Módulo 2 Dolor Ostearticular 2024

Introducción y objetivos
Los estimados conservadores calculan que hasta 240 millones de personas en el
mundo sufren de osteoartritis (OA), también conocida como artrosis u osteoartrosis.
En promedio, las personas comienzan a experimentar los síntomas a la edad de 55
años y viven más de 25 años con esta sintomatología. La OA reduce la movilidad,
calidad de vida y la productividad con incremento en la morbilidad, uso de los
servicios de salud y gasto social. En conjunto, la OA representa una carga individual
y social muy grande y significativa. Más aún, debido a la expansión del
envejecimiento de la población junto con mayor tiempo invertido en sedentarismo
y la disminución de la actividad física, todos ellos contribuyentes importantes en la
pandemia de la obesidad, se espera un incremento alarmante de la prevalencia de
las enfermedades músculo esqueléticas para la década del 2040.
Junto a la OA existen otras condiciones de afección articular (artritis) que son menos
frecuentes como la artritis reumatoide, la condromalacia rotuliana o la artritis
gotosa y que, a fin de cuentas, hay poca diferencia en el régimen terapéutico a
utilizar.
A pesar que la OA puede afectar las grandes, medianas y pequeñas articulaciones
en términos de una afección inflamatoria y dolorosa, la rodilla es la más
comúnmente afectada pudiendo aparecer en uno de cada ocho hombres y mujeres
mayores de 60 años y es una de las primeras causas de discapacidad y limitación
funcional en el anciano con graves repercusiones en la inversión sanitaria
principalmente por la cirugía del reemplazo articular en los pacientes con
enfermedad avanzada.
Su prevalencia en Latinoamérica va del 2,3% al 20,4%, posiblemente por la marcada
heterogeneidad geográfica, poblacional, étnica y cultural de los países donde se
desarrolló el estudio.
2.1. Nociones de la biología articular
Las articulaciones son estructuras anatómicas que permiten la unión entre dos
huesos. En la tabla 2.1 se especifican los distintos tipos de articulaciones con sus
ejemplos respectivos.
Tabla 2.1. Clasificación de las articulaciones

La biología articular descrita a continuación está dirigida a las sinoviales ya que ellas
son las más importantes en la biomecánica corporal y las más frecuentemente
afectadas por procesos degenerativos o inflamatorios; dentro de ellas, la
descripción se enfocará en la articulación de la rodilla por lo comentado
anteriormente.
Las articulaciones sinoviales o diartrosis tienen movimiento libre, poseen una
cápsula articular y membrana sinovial con líquido sinovial en su interior, lo cual les
concede una mayor movilidad. Básicamente una articulación sinovial típica consta
de (Figura 2.1):
a. Cápsula articular de naturaleza fibrosa que envuelve a la articulación y
delimita la cavidad articular.
b. Membrana sinovial o sinovia que recubre internamente a la cápsula articular.
La membrana sinovial es muy vascularizada para que ocurra el correcto intercambio
de gases y solutos y también para la producción de líquido sinovial.
Figura 2.1. Diversas estructuras de una articulación sinovial (rodilla)
c. Líquido sinovial (LS) es un fluido viscoso transparente que constituye un
ultrafiltrado del plasma; contiene diversos componentes que le confieren
propiedades lubricantes, metabólicas y regulatorias, que disminuyen la fricción y
desgaste del cartílago articular, siendo característico de las articulaciones
sinoviales; también son fuente de nutrición de los condrocitos. El volumen y
composición del líquido sinovial están determinados por la membrana sinovial y su
vasculatura. En una rodilla normal está presente en cantidades pequeñas de 2,5 a 5
mL. Este es eliminado por los vasos linfáticos con la ayuda del movimiento articular.
El LS es un indicador de función articular. En articulaciones inflamadas se puede
encontrar fibrinógeno, inmunoglobulinas (IgM), productos del complemento
y proteinasas.
d. Cartílagos articulares que recubren los extremos de los huesos para permitir
una mayor movilidad, mejor contacto entre ellos y menor roce. El cartílago está
constituido por un único tipo de células: los condrocitos; no tiene vasos

