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Módulo 3 - Efecto analgésico de las clases Terapueticas en Dolor 2024

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Introducción y objetivos<br />

El dolor es uno <strong>de</strong> los síntomas que más sufrimi<strong>en</strong>to produce <strong>en</strong> cualquier<br />

<strong>en</strong>fermedad y constituye un problema básico <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> todo el mundo con el<br />

añadido <strong>de</strong> que frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te no se prescribe el tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado por razones<br />

culturales, religiosas, actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la sociedad, motivos políticos y económicos e<br />

incluso por actitud <strong>de</strong>l médico tratante.<br />

El abordaje clásico <strong>en</strong> el manejo <strong>de</strong>l dolor se sust<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> modificar su causa, cambiar<br />

la percepción c<strong>en</strong>tral y bloquear la transmisión <strong>de</strong> los impulsos dolorosos hacia al<br />

sistema nervioso c<strong>en</strong>tral (SNC) para lo cual se dispone <strong>de</strong> amplio ars<strong>en</strong>al <strong>de</strong> fármacos,<br />

distribuidos <strong>en</strong> diversas c<strong>las</strong>es terapéuticas listadas <strong>en</strong> la tabla 3.1., don<strong>de</strong> sólo falta<br />

incluir a los hipno<strong>analgésico</strong>s u opioi<strong>de</strong>s (débiles como el tramadol y fuertes como la<br />

oxicodona, morfina, f<strong>en</strong>tanil).<br />

Tabla 3.1. Analgésicos y antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os<br />

Con el estudio <strong>de</strong> este módulo, el lector estará <strong>en</strong> capacidad <strong>de</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r y<br />

argum<strong>en</strong>tar:<br />

• Las características farmacológicas y mecanismo <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los<br />

productos incorporados <strong>en</strong> la Línea <strong>Dolor</strong> y Osteoarticular.<br />

• La evi<strong>de</strong>ncia y experi<strong>en</strong>cias clínicas que respaldan su uso.<br />

• Las perspectivas <strong>en</strong> <strong>las</strong> diversas formas <strong>de</strong> analgesia, especialm<strong>en</strong>te la<br />

multimodal.


3.1. Analgésicos periféricos<br />

Constituy<strong>en</strong> una familia heterogénea <strong>de</strong> fármacos que g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tan a la<br />

vez una actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria, aunque <strong>en</strong> mayor o<br />

m<strong>en</strong>or grado cada una <strong>de</strong> el<strong>las</strong>. Alivian sobre todo el dolor <strong>de</strong> tipo somático <strong>de</strong><br />

int<strong>en</strong>sidad leve o mo<strong>de</strong>rada, y ap<strong>en</strong>as actúan sobre el dolor visceral. Su lugar <strong>de</strong><br />

acción es prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te periférico por lo que no afectan a la consci<strong>en</strong>cia y no<br />

produc<strong>en</strong> adicción.<br />

Estos fármacos se c<strong>las</strong>ifican at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do al grupo estructural al que pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong>. Los<br />

<strong>analgésico</strong>s más utilizados <strong>en</strong> la actualidad pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a los sigui<strong>en</strong>tes grupos:<br />

• Paraaminof<strong>en</strong>oles. Como el Paracetamol. Posee propieda<strong>de</strong>s analgésicas y<br />

antipiréticas, pero no ti<strong>en</strong>e acción antiinflamatoria. Tampoco ti<strong>en</strong>e propieda<strong>de</strong>s<br />

antiagregantes. Pres<strong>en</strong>ta la v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> no ser agresivo para la mucosa gástrica,<br />

aunque un tratami<strong>en</strong>to prolongado a dosis altas (mayores a 4 g/día) podría afectar al<br />

funcionalismo hepático. Se utiliza tanto sólo como asociado a otros <strong>analgésico</strong>s.<br />

También conocido como acetaminofén <strong>en</strong> América <strong>de</strong>l Norte es uno <strong>de</strong> los<br />

<strong>analgésico</strong>s más antiguos y junto con el ácido acetilsalicílico (AAS o aspirina) conforma<br />

la primera línea <strong>de</strong> acción para el empleo como <strong>analgésico</strong> y/o antipirético. Por su<br />

efectividad está recom<strong>en</strong>dado como el <strong>analgésico</strong> oral <strong>de</strong> primera elección para<br />

tratami<strong>en</strong>to a largo plazo, como es el caso <strong>de</strong>l dolor leve a mo<strong>de</strong>rado <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> la<br />

OA o <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> muscular o <strong>de</strong>l t<strong>en</strong>dón. También es la droga <strong>de</strong> elección <strong>en</strong> los<br />

paci<strong>en</strong>tes don<strong>de</strong> no se pue<strong>de</strong> utilizar aspirina o AINEs, como es el caso <strong>de</strong> úlcera<br />

gástrica, hipers<strong>en</strong>sibilidad a la aspirina, trastornos <strong>de</strong> la coagulación, <strong>en</strong> gestantes o<br />

lactantes e incluso <strong>en</strong> niños con fiebre como manifestación <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad.<br />

A difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la aspirina, el paracetamol no ejerce efecto alguno sobre la coagulación<br />

y <strong>de</strong> allí su indicación <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>ngue.<br />

• Derivados <strong>de</strong>l ácido propiónico. Entre ellos <strong>de</strong>stacan por su amplio uso <strong>en</strong> la<br />

actualidad el ibuprof<strong>en</strong>o, y el <strong>de</strong>xketoprof<strong>en</strong>o.<br />

Ibuprof<strong>en</strong>o es un <strong>analgésico</strong>, antipirético y antiinflamatorio con una bu<strong>en</strong>a relación<br />

<strong>en</strong>tre pot<strong>en</strong>cia analgésica y tolerancia gástrica. En algunas especialida<strong>de</strong>s se<br />

<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> arginato o lisinato para increm<strong>en</strong>tar su rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> absorción,<br />

acelerar la aparición <strong>de</strong> la acción analgésica y mejorar aún su tolerancia gástrica.<br />

Dexketoprof<strong>en</strong>o (el <strong>en</strong>antiómero activo <strong>de</strong>l ketoprof<strong>en</strong>o) se suele utilizar <strong>en</strong> dolores<br />

crónicos con marcado compon<strong>en</strong>te inflamatorio. Sin sacrificar la conocida eficacia<br />

analgésica <strong>de</strong>l ketoprof<strong>en</strong>o racémico, su tolerabilidad gástrica es mucho mayor.<br />

• Pirazolonas. Como la propif<strong>en</strong>azona y, sobre todo el metamizol magnésico o<br />

dipirona. El mecanismo <strong>de</strong> acción <strong>de</strong>l metamizol es complejo: Actúa sobre ciertos<br />

receptores opioi<strong>de</strong>s pero también sobre la síntesis <strong>de</strong> <strong>las</strong> pros-taglandinas aunque no<br />

por la vía <strong>de</strong> la ciclooxig<strong>en</strong>asa, por lo que no ti<strong>en</strong>e los efectos secundarios gástricos<br />

típicos <strong>de</strong> los AINEs y finalm<strong>en</strong>te, posee un cierto efecto espasmolítico. El hecho <strong>de</strong>


que se lo ha asociado a graves alteraciones hematológicas ha reducido notablem<strong>en</strong>te<br />

su empleo y comercialización .<br />

• Salicilatos. Entre los que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran el ácido acetilsalicílico y el acetil<br />

salicilato <strong>de</strong> lisina. El ácido acetilsalicílico se administra sólo o asociado con diversos<br />

principios activos (paracetamol, cafeína, co<strong>de</strong>ína…), como <strong>analgésico</strong> <strong>en</strong> mialgias y<br />

neuralgias, como antipirético, como antiinflamatorio y también a dosis más altas <strong>en</strong><br />

el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la fiebre reumática. Se utiliza, a<strong>de</strong>más, por su acción<br />

antitrombótica, ya que inhibe la agregación plaquetaria al reducir la adhesividad <strong>de</strong><br />

