nacional de Desarrollo [PND]). Insistimos

en que esta medida va en la dirección correcta, pero se debe

avanzar porque estos presupuestos máximos o techos se deben

definir con metodologías actuariales que garanticen la suficiencia

de recursos de acuerdo con las frecuencias de uso

y los costos de tecnologías que hoy se prescriben como NO

PBS, y de las nuevas que ingresen al país y que obtengan registro

sanitario por parte del INVIMA. Actualmente, los presupuestos

no incluyen el cálculo del gasto administrativo, lo cual

genera un desequilibrio y una mayor presión sobre el gasto de

la UPC, requiriéndose claridad para estos efectos.

De otra parte, es de señalar que durante

el año fiscal ingresan nuevas

tecnologías y tratamientos, algunos

de ellos, adecuados terapéuticamente

para el tratamiento de la

enfermedad, pero que no se encuentran

calculados en la nota técnica

del presupuesto máximo vigente y

tampoco en el PBS con cargo a la

UPC. En estos casos, el Estado los

garantiza y deben ser pagados por

la ADRES a las EPS mediante el mecanismo

de reembolso, o por parte

la ADRES a las IPS a través del mecanismo

del cobro. Son pocas las

76 Julio - diciembre 2021


Jurídico

ventanas (periodos) de radicación de estos

recobros y los tiempos de auditoría son indeterminados,

como se señalará más adelante.

• Necesidad de definir mecanismos claros

para determinar el alcance del derecho de

un afiliado y la posibilidad real del Estado

para garantizarlo

La claridad de las normas que definen el alcance

del derecho atendiendo la posibilidad

del Estado para obtener el más alto nivel de

salud posible para la población es fundamental

en un Estado Social de Derecho. Solo de

esta manera los individuos pueden ejercer los

derechos y hacerlos efectivos utilizando cualquier

mecanismo administrativo o de amparo

en caso de ser necesario, y por su parte, las

entidades obligadas a su garantía pueden tener

la certeza de que su accionar se encuentra

dentro de la norma.

En este orden de ideas, consideramos que

debe definirse un mecanismo claro que permita

conocer la fuente de financiación de las nuevas

tecnologías que ingresan al país y que no

fueron consideradas para el cálculo de la UPC,

ni para el cálculo de los techos o presupuestos

máximos. Si no, lo que vamos a vivir nuevamente

es un represamiento de recursos que

finalmente pone en riesgo no solo a las entidades

que participan en el sistema, independientemente

de su naturaleza jurídica, sino que en

el SGSSS se podrían repetir los problemas que

intentamos solucionar en la actualidad.

Dentro de las posibilidades de mejora, proponemos

entre otras las siguientes para su análisis:

• El Ministerio de Salud define claramente

los criterios para entender que una nueva

tecnología queda incorporada en la UPC o

en presupuestos máximos y, por tanto, se

considerará excluida por dicho año la tecnología

que no se encuentre dentro de estos

criterios.

• Se incorpora automáticamente toda tecnología

que ingrese al país, caso en el cual,

se debe revisar periódicamente (cada dos

o tres meses) el costo de dichas tecnologías

y ajustar la UPC o los presupuestos

máximos, así como realizar una revisión

integral al finalizar el año.

En todo caso, las nuevas tecnologías deberán

ser evaluadas para efectos de determinar

si deben hacer parte de los beneficios que el

sistema otorga a los afiliados, o si debe ser

excluida, en los tiempos y con la oportunidad

que defina la norma. En caso de considerar su

exclusión posterior, dicha medida debería tener

efectos a futuro, siendo válido el reconocimiento

y pago que se haya hecho de esos

servicios hasta el momento de la exclusión.

• Se considera excluida toda la nueva tecnología,

la cual deberá ser evaluada e incluida

dentro de una política de ampliación progresiva

de los derechos, que puede abarcar

un horizonte de tiempo mayor de un

año, atendiendo la disponibilidad de recursos

(talento humano, infraestructura y recursos

financieros) según lo establece la

Ley Estatutaria de la Salud 1751 de 2015.

En todo caso, las nuevas tecnologías deberán

ser evaluadas para efectos de determinar

si deben hacer parte de los beneficios que el

sistema otorga a los afiliados, o si debe ser

excluida, en los tiempos y con la oportunidad

que defina la norma. En caso de considerar su

exclusión posterior, dicha medida debería tener

efectos a futuro, siendo válido el reconocimiento

y pago que se haya hecho de esos

servicios hasta el momento de la exclusión.

• Necesidad de definir claramente la naturaleza

de la responsabilidad de las EPS en el

caso de los presupuestos máximos o techos

Las EPS, tal como ha sido definido por las leyes

consideradas ajustadas a la Constitución,

Conexxión • Número 26 77


Jurídico

asumieron el papel de aseguradoras, es decir

que manejan un seguro de carácter universal,

obligatorio y de carácter social, en desarrollo

de lo previsto en el artículo 48 de la CP. Dada

su naturaleza de seguro social (seguridad social)

se diferencia de los seguros comerciales

en la medida en que existe un altísimo grado

de intervención del Estado, quien define los

elementos básicos de seguro, garantizando

la universalidad, la eficiencia y la solidaridad.

En este orden de ideas, estas entidades de

aseguramiento especial han venido asumiendo

el riesgo en salud y el riesgo financiero en

relación con sus afiliados por los servicios y

tecnologías financiadas con cargo a la UPC.

La UPC se calcula como una prima que debe

garantizar el manejo del riesgo y su materialización,

con las coberturas definidas en las

normas.

Con la introducción del concepto de presupuestos

máximos o techos, cobra vigencia la

propuesta ideal de que solo exista una sola

prima, técnicamente calculada, es decir, el

sistema debería unificar pronto el PBS y los

presupuestos máximos para que de manera

integral se entregara definitivamente la gestión

a la EPS. Si bien ese es un mensaje que

el Ministerio de Salud ha mencionado, aún no

existe claridad sobre el tema.

Hasta el momento el presupuesto máximo no

es una prima, aun cuando la EPS en su gestión

debe asumir riesgos que no son considerados

en su cálculo. Hasta la fecha, este presupuesto

máximo se calcula solo con un conteo de

los servicios prestados el año anterior que se

utilizan para estimar los posibles servicios

para el año de aplicación del presupuesto.

En ACEMI consideramos que lo correcto desde

el punto de vista técnico, para evitar que

el presupuesto máximo genere problemas de

calidad y de acceso, es que se calcule considerando

la verdadera carga de enfermedad de

la población. Esto implicaría hacer un análisis

actuarial estimando la probabilidad de que un

individuo, independiente del régimen de afiliación,

requiera de los servicios incluidos en los

presupuestos. Por tanto, debería considerar,

por ejemplo, variables como edad, patologías

previas de los individuos y zona de residencia.

Estimar el presupuesto solo sobre el gasto

previo de una EPS sin considerar las características

de los individuos que tiene a su cargo,

no garantiza la adecuada financiación del servicio

de salud.

• Mecanismos e instrumentos para garantizar

la adecuada destinación de los recursos

del aseguramiento en salud

En materia de adecuada destinación de los

recursos del aseguramiento, existe una multiplicidad

de medidas a diferentes niveles, que

recomendamos implementar o reforzar, así:

1

2

Uno de los primeros eslabones en la cadena,

de cara a garantizar la adecuada

destinación de los recursos del aseguramiento

en salud es la exigencia de la

calidad de la información por parte de

los actores del SGSSS, como son, entre

otros, los prestadores de servicios de

salud, los proveedores, los operadores

logísticos de tecnologías en salud y gestores

farmacéuticos, y las EPS. Este es el

primer filtro para garantizar una adecuada

destinación.

Procesos de control interno por parte del

asegurador para verificar que efectivamente

esos recursos han sido reconocidos

con ajuste a la ley y mecanismos de

corrección cuando se detectan fallas o

errores, para lo cual adquieren relevancia

los mecanismos de cumplimiento normativo

(compliance), y el reforzamiento

de las estructuras de gobierno corporativo

de cada entidad, en lo cual vienen trabajando

fuertemente las EPS afiliadas a

ACEMI.

78 Julio - diciembre 2021


Jurídico

3

4

5

6

7

Verificación por parte de la ADRES del cumplimiento

de los requisitos de Ley para proceder al giro de

los recursos.

Inspección, vigilancia y control ejercida por la Superintendencia

Nacional de Salud, quien imparte

instrucciones a los vigilados, realiza las correspondientes

auditorías y adopta las medidas administrativas

a que haya lugar, cuando se detectan errores o

presuntos fraudes.

Cuando la EPS, la ADRES, o cuando la Superintendencia

Nacional de Salud detectan errores, el ordenamiento

prevé mecanismos para el reintegro de los

recursos. Este procedimiento se encuentra contenido

en el artículo 3º del Decreto Ley 1281 de 2002.

Es muy importante que los organismos de control

ajenos al Sistema General de Seguridad Social en

Salud (SGSSS) entiendan la forma como la naturaleza

de los recursos va modificándose a medida que

van fluyendo a través del Sistema, y que por lo tanto

no se le puede dar tratamiento de recursos típicamente

públicos a la UPC cuando ya ha entrado a la

aseguradora, pues en ese momento, se convierte en

una prima a la que debe dársele el tratamiento y el

destino previsto por la Ley bajo la lógica de las normas

que regulan el SGSSS, y bajo la lógica de que se

trata de entidades privadas convocadas por el Estado

para auxiliarlo en la prestación de un servicio; si el

Estado quisiese que fuesen entidades públicas, así

lo habría definido explícitamente la Ley, y tal no fue

el caso. Aun si se persiste en el error jurisprudencial

de considerar esos recursos como típicamente públicos,

lo que no tiene sentido, es equivocado tratar

a estas organizaciones y a sus empleados, convocados

al Sistema por su naturaleza privada, como si

fueran entidades y funcionarios públicos, respectivamente,

pues en ese caso, no tendría sentido mantenerles

su condición de actores privados.

Es importante tener en cuenta que de acuerdo con

el artículo 67 de la Ley 1753 de 2015, los recursos

de la ADRES se destinan entre otras, para el reconocimiento

y pago a las Entidades Promotoras de

Salud por el aseguramiento. El pago, por su parte,

Cuando la EPS, la

ADRES, o cuando la

Superintendencia

Nacional de

Salud detectan

errores, el

ordenamiento

prevé mecanismos

para el reintegro

de los recursos.

Conexxión • Número 26 79


Jurídico

La sostenibilidad del sistema

de salud se logra

a través de multiplicidad

de políticas públicas y

estrategias que, implementadas

en conjunto y a

tiempo, contribuyen bien,

a generarle más ingresos

al Sistema

de acuerdo con nuestro ordenamiento legal,

constituye un título traslaticio de dominio

de los recursos. Adicionalmente,

dado que la UPC, como su nombre lo indica,

es una Unidad de “Pago” por Capitación,

su concepto realza la mencionada

noción de título traslaticio de dominio, la

cual se encuentra ligada por supuesto a

la destinación específica, que no es otra

que la de garantizar el aseguramiento de

la población afiliada.

RESPUESTA AL CUESTIONARIO

12.1. ¿Considera que las medidas adoptadas

y reportadas por el Ministerio de Salud

y Protección Social con posterioridad

a los autos 140 y 470 A de 2019, para

salvaguardar los recursos asignados al

sector salud y proscribir eficazmente los

actos de corrupción y las prácticas defraudatorias

que aquejan el sistema de

salud, han servido para mejorar el flujo

de recursos al interior del SGSSS?

En relación con el Auto 140 de 2019

En el Auto 140 de 2019 se declaró el nivel de

cumplimiento medio del numeral sexto del

Auto 263 de 2012, que ordenó al Ministerio

de Salud en conjunto con la Comisión Nacional

de Precios de Medicamentos, a expedir la

regulación requerida para conjurar la crítica

situación de sobrecostos de precios de medicamentos

Plan Obligatorio de Salud (POS) y

No POS por la que atraviesa el SGSSS.

• Demoras en la expedición de la Circular

que actualiza la regulación de precios

La sostenibilidad del sistema de salud se logra

a través de multiplicidad de políticas públicas y

estrategias que, implementadas en conjunto y

a tiempo, contribuyen bien, a generarle más ingresos

al Sistema, o a contener sus costos, o a

lograr la costo-efectividad de los servicios que

presta. Cuando alguna de estas políticas o estrategias

deja de implementarse, se afecta la

posibilidad de lograr el objetivo de la sostenibilidad.

Una de estas políticas es la que tiene que

ver con el control de precios de medicamentos

y tecnologías en salud, implementada a través

de la Circular 03 de 2013 de la Comisión Nacional

de Precios de Medicamentos y Dispositivos

Médicos, y las normas posteriores que la han

complementado o adicionado.

Según el artículo 27 de la citada Circular, en el

mes de octubre de cada año se deben publicar

los precios máximos de venta establecidos

con arreglo a la metodología en ella estableci-

80 Julio - diciembre 2021


Jurídico

da, para que comiencen a regir a partir

del 1º de enero del año siguiente,

sin perjuicio de que la Comisión pueda

intervenir en cualquier momento.

La demora en la expedición de este

componente importante de la política

de contención de costos en el

sector salud tiene un impacto significativo

en aspectos tales como la

determinación del valor de la prima

que recibirán las EPS para gestionar

el riesgo de los afiliados en la vigencia

respectiva, y en las negociaciones

privadas que se realizan entre

actores del sistema justamente para

gestionar ese riesgo.

Ante las demoras en la expedición

anual de la actualización de la Circular

de control de precios de medicamentos,

esta Asociación consciente

del impacto de la pandemia en la

realización de las actividades ordinarias,

solicitó de manera comedida

al señor Ministro de Salud y Protección

Social para que el cronograma

para la expedición de la norma en el

año 2021, se elabore de tal manera

que la norma se expida en el mes

de octubre del presente año, como

lo manda la normatividad general

que regula la materia (Circular 03 de

2013), sin perjuicio de que la Comisión

pueda intervenir en cualquier

momento.

Para citar un ejemplo, de acuerdo

con el sexto reporte trimestral del

año 2020, atinente al componente

de “sobrecostos de medicamentos”,

el cronograma previsto para la

expedición de la Circular, que ya reportaba

demoras, señaló como fecha

final para consulta pública de

precios internacionales y borrador

de Circular, el 18 de febrero de 2021.

El citado plazo finalmente se reprogramó

para el 1º de marzo 1 , y a la

fecha no se ha expedido la Circular

que de acuerdo con lo señalado en

la Circular 3 de 2013, debió expedirse

en el mes de octubre de 2020. Si

bien es cierto que la coyuntura del

covid-19 ha impactado todos los

sectores, la demora en la expedición

de dicho acto impacta las finanzas

del SGSSS y no permite controlar de

manera efectiva el mejor manejo de

los recursos. El punto es que si existe

una normatividad que ordena al

Ministerio de Salud y Protección Social

a expedir una regulación en una

fecha determinada, tal regulación

debe expedirse en esa fecha y no en

otra, porque de lo contrario, se genera

una discordancia entre las expectativas,

los cálculos financieros

y los procedimientos administrativos

internos, que termina redundando

en insuficiencia de las cuantías

predeterminadas.

• Evaluación del Instituto de Evaluación

Tecnológica en Salud

(IETS)

De acuerdo con lo señalado en el artículo

72 de la Ley 1753 de 2015, la

evaluación que realice el IETS a los

medicamentos y dispositivos médicos

definidos por el Ministerio de

Salud y Protección Social (MSPS) y

el precio que dicho Ministerio determine

con base en esa evaluación,

serán requisitos para la expedición

del correspondiente registro sanitario

y/o su renovación por parte del

INVIMA. En este sentido, también se

1 https://www.minsalud.gov.co/salud/MT/

Paginas/medicamentos-regulacion-precios.aspx

Conexxión • Número 26 81


Jurídico

ha solicitado al Ministerio de Salud y Protección

Social por parte de esta agremiación,

que se dé aplicación a lo dispuesto en la citada

norma legal, reglamentada por los Decretos

433 y 710 de 2018, en el sentido de

determinar el precio con el cual se comercializarán

los nuevos medicamentos que

ingresen al mercado, y el precio de los medicamentos

una vez se renueve su registro.

El fundamento de dicha solicitud es el siguiente.

El artículo 72 de la Ley 1753 de

2015 establece, para los medicamentos

que disponga el Ministerio de Salud y Protección

Social, dos requisitos en cuanto a la

expedición del registro sanitario: la evaluación

del IETS sobre los medicamentos que

determine el Gobierno Nacional y el precio

que el Ministerio de Salud y Protección Social

determine con base en dicha metodología.

De otra parte, mediante la sentencia

C-620 de 2016 de la H. Corte Constitucional se declaró exequible

el inciso 1º del artículo 72 de la Ley 1753 de 2015 “en

el entendido que el trámite previsto no lesione los elementos

de disponibilidad y acceso a medicamentos y dispositivos

médicos de la población”. Dicha sentencia en ningún

momento señaló que la evaluación del IETS y el precio que el

Ministerio determine dejarían de ser requisitos para la expedición

del registro sanitario.

La regulación de precios de ciertos medicamentos por la vía

de la Circular 03 de 2013 no puede ser, dada la vigencia del

artículo 72 de la Ley 1753 de 2015, el único instrumento posible

en este tema. Por esta razón hemos instado al Gobierno

Nacional a dar aplicación plena a ese artículo, como otra

herramienta para controlar los precios de los medicamentos,

complementaria o paralela a la que está utilizando en la Circular

de precios de medicamentos.

De otra parte, cabe destacar que recientemente la Sección Primera

del H. Consejo de Estado confirmó la suspensión provisional

de apartes del artículo 2.8.12.16 del Decreto 780 de

2016, modificado por el artículo 1º del Decreto 710 de 2018,

que en abierta oposición al artículo 72 en mención, establecían

que “La evaluación del IETS no podrá ser condición para

el otorgamiento del registro sanitario por parte de esa entidad,

82 Julio - diciembre 2021


Jurídico

La misma norma legal

establece que las EPS

deben, entre otras, aplicar

los valores máximos por

tecnología o servicio que

defina el Ministerio de

Salud y Protección Social.

la cual podrá expedirlo una vez culmine su propio

procedimiento de evaluación”. Para ello, el

H. Consejo de Estado consideró “que mientras

la ley estableció como requisito para la expedición

del registro sanitario la evaluación que

realiza el IETS, el acto acusado excluyó dicha

exigencia” 2 . A la luz de esta providencia

del Consejo de Estado, el artículo 72 de la Ley

1753 de 2015 es aplicable plenamente, es decir,

sin matices ni acotamientos temporales, y

eso es lo que comedidamente hemos solicitado

al Ministerio de Salud y Protección Social.

A pesar de lo anterior, a la fecha no se ha dado

cumplimiento al contenido normativo ya citado

del artículo 72 de la Ley 1753 de 2015.

• Los valores máximos no aplican a toda la

cadena

Como ya se anotó, con el propósito de mejorar

la eficiencia en el manejo y asignación de

los recursos del sistema y partiendo de la premisa

de que los bienes y servicios que se venían

otorgando mediante el mecanismo de

MIPRES, eran necesarios y cumplían con los

requisitos para ser financiados con cargo a

los recursos del sistema, el artículo 240 de la

Ley 1955 de 2019 estableció que:

2 Auto de septiembre 17 de 2019 (M.P. Oswaldo Giraldo,

confirmado mediante auto de marzo 18 de 2021

(M.P. Nubia Margoth Peña), dentro del expediente

11001032400020180036900.

Los servicios y tecnologías en salud no financiados

con cargo a los recursos de la UPC

serán gestionados por las EPS quienes los financiarán

con cargo al techo o presupuesto

máximo que les transfiera para tal efecto

la Administradora de los Recursos del Sistema

General de Seguridad Social en Salud

(ADRES).

La misma norma legal establece que las EPS

deben, entre otras, aplicar los valores máximos

por tecnología o servicio que defina el

Ministerio de Salud y Protección Social. En

este sentido, en la medida en que dicha norma

obliga a las EPS a aplicar los valores máximos

en sus relaciones comerciales con sus

proveedores y prestadores, es obligatorio, de

acuerdo con el artículo 240 de la Ley 1955 de

2019, que los mismos apliquen para toda la

cadena.

Si bien esto pareciera claro, los demás agentes

que intervienen en el proceso han venido

considerando que dicha norma no les aplica

y se soportan adicionalmente en conceptos

emitidos por el Ministerio de Salud y Protección

Social, generando incertidumbre sobre

el impacto que esta medida tiene en el manejo

eficiente de los recursos del sistema y generando

un riesgo legal a las EPS que se ven

compelidas en algunos casos a pagar valores

superiores a los definidos en la norma. Los

agentes alegan que los precios están mal calculados

y que de no pagarse las sumas demandadas

se encuentran en imposibilidad de

vender. Este es un tema crítico pues no solo

provoca un gran riesgo legal a las EPS que

quedan enfrentadas o a la norma, o al desabastecimiento

e impacto negativo en la salud

del paciente.

Por tal razón, hemos solicitado al MSPS de

manera reiterada, que los valores máximos

apliquen a toda la cadena, y en el espacio para

comentarios al último proyecto de actualización

de Circular de precios de medicamentos,

Conexxión • Número 26 83


Jurídico

Los listados de valores

máximos se genera una

especie de “efecto murciélago”

en el que todos los

valores allí incluidos hacen

las veces de piso y no de

techo de una negociación.

se solicitó que los VM contenidos en la Resolución

3514 de 2019 sean incluidos en el artículo

4 (precio de la unidad de regulación de

mercados relevantes sometidos a la metodología

de la Circular 03 de 2013), a fin de que

resulten aplicables a toda la cadena de producción,

de manera que comprendan todas

las fases del proceso de producción y comercialización

de los medicamentos hasta su

consumo final.

A la fecha, ninguna de estas solicitudes ha

sido de recibo por parte del Ministerio de Salud

y Protección Social, esto es, al regular los

valores máximos no se ha establecido que

aplican para toda la cadena, y éstos no se han

incluido en la Circular de precios de medicamentos,

estimando sus valores con la metodología

técnica aprobada, a efecto de que

apliquen a toda la cadena.