sanguíneos, ni terminaciones nerviosas ni linfáticas y su nutrición depende del
líquido sinovial. Por estas razones es que una vez lesionado, no es capaz de
repararse por sí mismo. La presión interarticular en reposo es de 0 a -5mmHg por lo
que una presión alta interrumpe el flujo sanguíneo sinovial.
e. Menisco, se trata de una almohadilla cuneiforme de tejido cartilaginoso,
formadas por colágeno en un 60-70% y varios tipos de células relacionadas a su
función amortiguadora, deslizante y regeneradora.
Finalmente, la articulación puede estar reforzada interna y/o externamente por una
serie de ligamentos articulares que no son más que bandas fuertes de tejido fibroso
que conectan hueso con hueso (como es el caso de los ligamentos cruzados de la
rodilla) o un cartílago con hueso.
Hoy día existe una concepción más funcional del denominado binomio osteomuscular
y los tendones, estructuras que concentran la fuerza de una masa de
músculos en un solo punto en un hueso o la distribuyen en varios huesos. En la unión
miotendinosa las fibras musculares se unen al tendón por fibras de colágeno. En la
unión ósea las fibras de colágeno se unen a las fibras cartilaginosas para osificarse y
unirse al hueso. El músculo es un estresor de vital importancia para la salud ósea
y de allí la importancia de la actividad física en todas aquellas situaciones donde
se requiere de la rehabilitación (como el caso de fractura o enfermedad articular)
o para asegurar una mayor integridad ósea como en el retardo en la progresión
de la osteoporosis. Todavía se discute si la OA es causa o consecuencia de la
debilidad muscular.
2.2. Fisiopatología de la osteoartritis articular
En la mayoría de los pacientes, la OA se desarrolla después de un largo tiempo de
exposición a los efectos nocivos de los factores de riesgo y ello está reflejado por
una íntima correlación entre la mayor edad y la prevalencia de OA. Mientras que los
cambios relacionados con el envejecimiento ocurren en los tejidos articulares en la
mayoría de la población, más notablemente en el cartílago articular, las
manifestaciones sintomáticas o los cambios radiográficos de la OA no se evidencian
en todos los sujetos a pesar de su avanzada edad. Este patrón de envejecimiento
articular y OA sugiere que la edad no necesariamente causa OA, sino que los
cambios relacionados al envejecimiento proveen las bases sobre las cuales puede
iniciarse la OA.
Los sujetos con factores de riesgo específicos para OA están sometidos a una tasa
acelerada de modificaciones que son similares a las asociadas con la edad. Esta
noción es consistente con el concepto general que el envejecimiento es la
consecuencia de un desequilibrio entre los estresores que causan daño y los
mecanismos de reparación o que protegen contra dicho daño. El proceso de
envejecimiento es sistémico y afecta a todos los tejidos y órganos por igual. Sin
embargo, determinados cambios a nivel celular o epigenético en tales tejidos u
órganos pueden exceder la amplitud del envejecimiento normal y “disparar” o

desencadenar el desarrollo de enfermedades relacionadas a la edad en un órgano
en particular.
Sin lugar a dudas, la fisiopatología de la OA es uno de los temas que ha generado un
alto número de investigaciones experimentales y clínicas en los últimos años, debido
a que la comprensión final de los fenómenos involucrados permitiría generar
estrategias de prevención para el desarrollo de la OA o, al menos, retardar o evitar
la progresión de la misma.
Como se mencionó, tradicionalmente se consideraba a la OA de rodilla como una
condición netamente mecánica, dándosele importancia capital a las sobrecargas
articulares asociadas a alteraciones de eje (rodillas varas o genus varus,
principalmente), a las lesiones traumáticas y a las inestabilidades
multiligamentarias. En la actualidad y gracias a la evidencia derivada de numerosos
estudios de investigación se reconoce a la OA como una enfermedad multifactorial
donde diversas noxas son capaces de generar y perpetuar el daño sobre el
cartílago articular, con la posterior o simultánea respuesta de la membrana
sinovial y del hueso subcondral (Figura 2.2). De esta forma, cuando se compromete
la matriz extracelular condral (MEC) se genera una disminución en la capacidad de
retención de agua perdiendo el tejido resistencia, resiliencia y elasticidad frente a
la compresión aumentando el daño del tejido circundante.
Figura 2.2. Cambios histopatológicos en el cartílago articular en la OA
y referencia al cartílago articular normal.
Debido a la baja tasa de recambio celular y a la pobre capacidad de reparación del
cartílago, éste no logra compensar el daño sufrido, generándose finalmente el
proceso de la OA.
Independientemente de cuál sea la causa original del daño, los fibroblastos de la
membrana sinovial responden secretando diversas citocinas y factores inflamatorios
(interleucina-1 e interleucina-8 (IL-1, IL-8), factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α),
metaloproteinasas [MMP], entre otras) los cuales desencadenan un proceso

inflamatorio de bajo grado con degradación de los componentes de la MEC
incluyendo colágeno y proteoglucanos por la inducción de varias MMP a través de
macrófagos activados de la sinovial, fibroblastos de la sinovial o de los mismos
condrocitos. Estas citocinas facilitan directamente la persistencia de la inflamación
articular y la destrucción del cartílago articular en la OA. Particular mención
merece la IL-1 porque participa en el catabolismo del condrocito, además, estimula
la síntesis y activación de las MMP, que condicionan la degradación de la matriz
extracelular del cartílago articular y la muerte de los condrocitos. Las
prostaglandinas, específicamente la prostaglandina E-2 (PGE 2) media los efectos
proinflamatorios. El óxido nítrico, el gas protector del endotelio vascular, activa las
MMP, aumenta la producción de radicales libres e induce la apoptosis del condrocito
por la alteración de la homeostasia iónica.
Estos factores inflamatorios se mantienen presentes en la articulación,
independiente del tratamiento corrector de la causa originaria del daño condral
(por ejemplo, estabilizaciones ligamentarias, reducción de fracturas, corrección de
ejes, etc.) pudiendo mantener la progresión del daño articular (Figura 2.3).
La respuesta insuficiente del hueso subcondral reemplaza el cartílago hialino por
fibrocartílago constituido principalmente por colágeno tipo I, lo que le confiere una
inferior calidad y capacidad mecánica a la vez que se produce un proceso de
hipertrofia del hueso subcondral, caracterizado por angiogénesis con penetración
de los neovasos en la capa profunda del cartílago articular y apoptosis condral
seguido por la mineralización de la MEC, lo que se aprecia clínicamente con la
formación de osteofitos, geodas y disminución del espacio articular (Figura 2.4).