<strong>las</strong> plaquetas sobre <strong>las</strong> pare<strong>de</strong>s vasculares.<br />

3.2. Antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os (AINEs)<br />

Es bi<strong>en</strong> conocido que la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> mediadores inflamatorios, responsable <strong>en</strong><br />

muchos casos <strong>de</strong> la magnitud <strong>de</strong>l dolor, se conforma a partir <strong>de</strong> la cascada <strong>de</strong>l ácido<br />

araquidónico que luego <strong>de</strong> sucesivas modificaciones se originarán diversos tipos <strong>de</strong><br />

productos con distintas propieda<strong>de</strong>s bioquímicas y reseñadas <strong>en</strong> la figura 3.1.<br />

Las iso<strong>en</strong>zimas conocidas como ciclooxig<strong>en</strong>asas (COX-1 y COX-2) conviert<strong>en</strong> el ácido<br />

araquidónico primero a prostaglandina (PG) y luego <strong>de</strong> diversas reacciones <strong>de</strong><br />

conversión produce cinco prostanoi<strong>de</strong>s vasoactivos: PGD2, PGE2, PGF2a, PGI2<br />

(prostaciclina) y tromboxano A2 (TxA2) (Figura 3.1).<br />

Figura 3.1. Cascada <strong>de</strong>l ácido araquidónico, g<strong>en</strong>eración<br />

<strong>de</strong> prostaglandinas y acción <strong>de</strong> <strong>las</strong> ciclooxig<strong>en</strong>asas


Estos compuestos ejerc<strong>en</strong> numerosas acciones biológicas específicas <strong>en</strong> célu<strong>las</strong> y<br />

tejidos interactuando <strong>en</strong> una diversidad <strong>de</strong> procesos fisiológicos y patológicos,<br />

incluy<strong>en</strong>do la inducción y resolución <strong>de</strong> la respuesta inflamatoria, protección <strong>de</strong>l daño<br />

a la mucosa gastrointestinal (GI), promoción e inhibición <strong>de</strong> la coagulación <strong>de</strong> la<br />

sangre y aterosclerosis, función r<strong>en</strong>al y control r<strong>en</strong>al <strong>de</strong> la presión arterial. Así por<br />

ejemplo, el TxA2 induce agregación plaquetaria y vasoconstricción (efectos<br />

protrombóticos) y la PGI2 (prostaciclina) induce vasodilatación y g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> óxido<br />

nítrico, lo cual inhibe la agregación plaquetaria (efectos antitrombóticos); por otro<br />

lado, la PGE2 induce secreción <strong>de</strong> moco, liberación <strong>de</strong> bicarbonato y <strong>de</strong>l flujo<br />

sanguíneo <strong>en</strong> la mucosa, acciones propias <strong>de</strong>l efecto protector gastrointestinal.<br />

Descripción <strong>de</strong> <strong>las</strong> ciclooxig<strong>en</strong>asas (COX):<br />

• Ciclooxig<strong>en</strong>asa-1 (COX-1): Es responsable <strong>de</strong> <strong>las</strong> funciones normales mediadas<br />

por <strong>las</strong> prostaglandinas, tales como la citoprotección gástrica y la agregación<br />

plaquetaria. Por su forma <strong>de</strong> expresarse es <strong>de</strong>nominada constitutiva y está pres<strong>en</strong>te<br />

<strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> <strong>las</strong> célu<strong>las</strong> y tejidos, incluy<strong>en</strong>do el <strong>en</strong>dotelio, monocitos, célu<strong>las</strong> <strong>de</strong>l<br />

epitelio GI y plaquetas. La inhibición <strong>de</strong> la COX-1 por AINEs no selectivos ha estado<br />

asociada al daño gástrico y a la inhibición plaquetaria.<br />

•<br />

• Ciclooxig<strong>en</strong>asa-2 (COX-2): Es la principal responsable <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong><br />

mediadores <strong>de</strong>l dolor, inflamación y fiebre. Está pres<strong>en</strong>te solam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> algunos<br />

tejidos y su expresión se favorece durante la inflamación, como resultado <strong>de</strong> diversos<br />

mediadores inflamatorios (citocinas, interleucinas, etc), <strong>de</strong> allí su nombre <strong>de</strong><br />

inducible.<br />

•<br />

Todos los AINEs son es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te inhibidores <strong>de</strong> COX-2 con difer<strong>en</strong>tes grados <strong>de</strong><br />

inhibición <strong>de</strong> la COX-1 <strong>de</strong> allí se hayan agrupado <strong>en</strong>: no selectivos o conv<strong>en</strong>cionales y<br />

selectivos. (Figura 3.2).


Figura 3.2. Selectividad <strong>de</strong> los distintos AINEs (izquierda) y difer<strong>en</strong>cias<br />

<strong>en</strong> la conc<strong>en</strong>tración p<strong>las</strong>mática y <strong>en</strong> líquido sinovial (<strong>de</strong>recha)<br />

La figura muestra la selectividad COX1/COX-<br />

2 <strong>de</strong> los AINEs, don<strong>de</strong> los valores más altos<br />

(>1) indican la mayor selectividad para la<br />

COX-2 y los valores más bajos (


contribuy<strong>en</strong> <strong>de</strong> forma importante a la patog<strong>en</strong>ia <strong>de</strong> la inflamación. Se conoc<strong>en</strong> dos<br />

isoformas <strong>de</strong> la <strong>en</strong>zima cicloxig<strong>en</strong>asa, <strong>las</strong> cuales pres<strong>en</strong>tan notables características<br />

difer<strong>en</strong>ciales. La cicloxig<strong>en</strong>asa 1 (COX-1), o isoforma constitutiva, está pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> casi<br />

todos los tejidos, aunque su expresión está aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> tracto gastrointestinal,<br />

riñón, célu<strong>las</strong> <strong>en</strong>doteliales y plaquetas. En 1971, Vane <strong>de</strong>mostró que la aspirina, los<br />

salicilatos y la indometacina producían una inhibición dosis-<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la<br />

producción <strong>de</strong> prostaglandinas <strong>en</strong> una preparación cruda <strong>de</strong> prostaglandina-sintetasa<br />

(actualm<strong>en</strong>te cicloxig<strong>en</strong>asa o COX). Vane propuso que estos medicam<strong>en</strong>tos inhib<strong>en</strong><br />

la conversión <strong>de</strong>l ácido araquidónico al intermediario <strong>en</strong>doperóxido inestable,<br />

prostaglandina G2(PGG2), una reacción que es catalizada por la <strong>en</strong>zima cicloxig<strong>en</strong>asa,<br />

aportando así una explicación capaz <strong>de</strong> <strong>en</strong>globar tanto sus acciones terapéuticas<br />

como sus efectos secundarios . Por otra parte, la COX-2, que es in<strong>de</strong>tectable<br />

basalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los tejidos, es una isoforma inducida que pue<strong>de</strong> ser<br />

expresada prácticam<strong>en</strong>te por cualquier célula o tejido como respuesta a citocinas<br />

proinflamatorias, promotores tumorales o factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to.<br />

Dado que la COX-2 es inducida por estímulos inflamatorios, los efectos antinflamatorios<br />

<strong>de</strong> los AINEs prov<strong>en</strong>drían <strong>de</strong> la inhibición <strong>de</strong> COX-2, mi<strong>en</strong>tras que sus efectos<br />

in<strong>de</strong>seables, como el gastroerosivo, t<strong>en</strong>drían su orig<strong>en</strong> <strong>en</strong> la inhibición <strong>de</strong> la <strong>en</strong>zima<br />

constitutiva COX-1.<br />

Actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el Mercado están disponibles Celecoxib y Etoricoxib , este último <strong>de</strong><br />

mayor pot<strong>en</strong>cia inhibitoria sobre la COX 2.<br />

3.3. Uso <strong>de</strong>bido <strong>de</strong> los AINEs<br />

Esta c<strong>las</strong>e terapéutica constituye el grupo <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos con más alto nivel <strong>de</strong><br />

prescripción <strong>en</strong> el mundo. Hay una serie <strong>de</strong> factores que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong><br />

la selección <strong>de</strong> un AINE, incluy<strong>en</strong>do su pot<strong>en</strong>cia, selectividad por <strong>las</strong> isoformas COX-1<br />

y COX-2, propieda<strong>de</strong>s farmacocinéticas, interacciones, y el impacto global <strong>de</strong> estas<br />

características <strong>en</strong> la tolerabilidad y seguridad gastrointestinal y cardiovascular.<br />

