libro v10 (correccion-2021-10-24)_HOJAS_opt

“Y sepa el médico que todo el tiempo que hurte al estudio de esta

ciencia única, se lo arrebata y roba a la salud de sus pacientes”

Luis Vives

INTERVENCIONISMO MUSCULOESQUELÉTICO ECOGUIADO 1

INTERVENCIONISMO

MUSCULOESQUELÉTICO ECOGUIADO

Editores:

Jacobo Formigo Couceiro

José María Climent Barberá

Iñigo Iriarte Posse

2

Formigo - Climent - Iriarte

ISBN

Coordinación técnica y editorial

Management Consulting and Events

C/ Luis de Morales, 32. Sevilla

Con el aval científico de:

Grupo de Trabajo de Rehabilitación Intervencionista

Depósito legal:

ISBN edición impresa:

ISBN edición online:

Copyright© Dr. J. Formigo, Dr. I. Iriarte, Dr. J. Climent


A Silvia, Lidia, Xeila, Xacobo, Mari, Pablo, Carmen, Elena, Iñigo y Mikel;

que lo son todo.

4


ÍNDICE

CAPÍTULO 1 GENERALIDADES DEL INTERVENCIONISMO ECOGUIADO ...... página 015

Beatriz Rendón Fernández - Nieves Ramírez Cifuentes - Cristina Genol Ternero

CAPÍTULO 2 HOMBRO ..................................................................................................................... página 037

Íñigo Iriarte Posse - Sergio Fuertes González - Anna Carrera Burgaya

CAPÍTULO 3 CODO ............................................................................................................................ página 063

José María Climent Barberá - Jacobo Formigo Couceiro - Francisco Reina de la Torre

CAPÍTULO 4 MUÑECA ...................................................................................................................... página 087

Antonia Pilar Soriano Guillen - Esteban Mayayo Sinués - Anna Carrera Burgaya

CAPÍTULO 5 MANO ............................................................................................................................ página 115

Virginia Gallart Úbeda - Antonio Ramos Ropero - Francisco Reina de la Torre

CAPÍTULO 6 CADERA ...................................................................................................................... página 137

Rubén Saiz Reguera - LLuis Guirao Cano - Anna Carrera Burgaya

CAPÍTULO 7 RODILLA ..................................................................................................................... página 165

Manuel Rodríguez-Piñero Durán - Ángel León Valenzuela - Francisco Reina de la Torre

CAPÍTULO 8 TOBILLO ........................................................................................................................ página 189

C. Beatriz Samitier Pastor - Antonio Galván Ruiz - Anna Carrera Burgaya

CAPÍTULO 9 PIE .................................................................................................................................... página 217

Francisco Javier Juan García - Jesús Figueroa Rodríguez - Francisco Reina de la Torre

CAPÍTULO 10 LESIONES DEPORTIVAS ................................................................................... página 243

Carles Pedret Carballido - Íñigo Iriarte Posse

CAPÍTULO 11 SÍNDROMES MIOFASCIALES DEL CUELLO Y DE LA ESPALDA .... página 265

José María Climent Barberá - Vicente Marimón Hoyos - Francisco Cholbi Llobell

CAPÍTULO 12 PROCEDIMIENTOS ESPECIALES ECOGUIADOS ............................. página 299

Antonio Mena Rodríguez - Xoán Miguéns Vázquez - Jacobo Formigo Couceiro


EDITORES

Iriarte Posse, Íñigo

Climent Barberá, José María

Formigo Couceiro, Jacobo

AUTORES

Carrera Burgaya, Anna

Profesor titular de Anatomía y Embriología

Área de Anatomía y Embriología humana, Universidad de Girona

Climent Barberá, José María

Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Hospital General Universitario de Alicante

Cholbi Llobell, Francisco



Figueroa Rodríguez, Jesús


Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Formigo Couceiro, Jacobo


Complexo Hospitalario Universitario A Coruña

Fuertes González, Sergio


Rehabilitación/ Unidad del Dolor. Hospital Universitario de Burgos

Galván Ruiz, Antonio


Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

6


Genol Ternero, Cristina


Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería

Gallart Úbeda, Virginia


Hospital Doctor Peset. Valencia

Iriarte Posse, Íñigo


Clínica Ars Médica. Bilbao

Juan García, Francisco Javier


Complexo Hospitalario Universitario de Vigo

León Valenzuela, Ángel


Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz

Marimón Hoyos, Vicente



Mayayo Sinués, Esteban

Médico especialista en Radiodiagnóstico

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

Mena Rodríguez, Antonio Francisco


Hospital general de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas

Miguéns Vázquez, Xoán


Complexo Hospitalario Universitario de Ourense


Pedret Carballido, Carles

Médico especialista en Medicina del Deporte

Sports Medicine and Performance Centre. Clínica Creu Blanca. Clínica Diagonal. Barcelona

Ramírez Cifuentes, María Nieves


Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Ramos Ropero, Antonio


Complejo Hospitalario Universitario Materno-Infantil Insular de Gran Canaria. Las Palmas

Reina de la Torre, Francisco

Profesor titular de Anatomía y Embriología.

Área de Anatomía y Embriología humana. Universidad de Girona

Rendón Fernández, Beatriz


Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

Rodríguez-Piñero Duran, Manuel


Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla

Saiz Reguera, Rubén


Clínicas Ars Médica. Bilbao

Samitier Pastor, Carmen Beatriz


Hospital Asepeyo, Sant Cugat del Valles, Barcelona

Soriano Guillén, Antonia Pilar


Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

8


PRÓLOGO

Para mí es un honor que los autores de la obra que Ud. tiene en las manos me

pidieran su prólogo. Conozco a los autores y la carrera profesional que tienen y esto

es toda una garantía para asegurar que el resultado es el idóneo y que cumplirá con

todas las expectativas que el lector tenga.

Los doctores Formigo, Climent e Iriarte están unidos por la especialidad de Medicina

Física y Rehabilitación y comparten docencia en la escuela de ecografía de

la muy activa Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF);

igualmente, los dos primeros pertenecen al grupo de trabajo de Rehabilitación Intervencionista

(GTRI) de la misma sociedad. Todos ellos, asimismo, transmiten

sus conocimientos de ecografía e intervencionismo en congresos, cursos y jornadas

desde ya hace unos años.

Jacobo Formigo es el responsable de la Unidad de Rehabilitación Intervencionista

del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. También es en la actualidad

presidente de la Sociedad Gallega de Rehabilitación y Medicina Física (SOGAR-

MEF).

José María Climent es doctor en medicina y jefe de Servicio de Rehabilitación del

Hospital General Universitario de Alicante. Su actividad principal se centra en la

valoración, el diagnóstico y el tratamiento de complicaciones ligadas a la patología

musculoesquelética y a la espasticidad.

Iñigo Iriarte es el director del Centro de Rehabilitación ARS Médica, de Bilbao

y asesor externo Athletic de Bilbao en lesiones musculares. Es el director del curso

online de Experto de Ecografía Musculoesquelética de Editorial Médica Panamericana.

También ha sido el impulsor, autor y verdadera alma de la que probablemente

sea la mejor obra de ecografía musculoesquelética en lengua española: “Ecografía

Musculoesquelética. Exploración anatómica y Patología” y que recientemente ha

sido publicada en su versión en inglés (Msk Room). En lo personal, con Iñigo me

une una muy buena amistad.

“Intervencionismo ecoguiado musculoesquelético” está estructurado en doce

capítulos. Tras un capítulo introductorio, la obra presenta los principales procedimientos

ecoguiados de las principales articulaciones de la extremidad superior

(hombro, codo, muñeca y mano) e inferior (cadera, rodilla, tobillo y pie). La obra

continua con dos capítulos dedicados al intervencionismo ecoguiado de las lesiones

deportivas y del dolor miofascial y termina con uno en donde se explican procedimientos

especiales (radiofrecuencia, microfasciotomía del Dupuytren liberación

del dedo en resorte, hidrodisecciones y la tenotomía del tendón extensor común

del codo).

Cada capítulo se inicia con la presentación de las claves anatómicas del área de

interés, para seguir con las claves ecográficas que resuelven de forma clara su sistemática

de exploración. Después, el capítulo profundiza en las distintas patologías y

la forma de tratar cada una de ellas de forma ecoguiada. Seguidamente, los autores

plantean las evidencias científicas de las técnicas seleccionadas, así como exponen,

de forma breve y muy gráfica, las alertas, recomendaciones y trucos para, finalmente,

exponer las nuevas tendencias de los procedimientos. Los capítulos están


prolíficamente ilustrados por figuras que muestran de forma didáctica, mediante

fotografías, esquemas, resonancias magnéticas y ecografías el procedimiento que se

estudia.

La ecografía musculoesquelética se ha convertido en punto de encuentro de las

diversas especialidades médicas. Este hecho, constatable en cualquier reunión, curso

o congreso de ecografía, consigue la transferencia de información entre especialidades

y que la frontera entre ellas, en algunas situaciones, sea difícilmente identificable.

Este libro no es más que el reflejo de la buena salud que goza la especialidad de

la Medicina Física y Rehabilitación en la actualidad en nuestro país. Sin duda la

ecografía y sus posibilidades de incidir, de forma directa, mediante procedimientos

específicos, en la evolución de las distintas lesiones y enfermedades, enriquecen y

fortalecen la especialidad.

Sin duda esta obra ayudará a los médicos rehabilitadores y a otros especialistas de

lengua hispana en los procedimientos ecoguiados más habituales en nuestra práctica

clínica diaria.

Dr. Ramon Balius MD, PhD.

Barcelona

10


PRESENTACIÓN

Cuando en el año 2016 dio comienzo la actual etapa de Grupo de Trabajo de Rehabilitación

Intervencionista (GTRI) de la Sociedad Española de Medicina Física y

Rehabilitación (SERMEF), los tres objetivos estratégicos planteados fueron:

- La difusión y expansión en la práctica clínica del modelo asistencial intervencionista.

Es necesario recordar que la piedra angular ha de seguir siendo de manera

inexcusable el diagnóstico clínico, asistido o no por pruebas complementarias,

entre las cuales la ecografía goza de un puesto especial.

- La formación en este área de conocimiento mediante el desarrollo de cursos,

talleres, ponencias y/o cualquier otra herramienta docente. Principalmente en

las Jornadas bianuales del GTRI, como referencia en la revisión y desarrollo de

técnicas y evidencia.

- La dotación de material didáctico específico y propio de calidad contrastada.

Este libro se encuadra y da respuesta a este último epígrafe.

Además de las estrategias, que son imprescindibles para dirigir nuestros pasos en

direcciones coherentes, están las emociones que imprimen el vigor necesario para

animar y acelerar la travesía.

Esta obra que presentamos se basa al menos, en cuatro: ilusión, asombro, entusiasmo

y confianza.

La ilusión por la mejora de la atención de nuestros pacientes a través del perfeccionamiento

del conocimiento, de la profundización en el estudio de técnicas que

incrementan nuestra capacidad diagnóstica y terapéutica, o de una forma más clara,

que ayudan a saber lo que les sucede a nuestros pacientes y también a mejorarlos,

incluso a veces, a curarlos.

El asombro ante la capacidad de los avances tecnológicos en ecografía que permiten

asomarnos al interior del cuerpo humano y multiplicar nuestra capacidad visual

hasta la identificación de estructuras anatómicas superficiales y profundas que hasta

no hace mucho eran inalcanzables en nuestro ámbito y quehacer.

El entusiasmo, basado en la certidumbre ciega de que el esfuerzo no es un lastre

sino una brisa que empuja suavemente hacia nuestros objetivos.

La confianza en que el material ofrecido sirva de ayuda firme, fundamentada y

certera a todos aquellos compañeros interesados en el desarrollo de estas cualidades

y conocimientos.

Tras más de 3 años de intenso trabajo, guiado por estas emociones, ve la luz la

presente obra: “Intervencionismo Musculoesquelético Ecoguiado”.

Desde las primeras ideas que llevaron a la construcción de esta obra se otorgó un

inmenso valor al potencial docente de la imagen. Los editores idearon una composición

genérica de cuatro figuras en una, que le otorgara a esta obra un perfil

singular. Este diseño trataba de promover la adquisición del conocimiento a través

de una sola mirada. Se deseaba mostrar todo el proceso en una sola imagen: en

primer lugar el momento en que el paciente se sitúa en la mesa de exploración,

con el posicionamiento real y exacto de la sonda, seguido de un corte anatómico

de la región (realizado expresamente para esta obra por los profesores de anatomía,

o bien una imagen de RNM de alta resolución), después la visualización precisa

de las imágenes ecográficas claves y, finalmente, su interpretación idealizada con


marcación por colores de las estructuras. En la parte de intervencionismo se ideó

un plan semejante, con una visión general de posicionamiento en camilla (muchas

veces un primer plano de la sonda-aguja no permite verlo), seguido de la posición

exacta de introducción de la aguja, después un diagrama anatómico con el alcance

de la diana y, finalmente, la inyección real con la visión de la aguja en el ecógrafo.

Todas las figuras han sido concebidas, realizadas y compuestas específicamente para

esta obra. La inmensa mayoría de las imágenes de intervencionismo corresponden

a inyecciones reales. Esta extraordinaria tarea ha sido asumida por el Dr. Iriarte que

ha sabido dar armonía a todo el libro y lo ha dotado de su inconfundible estilo de

ilustración.

Los editores queremos agradecer a todos los miembros del GTRI y al resto de autores,

y colaboradores habituales, su gran trabajo, sin el que esta obra nunca habría

llegado a materializarse.

También queremos expresar el deleite que ha representado compartir la edición

de esta obra, con todos los debates anatómicos, las discusiones sobre las posiciones

de estudio ecográfico, las precisiones sobre las vías de acceso prioritarias o las referencias

sobre las alertas para mejorar la seguridad de los pacientes. Tanto tiempo

compartido ha supuesto un regalo de conocimiento interpersonal que nos ha llevado

a desarrollar el don más preciado: el de la amistad. Gracias a mis compañeros

editores, autores de reconocido prestigio y excelentes personas. No puede haber

mejores compañeros de viaje.

Sólo queda lo más importante: que este libro, sea del gusto del lector.

Formigo, Climent, Iriarte.

12


PREFACIO

Hay ocasiones en las que te piden determinadas cosas que no cuesta nada hacer, y

la introducción a esta obra científica es una de ellas.

No tengo que esforzarme mucho para encontrar motivos que apoyen con fundamento

el reconocimiento de que el libro “ Intervencionismo ecoguiado musculoesquelético”

es una gran obra científica.

Lo es, y por varios motivos.

Primero porque detrás de ella, se encuentran unos editores cuyos nombres y trayectoria

en nuestra especialidad no requiere presentación.

Reconocemos que la ecografía ha supuesto un hito para muchos de nosotros y,

sobre todo, para las nuevas generaciones de médicos rehabilitadores, que utilizan

ya el ecógrafo como prolongación instrumental de su mano. Esto nos ha permitido

diagnosticar e intervenir, y con ello, ampliar nuestras competencias hacia la resolución

en nuestra consulta de muchos procesos de forma ágil y eficaz.

La docencia es un valor inherente a la medicina, cuyo rápido e incesante desarrollo

requiere un constante aprendizaje para mantener actualizados los conocimientos

que permiten afrontar con garantías los problemas de salud de nuestros pacientes.

Este principio es aplicable a la ecografía y ha sido válido para diversas generaciones

de médicos rehabilitadores como el Dr. Climent o yo misma, que realizamos juntos

el primer curso de formación para especialistas en rehabilitación. Las siguientes

generaciones como el Dr. Formigo o el Dr. Iriarte han desarrollado líneas docentes

muy relevantes.

Ellos y el resto de los autores de esta obra han contribuido con gran esfuerzo a

impartir conocimiento a lo largo de estos años, para que nuestros rehabilitadores se

formen de la mejor manera en aquello que, sin duda, va a permitir a nuestra especialidad

mejorar su visibilidad, para emprender un camino hacia nuevos horizontes

que nos permitan un mayor reconocimiento en el ámbito profesional. Este libro

compendia toda una trayectoria.

Es fácil reconocer aquello que está bien hecho y en este manual de intervencionismo

sobran los elogios. A un buen índice, le sigue una buena exposición en los

diferentes capítulos, a las que se añaden unas buenas imágenes y una buena metodología

de actuación que, junto a un buen contenido científico, forman una receta

perfecta.

En fin, tengo que agradecer a nuestros compañeros que lleven a nuestra especialidad

donde se merece mediante aprendizaje, posicionamiento y reconocimiento.

No dudo que los que lean esta obra van a disfrutar y a aprender.

En nombre de Sermef, sencillamente gracias.

Dra. Carolina de Miguel Benadiba

Presidenta de Sermef

CAPÍTULO 01

GENERALIDADES DEL

INTERVENCIONISMO ECOGUIADO

B. Rendón - N. Ramírez - C. Genol

1

2

3

4

5

6

INTRODUCCIÓN

Principios básicos de la ecografía

Parámetros básicos del ecógrafo

Lenguaje ecográfico

ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS

BASES DEL INTERVENCIONISMO ECOGUIADO

Formación y competencias

Equipamiento necesario

Técnica general

Cosentimiento informado

Asepsia

Vías de abordaje

Optimización de la visualización de la aguja

OTROS ASPECTOS

Contraindicaciones y condiciones especiales en intervencionismo ecoguiado

Complicaciones y reacciones adversas

FARMACOLOGÍA GENERAL DE LA INFILTRACIÓN

Anestésicos locales

Glucocorticoides

Ácido hialurónico

Toxina botulínica

Plasma rico en plaquetas

TIPOS DE TÉCNICAS ECOGUIADAS

15

1 INTRODUCCIÓN

El intervencionismo forma parte del avance

y desarrollo de numerosas especialidades

médicas. El progreso en el conocimiento de

la patología y la mejora de los medios diagnósticos

complementarios han facilitado el

diseño de procedimientos mínimamente

invasivos que han ampliado y perfeccionado

las indicaciones terapéuticas conocidas. En

el caso de la patología musculoesquelética y

neurológica, se ha producido tanto una mejoría

en las técnicas disponibles como una

ampliación hacia nuevos métodos. El tratamiento

del dolor y la mejora de la función

perdida constituyen unos objetivos sólidos y

precisos, que suponen un impulso definitivo

hacia esta nueva forma de práctica clínica.

La ecografía es actualmente la herramienta

o guía más adecuada para realizar los procedimientos

intervencionistas (Bianchi, 2007;

Formigo, 2016). Presenta ventajas y limitaciones

que se detallan en la tabla 1. Su uso

ha ampliado el espectro de la rehabilitación,

mejorando las posibilidades diagnósticas e

intervencionistas, entre otras, que se describen

en la tabla 2.

Principios básicos de la ecografía

La ecografía se fundamenta en la emisión

de ultrasonidos producidos en el transductor

y los fenómenos que experimenta al

atravesar los distintos tejidos. Parte de este

haz ultrasónico se refleja al pasar de un tejido

a otro creando un eco, que retorna al

transductor, este lo detecta y transforma en

una imagen en escala de grises. Otra parte

continuará avanzando produciendo nuevos

ecos hasta extinguirse (Fig. 1).

Ventajas de la ecografía

Disponibilidad

Portabilidad

Economía, accesibilidad

Exploración dinámica y en tiempo real

Versatilidad

Ausencia de radiaciones ionizantes

Tabla 1. Ventajas y limitaciones de la ecografía.

Limitaciones de la ecografía

Estructuras profundas

Valoración de patología ósea

Características anatómicas del paciente

Operador-dependiente (destreza, curva de aprendizaje)

Figura 1. Generación de una ecografía. Emisión y recepción de la onda en el transductor, procesamiento de la señal y generación

de la imagen con sus diferentes controles.

16

GENERALIDADES

17

Diagnóstico

Pronóstico

Control evolutivo

Guía en procedimientos

Tabla 2. Usos clínicos de la ecografía.

Como complemento a la anamnesis y exploración

clínica. Permite precisar/completar los diagnósticos y

descartar complicaciones

Según las características de la lesión se puede predecir

la respuesta a diversos tratamientos

Valoración de la evolución de la patología tras una

decisión terapéutica

Visión de la aguja en tiempo real

acústica, se generan dos nuevas ondas,

una de ellas reflejada hacia la fuente productora

denominada “eco” y otra continúa

su progreso atenuada.

- Refracción: cuando una onda al atravesar

una interfase entre tejidos con impedancias

diferentes se desvía de su dirección

previa.

Figura 2. Fenómenos físicos en la transmisión del ultrasonido.

Absorción, dispersión y reflexión.

La propagación de la onda ultrasónica en el

organismo experimenta una serie de eventos

que acontecen por diferencias en la resistencia

(impedancia acústica) que presentan los

diferentes tejidos al paso del haz ultrasónico.

A medida que el ultrasonido progresa, pierde

energía, fenómeno denominado atenuación

y que, a su vez, es debido a los siguientes

efectos (Formigo, 2018) (Fig. 2):

- Absorción: parte de la energía se trasforma

en su interacción con los tejidos. Es

diferente en cada tejido, máxima en el

hueso y mínima en los líquidos.

- Dispersión: el ultrasonido modifica su

trayectoria normal prevista cuando en

su propagación encuentra determinadas

estructuras.

- Reflexión: cuando el ultrasonido traspasa

dos medios con diferente impedancia

El conocimiento del ecógrafo es fundamental

para obtener la mejor imagen posible.

Se debe seleccionar una sonda apropiada

para cada exploración y ajustar los parámetros

básicos según la necesidad de cada momento.

Existen diversos tipos de transductores o

sondas en función de la disposición de sus

componentes y el tipo de imagen que proporcionan

(O´Neil 2008) (Fig. 3, Tabla 3).

Figura 3. Sonda lineal (A) e imagen que proyecta (B).

Sonda convexa (C) e imagen que proyecta (D).

Características Sonda lineal Sonda convexa

Resolución Alta Baja

Visibilidad de estructuras Superficiales Profundas

Frecuencia Alta 7-20 MHz Baja 3-7 MHz

Imagen Rectangular Trapezoidal

Tabla 3. Tipos de sondas ecográficas.

18 B. Rendón - N. Ramírez - C. Genol

Parámetros básicos del ecógrafo

La modificación de estos parámetros permite

la optimización de la imagen obtenida

(Bueno, 2011).

- Profundidad: en función de la localización

de la zona a explorar y la sonda que

se utilice.

- Frecuencia: es proporcional a la resolución

e inversamente proporcional a la

profundidad.

- Ganancia: ajusta el brillo de la imagen en la

pantalla. Se puede modificar en toda su extensión

o de forma parcial (ganancia por canales).

- Foco: permite una mayor resolución de

imagen localizada en la zona diana. Se

pueden usar uno o varios focos.

- Doppler: evidencia el flujo de los vasos

sanguíneos.

Lenguaje ecográfico

Según la visualización de una estructura se

definirá como (Fig. 4):

- Hiperecogénica o hiperecoica: imágenes

ecográficas de gris claro brillante/blanco,

por la presencia de interfases reflectantes

potentes en el tejido.

- Hipoecogénica o hipoecoica: imagen de

color gris oscuro porque la estructura genera

pocos ecos y/o de baja intensidad.

- Isoecogénica o isoecoica: cuando una estructura

presenta la misma ecogenicidad

que otra visualizándose de similar ecogenicidad

en todo el corte ecográfico.

- Anecogénica o anecoica: no genera ecos

debido a que no hay interfases en su interior

visualizándose como una imagen

negra (Jiménez 2010) (Fig. 4).

Figura 4. Imagen isoecogénica con septos fibrosos hiperecogénicos en su interior característica del tejido muscular, visión

longitudinal de los músculos gastrocnemius (G) y soleus (S), (A), visión transversal (B). Imagen hiperecogénica correspondiente

a la cortical femoral (F) con los fascículos del músculo quadriceps femoris superficialmente y sombra acústica posterior

en profundidad (C). Imagen hipo-anecogénica producida por la arteria poplítea (P), (D).

GENERALIDADES

19

La elastografía utiliza los ultrasonidos para

estudiar la rigidez de los tejidos. Una de sus

modalidades (strain elastography), emplea

una compresión deformante aplicada por el

operador en tiempo real. Las diferencias de

rigidez tisular son transformadas a un espectro

de colores que resalta, sobre la imagen

en modo B, las diferencias de elasticidad en

el corte ecográfico. Otras modalidades utilizan

la emisión de un impulso acústico por

el dispositivo, que se proyecta sobre la zona

de estudio, o región de interés. Una de estas

técnicas (shear wave elastography), utilizada

inicialmente en estudios viscerales o de

neoplasias, está ganando crédito en el campo

musculoesquelético ya que permite obtener,

además de la imagen de espectro de colores,

datos cuantitativos de la resistencia al paso del

impulso en las regiones de interés.

2 ARTEFACTOS ECOGRÁFICOS

En ecografía se pueden observar ocasionalmente

en la pantalla imágenes que no se corresponden

exactamente con las estructuras o

tejidos explorados. Estas imágenes se definen

como artefactos y su conocimiento es necesario

para una adecuada interpretación de las

imágenes. Con la prudencia necesaria, estos

artefactos pueden emplearse incluso como

una ayuda para la interpretación ecográfica

(Vargas 2008; Formigo 2018). A continuación,

se detallan los más importantes:

Anisotropía: la ecogenicidad de la estructura

varía en función del ángulo de incidencia

del haz de ultrasonidos. Es característico de

tendones, nervios y músculos, que aparecerán

más o menos hiperecogénicos en función

del balanceo que se imprima a la sonda (Fig.

5). El análisis visual de las diferentes reacciones

anisotrópicas ayuda a discriminar entre

los diferentes tejidos (por ejemplo, entre nervio

y tendón) en caso de dudas. Por otro lado,

y dado que muchas lesiones aparecen como

hipoecogénicas, siempre se debe balancear el

transductor antes de identificar una imagen

como lesional, para descartar que se trate de

un efecto de anisotropía.

Sombra acústica posterior: el haz de ultrasonido

es reflejado en su totalidad por una estructura

creando un área anecoica que se extiende

en profundidad. Ocurre en la cortical

ósea o en las calcificaciones densas. También

sucede con los gases o el aire, en este caso por

ausencia de transmisión.

Sombra de refracción o de ángulo crítico: se

produce cuando el haz de ultrasonidos incide

sobre una región anatómica de superficies

curvas pronunciadas. Debido a la refracción

aumentada, los ecos no son devueltos hacia el

transductor que registra una zona hipoecoica

tangencial a la interfase curva. En el sistema

musculoesquelético puede observarse con

frecuencia esta imagen al estudiar los tendones

en el plano transversal (Fig. 6).

Figura 6. Sombra por refracción o ángulo crítico en

una ecografía transversal de la primera corredera extensora

de la muñeca. Las zonas laterales de sombra

acústica señaladas con las flechas coinciden con la

zona de incidencia tangencial del haz de ultrasonidos.

Refuerzo acústico posterior: ocurre cuando

una colección líquida es atravesada por el haz

de ultrasonidos atenuándolos mínimamente,

de manera que en profundidad se produce un

aumento ficticio de ecogenicidad que puede

Figura 5. Cortes transversales del tendón de la porción larga del bíceps. Ecoestructura normal al incidir el haz

de ultrasonidos de manera perpendicular (A). Efecto de anisotropía, la misma estructura se visualiza hipoecogénica

tras modificar la posición del transductor incidiendo el haz de ultrasonidos de forma oblicua (B).

20

GENERALIDADES

21

Figura 7. Refuerzo posterior (flechas) producido al

atravesar el haz ecogénico un quiste.

ofrecer equívocas imágenes hiperecoicas. Se

observan con frecuencia en la profundidad

inmediata de un vaso sanguíneo (Fig. 7).

Reverberación o imagen en cola de cometa:

bandas hiperecogénicas paralelas y regulares

que se atenúan progresivamente (Fig. 8).

Aparecen tras estructuras metálicas o el cristal.

Aparece típicamente tras las agujas durante la

infiltración.

Figura 8. Artefacto de reverberación o cola de cometa

(flechas).

3 BASES DE INTERVENCIONISMO ECOGUIADO

Formación y competencias

El intervencionismo musculoesquelético es

un área de conocimiento transversal dentro de

la Rehabilitación médica, que abarca desde el

diagnóstico hasta el tratamiento, con técnicas

invasivas de competencias en aparato locomotor,

neurológico y dolor, entre otros.

Su empleo requiere una formación reglada

que implique la adquisición de habilidades específicas.

La Rehabilitación Intervencionista puede

dividirse en tres niveles de aplicación como se

indica en la tabla 4 (Formigo 2016):

Equipamiento necesario

La tabla 5 resume el equipamiento necesario

para la realización de procedimientos

intervencionista (AIUM 2014).

Técnica general

La realización de una técnica invasiva implica

necesariamente una serie de etapas resumidas

en la tabla 6, (Climent, 2012; Robotti,

2013; AIUM, 2014).

Consentimiento informado

Legalmente los procedimientos invasivos requieren

consentimiento por parte del paciente.

Por tanto, siempre previamente a la realización

de cualquier técnica intervencionista

debe informarse al paciente, preferiblemente

por escrito, del objetivo de la técnica y las posibles

complicaciones. Este documento firmado

pasará a formar parte de la historia clínica.

Asepsia

Para evitar infecciones es fundamental asegurar

un estado de máxima asepsia durante

Técnicas básicas Técnicas Intermedias Técnicas avanzadas

Curva de aprendizaje

Procedimientos

Operador

100 repeticiones por

procedimiento

• Diagnóstico básico

• Infiltraciones periarticulares,

articulares y

musculares no complejas

Todos los médicos

rehabilitadores

50 repeticiones por

procedimiento

• Diagnóstico avanzado

• Punción-aspiración

• Fenestraciones

• Infiltraciones perineurales

• Radiofrecuencia

• Hidrodilataciones

• Infiltraciones articulares

y musculares de difícil

acceso

Médicos rehabilitadores dedicados

a intervencionismo

Tabla 4. Niveles de aplicación en las técnicas de Rehabilitación Intervencionista.

50 repeticiones por

procedimiento

• Secciones ligamentosas

ultra-mínimamente

invasivas

• Técnicas complejas de

dolor

Unidades de Rehabilitación

Intervencionista/Unidades

de Dolor

• Ecógrafo (preferible portátil) con sonda

lineal y convexa

• Protector de sonda (incluidos estériles)

• Gel transductor (incluido estéril)

• Agujas de diversas longitudes y calibres

(incluidas agujas de bloqueo con bisel romo

y alargadera)

• Jeringas de varios volúmenes (incluidas de

rosca)

22

• Antiséptico (soluciones antisépticas hidroalcohólicas,

povidona yodada)

• Guantes

• Gasas

• Campos estériles

• Apósitos

• Carro de paradas

Tabla 5. Equipamiento necesario para la realización de técnicas en intervencionismo.

GENERALIDADES

23

todo el procedimiento mediante la desinfección

de la zona a tratar con antiséptico tópico o

solución hidroalcohólica, y utilizando material

estéril (guantes, campos, cubresonda, agujas y

jeringas).

Vías de abordaje en plano y fuera de

plano

Según sea la relación entre la sonda y la

aguja hablaremos (Fig. 9) de:

- Eje corto o abordaje fuera de plano cuando

la aguja y la sonda se colocan perpendicularmente.

- Eje largo o abordaje en plano cuando

ambas están paralelas.

Optimización de la visualización de la

aguja

Cuanto menor es el ángulo que forman la

aguja y la sonda, es decir, cuanto más paralelas

están, mejor se visualiza la primera. A veces

no es posible verla con claridad por lo que

debe observarse el movimiento que produce

en los tejidos su avance, o inyectar líquido

como anestésico o suero fisiológico para localizar

la punta (hidrolocalización).

PLANIFICACIÓN

PRE-INTERVENCIÓN

INTERVENCIÓN

POST-INTERVENCIÓN

• Exploración sonográfica del área a tratar: identificar la lesión y tejidos circundantes

• Elegir ventana acústica y vía de entrada de la aguja (plano/fuera de plano)

• Consentimiento informado

• Asegurar el correcto posicionamiento del paciente, equipo y material

• Asepsia rigurosa del material y de la zona de punción

• Abordaje en plano o fuera de plano

• Seguimiento de la aguja en tiempo real

• Optimizar la visualización de la aguja

• Vigilar/tratar complicaciones

• Apósito estéril en la zona de punción

• Instrucciones de cuidados según la técnica utilizada

• Limpieza del equipo de ecografía

Tabla 6. Etapas para programación/realización de técnicas intervencionistas.

Figura 9. Imagen clínica y ecográfica de un abordaje en plano (A). Imagen clínica y ecográfica de un abordaje

fuera de plano (B). Aguja (flechas).

4 OTROS ASPECTOS

Contraindicaciones y condiciones especiales

en intervencionismo ecoguiado

Pacientes anticoagulados o antiagregados

(Fernández, 2017): evaluar el riesgo hemorrágico

de la intervención a realizar y la posibilidad

trombótica en caso de retirar la medicación

antiagregante/anticoagulante.

- Para la realización de las técnicas básicas

y para la mayoría de las intermedias

no es necesaria la suspensión de anticoagulantes

(Tabla 7). Como norma general,

si no existen otros factores de riesgo añadidos

en este tipo de procedimientos.

- Es en el caso de llevar a cabo intervenciones

de alto riesgo hemorrágico (técnicas

avanzadas como bloqueos epidurales y

caudales, bloqueos profundos, catéteres)

cuando es indispensable asegurar unas

condiciones de seguridad mediante una

analítica y realizar modificaciones en el tratamiento

mediante suspensión de medicación

y terapia puente con heparinas de bajo

peso molecular (Tabla 8).

Pacientes diabéticos: la glucemia puede

desestabilizarse tras la inyección de corticoide

con hiperglucemias en los 2-5 días posteriores

al procedimiento, generalmente sin repercusión

clínica. Por lo que se recomienda:

- Evitar corticoides en pacientes con diabetes

insulinodependiente con mal control.

- Disminuir la dosis de corticoide a la mitad

en los pacientes con diabetes insulinodependiente

controlada.

Infección local: en caso de infección de la

zona a tratar no debe realizarse el procedimiento

hasta la resolución del proceso infeccioso.

Complicaciones y reacciones adversas

De modo general, para poder realizar intervencionismo

se debe tener disponibilidad

de un carro de paradas con equipación completa

y haber acordado/establecido un circuito

asistencial de atención ante las complicaciones

severas (acceso reanimación/uci/061).

Los tipos y severidad de las complicaciones

varía en función de si se trata de técnicas

generales (básicas e intermedias) o espinales

(avanzadas).

Los efectos adversos más frecuentes y sus

características se resumen en la tabla 9 (Jianguo,

2007).

Los procedimientos intervencionistas en el

raquis presentan un perfil específico de efectos

adversos (Tabla 10), algunos de ellos graves,

que se revisan a continuación (Liu, 2019):

- Hipotensión y bradicardia: efectos cardiacos

producidos por anestésico en el espacio

epidural por bloqueo simpático. En casos

graves hay que valorar aumentar el gasto

cardiaco mediante fluidoterapia y fármacos

vasopresores (efedrina, fenilefrina).

- Absceso epidural: infección grave de

aparición de 2 días a 4 meses tras el procedimiento.

Presenta dolor, debilidad en

miembros inferiores, anestesia en silla de

• Acenocumarol y Warfarina: no suspender INR < 2,5

• Dabigatran, apixabán: suspensión la noche previa y la mañana del procedimiento

• Rivaroxabán, edoxabán: suspensión la mañana del procedimiento

Tabla 7. Manejo de la anticoagulación en procedimientos básicos/intermedios.

• Plaquetas ≥ 75.000

• INR < 1,5

• Fibrinógeno ≥ 150

• TTPA ratio < 1,4

• Acenocumarol y Warfarina: actividad de protrombina ≥ 70%

• Dabigatran: TTPA ratio < 1,4

• Rivaroxabán, apixabán, edoxabán: TP ratio < 1,3 y actividad de protrombina ≥ 70%

Tabla 8. Estudio de coagulación en condiciones de seguridad.

24

GENERALIDADES

25

Complicación Frecuencia Clínica Manejo

Dolor Muy frecuente • Durante el procedimiento

o tras el mismo

• Local

• Leve y autolimitado

• Frío local

• Analgésicos orales

Síncope vasovagal

Frecuente

Tasa del 0-8%, sobre todo

en procedimientos a nivel

espinal (bloqueo de rama

medial, epidural transforaminal

o caudal). Se asocia a

inyecciones en articulaciones

periféricas en un 0,2% de las

ocasiones

• Mareo

• Malestar

• Sudoración

• Visión borrosa

• Palidez cutánea

• Hipotensión

• Pérdida de conciencia

• Interrumpir la intervención

• Paciente en posición de

Trendelemburg

• Oxígeno en mascarilla a

6-10 l/min.

• Reponer volumen con suero

fisiológico intravenoso

500 ml.

• Atropina 0,6-1 mgr. (0,01

mgr./kg. peso) i.v repitiendo

cada 5 minutos hasta un

máximo de 3 mgr.

Artritis séptica

2-10 casos por 100.000 habitantes/año

Más frecuente en rodilla

(48%) y cadera (21%)

Staphylococcus aureus es

el microorganismo más

frecuente

• Dolor

• Impotencia funcional

• Aumento de temperatura

local

• Fiebre

• Repercusión general

• Exploración ecográfica

• Manejo en ingreso hospitalario.

Artrocentesis y

cultivo

• Antibioterapia empírica:

cloxacilina 2 gr./6 horas i.v.

y posterior antibioterapia

según antibiograma 3-6

semanas

• Monitorización VSG y PCR

• Drenaje quirúrgico/ lavado

articular

Artritis aséptica

Se suele asociar al depósito

de microcristales de corticoides.

Cede en 48 horas, si se

prolonga pensar en infección

Menor frecuencia tras inyección

con ácido hialurónico

• Dolor

• Hinchazón o derrame

• Enrojecimiento

• Aumento de temperatura

local

• Fiebre

• Hielo

• Reposo

• Antinflamatorios no esteroideos

(AINES) orales

• Si hay derrame: artrocentesis

y cultivo (negativo)

Neumotórax

Muy baja frecuencia, casos

aislados

Técnicas de riesgo:

• Bloqueos del nervio

supraescapular

• Bloqueo plexo braquial a

nivel supraescapular

• Bloqueo intercostal

• Infiltración de puntos gatillo

de algunos músculos

torácicos

• Dolor torácico

• Disnea

• Taquicardia

• Sudoración, palidez

• Tos, hemoptisis

• Radiografía en espiración

• Reposo

• Drenaje torácico por aspiración

Tabla 9. Complicaciones de las técnicas generales.

• Bloqueo motor excesivo

• Hipotensión y bradicardia

• Infección espinal: absceso epidural y subdural

• Meningitis

• Espondilodiscitis

• Osteomielitis

• Sepsis

Tabla 10. Complicaciones de las técnicas espinales.

• Hematoma epidural

• Cefalea postpunción lumbar

• Pneumoencéfalo epidural y subaracnoideo

• Paraplejia y tetraplejia

• Infiltración subdural, intratecal y en pelvis


montar, disfunción intestinal o de vejiga,

cefalea, rigidez y dolor cervical. La fiebre

puede no aparecer hasta en el 50%

de los pacientes. Se diagnostica mediante

RNM. El tratamiento es drenaje quirúrgico

y antibioterapia intravenosa. El patógeno

más frecuentemente aislado es el

staphylococcus aureus.

- Hematoma epidural: complicación rara, mayor

prevalencia en pacientes con alteraciones

de la coagulación. Clínicamente se presenta

con dolor y compromiso neurológico por

debajo del nivel lesional. En el manejo es

fundamental el diagnóstico precoz mediante

RNM urgente y drenaje quirúrgico.

- Cefalea: se debe a la punción accidental de

la duramadre durante el bloqueo epidural

siendo la incidencia superior al 5%. Se

debe a una pérdida de líquido cefalorraquídeo

(LCR) a través del orificio de la duramadre

y se caracteriza por aparición en las

primeras 48 horas de dolor fronto-occipital

irradiado a cuello y hombros, que empeora

en sedestación y bipedestación y mejora

en decúbito supino. En el 50% de los casos

se manifiesta de forma leve, aunque puede

acompañarse de otros síntomas como vómitos,

diplopía o afectación de pares craneales.

El tratamiento consiste en control

de los síntomas con analgésicos: paracetamol,

AINES y tramadol. La cafeína (300

mg/12 h) es un estimulante del SNC con

efecto vasoconstrictor que puede mejorar

la clínica. Otro fármaco útil es el tetracosáctido,

una hormona con propiedades similares

a la ACTH, a dosis de 1,5 u/kg.

5 FARMACOLOGÍA GENERAL DE LA INFILTRACIÓN

Anestésicos locales

Son fármacos encargados de bloquear la formación

y propagación de los impulsos eléctricos

en el tejido nervioso.

Mecanismo de acción (Becker, 2012; Bonet,

2011): Actúan mediante un bloqueo reversible

de la conducción nerviosa. Impiden

la propagación de los potenciales de acción

en las membranas neuronales mediante el

bloqueo de los canales de Na + .

Clasificación: (Tabla 11) (Becker, 2012; Bonet

2011).

Usos terapéuticos (Becker, 2012; Bonet,

2011):

- Tópico o anestesia superficial: directamente

sobre la piel o mucosas. La lidocaína

tópica en crema o parches al 5%

está recomendada en hiperalgesia o alodinia

secundarias a neuralgia postherpética

o neuropatía diabética. La anestesia

superficial dérmica se emplea en suturas

de heridas, intervenciones de cirugía

menor o técnicas invasivas. Los más utilizados

son la lidocaína y la bupivacaína

en solución acuosa.

- Como coadyuvante a los corticoides

en numerosos tipos de procedimientos

músculo-esqueléticos.

- Bloqueo de nervios y troncos nerviosos:

Se recomienda utilizar el menos tóxico.

Para su uso clínico es necesario conocer las

concentraciones equivalentes (Tabla 12).

Primero se produce bloqueo del sistema

simpático, a continuación, aparece el bloqueo

sensitivo, térmico y doloroso, y finalmente,

el motor. A mayores concentraciones

más rápido y profundo será el efecto.

En el caso específico de los bloqueos interfasciales

se recomienda el uso de volúmenes

altos a concentraciones bajas.

- Anestesia epidural: se inyecta en el espacio

epidural y subaracnoideo. Consigue

un bloqueo del estímulo, así como de la

actividad motora. Se emplea en cirugía

AMINOAMIDAS

AMINOÉSTERES

Tabla 11. Clasificación de los anestésicos locales.

• Lidocaína: Derivado del ácido acético. Se utiliza en infiltración local, bloqueo

nervioso y uso tópico.

• Mepivacaína: Se utiliza para infiltración, bloqueo nervioso central y periférico,

anestesia endovenosa regional y anestesia epidural y caudal. Además, tiene un

cierto carácter vasoconstrictor, lo que permite reducir la dosis.

• Bupivacaína: De larga duración, se utiliza para bloqueo prolongado en intervenciones

y control posquirúrgico del dolor.

• Levobupivacaína: De larga duración, muy utilizada para bloqueos nerviosos hasta

la llegada de la ropivacaina.

• Ropivacaína: De larga duración, efecto rápido, se utiliza en el tratamiento del dolor

agudo y como anestésico en cirugía (bloqueo periférico, de troncos nerviosos y

epidural).

• Articaína: Su metabolización es muy rápida, considerándose de corta duración.

• Benzocaína: su uso se limita al tratamiento tópico de afecciones menores.

• Procaína: su uso actual es muy limitado por su baja potencia y lentitud de acción.

• Tetracaína: se puede utilizar como anestésico tópico en piel y mucosas.

Concentraciones equivalentes

Dosis máxima

(mgr.)

Latencia

(minutos)

Duración

(minutos)

Lidocaína 2% 1% 0,5% 500 5-10 60-120

Mepivacaína 2% 1% 0,5% 500 10-15 90-180

Bupivacaína 0,5% 0,25% 0,125% 150 20-30 180-360

Ropivacaína 0,75% 0,2% 150 6-7 160-290

Tabla 12. Concentraciones equivalentes de los principales anestésicos locales.

27


abdominal, de miembros inferiores, cirugía

obstétrica, etc.

Toxicidad:

Por inyección intravascular, absorción o acúmulo

de metabolitos activos.

- Los síntomas del sistema nervioso central

son los más frecuentes (pérdida de sensibilidad

oral y lingual, sabor metálico, confusión,

obnubilación, acúfenos, agitación,

convulsiones, depresión del sistema nervioso

central o coma).

- La toxicidad a nivel cardiovascular se inicia

con aumento de la tensión arterial y frecuencia

cardíaca, y posteriormente hipotensión

y colapso cardiovascular.

El uso de guía ecográfica es útil para reducir

la dosis de fármaco en los pacientes con

mayor riesgo de sufrir toxicidad.

Recientemente se han publicado datos que

sugieren una posible condrotoxicidad de

los anestésicos locales. Se relacionaría tanto

con el tipo de anestésico, como con la dosis

y concentración. Los anestésicos locales con

mayores efectos deletéreos sobre el cartílago

parecen ser la lidocaína y la bupivacaína.

El menos lesivo podría ser la ropivacaína en

concentraciones menores al 0,75 % (Jayara

2019, Kreuz 2018).

¿Cómo actuar ante un efecto adverso?

Lo fundamental es la prevención de la aparición

de efectos adversos utilizando dosis

ajustadas y alejadas de las tóxicas, junto con

la selección de los anestésicos de menor riesgo,

como la mepivacaína y la ropivacaína.

1. Detener la administración del anestésico

local.

2. Asegurar la vía aérea.

3. Establecer un acceso i.v.

4. Uso de fármacos.

- Efectos cardiovasculares: emulsión lipídica

al 20% (en bolo de 1’5 ml/kg/min o en

perfusión continua de 0,25ml/kg/min).

Repetir bolo 1 ó 2 veces tras 5 minutos

si persiste fallo cardiovascular hasta lograr

estabilidad o alcanzar dosis máximas (12

ml/kg en los primeros 30 minutos).

- Efectos neurológicos con convulsiones:

uso de benzodiacepinas, tiopental

o propofol en dosis crecientes.

- Evitar el uso de bloqueantes de los canales

de calcio, betabloqueantes o vasopresina.

Glucocorticoides

Son fármacos derivados del cortisol producido

por la corteza suprarrenal. Su secreción diaria

depende de la adenocorticotropina (ACTH),

que a su vez se libera por acción de la hormona

liberadora de corticotropina o CRH. Presenta

un ritmo circadiano, con una actividad máxima

a primera hora de la mañana. Los glucocorticoides

(GC) circulantes ejercen una retroalimentación

negativa, sirviendo este mecanismo de

control fisiológico de los niveles plasmáticos.

Mecanismo de acción:

Actúan de forma directa e indirecta en la minimización

de la producción y liberación de las

citocinas al inhibir la fosfolipasa A2 y la vía metabólica

del ácido araquidónico, deteniendo así

la cascada inflamatoria (Ericson-Neilsen, 2014).

Clasificación de los principales corticoides:

La forma más habitual de clasificar los corticoides

es según su vida media (Tabla 13).

La particulación se consigue por las formas

salinas que se asocian a las formulaciones

“depot”. Las presentaciones más empleadas

con indicación intrarticular se presentan en

la tabla 14.

GC de vida media corta Hidrocortisona

GC de acción intermedia Deflazacort, prednisona, prednisolona, metilprednisolona y triamcinolona

GC de vida media larga Parametasona, dexametasona y betametasona

Tabla 13. Clasificación de los corticoides según su vida media.

No particulados

Particulados

Hidrocortisona, dexametasona

Triamcinolona acetónido

Acetato/fosfato de betametasona

Dexamatasona fosfato

Tabla 14. Clasificación de los corticoides según su particulación.

GENERALIDADES

29

Usos clínicos:

- Tratamiento y prevención de procesos

inflamatorios e inmunológicos.

- Tratamiento del dolor: El uso de infiltraciones

locales permite la reducción de la

dosis de tratamientos sistémicos. Las infiltraciones

se realizan a diferentes niveles:

intrarticular, en la bursa, en la vaina

tendinosa, en las zonas de entesis, en el

espacio epidural y en los diferentes tejidos

blandos.

Los más empleados de los corticoides suelen

ser la betametasona y triamcinolona entre

los particulados y la dexametasona entre

los no particulados (Ericson-Neilsen, 2014).

Potenciales efectos adversos (Stout, 2019):

- Artritis séptica: Este fenómeno depende

la técnica y no de los corticoides. Puede

ser una complicación muy grave, aunque

poco frecuente tras las infiltraciones intrarticulares

(1:10.000).

- Efectos sistémicos: Enrojecimiento facial,

de cuello y tórax, reacción vasovagal,

hiperglucemia, etc. Se puede minimizar

limitando el número y dosis, aumentando

el intervalo entre inyecciones y evitando

la colocación de la aguja intravascular.

Esto se ve facilitado con el uso de

guía ecográfica.

- Efectos cutáneos: Pueden causar atrofia

cutánea/subcutánea, hipopigmentación y

necrosis grasa, con una incidencia reportada

de entorno al 1%.

- Rotura tendinosa: La incidencia de rotura

del tendón es inferior al 1% (datos

de infiltraciones con guía de referencias

anatómicas).

- Sinovitis autolimitada postinyección: Puede

ocurrir en aproximadamente el 1%-

10%. Cursa con dolor e hinchazón varias

horas después de la inyección y generalmente

disminuye en 48 horas. Puede producir

incluso fiebre.

- Condrotoxicidad: No hay acuerdo sobre

este posible efecto.

- La FDA ha PROHIBIDO los corticoides

particulados para uso espinal por riesgo

de embolización o espasmo al inyectar

en los vasos espinales o paraespinales. Se

han producidos infartos y embolismos

medulares y encefálicos.

Ácido hialurónico

La viscosuplementación consiste en la inyección

de ácido hialurónico (AH) en las

articulaciones diartrodiales. Su objetivo es

la restitución de las propiedades del líquido

sinovial a través de los efectos mecánicos,

analgésicos, antinflamatorios y condroprotectores

(Arango-Pilonieta, 2012).


Según su peso molecular tienen unos efectos

y mecanismo de acción diferentes.

- Mayor peso molecular: Presentan un

efecto condroprotector que ayuda a

restaurar la viscoelasticidad y mejorar

la movilidad.

- Menor peso molecular: Destaca su efecto

antinflamatorio. Reducen la producción

de mediadores de la inflamación

que degradan el cartílago articular.

Vía de administración:

La aplicación intrarticular es la más estudiada.

Donde se utiliza más ampliamente es

en la rodilla, sin embargo, su uso se ha extendido

a la cadera, hombro, tobillo e incluso

pequeñas articulaciones como las interfalángicas

de los dedos. Otras posibles dianas

terapéuticas son las bursas y los de bajo peso

molecular, peritendón.

Contraindicaciones y efectos adversos:

Está contraindicado en aquellos pacientes

con historia conocida de hipersensibilidad,

en las infecciones articulares o del área cercana

a la infiltración. Los efectos adversos

son mínimos y se relacionan con dolor en el

sitio de la punción y artralgia transitoria. No

hay efectos sistémicos y en general, los efectos

son similares a la aplicación de placebo.

Toxina botulínica

La toxina botulínica representa la toxina

biológica más potente conocida; es producida

por el clostridium botulinium, una bacteria

anaeróbica gram positiva. La toxina botulínica

tipo A (TBA) es la más ampliamente utilizada

en terapéutica humana. Inicialmente estudiada

y comercializada para su uso en pacientes

con estrabismo, rápidamente se reconoció su

potencial para el tratamiento de las distonías

focales y espasmo hemifacial. Posteriormente

se aprobó su aplicación en el tratamiento en

espasticidad e hiperhidrosis (Royal, 2003).


La liberación de Acetilcolina (ACh) está

mediada por un complejo proteico que


permite el anclaje de las vesículas del neurotransmisor

a la membrana y su posterior

liberación. La toxina botulínica A actúa

como proteasa frente a una de las proteínas

transportadoras de la ACh, denominada

SNAP-25. Tras la fragmentación no se forma

el complejo y la acetilcolina no se libera. El

bloqueo de la exocitosis se hace definitivo al

tercer día y perdura hasta el final del tercer

mes en el músculo estriado. A partir del día

28 la neurona reacciona al bloqueo mediante

la creación de nuevos botones sinápticos

(sprouting), que finalmente no serán funcionales,

ya que hacia el día 98 de evolución

se recupera la actividad sináptica original

(Royal, 2003).

Los tipos de toxina botulínica empleados

en la práctica clínica habitual se presentan en

la tabla 15.

Cada preparación posee recomendaciones

clínicas específicas, así como diferentes perfiles

bioquímicos, aunque Botox y Xeomin

presentan unas unidades de potencia similares.

Sus unidades son específicas y no son

intercambiables con otros preparados de toxina

botulínica.

Usos terapéuticos de la toxina botulínica

(Royal, 2003; Kwakkel, 2015):

- Espasticidad: Su uso temprano es ampliamente

respaldado. Evita posturas anómalas

que predisponen a complicaciones

y mejora el dolor. Existe un grado de recomendación

A respecto a la seguridad y

eficacia de la TBA en el tratamiento de la

espasticidad del adulto, tanto en extremidades

superiores como inferiores.

- Distonía: Los beneficios incluyen aumento

del rango de movimiento cérvico-cefálico,

disminución del dolor y aumento

de la capacidad funcional. Grado

de recomendación A.

- Disfunciones vesicales: En hiperactividad

neurógena del detrusor, así como en

incontinencia urinaria por vejiga hiperactiva

idiopática.

- Parálisis facial: Mejora la simetría facial

en hipertonía, sincinesias o espasmo hemifacial.

- Hiperhidrosis: El tratamiento de la hiperhidrosis

focal primaria es eficaz y seguro.

Es un procedimiento ambulatorio,

relativamente bien tolerado y con escasas

contraindicaciones.

- Migraña crónica: Su uso fue aprobado

en 2010. Su empleo es seguro y efectivo,

con reducción de la intensidad y duración

del dolor y disminución de necesidad

de otros fármacos.

- Otros usos descritos en la literatura:

Dolor miofascial, dolor pélvico, fascitis

plantar, epicondilitis, bruxismo.

Existe evidencia de nivel 1 de que la ecografía,

la electromiografía y la electroestimulación

son superiores a la infiltración con

referencias anatómicas. Las inyecciones en la

proximidad de la placa terminal mejoran los

resultados en comparación con las inyecciones

en varios cuadrantes. Las inyecciones con

alto volumen son similares a las inyecciones

de bajo volumen y las inyecciones con alto

volumen distantes de la placa terminal son

más eficaces que los volúmenes bajos más

cercanos a la placa terminal (Chan, 2015).

Plasma rico en plaquetas

El plasma rico en plaquetas (PRP) se define

como una fracción de plasma obtenido

de sangre autóloga donde la concentración

de plaquetas es mayor que la concentración

basal en la sangre de una persona sana. Se

toma sangre del paciente y se centrifuga para

obtener una suspensión concentrada de plaquetas

en plasma. No existe consenso sobre

si es necesario activarlo con agentes como el

cloruro de calcio o la trombina.


No es bien conocido. Posee un potencial

efecto regenerativo in vitro que no se ha podido

demostrar in vivo, debido al papel reparador

de las plaquetas, específicamente a

los factores de crecimiento liberados por sus

gránulos. Estos factores activarían algunas de

las células responsables de la cicatrización

de los tejidos y la regeneración de cartílago

y hueso.

AbobotulinumtoxinA (Abo-TBA; Dysport ®)

OnabotulinumtoxinA (Ona-TBA; Botox ®)

IncobotulinumtoxinA (Inco-TBA; Xeomin ®)

Complejo con hemaglutinina

Complejo purificado de neurotoxina

Sin complejo proteico asociado

Tabla 15. Tipos de toxina botulínica.

GENERALIDADES

31

Los usos clínicos más habituales del plasma

rico en plaquetas se resumen en la

tabla 16 (Wu, 2018; Filardo, 2018).

Evidencias:

- PRP en tendinopatías: Los estudios describen

los tratamientos sin la estandarización

de la obtención del concentrado, los

protocolos de administración o las pautas

de retorno al ejercicio, lo que significa que

la eficacia es difícil de evaluar. La preponderancia

de la evidencia no respalda su uso

en primera línea para tratar los trastornos

del tendón ni su asociación con tratamientos

quirúrgicos, y no ha habido suficientes

ensayos clínicos para determinar si el PRP

tiene algún papel en la curación muscular

(Uptodate, 2020).

- PRP en osteoartrosis (OA): No existe, por

el momento, una evidencia sólida en el

tratamiento de la artrosis con PRP. Sin embargo,

los estudios que respaldan su eficacia

en los síntomas de OA, han crecido

rápidamente. La inyección de PRP intrarticular

produjo una mejora significativa en

el dolor y la función de la rodilla sobre el

placebo y el ácido hialurónico intrarticular,

hasta 12 meses después de la inyección.

Sin embargo, la evidencia aún es limitada

debido al alto riesgo general de sesgo en

los ensayos previos y la gran variabilidad

entre los estudios con respecto al número

de inyecciones (generalmente de uno a

cuatro), el intervalo entre inyecciones, la

preparación del PRP y el volumen inyectado.

También existe incertidumbre acerca

de si las personas con OA leve podrían

beneficiarse más de esta intervención en

comparación con las personas con daño

estructural más avanzado (es decir, grado

Kellgren-Lawrence ≥3) (Uptodate, 2020).

Existen una serie de contraindicaciones relativas:

Plaquetopenia < 105/μL, Hb < 10 g / dL,

embarazo, trastornos coagulación, terapia anticoagulante

o antiagregante, enfermedad metastásica

o infección activa. Se recomienda que

su empleo siga las indicaciones de la regulación

legal actualmente aplicable para la obtención

y uso del PRP: Real Decreto 1088/2005 de 16

de septiembre y resolución del 23 de mayo del

2013 de la Agencia Española de Medicamentos

y Productos Sanitarios (AEMPS).

Osteoartritis

Lesiones ligamentosas

Tendinopatías

Otras lesiones

Uso intraoperatorio

Coxartrosis, gonartrosis, omartrosis

Roturas, esguinces

Tendinopatía crónica rotuliana, tendinopatía crónica aquílea, tendinopatía

crónica de manguito rotador, epicondilitis y epitrocleitis crónicas

Lesión meniscal, fascitis plantar, pseudoartrosis, fracturas, bursitis

Reparación aguda del tendón de Aquiles, reparación aguda del cartílago

articular, reparación del manguito de los rotadores

Tabla 16. Usos clínicos más habituales del plasma rico en plaquetas.

6 TIPOS DE TÉCNICAS ECOGIADAS

La utilización de técnicas de intervencionismo

ecoguiado está cada vez más generalizada

entre los profesionales, dado que evita

daños innecesarios a los tejidos circundantes

a través de la visualización en tiempo real,

además de tener la ventaja de la nula radiación

a la que se somete el paciente.

Existe una amplia variedad de procedimientos

intervencionistas, en su mayoría dirigidos

al alivio del dolor y facilitación de la

recuperación funcional. Estas técnicas incluyen

actuaciones en articulaciones y tejidos

blandos como: biopsias, drenaje de abscesos,

bursitis, hematomas o roturas musculares,

punción seca, tratamiento de lesiones quísticas,

artrocentesis diagnóstica o terapéutica,

inyección de sustancias en articulaciones o

lesiones, aspiración de depósitos cálcicos y

extracción de cuerpos extraños entre otros.

Las infiltraciones ecoguiadas son más precisas

que las realizadas con referencias anatómicas,

con alto nivel de evidencia (Sage,

2013). La efectividad puede variar en función

del tejido en que se realice, pero en ningún

caso el procedimiento ecoguiado es inferior

al anatómico (Tabla 17) (Finoff, 2015).

Otras técnicas específicas

- Bloqueo interfascial guiado por ecografía:

Es una técnica regional que se está

posicionando como un abordaje prometedor

en el dolor miofascial con mínimo

daño traumático muscular en el que se

producen bloqueo directo en terminales

nerviosas somáticas y quizás fibras nerviosas

simpáticas, proporcionando relajación

muscular y mitigación del dolor

(Domingo-Rufes, 2011).

- Infiltración de sustancias esclerosantes:

Suele estar indicada en el tratamiento de

tendinopatías resistentes a los tratamientos

habituales y tras agotar posibilidades

de tratamiento convencional. Consiste

en la infiltración ecodirigida de polidocanol

o lauromacrofgol tamponado al 0,5

% o al 2 %, aplicada a nivel de los vasos

sanguíneos intratendinosos, con lo que

se puede corregir el proceso degenerativo

y favorecer la desaparición del dolor

(Özçakar,2018). Cuando con el tratamiento

esclerosante se asocia miniraspado

(scraping) de la cara profunda del

tendón, también se obtienen resultados

clínicos y aunque es un método más radical,

es un procedimiento que permite

acortar los tiempos de rehabilitación e

incorporación a la actividad deportiva.

- Proloterapia con dextrosa hipertónica:

Inyección de soluciones que inducen a

la quimiomodulación a través de la inflamación

y respuestas regenerativas

mediadas por diferentes factores de crecimiento.

Con este método se estimula

directamente la proliferación del tejido,

incrementando fuerza y estabilidad. La

evidencia actual sugiere que la proloterapia

con dextrosa puede reducir eficazmente

el dolor en la epicondilitis crónica

y probablemente mejora la función

en pacientes con osteoartritis de rodilla

(Krogh 2013).

- Tenotomía percutánea: Se emplea para

el tratamiento de las tendinopatías de

cualquier origen que son refractarias a

los tratamientos convencionales de rehabilitación.

Consiste en percutir sobre

el área de tendón afecta provocando microperforaciones

(fenestraciones) con

una aguja intramuscular, lo que conduce

a un sangrado intratendinoso y con ello

a la liberación de factores de crecimiento

de la propia sangre. Como resultado se

produce una reparación tendinosa por

segunda intención. Las sucesivas fenestraciones

deben cubrir toda el área de

tendón patológica. Durante la técnica

se podría infiltrar simultáneamente un

anestésico local, lo que mitigaría el dolor

permitiendo acceder hasta el periostio

del hueso en caso de que la entesis esté

involucrada.

- Bloqueos nerviosos: La ecografía permite

la visualización directa del nervio periférico

reduciendo riesgos de lesiones al

depositar el fármaco adjunto al mismo.

El objetivo es rodear el nervio de un halo

hipoecoico (técnica “en neumático”) total

o parcial. Esta guía ecográfica implica

una menor necesidad de volumen de

anestésico local.

32

GENERALIDADES

33

Grandes

articulaciones

Medianas

articulaciones

Pequeñas

articulaciones

Partes blandas

Procedimientos Beneficio clínico mayor Sin diferencias No concluyente Mayor eficacia

ecoguiados

Marcación anatómica Menor beneficio Sin diferencias No concluyente Menor eficacia

Tabla 17. Comparación de los efectos de las infiltraciones ecoguiadas frente a las de marcación anatómica.