Figura 2.4. Inflamación, angiogénesis y hueso subcondral
La angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos) juega un papel
fundamental en la inflamación tisular y el daño del cartílago que acompaña a la OA
y parece ser un mecanismo crítico en la persistencia de la enfermedad y del
remodelado del hueso subcondral. La angiogénesis facilita la invasión de células
inflamatorias y aumenta la densidad local de los receptores de dolor. En
consecuencia, la inhibición de la angiogénesis representa una ruta promisoria en el
control de la inflamación y del dolor en la OA. El condroitín sulfato es un fármaco
que ha demostrado propiedades antiangiogénicas al controlar el balance entre
factores pro y antiangiogénicos.
Abreviaturas. HIFα: Factor inductor de hipoxia; IL-: Interleucinas; PGE2:
Prostaglandina E2; MMP: Metaloproteinasas de la matriz; ROS: Especies de oxígeno
reactivo; VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular; TSP: Trombospondina:
NF-κB: Factor nuclear kapa beta (NFκB).
Fenotipos de la OA. Por muchos años, las características particulares de los
pacientes no fueron tomados en cuenta para el manejo de la OA; además había
pocas opciones posibles en el arsenal terapéutico y una evidencia limitada que el
tratamiento pudiera modificar el curso de la enfermedad en diferentes tipos de
pacientes. No fue sino hasta hace pocos años que el desarrollo de varios recursos
potencialmente terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos con distintos
mecanismos de acción impulsó a la necesidad de definir grupos homogéneos de
pacientes para adecuar individualmente el tratamiento de acuerdo a los subtipos
específicos de OA. Por otro lado, las investigaciones en la patogénesis también
revelaron que cada uno de los factores comunes de riesgo en la OA puede tomar
distintas rutas de mecanismo de acción y, por tanto, los mediadores que favorecen

el desarrollo de la OA en los adultos mayores puede ser diferente de aquellos que
promueven la OA luego de una lesión articular en un joven o en una persona obesa.
De estas argumentaciones y con la experiencia ganada en la investigación del cáncer
surge la inquietud de investigar los posibles fenotipos en la OA, los cuales pueden
entenderse como diversos subtipos de OA que comparten elementos
patobiológicos distintos y mecanismos de dolor con sus consecuencias
estructurales y funcionales. Como las intervenciones terapéuticas usualmente
están dirigidas a uno o a pocos de los mecanismos de la enfermedad, no pueden ser
igualmente efectivas para todos los fenotipos. En consecuencia, cualquier
capacidad de modificar la enfermedad de una intervención en un grupo de
pacientes puede ser diluida por la carencia de eficacia en otros grupos. Por otro
lado, las medidas representativas de desenlaces de eficacia pueden ser diferentes
entre los fenotipos de la OA.
En consecuencia, identificar los fenotipos de pacientes permitirá la detección precoz
de la enfermedad en sus etapas iniciales así como distinguir a los sujetos con
elevado riesgo de progresión, lo cual a su vez puede ser utilizado para elaborar guías
de orientación clínica y permitir el diseño de intervenciones terapéuticas más
efectivas y específicas.
Los pacientes pueden clasificar para uno o más fenotipos a un mismo tiempo y esto
pudiera ayudar a predecir o estimar el futuro estructural y/o curso clínico de la
enfermedad (por ejemplo, el pronóstico) y definir los objetivos terapéuticos
potencialmente efectivos en pacientes con alto riesgo de progresión de la
enfermedad. De allí que hoy día el estudio de la OA no está centrado en un elemento
articular exclusivamente sino que se analiza el daño de uno en función de su impacto
o repercusión sobre los demás elementos, lo que además repercute en la estrategia
terapéutica ya que habrá fármacos o intervenciones que sean más efectivos en unos
que en otros pacientes, lo cual hace más complejo y desafiante el manejo de estos
pacientes.
Este concepto de la heterogeneidad de la OA y sus fenotipos está ganando una
rápida aceptación con un crecimiento progresivo en cuanto a grupos de
investigación, iniciativas y estudios clínicos y hasta el momento se acepta que
existen cuatro endotipos etiquetados como inflamatorios, afectación hueso
subcondral, metabólico y relacionados a la senescencia.
Artritis y artrosis
La artritis y la artrosis suelen confundirse porque tienen una cosa en común: afectan
a las articulaciones y producen dolor. Las enfermedades emblemáticas son la artritis
reumatoide en el caso de la artritis y la osteoartritis en el caso de la artrosis. En la
tabla 2.2. se resumen las distinciones entre artritis y artrosis.