Los antece<strong>de</strong>ntes clínicos <strong>de</strong>l sujeto, <strong>en</strong> particular los factores <strong>de</strong> riesgo<br />

cardiovasculares y gastrointestinales, también <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser consi<strong>de</strong>rados como<br />

predictores importantes <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos asociados al uso <strong>de</strong> estas<br />

drogas. En conjunto, estos factores <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse para seleccionar un AINE y la<br />

dosis que será eficaz y bi<strong>en</strong> tolerado, si<strong>en</strong>do una guía <strong>en</strong> <strong>las</strong> estrategias para un<br />

tratami<strong>en</strong>to individualizado.<br />

3.4. Corticoi<strong>de</strong>s<br />

Esta c<strong>las</strong>e <strong>de</strong> fármacos imitan los efectos <strong>de</strong> <strong>las</strong> hormonas producidas por <strong>las</strong><br />

glándu<strong>las</strong> suprarr<strong>en</strong>ales, que son pequeñas glándu<strong>las</strong> que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el polo<br />

superior <strong>de</strong> los riñones y g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se prescrib<strong>en</strong> para suprimir la inflamación <strong>en</strong><br />

afecciones inflamatorias, como la artritis y el asma. A<strong>de</strong>más, suprim<strong>en</strong> el sistema<br />

inmunitario, lo que ayuda a controlar <strong>las</strong> afecciones como el lupus <strong>en</strong> <strong>las</strong> que el<br />

sistema inmunitario ataca por error sus propios tejidos.


Estos medicam<strong>en</strong>tos se pue<strong>de</strong>n usar <strong>en</strong> diversas formas, tales como:<br />

• Aplicación tópica <strong>en</strong> cremas o ungü<strong>en</strong>tos.<br />

• Tabletas para uso oral.<br />

• Gotas oftálmicas.<br />

• Por vía par<strong>en</strong>teral sea intramuscular, intrav<strong>en</strong>osa o intraarticular.<br />

Los corticoi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y <strong>en</strong> particular los tópicos son una medicación eficaz y<br />

segura si se utilizan cuando están indicados y sigui<strong>en</strong>do <strong>las</strong> instrucciones médicas.<br />

El uso <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s ( que son pot<strong>en</strong>tes antiinflamatorios ) se asocia a una serie<br />

importante <strong>de</strong> efectos colaterales y secundarios , <strong>en</strong>tre ellos hiperglucemia ,<br />

hipert<strong>en</strong>sión arterial , estrías , osteoporosis , aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso , cataratas , miopatía<br />

, etc.<br />

Administración intraarticular. Se inyectan directam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el espacio articular <strong>de</strong> una<br />

articulación artrítica adolorida e inflamada. Los esteroi<strong>de</strong>s por vía oral no se utilizan<br />

para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la OA, aunque son eficaces <strong>en</strong> la artritis reumatoi<strong>de</strong>a, una<br />

condición con compon<strong>en</strong>te inmunitario.<br />

La inyección intraarticular <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s (IAC) se utiliza con frecu<strong>en</strong>cia para aliviar el<br />

dolor <strong>en</strong> la OA y otras afecciones articulares dolorosas (por inflamación <strong>de</strong>l t<strong>en</strong>dón o<br />

<strong>de</strong> la membrana sinovial). El alivio <strong>de</strong>l dolor ocurre por la acción antiinflamatoria,<br />

aunque no existe una evi<strong>de</strong>ncia comprobada <strong>de</strong> este b<strong>en</strong>eficio.<br />

Existe car<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estudios prospectivos para evaluar los resultados y actualm<strong>en</strong>te se<br />

consi<strong>de</strong>ran seriam<strong>en</strong>te cuatro efectos adversos relacionados con el uso <strong>de</strong> IAC:<br />

progresión acelerada <strong>de</strong> la OA, fractura por insufici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l hueso subcondral,<br />

complicaciones por necrosis <strong>de</strong>l hueso (osteonecrosis) y <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong>l aparato<br />

articular, incluy<strong>en</strong>do pérdida <strong>de</strong>l hueso.<br />

A pesar <strong>de</strong>l alivio <strong>de</strong>l dolor a corto plazo con el uso IAC, <strong>las</strong> guías vig<strong>en</strong>tes no<br />

recomi<strong>en</strong>dan su administración repetida.<br />

3.5. Hipno<strong>analgésico</strong>s u opioi<strong>de</strong>s<br />

Los opio<strong>de</strong>s produc<strong>en</strong> analgesia eficaz con respuesta clínica importante <strong>en</strong> casi todas<br />

<strong>las</strong> situaciones <strong>de</strong> dolor <strong>de</strong> cualquier tipo, int<strong>en</strong>sidad y localización. La acción<br />

analgésica es “selectiva”, <strong>de</strong>bido a que no afecta otras modalida<strong>de</strong>s s<strong>en</strong>soriales como<br />

térmica, táctil, auditiva, y no afecta la conci<strong>en</strong>cia.<br />

Los opiá-ceos actúan principalm<strong>en</strong>te a nivel <strong>de</strong>l SNC sobre distintas estructuras<br />

vinculadas con el dolor, afectando el sistema afer<strong>en</strong>te conductor <strong>de</strong> la información y<br />

el sistema efer<strong>en</strong>te modulador <strong>de</strong> la transmisión y estructuras comprometidas con el<br />

compon<strong>en</strong>te afectivo <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad dolorosa, modificando así los dos<br />

compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l dolor. La s<strong>en</strong>sación específica y el síndrome <strong>de</strong> sufrimi<strong>en</strong>to.


En la actualidad se están acumulando evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> la participación <strong>en</strong> la modulación<br />

<strong>de</strong> la nocicepción a nivel periférico, comprobándose la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> receptores<br />

específicos (mu, kappa y <strong>de</strong>lta) <strong>en</strong> terminales nerviosas periféricas, funcionalm<strong>en</strong>te<br />

activos y ligandos <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>os (<strong>en</strong>dorfinas y <strong>en</strong>cefalina) liberados localm<strong>en</strong>te<br />

apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te por célu<strong>las</strong> que participan <strong>en</strong> procesos inflamatorios (linfocitos T, B,<br />

monocitos y macrófagos). Esto permitiría efectos b<strong>en</strong>éficos <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />

dolor localm<strong>en</strong>te (intraarticular, perineural, intrapleural) <strong>de</strong> drogas opiáceas,<br />

evitando los efectos adversos sistémicos (disforia, <strong>de</strong>presión respiratoria, sedación,<br />

náuseas<br />

Se consi<strong>de</strong>ran como fármacos con acciones farmacológicas similares a la morfina, que<br />

causan efecto <strong>analgésico</strong> pot<strong>en</strong>te asociado con sedación y fármaco<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia. Se<br />

usan cuando el dolor es tan int<strong>en</strong>so que los AINEs no pue<strong>de</strong>n aliviar. Compr<strong>en</strong><strong>de</strong>n varios<br />

tipos <strong>de</strong> fármacos pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tes a la c<strong>las</strong>e terapéutica <strong>de</strong> los opioi<strong>de</strong>s.<br />