Ahora bien, la introducción de la figura de los

presupuestos máximos ha dado lugar a un interesante

debate conceptual y teórico sobre

la pertinencia de que continúe existiendo la figura

misma de los valores máximos (VM): si

ya no es el Estado quien paga directamente

las tecnologías; si ya se la ha encomendado

a las EPS que gestionen estos recursos a la

manera que gestionan la UPC, no tiene sentido

que el Estado actúe como una especie

de gran hermano fijando los valores a reconocer

a los proveedores de estas tecnologías;

esto debería ser parte de la gestión de ries-

go de una aseguradora profesional. Además,

muchos analistas sostienen que con estos

listados de valores máximos se genera una

especie de “efecto murciélago” en el que todos

los valores allí incluidos hacen las veces

de piso y no de techo de una negociación. En

esta óptica, los valores máximos podrían ser

más bien una referencia para el cálculo de la

cuantía del presupuesto máximo, pero no un

dato jurídicamente vinculante.

En relación con el Auto 470 A de

2019 y el flujo de recursos

Nos referiremos a las respuestas del Ministerio

de Salud y Protección Social que le

fueron trasladadas por parte de la ADRES,

y al documento con Radicado MSPS

202042301908302. A efectos de no redundar,

nos remitimos a lo señalado en otros apartes

del presente escrito en lo relativo a: i) las razones

por las cuales el acuerdo de punto final

no tendrá los resultados esperados; ii) la

insuficiencia en el cálculo de los presupuestos

máximos y la no inclusión para efectos de

su cálculo, del gasto administrativo en que incurren

las EPS en el cumplimiento de la nueva

gestión que les delega el Estado en virtud

del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019; iii) las

dificultades en materia de garantía del debido

proceso en los procesos de reintegro de recursos;

iv) las dificultades en materia de actualización

de la Base de Datos Única de Afiliados

(BDUA) y particularmente a la falta de oportunidad

en la actualización de la Base de Datos

del Régimen Especial o Exceptuado (BDEX), lo

cual genera graves perjuicios a las EPS, y; v)

a la exigencia de requisitos en materia de recobros,

que superan el concepto de requisitos

esenciales para demostrar la existencia de la

obligación a cargo de la ADRES.

Adicionalmente, nos permitimos señalar

lo siguiente: de acuerdo con lo indicado

por el Ministerio de Salud y Protección Social

en el documento con Radicado MSPS

202042301908302, actualmente la Resolución

84 Julio - diciembre 2021


Jurídico

535 de 2020 establece que las EPS

pueden gestionar conjuntamente

las fuentes de financiación de que

disponen, facilitando así la continuación

de tratamientos, el flujo de

recursos, la contratación y el respectivo

pago a las IPS, y con ese esquema,

señala dicho órgano, se logra

que los actores puedan responder la

pregunta sobre cuál es la mejor opción

terapéutica para el paciente, sin

que tengan que preocuparse por aspectos

operativos de contratación u

oportunidad en el pago, pues ya las

fuentes de financiación se conjugan

y se complementan, permitiendo la

profundización del derecho y el uso

efectivo de las opciones terapéuticas

y recursos disponibles.

Sea lo primero señalar que desafortunadamente,

contrario a lo señalado

por el Ministerio, la Resolución

535 de 2020 no tiene el alcance de

permitir que las EPS realicen unidad

de caja, pues es necesario discriminar

cada fuente para efectos de demostrar,

al final del ejercicio anual,

que los presupuestos se emplearon

para prestaciones no PB-UPC, y la

UPC para prestaciones del PB-UPC.

Se requiere entonces que la Resolución

haga mención expresa a que

los recursos de UPC y de presupuestos

hacen unidad de caja. Tampoco

es claro que con los recursos de presupuestos,

las EPS puedan dejar de

preocuparse por aspectos operativos

de la contratación, ya que cada

una de las prestaciones debe ser registrada

por las IPS en MIPRES y la

EPS debe registrar posteriormente la

factura correspondiente, ni que, por

ejemplo, con dichos recursos puedan

aplicar modalidades de contratación

con pagos basados en valor,

dado que la norma no ofrece claridad

en dicho sentido y por el contrario

está incentivando, por la forma de

llevar el registro, a usar solo la contratación

por evento, que tal como

está documentado técnicamente, no

es la forma más costo eficiente de

garantizar el derecho a costos razonables

para el país.

De la regulación actual, podría entenderse

que, al agotarse los presupuestos

máximos, las EPS no

pueden acudir al financiamiento de

lo no PB-UPC con cargo a la UPC,

y no obstante la insuficiencia de la

UPC no puede financiar el PB-UPC

con cargo a los presupuestos máximos.

Esta desintegración del ma-

Se requiere entonces que la

Resolución haga mención

expresa a que los recursos de

UPC y de presupuestos hacen

unidad de caja.

nejo de los recursos originada en la

naturaleza de prima de la UPC y en

la inseguridad en relación con la naturaleza

de los techos, aunado a las

auditorías de la Contraloría General

de la República (CGR) y a las deficiencias

en los cálculos técnicos,

terminan impactando de manera

negativa la integralidad y el ejercicio

del derecho.

De otra parte, la implementación de

medidas como el acuerdo de punto

final y el presupuesto máximo busca

dejar atrás un escenario de recobros

Conexxión • Número 26 85


Jurídico

El objetivo de estas normas

sobre Acuerdo de Punto

Final y presupuestos

máximos es el adecuado.

No obstante, hay que estar

en permanente evaluación

de los resultados para que se

logren las metas propuestas.

que no solo ha afectado financieramente

a EPS e IPS, sino que también

generó un alto componente de

inseguridad jurídica respecto de las

obligaciones que finalmente serían

reconocidas por parte del Estado.

El objetivo de estas normas sobre

Acuerdo de Punto Final y presupuestos

máximos es el adecuado. No

obstante, como se menciona en este

escrito, hay que estar en permanente

evaluación de los resultados para

que se logren las metas propuestas.

Por ahora hay dificultades en el

proceso de saneamiento, en la suficiencia

del cálculo de presupuesto

máximo y en el proceso de reconocimiento

y pago de los servicios NO incluidos

en la UPC ni en presupuestos

máximos que sigue siendo engorroso

y con ello afecta claramente el flujo

de los recursos.

Sobre la relación de los recobros

con la corrupción mencionada en

el Auto 470 A de 2019 se requiere

presentar el siguiente análisis: si se

parte de la base según la cual los

recobros pueden ser una fuente de

actos de corrupción y prácticas defraudatorias,

sería necesario concluir

que eliminarlos suprime una

fuente de actos de corrupción como

los que se presentaron a modo de

ejemplo, con el conocido cartel de

la hemofilia, en cabeza de algunos

agentes que han sido identificados.

Sin embargo, sin perjuicio de que se

presentan casos de corrupción por

parte de algunos agentes, no puede

argumentarse que los recobros

sean en sí mismos un factor de corrupción,

ni menos aún, que sean un

elemento manipulado por las EPS

para realizar prácticas contrarias al

ordenamiento jurídico. Por el contrario,

han sido las EPS quienes en

muchas ocasiones han puesto en

conocimiento de las autoridades

conductas sospechosas. Los servicios

conocidos como NO PBS o

no financiados por la UPC son servicios

prescritos por médicos autorizados

que, en su leal saber y

entender, sobre la base de un conocimiento

de las necesidades de su

paciente consideran, con base en la

mejor evidencia posible y luego de

agotar los tratamientos incluidos

en el PBS, que su paciente requiere

otras tecnologías disponibles en

país. Casos como los del cartel de

la hemofilia no son generalizados y

cuando ellos son detectados, por la

activación de los sistemas de análisis

de riesgos, son puestos en conocimiento

de la autoridad.

Otro aspecto por abordar en la

respuesta son las auditorías implementadas

para el proceso de

compensación, en virtud del cual se

reconoce y paga a las EPS la UPC

por la organización, garantía y prestación

del PB-UPC. Estas auditorías

se están aplicando de manera

correctiva y no de manera preven-

86 Julio - diciembre 2021


Jurídico

tiva, lo cual implica reprocesos en

aclaraciones, reintegros y restituciones

que pueden evitarse si se

implementaran controles de validaciones

previas al proceso de liquidación.

Por ejemplo, es necesario que

el Ministerio de Salud y Protección

Social ejecute con mayor periodicidad

y oportunidad la actualización

de las bases de datos de regímenes

especiales y de excepción BDEX,

pues esto ocasiona el reintegro de

recursos a la ADRES que posteriormente

son devueltos como saldos

a favor, haciendo que se surtan reprocesos

y validaciones adicionales

que se podrían evitar.

Otras medidas tales como los giros

directos a los prestadores con recursos

de la Liquidación Mensual de

Afiliados (LMA) en el régimen subsidiado,

procesos de recobros NO

PBS por diferentes vías de presentación

(glosa transversal, punto final,

proceso tradicional) y los anticipos

requeridos a partir de presupuestos

máximos de recobro con los prestadores,

son medidas que al igual que

lo ya enunciado, pretenden mejorar

el flujo de los recursos, pero no tienen

como finalidad primordial en su

diseño, proscribir eficazmente los

actos de corrupción o prácticas defraudatorias

del Sistema, las cuales

en su mayoría, se presentan en contextos

ajenos a las EPS.

12.2. ¿Se puede afirmar que el procedimiento

de reintegro de recursos

apropiados o reconocidos

sin justa causa salvaguarda de

manera efectiva los dineros del

sistema de salud y contribuye a

mejorar el flujo de recursos? Explique

su respuesta.

El procedimiento establecido para

el reintegro de recursos apropiados

o reconocidos sin justa causa ha

sido documentado en los últimos

siete (7) años a través de diferentes

actos administrativos. La norma

vigente es la Resolución 4358

de 2018 del Ministerio de Salud y

Protección Social “Por la cual se

establece el procedimiento para el

reintegro de los recursos del sector

salud a la Administradora de los

Recursos del Sistema General de

Seguridad Social en Salud (ADRES),

apropiados o reconocidos sin justa

causa”. Dicho procedimiento ha definido

los plazos, requisitos y demás

condiciones para que la EPS

pueda argumentar los hechos que

le permita desvirtuar o aceptar dicha

apropiación.

Las auditorías que se realizan para

el proceso de reintegro permiten

el control del proceso en el que las

EPS validan y aplican la posibilidad

de reintegrar en caso de existir

algún error o aclarar los valores

en cada uno de los ítems auditados.

Sin embargo, se han observa-

Conexxión • Número 26 87


Jurídico

do múltiples dificultades cuando el

proceso escala a la Superintendencia

Nacional de Salud, pues en esta

instancia no suelen tomarse en consideración

los argumentos y pruebas

que son expuestas por la EPS, convirtiéndose

el proceso en un trámite que

pierde de vista la garantía del debido

proceso y defensa de la entidad. La

EPS hace un ejercicio de validación

y certificación de datos para determinar

si un registro objeto de restitución

de recursos es aclarado. Existen

situaciones donde, a pesar de estar

aclarado, el ente de control emite una

resolución definitiva de restitución, lo

cual impulsa a que la EPS adelante acciones

jurídicas para poder cumplir las resoluciones

sin renunciar al reconocimiento de estos recursos

por la vía legal, lo implica un desgaste

administrativo.

Como también se esbozó a propósito del proceso

de compensación, la falta de actualización

oportuna de las bases de datos BDEX en

lo que respecta a las administradoras del régimen

especial y de excepción afecta la calidad

de la información. En la actualidad el envío de

estas novedades por parte de dichos regímenes

es inoportuno o incluso en ocasiones no

se efectúa, lo que da lugar a reprocesos enteramente

evitables. En consecuencia, el Estado

opera bajo la óptica del reproceso y con

base en medidas de carácter correctivo y no

preventivo. Lo razonable es que la actualización

de la BDEX le permita a la EPS y al Sistema

identificar que un usuario no debe estar

afiliado a una EPS, y no como sucede actualmente,

en donde por regla general la EPS no

tiene acceso a una información actualizada,

con lo cual garantiza y presta el PB-UPC de

buena fe, para que tiempo después el Estado

solicite el reintegro de recursos a la EPS.

También se han encontrado eventos en los

cuales se obliga a la EPS a la restitución de re-

cursos aun cuando esos dineros han sido consignados

con anterioridad al Fosyga/ADRES.

Otra de las causas más frecuentes de restitución

se asocia a restricciones en las fuentes

primarias de información de ADRES, tales

como Registraduría Nacional del Estado Civil

(RNEC) y su sincronismo con la BDUA. Las

EPS no tienen acceso directo, sincrónico ni

asincrónico, a las bases de la RNEC; por lo

tanto, las novedades que se presenten en dichas

bases, cuando los usuarios no las han

reportado correcta u oportunamente a la

EPS generan reprocesos por causas ajenas

a la EPS.

Otra de las causas más

frecuentes de restitución

se asocia a restricciones

en las fuentes primarias

de información de ADRES,

tales como RNEC y su

sincronismo con BDUA

88 Julio - diciembre 2021


Jurídico

12.3. ¿El tiempo en el que se surte el procedimiento de recobro

de los servicios y tecnologías PBS no UPC que

no se cubren por techos permite mejorar el flujo oportuno

de recursos a las EPS? Indique qué aspectos positivos

como negativos del procedimiento observa.

Son pocas las tecnologías que no están incluidas ya sea en

el PBS o en presupuesto máximos, pero algunas de ellas son

de muy alto costo, como el nusinersen (excluido explícitamente

en la Resolución 205 de 2020) o el tratamiento de enfermedades

huérfanas que se deben garantizar a los pacientes

diagnosticados por primera vez en el año, por citar algunos

ejemplos. Desafortunadamente hasta la fecha el proceso de

recobro de estos servicios ha sido más compleja lo cual agrava

la situación de flujo de recursos por el costo de estos servicios.

No se ha habilitado una cantidad suficiente de ventanas

(periodos) de radicación de recobros y, pese que la ADRES viene

haciendo un esfuerzo en su proceso de auditoría, no se observan

respuestas ni pagos de los recobros radicados.

El proceso para recobrar estos servicios no ha cambiado.

Es el mismo definido por la ADRES mediante la Resolución

41656 de 2019 que estableció una reingeniería al proceso de

recobro aplicado hasta ese momento. Un mayor detalle de

esta respuesta precisa de un breve recuento de lo que ha venido

sucediendo en el recobro:

Son pocas las

tecnologías que

no están incluidas

ya sea en el PBS

o en presupuesto

máximos, pero

algunas de ellas son

de muy alto costo.

1. Años 2017 – 2018

En noviembre de 2017 la ADRES adjudicó a la Unión Temporal

Auditores de Salud el contrato 080 el cual se suscribió en julio

de 2018, contrato que presentó múltiples inconvenientes que

generaron traumatismos en la entrega oportuna de los resultados

de auditoría en los términos definidos en el artículo 54

de la Resolución 1885 de 2018, según el cual “Dentro de los

dos (2) días hábiles siguientes al cierre efectivo del proceso

de verificación, mediante correo enviado a la dirección electrónica

registrada por la entidad recobrante”. Ejemplo de lo

anterior, es que el último paquete (mes/año radicación) con

resultado de auditoría completo, en algunas EPS, fue recibido

en noviembre de 2018, y algunos paquetes parciales de auditoría

fueron recibidos en mayo de 2019.

Por los problemas del mencionado contrato de auditoría

prácticamente estuvo paralizado el proceso de reconocimiento

y pago de las solicitudes presentadas entre abril de

Conexxión • Número 26 89


Jurídico

2018 y diciembre de 2019. La ADRES no realizó

entrega de los resultados de auditoría de los

recobros por lo cual, para reducir el impacto en

el flujo de los recursos por los problemas con

la firma de auditoría, se estableció, mediante

Decreto 1333 de 2019, el pago previo como

un porcentaje del valor radicado para estudio

calculado con la historia de los resultados de

aprobación de paquetes anteriores para cada

EPS. Para citar el caso de una EPS por vía de

ejemplo, del valor radicado $408.963 millones,

se recibieron anticipos por $301.996 millones,

quedando un potencial de giro de recursos supeditado

al resultado de auditoría, correspondiente

a $106.996 millones de pesos.

2. Resolución 41656 de 2019

En el Título III de la Resolución 41656 de 2019

del Ministerio de Salud y Protección Social,

se constituyó en una alternativa para resolver

los recobros acumulados sin resultado de

auditoría mediante la reingeniería del proceso

mediante el cual se dividieron los paquetes

pendiente en dos grupos, el primero, para una

auditoría más automática y tecnológica, mediante

la verificación de la información presentada

contra bases de datos disponibles en el

sector (BDUA, coberturas PBS, SISMED, entre

otros) y, el segundo, que debía esperar a la revisión

documental por parte de la firma auditora.

El proceso permitió que para los recobros correspondientes

a los servicios y tecnologías

no financiados con la UPC, radicados entre

abril de 2018 y diciembre de 2019 que se enmarquen

en las características del primer

segmento, la ADRES aplicaría el proceso de verificación,

control y pago que trata el capítulo II

de la mencionada resolución. Esta resolución

eliminó los plazos definidos en la Resolución

1885 de 2018 del mismo Ministerio. Con este

nuevo mecanismo durante el 2020 la ADRES

prácticamente se puso al día con los recobros

clasificados en el primer segmento, y siguió

pendiente parte de los del segundo segmento.

3. Año 2020

En el año 2020 se vio una dinámica diferente

en la entrega de los resultados de auditoría

para lo radicado ante la ADRES en el mismo

año, tanto para los eventos catalogados como

Acuerdo de Punto Final, Exclusiones Techos y

servicios prestados del 26 de mayo de 2020

al 29 de febrero de 2020. Esta dinámica obedece

no solo al proceso de reingeniería sino

también a que la ADRES ya cuenta con una

nueva firma auditora contratada (Datatools).

12.4. ¿Qué mejoras o retrocesos se advierten

en las actuaciones desplegadas por

el ente Ministerial respecto a la consecución

de un mejor flujo de recursos?

¿Existen otras alternativas efectivas que

puedan adoptarse?

Es importante reconocer los continuos esfuerzos

por parte del Ministerio de Salud y Protección

Social para identificar alternativas de

política que mejoren el flujo de recursos. En

este sentido, están las normas incluidas en el

plan de desarrollo para el saneamiento de deudas

y para cambiar el manejo del NO PBS. Todas

ellas requieren permanente evaluación en

su implementación porque se observan problemas

que afectan la consecución del resultado

que es mejorar el flujo de los recursos.

En el proceso de saneamiento de deudas se

diseñó un proceso que se denomina Acuerdo

de Punto Final con resultados hasta la fecha

poco alentadores. Con este proceso se trata

de pagar deudas acumuladas por años por

servicios no incluidos en el PBS que están en

conflicto. Aunque se espera pagar cerca de $5

billones, a la fecha solo se han presentado menos

de $800 mil millones y está en proceso de

pago no más de $500 mil millones. El proceso

se diseñó para ser auditado de manera automática,

lo cual requiere la estandarización

de los criterios de presentación y validación

90 Julio - diciembre 2021


Jurídico

Estas mejoras no son suficientes para garantizar

la sostenibilidad financiera de las EPS, en

la medida que los siniestros vienen siendo sude

las cuentas que, si bien es una solución interesante

para recobros recientes, desconoce

la antigüedad de la cartera y la multiplicidad

de normas que en cada momento regían los

recobros, lo cual hace que la reconstrucción

de los soportes para acomodarse a la regla

más tecnológica sea demasiado compleja. En

este caso varias EPS han preferido, por ahora,

continuar con el proceso de cobro de estas

acreencias por la vía judicial.

La adopción del mecanismo de presupuesto

máximo es una mejora alternativa al engorroso

proceso que se tenía con el recobro. Esta

medida sí mejoró el flujo de los recursos porque

es la EPS quien realiza la gestión de reconocimiento

y pago de los servicios cubiertos

por el mecanismo de presupuesto máximo

y cuenta con un ingreso fijo preestablecido

desde el inicio del año.

Pero, como se ha mencionado,

esta figura debe revisarse

porque la forma como se calcula

no permite una adecuada

estimación del gasto real

observado, lo cual ha generado

un déficit que afecta por

supuesto el flujo de recursos.

Esto fue así inclusive en el

2020 año en el cual el inicio

de la figura de los presupuestos

máximos coincidió con

lo inicio de la pandemia y las

EPS tuvieron que realizar ajustes de emergencia

no solo para la implementación de los presupuestos

sino para la operación de todos los

demás servicios afectados por la pandemia y

la política de cuarentena total que se implementó

entre marzo y agosto de 2020.

De hecho, parte de los recursos de presupuesto

máximo tuvieron que destinarse al pago de

pruebas covid, las cuales no estaban contempladas

en el cálculo del monto para el 2020.

Al final del año y ante los resultados insuficientes

que se observaban en los presupues-

La adopción

del mecanismo

de presupuesto

máximo es una

mejora alternativa

al engorroso

proceso que se

tenía con el recobro

tos máximos en prácticamente todas las EPS,

el Gobierno Nacional estableció que el pago

de las pruebas lo haría la ADRES con recursos

que le debía trasferir el Fondo de Mitigación

de Emergencias (FOME). Esta política mejoró

un tanto la insuficiencia del monto, pero todavía

no se ha reintegrado el gasto realizado, por

lo cual actualmente continúa afectado el flujo

de los recursos.

Para el reintegro de los recursos gastados por

las EPS en la toma o procesamiento de pruebas

entre marzo 17 y agosto 25 de 2020 se estableció

un proceso que implica que los servicios

de toma y procesamiento debían estar previamente

registrados en SISMUESTRAS, cuando

ese requisito no estaba vigente en su momento.

La reconstrucción de los soportes para

adaptarse al proceso definido con posterioridad

es compleja porque

las IPS, que deben subir la

información a SISMUES-

TRAS, no han tenido los

recursos suficientes para

volver a cargar la información

de meses anteriores.

Vale mencionar que en el

2020 y especialmente con

ocasión de la pandemia, el

Ministerio de Salud también

adoptó una serie de

medidas para proteger los

ingresos de las IPS (afectadas por el cierre de

servicios y para la ampliación de la infraestructura

de cuidado intensivo) y de los usuarios

(pago de activos por emergencia para

aquellos afiliados que aunque perdieron su

capacidad de pago de cotizaciones, se pudieran

mantener afiliados al sistema, o el pago

de un subsidio para los afiliados del subsidiado

que dieron positivo para covid).

Conexxión • Número 26 91


Jurídico

periores a los recursos asignados,

especialmente en presupuestos

máximos; y se presenta insuficiencia

en el reconocimiento de costos

relacionados con el covid-19.