Tabla 2.2. Diferencias principales entre artritis y artrosis
2.3. Los actores en la enfermedad articular
El advenimiento de nuevas técnicas de imagenología con estudios ofreciendo mayor
cantidad de detalles, particularmente la resonancia nuclear (RM), ha permitido el
reconocimiento de la OA como una enfermedad que afecta a toda la articulación,
incluso se ha podido comprobar la estructura anormal del hueso en la banda
subcondral con quistes y lesiones de la médula ósea (Figura 2.5). Estos avances en
la imagenología ósea han permitido documentar la aparición temprana, la
progresión de la enfermedad y distinguir algunos de los fenotipos comentados
anteriormente.
Figura 2.5. OA de rodilla con diferentes técnicas imagenológicas.

Estudios imagenológicos en una pacientes de 57 años con OA con dolor e
inflamación de rodilla.A) Estudio de radiografía convencional mostrando una severa
pérdida del espacio interarticular (flecha); B) Tomografía computada (TC) de la
misma rodilla mostrando el acercamiento de los huesos, osteofitos y esclerosis
subcondral (Flecha); C) TC tridimensional que muestra en mayor detalle los
osteofitos como prolongaciones de la tibia y el fémur (flechas); D) RM que muestra
lesiones hipodensas de médula ósea y fémur y tibia (flechas).
Brevemente se revisará la participación de todos estos actores en el desarrollo y
progresión de la OA.
a. Cartílago articular. El atributo patológico característico de la OA es la
pérdida del cartílago articular que típicamente se reconoce en la radiografía
simple como una reducción en el espacio articular. La pérdida del cartílago y la
perturbación de la mecánica articular están vinculados con los intentos de
reparación con la
ocurrencia de neoformación de hueso y el desarrollo de esclerosis subcondral y
osteofitos (Figura 2.6).
Figura 2.6. El cartílago articular como campo de batalla en la OA.
b. Meniscos y ligamentos. Los cambios patológicos en el menisco en la OA
tienen similitud con los ocurridos con el envejecimiento en el cartílago
articular, incluyendo disrupción de la matriz, fragmentación fibrilar, acúmulos
celulares, calcificación y muerte celular. Existe una correlación significativa
entre los cambios morfológicos producidos por la OA tanto en el cartílago como
en el menisco de las mismas articulaciones. También en el menisco se ha

observado un incremento en la penetración vascular acompañada de una mayor
densidad de terminaciones nerviosas, lo cual puede estar relacionado a la
capacidad del menisco de ser fuente de dolor en la OA de rodilla.
En relación a los ligamentos, la evidencia disponible indica que ocurren cambios
sustanciales estructurales en los ligamentos en las rodillas con OA que no están
relacionados a traumatismo, sino presumiblemente por mediadores como
citoquinas o MMP que afectan estas estructuras y la MEC. Así por ejemplo, la
rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla es más común en los
pacientes con OA sintomática de rodilla que en aquellos sin síntomas. También
se ha informado que menos de la mitad de sujetos con rotura del LCA acusan
antecedentes de injuria en rodilla, lo que hace suponer que el daño o deficiencia
del LCA es un aspecto aún poco conocido.
c. Hueso. Las propiedades estructurales y funcionales del hueso periarticular
representan la adaptación dinámica a los factores biomecánicos. Los cambios
en el volumen del hueso subcondral y la densidad que caracteriza el proceso
osteoartrítico reflejan el antecedente de agresión de los factores de riesgo,
particularmente a la carga ejercida sobre la misma (Figura 2.7).
Figura 2.7. Progresión del daño articular en la OA.
Estos efectos de la carga pueden producir cambios en el grosor (altura) y
densidad del hueso subcondral. El remodelado óseo en la OA puede ser iniciado
en los sitios donde ocurre algún daño a consecuencia de la carga repetitiva
excesiva.
d. Membrana sinovial. Bajo condiciones fisiológicas normales la membrana
sinovial consiste de una delgada capa de células con características de
macrófagos u fibroblastos. Estas células y el estroma vascularizado de tejido

conectivo subyacente forman una estructura compleja que es una fuente
importante de los componentes del líquido sinovial (LS) que son imprescindibles
para el normal funcionamiento del aparato articular. Los cambios histológicos
observados en la membrana sinovial en la OA generalmente incluye rasgos
indicativos de una sinovitis inflamatoria con un rango de anormalidades
específicas, tales como hiperplasia de la cara interna de la membrana,
infiltración de macrófagos y linfocitos, neoangiogénesis y fibrosis (Figura 2.8). El
patrón de la reacción sinovial varía con la duración de la enfermedad, los
factores de riesgo presentes y los cambios metabólicos y estructurales
asociados que ocurren en las demás estructuras de la articulación.
Los productos de la degradación del cartílago liberados en el líquido sinovial son fagocitados por
las células sinoviales, amplificando así la inflamación sinovial. A su vez las células sinoviales
activadas producen mediadores catabólico y proinflamatorios (interleucina-1 [IL-1],
interleucina-6 [IL-6] y el factor alfa de necrosis tumoral [TNFα] entre muchas otros) que
conducen a la producción excesiva de enzimas proteolíticas que debilitan aún más el cartílago,
creando así un círculo vicioso. Adicionalmente, la respuesta inflamatoria es magnificada por
células sinoviales T, células B y macrófagos. A su vez, la sinovial inflamada contribuye a la
formación de osteofitos.
Figura 2.8. La tormenta articular en la OA.
La mayoría de las investigaciones han concluido que la presencia de sinovitis en la
OA está asociada con manifestaciones dolorosas más intensas y persistentes junto
con la disfunción articular. Además, la sinovitis representa un factor de predicción
de una mayor velocidad de progresión en el daño articular (particularmente, la
pérdida del cartílago) en ciertas poblaciones de pacientes.
En resumen, la OA implica una afectación de todos los elementos que conforman
la articulación en momentos diferentes y en un mayor o menor grado de agresión
dependiendo de los factores de riesgo, los mecanismos involucrados,
particularmente los mediadores moleculares, entre otros, las citocinas
proinflamatorias, interleucinas, factor alfa de necrosis tumoral, etc., que con el
transcurso del tiempo llevará a la destrucción del cartílago y a la deformidad de la
articulación con pérdida de su alineación (Figura 2.9).