CLASIFICACIÓN ANALGÉSICA EN FUNCIÓN DE LA AFINIDAD POR<br />

EL RECEPTOR<br />

Mu 1 : Morfina – Meperidina – F<strong>en</strong>tanilo<br />

Mu 2 : Sulf<strong>en</strong>tanilo – Alf<strong>en</strong>tanilo<br />

Delta : Dimorfina – P<strong>en</strong>tazocina – Butorfanol<br />

Kappa : Bupr<strong>en</strong>orfina – Nalbufina – Nalorfina – P<strong>en</strong>tazocina – Ketamina<br />

Un párrafo aparte para Tramadol . Es un hino<strong>analgésico</strong> débil , que actúa como<br />

agonista puro <strong>de</strong> manera no selectiva sobre los receptores opioi<strong>de</strong>s Mu , Delta y<br />

Kappa . También ejerce una acción inhibitoria sobre mediadores <strong>de</strong> dolor como<br />

serotonina y noradr<strong>en</strong>alina.<br />

En la actualidad se acepta que los opioi<strong>de</strong>s ti<strong>en</strong><strong>en</strong> a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> una acción c<strong>en</strong>tral una<br />

acción periférica, y que ambas se ejerc<strong>en</strong> a través <strong>de</strong> complejas interacciones con<br />

otros sistemas, especialm<strong>en</strong>te con los receptores opioi<strong>de</strong>s. En realidad, la pres<strong>en</strong>cia<br />

<strong>de</strong> estos receptores opioi<strong>de</strong>s no obe<strong>de</strong>ce a la necesidad <strong>de</strong> interactuar con los<br />

hipno<strong>analgésico</strong>s sino para recibir sustancias propias (<strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>as) repres<strong>en</strong>tadas por<br />

tres grupos <strong>de</strong> neuropéptidos: <strong>en</strong>cefalinas, <strong>en</strong>dofinas y dinorfinas. Los opioi<strong>de</strong>s<br />

compart<strong>en</strong> algunas <strong>de</strong> <strong>las</strong> propieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> estos neuropéptidos. Exist<strong>en</strong> pruebas <strong>de</strong><br />

que, <strong>en</strong> la periferia (ganglios autónomos y plexos intestinales), los receptores mu y<br />

<strong>de</strong>lta están acoplados a canales <strong>de</strong>l potasio voltaje-<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes, mi<strong>en</strong>tras que los<br />

receptores kappa inhib<strong>en</strong> los receptores <strong>de</strong>l calcio voltaje-<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes. Esto<br />

significa que la interacción con los receptores mu y <strong>de</strong>lta <strong>de</strong>terminaría la disminución<br />

<strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> respuesta neuronal a los transmisores excitadores, mediante la<br />

hiperpolarización <strong>de</strong> <strong>las</strong> membranas, mi<strong>en</strong>tras que la interacción con los receptores<br />

kappa provocaría la inhibición <strong>de</strong> la liberación <strong>de</strong> transmisores <strong>en</strong> <strong>las</strong> terminaciones<br />

axonales<br />

Los receptores opioi<strong>de</strong>s son sitios <strong>de</strong> unión celular altam<strong>en</strong>te estereoselectivos, que<br />

median varios efectos farmacológicos <strong>de</strong> los fármacos opioi<strong>de</strong>s y están localizados <strong>en</strong>


distintas zonas <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> transmisión nociceptiva . El término receptor opioi<strong>de</strong><br />

es utilizado <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong>l <strong>de</strong> receptor opiáceo. De la misma forma, el uso <strong>de</strong>l término<br />

opioi<strong>de</strong>s <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>os o péptidos opioi<strong>de</strong>s como término g<strong>en</strong>érico es, a veces,<br />

preferido al <strong>de</strong> <strong>en</strong>dorfinas. Un importante criterio comúnm<strong>en</strong>te utilizado es<br />

consi<strong>de</strong>rar que el efecto proporcionado por un agonista opioi<strong>de</strong> es reversible por el<br />

antagonista opioi<strong>de</strong> puro, la naloxona.<br />

Se <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> los receptores como macromolécu<strong>las</strong> con <strong>las</strong> cuales interactúa un ligando<br />

para producir su efecto o efectos característicos. La parte <strong>de</strong> esta macromolécula <strong>en</strong><br />

la cual ti<strong>en</strong>e lugar la unióninteracción es la zona <strong>de</strong> unión. Acoplado al receptor existe<br />

un mecanismo efector y, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te, un sistema amplificador. La interacción<br />

fármaco-receptor se caracteriza, por lo m<strong>en</strong>os, por dos parámetros: la afinidad <strong>de</strong> la<br />

droga hacia la zona <strong>de</strong> unión y la eficacia (o actividad intrínseca) <strong>de</strong> la sustancia (es<br />

<strong>de</strong>cir, su capacidad para activar el mecanismo efector cuando se une al receptor). Por<br />

consigui<strong>en</strong>te, por <strong>de</strong>finición, un antagonista puro ti<strong>en</strong>e afinidad, pero nula eficacia.<br />

3.6. Moduladores <strong>de</strong> la respuesta al dolor<br />

El dolor neuropático afecta a un 1% <strong>de</strong> la población y es uno <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> dolor más<br />

difíciles <strong>de</strong> tratar. Es provocado por disfunciones <strong>de</strong>l sistema nervioso a nivel<br />

periférico, a nivel c<strong>en</strong>tral o ambos. Con frecu<strong>en</strong>cia, los AINEs y opiáceos no<br />

consigu<strong>en</strong> una bu<strong>en</strong>a respuesta ante algunas <strong>de</strong> <strong>las</strong> manifestaciones sintomáticas<br />

<strong>de</strong>l dolor neuropático. Para obt<strong>en</strong>er un control a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l dolor se requier<strong>en</strong><br />

fármacos específicos que actú<strong>en</strong> sobre los mecanismos <strong>de</strong> neurotransmisión y<br />

neuromodulación.<br />

Los moduladores <strong>de</strong> la respuesta al dolor están repres<strong>en</strong>tados por los bloqueadores<br />

<strong>de</strong> la subunidad alfa 2-<strong>de</strong>lta (α2-δ) <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> voltaje y<br />

comúnm<strong>en</strong>te conocidos como gabap<strong>en</strong>tinoi<strong>de</strong>s con dos máximos repres<strong>en</strong>tantes:<br />

gabap<strong>en</strong>tina y pregabalina, ejerci<strong>en</strong>do ambos acciones farmacológicas <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />

estructuras que participan <strong>en</strong> la transmisión nociceptiva. Probablem<strong>en</strong>te, el efecto<br />

<strong>analgésico</strong> <strong>en</strong> el dolor neuropático es consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> tal multiplicidad, necesaria<br />

para alcanzar su conocida eficacia clínica.<br />

El primero <strong>en</strong> comercializarse fue la gabap<strong>en</strong>tina para el tratami<strong>en</strong>to combinado <strong>de</strong><br />

la epilepsia, si bi<strong>en</strong> su utilización se fue <strong>de</strong>rivando <strong>en</strong> otras indicaciones como el<br />

tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l dolor neuropático (indicación aprobada posteriorm<strong>en</strong>te), la profilaxis<br />

<strong>de</strong> migraña, el trastorno bipolar y otro tipo <strong>de</strong> dolores.<br />

Ambos gabap<strong>en</strong>tinoi<strong>de</strong>s están indicados <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la epilepsia,<br />

difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> dolor neuropático y <strong>en</strong> el trastorno <strong>de</strong> ansiedad g<strong>en</strong>eralizada.<br />

Tanto gabap<strong>en</strong>tina como pregabalina han sido ampliam<strong>en</strong>te estudiados <strong>en</strong><br />

condiciones <strong>de</strong> dolor neuropático, como neuropatía diabética periférica, neuralgia<br />

post herpética, herpes zoster, ciática (dolor radicular o radiculalgia), dolor post ictus<br />

y dolor relacionado a lesión <strong>de</strong> la médula espinal. La difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre ambos<br />

productos es cuestión <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>cia, si<strong>en</strong>do la pregabalina más pot<strong>en</strong>te y


farmacocinética, requiri<strong>en</strong>do la gabap<strong>en</strong>tina una administración <strong>de</strong> tres veces al día<br />

fr<strong>en</strong>te a la posibilidad <strong>de</strong> una dosis <strong>de</strong> pregabalina.<br />