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34

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35


CAPÍTULO 02

HOMBRO

I. Iriarte - S. Fuertes - A. Carrera

1

2

3

4

5

6

7

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

PATOLOGÍA DEL HOMBRO E INTERVENCIONISMO

Bursitis, síndromes subacromiales y tendinopatías

Capsulitis

Patología de la porción larga de bíceps

Patología acromioclavicular

Omartrosis

Tendinopatías calcificantes

Hombro doloroso (bloqueo nervio supraescapular)

EVIDENCIAS Y REVISIÓN DE TÉCNICAS

ALERTAS

RECOMENDACIONES Y TRUCOS

NUEVAS TENDENCIAS

37

1 CLAVES ANATÓMICAS

El hombro es la articulación periférica por

la que más se consulta en patología musculoesquelética

(Peng 2011). Se trata de una

articulación con una gran amplitud de arcos

de movimiento a la que se le pide también

actividades de fuerza. Esto provoca una afectación

de las estructuras que la conforman,

especialmente los tendones.

En la escápula se encuentra en su zona

más lateral y superior una apófisis voluminosa

llamada acromion que reviste una

gran importancia; por una parte, se articula

con la clavícula formando la articulación

acromioclavicular y por otra forma parte

del techo del espacio subacromial, lugar de

paso de los tendones del manguito de los

rotadores (Fig. 2). En su cara posterior la

La articulación del hombro está formada

por 3 huesos: húmero, escápula y clavícula.

Estos se relacionan entre ellos mediante 3

articulaciones fundamentalmente: glenohumeral,

acromioclavicular y escapulotorácica.

Existen una serie de diferenciaciones en

las superficies de estos huesos que se han

de conocer. El húmero posee dos tuberosidades,

la mayor o troquíter, más lateral si se

encuentra el hombro en posición neutra y la

menor o troquín. Entre ambas se encuentra

una depresión a modo de canal que es la corredera

bicipital, que como su nombre indica,

es lugar de paso del tendón de la porción

larga del bíceps (Fig. 1).

Figura 2. Cara lateral del hombro donde se aprecia

el espacio subacromial, delimitado por el acromion y

el ligamento coracoacromial. Se destacan los tendones

del manguito de los rotadores y los tendones del

bíceps con sus porciones larga (PLB) y corta (PLC).

escápula presenta una espina que la divide

en las fosas supraespinosa e infraespinosa

(Fig. 3). En la fosa supraespinosa en su zona

Figura 1. Cara anterior de la articulación del hombro.

Se destaca la cápsula articular y su extensión hacia el

tendón del bíceps. Músculos biceps brachii con sus porciones

larga (PLB) y corta (PLC) y subscapularis (Subs).

Figura 3. Cara posterior del hombro. La espina de la escápula

divide las fosas supra e infraespinosa que alojan

a los músculos homónimos. Se destaca el trayecto del

nervio supraescapular.

38

HOMBRO

39

más anterior y medial se encuentra la escotadura

escapular. Por último, en su cara anterior

la escápula posee la apófisis coracoides,

de forma redondeada que se sitúa anterior y

medial a la articulación glenohumeral.

Existen una serie de ligamentos importantes

que también se han de conocer. Entre la

apófisis coracoides y el acromion se encuentra

el ligamento coracoacromial, que, junto

con la superficie inferior del acromion,

forma el techo del espacio subacromial

(Fig. 2), este espacio es de una gran importancia

como se verá a continuación. Entre las dos

tuberosidades menor y mayor por encima del

tendón de la porción larga del bíceps, en la corredera

se encuentra el ligamento transverso

que ayuda a estabilizarlo. Entre la coracoides

y el húmero se encuentra el ligamento coracohumeral.

Entre al acromion y la clavícula están los

ligamentos acromioclaviculares superior e inferior

que en realidad son un refuerzo de la

cápsula.. Además, entre la glenoides y el cuello

humeral se encuentran de abajo a arriba

los ligamentos glenohumeral inferior medio

y superior, que también son refuerzos, en esta

ocasión, de la cápsula glenohumeral.

En cuanto a músculos y tendones en la cara

anterior se encuentran la porción proximal

del músculo biceps brachii y el subscapularis

(Fig. 1). El primero, posee dos tendones; el de

la porción corta, más medial que se inserta en

la coracoides y el de la porción larga, que pasa

por la corredera bicipital acompañado por una

pequeña arteria, rama ascendente de la arteria

humeral circunfleja anterior (Chang, 2010),

se hace intrarticular y se inserta en la parte más

superior de la glenoides en una prominencia

llamada tubérculo supraglenoideo. A nivel de

la corredera, se encuentra rodeado por una

vaina sinovial que se comunica con la articulación.

El subscapularis se origina en la fosa

subescapular en la cara ventral de la escápula

y se inserta en el troquín mediante un tendón

ancho, inferior y discretamente ántero-medial

a la porción larga del bíceps. Además de

rotar internamente el hombro, participa en la

estabilidad del tendón de la porción larga del

bíceps, formando junto con el ligamento glenohumeral

superior una pared medial.

En la cara superior se encuentra el músculo

supraspinatus, que se origina en la fosa supraespinosa

y se inserta en el troquíter justo por

encima y discretamente posterior a la porción

larga del bíceps (Fig. 2). Sin lugar a dudas esta

es la estructura más importante del hombro

ya que es la que se lesiona con más frecuencia.

En la cara posterior se encuentra el músculo

infraspinatus (Fig. 2) que se origina en la

fosa infraespinosa y sigue un transcurso lateral

y ascendente insertándose también en el

troquíter, en la porción superior y posterior

continuando la inserción del supraspinatus,

de tal manera que a nivel insercional las fibras

de dichos tendones se entremezclan, no

pudiendo diferenciarse cuál es cuál.

Más inferior se encuentra el músculo teres

minor, de menor tamaño que se origina en el

ángulo ínfero-medial de la fosa infraespinosa

y se inserta por debajo del tendón del músculo

infraspinatus.

La inserción de los tendones del subscapularis,

supraspinatus, infraspinatus y teres

minor forma un continuo que envuelve la

articulación del hombro a modo de manguito,

por eso se conoce como el manguito de

los rotadores (Fig. 2). El único punto donde

esta continuidad se pierde es a nivel del intervalo

rotador, espacio formado por delante

del supraspinatus y por encima del subscapularis,

lugar por donde pasa la porción larga

del bíceps para después introducirse en la

corredera bicipital (Fig. 4). Dado que a este

nivel el bíceps cambia de dirección desde

que se origina en la glena para introducirse

en la corredera, tiene una gran tendencia a

ser inestable, por lo que precisa de dos estabilizadores

mediales: la zona más craneal

del tendón del subscapularis y el ligamento

Figura 4. Visión en detalle del intervalo rotador. Posibilita

el cambio en la dirección de la porción larga del

bíceps. Delimitado por los tendones de los músculos

supraspinatus y subscapularis y los ligamentos glenohumeral

superior y coracohumeral.

40 I. Iriarte - S. Fuertes - A. Carrera

glenohumeral superior y otro estabilizador

superior; el ligamento coracohumeral

(Hsiao et al, 2016), (Fig. 4).

Entre este manguito y el techo formado

por el acromion y el ligamento coracoacromial

se encuentra la bursa subacromiosubdeltoidea

(BSASD) que disminuye la fricción

entre estas estructuras.

El nervio supraescapular surge del tronco

superior del plexo braquial y recibe fibras

de las raíces nerviosas C5 y C6. Se desplaza

distalmente acompañando al vientre inferior

del músculo omohioideo y penetra en la fosa

supraespinosa a través de la escotadura supraescapular,

acompañado por la arteria supraescapular.

En su variante más frecuente,

el nervio es medial y pasa por debajo del ligamento

transverso superior mientras que la

arteria es lateral y pasa por encima del mismo.

Poco después envía dos ramas, una es el nervio

motor para el músculo supraespinoso y la

otra se conoce como la rama articular superior.

La rama articular es sensorial e inerva a

los ligamentos coracoacromial, coracohumeral,

articulación acromioclavicular, glenohumeral

(posterior y superior) y la bursa subacromial

(Sighentaler, 2012).

A continuación, el tronco principal del nervio

sale de la fosa supraespinosa a través del

borde lateral de la espina de la escápula, por

medio de un túnel fibro-óseo (escotadura escapular

o espinoglenoidea mayor), dando lugar

a las ramas motoras del músculo infraespinoso.

Este túnel está formado por la espina de

la escápula y el ligamento transverso inferior

de la misma (ligamento espinoglenoideo). El

número de ramas motoras para el músculo infraespinoso

varía de 2 a 4. Es importante señalar

que, aunque se emiten ramas sensoriales,

generalmente no hay inervación cutánea.

Existen dos fibrocartílagos en el hombro.

El labrum, que rodea toda la cavidad glenoidea

y sirve de estabilizador para la cabeza humeral.

A nivel superior está relacionado con

la inserción del tendón de la porción larga

del bíceps con expansiones que conectan

ambos y un fibrocartílago triangular en el

interior de la articulación acromioclavicular.

2 CLAVES ECOGRÁFICAS

Posición del paciente

Habitualmente el examen se realiza en

sedestación con el paciente en un taburete

giratorio para tener acceso a las 3 caras

fundamentales del hombro. Con fines intervencionistas

se priorizarán el decúbito

lateral o supino (Fig. 5).

Cara anterior: biceps brachii e intervalo

rotador

Se recomienda abordar esta área con el

paciente en decúbito supino con el hombro

en rotación neutra para que la corredera

bicipital esté dirigida hacia delante (Fig. 5A).

Se coloca la sonda en eje transversal sobre

la cara anterior del hombro hasta distinguir

los rebordes óseos de las tuberosidades mayor

y menor y entre ambas la porción larga

del bíceps con forma ovalada y bastante anisotrópica

(Fig. 6).

Para infiltrar en el intervalo rotador la

posición del paciente es la misma, pero en

este caso la sonda se sitúa más cranealmente,

hasta que se pueda apreciar el tendón del

bíceps antes de su entrada en la corredera

rodeado por los ligamentos glenohumeral

superior profundo y medial y el ligamento

coracohumeral superficial y lateral (Fig. 7).

Cara superior, espacio subacromial:

bursa subacromiosubdeltoidea, tendón

del supraspinatus y articulación

acromioclavicular

Para realizar las técnicas propias de esta

zona se recomienda colocar al paciente en

decúbito supino en la camilla (Fig. 12A) y

discretamente desplazado hacia el lado que

se vaya a tratar para que el propio respaldo

no moleste, elevar el cabecero o respaldo

para mayor comodidad. En pacientes con

pelo largo, se recomienda recogerlo con una

goma de pelo o similar y desplazarlo hacia el

lado contralateral, también se puede utilizar

la sedestación (Fig. 5B).

En caso de infiltración bursal, se solicita al

paciente si la movilidad lo permite, que coloque

su mano por detrás de su espalda entre

ésta y la camilla, para conseguir así una

mejor exposición del supraspinatus. Si no

se tolera esta posición, se recomienda que el

brazo esté al lado del paciente.

Se coloca la sonda sobre la cara ántero-lateral

del hombro, perpendicular a la camilla

con una discreta angulación de 15º

aproximadamente (Fig. 8). Se aprecia en

profundidad la cortical del húmero y la superficie

de inserción del tendón del supraspinatus.

En caso de que el acromion no permita

una buena visión conviene desplazar la

Figura 5. Posiciones de abordaje en el hombro con fines intervencionistas. Cara anterior (A), miembro superior

en posición neutra, abordaje de bíceps brachii e intervalo rotador. Cara superior (B), con miembro superior

en rotación interna, abordaje espacio subacromial. Cara superior (C), abordaje fosa supraespinosa y nervio

supraescapular. Cara posterior (D), en decúbito lateral, abordaje del receso articular posterior (D).

41


Figura 6. Exploración transversal anterior del hombro en la corredera bicipital. A: Posicionamiento anatómico. B:

Imagen anatómica axial. C: Imagen ecográfica. Ligamento transverso (LT), tendón de la porción larga del bíceps

(PLB). D: Húmero (H), arteria rama de la humeral circunfleja anterior (A).

Figura 7. Imagen transversal anterior del hombro en el intervalo rotador. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen

de resonancia axial. C: Imagen ecográfica. D: Húmero (H), tendón de la porción larga del bíceps (PLB), tendón del supraspinatus

(Sup), tendón del subscapularis (Sub), ligamentos glenohumeral superior (GHS) y coracohumeral (LCH).

HOMBRO

43

soda en dirección anterior, para situarla por

delante del mismo. A nivel superficial se

aprecia el músculo deltoideus. Por encima de

la cortical del húmero se encuentra el tendón

del supraspinatus, como una estructura hiperecogénica

fibrilar en ausencia de patología

tendinosa. Entre el supraspinatus y el deltoideus

se encuentra la bursa subacromiosubdeltoidea.

Dicha bursa si no se encuentra afectada

es muy fina y se visualiza como una doble

línea hiperecogénica; una superior en continuidad

con la fascia inferior del deltoideus y

otra inferior con la parte más superficial del

tendón del supraspinatus (Fig. 8). Entre ambas

se observa una fina línea hipo-anecoica que

representa el contenido bursal.

Para la infiltración acromioclavicular la posición

es la misma, pero en esta ocasión colocando

al paciente con el brazo en posición cómoda

ya que no influye en la infiltración. Se

sitúa la sonda en el eje longitudinal de la clavícula

sobre la articulación acromioclavicular

donde se puede apreciar más externamente el

acromion y más medial la clavícula. Valorar el

espacio articular y la presencia o no de osteofitos.

En el interior de la articulación existe un

fibrocartílago que no siempre es visible con

ecografía (Chiang et al 2011), (Fig. 9).

Cara superior, fosa supraespinosa y

nervio supraescapular

Para valorar esta zona es necesario no

utilizar respaldo, por lo que se posiciona

al paciente en sedestación sobre la camilla

atravesado sobre la misma con las piernas

colgando mirando hacia el ecógrafo y el

explorador se sitúa por detrás. Este autor

personalmente, pide al paciente que apoye

el hombro contralateral sobre el respaldo

para disminuir así posibles movimientos

del mismo.

Se sitúa la sonda sobre la espina de la escápula

de manera que solo se vea la cortical

ósea y luego se desliza hacia delante sin

cambiar la orientación. Se puede apreciar en

la zona más lateral la cortical del acromion

con su sombra acústica. Hay que ajustar los

parámetros de profundidad, frecuencia y

posición del foco ya que la estructura objetivo

se encuentra habitualmente a una cierta

Figura 8. Imagen longitudinal al eje corporal en el supraspinatus. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica coronal.

C: Imagen ecográfica. D: Húmero (H), deltoideus (De), bursa (Bu), cartílago articular (*) y tendón del supraspinatus (Sup).


Figura 9. Imagen longitudinal de la articulación acromioclavicular. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica coronal. C:

Imagen ecográfica. D: Acromion (Ac), clavícula (Cl), bursa (Bu), fibrocartílago articular (*) y ligamento acromioclavicular superior (LAS).

Figura 10. Imagen longitudinal de la fosa supraescapular. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica coronal. C:

Imagen ecográfica. D: Acromion (Ac), Húmero (H), trapezius (Tr), músculo supraspinatus (Su), arteria supraescapular (A), nervio

supraescapular (N) y escápula (Es).

HOMBRO

45

profundidad. Se busca la cortical de la fosa

supraescapular en profundidad para observar

por encima de ésta el músculo supraspinatus

y sobre éste el trapezius. Se desplaza

la sonda anteriormente hasta que se detecta

una fosa en la superficie de la cortical escapular

que se corresponde con la zona de

paso del nervio y la arteria supraescapulares

(Fig. 10)

Cara posterior: receso articular posterior

Aunque se puede realizar con el paciente

en sedestación, se recomienda para una

mayor comodidad y evitar en la medida de

lo posible reacciones vagales, colocar al paciente

en decúbito lateral contralateral con

ambas rodillas discretamente flexionadas.

Es útil colocar una almohada doblada por

delante para que el paciente apoye su brazo

y rebajar así la tensión del receso posterior

(Fig. 5D).

Se sitúa la sonda sobre la espina de la escápula

como en la maniobra anterior, pero

en esta ocasión se desplaza inferiormente y

luego lateral hasta situar la interlínea glenohumeral

en el centro de la sonda. Se puede

apreciar la superficie posterior de la cabeza

humeral, el reborde posterior de la glenoides

y parte del labrum posterior, como una

estructura triangular hiperecogénica (Fig.

11), más medial se puede reconocer la escotadura

espinoglenoidea con el paquete vásculo-nervioso

supraescapular en su interior

(Peng, 2011).

Figura 11. Imagen longitudinal de la fosa infraescapular. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica axial. C: Imagen

ecográfica. D: Deltoideus (DEL), músculo infraspinatus (INF), húmero (H), labrum posterior (*), escápula (Es).

3 PATOLOGÍA DEL HOMBRO E INTERVENCIONISMO

Bursitis, síndromes subacromiales y

tendinopatías

Habitualmente el manguito rotador, especialmente

el supraspinatus y las estructuras

que lo rodean, suelen lesionarse, sobre

todo en pacientes añosos, ocasionando a

menudo un dolor agudo, aunque también

son muy frecuentes los cuadros crónicos.

El supraspinatus suele desarrollar tendinopatías

que acaban a menudo por evolucionar

a roturas de espesor parcial o

completo. Por otra parte, la bursa subacromiosubdeltoidea,

que optimiza el deslizamiento

del supra e infraspinatus por debajo

del acromion y ligamento coracoacromial,

puede inflamarse ocasionando bursitis, dolorosas

por sí mismas o al favorecer un roce

subacromial.

Por lo tanto, ante un dolor en el hombro

atribuible a un origen tendinoso, bursal o

por roce subacromial, se pueden utilizar

las infiltraciones intrabursales como tratamiento,

la mayoría de las veces coadyuvante

a la terapia rehabilitadora, que ha de estar

basada fundamentalmente en ejercicios de

movilidad, coordinación y tonificación del

hombro. El objetivo es conseguir un control

del dolor y la inflamación cuando los

métodos de reposo y antinflamatorios orales

no son suficientes.

Desde el punto de vista ecográfico

se puede ver la alteración del patrón

fibrilar característico de los tendones con

engrosamientos en caso de tendinosis o

soluciones de continuidad en caso de rotura.

En la bursa se suele apreciar a menudo

engrosamiento y dificultad a su paso por

debajo el ligamento coracoacromial en

las maniobras dinámicas en el caso del

impingement subacromial, a tener en

cuenta cuando exista un contexto clínico

compatible.

Intervencionismo

Longitudinal en plano

Posición del paciente: Decúbito supino

con respaldo elevado, situado en el borde de

la camilla, aunque cómodo para dejar un mejor

acceso. Se solicita que coloque la mano

detrás de la espalda, o si no puede por dolor,

al lado sobre la camilla con discreta rotación

interna (Fig. 12).

Posición de la sonda: perpendicular al

suelo sobre la cara ántero-lateral del hombro

con una leve angulación de 15º para localizar

el eje longitudinal del supraespinoso,

y la bursa subacromial (Fig. 12).

Alcance: aguja en plano, dirección de caudal

a cefálica, importante realizar el punto

de la punción a una distancia relativa de la

sonda para tener la angulación adecuada y

poder corregir si fuera necesario. Se recomienda

girar el bisel hacia abajo. Se deposita

la medicación entre deltoideus y tendón

del supraspinatus en la línea hipoecoica

que representa el contenido de la bursa. La

resistencia al paso del líquido debe ser pequeña.

En caso contrario, esto será debido

probablemente a que la aguja se encuentra

intratendinosa, lo que implicaría reposicionar.

Al depositar la medicación, se busca

una imagen de disección limpia de la bursa

con bordes bien delimitados. De no ser así,

la causa más probable será porque la punta

de la aguja se encuentra intramuscular en

deltoides y por lo tanto habrá que corregir

la posición.

Capsulitis

La capsulitis es una patología de causa

desconocida que puede presentarse primariamente

o complicando la evolución de

otras patologías preexistentes.

Evoluciona clínicamente en 4 fases

(Neviaser, 1987).

La fase I o inicial.

Cursa con dolor progresivo en hombro localizado

en zona típica que aumenta con los

movimientos y es más intenso por la noche.

La movilidad del hombro afecto se encuentra

conservada y es muy difícil de distinguir

del dolor debido a una tendinopatía y/o bur-

46

HOMBRO

47

sitis del hombro. Las pruebas radiológicas

pueden mostrar un edema en ligamento coracohumeral

y en receso capsular inferior,

aunque estas imágenes son pocos específicas.

Por este motivo se recomienda dirigir

las infiltraciones con derivados corticoideos

al intervalo de los rotadores.

En la fase 2 o de congelación.

El dolor persiste, aunque empieza a ser menos

intenso. Sin embargo, la movilidad del

hombro empieza a disminuir progresivamente,

estando al principio especialmente afectada

la rotación externa. El grado de limitación

de la movilidad a medida que esta fase evoluciona

es extremadamente variable y los objetivos

en la misma son el control del dolor,

pero también disminuir la rigidez para avanzar

más rápidamente a la siguiente fase. Aquí

pueden estar recomendadas las infiltraciones

en el intervalo rotador, las infiltraciones intrarticulares

glenohumerales y los bloqueos

del nervio supraescapular, dependiendo de la

sintomatología predominante.

En la fase 3 o de hombro congelado.

El dolor es habitualmente menor y al final

de los movimientos, siendo la disminución

global de la movilidad el problema principal.

No suele haber ya inflamación como tal

y la sintomatología la causan las adhesiones

y el engrosamiento capsular, por lo que las

técnicas más habituales son las infiltraciones

glenohumerales que buscan distender la

cápsula.

Fase 4 o de descongelación.

Con dolor escaso o ausente, el hombro comienza

a recuperar la movilidad de manera

muy lenta. El tratamiento es fundamentalmente

cinesiterápico con eventual apoyo en

infiltraciones intrarticulares según evolución.

Intervencionismo sobre intervalo rotador.

Transversal en plano

Posición del paciente: tumbado en decúbito

supino con el brazo en discreta rotación externa

y antebrazo en supinación para que el tendón

de la porción larga del bíceps se encuentra

situado anteriormente.

Posición de la sonda: transversal al bíceps,

Figura 12. Acceso longitudinal en plano a bursa subacromiosubdeltoidea. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C) y

alcance (D) a la bursa en superficie del tendón del supraspinatus (aguja gris).


craneal a la corredera se han de buscar el tendón

de la porción larga del bíceps, el ligamento

coracohumeral y el glenohumeral superior.

Alcance: aguja en plano de lateral a medial, se

avanza con el bisel hacia abajo y se sitúa entre

el ligamento coracohumeral y el bíceps. Dado

que es un espacio virtual, colocar la punta de la

aguja exactamente en el objetivo entraña cierta

habilidad. Se recomienda situarla en el interior

del ligamento coracohumeral, presionar suavemente

el émbolo, y se apreciará una resistencia

al paso de la medicación. Manteniendo esta

suave presión avanzar muy lentamente hacia

el bíceps con una angulación tangencial al

mismo. En cuanto la aguja se encuentre en el

espacio entre el ligamento coracohumeral y el

tendón de la PLB, se percibirá la súbita bajada

de resistencia y el comienzo de la difusión en

el plano deseado (Fig. 13).

Patología de la porción larga del bíceps

Las afecciones a nivel de la porción larga del

bíceps son muy prevalentes llegando a ser en

algunos estudios de hasta un 93% (Vestermark

GL, 2018). Los cuadros patológicos a este nivel

que pueden causar dolor pueden ser entre

otros:

1) lesiones traumáticas.

2) inestabilidades.

3) tendinopatías y/o tenosinovitis.

4) disfunciones biomecánicas.

5) lesiones de slap.

Cuando la PLB es la causa del dolor se pueden

utilizar las infiltraciones.

Intervencionismo.


Posición del paciente: será la misma que para

el intervalo rotador. El bíceps se puede infiltrar

tanto en eje longitudinal como transversal,

pero por ser más cómodo y fácil, se recomienda

utilizar el abordaje transversal, siempre en

plano.

Posición de la sonda: transversal a nivel de la

corredera bicipital, se intentará mover la sonda

distal y proximalmente con el objeto de detectar

Figura 13. Acceso transversal en plano sobre el intervalo rotador. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C) y alcance (D)

de lateral a medial entre el ligamento coraco acromial y el bíceps.

HOMBRO

49

la posible presencia de líquido en la vaina del

bíceps (Fig. 14).

Alcance: aguja en plano de lateral a medial

con el bisel hacia abajo. En caso de que exista

líquido en la vaina del bíceps, éste será el objetivo,

en caso contrario se avanza con la aguja

hasta contacto con el tendón del bíceps sin

atravesarlo, se deposita una pequeña cantidad

de medicación para comprobar la correcta colocación

(Fig. 2-14), la medicación tiene que

entrar sin sensación de resistencia (Carpenito,

2011) y se ha de comprobar que su difusión sea

en el interior de la vaina, observando su despegamiento.

Patología acromioclavicular

La patología acromioclavicular es una causa

muy frecuente de dolor en cara ántero-superior

del hombro, que habitualmente aumenta

con los movimientos cruzados del mismo en

los últimos grados de la elevación, sin embargo,

en muchos casos la artrosis acromioclavicular

es asintomática. Se considera que la incidencia

de patología acromioclavicular varía

entre un 48 y 82% de los hombros explorados

con RMN (Stein, 2001), es por esto muy importante

realizar una adecuada anamnesis y

exploración para dilucidar el grado real de participación

de esta estructura en la génesis del

dolor del paciente estudiado.

En casos de artrosis sintomáticas o esguinces

grado I o II que persisten sintomáticos a pesar

del tratamiento conservador, los pacientes se

pueden beneficiar de una infiltración intrarticular,

habitualmente con derivados corticoideos.

Intervencionismo.

Posición del paciente: se sitúa al paciente

una vez más en supino con respaldo elevado,

el médico se colocará frente a él para realizar

el abordaje coronal fuera de plano o lateral al

paciente en el abordaje coronal en plano

Coronal fuera de plano

Por su localización superficial, la ausencia

de estructuras nobles rodeando la articulación

y por la frecuente presencia de osteofitos, este

caso es de los pocos en los que este autor utiliza

el abordaje fuera de plano. El médico se

sitúa por delante del paciente y coloca la sonda

sobre la articulación acromioclavicular en

un plano coronal (Fig. 15) situando la imagen

del espacio articular en el centro exacto de la

sonda.

Alcance: se tiene en cuenta la profundidad

Figura 14. Infiltración transversal en plano sobre porción larga de bíceps. Posicionamiento (A y B), trayecto de

resonancia (C) y alcance (D) de lateral a medial.


de la articulación antes de insertar la aguja y se

calcula el ángulo adecuado, se avanza fuera de

plano hasta que se observa el artefacto en cola

de cometa producido por la punta de la aguja

(Fig. 15). Se reposiciona la misma hasta comprobar

la correcta posición intrarticular de

la aguja. Se deposita entonces la medicación

apreciando la distensión de la cápsula articular.

Coronal en plano

Cuando exista tejido celular subcutáneo

que ofrezca un espesor de partes blandas suficiente

entre piel y articulación y se compruebe

la ausencia de osteofitos en la zona superficial

de la articulación, se puede usar este acceso

como alternativa al anterior ofreciendo un

mejor control de la aguja.

La posición del paciente no varía, pero sí el

acceso con la aguja que en vez de ser de anterior

a posterior es de lateral a medial.

Alcance: se avanza con la aguja de lateral a

medial, con el bisel hacia abajo, hasta observar

su penetración en el interior de la articulación,

se deposita entonces la medicación en su interior.

En ambos accesos se percibe habitualmente

una cierta resistencia a la entrada de la medicación,

que aumenta si la posición es correcta

y la cápsula se encuentra íntegra a partir de un

volumen superior a 1 cc aproximadamente.

En caso de que la resistencia inicial sea elevada

y la imagen sea la adecuada, conviene cambiar

levemente la posición de la aguja o girarla un

poco hasta que se note el paso de la medicación

con una menor dificultad.

Omartrosis

No es tan frecuente como la de cadera o la de

rodilla, pero se ha demostrado que la artrosis

del hombro afecta hasta el 32,8% de los pacientes

mayores de sesenta años, con una expresión

clínica igualmente incapacitante. La prevalencia

de esta patología aumenta con la edad y las

mujeres parecen ser más susceptibles que los

hombres. Se produce como consecuencia de la

destrucción de la superficie articular de la cabeza

humeral y la glenoides, produciendo dolor

y pérdida de función. Puede ser primaria o

secundaria. La osteoartritis o artrosis primaria,

se diagnostica cuando no hay factores predisponentes

que puedan conducir a un mal funcionamiento

de la articulación. La secundaria

puede ocurrir como resultado de una inestabilidad

crónica o recurrente, traumatismos, cirugías,

necrosis avascular, artropatía inflamatoria

y/o de roturas masivas del manguito rotador.

Figura 15. Infiltración acromioclavicular coronal fuera de plano. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C)

y alcance (D) fuera de plano observando la cola de cometa (punta de aguja gris).

HOMBRO

51

El abordaje intervencionista ecoguiado de

la articulación glenohumeral se configura

como una alternativa segura y eficaz para el

tratamiento de esta patología.

El empleo de corticoides, ácido hialurónico,

plasma rico en plaquetas son las opciones

a barajar dependiendo del estado del proceso

y la experiencia clínica del profesional que

realiza la técnica.

En lo referente a la elección de la vía de

infiltración, el estudio ecográfico previo será

determinante permitiendo la detección de

elementos que marcaran decisión definitiva

como la presencia de derrame articular,

hipertrofia sinovial o una osteofitosis severa

que pueda dificultar la vía de acceso.

Intervencionismo.

Vía anterior

Posición del paciente: sobre la camilla en

decúbito supino, con el respaldo ligeramente

elevado para mejorar su confort. Se coloca

la extremidad superior a lo largo de tronco

en discreta rotación externa (Fig. 16).

Posición de la sonda: se realiza un corte

transversal a nivel del proceso coracoideo;

debido a que la articulación glenohumeral

anterior está ubicada en profundidad, puede

requerirse en algunos pacientes una sonda

convex. Se localizará la articulación entre

la cabeza humeral y la glenoides anterior

(Fig. 16).

Alcance:

-Fuera de plano. La aguja se introduce de

caudal a craneal hasta que se alcanza el espacio

entre la cabeza humeral y la glena. No

se recomienda la dirección craneal a caudal

porque el plexo braquial puede lesionarse en

la región axilar.

Vía posterior

Posición del paciente: En decúbito lateral

contralateral, con extremidad superior en

posición neutra apoyada sobre una almohada

(Fig. 17).

Posición de la sonda: se comienza colocando

la sonda longitudinalmente sobre la espina

escapular, y a continuación se desciende

la misma localizando lateralmente la glena.

Figura 16. Infiltración articular glenohumeral vía anterior, transversal fuera de plano. Posicionamiento (A y B),

trayecto anatómico (C) y alcance (D). Se introduce la aguja de caudal a craneal hasta que se alcanza el espacio

entre la cabeza humeral y la glena (punta de aguja gris).


El espacio articular se visualiza entre la cabeza

humeral y la glenoides posterior.

Alcance:

-Abordaje de lateral a medial (Fig. 17). La

aguja se introduce a través de los músculos

deltoideus e infraspinatus, hasta que la punta

de la aguja llega a la unión entre el cartílago

de la cabeza humeral y el borde lateral del labrum

posterior. Es necesario tener en cuenta

que la trayectoria de la aguja puede verse

obstaculizada por la convexidad de la cabeza

humeral por lo que habría que desplazar la

sonda algo más medial para direccionar la

aguja más perpendicularmente.

Tendinopatías calcificantes

La tendinopatía calcificante es un trastorno

común del hombro, de etiología desconocida,

que se caracteriza por la deposición

de cristales de calcio dentro de uno o más

tendones del manguito rotador. Afecta a alrededor

del 3% de los adultos y, de estos, un

tercio comienza a mostrar síntomas dentro

de los tres años. En hombros dolorosos, se

puede diagnosticar en alrededor del 7% de

los casos. Ocurre especialmente en pacientes

de sexo femenino entre la cuarta y la sexta

décadas de la vida.

Estas calcificaciones se producen con mayor

frecuencia en el tendón del supraspinatus

(51 a 90%), aunque también pueden

tener lugar en tendón del infraespinatus,

subscapularis y teres minor.

Aunque la etiología aún no se comprende

completamente, la hipoxia tisular y la presión

localizada ya se han informado como

factores causales. Se sabe que existe un depósito

de hidroxiapatita de calcio en el tendón

afectado, que tiende a reabsorberse de

forma espontánea en muchos casos, llevando

a la curación. Se han propuesto dos procesos

diferentes para la formación de depósitos

de calcio: calcificación degenerativa y

reactiva.

Desde el punto de vista radiológico se

pueden distinguir 3 tipos de calcificaciones

según su apariencia ecográfica (Bianchi,

2017).

Figura 17. Infiltración articular vía posterior, longitudinal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C)

y alcance (D). Se introduce la aguja de lateral a medial entre la cabeza humeral y el labrum posterior (aguja gris).

HOMBRO

53

1. Tipo I: con morfología redondeada,

bordes bien delimitados e hiperecogénicos,

y que provoca una clara

sombra acústica que borra la cortical

humeral. Estas, a menudo son poco

sintomáticas y al puncionarse suelen

ser duras, como tiza y son más difíciles

de vaciar.

2. Tipo II: con morfología algo más

irregular, bordes menos delimitados y

sombra acústica pero menos definida

con un borramiento parcial de la cortical

humeral. Suelen ser sintomáticas

con una intensidad variable en el

dolor. Al puncionarlas se aprecia una

discreta resistencia, son mas fáciles de

drenar al realizar el barbotaje.

3. Tipo III: grumosas, granulares, bordes

irregulares y menor densidad, sin

sombra acústica. Habitualmente suelen

ser muy sintomáticas. Al puncionarlas

apenas se aprecia resistencia.

Las opciones terapéuticas incluyen infiltraciones

con corticoides a nivel subacromial,

artroscopia y ondas de choque extracorpóreas.

No obstante, el lavado percutáneo

guiado por ecografía de la tendinopatía calcificante

se acepta como el tratamiento de

primera línea. Seguro y eficaz puede ofrecer

una mejoría significativa del dolor con una

tasa muy baja de complicaciones (reacción

vasovagal, bursitis). En comparación con la

artroscopia, es menos costoso e invasivo, y

no requiere hospitalización.

Intervencionismo


Posición del paciente: sobre la camilla en

decúbito supino con el respaldo elevado

para mejorar su confort. Brazo en rotación

interna o neutra y aducción dependiendo de

la posición de la calcificación, se buscará así

un acceso lo más cómodo posible a la misma.

Material:

• Aguja de 18-21 G.

• 2-3 Jeringas Luer Lock de 10 ml.

• Lidocaína 1%, mepivacaína 2% u otro

anestésico local disponible.

• Suero fisiológico.

• Corticoide.

Figura 18. Alcance longitudinal en plano de las calcificaciones en el tendón del supraspinatus. Posicionamiento

(A y B), trayecto anatómico (C) y alcance (D) de distal a proximal (aguja gris).


Posición de la sonda: evaluar las características

de la calcificación en sus dos ejes . Se

recomienda el eje longitudinal, en sentido de

las fibras del tendón, porque el retorno será

mejor.

Alcance: se preparan varias jeringuillas con

suero fisiológico y una con anestésico local

(volumen a elegir en relación a la comodidad

del terapeuta para la pulsión repetida del

embolo habitualmente de 10 cc). Se inicia el

procedimiento con una aguja intramuscular

de 21 G, con anestésico local. Se introduce

la aguja en plano, de distal a proximal. Se

alcanza la bursa subacromiosubdeltoidea

para inyectar anestésico local dado que esta

estructura esta ricamente inervada. Se retira

la aguja y se espera unos minutos a que la

anestesia sea eficaz.

En un segundo tiempo se pueden utilizar

agujas de 18 G, aunque otros autores

no las cambian. Por la misma vía de acceso

se avanza la punta de la aguja hasta llegar al

borde de la calcificación, se continúa hasta

su interior realizando una suave presión sobre

el émbolo mientras se avanza para evitar

que el calcio obture la aguja. Se coloca el

bisel lo más centrado posible bajo la misma

(Fig. 18).

Se realizan presiones sobre el émbolo cortas

y repetidas, permitiendo que el líquido

refluya con el calcio diluido. Cuando de la

jeringa se “tiña” de blanco, se reemplazará

por otra con suero fisiológico, procurando

realizar una última aspiración antes de desconectarla

del embolo de la aguja. Repetiremos

esta operación hasta que deje de salir calcio.

Para finalizar, se cambiará la jeringuilla a

otra que contenga corticoide y se procederá al

depósito del mismo en el interior de la bursa

subacromiosubdeltoidea para evitar procesos

inflamatorios reactivos (bursitis cálcicas).

Aunque habitualmente no se extraiga todo el

calcio, se contribuye a iniciar el proceso de reabsorción

que finalizara pasadas unas semanas.

Hombro doloroso (bloqueo del nervio

supraescapular)

El bloqueo del nervio supraescapular es

un método seguro y eficaz para tratar el

dolor en patologías crónicas que afectan al

hombro, como una lesión irrecuperable del

manguito rotador, la artritis reumatoide, la

tendinopatía calcificante, omalgia postictus

o en la capsulitis adhesiva.

El procedimiento fue descrito inicialmente

por Wertheim y Rovenstein, en 1941. Lo

aplicaron en pacientes con dolor crónico de

hombro, sin un diagnóstico diferencial concreto.

Afirmaron que era necesario aplicarlo

como un recurso terapéutico previo a la manipulación

de la región afecta y recomendaron

la inyección de 5 ml de procaína al 2%

asociada a 5 ml de una solución analgésica

oleosa. La duración del efecto que se conseguía

era de 4-6 semanas.

Intervencionismo

Fosa supraespinosa

Posición del paciente: paciente sentado sobre

la camilla.

Posición de la sonda: sobre fosa supraespinosa,

a lo largo del plano escapular, realizando

un ligero “cabeceo” anterior. El punto

medio del transductor se ajusta para alinearse

con el tercio lateral de la espina escapular.

El nervio supraescapular se encuentra en la

parte inferior de la fosa supraespinosa y la

arteria supraescapular se puede visualizar

como un punto pulsante junto al nervio si se

emplea el doppler, pero debido al pequeño

tamaño y a la profundidad, muchas veces no

se detecta el flujo.

Alcance: la aguja se introduce, de medial a

lateral, mediante un abordaje en el plano hasta

que la punta contacta con la cortical de la fosa

supraespinosa a la altura de la de la fosa que se

corresponde con la escotadura supraescapular

atravesando la fascia profunda del supraespinoso

(Peng, 2011, 2010), (Fig. 19).

HOMBRO

55

Figura 19. Bloqueo nervio supraescapular. Posicionamiento (A y B), trayecto de resonancia (C) y alcance (D) en

plano de medial a lateral (aguja gris).

4 EVIDENCIAS Y REVISIÓN DE TÉCNICAS E INTERVENCIONISMO

Bursitis, síndromes subacromiales y

tendinopatías

En una revisión sistemática y un metanálisis

se comparó la efectividad de la

inyección de corticosteroides guiada por

ultrasonidos en bursa SASD versus la infiltración

realizada por referencias anatómicas

(Wu, 2015). Incluyeron siete ensayos con

445 pacientes y encontraron que la técnica

ecoguiada obtuvo mejores resultados clínico-funcionales.

Sin embargo, un ensayo

controlado aleatorio posterior de pacientes

con síndrome de pinzamiento subacromial

no informó de diferencias en la reducción

del dolor ni la mejoría funcional con o sin la

guía ecográfica. Los resultados contradictorios

pueden deberse a diferentes poblaciones

de pacientes y a la gravedad de los síntomas.

El grosor de la bursa subdeltoidea,

la evaluación dinámica del impacto subacromial,

el lado involucrado y la respuesta

a la inyección de lidocaína subacromial se

han reportado como factores predictivos de

éxito en el abordaje de la bursa subacromiosubdeltoidea

guiada por US.

Tenosinovitis de la porción larga del

bíceps

Se realizó un estudio retrospectivo para

comparar la efectividad de la inyección

del tendón del bíceps guiada por ecografía

versus fluoroscopia (Petscavage-Thomas,

2016). En este estudio, la ecoguía tuvo una

tasa de éxito mayor en la administración de

medicamentos dentro de la vaina del tendón.

No hubo diferencia significativa en

el alivio del dolor y las tasas de complicaciones.

Stone y Adler informaron una tasa

de éxito técnico del 100% en la infiltración

peritendinosa de la porción larga del bíceps

en el intervalo del manguito rotador confirmado

con control radiológico mediante

contraste en post-inyección. Aunque estos

dos estudios establecieron una mayor precisión

de la inyección guiada por ecografía,

la principal preocupación es el momento

de esta intervención. Chang et al encontraron

que la presencia de líquido en la vaina

del bíceps y la patología bicipital estaban relacionados

con patologias a nivel del manguito

rotador y tambin podrian ser consecuencia

de un pinzamiento subacromial.

Además, otro estudio señaló que la patología

del hombro que se manifiesta como

dolor en el surco bicipital era más probable

que mostrase señales doppler de mayor potencia

cerca de la tuberosidad menor. Por

lo tanto, la decisión de realizar la inyección

del tendón del bíceps debe basarse tanto en

los hallazgos clínicos como en la imagen

ecográfica.

Artrosis y esguinces acromioclaviculares

Aunque la articulación acromioclavicular

(AC) es superficial, la inyección precisa

en el espacio articular puede ser difícil de

realizar. En un estudio prospectivo se compararon

la inyección guiada por palpación

versus ecoguiada, y se descubrió que la tasa

de éxito de la administración intrarticular

fue del 100% en el grupo guiado por ultrasonidos,

frente al 40% en el grupo guiado

por palpación (Peck 2010). En otro estudio

similar en cadáveres, la tasa de éxito de la

inyección intrarticular fue del 90% en el

grupo guiado por ultrasonidos en comparación

con el 70% del grupo de inyección

“a ciegas” (Borbas, 2012). Otro estudio retrospectivo

mostró una mayor mejoría en

el dolor y la función del hombro con un

enfoque ecoguiado comparado con la técnica

de palpación (Park, 2015). Por el contrario,

dos ensayos controlados aleatorios

informaron que, aunque la orientación de

la ecografía llevó a una mayor tasa de éxito

de la inyección intrarticular, el resultado

clínico no fue mejor que las inyecciones

periarticulares o guiadas por palpación.

Como conclusión, de los estudios anteriores

se sugiere que, si bien la inyección de

la articulación AC dirigida por ecografía

permite una administración intrarticular

precisa, todavía hay incertidumbre con respecto

a los resultados del tratamiento en

comparación con el enfoque guiado por

palpación.

56

HOMBRO

57

Omartrosis

En un estudio de cadáveres, compararon

la precisión del abordaje glenohumeral posterior

guiado por US con la técnica “a ciegas”,

en 80 pacientes. La tasa de precisión fue

significativamente mayor con la guía de US

en comparación con la administración “a ciegas”

(92,5% frente a 72,5%, p = 0,02) (Patel,

2012). En 2014, se realizó un metanálisis que

comparó la precisión de la guía de fluoroscopia

versus ecoguía. Encontraron que la guía

de los ultrasonidos era más precisa, aunque la

diferencia no era significativa (Amber, 2014).

Con respecto a la comparación entre el abordaje

anterior y posterior guiado por ecografía,

se apreció un tiempo de desarrollo más corto

utilizando el abordaje anterior, pero una mayor

reducción del dolor utilizando el abordaje

posterior (Kim, 2017). Para el tratamiento

de la capsulitis adhesiva, un metanálisis reciente

indicó que la inyección de una significativa

cantidad de líquido en la articulación

glenohumeral (hidrodilatación) puede ser

beneficiosa en la recuperación temprana de

la limitación del rango de movimiento, especialmente

en la rotación externa (Wu 2017).

Además, se pueden agregar corticosteroides

en el procedimiento para prevenir la reacción

inflamatoria de la cápsula.

En 2011, se describe el bloqueo del nervio

axilar guiado por US, cerca del espacio cuadrilátero

(Rothe, 2011). La combinación del

bloqueo del nervio supraescapular y del nervio

axilar se aplicó ampliamente para el tratamiento

del dolor de hombro postoperatorio y

se informó que brindaba mejores resultados

en la reducción del dolor que el bloqueo del

plexo braquial interescalénico o el bloqueo del

nervio supraescapular solo. Debido a la proximidad

del nervio axilar al cuello quirúrgico

del húmero, el nervio es propenso a lesiones

después de un traumatismo en el hombro y

puede provocar dolor crónico en el mismo. El

nervio axilar también inerva el surco bicipital

y la bursa subacromial- subdeltoidea. Por

lo tanto, en pacientes con dolor refractario,

que no responden a inyecciones de la bursa

subacromial-subdeltoidea o la articulación

glenohumeral, debe sospecharse un posible

atrapamiento del nervio axilar contemplando

el bloqueo diagnóstico como una opción.

Bloqueo del nervio supraescapular/

axilar

Un metanálisis reciente (Chang, 2016)

mostró que el bloqueo del nervio supraescapular

produjo un mayor alivio del dolor frente

a la terapia física o la inyección de placebo,

pero tuvo una eficacia similar a la inyección

de la articulación glenohumeral en el dolor

crónico de hombro. El uso de la ecoguía fue

consistentemente más efectiva que la técnica

por referencias anatómicas o la fluoroscopia.

Otro metanálisis reveló que el bloqueo del

nervio supraescapular en el dolor postoperatorio

agudo del hombro, lo disminuye de manera

efectiva (Chang 2016). Sin embargo, el

efecto beneficioso no se observó en pacientes

sometidos a cirugía artroscópica o toracotomía.

5 ALERTAS

En la punción de la articulación glenohumeral uno de los principales problemas a evitar es la agresión

del labrum. En muchos casos es una estructura que no se visualiza con nitidez y el feedback lo podemos

obtener de la resistencia que percibiremos al inyectar nuestra sustancia.

Si durante cualquiera de las fases del lavado tendinoso apreciamos una perdida de volumen, debemos

detener el proceso dado que esto puede estar relacionado con una posible apertura o comunicación a

bursa subacromiosubdeltoidea. En estos casos existe mucho mas riesgo de que se genere una bursitis

cálcica secundaria al procedimiento.

En la punción lavado de las calcificaciones una vez introducida la aguja en el interior de la calcificación,

hay que evitar entrar y salir de la misma con la aguja, porque se perderá el efecto de la presión

positiva en el interior y el suero contenido en la aguja difundirá haciendo imposible su lavado.

El proceso de punción lavado de la calcificación es más prolongado habitualmente que otras técnicas

por lo que las reacciones vagales son más frecuentes, conviene estar especialmente alerta.

En el bloqueo del nervio supraescapular debemos de recordar que la arteria del mismo nombre que

acompaña a nuestro objetivo, se sitúa lateral al mismo y por encima del ligamento transverso en su

variante anatómica más común.

6 RECOMENDACIONES Y TRUCOS

Las agujas de bisel corto son menos “lesivas” y otorgan, adicionalmente a la técnica, de sensibilidad al

atravesar los diferentes tejidos.

En la infiltración de la articulación acromioclavicular es suficiente con transcender con la aguja por debajo

del ligamento acromioclavicular superior (estructura que ejerce función de cápsula), sin invadir la

interlinea articular.

En la infiltración de bursa SASD post-lavado, se recomienda la dilución del corticoide en suero fisiológico,

dado que ya se ha realizado una anestesia de la misma al inicio del proceso. Minimizamos así el riesgo

de toxicidad del fármaco.

Para el bloqueo del nervio supraescapular, no es preciso atravesar el ligamento transverso, es suficiente

con atravesar la fascia profunda del músculo supraespinoso y llegar al contacto óseo con la cortical de la

fosa supraespinosa.

En caso de que no se consiga el lavado de la calcificación como alternativa se puede realizar perforaciones

en la misma atravesándola repetitivamente con la aguja, dichas microperforaciones parecen tener un efecto

favorecedor sobre su reabsorción.

En la infiltración articulación glenohumeral por vía posterior es recomendable poner al paciente con

una rotación de hombro indiferente o discretamente externa para provocar relajación del receso articular

posterior.

En el bloqueo del supraescapular se conseguirá una técnica más cómoda y con menos posibilidad de complicaciones

si se utiliza una alargadera, de tal manera que una vez que se posiciona la aguja correctamente,

esta ya no se moverá.

58

7 NUEVAS TENDENCIAS

Una alternativa útil en el abordaje de la articulación

glenohumeral en procesos degenerativos

es el empleo de ácido hialurónico en

combinación con triamcinolona acetónido

(Trigón depot®). La dilución se puede llevar a

cabo en la misma jeringa precargada del acido

hialurónico sin que este pierda sus propiedades

y evitando así un cambio de jeringa durante

la técnica que pueda aumentar el riesgo de

infección.

El uso de Plasma Rico en Plaquetas pobre en

leucocitos puede tener un efecto más positivo

en la evolución de los índices funcionales de la

omartrosis, en comparación al uso de Plasma

Rico en Plaquetas rico en leucocitos.

Una línea de tratamiento de futuro parece venir

marcada por la terapia regenerativa fundamentada

en la teoría del microinjerto tisular;

esta tecnología permite utilizar tejido conectivo

homólogo sano del mismo paciente pero

procesado (células mesenquimales), para regenerar

su propio tejido dañado. La afinidad del

tejido donante y receptor utilizado aporta una

alta diferenciación y potencialidad.

59

BIBLIOGRAFÍA

60

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61


CAPÍTULO 03

CODO

J. Climent - J. Formigo - F. Reina

1

2

3

4

5

6

7

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

PATOLOGÍA DEL CODO E INTERVENCIONISMO

Tendinopatía epicondílea

Tendinopatía epitroclear

Tendinopatía distal del bíceps

Tendinopatía distal del tríceps

Bursitis olecraniana

Patología articular

Atrapamiento del nervio cubital en el codo


ALERTAS


NUEVAS TENDENCIAS

63


El codo está formado por las articulaciones

radio-humeral, cúbito-humeral y radio-cubital

proximal. Es relevante señalar que las tres

comparten la misma cápsula articular.

En el polo anterior, los aspectos articulares

del húmero adoptan una morfología característica,

con el cóndilo (capitellum) para afrontar

el radio, y la tróclea para el cúbito. Estos

volúmenes óseos se rodean de dos prominencias

o epicóndilos en los que se insertará la

musculatura extensora (epicóndilo lateral) y

flexora (epicóndilo medial o epitróclea). Entre

ambas se sitúan las fositas radial y humeral,

sobre las que se depositarán las epífisis articulares

de cúbito y radio en los movimientos de

flexión.

En el polo posterior destaca la fosita olecraniana,

sobre la que reposa el cúbito con el

codo en extensión.

Desde el punto de vista articular, la cabeza

del radio ofrece una morfología de plataforma

redondeada que permite los movimientos

de pronosupinación. El cúbito se adapta a la

tróclea con un canal o cavidad sigmoidea, delimitado

por el olecranon y la apófisis coronoides,

que definen la acción flexo-extensora.

La conjunción de cúbito y radio es en forma

de trocoide. Este vasto y complejo movimiento

implica la existencia de recesos articulares

amplios. Tres de ellos coinciden con las fositas

descritas en el húmero: radial, humeral y olecraniana.

Distalmente, la sinovial alcanza el

cuello del radio con un repliegue significativo.

En el cúbito, rebasa la apófisis coronoides

(Fig. 1).

Figura 1. La capsula articular del codo es amplia y

común para las tres articulaciones. Los recesos son

claves para la identificación ecográfica.

Los ligamentos más relevantes estabilizan

las articulaciones descritas. El ligamento colateral

cubital (medial), consta de tres fascículos

(anterior, posterior y transverso). El más potente

y relevante es el anterior que parte del

polo inferior de la epitróclea hasta alcanzar su

inserción cubital. El ligamento colateral radial

es de compleja estructura y se extiende de forma

amplia desde el polo inferior epicondíleo

hasta el ligamento anular del radio, con el que

se solidariza. Consta también de tres fascículos:

el ligamento anular, el ligamento colateral

propio y el ligamento colateral cubital que

es el más importante para la estabilidad. Este

complejo ligamentoso forma una cincha que

abraza el radio desde el cúbito y estabiliza la

prono-supinación.

Las estructuras tendinosas y musculares

quedan definidas por grupos. El grupo extensor

conforma un tendón común al alcan-

Tendón común extensor

Extensor carpi ulnaris

Extensor digiti minimi

Extensor digiti comunis

Extensor carpi radialis brevis

Tendón común flexor

Pronator teres

Flexor carpi radialis

Palmaris longus

Flexor digitorum superficialis

Flexor carpi ulnaris

Tabla 1. Músculos que constituyen los tendones comunes flexor y extensor del codo.

64

CODO

65

zar el epicóndilo (Tabla 1). Un poco más cefálica

se encuentra la inserción del extensor

carpi radialis longus y del brachioradialis. En

el plano profundo a este grupo, se dispone el

supinator, músculo bifascicular que cubre la

extremidad proximal del radio y el ligamento

anular. El grupo flexor está constituido por

el tendón del biceps brachialis que alcanzará

su inserción en la tuberosidad del radio. El

brachialis, se dirigirá hacia la tuberosidad del

cúbito. El grupo flexor también se conforma

en un tendón común sobre la epitróclea en

el que convergen diferentes músculos. Pronator

teres, que tiene aquí su origen, presenta

otro fascículo que se origina junto a la apófisis

coronoides. Flexor digitorum superficialis

muestra otro fascículo originado en el radio.

Ambos se armonizan con un ojal fascial significativo.

Finalmente, el grupo extensor agrupa

al triceps brachialis con su potente inserción

olecraniana. El anconeus modula la acción

extensora con una inserción distal cubital.



El examen se realiza normalmente en sedestación,

aunque con fines intervencionistas

siempre es preferible el decúbito por seguridad

ante los vaivenes cardiovasculares. El

codo debe permanecer en posición neutra

para la cara anterior y también para la lateral.

Para el aspecto medial se puede realizar el

estudio en la misma posición o con el codo

en flexión. Se puede usar un pequeño cojín, o

paños, para elevar el codo y permitir el ajuste

del posicionamiento de la sonda. La exploración

posterior se realiza en diversas posiciones,

siempre que se permita una flexión de

60-90º (Fig. 2).

Cara anterior: Capitellum y tróclea

Una buena forma de comenzar la exploración

es localizar una imagen de valles y laderas

muy típica, que muestra la articulación del

codo cuando situamos la sonda en eje transversal.

Este corte es perfectamente reconocible

por su singular silueta con forma de ostra, y

por la línea anecoica de cartílago intraarticular.

En este punto se distinguen bien el tendón del

bíceps brachialis, el brachialis, la arteria humeral,

y los nervios radial y mediano (Fig. 3). Si

deslizamos ligeramente a cefálico el transductor,

encontraremos con facilidad las fositas radial

y olecraniana.

Desde la posición inicial cambiamos la sonda

a longitudinal para localizar las articulaciones

radio-humeral y cúbito humeral (Fig. 4 y 5).

Epicóndilo y tendón común

En la cara lateral y en eje longitudinal se observa

la eminencia del epicóndilo y el tendón

común extensor alcanzando su inserción. En

los planos profundos pueden observarse, bajo

el tendón extensor, los ligamentos colateral

radial y anular entre el húmero y el radio. Es

necesario buscar su estructura fibrosa con pequeñas

oscilaciones de la sonda (Fig. 6).

En el eje transversal, se observa dicho tendón

y sus uniones miotendinosas definiendo

cada uno de los músculos integrantes, a la altura

del cóndilo (Fig. 7).

Figura 2. Posiciones de exploración en decúbito. A: Aspectos anterior y medial. B. Aspecto lateral. Con un paño

o cojín se deja espacio para el posicionamiento póstero-inferior de la sonda.

66

CODO

67

Figura 3. Imagen transversal anterior de la articulación del codo. A: posicionamiento anatómico. B: Imagen

anatómica transversal. C: Imagen ecográfica. D: Brachioradialis (Bcr). Tendón del Bíceps (Tb). Arteria Humeral

(A). Nervio Mediano (NM). Nervio Radial (NR). Brachialis (Br). Pronator teres (Pt). Vena cefálica (V)

Epitróclea y tendón común flexor

En la cara medial, se buscará igualmente la

epitróclea y la inserción del tendón común. En

el plano profundo, se encuentra el fascículo anterior

del ligamento colateral cubital, cubriendo

la articulación cúbito-humeral (Fig. 5).

Olécranon y tendón del tríceps

La cara posterior del codo se examina con la

articulación en flexión de 90º. En esta posición,

la fosita olecraniana queda expuesta y puede

apreciarse el receso articular, por debajo de la

almohadilla grasa que la cubre. El tendón del

Figura 4. Articulación radio-humeral. A: posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica transversal. C: Imagen

ecográfica. D: Cóndilo humeral (CH). Radio (R). Articulación radio-humeral (Arh). Recesos radial (Rcr) y humeral (Rch).

68 J. Climent - J. Formigo - F. Reina

Figura 5. Articulación cúbito-humeral. A: posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica transversal. C: Imagen

ecográfica. D: Epitróclea (Ept). Cúbito (Cu). Ligamento colateral cubital medial (LCM). Musculatura flexora (MFlex).

Tendón común flexor (en blanco). La articulación cúbito-humeral se identifica entre las dos líneas corticales.

tríceps queda en tensión y es fácilmente observable

en superficie, junto con las uniones miotendinosas

de las cabezas tricipitales (Fig. 8).

Canal cubital

Desde esta posición, al rotar la sonda de forma

oblicua y medial desde el olécranon, se distinguirá

inmediatamente una segunda sombra

cortical que corresponde al aspecto posterior de

la epitróclea. Se observa entonces el canal cubital

(Fig. 9), delimitado por ambas eminencias

óseas, que alberga en su interior el nervio cubital

y, ocasionalmente, porciones distales del

tríceps. El canal cubital también puede examinarse

con el codo en extensión y pronación. En

esta posición, recomendada por Martinolli, el

Figura 6. Epicóndilo (Ep) y articulación radio-humeral. Ligamento Colateral Radial (LCR). Ligamento anular del

radio (LA). Plica sinovial (PS). Tendón extensor común (TEC). Musculatura extensora (MExt). Radio (RA).

CODO

69

Figura 7. El tendón extensor común en eje transversal y sus componentes miotendinosos sobre el cóndilo. B:

Corte anatómico transversal del tendón común extensor (TEC). D: Extensor Carpi Ulnaris (ECU). Extensor Digiti

minimi (EDQ). Extensor digitorum Comuni (EDC) Extensor Radialis Brevis (ERB). Epicóndilo (Ep).

nervio queda alineado en su curso por el canal,

y su seguimiento con la sonda es más factible.

Ligeramente más caudal, el nervio discurre

entre los dos fascículos originarios del flexor

carpi ulnaris. Ambos están unidos por un arco

fascial conocido como ligamento de Osborne,

que constituye un segundo estrecho anatómico

por el que discurre el nervio. El eje longitudinal

permitirá identificarlo a su paso por ambos

estrechos y revelar las inflexiones a las que es

sometido (Fig. 10).

Figura 8. La cara posterior del codo con el tendón del tríceps marcado en gris e insertándose en el olecranon

(Olc). Se observa el receso articular entre las líneas corticales, junto a la almohadilla grasa (G) que rellena la

fosa olecraniana del húmero (Hu). Olecranon (O). Tríceps (Tr).


Figura 9. El canal cubital. A: posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica transversal. C: Imagen ecográfica.

D: Entre el olecranon (O) y la epitróclea (Ept) discurre el nervio cubital (Nc) por su canal, cubierto por el

retináculo (línea azul). Ocasionalmente algunas fibras del tríceps (Tr) pueden alcanzar el canal.

Figura 10. Imágenes transversal (A,B y C) y longitudinal (A2, D) del nervio cubital (Nc) a su salida del canal

epitroclear. En las imágenes superiores de los dos fascículos del Flexor Carpi Ulnaris (Fcu) y el Ligamento de

Osborne (Lo) enmarcan el Nc. En D se observa el nervio en longitudinal.

3 PATOLOGÍA DEL CODO E INTERVENCIONISMO

Tendinopatía epicondílea

Es una causa frecuente de consulta en patología

musculo-esquelética periférica, con

una prevalencia anual del 2-3 %. Conocida

también como codo de tenis, es en realidad

mucho más frecuente en personas que realizan

trabajos o actividades con movimientos

repetitivos que incluyan presa longitudinal.

Se considera más una tendinosis que una

tendinitis. Deriva de lesiones o microlesiones

repetidas que conducen a intentos fallidos

de regeneración angiofibrolástica y a la

degeneración del tendón.

Desde el punto de vista ecográfico puede

observarse tanto adelgazamiento como

engrosamiento del tendón, lesiones intrasustancia

de apariencia hipoecoica, calcificaciones

o microcalcificaciones e irregularidades

en la cortical correspondientes a

microarrancamientos insercionales o reparaciones

fallidas de la entesis. La neovascularización

patológica puede detectarse con

doppler de flujo lento.

Intervencionismo


Posición del paciente: en decúbito, con el

codo en flexión entre 40 y 90º y pronación

con palma apoyada en plano.

Posición de la sonda: longitudinal con vista

del epicóndilo, tendón común, ligamentos

colaterales y anular, cabeza del radio.

Alcance: aguja en plano, de caudal a cefálico,

dirigida hacia el epicóndilo. La resistencia a la

entrada de medicación indica que la posición

de la punta de la aguja es intratendinosa y es

prudente mejorar la ubicación. La medicación

puede dejarse en torno al tendón, en planos

superficiales y profundos. Si se inyecta corticoide,

no debe depositarse en el interior del

tendón. Si se utiliza plasma rico en plaquetas la

inyección puede ser peritendinosa y también

intratendinosa (Fig. 11). Si se realizan técnicas

de refresco tendinoso, además de actuar sobre

la zona lesional, es posible alcanzar repetidamente

el periostio con la punta de la aguja para

producir una reacción inflamatoria favorable.

Alcances asociados: la inyección profunda

Figura 11. Procedimiento de infiltración del tendón común extensor en plano (A). Húmero (H). Radio (R).

71


a la inserción del tendón, es conveniente si

se ha observado alteración en los componentes

ligamentosos. En cuanto nos situemos

profundos al tendón, la medicación

caerá sobre el ligamento y la sinovial.


Se ha sugerido que el tendón sobre el que se

debe actuar preferentemente es el del extensor

carpi radialis brevis (ECRB) (Lai, 2018). Si

se desea alcanzarlo con facilidad y precisión es

posible recurrir al plano transversal y acceder

a esta porción del tendón común situado en el

aspecto anterior. Con este enfoque transversal

también es posible dirigirse a hacia puntos

trigger concretos de la musculatura extensora

movilizando la sonda. En algunos pacientes

la porción del tendón correspondiente al extensor

digitorum comunis también puede ser

una buena diana terapéutica.

Alcance: sonda sobre el tendón común en

plano transversal y aguja de anterior a posterior

para encontrar el tendón del ECRB

en el primer plano de la imagen (Fig. 12).

Tendinopatía epitroclear

La entesitis del tendón conjunto flexor representa

el 10 % de las tendinopatías codo.

También conocida como “codo de golf ”, es

frecuente en personas que realizan movimientos

de presa con pronación asociada,

tanto en el hogar como de forma profesional.