Representación esquemática del proceso articular en la OA de rodilla, resumiendo la actuación e
interacción de los distintos actores. El balance exacto del compromiso tisular y sus interacciones es
dependiente tanto de la articulación como el subtipo (fenotipo) de la OA. La pérdida del cartílago
articular tipifica a la OA pero el balance exacto del compromiso tisular y la interacción depende del
sitio de la articulación, estadio y subtipo de la enfermedad.
Figura 2.9. Actores y modificadores en la escena de la OA de rodilla.
2.4. Inflamación y daño del cartílago en la enfermedad osteoarticular
Aunque la destrucción y la pérdida del cartílago articular son un componente central
de la OA, todos los tejidos articulares se ven afectados de alguna manera, lo que
indica que es una enfermedad de la articulación como un órgano en conjunto. Los
factores mecánicos desempeñan ciertamente un papel clave en su desarrollo y
progresión y hay cierto debate en el campo en cuanto al efecto en que la OA es
mediada por la mecánica anormal de las articulaciones. A medida que avanza, la OA
afecta a toda la articulación lo que resulta en deterioro de todos los componentes.
Sin embargo, la OA no progresa a una tasa similar en todos los individuos y no
todos los que tienen una enfermedad temprana padecerán una OA más grave. La
predicción de los pacientes que avanzarán a las etapas finales de la enfermedad
sigue siendo un reto, razón por la cual la investigación se ha esforzado en definir los
distintos fenotipos de la afección.
De las alteraciones en la alineación de los miembros inferiores, el geno varo es la
que con más frecuencia condiciona al paciente a desarrollar una artrosis o, en el
peor de los casos, la agrava. Durante la marcha, la carga del apoyo es hacia el
compartimiento interno; hay que recordar que en el plano frontal un eje de cinco

grados se considera aceptable. El eje de carga mecánica normal debe pasar por el
centro de la articulación; trazando una línea debe atravesar desde la cabeza del
fémur hasta la parte media, de la articulación del tobillo; cuando el eje mecánico
pasa por el compartimiento medial, se dice que es geno varo (Figura 2.10). El geno
valgo es mucho mejor tolerado, ya que el compartimiento externo de la rodilla está
menos sobrecargado, y en los geno valgos mayores de diez grados pueden
evolucionar a la artrosis. El eje mecánico pasa por el compartimiento lateral o
externo, sobrecargando más la articulación y aumentando la incidencia de la
deformidad angular.
En resumen, si la rodilla cae por fuera del eje, hablamos de geno varo, mientras si
la rodilla está por dentro del eje se forma el geno valgo; vale recordarlo que el
varo se puede asociar a la analogía de dos paréntesis ( ) y el valgo como paréntesis
opuestos ) ( (Figura 2.10). Ambas traen como consecuencia una sobrecarga de las
estructuras del compartimiento interno (en el varo) y del compartimiento externo
(en el valgo) de la articulación de la rodilla. En el geno valgo avanzado las rodillas se
aproximan por su cara interna mientras que los tobillos se separan, en el varo ocurre
lo opuesto.
Figura 2.10. Alteraciones en la alineación de los miembros inferiores.
El dolor en la OA. Durante muchos años el dolor de la OA ha sido descuidado con
numerosas falsas creencias en mecanismos y tratamientos, muchos de ellos
empíricos. Actualmente, se asocia con importantes necesidades no cubiertas:
cuestionarios específicos de evaluación del dolor de OA, analgésicos efectivos y
seguros (especialmente para los pacientes ancianos) y en el caso de las terapias de