Fibromialgia. En un meta análisis se concluyó que gabap<strong>en</strong>tina y pregabalina fueron<br />

eficaces <strong>en</strong> el alivio <strong>de</strong>l dolor y el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l insomnio .<br />

En cuanto a pregabalina, ti<strong>en</strong>e la indicación autorizada por la FDA <strong>en</strong> EE.UU.<br />

No hay <strong>en</strong>sayos clínicos a<strong>de</strong>cuados que compar<strong>en</strong> directam<strong>en</strong>te la eficacia y<br />

seguridad <strong>de</strong> pregabalina fr<strong>en</strong>te a gabap<strong>en</strong>tina u otros fármacos utilizados <strong>en</strong> el dolor<br />

neuropático. Datos <strong>de</strong> comparaciones indirectas sugier<strong>en</strong> la no inferioridad <strong>de</strong><br />

pregabalina con respecto a gabap<strong>en</strong>tina.<br />

En el caso <strong>de</strong>l dolor oncológico, 10 <strong>de</strong> 13 estudios clínicos mostraron b<strong>en</strong>eficios<br />

estadísticam<strong>en</strong>te significativos <strong>en</strong> favor <strong>de</strong> los gabap<strong>en</strong>tinoi<strong>de</strong>s. Cuando se utilizaron<br />

como monoterapia o <strong>en</strong> terapia combinada, los b<strong>en</strong>eficios fueron observados <strong>en</strong><br />

estudios que evaluaron gabap<strong>en</strong>tina y <strong>en</strong> 6 <strong>de</strong> los 8 realizados con pregabalina.<br />

En resum<strong>en</strong>, los estudios clínicos comparativos con placebo, los paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong><br />

pregabalina reportan<br />

a. Reducción significativa, a casi la mitad, <strong>en</strong> el dolor <strong>en</strong> comparación al placebo.<br />

b. Disminución significativa <strong>de</strong> la interfer<strong>en</strong>cia al sueño.<br />

c. Por consigui<strong>en</strong>te, mejor calidad <strong>de</strong> vida.<br />

d. Mayor riesgo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos proporcional a la dosis: ganancia <strong>de</strong> peso,<br />

somnol<strong>en</strong>cia, mareos, e<strong>de</strong>ma periférico, fatiga, trastornos visuales y euforia<br />

que, pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te, resultaron <strong>en</strong> la <strong>de</strong>scontinuación <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />

3.7. SADOAs (Fármacos <strong>de</strong> acción L<strong>en</strong>ta para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> a Osteoartritis)<br />

Este grupo lo integran ciertos fármacos caracterizados por un inicio l<strong>en</strong>to <strong>de</strong> acción<br />

(<strong>de</strong> allí el nombre <strong>de</strong>l grupo, Slow Acting Drugs for OsteoArthritis) con una eficacia<br />

global <strong>en</strong> aliviar la sintomatología y con una excel<strong>en</strong>te tolerabilidad. Este grupo <strong>de</strong><br />

drogas está recom<strong>en</strong>dado para el manejo a mediano y largo plazo <strong>de</strong> la OA <strong>de</strong>bido a<br />

su capacidad para controlar el dolor, mejorar la función y retrasar los cambios<br />

estructurales <strong>en</strong> la articulación.<br />

Incluy<strong>en</strong> fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te glucosamina (GS) , condroitín sulfato (CS), la<br />

combinación <strong>de</strong> ambos, insaponificables <strong>de</strong> palta y soja, diacereína y colág<strong>en</strong>o<br />

hidrolizado. Por supuesto que exist<strong>en</strong> combinaciones <strong>de</strong> estos fármacos con cualquier<br />

otro grupo terapéutico relacionados a una acción antiinflamatoria como es el caso <strong>de</strong><br />

la combinación glucosamina + meloxicam.<br />

Es necesario m<strong>en</strong>cionar que aunque existan difer<strong>en</strong>cias sustanciales <strong>en</strong>tre estos<br />

productos, frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te son consi<strong>de</strong>rados como una c<strong>las</strong>e y no se discrimina <strong>en</strong><br />

cuanto a su composición. Estos aspectos también han influ<strong>en</strong>ciado los lineami<strong>en</strong>tos<br />

internacionales que con frecu<strong>en</strong>cia se contradic<strong>en</strong> unos con otros, haci<strong>en</strong>do difícil la


<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>l clínico para su uso. De hecho, la Sociedad Europea para los Aspectos<br />

Clínicos y Económicos <strong>de</strong> la Osteoporosis, Osteoartritis y Enfermeda<strong>de</strong>s<br />

Musculoesqueléticas (ESCEO por sus sig<strong>las</strong> <strong>en</strong> inglés) emitió un docum<strong>en</strong>to basado<br />

<strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia para optimizar el manejo <strong>de</strong> la OA <strong>de</strong> la rodilla estableci<strong>en</strong>do que<br />

solo el sulfato <strong>de</strong> glucosamina cristalina (SGC) y el condroitín sulfato <strong>de</strong> prescripción<br />

son los únicos consi<strong>de</strong>rados como efectivos como primera línea <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />

la OA como una alternativa al paracetamol.<br />

La gran v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> este grupo <strong>de</strong> fármaco es su bu<strong>en</strong>a tolerabilidad <strong>en</strong> el uso por largo<br />

plazo.<br />

Tabla 3.2. Difer<strong>en</strong>cias distintivas <strong>en</strong>tre los distintos SADOA<br />

Variable<br />

Glucosamina<br />

GS + CS<br />

Colág<strong>en</strong>o Diacereína IPS<br />

Respaldo ci<strong>en</strong>tífico ✓✓✓ ¿? ¿? ¿?<br />

Estudios a largo<br />

plazo<br />

✓✓✓ - - -<br />

Acción antievolutiva ✓✓ - ✓ -<br />

Acción<br />

condroprotectora ✓✓ ¿? - -<br />

Eficacia sintomática ✓✓ ✓ ✓ -<br />

Ev<strong>en</strong>tos adversos 0 + ++ 0<br />

Toxicidad 0 + ++ 0<br />

IPS: Insaponificables <strong>de</strong> palta y soja<br />

Glucosamina + meloxicam. La asociación <strong>de</strong> un ag<strong>en</strong>te <strong>analgésico</strong> – antiinflamatorio<br />

como el meloxicam con una molécula con probada actividad modificadora <strong>de</strong> la<br />

<strong>en</strong>fermedad articular como la glucosamina repres<strong>en</strong>tan el int<strong>en</strong>to para un<br />

tratami<strong>en</strong>to más completo <strong>de</strong> la patología osteoarticular, bajo los sigui<strong>en</strong>tes<br />

postulados:<br />

a. La administración concomitante <strong>de</strong> la glucosamina con meloxicam busca<br />

combinar <strong>las</strong> propieda<strong>de</strong>s antiinflamatorias <strong>de</strong>l AINE con el efecto SADOA <strong>de</strong> la<br />

glucosamina, el cual no proce<strong>de</strong>ría mediante la inhibición <strong>de</strong> la COX-2 sino por


mecanismos complem<strong>en</strong>tarios, como por ejemplo, la inhibición <strong>de</strong> la expresión <strong>de</strong><br />

iNOS (por Óxido Nítrico Sintetasa inducible) que coadyuva al proceso inflamatorio,<br />

a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>las</strong> conocidas funciones anabólicas sobre el cartílago.<br />

b. Se ha reportado que los AINEs por sí mismos pue<strong>de</strong>n mejorar la habilidad <strong>de</strong>l<br />

condrocito para reparar la matriz extracelular dañada, a través <strong>de</strong> cambios <strong>en</strong> el<br />

metabolismo <strong>de</strong> proteoglicanos recién sintetizados y <strong>de</strong> molécu<strong>las</strong> <strong>de</strong> hialuronano. El<br />

meloxicam posee acción antiinflamatoria, analgésica y antipirética, por su capacidad<br />