Desde el punto de vista ecográfico se observan

lesiones generalmente hipoecoicas

que corresponden a desgarros o microdesgarros,

cambios en el espesor del tendón o

angiogénesis anómala. Es posible encontrar

calcificaciones en la entesis o irregularidades

insercionales en la cortical. No es infrecuente

ver lesiones asociadas del ligamento,

en un contexto de inestabilidad y sobrecarga

flexora combinada, sobre todo en deportistas

de raqueta o lanzadores (Kiel, 2018).

El nervio cubital se desliza por debajo del

tendón común, entre las dos cabezas del Flexor

Carpi Ulnaris. Debe evaluarse siempre la posibilidad

de alteración del nervio en este punto,

en el caso del síndrome de dolor epitroclear.

Intervencionismo



codo en extensión y supinación, separado del

tronco por una abducción ligera del hombro.

Debe usarse un paño para elevar ligeramente

el reposo del codo sobre la camilla, con el fin

de obtener un poco de espacio para un eventual

posicionamiento más lateral de la sonda.

También es muy cómoda la posición de decúbito

homolateral, con flexión de hombro

Figura 12. Punción de fascículos específicos del tendón. En la imagen la aguja se sitúa sobre la porción correspondiente

al Extensor Carpi Radialis Brevis. Húmero (Hu).

CODO

73

y de codo, con el miembro apoyado sobre la

camilla, de forma que la región epitroclear

queda en primer plano.


de la epitróclea y el tendón común. En profundidad,

el ligamento colateral cubital. Puede

ubicarse desde ántero-lateral a lateral, en función

de la condición anatómica del paciente.


dirigida hacia la epitróclea. La medicación

puede dejarse en torno al tendón,

superficial y profundo (Fig. 13). La punción

del periostio con la punta de la aguja es recomendada

por algunos autores, como medida

de refrescado del lecho insercional.

Tendinopatía distal del bíceps

Esta tendinopatía es frecuente en esfuerzos

flexores. Dado que es un tendón con

cierta propensión a la rotura, existe controversia

en la utilidad del intervencionismo en

esta anomalía. Al igual que en otros tendones

de estructura tubular, como el tendón

de Aquiles, algunos autores contraindican

su infiltración con corticoides, aunque hay

otros que publican sus beneficios.

Por nuestra parte incluimos en el atlas la

vía de acceso recomendándola solo para una

terapia proliferativa, con plasma rico en plaquetas.

En caso de roturas amplias, superiores

al 50 % del tendón, es preferible la

solución quirúrgica.

La exploración clásica del tendón se realiza

por vía anterior, pero ofreceremos una

alternativa de alcance más segura, alejada de

las estructuras vásculo-nerviosas.

Intervencionismo

Se han descrito hasta cinco vías de acceso

para el tendón del bíceps, todas ellas con excelente

porcentaje de acierto, en cadáveres (Sellon,

2014). El problema de las vías anteriores

es la intimidad anatómica del tendón con la

arteria humeral. Además la visualización ecográfica

del tendón exige una gran pericia y un

posicionamiento supinador forzado. La vía más

sencilla para alcanzar la inserción es la posterior

en posición de pronación forzada, que produce

una torsión de las estructuras anatómicas cambiando

su posicionamiento (Sánchez, 2012).

Vía posterior, transversal, en plano


codo en flexión y pronación completa.

Posición de la sonda: eje transversal en plano

póstero-lateral. Se busca las huellas corticales

Figura 13. Procedimiento de infiltración de la epitrocleítis en plano (A), dejando la medicación sobre el tendón

(C) y (D). Tendón común flexor (TFC). Húmero (Hu).


de cúbito y radio en el polo opuesto al pliegue

del codo. Se realizan movimientos de supinación-pronación

con el fin de identificar

el tendón emergiendo entre los planos óseos

con su forma de media luna en su inserción

sobre la tuberosidad del radio.

Alcance: en plano se accede de lateral a

medial para llegar al peritendón y depositar

en su proximidad el plasma (Fig. 14). Este

alcance es sencillo, elegante y alejado de los

elementos vásculo-nerviosos.

Tendinopatía distal del tríceps

La tendinopatía distal del tríceps es una entidad

menos frecuente que las descritas anteriormente.

Puede aparecer en el contexto de

esfuerzos repetitivos extensores, laborales o

deportivos, o en el manejo prolongado de bastones

que obligan a una contracción sostenida

del tríceps. En algunas fracturas de codo pueden

hallarse lesiones directas concomitantes del

tendón o cambios biomecánicos en la acción

extensora que faciliten la lesión insercional.

En tales casos encontraremos los típicos

hallazgos de engrosamiento tendinoso y

cambios en la ecogenicidad.

Intervencionismo



codo en flexión de 90º, con la mano apoyada

sobre el abdomen. Debe usarse un paño

para elevar ligeramente el codo. Cualquier

otra alternativa con el codo en flexión de

90º es igualmente viable, por ejemplo, el

paciente puede descansar en decúbito prono

con el codo flexionado a 90º en el borde

de la camilla, con el antebrazo colgando.

Posición de la sonda: longitudinal con visión

del olecranon y del tendón tricipital y

en profundidad, el receso olecraniano.


dirigida hacia el olécranon. La medicación

puede dejarse en torno al tendón en

planos superficiales y profundos. Una vez

más debe recordarse que si se usa corticoide

no debe infiltrarse intratendón, para disminuir

los riesgos de rotura tendinosa. Es preferible

hacerlo en el plano superficial, en el

plano profundo, o en ambos.

En esta misma posición puede alcanzarse

la articulación en el receso olecraniano

(Fig. 15).

Figura 14. Acceso al tendón distal del bíceps (*) con el codo en flexión y en pronación. Cúbito (C), Radio (R).

CODO

75

Bursitis olecraniana

Las causas más comunes de esta bursitis son

los traumatismos y el depósito de ácido úrico

en forma de tofo. Esta bursa no es detectable

en condiciones normales, pero su posición

sobre una eminencia ósea la hace muy visible

tanto clínica como ecográficamente en

caso de derrame bursal. Generalmente se soluciona

con un tratamiento conservador. Sin

embargo, ocasionalmente puede ser necesario

el drenaje si existe un derrame voluminoso

que interfiere con la actividad, o bien si

hay dolor intenso. La técnica suele cerrarse

con una inyección intrabursal de triamcinolona

u otro corticoide particulado.

Debe mantenerse una escrupulosa asepsia,

como en cualquier técnica, con el fin de

prevenir la infección. Esta es una zona de

frecuente contacto externo en la que la microbiota

cutánea se acumula con facilidad.

De la misma forma es conveniente siempre

un análisis microbiológico y celular de los

líquidos biológicos obtenidos en el drenaje.

Intervencionismo


Posición del paciente: el paciente puede

descansar en decúbito lateral con el codo

flexionado a 90º y la mano apoyada en la camilla

(Fig. 16A). Cualquier otra posición con

el codo en flexión, como la descrita para la

tendinopatía distal del tríceps es también

válida. Simplemente desplazaremos más

caudalmente la sonda sobre la bursa inflamada,

que se encuentra por encima del ángulo

del olecranon.

Posición de la sonda: apoyada sobre el

olecranon, con visualización de la imagen

encapsulada e hipoecoica de la bursa con

derrame.

Alcance: de proximal a distal.


El mismo procedimiento puede realizarse

de forma sencilla con la sonda en posición

transversal.

Alcance: se introduce la aguja en plano

de anterior a posterior, para evitar accesos

próximos al nervio cubital (Fig. 16).


Las anomalías articulares tributarias de

intervencionismo en el codo son menos

frecuentes que las descritas para las

Figura 15. Acceso al tendón del tríceps. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C) y alcances (D) a la

porción profunda del tendón. Músculo tríceps (Tri). Húmero (Hu). Cúbito Cu).


tendinopatías. El alcance capsular es global

ya que las tres articulaciones del codo comparten

la misma cápsula, sin embargo, se

prefiere actuar cerca de la diana terapéutica.

Algunas de estas dianas pueden ser:

- Ganglión radio-humeral: es posible encontrar

gangliones en esta articulación

que requieran un vaciado y posterior

infiltración con corticoide.

- Plica radio humeral: destaca la plica póstero-lateral,

ocasionalmente redundante

y productora de bloqueos extensores.

Algunas plicas son gruesas y adquieren

morfología y estructura de fibrocartílago.

Hay autores que señalan la eventual

existencia de esta estructura como un

menisco que puede ser lesionado y requerir

un tratamiento intervencionista

o quirúrgico.

- Lesiones ligamentosas que se acompañen

de sinovitis: éstas acontecen en los

ligamentos colaterales radial y cubital.

Ambos pueden abordarse por debajo

de los tendones comunes. El ligamento

anular puede ser dañado en traumatismos

con fractura de la cabeza radial

y, ocasionalmente, beneficiarse de una

técnica intervencionista.

Además de estas lesiones más locales, es

posible encontrar hipertrofia sinovial y efusión

en artropatías inflamatorias y hemofílica.

En ambas circunstancias puede considerarse

el intervencionismo como parte de un

plan integral de tratamiento.

Intervencionismo radio-humeral en

plano

Posición del paciente: en función del punto

diana. Para una llegada anterior, el codo

en supinación y extensión. Para una llegada

posterior o póstero-lateral, el codo debe

permanecer en pronación y flexión entre 30

y 60º, siempre bien apoyado en la camilla y

con el paciente en decúbito.

Posición de la sonda: en ambos casos,

longitudinal sobre el eje articular. Visualización

de la articulación radio-humeral

y del receso, si hay sinovitis se observarán

con mayor facilidad su silueta hipoecoica

marcada por la sinovial engrosada. Si se

escoge la posición supinada, una posición

más lateral aleja la posibilidad de punción

del nervio radial.

Figura 16. Acceso a la bursa olecraniana en eje transversal, en plano. Posicionamiento (A), aguja en plano y

aspiración (B). Cúbito (Cu).

CODO

77


para alcanzar la lesión diana que puede ser en el

receso inferior, en el cuello del radio, o bien en

el mismo espacio si se desea abordar una plica

(Fig. 17). Los bolos de medicación que no se expanden

entre los tejidos y aumentan el volumen

del receso garantizan la posición intrarticular.

Intervencionismo radio-humeral fuera

de plano

La articulación radio-humeral puede abordarse

fuera de plano dada su posición superficial

y alcanzarse con facilidad marcando la línea

media en pantalla y abordando por la marca

media de la sonda. El alcance es inmediato y se

aborda directamente la zona de plica o fibrocartílago

(Fig. 17A).

Otros alcances articulares

Para la fosa olecraniana la técnica comienza

en la misma posición utilizada para la inserción

del tríceps. Después se rota para la porción cefálica

de la sonda a lateral para crear una proyección

oblicua sin perder la visión del receso.

De esta forma, la vía se aleja del tendón del

tríceps y se puede alcanzar el receso en profundidad

sin atravesar la porción central del tendón.

Para la articulación cúbito-humeral puede

usarse el acceso al ligamento colateral cubital,

atravesándolo y alcanzando en el plano

inmediato la articulación. Si se desea alcanzar

el ligamento sin atravesar el tendón común

deben buscarse vías oblicuas que alejen la vía

de acceso del tendón.

Atrapamiento del nervio cubital en

el codo

Se trata de la segunda neuropatía más frecuente

después del atrapamiento del nervio

mediano en el túnel carpiano. El nervio cubital

puede sufrir cuadros de compresión en diversos

niveles del canal cubital. Los más frecuentes

son en el propio canal por debajo del retináculo

que cubre el espacio entre olecranon y

epitróclea, y justo a su salida, en el momento

en que introduce entre los dos fascículos del

flexor carpi ulnaris, unidos por un arco fascial

denominado ligamento de Osborne.

En este espacio el nervio sufre fricción e incurvaciones

que predisponen a la lesión por compresión

y también por inestabilidad. El nervio

cubital tiende a posicionarse anteriormente durante

la flexión. Si no es contenido por el retináculo

puede salir del canal y hacerse anterior

Figura 17. Diferentes accesos a la articulación radio-humeral. En A y B se ilustran el alcance en plano al receso

radial del húmero. Con la misma posición de sonda, fuera de plano, se puede acceder a la articulación radio-humeral.

En C y D se expone el alcance en plano de la articulación radio-humeral. Húmero (Hu), Radio (R).


mediante un resalte. Este salto puede ser fomentado

por fascículos distales del tríceps que ocupen

el canal.

Intervencionismo transversal en plano

Posición del paciente: decúbito supino con el

hombro en rotación externa y el codo en flexión

aproximada de 90º, con el miembro apoyado sobre

la camilla. Más adelante se razonan posiciones

alternativas.

Posición de la sonda: se debe localizar en primer

lugar el canal cubital entre epitróclea y

olécranon. Antes de la punción debe localizarse

el nervio con toda claridad.

Alcance: se introduce la aguja desde el aspecto

posterior, en dirección a la epitróclea. Se desliza

la aguja hacia el nervio hasta atravesar el retináculo

y situarse en el canal cubital (Hamscha, 2017).

Debe evitarse siempre una inyección intraneural.

Envolver el nervio es ideal, pero dejar la

medicación en el espacio del túnel puede bastar

para conseguir un efecto antiinflamatorio local

(Fig. 18).

Si se considera que la diana terapéutica es el

ligamento de Osborne, el explorador debe identificar

las dos cabezas del flexor carpi ulnaris

un poco por debajo de la epitróclea. Entre ambos

distinguirá el nervio cubital cubierto por

este arco fascial, que será la diana terapéutica

(Fig. 10C).

Otras posibles posiciones para el acceso:

La postura descrita puede ofrecer alguna limitación

en algunos pacientes. Por ejemplo, en la

inestabilidad cubital, el nervio migra a anterior

durante la flexión del codo, por lo que podría ser

preferible realizar la infiltración en extensión o

en menor grado de flexión para evitar un primer

plano neural. Si no se observa un buen acceso

con la técnica descrita se puede estudiar el alcance

desde el aspecto olecraniano, con el codo en

semiextensión. Puede hacerse con el paciente en

prono y el hombro semiabducido y en rotación

interna. Pero el acceso al canal es más cómodo

con el paciente en decúbito lateral sobre el lado

sano, y el miembro afecto en rotación interna y

pronación con el miembro superior apoyado en

el costado libre. El clínico se sitúa a la espalda

del paciente y obtiene un plano de acceso limpio,

situando el transductor cómodamente sobre el

túnel cubital.

Figura 18. Infiltración del canal cubital. Desde posterior a medial (Epitróclea, Ep)

se atraviesa el retináculo en dirección al nervio (asterisco).

4 EVIDENCIAS Y REVISIÓN DE TÉCNICAS

Las inyecciones en la región del codo se

realizan con menor frecuencia que las de

otras zonas. En una serie, constituían poco

menos del 7 % de las infiltraciones realizadas

(Vuillemin, 2012), aunque es posible

que este intervencionismo sea más frecuente,

dada la prevalencia de las tendinopatías

epicondíleas.

La precisión en las infiltraciones del codo

parece ser mayor con el uso de tratamientos

ecoguiados. Aunque hay publicaciones

que destacan un acierto del 100 % en

inyecciones intrarticulares por marcación,

con un acceso lateral, los estudios que han

comparado la ecografía con la marcación

han mostrado un mejor balance de aciertos

en las inyecciones intrarticulares ecoguiadas

(91%-100%) que las realizadas por referencia

anatómica (64%-77,5 %), (Cunnington,

2010; Kim, 2013).

No hay muchas publicaciones comparativas

para la tendinopatía epicondílea, pero

un estudio de inyecciones epicondíleas

realizadas en cadáver por cirujanos experimentados

mostró que solo un 33 % alcanzaron

el tendón. Además, hasta un 60 % de

las punciones realizadas por los expertos

fueron intrarticulares. Los autores concluyeron

que es necesario modificar los protocolos

de inyección del epicóndilo para mejorar

los aciertos (Keijsers, 2017).

Las infiltraciones epicondíleas se realizan

con diferentes sustancias. La más clásica es la

de corticoide en la periferia del tendón, que

ha mostrado eficacia a corto plazo. Para los

resultados a medio y largo plazo, las pruebas

parecen apoyar más las inyecciones de

PRP y las inyecciones de sangre autóloga

(Lay, 2018). Sin embargo, la información

procedente de revisiones sistemáticas no es

consistente. Una de ellas destaca una mejor

evidencia para los procedimientos de PRP y

proloterapia (Sussman, 2016), (Tabla 2). Otro

metanálisis reciente con la nueva metodología

“en red” (network metanalysis) sugiere

que la infiltración de PRP o de sangre autóloga

es superior a la de corticoide. El hecho de

que el tratamiento con PRP presente menos

efectos adversos, inclina a los autores a recomendar

la infiltración de plasma (Ariracharan,

2016), (Tabla 2). Por el contrario, otros

metanálisis previos resaltan que la evidencia

disponible es insuficiente por los sesgos que

presentan los ensayos clínicos (Krogh, 2013).

Finalmente, una revisión sistemática concluye

que, aunque los tratamientos activos son

eficaces (corticoides o toxina botulínica, entre

otros), la mayoría de pacientes que reciben

placebo mejoran a partir de la 4ª semana,

por lo que recomienda únicamente un tratamiento

analgésico durante este periodo, para

evitar eventuales efectos adversos derivados

de los tratamientos activos (Lian, 2018).

La toxina botulínica se ha propuesto también

como tratamiento de la tendinopatía

epicondílea. Este tratamiento fue uno

de los primeros que se propuso para dolor

de tejidos blandos con esta proteasa (Morré,

1997). Diferentes metanálisis han concluido

que esta infiltración es útil y superior

al placebo (Galwin, 2011; Lin, 2018).

Se han planteado diferentes estrategias de

Indicación Técnica Grado de evidencia

Epicondilitis

Corticoide

PRP

Sangre autóloga

Proloterapia

Toxina

III*

I#II*

I#III*

II*

Epitrocleítis PRP III*

Ligamento colateral cubital PRP III*

Tendón del bíceps PRP III*

Tabla 2. Grado de evidencia sobre diversas técnicas intervencionistas en el codo. *Sussman, 2016. GI: revisión

sistemática. GII: Ensayo clínico aleatorio. G III: estudios de Cohortes. #Ariracharan, 2016. Metanálisis en red.

79


inyección, bien en la región insercional o

bien en puntos gatillo de la musculatura

extensora. Las dosis utilizadas en diferentes

ensayos son muy variables, entre 20-50 onabotulina

o 60 U de abobotulina. Aunque el

efecto sobre la mejora del dolor ya se ha señalado,

debe resaltarse que este tratamiento

produce casi de forma sistemática (hasta en

un 62 % de pacientes con 60 U de abobotulina,

(Wong, 2005)) una paresia de la extensión

de los dedos (especialmente del 3º). Esta paresia

podría comprometer el equilibrio entre

riesgos y beneficios. La experiencia del autor

de ese capítulo muestra que dosis más cautas

de toxina (10-15 U de onabotulina o de

incobitulina, y 25-40 U de abobotulina) son

mejor toleradas, producen menor debilidad

y también pueden ser eficaces.

En cuanto a la proloterapia, un ensayo clínico

mostró eficacia para tratamiento del dolor

epicondíleo. El procedimiento de inyección

realizado consistió en un habón anestésico,

seguido de la inyección de una solución de

dextrosa al 20%, a razón de 0,5 ml sobre el

epicóndilo y 2,5 cc salpicados sobre el hueso

subyacente al tendón y al ligamento anular. Se

realizaron tres inyecciones con una cadencia

mensual (Rabago, 2016).

Finalmente hay algún ensayo que sugiere

que la infiltración de ácido hialurónico es superior

a la de placebo en la tendinopatía epicondílea.

El protocolo del ensayo incluye dos

infiltraciones (con una semana de diferencia)

periarticulares de 1,2 cc de hialuronato sódico

al 1 % (Petrella, 2010).

5 ALERTAS

En la punción de la tendinopatía epitroclear, debe descartarse la inestabilidad del nervio cubital para evitar

una eventual inyección accidental. En dicha inestabilidad el nervio sale del canal cubital hacia el plano

anterior al flexionar el codo. Si se realiza la infiltración con el codo en flexión, debe comprobarse que el

nervio no está en el trayecto de la aguja.

Si se va a realizar una punción intrarticular en la zona radio-humeral y se opta por un abordaje anterior

con el codo en supinación, debe buscarse el nervio radial antes de realizar la punción para soslayarlo, ya

que en ese punto se encuentra su bifurcación en las ramas superficial y profunda (interósea posterior).

Una vez localizado, debe buscarse una vía de alcance fuera de su trayecto.


La infiltración de medicación en el plano profundo a los tendones conjuntos permitirá alcanzar con facilidad

los ligamentos colaterales y mejorar el resultado del tratamiento, si se sospecha un componente de

inestabilidad o lesión ligamentosa.

La inyección del epicóndilo no es compleja, pero debe tenerse en cuenta que el plano es bastante superficial

y, a veces, el transductor puede constituir un obstáculo para el alcance de la diana. Antes de introducir

la aguja en la piel, conviene aproximar el transductor al epicóndilo para dejar espacio a la aguja y facilitar

la maniobra.

Para el bloqueo del nervio cubital conviene localizar bien el canal entre el olecranon y la epitróclea. Sin

embargo, a la hora de infiltrar conviene desplazar el transductor hacia la epitróclea y perder la vista del

olecranon dejando espacio para la introducción de la aguja. En caso contrario, ésta chocará con el olecranon

y la técnica se realizará con dificultad.

81

7 NUEVAS TENDENCIAS

Además de las infiltraciones referidas se

han publicado técnicas innovadoras para

el tratamiento de las tendinopatías epicondíleas.

La punción seca, tradicionalmente utilizada

en el tratamiento de los puntos gatillo de

la musculatura extensora que acompañan

habitualmente a las epicondilalgias, se ha

utilizado también con otros enfoques. Una

técnica más sofisticada y ecoguiada se realiza

con anestésico local previo y punción

longitudinal repetida, entre 15 y 20 veces,

del tendón y el periostio con una aguja

gruesa, de 20G (Ferrero, 2013). Esta técnica

podría ofrecer un mejor resultado que la

infiltración convencional a largo, pero no a

corto plazo (Ferrero, 2011).

La microtenotomía por radiofrecuencia ha

mostrado una utilidad semejante a la tenotomía

abierta. Se realiza con una sonda específica

que en diversos lugares del tendón

cada 5 mm (Hamlin, 2018). Otros enfoques

de radiofrecuencia van dirigidos a nervio

periférico. Por ejemplo, se ha recomendado

para algunos síndromes epicondíleos refractarios,

siempre que estén ligados a un síndrome

de túnel radial (Oh, 2016).

Finalmente, las técnicas de eco-cirugía son

también una nueva tendencia. Bajo el control

ecográfico se realiza la tenotomía por diversos

procedimientos. Uno de ellos utiliza energía

ultrasónica para lo que se utiliza una sonda

con diseño específico, con una técnica rápida

y mínimamente invasiva (Morrey, 2017).

82

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CODO

85


CAPÍTULO 04

MUÑECA

A. Soriano - E. Mayayo - A. Carrera

1

2

3

4

5

6

7

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

PATOLOGÍA DE LA MUÑECA E INTERVENCIONISMO

Enfermedad de De Quervain

Otras tendinopatías extensoras

Tendinopatías flexoras

Artropatías

Gangliones

Síndrome del túnel carpiano

Otras neuropatías


ALERTAS


NUEVAS TENDENCIAS

87


Articulaciones

La muñeca está formada por tres articulaciones:

radiocubital distal, radiocarpiana y

mediocarpiana (Fig. 1).

La articulación radiocubital distal (ARCD)

articula la cabeza del cúbito con la escotadura

sigmoide del radio y permite movimientos de

pronación y supinación. Está separada de la

articulación radiocarpiana por el complejo del

fibrocartílago triangular (FCT), formado por

varias estructuras que estabilizan la articulación

y absorben el 20% de la carga axial de la

muñeca. Conforma una estructura bicóncava

de compleja anatomía en el cual se incluyen

entre otros los ligamentos radiocubitales distales

palmar y dorsal, el menisco homólogo y

la subvaina tendinosa del flexor carpi ulnaris.

La articulación radiocarpiana (ARC) está

formada por la superficie cóncava articular

distal del radio y la superficie distal del FCT,

con la superficie convexa de los huesos de la

primera fila carpiana (escafoides, semilunar y

piramidal). La ARC tiene un receso dorsal que

cubre casi en su totalidad la superficie dorsal

de la primera fila carpiana. Los ligamentos intrínsecos

escafosemilunar (LES) y semilunopiramidal

(LSP) separan las articulaciones radiocarpiana

y mediocarpiana de forma que, en

caso de rotura, se produce una comunicación

entre ambas. El componente dorsal del LES y

el componente volar del LSP son fundamentales

frente a la inestabilidad disociativa. Además,

existen diferentes ligamentos extrínsecos

que conectan el radio y cubito distales con

los huesos carpianos, contribuyendo a la estabilidad

de la muñeca. Pueden existir también

Figura 1. Representación esquemática de la anatomía ósea y articular de la muñeca. Articulación radiocubital

distal (azul marino), radiocarpiana (verde) y mediocarpiana (celeste). Fibrocartílago (rojo). Ligamentos semilunopiramidal

(amarillo) y escafolunar (naranja). Es=escafoides, Se=semilunar, Pir=piramidal, Tra=Trapecio,

Gr=grande, Ga=Ganchoso. El trapezoide no aparece en el corte anatómico.

88

MUÑECA

89

lesiones aisladas traumáticas de estos ligamentos

extrínsecos, de buen pronóstico.

La articulación mediocarpiana (AMC) se encuentra

entre la superficie distal de la primera

fila carpiana y la superficie proximal de la segunda

fila. Tiene también un receso dorsal amplio

que cubre aproximadamente la mitad proximal

del hueso grande. La AMC actúa simultáneamente

con la ARC en los movimientos de flexo-extensión

y en la desviación radial y cubital.

Tendones

Los tendones extensores se localizan en el

dorso de la muñeca y se encuentran sujetos a las

superficies óseas por el retináculo extensor, un

engrosamiento de la fascia profunda, que emite

septos verticales hacia la cortical ósea formando

seis compartimentos con sus túneles osteofibrosos.

De radial a cubital son: I extensor pollicis

brevis (EPB) y abductor pollicis longus (APL),

II extensor carpi radialis longus (ECRL) y extensor

carpi radialis brevis (ECRB), III extensor

pollicis longus (EPL), IV extensor digitorum

communis (EDC) y extensor indicis proprius

(EIP), V extensor digiti quinti proprius (EDQ)

y VI extensor carpi ulnaris (ECU).

Hay dos cruces tendinosos a destacar: un

cruce proximal al retináculo, en el extremo

distal del antebrazo, por el que los músculos

del primer compartimento (EPB y APL) cruzan

por encima de los tendones radiales del

segundo compartimento; y un cruce distal

al retináculo, por el que el tendón del tercer

compartimento (EDL) pasa por encima de los

tendones radiales del segundo compartimento,

en su dirección hacia el pulgar.

En la cara volar de la muñeca se encuentran

los tendones flexores. A la altura de la flexura

de la muñeca se identifica en el margen radial

y superficial el tendón flexor carpi radialis

(FCR), justo por encima de la cortical del

escafoides, el cual se dirige hacia la base del

segundo y tercer metacarpiano, pasando por

una escotadura del trapecio donde se inserta

un septo vertical procedente del retináculo

flexor (RF) que lo separa del túnel del carpo.

En el margen cubital y superficial se encuentra

el tendón FCU que se inserta en la superficie

proximal del pisiforme, el ganchoso y la

base del 5º metacarpiano.

Entre ambos tendones se encuentra el túnel

carpiano (TC), un túnel osteofibroso delimitado

proximalmente por el escafoides y el

pisiforme y distalmente por el tubérculo del

trapecio y por la apófisis unciforme del ganchoso.

El techo está constituido por el retináculo

flexor (RF) o ligamento transverso del

carpo, y el suelo por los huesecillos escafoides,

grande y ganchoso principalmente. Por

el TC discurren el nervio mediano y nueve

tendones flexores organizados en dos filas:

cuatro tendones flexores profundos (flexor

digitorum profundus, FDP), cuatro tendones

flexores superficiales (flexor digitorum

superficialis, FDS) y el tendón flexor pollicis

longus (FPL), dispuesto en el margen radial

de la fila superficial.

Hay tres vainas tendinosas en la muñeca: la

vaina tendinosa del tendón FCR, la bursa radial

o vaina del tendón FPL, que se extiende

al primer dedo y la bursa cubital o vaina flexora

común que contiene los tendones flexores

superficiales y profundos, la cual se extiende

hasta la altura de la palma de la mano en la

vertiente radial, alcanzando el quinto dedo en

la vertiente cubital.

Neurovascular

A medida que desciende en el antebrazo

distal, el nervio mediano (NM) se hace más

superficial y central, entrando en el túnel carpiano,

donde se dispone superficialmente.

Justo antes de su entrada en el túnel emite

una rama sensitiva palmar cutánea en dirección

radial, que perfora la fascia antebraquial

y se dispone adyacente al tendón FCR. Esta

rama inerva la piel de la mitad radial de la palma

de la mano. Cuando sale del TC, distal al

RF, el NM da una rama recurrente motora a

la musculatura tenar y se divide en dos o tres

ramas digitales palmares comunes de los que

salen los nervios digitales a ambos lados de los

dedos, responsables de la inervación sensitiva

de la cara volar de los tres primeros dedos y

mitad radial del cuarto así como de la porción

distal de la cara dorsal de los mismos.

Antes de llegar a la muñeca, el nervio cubital

(NC) emite dos pequeñas ramas sensitivas,

palmar y dorsal, que inervan respectivamente la

piel de la región hipotenar y la vertiente cubital

del dorso de la muñeca y mano. En la muñeca

el NC es medial y superficial respecto al NM

y discurre por el canal de Guyon cuyos límites

son: cara dorsal del RF (suelo), el ligamento

palmar (techo), pisiforme (medial en el canal

proximal) y el gancho del ganchoso (lateral en

90 A. Soriano - E. Mayayo - A. Carrera

el canal distal). En la porción distal del canal el

nervio se divide en una rama superficial sensitiva

y otra motora profunda. La rama sensitiva

inerva la cara interna de la mano así como el

quinto dedo y la mitad del cuarto dedo, mientras

que la rama profunda inerva la mayor parte

de la musculatura intrínseca de la mano y los

músculos de la eminencia hipotenar.

Alrededor de 9-10 cm proximal a la muñeca,

el nervio radial superficial (NRS) perfora la fascia

antebraquial y se hace subcutáneo. El nervio

desciende en la vertiente volar de la cara radial y

se dirige distalmente hacia dorsal, cruzando superficialmente

a los tendones del primer compartimento

extensor y alcanzando la tabaquera

anatómica, donde se divide en ramas terminales

que proporcionan sensibilidad a la vertiente radial

del dorso de la muñeca, dorso del primer

dedo y parte proximal de la cara dorsal de los

dedos segundo y tercero.

Respecto a la anatomía arterial, la arteria braquial

da dos ramas distales que descienden en el

antebrazo: la arteria radial y la arteria cubital. A

la altura del radio distal la arteria radial se dispone

superficialmente, en la vertiente volar de

la cara palmar. A continuación se curva dorsalmente,

pasando por debajo de los tendones del

primer compartimento extensor, en el suelo de

la tabaquera anatómica. La arteria cubital discurre

junto al nervio cubital en el canal de Guyon,

radialmente al nervio, para distalmente dividirse

en una rama palmar profunda y otra superficial.



El estudio se hace con el paciente sentado

enfrente del examinador, con el codo

flexionado y la muñeca apoyada sobre una

mesa accesoria, aunque con fines intervencionistas

se recomienda reproducir las posiciones

en decúbito supino para prevenir

las reacciones vagales. En la muñeca y en la

mano es preferible realizar las infiltraciones

con transductores superficiales de alta

frecuencia o incluso, si se dispone de ellos,

transductores tipo “palo de golf ”. El lado

que se va a infiltrar debe situarse cerca del

ecógrafo y separado del cuerpo del paciente.

El método de exploración depende de la

presentación clínica específica, para lo que

se variará la posición de la muñeca. Se describen

a continuación una serie de planos

ecográficos de referencia:

Cara dorsal, tendones extensores y

ligamento dorsal escafosemilunar

El eje corto de los tendones extensores se

valora en el eje transversal a la altura del extremo

distal del radio, en una posición centrada

en el dorso de la muñeca (Fig. 2). En el

radio distal destacará una prominencia ósea,

denominada tubérculo de Lister, que separa

el segundo compartimento extensor, constituido

por los tendones ECRL y ECRB,

del tercero, constituido con el EPL. Desde

aquí, al deslizar el transductor caudalmente

se observará el EPL en dirección radial hacia

el pulgar, deslizándose sobre los tendones

radiales en el denominado cruce distal.

A continuación se regresa a la posición inicial,

se centra el transductor sobre el segundo

compartimento y se realiza un barrido

en dirección craneal para observar los músculos

del primer compartimento extensor

rebasando superficialmente a los extensores

Figura 2. Compartimentos extensores y articulación RCD. Posicionamiento anatómico, con leve flexión de muñeca

(A). Esquema anatómico (B). Planos ecográficos (C y D). Cúbito (Cu), radio (Ra). Destaca la prominencia central

del tubérculo de Lister (TL) del radio. 2º compartimento (extensor carpi radialis brevis (ECRB) y longus, (ECRL).

3º compartimento (extensor pollicis longus, EPL). 4º compartimento (extensor digiti comunis (EDC) y extensor

indicis proprius, (EIP)). 5º compartimento (extensor digiti quinti, EDQ), por encima de la cápsula articular (*).

91


radiales, en el cruce proximal.

De regreso al plano transverso inicial y en

sentido cubital se observarán los tendones

del 4º compartimento extensor (EDC y

EIP). En sentido cubital y sobre la ARCD

se localiza el 5º compartimento (EDQ). Se

puede valorar simultáneamente el receso

articular dorsal. Desde la posición inicial

se desliza el transductor hasta el plano cubital

con una ligera sobre-pronación para

identificar el sexto compartimento extensor

(ECU) (Fig. 3). Para localizar cada uno

de los diferentes tendones puede ayudar la

movilización activa o pasiva de los dedos

correspondientes en cada compartimento.

Se observa la referencia ósea de la cabeza

del cúbito, cubierta por cartílago hialino, y

el lecho cóncavo característico que alberga

el tendón. Si se sigue este plano distalmente

puede verse también la apófisis estiloides

cubital así como parcialmente el FCT, en

el espacio existente entre la apófisis estiloides

y el radio. Pueden realizarse maniobras

dinámicas para valorar la inestabilidad

del tendón mediante circunducciones de la

muñeca, sobre todo en la fase de extensión.

Una vez más desde la posición central

inicial, se llevará la sonda distalmente al tubérculo

de Lister para advertir las corticales

óseas de la primera fila carpiana (escafoides

y semilunar) y entre ambas, el patrón fibrilar

con morfología triangular del componente

dorsal del LES (Fig. 4). Pueden realizarse inclinaciones

radio-cubitales o maniobras de

prensión para ayudar a valorar la integridad

del ligamento.

La valoración ecográfica en el eje largo es

especialmente útil para la valoración dinámica

de los tendones.

Margen cubital, fibrocartílago triangular

En el margen cubital se puede valorar parcialmente

el complejo del FCT, bajo la ventana

ecográfica usada para explorar el ECU,

distal a la apófisis estiloides del cúbito. Puede

reconocerse ocasionalmente el menisco

homólogo y una parte de la porción periférica

del FCT (Fig. 5). En cualquier caso,

la valoración adecuada del FCT requiere la

realización de resonancia magnética (RM)

o artro-RM.

Figura 3. Sexto compartimento extensor (proximal). Posicionamiento anatómico, leve flexión y sobrepronación

para exponer la vertiente cubital de la muñeca (A). Esquema anatómico (B). Imágenes ecográficas (C y D). Tendón

de extensor carpi ulnaris (ECU), localizado por encima de un surco o fóvea (f) que forma la cabeza del cúbito

(Cu); Radialmente se identifica la interlínea articular (*). El tendón del extensor digiti quinti (EDQ) se encuentra

justo por encima de la interlínea articular, sin soporte óseo. Radio (Ra).

MUÑECA

93

Figura 4. Cara dorsal, ligamento escafolunar dorsal (LEL). Posicionamiento de la sonda en el eje transverso de

la muñeca, con leve flexión (A). Esquema anatómico (B). Imágenes ecográficas (C y D). Obsérvese en el centro el

componente dorsal del LEL (entre los huesos semilunar (Sl) y escafoides (Es). Por encima de estas estructuras

se encuentra el ligamento intercarpiano dorsal (****).

Figura 5. Eje largo de la muñeca sobre la apófisis estiloides cubital. (A).Esquema anatómico. (B) Imágenes ecográficas

(C y D). Apófisis estiloides cubital (c) y distalmente el hueso piramidal (P). Se visualiza parcialmente el

fibrocartílago, concretamente el menisco homólogo (MH, en verde), éste último con un característico aspecto

triangular hiperecogénico. En superficie el tendón del extensor carpi ulnaris (ECU).

Cara radial, primer compartimento

extensor

Se coloca el transductor transversalmente

en la cara radial del extremo distal del radio,

con la muñeca en posición neutra para

exponer la cara lateral (Fig. 6). El estudio se

facilita mediante inclinación cubital de muñeca

con una cuña bajo la cara cubital. Se

identifica el eje corto de los tendones EPB

(dorsal) y APL (ventral) sobre la apófisis

estiloides radial, cubiertos por el retináculo

extensor. Es muy frecuente (32-73%) la presencia

de variantes anatómicas consistentes


Figura 6. Primer compartimento extensor posicionamiento (A). Esquema anatómico (B). Imágenes ecográficas

(C y D). Estiloides radial (Ra). Tendones extensor pollicis brevis (EPB) y abductor pollicis longus (APL), ambos

rodeados por el retináculo extensor (en azul). En el aspecto dorsal se encuentra el nervio radial superficial (NR).

En el aspecto volar se posicionan la arteria radial (A) y las dos venas radiales (V).

en septos completos o incompletos, formando

subcompartimentos. En ausencia de

septo, los dos tendones no pueden ser individualizados

a nivel del radio distal. La arteria

radial es visible volarmente y en profundidad

a los tendones, mientras que la vena

cefálica se sitúa dorsalmente. Al deslizar el

transductor distalmente es más fácil distinguir

ambos tendones. Es frecuente (73%)

que el APL tenga un patrón multifascicular,

con 2-4 fascículos tendinosos. Con un barrido

cráneo-caudal puede seguirse el ramo

superficial del NR, que cruza por encima a

los tendones del primer y tercer compartimento

a medida que desciende, dirigiéndose

hacia la cara dorsal de la mano.

Figura 7. Cara dorsal, eje largo de la muñeca para valorar las articulaciones radiocarpiana (RC) y mediocarpiana

(MC). Posición con leve flexión de muñeca o (A). Esquema anatómico (B). Imágenes ecográficas (C ,D). Se

visualizan las referencias óseas (R, radio; S, semilunar; Gr, grande; Mc: Metacarpiano) y el eje largo del tendón

Extensor digiti comunis (EDC), superficialmente. Receso dorsal RC (*) que se extiende distalmente cubriendo el

dorso del semilunar. Receso dorsal MC (**).

MUÑECA

95

Cara dorsal, articulaciones radiocarpiana

y mediocarpiana

Partiendo de la posición inicial, se rota el

transductor 90º y se desplaza en dirección distal.

En este plano se advertirán las referencias

óseas del radio distal y la primera y la segunda

fila carpiana, con el semilunar y el hueso

grande, sucesivamente. En este plano se sitúan

los recesos dorsales de las ARC y AMC,

identificables cuando hay derrame o sinovitis

(Fig. 7). Los recesos se extienden distalmente

a las referencias óseas carpianas, de forma

que el receso radiocarpiano dorsal se extiende

a lo largo del dorso del semilunar y el receso

mediocarpiano cubre dorsalmente el tercio

proximal del hueso grande.

Cara volar, tendones flexores, túnel

carpiano y canal de Guyon

Para el estudio de la región volar de la muñeca

se adquiere un plano transverso a la altura

del pliegue palmar mediante supinación

de la muñeca. Se identifican las referencias

óseas de la porción proximal del TC, el tubérculo

del escafoides (radialmente) y el pisiforme

(medialmente), entre los cuales cruza

el RF que forma el techo del túnel (Fig. 8). El

tendón FCR se localiza superficialmente, en

contacto con la cortical del escafoides. El otro

tendón superficial, el FCU, se visualiza en su

inserción en el pisiforme. Entre ambos tendones

puede observar la arteria cubital el túnel

carpiano y su contenido: en profundidad los

cuatro tendones del FDP y en superficie los

cuatro tendones del FDS y el tendón FPL, éste

último situado en la posición más radial. El

tendón FPL tiene una morfología transversa

oval orientada verticalmente, a diferencia de

los restantes tendones. En la región superficial

del túnel se reconocerá el nervio mediano en

su eje corto bajo el retináculo flexor y medial

al tendón FPL, con una morfología generalmente

oval y estructura fascicular más hipoecogénica

y con menor anisotropía que los tendones

flexores. Existen variantes anatómicas

ocasionalmente observables como un nervio

bífido o una arteria mediana persistente.

En el margen cubital de este plano se encuentra

el canal de Guyon. El nervio cubital se

identifica inmediatamente radial al hueso pisiforme

y medial a la arteria cubital, por encima

del RF y por debajo del fino ligamento palmar.

Desde la posición anterior se desliza el transductor

caudalmente para valorar la salida del

TC. Las referencias óseas cambian y destacan

Figura 8. Túnel carpiano proximal y canal de Guyon. Posición (A). Esquema anatómico (B). Imágenes ecográficas

(C,D). Retináculo fexor (RF) (azul) que se inserta en el polo distal del escafoides (E) y en el pisiforme (Ps). Tendón

del flexor carpi radialis (FCR). Nervio mediano (NM). Tendones flexores superficiales (FDS), y tendones flexores

profundos (FDP), así como el tendón del flexor pollicis longus (FPL). Ligamento palmar (morado) que forma el

techo del canal de Guyon, que contiene la arteria (AC) y el nervio cubital (NC).


ahora el tubérculo de trapecio (radial) y la

apófisis unciforme del ganchoso (cubital),

entre los cuales se extiende el RF, que es más

grueso en esta zona (Fig. 9). Por debajo del

RF veremos otra vez el eje corto de los tendones

flexores, si bien es conveniente angular

cranealmente la sonda para evitar el artefacto

de anisotropía que se produce debido

al curso oblicuo y profundo de los tendones

dentro de la concavidad de la cara palmar de

la muñeca. Alternativamente, puede evitarse

el artefacto sin angular la sonda mediante

una leve flexión de la muñeca. El FCR se

encuentra íntimamente relacionado con el

tubérculo del trapecio. El NM tiene aquí una

morfología más aplanada y se define peor su

patrón fascicular. Cubitalmente en este plano

se verá la zona distal del canal de Guyon, con

la arteria cubital distal, superficial al gancho

del ganchoso y las dos ramas del NC mediales

a la arteria, ambas separadas por el músculo

flexor digiti minimi brevis (FB). La rama

motora profunda del NC se dispone cubitalmente

al gancho del hueso ganchoso.

Girando el transductor 90º, en el eje largo

de la muñeca, a nivel del pisiforme, se puede

ver cómo el tendón FCU se inserta en

su superficie proximal, para luego continuar

distalmente y en profundidad hacia la base

del 5º metacarpiano, por debajo de la musculatura

hipotenar (músculo abductor digiti

minimi, ADM) (Fig. 10). Si se desplaza el

transductor hacia radial, en el eje largo, podemos

identificar el tendón FCR que distalmente

rodea el tubérculo del escafoides para

dirigirse también en profundidad en busca

de la base de 2º y 3er metacarpianos (Fig. 11).

Figura 9. Segmento distal del túnel carpiano y del canal de Guyon. Posición (A). Esquema anatómico (B). Imágenes

ecográficas (C,D). Se identifica el retináculo flexor (azul) que se inserta en el tubérculo de trapecio (T) y en

la apófisis unciforme (Gan). Nervio mediano (NM) tendones flexores superficiales (FS) profundos (FP). Tendón

de flexor pollicis longus (FPL). Sobre la apófisis unciforme se encuentra la salida del canal de Guyon distal, con

la arteria (AC) y nervio cubital (NC) ya dividido.

MUÑECA

97

Figura 10. Eje largo del tendón Flexor carpi ulnaris (FCU). Posición (A). Esquema anatómico (B). Imágenes

ecográficas (C,D). Se identifica el tendón FCU que se inserta en el pisiforme (Pis) y que continúa distalmente

en dirección a la base del 5º MC. Se identifican también el cubito distal (Cu) y la superficie proximal y volar del

piramidal (P). Abductor digiti minimi (ADM).

Figura 11. Eje largo del tendón flexor carpi radialis (FCR). Posición anatómica (A). Esquema anatómico (B). Imágenes

ecográficas (C, D). El tendón FCR rodea el tubérculo del escafoides (E). Radio (R).

3 PATOLOGÍA DE LA MUÑECA E INTERVENCIONISMO

Enfermedad de De Quervain

La enfermedad de De Quervain es una tenosinovitis

estenosante del primer compartimento

extensor que cursa con dolor e hinchazón

en la región dorso-radial. Se asocia a

historia de movimientos repetidos del pulgar

y de agarre. La maniobra de Finkelstein

(inclinación cubital de muñeca, con pulgar

flexionado) tiene una especificidad limitada y

puede ser falsamente positiva en otras causas

de dolor radial (Hajder, 2013). La maniobra

contraria, con extensión del pulgar, también

es útil, al friccionar los tendones con su retináculo.

La ecografía es la técnica de elección en fases

iniciales al detectar el engrosamiento del

retináculo extensor. En la más avanzada puede

existir también abultamiento de las vainas

distales al retináculo, habitualmente con escaso

derrame, así como tendinosis, con engrosamiento

y alteración de la ecoestructura

de uno o de los dos tendones. La ecografía

permite identificar el septo intracompartimental,

el cual se identifica más fácilmente

en pacientes con esta tendinopatía en cuyo

caso es más frecuente la afección selectiva del

subcompartimento del EPB.

Intervencionismo

Cuando existe septación completa se pueden

realizar infiltraciones individuales de las

dos subvainas tendinosas, aunque, si se identifica

un solo subcompartimento afectado, es

suficiente su infiltración aislada. Si el septo

es incompleto (solo en zona distal), se recomienda

realizar la infiltración proximal al

septo.

Longitudinal en plano (Fig. 12).

Posición del paciente: muñeca en posición

intermedia, entre pronación y supinación,

apoyando el borde cubital, con una cuña que

permita una inclinación cubital máxima. El

pulgar se coloca en máxima aducción.


de la estiloides radial y de los tendones del

primer compartimento extensor.

Alcance: aguja en plano, de proximal a distal.

La aguja debe introducirse en el interior

Figura 12. Abordaje longitudinal en plano para la infiltración en la enfermedad de De Quervain. Posición del

paciente y de la sonda (A,B). Procedimiento desde proximal hacia distal, con alcance de la aguja sobrepasando

el retináculo, hasta la superficie de los tendones (C,D).

98

MUÑECA

99

del retináculo. Debe evitarse la infiltración

intratendinosa en cuyo caso hay resistencia a

la entrada de la medicación. La inyección de

distal a proximal puede realizarse igualmente,

siempre con la precaución de no incidir

sobre la rama superficial del nervio radial,

próxima a la zona de inyección. Inyecciones

demasiado proximales pueden incidir sobre

la vena cefálica igualmente.

Transversal en plano (Fig. 13)

Posición del paciente: muñeca en posición

intermedia.

Posición de la sonda: transversal, sobre la

superficie plana de la cara lateral del radio,

proximal a la estiloides radial (plano de fig. 6).

Este plano permite identificar el septo intracompartimental.

Alcance: en plano, desde dorsal a palmar

para evitar la arteria radial. Se inyecta en el

interior del compartimento (o del subcompartimento

específicamente afectado), sin

puncionar los tendones.

Esta vía solo debe utilizarse después de haber

localizado la vena cefálica y la rama distal

del nervio radial, para evitar su punción. Si se

desliza el transductor ligeramente caudal a la

estiloides radial, la probabilidad de puncionar

estas estructuras puede disminuir, aunque

siempre pueden existir variantes anatómicas.

Otras tendinopatías extensoras

La tendinopatía del ECU (6º compartimento

extensor) es la segunda tendinopatía

extensora más frecuente. Puede producirse

por atrapamiento de la vaina o bien asociarse

a inestabilidad. Ecográficamente puede

haber derrame en la vaina tendinosa y asociar

tendinosis, con engrosamiento y alteración

de la ecoestructura del tendón. La

infiltración por guía ecográfica se realiza en

el eje longitudinal y en plano, desde craneal

o desde caudal.

El síndrome de intersección se produce

en el tercio distal del antebrazo, en la zona

del cruce de los tendones del primer compartimento

sobre del segundo compartimento,

4-8 cms proximal a la articulación

RC. Se caracteriza por dolor, tumefacción y

crepitación debido a sobreuso. Puede ir ligado

a algunas actividades deportivas como

remo, tenis o halterofilia. El tratamiento

requiere el uso de antinflamatorios no este-

Figura 13. Abordaje transversal en plano para la infiltración en la enfermedad de De Quervain. Posición del paciente y

de la sonda (A,B). Procedimiento desde dorsal hacia volar, en el que la aguja perfora el retináculo (R) y entra en la vaina

tendinosa (C,D y E). Con ausencia de subsepto (D) con subsepto (S, en el cuadro E), separando los dos tendones (* y**).


roideos y férulas. La infiltración local es una

alternativa en pacientes refractarios, para lo

cual se inyecta ecográficamente la bursa que

se forma en la superficie de los tendones

extensores radiales (abordaje transverso en

plano). Debe distinguirse del síndrome de

intersección distal que se localiza a nivel de

la muñeca, por fricción entre los tendones

del segundo y el tercer compartimentos,

asociando derrame en las vainas tendinosas

de ambos.

Tendinopatías flexoras

La tendinopatía del tendón FCR es de

origen estenosante, debido a fricción con el

canal de deslizamiento osteofibroso entre el

escafoides y el trapecio o por osteofitos de la

articulación trapecio-escafoidea, asociando

dolor en la cara radial de la muñeca. Produce

derrame en la vaina tendinosa flexora

que se extiende proximalmente y puede

asociar tendinosis.

Intervencionismo longitudinal en plano

del tendón FCR (fig. 14).

Posición del paciente: mano en supinación,

exponiendo la cara palmar, con leve

dorsiflexión.

Posición de la sonda: longitudinal, tal y

como aparece en la (fig. 11).

Alcance: aguja en plano, en el eje largo del

tendón, pudiendo realizarse tanto de caudal

a cefálico como de cefálico a caudal. Se debe

evitar infiltración intratendinosa.

Por último, el tendón FCU se afecta con frecuencia

por tendinopatía calcificante, aunque

también puede tener un origen degenerativo

debido a movimientos repetitivos como los realizados

por pianistas o mecanógrafos. Debido a

que este tendón carece de vaina sinovial, no hay

derrame asociado. Aunque no hay descripciones

previas con guía ecográfica, la infiltración

puede recomendarse también con un abordaje

longitudinal, en plano y desde proximal, hacia

la superficie al tendón (Waryasz, 2017).

Artropatías

Las articulaciones RCD, ARC y AMC puede

afectarse por artrosis, artropatías inflamatorias

o por depósito de pirofosfato cálcico. Pueden

existir sinovitis RCD asociadas a roturas del

fibrocartílago, traumáticas o degenerativas.

también Éstas últimas pueden asociarse a condromalacia

de la cabeza del cúbito y/o de la superficie

proximal del semilunar, en el síndrome

Figura 14. Infiltración del tendón del flexor carpi radialis (FCR). Posición del paciente y de la sonda (A, B). Procedimiento

infiltrativo desde proximal hacia distal (C , D). La aguja alcanza la vaina tendinosa distendida.

MUÑECA

101

de impactación cubital. Las inestabilidades del

carpo por lesiones ligamentosas pueden acabar

provocando artrosis secundarias. Destacan entidades

como la rotura del LES, la pseudoartrosis

de escafoides o la enfermedad de Kienböck

(osteonecrosis del semilunar).

Mención aparte merece la articulación pisopiramidal

(PP), que puede provocar clínica de dolor

cubital crónico y requiere realizar diagnóstico

diferencial con las alteraciones del FCU.

Intervencionismo

Los procedimientos intervencionistas sobre

las articulaciones de la muñeca pueden hacerse

con fines diagnósticos (aspiración del fluido

articular o biopsia sinovial para diferenciar

artropatías inflamatorias, por depósito de cristales

e infecciosas), aunque habitualmente se

realizan infiltraciones con fines terapéuticos.

Sin embargo, no hay evidencia del éxito de las

infiltraciones a largo plazo y los pacientes son

subsidiarios de cirugía.

Transversal en plano para articulación

radiocarpiana (Fig. 15).

Posición del paciente: miembro superior en

extensión, con pronación de la mano. Puede

utilizarse una pequeña cuña palmar y elevar el

margen cubital de la muñeca.

Posición de la sonda: transversal, utilizando

como imagen de referencia el plano del eje

corto de los tendones extensores en la vertiente

cubital del dorso de la muñeca.

Alcance: aguja en plano desde cubital a radial,

dirigiendo la aguja tangencialmente a la

superficie dorsal de la cabeza del cúbito hasta

al receso dorsal radiocubital, distendido en

caso de sinovitis. Si el receso no fuera visible,

la punta de la aguja se coloca bajo el tendón

EDQ y se inyecta una pequeña cantidad de

anestésico local. Se inyecta 1ml de solución

cortico-anestésica.

Longitudinal en plano para articulaciones

mediocarpiana y radiocarpiana

(Fig. 16).

Posición del paciente: muñeca en pronación

y leve flexión para exponer mejor los recesos

dorsales.

Posición de la sonda: eje longitudinal de

la muñeca, sobre el tercer radio, donde se

Figura 15. Abordaje en plano transverso de la articulación radiocubital. Posición del paciente (A,B). Alcance en el

receso articular entre cúbito (Cu) y Radio (Ra) (C,D).


Figura 16. Abordaje en plano longitudinal de la articulación radiocarpiana. Posición del paciente y alcance (A,B).

Procedimiento de distal a proximal con la aguja situada entre radio (R) y escafoides (E).

identifican los espacios articulares RC y MC por

debajo del cuarto compartimento extensor y las

referencias óseas de radio distal, semilunar y

grande. Puede realizarse el abordaje de ambas articulaciones

algo más cubital, medial al 4º compartimento.

Alternativamente puede abordarse

selectivamente la articulación RC en el espacio

radioescafoideo, donde el receso es más grande.

Para ello, partiendo del eje longitudinal anterior

se desliza la sonda lateralmente, realizando la entrada

sobre el polo distal del escafoides.

Alcance: aguja en plano desde distal. El

punto exacto de entrada se adapta para evitar

puncionar los tendones extensores, pudiendo

realizarse entre los mismos o inmediatamente

cubital al cuarto compartimento. Para

la articulación MC se dirige la punta de la

aguja al receso dorsal, si éste fuera visible, o

bien hasta el tope óseo situado por debajo del

asta dorsal del semilunar. A continuación se

retira levemente la aguja y se inyecta la solución.

Para la articulación RC se dirige la aguja

al receso articular, si fuera visible, o bien se

hace tope óseo con el radio distal, retirando a

continuación levemente la aguja. El receso se

encuentra aproximadamente por debajo del

cruce del tendón EPL. Para ambas articulaciones

se inyectan 3ml. de solución.

Longitudinal fuera de plano para articulación

pisopiramidal (Fig. 17).

La infiltración puede realizarse con fines

tanto diagnósticos como terapéuticos, por

guía ecográfica o fluoroscópica. La respuesta

positiva a la infiltración anestésica puede ser

un criterio favorable para la realización de

pisiformectomía (Brose, 2017).

Posición del paciente: con muñeca supinada

y extendida, con cuña dorsal.

Posición de la sonda: eje longitudinal lateral

cubital de la muñeca, identificándose el

contorno y la sombra acústica del pisiforme

y el tendón FCU dirigiéndose al mismo. En

profundidad se observa la superficie palmar

del piramidal.

Alcance: en plano de craneal a distal. Se

dirige la aguja al receso articular proximal

o hacia la sombra producida por el margen

proximal del pisiforme, introduciendo una

pequeña cuantía de anestésico que debe

fluir libremente hasta identificar el receso

proximal.

MUÑECA

103

Figura 17. Abordaje en plano longitudinal de la articulación pisipiramidal. Posición del paciente y alcance (A,B).

Procedimiento de proximal a distal alcanzando el receso proximal distendido (C,D). Cúbito (C). Piramidal (P).

Pisiforme (Ps).

Gangliones

Son quistes rellenos de mucina, adyacentes

a articulaciones y vainas sinoviales tendinosas.

Son responsables del 60% de las tumoraciones

de la mano y de la muñeca y se observan

con mayor frecuencia en mujeres (2:1). Un

80% de los gangliones son dorsales, pudiendo

localizarse alrededor del componente dorsal

del LES, a menudo asociados a pequeños defectos

del ligamento, donde puede ser ocultos

a la exploración física debido a su pequeño

tamaño y producir dolor a la presión y con la

hiperextensión de muñeca. El ganglión dorsal

oculto suele ser más doloroso que gangliones

más grandes de otras localizaciones debido a

su mayor presión o por la irritación de ramas

distales del nervio interóseo posterior. Un

20% se localizan en la cara volar de la muñeca

pudiendo originarse en la articulación escafotrapecial

o en el receso volar radiocarpiano.

Estos últimos se localizan entre la arteria radial

y el tendón FCR y se conocen como gangliones

del canal del pulso.

La ecografía permite el diagnóstico al identificar

el carácter quístico de los gangliones

Son lesiones anecoicas, con refuerzo acústico

posterior, lobuladas y con ausencia de

vascularización en doppler. Con frecuencia

presentan septos internos y/o un pedículo de

dependencia de alguno de los recesos articulares

o vainas tendinosas. La ecografía además

permite valorar otras estructuras adyacentes

que pueden ser causa alternativa del dolor. Si

existieran características ecográficas atípicas y

duda sobre el carácter quístico de la lesión,

sería necesario realizar resonancia magnética

para excluir que se trate de una lesión sólida.

La aspiración e infiltración de los gangliones

de la muñeca se considera en casos sintomáticos

(dolor, interferencia con actividades

o compresión neural) o por motivos estéticos

y es una alternativa segura a la escisión quirúrgica.

Intervencionismo

Para la aspiración de los quistes, debido a su

viscosidad, se emplean agujas de 18G o más

gruesas. Según se va aspirando el quiste se recomienda

reposicionar la aguja para aspirar todas

las zonas hasta que las paredes del quiste se colapsan

por completo. Tras el vaciado se pueden

fenestrar las paredes del quiste avanzando la

aguja más allá de la pared del quiste en diferentes

localizaciones. Es fundamental aspirar por

completo el quiste para permitir que las paredes

se adhieran y cicatricen juntas. Finalmente se


infiltra el remanente del quiste con la mezcla de

corticoide y anestésico local que debería preferiblemente

fluir libremente a través de las paredes

fenestradas del mismo y no acumularse otra

vez en él. La aguja se retira y se deja un vendaje

compresivo que se mantiene 48h y después por

una muñequera. Puede repetirse el procedimiento

en caso de recurrencia del quiste.

Longitudinal en plano para gangliones

dorsales (Fig. 18).

Posición del paciente: muñeca en pronación

y flexión, para facilitar la exposición del quiste

y rechazar los tendones extensores. Puede

colocarse abundante gel estéril en la zona de

entrada de la aguja para facilitar su identificación,

teniendo en cuenta la convexidad de la

superficie de la muñeca con la flexión.

Posición de la sonda: el abordaje más habitual

en los quistes dorsales es en el eje longitudinal,

pueden utilizarse otros abordajes

según la localización precisa del quiste y las

preferencias del examinador.

Alcance: habitualmente en plano desde distal,

tratando de evitar en la entrada la punción

de los tendones extensores.

Longitudinal y transversal en plano

para quistes volares y del canal de Guyon

(Fig.19).

La punción de los quistes volares del canal

del pulso es controvertida para algunos autores

por el riesgo de lesión de la arteria radial

y de la rama cutánea palmar del nervio

mediano, por lo que se necesita un estricto

control ecográfico. Los quistes del canal de

Guyon se abordan en función de la localización

de la arteria y el nervio cubital para

evitar su punción. Es frecuente que estos

quistes se dispongan en profundidad a ambos,

que quedan desplazados hacia la superficie.

Dada la dificultad de la localización y

la proximidad de elementos nobles vasculares

y nerviosos, se utilizará alternativamente

la posición longitudinal y transversal para

localizar perfectamente la posición de cada

elemento y elegir la mejor posición antes de

introducir la aguja.

Posición del paciente: decúbito supino,

muñeca en supinación, con cuña dorsal, elevando

en lo posible la cara radial (quistes del

canal del pulso) o la cubital (quistes del canal

de Guyon) que deben quedar próximas al explorador.

Figura 18. Evacuación e infiltración de ganglión dorsal en plano longitudinal. Posición del paciente y del alcance

(A,B). Procedimiento distal hacia craneal, alcanzando el interior del quiste (C ,D). Radio (R). Hueso grande (G).

Ligamento escafolunar (LES).

MUÑECA

105

Figura 19. Evacuación e infiltración de ganglión volar en plano transverso. Posición del paciente y alcance (A,

B). Procedimiento intervencionista realizado en plano, desde cubital hacia radial. La aguja pasa por debajo de la

arteria radial (AR) hasta alcanzar la cavidad (C ,D). Es posible usar también un plano longitudinal en función del

posicionamiento relativo de la arteria radial.

Posición de la sonda: transversal, identificando

el quiste y su relación con la arteria radial,

lo que se facilita con el empleo del modo

Doppler. Para los quistes del canal de Guyon

valorar en transversal la localización de la arteria

y el nervio cubital. Situar después la sonda

en longitudinal para confirmar el punto de

entrada más seguro.

Alcance: la punción de los quistes del canal

del pulso se realizará según la posición de la

arteria radial y preferencias del examinador.

Posiblemente el más empleado sea en plano

desde radial a cubital. Los quistes del canal

de Guyon habitualmente se puncionan en

plano desde cubital a radial. Como ya se ha

dicho puede variarse la posición de la sonda

para garantizar un acceso individualizado

según el posicionamiento del ganglión en

cada paciente.

Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la

neuropatía por atrapamiento más frecuente

de la extremidad superior, con una prevalencia

de alrededor de 7,8% de la población trabajadora

en EEUU. Se caracteriza por sensación

de entumecimiento, parestesias y dolor

en los dedos índice y medio de la mano. Para

calmar los síntomas el paciente suele agitar

las manos y las muñecas (Signo de Flick). La

clínica puede reproducirse con el signo de

Tinel (la percusión del NM en el túnel con

la muñeca extendida provoca dolor y sensación

de descarga eléctrica), el signo de Phalen

(colocar los dorsos de ambas manos enfrentadas

con hiperflexión de las muñecas permite

estrechar ambos TCs y reproducir las

parestesias) y el de Phalen invertido (reproducción

de parestesias con hiperextensión

mantenida de la muñeca). Puede evolucionar

a una pérdida de fuerza, con debilidad para la

oposición del pulgar, y en fases más avanzadas

atrofia de la musculatura tenar debido a

la perdida axonal irreversible. El electromiograma

y el estudio de conducción nerviosa

ayudan a confirmar el diagnóstico.