eemplazo articular, la prevención del dolor postoperatorio. Quizás el dolor sea la
imagen que mejor refleja el proceso de la OA, por ser de intensidad variable, aunque
a veces muy severo con un amplio rango de variaciones, crónico, restringe la
movilidad e influye negativamente en la calidad de vida.
El dolor es el síntoma principal de la OA, y abarca tanto mecanismos centrales
como periféricos y está etiquetado como una señal de alarma en correlación con
la severidad de la degradación articular y provienen de la estimulación de
nociceptores periféricos y las señales transmitidas por varios neurotransmisores
(glutamato, aspartato, sustancia P, etc) que viajan hasta el cerebro por vía del
fascículo espinotalámico lateral de la médula espinal, la cual alcanzan a través de
tres tipos de fibras, provenientes de territorios distintos (Figura 2.11).
Figura 2.11. Generación del dolor articular y vía de transmisión central.
Al parecer existe una interacción entre inflamación y dolor, donde el proceso
inflamatorio incrementa la sensibilidad al dolor, lo que a su vez favorece la respuesta
inflamatoria. Los marcadores de inflamación (citocinas, interleucinas, quimiocinas,
leucotrienos, prostaglandinas, MMP, etc.) inician una cascada de eventos que
conducen a la sensibilización periférica.
El dolor de la OA puede presentar distintas características clínicas: dolor constante
e intermitente con o sin componente neuropático, con o sin sensibilización central
y su percepción está influenciado por múltiples factores ambientales (por ejemplo
condiciones climáticas), psicológicos, constitucionales y hasta culturales.
La valoración global de la OA puede realizarse por los cuestionarios WOMAC o
Lequesne, los cuales incluyen gradación de la intensidad de dolor, y al mismo tiempo
de la rigidez articular y numerosos puntos relacionados con la función. Es
importante considerar que la intensidad del dolor por OA no siempre se
correlaciona con la degradación articular, aunque hay que interpretarlo como un
signo de alarma.

Valoración de la intensidad del dolor en la OA. Usualmente se categoriza mediante
una escala analógica visual y numérica como se describió en el módulo 1.
El cuestionario del dolor de McGill (MPQ) ha sido validado para pacientes con dolor
por OA de rodilla y cadera para estudios más extensos.
Una iniciativa reciente de la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) y
de la OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) ha investigado muchas
dimensiones del dolor por OA a través del cuestionario de la ICOAP (Dolor de
Artrosis intermitente y constante), el cual define dos condiciones diferentes en la
OA: intermitente y constante, siendo el dolor intenso e intermitente el que más
impacto tiene en la calidad de vida. Estos cuestionarios son específicos para el dolor
por OA.
El análisis cualitativo del dolor por OA se puede realizar mediante la Escala
Inventario de Síntomas de Artrosis (OASIS por OsteoArthritis Symptom Inventory
Scale). OASIS se dedica a caracterizar la calidad del dolor de la OA y podría
eventualmente ser útil en la definición de los diferentes fenotipos del dolor por OA
por estar basado en siete dimensiones de la emergencia del dolor: descripción
sensorial, síntomas relacionados a la OA, perfil de variabilidad del dolor, factores
desencadenantes del dolor, actividad física y dolor, ánimo e imagen y los síntomas
físicos generales.
Algunos autores han examinado el componente neuropático en el dolor de OA
usando el painDETECT y la escala LANNS, y han confirmado que el dolor de OA
debería ser considerado como un dolor mixto, que necesita de una valoración clínica
más precisa para que pueda orientar mejor a aproximaciones terapéuticas
específicas.
La escala WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index), recoge tres aspectos fundamentales entre los que se encuentran el dolor con
cinco ítems, rigidez dos ítems y función física 17 ítems. Esta escala es una de las más
usadas a nivel internacional, se ha traducido a todos los idiomas, ha sido validada
en diferentes países y se fundamenta en lo referido por los pacientes que sufren de
esta enfermedad, en ella el médico no realiza comprobación alguna si lo que refiere
el enfermo es real o no. No precisa con exactitud el grado de fuerza muscular ni de
movimiento articular, lo que representa un aspecto muy importante al valorar la
necesidad de cirugía, muy en especial la realizada por la vía artroscópica.
El cuestionario de salud SF (Short Form) recopila 36 aspectos donde cada uno
presenta de dos a seis ítems, todos referidos por el enfermo a los que se le asigna
una puntuación que es valorada en el transcurso de la evolución del enfermo.
Presenta las mismas desventajas de la escala de WOMAC descritas con anterioridad,
además de ser extremadamente larga para llenar por parte del enfermo.
La escala KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) es otra de los
cuestionarios utilizados, cuenta con varios aspectos como: síntomas con cinco
ítems; entumecimiento, dos ítems; dolor, nueve ítems; actividades diarias, 17 ítems;
actividades deportivas y recreacionales, cinco ítems y calidad de vida, cuatro ítems.
Es una gradación también basada en aspectos subjetivos que plasman los enfermos,