<strong>en</strong> la inhibición <strong>de</strong> <strong>las</strong> prostaglandinas.<br />

c. En un mo<strong>de</strong>lo animal con artritis, el meloxicam <strong>de</strong>mostró un índice<br />

terapéutico mayor <strong>en</strong> comparación con otros AINEs por su capacidad <strong>de</strong> inhibir la<br />

síntesis <strong>de</strong> prostaglandinas con mayor eficacia <strong>en</strong> el sitio <strong>de</strong> la inflamación,<br />

particularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los procesos osteoarticulares por su compet<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> permear al<br />

líquido sinovial.<br />

d. En un estudio clínico realizado <strong>en</strong> México se ha <strong>de</strong>mostrado que la<br />

administración concomitante <strong>de</strong> glucosamina con un AINEs reduce la actividad<br />

ulcerogénica <strong>de</strong> estos últimos, con lo cual la seguridad <strong>de</strong> la combinación resultará<br />

mayor a la esperada.<br />

Con esta combinación se busca la sinergia <strong>de</strong> dos grupos terapéuticos difer<strong>en</strong>tes con el<br />

objetivo mejorar el estado evolutivo <strong>de</strong> la OA (Figura 3.3)<br />

Figura 3.3. Doble mecanismo <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> la<br />

combinación glucosamina/meloxicam


3.8. Medicación intraarticular: Triamcinolona, p<strong>las</strong>ma rico <strong>en</strong><br />

plaquetas, Ácido Hialurónico.<br />

Triamcinolona.<br />

Es un glucocorticoi<strong>de</strong> (hormona producido por la corteza adr<strong>en</strong>al situada <strong>en</strong> la parte<br />

superior <strong>de</strong> los riñones) con propieda<strong>de</strong>s antiinflamatorias especialm<strong>en</strong>te cuando se<br />

utilizan por vía intraarticular (IA); por esta razón, proporcionan alivio <strong>de</strong>l dolor y la<br />

inflamación a corto plazo, pero el efecto es <strong>de</strong> muy corta<br />

duración, por lo que dicho tratami<strong>en</strong>to sólo se <strong>de</strong>be utiliza r pocas veces.<br />

Un reci<strong>en</strong>te estudio controlado examinó la administración <strong>de</strong> triamcinolona por dos<br />

años <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con OA sintomática <strong>de</strong> rodilla y los resultados mostraron una<br />

pérdida significativam<strong>en</strong>te mayor <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> cartílago y ninguna difer<strong>en</strong>cia<br />

significativa <strong>en</strong> el dolor <strong>de</strong> rodilla, <strong>en</strong> comparación con la solución salina intraarticular.<br />

Por tanto, estos hallazgos no apoyan el tratami<strong>en</strong>to con corticoi<strong>de</strong>s IA para paci<strong>en</strong>tes<br />

con OA sintomática <strong>de</strong> rodilla.<br />

Más reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se ha publicado que la administración IA <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> rodilla<br />

o ca<strong>de</strong>ra está relacionada a cuatro ev<strong>en</strong>tos adversos peligrosos: progresión acelerada<br />

<strong>de</strong> la OA con pérdida <strong>de</strong>l espacio articular, fracturas por falla subcondral,<br />

complicaciones por osteonecrosis y <strong>de</strong>strucción rápida <strong>de</strong> la articulación, incluy<strong>en</strong>do<br />

pérdida <strong>de</strong>l hueso. Esto exige una mayor precaución o evitar la administración<br />

repetida <strong>de</strong> estas drogas <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con OA leve o sin signos radiológicos <strong>de</strong> OA,<br />

tanto <strong>en</strong> rodilla como <strong>en</strong> ca<strong>de</strong>ra.<br />

P<strong>las</strong>ma rico <strong>en</strong> plaquetas.<br />

Se trata <strong>de</strong> un material biológico autólogo, es <strong>de</strong>cir, que se obti<strong>en</strong>e <strong>de</strong> la misma sangre<br />

<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, tomando una muestra por una punción v<strong>en</strong>osa, que posteriorm<strong>en</strong>te se<br />

c<strong>en</strong>trifuga para separar los distintos compon<strong>en</strong>tes (glóbulos blancos, rojos, plaquetas,<br />

p<strong>las</strong>ma). El p<strong>las</strong>ma se refiere al compon<strong>en</strong>te líquido <strong>de</strong> la sangre que es el medio para<br />

los glóbulos rojos y blancos y otro material <strong>de</strong> viaje <strong>en</strong> el torr<strong>en</strong>te sanguíneo. El<br />

p<strong>las</strong>ma es principalm<strong>en</strong>te agua, pero también incluye proteínas, nutri<strong>en</strong>tes, glucosa,<br />

y anticuerpos, <strong>en</strong>tre otros compon<strong>en</strong>tes. Las plaquetas, si bi<strong>en</strong> su papel principal es<br />

<strong>en</strong> la coagulación <strong>de</strong> la sangre, secretan sustancias llamadas factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />

y otras proteínas que regulan la división celular, estimulan la reg<strong>en</strong>eración <strong>de</strong>l tejido,<br />

y promuev<strong>en</strong> la cicatrización.<br />

En la mayoría <strong>de</strong> los casos, el PRP se <strong>de</strong>fine únicam<strong>en</strong>te por la cantidad absoluta <strong>de</strong><br />

plaquetas, y no por la <strong>de</strong> otros compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la sangre. El conteo normal<br />

<strong>de</strong> plaquetas <strong>en</strong> sangre varía <strong>en</strong>tre 150.000 a 350.000 plaquetas/μL, mi<strong>en</strong>tras que el<br />

p<strong>las</strong>ma rico <strong>en</strong> plaquetas a m<strong>en</strong>udo se <strong>de</strong>fine como una conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> 2 a 4 veces<br />

mayor que la conc<strong>en</strong>tración normal.<br />

En cuanto a la experi<strong>en</strong>cia clínica, se trata <strong>de</strong> estudios muy heterogéneos <strong>en</strong> cuanto<br />

al tipo <strong>de</strong> afección <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes tratados, el intervalo <strong>de</strong> aplicación <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />

infiltraciones, así como el número <strong>de</strong> <strong>las</strong> mismas, y el predominio <strong>de</strong> periodos <strong>de</strong><br />

evaluación <strong>de</strong> corto a mediano plazo; sin embargo, los resultados <strong>de</strong> meta análisis


han mostrado un b<strong>en</strong>eficio similar al Ácido Hialurónico al cabo <strong>de</strong> un año y sin riesgo<br />

<strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos.<br />

En resum<strong>en</strong>, <strong>las</strong> revisiones sistemáticas y meta análisis sobre PRP, expresan que si<br />

bi<strong>en</strong> se obti<strong>en</strong>e cierto alivio sintomático a corto plazo, el nivel ci<strong>en</strong>tífico <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />

es bajo, y la falta <strong>de</strong> una estandarización a<strong>de</strong>cuada <strong>en</strong> la producción <strong>de</strong> PRP unido a<br />

la escasa cantidad <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> alta calidad que aval<strong>en</strong> su uso, crean dudas respecto<br />

<strong>de</strong> su real utilidad <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la OA.<br />

Ácido Hialurónico (AH).<br />

Pert<strong>en</strong>ece a la familia <strong>de</strong> los glucosaminoglicanos (GAG) y <strong>de</strong> forma natural se<br />