El STC es a menudo primario, más frecuente

en la mano dominante y en mujeres de

edad media. Puede asociarse también a enfermedades

sistémicas (diabetes, amiloidosis e


hipotiroidismo) o a la toma de medicamentos

como los inhibidores de la aromatasa en el cáncer

de mama. Hay formas temporales de STC

asociadas al puerperio. La ecografía identifica

formas secundarias o compresión extrínseca

neural, de las cuales la más frecuente tenosinovitis

flexora que se verá como un halo

hipoecogénico alrededor de los tendones flexores,

extendiéndose proximal al túnel. Otras

causas secundarias son los tumores y pseudotumores,

como los gangliones y los vientres

musculares anómalos entre los que destacan

la extensión proximal de los lumbricales, un

vientre muscular anómalo del tendón flexor

superficialis indicis proprius y variantes del

músculo palmaris longus, con componente

muscular distal (Timins, 1999). Al margen

de la identificación de formas secundarias,

la ecografía ha demostrado ser muy útil para

en el diagnóstico del STC, al demostrar engrosamiento

del nervio proximal a la entrada

del nervio en el túnel. Algunos autores

recomiendan emplear la ecografía como test

inicial, reservando la electrofisiología para

confirmación diagnóstica de los casos con

ecografía inicial negativa o bien usar la ecografía

en casos de diagnóstico dudoso o discordancia

clínico-electrofisiológica. Diversos

estudios definen umbrales para cuantificar el

engrosamiento del nervio, preferentemente

valorando el área seccional a la altura de la articulación

RCD, inmediatamente proximal a

la entrada en el TC. Aunque no hay consenso

universal, se recomienda usar el valor de 8

mm 2 por debajo del cual se excluye STC así

como 12 mm 2 como el valor por encima del

cual la ecografía sería muy específica de STC

(14 mm 2 para nervios bífidos). El grado de

engrosamiento se asocia a la severidad clínica,

con áreas seccionales mayores de 15 mm 2 en

formas graves. Para valores intermedios entre

8 a 12 mm 2 , existe una probabilidad intermedia

de STC, con solapamiento con personas

asintomáticas y de formas leves y precoces de

neuropatía. Otros estudios recomiendan usar

la relación entre el área del NM en la zona de

máximo engrosamiento y el área en el tercio

distal del antebrazo. Una relación ≥1,4 indicaría

el diagnóstico con la mayor sensibilidad

y especificidad, usada conjuntamente con la

alteración de la textura del NM (con pérdida

del patrón fascicular por engrosamiento de

los fascículos y pérdida del perineuro ecogénico

interfascicular). Puede demostrarse

también hipervascularización del nervio con

el modo doppler, si bien es un hallazgo poco

sensible, así como abombamiento del RF en

la zona distal del TC (Peetrons, 2013).

Intervencionismo

Cuando fallan las medidas terapéuticas conservadoras

iniciales (antinflamatorios no esteroideos,

férulas y evitación de factores precipitantes)

y si el tratamiento quirúrgico no

está indicado, puede optarse por realizar una

infiltración esteroidea para reducir el dolor y

las parestesias. Se trata de formas leves o moderadas,

sin alteración del trofismo muscular.

Se describen aquí los abordajes en plano que

permiten maximizar la visualización del trayecto

y punta de la aguja (Grassi, 2002). Algunos

autores recomiendan el abordaje fuera

de plano, desde proximal alcanzando la punta

de la aguja la región adyacente a la cara radial

o cubital del nervio (Resteghini, 2018).

Transversal en plano desde cubital (Fig.20)

Posición del paciente: decúbito supino, hombro

en rotación externa y mano en supinación,

exponiendo la cara palmar, con leve dorsiflexión

facilitada por una cuña bajo la muñeca.

Posición de la sonda: plano transverso, en

la entrada del TC. Se desplaza levemente el

transductor en dirección cubital para identificar

el nervio y la arteria cubital.

Alcance: en plano, desde cubital a radial. Es

el abordaje más empleado en la actualidad. La

entrada se realiza desde el borde cubital de la

muñeca, inmediatamente proximal al pisiforme.

La aguja, prácticamente sin inclinación,

pasa superficialmente al nervio y arteria cubitales.

Utilizando una almohadilla de gel estéril

entre la piel y el transductor puede mejorarse

la identificación de la entrada de la aguja

y evitar las estructuras neurovasculares. Esta

vía permite alcanzar el plano entre el nervio y

los tendones flexores, así como reposicionar

la aguja en profundidad, en el plano conectivo

subsinovial y superficialmente al nervio

para separarlo del RF (Smith, 2007).

Algunos autores recomiendan el alcance fuera

de plano desde esta misma posición del transductor

(Spinner, 2020). Esta vía es la que más

aleja las estructuras vasculares radial y cubital.

Otras vías

Han sido propuestas numerosas vías de

alcance al nervio mediano en el túnel carpiano,

tanto en plano, como fuera de plano,

con la sonda en posición longitudinal o

transversal.

MUÑECA

107

Figura 20. Infiltración del túnel carpiano en plano transverso desde cubital. Posición del paciente y alcance

(A,B). Infiltración perineural del mediano con entrada desde el borde cubital de la muñeca, proximal al pisiforme

y trayecto superficial a la arteria cubital (C,D).

Algunos autores han propuesto acceder al nervio

en la misma posición descrita en la técnica

previa pero por vía radial. Otros desaconsejan

este alcance por la proximidad de la arteria radial.

Es posible realizar el alcance en el plano

longitudinal desde caudal a cefálico, por vía

palmar. La sonda puede ubicarse en longitudinal

(en plano) o en transversal (fuera de plano),

para la misma vía. En esta vía debe tenerse

en cuenta que la incidencia de el agua sobre el

nervio es muy factible, por lo que es preferible

realizar la punción con aguja de cono romo

(Atkinson), o agujas de bloqueo, preparadas

para contactar con el nervio sin perforarlo.

Otras neuropatías

El atrapamiento del nervio cubital en el

canal de Guyon es mucho menos frecuente

que el atrapamiento en el canal cubital del

codo. Suele ser secundario, debido a compresión

extrínseca por lipomas, gangliones o

aneurismas de la arteria cubital (asociados a

el síndrome del martillo hipotenar).

El síndrome de Wartenberg es la neuropatía

por atrapamiento de la rama superficial

del nervio radial en el antebrazo distal, a su

salida fascial o en su curso entre los tendones

del braquiorradialis y del extensor carpi

radialis longus. Puede irritarse también en

la tendinitis de De Quervain o sufrir una lesión

traumática o iatrogénica (pulseras apretadas,

catéter en la vena cefálica, liberación

del retináculo, cirugía de la rizartrosis). La

ecografía de alta resolución permite identificar

el engrosamiento del nervio o la formación

de neuromas en continuidad.

La infiltración o bloqueo del esta rama radial

es una alternativa en el tratamiento del

síndrome y puede realizarse con guía ecográfica

(Meng, 2014). Para ello debe determinarse

en primer lugar el punto donde el

nervio ha sufrido el conflicto, entre los descritos

más arriba. Se expone la cara dorsal y

se sigue el nervio hasta localizar un signo de

Tinel por la presión de la sonda o del dedo,

o más raramente un engrosamiento del nervio.

La aguja se dirige hasta la proximidad

del nervio, difundiendo la medicación a su

alrededor. Debe vigilarse la ubicación de la

vena cefálica y también de arteria radial.


En la enfermedad de De Quervain la infiltración

con guía ecográfica permite obtener

una respuesta clínica en 89-97% a las 6

semanas, con recurrencias de 15-30% a los

4 meses (Hajder, 2013). Estudios anatómicos

en cadáveres han demostrado una eficacia

de la guía ecográfica del 100% para alcanzar

el primer compartimento extensor y

del 96% para alcanzar el subcompartimento

del EPB, con extravasación residual en

el 12% de los casos (Laversedge, 2016). Se

han descrito un 8% de complicaciones en

la infiltración con triamcinolona por guía

ecografía, las más habituales por extravasación

(despigmentación y/o atrofia cutánea)

así como casos aislados de parestesias leves

en el territorio de la rama sensitiva del nervio

radial. Estas tasas de complicaciones son

inferiores a las realizadas sin guía de imagen

(hasta un 32%) (Hajder, 2013).

Un metanálisis demuestra un beneficio

clínico estadísticamente significativo de la

infiltración esteroidea articular en la muñeca

por guía ecográfica frente a la infiltración

por referencias anatómicas entre el

momento basal y 1-6 semanas. Frente a un

83% de pacientes en los que se logra una

respuesta clínica mínimamente significativa

(reducción del EVA ≥20%) sin guía de

imagen, este porcentaje se incrementa al

94% en los pacientes con guía ecográfica. El

odds ratio para alcanzar una respuesta mínimamente

significativa mediante guía ecográfica

frente a la guía por palpación varía

entre 1.0 y 12.4 en los tres estudios en lo

que puede calcularse. Sin embargo, no hay

datos acerca de la articulación concreta ni

del abordaje ecográfico concreto (Dubreuil,

2013). Probablemente en articulaciones

como la RCD y la MC la eficacia de la inyección

por palpación se reduciría drásticamente.

Por otro lado, no se han demostrado

diferencias a largo plazo (>6 semanas) entre

la infiltración ecográfica y la infiltración

por palpación (Gilliland, 2011).

La aspiración con o sin infiltración de los

gangliones se asocia a tasas elevadas de recurrencia

(20-78%). Sin embargo, a pesar de

que con frecuencia no es posible la resolución

completa del quiste, la infiltración permite

una mejora de los síntomas y una disminución

de la necesidad de cirugía que, aunque

tiene menor tasa de recurrencia, muestra un

mayor riesgo de complicaciones y un tiempo

de recuperación más prolongado. A largo

plazo, no se ha demostrado superioridad de

la infiltración frente a la aspiración aislada. El

tamaño y la localización del quiste no afectan

significativamente a la tasa de éxito de la aspiración.

Sí se ha demostrado una mayor tasa

de recurrencia asociado a una mayor edad y a

la existencia de patología asociada de la muñeca,

como lesiones del LES, tendinopatías o

artropatía adyacente (Zeidenberg, 2016).

Generalmente se trata el STC mediante

férula nocturna y cinesiterapia. Si el tratamiento

fracasa, puede ofrecerse la infiltración,

cuya tasa de respuesta inicial en

el STC es del 76%. Sin embargo, solo un

16% permanecen asintomáticos después de

un año. Por tanto, algunos autores sostiene

que su efectividad a largo plazo es limitada

(Graham, 2004). Por otro lado, un estudio

aleatorio y controlado comparó la eficacia

de la infiltración en el STC con guía ecográfica

frente a la infiltración por referencias

anatómicas, y demostró que las infiltraciones

ecográficas son más eficaces en todos

los indicadores clínicos, tanto a las 2 semanas

como a los 6 meses. En dicho trabajo,

las infiltraciones ecodirigidas presentaban

un 77% de reducción en el dolor durante el

procedimiento, 63% de reducción del dolor,

93,5% de incremento en la tasa de respuesta,

84,6% de reducción en la tasa de no respuesta,

71% de incremento en la duración del

efecto terapéutico y un 59,3% de reducción

en el coste/respuesta/año para un paciente

hospitalario (Makhlouf, 2014). En otra publicación,

la infiltración ecodirigida fue superior

a la anatómica en el tiempo necesario

para la respuesta clínica (4,11 vs 6,23 días) y

en el grado de respuesta sintomática, si bien

no se observaron diferencias en la puntuación

funcional de Boston (Üstün, 2013).

El mecanismo de acción en los bloqueos

neurales incluye la disminución de la sensibilización.

La adición de esteroides al

anestésico local bloquea la transmisión de

las fibras C nocioceptivas y prolonga la du-

108

MUÑECA

109

ración del bloqueo. Por este motivo se utilizan

para el tratamiento del dolor crónico

(Huynh, 2015). Debe tenerse en cuenta

además el efecto sobre el los elementos que

condicionan el atrapamiento, en este caso el

engrosamiento del retináculo flexor.

En la (tabla 1) se resume el grado de evidencia

de algunas de las técnicas descritas

en este capítulo.

indicación técnica grado de evidencia

De Quervain

Corticoide

2B

PRP

En estudio

Túnel del carpo

Tendinopatía flexores/extensores

Corticoide

PRP

Hidrodisección

Corticoide

PRP

Gangliones Aspiración 2C

2B

En estudio

En estudio

2B

En estudio

Tabla 1. Grado de evidencia sobre diversas técnicas intervencionistas en la muñeca. Up to date “Cronic wrist

pain”. 2B: estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. 2C: estudios de cohortes.

5 ALERTAS

El subsepto del primer compartimento extensor se ha observado con mayor frecuencia en pacientes con

tendinopatía de De Quervain, en cuyo caso las infiltraciones o la liberación quirúrgica podrían no ser

efectivas al alcanzar un solo subcompartimento. Conviene comprobar en el eje corto si la infiltración rodea

ambos tendones o se limita a un subcompartimento, en cuyo caso hay que avanzar la aguja al otro subcompartimento.

La infiltración esteroidea articular puede asociarse a una reagudización de los síntomas pocos días después

del procedimiento en hasta 1/3 de los pacientes por lo que debe avisarse al paciente.

En los quistes del canal del pulso debe controlarse en todo momento la posición de la arteria radial para

evitar su punción. Hay que tener en cuenta que a medida que se vacía el quiste, la arteria radial puede aproximarse

a la aguja, con riesgo de lesión. Lo mismo ocurre con los quistes del canal de Guyon y la arteria y

nervio cubitales.

Se debe evitar la punción de tendones extensores en el abordaje de los gangliones dorsales y de las articulaciones

RC y MC.

En la infiltración del STC deben conocerse algunas variantes anatómicas para evitar su punción, como el

nervio bífido y la arteria mediana persistente, los cuales además son factores de riesgo de la enfermedad.

La arteria mediana persistente se localiza entre las dos ramas del NM bífido o bien cubitalmente al NM si

se trata de una anomalía aislada.

Tras la infiltración del STC los pacientes pueden referir parestesias por el efecto del anestésico local. Debe

advertirse a los pacientes de los afectos anestésicos del bloqueo y de su duración estimada.


En estructuras superficiales, como ocurre en la muñeca, la utilización de abundante gel estéril en forma de

almohadilla en la zona de entrada de la aguja facilita su identificación. Esta cuña de gel especialmente útil

en superficies convexas, como el dorso de la muñeca con la flexión.

En el abordaje transverso del tendón de De Quervain, cuando la aguja entra dentro del compartimento, se

recomienda dirigirla en profundidad a los tendones, entre éstos y la superficie radial, para evitar la extravasación

superficial y el riesgo de atrofia grasa.

En las infiltraciones articulares, hay que tener en cuenta que, en grandes derrames, la aspiración previa

puede aportar un importante alivio sintomático y mejora de la movilidad. Para ello, puede ser necesario el

empleo de agujas gruesas (18G o mayores) si el fluido es viscoso.

Los gangliones son muy viscosos y pueden ser difíciles de aspirar. Puede inyectarse una pequeña cantidad

de anestésico para reducir la viscosidad y facilitar la aspiración. Si no se consigue aspirar fluido, probar

con aguja más gruesa (18G o mayores). Un truco para mantener una presión negativa continua durante el

vaciado sin tener que sujetar el pistón de la jeringa es interponer el capuchón de la aguja entre la jeringa y

su pistón. Si se aspira el ganglión se debe avisar al paciente del elevado riesgo de recurrencia.

Para la hidrodisección del nervio mediano es necesario alcanzar su superficie mediante abordaje en plano,

preferentemente desde cubital.

La rama cutánea palmar del NM puede afectarse por atrapamiento o por lesión traumática directa, incluido

su lesión iatrogénica en la liberación del TC. La neuropatía de esta rama produce alteración sensitiva de la

zona proximal de la palma de la mano y de la eminencia tenar, en cuyo caso la ecografía de alta resolución

con frecuencia permite identificar el nervio afectado en su trayecto, entre el músculo palmar largo y el tendón

FCR. Considerar añadir el bloqueo de dicha rama inmediatamente proximal al túnel, junto al margen

cubital del FCR.

110

7 NUEVAS TENDENCIAS

Se presentan a continuación nuevas propuestas

terapéuticas experimentales, más

exigentes técnicamente, algunas de ellas todavía

en fase de estudio sobre su eventual

superioridad sobre las técnicas clásicas.

En la enfermedad de De Quervain algunos

autores han observado un mejor resultado

clínico y morfológico (reducción del

grosor del retináculo) a los 6 meses cuando

se realiza una segunda infiltración, a los 15

días, con ácido hialurónico (AH) (2ml, bajo

peso molecular), respecto de la infiltración

corticoidea en un solo procedimiento. El

AH facilita el deslizamiento del tendón debido

a sus propiedades lubricantes, favorece

el desarrollo de un espacio alrededor de

los tendones debido a su elevada densidad y

tiene efecto nocioceptivo (Orlandi, 2016).

También se ha recomendado la tenotomía

percutánea, realizando 30-35 pases con aguja

de 22G en las regiones de tendinosis y en

el retináculo, junto con la administración

de plasma enriquecido en los tendones (3

ml), (Peck, 2013).

En 2015, (Malahias, 2015) utilizaron por

primera vez una inyección guiada por ultrasonido

de 1-2 ml de PRP en pacientes

con STC leve (n = 14, sin grupo control)

con resultados positivos a medio plazo (3

meses). En la última publicación revisada,

de agosto de 2017, por (Yung-Tsan, 2017)

se demuestra nuevamente la eficacia del

empleo del PRP utilizado para la hidrodisección

del nervio mediano. En la hidrodisección

del NM se introducen 10cc de una

solución de anestésico local y suero fisiológico

(2ml de lidocaína al 1% y 8cc de suero

fisiológico), rodeando completamente el

NM. Esta técnica permite liberar las adherencias

que se producen entre el NM y el

RF así como las adherencias del nervio con

el tejido subsinovial conectivo de las vainas

flexoras. Finalmente se instila una solución

corticoidea. Algunos autores proponen una

fenestración complementaria del RF, una

vez hidrodisecado el nervio con el abordaje

cubital transverso, lo que permite obtener

un plano fluido de seguridad de separación

del NM respecto del RF, sin riesgo de lesionar

el nervio. Para ello se utiliza un plano

adicional de referencia longitudinal del

NM, con abordaje en plano desde proximal,

realizando varias perforaciones repetidas

del RF con una segunda aguja más

gruesa, de 22G, mientras se mantiene el espacio

de seguridad inyectando fluido en la

superficie del nervio con la aguja transversa

(Hwang 2017; Malone, 2010). Por último,

se están desarrollando técnicas de liberación

del RF mínimamente invasivas guiadas por

ecografía, mediante diferentes dispositivos

de corte (Hebbard, 2018).

Existen trabajos en los últimos años sobre

el bloqueo de la rama superficial del nervio

radial para tratar el dolor asociado a la rizartrosis

y artrosis de la mano (Ökmen, 2018).

También se ha descrito la infusión continua

anestésica en formas refractarias de síndrome

de dolor regional complejo (Henshaw,

2016). Por otro lado, las infiltraciones articulares

en la muñeca junto con otros procedimientos

terapéuticos podrían ser útiles

en el síndrome de dolor regional complejo

para reducir la nociocepción central y la

sensibilización central (Pai, 2018).

Los bloqueos neurales en el antebrazo

pueden son útiles en casos refractarios al

tratamiento médico para controlar el dolor

postoperatorio y el producido por lesiones

agudas. Se debe tener en cuenta la localización

del dolor y de la lesión para bloquear

el nervio concreto, si bien, dado el solapamiento

de los dermatomas puede ser necesario

actuar sobre más de un nervio.

111

BIBLIOGRAFÍA

112

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113


CAPÍTULO 05

MANO

V. Gallart - A. Ramos - F. Reina

1

2

3

4

5

6

7

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

PATOLOGÍA DE LA MANO E INTERVENCIONISMO

Artropatía trapeciometacarpiana

Dedo en resorte

Lesiones del ligamento colateral cubital del pulgar

Tenosinovitis de flexores

Tenosinovitis de extensores

Sinovitis de las articulaciones de los dedos


ALERTAS


NUEVAS TENDENCIAS

115


La mano es la zona más distal de la extremidad

superior y comprende el carpo, el

metacarpo y los dedos. Junto con la muñeca,

presenta una compleja anatomía, en la que las

estructuras óseas, reforzadas por pequeñas estructuras

músculo-ligamentosas, permiten la

estabilidad biomecánica de las distintas articulaciones

de esta unidad funcional. La hilera

distal de los huesos del carpo se articula con

la base de los cinco huesos metacarpianos,

dando lugar a las articulaciones carpometacarpianas,

que presentan una sinovial común.

Especial interés presenta la articulación carpometacarpiana

del pulgar (trapecio-metacarpiana,

ATMC), que posee una estructura

en silla de montar con una cápsula propia muy

laxa. Esta zona se ve frecuentemente afectada

por una artropatía degenerativa. Las cabezas de

los metacarpianos se articulan con las falanges

proximales de los dedos, constituyendo las articulaciones

metacarpofalángicas, que permiten

los movimientos de flexo-extensión (90º-30º),

la desviación radial y cubital de los dedos (30º)

y algunos grados de rotación. La articulación

metacarpofalángica del pulgar suele presentar

además 2 huesos sesamoideos.

La estructura ósea de los dedos está constituida

por las falanges. Los dedos trifalángicos del 2º

al 5º, constan de una articulación interfalángica

proximal que une las falanges proximales y mediales

y de una articulación interfalángica distal

que articula las falanges mediales con las distales.

Éstas permitirán realizar los movimientos

en el eje sagital, con una flexión de 120º y 80º

respectivamente. El primer dedo es bifalángico,

solo tiene una articulación interfalángica.

Tanto las articulaciones metacarpofalángicas

como las interfalángicas tienen una cápsula

fina y laxa, recubierta de una membrana sinovial.

También disponen de un potente refuerzo

fibrocartilaginoso volar para mejorar la estabilidad

articular y limitar la hiperextensión,

denominado placa volar o ligamento palmar, y

de unos ligamentos que fijan lateralmente estas

articulaciones, el ligamento colateral propio y

el ligamento colateral accesorio. La placa volar,

unida firmemente a la base de las falanges proximales

y laxamente al cuello de los metacarpianos,

se funde con el ligamento metacarpiano

transverso profundo en las metacarpofalángicas

del 2º al 5º dedo y con una estructura similar

en las articulaciones interfalángicas, limitando

la hiperextensión de los dedos. Además presenta

unos surcos palmares por donde discurren

los tendones flexores. La dinámica de los ligamentos

colaterales, que se extienden en forma

de abanico en la cara radial y cubital articular,

permite evitar la desviación lateral de los dedos

cuando el ligamento colateral propio se tensa en

flexión y la desviación en el plano frontal cuando

ligamento colateral accesorio se tensa en extensión.

A nivel de la primera articulación metacarpofalángica

presentan especial relevancia,

por su frecuencia lesional en actividades deportivas.

En esta localización, el ligamento colateral

cubital, que se extiende desde el borde medial

de la cabeza del primer metacarpiano hasta la

base de la falange proximal, está cubierto por la

aponeurosis del músculo adductor pollicis.

La extensión de las articulaciones metacarpofalángicas

e interfalángicas está posibilitada por

la acción conjunta de los músculos extensores

de los dedos y la musculatura intrínseca de la

mano (lumbricales e interossei dorsales y palmares).

Los tendones extensores de los dedos

discurren por la cara dorsal de la mano. Son estructuras

superficiales, finas, que pueden presentar

variabilidad anatómica e interconexiones

intertendinosas transversales, proximales a las

articulaciones metacarpofalángicas, para coordinar

su actividad. Así, los tendones extensor

propio del índice y extensor del quinto dedo se

fusionan con el extensor común de los dedos.

Unas bandas fibrosas sagitales que se originan

en la placa volar y se insertan dorsales al tendón

serán los elementos estabilizadores sobre

el dorso de la cabeza metacarpiana. A nivel de

los dedos los tendones extensores se dividen en

una porción central, que se inserta en la base de

la falange medial, y dos bandas laterales que se

dirigen al dorso de la base de la falange distal.

Estos componentes extensores recibirán fibras

a la altura de la falange proximal de los músculos

lumbricales e interossei, constituyendo el

capuchón extensor, que permitirá la extensión

gradual de los dedos.

El mecanismo flexor del 2º al 5º dedo,

está constituido por los tendones flexores

superficiales y profundos de los dedos que

discurren por la palma al salir del retináculo,

116

MANO

117

profundos a la aponeurosis palmar. En los

dedos, envueltos por una vaina sinovial común,

los tendones flexores profundos se insertan

en la falange distal. Los tendones flexores

superficiales, en la base de la falange proximal

se dividen en dos porciones que rodean al

flexor profundo, insertándose por debajo de

él en la falange media (quiasma de Camper).

Esta particular disposición permite la flexión

gradual e independiente de las falanges, aspecto

importante en el diagnóstico diferencial de

las roturas tendinosas aisladas o combinadas.

En el primer dedo, el tendón flexor largo del

pulgar atraviesa la eminencia tenar entre los

vientres superficial y profundo del músculo

flexor pollicis brevis, discurre entre los dos

sesamoideos a nivel de la cabeza de la primera

metacarpofalángica y se dirige a la falange distal

(Fig. 1).

Un sistema de poleas fibrosas digitales constituido

por cinco poleas anulares y tres cruciformes

son las responsables de mantener la

disposición tendinosa flexora y su correcta

funcionalidad. Quedan localizadas en la articulación

metacarpofalángica (A1), interfalángica

proximal (A3), e interfalángica distal (A5). A2

y A4 quedan ubicadas en la zona media de las

falanges proximal y medial. C1, C2 y C3 son

un sistema adicional de entrecruzamiento de fibras

entre las anteriores, siendo funcionalmente

menos significativas. En el pulgar, la vaina

fibrosa está formada por dos poleas anulares y

una oblicua.

Los músculos de la mano son predominantemente

palmares. Se dividen según su localización

en: musculatura tenar (abductor pollicis

brevis y flexor pollicis brevis, opponens pollicis

y adductor pollicis) musculatura hipotenar (abductor

digiti quinti, flexor digiti quinti brevis y

opponens digiti quinti) y la musculatura de la

región central (cuatro lumbricales, que nacen en

los tendones del flexor profundo de los dedos

y se insertan en el aparato extensor y los músculos

interossei, cuatro dorsales y tres palmares,situados

en los espacios intermetacarpianos,

(Tabla 1).

Figura 1. Cara palmar de la mano. Musculatura tenar: Abductor pollicis brevis (APB), oponens pollicis (OP), flexor

pollicis brevis (FPB), adductor pollicis (AP), con sus cabezas transversa y oblicua, tendón del flexor pollicis

longus (FPL). Musculatura hipotenar: Abductor digiti minimi (AbDM), flexor digiti mimini brevis (FDMb). Región

central: lumbricalis e interossei. Se aprecian también los tendones flexores.

118 V. Gallart - A. Ramos - F. Reina

Eminencia Tenar Región central Eminencia Hipotenar

Abductor pollicis brevis Lumbricalis Abductor digiti quinti

Flexor pollicis brevis Interossei Flexor digiti quinti brevis

Adductor pollicis

Opponens digiti quinti

Opponens pollicis

Tabla 1. Musculatura de la mano.

A nivel vascular, la arteria radial y cubital se

anastomosan, dando lugar a los arcos arteriales

palmares superficial y profundo, que junto

a las arterias digitales irrigarán toda la mano.

El nervio mediano se dirige hacia la mano a

través del túnel carpiano. Antes de introducirse

por debajo del ligamento anular del carpo,

emite una rama cutánea palmar que recoge la

sensibilidad de la palma de la mano. Tras salir

del túnel, da lugar a tres nervios digitales que se

extienden a lo largo de los espacios interóseos

1º, 2º y 3º. Divergen en profundidad y están

cubiertos por la aponeurosis palmar y el arco

palmar superficial. También aporta un ramo

recurrente destinado a los músculos abductor

pollicis brevis, opponens pollicis y la cabeza superficial

del flexor pollicis brevis que se puede

anastomosar con el ramo profundo del nervio

cubital. El primer nervio digital se divide después

en tres nervios colaterales digitales palmares

que se extienden a lo largo de los bordes

interno y externo de la cara palmar de pulgar y

del borde externo de la cara palmar del índice

hasta alcanzarla punta de los dedos. También

inerva al primer lumbrical. Los nervios digitales

segundo y tercero terminan dividiéndose en

los nervios colaterales digitales palmares de los

dedos 2º, 3º y 4º. El tercer nervio digital termina

anastomosándose con la rama superficial del

nervio cubital.

El nervio cubital en el antebrazo ofrece dos

ramos cutáneos, dorsal y volar, que recogen respectivamente

la sensibilidad de la cara palmar y

dorsal del borde cubital de la palma de la mano.

Tras dar los ramos cutáneos, el nervio cubital

continúa por el borde cubital del antebrazo

hasta llegar al canal de Guyon en la muñeca

acompañado por la arteria cubital. Los límites

de este canal son, a nivel proximal y medial, el

pisiforme y, a nivel distal y lateral, la apófisis

unciforme del ganchoso. El suelo lo forma el

ligamento transverso del carpo y, el techo, el

ligamento palmar del carpo.

Inmediatamente distal al gancho del ganchoso,

el cubital se divide en dos ramas:

a. Rama profunda motora: rodea la apófisis

unciforme y se dirige en profundidad

y lateralmente, sobre la cara anterior

de los músculos interossei, cruzando el

arco palmar profundo y estableciendo

una delgada anastomosis con el nervio

mediano. Desprende varios ramos

musculares para la eminencia hipotenar,

a los músculos interossei, a los

lumbricales III y IV, al músculo adductor

pollicis y al haz profundo del músculo

flexor pollicis brevis. Suministra

además ramos para las articulaciones y

huesos de la mano.

b. Rama Superficial: da un ramo muscular

para el músculo palmaris brevis. Luego

se divide en otros dos: el nervio colateral

palmar interno del meñique y el

nervio digital palmar del cuarto espacio

interóseo que acaba dividiéndose en los

dos nervios colaterales palmares de los

dedos cuarto y quinto.

La rama superficial del nervio radial recoge

la sensibilidad de la cara dorsal y lateral de la

mano y de los dedos 1 2 3º y mitad radial del

4º hasta la falange media, siendo la parte distal

dorsal de estos dedos territorio del mediano.

(Spalteholz, 1970).


Para realizar la exploración, el paciente

debe sentarse frente al examinador colocando

las manos sobre la mesa de exploración.

Puede ser útil apoyar las manos sobre

unos paños o un tubo de gel para facilitar

la valoración dinámica de los tendones. Las

técnicas intervencionistas se realizarán preferiblemente

en decúbito supino para evitar

posibles complicaciones (Fig. 2).

La localización anatómica tan superficial

de las estructuras de la mano hace que sea

preciso el uso de transductores de alta frecuencia

(12-18 MHz). Se recomienda gran

cantidad de gel en estas áreas, ya que favorece

la visualización de la piel y los tejidos y

reduce la presión de la sonda sobre el área

de interés.

Con un equipo de alta resolución, y el

entrenamiento adecuado del explorador, la

ecografía puede ser considerada, junto a la

radiografía, una técnica fundamental para la

valoración de las lesiones de la mano y los

dedos.

Cara dorsal mano

Habitualmente se inicia la exploración por

la cara dorsal. Los tendones extensores son

muy superficiales, por lo que es posible distinguirlos

con la sonda en eje transversal

como unas estructuras ovaladas en el tejido

celular subcutáneo junto con algunas venas.

Existe un único tendón en el tercer y cuarto

dedo (extensor común de los dedos), y dos

en el segundo y quinto, (extensor común

junto con el extensor propio del índice y

el extensor propio del meñique respectivamente).

Pueden existir bandas hiperecogénicas

finas entre ellos, que se corresponden

con las conexiones intertendinosas. La cortical

de los metacarpianos, una línea curva

hiperecoica con sombra acústica posterior,

queda en profundidad. El eje longitudinal

permite explorar de forma dinámica el deslizamiento

tendinoso (Fig. 3).

Cara palmar mano

La imagen ecográfica con la sonda transversal

sobre la región central de la palma

permite diferenciar los tendones superficiales

y profundos de los dedos como estructuras

hiperecogénicas ovaladas, situadas una

encima de otra sobre los respectivos metacarpianos,

estructuras convexas hiperecogénicas

con sombra acústica posterior. A

cada lado de estos tendones se observan las

arterias y nervios digitales y los músculos

lumbricales. Los músculos interossei, separados

por la fascia palmar, ocupan el espacio

Figura 2. Posición de exploración de la cara dorsal de la mano, con paciente en sedestación (A). Posición para

la realización de técnicas intervencionistas en la cara dorsal de la mano, con paciente en decúbito supino (B).

119


Figura 3. Exploración ecográfica de la cara dorsal de la mano sobre las articulaciones metacarpofalágicas.

Longitudinal (A,C,E, G). Se observa el tendón extensor común de los dedos en su eje largo sobre la cabeza del

tercer metacarpiano y su falange proximal (FP). Transversal (B,D,F,H). Se aprecian los tendones extensores (TE)

como unas estructuras ovaladas en el tejido celular subcutáneo junto con algunas venas. La cortical de los

metacarpianos (MC) queda en profundidad.

intermetacarpiano (Fig. 4). En la eminencia

tenar, parte de cuyos músculos están inervados

por la rama recurrente del nervio mediano,

se identifica en eje corto una imagen

redondeada hiperecogénica bien definida, el

tendón del músculo flexor pollicis longus,

entre los vientres hipoecogénicos musculares

superficial y profundo del flexor pollicis

brevis. Radialmente a ellos se encuentran

los vientres del abductor pollicis brevis, más

superficial, y el opponens pollicis, más profundo

y en contacto directo con la cortical

del primer metacarpiano. En la eminencia

hipotenar, cuyos músculos están inervados

por la rama profunda del nervio cubital, el

abductor digiti quinti es el más medial y

superficial, con el flexor digiti quinti brevis

en una posición más lateral y el opponens

digiti quinti por debajo de ellos, en el plano

más profundo. El estudio en eje longitudinal

permite explorar de forma dinámica el

deslizamiento tendinoso.

Figura 4. Exploración de la región central de la palma de la mano. Tendones superficiales (FDS) y profundos

(FDP) de los dedos sobre los respectivos metacarpianos (MCP). A cada lado de estos tendones se observan

las arterias (A) y nervios digitales (N) y los músculos lumbricales (asteriscos).

MANO

121

Dedos

La exploración ecográfica de los dedos es

difícil debido a su complejo y pequeño sistema

anatómico. Las sondas en palo de hockey

pueden ser de gran ayuda.

Cara dorsal dedos

La imagen obtenida de los tendones extensores

varía en función de la altura a la

que se sitúa transversalmente la sonda.

Sobre la cabeza de los metacarpianos, con

transductores de alta resolución es posible

visualizar unas estructuras hiperecogénicas

ovaladas cubiertas por unas bandas hiperecogénicas

oblicuas finas, correspondientes

a los tendones extensores, antes de iniciar

su división, con las bandeletas sagitales, que

mantienen su estabilidad. Su ruptura generará

la inestabilidad del tendón extensor

que, al quedar libre, tiende a subluxarse a

un lado y otro de la articulación metacarpofalángica

con la flexión del dedo. Sobre la

articulación metacarpofalángica aparece el

capuchón extensor de ecoestructura fibrilar

menor de 2 mm y el componente central

del tendón extensor con sus proyecciones

laterales finas y aplanadas de aspecto hiperecogénico.

En sentido longitudinal es posible

ver todo el trayecto fibrilar de los tendones

extensores por el tejido subcutáneo

sobre la cortical ósea hiperecogénica, con la

inserción de la porción central en base de

la falange media y la de las bandas laterales

en la base de la falange distal una vez ya están

fusionadas. Es recomendable realizar el

estudio dinámico, para valorar la integridad

de los distintos componentes durante la flexo-extensión.

Cara lateral dedos

Solo serán valorables mediante ecografía

algunos de los ligamentos colaterales de los

dedos por su difícil accesibilidad. A nivel

de las metacarpofalángicas, con la sonda en

longitudinal se estudiarán los ligamentos

colaterales del primer dedo, el colateral radial

del segundo, y el colateral cubital del

quinto. Las articulaciones interfalángicas

permitirán el estudio tanto longitudinal y

transversal. Aparecen como bandas anisotrópicas

planas, de tamaño uniforme, con

inserción en la cortical ósea articular, hiper

o hipoecogénicas, en función del ángulo del

haz de ultrasonidos.

Por su relevancia clínica, el ligamento colateral

cubital del pulgar se debe explorar

detenidamente, tanto en reposo como con

maniobras de flexión y desviación radial.

Presenta un patrón fibrilar hiperecoico,

extendiéndose desde la cabeza del primer

metacarpiano hasta su falange proximal.

Superficial a este ligamento se identifica la

aponeurosis del músculo adductor pollicis

como una banda fina hiperecogénica.

Cara palmar dedos

Con la sonda en longitudinal sobre la zona

articular metacarpofalángica e interfalángica

de los dedos, se observa la placa palmar

(o volar) como una estructura triangular

homogénea hiperecogénica que queda separada

de la cortical ósea por el cartílago articular

que se aprecia como una banda anecogénica

regular. En la metacarpofalángica

del pulgar además es posible encontrar en la

imagen transversal unas estructuras lisas y

ovaladas hiperecogénicas con sombra acústica

posterior, no dolorosas a la compresión

que corresponden a los huesos sesamoideos.

Menos frecuente es encontrarlos en

otros dedos, como el meñique. Sobre la placa

volar aparecen los tendones flexores, en

el interior de la vaina fibrosa digital, insertándose

los dos fascículos del tendón flexor

superficial en la diáfisis de falange medial

y el profundo en la base de falange distal.

Aunque con maniobras dinámicas se aprecia

el deslizamiento tendinoso que indica

un correcto funcionamiento, la visión longitudinal

no permite distinguir con claridad

ambos tendones por su estrecha relación,

y por la anisotropía de las zonas articulares

principalmente, por lo que es preferible estudiarlos

también transversalmente. En la

zona proximal de los dedos se encuentran

aún separados, manteniéndose el tendón

flexor superficial sobre el flexor profundo,

como estructuras fibrilares ovales hiperecogénicas.

A nivel de la falange media el

flexor superficial ya se visualiza dividido,

dando una imagen en dos porciones superficiales

que alcanzan la cara medial y lateral

del flexor profundo. En la falange distal solo

se aprecia el tendón flexor profundo. Esta

disposición anatómica permite mediante

movimientos selectivos pasivos de flexión y

extensión de las falanges, determinar la integridad

de los distintos tendones (Fig. 5).

Las poleas anulares, que tienen menos de

1 mm de grosor, pueden visualizarse con

transductores de muy alta resolución en

eje sagital como una fina banda curvilínea

hiperecogénica en la superficie volar del

tendón con zonas laterales hipoecogénicas


por la anisotropía. En el plano longitudinal

aparecen como un pequeño engrosamiento

focal hipoecoico de la vaina, siendo la polea

A1 situada sobre la cabeza del metacarpiano

la que se afecta con mayor frecuencia.

El sistema vásculo-nervioso digital discurre

colateral a ambos tendones flexores.

Exploración articular

Destaca a nivel del carpo la exploración ecográfica

de la ATMC por su frecuente afección

clínica en la patología degenerativa (rizartrosis).

De forma sistematizada se explora por la

cara dorsal y después por la palmar las articulaciones

metacarpofalángicas e interfalángicas de

los dedos, utilizando el tubo de gel para apoyar

la mano del paciente sobre la mesa de exploración

y así facilitar la visión ecográfica en ambos

ejes, tanto estática como dinámica, de las distintas

estructuras que se deben valorar: hueso,

cartílago, sinovial y cápsula articular.

Algunos de los signos que indican patología

articular son: estrechamiento del espacio articular,

erosiones marginales, osteofitos, alteraciones

de la alineación o calcificación de partes

blandas (Vlad, 2012).

Figura 5. Exploración de los dedos. Longitudinal (A,C,E,G). Transversal (B,D,F,H). Se aprecian los tendones flexores

de forma conjunta (FDP). Puede distinguirse en algún corte el tendón flexor superficial (FDS) sobre el tendón

flexor profundo (FDP). Polea A2 y A3 (azul). Placa palmar (PP, verde). Falange proximal (FP).

3 PATOLOGÍA DE LA MANO E INTERVENCIONISMO

Artropatía trapecio-metacarpiana

Las manos son una de las zonas más frecuentemente

afectadas en la artrosis. La rizartrosis

del pulgar, como se conoce la alteración

de la articulación TMC, suele ser más sintomática

y limitante que la afección de las interfalángicas.

Aparece especialmente en mujeres

tras la menopausia, generalmente de forma

bilateral, aunque puede presentarse unilateralmente

también. Factores etiopatogénicos

muy variados (genéticos, biomecánicos, metabólicos,

inflamatorios y hormonales) pueden

desencadenarla. Debido a su gran movilidad,

el ligamento oblicuo anterior profundo,

el intermetacarpiano, y el ligamento dorsal

radial juegan un papel importante en la estabilidad

de esta articulación, de forma que los

fallos ligamentosos puede participar en la génesis

de la rizartrosis.

La clasificación radiológica de Eaton y Littler

describe cuatro estadios evolutivos de

la enfermedad permitiéndonos seleccionar

el tratamiento más adecuado en cada fase

(Tabla 2).

Desde el punto de vista ecográfico pueden

observarse las irregularidades hiperecogénicas

en la cortical del trapecio y la metacarpofalángica,

la distensión del receso sinovial con

el ensanchamiento de la interlínea articular, y

la disminución del espacio articular en estadios

más avanzados.

Intervencionismo


Posición del paciente: en decúbito supino,

apoyando la mano sobre el borde cubital.

Puede ser útil una almohadilla colocada debajo

de la muñeca para favorecer la desviación

cubital o realizar una pequeña tracción

sobre el pulgar para ampliar la accesibilidad al

espacio articular.

Posición de la sonda: longitudinal sobre el

espacio articular trapeciometacarpiano. Conviene

localizar y evitar la arteria radial, reposicionando

la sonda ligeramente hacia dorsal

si fuera necesario para realizar un acceso articular

seguro (Chopra, 2015).

Alcance: aguja en plano, de proximal a distal,

en dirección al receso articular que se encuentra

entre ambas referencias óseas.

Dado que esta articulación es muy superficial

comprobar la posición exacta de la punta

de la aguja para evitar depositar el fármaco

fuera de la articulación. No se recomienda

infiltrar más de 1 ml (Fig. 6).

También está descrita la realización de esta

técnica por la cara palmar de la mano:


con la mano apoyada sobre la cara dorsal en

la camilla.

Posición de la sonda: longitudinal en el eje

del segundo radio sobre la parte proximal de

la eminencia tenar.

Alcance: aguja en plano, de distal a proximal,

atravesando la musculatura tenar, en

dirección al espacio triangular articular que

queda delimitado por la base del primer metacarpiano

y el trapecio. Precaución con las

estructuras vásculo-nerviosas.

La utilización de una o otra técnica depende

de la facilidad anatómica que presente

cada paciente, y de la zona de preferencia

para el alcance.

Grado I: discreto ensanchamiento en interlínea articular TMC, con sinovitis.

Grado II: pinzamiento de interlínea, esclerosis subcondral, lesión del cartílago. Osteofitos<2 mm de diámetro.

Grado III: pinzamiento articular y esclerosis subcondral más acentuados, con subluxación radial de la base del

primer metacarpiano. Osteofitos>2 mm de diámetro.

Grado IV: colapso articular con afectación de la articulación trapecio-escafoidea.

Tabla 2. Clasificación radiológica de Eaton y Littler

123


Figura 6. Infiltración de la articulación trapeciometacarpiana en plano. Posicionamiento (A,B). Imagen anatómica

simulada e infiltración ecoguiada (C,D) Alcance en plano, de proximal a distal en dirección al receso articular.

Trapecio (Tr). Metacarpiano 1º (1MC).

Longitudinal fuera de plano


apoyando la mano sobre el borde cubital.

Puede ser útil una almohadilla colocada debajo

de la muñeca para favorecer la desviación

cubital o realizar una pequeña tracción

sobre el pulgar para ampliar la accesibilidad

al espacio articular.

Posición de la sonda: longitudinal sobre el

espacio articular trapeciometacarpiano.

Alcance: aguja fuera plano, en el punto

medio del eje largo del transductor, en dirección

al espacio articular que queda delimitado

por la base del primer metacarpiano

y el trapecio. Debe vigilarse la posición de

la arteria radial para no puncionarla (Fig. 7).

Figura 7. Infiltración de la articulación trapeciometacarpiana fuera de plano. Posicionamiento con sonda longitudinal

sobre el espacio articular (A). Imagen anatómica simulada e infiltración ecoguiada (C,D). Alcance de

palmar a dorsal. D. Punta de la aguja alcanzando el receso articular (*).

MANO

125

También está descrita la realización de

esta técnica por la cara volar de la mano:


con la mano apoyada sobre la cara dorsal en

la camilla.

Posición de la sonda: longitudinal en el

eje del segundo radio, sobre la ATMC.

Alcance: aguja fuera plano, en el punto

medio del eje largo del transductor, con una

angulación de 30º a 45º atravesando la musculatura

tenar, en dirección al espacio articular

que queda delimitado por la base del

primer metacarpiano y el trapecio.

Dedo en resorte

Se trata de una tenosinovitis estenosante

de los flexores ocasionada por engrosamiento

de las poleas, generalmente la A1, que

condiciona un conflicto de espacio entre la

vaina y el tendón. El resultado es una restricción

en el movimiento del tendón flexor que

causa una fricción continua que perpetúa la

inflamación y puede llegar a producir áreas

de nodularidad en el tendón. Clínicamente

aparece dolor en la zona de la polea implicada

(cabeza de la metacarpofalángica más frecuentemente)

y limitación o bloqueo para la

extensión activa, con chasquido audible si

se realiza pasivamente. Los dedos más afectados

por orden de frecuencia son: 1º, 4º,

3º, 5º y 2º. Se desconoce la etiología exacta,

pero esta condición afecta más comúnmente

a las mujeres en la quinta a sexta década y

hay una mayor incidencia en pacientes con

diabetes, gota, hipotiroidismo, insuficiencia

renal y artritis reumatoide. Microtraumatismos

repetidos durante actividades laborales

o recreativas que requieren movimientos de

flexo-extensión de los dedos pueden desencadenarlo.

El síndrome del túnel del carpo

puede ser un trastorno asociado.

Ecográficamente se observa un engrosamiento

hipoecogénico de la polea A1 e incluso

un nódulo quístico. El tendón flexor suele

estar también engrosado, con perdida del

patrón fibrilar en los casos avanzados. En eje

transversal presentan morfología más redondeada.

En fases agudas, la vaina sinovial puede

verse distendida en el plano longitudinal.

La exploración dinámica resulta compleja si

no se dispone de sonda en palo de Hockey.

Intervencionismo



apoyando la mano sobre la cara dorsal. Puede

ser útil colocar una almohadilla debajo

de la muñeca para facilitar la exposición de

la cara palmar.

Posición de la sonda: longitudinal, siguiendo

el eje largo del tendón, focalizándola

sobre la polea A1 del dedo afectado.


situando la punta entre la capa visceral

y parietal de la sinovial, debajo de la polea,

y evitando lesionar el tendón. Comprobar

la hidrodisección de la vaina. Inyectar volumen

de 1 ml (Fig. 8).

Transversal fuera en plano

La técnica que se describe a continuación es

un enfoque fuera del plano basado en el descrito

por Bodor, 2009. El objetivo a alcanzar

con la punta de la aguja está delimitado por un

triángulo cuyos bordes están formados por el

flexor superficial de los dedos, flexor profundo

de los dedos y la placa palmar medialmente,

la cabeza metacarpiana a nivel inferior y la

polea A1 en la diagonal del triángulo.


apoyando la mano en la camilla sobre la cara

dorsal.

Posición de la sonda: transversal a nivel

del metacarpo, focalizada sobre la polea A1

del dedo afectado.

Alcance: aguja fuera de plano, situando la

punta en el triángulo descrito. El doppler se

puede usar para ayudar a identificar las arterias

digitales adyacentes. El resultado final

debe ser la distensión de la vaina del tendón.

Inyectar volumen de 1 ml.

Lesiones del ligamento colateral

cubital del pulgar

El ligamento colateral cubital del primer

dedo une la cabeza del metacarpiano con la

falange proximal por su cara medial, y está

cubierto por la aponeurosis dorsal del músculo

adductor pollicis, que se inserta en

la cara dorsal de la articulación. Tiene un

papel muy importante en la estabilidad de esta


Figura 8. Infiltración del dedo en resorte. Posicionamiento, colocando una almohadilla bajo la mano. Sonda

en eje longitudinal sobre la articulación metacarpofalángica (A,B). Imagen anatómica simulada e infiltración

ecoguiada (C,D). Alcance de distal a proximal. La punta de la aguja se sitúa entre la capa visceral y parietal

de la sinovial, debajo de la polea (A1), sin lesionar el tendón. Se observa también derrame sinovial (asterisco).

articulación, evitando la desviación radial excesiva

durante la función de pinza y prensión. Su

lesión es conocida como pulgar del guardabosques

o pulgar del esquiador, por su frecuencia

de aparición en las caídas durante la práctica

del esquí, al producirse una hiperextensión e

hiperabducción del pulgar por la sujeción del

bastón. Clínicamente produce dolor, tumefacción

y equimosis en la región articular medial.

El tipo de rotura ligamentosa condiciona

el tratamiento que se debe aplicar, por ello el

diagnóstico ecográfico cobra especial relevancia

en estos pacientes. La ecografía permite

evaluar con precisión las lesiones del LCC,

con una sensibilidad del 92% para las roturas y

un valor predictivo positivo de 99% (Bianchi,

2013). Puede detectar avulsiones óseas, generalmente

ubicadas en la unión distal del ligamento,

y distingue las roturas parciales de las

completas. Con la sonda en longitudinal, en las

roturas parciales el ligamento aparece engrosado,

irregular e hipoecoico, con un fragmento

hiperecogénico distal si existe avulsión cortical.

En las completas, localizadas en el tercio distal

o medio, se aprecia discontinuidad de las fibras

tendinosas, quedando los extremos del ligamento

roto separados por derrame hipoecoico,

en un plano profundo a la aponeurosis dorsal

del músculo adductor pollicis. Estas lesiones

suelen cicatrizar, por lo que pueden ser tratadas

de forma conservadora. En dos tercios de los

casos, el extremo proximal del ligamento puede

quedar retraído en forma de una pseudomasa

hipoecogénica sobre dicha aponeurosis a

la altura del cuello del metacarpiano (lesión de

Stener) impidiendo la correcta cicatrización de

los extremos del ligamento, siendo preciso el

tratamiento quirúrgico para evitar la inestabilidad

y degeneración articular secundaria. Con

las maniobras ecográficas dinámicas, es posible

ver la subluxación radial de la falange proximal

al aplicar ligera desviación en valgo y la delineación

más amplia del cartílago articular del

primer metacarpiano (Fig. 9).

Tanto la RM como la ecografía son consideradas

pruebas complementarias muy útiles

en el diagnóstico de estas lesiones (Farhad,

2006). La visualización directa del LCC y sus

estructuras acompañantes facilitan la decisión

terapéutica, optando por inmovilización y antinflamatorios

no esteroideos en las roturas

parciales agudas, y reconstrucción quirúrgica

en las roturas completas o inestabilidades articulares

crónicas. Hasta el momento no se han

descrito ni recomendado técnicas intervencionista

de tratamiento para esta lesión.

Tensinovitis de flexores

La vaina sinovial de los tendones flexores es

muy difícil de visualizar, incluso con transductores

de alta frecuencia. Su inflamación puede

MANO

127

Figura 9. Exploración ecográfica del ligamento colateral cubital del pulgar (LCC). Posicionamiento sobre el

borde cubital de la articulación metacarpofalángica (A). Visión anatómica (B). En las imágenes ecográfica se

compara el lado lesionado (izquierda) con el sano (derecha) y se aprecia el engrosamiento del ligamento lesionado

y el abombamiento de la aponeurosis dorsal del adductor pollicis (línea A azul) (C,D).

deberse a procesos como la artritis reumatoide,

infecciones, movimientos repetitivos, posturas

forzadas o el uso intensivo de herramientas

manuales vibratorias. Entre los factores de

riesgo individuales se encuentran el aumento

de la edad, ser mujer, la obesidad o padecer

diabetes mellitus.

En las tenosinovitis agudas, el aumento de

volumen del líquido sinovial se visualizará

como una imagen hipoecogénica o anecoica

alrededor del tendón. Es importante no confundir

la vaina en este estado con los músculos

lumbricales, debido a su proximidad y similar

ecogenicidad. En caso de realizar la exploración

ecográfica con el doppler color se puede

ver el flujo hiperémico en los pliegues sinoviales

y el tendón. Las zonas más adecuadas para

detectar el derrame en el interior de la vaina

son la cabeza de los metacarpianos y los dedos,

donde va a adoptar un aspecto lobulado por

la presencia de las poleas. En las tenosinovitis

agudas y crónicas, además del derrame se observará

engrosamiento de la vaina sinovial. En

el caso de que la hiperplasia sea moderada, se

podrán apreciar proyecciones de la membrana

sinovial hacia el interior del derrame. En casos

graves o avanzados, la membrana sinovial puede

ocupar completamente la vaina tendinosa.

Hay que reseñar que la vaina sinovial del 1º

y 5º dedo es un espacio continuo que va desde

la articulación interfalángica distal hasta la muñeca.

Esto hace que sea importante realizar una

valoración de la posible extensión proximal de

la tenosinovitis del primer y quinto dedo.

Intervencionismo



apoyando la mano sobre la cara dorsal. Puede ser

útil colocar una almohadilla debajo de la muñeca

para facilitar la exposición de la cara palmar.


el eje largo del tendón, focalizándola sobre la

zona de derrame sinovial del dedo afectado.


situando la punta entre la vaina y el tendón,

evitando tocar el mismo para prevenir su lesión

y la aparición de dolor importante que

podría desencadenar un cuadro vasovagal. Se

drena el líquido sinovial, si es posible, depositando

después 1 ml de una dilución de corticoide

y anestésico (Fig. 10).

Transversal fuera de plano



dorsal.


Posición de la sonda: transversal sobre la



punta en el espacio entre la vaina y el tendón.

Inyectar igualmente un volumen de 1 ml

(Fig. 11).

Tensinovitis de extensores

La tenosinovitis de los tendones extensores

de los dedos es un proceso inflamatorio

frecuente y ampliamente descrito en

los pacientes con artritis reumatoide (Cooper,

2009). Sin embargo, es un proceso que

también puede aparecer en personas que

no presentan esta enfermedad. Una de las

causas más habituales son los microtraumas

que producen los movimientos repetidos,

por lo que son más prevalentes en trabajadores

manuales. También puede producirse

por traumatismos, siendo más frecuente a

nivel de los dedos.

La afección de los tendones extensores en

la región dorsal de la mano, en su recorrido

sobre los metacarpianos, genera una hinchazón

del dorso de la mano que también

puede encontrarse caliente, eritematoso y

con dolor a la palpación.

Las tenosinovitis severas mostrarán un

engrosamiento tendinoso y de la vaina sinovial,

con aumento del contenido líquido

peritendíneo y el estudio doppler permitirá

observar un aumento de la vascularización

en la zona.

Intervencionismo.



apoyando la mano sobre la cara palmar.

Puede ser útil colocar una almohadilla debajo

de la muñeca para facilitar la exposición

de la cara dorsal.


el eje largo del tendón, focalizándola

sobre la zona de derrame sinovial del

dedo afectado.


situando la punta entre la vaina y el

tendón, evitando tocar el mismo para prevenir

su lesión y el dolor, que podría desencadenar

un cuadro vasovagal. Se intentará

drenar el líquido sinovial, si es posible.




volar.

Posición de la sonda: transversal sobre la

Figura 10. Infiltración de tendón flexor en plano. Posicionamiento de la mano y de la sonda sobre la zona de derrame

sinovial (A,B) Imagen anatómica simulada e infiltración ecoguiada (C,D). Alcance en plano, de distal a proximal, situando

la punta de la aguja entre la vaina y el tendón. Falange proximal (FP). Falange media (FM). Tendones flexores (TF).

MANO

129



punta en el espacio entre la vaina y el tendón.

Inyectar igualmente un volumen de 1

a 2 ml (Fig. 12).

Sinovitis de las articulaciones de los

dedos

La ecografía de alta resolución es muy útil

para detectar derrames en las articulaciones

de la mano y permite además realizar la

Figura 11. Infiltración de tendón flexor fuera plano. Posicionamiento de la mano y de la sonda sobre la zona de derrame

sinovial (A,B). Imagen anatómica simulada e infiltración ecoguiada (C,D). Alcance fuera de plano, de distal a proximal,

situando la punta de la aguja entre la vaina y el tendón. Tendones flexores superficial (TFS) y profundo (TFP). Polea (A1).

Figura 12. Infiltración de tendones extensores fuera de plano. Posicionamiento de la mano y de la sonda sobre

la zona de derrame sinovial (A,B). Imagen anatómica simulada e infiltración ecoguiada (C,D). Alcance fuera de

distal a proximal, situando la punta de la aguja en el espacio sinovial (VS) entre la vaina y el tendón (TE). D. Aguja

fuera de plano (punta de flecha) penetrando en la vaina del tendón.


diferenciación entre derrame sinovial exudativo

(anecoico) y proliferativo (hipoanecoico).

La forma más fácil de objetivarlos es realizar

una exploración longitudinal de los dedos

por vía palmar o dorsal. Como es norma en

la exploración ecográfica, se debe hacer también

la exploración transversal, con lo que se

evitará que pequeños derrames acumulados

en la zona medial o lateral de las articulaciones

pasen desapercibidos. Otra maniobra

que permite detectar pequeños acúmulos de

líquido es colocar en ligera flexión la articulación

interfalángica o metacarpofalángica y

realizar exploración por la cara palmar. En

ocasiones será necesario realizar una extracción

del líquido sinovial para su análisis.

Intervencionismo.




dorsal o palmar.

Posición de la sonda: longitudinal a la articulación

metacarpofalángica o interfalángica

que presenta el derrame sinovial.

Alcance: aguja fuera de plano abordando el

aspecto lateral o ántero-lateral, que permite

evitar las estructuras tendinosas. Visualizar

la imagen hiperecogénica de la punta de la

aguja en el espacio articular y drenar el líquido

sinovial (Fig. 13).



apoyando la mano sobre la cara dorsal o palmar,

dependiendo de la vía de abordaje de la

articulación. Para ello, se realizará primero

la exploración ecográfica para detectar en

que lugar de la articulación se presenta un

mayor acúmulo de líquido sinovial. Puede

ser útil colocar una almohadilla debajo de

los dedos para facilitar la exposición de la

cara palmar o dorsal.


el eje largo del dedo, focalizándola

sobre la articulación interfalángica o metacarpofalángica

que presenta el derrame sinovial.


situando la punta dentro del espacio

sinovial, atravesando la cápsula, sin lesionar

los tendones flexores o extensores de los

dedos y sin tocar los extremos óseos de la

articulación para evitar dañarla. Se procurará

drenar el líquido sinovial para su análisis.

Figura 13. Infiltración de la articulación interfalángica, fuera de plano. Posicionamiento de la mano y de la sonda

sobre la la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal (A,B). Imagen anatómica simulada e infiltración

ecoguiada (C,D). Alcance fuera de plano de radial a cubital, situando la punta de la aguja (punta de flecha) dentro

del espacio sinovial. Falange proximal (FP). Falange media (FM).


Se han descrito numerosos procedimientos

no quirúrgicos para el tratamiento de la

artrosis trapeciometacarpiana. Uno de los

más extendidos es la infiltración intrarticular

con corticoides. En una encuesta realizada

a 1152 cirujanos de mano de Estados

Unidos, el 89% utilizaba esta técnica como

tratamiento conservador (Moriatis, 2012).

La revisión realizada por Fowler en 2015 demostró

la mejoría, en términos de reducción

de dolor y aumento de la funcionalidad, que

presentaban los pacientes con artrosis TMC

sometidos a infiltraciones intrarticulares con

corticoides.

El ácido hialurónico también puede ser

inyectado en la articulación TMC, con el

objetivo de restaurar la pérdida de viscoelasticidad

del líquido sinovial. Tanto los

corticoides como el ácido hialurónico han

demostrado mejorar el dolor, pero algunos

autores concluyen que la infiltración con

ácido hialurónico es más efectiva, ya que,

aunque su efecto comienza de manera más

lenta, la mejoría a largo plazo es superior

(Spaans, 2015). Otros autores, sin embargo,

no recomiendan utilizar el hialuronato en

articulaciones pequeñas.

La infiltración con corticoides del dedo en

resorte es considerada una intervención de

primera línea con un porcentaje de éxito entre

el 60% y el 90% según los estudios (Hansen,

2017). La guía ecográfica puede mejorar

la localización del lugar preciso donde realizar

la inyección del corticoide, aumentando la

probabilidad de que sea depositado en el interior

de la vaina en un 70% (Lee, 2011). Sin

embargo, estudios recientes no encontraron

diferencias entre depositar el corticoide dentro

o fuera de la vaina en términos de mejoría

del dolor, reducción del chasquido o cambios

en las estructuras locales (Shinomiya, 2016).

Una alternativa al uso del corticoide para

el tratamiento de la tenosinovitis estenosante

de los flexores es la inyección local

de AINEs. En un estudio donde se comparó

el efecto del diclofenaco sódico frente a

la triamcinolona, mediante una infiltración

en la región de la polea A1, localizada mediante

referencia anatómica, ambos grupos

experimentaron mejoría, sin diferencias estadísticamente

significativas entre ellos a los

tres meses, si bien es cierto que el efecto de

los corticoides a las 3 semanas fue superior

(Shakeel, 2012).

131

5 ALERTAS

Para disminuir el riesgo de despigmentación de la piel y/o atrofia grasa del tejido celular subcutáneo por

el corticoide debe confirmarse la localización ecográfica de la punta de la aguja por debajo de la dermis.

Para evitar hematomas, deben identificarse los paquetes vasculares con la opción doppler del ecógrafo y

utilizar agujas de calibre fino. En los alcances por el aspecto radial, la estructura más propensa a la lesión

es la arteria radial y sus ramas, que discurren sobre el escafoides muy cerca de la ATMC.

La rama cutánea distal del nervio radial puede ser dañada en la infiltración de la ATMC por cara palmar

o lateral y en la infiltración del tendón de De Quervain. Debe introducirse la aguja con cautela y, si se

observa un signo de Tinel, debe retirarse la aguja y reiniciar el procedimiento en otro punto.

Antes de proceder a la infiltración de la ATMC debe asegurarse que el tendón de De Quervain no esté en

el plano de inyección, ya que su punción es lesiva y muy dolorosa.


Para disminuir las molestias durante la técnica puede usarse EMLA tópico, cloretilo, inyección dérmica-subdérmica

de anestésico local o bien bloqueo nervioso del área a tratar.