Desde el punto de vista de recobros

se identifican entre otras las siguientes

mejoras y retrocesos:

Mejoras:

• Radicación electrónica del 100 %

de las líneas de presentación de

recobros. Además, la integración

de fuentes de información como

MIPRES (prescripción, suminis-

La integración de fuentes de información

como MIPRES (prescripción,

suministro), y SIVIGILA,

ayudan a tener información

consistente, oportuna y trazable.

tro), y SIVIGILA, ayudan a tener

información consistente, oportuna

y trazable.

• Implementación del modelo MI-

PRES para que todos los actores

puedan contar con la información

de todas las etapas (prescripción,

suministro, facturación).

• Implementación de la Resolución

41656 de 2019, para los

procesos de validación de información

automática entre el Recobro,

Prescripción y Suministro.

• Anticipos del 25 % para los recobros

sin resultado de auditoría

y que proveen flujo de recurso

para los actores (Decreto 800 de

2020; Decreto 1649 de 2020)

Retrocesos que se mantienen en el

tiempo:

• Entrega de los resultados de auditoría

de forma inoportuna.

• Barreras en los procesos de prerradicación

de los recobros clasificados

como Segmento 1 frente

a las validaciones construidas por

la ADRES.

• No se tiene un plan contingente de

radicación de aquellos recobros

en donde la EPS ha tratado de prerradicar

el recobro en más de dos

oportunidades y no ha sido posible,

viéndose compelidas a asumir

riesgos de pérdida económica por

caducidad de estos eventos.

• Aplicación de nuevos requisitos

de forma retroactiva a los recobros

que ya habían sido radicados

en vigencias anteriores a la expedición

de la reglamentación. Ejemplo

de ello es la glosa por formato

7 y reporte a SIVIGILA para recobros

radicados antes de septiembre

de 2020, fecha en la cual se

expidió la versión del Manual de

Auditoría que exigía este requisito.

Interoperabilidad de la historia

clínica

La interoperabilidad de la historia

clínica electrónica propendería por

una solución centrada en el usuario

para fortalecer la calidad y la continuidad

de la atención, a partir del

intercambio de información entre

los actores del Sistema en un marco

de seguridad, confidencialidad y

92 Julio - diciembre 2021


Jurídico

Contemplar la escolaridad reportada

después de los 18 a 25 años para cualprotección

de datos. De cara al flujo de recursos

esta solución habilitaría la posibilidad

de detectar de forma temprana la enfermedad

para evitar complicaciones y tomar acciones

que mitiguen a su vez el incremento

en el gasto médico.

En cuanto a la fijación del

valor de UPC

El Ministerio de Salud y Protección Social desde

hace varios años tiene implementado el

reporte denominado “Estudio de suficiencia

de la UPC” mediante el cual las EPS reportan

el detalle de las utilizaciones incurridas y financiados

por la UPC realizadas a la población

afiliada a las EPS en el SGSSS, que sirve

como insumo para determinar las frecuencias

y los costos de los servicios y establecer

la suficiencia de la UPC para financiar el plan

de beneficios en salud con cargo a la UPC. Es

así como dicho Ministerio ha venido incorporando

diferentes estrategias encaminadas a

mejorar la calidad y oportunidad de la información

requerida, de tal forma que ha definido

diferentes calidades a la información de

Suficiencia de UPC, y ha ajustado la periodicidad

y tiempos de entrega, de tal manera que

actualmente se remite información mensual

adicional al envió anual.

Para este reporte de información se tienen

implementadas mallas de validación que evalúan

diferentes calidades tales como cobertura

vigente en el periodo a reportar, mediante

tablas de referencias acorde con la norma y

validación de derechos de los usuarios en referencia

a la base de compensación.

No obstante, la UPC no contempla el valor suficiente

para el cumplimiento adecuado de las

obligaciones de las EPS, tal como se ha expuesto

en otras oportunidades por parte de

esta Asociación a la H. Corte Constitucional,

al presentar los estudios actuariales que así

lo demuestran.

Una importante mejora que se propone es considerar

dentro del cálculo de la UPC un ajuste

por ciertas patologías trazadoras, adicional

al ajuste por la edad, género y zona geográfica

que hoy se tiene. La inclusión de la variable

diagnóstico mejoraría la estimación del gasto

esperado y con ello la suficiencia de la UPC.

Desde el punto de vista del proceso

de compensación

Este es uno de los puntos en donde más se

perciben mejoras logradas por parte de la

ADRES, las cuales se ven reflejadas en la oportunidad

y disponibilidad de los recursos con

periodicidad de 4 semanas al mes en las EPS.

Sin embargo, existen algunas oportunidades

de mejora sobre la auditoría implementada hacia

los procesos de compensación de las EPS,

entre otras, en los siguientes aspectos:

• Auditoría de afiliados fallecidos y cédulas

canceladas actualizadas por la Registraduría

Nacional del Estado Civil. La ADRES

podría aceptar los resultados de los print

(impresiones) de pantalla de la consulta

masiva en PISIS.

• En la auditoría de registros con UPC reconocidas

por más de 30 días, la ADRES

debería contemplar los resultados de definición

de la tabla de referencia de Presuntos

Repetidos (PR).

• En cuanto a la auditoría aplicada a la condición

de beneficiarios entre 18 y 25 años

no identificados con condición de escolaridad

o discapacidad, coadyuvaría al mejoramiento

del flujo:

--

Contemplar la discapacidad reportada

después de los 25 años para cualquier

periodo, toda vez que no se pueden enviar

novedades superiores a dos meses.

--

Conexxión • Número 26 93


Jurídico

En este sentido consideramos que esta

figura no puede convertirse en regla general,

dado el carácter de seguro social

definido en las normas, que conlleva, en

todo caso, sujetarse a las normas prudenciales

que exigen constitución de reservas

frente a utilización de servicios

conocida y eventos no conocidos pero

que deben ser pagados a los proveedoquier

periodo, toda vez que no se pueden

enviar novedades superiores a dos

meses.

• Respecto a los casos de más de un cónyuge

simultáneo, activo para un mismo

periodo, la ADRES debería implementar

la sumatoria de días entre las dos parejas

que no superen los 30 días.

• La ADRES debería contemplar la posibilidad

de implementar un control periódico

más oportuno de cruce contra las diferentes

tablas de referencia y reporte a las EPS,

para disminuir tiempos y flujo de recursos.

Otras alternativas:

Implementar una actualización más efectiva

de la BDUA por parte de las administradoras

del régimen especial y de

excepción, dado que la inoportunidad o la

falta de reporte ocasiona reprocesos de

devolución, y saldos a favor por parte de

la ADRES, causando perjuicios financieros

a las EPS y alterando de manera negativa

el flujo de recursos en el SGSSS.

• La ADRES debería contemplar el no reporte

del periodo en que se expide la resolución

de pensionado en las auditorías

del régimen subsidiado, porque no aplica

la restitución de recursos del pensionado

hacia el SGSSS, y como pensionado, la cotización

la paga el mes siguiente.

La ADRES debería contemplar la

posibilidad de implementar un

control periódico más oportuno

de cruce contra las diferentes

tablas de referencia y reporte a

las EPS que disminuyan el flujo

de recursos

• Hacer uso extensivo de la plataforma MI-

PRES para incluir dentro de esta transaccionalidad

las órdenes de servicios y

tecnologías financiadas por la UPC, lo cual

permitiría mejorar el control del flujo de recursos,

suprimiendo gastos administrativos

por el uso de papel y mejorando el flujo

de datos en la integración IPS – EPS en todas

sus líneas de acción (autorizaciones,

auditoría médica, cuentas médicas, etc.).

12.5. ¿En la actualidad siguen funcionando

las medidas de pago previo y giro directo

en el procedimiento de recobro de los

servicios y tecnologías PBS no UPC que

no son cubiertos por los techos?, ¿contribuyen

a mejorar de forma efectiva el

flujo de recursos al interior del sistema

de salud?, ¿existen medidas alternativas?

Argumente su respuesta.

Los mecanismos de giro directo solo se justifican

—e incluso allí cabe un gran debate—

en aquellos casos en los que el asegurador

no paga en los tiempos que debe hacerlo, y

esto ocurre generalmente cuando la entidad

se encuentra en dificultades financieras,

es decir, cuando la entidad de inspección,

vigilancia y control no ha evidenciado de

manera oportuna el incumplimiento en la

constitución de reservas y mantenimiento

en general, de los requisitos de habilitación

financiera. Pero incluso, en los casos

de EPS sometidas a vigilancia especial o intervención,

el giro directo no ha resultado

ser la panacea que se esperaba.

94 Julio - diciembre 2021


Jurídico

res. Si el Estado va a pagar directamente,

desconociendo la condición

de gestionador de riesgo de las EPS,

no tiene sentido que estas tengan

que constituir reservas y cumplir

otros requisitos de solidez financiera,

pensados para garantizar pagos

que no van a hacer.

De otra parte, en el sector existen

EPS que no solo cumplen sus obligaciones

a tiempo, sino que adicionalmente

han implementado

políticas tendientes al fortalecimiento

de la red contratada, incluso,

con políticas para generación de

anticipos que favorecen la liquidez

de los prestadores. En estos casos,

establecer los mecanismos de giro

directo o giro previo como obligatorias,

podría incluso afectar a prestadores

y a los pacientes que se han

beneficiado del buen manejo financiero

de estas EPS.

También debe señalarse que existe

el giro directo para el pago a prestadores

de los recobros, que no han

mostrado una eficacia en tanto ellos

se supeditan al reconocimiento y

pago de las solicitudes de recobro

que, como se ha mencionado, han

tenido múltiples dificultades, especialmente

aquellas presentadas

entre abril de 2018 y diciembre de

2019, por problemas en el contrato

de auditoría de la ADRES.

En todos los recobros actuales, NO

PBS y presupuestos máximos, así

como en el pago de pruebas covid,

se incluye la figura del giro directo

al prestador para asegurar el pago

directo de la ADRES de servicios en

donde la responsabilidad en el financiamiento

recae en el sistema y

no en la EPS. El flujo de recursos de

estos servicios depende de que el

proceso de reconocimiento y pago

establecido por la ADRES sea ágil, lo

cual no ha sucedido.

La figura del pago previo no se debe

confundir con la de giro directo. La

primera es un reconocimiento de

que los procesos de recobro tienen

problemas, por lo que se determina

“anticipar” parte del pago que

seguramente se reconocerá al final,

mientras se realiza todo el proceso

de auditoría y el reconocimiento

y pago del servicio. Esta figura

fue fundamental en el periodo de

20 meses transcurrido entre abril de

2018 y diciembre de 2019, en el que

no hubo auditoría por los problemas

que presentó el contrato 080. Sin la

aplicación del pago previo el colapso

hubiera sido fenomenal en tanto

los recobros radicados en ese periodo

ascendieron a más de $5 billones.

La figura permitió el giro sin

auditoría de cerca de $3,7 billones,

lo cual redujo el impacto del problema

presentado.

Conexxión • Número 26 95


Jurídico

Hoy también se ha establecido la figura del

pago previo para los recobros presentados al

proceso de saneamiento denominado Acuerdo

de Punto Final, y debería ampliarse para los

recobros de servicios NO PBS y presupuestos

máximos que aún se reconocen por la forma

tradicional de los recobros.

12.6. ¿Qué otras medidas permitirían mejorar

el flujo efectivo de recursos hacia las

EPS e IPS dentro del Sistema General de

Seguridad Social en Salud?

Además de las medidas administrativas de reconocimiento

y pago en el sistema, para permitir

el flujo oportuno de recursos, se requiere

una mejor estimación de los recursos de UPC

y presupuestos máximos. El cálculo de la UPC,

como tuvo oportunidad de demostrar el estudio

correspondiente que se envió para información

de la Honorable Corte Constitucional por

parte de esta Asociación, ha observado una

deficiencia en promedio de 4 % comparando la

estimación con el gasto real observado en el

sistema. Este déficit acumulado, sin considerar

su valor a precios reales, supera la cifra de

$4 billones en el periodo 2010-2018.

Lo anterior sin considerar el efecto de la atención

del covid-19 en el 2020, patología nueva

que no estaba prevista en los cálculos de

la UPC de 2020 (que se hicieron a finales del

2019) y que debieron asumir las EPS porque

no se activaron las canastas covid de atención

de en unidades de cuidado intermedio

e intensivo que fueron previstas con cargo al

FOME en el Decreto Legislativo 538 de 2020.

Si bien las EPS asumieron estos costos que

se compensaron en gran medida con la menor

frecuencia de servicios ordenada por la

cuarentena total, las EPS tuvieron que asumir

parte del costo, así como las inversiones de

emergencia para ajustar los modelos de atención

a la nueva realidad.

Es importante mencionar que la situación

para el 2021 es mucho más difícil en tanto la

pandemia ha mostrado hasta el momento cifras

más altas de contagios y de uso de las

unidades de cuidado intensivo y del número

promedio de días de hospitalización. En 5 meses

de 2021 tenemos más casos y mayor severidad

que en el 2020. Y junto a la atención

de pacientes de covid tenemos mayores atenciones

no covid, represadas del 2020.

En este momento sería urgente activar

las canastas covid de tal manera

que el FOME trasfiera recursos

financieros a ADRES para el pago

de las atenciones y se garantice el

adecuado flujo de los recursos

tanto de servicios covid como no

covid.

De la misma manera, el presupuesto

máximo, al ni siquiera considerar

un cálculo actuarial y la probabilidad

de que se generen los riesgos

cubiertos en la población afiliada,

ya presenta un déficit que puede

evidenciarse en los estados financieros

auditados por los revisores

fiscales de las EPS que fueron pre-

96 Julio - diciembre 2021


Jurídico

sentados a la Superintendencia Nacional de Salud. La insuficiencia

en el cálculo genera problemas en el flujo de

los recursos.

Respecto de los recobros, la oportunidad en los resultados

de auditoría y ampliación de las ventanas (períodos)

de radicación de las prestaciones enviadas para

recobros, favorecería: (i) el ingreso de recursos faltantes

por punto final y (ii) el pago de recursos de giro

directo adeudados a prestadores por recobros pendientes

de auditoría.

Tratándose del proceso de recobros, se sugieren también

las siguientes medidas:

1

2

3

La entrega completa de los resultados de auditoría

de los años 2018 y 2019, lo cual permitiría que

la EPS y las IPS en giro directo puedan conocer los

complementos que recibirían por este concepto, y

el total de glosa a gestionar.

Mantener los requisitos de los recobros radicados en

vigencias anteriores a la expedición de la reglamentación.

Como se anotó, ejemplo de ello es la glosa por

formato 7 y reporte a SIVIGILA para recobros correspondientes

a periodos radicados antes de septiembre

de 2020, fecha en la cual se expidió la versión del Manual

de Auditoría que exigía este requisito.

Establecer un periodo de radicación que permita

presentar los recobros que no han podido superar

las validaciones automáticas en la etapa de prerradicación

de tal forma que sean evaluados los requisitos

en la Auditoría Integral.

En lo que alude al proceso de compensación, se debería

considerar la posibilidad de incluir un proceso adicional

al mes en los casos que sea necesario para que las EPS

puedan contar con recursos todas las semanas y no

solo 4 semanas a mes (existen meses de 5 semanas).

El flujo de recursos

hacia las IPS

se mejora con

facturación

electrónica y

con el suministro

de información

soporte de la

misma de acuerdo

con los acuerdos

de voluntades

suscritos.

El flujo de recursos hacia las IPS se mejora con facturación

electrónica y con el suministro de información

soporte de la misma de acuerdo con los acuerdos de voluntades

suscritos y mejorando las modalidades de contratación

y pago.

Conexxión • Número 26 97


Jurídico

12.7. ¿Qué circunstancias ponen en evidencia

las falencias en el flujo de recursos al interior

del SGSSS y en la consecución de

una mayor sostenibilidad financiera en el

mismo?

En ACEMI consideramos que el mecanismo

más eficaz para sostener la adecuada financiación

y un adecuado flujo de recursos es un

cálculo adecuado, tanto de la UPC, como de

los presupuestos máximos. En este sentido,

las circunstancias a las que alude la presunta

son múltiples y variadas:

1

La falencia de un ajuste por riesgo tanto

en los recursos de UPC como en No UPC

genera un sistema que no incentiva una

prestación de servicios con calidad.

En la UPC además del déficit observado por

años en su cálculo, se le adiciona en el 2021

la no consideración de las canastas covid, tal

como fue mencionado en el punto anterior. El

año 2021 trae desafíos adicionales frente al covid-19

con mayores costos de hospitalización e

incapacidades, el cual, al mismo tiempo, pone

el reto a las EPS de normalizar la prestación de

servicios no covid. Estas dos situaciones en

suma generan costos superiores a los recursos

dispuestos en UPC cuya Nota Técnica no tiene

incluido el covid y sus costos adicionales.

2

Particularmente para presupuestos máximos,

la metodología de cálculo es inadecuada

porque se estima mediante un

modelo econométrico, no actuarial, un

factor delta que determina la tasa de crecimiento

en la frecuencia de uso de servicios

y tecnologías NO PBS a partir del

gasto total en unas tecnologías sin considerar

otras variables individuales que dan

cuenta del riesgo de usar tales tecnologías

en la población afiliada en cada EPS.

Además, el cálculo para el 2021 estuvo afectado

porque se hizo a partir de la información

de un año con mucha incertidumbre y volatilidades

alrededor de la prestación en salud

(2020). Lo anterior lleva a que, bajo una normalización

de servicios, tomar 2020 como

año de referencia, no sea del todo válido y se

hace necesario un monitoreo que permita hacer

los ajustes durante el 2021.

El presupuesto máximo se define de conformidad

con unos “valores de referencia”,

pero los mismos no son equiparables a valores

regulados. En este sentido, los valores de

referencia limitan a la EPS, pero no son obligatorios

para los prestadores de servicios de

salud, quienes jurídicamente pueden facturar

por encima de los mismos.

1

2

3

Los fallos de tutela que ordenan servicios

excluidos de la financiación con

recursos del sistema de salud restan

capacidad de las entidades para efectos

del pago a los prestadores, afectando

el flujo de recursos, a más, de generar

un desequilibrio económico para el

Sistema en su conjunto. En muchas

ocasiones se asumen prestaciones claramente

excluidas o servicios que, por

su naturaleza, deben ser asumidas por

otros sectores.

En ocasiones, la ADRES establece restricciones

de pago que no son necesarias

(certificado de Cuidador Primario

– Casos excepcionales de pacientes con

enfermedades huérfanas diagnosticados

por clínica sin cumplir con los criterios

diagnósticos estipulados en la

resolución 5265).

Se presenta falta de oportunidad y deficiencias

en varios actores en la generación

de la información que soporta el

recobro, como se expone brevemente. El

ciclo comienza con un médico tratante

o con un juez de la República y finaliza

con el suministro efectivo de la tecnolo-

98 Julio - diciembre 2021


Jurídico

4

5

6

gía, para luego organizar la presentación

del recobro. Si los prestadores y proveedores

no son conscientes de la importancia

de ejecutar cada actividad en la

debida forma, el riesgo de glosa o de no

presentación del recobro para la EPS es

alto. Así mismo, todos los entes gubernamentales

como Ministerios de Salud y

de Hacienda, DIAN, la jurisdicción constitucional,

y las Superintendencias, deben

estar alineados en la expedición de las

normatividades y providencias que están

a su cargo y que tienen incidencia e

impacto en el recobro.

El volúmen de validaciones que implementó

la ADRES para el reconocimiento

de los recobros, especialmente los asociados

al Acuerdo de Punto Final. La pretensión

de la Ley del Plan Nacional de

Desarrollo abarcaba la validación de los

requisitos esenciales (7 validaciones), y

en la actualidad según la última versión

del manual de auditoría se analizan 110

validaciones que se han convertido en

una barrera de acceso que impiden a la

EPS plantear esta alternativa como una

solución para subsanar la cartera histórica

por servicios NO PBS.

Los problemas históricos con el reporte

de suministros y/o reportes de entrega

a través de la plataforma MIPRES. Algunos

proveedores y/o prestadores no

han adecuado su infraestructura para

cumplir con los lineamientos establecidos

por el Ministerio de Salud y Protección

Social.

La cantidad de validaciones que ha implementado

la ADRES de forma autónoma y

extemporánea para el reconocimiento de

pruebas covid. En este caso no se contextualiza

a las EPS previamente y los

tiempos de respuesta de estas auditorías

son muy extensos.

La pretensión de la Ley

del Plan Nacional de

Desarrollo abarcaba

la validación de los

requisitos esenciales (7

validaciones) y en la

actualidad se analizan 110

validaciones

12.8. ¿Qué procedimientos al interior del sistema

de salud considera que deberían eliminarse

para mejorar el flujo de recursos?

Es clara la necesidad de mejorar los criterios

para un correcto cálculo de los recursos de

presupuestos máximos, mejor distribución de

la UPC vía un ajuste por riesgo, y la necesidad

de hacer aplicables los valores máximos

a toda la cadena.

El procedimiento actual para proponer exclusiones

según el artículo 15 de la Ley Estatutaria

1751 de 2015 es lento y no incentiva la

participación de los actores. Las nominaciones

en muchas ocasiones no prosperan debido

a intereses que son puestos de manera

preferente ante los criterios técnicos que se

presentan.

En lo que alude a recobros, la reglamentación

y los procesos de radicación deben focalizarse

en la observancia de los requisitos esenciales.

Si bien es necesario avanzar en las

implementaciones en el uso y fuentes de información

(Resolución 41656 de 2019 de la

ADRES) para el reconocimiento de las tecno-

Conexxión • Número 26 99


Jurídico

logías No PBS, debe determinarse un

mecanismo contingente que permita

la radicación de aquellos eventos que

por situaciones ajenas a la EPS y/o

prestador de servicios, la información

no puede corregirse en la fuente, y en

donde a partir de los soportes documentales

se evidencia la acreditación

de los requisitos esenciales.

Para el cobro y recobro de pruebas

covid es necesario contemplar, de

igual forma que para los servicios

NO PBS, una alternativa de validación

de requisitos esenciales. Actualmente

existen requerimientos

de forma innecesarios que retrasan

el flujo de recursos.