<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> diversos tejidos extracelulares, incluy<strong>en</strong>do el líquido sinovial, la matriz<br />

extracelular <strong>de</strong> la piel y el cartílago.<br />

En <strong>las</strong> articulaciones, el AH es producido por los condrocitos y los sinoviocitos y<br />

constituye el eje c<strong>en</strong>trar <strong>de</strong> varios agregados <strong>de</strong> proteoglucanos necesarios para la<br />

integridad funcional <strong>de</strong>l cartílago. Es uno <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes principales <strong>de</strong> la matriz<br />

extracelular condral (MEC) y <strong>de</strong> <strong>las</strong> capas superficiales <strong>de</strong> la membrana sinovial, y está<br />

pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> elevadas conc<strong>en</strong>traciones <strong>en</strong> el líquido sinovial.<br />

El AH proporciona viscoe<strong>las</strong>ticidad al líquido sinovial, fundam<strong>en</strong>tal para sus<br />

propieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> lubricante y amortiguador, y es<strong>en</strong>cial para la correcta estructura <strong>de</strong><br />

los proteoglucanos <strong>en</strong> el cartílago articular (Figura 3.7).<br />

Con el paso <strong>de</strong> los años, la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> AH <strong>en</strong> el líquido sinovial se reduce <strong>de</strong><br />

forma progresiva y esta reducción es más drástica con la aparición <strong>de</strong> la OA. En<br />

numerosas patologías articulares la cantidad <strong>de</strong> AH <strong>en</strong> el líquido sinovial y <strong>en</strong> el<br />

cartílago es insufici<strong>en</strong>te y su calidad está alterada al <strong>de</strong>gradarse dando como<br />

resultado una disminución <strong>de</strong>l peso molecular, <strong>de</strong> la viscoe<strong>las</strong>ticidad y <strong>en</strong><br />

consecu<strong>en</strong>cia, aum<strong>en</strong>tando la susceptibilidad <strong>de</strong>l cartílago a la lesión lo cual se<br />

correlaciona con la clínica <strong>de</strong>l dolor y la limitación funcional.<br />

La administración intraarticular <strong>de</strong> AH (AIAAH) ejerce una variedad <strong>de</strong> funciones<br />

metabólicas y antiinflamatorias <strong>en</strong> la articulación más allá <strong>de</strong> su acción lubricante<br />

temporal y <strong>de</strong> amortiguador que le confier<strong>en</strong> la peculiaridad <strong>de</strong> jugar un rol<br />

protagónico pot<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> retardar la progresión <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad (Figura 3.7).


Figura 3.4. Mecanismo <strong>de</strong> acción y efectos <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> Ácido Hialurónico<br />

3.9. Nuevos productos: Paracetamol + clorzoxazona y meloxican +<br />

pridinol.<br />

Paracetamol + clorzoxazona<br />

La clorzoxazona es un miorrelajante <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l b<strong>en</strong>zoxazol que actúa<br />

principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el nivel <strong>de</strong> la médula espinal y <strong>en</strong> <strong>las</strong> zonas subcorticales <strong>de</strong>l<br />

cerebro, don<strong>de</strong> inhibe los arcos reflejos multisinápticos involucrados con la g<strong>en</strong>eración<br />

y el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tono <strong>de</strong>l músculo esquelético.<br />

El resultado clínico <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> clorzoxazona, <strong>en</strong> espasmos <strong>de</strong> etiología variada,<br />

es el alivio <strong>de</strong>l dolor, una reducción <strong>de</strong> la contractura <strong>de</strong>l muscular y un increm<strong>en</strong>to<br />

<strong>de</strong> la movilidad mioarticular. Tras la administración oral, el pico <strong>de</strong> clorzoxazona se<br />

alcanza <strong>en</strong> sólo 1 o 2 horas; la droga es rápidam<strong>en</strong>te metabolizada y excretada <strong>en</strong> la<br />

orina <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> glucurónidos. La clorzoxazona no produce relajación directa <strong>de</strong>l<br />

musculo esquelético <strong>en</strong> el hombre; su modo <strong>de</strong> acción no ha sido aclarado por<br />

completo, pero se pi<strong>en</strong>sa que pue<strong>de</strong> estar relacionado con sus propieda<strong>de</strong>s sedantes.<br />

Meloxican + pridinol.<br />

Indicaciones. Procesos inflamatorios y dolorosos acompañados <strong>de</strong> contractura<br />

muscular. Osteoartritis. Patología disco-vertebral: lumbalgia, ciatalgia, neurología


cérvicobraquial. Reumatismo extraarticular: periartritis escápulo-humeral. Estados<br />

inflamatorios y e<strong>de</strong>matosos post-traumáticos.<br />

Dosificación: Un comprimido una vez por día. Prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>las</strong> comidas.<br />

Farmacología <strong>de</strong>l meloxicam: Se trata <strong>de</strong> un AINE caracterizado por inhibir <strong>las</strong><br />

prostaglandinas (mediadoras <strong>de</strong> la inflamación) <strong>en</strong> forma más selectiva <strong>en</strong> el sitio <strong>de</strong><br />

la inflamación que sobre la mucosa gastroduo<strong>de</strong>nal o sobre el riñón. Este mecanismo<br />

<strong>de</strong> acción se basa <strong>en</strong> una inhibición prefer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> la COX-2 <strong>en</strong> la zona inflamada con<br />

respecto a la COX-1, responsable <strong>de</strong> los efectos adversos.<br />

Farmacología <strong>de</strong>l pridinol: Relajante muscular periférico que actúa bloqueando la<br />

actividad interneuronal <strong>en</strong> la formación reticular <strong>de</strong>sc<strong>en</strong><strong>de</strong>nte y la médula espinal,<br />

actúa sobre la contractura muscular <strong>de</strong>l músculo esquelético ya sea <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> c<strong>en</strong>tral<br />

o periférico.<br />

Contraindicaciones. Hipers<strong>en</strong>sibilidad a cualquiera <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la<br />

fórmula. Ulcera gástrica o duo<strong>de</strong>nal activa, hipers<strong>en</strong>sibilidad al meloxicam.<br />

Insufici<strong>en</strong>cia hepática severa e insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al severa no dializada. Historia <strong>de</strong><br />

hipers<strong>en</strong>sibilidad al ácido acetilsalicílico (aspirina) o a otros AINEs (ataque asmático,<br />

rinitis alérgica). Glaucoma no tratado <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 12 años.<br />

No <strong>de</strong>be ser administrado durante el embarazo y la lactancia, ya que no está <strong>de</strong>mostrada<br />

la seguridad clínica <strong>de</strong>l meloxicam y <strong>de</strong>l pridinol.<br />

3.10. Perspectivas y estrategias <strong>en</strong> la analgesia multimodal.<br />

La analgesia multimodal (AMM) Se <strong>de</strong>fine como el empleo <strong>de</strong> más <strong>de</strong> una c<strong>las</strong>e<br />

farmacológica <strong>de</strong> medicación anaglésica dirigida a actuar sobre los difer<strong>en</strong>tes<br />

receptores a lo largo <strong>de</strong> la vía <strong>de</strong>l dolor con el objetivo <strong>de</strong> mejorar la analgesia<br />

mi<strong>en</strong>tras que se reduc<strong>en</strong> los efectos adversos individuales propios <strong>de</strong> la c<strong>las</strong>e<br />

terapéutica. Hoy día, la evi<strong>de</strong>ncia respalda el uso rutinario <strong>de</strong> la AMM <strong>en</strong> el período<br />

pre y perioperatorio (llamada también analgesia anticipada y prev<strong>en</strong>tiva,<br />

respectivam<strong>en</strong>te) con la finalidad <strong>de</strong> reducir y/o eliminar la <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los<br />

opioi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el control <strong>de</strong>l dolor, reducir el riesgo <strong>de</strong> dolor postoperatorio crónico y<br />

evitar los ev<strong>en</strong>tos adversos relacionados a los opioi<strong>de</strong>s (Figura 3.8). Este tipo <strong>de</strong><br />

analgesia cobra una mayor relevancia <strong>en</strong> la cirugía ambulatoria, cada vez más<br />

frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te utilizada por <strong>las</strong> v<strong>en</strong>tajas que repres<strong>en</strong>ta para el paci<strong>en</strong>te, el médico<br />

y la familia con la consecu<strong>en</strong>te reducción <strong>de</strong> costos y ocupación <strong>de</strong> camas<br />

hospitalarias.