La articulación trapeciometacarpiana, a pesar de ser muy superficial, puede ser abordada en plano, debiendo

hacerse de proximal a distal, si se elige esta vía.

La tracción, o flexión, del primer dedo puede facilitar el acceso al interior de la articulación trapeciometacarpiana.

En ocasiones será necesario utilizar una gran cantidad de gel para crear una cuña eco-transparente virtual

que facilite el acceso de la aguja.

Para alcanzar determinadas estructuras algunas veces será imprescindible que un ayudante recoloque

en extensión algún dedo del paciente para poder alcanzar la diana terapéutica sin que el propio dedo del

enfermo se convierta en un obstáculo para el avance de la jeringa (por ejemplo para alcanzar la polea A1).

132

7 NUEVAS TENDENCIAS

En los últimos años, la liberación percutánea

guiada por ultrasonidos de la polea A1 ha

demostrado una mejoría del dolor, del balance

articular y la funcionalidad en pacientes

con dedo en resorte (Lu, 2014). La ventaja

sobre la técnica quirúrgica abierta es una recuperación

más rápida del paciente, con menor

incomodidad y un regreso precoz a sus

actividades habituales (Abe, 2015). La técnica

puede realizarse con el paciente en decúbito

supino, seleccionando los portales de entrada

mediante palpación del engrosamiento en la

zona de la polea A1 y marcándolos en la piel.

Se utilizarán 3 o 4 portales por cada dedo a

tratar. Posteriormente se inyecta una dilución

de 1ml de lidocaína 1% y 1 ml de triamcinolona

40 mg. Tras esperar unos minutos,

se comienza a realizar los cortes percutáneos

en la polea A1 utilizando una aguja de 25G

como escalpelo. Se debe tener cuidado para

no lacerar el tendón y que el paciente no experimente

sensaciones de descarga eléctrica

que indicarían una posible lesión nerviosa.

Para comprobar el éxito del tratamiento se le

pedirá al paciente que realice repetidos movimientos

de flexo-extensión del dedo, habiendo

tenido que desaparecer el resorte.

Una nueva opción terapéutica para el dedo

en resorte es la inyección de ácido hialurónico

dentro de la vaina del tendón. El objetivo

es mejorar la viscoelasticidad del líquido

sinovial, del que el ácido hialurónico es un

componente fundamental, lo que facilitaría

el deslizamiento del tendón, su nutrición,

además de aportar un efecto antinociceptivo

al reducir la expresión de citoquinas

proinflamatorias. En el estudio publicado

por Liu en 2015, se comparó la efectividad

de esta técnica frente a la infiltración con

corticoides, encontrando que los pacientes

tratados con ácido hialurónico frente a 1 cc

de 10 mg/ml de triamcinolona presentaban

disminución del dolor y mejoría de la funcionalidad.

Queda por definir que número

de infiltraciones, dosis y peso molecular del

ácido hialurónico serían las más efectivas.

El plasma rico en plaquetas (PRP) es un

preparado biológico cuya efectividad se basa

en el aporte de un número elevado de factores

de crecimiento en una zona de lesión

para estimular la reparación del tejido dañado.

A nivel de la mano, Loibl publicó un

estudio donde se utilizó el PRP en artrosis

de la articulación trapeciometacarpiana. La

muestra de 10 pacientes fue seguida durante

6 meses encontrándose que 2 de ellos estuvieron

muy satisfechos con el resultado,

5 satisfechos y 3 nada satisfechos. Los pacientes

con moderada artrosis presentaron

disminución del dolor y mejoría de la funcionalidad

pero los que sufrían un grado de

artrosis severo no experimentaron cambios

significativos (Loibl, 2016). Un estudio más

reciente (Malahias, 2018) concluyó que,

aunque los corticoides pueden mejorar los

síntomas a corto plazo, la infiltración con

PRP en casos de rizartrosis leve o moderada

puede generar un alivio de la clínica de hasta

12 meses.

Por último, los avances en terapia con

células madre están demostrando un gran

potencial en la reparación y regeneración de

los tejidos (Liu, 2017), por lo que puede ser

un tratamiento prometedor en las lesiones

de los tendones de la mano. Las células madre

procedentes de médula ósea o las mesenquimales

obtenidas del tejido adiposo

tienen la capacidad teórica de regenerar el

tendón (Ahmad, 2012). Para que esto sea

posible, tras su obtención del tejido donante,

donde se van a encontrar en una concentración

muy baja, su multiplicación debe

ser estimulada in vitro con factores de crecimiento

como el GDF-5 y el GDF-7 (Tan,

2012). A pesar de lo esperanzador de los estudios,

aún quedan muchas dudas sobre su

uso, como cuánto tiempo se debe estimular

su crecimiento hasta la implantación en el

tejido, qué concentración de células madre

es necesaria y cuál es la probabilidad de que

se diferencien en otras líneas celulares diferentes

a las esperadas.

133

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134

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135


CAPÍTULO 06

CADERA

R. Saiz - Ll. Guirao - A. Carrera

1

2

3

4

5

6

7

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

PATOLOGÍA DE LA CADERA E INTERVENCIONISMO

Coxartrosis/artritis cadera

Síndrome doloroso del trocánter mayor

Quiste paralabrales

Sindrome subgluteo/neuritis ciática

Síndrome del piriformis

Impingement isquiofemoral

Seroma de Morell-Lavallée

Meralgia Parestésica


ALERTAS


NUEVAS TENDENCIAS

137


La cadera es una articulación sinovial de

tipo enartrosis, entre el acetábulo pélvico

y la cabeza femoral. Existe un labrum fibrocartilaginoso

(rodete acetabular) que

aumenta la superficie de contacto entre los

huesos pelvianos y el fémur. La cápsula de

la articulación se inserta distalmente en la

región intertrocantérica (Fig. 1).

La pelvis y las caderas quedan envueltas

en musculaturas potentes. Para el repaso

anatómico, es útil aproximarse a la cadera

desde sus vertientes anterior, medial, lateral

y posterior, así como fijarse en la distribución

de los distintos músculos en planos

más superficiales y profundos, además de

atender a los relieves óseos que servirán de

inserción a dichas musculaturas.

En la cara anterior de la cadera, son más

superficiales los músculos pectineus (insertado

en rama superior de pubis), sartorius

y tensor fasciae latae (insertados ambos en

la espina iliaca ántero-superior, en adelante

EIAS). El rectus femoris se inserta proximalmente

en la espina iliaca ántero-inferior

(en adelante EIAI) mediante su tendón directo,

y en la ceja cotiloidea por medio del

tendón indirecto. Más profundo, el iliopsoas

se apoya directamente en la cara anterior

de la articulación coxofemoral, buscando

su inserción en el trocánter menor.

Existe una bolsa serosa entre la articulación

y el tendón del iliopsoas (bursa del iliopsoas)

que, en condiciones fisiológicas, está

colapsada.

El paquete neurovascular femoral cruza

por delante de la cadera apoyado sobre los

músculos pectineus (medial) e iliopsoas

(lateral); la distribución, de medial a lateral,

es vena-arteria-nervio (VAN). La vena es

vecina al músculo pectineus; la arteria y el

nervio lo son al iliopsoas.

En cuanto a la cara medial (ántero-medial),

los músculos aductores de la cadera

tienen su inserción en el pubis. En un plano

más superficial se sitúan el adductor longus,

cuyo tendón es visible a simple vista, y el

gracilis. En un plano intermedio está el adductor

brevis y, más profundo, el adductor

magnus. Entre los músculos aductores se

distribuyen ramas terminales del nervio obturador:

la rama anterior (de la que depende

inervación muscular y sensitiva cutánea de

cara interna del muslo) entre los músculos

adductor brevis y longus; la rama posterior

Figura 1. Caras anterior (A), lateral (B) y posterior (C) de la cadera. Espina iliaca ántero-superior (EIAS), espina

iliaca ántero inferior (EIAI), eminencia ileopectínea (EIP), trocánter mayor (Tr. Mayor), trocánter menor (Tr. Menor),

tuberosidad isquiática (TI), surco intertrocantérico (puntas de flecha rojas) y foramen ciático mayor (FCM).

138

CADERA

139

(de la que depende igualmente inervación

muscular y articular de la cadera) entre el

adductor brevis y magnus.

En la cara lateral de la cadera, las musculaturas

también se ordenan en una capa

superficial y otra profunda. La más superficial

está formada por el músculo tensor

fasciae latae y el gluteus maximus, respectivamente

anterior y posterior a la banda iliotibial.

La más profunda está constituida por

los músculos gluteus minimus (más anterior

y profundo) y medius (más lateral y superficial).

El gluteus minimus se inserta con

un tendón en la carilla anterior del trocánter

mayor. El gluteus medius tiene una doble

inserción: un tendón aplanado en la faceta

lateral del trocánter mayor, y un tendón

más grueso en la faceta posterosuperior.

Existen bolsas serosas entre la banda iliotibial

y los tendones glúteos menor y medio

(bursa trocantérica) y entre cada tendón y

el hueso subyacente (bursa glútea menor y

bursa glútea media)

La cara posterior ofrece una particular

complejidad. El gran músculo gluteus maximus

es más superficial, se origina en los

huesos pelvianos (iliaco, sacro, coxis) y se

inserta en el tracto iliotibial (fasciae latae)

y la tuberosidad glútea del fémur. En profundidad

a éste se encuentran los músculos

rotadores laterales de la cadera: desde más

craneal hasta más caudal, el piriformis (con

origen en cara anterior de sacro e inserción

en la fosa trocantérica), el gemellus superior

(desde la espina ciática hasta la fosa trocantérica),

el obturator internus (desde el foramen

obturador y los rebordes óseos que lo

rodean, hasta la fosa trocantérica), el gemellus

inferior (desde la tuberosidad isquiática

hasta la fosa trocantérica) y el quadratus femoris

(desde el borde externo de la tuberosidad

isquiática hasta la cresta intertrocantérica

del fémur). En la variante anatómica

más común, el nervio ciático abandona la

pelvis pasando por debajo del músculo piriformis

y por encima del gemellus superior,

para descender luego superficial al resto de

estos músculos.

En la tuberosidad isquiática tienen

su origen los músculos isquiosurales:

semimembranosus, semitendinosus y biceps

femoris (cabeza larga). El semitendinosus

y la cabeza larga del biceps femoris

se insertan con un tendón conjunto; la inserción

del semimembranosus es algo más

lateral y profunda. El nervio ciático discurre

vecino a la tuberosidad isquiática, un poco

más externo, y prosigue por el muslo en

profundidad al músculo biceps femoris.



El examen se realiza en decúbito (Fig. 2).

Para la cara anterior el paciente se coloca en

decúbito supino, con el muslo en discreta

rotación externa. Para explorar la cara medial

también se parte del decúbito supino, pero

con la cadera en abducción y rotación externa,

y la rodilla en semiflexión. Para la cara

lateral, se coloca al paciente en decúbito lateral

sobre el lado opuesto al examinado, con

semiflexión de las extremidades inferiores;

puede resultar útil un pequeño cojín entre

las rodillas. Por último, la exploración de la

cara posterior se realiza en decúbito prono,

con los pies colgando por fuera de la camilla.

Se utilizan sondas lineales con frecuencias

más bajas (entre 7 y 12 Mhz) para acceder a

estructuras más profundas. En determinadas

exploraciones son útiles las sondas convexas.

Cara anterior: interlínea coxofemoral y

receso sinovial

Se recomienda iniciar la exploración situando

la sonda centrada en la mitad proximal

del muslo, orientada transversalmente

localizando primero una estructura hiperecoica,

acintada, con forma de coma, en el interior

de un paquete muscular, que se trata

del tendón central del rectus femoris.

Se sigue cranealmente, en eje corto, hasta

alcanzar una línea hiperecoica con sombra

acústica, que es la espina iliaca anteroinferior

(EIAI), lugar de inserción del tendón directo

del rectus femoris (Fig. 3).

Desde esta posición se desliza medialmente

la sonda, siempre en eje corto, hasta observar

en profundidad una línea hiperecoica ondulada.

Se trata de la eminencia iliopectínea. Sobre

esta línea descansa el tendón del iliopsoas, que

se reconoce en su eje corto como una estructura

hiperecoica, ovalada, bien definida. En torno

al tendón se disponen los vientres musculares

del psoas y, en posición inmediatamente

lateral, del iliacus. Si se prosigue la exploración

medialmente en eje corto, aparece el músculo

pectineus, apoyado sobre el hueso pubis. Entre

el iliopsoas y el pectineus se identifica el

paquete neurovascular femoral: de medial a

lateral, vena, arteria y nervio (VAN). La vena

corre sobre el músculo pectineus; la arteria y

el nervio lo hacen sobre el iliopsoas.

Figura 2. Posiciones de exploración de la cadera. Posterior (A), lateral (B), anterior (C) y medial (D).

140

CADERA

141

Figura 3. Exploración cara anterior de la cadera a nivel de la espina iliaca anteroinferior. A: Posicionamiento anatómico.

B: Imagen de resonancia axial, sartorius (Sa), iliopsoas (IP), tendón directo del rectus femoris (RFtd), espina

iliaca ántero inferior (EIAI). C: Imagen de resonancia sagital. D y E: Imágenes ecográficas transversales. F y G: Imágenes

ecográficas longitudinales, tendón indirecto del rectus femoris (RFti).

Si se gira la sonda sobre el tendón del

iliopsoas, hasta orientarla en su eje largo

(Fig. 4), se observará en un plano más profundo

la interlínea articular coxofemoral,

con su labrum acetabular, el cual se presenta

como un triángulo hiperecoico. Entre el

tendón iliopsoas y la cápsula coxofemoral

se encuentra la bursa del iliopsoas que, en

condiciones normales, está colapsada y no

resulta detectable.

Girando la sonda unos grados, hasta situarla

en un plano sagital oblicuo, y descendiendo

unos centímetros, se identifica el cuello

femoral, con el receso articular anterior, área

de interés para realizar artrocentesis e infiltraciones

(Fig. 4). Se debe prestar atención

a la rama anterior de los vasos circunflejos

laterales, que discurren aquí, superficiales al

tendón iliopsoas, profundas al resto de estructuras

musculares.

Cara anterior: nervio femorocutáneo

Situarse en plano transverso sobre el recto

femoral (ver en subapartado anterior) y seguirlo

cranealmente, hasta encontrar el músculo

sartorius, con forma de lente biconvexa/

triangular que lo cruza superficialmente, de

medial a lateral según se asciende.

Se continua en sentido proximal siguiendo

al sartorius en su eje corto, que se irá adelgazando

hasta desaparecer, al tiempo que se

observa una línea hiperecoica con sombra

acústica, que corresponde a la espina iliaca

anterosuperior. Si centrados en la EIAS en

el plano transverso se desliza la sonda caudalmente,

se verán aparecer inmediatamente

dos vientres musculares: uno, medial, vuelve

a ser el sartorius; el otro, lateral, es el músculo

tensor fasciae latae.

Manteniendo el extremo lateral de la sonda

sobre la EIAS y basculando el extremo

medial de la misma en sentido distal, aparece

el ligamento inguinal en su eje largo y justo

medial a su inserción en la EIAS puede

visualizarse el nervio femorocutáneo (Fig. 5).

Hasta en un 25% de los casos el nervio sigue

un curso diferente y pasa por encima o por

detrás de la EIAS. Para identificarlo es útil

buscarlo en una posición más distal, 1 o 2 cm

por debajo de la espina, superficial al vientre

muscular del sartorius, una pequeña estructura

hiperecoica enmarcada en un pliegue

fibroadiposo.

Cara medial: músculos aductores

El adductor longus es visible a simple vista

como un cordón que parte del pubis hacia

142 R. Saiz - Ll. Guirao - A. Carrera

Figura 4. Exploración cara anterior de la articulación de la cadera. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen

anatómica axial, sartorius (Sa), iliopsoas (IP), rectus femoris (RF), acetábulo (AC), cabeza femoral (CF). C y D:

Imagenes ecográficas longitudinales a nivel del tendón del iliopsoas (IP), labrum (resaltado en verde). E y F:

Imágenes ecográficas longitudinales sobre el receso articular (Rec).

la cara interna del muslo, y sirve como punto

de partida para la exploración. Se sitúa la

sonda en un plano transverso sobre dicho

tendón (Fig. 6). El músculo adductor longus

tiene un aspecto ecográfico característico

en su eje corto, casi circular, con un tendón

intramuscular hiperecoico. Si se desliza la

sonda en el mismo plano transversal hacia

una posición más anterior se encuentra el

sartorius y los vasos femorales superficiales

y, en una posición más posterior, el gracilis.

Ahí, situados sobre el gracilis en su eje

corto y teniendo la precaución de colocar la

sonda bastante proximal, se puede observar

Figura 5. Exploración del nervio femorocutáneo. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia axial.

C: Imagen ecográfica. D: Espina iliaca anteroinferior (EIAI), nervio femorocutáneo (punta de flecha).

CADERA

143

Figura 6. Exploración cara medial del muslo, músculos aductores. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de

resonancia axial. C: Imagen ecográfica. D: Adductor longus (AL), adductor brevis (AB), adductor magnus (AM)

y gracilis (Gr).

una imagen característica, en forma de sol y

sus rayos, con el adductor longus en posición

superficial y anterior, el adductor brevis

justo bajo él y el adductor magnus con sus

tabiques intramusculares ocupando el resto

del espacio.

Como se ha descrito, las ramas terminales

del nervio obturador se distribuyen entre

los músculos aductores. Aunque estos nervios

no resulten fácilmente identificables,

sí pueden situarse con seguridad los planos

fasciales por los que discurren. La rama superficial

o anterior entre los músculos adductor

brevis y longus, la rama profunda o

posterior entre el adductor brevis y magnus.

Cara lateral: bursa trocantérica y tendones

glúteos medio y menor

Se localiza el trocánter mayor mediante palpación

manual. Se sitúa la sonda en posición

transversal en esta zona, y se identifica una estructura

ósea en forma de tienda de campaña,

con un perfil anterior más plano o cóncavo, y

un perfil posterolateral más convexo (Fig. 7).

En la cara anterior del trocánter se verá la inserción

del tendón del gluteus minimus y, en

la cara lateral, el tendón anterior del gluteus

medius, aplanado. Deslizando ligeramente la

sonda en sentido craneal y un poco hacia atrás

se encuentra el tendón póstero-superior del

gluteus medius, de mayor grosor. La estructura

hiperecoica que se halla inmediatamente superficial

a estos tendones es la fasciae latae, la

cual, tras sobrepasar el trocánter mayor, continúa

caudalmente. Girando la sonda sobre cada

tendón se pueden obtener imágenes desde eje

corto hasta eje largo de cada uno de ellos (Fig. 8).

Entre el trocánter mayor y los tendones de

los músculos glúteos, y entre estos tendones y

la fasciae latae se sitúan las distintas bolsas serosas

que, aunque en condiciones normales no

son visibles a la ecografía, sí lo son en caso de

hallarse dilatadas. La más importante de ellas

es la bursa trocantérica, que se localiza entre la

fasciae latae y los tendones glúteos.

Cara posterior: espacio subglúteo

Se localiza por palpación la espina iliaca

posterosuperior (EIPS). Se sitúa el transductor

en un plano trasversal, ligeramente oblicuo.

Es visible en profundidad la superficie

inclinada del hueso iliaco, como una línea


Figura 7. Exploración cadera lateral en transversal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica axial, trocánter

mayor ((TrM), banda iliotibial (BIT). C y D: Imagen ecográfica anterior a nivel de tendón del gluteus minimus

(tGMi). E y F: Imagen ecográfica lateral E y F: Imagen ecográfica laterala nivel del tendón del gluteus medius (tGMe).

continua hiperecoica, sobre la que se apoyan

los músculos gluteus maximus (más superficial,

bajo el tejido celular subcutáneo) y

gluteus medius (más profundo). Se desliza

caudalmente la sonda, atentos al perfil óseo,

hasta ver una interrupción en el mismo, que

corresponde a la escotadura ciática mayor

(Fig. 9). La masa muscular que emerge aquí es

el músculo piriformis, en su eje largo, y queda

cubierto por el gluteus maximus. Profundos

al músculo se identifican el nervio ciático

(ovalado, hiperecoico, en un corte oblicuo)

las arterias glúteas superior e inferior y la arteria

pudenda (mediales al nervio).

Tomando el nervio ciático como marcador,

se rota un poco la sonda, hasta situarla en el

eje corto del nervio. Se desciende, siempre

siguiendo el nervio, y se comprueba que, de

estar profundo (anterior) al músculo piriforme,

pasa a estar superficial (posterior) a otras

estructuras musculares: de craneal a caudal

Figura 8. Exploración cadera lateral en longitudinal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia

coronal, trocánter mayor ((TrM), gluteus medius (GMe). C y D: Imagen ecográfica anterior a nivel de tendón

del gluteus minimus (tGMi), banda iliotibial (BIT). E y F: Imagen ecográfica lateral a nivel del tendón del gluteus

medius (tGMe).

CADERA

145

Figura 9. Exploración espacio subglúteo transversal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica axial.

C: Imagen ecográfica. D: Gluteus magnus (Gma), piriformis (P), sacro (S), isquion (I) y nervio ciático (Nc).

pueden identificarse los músculos gemellus

superior, obturator internus (con su característico

tendón intramuscular) y gemellus inferior.

Si se gira la sonda hasta situarla en el eje

largo del nervio ciático (Fig. 10), se podrá ver

dicho nervio en su salida de la pelvis, acodado

entre el músculo piriformis (por encima) y el

músculo gemellus superior (por debajo).

Cara posterior: Tuberosidad isquiática,

nervio ciático y quadratus femoris.

Se ubica la sonda en un plano transverso,

justo proximal al pliegue glúteo, y se busca

medialmente la tuberosidad isquiática, que

se apreciará como una línea hiperecoica con

sombra acústica. La simple palpación facilita

la tarea. En la vertiente lateral de la tuberosidad

se visualiza una estructura hiperecoica,

con anisotropía, con forma de media luna,

que corresponde a la inserción de los tendones

de la musculatura isquiosural, con un

componente más superficial (el tendón conjunto

del biceps femoris y del semitendinosus)

y otro más profundo y lateral (el tendón

del semimembranosus). En este punto dichos

componentes pueden ser indistinguibles. Justo

lateral a estos tendones se identifica el ciático

como un elemento hiperecoico con patrón

fascicular. Profundo (anterior) al nervio ciático

y a los tendones de la musculatura isquiosural

se sitúa el músculo quadratus femoris,

predominantemente hipoecoico (Fig. 11). De

este modo, al descender en eje corto (axial),

hasta una posición inmediatamente distal a la

tuberosidad isquiática, el nervio ciático y los

tendones de la musculatura isquiosural conforman

una imagen hiperecogénica, de perfil

triangular, comprendida entre las fibras musculares

del gluteus maximus en superficie y

las del quadratus femoris en profundidad.


Figura 10. Exploración espacio subglúteo longitudinal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia

sagital. C: Imagen ecográfica. D: Gluteus maximus (Gma), piriformis (P), nervio ciático (Nc) y rotadores de cadera

(Rot) con el tendón del músculo obturatorius internus en su seno.

Figura 11. Exploración espacio isquiofemoral. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica axial, tuberosidad

isquiática (Tis). C: Imagen ecográfica. D: Gluteus magnus (Gma), tendón isquiosuralis (T), nervio ciático

(Nc), quadratus femoris (QF) y fémur (F).

3 PATOLOGÍA DE LA CADERA E INTERVENCIONISMO

Coxartrosis/artritis de cadera

La artrosis de cadera es una enfermedad

muy frecuente que afecta al 2-4% de la población

de más de 40 años y es ligeramente

más prevalente en mujeres. Los pacientes padecen

dolor a nivel inguinal y limitación en

la marcha y, a menudo, necesitan ayudas técnicas

para la deambulación. El dolor mecánico

es de inicio lento y progresivo en zonas

como el pliegue inguinal, cara anterior del

muslo o nalga. El diagnóstico es básicamente

clínico y radiológico (pinzamiento de la articulación

coxofemoral y osteofitosis cefálica

femoral y/o acetabular). La ecografía se utiliza

para detectar fluidos o hematomas, diagnosticar

bursitis o evaluar otras patologías.

También se utiliza para realizar inyecciones

terapéuticas en el dolor articular de cadera

secundario a artritis (Rowbotham, 2011).

Las inyecciones intrarticulares de corticosteroides

y ácido hialurónico han demostrado

ser útiles para mejorar el dolor asociado

con la osteoartritis de cadera.

Intervencionismo

Longitudinal en plano (Fig. 12)

Posición del paciente: paciente en decúbito

supino con extremidad en ligera rotación

externa de miembro inferior.

Posición de la sonda: longitudinal al eje

del fémur, anterior y oblicua, paralela al

cuello femoral.

Alcance: aguja en plano, con dirección

de caudal a cefálica, dirigida hacia el

cuello femoral y atravesando el músculo

psoas. El objetivo será el receso sinovial

anterior localizado en la unión del cuello

y cabeza femoral. Se avanza la aguja evitando

la arteria femoral circunfleja anterior.

El uso de doppler puede facilitar la

Figura 12. Infiltración articular coxofemoral en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C) y alcance

(D). Se introduce la aguja de caudal a craneal con dirección al cuello femoral (aguja gris). Evitando la arteria

femoral circunfleja anterior (E).

147


visualización de los vasos. El transductor

debe ser de baja frecuencia dada la profundidad

de las estructuras a localizar, habitualmente

se utilizan sondas tipo convex.

Se puede notar un ligero aumento en la

resistencia a medida que la aguja atraviesa el

ligamento iliofemoral hacia la articulación

de la cadera. Una vez dentro de la misma,

una inyección de prueba de 1-2 ml de anestésico

local (hidrolocalización) puede ayudar

a confirmar la colocación intrarticular

(Smith, 2006).

Se ha descrito un abordaje lateral alternativo

donde la aguja avanza en plano desde

el lateral con el paciente acostado con el

lado afectado hacia arriba y el transductor

colocado anteriormente. Algunos autores

prefieren este abordaje lateral debido a su

mayor tasa de éxito y para evitar el paquete

neurovascular femoral (Rowbotham, 2011).


En el síndrome doloroso del trocánter mayor

los pacientes refieren dolor en la cara lateral

de la cadera, que empeora al subir rampas

o escaleras y al permanecer tumbados sobre el

lado afecto. En la exploración física, los pacientes

refieren dolor a la palpación en la región

trocantérica, sin asociar otros signos inflamatorios

locales. Es frecuente que la sintomatología

aumente con las maniobras de puesta en

tensión de la banda iliotibial (test de Ober) o

del gluteus medius (test de Ober modificado),

así como con la prueba de apoyo monopodal

estático. De forma menos habitual, el paciente

puede presentar cojera y signo de Trendelenburg,

con debilidad de la musculatura abductora

de la cadera. La movilidad pasiva de la articulación

está conservada, salvo asociación de

otras patologías (como coxartrosis).

Es un trastorno frecuente, con una prevalencia

estimada de 10 a 25% de la población

general, y 20 a 35% entre los afectos de dolor

lumbar. Es tres veces más frecuente en

mujeres que en hombres.

Este síndrome es debido a la lesión de los

tendones abductores de la cadera y/o de sus

bolsas serosas. Se suele relacionar con microtraumatismos

de repetición. Se considera

que estos tendones sufrirían un estrés o

compromiso entre la fascia lata y el trocánter

mayor, de modo similar a los trastornos del

manguito rotador del hombro por conflicto

entre el acromion y la cabeza humeral.

La sintomatología y los signos exploratorios

son inespecíficos y no permiten un

diagnóstico preciso. La ecografía ha demostrado

utilidad para diagnosticar las alteraciones

de estos tendones, así como para guiar

las inyecciones locales (Sconfienza, 2018).

En cuanto a los hallazgos ecográficos (Martinoli,

2007), se incluyen alteraciones de los

tendones abductores y de sus vientres musculares,

dilataciones de las bursas, irregularidades

del perfil óseo del trocánter mayor y cambios

en la banda iliotibial y en su músculo tensor.

Los signos sonográficos son similares a los

de otras tendinopatías degenerativas: engrosamiento,

pérdida del patrón fibrilar, metaplasia

cálcica, desgarros. El aumento de la vascularización

en el doppler color es un hallazgo

poco común. Pueden verse afectados ambos

tendones del gluteus medius (el anterior es el

más frecuente) y el del gluteus minimus o la

combinación de cualquiera de ellos. Los desgarros

pueden ser parciales o completos (con

retracción proximal del tendón y derrame en

la bursa trocantérica). Los desgarros completos

crónicos pueden asociar amiotrofia del

vientre muscular correspondiente y conducir

a la hipertrofia compensatoria del músculo

tensor de la fascia lata (Sutter, 2012). Estas lesiones

se asocian con frecuencia a irregularidades

corticales en el trocánter mayor.

Puede encontrarse distensión de cualquiera

de las bursas peritrocantéricas con

líquido hipo o anecogénico. La bolsa que se

afecta con mayor frecuencia es la bursa trocantérica,

profunda al gluteus maximus y

tensor fasciae latae y superficial a los tendones

del gluteus medius y a la cara lateral del

trocánter mayor. Aunque se utiliza comúnmente

el término bursitis para describir estas

dilataciones bursales, se ha visto que la

inflamación propiamente dicha es rara.

Intervencionismo


Posición del paciente: decúbito lateral sobre

el lado sano con el lado afectado en alto,

caderas con ligera flexión y un pequeño cojín

entre las rodillas para evitar la compresión

de la bursa trocantérica.

Posición de la sonda: se localiza el trocán-

CADERA

149

ter mayor por simple palpación y se sitúa

el transductor sobre él en plano axial. Visualizar

la banda iliotibial y los tendones

gluteus minimus y medius. Se identifica la

diana prevista, la bursa o el tendón objeto

del procedimiento.

Alcance: abordaje posterolateral en plano

(Fig. 13). Con la sonda sobre el trocánter mayor,

en el plano axial, visualizando la estructura

diana, se realiza la punción de posterior

hacia anterior (Chang, 2018). Se atraviesa la

banda iliotibial y se prosigue hasta alcanzar el

objetivo fijado. A menudo, la patología afecta

a los tendones gluteus medius o minimus

y no exclusivamente a las bursas, lo que debe

ser tenido en cuenta para decidir el lugar de

depósito de la medicación (Ali, 2018).

Se consigue habitualmente una buena visualización

de la aguja, aunque la distancia

entre el lugar de punción y la diana obliga a

utilizar en algunos pacientes, agujas de 50-90

mm de longitud. Para la administración de

medicación córtico-anestésica es suficiente

un calibre 22G. Para un hialuronato o PRP

puede ser conveniente emplear un calibre

mayor (21 o 20G). Si se inyecta corticoide,

debe evitarse inocularlo intratendinoso. En

los tratamientos con PRP sí puede resultar

útil realizar la inyección intratendinosa, en el

área en la que visualicen las alteraciones, haciendo

varios pases con la aguja al tiempo que

se deposita la preparación (Fitzpatrick, 2018).

Alcances asociados: para los casos de tendinopatía

glútea menor o bursitis glútea

menor se prefiere la inyección de anterior a

posterior (Fig. 14).


Posición del paciente: igual que en la técnica

anterior.

Posición de la sonda: tras localizar el trocánter

mayor, se sitúa la sonda en un plano

coronal oblicuo. Identificar la banda iliotibial,

los tendones gluteus minimus y medius

y las distintas bursas si están dilatadas.

Alcance (Fig. 15): se inserta la aguja a través

de un acceso craneal-anterior y se dirige distal

y posteriormente, en plano, manteniendo

control continuo sobre su avance hacia

la diana prevista (Labrosse, 2010; Nissen,

2018). Se atraviesa la banda iliotibial y se

Figura 13. Infiltración transversal en plano del trocánter mayor. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C)

y alcance (D). Se introduce la aguja de posterior a anterior con dirección a la zona diana atravesando la banda

iliotibial/fascia lata (BIT), (aguja gris). Trocánter (Tr).


Figura 14. Alcance asociado del área trocantérica de anterior a posterior. Posicionamiento (A y B), trayecto

anatómico (C) y alcance (D) de anterior a posterior. Se introduce la aguja para alcanzar el tendón del gluteus

minimus (aguja gris). Trocánter (Tr).

Figura 15. Infiltración longitudinal en plano del área del trocánter mayor. Posicionamiento (A y B), trayecto en

resonancia (C) y alcance (D). Se introduce la aguja de craneal a caudal con dirección a la zona diana (aguja gris).

Trocánter (Tr).

CADERA

151

alcanza el objetivo. Son válidos los comentarios

del apartado anterior acerca de la longitud

y del calibre de las agujas empleadas.

Alcances asociados: con pequeños ajustes,

el abordaje longitudinal en plano descrito

permite el acceso tanto a las bursas como

a los tendones gluteus minimus o medius.

Quistes paralabrales

Los quistes paralabrales de la cadera son

formaciones que se originan en el rodete acetabular.

De modo similar a lo que sucede en

la rodilla con los quistes parameniscales, en

la cadera se puede producir la fisuración del

rodete acetabular y su posterior degeneración

mucoide, creándose un quiste con dicho contenido.

Son comunes, a menudo asintomáticos

(Schmitz, 2012), más frecuentes en la cara

anterior de la articulación, pero posibles en

otras localizaciones. Ocasionalmente pueden

causar dolor, chasquido y/o restricción articular

en la cadera o, excepcionalmente, provocar

síntomas por compresión de estructuras

neurovasculares vecinas: vena femoral, nervio

femoral, nervio ciático, nervio obturador.

Se considera que la ecografía es útil para

identificar estos quistes y para analizar su

potencial efecto compresivo en estructuras

vecinas (Sconfienza, 2018), aunque a menudo

se recurre a la RM o artroRM para

completar el estudio.

En cuanto a los hallazgos ecográficos (Martinoli,

2007), los quistes paralabrales se presentan

como formaciones anecoicas o hipoecoicas

bien delimitadas de forma habitualmente

polilobulada, con paredes internas, no deformables

a la compresión. Suelen ser de pequeño

tamaño, pero pueden ser voluminosos.

Intervencionismo

Longitudinal en plano, cara anterior

(Fig. 16)


con cadera en posición neutra o ligera rotación

externa.

Posición de la sonda: se explora la interlínea

coxofemoral anterior, en un plano sagital

y axial, situando el quiste paralabral y

estableciendo sus relaciones con los vasos

Figura 16. Infiltración de quistes paralabrales de cara anterior de cadera longitudinal en plano. Posicionamiento

(A y B), trayecto anatómico (C) y alcance (D). Se introduce la aguja de caudal a craneal con dirección al quiste

(aguja gris). Acetábulo (Ac), cabeza femoral (CF).


femorales (mediales) y el nervio femoral

(lateral). Aunque en pacientes delgados

puede conseguirse una buena visualización

con sondas lineales, con frecuencias de 10-

12 MHz, con frecuencia habrá que recurrir

a sondas convexas y frecuencias más bajas

(3-6 MHz).

Alcance: en general, el mejor acceso se

consigue con la sonda en el plano sagital,

realizando la punción en plano, de distal

a proximal hasta penetrar en el interior de

las formaciones quísticas donde se intentará

aspirar su contenido y se depositará

la medicación indicada. Dependiendo del

paciente, será necesario emplear agujas de

70-90 mm. Puede resultar difícil aspirar el

contenido de estos quistes, incluso con agujas

de 16-18 G.

Alcances asociados: modificando el ángulo

de incidencia, es posible realizar en

el mismo tiempo un abordaje intrarticular

coxofemoral para administrar medicación

también en este espacio.

Transversal en plano, cara anterior

Posición del paciente: igual que en el caso

anterior.

Posición de la sonda: se realiza la exploración

tal y como se ha descrito en el apartado

precedente. Finalmente, se deja la sonda colocada

en un plano axial que permite visualizar

en un tiempo el quiste paralabral y el

paquete vasculonervioso femoral.

Alcance: se realiza la punción de lateral a medial

en plano, de modo que se pueda controlar

la aproximación del bisel al quiste, evitando

el nervio y los vasos femorales. El curso de la

aguja es vecino a la espina iliaca antero-inferior

y puede dificultar el avance de la misma.

Longitudinal en plano, cara posterior

Posición del paciente: decúbito prono. El

acceso puede mejorarse con una almohada

bajo la pelvis para permitir una ligera flexión

de la cadera.

Posición de la sonda: se explora la interlínea

coxofemoral posterior. Es útil emplear sondas

convexas. En general, la mejor visualización se

consigue en un plano sagital-sagital oblicuo,

con la sonda orientada entre el foramen ciático

y el trocánter mayor (Hsiao, 2016). Basculando

la sonda, debe identificarse el nervio

ciático y planificar un acceso seguro al quiste.

Alcance: se realiza la punción de distal a

proximal, en plano. Habitualmente son necesarias

agujas de 70-90 mm de longitud.

Para la aspiración del contenido del quiste

puede ser preciso el uso de calibres de 16-

18G. Si solo se pretende administrar medicación,

bastará con calibres de 21-22G.

Síndrome subglúteo/neuritis ciática

En la actualidad se sugiere el término síndrome

del glúteo profundo para definir el

conjunto de síntomas y signos originados

por la compresión/irritación de origen no

discogénico del nervio ciático en el espacio

subglúteo. Los límites de dicho espacio son:

posteriormente el gluteus maximus, anteriormente

la columna acetabular posterior y cápsula

de la articulación del fémur, lateralmente

la línea áspera y la tuberosidad glútea, medialmente

el ligamento sacrotuberoso y fascia falciforme,

superiormente margen inferior de la

muesca ciática e inferiormente origen proximal

de los isquiotibiales y tuberosidad isquiática.

Los pacientes a menudo tienen historia

de trauma previo y presentan una postura antiálgica,

dolor o hipersensibilidad en la cadera

o nalga, ciatalgia normalmente unilateral exacerbada

con rotación de la cadera en flexión

y rodilla en extensión e intolerancia a permanecer

sentado más de 20-30 minutos. Las estructuras

que pueden estar involucradas en el

atrapamiento del nervio ciático dentro del espacio

glúteo incluyen el músculo piriformis,

bandas fibrosas, músculos gluteus maximus,

músculos isquiotibiales (semimembranosus,

bíceps femoris y semitendinosus), el complejo

gemellus-obturator internus, quadratus

femoris, anomalías vasculares y lesiones ocupantes

de espacio (Martin, 2015).

Intervencionismo


Posición del paciente: decúbito prono sobre

una camilla plana, con un cojín pélvico

para elevar la pelvis.

Posición de la sonda: longitudinal al eje de

la pierna, con la aguja en una inclinación de

45º a la piel.

Alcance: en primer lugar, hay que localizar el

nervio ciático ubicando la sonda en la parte posterior

del muslo entre la cabeza larga del músculo

biceps femoris lateralmente y el músculo

semitendinosus que descansa medialmente

CADERA

153

Figura 17. Infiltración del espacio subglúteo longitudinal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia

(C) y alcance (D). Se introduce la aguja de caudal a craneal buscando la superficie del nervio ciático (puntas

de flecha).

sobre el adductor magnus. Se sigue el nervio

proximalmente hasta el plano anatómico entre

el gluteus maximus y los músculos pelvitrocantéricos

(gemellus superior, obturator internus,

gemellus inferior y quadratus femoris).

Se realiza la infiltración con un ángulo de

unos 45º utilizando una aguja espinal de 21 G

y de 70-90 mm de longitud en el plano longitudinal.

Una vez la aguja llega al área inmediatamente

superficial al nervio, se realiza la

infiltración.


Se define el síndrome del piriformis como

un trastorno que cursa con dolor en la nalga

y cara posterior del muslo que puede asociar

irradiación ciática y que se relaciona con la

irritación generada por este músculo sobre

el nervio ciático. En la literatura actual

tiende a ser considerado como un subtipo

del síndrome glúteo profundo (Hernando,

2015; Probst, 2019).

Se ha propuesto utilizar el término síndrome

de dolor miofascial del piriformis para

referirse a los trastornos dolorosos causados

por la presencia de puntos gatillo (trigger

points) y no por el conflicto ciático-piriformis.

Según Travell y Simons, el dolor del

atrapamiento nervioso tiene un origen diferente

que el dolor miofascial referido por

los puntos gatillo activos del piriformis, pero

ambas circunstancias coexisten a menudo

(Travell & Simons, 1993). Este síndrome de

dolor miofascial podría presentarse secundariamente

a diversas patologías incluyendo,

discopatía lumbar degenerativa, hernias discales

lumbares, síndrome facetario lumbar,

bursitis trocantérica, patología de la articulación

sacroilíaca y endometriosis.

Se considera que la exploración ecográfica

de los músculos rotadores externos de la cadera

(piriformis, gemellus superior, obturator

internus, gemellus inferior y quadratus

femoris) y de su relación con el nervio ciático,

tiene un valor diagnóstico limitado (Martinoli,

2007). Sin embargo, la ecografía tiene interés

para guiar procedimientos en esta región

(Probst, 2019). Un estudio en cadáver publicado

en 2008 demostraba una precisión del

95% para las inyecciones del músculo piriformis

sonoguiadas, frente a un 30% en las guiadas

por fluoroscopia (citado en Probst, 2019).


Intervencionismo


Posición del paciente: decúbito prono, almohada

bajo pelvis-abdomen. Para evitar una

sobre-rotación interna o externa de la cadera

es útil dejar el pie fuera de la camilla, o dejar

que el tobillo repose sobre un cojín produciendo

ligera flexión de rodilla. Debe palparse

la región glútea prestando atención al área

comprendida entre la escotadura ciática mayor

y el trocánter mayor, buscando puntos gatillo

miofasciales y/o bandas tensas (Travell, 1993;

Probst, 2019). En caso de localizarlos, es útil

realizar marcas de referencia en la piel.

Posición de la sonda: se localiza la espina iliaca

póstero-superior por palpación y se sitúa la

sonda sobre ella en un plano axial oblicuo, con

el extremo lateral algo más distal. Se desciende,

observando el ala iliaca, hasta encontrar una falla

en el hueso, que es la escotadura ciática mayor.

La estructura muscular que emerge desde

dicha escotadura es el músculo piriformis de la

cadera. Se ajusta la orientación de la sonda hasta

situarla en el eje largo del músculo (plano axial

oblicuo) y se localiza el nervio ciático (anterior y

profundo al músculo) y la arteria glútea inferior

(adyacente y medial al nervio). Debe tenerse en

cuenta que en el 15% de la población el nervio

ciático presenta otras variantes anatómicas

en su relación con el piriformis. Otras estructuras

neurovasculares a tener presentes son los

vasos y nervio glúteos superiores (que emergen

por encima del borde superior del músculo),

el nervio pudendo (anterior a los vasos

glúteos inferiores) y el nervio cutáneo femoral

posterior (medial a los vasos glúteos inferiores).

Aunque en pacientes delgados puede conseguirse

una visualización suficiente con sondas

lineales, habitualmente habrá que recurrir a sondas

convexas y frecuencias más bajas (3-6 MHz).

Alcance: se introduce la aguja en plano, de

lateral a medial, atravesando sucesivamente el

tejido celular subcutáneo, el músculo gluteus

maximus y la fascia entre dicho músculo y el

piriformis. Es útil introducir la aguja a algunos

centímetros del borde de la sonda, y no

inmediatamente junto a ella para permitir un

avance de la misma más perpendicular al haz

de ultrasonidos. También es recomendable el

uso de agujas espinales con bisel corto, para

reducir el riesgo de lesión nerviosa accidental.

Dependiendo del paciente, será necesario emplear

agujas de 70-90 mm de longitud (hasta

120 mm en pacientes obesos), 22G.

Como alternativa, algunos autores prefie-

Figura 18. Infiltración longitudinal en plano del músculo piramidal. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico

(C) y alcance (D). Se introduce la aguja de lateral a medial atravesando el gluteus maximus (Gma) hasta el piriformis

(P), (aguja gris).

CADERA

155

ren realizar la punción en plano de medial a

lateral. Dicha estrategia reduciría el riesgo de

acceder accidentalmente al espacio intrapélvico,

pero el relieve óseo del sacro puede dificultar

el avance de la aguja hacia el piriformis.

Alcances asociados: con el mismo abordaje

se puede acceder al plano fascial subglúteo y

a puntos gatillo en el músculo gluteus maximus,

depositando en ellos medicación si se

estimase oportuno.

Impingement isquiofemoral

El impingement isquiofemoral fue descrito

inicialmente en pacientes con coxalgia persistente

tras recambio de cadera. Más recientemente

se ha descrito en pacientes sin lesión

previa. Se desconoce la prevalencia y los pacientes

afectados son típicamente mujeres. Se

produce una disminución del espacio entre

el trocánter menor y la tuberosidad isquiática

que resulta en una compresión del músculo

quadratus femoris. El dolor se localiza a nivel

posterior y medial de la cadera en la zona

glútea del paciente, a veces con irradiación hacia

la extremidad inferior. En aquellos casos en

los que existe sospecha clínica, una radiografía

simple de cadera en aducción ligera, rotación

externa y extensión podría potencialmente

ser de ayuda. Los hallazgos de RMN incluyen

edema o atrofia en el músculo quadratus

femoris y un espacio isquiofemoral o espacio

del cuadrante femoral estrechado. Como

se ha señalado, la prevalencia global de este

síndrome es desconocida, pero en un estudio

realizado con RMN en pacientes con dolor en

la cadera se encontró en un 6% de ellos edema

en el quadratus femoris, especialmente en

mujeres de mediana edad (Backer, 2014).

Intervencionismo


Posición del paciente: decúbito prono con

el pie en posición neutra.

Posición de la sonda: longitudinal al pliegue

subglúteo con una sonda habitualmente

convex.

Alcance: paciente en decúbito prono en

camilla. El examinador debe palpar la prominencia

lateral del trocánter mayor y la tuberosidad

isquiática y trazar una línea entre los dos

puntos de referencia de superficie ósea (Kim,

2016). Posteriormente se localiza la imagen

correspondiente a la sombra de la tuberosidad

isquiática seguida del origen del tendón de los

isquiotibiales y se mueve la sonda lateralmente

buscando el trocánter menor. El músculo

gluteus maximus cubre las estructuras óseas

descritas. La visualización del quadratus femoris

y del ciático puede ser más dificultosa,

pero es crucial identificar el nervio porque el

músculo quadratus femoris está a su vez se

sitúa lateral al origen del tendón de los isquiotibiales.

Se infiltra con aguja en plano, de lateral a

medial hasta el músculo quadratus femoris,

visualizando en todo momento la punta de

la aguja y el nervio ciático (Backer, 2014).

Habitualmente son necesarias agujas de 70-

90 mm de longitud y calibres de 21-22G.

Seroma de Morell-Lavallée

El seroma de Morel-Lavallée (SML) fue

descrito inicialmente en 1863 por un cirujano

francés del mismo nombre. Es una

enfermedad poco frecuente y secundaria

habitualmente a traumatismos directos. Se

caracteriza principalmente por la creación de

una cavidad entre el tejido subcutáneo y la

fascia muscular correspondiente a un derrame

serohemático postraumático.

Se han descrito lesiones de gran tamaño en

pacientes politraumatizados, sobre todo en extremidades

inferiores. Este tipo de lesiones son

más frecuentes en mujeres, relacionado con

una diferente estructura del tejido graso (12:1).

Normalmente aparece horas o días después del

trauma inicial aunque en un tercio de los casos

puede aparecer meses o incluso años después

del mismo, por lo cual puede pasar desapercibido

y generar complicaciones tales como infección

o necrosis cutánea (Vico, 2000).

Intervencionismo


Posición del paciente: decúbito supino o

lateral, con relación a la ubicación de la colección

serohemática.

Posición de la sonda: longitudinal o transversal

al muslo, localizando la mejor entrada

al seroma en relación con la ubicación

del mismo.

Alcance: una vez colocada la sonda en la

zona anatómica donde se encuentra el seroma,


Figura 19. Infiltración del espacio isquiofemoral longitudinal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico

(C) y alcance (D). Se introduce la aguja de lateral a medial atravesando el gluteus maximus (Gma) hasta

quadratus femoris (QF), (aguja gris). Nervio ciático (asterisco).

se realizará la infiltración de lateral a medial o

de distal a proximal según la localización del

mismo (Fig. 20). Habitualmente los seromas

son muy voluminosos por lo que serán necesarias

varias jeringas para su drenaje. Es de

mucha utilidad que un ayudante presione los

bordes del seroma para facilitar su evacuación

completa. Posteriormente a la evacuación se

colocará un vendaje compresivo durante unos

días. Habitualmente son necesarias agujas de

calibres de 21-22G.

Alcances asociados: no suele encontrarse

ninguna estructura noble entre el recorrido de

la aguja hasta el seroma, por lo que es una infiltración

muy segura.

Meralgia Parestésica

El nervio cutáneo femoral lateral es un pequeño

nervio sensorial puro que emerge del

plexo lumbar, se extiende a lo largo del ilíaco y

llega a la región femoral a través del ligamento

inguinal proporcionando sensibilidad a la piel

de la cara lateral del muslo. La meralgia parestésica

es una enfermedad que se caracteriza por

hormigueo, entumecimiento y ardor en la parte

externa del muslo. Su causa es la compresión

del nervio cutáneo femoral. La ropa ajustada,

la obesidad o el aumento de peso y el embarazo

son causas comunes de esta patología. No

obstante, también puede deberse a un traumatismo

local o diabetes. Por lo general, sigue un

curso benigno y se obtiene alivio con medidas

conservadoras. Sin embargo, en algunos pacientes

que presentan dolor intratable, puede

requerirse descompresión quirúrgica, infiltración

o neurolisis (Pearce, 2006).

Intervencionismo


Posición del paciente: decúbito supino, con el

pie en posición neutra o ligera rotación externa.

Posición de la sonda: transversal a la extremidad

inferior por encima de la espina ilíaca

ántero-superior, con una sonda lineal de alta

frecuencia (7-18 MHz).

Alcance: se realiza una exploración sistemática

distal y medial a la espina ilíaca ántero-superior.

El nervio se localiza más fácilmente colocando

el transductor en eje corto del mismo, 1 cm

distal a la espina, como una estructura redonda

hiperecoica que se identifica entre los músculos

sartorius y tensor fasciae latae. La infiltración

será de lateral a medial o de medial a lateral, colocando

el transductor en el eje corto y la aguja

en el plano de la sonda (Fig. 21). La medicación

puede dejarse entre los 2 músculos a modo de

CADERA

157

hidrodisección, siendo entonces más fácilmente

visible. Si se inyecta corticoide, evitar que quede

superficial a la fascia para no provocar despigmentaciones

cutáneas. Habitualmente son necesarias

agujas de calibre de 22G y de longitud

de 50 mm.

Figura 20. Drenaje de seroma de Morel Lavallée. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C) y alcance (D).

Se recomienda realizar en plano para una visión óptima de la aguja (aguja gris).

Figura 21. Bloqueo del nervio fémorocutáneo transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia

(C) y alcance (D). Se introduce la aguja medial a lateral atravesando la fascia inguinal (aguja gris). Espina

iliaca anterosuperior (EIAS).


Coxartrosis/artritis de cadera

Un metaanálisis de 2017 demostró que las infiltraciones

de cadera guiadas por ecografía fueron

significativamente más precisas que las inyecciones

de cadera intrarticulares por referencias anatómicas

(precisiones del 100%, IC 95% al 100%) (Yeap,

2017).

Con relación a la seguridad de las infiltraciones

guiadas por ecografía, en otro estudio retrospectivo

se valoraron 358 infiltraciones en caderas de pacientes

adultos y no encontraron casos de punciones

inadvertidas vasculares o del nervio femoral.

También existen estudios más pequeños que

demuestran la efectividad de la infiltración ecoguiada

para las inyecciones intrarticulares de cadera.

En un estudio piloto, se demostró la utilidad

durante aproximadamente 90 días tras infiltración

de ácido hialurónico guiado por ecografía utilizando

un abordaje lateral (Sofka, 2005).

En el consenso de la European Society of Musculoskeletal

Radiology (ESSR) publicado en 2018,

la infiltración ecoguiada intrarticular de la cadera

tiene un grado de evidencia A (Sconfienza, 2018).


Al igual que en otras tendinopatías por sobreuso,

en el síndrome doloroso del trocánter

mayor se considera que el pilar central del tratamiento

es el manejo de las cargas y entrenar

un plan adecuado de ejercicio, para reducir las

fuerzas de compresión alrededor del trocánter

mayor y reforzar la musculatura abductora.

Aunque las inyecciones con corticoesteroides

se han utilizado y siguen empleándose ampliamente,

su efecto parece limitado al corto plazo

(Nissen, 2018). Con todo, dado su bajo potencial

de efectos adversos, se considera que puede

ser razonable su uso con finalidad diagnóstica o

para conseguir una ventana de alivio sintomático,

que permita al paciente avanzar en un plan

de entrenamiento adecuado.

Se discute si es o no necesario el control ecográfico

en la inyección de la región trocantérica,

en particular cuando se administran corticoesteroides.

Distintos estudios presentan resultados

similares en la respuesta clínica obtenida

mediante inyección córtico-anestésica por referencias

anatómicas o bajo control ecográfico

(Mitchell, 2018), siempre que se empleen agujas

de longitud suficiente. Según dichos estudios,

debería reservarse la técnica ecoguiada para

los pacientes con obesidad extrema o que hayan

experimentado niveles inaceptables de dolor en

procedimientos previos, o con beneficio de duración

corta, o aquellos en los que la técnica por

referencias anatómicas hubiera fracasado.

Numerosas publicaciones apoyan el tratamiento

de las tendinopatías del gluteus medius

y minimus mediante inyecciones con plasma

rico en plaquetas (PRP). Así, Fitzpatrik (2018)

realiza un ensayo clínico aleatorizado doble ciego,

en pacientes con tendinopatía abductora,

comparando el resultado tras una única inyección

de PRP contra una de corticoesteroide (n

= 80, con 40 en cada grupo). Realizan la inyección

en el área en el que visualizan la lesión tendinosa,

haciendo entre 5 y 6 pases con la aguja.

Analiza los resultados a las 2, 6 y 12 semanas. A

las 12 semanas la mejoría clínica obtenida en el

grupo PRP es significativamente mayor que en

el grupo de corticoterapia.

El mismo grupo de Fitzpatrik publica en 2019

un nuevo ensayo clínico aleatorizado doble ciego,

en el que compara el resultado tras inyección

de LR-PRP frente a corticoesteroide (n = 80),

con seguimiento de 2 años, concluyendo que

la mejoría tras LR-PRP se mantiene dos años

después del tratamiento, en tanto que la mejoría

tras inyección corticoesteroidea es máxima a las

6 semanas del procedimiento y no se mantiene

más allá de las 24 semanas.

Ali realiza una revisión sistemática en 2018, en

la que incluye tres ensayos clínicos aleatorizados

(uno de ellos, el de Fitzpatrik de 2018) y dos series

de casos y concluye que el PRP parece una

alternativa terapéutica viable en los pacientes con

síndrome doloroso del trocánter mayor refractario

a medidas conservadoras. Aporta una reflexión

interesante sobre el lugar diana de las inyecciones,

debatiendo si deben de administrarse en el espacio

bursal o en los tendones afectados, teniendo

en cuenta que a menudo son dichos tendones el

lugar de asiento de las lesiones y no las bursas.

158

CADERA

159


El tratamiento inicial en el síndrome del

piriformis incluye las estrategias higiénico–

posturales, cinesiterapia y diversas terapias

farmacológicas tales como analgésicos, miorrelajantes

y antineuríticos (Probst, 2019).

Se considera que las inyecciones guiadas del

músculo piriforme tienen interés diagnóstico

y en los casos rebeldes a los tratamientos iniciales,

terapéutico (Hernando, 2015).

En estas inyecciones es común el empleo

de agentes anestésicos y de corticoesteroides.

En un estudio aleatorizado y doble ciego, se

comparó el resultado tras la inyección de lidocaína

frente a lidocaína más betametasona y

se llegó a la conclusión de que ambos grupos

mejoraban, pero sin diferencias significativas

por lo que, teniendo en cuenta los potenciales

efectos adversos de la inyección intramuscular

de glucocorticoides, recomendaban reservar

las inyecciones esteroideas para los casos refractarios

(Misirlioglu, 2015).

Más recientemente, se ha introducido el

uso de toxina botulínica. La administración

de toxina reduce el espesor del músculo piriforme,

lo que aliviaría las tensiones sobre

el nervio ciático (Al-Al-Shaikh, 2015). Ya en

2002 Fishman publicó un estudio aleatorizado

y doble ciego, comparando toxina botulínica

frente a inyección con suero salino y frente a

una combinación de lidocaína y esteroide y

concluyó que la toxina era superior a ambos.

Otros trabajos más recientes abundan en el

beneficio de la toxina (Fishman, 2017).

En los casos de síndrome de dolor miofascial

del músculo piriformis, al igual que en otras

localizaciones, se defiende también el empleo

de la punción seca (Travell, 1993). Hay más

información sobre ese tema en el capítulo 11.

Meralgia parestésica

La ecografía puede confirmar la ubicación

exacta del nervio objetivo y las estructuras

circundantes por lo que el diagnóstico es más

preciso, se reduce el daño adicional durante la

administración de la medicación e inyección

de esteroides y se puede administrar un agente

anestésico local en el lugar exacto. En comparación

con los bloqueos a ciegas, la cantidad de

agente anestésico local se puede reducir disminuyendo

la toxicidad sistémica (Kim, 2011)

Ng et al. investigaron si la ecografía era una

herramienta precisa para encontrar la ubicación

del nervio cutáneo femoral lateral en 20

cadáveres y 10 voluntarios. La precisión de

la ubicación utilizando puntos de referencia

anatómicos fue de 5.3% en cadáveres y 0% en

voluntarios, mientras que la precisión de la

ecografía fue de 84.2% en cadáveres y 80% en

voluntarios. Este estudio demostró que el bloqueo

a ciegas fue impreciso debido a la varianza

anatómica del nervio, a la vez que destaca la

precisión de los procedimientos guiados por

ultrasonido (Ng, 2008).

5 ALERTAS

En la inyección intrarticular de cadera, localizar la arteria femoral circunfleja ya que puede ser motivo de punciones evitables.

Es importante identificar el nervio, arteria y vena femoral antes de insertar la aguja para evitar perforar estas estructuras.

Se debe tener cuidado para evitar el bloqueo del nervio femoral por exceso de anestesia local.

En el síndrome doloroso del trocánter mayor, evitar la inyección de esteroides superficial a la fascia lata, para prevenir

la atrofia grasa en la zona.

Si se realiza la infiltración de una bursa dilatada, aspirar previamente su contenido.

En las tendinopatías, evitar las inyecciones corticoideas intratendinosas.

Cuidar la elección de la aguja, que debe tener una longitud suficiente. Incluso en pacientes delgados es difícil alcanzar

las dianas de tratamiento con longitudes inferiores a 50 mm.

En la inyección de los quistes paralabrales de cara anterior tener presente la proximidad de los grandes vasos femorales

y del nervio femoral, para evitar su punción accidental.

En la infiltración del síndrome subglúteo debemos tener precaución de no lesionar el nervio ciático. El objetivo del

tratamiento es realizar un desbridamiento de la fascia que rodea al nervio.

En el síndrome del piriformis prestar atención a las estructuras vásculo-nerviosas presentes en la escotadura ciática

mayor. Valorar la posible presencia de alguna de las variantes anatómicas del nervio ciático.

En el impingement isquiofemoral evitar infiltrar el nervio ciático, localizado por encima del músculo quadratus femoris.

Utilizar el doppler color para localizar la arteria glútea inferior y evitar infiltrarla.

En la meralgia parestésica, si la infiltración se realiza superficial a la fascia muscular y utilizamos corticoides podemos

provocar una despigmentación cutánea.

Evitar entrar con una angulación excesiva de la aguja.

Si aparecen parestesias durante la infiltración reubicar aguja hasta que desaparezcan antes de seguir el procedimiento.


Ocasionalmente en la región del trocánter mayor, a menudo para la inyección intrarticular de la cadera y habitualmente

para el acceso al espacio subglúteo, puede ser de interés el empleo de transductores convex con frecuencias bajas.

En la región de la cadera en determinados pacientes, puede ser difícil tanto conseguir una buena identificación de

las estructuras como visualizar la aguja. Acceder con lidocaína o suero fisiológico realizando pequeños depósitos

para facilitar la visualización y asegurar el alcance.

En la inyección intrarticular coxofemoral el bisel de la aguja debe orientarse hacia el cartílago. Es recomendable el

uso del doppler para detectar las estructuras vasculares. En pacientes más delgados se puede usar un transductor

lineal a una frecuencia más baja o configuración “convexa virtual”.

En el síndrome del piriformis, el empleo de una alargadera minimiza los movimientos de la aguja provocados por

los cambios de jeringa disminuyendo la posibilidad de complicaciones como situar la aguja en espacio intrapélvico.

En el impingement isquiofemoral, al realizar una rotación externa pasiva de la cadera se podrá observar como

el músculo quadratus femoris es impactado por el puente intertrocantéreo apareciendo una “erupción” de dicho

músculo y reproduciendo el dolor. Esta “erupción” no aparece en el lado asintomático.

En los seromas de Morell-Lavallée, utilizar un ayudante para que presione los lados del seroma y facilitar su evacuación.

En la meralgia parestésica, en pacientes obesos podemos encontrar el nervio profundo al plano fascial que separa el tejido

subcutáneo del plano muscular. El nervio es muy superficial por lo que la frecuencia del transductor debe ser alta.

160

7 NUEVAS TENDENCIAS

En el síndrome doloroso del trocánter mayor,

además de las técnicas descritas, algunos

autores defienden la utilidad de la punción

seca trastendinosa ecoguiada para inducir la

reparación del tendón glúteo medio o glúteo

menor, como procedimiento aislado o asociado

a la administración de PRP (Lee, 2016).

También en este síndrome, y al igual que

en otras tendinopatías (codo, rodilla), se ha

publicado la realización de tenotomías percutáneas

guiadas mediante ecografía (Baker,

2020), describiendo el procedimiento como

realizable en consulta ambulatoria, con

anestesia local, empleando para la tenotomía

ultrasonido pulsado de alta energía.

En el síndrome glúteo profundo se ha

propuesto la hidrodisección perineural del

nervio ciático guiada por ecografía, inyectando

un volumen de 20 mL de solución

salina, asociando corticoesteroides con/sin

anestésicos locales (Burke, 2019).

Fuera del guión seguido en este tema,

existe en la literatura un interés creciente

en técnicas de bloqueo nervioso ecoguiado

como tratamiento o coadyuvante en las

patologías osteoarticulares de la cadera. Así,

bloqueo del grupo de nervios pericapsulares,

o PENG (Pericapsular Nerve Group)

en las fracturas de cadera (Girón-Arango,

2018), o bloqueos del nervio obturador en

el tratamiento del dolor postquirúrgico de

cadera o en el de la espasticidad de aductores

(Yoshida, 2017).