12.9. ¿Cree que las modificaciones

normativas en relación con la

recolección de datos al interior

del sistema de salud, implementadas

por el Ministerio

de Salud y Protección Social

han sido efectivas para lograr

que la información reportada

por las EPS sea clara, completa,

oportuna y fidedigna?

Se han implementado mejoras en

las validaciones para la actualización

de los datos de los usuarios,

que han servido para garantizar

controles para las EPS. Sin embargo,

existen auditorías que perjudican

a la EPS por los errores que

presentan las tablas de referencia

utilizadas.

Es importante que, al momento de

emitir las circulares, resoluciones y

demás solicitudes de información

por parte de los entes de control a

los aseguradores, se genere la obligatoriedad

del reporte de información

a los prestadores, así como

sanciones por su no cumplimiento,

teniendo en cuenta que cada uno

de ellos es libre de manejar su sistema

de información. Esta medida

propendería por la obtención de información

garantizada, completa,

de calidad y oportuna. En muchos

procesos el pago a la EPS depende

de que la IPS realice una buena gestión

de información por lo que si no

la cumple el pago no se produce.

Situaciones tales como Registros

Individuales de Prestación de Servicios

(RIPS) presentados por los prestadores

y EPS al Ministerio de Salud

y Protección Social, la facturación

electrónica, MIPRES, BDUA, BDEX,

RNEC, entre otras, son fuentes de información

que no están del todo articuladas

y que generan diferencias de

datos entre los actores del Sistema.

Articular y generar obligatoriedad en

todos los actores en un esquema

transversal de la atención podría robustecer

y mejorar la calidad.

En cuanto a la implementación del

modelo MIPRES, se ha evidenciado

un gran esfuerzo por tratar de consolidar

la información de las tecnologías

No PBS que permita llevar a nivel

de Estado controles frente a alertas,

comportamientos en línea, proyecciones

financieras, etc. Sin embargo,

se reitera que en el modelo de

MIPRES y del recobro, son muchos

los actores que participan dentro del

Sistema y por tanto el elemento cultural

de garantizar la gobernabilidad

y responsabilidad del dato/información

que se genera y se registra, es

algo que debe seguirse trabajando,

así como la creación de rutas alternativas

para mitigar el riesgo.

100 Julio - diciembre 2021


Jurídico

En ese sentido debe seguirse fortaleciendo la

herramienta MIPRES para los casos de tecnologías

que deben seguir por la vía de recobro,

para que permita evaluar la calidad de información

en la entrada del dato, o que restrinja

operaciones dentro del aplicativo cuando

ya se han cumplido algunas etapas (ejemplo:

anulación de una prescripción cuando esta ya

se encuentra dispensada).

Es importante mencionar que, si se llegase

a reconocer que el presupuesto máximo es

una prima y que la gestión del recurso es totalmente

responsabilidad de la EPS, MIPRES

debe dejar de ser el sistema de información

para su seguimiento, el cual en adelante se

haría tal como se hace actualmente con el seguimiento

de la suficiencia de UPC.

12.10. ¿Considera que el MSPS ha ejecutado

mecanismos que han servido para prevenir

que los recursos de la UPC sean

destinados a otros fines?

Consideramos que los mecanismos implementados

hasta ahora van en la vía correcta.

Sin embargo, subsiste el reto de mejorar

la debida articulación de actores que permita

exigir a entidades que no hacen parte del

Sistema, garantizar aquellas necesidades que

atienden a determinantes sociales de la salud

y que, por tanto, no deben ser financiadas con

cargo a los recursos de la salud.

Lo anterior se dificulta bajo las recientes consideraciones

de la Corte Constitucional que

se sintetizan en la sentencia SU-508 de 2020,

en las cuales se señala que todo lo que no

esté expresamente excluido, se entiende incluido

dentro del PBS. Esta inclusión tácita

facilita que los jueces ordenen al sistema de

salud, a través de las EPS, reconocer asuntos

que exceden el alcance y responsabilidades

del sistema. Estimamos necesario que la

H. Corte Constitucional realice precisiones en

este sentido.

12.11. ¿En su parecer el SGSSS cuenta con

sostenibilidad financiera y un flujo ágil

y oportuno de recursos, o que estas circunstancias

han variado notoriamente

respecto de los años anteriores? Explique

su respuesta.

En cuanto a la sostenibilidad financiera se observa

una insuficiencia en los recursos asignados,

explicado desde:

Insuficiencia de la UPC.

Presupuestos máximos insuficientes.

Traslado de población que viene con enfermedades

rezagadas y genera necesidades

de capital para cubrir margen de

solvencia, recursos que deberían salir de

la misma operación pero que no se consideran

en el cálculo de la UPC.

El cumplimiento de las exigencias de habilitación

financiera por parte de la EPS

no es factible sin un periodo de transición

en el cómputo del ingreso de presupuestos

máximos y ampliación de medidas

que den una mayor transición en el fortalecimiento

financiero. De hecho, carece

de proporción exigir ajustes en materia

de habilitación financiera, cuando los presupuestos

máximos no reconocen en su

cálculo el gasto administrativo, lo cual genera

un daño antijurídico a las EPS, que

no están en el deber jurídico de soportar

en los términos del artículo 90 de la Constitución

Política.

Conexxión • Número 26 101


Jurídico

• Exigencias para el reconocimiento y pago

de recobros, que exceden los requisitos

esenciales para demostrar la existencia

de la obligación por parte del Estado.

Por otra parte, en el sistema la evaluación del

flujo de recursos se enfoca en las aseguradoras

como entidades responsables del pago,

pero pocas veces se llega a observar y evaluar

el final de la cadena, la cual está comprendida

por los prestadores y los gastos en los que

estos incurren para prestar los servicios. Se

debería evaluar con más detalle el criterio de

eficiencia que tienen los prestadores para ejecutar

los recursos que son reconocidos por

las EPS, y en aras de la consistencia, darles

el mismo tratamiento de recursos públicos

que a nuestro juicio, erróneamente se les da a

las EPS. En otras palabras, no hay ninguna razón

conceptual para considerar que los recursos

son públicos en un eslabón de la cadena

(EPS), pero no en el siguiente eslabón (IPS),

cuando en los dos casos se encuentran exentos

de tributos por las mismas consideraciones

constitucionales.

Por ello hemos insistido que se fortalece el

control de los recursos si se les visualiza a

partir de que salen de la ADRES, como recursos

privados afectos al SGSSS, con todas las

implicaciones que la H. Corte Constitucional

bien conoce.

12.12. ¿Cree que con el Acuerdo de Punto Final

se eliminará la deuda en cabeza del Estado

a favor de los actores del sector salud con

ocasión de la prestación de servicios y tecnologías

en salud PBS no UPC y que la misma

no volverá a incrementarse con ocasión

de la prestación de estos servicios que no serán

cubiertos por los techos?

Mientras subsistan las circunstancias que se

enuncian a continuación, el Acuerdo de Punto

Final probablemente no será el mecanismo

que permita el saneamiento definitivo de las

cuentas por servicios No PBS prestados hasta

el 25 de mayo de 2019:

Tratándose de recobros que

queden en estado glosado,

anulado o respecto de los cuales

no fue posible su radicación por

las validaciones interpuestas en

la etapa de prerradicación, quea

b

Se debería evaluar con más detalle

el criterio de eficiencia que tienen

los prestadores para ejecutar los

recursos que son reconocidos

por las EPS, y darles el mismo

tratamiento de recursos públicos

que a nuestro juicio, erróneamente

se les da a las EPS

Para las demandas instauradas por la

EPS no permite el desistimiento parcial

de las mismas. Se expone un ejemplo.

Si la EPS tiene una demanda en curso

por 1.000 recobros, y observa que puede

presentar 200 al proceso de Acuerdo de

Punto Final, la reglamentación exige que

la EPS desista en el proceso judicial en

curso de los 1000 recobros, y no solo de

los 200 que desea presentar al Acuerdo

de Punto Final. Esta exigencia desborda

el marco legal contenidos en los artículos

237 y 238 de la Ley 1955 de 2019.

Al existir controversias frente a la validación

de los servicios prestados anterior

al 31 de diciembre de 2010

con la tabla de referencia de las

coberturas POS del año 2011.

Carece de justificación exigir requisitos

a los recobros anteriores

a diciembre 31 de 2010, que

no existían para dicha época.

c

102 Julio - diciembre 2021


Jurídico

darán para presentación por otro mecanismo o mediante

la vía judicial.

De continuar el volumen de validaciones que tiene actualmente

el manual de auditoría de ADRES para punto final, el resultado

no será el deseado por las EPS, dejándolas en un riesgo de

pérdida que puede calificarse en medio-alto.

En cuanto a servicios prestados posterior a marzo de 2020

y teniendo en cuenta que ya se cuenta la plataforma MIPRES

diseñada para el flujo de información entre prescriptor y EPS,

el riesgo de represamiento es menor. Se debe evaluar los factores

del entorno para determinar el riesgo desde la óptica

de ADRES, especialmente en las condiciones contractuales

asociadas a su consorcio auditor de estos recobros.

De otra parte, como se ha señalado, existen prestaciones NO

PBS que no están incluidas dentro de los presupuestos máximos

y que deben ser recobradas. Para estos casos no se han

abierto con regularidad ventanas de radicación de recobros y no

se ha tenido respuesta de auditoría de los recobros presentados.

12.13. Indique si siguen presentándose problemas y retrasos

en las auditorías que se realizan a las solicitudes de reembolso

que deben estudiarse con ocasión del Acuerdo

de Punto Final. Explique su respuesta.

Se encuentran pendientes respuestas de auditorías de recobros

radicados de punto final, así como respuestas efectivas

a las glosas objetadas para poder cerrar el Acuerdo de Punto

Final. Sin embargo, para las cuentas radicadas durante el año

2020, la ADRES ha entregado los resultados de auditoría con

mayor oportunidad que lo que se venía presentando con los

años 2018-2019. De un total de 20 radicaciones efectuadas

en ese año se tienen resultados de auditoría de 16 paquetes.

La ADRES ha

entregado

los resultados

de auditoría

con mayor

oportunidad que

lo que se venía

presentando con

los años 2018-2019

Si bien hay unos cronogramas de radicación, no hay un cronograma

claro y oficial de respuestas de auditoría. Si bien

ha existido flujo de resultados en los últimos meses, las EPS

desconocen los tiempos reales del proceso.

Para las tecnologías que no están incluidas en la UPC ni en

presupuestos máximos no hay suficientes espacios (ventanas)

de presentación para presentar los recobros, que incluyen

tecnologías de alto costo, lo cual afecta el normal flujo

de los recursos.

Conexxión • Número 26 103


Jurídico

12.14. ¿En su parecer los dineros

de la salud llegan efectivamente

al sector prestador de los

servicios? ¿Cree que son suficientes

los recursos que el Gobierno

destina al sector salud

o simplemente podría afirmarse

que su insuficiencia deriva,

entre otras cosas, en que los

mismos no se distribuyen de

manera correcta o no se entregan

oportunamente?

En cuanto alude a las EPS agremiadas

en ACEMI, podemos decir que,

en muy buena medida, y en cuanto

alude a la UPC, los recursos fluyen

de conformidad con los contratos

celebrados con la red.

En relación con la suficiencia de los

recursos, además de que como se

anotó, la distribución de los recursos

encuentra oportunidades de

mejora, las metodologías que se

usan actualmente para el cálculo

de estos recursos no generan la suficiencia

requerida, particularmente

en UPC y ahora en presupuestos

máximos.

El inconveniente en el giro en muchas

ocasiones se deriva del incumplimiento

de las condiciones para

que opere el giro al prestador, o que

la ADRES no libere oportunamente

los recursos. Las EPS tienen conocimiento

que, dentro de las metodologías

de suficiencia de UPC,

presupuestos máximos de recobro

y recobros, se encuentran implícitas

variables que determinan una distribución

equitativa y equivalente al

perfil de la población afiliada (aunque

insuficiente). Sin embargo, hay

detalles de esas metodologías que

no son del todo claras y presentan

zonas grises para la EPS. Por ejemplo:

las variables de liquidación del

sistema (todas las EPS) en el cálculo

del presupuesto máximo de recobro

son desconocidas.

Tratándose de los valores asignados

por la ADRES por concepto de

recobros, varias EPS realizan los giros

a la Red de Prestadores garantizando

que el flujo de recursos se

garantice hacia dichos actores. Un

elemento que propende por la efectividad

de dichos giros es la Circular

017 de 2020 de la ADRES, que obliga

a las EPS a informar el destino de

los recursos asignados dentro de la

red de prestadores.

12.15. ¿Considera que las falencias

en la inspección, vigilancia

y control del sistema de salud,

señaladas en el auto 263 2012

[3], han sido superadas o se ha

avanzado en su superación?

La inspección vigilancia y control ha

presentado una mejora notable. Sin

embargo, persisten retos en materia

de garantía al debido proceso, pues

en muchas ocasiones, como ya se

anotó, se pierden de vista en el análisis

los argumentos y, especialmente,

las pruebas aportadas por la EPS

en materia de procedencia de recobros.

En el proceso de reintegro de

recursos la Superintendencia Nacional

de Salud convierte el proceso en

un trámite en el que parece omitir

por completo las explicaciones legítimas

que brinda la EPS.

Desde el año 2013, se instauró en

las funciones y estructura de la Superintendencia

Nacional de Salud,

104 Julio - diciembre 2021


Jurídico

un sistema de supervisión basada en riesgos,

y no en cumplimiento de requisitos, lo cual,

consideramos, es el camino correcto. Creemos

que existe espacio para profundizar y

fortalecer esta modalidad de supervisión.

Lo que sí ha sido muy problemático para el

Sistema es el paralelismo de actividades de

inspección, vigilancia y control por parte de

organismos no expertos en el SGSSS, que

generan redundancias, duplicidades, decisiones

contradictorias y confusiones conceptuales.

Creemos que a la manera en que

ha sucedido en el sistema financiero, donde

también se manejan recursos afectos a un

interés público, lo que se necesita es una Superintendencia

fortalecida, técnica, especializada,

con estabilidad en el período de sus

funcionarios líderes.

12.16. ¿Respecto de qué enfermedades las

EPS han reportado un aumento exponencial

entre los años 2017 a lo corrido

del 2021?

Se destaca que estos crecimientos pueden

ser esperados por el mayor acceso a tratamientos,

los traslados masivos de población

de EPS liquidadas, selección adversa, la captación

de poblaciones, la detección temprana,

la búsqueda activa de casos y el envejecimiento

poblacional, factores que hacen que

los siguientes grupos de enfermedad presenten

un mayor crecimiento de su prevalencia e

incidencia entre el 2017 al 2021:

• El cáncer, principalmente los tumores malignos

del tejido linfático de los órganos

hematopoyéticos, tumores malignos de

las vías urinarias, tumores malignos de la

glándula tiroides y de otras glándulas endocrinas,

tumores malignos de la mama,

entre otros

• Enfermedades huérfanas, principalmente

las enfermedades hereditarias de la coagulación

• Trastornos neuróticos trastornos relacionados

con el estrés y trastornos somatomorfos

Trastornos de la glándula tiroides

Trastornos papuloescamosos

VIH

Diabetes mellitus

Enfermedades hipertensivas

• Enfermedades del corazón en especial las

enfermedades isquémicas del corazón

Anemias aplásticas

Enfermedades del hígado

• Obesidad y otros tipos de hiperalimentación

• Artritis reumatoide

Lo anterior se evidencia en los reportes a la

Cuenta de Alto Costo y corresponden a nuevos

diagnósticos y al trabajo en el reporte de

estas enfermedades. Vale la pena anotar que

el aumento de casos especialmente de cáncer

se acompaña de la formulación de nuevos

medicamentos como alternativas de tratamiento

y que tienen alto costo.

Haciendo foco en la variación 2019 y 2020,

los cambios exponenciales se deprenden directamente

de los efectos de la pandemia por

SARS-Cov 2, seguido por los cambios relacionados

con neumonías, de origen viral principalmente.

12.17. ¿Con posterioridad a la inclusión de

un medicamento en el régimen de control

de precios se ha presentado su

desabastecimiento en el mercado farmacéutico?

¿Tal situación se puede relacionar

con el mismo?

Algunas EPS han detectado que tras la inclusión

de medicamentos a control directo de

precios o a valores máximos de recobros, comienzan

a tener intervalos en la disponibilidad

de stock en el mercado, y se presentan

problemas relacionados como la falta de principios

activos para la producción, o factores

Conexxión • Número 26 105


Jurídico

tales como problemas de importación, entre

otros. En determinados casos ha sido necesario

encontrar alternativas en otras marcas del

mercado, importar medicamentos y migrar

pacientes a otros esquemas terapéuticos.

Si bien no sería adecuado referirse formalmente

a desabastecimiento, según información

suministrada por algunas EPS, se ha

evidenciado que hay laboratorios que dejaron

de producirlos y/o importar los medicamentos,

al parecer, al superarse los costos

de manejo (por ejemplo, óxido de zinc crema

40 %/60 g, diclofenaco sódico gel 1 %/30 g,

lidocaina/tribenosido crema 2+5 %/30 g, lidocaina/tribenosido

crema 2+5 %/30 g, azitromicina

tableta o tableta recubierta 250 mg,

saliva artificial (cloruro de potasio/cloruro

de magnesio/cloruro cálcico) solución oral

122,6+15,6+16,2 mg/100 ml/120 ml, hidroquinona/tretinoina

(ácido retinoico) crema

4+0,05 %/15 g), ácido fusídico, acetato de aluminio,

nimesulida, omega 3, lactilax, acetilcisteina,

colistimetato, inmunoglobulina humana

normal, glatiramero y anticonceptivos orales

e inyectables.

En otras oportunidades, dejan de comercializar

el medicamento en el canal institucional

al cual van dirigidas las normas de control de

precios, para comercializarlo solamente en el

canal comercial a tarifas que superan el VMR

(Resolución 3514 de 2029) o Circular 10 de

2020 de regulación de precios de medicamentos

(por ejemplo, demtris crema 30 g).

12.18. ¿Las IPS tienen comités de abastecimiento

de medicamentos donde analicen

cuál es la situación del día a día en

relación con el abastecimiento y ante la

carencia de estos qué se necesita y con

qué otras alternativas se cuenta?

No tenemos conocimiento sobre si las IPS

tienen este comité. De varias EPS tenemos

conocimiento de que sí se cuenta con dicho

comité, el cual se reúne periódicamente, en

algunos casos cada 15 días, con todos los

operadores, y analiza los medicamentos que

presentan problemas en la logística de abastecimiento,

los que se encuentran agotados

desde el fabricante o los que reportan como

próximos agotados por dificultades en la importación

de materia prima.

Se evalúa además cuánta población puede

ser afectada por dichos agotados y qué alternativas

existen en el mercado. En el caso

de los agotados, de varias EPS tenemos conocimiento

de que son analizados por el comité

de medicamentos que se reúne cada 8

días. Igualmente, se sostiene una comunicación

permanente con los operadores frente al

tema de agotados y desabastecidos.

En otros casos, la entrega de medicamentos

ambulatorios se encuentra pactada con

proveedores logísticos. Cuando entra en desabastecimiento

la primera opción de un medicamento,

se procede a activar la segunda

opción y en caso de desabastecimiento, la siguiente

y así sucesivamente. Cuando no hay

otras alternativas en el mercado, se procede

a verificar la disponibilidad del medicamento

con otros proveedores logísticos. En caso de

contar con disponibilidad del mismo, se cotiza,

parametriza y autoriza. Si hay desabastecimiento

nacional del medicamento, se procede

a hacer el reporte en la página del INVIMA

destinada para tal fin y se informa al médico

tratante de la dificultad presentada, para que

reevalúe el tratamiento del paciente.

Cordialmente,

Gustavo Enrique Morales Cobo

Presidente ejecutivo

CC. 80.414.122

106 Julio - diciembre 2021


Jurídico

Intervención ciudadana

presentada por ACEMI

a la Corte Constitucional

Bogotá, 14 de octubre de 2021

Magistrada sustanciadora

Paola Andrea Meneses Mosquera

Corte Constitucional

Calle 12 n.° 7–65

Palacio de Justicia

E. S. D.

Ref: Intervención ciudadana presentada por la

Asociación Colombiana de Empresas de

Medicina Integral (ACEMI)

Expediente D-14388 Decreto 403 de 2020

Gustavo Morales Cobo, en mi condición

de presidente y representante legal de

la Asociación Colombiana de Empresas

de Medicina Integral (ACEMI), mayor

de edad, identificado como aparece al pie de

mi firma, con fundamento en el numeral 1 del artículo

242 de la Constitución Política, respetuosamente

me permito intervenir en el proceso de la

referencia.

La demanda presentada contra el Decreto 403

de 2020 tiene como cargo principal la extralimitación

de las facultades otorgadas al Gobierno Nacional

por el Acto legislativo 4 de 2019 y, como

cargos subsidiarios, (i) el exceso en el ejercicio

de facultades por regular asuntos ajenos al propio

acto legislativo y (ii) la inconstitucionalidad de

ciertas normas del decreto que regulan la responsabilidad

fiscal de particulares.

Conexxión • Número 26 107


Jurídico

I

Sobre el

cargo principal

ACEMI comparte y adhiere plenamente a los

argumentos presentados por el demandante

acerca de la extralimitación de las facultades

otorgadas por el acto legislativo 4 de 2019 al

Gobierno Nacional en la expedición del Decreto

403 de 2020. Dado lo anterior, en relación

con este cargo, nos limitaremos a desarrollar

y reforzar algunos de los argumentos presentados

por el demandante.

De acuerdo con la jurisprudencia de la Corte

Constitucional, citada en la misma demanda,

en materia de facultades extraordinarias el

examen constitucional implica la verificación

de que el presidente “no haya excedido los límites

de la competencia conferida por el Congreso.

Tales límites pueden estar previstos de

forma tácita o expresa en la norma habilitante

y son de interpretación restrictiva” 1 .