su uso es más amplio tanto para pacientes con artrosis y traumatismos de la rodilla
entre los que se incluyen reparación de ligamentos cruzados y lesiones de meniscos.
Recursos terapéuticos en la OA. Actualmente no existe cura para esta afección y el
tratamiento está prácticamente confinado al alivio de los síntomas y todavía no existe
una droga aprobada que modifique el curso de la enfermedad. Ciertamente, ha
ocurrido un gran avance en la investigación de nuevas drogas dirigidas a blancos
específicos como es el caso de los inhibidores de la inflamación sinovial, agentes que
actúan sobre la vascularidad del hueso o bloqueadores de la actividad osteoclástica, etc.,
con resultados poco exitosos.
En consecuencia, el tratamiento del dolor representa gran parte del manejo de la
OA. La escalera analgésica de la OMS no es aplicable en estos casos. El manejo del
dolor en la OA siempre debe combinar el abordaje farmacológico y no farmacológico
como se resume a continuación.
Estrategias farmacológicas. Muchas de ellas se consideran eficaces y el tema de
seguridad es un asunto de preocupación en algunos de estos fármacos,
especialmente en tratamiento prolongado y en sujetos frágiles o con varias
patologías. En líneas generales y brevemente:
• Paracetamol (acetaminofén). Recomendado de forma común para el dolor en OA,
pero su efecto analgésico es débil y su perfil de seguridad está siendo
reconsiderado, especialmente en pacientes ancianos.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son más efectivos pero no seguros para
su uso a largo plazo; algunos AINEs tienen una formulación para tratamiento
tópico.
• Coxibes: En la actualidad formado por dos productos (etoricoxib y celecoxib) con
excelentes propiedades antiinflamatorias y perfil de seguridad gastrointestinal,
aunque de cierto riesgo para pacientes con problemas cardiovasculares.
• SADOAs (Drogas de acción lenta en OA por Slow acting drugs for osteoarthritis).
Este grupo lo integran ciertos fármacos caracterizados por un inicio lento de acción
con una eficacia global en aliviar la sintomatología pero con una excelente
tolerabilidad. Incluyen fundamentalmente condroitín sulfato (CS), glucosamina, la
combinación de ambos, diacerina y los insaponificables de palta y soja. Al parecer
los pacientes que más se benefician son los portadores de OA primaria en grado 2
de Kellgren/Lawrence. Sin embargo, poco se conoce sobre la eficacia relativa de
CS, glucosamina o su combinación en los diferentes grupos de edad o en los
diferentes estadios de la OA. En un reciente estudio de dos años de duración y
comparativo con celecoxib, el efecto del CS se tradujo en cambios
estadísticamente significativos en la reducción de la pérdida del cartílago en
comparación con celecoxib con eficacia similar en disminuir los síntomas en
pacientes con OA de rodilla.
• Combinaciones. Quizás es la estrategia más comúnmente utilizada en el
tratamiento del dolor en la OA y generalmente se utiliza un antiinflamatorio (AINE
o coxibe) junto a un SADOA con la posibilidad de utilizar paracetamol de acuerdo

a la intensidad del dolor o por demanda. En casos severos se maneja el dolor con
opioides leves e infiltración con corticoesteroides.
• Opioides débiles como la codeína o el tramadol son fármacos de elección para el
dolor más intenso, mientras que los opioides fuertes no demuestran mayor
eficacia y tienen problemas de tolerabilidad, especialmente en los ancianos.
• Infiltraciones locales (esteroides y Ácido Hialurónico) son efectivas en el control
del dolor agudo e intenso, especialmente en el proveniente de la OA de rodilla.
Abordaje no farmacológico. Representan el más seguro, económico y
probablemente el más efectivo de los tratamientos del dolor en la OA. Estos incluyen
numerosas estrategias con validez heterogénea y entre los más efectivos se cuentan:
• Aplicación tópica de calor +/- ungüentos de AINE.
• El ejercicio, especialmente el fortalecimiento acuático (aquaterapia) y flexibilidad
han demostrado importantes efectos analgésicos al igual como mejoras en la
funcionalidad.
• La pérdida de peso en obesos o con sobrepeso es efectiva en el dolor de rodilla.
• El Tai-Chi, la acupuntura y la aplicación de radiofrecuencia ayudan en el alivio del
dolor.
Finalmente, la cirugía de reemplazo (artroplastia) es una opción en la OA dolorosa y
severa que se acompaña con pérdida importante de la función. De hecho, a pesar de
ser muy efectiva en la OA de cadera, muchos estudios han demostrado que entre el
20 y el 25 % de los pacientes con dolor de rodilla secundario a OA persiste el dolor
tras la cirugía.
2.5. Factores de riesgo e historia natural de la enfermedad
Desde mucho tiempo atrás ha llamado la atención la gran variabilidad en la
presentación clínica y pronóstico a largo plazo de esta afección y todavía, hoy día, la
heterogeneidad de la OA se mantiene como un reto en la práctica clínica y en la
investigación. El amplio rango de factores de riesgo y condicionantes que están
asociados a la afección y resumidos en la figura 2.12 indican que puede haber
numerosas rutas subyacentes o desconocidas que conducen a desenlaces similares

Figura 2.12. Representación esquemática de los principales factores de riesgo de OA.
en la destrucción de la articulación, de allí la importancia de la investigación en
cuanto a los fenotipos para distinguir los diferentes subtipos de la afección e indicar
el tratamiento individualizado correspondiente.
A pesar de la naturaleza multifactorial de la OA, los cambios patológicos observados
en las articulaciones con OA tienen rasgos comunes que afectan a toda la estructura
de la articulación resultando en dolor, deformidad y pérdida de la función (Figura
2.13).
Figura 2.13. Dolor como expresión final del proceso artrítico