161

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163


CAPÍTULO 07

RODILLA

M. Rodríguez-Piñero - Á. León - F. Reina

1

2

3

4

5

6

7

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

PATOLOGÍA DE LA RODILLA E INTERVENCIONISMO


Quistes parameniscales

Lesiones del ligamento colateral medial, bursitis y

el síndrome de Pellegrini-Stieda

Punción-aspiración del quiste de Baker

Bursitis patelar y tendinopatía rotuliana

Neuropatía del safeno interno


ALERTAS


NUEVAS TENDENCIAS

165


La rodilla es la articulación más grande del

esqueleto humano, formada por el extremo

inferior del fémur, el superior de la tibia y

la rótula. Sus superficies articulares son los

cóndilos del fémur, la superficie rotuliana

del fémur, la carilla articular de la rótula,

los meniscos y la superficie articular de la

tibia. La cápsula articular es grande y laxa,

y se une a los meniscos. En su porción craneal

y anterior forma una cavidad o fondo

de saco denominada receso suprapatelar.

Está compuesta por la yuxtaposición de dos

articulaciones secundarias: la fémoro-rotuliana

y la fémoro-tibial, la fémoro-tibial

puede considerarse dividida en 2 cámaras:

la proximal o superior, que corresponde a la

articulación fémoro-meniscal, responsable

de los movimientos de flexión y extensión

de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde

a la articulación menisco-tibial y

permite los movimientos de rotación de la

pierna (Flandry, 2011) (Fig. 1).

Posee un fuerte aparato ligamentoso que

le proporciona estabilidad. Constituido por

los ligamentos colateral tibial o interno y peroneo

o externo, ligamento transverso de la

rodilla, ligamentos menisco-femoral anterior

y posterior, así como cruzados anterior

y posterior. El ligamento cruzado anterior

(LCA) evita el desplazamiento anterior de

la tibia respecto al fémur y el cruzado posterior

(LCP) el posterior. Los ligamentos

laterales brindan una estabilidad adicional

a la rodilla; así, el colateral externo (LLE),

impide que esta se desvíe en varo, mientras

que el colateral interno (LLI) se sitúa en el

interior de la articulación, de forma que impide

la desviación en valgo (Pomaizl, 2015).

Los músculos y tendones que rodean la

articulación también contribuyen a dar estabilidad.

El quadriceps, formado por el

rectus femoris, vastus medialis y vastus lateralis

y el crural o vastus intermedius, ocupa

Figura 1. Corte anatómico sagital de la rodilla. Tendón cuadricipital (TCu), paquete graso subcuadricipital (PGs),

paquete graso prefemoral (PGp), tendón rotuliano (TR) y grasa de Hoffa (GH).

166

RODILLA

167

la cara anterior y su tendón se inserta en el

polo superior de la rótula, de cuyo polo inferior

sale el tendón rotuliano que se termina

insertando en el tubérculo tibial, formando

todo ello el denominado aparato extensor

de la rodilla. Por la cara póstero-medial de

la rodilla, de craneal a caudal y de posterior

a anterior, discurren los tendones de la pata

de ganso (gracilis, sartorius y semitendinosus),

que se insertan en la cara ántero-interna

superior de la tibia. En la cara lateral

se encuentra la cintilla iliotibial, que se inserta

en el tubérculo de Gerdy de la tibia, el

tendón del biceps femoris que viene desde

la parte posterior y externa del muslo para

insertarse en la cabeza peroneal, y el tendón

del popliteus, músculo que se origina en la

cara póstero-superior de la tibia y que se inserta

en cara externa del cóndilo lateral del

fémur. Por la cara posterior se disponen los

músculos gastrocnemius que se originan en

la parte posterior de los cóndilos femorales

mediante tendones cortos y gruesos, y el

tendón del semimembranosus que cruza la

articulación por la zona más medial en íntima

relación con la cápsula para insertarse,

tras atravesar un túnel osteofibroso, en

la cara póstero-superior de la tibia. En el

hueco poplíteo se dispone el paquete vásculo-nervioso

poplíteo, formado por la arteria

y vena poplítea y el nervio tibial.

La articulación de la rodilla realiza movimientos

en 2 planos perpendiculares entre

sí: flexo-extensión en el plano sagital (eje

frontal) y rotación interna y externa en el

plano frontal (eje vertical), que sólo pueden

realizarse con la rodilla en posición de semiflexión,

siendo la rotación externa más

amplia que la interna.



La exploración ecográfica se inicia con el

paciente en decúbito supino (preferible si se

va a realizar intervencionismo) o en sedestación

con las piernas extendidas sobre la camilla.

Para valorar la cara anterior de la rodilla, se

coloca al paciente con una flexión de 30º evitando

la anisotropía de los tendones que forman

el aparato extensor. Para explorar la cara

medial se coloca al paciente manteniendo la

rodilla con la flexión de 30º, pero solicitando

una rotación externa de cadera, para la cara lateral

se solicitará rotación interna, para la cara

posterior, se colocará al paciente en decúbito

prono con los pies fuera de la camilla (Fig. 2).

Cara anterior: aparato extensor

La exploración se inicia con la sonda en

longitudinal, sobre la zona media y el extremo

caudal de la sonda sobre el borde

craneal de la rótula. Se visualiza el tendón

cuadricipital con su inserción patelar y una

estructura anecoica con morfología sinusoidal,

de profundo a superficial y de caudal a

craneal, que es el receso supra-rotuliano de

la articulación, sobre él se sitúa la almohadilla

grasa supra-rotuliana, bajo él la grasa

prefemoral, la cortical del fémur y el músculo

articularis genu que aparece de modo

inconstante (Fig. 3). Es importante movilizar

la sonda de medial a lateral y de lateral a

medial para estudiar el tendón cuadricipital

en todo su espesor, así como para localizar

la zona de mayor distensión del receso articular

supra-rotuliano. Con la sonda en

transversal se estudia el tendón cuadricipital

en todo su grosor, así como el receso.

Se puede pedir al paciente una flexión

máxima de la rodilla para exponer el cartílago

hialino femoral, que se observa como

una línea anecoica de grosor uniforme sobre

la cortical de los cóndilos femorales.

Con la sonda de nuevo en longitudinal,

y sin ejercer presión para no colapsar la

existencia de una posible bursa, se desliza

Figura 2. Posiciones de exploración de la rodilla: cara anterior (A), medial (B), lateral (C) y posterior (D).

168

RODILLA

169

Figura 3. Exploración cara anterior rodilla sobre rótula en longitudinal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen

anatómica sagital. C: Imagen ecográfica. D: Tendón cuadricipital (TCu), paquete graso subcuadricipital (PGs),

receso, paquete graso prefemoral (PGp), rótula y fémur.

caudalmente pasando sobre la rótula para

identificar la inserción craneal del tendón

rotuliano, el cuerpo del tendón y finalmente

su inserción en la tuberosidad tibial. A nivel

de esta inserción distal existen dos bursas

más, la bursa infrarrotuliana profunda entre

el tendón rotuliano y el hueso tibial y otra

infrarrotuliana superficial, más distal entre

el tendón y el tejido celular subcutáneo. La

profunda puede contener una pequeña cantidad

de líquido en condiciones fisiológicas

pero en caso de que haya líquido en cualquiera

de las dos superficiales, se considera

patológico. Bajo el tendón se puede visualizar

la grasa de Hoffa (Fig. 4). Es necesario

realizar barrido medio-lateral con la sonda

para estudiar todo el espesor del tendón,

así como realizar su estudio en eje corto.

Finalmente, con la sonda en transversal a

nivel del borde medial y lateral de la rótu-

Figura 4. Exploración de cara anterior rodilla bajo rótula en longitudinal. A: Posicionamiento anatómico. B:

Imagen anatómica sagital. C: Imagen ecográfica. D: Tendón rotuliano (TR) que se inserta en rótula (R) y tibia (T)

y grasa de Hoffa (GH).

170 M. Rodríguez-Piñero - Á. León - F. Reina

la se observan los complejos ligamentosos

fémoro-rotulianos lateral y medial y la articulación

fémoro-rotuliana bajo ellos, para

mejorar la visión se puede empujar con el

borde superior de la sonda de la rótula tensando

los ligamentos y abriendo el espacio

articular (De Maeseneer, 2014).

Cara medial: articulación fémoro-tibial

e inserción anserina

Iniciamos su estudio con la sonda en longitudinal

por encima de la interlínea articular

sobre la cortical del cóndilo interno,

a nivel de cuyo cuello y pegada a la cortical

se puede observar latiendo la arteria genicular

súpero-interna, que marca la posición

del nervio genicular. Si se desplaza la sonda

distalmente se visualizará un espacio hipoecoico

que interrumpe la cortical que corresponde

a la interlínea articular, sobre ella es

posible ver al ligamento colateral medial de

la rodilla, con sus dos fascículos hiperecogénicos

separados por una línea hipoecoica.

A nivel proximal el fascículo profundo se

inserta por encima de la interlínea mientras

el superficial lo hace en una situación

más craneal. En el interior de la interlínea,

se observa una imagen de corte triangular,

hiperecogénica y de base superficial, que

corresponde al menisco interno, y que ecográficamente

no puede visualizarse en toda

su extensión (Fig. 5). Si se sigue el componente

superficial del ligamento colateral

medial distalmente, se podrá apreciar que

entre éste y un área cóncava de la cortical de

la tibia se encuentra una arteria, la genicular

ínfero-interna acompañada por el nervio

genicular ínfero-medial que es más difícil

de ver. Un poco más distales y directamente

apoyados superficiales a dicho ligamento, se

encuentran los tendones de la pata de ganso,

visibles como estructuras ovales discretamente

hipoecoicas en número de dos o

tres. Si se gira la sonda sobre ellos en dirección

a la cara posterior del muslo se podrá

ver su eje longitudinal y su patrón fibrilar,

(Jacobson JA, 2017) (Fig. 6).

Cara lateral: articulación fémoro-tibial,

cintilla iliotibial, tendón distal del bíceps

femoral y articulación tibio-peronea

superior

Con la sonda en longitudinal sobre la cortical

del cóndilo femoral se visualizará la arteria

genicular súpero-externa, desplazando la

sonda a caudal se localiza una excavación en la

Figura 5. Exploración cara medial rodilla en longitudinal sobre interlinea articular. A: Posicionamiento anatómico.

B: Imagen de resonancia coronal. C: Imagen ecográfica. D: Ligamento colateral medial fascículo superficial

(LCMs) y profundo (LCMp), menisco medial (Me), fémur y tibia.

RODILLA

171

Figura 6. Exploración cara medial rodilla en longitudinal distal a la interlinea articular. A: Posicionamiento anatómico.

B: Imagen de resonancia coronal-oblicua. C: Imagen ecográfica. D: Ligamento colateral medial fascículo

superficial (LCMs), nervio genicular inferomedial (NGim), tendones de la pata de ganso (PG) y tibia.

cortical del cóndilo donde se aloja el tendón

del músculo poplíteo visualizado en su eje

transversal, girando la sonda sobre él podemos

estudiar el tendón en su eje longitudinal. Volviendo

al corte en longitudinal, si se desplaza

la sonda distalmente, se observa la interlínea

articular con la estructura hiperecogénica en

su interior que corresponde al menisco externo

que se visualiza algo peor que el interno.

Para localizar adecuadamente el ligamento lateral

externo de la rodilla se debe oblicuar ligeramente

la sonda hacia posterior colocando

su extremo caudal sobre la cabeza del peroné,

su ecogenicidad es similar a la del interno

(Fig. 7). Si, manteniendo el extremo distal de

la sonda sobre la cabeza peroneal, se desplaza

su extremo proximal hacia atrás podremos visualizar

el tendón del bíceps femoral con su

engrosamiento insercional a nivel de la cabeza

del peroné. Si volvemos a colocar la sonda

en longitudinal sobre la interlínea articular, se

localiza la fascia lata que se sigue distalmente

hasta el tubérculo de Gerdy. A este nivel la

sonda se sitúa en transversal, pero ligeramente

oblicua hacia craneal con el extremo sobre

la tibia, para visualizar la articulación tibioperonea

proximal y el ligamento fíbulo-tibial.

Cara posterior: vasos poplíteos, tendones

de gemelo medial y semimembranoso

Con el paciente en decúbito prono se procede

al estudio con la sonda en transversal

sobre el hueco poplíteo y se regula la profundidad

del ecógrafo para visualizar el paquete

vásculo-nervioso con los vasos poplíteos y el

nervio tibial. Es conveniente no comprimir

en exceso para no colapsar los vasos venosos,

lo que de producirse descarta la existencia de

una trombosis venosa profunda a este nivel

(Fig. 8). Más distalmente se encuentra la división

del ciático en los nervios tibial y peroneo

común. Con la sonda en transversal sobre el

hueco poplíteo se desplaza a medial para localizar

los tendones del gastrocnemio medial

y semimembranosus. Posteriormente, se girará

la sonda para valorar el eje longitudinal

de ambos tendones, el semimembranosus se

puede girar hasta seguir su inserción tibial en

profundidad. Entre ambos tendones se sitúa,

cuando existe, el quiste de Baker, que debe

estudiarse en ambos ejes (Yablon, 2014).


Figura 7. Exploración cara lateral rodilla en longitudinal en interlinea articular. A: Posicionamiento anatómico. B:

Imagen de resonancia coronal-oblicua. C: Imagen ecográfica. D: Ligamento colateral lateral (LCL), tendón del

popliteus (Po), menisco lateral (Me) fémur (FE) y tibia (T).

Figura 8. Exploración del espacio poplíteo. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen anatómica axial. C: Imagen

ecográfica. D: Gastrocnemius lateralis (GL), gastrocnemius medialis (GM), nervio tibial (NT), vena poplitea (V),

arteria poplitea (A) y fémur (Fe).

3 PATOLOGÍA DE LA RODILLA E INTERVENCIONISMO


Son diversas las patologías que provocan

dolor de origen articular en la rodilla, probablemente

la más frecuente es la gonartrosis,

también son frecuentes la condropatía rotuliana,

y los derrames articulares y sinovitis,

menos habituales las distintas artropatías

inflamatorias. La ecografía no es la técnica

de imagen adecuada para estudiar las artropatías,

aunque puede detectar irregularidades

corticales, picos osteofíticos, calcificaciones y

quistes de los extremos óseos de la articulación

que son signos de artropatía degenerativa.

Ecográficamente la sinovitis se observa

por una distensión de la cápsula articular,

engrosamiento de ésta y/o captación power

doppler.

Intervencionismo

Se han descrito numerosos portales o vías

de acceso ecoguiadas al interior de la articulación

de la rodilla (Fig. 9):

- Suprapatelar

- Súpero-lateral

- Medio-lateral

- Medial

El portal suprapatelar ecoguiado permite

un acceso eficaz y seguro al receso suprapatelar,

independientemente de que exista o

no derrame articular (Peng, 2014). La visualización

del receso se realiza preferentemente

con el paciente en decúbito supino

con la rodilla en flexión de unos 30º, o con

la rodilla en flexión de 90º, dejando caer la

pierna fuera de la camilla (Sadeghi, 2017). Es

importante no realizar una presión excesiva

para evitar colapsarlo y realizar un barrido

medio-lateral con la sonda para localizar el

lugar donde el receso se visualiza de mayor

tamaño. El acceso puede hacerse en plano o

fuera de plano. El acceso en plano, una vez

localizado el receso con la sonda en longitudinal

se coloca en transversal, se introduce la

aguja lo más paralela posible a la sonda para

favorecer su visualización (Fig. 10). Fuera de

plano se realiza con la sonda en longitudinal

y la aguja en perpendicular, desde lateral

se introduce lentamente hasta visualizar un

punto hiperecogénico, que corresponde a un

corte axial de la aguja, una vez que se visualiza

en el interior del receso, se retira hasta

dejar de verla, para reintroducirla muy lentamente

hasta volver a visualizarla, momento

en el que se debe realizar la infiltración, con

la seguridad que la punta de la aguja se encuentra

en el interior del receso (Fig. 11). La

visualización del fármaco durante la infiltración

y/o la distensión capsular confirman el

posicionamiento adecuado.

El portal súpero-lateral se sitúa la sonda

oblicua desde el extremo súpero-externo

de la rótula dirigiéndola hacia el centro de

la articulación mientras se realiza un empuje

de la sonda contra la rótula para mejorar

la visualización del espacio articular. La

infiltración se realiza en plano con la aguja

en longitudinal a la sonda dirigiéndola hacia

el centro de la articulación (Park, 2011)

(Fig. 12).

Figura 9. Portales descritos para la infiltración articular

de la rodilla: localización y acceso.

En los portales medio-lateral y medial se

sitúa la sonda en transversal sobre la articulación

fémoro-patelar lateral o medial mientras

se aplica una presión sobre la rótula para

mejorar la visualización del espacio articular,

la infiltración se realiza fuera de plano (Park,

2011, Im, 2009) (Fig. 13, vía medio lateral).

173


Figura 10. Infiltración de la rodilla, portal suprapatelar transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto

anatómico (C) y alcance (D). Se introduce la aguja los más paralela a la sonda para optimizar su visualización

de lateral a medial. Tendón cuadricipital (TCu), receso (*), paquete graso prefemoral (PGp), aguja (puntas de

flecha) y fémur (Fe).

Figura 11. Abordaje mediante el portal suprapatelar longitudinal fuera de plano. Posicionamiento (A y B), trayecto

anatómico (C) y alcance (D). Se introduce lateral a medial. Tendón cuadricipital (TCu), paquete graso

prefemoral (PGp), rótula (R), aguja (punta de flecha) y fémur (Fe).

RODILLA

175

Figura 12. Portal súpero-lateral. Sonda en posición oblicua e infiltración en plano. Posicionamiento (A y B),

trayecto en resonancia (C) y alcance (D), aguja (gris). Dirigir la aguja hacia el centro de la articulación mientras

se realiza un empuje de la sonda contra la rótula para mejorar la visualización del espacio articular. Rótula (R)

y fémur (Fe).

Figura 13. Portal medio-lateral. Sonda en transversal con punción fuera de plano. Posicionamiento (A y B),

trayecto en resonancia (C) y alcance (D), punta de aguja (gris). Rótula (R) y fémur (Fe).


Son distintas las intervenciones que se realizan

sobre la articulación de la rodilla como

la extracción de líquido sinovial, inyección de

corticoides, anestésico local, acido hialurónico

o productos ortobiológicos (Mericar, 2013).

Alcance: lo habitual es hacerlo en plano con la

sonda en longitudinal sobre el espacio articular

donde se obtenga una buena visualización del

quiste, de proximal a distal o viceversa (Fig. 14).

También puede realizarse fuera de plano. Aunque

el quiste es superficial debe utilizarse una

aguja de calibre grueso (18G) conectada a una

jeringa que permita ejercer un vacío suficiente,

pues el líquido en el interior de los quistes suele

ser bastante denso (Baria, 2017).

Quistes parameniscales

Los quistes parameniscales y la distensión

capsular en la interlínea se asocian a patología

meniscal degenerativa y/o roturas meniscales.

Lo más habitual es encontrarlos en el

menisco medial, aunque también se producen

en la meniscopatía externa. Si son sintomáticos

se pueden drenar con infiltración

asociada de corticoides.

Intervencionismo

Posición del paciente: decúbito supino rodilla

en ligera flexión y cadera en rotación externa.

Posición de la sonda: en longitudinal sobre

cara medial de la rodilla centrada sobre la interlínea

articular.

Lesiones del ligamento colateral medial,

bursitis y el síndrome de Pellegrini-Stieda

El ligamento colateral medial esta formado

por dos fascículos, profundo y superficial,

que van desde el extremo distal del

fémur al craneal de la tibia, el más profundo

se inserta más caudal en el fémur mientras

el más superficial es algo más largo y se

prolonga algo más craneal, ecográficamente

puede costar distinguirlo del componente

superficial. Entre ambos podemos visualizar

una fina línea hipoecoica. En el esguince

del ligamento colateral medial, si se producen

distensión se habla de esguince grado I,

si la rotura es parcial de grado II, y de grado

III cuando es completa. Ecográficamente

el ligamento se encuentra engrosado y con

cambios ecoestructurales, las roturas se visualizan

como soluciones de continuidad

hipoecoicas.

El síndrome de Pellegrini-Stieda se caracteriza

radiológicamente por una calcifica-

Figura 14. Infiltración quiste parameniscal longitudinal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia

(C) y alcance (D), aguja (gris). Menisco (Me), quiste meniscal (QM), tibia (T) y fémur (Fe).

RODILLA

177

ción de la inserción condilar del ligamento

colateral medial. Se postula que la calcificación

aparece tras una inadecuada cicatrización

del ligamento posterior a un desgarro

o desinserción. Produce dolor crónico de la

cara interna de la rodilla, la infiltración corticoidea

ecoguiada es una opción terapéutica.

La infiltración y/o drenaje de la bursitis

medial también sigue esta vía de acceso

(Somford, 2018).

Intervencionismo

Posición del paciente: decúbito supino rodilla

en ligera flexión y cadera en rotación externa.


cara medial de la rodilla sobre la interlínea

articular y visualizando el ligamento

colateral medial (Fig. 15).

Alcance: se realiza en plano y con la sonda

en longitudinal. En el caso de la bursitis la

infiltración puede hacerse en plano con la

sonda en transversal o fuera de plano con la

sonda en longitudinal.

cuando su evolución ha sido prolongada,

puede requerir varias punciones localizando

los distintos compartimentos que se

producen por la tabicación de la bursa y/o

quiste.

Intervencionismo


prono con rodilla extendida, pie fuera de

la camilla.


cara póstero-medial de la rodilla.

Alcance: una vez localizada la bursa con la

sonda longitudinal la centramos en la pantalla

y pasamos el transductor a transversal

para realizar abordaje en plano, aconsejando

acceso de medial a lateral para evitar el

paquete vásculo-nervioso poplíteo (Smith,

2015) (Fig. 16).

Puede realizarse igualmente en el eje longitudinal

corporal de proximal a distal o viceversa.

Punción-aspiración del quiste de Baker

El drenaje de bursas grandes, como la gastrocnemio-semimembranosa,

y especialmente

Bursitis patelar y tendinopatía rotuliana

La tendinopatía del tendón rotuliano (rodilla

del saltador) y las bursitis infrapatelares

Figura 15. Infiltración de la lesión del ligamento colateral medial longitudinal en plano. Posicionamiento (A y B),

trayecto en resonancia (C) y alcance de caudal a craneal dirigido hacia la estructura lesionada (D), aguja (gris).

Tibia (T) y fémur (F).


Figura 16. Punción aspiración de quiste de Baker transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en

resonancia (C) y alcance (D), aguja (gris). Alcance recomendado de medial a lateral para evitar el paquete vásculo-nervioso

poplíteo. Quiste de Baker (QB) y gastrocnemius medialis (GM).

asociadas, la superficial (entre tuberosidad tibial

y piel) y la profunda (entre superficie anterior

de la tibia y tendón rotuliano) son relativamente

frecuentes. Se trata de un tendón

sin vaina, grueso y largo, lo que provoca la

posible existencia de zonas de tendinosis focales,

lo cual puede dificultar su diagnóstico

ecográfico. Las técnicas intervencionistas sobre

el tendón han de reservarse para los casos

resistentes al resto de opciones terapéuticas

conservadoras. Es obligado localizar las áreas

específicas afectas para realizar intrvencionismo

sobre ellas.

Intervencionismo

Posición del paciente: decúbito supino con

la rodilla en 20-30º de flexión descansando

sobre un rodillo.

Posición de la sonda: sonda en transversal.

Se localiza inicialmente el tendón y el foco

de tendinosis con la sonda en longitudinal, se

centra la estructura y se moviliza la sonda a

posición transversal.

Alcance: abordaje en plano, de lateral a medial

o viceversa, la aguja avanza a la zona entre

epitendon y paratendon profunda y posteriormente

a la superficial (Fig. 17). Inyección

intratendinosa en este tendón es controvertida

aún para la inyección de de plasma rico

en plaquetas (PRP). El acceso a las bursas

para su punción-aspiración y/o infiltración,

se realiza habitualmente en plano, tanto con

la sonda en transversal como en longitudinal.

Se aconseja localizar ecográficamente la sección

de la bursa que presenta una mayor distensión

y entonces proceder a su infiltración.

Neuropatía del safeno interno

El nervio safeno interno es la rama más

voluminosa y larga del femoral. Se trata de

un nervio sensitivo que acompaña a la vena

safena en su descenso por el muslo en profundidad

al músculo sartorius hasta la salida

del canal de los aductores o de Hunter. Distal

a éste se sitúa entre los músculos aductor

magnus y vastus medialis y se divide en dos

ramas, la infrarotuliana, que da sensibilidad

a la cara anterior de la rodilla, y la terminal o

medial que inerva sensitivamente la cara medial

de rodilla y pierna.

El nervio safeno puede experimentar un

síndrome de atrapamiento nervioso, que al

parecer ocurre característicamente entre los

tendones del sartorius y gracilis, al practicar

ejercicios que involucren el músculo quadriceps

o al permanecer de pie por un tiem-

RODILLA

179

Figura 17. Infiltración tendón rotuliano transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C) y

alcance (D), aguja (gris). La aguja avanza a la zona entre epitendon y paratendon profunda. Tendón rotuliano

(TR) y grasa de Hoffa (GH).

po prolongado. El dolor ocurre en la noche,

mucho después de haber cesado la actividad

física que lo indujo y se caracteriza por una

sensación de quemazón o ardor, en la región

rotuliana y cara medial de la pierna.

La rama infrarotuliana (gonalgia parestésica)

y la terminal pueden lesionarse en el

curso de cirugías de rodilla: reconstrucción

del LCA a través del acceso de los portales

o por la extracción de plastia, del tendón rotuliano

(rama infrarotuliana) o del tendón

semitendinoso (rama terminal), también

pueden lesionarse en las artroplastias de rodilla,

provocando un dolor de características

neuropáticas en la cara anterior y medial de la

rodilla, que habitualmente se confunde, por

la localización, con una tendinopatía anserina

(Batistaki, 2019; Clendenen, 2015).

Intervencionismo


rodilla en extensión y el muslo en rotación

externa.

Posición de la sonda: se coloca la sonda en

transversal sobre la cara ántero-medial a medio

muslo para localizar el músculo sartorius.

Medial a éste discurren los vasos femorales

y el nervio safeno y si se sigue hacia distal,

el paquete vásculo-nervioso se va colocando

profundo al músculo. Cuando los vasos safenos

se dirigen hacia posterior, a la salida del

canal de Hunter, el nervio safeno comienza a

independizarse del paquete vascular y se divide

en sus ramas. La rama infrapatelar puede

bloquearse 2-3 cm por debajo de la división

neural ya entre las fascias de gracilis y sartorius.

Para la elección del punto óptimo ayuda

encontrar un signo de Tinel bajo la sonda,

que indica el punto probable del atrapamiento

o lesión (Lundblad, 2006).

Alcance: abordaje en plano con sonda en

transversal, entrando de lateral/anterior a

medial/posterior para realizar un bloqueo

con fines diagnósticos para lo que se utilizará

anestésico local en un volumen de unos

5 ml. Es necesario ser cuidadosos para no

pinchar los vasos que acompañan al nervio

(Fig. 18). Siguiendo el nervio hasta su división

se puede bloquear selectivamente el

ramo infrapatelar (Fig. 19). También se ha

descrito un bloqueo selectivo del ramo infrapatelar

a nivel de la fascia superficial del sartorio

en la cara medial de la rodilla, aunque la

visualización del nervio a este nivel es difícil.

Se realiza realmente un bloqueo interfascial

inyectando un volumen alto de anestésico.


Figura 18. Bloqueo transversal en plano del nervio safeno interno a nivel de conducto de Hunter bajo el músculo

sartorius. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y alcance (D), (aguja gris). La aguja avanza

de anterior a posterior entre el sartorius (Sa) y el vastus medialis (Vm) donde se localiza en nervio safeno en

contigüidad a la arteria y vena femorales.

Figura 19. Bloqueo de la rama infrapatelar del nervio safeno transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto

en resonancia (C) y alcance (D), aguja (gris). Introducir la aguja de anterior a posterior buscando la fascia

subsartorial antes de que el nervio tome dirección a la superficie, desapareciendo dentro de sartorius o entre

este y el gracilis. Gracilis (Gr), sartorius (Sa) y vastus medialis (Vm).


Se han publicado numerosas vías de infiltración

de la rodilla con referencias anatómica

y con guía ecográfica. La precisión de las

infiltraciones con marcación anatómica por

la vía súpero-patelar medial (87% de acierto)

y lateral (84% de acierto) alcanzan también

precisión alta, aunque los resultados parecen

ser mejores cuando se realiza de forma ecoguiada,

alcanzando 95-100% de acierto en las

cuatro vías más comunes (vías súpero-patelar

medial y lateral, vía medio-patelar lateral

y vía de la interlínea articular ántero-medial).

Otra ventaja de la infiltración ecoguiada es

que ha demostrado, que, en inyectores inexpertos,

alcanza mayor precisión que la infiltración

con referencias anatómicas (Maricar,

2013).

En cuanto a las técnicas, el uso de infiltraciones

intrarticulares sigue siendo controvertido,

probablemente en relación con

la heterogeneidad de los estudios realizados

que dificultan la generalización de resultados

y conclusiones.

Las infiltraciones más comunes y las más

referenciadas en la literatura son las intrarticulares

con corticosteroide y con hialurónico.

En un metanálisis de ensayos clínicos controlados

recientes, se comparan éstas dos

técnicas, mostrándose como eficaces en la

reducción del dolor, mejora de la función física

y de la rigidez hasta las 26 semanas, sin

encontrar diferencias significativas entre una

y otra. Además, no había diferencias significativas

en los efectos secundarios. Con un

grado de recomendación moderado (Sistema

GRADE), con la salvedad de basarse en estudios

heterogéneos y con limitaciones serias

(Ran, 2018). En la revisión de la Cochrane

previa (Jüni, 2015), sobre el uso de corticoesteroides

se concluye que el corticoide intrarticular

puede mejorar a corto plazo (menor 6

semanas) el dolor y la función, pero dada la

heterogeneidad de los artículos y la calidad

de la evidencia lo catalogan como un grado

de recomendación bajo.

Sobre el uso de Plasma Rico en Plaquetas

(PRP), la evidencia actual, basada en un metanálisis

que compara el uso de PRP, con la

infiltración de hialurónico y con la infiltración

con suero salino en artrosis de rodilla,

indica que el PRP es más efectivo en la reducción

del dolor (WOMAC) y la mejoría

funcional (WOMAC y Lequesne Score) a los

6 meses y al año post-inyección (Dai, 2017),

no encontrándose diferencias significativas a

los 3 meses, en contraposición con revisiones

previas (Meheux, 2016). En cuanto a los

efectos secundarios reportados, se sugiere

una tasa baja de efectos adversos (Nguyen,

2016), sin encontrar diferencia significativa

al comparar con suero salino o ácido hialurónico

(Dai, 2017).

Cabe destacar que la Asociación Americana

de Cirujanos de rodilla y cadera, en una

carta de consenso reciente reconocen los potenciales

efectos beneficiosos de las terapias

biológicas (incluyendo el PRP), pero no lo

recomiendan como tratamiento en pacientes

con osteoartritis de rodilla y cadera avanzadas

(Browne, 2019).

La técnica quirúrgica artroscópica para la

aspiración del quiste de Baker está bien definida

en la literatura, en cambio aún son pocas

las referencias sobre la técnica de aspiración

ecoguiada, en su mayoría son series de casos

o estudios cuasi experimentales (Cakmakci,

2017; Di Sante, 2010; Köroglu, 2012). Según

la literatura actual el uso de ecografía en la evaluación

y la punción-aspiración ecoguiada del

quiste de Baker es una técnica efectiva, menos

agresiva que la opción quirúrgica (que presenta

una tasa de complicaciones que varía entre

el 18,6-37.5% y una tasa de recidiva de 5-70%

tras artroscopia). Tras la aspiración se realiza

un depósito de corticoide y anestésico local (lo

más habitual en la literatura es el uso de 1 ml.

de triamcinolona + 2 ml. de bupivacaína) que

parece reducir la vascularización sanguínea en

torno al quiste (Cakmakci, 2017), lo que se

podría traducir en menor tasa de recurrencia.

La principal indicación de la punción-aspiración

ecoguiada sería la presencia de quiste de

Baker simple, sintomático no complicado.

El uso de Toxina Botulínica tipo A (TBA)

en patología músculo-esquelética y control

del dolor tiene evidencia creciente en base a

181


ensayos clínicos sobre osteoartritis de rodilla

u hombro moderada/severa. El mecanismo

exacto implicado en la modulación del dolor

aún está por determinar, parece que el uso

de TBA actúa a nivel de neurotransmisores

relacionados con los mecanismos de sensibilización

periférica y central y también puede

actuar mediante inhibición de nociceptores

como la sustancia P, el glutamato o el péptido

relacionado con el gen de la calcitonina

(CGRP) (Nguyen, 2016). Recientemente

se han publicado 2 revisiones sistemáticas y

metanálisis (Courseau, 2018; Wu, 2017) en

los que se concluía que el uso de TBA asocia

mejoras en el dolor y la función clínicamente

significativas a corto plazo, con una media de

duración de efecto de 2 meses, sin encontrar

diferencia significativa a los 6 meses. Dada la

heterogeneidad de los estudios implicados se

deben tomar los resultados con precaución.

5 ALERTAS

En la punción ecoguiada del quiste de Baker se ha de tener en cuenta la presencia del paquete vásculo-nervioso

poplíteo, especialmente si se realiza en plano con la sonda en transversal, donde es

preferible acceder por el lado medial y evitar el acceso lateral.

Si se va a realizar una infiltración intrarticular por vía supra-patelar conviene asegurarse que existe

una cierta cantidad de líquido en el receso, si este no se visualiza de forma adecuada es preferible utilizar

otra vía de abordaje. Las inyecciones intramusculares/intratendinosas a ese nivel, especialmente

de ácido hialurónico, pueden ser muy dolorosas.


En la infiltración de la tendinosis rotuliana, se debe localizar el foco de tendinosis con la sonda tanto

en longitudinal como en transversal. El power doppler puede ayudar en el diagnóstico. Una vez localizado

el foco se recomienda realizar la infiltración en plano y eje corto del tendón depositando el

fármaco en la zona entre epitendon y paratendon profunda y posteriormente superficial.

En la infiltración intrarticular en el receso suprapatelar la posición de rodilla en 90º de flexión con

la pierna colgando de la camilla, separa la rótula de los cóndilos femorales aumenta el espacio para el

receso, mejora su visualización y facilita el acceso.

En la infiltración intrarticular por los portales medio-lateral y medial, previa a la infiltración puede

exprimirse el muslo de craneal a caudal para pasar líquido sinovial del receso superior a la articulación

incrementando espacio en articulación fémoro-rotuliana. Una ligera contracción activa del quadriceps

por parte del paciente puede producir el mismo efecto.

183

7 NUEVAS TENDENCIAS

Además de las infiltraciones referidas se

han publicado técnicas innovadoras.

El uso de ozono intrarticular se ha mostrado

como una tendencia en alza en los últimos

años, tanto en la práctica clínica como

en cuanto al número de publicaciones. En un

reciente metanálisis se concluye que el uso

de ozono intrarticular muestra una eficacia

superior al placebo, aunque no muestra diferencias

con respecto a otras opciones como el

hialurónico. Se podría presentar como alternativa

conservadora en casos resistentes para

patología leve-moderada (Rae Sadat, 2018).

Sobre el uso de infiltraciones de otros productos

biológicos como son las células mesenquimales,

en una revisión reciente de la

literatura, que incluye artículos sobre la infiltración

con estas células de diverso origen

(células madre derivadas de tejido adiposo,

médula ósea o sangre periférica), se concluye

que con el grado de evidencia disponible

(nivel III-IV) y el alto riesgo de sesgos de los

estudios, no se debería recomendar su uso

en el momento actual. Además señala que

todos los tratamientos se realizaron de forma

concomitante con cirugía, infiltración

de hialurónico o PRP (Pas, 2017).

184

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RODILLA

187


CAPÍTULO 08

TOBILLO

C. Samitier - A. Galván - A. Carreira

1

2

3

4

5

6

7

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

PATOLOGÍA DEL TOBILLO E INTERVENCIONISMO

Patología articular tibio-peroneo-astragalina

(artrosis, síndromes de pinzamiento)

Patología articular subastragalina

Lesiones ligamentosas colaterales (peroneo-astragalino anterior)

Patología de los tendones de los peroneos

Entesopatías insercionales (enfermedad de Haglund)

Lesiones del tibial posterior

Síndrome del túnel tarsiano

Dolor refractario en pie, bloqueos nerviosos


ALERTAS


NUEVAS TENDENCIAS

189


El tobillo está formado por las siguientes

articulaciones:

• Articulación tibio-peronea distal (también

tibio-fibular distal o sindesmosis

tibio-peronea): formada por los extremos

distales de tibia y peroné. Es una articulación

fibrosa unida por el ligamento

interóseo y reforzada por los ligamentos

tibio-peronea anterior y posterior.

• Articulación del tobillo o tibio-peroneo-astragalina

(tibio-fíbula-talus): es una articulación

sinovial y troclear, que permite la

flexión dorsal (máximo 30º) y plantar (50º)

(Bianchi, 2011). La cápsula se une a los contornos

articulares de tibia, peroné y astrágalo,

es débil y está reforzada por ligamentos

gruesos. El complejo ligamentoso externo

está formado por el astrágalo-peroneo anterior

y posterior y el peroneo-calcáneo

(Tabla 1). El ligamento interno o deltoideo

es una banda ancha, fuerte y triangular, con

vértice en el maleolo interno. Está formado

por dos capas; la capa superficial consta de

4 componentes, tibio-astragalino posterior

superficial, tibio-navicular, tibio-spring y

tibio-calcáneo, la capa profunda de 2, tibio-astragalino

anterior y tibio-astragalino

posterior.

• Articulación subastragalina o calcáneo-astragalina:

participa en movimientos de

inversión y eversión del pie. Se pueden

diferenciar la articulación subastragalina

anterior (astrágalo-calcáneo-navicular) y

posterior (astrágalo-calcánea posterior),

separadas por el seno del tarso. Un 15%

de la población presentan comunicación

con la articulación del tobillo (Bianchi,

2011). A este nivel destacan los ligamentos

astrágalo-navicular dorsal (banda

gruesa) y el calcáneo-navicular plantar o

calcáneo-escafoideo (triangular o spring

ligament), éste se une al ligamento deltoideo

y participa de la estabilización de la

bóveda plantar longitudinal.

Las estructuras tendinosas y retináculos

quedan definidos por las caras anatómicas del

tobillo: anterior, externa, interna y posterior

(Fig. 1).

Ligamento Características Inserción Función

Peroneo-astragalino

anterior

Peroneo-calcáneo

Peroneo-astragalino

posterior

El más débil

Frecuente lesión

Unido a cápsula

El más largo

Vertical y oblicuo

El más fuerte

Profundo. Extrasinovial

Intracapsular

Tabla 1. Ligamentos del complejo ligamentoso externo del tobillo.

De borde anterior maleolo

externo a superficie lateral

de cuello astrágalo

De maleolo externo a superficie

externa de calcáneo,

profundo a peroneos

De maleolo externo a apófisis

posterior de astrágalo

Limita movimiento de

astrágalo hacia anterior

Limita movimiento de

astrágalo hacia posterior

Limita exceso de inversión

Tendones extensores

Tibialis anterior

Extensor hallucis longus

Extensor digitorum longus

Peroneus tertius

Tabla 2. Inserciones de los tendones extensores.

Inserción

Primera cuña y base del primer metatarsiano

Base de falange distal de primer dedo

Distalmente se divide en cuatro bandeletas para los dedos

segundo a quinto

Superficie lateral de base y diáfisis del quinto metatarsiano

190

TOBILLO

191

Figura 1. Esquema anatómico de las caras anterior, medial, lateral y posterior del tobillo. Retináculo flexor

(Rflex). Tendón del flexor hallucis longus (FHL). Tendón del flexor digitorum longus (FDL). Tendón del tibialis

posterior (PT). Retináculo peroneo superior (RPsup) e inferior (RPinf). Tendones peroneos longus (PL) y brevis

(PB). Retináculo extensor superior (Rsup) e inferior (Rinf). Tendón del tibialis anterior (AT). Tendón del extensor

digitorum longus (EDL). Tendón del extensor hallucis longus (EHL). Tendón de Aquiles (A).

En la cara anterior se encuentran los tendones

de los músculos extensores. En orden

de medial a lateral, el tendón del tibialis anterior

(el más grueso), del extensor hallucis

longus (puede contener fibras musculares a

este nivel) y del extensor digitorum longus.

Puede existir un cuarto extensor (accesorio)

situado más externo, el peroneus tertius

(Barceló, 2015). Sus inserciones se resumen

en la tabla 2. Los tendones de la cara anterior

del tobillo se mantienen sujetos por el retináculo

extensor superior (de maleolo externo

a tibia) y el retináculo inferior (con forma

de “Y”, base en calcáneo y dos bandeletas a

maleolo interno) (Bianchi, 2011).

En la cara externa se encuentran los tendones

de los peroneus. El peroneus brevis se

sitúa superficial al longus y ambos utilizan

el maleolo externo como polea. Están firmemente

sujetos por dos retináculos: superior e

inferior. Ambos son engrosamientos fasciales

que se extienden desde el maleolo externo

hasta el calcáneo. Hasta la porción inframaleolar

tienen una vaina común guardando

relación con el ligamento peroneo-calcáneo.

Distal el maléolo externo, en la superficie lateral

del calcáneo, el retináculo inferior crea

dos túneles fibrosos independientes para los

peroneus, el superior para el peroneus brevis

y el inferior para el peroneus longus. En

el 22% de los sujetos, se puede encontrar el

peroneus quartus (Bianchi, 2011), músculo

situado retromaleolarmente, que participa

en la elevación del borde externo del pie y la

pronación del retropié.

En la cara interna se encuentran los tendones

flexores cubiertos por vainas sinoviales

individuales. En orden de anterior a posterior:

tendón del tibialis posterior (inversor

del pie y estabilizador del retropié, utiliza el

maléolo interno como polea y en la cara medial

del pie se sitúa superficial al ligamento

deltoideo y al spring. El siguiente es el flexor

digitorum longus, cercano al anterior

y más inferior el del flexor hallucis longus,

que pasa por debajo del sustentaculum tali.

Sus inserciones se resumen en la tabla 3. Los

tendones flexores están fijados por un retináculo

flexor que forma el túnel del tarso.

La cara posterior del tobillo contiene el tendón

de Aquiles y el tendón del plantaris. El

192 C. Samitier - A. Galván - A. Carreira

Tendones flexores

Inserciones

Tibialis posterior

Tuberosidad medial de escafoides, cuboides y base metatarsianos

Flexor digitorum longus

Base falange distal de dedos

Flexor hallucis longus

Base de falange distal de primer dedo

Peroneus quartus

Variable: Quinto metatarsiano, tendones peroneos, cuboides

Tabla 3: Inserciones de los tendones flexores del tobillo.

tendón de Aquiles es el más largo, fuerte y

grueso del cuerpo. Se forma por la unión de

las dos cabezas del gastrocnemius y el tendón

del soleus y desciende hasta insertarse en la

cara posterior del calcáneo. Transversalmente

su forma varía siendo una banda aplanada

en la zona miotendinosa, después adquiere

aspecto de media luna y es convexo en la

zona de inserción. El tendón está separado

del músculo flexor hallucis longus por una

almohadilla grasa llamada grasa de Kager. El

tendón de Aquiles no tiene sinovial, pero

posee paratendón en la cara dorsal, externa e

interna, facilitando movilidad e irrigación. A

2-5cm de la inserción distal existe una zona

hipovascularizada que parece relacionarse

con la localización más frecuente de rupturas

(Bianchi, 2011). Próximo al borde interno del

tendón de Aquiles está el tendón del músculo

plantaris, pequeño y largo, está presente en el

90% de los sujetos (Bianchi, 2011) y presenta

una inserción variable en calcáneo, en el tendón

de Aquiles o en el retináculo flexor.

Los paquetes vásculo-nerviosos más importantes

del tobillo se encuentran en las

cara anterior e interna. En la cara anterior el

nervio peroneo profundo entra a través de

la membrana interósea junto con la arteria y

venas tibiales anteriores, situándose entre los

tendones del extensor hallucis longus y extensor

digitorum, profundo a ambos. En la cara

interna, el nervio tibial discurre en el túnel del

tarso junto con la arteria tibial, dos venas tibiales

y los tendones flexores, pasando profundo

al retináculo flexor, entre maleolo interno y

calcáneo. El nervio tibial se divide en los nervios

plantar medial, lateral y los nervios calcáneos

(inervación sensitiva del talón) al pasar

por el maleolo. En la cara posterior se sitúan la

vena safena menor junto al nervio sural (rama

sensitiva que inerva la cara póstero-lateral del

tercio medio de pierna, el borde externo del

pie y la cara externa del quinto dedo).


Compartimento anterior

Posición: Paciente sentado o en decúbito

supino con rodilla en flexión de 45º y la superficie

plantar apoyada en la camilla (Fig. 2).

Iniciar estudio en transversal y realizar barrido

proximal/distal y medial/lateral.

Estructuras: Tendones de los músculos

extensores (de medial a lateral: tibialis anterior,

extensor hallucis longus, extensor digitorum

longus y peroneus tertius), paquete

vásculo-nervioso, retináculo extensor, receso

anterior, cápsula y ligamento tibio-peroneo

anterior.

1. Tendones extensores: se recomienda

identificarlos en eje corto (Fig. 3) y después

pasar a eje largo (Fig. 4) para completar

la exploración.

- Tendón tibialis anterior: realizar barrido

desde unión miotendinosa hasta

la inserción ósea. Es el más grueso y

medial, ovalado, cubierto por una fina

línea hiperecogénica que es la vaina

sinovial. La presencia de líquido en el

interior de la vaina indica patología.

- Tendón extensor hallucis longus: más

fino que el tendón del tibialis anterior,

a esta altura puede presentar fibras

musculares y tiene vaina.

- Tendón extensor digitorum longus: es

aplanado y único en la zona proximal,

hacia distal se divide en cuatro bandeletas

para los dedos segundo a quinto

y su vaina es común.

- Tendón peroneus tertius (Barceló,

2015): músculo y tendón supernumerario

e inconstante, a este nivel es lateral

al tendón del extensor digitorum

longus y se inserta en la superficie lateral

de base y diáfisis del quinto metatarsiano.

2. Paquete vásculo-nervioso: contiene la

arteria tibial anterior con las venas tibiales,

nervio peroneo profundo, rama

terminal del peroneo común que pasa

de medial a lateral por encima de la arteria

tibial anterior. Se encuentra en

Figura 2. Posiciones exploración de tobillo. Cara anterior (A), cara interna (B), cara externa (C) y cara posterior (D).

193


Figura 3. Exploración cara anterior de tobillo transversal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia

oblicua axial/coronal. C: Imagen ecográfica. D: Extensor digitorum longus (EDL), vena (V) y arteria (A) tibiales anteriores,

extensor hallucis longus (EHL), tendón del tibialis anterior (AT), nervio peroneo profundo (N) y astrágalo (As).

profundidad entre el extensor hallucis

longus y extensor digitorum.

3. Retináculo extensor: superior (cara anterior

de maléolo externo y cara anterior

de tibia) e inferior (con banda lateral y

medial, inserción en maléolo interno

cara anterior, navicular y cuneiforme).

En transversal los retináculos se visualizan

como finas bandas hiperecoicas que

están en contacto con los tendones. El

retináculo inferior tiene sinovial pero no

es visible en condiciones normales.

4. Receso anterior articular: el transductor

se coloca en longitudinal en la cara anterior

del tobillo (puede tomarse el tendón

del tibialis anterior como referencia). Se

Figura 4. Exploración cara anterior del tobillo longitudinal. A: Posicionamiento anatómico. B2, C2 y D2: Imágenes

de resonancia sagitales. B1: Imagen ecográfica sobre el tendón de tibialis anterior (puntas de flecha).

C1: Imagen ecográfica sobre el extensor hallucis longus (puntas de flecha). D1: Imagen ecográfica sobre el

extensor digitorum longus (puntas de flecha). Tibia (Ti) y astrágalo (As).

TOBILLO

195

identifica la extremidad distal de tibia

hiperecoica y el cartílago hipoecoico cubriendo

la superficie articular astragalina.

Se observan dos paquetes grasos (articulación

tibio-astragalina y cuello talar) y

por encima de ellos los márgenes de la

cápsula articular. El receso se visualiza

como una estructura triangular ecogénica

anterior a la articulación tibio-astragalina,

y puede contener hasta 3 ml.

de líquido que se desplaza con la flexión

dorsal/plantar del pie (Bianchi, 2011).

Compartimento externo

Posición: Paciente decúbito supino o lateral,

con rodilla en ligera flexión y el pie por

fuera de la camilla o elevado sobre una toalla

para permitir la movilización del pie/tobillo

durante la exploración (Fig. 2).

Estructuras: Complejo ligamentoso externo

(ligamento peroneo-astragalino anterior

y peroneo-calcaneo, el peroneo-astragalino

posterior no se valora adecuadamente

por ecografía) y tendones de los peroneos.

La punta del maleolo externo es una referencia

ósea útil.

1. Complejo ligamentoso externo:

- Ligamento peroneo-astragalino anterior:

colocar la sonda siguiendo su

trayecto, en paralelo a la planta del pie,

desde el margen anterior de maleolo

peroneal hacia el astrágalo anterior. Se

visualiza mejor al ponerlo en tensión

en flexión plantar. Por debajo se encuentra

el receso articular que puede

contener una pequeña cantidad de líquido

en condiciones normales (Fig. 5).

- Ligamento peroneo-calcáneo: colocar

la sonda siguiendo su trayecto, vertical

de punta de peroné a calcáneo, se visualiza

el ligamento pasando por debajo

de los tendones de los peroneos que

descansan sobre él. Este ligamento salta

entre dos articulaciones (peroneo-astragalina

y astrágalo- calcánea). El ligamento

se pone en tensión con la flexión

dorsal, con esta maniobra el ligamento

empuja los peroneos y la observación

de este ascenso indica integridad ligamentosa

(Fig. 6).

- Ligamento tibio-peroneo anterior: se

visualiza como una banda delgada aplanada

colocando la sonda oblicua desde

la cara anterior del maleolo peroneo

hacia tibia (craneal y medial).

Figura 5. Exploración cara externa de tobillo a nivel del ligamento peroneo-astragalino anterior. A: Posicionamiento

anatómico. B: Imagen de resonancia axial. C: Imagen ecográfica. D: Ligamento peroneo-astragalino

anterior (PAA), peroné (Pe), receso articular (*) y astrágalo (As).


Figura 6. Exploración cara externa del tobillo a nivel del ligamento peroneo-calcáneo (PC). A: Posicionamiento

anatómico. B: Esquema anatómico de la parte externa del tobillo. C: Imagen ecográfica. D: Peroné (Pe), tendón

del peroneus longus (PL), tendón del peroneus brevis (PB), ligamento peroneo-calcáneo (PC) y calcáneo (Ca).

2. Tendones peroneos y retináculo lateral:

la valoración puede ser supramaleolar,

retromaleolar e inframaleolar. A nivel retromaleolar,

debido a su trayecto curvo se

recomienda realizar el estudio en eje corto,

pudiéndose utilizar tanto el eje corto

como el largo en la porción inframaleolar.

Existe una íntima relación entre el ligamento

peroneo-calcáneo y la sinovial de

estos tendones, de forma que la lesión del

mismo puede acompañarse de derrame sinovial

(Barceló, 2015). Los retináculos superior

e inferior pueden observarse como

bandas laminares delgadas que se localizan

sobre los tendones y se insertan en la cortical

ósea (Bianchi, 2011). Según la altura

a la cual se esté realizando la exploración,

los tendones peroneos se comportan de

diferente manera. Se recomienda realizar

el estudio en flexión dorsal y eversión:

- Supramaleolar: el tendón del peroneo

largo se coloca lateral sobre el corto

(más aplanado), (Fig. 7).

- Retromaleolar: el peroneo corto se coloca

primero ántero-medial y después

superior al tendón del peroneo largo.

- Inframaleolar: los tendones y sus vainas

sinoviales, quedan separados a su

paso por el tubérculo de los peroneos

en el calcáneo (peroneo corto superior,

largo inferior). Al pasar a longitudinal,

se visualiza la inserción del

tendón peroneo corto en la base del

quinto metatarsiano, y el peroneo

largo se dirige a la planta del pie, por

el surco del cuboides (en este punto

puede existir un sesamoideo denominado

“os peroneum”), hasta su inserción

en la base del primer metatarsiano

y cuña medial.

Compartimento interno

Posición: Paciente sentado o en decúbito

supino con la rodilla en ligera flexión y con

miembro inferior/cadera en rotación externa.

También se puede realizar con el paciente

en decúbito prono con el pie fuera de la camilla

(Fig. 2).

Estructuras: Tendones de músculos flexores

(tibialis posterior, flexor digitorum

longus, flexor hallucis longus), paquete nervioso

y ligamento deltoideo. El maleolo tibial

es una referencia ósea útil y se recomienda

iniciar la valoración en eje transversal.

TOBILLO

197

Figura 7. Exploración cara externa de tobillo supramaleolar transversal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen

de resonancia axial. C: Imagen ecográfica. D: Retináculo (Ret), tendón del peroneus longus (PL), músculo

peroneus brevis con su tendón (PB) y peroné (Pe).

Figura 8. Exploración cara interna de tobillo retromaleolar transversal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen

de resonancia axial. C: Imagen ecográfica. D: Tendón de tibialis posterior (TP), tendón del flexor digitorum

longus (FDL), tendón del flexor hallucis longus (FHL), venas (V) y arteria (A) tibiales posteriores, nervio tibial (NT),

tibia (Ti), calcáneo (Ca).


1. Tendones flexores (Fig. 8):

- Tendón del tibialis posterior: póstero-medial

al maleolo, se visualiza ovalado

e hiperecogénico junto a la cortical.

En la vaina puede existir líquido

sinovial (normal hasta 4 ml., (Bianchi,

2011). Puede contener un hueso sesamoideo,

dentro del tendón (tipo I)

o unido al navicular (tipo II) llamado

“os tibiale externum” (Bianchi, 2011).

- Tendón del flexor digitorum longus:

más delgado y posterior al tendón del

tibial posterior.

- Tendón del flexor hallucis longus:

puede explorarse en decúbito prono,

medial y por debajo del tendón de

Aquiles y la grasa de Kager. Pasa por

debajo del sustentaculum tali hacia la

planta del pie y falange distal del primer

dedo.

2. Paquete vásculo-nervioso y retináculo:

el retináculo es visible de tibia a calcáneo.

Por debajo del retináculo y entre el

tendón del flexor digitorum longus y del

hallucis longus, se encuentran la arteria

y las venas tibiales posteriores, y el nervio

tibial que se bifurcará en rama plantar

medial, lateral y en las ramas calcáneas.

3. Ligamento deltoideo (Fig. 9): se trata de

un ligamento potente que se lesiona con

menos frecuencia que el complejo externo,

pero sus lesiones aun así son relativamente

frecuentes. Posee una estructura

compleja con varios componentes en

forma de abanico. Se divide en dos capas,

una profunda y otra superficial:

- La profunda consta de 2 fascículos, el

tibio-astragalino posterior, grueso y

potente, para su estudio es necesario

realizar una flexión dorsal de tobillo

y el tibio-astragalino anterior, más inconstante.

- La capa superficial consta por su parte

de 4 fascículos. El componente superficial

del tibio-astragalino posterior,

que se sitúa como su nombre indica

como una pequeña lámina diferenciada

encima del ligamento, el componente

tibio-calcáneo, el tibio-spring que es

el único con una inserción distal ligamentosa

y no ósea y el tibio-navicular.

Compartimento posterior

Posición: Paciente en decúbito prono con

el pie fuera de la camilla (Fig. 2).

Estructuras: Tendón de Aquiles, bursa

preaquílea, paquete graso de Kager, tendón

del flexor hallucis longus y receso posterior

articular (Fig. 10).

- Tendón de Aquiles: se debe explorar

en ambos ejes y desde su inserción en

el calcáneo (que mide aproximadamente

1 cm.) hasta la unión miotendinosa.

Su grosor normal es de 5-7mm

(Barceló, 2015). No tiene vaina sinovial.

- Bursas: bursa retroaquílea (entre

la piel y el tendón de Aquiles, no es

visible en condiciones normales) y

bursa pre-aquílea (entre inserción

del tendón de Aquiles y ángulo póstero-superior

del calcáneo) su aspecto

en forma de coma puede variar con la

flexo-extensión del pie.

- Almohadilla o paquete graso de Kager:

rellena el espacio entre la inserción

distal del soleus, Aquiles, músculo flexor

hallucis longus y los relieves óseos.

No tiene vascularización.

- Músculo flexor hallucis longus: separado

del Aquiles por la almohadilla

grasa. Se visualiza mejor cuando existe

patología en el tendón.

- Receso posterior: entre maleolo tibial

posterior y cara posterior de astrágalo,

la flexión dorsal permite valorar

mejor si existe derrame. Se pueden

identificar los márgenes óseos de tibia,

calcáneo y astrágalo pudiendo valorar

osículos accesorios o impingement

posterior.

TOBILLO

199

Figura 9. Exploración cara interna de tobillo a nivel del ligamento deltoideo. A: Posicionamiento anatómico. B:

Imagen de resonancia coronal. C: Imagen ecográfica. D: Tibia (Ti), ligamento deltoideo (LD) y astrágalo (As).

Figura 10. Exploración del tendón de Aquiles. A1 y A2: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia

sagital. C: Imagen de resonancia axial. D y F: Imágenes ecográficas. E: Tendón de Aquiles (TA), calcáno (Ca),

grasa de Kager (GK) y bursa preaquílea (*). G: Flexor hallucis longus (FHL).

3 PATOLOGÍA DEL TOBILLO E INTERVENCIONISMO

Patología articular tibio-peroneo-astragalina

(artrosis, síndromes de pinzamiento)

La artropatía de tobillo o de la TPA (tibio-peroneo-astragalina)

es una entidad frecuente

relacionada con causas traumáticas

como golpes o esguinces, o en el contexto

de otras patologías como las reumáticas y

trastornos de la coagulación. Característicamente

aparece: tumefacción, aumento de

temperatura y dolor en “c” que rodea todo

el tobillo.

El llamado síndrome de pinzamiento de

tobillo o impigement está en relación a la

aparición de osteofitos sobre la cara anterior

o posterior de la articulación tibio-peroneo

astragalina, generalmente intracapsulares,

aunque puede aparecer simplemente por el

atrapamiento capsular tanto anterior como

posterior. Se relaciona habitualmente con

artropatías degenerativas secundarias a movimientos

de repetición deportivos o laborales,

aunque en el caso del posterior puede

asociarse con la presencia de osificaciones

supernumerarias como el os trigonum o con

síndromes de la cola de astrágalo por sobrecrecimiento

óseo a ese nivel (apófisis de Stieda)

(Hillier, 2004). La ecografía debe poner

de manifiesto la presencia de la excrecencia

ósea y la posible reacción inflamatoria local.

En ambos casos, artropatías e impingements,

la infiltración intrarticular es una opción

terapéutica.

Intervencionismo

TPA/síndrome de pinzamiento anterior

1. Longitudinal en plano, aspecto articular

peroneo-astragalino (Fig. 11).

En algunos pacientes en los que no se

consiga una adecuada visualización del

receso talar o se manifiesta la duda de un

acceso anterior limpio, sin interposición

de tendones, nervios o vasos, puede recurrirse

a la vía longitudinal en plano sobre

la porción articular.


supino, con el talón apoyado de forma natural.

Si tiende mucho a rotación externa puede

usarse un paño o cojinete para mantener

la posición neutra.

Posición de la sonda: con sonda longitudinal

en la cara anterior del tobillo se desplaza

hacia externo, hasta que cambie la silueta

ósea proximal de la tibia por la del peroné,

siempre con el astrágalo en posición distal.

Conviene alcanzar la posición del ligamento

peroneo-astragalino anterior y, desde este

punto, volver ligeramente hacia medial buscando

una ventana articular idónea.

Alcance: con la aguja en plano de caudal a

cefálico en dirección a la interlínea. La cápsula

en este punto es muy superficial y se accede

al interior articular con facilidad. Una

vez atravesada por la aguja se observará que

la medicación infiltrada cae en el espacio y

no distiende el tejido subcutáneo.

Esta vía de acceso está más alejada de los

vasos y nervios más significativos, aunque es

posible observar una pequeña arteria en la

vecindad que es la rama maleolar ánterolateral

de la arteria tibial anterior.

2. Longitudinal en plano, aspecto tibio-astragalino

(Fig. 12).


supino con la rodilla en flexión sobre la

camilla y el pie apoyado completamente de

forma que se mantenga en flexión plantar.

Posición de la sonda: sonda en cara anterior

de tobillo de forma que se visualice la

tibia distal y la cúpula astragalina, cuerpo y

cuello del astrágalo como referentes óseos.

Alcance: se entra con la aguja en plano de

caudal a cefálico en dirección al receso anterior

entre la tibia distal y la cúpula astragalina.

En el ángulo inferior está la capsula

articular por lo que se debe tratar de poner la

medicación por debajo de la misma viendo

cómo se distiende al introducir el fármaco.

El mayor peligro de complicación es la

200

TOBILLO

201

Figura 11. Infiltración articular anterior longitudinal en plano, aspecto articular peroneo-astragalino. Posicionamiento

(A y B), trayecto en resonancia (C) y alcance (D), aguja (puntas de flecha). Alcance en plano de caudal a

cefálico en dirección a la interlínea articular. Peroné (Pe) y astrágalo (As).

presencia de la arteria dorsal del pie y el

nervio peroneo profundo que se debe evitar

desplazando la sonda medialmente de forma

que la estructura más superficial sea el tendón

del tendón del extensor largo del primer

dedo. Una vez localizado el tendón se

desplaza la sonda ligeramente a medial para

no atravesarlo.

Figura 12. Infiltración articular anterior longitudinal en plano, aspecto tibio-astragalino. Posicionamiento (A y B),

trayecto en resonancia (C) y alcance (D), aguja (puntas de flecha). Dirigir la aguja al receso anterior (*) entre la

tibia distal (Ti) y la cúpula astragalina (As).


3. Transversal en plano, (Fig. 13).

Posición del paciente: decúbito supino. Rodilla

flexionada 45º con planta de pie en camilla.

Posición de la sonda: transversal al eje corporal

realizando un barrido de craneal a caudal

sobre el dorso del tobillo para examinar

los tendones tibial anterior, extensor largo

del 1º dedo y extensor largo de los dedos.

Alcance: una vez localizado el tendón del

tibial anterior, en corte transversal, se realiza

la infiltración de medial a lateral buscando la

zona hipoecoica que se visualiza sobre la línea

hiperecoica del astrágalo.

El receso articular es amplio, por lo que con

esta vía se asegura la infiltración intrarticular.

Evitar la inclinación superficial de la aguja

para evitar incidir sobre el paquete vásculo-nervioso.

Síndrome de pinzamiento posterior

1. Longitudinal en plano (Fig. 14).


el pie fuera de la camilla.


corporal paratendinosa aquílea lateral por

detrás del maleolo peroneo. Visualizaremos

de craneal a caudal: tibia, receso posterior de

la articulación tibio-astragalina, astrágalo, articulación

subastragalina y calcáneo.

Alcance: aguja en plano de distal a proximal

con una angulación de 60º buscando el

receso posterior de la articulación tibio-astragalina.