La norma que otorga facultades contenía límites

tácitos que fueron desconocidos para

la expedición del Decreto 403 de 2020. El parágrafo

transitorio, incorporado al artículo 268

de la Constitución política por el artículo 2 del

Acto legislativo, se ocupa de los asuntos de

funcionamiento de la Contraloría General de

la República necesarios para la implementación

del acto legislativo, asuntos prácticos si

se quiere, como son la planta de personal, el

régimen salarial, la estructura orgánica, el régimen

de carrera y los temas presupuestales:

PARÁGRAFO TRANSITORIO. La asignación

básica mensual de los servidores de la Contraloría

General de la República y su planta

transitoria será equiparada a los de los empleos

equivalentes de otros organismos de

control de nivel nacional. Para la correcta implementación

del presente acto legislativo, y

el fortalecimiento del control fiscal, la ley de-

1 Corte Constitucional. C-172 de 2017. Magistrada ponente:

Gloria Stella Ortiz Delgado.

terminará la creación del régimen de carrera

especial de los servidores de las contralorías

territoriales, la ampliación de la planta de personal,

la incorporación de los servidores de

la planta transitoria sin solución de continuidad

y la modificación de la estructura orgánica

y funcional de la Contraloría General de la

República, garantizando la estabilidad laboral

de los servidores inscritos en carrera pertenecientes

a esa entidad y a contralorías territoriales

intervenidas. Exclusivamente para los

efectos del presente parágrafo y el desarrollo

de este acto legislativo, otórguense precisas

facultades extraordinarias por el término de

seis meses al presidente de la República para

expedir decretos con fuerza de ley.

Así mismo, el Congreso de la República expedirá,

con criterios unificados, las leyes

que garanticen la autonomía presupuestal

y la sostenibilidad financiera y administrativa

de los organismos de control fiscal territoriales

y unas apropiaciones progresivas que

incrementarán el presupuesto de la Contraloría

General de la República durante las siguientes

tres vigencias en 250.000, 250.000

y 136.000 millones de pesos respectivamente,

las cuales serán incorporadas en los

proyectos de ley de presupuesto anual presentados

por el Gobierno Nacional, incluso

aquellos que ya cursen su trámite en el Congreso

de la República. Dichas apropiaciones

no serán tenidas en cuenta al momento de

decretar aplazamientos del Presupuesto General

de la Nación.

En los siguientes cuatrienios dichas apropiaciones

estarán de acuerdo con el marco fiscal

de mediano plazo.

Es en el marco de ese parágrafo y no de un

artículo independiente en el que se otorgan

las facultades extraordinarias para expedir

normas con fuerza de ley, asunto que no es

menor, pues es solo en ese contexto de la implementación

de los temas no sustanciales

108 Julio - diciembre 2021


Jurídico

en donde la norma constitucional habilita al ejecutivo

para actuar excepcionalmente como legislador, imponiendo

un límite tácito a su competencia, la cual debe

ser precisa e interpretada restrictivamente tal como lo

ha indicado la Corte Constitucional: “si la ley habilitante

impone una limitación tácita habrá de ser interpretada

con base en criterios restrictivos y de primacía del principio

democrático” 2 .

Es decir que, al momento de interpretar el alcance de

las facultades extraordinarias, no solo debe predominar

la interpretación restrictiva, sino que debe prevalecer el

principio democrático, de acuerdo con el cual ante un límite

tácito como el expuesto es necesario privilegiar la

interpretación que protege la competencia del Congreso

de la República para legislar sobre temas diferentes

a aquellos de los que trata el inciso primero del parágrafo

transitorio.

Y es que no podría ser de otra manera, pues considerar,

como lo hizo el Gobierno Nacional, que las facultades lo

habilitaban para expedir normas en general “para el desarrollo

del acto legislativo”, es equivalente a suponer que

mediante este acto legislativo era posible romper el principio

democrático que implica que, solo excepcionalmente

frente a facultades explícitas y precisas, el Gobierno

Nacional puede actuar como legislador extraordinario.

La norma que otorga facultades contenía límites expresos

que fueron desconocidos para la expedición del

Decreto 403 de 2020. La norma transcrita, además del límite

tácito que se discute arriba, incluye un límite expreso

al indicar que “Exclusivamente para los efectos del

presente parágrafo y el desarrollo de este acto legislativo,

otórguense precisas facultades extraordinarias […]”.

El término resaltado es un adverbio que en su significado

literal excluye todo lo demás que no esté considerado

en su ámbito. Así, cuando en el acto legislativo se indica

que las facultades se limitan exclusivamente al contenido

del parágrafo, está haciendo expreso un límite a las

facultades y excluyendo cualquier otro tema que no se

encuentre en el parágrafo.

“Si la ley habilitante

impone una limitación

tácita habrá

de ser interpretada

con base en criterios

restrictivos y de primacía

del principio

democrático”

Este límite expreso fue evidentemente obviado por el

legislador extraordinario con la expedición del Decreto

2 Ibídem.

Conexxión • Número 26 109


Jurídico

403 de 2020, el cual, como fue explicado en la

demanda, no desarrolla ninguno de los temas

del parágrafo. Esta omisión implica un exceso

inconstitucional en el ejercicio de las facultades

extraordinarias, pues el presidente estaba

obligado a entender su competencia con base

en el mismo, como lo ha explicado la Corte

Constitucional:

Vale la pena recordar que, en el punto específico

de la vigencia de las normas producidas

al amparo de las facultades extraordinarias

es posible afirmar que cuando hay un límite

expreso o implícito en la norma habilitante,

el presidente deberá entender su competencia

con base en el mismo. En esta etapa es

fundamental interpretar los límites desde los

principios básicos de interpretación restrictiva

y prohibición de analogías en la comprensión

del alcance de las facultades 3 .

Este exceso se produce por una interpretación

incorrecta y flexible —no restrictiva— de la frase

“y el desarrollo de este acto legislativo”, la

cual es incluida por el constituyente como un

complemento que implica que los temas asociados

a la planta de personal, el régimen salarial,

la estructura orgánica y el régimen de

carrera son necesarios para el desarrollo e implementación

del acto legislativo.

Adicionalmente, interpretar aisladamente

esta frase implica dejar sin efectos la expresión

“Exclusivamente para los efectos del presente

parágrafo”, pues si la autorización era

para legislar sobre cualquier asunto que pudiera

tener relación con el acto legislativo,

los límites y especificidad que genera la expresión

“Exclusivamente para los efectos del

presente parágrafo” no tenían cabida. Es decir,

con el Decreto 403 de 2020 se desconoce

de plano la restricción impuesta por la norma

que otorga las facultades extraordinarias.

3 Ibídem.

II

En relación con los

cargos subsidiarios

La norma demandada genera un exceso inconstitucional

de intervención del Estado en

la libertad de empresa y la iniciativa privada.

De acuerdo con el artículo 6º de la Constitución

Política “Los particulares solo son responsables

ante las autoridades por infringir la

Constitución y las leyes”, por lo que el principio

rector de su actuar es el principio de legalidad.

La regulación de la actividad económica

y empresarial es posible, pero tiene límites generales

que han sido identificados por la jurisprudencia

constitucional:

El Estado al regular la actividad económica

cuenta con facultades para establecer límites

o restricciones en aras de proteger la salubridad,

la seguridad, el medio ambiente, el patrimonio

cultural de la Nación, o por razones de

interés general o bien común, pero en principio

y a título de ejemplo no podría en desarrollo

de su potestad de intervención interferir en

el ámbito privado de las empresas, es decir,

en su manejo interno, en las técnicas que se

deben utilizar en la producción de los bienes

y servicios, en los métodos de gestión, pues

ello atentaría contra la libertad de empresa y

de iniciativa privada. (C-486 de 2009)

110 Julio - diciembre 2021


Jurídico

En el ámbito de su participación en los servicios

públicos o en el manejo de recursos

públicos, los particulares no mutan su naturaleza

ni pierden sus derechos constitucionales,

por lo que continúan sometidos únicamente a

las reglas que se determinen previamente en

la ley, aunque sujetos a un marco regulatorio

más intenso y en algunos casos a la supervisión,

vigilancia y control del Estado. Así lo ha

explicado la Corte Constitucional, por ejemplo,

para el caso de los particulares que participan

en la prestación de servicios de salud:

Estas disposiciones muestran que la participación

de los particulares en la prestación

del servicio de seguridad social, y específicamente

en el ámbito de la salud, está condicionada

a la regulación,

vigilancia y control del Estado.

En otras palabras, si

bien es cierto que la Constitución

permite la participación

de los particulares,

estos deben sujetarse a las

reglas que establezca el Estado

–a través del Congreso

y el Ejecutivo-, quien puede

definir los alcances de su

participación con sujeción a

la Carta Política, y someterse

a su vigilancia y control.

Además, la jurisprudencia

constitucional ha señalado

que el poder de regulación

de las libertades económicas en el ámbito del

SGSSS es reforzado, en vista del interés público

que reviste el servicio y su relación con

la realización de varios derechos fundamentales,

como la salud. (C-262 de 2013)

En casos como el del sector de salud, al que pertenece

ACEMI, en palabras de la Corte Constitucional,

existe un poder de regulación reforzado e

incluso un sistema control especializado y específico,

el nivel de intervención del Estado no puede

ser tal que desvirtúe los mínimos que rigen

Si bien es cierto

que la Constitución

permite la

participación de los

particulares, estos

deben sujetarse

a las reglas que

establezca el

Estado

constitucionalmente la libertad económica ni la

iniciativa y autonomía privada:

Si bien la atención de la salud es un servicio

público a cargo del Estado, al cual corresponde

hacer efectiva la garantía que conforme a

la Constitución tienen todas las personas para

acceder a los servicios de promoción, protección

y recuperación de la salud, y en tal virtud

este debe desplegar una intensa actividad de

dirección, regulación y control, no es menos

cierto que la propia Constitución ha previsto la

participación de los particulares en la prestación

de los servicios públicos y en la ampliación

progresiva de la cobertura de la seguridad

social, lo cual implica que para dicha participación,

de la manera como ella esté prevista

en la ley, es necesario garantizar,

en armonía con los principios

que rigen la prestación

de los servicios de salud, las

condiciones de libertad económica

que de acuerdo con la

Constitución, y de manera general,

rigen a actividad de los

particulares. Ello quiere decir

que, tal como se expresó en

sentencia anterior, la imperiosa

intervención del Estado

en la regulación y control

de la prestación del servicio

de salud no puede hacerse

de manera tal que se frustre

la posibilidad del despliegue

privado en los términos previstos por la

Constitución y la ley. (C-974 de 2002) [Resaltado

por fuera del texto original]

En esta delimitación constitucional sobre

la participación de particulares en servicios

como el de salud (regla extrapolable a todos

los sectores donde el estado se apoya en el

sector privado para el cumplimiento de sus fines),

subyace una premisa esencial: los particulares

no se igualan a las entidades públicas

por el hecho de administrar recursos públicos

Conexxión • Número 26 111


Jurídico

o por participar en la prestación de un servicio

público. Su naturaleza, derechos y deberes

constitucionales se mantienen, contrario a la

pretensión de igualación que inconstitucionalmente

realiza el decreto demandando.

Esta diferenciación tiene pues un fundamento

constitucional. El ejercicio desmesurado

de la capacidad de intervención estatal, por

intermedio del modelo de control fiscal que

establece el Decreto 403 de 2020 para los particulares,

desvirtúa su iniciativa privada y las

libertades que les reconoce la Constitución

Política.

Como fue identificado en la demanda, la igualación

se produce especialmente en los artículos

2 y 46 a 52 del Decreto 403 de 2020:

ARTÍCULO 2.

Definiciones

ARTÍCULO

46. Control

financiero

ARTÍCULO 47.

Control de legalidad

ARTÍCULO

48. Control de

gestión

(…) Vigilancia fiscal: es la función pública de vigilancia de la gestión fiscal de la

administración y de los particulares o entidades que manejen fondos o bienes

públicos (…)

Control fiscal: es la función pública de fiscalización de la gestión fiscal de la administración

y de los particulares o entidades que manejen fondos o bienes públicos

(…)

(…) Sujeto de vigilancia y control: son sujetos de vigilancia y control fiscal los

órganos que integran las ramas del poder público, los órganos autónomos e independientes,

los de control y electorales, los organismos creados por la Constitución

Política y la ley que tienen régimen especial, el Banco de la República, y las

demás entidades públicas en todos los niveles administrativos, los particulares,

las personas jurídicas y cualquier otro tipo de organización o sociedad que a

cualquier título recauden, administren, manejen, dispongan o inviertan fondos,

recursos del Estado y/o bienes o recursos públicos en lo relacionado con estos.

Control financiero: el control financiero es el examen que se realiza, con base en

las normas de auditoría de aceptación general, para establecer si los estados

financieros de una entidad reflejan razonablemente el resultado de sus operaciones

y los cambios en su situación financiera, comprobando que en la elaboración

de los mismos y en las transacciones y operaciones que los originaron, se observaron

y cumplieron las normas prescritas por las autoridades competentes y

los principios de contabilidad universalmente aceptados o prescritos por el Contador

General.

Control de legalidad: es la comprobación que se hace de las operaciones financieras,

administrativas, económicas y de otra índole de una entidad para establecer

que se hayan realizado conforme a las normas que le son aplicables.

Control de gestión: es el examen de la eficiencia y eficacia de las entidades en

la administración de los recursos públicos, determinada mediante la evaluación

de sus procesos administrativos, la utilización de indicadores de rentabilidad pública

y desempeño y la identificación de la distribución del excedente que estas

producen, así como de los beneficiarios de su actividad.

112 Julio - diciembre 2021


Jurídico

ARTÍCULO

49. Control de

resultados

Control de resultados: es el examen que se realiza para establecer en qué medida

los sujetos de la vigilancia logran sus objetivos y cumplen los planes, programas

y proyectos adoptados por la administración, en un período determinado.

ARTÍCULO 50.

Revisión de las

cuentas

ARTÍCULO 51.

Evaluación del

control interno

Revisión de cuentas: es el estudio especializado de los documentos que soportan

legal, técnica, financiera y contablemente las operaciones realizadas por los

responsables del erario durante un periodo determinado, con miras a establecer

la economía, la eficacia, la eficiencia y la equidad de sus actuaciones (…).

La evaluación de control interno es el análisis de los sistemas de control de las

entidades sujetas a la vigilancia, con el fin de determinar la calidad de los mismos,

el nivel de confianza que se les puede otorgar y si son eficaces y eficientes

en el cumplimiento de sus objetivos (…).

La vigilancia de la gestión fiscal en las sociedades de economía mixta se hará

teniendo en cuenta la participación que el Estado tenga en el capital social, evaluando

la gestión empresarial de tal forma que permita determinar que el manejo

de los recursos públicos se realice de acuerdo con los principios de la gestión

fiscal.

Los resultados obtenidos tendrán efecto únicamente en lo referente al aporte

estatal.

ARTÍCULO 52.

Aplicación de

los sistemas de

control fiscal en

sociedades con

participación

estatal

En las sociedades distintas a las de economía mixta en que el Estado participe la

vigilancia fiscal se hará de acuerdo con lo previsto en este artículo.

PARÁGRAFO 1º. La vigilancia fiscal en las entidades de que trata el artículo 94,

95 y 96 de la Ley 489 de 1998, se hará teniendo en cuenta si se trata de aporte

o participación del Estado. En el primer caso se limitará la vigilancia hasta la

entrega del aporte, en el segundo se aplicará lo previsto en inciso primero del

presente artículo.

PARÁGRAFO 2º. Lo dispuesto en este artículo se realizará sin perjuicio de la revisoría

fiscal que se ejerce en ellas.

El informe del revisor fiscal a la asamblea general de accionistas o junta de socios

deberá ser remitido al órgano de control fiscal respectivo con una antelación

no menor de diez (10) días a la fecha en que se realizará la asamblea o junta.

Igualmente deberá el revisor fiscal presentar los informes que le sean solicitados

por el contralor.

Sobre el artículo 52 es pertinente recordar que

la reciente Sentencia C-140 de 2020 estableció

4 elementos para evitar un control fiscal

que desdibuje la libertad de empresa y la iniciativa

privada: en primer lugar, que el control

preventivo se manifieste solo como una ad-

Conexxión • Número 26 113


Jurídico

vertencia, pero que no defina ningún

componente de la ejecución de los

recursos. A su juicio esto era esencial

para evitar injerencia en el objeto

empresarial, lo cual podría afectar

la existencia misma de las empresas

privadas o que participan en mercados

privados, pues tendría un impacto

desproporcionado en la libre

iniciativa privada. Para este efecto se

debían desarrollar modalidades específicas

que no afectaran la naturaleza

de estas actividades ni de estas

empresas. En palabras de la Corte:

Un considerable número de actividades

propias del ámbito privado

puede ser también desempeñada

por entidades estatales (establecimientos

públicos, sociedades

de economía mixta, empresas de

servicios públicos domiciliarios

oficiales o mixtas), con lo cual posibilitar

la injerencia en el libre desarrollo

del objeto empresarial de

estas últimas, terminaría exponiendo

su propia existencia, pues,

mientras en el ámbito privado la

libre iniciativa gobierna su actuar,

en los entes públicos un tercero –

la contraloría— tendría capacidad

de direccionar el libre discurrir empresarial,

lo cual de suyo sería una

gran desventaja en frente de sus

pares privados. // Debe por ello llamarse

la atención en la necesidad

de que se diseñen especiales y especificas

formas de ejercicio del

control preventivo en tales entidades,

esto es, en aquellas que desarrollan

su objeto en espacios de

competitividad.

Respecto del segundo elemento se

refirió al control fiscal de las empresas

de economía mixta, que no pueden

ser paralizadas por el control

fiscal. Para estos efectos:

El control fiscal debe atender en

estos casos la actividad específica

que cumple la entidad, los eventos

concretos y determinados que

justificarían en su día la injerencia,

la forma de evaluar la actividad,

por ejemplo, integrando el contexto

del mercado a nivel local e internacional,

el análisis de procesos

completos cuando se trata de actividades

complejas o, al contrario,

por pasos o niveles de desarrollo.

La expansión del ámbito del

control fiscal que se realiza por el

Decreto 403 de 2020 anula y desplaza

inconstitucionalmente las

competencias presidenciales de

inspección, vigilancia y control

El tercer elemento se refirió a la garantía

de la autonomía territorial y, finalmente,

el cuarto, a la separación

de las funciones de prevención, investigación

y sanción, como una garantía

al debido proceso.

La expansión del ámbito del control

fiscal que se realiza por el Decreto

403 de 2020 anula y desplaza

inconstitucionalmente las competencias

presidenciales de inspección,

vigilancia y control (IVC). La

participación de los particulares en

la prestación de servicios públicos

o en el manejo de recursos públicos

está sujeta comúnmente a numerosos

controles, dependiendo

114 Julio - diciembre 2021


Jurídico

de la actividad de que se trate. Particularmente,

el numeral 22 del artículo

189 de la Constitución señala

que es función del presidente de la

República “ejercer la inspección y

vigilancia de la prestación de los servicios

públicos”. Las funciones de

inspección, vigilancia y control de los

servicios públicos han sido entendidas

por la Corte Constitucional de la

siguiente manera:

7.2.1. La función de inspección

consiste en la facultad de solicitar

y/o verificar información o documentos

en poder de las entidades

sujetas a control;

7.2.2. La vigilancia hace alusión al

seguimiento y evaluación de las

actividades de la entidad vigilada;

7.2.3. El control ‘en sentido estricto’

corresponde a la posibilidad de

que la autoridad ponga en marcha

correctivos, lo cual puede producir

la revocatoria de la decisión del

controlado o la imposición de sanciones.

(C-851 de 2013)

Miremos, a título de ejemplo, el caso

del sector salud: al tratarse de un

servicio público, existe una institucionalidad

especial para ejercer ins-

pección, vigilancia y control sobre

todos los particulares que intervienen

en el servicio de salud. La Superintendencia

Nacional de Salud tiene

dentro de sus funciones, entre otras:

• Ejercer de manera preferente el

IVC del cumplimiento de normas

técnicas, científicas, administrativas

y financieras del

Sector Salud.

• Imponer multas, revocar autorizaciones

para operar, adelantar

tomas de posesión para administrar

y liquidaciones de empresas

y organizaciones del sector.

• Aprobar cambios en el capital

social de empresas y organizaciones

del sector.

• Autorizar a las empresas y organizaciones

del sector cualquier

modificación a la razón social,

estatutos, cambios en la composición

de la propiedad, modificación

de su naturaleza jurídica,

escisiones, fusiones y cualquier

otra modalidad de transformación,

así como la cesión de activos,

pasivos, contratos y otros

mecanismos aplicables.

En mayor detalle, las facultades de

control implican —en todas las superintendencias

sujetas al régimen

del Estatuto Orgánico del Sistema

Financiero— la posibilidad de

imponer medidas que van desde

órdenes de recapitalización y la imposición

de programas de recuperación,

hasta la toma de posesión

para administrar e incluso la liquidación

forzosa administrativa de la

respectiva empresa y el uso de activos

para pagar sus deudas con el

sistema de parafiscalidad de que

se trate.

Conexxión • Número 26 115


Jurídico

Por otra parte, para seguir con el ilustrativo

ejemplo del sector salud, la regulación incluye

condiciones financieras y de solvencia de

las EPS, normas contables, normas técnicas

sobre servicios y productos del sector salud,

gestión de riesgos, entre muchos otros aspectos

de profundo detalle, que dan cuenta

no solo de un poder de regulación reforzado,

sino de unas capacidades amplias y profundas

de inspección, vigilancia y control sobre

todos esos asuntos, en una entidad especializada

con competencias sancionatorias y jurisdiccionales.

Es decir que las facultades de control provenientes

de la Constitución política en cabeza

del presidente de la República abarcan y superan

las facultades de vigilancia 4 y control fiscal

de la Contraloría General de la República respecto

de los agentes que participan en la administración

de los recursos parafiscales y la

prestación de servicios como el de salud (con

seguridad, planteamientos parecidos podrán

hacerse respecto del sector infraestructura,

energético, pensional, educativo, entre otros,

donde el estado se apoya en el sector privado

para el cumplimiento de sus fines, precisamente

porque quiere aprovechar las ventajas

que tiene el ser privado). Respecto a estos, el

IVC es especializado, excluyente y prevalente,

por lo que la norma que desarrolle el mandato

constitucional de control fiscal solo puede

ser considerada ajustada a la Constitución si

establece estos límites y, de no hacerlo, se trataría

de una omisión inconstitucional. Como

se observa a continuación, el Decreto 403 de

2020 antes que delimitar debidamente el alcance

de las facultades de vigilancia y control

en cabeza de la Contraloría General de la Nación,

trae definiciones amplias y vagas que, a

pesar de hacer la advertencia de que se trata

4 Esta facultad de “vigilancia” fue incluida por el Acto legislativo

04 de 2019, término idéntico a la facultad de

vigilancia en cabeza del presidente de la República de

conformidad con el artículo 189 de la Constitución Política.