En resumen, dentro de las categorías de los factores de riesgo los relacionados a
la mecánica articular merecen una mayor atención ya que la mayoría de ellos de
alguna manera combinada resultan en áreas focales de daño articular que tienden
a localizarse en zonas “sobrecargadas” e indican que el proceso patológico es
fundamentalmente mecánico, por ej., la presencia de varo de rodilla más la
obesidad predicen progresión de la enfermedad.
La figura 2.14 resume el complejo escenario de la OA y la estrecha relación entre
factores de riesgo, clínica y las señales moleculares, especialmente estas últimas que
han cobrado una gran relevancia en la investigación, diagnóstico precoz y tipificación
del fenotipo.
Figura 2.14. Representación esquemática de los principales factores de riesgo de OA.
La evolución de la OA es lenta, usualmente toma muchos años. Una vez
establecida, la condición puede permanecer clínica y radiológicamente
relativamente estable por varios años. Algunos estudios han sugerido que ciertos
factores de riesgo selectivamente influyen la progresión (obesidad, mala alineación,
diátesis poliarticular, lesión articular, depósito de cristales y actividad física de alto
impacto) y que entre el 50% de los pacientes con OA radiográfica con frecuentes
síntomas articulares, la resonancia magnética distingue que aquellos con síntomas
articulares muestran lesiones edematosas en médula ósea, lesiones de meniscos,
derrame e hipertrofia sinovial en comparación con los que no se quejan de
síntomas.
Visto que los hábitos poco saludables ganan terreno en el comportamiento de la
humanidad es conveniente mencionar que el sedentarismo, aparte de ser un factor
contribuyente a la obesidad y enfermedades cardiometabólicas, es una actitud que se
acompaña de pérdida en el tono muscular y de adopción de posturas incorrectas. Otro

aspecto a resaltar es la dieta hipercalórica por ser responsables de la obesidad que
afecta los procesos metabólicos y sobrecarga las articulaciones, especialmente cadera y
rodilla.
En cuanto a los nutrientes se ha señalado a la hipovitaminosis C y D como
potenciales factores de riesgo para la OA, mientras que otros grupos de alimentos
como la leche y sus derivados, carnes y aves de corral confieren cierto papel
protector.
Por lo expresado, sería lógico pensar que los principios ideales de una guía
terapéutica podrían encontrarse en maneras de reducir la predisposición a la
enfermedad, normalizar la biomecánica articular e interferir las vías bioquímicas
que median el daño tisular.

2.6. Mensajes clave
• Las articulaciones sinoviales o diartrosis tienen movimiento libre, poseen
una cápsula articular y membrana sinovial con líquido sinovial en su interior, lo cual
les concede una mayor movilidad.
• La articulación puede estar reforzada interna y/o externamente por una serie
de ligamentos articulares que no son más que bandas fuertes de tejido fibroso que
conectan hueso con hueso (como es el caso de los ligamentos cruzados de la rodilla)
o un cartílago con hueso.
• La OA se desarrolla después de un largo tiempo de exposición a los efectos
nocivos de los factores de riesgo y ello está reflejado por una íntima correlación
entre la mayor edad y la prevalencia de OA.
• Se reconoce a la OA como una enfermedad multifactorial donde diversas
noxas son capaces de generar y perpetuar el daño sobre el cartílago articular, con la
posterior o simultánea respuesta de la membrana sinovial y del hueso subcondral.
• Los fenotipos en la OA se pueden entenderse como diversos subtipos de OA
que comparten elementos patobiológicos distintos y mecanismos de dolor con sus
consecuencias estructurales y funcionales.
• Identificar los fenotipos de pacientes permitirá la detección precoz de la
enfermedad en sus etapas iniciales así como distinguir a los sujetos con elevado
riesgo de progresión, lo cual a su vez puede ser utilizado para elaborar guías de
orientación clínica y permitir el diseño de intervenciones terapéuticas más efectivas
y específicas.
• El daño o deficiencia del ligamento cruzado anterior (LCA) es un aspecto aún
poco conocido en la OA.
• Los cambios histológicos observados en la membrana sinovial en la OA
generalmente incluyen rasgos indicativos de una sinovitis inflamatoria con un rango
de anormalidades específicas, tales como hiperplasia de la cara interna de la
membrana, infiltración de macrófagos y linfocitos, neoangiogénesis y fibrosis.
• A medida que avanza, la OA afecta a toda la articulación lo que resulta en
deterioro de todos los componentes. Sin embargo, la OA no progresa a una tasa
similar en todos los individuos y no todos los que tienen una enfermedad temprana
padecerán una OA más grave.
• El dolor es el síntoma principal de la OA, y abarca tanto mecanismos
centrales como periféricos y está etiquetado como una señal de alarma en
correlación con la severidad de la degradación articular.
• Actualmente no existe cura para la OA y el tratamiento está prácticamente
confinado al alivio de los síntomas y todavía no existe una droga aprobada que
modifique el curso de la enfermedad y el tratamiento del dolor representa gran
parte del manejo de la OA.

• La OA no progresa a una velocidad similar en todos los sujetos y no todos los
que tienen una enfermedad temprana padecerán una OA más grave.
• La pérdida de la alineación articular de la rodilla es una consecuencia del
proceso de OA, pero al mismo tiempo un factor contribuyente importante en su
progresión.
• Esta pérdida en la alineación articular trae como consecuencia una
sobrecarga de las estructuras del compartimiento interno (en el varo) y del
compartimiento externo (en el valgo) de la rodilla. En el geno valgo avanzado las
rodillas se aproximan por su cara interna mientras que los tobillos se separan, en el
varo ocurre lo opuesto.
• La evolución de la OA es lenta, usualmente toma muchos años. Una vez
establecida, la condición puede permanecer clínica y radiológicamente
relativamente estable por varios años.