Evitar la infiltración muy proximal

o lateral para evitar lesionar el nervio sural.

2. Longidunal fuera de plano (Fig. 15).


el pie fuera de la camilla. Posición de la sonda:

sobre la cara medial del tobillo por detrás

del maleolo tibial y por delante del Aquiles

(grasa de Kager).

Alcance: fuera de plano en dirección al

espacio articular, entre la cola del astrágalo

y el receso tibial posterior. Recordando la

posición retromaleolar del paquete vásculo-nervioso

tibial posterior. Con este alcance

debería examinarse primero el punto donde

se introducirá la aguja para confirmar que su

entrada es posterior al paquete.

Figura 13. Infiltración articular transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y alcance

(D), aguja (gris). Abordaje de medial a lateral buscando la zona hipoecoica que se visualiza sobre la línea

hiperecoica del astrágalo (As). Extensor digitorum longus (EDL), Extensor hallucis longus (EHL), tibialis anterior

(AT) y paquete vásculo-nervioso (PNV).

TOBILLO

203

Figura 14. Infiltración subastragalina longitudinal en en plano o infiltración del síndrome de pinzamiento posterior

longitudinal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y alcance (D), aguja (puntas de

flecha). Se introduce la aguja de distal a proximal con una angulación de 60º a 80º buscando el receso posterior

de la articulación subastragalina o el de la tibio-astragalina según cual sea la articulación diana en cada caso.

Flexor hallucis longus (FHL), tibia (Ti), astrágalo (As), cola del astrágalo (*) y calcáneo (Ca).

Figura 15. Infiltración síndrome de pinzamiento posterior longitudinal fuera de plano. Posicionamiento (A y B),

trayecto en resonancia (C) y alcance (D), aguja (punta de flecha). Se introduce la aguja de lateral a medial en

dirección al espacio articular, entre la cola del astrágalo y el receso tibial posterior. Flexor hallucis longus (FHL),

tibia (Ti), astrágalo (As), cola del astrágalo (*) y calcáneo (Ca).


Patología articular subastragalina

Es una patología habitualmente infradiagnosticada

que se caracteriza por dolor en la

pisada a nivel lateral del calcáneo y cara ántero-lateral

del tobillo, especialmente en terrenos

inestables o inclinados. Se desencadena en flexión

plantar y supinación del pie y está muchas

veces relacionada con esguinces de repetición.

Ecográficamente es posible situarse tanto

en el aspecto lateral del pie a nivel anterior

como a nivel posterior (retromaleolar) de

forma que se puedan ver las referencias óseas

del astrágalo y calcáneo. No es infrecuente

que se aprecien áreas anecoicas en el espacio

entre ambos que se corresponden con derrames

articulares subastragalinos.

Intervencionismo

1. Vía póstero-lateral subastragalina (Fig. 14).

Vía para infiltrar la articulación subastragalina,

receso posterior.


el pie fuera de la camilla.


corporal paratendinosa aquílea lateral por

detrás del maleolo peroneo. Visualización de

craneal a caudal: tibia, receso posterior de la

articulación tibio-astragalina, astrágalo, articulación

subastragalina y calcáneo.

Alcance: aguja en plano de distal a proximal

con una angulación de 80º buscando el

receso posterior de la articulación subastragalina.

Evitar la infiltración muy proximal o

lateral para evitar lesionar el nervio sural.

2. Vía ántero-lateral subastragalina (Fig. 16).


rodilla en flexión de 45º, se deja caer la rodilla

a medial con cadera en rotación interna,

posteriormente se realiza inversión para

estirar los ligamentos laterales. Un rulo bajo

el maléolo medial puede ayudar a mejorar el

contacto entre el transductor y la piel sobre

el tobillo lateral.

Posición de la sonda: longitudinal con la

muesca craneal apoyada en el maleolo peroneo,

se desliza hacia anterior e inferior hasta

dejar de ver el peroné. La parte distal de

la sonda se gira ligeramente a posterior. Se

debe visualizar de izquierda a derecha: astrágalo,

articulación subastragalina y calcáneo.

Alcance: fuera de plano entramos en la articulación.

Dirigir la punta de la aguja hacia

el maléolo tibial.

3. Vía seno del tarso, ver capítulo de pie.

Lesiones ligamentosas colaterales (peroneo-astragalino

anterior)

Los esguinces de tobillo suponen el 10%

de las urgencias traumatológicas. Prácticamente

en el 85% de los casos se producen

lesiones ligamentosas y en un 15% se asocia

algún tipo de fractura. El ligamento que con

más frecuencia se lesiona en diferentes grados

es el peroneo-astragalino anterior, seguido

del peroneo-calcáneo.

En numerosas ocasiones, uno o varios esguinces,

generan un cuadro clínico de dolor

sobre el área del ligamento lesionado de forma

crónica que se pueden tratar infiltrando

localmente. Debe tenerse en cuenta el diagnóstico

diferencial con el síndrome del seno

del tarso, que presenta una distribución del

dolor más amplia.

Ecográficamente, si se toma como referencia

el borde anterior del maleolo peroneal, se

localiza el ligamento en posición horizontal,

prácticamente paralela a la superficie de apoyo

del pie. Desde dicho maleolo a la superficie lateral

del astrágalo. La imagen a localizar es una

línea hiperecoica de unos 2 mm. de grosor.

Intervencionismo (Fig. 17).

Posición del paciente: decúbito lateral con

el pie que se va a tratar sobre la camilla (rodete

debajo del tobillo medial).

Posición de la sonda: en la cara ántero-lateral

del tobillo se palpa el borde anterior del

maleolo peroneo y se sitúa la sonda longitudinal

hacia el dorso del pie buscando el ligamento.

Alcance: fuera de plano sobre el ligamento dañado

observando la imagen a ambos lados como

referencias óseas, del peroné y del astrágalo.

En el caso del peroneo calcáneo la técnica

es la misma y sólo cambia la posición de sonda

y referencias óseas.

TOBILLO

205

Figura 16. Infiltración subastragalina, vía ántero-lateral, fuera de plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en

resonancia (C) y alcance (D), aguja (punta de flecha). Dirigir la punta de la aguja en dirección al maleolo tibial.

Astrágalo (As) y calcáneo (Ca).

Figura 17. Infiltración lesiones del ligamento peroneo astragalino anterior fuera de plano. Posicionamiento (A y

B), trayecto en resonancia (C) y alcance (D), aguja (punta de flecha). Peroné (Pe) y astrágalo (As).

Patología de los tendones de los peroneos

La clínica característica de la lesión de los

peroneos (largo y corto) es el dolor retromaleolar

que se extiende tanto hacia la pantorrilla

como hacia la cola del 5º metatarsiano

(peroneo lateral corto). El origen de la lesión

puede ser tanto primario como secundario a

esguinces o problemas del pie que generen

una alteración en la dinámica de la marcha.


El hecho de que cuenten con una vaina

común y su localización retromaleolar, facilitan

su tratamiento.

Ecográficamente con la sonda en posición

transversa, tras la imagen ósea del maléolo

peroneo, se identifica la imagen tendinosa

del peroneo lateral corto y posterior a ésta

el peroneo lateral largo. Estos dos tendones

quedan alojados en una vaina común que resulta

muy útil a la hora de depositar la medicación

en la infiltración. Superficial a la vaina

de los dos tendones puede observarse el retináculo

de los peroneos.

Intervencionismo

Transversal en plano (Fig. 18).


el pie a tratar sobre la camilla (rodete debajo

del tobillo medial).

Posición de la sonda: en la cara póstero-lateral

del tobillo se palpa el borde posterior del

maléolo peroneo y se sitúa la sonda transversa

hacia el calcáneo. Junto a la cortical del peroné

se observan dos imágenes redondeadas

que se corresponden con ambos tendones

rodeados por una vaina común que se distingue

bien en los frecuentes casos en los que

hay líquido peritendinoso. El peroneo lateral

corto es el tendón más cercano al peroné.

Alcance: en plano, de posterior a anterior

atravesar el retináculo. Objetivar la infusión

del fármaco en el interior de la vaina sinovial.

Entesopatías insercionales (enfermedad

de Haglund)

La tendinopatía aquílea es una patología

muy frecuente en nuestras consultas. Aunque

suele estar muy asociada a la práctica deportiva,

puede producirse también en pacientes

corpulentos o con sobrepeso, frecuentemente

de forma bilateral, siendo estos casos habitualmente

de difícil control clínico.

Dentro de la patología aquílea destacan

como entidad casi independiente, las lesiones

insercionales en el calcáneo (Haglund),

en las que el dolor se localiza sobre la inserción

distal del tendón y que frecuentemente

se asocia a bursitis retroaquílea acompañándose

de entesofitos visibles tanto radiográfica

como ecográficamente.

Figura 18. Infiltración tendones peroneos transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia

(C) y alcance (D), aguja (gris). Acceso de posterior a anterior atravesando el retináculo. Peroné (Pe), peroneus

longus (PL) y peroneus brevis (PB).

TOBILLO

207

Intervencionismo

Transversal en plano (Fig. 19).

Posición del paciente: decúbito prono con el

pie fuera de la camilla quedando en ángulo recto.

Posición de la sonda: en la cara posterior sobre

el tendón y transversal al mismo, localizar zona

de mayor patología/alteraciones ecográficas.

Alcance: una vez localizado el tendón de

Aquiles puede incidirse de medial a lateral o

viceversa a seleccionar según la dominancia

del facultativo. En ambos casos realizar un

barrido de proximal a distal para valorar la

posición del nervio tibial (vía medial) o del

nervio sural (vía lateral) a fin de evitarlos.

Realizar la infiltración en la parte más profunda/anterior

del Aquiles, ya que uno de los

objetivos terapéuticos sería mitigar la neovascularización

objetivada en esa zona.

Lesiones del tibial posterior

La tenosinovitis del tibial posterior es la

alteración más frecuente. Aparece más habitualmente

en los deportistas recreacionales,

principalmente corredores, y su frecuencia

aumenta con la edad. Clínicamente se expresa

como dolor retromaleolar con hipersensibilidad

e incluso inflamación en el recorrido tendinoso

acentuándose con la palpación directa

y los movimientos de flexión e inversión.

Ecográficamente se manifiesta como aumento

de grosor tendinoso con pérdida de

patrón fibrilar. La presencia de líquido en pequeña

cuantía formando un halo hipoecoico es

fisiológico al igual que en los tendones peroneos.

El modo doppler puede ser de utilidad.

La entesopatía del tibial posterior suele

presentar una clínica más insidiosa con dolor

a la palpación insercional en el escafoides

que se incrementa con la pronación forzada.

En ocasiones, esta lesión insercional se asocia

a la presencia de un “os tibiale externo” o

astrágalo accesorio.

Ecográficamente, la típica inserción en

abanico del tendón en el escafoides tarsiano

hace que pierda el patrón fibrilar aproximadamente

un centímetro antes de su inserción.

Una buena guía es la presencia o no de

entesofitos con ecopalpación positiva y signo

de reconocimiento.

Figura 19. Infiltración tendón de Aquiles transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia

(C) y alcance (D), aguja (puntas de flecha). Tendón de Aquiles (Aq) y grasa de Kager.


En numerosas ocasiones la aparición de

estas anomalías da lugar a lo que modernamente

se conoce como síndrome de insuficiencia

del tibial posterior o pie plano progresivo.

Clínicamente conlleva progresión

con una mayor pronación en la estática del

pie y pérdida de altura en el arco medial.

Intervencionismo

Posición del paciente: decúbito lateral homolateral

con las caderas levemente flexionadas

y la rodilla del lado afecto flexionada

90º de forma que quede más posterior y la

del lado sano con una pequeña flexión. Se

puede colocar una pequeña toalla o similar

bajo el tobillo que se va a tratar para provocar

un pequeño valgo de tobillo y separarlo de la

camilla, facilitando aún más el acceso.

1. Transversal en plano.

Posición de la sonda: en la cara póstero-medial

del tobillo se palpa el borde posterior del

maleolo tibial y se sitúa la sonda transversal a

la dirección del tendón que discurre pegado

a la tibia, acompañado por detrás del tendón

del flexor largo de los dedos. En muchos casos

es posible encontrar un derrame peritendinoso

que ayuda en la localización, (Fig. 20).

Alcance: en plano de caudal/posterior a craneal/anterior

observando como la punta de

la aguja queda en el espacio peritendinoso.

Como en otras técnicas, la resistencia a la entrada

del medicamento traduce una posible

inyección intratendón que se debe evitar.

2. Longitudinal en plano. Esta técnica es

preferible para tratar la entesis (Fig. 21).

Posición de la sonda: en la cara medial del

pie, sobre el escafoides y primera cuña se sigue

el tendón hasta la zona de inserción.

Alcance: en plano observando como la

punta de la aguja queda superficial a la entesis.

Síndrome del túnel tarsiano

Se trata del síndrome provocado por el atrapamiento

del nervio tibial que se divide en

plantar medial y lateral a su paso bajo el retináculo

flexor en la cara medial del tobillo. La

clínica que genera fundamentalmente es dolor

neuropático que se extiende por la planta

del pie y/o cara medial de pierna. Si únicamente

afecta el tercio posterior de la planta

puede estar en relación con el atrapamiento

de la rama calcánea inferior (primera rama del

plantar lateral) entre el quadratus plantae y el

abductor hallucis (neuropatía de Baxter).

Figura 20. Infiltración tendón tibial posterior transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia

(C) y alcance (D), aguja (gris). Tendón tibial posterior (Tp) y tibia (Ti).

TOBILLO

209

Figura 21. Infiltración entesopatía tendón tibial posterior longitudinal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto

en resonancia (C) y alcance (D), aguja (puntas de flecha). Dirigir la aguja a la superficie del tendón tibial posterior

(TP), escafoides (Es) y astrágalo (As).

Su causa generalmente es idiopática, aunque

se implican factores como el calzado, la

actividad deportiva o la estática plantar.

Intervencionismo (Fig. 22)

Posición del paciente: decúbito lateral

homolateral con las caderas levemente

flexionadas y la rodilla del lado afecto

flexionada 90º de forma que quede más

posterior y la del lado sano con una pequeña

flexión. Se puede colocar una pequeña

toalla o similar bajo el tobillo que se va a

tratar para provocar un pequeño valgo de

tobillo y separarlo de la camilla, facilitando

aún más el acceso.

Posición de la sonda: con la sonda transversal

al eje corporal apoyada en la parte posterior

del maleolo tibial, localizar el retináculo

flexor con el paquete vásculo-nervioso como

referencia. Desplazar la sonda hacia proximal

donde se aprecia en profundidad, el músculo

flexor hallucis longus.

Alcance: en plano de posterior a anterior

observando como la punta de la aguja queda

en profundidad y proximidad al nervio

tibial.

Como en cualquier bloqueo se ha de utilizar

una aguja específica (bisel romo).

Dolor refractario en pie, bloqueos nerviosos

En las situaciones de dolor crónico resistente

de pie, como en la distrofia simpático

refleja o el dolor tras esguince de repetición

se puede valorar la realización de bloqueos

diagnóstico/terapéuticos de los nervios tibial

(técnica ya descrita) y sural entre otros.

Bloqueo del nervio Sural (Fig. 23).

El nervio sural o safeno externo está formado

por dos ramas colaterales subcutáneas del

nervio tibial y del nervio peroneo común que

provienen del ciático. Se encarga de la sensibilidad

en la cara externa de tobillo y pie.


el pie sobre la camilla (rodete debajo del tobillo),

dejando expuesto el maleolo peroneo

y el espacio retromaleolar.

Posición de la sonda: transversal a la pierna,

por encima del tobillo, visualizando el

espacio entre el peroneo lateral corto y el soleo,

donde se encuentra el nervio sural.

Alcance: en plano de lateral a medial o de posterior

a anterior observando como la punta de

la aguja queda en profundidad y proximidad al

nervio sural. Como en cualquier bloqueo hemos

de utilizar una aguja específica (bisel romo).


Figura 22. Bloqueo del nervio tibial transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y

alcance (D), aguja (puntas de flecha vacías). Dirigir la aguja de posterior a anterior observando como la punta

queda en profundidad y proximidad al nervio tibial (puntas de flecha amarillas).

Figura 23. Bloqueo del nervio sural transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y

alcance (D), aguja (puntas de flecha). Dirigir la aguja de lateral a medial observando como la punta queda en

profundidad y proximidad al nervio sural (punta de flecha amarilla).


No existe bibliografía de calidad sobre estas

técnicas. El principal estudio realizado es el de

Berona (Berona, 2017) con cadáveres en el que

compara la efectividad de las inyecciones de pie

y tobillo guiadas por referencias anatómicas y

guiadas por ultrasonido. Junto con el estudio

de Daniels (Daniels, 2018), encuentran en las

ecoguiadas un 100% de acierto mientras las

guiadas por referencia anatómica, oscilan entre

el 58% (Smith, 2010) y el 85% (Wisniewski,

2010) con un nivel de evidencia 2.

Un estudio de cohortes (Khosla, 2009) encuentra

un 100% de efectividad tanto en ecoguiada

como en referencia anatómica en un

grupo de 100 infiltraciones de tobillo.

Gonçalves et al. (Gonçalves, 2011) encontraron

una eficacia excelente en las inyecciones

ecoguiadas tanto de la articulación tibio-talar

como de la tarso-metatarsiana, y el

100% de los pacientes mostraron una mejoría

clínica después del procedimiento.

Los estudios de Wempe (Wempe, 2012) y

Reach (Reach, 2009) también se unen al 100%

de efectividad de las infiltraciones ecoguiadas

con un nivel 2 de evidencia.

211

5 ALERTAS

En general evitar infiltrar si la resistencia a la entrada de medicamento es alta. En estos casos es preciso

cambiar de plano.

En el bloqueo del nervio tibial se debe tener cuidado con la compresión excesiva que puede hacer

desaparecer las venas con el consiguiente riesgo de punción vascular.

El nervio sural suele ir acompañado de la vena safena menor, evitar su punción. La misma es muy

sensible al colapso con la presión de la sonda.


La localización de pequeños derrames peritendinosos puede servirnos como referencia para colocar

la medicación en el mismo espacio. Visualizar esto es más fácil si evitamos presionar mucho con la

sonda ecográfica durante la exploración.

En tendones con calibre grueso como en Aquiles debemos infiltrar preferiblemente en dos planos,

superficial y profundo.

Elegir la aguja después de localizar con la ecografía la profundidad a la que se encuentra la estructura

que se quiere tratar.

En los bloqueos nerviosos emplear agujas específicas para los mismos (bisel romo).

212

7 NUEVAS TENDENCIAS

En el dolor refractario de tobillo y especialmente

de pie (Alain, 2019) se recomienda

valorar realizar un bloqueo tibial (Fig. 22)

como adyuvante (Wang, 2014) a la infiltración

local de corticoides en la estructura lesionada.

La proloterapia o tenotomía con dextrosa

aplicada a las lesiones de Aquiles parece ser

una opción terapéutica (Singh, 2018; Akoh,

2019).

Valorar el papel de la posible lesión del ligamento

spring (calcáneo-navicular), en el

dolor refractario de pie. Este ligamento es

el principal estabilizador estático del arco

plantar medial (Kelly, 2019) junto con la

fascia plantar, ayudados desde el punto de

vista dinámico por el tendón tibial posterior.

La lesión de este ligamento puede ser

aislada o asociada a la estesopatía del tibial

posterior, presentándose como dolor, a la

deambulación y especialmente en apoyo

monopodal de puntillas, en el centro del

arco plantar medial (Bastias, 2018).

Las técnicas intervencionistas pueden tener

un papel significativo en este cuadro clínico.

213

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215


CAPÍTULO 09

PIE

F. Juan - J. Figueroa - F. Reina

1

2

3

4

5

6

7

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

PATOLOGÍA DEL PIE E INTERVENCIONISMO

Síndrome del seno del tarso

Artropatía metatarsofalángica primer dedo

Enfermedad de Freiberg

Neuroma de Morton

Fascitis plantar

Tenosinovitis flexores del pie

Metatarsalgia


ALERTAS


NUEVAS TENDENCIAS

217


Desde el punto de vista funcional, en el pie

se distinguen tres zonas fundamentales:

- Retropié: formado por astrágalo y calcáneo.

- Mediopié: formado por escafoides, cuboides

y las tres cuñas.

- Antepié: formado por metatarsianos y falanges

(Fig. 1).

Cada una de estas partes está formada por

varias articulaciones: subastragalina (astrágalo-calcánea),

las articulaciones transversas

del tarso formadas por la articulación astrágalo-escafoidea

en la porción interna y la calcáneo-cuboidea

en la porción externa (articulación

de Chopart). El escafoides se articula

también con las tres cuñas. Más distalmente

el cuboides y las tres cuñas se articulan con

los metatarsianos (articulación de Lisfranc) y

por último se encuentran las articulaciones

metatarsofalángicas y las interfalángicas.

Para facilitar la compresión de la anatomía

ecográfica es útil la división del pie en cara

dorsal y plantar.

Cara dorsal

Se distinguen los tendones extensores, el

músculo pedio y una serie de ligamentos.

Tendones extensores: el tibialis anterior

que se inserta en la primera cuña y en la base

del primer metatarsiano, el extensor hallucis

longus que se inserta en la base de la falange

distal y el extensor digitorum longus que se

inserta en la base de la falange distal de los

dedos trifalángicos.

El músculo pedio: formado por la unión

del extensor digitorum brevis y extensor

hallucis brevis. Es un músculo corto que

se divide en cinco tendones, cuatro que se

insertan en las falanges medias de los dedos

primero, segundo, tercero y cuarto y un

quinto que corresponde al del extensor hallucis

brevis. Discurren profundos a los ten-

Figura 1. Anatomía de la cara dorsal y lateral del pie. A: Tibialis anterior (TA), extensor digitorum longus (EDL),

extensor hallucis longus (EHL) y músculo extensor digitorum brevis (EDB). B: ligamentos astrágalo navicular/

escafoideo (AN), bifurcato (Bif), calcáneo-cuboideo dorsal (CCD), peroneo-astragalino anterior (PAA), tibio-peroneo

ántero-inferior (TPai), seno del tarso (ST), astrágalo (As) y calcáneo (Ca).

218

PIE

219

dones del extensor digitorum longus.

Ligamentos: en esta región hay gran cantidad

de ligamentos siendo de destacar el

ligamento astrágalo-escafoideo en la zona

superior y el calcáneo-escafoideo plantar (ligamento

spring) que sostiene la cabeza del

astrágalo y que contribuye a estabilizar el

arco longitudinal interno.

Cara plantar

La piel que cubre la planta del pie es mucho

más gruesa que la del dorso y recubre

una capa de panículo adiposo que también

es más grueso en la porción posterior y que

constituye la almohadilla del talón.

En un plano más profundo que el tejido celular

subcutáneo se encuentra la fascia plantar

que está formada por tres bandas: una

banda central que es la más larga y gruesa,

una banda interna y otra externa. La banda

central se origina en el tubérculo medial de

la tuberosidad del calcáneo y se divide a su

vez en cinco bandas en la porción media del

metatarso, para insertarse en la base de las falanges

proximales de los dedos, cubriendo el

tendón del flexor digitorum brevis. La banda

medial cubre al abductor hallucis y la lateral

cubre al abductor digiti minimi (Fig. 2).

Los músculos intrínsecos de la cara plantar

del pie se organizan en cuatro capas:

Primera capa: la zona central está formada

por el flexor digitorum brevis que se

origina en la tuberosidad del calcáneo y la

apófisis medial, inmediatamente por debajo

de la fascia y distalmente se divide en cuatro

tendones que se insertan en las falanges

medias de los dedos 2º a 5º. Medialmente

se encuentra el abductor hallucis que también

se origina en la tuberosidad y apófisis

medial del calcáneo y se inserta en la falange

proximal del primer dedo. Lateralmente se

encuentra el abductor digiti minimi que se

origina en la tuberosidad del calcáneo y apófisis

lateral y se inserta en la base de la falange

proximal del quinto dedo (Fig. 2).

Segunda capa: aquí se encuentran los tendones

del flexor hallucis longus y del flexor

digitorum longus. Ambos tendones se cruzan

para llegar a sus inserciones en las falanges

distales del primer dedo y del segundo a quinto

dedos respectivamente. Esta zona de cruce

se denomina nodo de Henry y puede ser

asiento de patología por fricción entre ambos

tendones. Los músculos de esta segunda capa

lo conforman el quadratus plantae que se origina

en el calcáneo y se inserta a lo largo de

la cara lateral del tendón del flexor digitorum

longus. Los cuatro músculos lumbricales se

originan en la cara medial de los cuatro tendones

del flexor digitorum longus y se insertan

en las falanges proximales llegando mediante

una expansión a las bandeletas extensoras de

los dedos segundo a quinto (Fig. 2).

Figura 2. Anatomía de la cara plantar del pie. A: Fascia plantar con sus bandas central (FC), lateral (FL) y medial

(FM). Abductor digiti minimi (ADM), abductor hallucis (AH). B: Primera capa. Flexor digitorum brevis (FDB), abductor

digiti minimi (ADM) y abductor hallucis (AH). C: Segunda capa. Quadratus plantae (QP), flexor digitorum

longus (FDL), flexor hallucis longus (FHL) y lumbricalis (L). D: Tercera capa. Flexor hallucis brevis (FHB), aductor

hallucis, cabeza oblicua (AHO), y cabeza trasversa (AHT), abductor digiti minimi (ADM). E: Cuarta capa. Interossei

dorsales (ID), interossei plantares (IP), peroneo longus (PL) y tibialis posterior (TP).

220 F. Juan - J. Figueroa - F. Reina

Tercera capa: lo forman el flexor hallucis

brevis, el flexor digiti minimi brevis y el

aductor hallucis. El flexor hallucis brevis se

origina en el cuboides, tercera cuña y expansiones

del tendón tibial posterior y próxima

a su inserción se divide en dos cabezas, una

medial y otra lateral insertándose en la falange

proximal del primer dedo. El flexor digiti

minimi brevis se origina en la base del quinto

metatarsiano y se inserta en la base de la

falange proximal del quinto dedo en su cara

plantar. El aductor hallucis está compuesto

por dos porciones, una transversal y otra

oblicua, ambas se unen para insertarse en la

cara medial de la falange proximal del primer

dedo (Fig. 2).

Cuarta capa: es la más profunda y está

formada por los interossei dorsales y plantares,

el tendón del peroneo longus y las

expansiones plantares de la inserción del

músculo tibialis posterior. Los músculos interossei

dorsales son cuatro músculos que se

originan en las superficies adyacentes de las

diáfisis metatarsianas y se insertan en la cara

lateral de la base de las falanges proximales

de los dedos segundo, tercero y cuarto, a excepción

del primero que se inserta en la cara

medial de la falange proximal del segundo

dedo. Los músculos interossei plantares son

tres y se encuentran inmediatamente por debajo

de los dorsales, se originan en las caras

mediales del tercer, cuarto y quinto metatarsianos

y se insertan en la cara medial de la

base de las falanges proximales de los mismos

dedos (Fig. 2).



Para la exploración ecográfica de la cara

dorsal pie se coloca al paciente en decúbito

supino con la rodilla flexionada en 45º y con la

planta del pie apoyada en la camilla, lo que da una

ligera flexión plantar. Para la exploración de la

planta del pie se puede colocar el paciente en

decúbito supino con la pierna cruzada apoyada

en la contralateral o en decúbito prono

con el pie colgando por fuera de la camilla

(Fig. 3 y 4).

Figura 3. Posiciones para la exploración del pie. Cara dorsal (A), cara posterior (B), cara lateral (C) y cara medial (D).

Figura 4. Posiciones para la exploración del pie. Variantes para la cara plantar.

221


En el dorso del pie se utilizan frecuencias

muy altas, mientras que en la planta del pie se

utilizan frecuencias más bajas por el grosor de la

piel y la atenuación que produce la almohadilla

grasa plantar.

Cara dorsal

Se inicia la exploración en la articulación mediotarsiana,

se desplaza la sonda en eje longitudinal

localizando los ligamentos dorsales del

mediopié. Se aprecia el espacio entre astrágalo y

escafoides del tarso (Fig. 5).

Siguiendo más a distal se observan los espacios

metatarsofalángicos e interfalángicos y se exploran

la articulación metatarsofalángica del primer

dedo (Fig. 6) y las articulaciones metatarsofalángicas

de los dedos.

Cara lateral

Se favorece la inversión con ayuda de una

toalla o rulo para estirar los ligamentos laterales

y permitir el contacto de la superficie del

pie y la sonda. Se insinúa la articulación subastragalina

y los tendones peroneos. La visuali-

Figura 5. Exploración cara dorsal pie, articulación medio-tarsiana. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia

sagital. C: Imagen ecográfica. D: Astrágalo (As), escafoides (Es) y ligamento astrágalo navicular (AN) o astrágalo escafoideo.

Figura 6. Exploración cara dorsal pie, articulación metatarsofalángica primer dedo. A: Posicionamiento anatómico.

B: Imagen de resonancia sagital. C: Imagen ecográfica. D: Metatarso (MT) y falange proximal primer dedo (F).

PIE

223

Figura 7. Exploración cara lateral pie, seno del tarso. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia

coronal. C: Imagen ecográfica. D: Seno del tarso (ST), astrágalo (As) y calcáneo (Ca).

zación del seno del tarso se realiza en la misma

posición (Fig. 7).

Planta del pie

La exploración de la planta del pie se inicia

en longitudinal localizando el hueso calcáneo

y sobre él la inserción de la fascia plantar. Se

aprecia la grasa plantar. Se gira la sonda 90º para

realizar corte transversal de fascia (Fig. 8 y 9).

Figura 8. Exploración fascia plantar longitudinal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia sagital.

C: Imagen ecográfica. D: Fascia plantar (FP) y calcáneo (Ca).


Figura 9. Exploración fascia plantar transversal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia coronal.

C: Imagen ecográfica. D: Fascia plantar (FP) y calcáneo (Ca).

Continuando la exploración a distal, en

tercio medio de la planta de pie (Fig. 10) se

localiza la musculatura intrínseca y el cruce

de los tendones del flexor hallucis longus

y del flexor digitorum longus (nodo de

Henry). Si se desplaza el corte más distal y

Figura 10. Exploración cara plantar pie transversal, zona de arco plantar. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen

de resonancia coronal. C: Imagen ecográfica. D: Flexor digitorum brevis (FDB), abductor hallucis (AH), quadratus

plantae (QP) y nodo de Henry (NH).

PIE

225

Figura 11 Exploración cara plantar pie transversal sobre primer dedo. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen

de resonancia coronal. C: Imagen ecográfica. D: Abductor hallucis (AH), tendón del abductor hallucis (TAH),

tendón flexor hallucis longus (TFhl), flexor hallucis brevis (Fhb), aductor hallucis (Ah) y metatarsiano (Mt).

medial se verá el abductor, aductor y flexor

hallucis brevis (Fig. 11).

Por último, se explora la base de los metatarsianos

por cara plantar (Fig. 12).

Figura 12. Exploración metatarsiana plantar transversal. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia

coronal. C: Imagen ecográfica. D: Tendón flexor (Tf), placa plantar (PP) y cabeza metatarsiano (Mt).


Cara medial:

Se estudia fundamentalmente el túnel del

tarso (Fig. 13). Colocando la sonda posterior

al maléolo medial, se observarán los tendones

de: tibialis posterior, flexor digitorum longus

y flexor hallucis longus. Por encima de este

último el paquete vásculo nervioso con arteria

y venas tibiales posteriores y nervio tibial.

Figura 13. Exploración cara medial pie, túnel del tarso. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia

axial. C: Imagen ecográfica. D: Tendones de tibialis posterior (TP), flexor digitorum longus (FDL) y flexor hallucis

longus (FHL). Arteria y venas tibiales posteriores (A y V), nervio tibial (NT) y calcáneo (Ca).

3 PATOLOGÍA DEL PIE E INTERVENCIONISMO

Síndrome del seno del tarso

El seno del tarso tiene una forma anatómica

de cono que se abre en la parte ántero-lateral

del tobillo, localizado entre el astrágalo y el calcáneo.

El contenido del seno del tarso es grasa,

ligamentos, nervios y vasos. Los ligamentos

tienen la función del control de la movilidad

calcáneo-astragalina mediante el ligamento

cervical, el interóseo y las raíces medial e intermedia

del retináculo extensor inferior.

El síndrome del seno del tarso es una entidad

caracterizada por dolor en la región

ántero-lateral de tobillo, generalmente secundario

a traumatismo. Puede ser que se

produzca una inestabilidad subastragalina

debida a lesión de ligamentos, con sinovitis

e infiltración fibrótica. La incidencia de este

síndrome es desconocida, se ve sobre todo

en pacientes con esguinces crónicos de tobillo.

Se manifiesta por dolor selectivo en el

seno del tarso e inestabilidad a la exploración

de la articulación astrágalo-calcánea. Se necesita

la resonancia magnética nuclear para

su correcto diagnóstico.

El estudio ecográfico se realiza con ligera

eversión del pie. Se puede realizar en longitudinal

o transversal o colocando la sonda en

plano coronal y oblicuo para visualizar adecuadamente

el espacio.

La infiltración puede plantearse en pacientes

con dolor de pie lateral compatible con

síndrome del seno del tarso, que sea refractario

a medidas conservadoras. Un estudio

realizado en cadáveres demostró una tasa de

éxito del 90% de la infiltración ecoguiada en

comparación con la infiltración basada en la

palpación que obtuvo una precisión del 35%

(Wisnieswski, 2010).


de astrágalo, calcáneo y seno de tarso.

Alcance: aguja fuera de plano, de anterior

a posterior, dirigida en dirección al maleolo

tibial. Es necesario atravesar el músculo extensor

digitorum brevis (Fig. 14).

Artropatía metatarsofalángica primer

dedo

La artropatía de la articulación metatarsofalángica

del primer dedo o hallux rigidus

constituye la segunda patología más frecuente

de dicha articulación tras el hallux valgus

y es la artrosis más frecuente del pie y tobillo

afectando al 2,5-5% de la población mayor

de 50 años, siendo más predominante en

mujeres. Su etiología no está bien establecida,

aunque la mayoría de los autores consideran

los microtraumatismos y la sobrecarga

mecánica como las causas más relevantes. Su

diagnóstico es eminentemente clínico: dolor

articular de características mecánicas con

disminución de la flexo-extensión del primer

dedo. La radiología muestra deformidad

articular con pinzamiento de la interlínea

y presencia de osteofitos. Ecográficamente

pueden encontrase irregularidades corticales,

estrechamiento del espacio articular, osteofitos,

calcificaciones e hipertrofia sinovial.

La infiltración guiada por ecografía podría

ser una opción terapéutica muy interesante

para estadíos precoces o en pacientes que no

sean candidatos a la cirugía.

El abordaje en eje largo fuera de plano

para lograr un acceso óptimo a la articulación

evitando las estructuras neurovasculares

y tendinosas adyacentes.

Intervencionismo

Longitudinal fuera de plano.

Posición del paciente: en decúbito supino

o lateral apoyado sobre el lado contralateral

con almohada o toalla para producir inversión

de pie.

Intervencionismo

Abordaje en el eje longitudinal o fuera de

plano.

Posición del paciente: decúbito supino

con la rodilla flexionada y el pie apoyado

sobre la camilla.

227


Figura 14. Infiltración seno del tarso fuera de plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y alcance

(D), aguja (punta de flecha). Dirigir la aguja en dirección al maleolo tibial. Astrágalo (As) y calcáneo (Ca).

Posición de la sonda: en la cara dorsal de

la primera articulación metatarsofalángica,

longitudinal al primer radio.

Alcance: preferiblemente de medial a lateral,

aguja fuera de plano. Sólo se visualiza la

punta y zona de alcance al inyectar (Fig. 15).

Figura 15. Infiltración articulación metatarsofalángica longitudinal fuera de plano. Posicionamiento (A y B), trayecto

en resonancia (C) y alcance (D), aguja (punta de flecha). Metatarsiano (Mt) y falange (Fa).

PIE

229

Figura 16. Infiltración enfermedad de Freiberg longitudinal fuera de plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en

resonancia (C) y alcance (D), aguja (punta de flecha). Metatarsiano (Mt) y falange (Fa).

Enfermedad de Freiberg

Consiste en una necrosis avascular u osteocondrosis

que se presenta en las cabezas

de los metatarsianos predominantemente

del segundo. Más frecuente en mujeres.

Hoy se cree que la causa es multifactorial

influyendo fundamentalmente la alteración

de la vascularización y los traumatismos

repetidos relacionados con alteraciones en

la biomecánica del pie. Los síntomas son

bastante inespecíficos causando dolor y tumefacción

en la cabeza de los metatarsianos.

En los estadios avanzados se diagnostica

fácilmente mediante una radiografía simple.

Desde el punto de vista ecográfico se

puede encontrar aplanamiento de la cabeza

metatarsiana con pérdida de la convexidad,

cambios degenerativos secundarios, ensanchamiento

del espacio articular, derrame

articular y ocasionalmente cuerpos libres

intrarticulares.

En la mayoría de los casos en las fases iniciales

de la enfermedad los pacientes responden

al tratamiento conservador: modificaciones

en el calzado (suela gruesa con balancín),

plantillas de descarga o infiltraciones.

Intervencionismo

Abordaje en eje longitudinal fuera de

plano


la rodilla flexionada y el pie apoyado sobre la

camilla.


la segunda articulación metatarsofalángica,

longitudinal al segundo metatarsiano.

Alcance: preferiblemente de medial a lateral,

aguja fuera de plano. Sólo se visualiza la

punta y zona de alcance al inyectar (Fig. 16).

Abordaje longitudinal en plano

Posición del paciente: decúbito supino con la

rodilla flexionada y el pie apoyado sobre la camilla.


la segunda articulación metatarsofalángica,

longitudinal al segundo metatarsiano.

Alcance: aguja en plano de cefálico a caudal

dirigida al espacio articular.


Figura 17. Exploración neuroma Morton. A: Posicionamiento anatómico. B: Imagen de resonancia sagital. C:

Imagen ecográfica. D: ligamento intermetatarsiano profundo (LIMP), bursa, nervio interdigital (NID), neuroma de

Morton (NM) y sombra del dedo explorador.

Neuroma de Morton

Es la causa más común de dolor interdigital.

Se trata de una neuropatía degenerativa del

nervio digital común plantar de etiología mecánica.

Se presenta como una masa fibrótica perineural

asociada a proliferación vascular y degeneración

axonal. Suele localizarse en el tercer

espacio interdigital, donde el nervio digital es

más grueso y el espacio es más estrecho. Habitualmente

se manifiesta como un dolor entre

el tercer y cuarto metatarsiano con irradiación

distal que empeora al llevar tacones altos, zapatos

estrechos y al caminar. Ecográficamente

se manifiesta como una masa hipoecogénica

fusiforme en el eje longitudinal y redondeada

en el eje transversal. El signo de Tinel ecográfico

o ecopalpación (palpación digital ecoguiada)

demuestra la presencia de dolor con signo de

reconocimiento por parte del paciente reproduciendo

el dolor y las parestesias. La maniobra

de compresión digital de plantar a dorsal

expone más fácilmente el neuroma (Fig. 17).

Intervencionismo.

Abordaje longitudinal en plano.

Abordaje intermetatarsiano.

Se realiza de forma similar al abordaje dorsal

pero la aguja entra a través de la comisura

interdigital.


el talón y mediopié apoyados en un soporte y

el antepié al aire.

Posición de la sonda: en la cara dorsal, sonda

longitudinal en el espacio intermetatarsiano

en cuestión.

Alcance: aguja en plano, entra a través de la

comisura interdigital, paralela a la sonda. Podemos

ayudarnos con un asistente forzando

la separación del espacio interdigital (Fig. 18).

Fascitis plantar

El dolor en la planta del pie puede ser debido

a múltiples causas. Se estima que el 7% de la

población padece al menos una vez en la vida

dolor plantar. La fascitis plantar es una de las

causas más frecuentes de dolor en la cara medial

y en el talón. Habitualmente los síntomas

se inician al apoyar el pie por la mañana o después

de un periodo de inactividad. Empeora

a lo largo del día. Suele ocurrir entre los 45 y

65 años. Muy frecuente en “runners” activos

(Gutteck 2019).

PIE

231

Figura 18. Infiltración neuroma de Morton. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y alcance (D),

aguja (puntas de flecha). Incidir con la aguja a través de la comisura interdigital. Neuroma (*).

Factores como el acortamiento de los músculos

gastrocnemius, sobrepeso, sedentarismo,

deformidades del pie, etc. favorecen su

aparición. Cerca del 87% de los pacientes con

fascitis plantar tienen acortamiento del gastrocnemius

produciéndose una limitación de la flexión

dorsal del pie, que fuerza al calcáneo a la

pronación. No hay relación entre el espolón

calcáneo y la severidad clínica de la fascitis. En

los pacientes con síntomas de fascitis plantar

es recomendable realizar una radiografía para

descartar enfermedad ósea y analíticas específicas

para descartar causas que producen clínica

similar: síndrome de Reiter, contusión, osteomielitis

y fracturas de calcáneo, entre otras.

Para la exploración ecográfica se coloca el

transductor en el eje largo a nivel de la tuberosidad

del calcáneo y se realiza un barrido

de medial a lateral. En condiciones normales

se objetiva una banda hiperecoica y uniforme

de un grosor de 2-4 mm. Los hallazgos patológicos

más frecuentes incluyen la alteración de

la ecogenicidad, el engrosamiento e incluso la

rotura. Posteriormente se pasa al eje corto para

localizar la porción más proximal. Ecográficamente

se admite que una fascia de más de 4

mm. es indicativo de fascitis plantar, pero se ve

también en el 21% de los pacientes asintomáticos.

Hay que diferenciarla de la fibromatosis

plantar que aparece más engrosada distalmente,

y de contusiones en la grasa plantar y del

síndrome de la grasa parda plantar aislada o

asociado a fascitis hasta en un 10% de los casos.

Intervencionismo

La tasa de respuesta positiva en las infiltraciones

ecoguiadas de la fascitis plantar es de

más 93%, frente al 80% guiadas por referencias

anatómicas (Kane, 1998).

Es fundamental infiltrar en el interior de la

grasa plantar para evitar la lipólisis que condicionaría

un aumento del dolor.

Abordaje longitudinal en plano

Posición del paciente: tenemos dos posibilidades.

- En decúbito prono con miembro inferior

en extensión y pie colgando por fuera de

la camilla.

- En decúbito supino, miembro inferior

a infiltrar con rodilla flexionada

en 45º, y rotación externa de cadera,

apoyado en el miembro inferior

contralateral para exponer el borde medial

del talón.


Posición de la sonda: en eje largo o en plano,

en longitudinal sobre fascia (Fig. 19).

Alcance: sonda sobre zona de inserción de

fascia plantar en calcáneo. Aguja en plano, de

distal a proximal. Se localiza la fascia en longitudinal

y se introduce la aguja en el plano de la

sonda atravesando la piel plantar hasta alcanzar

la región perifascial. También puede abordarse,

aunque es más doloroso, de proximal a distal.

Abordaje transversal en plano (recomendado

por los editores).

Posición del paciente: en decúbito prono o

en supino.

Posición de la sonda: en eje largo o en plano,

en transversal sobre fascia (Fig. 20).

Alcance: sonda sobre zona de inserción de

fascia plantar en su inserción en calcáneo.

Aguja en plano, de medial a lateral. Se localiza

la fascia en el plano longitudinal y se pasa a

transversal. Se introduce la aguja en el plano

de la sonda hasta alcanzar la región perifascial.

Es la vía de abordaje más común.

Tenosinovitis flexores del pie

Las tenosinovitis pueden ser de origen inflamatorio

o mecánico. A nivel del antepié la

artritis reumatoide puede provocar la inflamación

de los tendones flexores de los dedos, en

este caso lo habitual es una tenosinovitis del

flexor digitorum longus. Las de origen mecánico

son la causa más frecuente de problemas

en los tendones de la planta del pie, se trata

de una lesión por sobreuso que clínicamente

se caracteriza porque es más dolorosa a la palpación

que al estiramiento pasivo del tendón.

La tenosinovitis del flexor hallucis longus es la

más frecuente, normalmente ocurre en el tobillo

posterior, aunque puede manifestarse en

cualquier parte de su recorrido debido al compromiso

de espacio, al pasar este por múltiples

estructuras y estar sometido a una importante

carga mecánica. La rotura completa es más

frecuente en individuos jóvenes que practican

deportes que someten al pie a importantes

tracciones y compresiones como son el ballet,

gimnasia rítmica, fútbol o la maratón. La rotura

distal puede producirse de forma aguda con

una dorsiflexión forzada de la falange distal del

primer dedo. Otras causas son las laceraciones

iatrogénicas posquirúrgicas, enfermedades sistémicas

(diabetes, artropatías) que pueden predisponer

a degeneración y rotura tendinosa.

Ecográficamente se puede apreciar en los

Figura 19. Infiltración fascia plantar longitudinal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y alcance

(D), aguja (gris). Dirigir la aguja de distal a proximal a la profundidad de la fascia plantar (Fp). Calcáneo (Ca).

PIE

233

Figura 20. Infiltración fascia plantar transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y

alcance (D), aguja (gris). Dirigir la aguja de medial a lateral la profundidad de la fascia plantar (Fp). Calcáneo (Ca).

tendones del flexor digitorum longus y del flexor

hallucis longus contenido de líquido dentro

de la vaina del tendón (recordar que puede

ser fisiológico), engrosamiento de la vaina sinovial

con o sin vascularización aumentada. Se

debe usar Doppler color para la evaluación ya

que puede diferenciar entre el engrosamiento

sinovial, que es más sugestivo de enfermedad

crónica o colección de líquido, más indicativo

de tenosinovitis aguda.

Intervencionismo

Existen diferentes abordajes dependiendo

de la localización de la patología. Aquí haremos

referencia a los de uso más común.

Tendones flexor digitorum longus/ flexor

hallucis longus.

Abordaje transversal en plano.


el tobillo reposando sobre una toalla.

Posición de la sonda: en la cara plantar,

sonda transversal y ligeramente oblicua a nivel

del arco medial del pie.

Alcance: aguja en plano de medial a lateral

dirigida a la intersección (nudo de Henry)

del flexor digitorum longus y flexor hallucis

longus (Fig. 21).

Tendón del flexor hallucis longus a nivel

de la articulación metatarsofalángica.





sonda transversal a nivel de la articulación

metatarso falángica del primer dedo.


dirigida a la vaina tendinosa del flexor hallucis

longus (Fig. 22).

Metatarsalgia

El término “metatarsalgia” hace referencia

a la presencia de dolor en la región metatarsiana.

Incluye múltiples patologías: patología

degenerativa articular, neuroma de Morton,

enfermedad de Freiberg, fracturas por estrés

de los metatarsianos, alteración de la placa

plantar de las articulaciones metatarsofalán-


Figura 21. Infiltración transversal en plano de los flexores, nodo de Henry. Posicionamiento (A y B), trayecto en

resonancia (C) y alcance (D), aguja (puntas de flecha). Dirigir la aguja de medial a lateral.

Figura 22. Infiltración transversal en plano tendón flexor hallucis longus, nivel metatarsiano. Posicionamiento (A y B),

trayecto en resonancia (C) y alcance (D), aguja (puntas de flecha). Dirigir la aguja de medial a lateral a la vaina tendinosa.

PIE

235

gicas, sesamoiditis y bursitis adventiciales,

entre otras. Algunas de estas patologías ya

han sido vistas en este capítulo por lo que se

hará referencia a la bursitis adventiciales que

pudieran ser de interés para el intervencionismo

ecoguiado.

Este tipo de bursitis se relaciona con bursas

que se forman de “novo” en adultos en

zonas donde el tejido celular subcutáneo está

expuesto a la fricción y presión. Se relacionan

con el sobreuso y no tienen relación directa

con antecedentes traumáticos. En pacientes

asintomáticos suelen localizarse bajo la cabeza

del primer metatarsiano (70%) y quinto

metatarsiano (61%) puesto que, en condiciones

normales, la presión del pie está soportada

por el talón y las cabezas del primer y quinto

metatarsiano. En pacientes sintomáticos, se

localizan con mayor frecuencia bajo el segundo

y tercer metatarsiano. Ecográficamente se

manifiestan como zonas heterogéneas en la

grasa parda bajo las cabezas metatarsianas, representando

fibrosis, o bien como cavidades

líquidas acompañadas de cambios inflamatorios

en la grasa circundante.

Intervencionismo





sonda transversal a nivel de la articulación

metatarsofalángica en cuestión.


dirigida a bursa (Fig. 23).

Figura 23. Infiltración bursitis adventicial. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y alcance (D),

aguja (gris). Dirigir la aguja de medial a lateral a la bursa adyacente (*) al tendón flexor (Tf). Placa plantar (Pp)

y metatarsiano (Mt).


La guía ecográfica para la infiltración de la

fascia plantar fue descrita por Kane, quién también

encontró una tasa de respuesta positiva

con la infiltración ecoguiada de corticoides del

93% frente a un 80% en las guiadas por la palpación

(Kane, 2001).

El procedimiento es seguro, pero se han descrito

roturas de la fascia con corticoides (David,

2017). La infiltración ecoguiada de la fascia plantar

suele realizarse perifascial. El 80-100% de

los pacientes mejora, con reducción del engrosamiento

y la hipoecogenicidad (Kayhan, 2011).

La infiltración intrafascial es la técnica más reportada,

aunque presenta un riesgo aumentado

de rotura de la fascia y es más dolorosa. Se recomienda

infiltrar la fascia proximal o más profundo

para minimizar las roturas o atrofia grasa

(McNally, 2011). En caso de clínica por afectación

de la primera rama del nervio plantar lateral

o afectación del flexor digitorum brevis está más

indicada la infiltración profunda que la superficial

(Maida, 2013).

En una revisión de la Cochrane de 2017 los

corticoides son superiores al placebo o no hacer

nada (David, 2017). Los corticoides muestran

una eficacia similar al plasma rico en plaquetas

(PRP) (Aksinh, 2012).

En una reciente revisión de técnicas mínimamente

invasivas en el tratamiento de la fascitis

plantar (Al-Boloushi, 2019) los tratamientos

con ondas de choque, toxina botulínica tipo A

e infiltraciones de PRP son similares o comparables

a las infiltraciones con corticoides. Los

corticoides son el tratamiento más habitualmente

efectuado. No hay diferencia entre los

diferentes tipos de corticoides utilizados (Gaujoux-Viala,

2009). La toxina botulínica tipo A

en comparación con placebo tiene un efecto

más duradero en cuanto a la disminución del

dolor (Ahmad, 2017). Los PRP son tan efectivos

como los corticoides (Karimeced, 2017).

Las inyecciones de polydeoxyribonucleotido

(PDRN) han demostrado eficacia (Kim, 2015).

Hasta la fecha no hay estudios de calidad para

indicar punción seca ni electrolisis percutánea.

La guía ecográfica para la infiltración del

neuroma de Morton fue descrita por Markovic,

encontrando una resolución completa de

la clínica del 41% al mes y del 38% a los 9 meses

de la infiltración ecoguiada de corticoides

(Markovic, 2008).

En una reciente revisión de técnicas no quirúrgicas

en el tratamiento del neuroma de

Morton (Matthews, 2019), encontramos los

resultados más consistentes en la manipulación/

movilización y la infiltración con corticoides

(Tabla 1).

La guía ecográfica para la infiltración de la

articulación metatarsofalángica fue descrita por

Reach, con una tasa de éxito del 100% en la primera

y segunda articulación.

En relación al hallux rigidus se han descrito

numerosos tratamientos, pero la evidencia cien-

Tratamiento

Tipo de estudio

Eficacia

(Reducción del dolor)

Manipulación /movilización ECA Sí en 1,5 meses

Modificaciones en el calzado ECA No se reporta dolor

Ondas de choque ECA No en 1 mes

Plantillas con cuñas supinadoras/pronadoras ECA No en 12 meses

Infiltración de corticoides Metanálisis de 2 ECA Sí en 3-6 meses

Neurolisis química fenol/alcohol Serie de casos Sí en 12 meses

Radiofrecuencia Serie de casos Sí en 7 meses

Crioneurolisis Serie de casos No se reporta dolor

Toxina botulínica Serie de casos Sí en 3 meses

Tabla 1. Evidencia de los procedimientos no quirúrgicos en el neuroma de Morton. ECA: ensayo clínico aleatorizado.

236

PIE

237

tífica es escasa, no obstante, la mayoría de los

autores recomienda el tratamiento conservador

antes de plantear la cirugía. Se han descrito ejercicios

de tracción del eje del primer radio (Talarico,

2005), fortalecimiento del flexor hallucis

longus (Shamus, 2004) y musculatura corta

plantar, pero su evidencia es escasa. La revisión

sistemática de Cochrane del año 2010 solo encuentra

un artículo sobre un estudio aleatorizado

y controlado de dos diferentes terapias físicas

en 20 pacientes con hallux rigidus, aunque con

un nivel de evidencia débil (Zanmit, 2010). Las

dos revisiones sistemáticas sobre las manipulaciones

comunican un nivel de evidencia débil

para esta técnica (Brantingham, 2012). Se han

recomendado zapatos de puntera ancha, tacón

bajo, suela en balancín y ortesis plantar con

barra retrocapital con un grado de recomendación

moderado. Se han descrito técnicas como

la manipulación bajo anestesia e infiltración de

corticoide más anestésico, afirmando que son

efectivos en estadios iniciales siempre y cuando

no exista un osteofito dorsal prominente, que

claramente disminuye la respuesta clínica (Solan,

2001). Un estudio, compara la infiltración

de corticoides frente al ácido hialurónico demostrando

una disminución del dolor en ambos

grupos a corto plazo (3 meses) y una tendencia

a presentar menos dolor por más tiempo en el

grupo del hialuronato, sin embargo, aproximadamente

la mitad de los pacientes precisó cirugía

al año de seguimiento (Pons, 2007).

5 ALERTAS

El seno del tarso es una región anatómica muy vascularizada y debemos aspirar para evitar accesos

vasculares.

En la infiltración del neuroma de Morton existe riesgo de necrosis de la grasa subcutánea en la zona

de carga por lo que hay que intentar no aplicar el fármaco en la cara plantar del neuroma.

En la infiltración de la fascia plantar debe guardarse especial atención de que el corticoide no penetre

en el almohadillado plantar.

En la infiltración de la fascia plantar evitar la lesión del nervio calcáneo medio por abordaje demasiado

posterior.


En la infiltración del neuroma de Morton, se recomienda la infiltración de la bursa intermetatarsiana

adyacente al neuroma.

En la infiltración de la fascia plantar, al ser un proceso doloroso se recomienda hacer un habón

anestésico subcutáneo y esperar unos segundos para continuar el procedimiento, incluso se puede

recomendar el bloqueo anestésico a la altura del nervio tibial por encima del canal tarsiano con 3 ml.

de anestésico local.

La infiltración de la fascia plantar utilizando el abordaje longitudinal en plano de distal a proximal

permite hacer punciones repetidas en la inserción ósea de la misma en la tuberosidad medial.

238

7 NUEVAS TENDENCIAS

En relación a la fascitis plantar y al neuroma

de Morton además de las infiltraciones y

tratamientos antes referidos se han publicado

técnicas innovadoras para manejo.

En el caso de la fascitis plantar cabe destacar

la microtenotomía por radiofrecuencia

bipolar (TOPAZ), en los últimos años se

han publicado varios artículos que avalan la

eficacia de esta técnica mínimamente invasiva

en fascitis plantar recalcitrante con mínimos

efectos secundarios.

De igual manera la cirugía ecoguiada ultramínimamente

invasiva, realizando perforaciones

de la fascia con una aguja bajo

control ecográfico se presenta como una

alternativa de gran interés en los pacientes

con fascitis plantar resistente a los tratamientos

conservadores y con grandes ventajas

con respecto a las técnicas quirúrgicas

clásicas.

En el caso del neuroma de Morton la neurolisis

con radiofrecuencia guiada por ecografía

se presenta como una alternativa a considerar

previa a la cirugía. Cada vez son más las publicaciones

que avalan la eficacia de esta técnica,

con escaso número de recidivas y complicaciones,

en pacientes con clínica resistente al

tratamiento conservador incluyendo los diferentes

tipos de infiltraciones (Masala, 2018).

Otra posibilidad sería el tratamiento con toxina

botulínica (Climent, 2013).

Al igual que en la fascitis plantar la cirugía

ecoguiada ultramínimamente invasiva permite

a través de una incisión mínima crear

espacio alrededor del neuroma, liberar las

adherencias y el tejido fibroso que lo rodea.

Dicha técnica se presenta como una alternativa

de gran interés en casos resistentes

al tratamiento conservador y en los últimos

tiempos empieza a sustituir cada vez más al

tratamiento quirúrgico estándar.

239

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241


CAPÍTULO 10

LESIONES DEPORTIVAS

C. Pedret - I. Iriarte

1

2

3

4

5

6

7

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

LESIONES DEPORTIVAS E INTERVENCIONISMO

Vaciado de hematomas

• Lesión del gastrocnemius medialis

• Hematoma a nivel de la musculatura isquiosural

• Lesión de la unión músculo-tendinosa proximal del adductor longus

• Lesión de la aponeurosis posterior del rectus femoris

Infiltración aductores

Infiltración a nivel del origen de la musculatura isquiosural

Infiltración peritendinosa tendón rotuliano

Infiltración síndrome de la cintilla iliotibial

Infiltración peritendinosa tendón de Aquiles

Infiltración de la bursa retrocalcánea


ALERTAS


NUEVAS TENDENCIAS

243


Siempre que se habla de exploración e intervencionismo

ecográficos resulta imprescindible

acompañarlos de un amplio conocimiento

de la anatomía específica de cada región en

la que se va a realizar la técnica. Una de las

grandes ventajas de realizar los procedimientos

ecoguiados es saber exactamente dónde se

va a realizar la punción y evitar las estructuras

nobles que se pueden localizar en el trayecto

de la aguja (venas, arterias y nervios).

En este capítulo de intervencionismo en

lesiones deportivas o en patología deportiva

se irán tratando los aspectos básicos anatómicos

en el apartado concreto de cada una de las

lesiones.


De igual manera que en el apartado de claves

anatómicas, las particularidades ecográficas

concretas de cada región y cada técnica se comentarán

en el apartado correspondiente.

Se recomienda en todos los pacientes con

patología deportiva, por regla general, realizar

un estudio ecográfico completo previo a la realización

del procedimiento intervencionista,

ya que se debe tener un mapa claro de cómo

se encuentra la región anatómica tras la lesión.

En muchos casos, la propia lesión varía la anatomía

y la sonoanatomía normal.

Algunas estructuras pueden verse desplazadas

debido a la presencia de hematomas o de

cicatrices en algunos casos voluminosas como

en ciertas tendinopatías de larga evolución, o

bien por la presencia de edema o líquido disperso.

244

3 LESIONES DEPORTIVAS E INTERVENCIONISMO

Resulta indispensable tener en cuenta que

la patología deportiva es extremadamente

variable y que no sigue un patrón de comportamiento

específico. Ésta dependerá de

cada deportista, de cada deporte, de cada papel

que juegue el deportista en ese mismo

deporte (los planteamientos pueden diferir

en caso de un jugador que juega de mediocentro

defensivo o de uno que es un delantero

explosivo) y de forma muy importante

del tipo de lesión y de la cantidad del tejido

conectivo afectado (Balius et al, 2018).

A continuación, se abordarán las principales

patologías deportivas que suelen ser susceptibles

de realizar un procedimiento invasivo

ecoguiado.

Vaciado de hematomas

El vaciado de hematomas es una de las

principales indicaciones en el intervencionismo

ecoguiado en patología y lesiones

deportivas. Los principios generales serán

siempre los mismos y variará únicamente la

forma de abordarlo en función de la región

afectada.

Lesión del gastrocnemius medialis

Se trata de una de las lesiones más frecuentes

del deporte, principalmente en el deportista

amateur. El paciente refiere un dolor

agudo a nivel de la inserción distal de la cabeza

medial del gastrocnemius (GM) explicado

en muchos casos “como una pedrada”,

incluso a veces con un chasquido audible.

Presenta impotencia funcional de manera

inmediata y claudicación de la marcha.

En la exploración el paciente presenta dolor

a la presión local de la región afectada con

tumefacción de la pantorrilla e incluso puede

aparecer una sufusión hemática a los 4 o

5 días.

La exploración ecográfica de la lesión del

gastrocnemius medialis debe realizarse en

la región más medial de la pierna, buscando

alteraciones estructurales y morfológicas,

así como la presencia de colecciones líquidas.

Es importante no realizar una excesiva

compresión con la sonda para no colapsar el

hematoma en caso de que éste exista y sea de

pequeño volumen.

Anatómicamente se trata de una región

particular ya que convergen las aponeurosis

del GM, la aponeurosis del soleus y el tendón

del plantaris (en caso de que esté presente).

Estas aponeurosis continúan distalmente

hasta conformar el tendón de Aquiles

(Delgado et al., 2002).

Los detalles más importantes a tener en

cuenta en la exploración ecográfica son las alteraciones

en el patrón de los septos fibroadiposos,

el estado de las distintas aponeurosis,

la presencia o ausencia de retracción de la cabeza

medial del gastrocnemio y la presencia o

ausencia de hematoma intermuscular. Resulta

también indispensable realizar una maniobra

activa de flexo-extensión del tobillo para observar

si la sincronía en el movimiento entre

el GM y el músculo soleus se mantiene con

normalidad o por el contrario se ve alterada.

Como medida pronóstica principal se considera

el grado de afectación de las distintas

aponeurosis (Fig. 1).

El procedimiento ecoguiado es especialmente

útil en el caso de que exista hematoma

intermuscular, que en ocasiones puede

llegar a ser muy voluminoso. En dichos

casos, si no se drena, puede derivar en una

cicatriz laminar fibrosa dolorosa que afecte

posteriormente la función normal del grupo

muscular.

Intervencionismo

Longitudinal en plano.

Posición del paciente: El paciente se sitúa

en decúbito prono con los pies colgando

fuera de la camilla para una mejor maniobrabilidad

y comodidad.

Posición de la sonda: La sonda se sitúa en la

región donde se observe mejor el hematoma, habitualmente

muy medial y longitudinal al GM.

Alcance: Aguja en plano para poder controlar

en todo momento el bisel. Generalmente

245

246 C. Pedret - I. Iriarte

Figura 1. Lesión del gastrocnemius medialis (GM). Posicionamiento medial de la sonda (A). Cortes anatómico y ecográfico

(B,C,D). Se observa un amplio hematoma entre su aponeurosis (ApGM) y la aponeurosis (ApS) del soleus (S).

se realiza la punción de distal a proximal para

poder así aspirar la mayor cantidad de hematoma

posible (Fig. 2). Debe tenerse en cuenta

la posibilidad de que existan esfacelos libres

por la propia rotura que pueden colapsar la

aguja durante el drenaje. Otra posibilidad es

que el hematoma esté ya en fase de coagulación

inicial y sea difícil de aspirar con una

aguja de 21G. Es por estos motivos que se recomienda

usar una aguja de 18G para evitar

tener que realizar diversas punciones.