El Decreto 403 de 2020 antes

que delimitar debidamente el

alcance de las facultades de

vigilancia y control en cabeza

de la Contraloría General de

la Nación, trae definiciones

amplias y vagas

de facultades independientes de otras facultades

de IVC, abarcan y desplazan las competencias

presidenciales mencionadas:

Vigilancia fiscal: es la función pública de vigilancia

de la gestión fiscal de la administración

y de los particulares o entidades que

manejen fondos o bienes públicos, que ejercen

los órganos de control fiscal de manera

autónoma e independiente de cualquier

otra forma de inspección y vigilancia administrativa.

Consiste en observar el desarrollo

o ejecución de los procesos o toma de decisiones

de los sujetos de control, sin intervenir

en aquellos o tener injerencia en estas, así

como con posterioridad al ejercicio de la gestión

fiscal, con el fin de obtener información

útil para realizar el control fiscal.

Control fiscal: es la función pública de fiscalización

de la gestión fiscal de la administración

y de los particulares o entidades que

manejen fondos o bienes públicos, que ejercen

los órganos de control fiscal de manera

autónoma e independiente de cualquier otra

forma de inspección y vigilancia administrativa,

con el fin de determinar si la gestión fiscal

y sus resultados se ajustan a los principios,

políticas, planes, programas, proyectos, presupuestos

y normatividad aplicables y logran

efectos positivos para la consecución de los

fines esenciales del Estado, y supone un pro-

116 Julio - diciembre 2021


Jurídico

La ausencia de una delimitación clara del

marco del control fiscal afecta la destinación

exclusiva constitucional de los recursos

de la salud. La función constitucional de

la Contraloría General de la República, en relación

con el recaudo de las sanciones que

impone, consiste en la ejecución directa del

responsable fiscal —a través del poder de cobro

coactivo— para transferir al Tesoro Nacionunciamiento

de carácter valorativo sobre la

gestión examinada y el adelantamiento del

proceso de responsabilidad fiscal si se dan

los presupuestos para ello.

Como se observa, la expansión de competencias

de la Contraloría General de la República y

su extensión a particulares por la vía del Decreto

403 de 2020, desconoce las competencias

constitucionales específicas del presidente

de la República, especializadas y prevalentes,

además de contar con una mejor capacidad

de adaptación contextual y privilegio de los derechos

de los usuarios del sistema de salud,

pues los fines que persigue el control fiscal distan

de ese tipo de consideraciones.

Para profundizar en la especialidad y adaptación

del IVC en cabeza del presidente de la

República, es preciso recordar que la Corte

Constitucional ha concluido que las acciones

de IVC son un elemento mismo del servicio a

la salud y un mecanismo de protección y satisfacción

del derecho:

Dada la importancia de estas labores para el

adecuado funcionamiento del sistema, especialmente

para evitar que los intereses particulares

se antepongan a la realización del

derecho fundamental a la salud, estas funciones,

puede afirmarse, son un elemento del servicio

mismo y un mecanismo de protección y

satisfacción del derecho. (C-936 de 2011)

En esta misma providencia se resalta que

el fin último del IVC en cabeza del presidente

de la República es la protección del derecho

fundamental, así como la prevalencia de

la garantía en la prestación del servicio sobre

consideraciones de orden económico:

Los procedimientos y demás medidas administrativas

dirigidas a promover la eficacia y

eficiencia del sistema, como por ejemplo los

mecanismos de IVC, siempre deben tener en

la mira la satisfacción del derecho a la sa-

lud, como fin último del SGSSS. Esto significa

que los procedimientos administrativos

y las medidas de vigilancia y control deben

ser siempre considerados como instrumentos

al servicio de la realización del derecho y

no como fines en sí mismos (…).

(…) si bien la eficiencia y la sostenibilidad

financiera del sistema son principios importantes,

no pueden convertirse en argumentos

para negar el acceso o la prestación

oportuna de los servicios de salud.

(…) los agentes del sistema, incluidos aquellos

que cumplen funciones de vigilancia y

control y los propios jueces cuando se ocupan

de casos de salud, deben velar por la satisfacción

del derecho, incluso por medio de

la excepción de inconstitucionalidad en el

caso de los servidores que cumplen funciones

jurisdiccionales, cuando sea necesario.

(C-936 de 2011)

En conclusión, no es posible, como lo pretende

el decreto demandado, establecer dos

facultades de vigilancia y control casi idénticas

para que actúen de manera independiente.

Las acciones de vigilancia y control fiscal

sobre los sujetos vigilados por las superintendencias

en sectores como el sector salud

afectarán necesariamente los sistemas

parafiscales que tienen protección constitucional

especial —y los derechos fundamentales

asociados a los mismos— y desplazarán

competencias constitucionales, especiales y

prevalentes del presidente de la República.

Conexxión • Número 26 117


Jurídico

nal los dineros recuperados. El hecho de que

estos recursos se entreguen al Tesoro es resultado

de la lógica constitucional del concepto

de “daño al patrimonio público”, incluido en

la definición constitucional del control fiscal:

“El control fiscal se ejercerá en forma posterior

y selectiva, y además podrá ser preventivo

y concomitante, según sea necesario para

garantizar la defensa y protección del patrimonio

público”. [Resaltado por fuera del texto

original]

Por lo anterior, cuando el control fiscal se extiende

a los recursos parafiscales se desnaturaliza

también el carácter parafiscal de esos recursos

(pues se convierten en recursos del “Patrimonio

público”) y se impide además que a través de las

acciones de IVC esos recursos retornen al sistema

parafiscal de que se trate, y en su lugar se dirigen

al Tesoro Nacional, donde no pertenecen.

De hecho, la misma Corte Constitucional ha advertido

que estos recursos no pueden utilizarse

para otros fines estatales:

(…) aunque el legislador cuenta con un amplio

margen de maniobra para configurar la

destinación sectorial de las contribuciones

parafiscales, y aunque no es necesario que

los sujetos gravados reciban una contraprestación

directamente proporcional al monto

de los recursos entregados individualmente,

en cualquier caso, este beneficio debe ser

concreto, individualizable, y debe representar

un beneficio objetivo y directo al conjunto de

actores que resultan gravados. Por ello, estos

recursos no pueden servir para financiar

las políticas gubernamentales, los objetivos

generales del Estado o de grupos económicos

y sociales ajenos al que fue gravado. (C-

473 de 2019)

Por ejemplo, si en la liquidación de una EPS la

Contraloría, con la nueva prelación de créditos

establecida constitucionalmente y ahora

a través del decreto con fuerza de ley que se

demanda 5 , se presenta como acreedora a reclamar

el pago de recursos producto de una

sanción fiscal contra la EPS, estos recursos

en lugar de retornar al Sistema de Seguridad

Social (normalmente para el pago de las deudas

con los prestadores de servicios de salud)

se desviarían, inconstitucionalmente, hacia

las arcas del tesoro. La naturaleza parafiscal

de los recursos excluye la competencia del

control fiscal sobre los mismos.

La ambigüedad legal en la definición del objeto

del control fiscal es inconstitucional por

no respetar el principio de legalidad. El objeto

del control fiscal se puede determinar, en la

actual legislación, a partir de tres elementos.

En primer lugar, las definiciones (artículo 2 del

Decreto 403 de 2020) que desarrollan algunos

de los componentes básicos del control fiscal,

determinando su objeto, es decir, lo que cubre

este ejercicio de supervisión. Segundo, el desarrollo

de los sistemas de control fiscal que precisan

los sistemas de actuación de los sujetos

que pueden ser supervisados en el marco del

control fiscal (artículos 45 y siguientes del Decreto

403 de 2020). Tercero, la definición de la

gestión fiscal, al especificar los elementos de

la gestión que pueden estar sujetos a la vigilancia

fiscal (artículo 1 de la Ley 610 de 2000).

El objeto del control fiscal legalmente se encuentra

descrito en el Artículo 2 del Decreto

Ley 403 de 2020, en el que se establecen las

definiciones. Al menos dos de ellas resultan

relevantes. En primer lugar, al definir la vigilancia

fiscal se señala que esta consiste en:

5 ARTÍCULO 108. Prelación de créditos. Los créditos

derivados de los fallos con responsabilidad fiscal, las

resoluciones ejecutoriadas que impongan multas fiscales,

y las pólizas de seguros y demás garantías a favor

de las entidades públicas que se integren a fallos

con responsabilidad fiscal, se entienden como créditos

fiscales de primera clase y tendrán prelación según

el orden establecido en el artículo 2495 del Código

Civil o las normas especiales que establezcan órdenes

de prelación.

118 Julio - diciembre 2021


Jurídico

Observar el desarrollo o ejecución de los procesos o

toma de decisiones de los sujetos de control, sin intervenir

en aquellos o tener injerencia en estas, así como con

posterioridad al ejercicio de la gestión fiscal, con el fin de

obtener información útil para realizar el control fiscal.

Por su parte, al definir específicamente el objeto de vigilancia

y control se incluyen:

Las actividades, acciones, omisiones, operaciones, procesos,

cuenta, contrato, convenio, proyecto, programa,

acto o hecho, y los demás asuntos que se encuentren

comprendidos o que incidan directa o indirectamente

en la gestión fiscal o que involucren bienes, fondos o recursos

públicos, así como el uso, explotación, exploración,

administración o beneficio de los mismos.

El aspecto problemático de esta definición del objeto

del control fiscal es que está anclado en conceptos definidos

en la norma en términos demasiado amplios y

abstractos, lo cual impide distinguir con certeza las conductas

fiscalizables de aquellas que no lo son. Por ejemplo,

conceptos como “actividades, acciones, omisiones,

operaciones, procesos, cuenta, contrato, convenio, proyecto,

programa, acto o hecho” pueden referirse realmente

a todo lo que hace una entidad pública o privada

o bien, a algunos componentes con mayores niveles de

riesgo. La mayoría de estos conceptos justamente no

están definidos con claridad y se acompañan, en varios

casos, con facultades al contralor para desarrollar y definir.

Por ejemplo, los parámetros del control financiero

pueden ser “los principios de contabilidad universalmente

aceptados” o bien los “prescritos por el Contador General”

(artículo 46, Decreto 403 de 2020) también la

evaluación del control interno dependerá de los métodos

y procedimientos que defina el Contralor (artículo 51, Decreto

403 de 2020).

Una segunda preocupación

es que el

diseño del control

fiscal está principalmente

enfocado a

la fiscalización de

la actividad de la

administración que

es diversa a la de los

particulares.

Una segunda preocupación es que el diseño del control

fiscal está principalmente enfocado a la fiscalización de

la actividad de la administración que es diversa a la de

los particulares. El nuevo régimen legal además eliminó

algunas diferencias que existían entre particulares y

funcionarios en el objeto del control fiscal. Es así como

el artículo 8 de la Ley 42 de 1993 describía los elementos

de la vigilancia de la gestión fiscal y precisaba qué es

Conexxión • Número 26 119


Jurídico

lo que debía permitir determinar el control fiscal,

pero distinguía los objetivos en cuanto a la

administración y los particulares. Es así como

mientras para la administración establecía 6

objetivos, 6 en cuanto a los particulares establecía

solamente un objetivo: el de vigilar “el

manejo de los recursos del Estado para verificar

que estos cumplan con los objetivos previstos

por la administración”. La nueva norma

no establece ninguna distinción.

En sectores como el de salud, por ejemplo, no

ha sido posible que se aclare ni legal ni reglamentaria,

ni jurisprudencialmente, hasta qué

momento los recursos son “públicos”. Claramente

lo son cuando se recaudan las cotizaciones

o cuando hacen parte del presupuesto

nacional. Pero una vez se giran a título de prima

a las EPS, y una vez estas le pagan, por

anticipado o por servicio prestado a las clínicas

y hospitales, el sector se ha visto afectado

por una gran ambigüedad sobre la naturaleza

del recurso en cada etapa de su flujo. Si a esa

indefinición estructural se agregan estas nuevas

ambigüedades y vaguedades derivadas

del decreto demandado, es claro que la incertidumbre

sobre las reglas aplicables afectará

varios de los principios constitucionales sobre

el funcionamiento del sector privado con

base en reglas claras, y de contera, el derecho

a la salud de los afiliados.

Las normas descritas arriba no hacen otra

cosa que definir un control fiscal universal

6 En relación con la administración indicaba que esta

debe permitir determinar: (1) que “en un período determinado,

que la asignación de recursos sea la más conveniente

para maximizar sus resultados”; (2) “que en

igualdad de condiciones de calidad los bienes y servicios

se obtengan al menor costo”; (3) “que sus resultados

se logren de manera oportuna y guarden relación

con sus objetivos y metas”; (4) “que permita identificar

los receptores de la acción económica y analizar la

distribución de costos y beneficios entre sectores económicos

y sociales y entre entidades territoriales”; (5)

que permita “cuantificar el impacto por el uso o deterioro

de los recursos naturales y el medio ambiente” y

(6) “evaluar la gestión de protección, conservación, uso

y explotación de los mismos”.

que ha sido considerado expresamente por la

Corte como contrario a la Constitución. Estas

normas, al ampliar desproporcionadamente

el ámbito del control, basarlo en conceptos

amplios cuya definición se atribuye al contralor

y desdibujar los límites entre sujetos del

control busca que todas las actuaciones de la

administración y los particulares se escruten

sin ninguna claridad sobre los contornos de

esta vigilancia.

De hecho, la Corte Constitucional en la Sentencia

C-140 de 2020 resaltó la importancia

de regular este nuevo modelo de control fiscal

desarrollando los conceptos sobre los cuales

se había construido la reforma, de modo

que se precisaran para garantizar la existencia

de límites al control fiscal. La Corte explicó

que en el nuevo diseño constitucional era clave

que el control fiscal se aplicara preventivamente

antes de la consumación de los daños

y que este se limitara a hacer advertencias,

por lo que era menester “regular las especificidades

de ese control, para que el mismo

se ejerza con valoraciones objetivas, mesurables,

evidenciables y no apenas sobre pálpitos,

pareceres subjetivos y unilaterales o

simples arbitrariedades”.

La ampliación de los conceptos fiscalizables

a sujetos de vigilancia y control fiscal es inconstitucional

dado que el Decreto 403 de

2020 incluye actividades no contempladas

en la Constitución Política. El Decreto Ley 403

de 2020 introdujo ajustes en la definición legal

de los sujetos del control fiscal que en general

se orientan a ampliar el ámbito de la vigilancia.

En lo que se refiere a la administración se incluyeron

(i) “los órganos que integran las ramas

del poder público”, (ii) “los órganos autónomos

e independientes”, (iii) los órganos “de control

y electorales”, (iv) “los organismos creados por

la Constitución Política y la ley que tienen régimen

especial”, (v) “el Banco de la República”,

(vi) “las demás entidades públicas en todos los

niveles administrativos”.

120 Julio - diciembre 2021


Jurídico

En cuanto a los particulares la norma amplió

el tipo de actividades que podrían desarrollar

los eventuales sujetos vigilados. En la redacción

de la norma anterior se restringía a particulares,

personas jurídicas o sociedades que

manejaran recursos públicos. Según lo establece

el Decreto Ley 403 de 2020 también se

deben considerar quienes recauden, administren,

manejen, dispongan o inviertan. Indica

expresamente la norma que se definen

también como sujetos del control fiscal (vii):

“los particulares, las personas jurídicas y cualquier

otro tipo de organización o sociedad que

a cualquier título recauden, administren, manejen,

dispongan o inviertan fondos, recursos

del Estado y/o bienes o recursos públicos en

lo relacionado con estos.” (artículo 2).

Esta definición es sustancialmente más amplia

que lo establecido por el Acto legislativo

4 de 2019 que modificó el artículo 267 y que

establece dos tipos de sujetos del control fiscal

(1) la administración y (2) los particulares

o entidades que manejan fondos o bienes de

la nación. 7 Si bien la norma constitucional indica

que se incluyen “todos los niveles administrativos

y respecto de todo tipo de recursos

públicos” el Decreto utiliza un conjunto de verbos

que convierten el control fiscal en una vigilancia

universal. Esto además es más grave

si se tiene en cuenta que se eliminaron todas

las reglas que en el régimen legal anterior establecían

un control fiscal más amplio para la

administración que para los particulares 8 de

7 Señala la norma: “La vigilancia y el control fiscal son una

función pública que ejercerá la Contraloría General de la

República, la cual vigila la gestión fiscal de la administración

y de los particulares o entidades que manejen

fondos o bienes públicos, en todos los niveles administrativos

y respecto de todo tipo de recursos públicos.”

8 Es así como el artículo 8 de la Ley 42 de 1993 describía

los elementos de la vigilancia de la gestión fiscal.

Esta disposición precisaba qué es lo que debía permitir

determinar el control fiscal, pero distinguía los objetivos

en cuanto a la administración y los particulares.

Es así como mientras para la administración establecía

6 objetivos, en cuanto a los particulares establecía

manera compatible con la protección constitucional

de la iniciativa privada.

III

1

Solicitudes

Por las razones expuestas, solicito a la

Corte Constitucional que declare la inconstitucionalidad

del Decreto 403 de 2020

en su integridad, por extralimitación de las

competencias otorgadas en el parágrafo transitorio

del artículo 268 de la Constitución.

2

En subsidio de lo anterior, se solicita a

la Corte Constitucional que se declare la

exequibilidad condicionada del Decreto 403

de 2020 en el entendido de que la vigilancia y

control fiscal no pueden interferir con las funciones

del presidente de la República establecidas

en los numerales 21, 22, 24 y 26 del

artículo 189 de la Constitución Política de Colombia.

Adicionalmente, que se ordene al Congreso

de la República regular debidamente el

ámbito en el que puede ejercerse la vigilancia

y el control fiscal en los temas y sectores en

donde la Constitución Política otorga facultades

de IVC al presidente de la República.

3

Declarar inexequibles las expresiones

identificadas en este escrito y en la demanda,

de los artículos 2, 46 a 51 y la totalidad

del artículo 52 del Decreto 403 de 2021,

debido a que regulan la responsabilidad fiscal

de particulares o las funciones de policía

judicial respecto de estos, lo cual es ajeno al

Acto Legislativo 4 de 2019 y limitan irrazonablemente

la libertad económica y de empresa.

Cordialmente,

Gustavo Enrique Morales Cobo

Presidente ejecutivo

CC. 80.414.122

solamente un objetivo: el de vigilar “el manejo de los

recursos del Estado para verificar que éstos cumplan

con los objetivos previstos por la administración”.

Conexxión • Número 26 121


Tema central

Homenaje a María

Teresa Forero de Saade

Ernesto Samper Pizano*

Foto tomada de elespectador.com

Me pide Gustavo Morales, presidente

de ACEMI, que escriba una semblanza

sobre María Teresa Forero

de Saade. ¿Por dónde comenzar?,

¿por la hermana de 15 mujeres y un solo varón

que nació en la población de Vergara en Cundinamarca

y logró salir adelante en Bogotá, estudiando

duro hasta convertirse en una de las

primeras pediatras de Colombia?, ¿por la persona

de firmes convicciones que convirtió la honestidad

en faro de vida y servir en el barco que

navegó, según Nietzsche, hasta llegar al puerto

de arribo final?, o ¿por la médica que dejó huellas

imborrables de su paso por ACEMI, Colsubsidio

y la Clínica Shaio? Después de pensarlo, concluí

que los lectores entenderían que lo más lógico

es comenzar por María Teresa Forero, la ministra

de salud que conocí.

María Teresa llegó al gabinete en medio de

una fuerte crisis de gobierno a comienzos

de 1996. Mi compromiso firme, desde el momento

en que los médicos lograron salvarme

la vida después del atentado que costó la de

José Antequera, en marzo de 1989, fue el de

convertir el Ministerio de Salud en la cartera

preferida del gobierno. Este propósito lo reafirmaba

asumiendo desde la campaña el compromiso

de que en ningún caso utilizaría esa

cartera (como tampoco la de educación ni la

de trabajo) como “ministerios–comodines”

para arreglar crisis políticas de coyuntura.

Consciente del peso que tenía semejante

compromiso y obligado a hacer un relevo en

el Ministerio de Salud por el desarrollo mismo

de conocidos acontecimientos políticos,

me atreví, en medio de la tormenta, a invitar

* Expresidente de Colombia (1994–1998).

122 Julio - diciembre 2021


Tema central

a María Teresa para ofrecerle el Ministerio, teniendo

buen cuidado de advertirle que sabía

que no era el mejor momento para hacer tal

ofrecimiento ni tampoco para aceptarlo. Ella,

sin pensarlo dos veces, me contestó: “Para mí

será un privilegio ser ministra de salud de su

gobierno, el gobierno del Sisbén así sea por

solo diez minutos”.

Desde entonces cumplió a carta cabal con su

declaración manteniendo el mismo énfasis

que pusieron sus antecesores en la implantación

del Sistema de Identificación de Beneficiarios

de Programas Sociales (Sisbén) para la

ampliación de la cobertura sanitaria, hasta entregarlo,

al finalizar su gestión, con 7 millones

de beneficiarios de los 35 millones de inscritos

que hoy lo componen. El Sisbén permitió superar

las distancias que existían entre la salud

pública para los pobres y el

esquema privado, y también

permitió extender los servicios

más complejos de salud

a todos los colombianos, por

lo que su popularidad ha llevado

a que la gente confunda

el mecanismo con el derecho.

María Teresa, que tenía la “descentralización”

como uno de

sus nortes políticos (lo demostró

cuando ocupó el cargo de presidenta de la

Federación Nacional de Departamentos) entendió

que para que el Sisbén llegara a TODOS tenía

que empezar por los municipios. Decía, según

recuerda su viceministro Juan Carlos Giraldo,

que los alcaldes debían, en desarrollo de esta

misión, convertirse en los “ministros de salud”

municipales. Su preocupación de entonces ha

resultado premonitoria en estos tiempos turbulentos

de pandemia cuando los gobernadores y

los alcaldes, como autoridades territoriales, se

han empoderado en el combate de la covid–19

tomando decisiones difíciles sobre aislamientos,

medidas de contención social, atención sanitaria

de los contagiados y aplicación selectiva

“Servirle a un solo

ser humano es

importante, pero

servir a muchos es

un privilegio”.

de vacunas. Gracias a ellos y por primera vez en

muchos años, la gente que vive en los territorios

se ha sentido gobernada.