Figura 3.5. Objetivos <strong>de</strong> la analgesia multimodal<br />

Es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te referirse puntualm<strong>en</strong>te al acto quirúrgico don<strong>de</strong> el daño tisular<br />

causado por la incisión consiste <strong>de</strong> compon<strong>en</strong>tes mecánicos e inflamatorios<br />

(liberación <strong>de</strong> citocinas, neuropéptidos, sustancia P y muchas otras) y ti<strong>en</strong>e una gran<br />

importancia <strong>en</strong> el manejo <strong>de</strong>l dolor postoperatorio.<br />

La reducción <strong>de</strong>l dolor postoperatorio crónica es una responsabilidad importante <strong>de</strong>l<br />

médico, especialm<strong>en</strong>te por <strong>las</strong> implicaciones socioeconómicas. El abordaje<br />

prev<strong>en</strong>tivo significa la administración <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> acción sinérgica antes <strong>de</strong>l<br />

inicio <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico.<br />

El protocolo <strong>de</strong> analgesia multimodal <strong>de</strong>be ser específico para la cirugía, funcionar<br />

más como una lista <strong>de</strong> chequeo que como un récipe y con <strong>las</strong> opciones <strong>de</strong> adaptarlo<br />

individualm<strong>en</strong>te a cada paci<strong>en</strong>te. Los elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> estos protocolos incluy<strong>en</strong><br />

opioi<strong>de</strong>s, <strong>analgésico</strong>s sistémicos no opioi<strong>de</strong>s como el acetaminofén, drogas AINEs,<br />

neuromoduladores, ketamina y anestésicos locales administrados por infiltración,<br />

bloqueo regional o por vía <strong>en</strong>dov<strong>en</strong>osa (Figura 3.9).


Figura 3.6. Fármacos <strong>en</strong> la analgesia multimodal según int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong>l dolor<br />

Mi<strong>en</strong>tras que la implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> los protocolos <strong>de</strong> AMM perioperatoria es<br />

recom<strong>en</strong>dada como una interv<strong>en</strong>ción para reducir la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l uso prolongado<br />

<strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s post cirugía, la crisis concurr<strong>en</strong>te <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or disponibilidad <strong>de</strong> drogas crea<br />

un <strong>de</strong>safío adicional que el equipo médico <strong>de</strong>be prever.<br />

El dolor perioperatorio consiste <strong>de</strong> muchos subtipos <strong>de</strong> dolor y como tal no pue<strong>de</strong> ser<br />

efectivam<strong>en</strong>te tratado con una sola medicación. El dolor post cirugía pue<strong>de</strong> ser<br />

nociceptivo, neuropático, mixto, psicóg<strong>en</strong>o o idiopático, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong><br />

interv<strong>en</strong>ción quirúrgica y los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />

Los <strong>analgésico</strong>s no opioi<strong>de</strong>s son la piedra angular sobre la cual se levanta el éxito <strong>de</strong>l<br />

régim<strong>en</strong> <strong>de</strong> AMM perioperatoria. Adicional a la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los efectos adversos <strong>de</strong><br />

los opioi<strong>de</strong>s, muchos <strong>de</strong> estos ag<strong>en</strong>tes son altam<strong>en</strong>te efectivos <strong>en</strong> el reducir el dolor<br />

perioperatorio, permit<strong>en</strong> una movilización más temprana con mejores resultados. El<br />

paracetamol es un <strong>analgésico</strong> <strong>en</strong> uso clínico por muchas décadas con un perfil <strong>de</strong><br />

seguridad excel<strong>en</strong>te y bu<strong>en</strong>os resultados cuando se utiliza a la dosis apropiada y <strong>en</strong><br />

el mom<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado. En razón <strong>de</strong> sus efectos ahorradores <strong>de</strong> opiáceos y la aus<strong>en</strong>cia<br />

<strong>de</strong> contraindicaciones, salvo el daño hepático severo, se ha incluido <strong>en</strong> muchos<br />

protocolos actuales <strong>de</strong> AMM. Aunque no es a<strong>de</strong>cuado como monoterapia <strong>en</strong><br />

procedimi<strong>en</strong>tos dolorosos como la artrop<strong>las</strong>tia total <strong>de</strong> rodilla, <strong>de</strong>finitivam<strong>en</strong>te es un<br />

recurso muy útil y <strong>de</strong> bajo costo. La evi<strong>de</strong>ncia disponible actual no respalda su empleo<br />

<strong>en</strong>dov<strong>en</strong>oso <strong>en</strong> prefer<strong>en</strong>cia sobre la vía oral, aunque es una bu<strong>en</strong>a opción <strong>en</strong> aquellos<br />

casos don<strong>de</strong> hay restricción <strong>de</strong> la vía oral o la interv<strong>en</strong>ción es <strong>de</strong> larga duración.


Los AINEs repres<strong>en</strong>tan otra c<strong>las</strong>e <strong>de</strong> medicación que es altam<strong>en</strong>te efectiva para el<br />

manejo <strong>de</strong>l dolor perioperatorio y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar incluidos <strong>en</strong> los protocolos <strong>de</strong> AMM.<br />

A pesar <strong>de</strong> la preocupación sobre el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l sangrado<br />

postoperatorio con estas drogas, no hay evi<strong>de</strong>ncia sólida que lo <strong>de</strong>muestre. Es<br />

importante la cautela <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad r<strong>en</strong>al y úlcera gastroduo<strong>de</strong>nal<br />

y t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que los AINEs increm<strong>en</strong>tan el riesgo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos cardiovasculares<br />

cuando se administran por largo tiempo.<br />

En el caso <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con úlcera gastroduo<strong>de</strong>nal o antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> la misma, <strong>de</strong>be<br />

preferirse un inhibidor selectivo <strong>de</strong> COX-2 (coxibe) <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> un AINE no selectivo.<br />

Los gabap<strong>en</strong>tinoi<strong>de</strong>s o neuromoduladores (gabap<strong>en</strong>tina y pregabalina) son otra c<strong>las</strong>e<br />

<strong>de</strong> droga comúnm<strong>en</strong>te utilizada <strong>en</strong> los protocolos <strong>de</strong> AMM. Como drogas<br />

anticonvulsivantes ejerc<strong>en</strong> su acción vía interacción con los canales <strong>de</strong> calcio<br />

<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> voltaje. Varios meta análisis han <strong>de</strong>mostrado que ambas drogas<br />

mejoran el dolor postoperatorio, pero están asociadas con sedación y los paci<strong>en</strong>tes<br />

ancianos son particularm<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sibles a este efecto adverso y <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse cuidado<br />

con ajustar la dosificación. Estos ag<strong>en</strong>tes son particularm<strong>en</strong>te útiles cuando los<br />

síntomas son sugestivos <strong>de</strong> dolor neuropático.<br />

Un nuevo concepto que está ganando a<strong>de</strong>ptos es la cirugía libre <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s, aunque<br />

todavía con mucha oposición. Los partidarios sugier<strong>en</strong> que la cirugía <strong>de</strong> la obesidad,<br />

<strong>de</strong> la apnea obstructiva <strong>de</strong>l sueño, <strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva crónica,<br />

síndrome doloroso regional complejo pue<strong>de</strong> realizarse sin opioi<strong>de</strong>s, así como <strong>en</strong><br />

aquellos paci<strong>en</strong>tes con tolerancia a ellos. Aunque conceptualm<strong>en</strong>te es lógico que la<br />

cirugía libre <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s pueda reducir <strong>las</strong> complicaciones relacionadas a su uso y<br />

mejorar la experi<strong>en</strong>cia perioperatoria, hay pocos datos al respecto, aunque ha surgido<br />

la preocupación por informes reci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> hiperalgesia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que han recibido<br />

opioi<strong>de</strong> intraoperatorio. ……………………………………………………………………………………..

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