Justo es reconocer aquí y ahora que, en esta

epopeya, también han jugado un papel notable

las entidades promotoras y prestadoras de

servicios de salud, marcando claras diferencias

con el caótico manejo en otros países que

abandonaron el concepto de aseguramiento

público sanitario con lamentables resultados.

En medio de su febril consagración a sus tareas

como ministra, María Teresa debió enfrentar

la triste muerte de uno de sus hijos, Rafael.

Pese a este acontecimiento que le rompió el

corazón, siguió al frente de sus funciones. Esta

vocación suya de servicio quedaría plasmada

en una frase que la retrata fielmente: “servirle

a un solo ser humano es importante,

pero servir a muchos

es un privilegio”.

También honra su memoria

el haber sido, como parte

de este su apostolado, la

primera directora de la Clínica

de Pediatría de Colsubsidio.

Posteriormente, como

presidenta de la caja que fue

dejó como huella de su paso

la Ciudadela Colsubsidio una de las iniciativas

sociales y de vivienda para la clase media más

importantes de las últimas décadas en Colombia.

Su dinamismo también se sintió, años

después, cuando ocupó la cabeza de ACEMI,

entidad que hoy acoge estas palabras en sus

páginas institucionales.

Como buena pediatra también quiso dejar

en su paso por el Ministerio, una huella de su

amor por “sus niños” como los llamaba coloquialmente,

dejando en marcha, financiado

por el Banco Mundial, el Plan Ampliado de

Inmunizaciones que incluía las vacunas retrovirales

para prevenir la ocurrencia infantil

Conexxión • Número 26 123


Tema central

Ella tenía, entre sus obsesiones

preferidas, la de que Colombia

se involucrara de lleno en la

producción de biológicos, preocupación

que siempre compartí

de sarampión, tosferina, poliomielitis, rubéola

y tétanos neonatales. Ella tenía, entre sus

obsesiones preferidas, la de que Colombia se

involucrara de lleno en la producción de biológicos,

preocupación que siempre compartí. El

haberle hecho caso en ese momento le hubiera

servido mucho a Colombia en estos tiempos

cuando el mundo se debate entre considerar

las vacunas contra la covid–19 como bienes

universales para todos los ciudadanos o simples

mercancías cuyo acceso está determinado

por los ciclos del mercado y la habilidad

comercial de las grandes empresas farmacéuticas.

Esta convicción de la entonces ministra

seguramente habría movido al gobierno para

sumarse a la causa de los países que están

buscando a través de la Organización Mundial

del Comercio (OMC) que se liberen las licencias

obligatorias de producción de estos biológicos

antivirales para que todos los países

puedan producirlos y usarlos.

Como ministra, María Teresa también estaba

convencida de que, si se trataba como un

tema de salud, el peor sistema para acabar con

los cultivos ilícitos era su aspersión aérea con

herbicidas que afectan seriamente la población

campesina de las zonas fumigadas masivamente.

Aunque ella era como lo recuerdan

sus amigos y siguiendo el dicho español: suave

en la forma y fuerte en el fondo, le preocupaba

que sus colegas de gabinete en el escenario

del Consejo Nacional de Estupefacientes

(CNE) confundieran su posición de principios

en el tema con ataques personales a ellos por

defender posiciones contrarias. Tanto a ella

como a la inolvidable ministra de justicia,

Alma Beatriz Rengifo, les decía que acudieran

sin temor a defender en el CNE las

posiciones de los sectores que cada una

representaba porque ese, precisamente,

era el propósito para el cual se habían

creado estos comités de concertación

interministerial: para que cada ministro,

como defensor de sectores distintos de la

opinión, pudiera discutir sus argumentos

sin convertirlos en materia de público debate.

Hoy, con el transcurso de los años, debo confesar

que los argumentos de María Teresa

fueron parte de los que tuve en cuenta para

lanzar la iniciativa de la sustitución social de

cultivos ilícitos (Plante) para proteger la vida

y la salud de la población campesina, en el difícil

proceso de erradicar cultivos ilícitos en

medio de un conflicto armado alimentado por

intereses económicos y políticos. Así lo recogió

el Acuerdo de La Habana al priorizar la

sustitución social y voluntaria de los cultivos

ilícitos frente a su erradicación forzosa.

El espacio se me acaba y todavía queda mucho

por contar de la historia afortunada de

una mujer que, a pesar de su entrega a la vida

pública, fue madre ejemplar, compañera inseparable

de Rafael Sade en lo que Álvaro Castaño

llamaba “el breve paso compartido por el

mundo”, militante convencida del liberalismo

en la época en que el Partido Liberal —del cual

fue secretaria general— con sus matices y distante

de los extremos difusos, actuaba como

articulador del centro de gravitación política.

Como liberal “a secas”, nunca se dejó matricular

en ningún “ismo grupista” ni rotuló partidistamente

su paso por el servicio público.

Podríamos terminar esta semblanza diciendo

que fui testigo afortunado de que para María

Teresa Forero de Saade el servicio público

tuvo más de apostolado que de compromiso

político. Y eso enaltece su memoria y debe enorgullecer

a los suyos y a quienes la conocieron,

incluida la gran familia de ACEMI.

124 Julio - diciembre 2021


Alrededor de

40 aos de experiencia

en biotecnologl’a aplicados

aI desarrollo de

Producidos en Ias

mismas plantas de

en Ias que se desarrollan

innovador

es1

Referencia: 1.

La historia de la

es NUESTRA HISTORIA

OM—COL—000271

Material dirigido

aI profesional de la salud

Para mayor informacién favor contacte a medicoscolombia@amgen.com


Tema central

años de

Jaime Arias*

Cuando una organización gremial

cumple treinta años de

existencia, se puede afirmar

que está en proceso de maduración

o que ya ha llegado a convertirse

en una institución. Es el caso de la Asociación

Colombiana de Empresas de Medicina

Integral (ACEMI), establecida en

1992 y que todavía puede considerarse en

una edad juvenil, pero que, a la vez, ha tenido

un recorrido importante. En el agitado

mundo de la salud en Colombia, treinta

años implican haber construido una base

institucional sólida y experimentado éxitos,

fallas y dificultades, pues el ambiente

de competencia y de regulación hace que

el trabajo en este campo sea arduo, complejo

y casi siempre ingrato.

ACEMI nació simultáneamente con la

creación del actual sistema de aseguramiento

en salud y su desarrollo ha corrido

paralelo al mismo. Inicialmente, se constituyó

con las compañías de medicina

preventiva, y luego abarcó también a las

entidades promotoras de salud —conocidas

como las EPS— y a las organizaciones

de ambulancias. Actualmente, es uno

de los gremios más representativos, activos

y respetables del sector salud, junto

con las asociaciones de prestadores, profesionales

y trabajadores.

* Rector de la Universidad Central, fue presidente ejecutivo de Acemi y Ministro de Salud.

126 Julio - diciembre 2021


Tema central

La Asociación estableció como su

misión “el crecimiento y la buena imagen

del sector, la representación de

los intereses legítimos de los miembros

frente a las autoridades gubernamentales”,

y se propuso como

medios de acción evaluar, recopilar y

analizar información sobre el sector,

así como promover la investigación

científica, con el fin de generar conocimiento

y, de esa manera, contribuir

a su modernización y sostenibilidad.

Muchas personas no conocen ni entienden

el papel de los gremios y los

consideran asociaciones de grandes

empresas privadas que buscan

mantener sus privilegios, jugando en

el entramado de las normas y la regulación

para obtener provecho económico

máximo, sin que les interese

el beneficio colectivo. Un repaso por

la historia nos enseña a entender

mejor el papel de estas antiguas asociaciones

y a comprobar la importancia

que han tenido los gremios en

la construcción de nuestra nación.

Los gremios constituyen una de las

instituciones más antiguas e interesantes

de las diferentes culturas a

lo largo de milenios. Ya en el antiguo

Egipto se conocieron las asociaciones

de constructores o albañiles, las

cuales jugaron un papel principal en la

edificación de las pirámides. En Occidente,

desde el medievo, se conocieron

muchos gremios que reunieron a

artesanos, barberos-cirujanos, artistas,

jurisconsultos, militares y a otros

grupos. Estos gremios, que agrupaban

a personas que compartían oficios,

evolucionaron en la modernidad

hacia asociaciones profesionales y,

más tarde, a agrupaciones de sectores

empresariales y a sindicatos de

trabajadores, bajo la idea de que el

trabajo colaborativo es más efectivo y

representa mejor los intereses de los

miembros que el esfuerzo aislado de

los individuos, ya se trate de personas

naturales o jurídicas.

La Asociación estableció

como su misión “el crecimiento

y la buena imagen del

sector, la representación

de los intereses legítimos

de los miembros frente a las

autoridades gubernamentales

En Colombia existe una larga tradición

gremial que se remonta a las

sociedades económicas de amigos

del país y las juntas patrióticas desde

el siglo XVIII; al comienzo, casi

todas en el campo de la producción

agropecuaria, evolucionando en el

siglo XIX a las sociedades de artesanos

(1847). Posteriormente, algunas

agruparon a sectores económicos

y de producción más formales, y se

mantienen vigentes, como la Sociedad

de Agricultores de Colombia

(SAC) (1871), la Federación Nacional

de Cafeteros, establecida en 1927,

la Asociación Nacional de Industriales

(ANDI) (1944), la Federación Nacional

de Comerciantes (Fenalco)

(1945) y cerca de 200 agremiaciones

estables en las áreas de producción

de bienes o de servicios.

El sector salud ha tenido su propio

recorrido en cuanto a la creación

Conexxión • Número 26 127


Tema central

y existencia de gremios, tanto de profesionales

como de empresas u organizaciones,

destacándose las asociaciones de hospitales,

pacientes, aseguradoras, profesionales y trabajadores.

Sin embargo, a partir de la puesta

en marcha del sistema de aseguramiento, con

la Ley 100 de 1993, ha crecido y se ha fortalecido

el entramado de gremios y asociaciones, lo

que muestra una maduración de este ecosistema.

El diálogo y la discusión permanente entre

el regulador y los regulados, en un ambiente

democrático y dentro de reglas claras, ha contribuido

no solo a resolver muchos problemas,

sino a consolidar el sistema y a que el juego de

los actores se fortalezca e institucionalice.

El futuro de los gremios estará definido por

lo que será el país después de la pandemia

por covid–19, pues una de las lecciones que

nos ha dejado esta es que la sostenibilidad

y el desarrollo del país dependerán tanto de

la presencia del Estado como la actividad de

los sectores empresariales, tanto de producción

de bienes como de servicios. El Gobierno

ha jugado un papel central para enfrentar los

efectos de la pandemia, pero el sector empresarial

tendrá un papel fundamental en la recuperación

de la economía y de la organización

social en general.

Desde sus primeras etapas,

ACEMI contribuyó no solo

a impulsar a las entidades

asociadas, sino también a

consolidar el modelo de

aseguramiento y a fortalecer

los servicios médicos.

Desde sus primeras etapas, ACEMI contribuyó

no solo a impulsar a las entidades asociadas,

sino también a consolidar el modelo de aseguramiento

y a fortalecer los servicios médicos,

respetando las reglas de la competencia.

Sabemos que el funcionamiento del sistema

y el cumplimiento de sus objetivos dependen

en buena medida del desempeño de las EPS,

tanto públicas como privadas; pero, a la vez,

este desempeño se dinamiza si el sistema

como tal opera bien y se establece entre las

partes una relación justa, positiva y creadora.

El papel gremial no puede contentarse con

la defensa de los intereses de los asociados,

128 Julio - diciembre 2021


Tema central

sino que debe buscar la buena marcha

de la totalidad de los actores,

es decir, del sistema en su conjunto.

Este objetivo se alcanza cuando

existe entendimiento del papel de los

gremios por parte de los reguladores

públicos, y los agentes, a su vez,

entienden y respetan el rol de rectoría

que tiene el Estado. Hasta ahora

en Colombia ha existido una relación

de mutuo respeto que aporta valor al

sistema, así se presenten tensiones

y, en ocasiones, fricciones en la discusión

de las reglas que orientan la

marcha diaria de las operaciones.

Los diferentes gremios del campo

de salud, tanto empresariales como

de profesiones y de trabajadores, y

entre ellos ACEMI, contribuyen con

investigaciones, estudios y análisis,

enriqueciendo el conocimiento sobre

cómo funcionan los servicios y

el aseguramiento e identificando y

estudiando los problemas y proponiendo

soluciones; de esa manera,

contribuyen a que las discusiones

y debates sean más interesantes y

aporten soluciones efectivas y viables

a los problemas. Pero el aporte

no se limita a las discusiones técnicas

ni al análisis de las políticas y

las disposiciones legales, sino que

se extiende al trabajo diario de campo

en todo el territorio, atendiendo a

la totalidad de la población. En este

sentido, la crisis generada por la covid–19

ha constituido una prueba

de fuego tanto para los agentes individuales

como para las asociaciones

que la han enfrentado con éxito,

como se demuestra con la atención

médica recibida por millones de pacientes

en circunstancias difíciles y

la contribución a la salud pública en

la realización de pruebas diagnósticas,

la aplicación de vacunas y el suministro

de información de carácter

epidemiológico.

Algunas voces claman por un replanteamiento

radical del actual sistema

de aseguramiento con la idea de

implantar modelos públicos que suplanten

la contribución de los actores

privados, particularmente en el

aseguramiento, desconociendo los

enormes avances que ha tenido Colombia

en el propósito de alcanzar

una cobertura poblacional universal y

la entrega de planes integrales y generosos

de beneficios, garantizando

de esa forma el disfrute del derecho

a la salud. Los próximos años de la

Asociación no serán fáciles, así esta

haya avanzado en conocimientos y

experiencia, ya que las exigencias de

los afiliados serán crecientes, al tiempo

que las circunstancias financieras

posteriores a la pandemia serán

más difíciles. ACEMI, en la celebración

de sus primeros treinta años de

existencia, debe continuar liderando

la defensa del sistema actual, no

para defender los intereses particulares

de sus agremiados, sino para favorecer

a la comunidad nacional.

Conexxión • Número 26 129


Tema central

Breve

reseña del

aseguramiento

en salud en

Colombia

Juan Pablo Currea Tavera*

Inicio de la medicina

prepagada en Colombia y

conformación del gremio

En la década de los años sesenta comenzó

a operar en Colombia Seguros Médicos

Voluntarios S.A., que fue la primera

compañía de seguros de salud que existió

en el país, constituida por la Federación Médica

Colombiana. Luego, iniciaron actividades

en el ramo de la salud otras compañías aseguradoras

nacionales y extranjeras, pero tanto

la primera como las demás, únicamente ofrecían

cobertura económica a los servicios de

hospitalización y cirugía, con límites temporales

por hospitalización (por ejemplo, máximo

30 días en habitación hospitalaria y el doble en

UCI), así como límites en dinero para servicios

hospitalarios y honorarios médicos. Posteriormente,

estos límites a los honorarios médicos

fueron un factor de competencia entre las

aseguradoras, ya que comenzaron a competir

por el monto en las coberturas de este rubro

sin incrementar las primas, creyendo que

en la práctica no tendrían que pagar mayores

honorarios a los que ya estaban pagando,

pero con el tiempo los médicos comenzaron a

cobrar a los pacientes asegurados por estas

compañías el valor que correspondía al procedimiento

realizado, conforme al monto de la

cobertura que le otorgaba la aseguradora a su

paciente, lo cual llevó a que las indemnizaciones

por este concepto, en muchos casos, se

incrementaran de forma desmedida y, lógicamente

luego las compañías aseguradoras tuvieron

que incrementar de manera importante

el valor de las primas.

A finales de la década de los años setenta comenzó

a llegar a Colombia la nueva tecnolo-

* Abogado especialista en Derecho Comercial y administrador de seguros. Expresidente de la Junta Directiva de ACEMI

(2008–2012).

130 Julio - diciembre 2021


Tema central

gía para servicios de salud, acompañada del

auge de las especialidades y subespecialidades

médicas y de la organización de los

hospitales modernos con tecnología administrativa

y científica de punta, lo cual permitió el

desarrollo de la medicina moderna y que hoy

Colombia sea considerada dentro de los primeros

países en calidad de servicios de salud.

Este desarrollo, lógicamente, vino acompañado

del inicio del incremento en los costos de

la atención en salud, que los ha llevado en una

espiral imposible de sufragar por los hogares

colombianos.

En esa época no había un Sistema de Seguridad

Social en Salud en Colombia, sino más

de mil sistemas, ya que las empresas del sector

privado tenían la obligación de afiliar a sus

empleados al Instituto de Seguros Sociales

(ISS), las entidades públicas del orden nacional

debían afiliar a sus empleados a la Caja

Nacional de Previsión, mientras que las entidades

públicas del orden territorial (departamentos

y municipios) debían afiliar a sus

empleados a sus respectivas Cajas de Previsión

Social; además, había algunas entidades

públicas con sus propias Cajas de Previsión

Social (como por ejemplo, Ferrocarriles Nacionales,

Telecom, Superintendencia Bancaria,

etc.).

Cada una de estas cajas tenía su propio sistema,

con muy baja cobertura, ya que amparaban

únicamente el trabajador, a la cónyuge en

estado de embarazo y a los hijos hasta el primer

año de edad y, en la gran mayoría de los

casos, los servicios eran de muy mala oportunidad:

las personas tenía que hacer largas filas

desde las primeras horas de la madrugada

para conseguir una ficha que les permitiera la

programación de consulta con médico general;

cuando las fichas se agotaban (eran muy

pocas cada día), se acababa la asignación

de citas de ese día, por lo que debían regresar

al día siguiente, y así sucesivamente, hasta

que tuviera la suerte de obtener una ficha;

para consultas con médico especialista, había

casos en los que se programaban consultas

para un año o más, exámenes de diagnóstico

y cirugías con mayor tiempo de programación,

lo cual llevaba una pésima calidad y con

resultados en salud muy deficientes.

Conexxión • Número 26 131


Tema central

Adicionalmente, había una gran corrupción al interior de estas

entidades, tanto en las compras de medicamentos y el

robo de los mismos, como en el pago de licencias médicas,

pagos fraudulentos por servicios no prestados, exigencia

de sobornos para el pago de facturas, entre otras muchas

modalidades. Para finalizar el relato de este deplorable panorama,

hay que comentar que los trabajadores del sector

petrolero, los trabajadores independientes y las empleadas

del servicio doméstico, entre otros, no podían afiliarse al ISS,

todo lo cual hacía que Colombia tuviera uno de los peores índices

de servicios de salud y de cobertura en el mundo.

En febrero

de 1979 se

constituyó

la primera

compañía

de medicina

prepagada

en Colombia:

Previsalud, cuyo

promotor fue

el médico Luis

Felipe Currea

Olivos

Ante esta situación, las pólizas de seguro de hospitalización

y cirugía tuvieron una gran acogida durante los años sesenta

y setenta, pero como estas no cubrían los

servicios de salud ambulatorios ni los

servicios de medicina preventiva, cuyos

costos estaban comenzando

a adquirir grandes proporciones

por la alta especialización

y nueva tecnología, se generó

una gran oportunidad para

que ingresara al país una novedosa

fórmula empresarial,

para brindar simultáneamente

asistencia en salud y cobertura

económica: la medicina

prepagada, que ya estaba operando

en otros países de la región,

como Argentina y Brasil.

Fue así como, después de algunos años de

investigación por médicos, abogados, aseguradores y economistas,

se constituyó en febrero de 1979 la primera compañía

de medicina prepagada en Colombia: Previsalud,

cuyo promotor fue el médico Luis Felipe Currea Olivos (mi

padre), considerado el precursor de la medicina prepagada

en Colombia.

En noviembre de 1980, un grupo de inversionistas y médicos

españoles y colombianos constituyeron en Colombia

la segunda compañía de medicina prepagada: Colsanitas,

empresa que ha mantenido un liderazgo indiscutible en el

sector de la Salud en Colombia. Luego, en la década de los

años ochenta e inicios de los noventa, comenzaron a constituirse

otras compañías de medicina prepagada, creadas por

132 Julio - diciembre 2021


Tema central

En enero de 1990 se expidió

la Ley 10, que reorganizó el

Sistema Nacional de Salud y en

la cual por primera vez se otorgó

en Colombia el reconocimiento

legal a los servicios de medicina

prepagada

grupos financieros y por grupos de médicos:

Servicios Médicos Colpatria (del grupo financiero

que lleva su nombre), Salud Colmena

(del grupo Social) —hoy Colmédica—, Servital

(de un grupo de médicos y de aseguradores),

Fesalud (de la Fundación Santafé de Bogotá,

sus médicos y el grupo Grancolombiano), Vitálica

(de la compañía colombiana de seguros

Colseguros, y el grupo Santo Domingo), Susalud

(del grupo Suramericana), Salud Total (de

un grupo de médicos, clínicas y Financiera

Desarrollo S.A.), Coomeva (de la Cooperativa

Médica del Valle) y Vivir, entre otras.

En enero de 1990 se expidió la Ley 10, que reorganizó

el Sistema Nacional de Salud y en la

cual por primera vez se otorgó en Colombia el

reconocimiento legal a los servicios de medicina

prepagada, le otorgó al Estado la potestad

de dictar normas sobre la organización y

funcionamiento de los mismos y estableció

que su inspección, vigilancia y control estarían

a cargo de la Superintendencia Nacional

de Salud. Por lo anterior y ante la necesidad de

conformar un gremio que protegiera los derechos

de sus asociados, a mediados de 1991

varias de las empresas de medicina prepagada

anteriormente mencionadas constituimos

formalmente la Asociación Colombiana

de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), y

el reconocimiento de su personería jurídica la

obtuvimos a comienzos de 1992.

Proceso de reforma al

Sistema de Salud

Luego de las propuestas políticas y movimientos

cívicos y estudiantiles que iniciaron

en 1988 para reformar la centenaria Constitución

Política de Colombia, el 5 de febrero

de 1991 se instaló formalmente la Asamblea

Nacional Constituyente, cuyos 70 integrantes

con derecho a voz y voto fueron elegidos

democráticamente por voto popular. El resultado

fue la expedición de una nueva Constitución

Política de Colombia el 4 de julio de

1991, que reemplazó totalmente a la anterior

de 1886. En esta nueva Constitución Política

se incluyeron los derechos a la seguridad

social y a los servicios de salud bajo la responsabilidad

del Estado, permitiendo la participación

de los particulares en la gestión de

estos (arts. 48 y 49).

En desarrollo de estas disposiciones constitucionales,

se inició en el Congreso de la República

la discusión de un proyecto de ley, en

cuyo proceso participamos activamente algunos

de los miembros de ACEMI, el cual finalizó

con la expedición de la Ley 100 de 1993,

mediante la cual se creó el Sistema General

de Seguridad Social Integral, compuesto por

los Sistemas de Pensiones, de Salud, Riesgos

Profesionales y Servicios Sociales Complementarios.

Conexxión • Número 26 133


Tema central

El Sistema de Seguridad Social en

Salud se estableció bajo el concepto

de aseguramiento, y su finalidad es

garantizar el acceso a los servicios

de salud de los residentes en Colombia,

conforme a los principios de eficiencia,

universalidad y solidaridad

establecidos constitucionalmente,

además de los de equidad y calidad,

entre otros.

La afiliación al Sistema General

de Seguridad Social en Salud

es obligatoria para todos los

residentes en Colombia, con

cobertura para todo el grupo

familiar, y para su financiación

se constituyeron dos regímenes:

contributivo y subsidiado.

Para lograr la universalidad, la

afiliación al Sistema General

de Seguridad Social en Salud

es obligatoria para todos los

residentes en Colombia, con

cobertura para todo el grupo

familiar, y para su financiación

se constituyeron dos regímenes:

contributivo y subsidiado. Al régimen

contributivo deben afiliarse

todas las personas con capacidad

de pago y al régimen subsidiado,

aquellas personas sin capacidad

de pago por quienes el Estado paga

su cotización con diferentes fuentes

de recursos, entre otras con una

parte del aporte de los afiliados al

régimen contributivo, en virtud del

principio de solidaridad.

También, en desarrollo del principio

de solidaridad, todas las personas

afiliadas al régimen contributivo deben

cotizar el 12,5 % de sus ingresos

al Sistema (si el cotizante es

empleado, la cotización la pagan

de manera compartida entre el empleador

y el empleado), y con esta

cotización tienen derecho al aseguramiento

el cotizante, su cónyuge

e hijos hasta los 25 años. El Sistema

luego distribuye estos recursos

entre las aseguradoras, denominadas

Entidades Promotoras de Salud

(EPS), a manera de prima de aseguramiento

por cada persona asegurada,

denominada Unidad de Pago

por Capitación (UPC). Esta prima se

calcula sobre la base del riesgo establecido

por grupos etarios (edad

y sexo), de tal manera que las EPS

reciben por todas las personas aseguradas

pertenecientes a un mismo

grupo etario el mismo valor

de prima, independientemente del

monto de la cotización y de los ingresos

del respectivo cotizante. A

su vez, todos los asegurados tienen

derecho al mismo paquete de

servicios de salud, antes denominado

Plan Obligatorio de Salud (POS)

que equivale al actual Plan de Beneficios

en Salud (PBS), que incluye

consultas de medicina general y

especializada, exámenes de diagnóstico,

hospitalización, cirugías,

tratamientos, medicamentos y un

gran conjunto de servicios de salud.

Con este diseño establecido en la

ley, se dio apertura a la participación

de los particulares en la actividad

de aseguramiento del Sistema,

mediante la constitución y operación

de las EPS, para lo cual deben

dar cumplimiento a las normas de

134 Julio - diciembre 2021


Tema central

constitución y funcionamiento establecidas

por el Ministerio de Salud y Protección Social

y por la Superintendencia Nacional de Salud,

sobre la cual recaen las facultades de inspección,

vigilancia y control de estas empresas.

La respectiva reglamentación del nuevo Sistema

se expidió durante la primeros siete

meses del año 1994, con base en la cual se

presentaron las primeras solicitudes de autorización

a la Superintendencia Nacional de

Salud para constituir las primeras EPS, en las

cuales participaron las EPS constituidas por

algunas de las Empresas de Medicina Prepagada

afiladas a ACEMI, tales como Colsanitas

(que constituyó EPS Sanitas), Colmena, Susalud,

Salud Total y Cafesalud, entre otras, las

cuales iniciaron operaciones en los primeros

meses de 1995, al igual que

el Instituto de Seguros Sociales

que también inició su

operación como EPS.

Cambios en la

conformación

del gremio

El principio de la universalidad

del Sistema se cumplió,

pues desde hace varios

años se logró la afiliación

de más del 97 % de la población

colombiana a través

de las distintas EPS del régimen

contributivo y subsidiado,

lo cual hizo que los grandes análisis al

interior del ACEMI se centraran en los temas

de las EPS, por lo que actualmente sus miembros

son estas entidades.

Modificación de las reglas de

juego

La responsabilidad

de las EPS consistía

en garantizar todas

las prestaciones

incluidas en el POS,

las cuales estaban

taxativamente

enunciadas en el

Mapipos.

Sobre la base de lo dispuesto en la Ley 100

de 1993 y en la reglamentación inicial expedida

por el Gobierno Nacional y por el Consejo

Nacional de Seguridad Social en Salud, la

responsabilidad de las EPS consistía en garantizar

todas las prestaciones incluidas en el

POS, las cuales estaban taxativamente enunciadas

en el Manual de Actividades, Procedimientos

e Intervenciones del Plan Obligatorio

de Salud (Mapipos) y en el respectivo listado

de medicamentos en su presentación genérica.

Por lo tanto, cualquier prescripción médica

que no estuviera en dicho Manual estaba excluida

de la cobertura del POS y, por tanto, no

era responsabilidad de la EPS.

Sin embargo, no había comenzado a funcionar

el nuevo Sistema, cuando el Tribunal Administrativo

de Cundinamarca en sentencia

del 15 de diciembre de 1994 resolvió conceder

la tutela a un usuario del ISS, a quien el

médico de este instituto le

había prescrito un medicamento

antirretroviral para

el tratamiento de SIDA, el

cual no formaba parte del

manual de medicamentos,

por lo que el ISS le había

negado el suministro. Esta

sentencia llegó a la Corte

Constitucional, la cual fue

confirmada en sentencia

T-271 del 23 de junio de

1995. Por lo tanto, el ISS

debió iniciar el suministro

del medicamento antirretroviral

en cumplimiento

de esta orden judicial.

Con posterioridad, se produjeron varias sentencias

en el mismo sentido sobre casos similares,

por lo que las respectivas EPS debieron

realizar los correspondientes suministros de

medicamentos y servicios no incluidos en el

Mapipos, así que solicitaban al juez de tutela

que, en caso de ordenarles otorgar el respectivo

servicio o medicamento, las facultara

para cobrarle al Estado su respectivo valor por

cuanto no estaban financiados por la UPC. La

Conexxión • Número 26 135


Tema central

Corte Constitucional asumió la revisión de varias

de estas sentencias de tutela, y en la famosa

Sentencia de Unificación SU-480 del 25

de septiembre de 1997 resolvió conceder el

derecho a las EPS de cobrarle al Sistema el

valor de los servicios y medicamentos excluidos

del POS y suministrados en cumplimiento

de sentencias de tutela, por cuanto no estaban

financiados con la UPC.

Así, las obligaciones de las EPS se ampliaron

por decisión judicial en defensa del derecho a

la vida y a la salud y en cumplimiento de los

postulados constitucionales, lo cual fue el inicio

de un camino tortuoso por el que a lo largo

de todos estos años han tenido que transitar

los usuarios, las EPS y las IPS, por la negligencia

y desidia de muchos funcionarios de los

Ministerios de Hacienda y de Salud, que con

su conducta omisiva han perjudicado y desacreditado

al Sistema General de Seguridad Social

en Salud.

Hemos pasado por varias etapas en el denominado

“proceso de recobros”, iniciando con

numerosas normas que establecen una gran

cantidad de requisitos, condiciones y pruebas,

casi que “diabólicas”, a cargo de las EPS

para demostrar el servicio prestado y el gasto

incurrido, para intentar obtener el derecho

al reintegro de los gastos incurridos por estos

servicios, por lo que las EPS han tenido que

realizar un sinnúmero de acciones judiciales

para la protección de sus derechos, dentro de

las cuales ha habido pronunciamientos tales

como los de obligar al Ministerio de Salud a

cumplir el plazo establecido en las normas

para el pago de estas obligaciones: “Por violación

al derecho colectivo a la moralidad administrativa”,

(Sentencia del Consejo de Estado

AP-00355, Sala de lo Contencioso Administrativo,

sección tercera del 21 de febrero de 2007,

MP Enrique Gil Botero).

Para sanear definitivamente las deudas históricas

por concepto de los recobros derivados de

los servicios no financiados con la UPC, se incorporó

una norma con un procedimiento de finiquito

en la ley del Plan Nacional de Desarrollo

2018–2022 (art. 237), denominado Acuerdo de

Punto Final, el cual, por las mismas razones, no

se ha podido ejecutar. Por lo tanto, las acreencias

de las EPS por este concepto continúan

pendientes de pago.

La misma ley del Plan Nacional de Desarrollo

2018–2022 creó un nuevo sistema de reconocimiento

y pago de los servicios y tecnologías

no financiadas con la UPC, denominado

Techo o Presupuestos Máximos (art. 240), el

cual inició operación en marzo de 2020 y a la

fecha los reconocimientos realizados a muchas

EPS son notoriamente deficitarios en tan

solo 16 meses, lo cual es insostenible y afecta

a todos los actores del Sistema. Dado lo anterior,

el tema de la financiación y pago de los

servicios no financiados con la UPC continúa

pendiente de solución, lo cual requiere abordarse

de manera urgente.

En cuanto a otras modificaciones al Sistema,

debemos recordar las introducidas por

las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, que

introdujeron grandes cambios tales como la

limitación a la integración vertical entre aseguradores

y prestadores a máximo el 30 % del

valor del gasto en salud del respectivo asegurador,

el fortalecimiento de la estrategia de la

136 Julio - diciembre 2021


Tema central

Atención Primaria en Salud, el establecimiento

de un límite a los gastos

administrativos de las EPS a un máximo

del 10 % de los recursos recibidos

por UPC y las redes integradas de servicios

de salud, entre otras.

Tal vez, la reforma más importante

que se ha producido en el tema de

salud ha sido la Ley Estatutaria de Salud,

la cual consagra la salud como un

derecho fundamental autónomo, garantiza

su prestación, lo regula y establece

sus mecanismos de protección.

Resultados y desafíos

del sistema general

de Seguridad Social en

Salud

Para finalizar, debemos anotar que el Sistema General

de Seguridad Social colombiano ha logrado la universalidad

al estar afiliada más del 97 % de la población, ha generado

grandes beneficios en salud a todos los usuarios,

es altamente eficiente, solidario y equitativo; y mediante

este, el país ha logrado un altísimo nivel de calidad y desarrollo

en servicios de salud.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano,

además de brindar la prestación efectiva de

servicios de salud incluyendo el suministro de medicamentos,

genera una real protección económica a sus beneficiarios

en caso de enfermar, a tal punto que el gasto

de bolsillo en Colombia en 2018, sobre el gasto total en

salud, es apenas del 16,27 %, según la Organización para

la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), siendo

uno de los más bajos de la región.

La reforma más

importante que

se ha producido

en el tema de

salud ha sido la

Ley Estatutaria

de Salud, la cual

consagra la salud

como un derecho

fundamental

autónomo

Dentro de los principales desafíos que tiene el Sistema

de Aseguramiento en Salud está la permanente ampliación

de los riesgos asegurados con el respectivo ajuste

en la UPC, la cobertura adecuadamente financiada por

el creciente envejecimiento de la población y la reestructuración

de la financiación de los servicios excluidos del

aseguramiento con mecanismos justos y eficientes.

Conexxión • Número 26 137


Tema central

Para antier es tarde:

cinco cosas para mejorar

rápido, fácil y en forma

tangible el sistema

colombiano de salud

Gustavo Morales*

A

propósito de los 30 años de ACEMI, hicimos una amplia consulta

entre veteranos del sector, observadores externos y

unos cuantos conocedores extranjeros de nuestro sistema

de salud, para consolidar cinco propuestas que lucen políticamente

viables y fácilmente implementables, y que, sin mayores dificultades,

mejorarían rápidamente la calidad del servicio de nuestro

sistema de salud para sus afiliados.

* Presidente ejecutivo de ACEMI.

138 Julio - diciembre 2021


1

Acabar con la obligación

de contratar el 60 % del

gasto en salud del régimen

subsidiado con la red

pública

La sola existencia de esta norma es un lunar

en la estantería normativa de nuestro sistema.

Al que llega por primera vez a estudiar nuestra

arquitectura regulatoria, le impacta su odiosidad,

su descarado tufillo de privilegio para un

subsector, la red pública hospitalaria, que es

célebre por su incapacidad de modernizarse.

De modo que la sola eliminación de esta

norma enviaría un mensaje contrario, uno de

que nuestros diseñadores de políticas públicas

están comprometidos con la eliminación

de privilegios y protecciones a grupos de interés,

la competencia, la igualdad en las reglas

para todos los actores del sistema, y con la no

perpetuación de entidades “zombis”, que solo

sobreviven porque tienen garantizado su chorro

de recursos, sin tener que hacer esfuerzo

alguno para conseguirlos. Así no pase nada

más, la derogatoria de esta norma nos convertiría

en un mejor sistema.

El único sentido en el que la eliminación de

esta norma es políticamente inviable es en un

sentido clientelista y premoderno. Pero en un

sentido no clientelista y de política moderna,

como el que promueven todos los precandidatos

presidenciales actualmente en competencia,

sin excepción, la eliminación de esta

norma casi que se caería de su peso. Si los

candidatos son sinceros en los discursos que

les escuchamos, este privilegio atroz a un

subsector de la economía debería desaparecer

en los primeros días de su hipotético nuevo

gobierno. De lo contrario, sus llamados a

la igualdad de oportunidades y la eliminación

de obstáculos para el emprendimiento se demostrarán

vacíos y manipuladores.

Ninguno de los expertos consultados —y ACE-

MI menos— opina que deba desaparecer o

Tema central

debilitarse la red pública hospitalaria. Lo que

opinan todos es que no debe sobrevivir con

recursos artificiales, que ni le hacen bien a ella

ni al resto del sistema. Los hospitales públicos

podrían dar el salto a convertirse en esa

rara avis: empresas públicas bien administradas.

Piénsese en ISA, Ecopetrol, EPM en sus

mejores momentos, en ETB o en otras empresas

de servicios públicos municipales que se

destacan por su buen manejo. El camino es el

buen gobierno corporativo, que pasa, a su vez,

por el absoluto deslinde entre estas entidades

y los políticos elegidos popularmente. Ese podría

ser un gran proyecto nacional. Quizá al

cabo de unos años tengamos menos hospitales

públicos, pero mucho mejor administrados

y eficientes.

En todo caso, la eliminación de la medida mejoraría

casi que automáticamente la calidad

del servicio a los afiliados del régimen subsidiado,

y no tanto porque de un día para otro

aparezcan prestadores privados para su reemplazo,

sino porque los propios prestadores

públicos tendrían un incentivo para mejorar

sus servicios.

Conexxión • Número 26 139


Tema central

Si el funcionario

es eficiente,

el periodo

preestablecido le

permitirá dejar un

importante legado.

2

Superintendente de Salud con

periodo fijo

Siguiendo las mejores prácticas internacionales sugeridas

por la OCDE, hace pocos años Colombia adoptó

la regla de que sus tres superintendentes más transversales

y significativos (financiero, industria y comercio, y

sociedades) fueran funcionarios de periodo fijo y no de

libre remoción del presidente de turno. Esta sencilla y

sana medida dota a la respectiva Superintendencia de

una gran autonomía frente a los vaivenes políticos y garantiza

que las decisiones de estos servidores se tomen

exclusivamente con base en criterios técnicos, sin temor

a la represalia de sus superiores.

Dada la creciente importancia del sector salud en la economía

nacional, no hay razón alguna para no incluir al

superintendente de salud en esta categoría de superintendentes

de periodo fijo. Esto le permitiría a la persona

que ocupe el cargo tomar las decisiones que correspondan,

según su buen juicio y con base en criterios técnicos

y objetivos, sin temor a la siempre temida “llamada

de palacio”.

El sistema de salud hoy en día es lo suficientemente sólido

y, por lo tanto, puede tolerar superintendentes mediocres

durante los años del periodo fijo que se determine;

y si el funcionario es eficiente, el periodo preestablecido

le permitirá dejar un importante

legado. El peor de los mundos

es el que tenemos actualmente:

superintendentes bien intencionados

y eficaces, que pueden

ser removidos de su cargo ante la

primera irritación que sus sustentadas

decisiones le puedan causar

a las altas instancias políticas

del Gobierno. La sola existencia

de esa eventual amenaza condiciona

para mal el actuar, incluso

de los mejores superintendentes.

Si se hizo en el sector financiero

con un sencillo decreto ¿Por qué

no se va a poder hacer en el sector

salud?

140 Julio - diciembre 2021


Tema central

3

La contractualización del

sistema

Es claro que las EPS son entidades privadas

cuyo objeto es apoyar, a través del aseguramiento

individual en salud, la misión estatal

de prestar el servicio público en salud. Pero

buena parte de los problemas del sistema se

deriva del hecho de que no es clara la naturaleza

de su relación con el Estado y por eso

las teorías van desde las que afirman que

son meras administradoras de un recurso

público, hasta las que las tratan como aseguradoras

similares a aquellas que supervisa la

Superintendencia Financiera, que responden

por un riesgo a cambio de una prima que les

paga el Estado. En esa misma línea, tampoco

es clara la naturaleza de

la relación entre los usuarios

del sistema y su respectiva

EPS.

La solución a estas ambigüedades

es la contractualización

del sistema, es

decir, que el conjunto de derechos

y obligaciones entre

Estado y EPS, y entre estas

y sus afiliados, esté regulado

por unos contratos. Seguramente

serán contratos

tipo, iguales para todas las EPS (las diferencias

tendrán que ver solo con el ámbito territorial

de operación), pero el solo hecho de que

estemos hablando de contratos soluciona varios

problemas casi de un plumazo.

El primero es el de cómo resolver las controversias

y hacer cumplir las obligaciones. El

derecho lleva siglos perfeccionando la forma

de hacer cumplir los contratos, y, en general,

lo logra. No así con otro tipo de relaciones

como la muy ambigua relación reglamentaria

y legal, que es como algunos caracterizan

la relación entre Estado y EPS. Se aplicarían,

Buena parte de

los problemas del

sistema se deriva del

hecho de que no es

clara la naturaleza

de la relación de las

EPS con el Estado

además, las reglas de competencia jurisdiccional

propias de los contratos del Estado

con los particulares o, incluso, si se considera

que la jurisdicción debe seguir siendo la

laboral, al menos así lo diría la norma y se superaría

la guerra de doctrinas que hoy existe

al respecto.

Efectos similares se producirían si entre cada

afiliado y su EPS existe una relación contractual.

Esta puede ser presunta, pero en todo

caso contractual. Los derechos y obligaciones

de las partes quedarían establecidos en

el respectivo contrato, y las reglas de interpretación

serían las muy conocidas del derecho

contractual.

Otro efecto balsámico de

esta propuesta de contractualización

es que se

acabaría de una vez por

todas la vieja discusión

sobre la naturaleza de las

EPS y de los recursos que

reciben. Quedaría claro

que son contratistas del

Estado, que este les paga

una prima y que han de

responder con todo vigor

para cumplir ese contrato,

pero no como apéndices

indefinibles de la estructura estatal. En

ese sentido, se parecerían más a la aseguradora

que cubre un riesgo que a otras figuras

que no parecen encajar bien en un diseño basado

en el aseguramiento. La EPS estaría obligada

a cumplir todo lo que está en el contrato

tipo, sin excusas y sin faltas, pero solo lo que

está en el contrato tipo. Por supuesto, esas

obligaciones deben procurar recoger el mejor

entendimiento que exista en cada momento

del derecho fundamental a la salud. Y, quizá

aún más importante, el Estado también estaría

en falta contractual si no cumple sus propias

obligaciones contractuales.

Conexxión • Número 26 141


Tema central

El esquema actual, según el cual

las EPS reciben un soplo de vida a

través de la habilitación que les da

la SuperSalud y luego deben cumplir

todo tipo de obligaciones y

tareas, según las coyunturas y necesidades

del gobierno de turno,

sin claridad sobre sus límites, es insostenible.

La introducción del principio

contractual les daría orden y

método a todas estas discusiones.

Y, sobre todo, en el caso de los afiliados,

los dotaría de mecanismos

claros y aplicables en defensa de

sus derechos, que estarán claramente

definidos en el contrato, con

su correlato también en los deberes

respectivos.

4

Gobierno

corporativo

Todo el sector salud debería dar el

salto hacia los mejores estándares

internacionales de gobierno corporativo.

No tienen que ser los

mismos estándares para todos,

pero todos deben cumplir

los mejores estándares,

según su naturaleza y tamaño.

El cumplimiento de

Todo el sector salud debería

dar el salto hacia los mejores

estándares internacionales de

gobierno corporativo.

esos estándares debe convertirse

en un parámetro esencial de habilitación

o de renovación de la habilitación

para los pagadores y, sobre

todo, ser un requisito indispensable

para poder pertenecer a la red de

cualquier pagador.

Existe abundante literatura nacional

y extranjera en materia de la relación

directamente proporcional entre

buenos estándares de gobierno

corporativo, cumplidos cabalmente

y la rentabilidad de las empresas,

lo que a su vez es causa y consecuencia

de un mejor servicio. Desde

una pequeña entidad prestadora

hasta la más grande red hospitalaria

o aseguradora, a nadie nunca le

ha hecho daño tener un adecuado

régimen de órganos de dirección,

miembros independientes en la junta,

canales de información, rendición

de cuentas, trámite de quejas y

al menos los componentes básicos

de un programa de cumplimiento

normativo. En ese sentido, ayuda

mucho adherirse a pactos u organizaciones

internacionales que promueven

estos estándares.

Sin embargo, la medida inmediata

que podrían tomar las autoridades

es la de ejercer inspección y vigilancia

sobre la existencia de esos

programas de cumplimiento y su

aplicación real en el día a día de las

entidades del sector. Dicho en términos

más técnicos, se trataría de

aplicar en este frente un auténtico