Hematoma a nivel de la musculatura isquiosural

En el caso de la musculatura isquiosural los

hematomas que deben drenarse se darán en la

mayoría de los casos en las lesiones por desinserción

y especialmente en aquellas desinserciones

completas que mantengan el esqueleto

conectivo anclado en la tuberosidad isquiática

y en las desinserciones aisladas del semimembranosus.

Estas lesiones se producen habitualmente

por un mecanismo de hiperestiramiento, ya

sea de alta velocidad (una patada al aire) o de

baja velocidad (un spagat en danza).

El dolor resulta invalidante e inmediato en

ambos casos y debe valorarse mediante ecografía

la aparición de hematoma a los 3-4 días.

Es fundamental conocer la anatomía del origen

de la musculatura isquiosural a nivel de la

tuberosidad isquiática. Ésta se encuentra formada

por 2 tendones, el del semimembranosus y

el tendón común formado por el biceps femoris

y el semitendinosus. Estos dos tendones se encuentran

envueltos por un mismo “esqueleto”

conectivo (van der Made et al., 2015) (Fig. 3).

Tras evaluar todo el grupo muscular isquiosural

la exploración ecográfica debe centrarse

en la región proximal para valorar el tipo de

desinserción. En el caso de la desinserción

completa se observará una tuberosidad isquiática

libre y más distalmente se irá observando

el hematoma y la aparición de los muñones de

los diferentes músculos. Si la desinserción es

únicamente del semimembranosus se observará

un marcado engrosamiento del trayecto

conectivo de su tendón justo por debajo del

LESIONES DEPORTIVAS

247

Figura 2. Vaciamiento de hematoma en una lesión del gastrocnemius medialis. Posicionamiento del paciente y de

la sonda (A,B). Corte sagital de resonancia magnética con procedimiento simulado (C). Procedimiento ecoguiado,

se observa la aguja y la colección hemática situada entre aponeurosis, procediendo al drenaje.

Figura 3. Musculatura isquiosural próxima a la tuberosidad isquiática. Posicionamiento del paciente (A). Representación

anatómica (B). Imagen ecográfica en la que se observa el nervio ciático (NC), el tendón conjunto del bíceps

femoral y semitendinoso (TC), el tendón y fascia del semimembranosus (TSm) el semitendinosus (ST) y la porción

larga del biceps femoris (BF). En profundidad, el adductor magnus (AM).


músculo semitendinosus con aumento claro

de hematoma en su interior.

Intervencionismo



en decúbito prono con los pies colgando

fuera de la camilla. Se ha de retirar la ropa

interior si esta interfiere o dificulta el procedimiento.

Posición de la sonda: La sonda se sitúa

donde se observe mejor el hematoma, habitualmente

en la región más proximal de

la musculatura isquiosural a la altura de la

tuberosidad isquiática. Inicialmente, se recomienda

realizar el estudio en el plano

transversal para localizar el nervio ciático y

acceder con la aguja alejada del mismo.



se realiza la punción de distal a

proximal o de lateral a medial (Fig. 4). Debe

tenerse en cuenta en todo momento, como

se ha comentado anteriormente, la posición

del nervio ciático y el control de la aguja.

Lesión de la unión músculo-tendinosa

proximal del adductor longus

En la región de la musculatura aductora

las lesiones más frecuentes son las que afectan

la región de la unión músculo-tendinosa

(UMT) proximal del aductor longus (AL).

Anatómicamente, el AL se origina en la

sínfisis púbica. Dicho origen es a través de

un tendón y de fibras musculares que en

parte también se insertan directamente en el

hueso. Este tendón se introduce dentro del

músculo a medida que se aleja del origen

convirtiéndose en una potente aponeurosis

intramuscular (Clark et al., 2012) (Fig. 5).

Habitualmente este tipo de lesiones se localizan

en la porción más proximal de dicha

aponeurosis intramuscular.

Ecográficamente son lesiones bastante particulares

que con frecuencia presentan pequeñas

calcificaciones cicatriciales bastante

precoces y con hematoma perilesional.

Figura 4. Drenaje de un hematoma de la musculatura isquiosural, en una lesión del músculo semitendinosus (ST).

Posicionamiento del paciente y de la sonda (A,B). Corte sagital de resonancia magnética con procedimiento simulado

(C). Procedimiento ecoguiado (D), se observa como la aguja (puntas de flecha) alcanza el hematoma para su vaciado.

LESIONES DEPORTIVAS

249

Figura 5. Inserción del adductor longus (AL). Posicionamiento del paciente y de la sonda (A,B). Se observa el tendón

del AL en su origen púbico. En planos profundos los tres aductores, longus, brevis (AB) y magnus (AM), (B,C).

Intervencionismo



en decúbito supino con abducción y rotación

externa de cadera y discreta flexión de rodilla.

Se puede utilizar una cuña para que apoye la

rodilla y se encuentre más confortable.

Posición de la sonda: Una vez localizada la

rotura y el hematoma se sitúa la sonda longitudinal

al hematoma.



se realiza la punción de distal a proximal

para mayor comodidad (Fig. 6).

Lesión de la aponeurosis posterior del rectus

femoris

El concepto de esta lesión es prácticamente

superponible al de la lesión de la cabeza medial

del gastrocnemio. Se trata de una rotura

a nivel de la aponeurosis posterior del rectus

femoris (RF) que genera un hematoma demorado

entre RF y vastus intermedius.

En la exploración el paciente presenta dolor

a la presión local de la región afectada con

tumefacción del muslo. Desde el punto de

vista anatómico la cicatrización, con el tiempo,

suele dejar un muñón muscular como

secuela (únicamente estética).

La exploración ecográfica de la lesión de la

aponeurosis posterior del RF debe realizarse

en la región más distal del muslo y buscando

las alteraciones estructurales y morfológicas

que puedan existir, así como la presencia de

colecciones líquidas. Es importante no realizar

una excesiva compresión con la sonda

para no colapsar el hematoma en caso de que

exista (Fig. 7).

Intervencionismo


Posición del paciente: Decúbito supino.

Posición de la sonda: La sonda se sitúa en

la región donde se observe mejor el hematoma,

es decir, justo en la zona distal del recto

femoral, se puede hacer en eje longitudinal o

transversal siempre y cuando se obtenga una

buena visión del fondo de saco del hematoma.


Figura 6. Drenaje de un hematoma de la musculatura aductora. Posicionamiento del paciente y de la sonda (A,B).

Corte resonancia magnética con representación de la lesión y su vaciamiento simulado (C). Procedimiento ecoguiado

(D).Lesión del adductor longus (AL), con colección hemática en la que se observa la aguja dispuesta para el drenaje.



se realiza la punción de distal a proximal para

poder así aspirar la mayor cantidad de hematoma

posible (Fig. 7). Al igual que en el caso

del hematoma de gemelo medial, debe tenerse

en cuenta la posibilidad de que existan

esfacelos que pueden colapsar la aguja o que

el hematoma esté ya en fase de coagulación

inicial y sea difícil de aspirar con una aguja

de 21G. En ambos casos es recomendable

usar una aguja de 18G para evitar tener que

realizar diversas punciones.

Infiltración en la inserción de los aductores

Los procedimientos ecoguiados a nivel de

la región de origen de la musculatura aductora

están directamente relacionados con el

concepto de pubic related groin pain y adductor

related groin pain que provienen del

consenso de Doha sobre las patologías que

afectan la región púbica (Weir et al., 2015).

Esta patología se produce principalmente en

deportistas que realizan actividades de impacto

y de manera más concreta en deportes

en los que la patada es un gesto específico

(fútbol, fútbol americano, fútbol australiano,

rugby, taekwondo…) Su incidencia en la población

deportiva general oscila entre el 0,7 y

el 7 % de todas las lesiones deportivas (Jardí

et al., 2014).

La anatomía de la región púbica es extremadamente

compleja ya que existen múltiples

aponeurosis cruzadas que atraviesan la

sínfisis púbica para conectar el recto abdominal

con la musculatura aductora (Jacobson,

Khoury, & Brandon, 2015) (Fig. 8).

A nivel ecográfico es importante, en primer

lugar, descartar la presencia de otras

patologías a tener en cuenta en esta región

como pueden ser la lesión muscular de los

propios aductores, la patología de la articulación

coxofemoral, o del psoas ilíaco así como

la presencia de hernias a este nivel.

Una vez descartadas otras patologías se

centra la exploración ecográfica en la región

más proximal del adductor longus, en

su origen a nivel del pubis. Los hallazgos

LESIONES DEPORTIVAS

251

Figura 7. Lesión de la aponeurosis posterior del rectus femoris (RF). Posicionamiento del paciente y de la sonda (A,B). Corte

de resonancia magnética con representación de la lesión y su vaciamiento simulado (C). Procedimiento ecoguiado (D). Se

aprecia el hematoma en profundidad a la aponeurosis posterior y la aguja colocada en la cavidad dispuesta para el drenaje.

Figura 8. Lesión del origen del adductor longus (AL). Posicionamiento del paciente y de la sonda (A). Imagen de

sagital de resonancia magnética (B). Cortes ecográficos en los que se aprecia la lesión del tendón (TAL) y su

expansión hacia las aponeurosis cruzadas (Ap) que atraviesan el pubis (P) y su sínfisis púbica (C,D)


ecográficos en caso de dolor inguinal de

causa aductora son los de una entesopatía a

este nivel. Suele observarse una pérdida del

patrón fibrilar, una marcada hipertrofia del

tendón del AL con más o menos calcificaciones

intratendinosas e irregularidades en

la cortical por tracciones repetitivas sobre la

sínfisis del pubis (Fig. 8).

Se realiza inicialmente un tratamiento

conservador basado en pautas de estabilización

de la cintura lumbo-pélvica individualizadas

en función del paciente. En algunas

ocasiones en las que el dolor impide al paciente

realizar los ejercicios de rehabilitación

y readaptación de manera adecuada puede

optarse por procedimientos de infiltración

guiados por ecografía a nivel de la región de

origen de la musculatura aductora (Rha et

al., 2015).

Intervencionismo



en decúbito supino con la cadera en rotación

externa, discreta abducción y discreta

flexión de rodilla igual que en la evacuación

del hematoma, en este caso es especialmente

importante forzar un poco la rotación externa

para tener un buen acceso y que no dificulte

el acceso el muslo del paciente. Para

este técnica es imprescindible retirar la ropa

interior.

Posición de la sonda: Inicialmente se localiza

en grupo muscular aductor en general

con la sonda en transversal para localizar

adecuadamente el adductor longus. Una

vez localizado se sitúa la sonda longitudinal

a su tendón muscular y se desplaza hasta su

origen. De los diferentes planos musculares

que se encuentran en este plano longitudinal

el AL es el más superficial.


en todo momento el bisel. Se realiza

la punción de distal a proximal para poder

llegar hasta el origen del AL (Fig. 9). Sin cambiar

la posición y, en caso de considerarse

Figura 9. Infiltración de la entesis del tendón del adductor longus (TAL) en el pubis (P). Posicionamiento del paciente

y de la sonda (AB). Corte sagital de resonancia magnética con representación de la infiltración simulada

(C). Procedimiento de infiltración ecoguiado donde se observa la aguja (puntas de flecha), (D).

LESIONES DEPORTIVAS

253

necesario, puede cambiarse la orientación

de la aguja hacia profundo con el fin de poder

infiltrar también el adductor brevis y el

adductor magnus.

Infiltración a nivel del origen de la

musculatura isquiosural

La entesopatía isquiosural es una alteración

bastante más frecuente de lo que se

piensa, pero en la actualidad se encuentra

infradiagnosticada. Entra dentro de las posibles

causas del síndrome subglúteo compartiendo

con muchas de ellas una sintomatología

similar y es por esto que a menudo

se diagnostica erróneamente como síndrome

del piramidal o neuritis ciática. Si bien

es cierto que la irritación del nervio ciático

puede darse conjuntamente con la entesopatía

de origen de la musculatura isquiosural

debido a su estrecha relación anatómica.

La clínica es de dolor a nivel de tuberosidad

isquiática (TI) sobre todo ante la sedestación

prolongada durante un tiempo y

más raramente con la realización de estiramientos

de la musculatura isquiosural. Estas

molestias, pueden ser referidas a lo largo de

la cara posterior del muslo pudiendo confundirse

con un cuadro de tipo ciática.

Como se ha comentado anteriormente

los isquiosurales se originan en la tuberosidad

isquiática mediante dos tendones que a

veces son difíciles de distinguir: El del semimembranoso

localizado más profundo y

lateral y, más superficial y medial, el tendón

conjunto que comparten el biceps femoris

y el semitendinosus, todos ellos están recubiertos

por una capa de tejido conectivo. El

nervio ciático pasa lateralmente a éstos (Battermann,

Dargel, & Koebke, n.d.; van der

Made et al., 2015) (Fig. 10).

Con ecografía se puede valorar también

el origen de los músculos isquiosurales

en la tuberosidad isquiática y su relación

topográfica con el ciático especialmente

para la realización de procedimientos

intervencionistas. Existe más dificultad en

pacientes obesos o con musculatura glútea

Figura 10. Anatomía de la región de origen de los isquiosurales, con visualización de su relación con el ciático.

Posicionamiento del paciente (A). Representación anatómica (B). Imagen ecográfica (C,D). Se observa el tendón

común (Tc) de semitendinosus y biceps, y el tendón del semimembranosus (Ts) en su origen en la tuberosidad isquiática

(Ti). Se observa también el nervio ciático (NC), todo el plano está cubierto por el gluteus maximus (GM).


muy desarrollada.

La localización ecográfica se realiza siguiendo

en eje transversal las secciones del

nervio ciático y del tendón del semimenbranosus

(SM). A medida que se desplaza

la sonda proximalmente, el tendón conjunto,

que presenta una morfología alargada y

se encuentra superficial al ciático, adquiere

una forma oval y se acerca al tendón del SM

colocándose superficial al mismo, hasta llegar

a una línea hiperecoica con una marcada

sombra acústica posterior que corresponde

a la tuberosidad isquiática donde se insertan,

con el tendón del SM más lateral y profundo,

cercano a la sección del nervio ciático

(Fig. 10).

Intervencionismo



en decúbito prono con los pies fuera de la

camilla. Debido a la profundidad a la que

se encuentran estas estructuras, se deberán

usar frecuencias bajas en pacientes obesos o

muy musculados.

Posición de la sonda: Se utiliza el eje

transversal al grupo muscular isquiosural y

a nivel de la TI en la región donde se observen

correctamente el tendón común BF/

ST, el tendón del SM y, lo más importante,

el nervio ciático.


en todo momento el bisel. En esta

infiltración en particular resulta muy importante

el control constante del bisel de la

aguja para evitar en todo momento al nervio

ciático. La entrada de la aguja puede realizarse

de lateral a medial (la más frecuente)

o en algunos pocos casos, de medial a lateral

en casos en los que el ciático impida

la entrada desde lateral. El objetivo es llegar

a realizar la infiltración en el interior del

envoltorio conectivo, pero por fuera de los

tendones a nivel de la propia TI de manera

que la medicación cubra por completo todos

ellos (Fig. 11).

Figura 11. Infiltración del origen de los isquiosurales en la tuberosidad isquiática (Ti). Posicionamiento del

paciente y de la sonda (A,B). Corte anatómico con representación de la lesión y su infiltración simulada (C). Procedimiento

de infiltración ecoguiado (D). La aguja se dirige de lateral a medial hasta el “esqueleto” conectivo

común de los tendones isquiosurales. Debe localizarse el nervio ciático (NC) para evitar su punción.

LESIONES DEPORTIVAS

255

Infiltración peritendinosa tendón rotuliano

A pesar de que el tratamiento de la patología

tendinosa debe ser en su mayor parte conservador

y que se considera contraproducente la

aplicación de procedimientos invasivos en el

tendón (especialmente intratendinoso) (Everhart

et al., 2017; Riley, 2008; Van Ark, Van den

Akker-Scheek, Meijer, & Zwerver, 2013; Zwerver

et al., 2017) existen algunas ocasiones en las

que puede plantearse la punción ecoguiada peritendinosa

(nunca dentro del tendón).

Determinadas tendinosis degenerativas de

larga evolución que realizan adherencias con

el paquete graso de Hoffa (Fig. 12), pueden

beneficiarse de este tipo de procedimientos

ya que estas adherencias impiden el correcto

funcionamiento del tendón tanto a nivel

de movimiento como a nivel estructural.

El efecto mecánico de esta infiltración (por

ejemplo, con 3-4 ml de plasma rico en plaquetas,

PRP) colocada entre el paratenon

profundo y el paquete graso de hoffa produce

un efecto de rotura de las adherencias y

de la neoformación vascular (en caso de que

exista) y el tendón puede beneficiarse también,

no sólo de este efecto mecánico, si no

también del efcto lubricante del PRP.

Intervencionismo


Posición del paciente: El paciente se sitúa en

decúbito supino con una flexión de las rodillas

de 15 a 20º para dar un poco de tensión al

tendón rotuliano.

Posición de la sonda: La colocación de la

sonda será en eje transversal al tendón rotuliano

y muy próxima al polo inferior de la rótula.


en todo momento el bisel. La entrada de la aguja

puede realizarse de lateral a medial o de medial

a lateral en función de lo que resulte más cómodo.

Una vez se observe que el bisel de la aguja

está situado a nivel peritendinoso profundo sin

estar dentro del tendón puede realizarse un giro

de la sonda y colocarla longitudinal al tendón

para observar que la infiltración se distribuye

adecuadamente por el paratenon profundo del

tendón rotuliano. El objetivo es llegar a realizar

la infiltración a nivel peritendinoso entre el tendón

y la grasa de Hoffa (Fig. 13).

Infiltración síndrome de la cintilla

iliotibial

Anatómicamente la cintilla iliotibial se origina

a nivel de la cresta iliaca como una expansión tendinosa

del tensor de la fascia lata y de la musculatura

glútea que transcurre por la región lateral

del muslo y que se inserta en la cara lateral de la

rodilla en el tubérculo de Gerdy de la tibia y en el

retináculo lateral de la rodilla (Fig. 14).

La patología de la cintilla iliotibial a nivel de la

rodilla se denomina rodilla del corredor y está

habitualmente relacionada por una fricción entre

la cintilla y el epicóndilo femoral. Es la causa más

frecuente de dolor en la cara lateral de la rodilla

en corredores (Spiker, Dixit, & Cosgarea, 2012).

Para estudiar la cintilla iliotibial, se co-

Figura 12. Anatomía del tendón rotuliano (TR). Posicionamiento del paciente (A). Representación anatómica (B).

Imagen ecográfica (C,D). Se observa el pico de la rótula (R), la grasa de Hoffa (GH), y la parte proximal de la tibia (T).


loca inicialmente la sonda en plano longitudinal,

sobre tubérculo de Gerdy (protrusión

ósea en el borde ántero-lateral de

la tibia) que se utiliza como punto de referencia).

Si se sigue la cintilla proximalmente

se podrá apreciar la relación que

tiene con el epicóndilo lateral del fémur

(Fig. 14 imagen ecográfica normal) , lugar

donde se produce la fricción y donde se localiza

el dolor principalmente (De Maeseneer

et al., 2014). En ocasiones se puede observar

una bursitis entre ambas estructuras.

Intervencionismo



en decúbito supino, con un pequeño grado

de flexión de rodilla y una rotación interna

de la cadera para exponer mejor el área afectada.

Otra posibilidad es colocar al paciente

en decúbito lateral contralateral con ambas

rodillas levemente flexionadas y una almohada

entre ellas para mayor confort.

Posición de la sonda: En primer lugar, se

localizará la cintilla iliotibial tal y como se ha

explicado anteriormente. Una vez localizada

se girará la sonda para situarla en eje transversal

a la cintilla a nivel justo proximal al

cóndilo femoral. Se recomienda este abordaje

para evitar atravesar la propia cintilla

con la aguja.


en todo momento el bisel. La entrada

de la aguja se realiza generalmente de anterior

a posterior. Se sitúa la aguja justo por

debajo de la cintilla o bien a nivel de la bursa

en caso de que ésta exista (Fig. 15).

Infiltración peritendinosa tendón de

Aquiles

Al igual que ocurre con el tendón rotuliano

el tendón de Aquiles se puede ver afectado

en la práctica deportiva con bastante

frecuencia, especialmente en deportes que

implican carreras de larga distancia, terrenos

irregulares o mecanismos de aceleración y

desaceleración constantes.

El tendón de Aquiles puede verse afectado

fundamentalmente a dos niveles: en su inserción

en el calcáneo y en su zona proximal,

entre 2 y 7 cms proximal a la inserción en

calcáneo. El primero se relaciona con el roce

del tendón con la superficie posterior del

calcáneo y el segundo es el típico lugar de

afectación de las tendinopatías degenerativas.

Figura 13. Infiltración entre el tendón rotuliano (TR) y la grasa de Hoffa (GH) eje transversa en plano. Posicionamiento

del paciente y de la sonda (A,B). Corte anatómico con representación de la infiltración simulada (C).

Procedimiento de infiltración ecoguiado (D). La aguja se dirige de lateral a medial y separa las adherencias entre

el paratenon y la GH. Al fondo, el fémur (Fe).

LESIONES DEPORTIVAS

257

Figura 14. Anatomía la cintilla o banda iliotibial (BIT, resaltada en gris) en la región de la rodilla. Posicionamiento

del paciente (A). Representación anatómica y en resonancia magnética (B,C). Imagen ecográfica superior a nivel

del cóndilo, e inferior en la inserción del tubérculo de Gerdy (D,E). Fémur (Fe) y tibia (Ti).

El tratamiento como en toda tendinopatía ha

de ser conservador: Manejo de las cargas, uso

de un calzado adecuado, alzas que descarguen

musculatura del triceps sural, valoración y

corrección de factores predisponentes, etc.

Sin embargo en algunas ocasiones esto no

es suficiente y puede ser de utilidad el uso

de técnicas ecoguiadas, eso si con una evidencia

científica bastante dudosa en cuanto

a su utilidad.

Figura 15. Infiltración bajo la cintilla iliotibial. Posicionamiento del paciente y de la sonda (A,B). Corte anatómico

con representación de la lesión y su infiltración simulada (C). Procedimiento de infiltración ecoguiado (D). La

aguja (puntas de flecha) se dirige hacia la región de rozamiento entre la cintilla iliotibial (*) y el cóndilo femoral (Fe).


En este sentido, se desaconseja el uso de

corticoides peritendinosos por la relación que

estos pueden tener con las roturas tendinosas,

aunque esto también está siendo de nuevo discutido

en la actualidad. Podría tener interés el

uso de PRP peritendinoso o incluso suero salino,

buscando “disecar” el plano profundo entre

el tendón de Aquiles y la grasa de Kager, de

forma similar a lo comentado anteriormente

entre el tendón rotuliano y la grasa de Hoffa.

Intervencionismo



en decúbito prono con los pies fuera de la

camilla para una mayor comodidad.

Posición de la sonda: La colocación de la

sonda será en eje transversal al tendón aquíleo

a nivel de la zona de tendinosis más sintomática.

Puede ser útil la utilización del Power

Doppler para detectar donde se sitúa la neovascularización

más llamativa y actuar en dicha

zona.


en todo momento el bisel. La entrada

de la aguja se suele realizar de lateral a medial

para evitar el paquete vasculonervioso tibial

(nervio tibial y arteria y vena tibial posterior),

aunque se ha de prestar atención y localizar

el nervio sural para evitar su punción

(Fig. 16).

Se coloca el bisel de la aguja profundo al

tendón, llegando a contactar con el mismos

pero sin atravesarlo, el objetivo es colocar la

infiltración entre el tendón y el paratenon. Se

busca detectar la distribución de la infiltración

entre el tendón y la grasa de Kager.

Infiltración bursa retrocalcánea

Existen fundamentalmente dos bursas en

la zona posterior del tobillo. Una es la bursa

retroaquílea, que se sitúa entre el tendón

de Aquiles y la piel. Existe otra bursa entre

el tendón de Aquiles y el calcáneo que busca

disminuir la fricción entre ambos.

Esta última bursa puede verse implicada

como causa de dolor en el talón cuando se

inflama como fruto de actividades con saltos

Figura 16. Infiltración peritendinosa del tendón de aquíles. Posicionamiento del paciente y de la sonda (A,B).

Imagen anatómica en corte axial de resonancia magnética y posición de la aguja (C). Imagen ecográfica del

procedimiento, observese como la aguja llega a contactar con el tendón sin atrravesarlo (D).

LESIONES DEPORTIVAS

259

repetitivos, siendo más proclives a sufrirla

los pacientes con una prominencia ósea en la

parte posterosuperior del calcáneo también

conocida como deformidad de Haglund. Por

último algunas artropatías seronegativas pueden

provocar inflamación a dicho nivel. Se relaciona

frecuentemente con patología a nivel

de la inserción del propio tendón de Aquiles.

En la ecografía se podrá apreciar un aumento

del volumen de dicha bursa, mostrando un

contenido anecoico o con zonas de ecogenicidad

media en caso de que exista proliferación

en la sinovial de la bursa. A menudo el power

Doppler mostrará hipervascularización.

En ciertos casos que no responden al tratamiento

conservador de reposo relativo, uso

de alzas, calzado adecuado y antinflamatorios

no esteroideos, se puede valorar recurrir a la

infiltración en su interior de derivados corticoideos,

aunque sabiendo que dicha bursa

comunica con el paratenon y por lo tanto que

una infiltración intrabursal en la bursa retrocalcánea

equivale a una infiltración peritendinosa

del Aquiles con el consiguiente riesgo

de favorecer una rotura tendinosa, por lo que

se recomienda siempre ser muy prudente en

este tipo de procedimientos y utilizar la menor

cantidad posible de corticoide.

Intervencionismo


Posición del paciente: El paciente se sitúa en

decúbito prono con los pies fuera de la camilla

igual que para la infiltración peritendinosa

aquilea.

Posición de la sonda: De nuevo en la misma

posición que en la infiltración alrededor

del tendón de Aquíles, aunque en este caso se

coloca más distal justo en la parte final del tendón,

próximos a la inserción en calcáneo donde

se visualice la bursa dilatada.


en todo momento el bisel. La entrada de

la aguja se realiza de lateral a medial. Una vez

colocado el bisel en la zona deseada e iniciada

la infiltración, se suele girar la sonda 90 grados

situándola en el eje longitudinal del tendón,

para controlar la entrada de la medicación y su

distribución adecuada en el interior de la bursa

(Fig. 17).

Figura 17. Infiltración en bursa retrocalcánea. Posicionamiento del paciente y de la sonda (A,B). Imagen anatómica

en corte sagital de resonancia magnética y posición de la aguja (C). Imagen ecográfica del procedimiento,

la aguja se puede apreciar en el interior de la bursa como un puno hiperecoico (cabeza de flecha hueca) (D).


La evidencia científica en los procedimientos

ecoguiados en lesiones deportivas es,

cuanto menos, controvertida. Como se ha

comentado anteriormente las lesiones deportivas

son muy variables en cuanto a localización,

valoración y gestión dependiendo

en gran medida de características individuales

de cada deportista. Eso hace que los procedimientos

guiados puedan ser necesarios

en algunas ocasiones y desaconsejables en

otras.

Drenaje de hematomas

No existe una evidencia científica clara que

certifique que la evolución de los hematomas

drenados frente a los que no lo son sea mejor.

Habitualmente dicha técnica se realiza

siguiendo las recomendaciones de expertos

en patología deportiva que coinciden en que

es mejor drenar hematomas si éstos adquieren

un volumen significativo por el simple

hecho de favorecer una cicatrización menos

fibrosa y más fisiológica. La decisión de drenar

o no un hematoma se realiza dependiendo

de varios aspectos como pueden ser el

volumen del hematoma, las complicaciones

que de éste puedan derivarse (compresión

de estructuras…), el nivel del deportista (se

tiende a ser más agresivo en el deportista de

élite), la localización y accesibilidad del hematoma

(cuanto más superficial y alejado de

estructuras nobles más tendencia a su evacuación)

y/o la existencia o no de coágulos

y/o tabiques en su interior (si el hematoma

se encuentra coagulado, el procedimiento es

más costoso).

Intervencionismo en lesiones musculares

Respecto al uso de PRP en lesiones musculares

en fase aguda no existen estudios

de calidad que muestren disminución en el

tiempo de return to play o mejoría con el

tratamiento respecto al grupo control. Por el

contrario sí que existen metanálisis recientes

que muestran que no existe ningún beneficio

en cuanto a la aplicación de PRPs en lesiones

musculares (Grassi et al., 2018; Seow

et al., 2020)

Lesiones tendinosas

Es importante partir de la base fisiológica

y anatómica de que la patología tendinosa

debe ser tratada de manera conservadora

prácticamente siempre (Magnusson, Langberg,

& Kjaer, 2010) y que existen revisiones

exhaustivas de la Cochrane que no encuentran

evidencias de que las infiltraciones (de

cualquier tipo de sustancia) sean beneficiosas

a nivel especialmente de tendón de Aquiles

(R.S., N., D., & M.L., 2015).

La aplicación de infiltraciones con derivados

corticoideos se ha aplicado de manera

muy habitual en patología tendinosa en los

últimos años (cada vez menos), con una evidencia

poco clara respecto su beneficio real

especialmente a medio-largo plazo. En tendón

rotuliano y tendón de Aquiles se han

considerado contraindicadas por el riesgo de

rotura tendinosa postpunción a largo plazo

especialmente a nivel del tendón de Aquiles

(Noback et al., 2017).

En cuanto a la utilización de los diferentes

tipos de terapias con PRPs una revisión

reciente (Le, Enweze, DeBaun, & Dragoo,

2019) llega a la conclusión de que en la tendinopatía

rotuliana se admite que el plasma

(preferiblemente plasma rico en leucocitos

(LR-PRP)) puede ser una opción en aquellos

casos resistentes a tratamiento conservador.

A pesar de este estudio concreto, el uso de

terapia mediante PRP es muy controvertido

y no se ha encontrado evidencia científica

clara de que su utilización sea beneficiosa en

patología tendinosa a pesar de que en algunos

artículos comentan una “cierta tendencia”

a la mejoría de síntomas (Unlu, Kivrak,

Kayaalp, Birsel, & Akgun, 2017; Usuelli et

al., 2017; Zhou & Wang, 2016).

260

5 ALERTAS

En la lesión deportiva debe tenerse en cuenta a la hora de realizar el procedimiento ecoguiado la exploración

ecográfica de la región (como se ha comentado) y la variabilidad anatómica interindividual.

A nivel de la infiltración de la región proximal de la musculatura isquiosural debe valorarse la localización

y la trayectoria del nervio ciático ya que discurre adyacente a los tendones proximales de dicha

musculatura.

En las infiltraciones peritendinosas debe tenerse muy presente no perjudicar la estructura propia del

tendón, por eso el abordaje debe ser muy cuidadoso y siempre que sea posible, en eje longitudinal

visualizando en todo momento el bisel de la aguja.


En el vaciado de hematomas es muy importante valorar previamente su densidad, si está coagulado o

si tiene tabiques o esfacelos en su interior para poder, de esta manera, elegir el material más adecuado

para su drenaje (especialmente el calibre de la aguja)

La infiltración de la sínfisis del pubis no es complicada, pero sí bastante molesta. Si se realiza un diagnóstico

precoz de la patología y un tratamiento conservador adecuado generalmente no es preciso

recurrir a ella.

En la realización de las infiltraciones en patología y lesiones deportivas es muy importante que el

paciente, pero especialmente el médico, estén en una posición cómoda ya que en muchas ocasiones

habrá que mover la aguja o cambiar el eje durante el mismo procedimiento.

261

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263


CAPÍTULO 11

SÍNDROMES MIOFASCIALES DEL

CUELLO Y DE LA ESPALDA

J.M. Climent - V. Marimón - F. Cholbi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

CLAVES ANATÓMICAS

CLAVES ECOGRÁFICAS

Sonografía de los puntos gatillo miofasciales

Ecografía de la región cérvico-dorsal con orientación miofascial

• Planos generales

• Músculos específicos

Ecografía de la región lumbo-pélvica con orientación miofascial

• Planos generales

• Músculos específicos

SÍNDROMES MIOFASCIALES ASCIADOS A CERVICALGIA

Splenius capitis

Semiespinalis

Trapezius

Levator scapulae

Rhomboideus

SÍNDROMES MIOFASCIALES ASOCIADOS A LUMBALGIA

Multifidus y erector spinae

Quadratus lumborum

Piriformis

Gluteus

Quadratus femoris


ALERTAS


NUEVAS TENDENCIAS

265

1 SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

Janett Travell y David Simmons definieron

el síndrome de dolor miofascial (DMF) como

un dolor muscular benigno, caracterizado

por la presencia de puntos gatillo musculares.

También describieron los puntos gatillo como

una zona sensible situada en un nódulo palpable,

que estaba inmerso a su vez en una banda

tensa del músculo y cuya estimulación producía

un dolor reconocible por el paciente. Este

dolor se expandía a distancia en forma de patrones

de dolor referido, que eran específicos

para cada músculo.

En este concepto estaban implícitas las características

esenciales del síndrome a las que

fueron añadiéndose otros descriptores clínicos

(Simmons, 2004). Sin embargo siempre

ha existido una cierta indefinición sobre los

criterios diagnósticos del DMF debido a problemas

de reproducibilidad y a las dificultades

de confirmación complementaria.

Debe tenerse en cuenta, además, la diferenciación

entre puntos gatillo miofasciales

(PGM) activos y latentes. Los activos producen

dolor espontáneamente, en reposo, y son

los que suelen motivar la consulta del paciente.

Al estimular estos puntos, el paciente reconoce

ese dolor como el que ha motivado su

consulta. El PGM latente, sin embargo, tiene

la misma semiología descrita, pero no produce

dolor espontáneo. Al estimularlo, el dolor que

percibe el paciente no es reconocido como su

molestia habitual.

Con estos conceptos consolidados, se ha

establecido un primer consenso sobre los

criterios diagnósticos. Se ha confirmado la

validez de la definición inicial, en la que un

paciente con dolor regional presenta dolor en

uno o más músculos de la zona, en los que se

caracteriza una banda tensa en el espesor del

músculo, con un nódulo palpable y sensible

a la presión. La estimulación de este punto

por presión produce una expansión álgica,

un dolor referido que es específico para cada

músculo. Hasta aquí la semiología común a

todos lo PGM. Si el paciente reconoce además

el dolor que se produce al estimular el punto

como el suyo propio, se calificará el PGM

como activo.

Se resumen estos cuatro criterios diagnósticos

consensuados para los PGM activos y

latentes (Fernández de la Peñas, 2018) en la

(Fig. 1).

Es posible considerar otros criterios confirmatorios

como la respuesta espasmódica local

(local twitch response, LTR) que consiste en

una súbita contracción de la banda tensa que

se produce al estimular el PGM. Esta LTR es

bastante específica del síndrome miofascial y

es observable y objetivable mediantes procedimientos

complementarios como la electromiografía

o la ecografía.

Por otra parte, como en todas las ramas de la

medicina, sigue la búsqueda de criterios diagnósticos

complementarios que permitan confirmar

el diagnóstico del DMF. Los avances en

ecografía son una muestra de esta investigación

y se exponen más adelante.

De forma operativa y con intención clínica,

se detalla a continuación el procedimiento rutinario

que se lleva a cabo en nuestra práctica

diaria cuando se sospecha un cuadro de DMF:

1. A través de la descripción del patrón de dolor

referido del paciente se preestablecen

los músculos de interés.

2. Se palpan dichos músculos en busca de la

banda tensa y del nódulo hipersensible.

3. Se presiona el punto y se observa si produce

dolor local a la presión y dolor que se

expande a distancia.

4. Si produce dolor local y referido pero el

paciente no lo reconoce, se considera punto

gatillo latente (PGML).

5. Si el paciente lo reconoce como el dolor

que le ha traído a la consulta se considera

punto gatillo activo (PGMA).

6. Se seleccionan los músculos diana para tratamiento

en función de sus características

activas y latentes.

7. Se programa el tratamiento y se acuerda

con el paciente.

266

SÍNDROMES MIOFASCIALES DEL CUELLO Y DE LA ESPALDA

267

Figura 1. Criterios diagnósticos de los puntos gatillo miofasciales. A: Banda Tensa, B Nódulo hipersensible. C:

Dolor referido. D. Reconocimiento de los síntomas. Punto gatillo latente: A, B y C. Punto gatillo activo. A, B, C y D.


Durante la migración somítica, se promueven

dos grupos musculares diferenciados,

los epiaxiales, posteriores al eje, y los

hipoaxiales, anteriores al eje. Este capítulo

concentrará su estudio sobre los músculos

epiaxiales (Nielsen, 2012). Este conjunto

está constituido por los extensores del raquis

que están inervados por las ramas dorsales

espinales y que son los músculos más vinculados

con los síndromes miofasciales de

cuello y espalda.

Se revisarán también los músculos de sujeción

de los miembros. Los del miembro

superior proceden de la cabeza y el tronco

y se dirigen hacia la escápula a la que fijan

de forma dinámica para permitir los movimientos

escápulo-torácicos. En el miembro

inferior por el contrario, existe una unión

esquelética directa al raquis a través de la articulación

sacroiliaca. Al no interponerse un

elemento móvil, los músculos pélvicos posteriores

están más vinculados a la pelvis que

a la columna, con la excepción del piriformis

que procede del sacro y es el único músculo

posterior procedente del raquis que alcanza

la cadera, aspecto que lo hace verdaderamente

singular.

Los músculos epiaxiales del tronco se organizan

por capas cuya composición y espesor

va cambiando en función del nivel anatómico.

En general, la organización se realiza

en cuatro capas que están constituidas, de

superficial a profundo, por los espinotransversos,

los erectores, los transversoespinosos

y una capa final. En la región cérvico-dorsal

todo este grupo está cubierto superficialmente

por los músculos de sujeción escapular,

entre los que destacan trapezius, levator

scapulae y rhomboideus.

En consecuencia, y desde el punto de vista

operativo, tendremos una superposición

de planos musculares que será sistemática,

aunque con cierta variación, en los espesores

de las capas y en las denominaciones de los

músculos.

En la región cérvico-cefálica encontraremos

en primer plano los fijadores del

miembro superior, en segundo plano los

espinotransversos, con los splenius capitis y

cervicis (Fig. 2A), y en la profunda los transversoespinosos,

con los semiespinalis capitis

y cervicis. Los erectores de la cabeza ocupan

planos póstero-laterales en el segmento cervical.

En la región cérvico-dorsal se reproduce el

mismo patrón, pero en segundo plano y profundos

a los fijadores escapulares, comenzarán

a hacerse más patentes los erectores (Fig. 2B).

En la región lumbar pasará a ocupar el primer

plano el latissimus y el serratus, que se

adelgazan sobre la fascia iliolumbar. Aquí los

erectores alcanzarán un gran protagonismo,

Figura 2. Planos musculares superficiales y profundos relevantes en los síndromes miofasciales del cuello y

la espalda. A. Capas superficiales de los fijadores del miembro superior. B: Músculos epiaxiales del tronco. C:

Músculos pélvico-coxales posteriores y relaciones con el nervio ciático y el n pudendo.

268


269

con un espesor muy relevante y una disposición

externa al multifidus que adquiere también

un grosor notable en los últimos segmentos

lumbares y sobre el sacro. Incluiremos en

la revisión un músculo hipoaxial, inervado

por la rama ventral, el quadratus lumborum,

que ocupará el plano más profundo.

En la región pélvica posterior los músculos

de interés se organizan también por capas

musculares. Los glúteos, maximus, medius

y minimus cubren la pelvis ósea póstero-superior.

A la altura de la escotadura ciática se

encuentra el piriformis cubierto por el gluteus

maximus que se prolonga caudalmente

también sobre los rotadores externos entre

los que se puede destacar al quadratus femoris

(Fig. 2C). El trayecto del nervio ciático por este

espacio glúteo profundo, se ha revelado como

un recorrido de gran interés fisiopatológico.


Sonografía de los puntos gatillo miofasciales

El estudio sonográfico de los PGM ha concitado

un interés creciente entre los investigadores

en los últimos años. Este esfuerzo

trata de encontrar hallazgos de imagen que

permitan una confirmación diagnóstica para

incluirla en el panel diagnóstico del síndrome.

Los hallazgos descritos hasta este momento

se resumen a continuación (tabla 1).

La investigación se ha dirigido hacia la

morfología y la ecogenicidad: hay suficiente

consenso en la descripción ecográfica

del punto gatillo como una forma ovalada

e hipoecoica (Fig. 3). Inicialmente se recomendó

el uso de una vibración externa para

facilitar esta observación (Sikdar, 2009),

pero la visualización sin vibración también

es factible por lo que no se ha generalizado

el uso del vibrador externo. También se

han descrito los cambios en la resistencia

del PGM detectados por diversos tipos de

elastografía, incluyendo la modalidad shear

wave. El estudio mediante doppler de las

zonas de interés con semiología palpatoria

ha mostrado hallazgos de aumento del flujo

en el punto (vasodilatación) y aumento de

la resistencia al flujo en su periferia (vasoconstricción).

Aunque estas descripciones

son consistentes, su aplicabilidad es todavía

limitada debido a que la anisotropía del

músculo hace difícil filiar de forma específica,

reproducible y sistemática la hipoecogenicidad

descrita.

Morfología elíptica o esférica, hipoecoica (Modo B)

Acúmulos de zonas hipoecoicas (Modo B más vibración externa)

Aumento de resistencia del tejido en el punto gatillo (elastografía; shear wave)

Aumento del flujo en el punto gatillo (doppler)

Disminución del flujo en la periferia del punto gatillo (doppler)

Tabla 1. Hallazgos ecográficos descritos sobre puntos gatillo miofasciales.

Figura 3. Punto gatillo en el trapezius (A). Se observa en una imagen ovalada en el espesor del músculo trapezius

(B). En C se destacan las estructuras: Punto gatillo (PGM), trapezius (Tr), levator scapulae (LS) y la sombra de la

cortical de la costilla (Co).

270


271

Por este motivo debe considerarse el uso

de maniobras complementarias, como la

palpación clínica digital del PGM, tal y como

se hace en la exploración clínica, pero junto

a la propia sonda ecográfica. La vigilancia de

la imagen de la zona de interés y sus cambios

durante la palpación con el dedo ayudará a

delimitar su posición y a identificar las regiones

ovaladas hipoecoicas que a veces se

destacan sonográficamente al pasar el pulpejo

sobre ellas.

Por otro lado, la punción ecoguiada del

PGM revela con frecuencia la respuesta de

espasmo local (LTR), perfectamente observable

en el ecógrafo como una contracción

súbita de un grupo de fibras musculares. La

LTR puede ser usada como criterio confirmatorio

diagnóstico y también como guía de

una punción certera, como se describe más

adelante.

Posición del paciente:

El examen se realiza normalmente en sedestación

para la región cervical y en decúbito

prono para la dorsolumbar. Con fines

intervencionistas debe recomendarse el decúbito

prono o el lateral también para los

músculos cervicales, como prevención de la

inestabilidad vasovagal.

Para explorar los músculos de la columna

se usa tanto la sonda lineal de alta frecuencia

(8-15 MHz) como la sonda cónvex de frecuencia

baja (2-6 MHz). Normalmente la

sonda lineal se utiliza para escanear estructuras

superficiales como la musculatura cervical,

dorsal y sacra y la sonda cónvex para

explorar las más profundas a nivel lumbar

y glúteo.

Ecografía de la región cérvico- dorsal

con orientación miofascial

Planos generales

El reconocimiento ecográfico del cuello

para la identificación muscular se realiza

inicialmente en el plano transversal. Generalmente

es posible identificar todas las estructuras

con una sonda lineal. En primer

lugar se identifican las siluetas corticales de

las vértebras cervicales. Con unas apófisis

espinosas casi siempre bífidas, y unas láminas

en forma de arco, se observará el marco

óseo sobre el que asientan las diferentes capas

musculares. Partiendo de la línea media

se desliza la sonda hacia el lado sintomático.

Los músculos de mayor interés miofascial

pueden encontrarse en todos los cortes

desde C1 a C6, cubriendo las imágenes

Figura 4. Imagen ecográfica paraespinosa que muestra los cuatro planos musculares reconocibles en el raquis

cervical, nivel C6. Se observan en B los 4 planos musculares, de superficial a profundo: trapezius (Tr),splenius

capitis (SpC), semiespinalis capitis (SeC), semiespinalis colli (SeCo) que, en esta zona, es el músculo más voluminoso.

272 J.M. Climent - V. Marimón - F. Cholbi

hiperecoicas de las corticales de las láminas

y los macizos articulares. En un corte anatómico

transversal clásico paraespinoso se

pueden identificar los músculos típicos en

cuatro planos (Fig. 4):

1. Trapezius.

2. Splenius capitis.

3. Semiespinalis capitis.

4. Semiespinalis coli.

Eventualmente puede identificarse un 5º

plano muscular profundo sobre la lámina

que corresponde a los músculos rotadores.

Si se desplaza el transductor en sentido lateral

la complejidad en la identificación muscular

se acrecienta al encontrar otros músculos

como el levator scapulae, longissimus,

spinalis y splenius colli, todos ellos más laterales

y profundos. Si se continúa el desplazamiento

a externo se alcanza finalmente el

sternocleidomastoideus.

Los cortes ecográficos muestran esta distribución

anatómica con variaciones en el

tamaño y la morfología de cada músculo

en función del punto donde se sitúe el

transductor. Entre C4 y C6 se mantiene la

misma estructura por planos. A la altura de

C2 el trapezius es una fina lámina central

que se superpone al splenius, y el semiespinalis

adquiere una mayor dimensión

(Fig. 4).

Músculos específicos

Región cérvico-cefálica

Splenius capitis

Este músculo se origina en la mitad inferior

del ligamento nucal y en las apófisis

espinosas de las vértebras C7 a T3 o 4. Se

inserta en la apófisis mastoides y en la superficie

rugosa del hueso occipital, por debajo

de la línea nucal. La inserción mastoidea es

profunda al sternocleidomastoideus y se superpone

al longissimus capitis.

Ecográficamente, se localiza en el plano

inmediato profundo al trapezius. En su aspecto

superior se amplía y se hace externo

hasta alcanzar una ventana anatómica en la

que el splenius se observa en el primer plano

muscular, en un espacio delimitado en el

plano medial por del trapezius, en el lateral

por la mastoides y el polo superior del sternocleidomastoideus.

Semiespinalis capitis

Se trata de un músculo en forma de porra,

en sentido craneal. Se origina en los macizos

articulares de C4-C6 y en las apófisis transversas

de las primeras vértebras torácicas.

Se inserta entre las líneas nucales superior

e inferior del hueso occipital. Constituye

la mayor masa muscular de la parte póstero-superior

del cuello. Consta de un fascículo

medial y otro lateral separados por un

septo fascial más obvio en la zona superior.

Se puede palpar en este punto como una

masa muscular redonda y firme en el espacio

parespinoso.

Ecográficamente se localiza profundo al

plano del splenius capitis. El semiespinalis

aumenta decididamente su diámetro transversal

en el polo superior. En esta región

más cefálica es posible distinguir, dos fascículos

uno lateral y otro medial separados

por un septo fascial. Este detalle anatómico

es relevante ya que el semiespinalis es perforado

por el nervio occipital mayor en su

fascículo medial (Fig. 5).

Región cérvico-dorsal

Trapezius

Es el músculo más superficial de la espalda

y de la parte posterior del cuello. Se origina

en el inion y en los tercios mediales de la

línea nucal superior. Parte también del ligamento

nucal y de las apófisis espinosas de la

prominente y de todas las vértebras torácicas.

Se inserta en el tercio externo clavicular,

en el acromion y en la espina de la escápula.

Se divide en 3 segmentos, superior, medio e

inferior. En los niveles de C3 a C6 siempre

cubre a splenius y semiespinalis. Debe tenerse

en cuenta que, a medida que se asciende

cranealmente, el trapezius se hace más

delgado hasta convertirse en una fina capa.

Ecográficamente, el mejor punto de identificación

es la región paraespinal supraescapular,

donde el músculo adquiere su mayor

espesor. En esta zona cubre únicamente al

levator (Fig. 3). También se puede deslizar la

sonda hacia el ángulo de la escápula, y disponerla

de forma oblicua para revelar el trapezius

sobre el levator y, en profundidad, las

siluetas costales (Fig. 6). Desde ambos puntos

se puede realizar una barrido cefálico para

alcanzar las posiciones cervicales medias y

superiores y confirmar que el trapezius quedará

siempre en el primer plano de observa-


273

Figura 5. Sonografía muscular occipital. El trapecio (Tr) es muy delgado ya cerca de su inserción y aun se solapa

con el Splenius capitis (SpC) que se ensancha en el aspecto lateral. En este plano apenas se intuye su perfil

más medial. El Semiespinalis capitis (SeC) es el músculo más voluminoso en esta zona. Generalmente se puede

distinguir el septo (C y D, en gris) que separa los fascículos medial y lateral. En profundidad los músculos rectos

occipitales que no se individualizan en esta imagen.

ción, variando su espesor. En sentido caudal,

el trapezius medio cubre al rhomboideus

(Fig. 7). En su porción más inferior se adelgaza

de nuevo y puede observarse su perfil

fascial lateral.

Levator scapulae

Es un músculo grueso y de forma triangular.

Se origina a través de cuatro tendones

a partir de las apófisis transversas de las tres

o cuatro primeras vértebras cervicales, y se

inserta en el ángulo superior y la espina escapular.

Se sitúa en el plano inmediato profundo

al músculo trapezius hasta alcanzar

cefálicamente el tercio proximal del sternocleidomastoideus,

que lo cubre igualmente.

La referencia ecográfica más fiable para localizar

este músculo es su inserción en el ángulo

la escápula. Se sitúa la sonda tal y como

se ha descrito en el trapezius, y se encontrará

el levator en el plano inmediato profundo

y su inserción escapular. Para diferenciarlo

del rhomboideus es necesario rotar la sonda

en dirección al raquis cervical medio y hacer

un seguimiento en esta trayectoria que

confirme que se trata del levator y no del

rhomboideus minor, que se dirige hacia la

región torácica con una menor angulación

superior (Fig. 6).

Rhomboideus

Existen dos, el minor y el major. El primero

procede del ligamento nucal y de las

apófisis espinosas de la última vértebra cervical

y de la primera torácica. Le sigue caudalmente

el major, más amplio y evidente.

Éste se origina en las apófisis espinosas de

las vértebras torácicas 2ª a 5ª y segmentos

correspondientes del ligamento supraespinoso,

dirigiéndose caudal y externamente

hasta insertarse en el borde medial de la escápula.

La marca ecográfica es nuevamente la espina

de la escápula, desde la que se desliza la

sonda en sentido caudal para identificar el

borde medial. Se observará el rhomboideus

(primero el minor y luego el major) siempre

por debajo del trapezius, con las sombras

costales y pleurales al fondo. La sonda se

colocará de forma transversal para situarse

alineada a las fibras del rhomboideus major

(Fig. 7).


Figura 6. Imagen de trapezius (Tr) y levator (LS) sobre el ángulo de la escápula (Es) en una secuencia panorámica.

Se observa la inserción escapular del levator, matizada en gris (D). Es imprescindible alinear el eje

longitudinal del levator y seguirlo hasta sus inserciones cervicales para diferenciarlo del rhomboideus.

Figura 7. Trapezius medio (T) y rhomboideus major (R) en el espacio paraescapular medial. Escápula (Es). Siluetas

de las corticales costales (Co). En un plano más medial se observarían los erectores y la sombra de la

apófisis transversa.


275

Ecografía de la región lumbar y pélvica

con orientación miofascial

Planos generales

Para la exploración ecográfica del segmento

lumbar se recomienda la sonda cónvex.

Permitirá visiones anatómicas amplias y la

identificación en profundidad de los planos

viscerales profundos. Se utiliza inicialmente

un plano transversal para identificar las típicas

siluetas vertebrales lumbares. Se reconocerán

las apófisis espinosas y lateralmente dos escalones

óseos. En el primero se encuentran las

siluetas de las láminas y los macizos facetarios.

En el segundo, las apófisis transversas. Una

vez reconocido este marco óseo, se desliza la

sonda hacia el lado de interés y se fija la atención

en los planos musculares que lo cubren.

En este plano muscular hemilateral se

observarán, de medial a lateral, tres zonas

(Fig. 8):

- Zona 1. Enmarcada por el primer escalón

óseo, delimitado por la lámina y el macizo

facetario. En esta zona se alberga el músculo

multifidus.

- Zona 2. A continuación y lateralmente,

en la porción correspondiente al segundo

escalón, se observarán 3 planos que,

de superficial a profundo, contienen el

longissimus, la apófisis transversas (o los

músculos intertransversarii en el espacio

entre apófisis) y, en el plano más profundo,

el psoas.

- Zona 3. Tras rebasar lateralmente la apófisis

transversa, se observará en primer

plano el iliocostalis y en segundo plano la

masa muscular del quadratus lumborum.

Más ventral ya se distingue la cavidad peritoneal,

con las imágenes viscerales correspondientes

al punto de exploración.

En los planos mas superficiales se observa

la fascia tóraco-lumbar, refuerzo fascial donde

se solidarizan trapezius, latissimus y gluteus

maximus. Esta fascia cubre todos los grupos

musculares estudiados.

Para la exploración ecográfica del segmento

glúteo y pélvico posterior, se recomienda

igualmente una sonda cónvex. Los planos generales

son también transversales. El plano

óseo está constituido, de medial a lateral, por

el sacro, la articulación sacroiliaca, y el hueso

innominado.

Sobre el sacro descansa el multífido, con los

Figura 8. Anatomía lumbar transversal. Se observan las tres zonas de interés para localización muscular paraespinal:

Zona 1: multífidi y mazicos facetarios. Zona 2: Longissimus, apófisis trasversa (o musculatura intertransversa) y

psoas. Zona 3: Iliocostalis y Quadratus lumborum. En planos más laterales se aprecian los músculos abdominales.


erectores ya residuales y todo cubierto por la

porción más gruesa de la fascia tóracolumbar.

Sobre la pelvis descansarán los glúteos. El

gluteus maximus es el más superficial y voluminoso.

Se extiende hasta la línea áspera del

fémur de forma que cubre el resto de grupos

musculares: el piriformis sobre la escotadura

ciática y, más caudalmente, los rotadores externos

de la cadera.

Músculos específicos

Región lumbar

Multifidus

Este músculo segmentario comienza en el

sacro y se prolonga por toda la columna vertebral.

Sus fibras ocupan el espacio comprendido

entre las apófisis transversas y espinosas.

Las fibras más caudales se insertan en la cara

posterior del sacro. Aunque existe el multifidus

desde la cuarta vértebra cervical, su espesor

se hace mayor cuando más distal, de

forma que las fibras lumbares y sacras son las

más amplias, potentes y expresivas.

El lecho ecográfico del multifidus es óseo,

ya que descansa en el espacio comprendido

entre la apófisis espinosa, la lámina y las facetas,

ocupando por completo la zona 1 descrita

más arriba (Fig. 9).

Erector spinae

Bajo este epígrafe anatómico se describe

un conjunto de músculos y tendones que

se combinan y extienden verticalmente a lo

largo de las regiones lumbar, torácica y cervical,

y se sitúan en los surcos laterales de

la columna vertebral. En la región lumbar

las fibras musculares forman una gran masa

constituida por dos músculos individualizados,

de medial a lateral, el longissimus y

el iliocostalis. En la región torácica y cervical

existe un tercer erector, el espinalis, que

ocupa una posición más medial.

Para la localización ecográfica lumbar,

hay que desplazar la sonda desde la posición

parespinosa del multifidus en sentido

lateral, e identificar los dos erectores más

relevantes, longissimus e iliocostalis por

este orden. Ayuda conocer su morfología,

Figura 9. Imagen ecográfica focalizada sobre la musculatura lumbar. Se observan de medial a lateral multifidi (M), Longissimus

(L) e Iliocostalis (I), que marcan la superficie de las 3 zonas topográficas En la zona 1, ventral al multifidi, la sombra

de la vértebra (Vb). En la zona 2, ventral al longissimus, la musculatura intertransversa (IT) y el psoas (Ps). En la zona 3,

ventral al iliocostalis (I), el quadratus lumborum (QL) sobre la cavidad peritoneal. Este corte está realizado en el espacio

intervertebral, de forma que no se aprecian con claridad las sombras de la cortical vertebral ni de la apófisis transversa,

en cuya posición se observa la musculatura intertransversa (IT). Se dibuja también el espacio ocupado por la vértebra

(Vb), por debajo de las sombras óseas corticales ecográficas.


277

más triangular la del longissimus y en forma

de “bocadillo de comic” el iliocostalis

(Fig. 9). Los espacios interfasciales entre

los tres músculos se identifican mejor

en los planos lumbares medios.

Conforme se desciende hacia planos

lumbo-sacros los tres vientres pierden individualidad

y el multifidus se destaca especialmente.

Quadratus lumborum

Este músculo se origina en el ligamento

iliolumbar y la cresta ilíaca. Se inserta en el

borde inferior de la 12ª costilla y vértice de

las apófisis transversas lumbares. Su morfología

es aplanada y cuadrangular. Está formado

por fibras que se entrecruzan en tres

direcciones: las fibras costotransversas, las

fibras iliotransversas, y las fibras iliocostales.

Es un músculo hipoaxial, inervado por

la rama ventral, lo que lo diferencia del resto

de músculos estudiados en este capítulo.

La marca ecográfica para su localización es

la apófisis transversa, desde L3 a L5. Se observará

como alcanza esta inserción, en un

plano profundo al iliocostalis, en la zona 3

(Fig. 9). Otra excelente referencia, esta vez

en el plano longitudinal, se obtiene partiendo

de la porción media posterior de la cresta

iliaca en dirección cefálica. Se observarán

aquí las fibras longitudinales del quadratus,

profundas al iliocostalis, sobre la cavidad peritoneal

(Fig. 10).

Existe otra forma de reconocimiento del

QL algo más compleja. Se coloca al paciente

en decúbito lateral y la sonda sobre el flanco

abdominal comprimiendo sobre la posición

del quadratus en dirección a la apófisis

transversa. Aparecerá entonces una imagen

que recuerda un trébol: la apófisis transversa

constituiría el tallo, y los tres músculos

las hojas del trébol (shamrock sign): el psoas

ventral, el quadratus bajo el eje de la sonda y

los erectores en posición dorsal.

Región glútea y pélvica posterior

Al abandonar la región lumbar se alcanzan

en sentido caudal los planos sacros.

Desde esta posición, en eje transversal si se

desplaza lateramente la sonda se rebasará

la articulación sacroilíaca y se alcanzará la

musculatura de la zona pélvica.

Gluteus maximus y medius

El maximus es un músculo grueso, romboidal

y de trayecto oblicuo situado en la

Figura 10. Sonoanatomía del quadratus lumborum (QL) en el plano longitudinal. En D se destacan las estructuras:

Erectores y fascia lumbar (Er). Pala Iliaca (PI) y en profundidad, la cavidad peritoneal (CP).


región posterior de la pelvis. Se origina ampliamente

en la cresta iliaca posterior, sacro,

cóccix y ligamento sacrotuberoso. Se inserta

lateralmente en la fascia lata y más caudalmente

en la línea áspera del fémur, cubriendo

ampliamente toda la región glútea. En

la escotadura ciática se sitúa por encima del

piriformis.

El medius se sitúa en la superficie exterior

de la pelvis. Tiene forma de abanico y se estrecha

en un fuerte tendón. Se origina en el

borde externo de la cresta ilíaca, espina ilíaca

anterior superior, fosa ilíaca externa y aponeurosis

glútea. Se inserta por debajo en la

cara externa del trocánter mayor. En su porción

más anterior cubre el gluteus miminus.

La localización ecográfica se inicia en el tercio

superior del sacro. Desde allí se desplaza

el transductor lateralmente hasta identificar

primero la articulación sacroiliaca y, tras rebasarla,

el plano óseo pélvico que adquiere

una pendiente característica en forma de tobogán.

Sobre este perfil descendente se identifican

de superficial a profundo el gluteus

maximus y el gluteus medius. Si deslizamos

más lateralmente la sonda se observará una

tercera sombra muscular correspondiente al

gluteus minimus (Fig. 11).

Piriformis

Se origina en la cara anterior del sacro y se

inserta en el borde superior del trocánter mayor.

Su nombre le ha sido otorgado por su

forma de pera. No obstante en la tradición

anatómica española se le ha denominado

también como músculo piramidal, nomenclatura

que no se utiliza a escala internacional.

Cubre la escotadura ciática y el nervio

ciático, al que guarda en su emergencia hacia

el polo posterior del muslo y con el que establece

relaciones anatómicas y fisiopatológicas

relevantes. Es, junto al psoas, el único

músculo que vincula el eje axial con la cadera.

También debe considerase un músculo

biarticular, ya que interacciona con la articulación

sacroiliaca y con la cadera.

Es posible acceder al estudio ecográfico del

Figura 11. Sonoanatomía de los músculos glúteos. En C se observa la imagen típica de tobogán de la pala ilíaca

(PI). En D se identifican las coberturas musculares, gluteus maximus (Gma), medius (Gme) y minimus (Gmi).


279

músculo con gran precisión mediante dos

métodos diferentes que llevan al mismo posicionamiento.

1. En la primera técnica, se sitúa la sonda

en eje transversal sobre la pala iliaca en

el polo superior y en posición media. Se

observará en profundidad la inclinada

sombra de la pala iliaca que imita la descrita

forma de tobogán. Sobre esta rampa

se disponen, de superficial a profundo,

los músculos glúteos maximus, medius y

minimus. Desde esta posición se oblicua

la sonda entre 30º y 40º y se realiza un

descenso progresivo por la zona media

del glúteo hasta observar que la sombra

de la cortical de la pelvis desaparece en su

zona central. En este punto se encuentra

la escotadura ciática y se podrán apreciar

dos planos musculares, superficialmente

el gluteus maximus y, en profundidad,

el piriformis. Dentro de la escotadura se

puede descubrir el nervio ciático al destacar

los fenómenos anisotrópicos con

sutiles movimientos de balanceo (Fig.

12). El marco óseo lateral a la escotadura

corresponde a la porción supra-acetabular

posterior del hueso innominado, que

queda cubierta por la unión miotendinosa

del piriformis antes de dirigirse hacia su

inserción en el trocánter mayor.

2. Esta opción es probablemente más sencilla,

aunque menos utilizada. Se sitúa la

sonda sobre el trocánter mayor, aspecto

posterior. Una vez localizado, se rota la

sonda entre 30º y 40º en sentido medial

y cefálico. Se desliza la sonda siguiendo

esta posición oblicua hacia la línea media

y en dirección al sacro, hasta que se observa

la aparición de la escotadura ciática.

Se habrá alcanzado con más facilidad la

misma posición anterior, con la sonda situada

sobre el piriformis.

Quadratus femoris

Músculo aplanado y de forma cuadrilátera.

Se origina en el borde externo de la tuberosidad

isquiática y se inserta en una línea posterior

al trocánter mayor. Es el más inferior

de los músculos del plano profundo de la

región glútea. Cubierto por el gluteus maximus,

discurren sobre él los nervios ciático y

cutáneo femoral posterior. Se sitúa a la salida

del espacio glúteo profundo.

Para su localización ecográfica debe identificarse

la tuberosidad isquiática y la silueta

Figura 12. El músculo piriformis sobre la escotadura ciática. En D se detallan las estructuras. La escotadura está delimitada

por dos sombras óseas, la del sacro (Sa) y la porción supraacetabular del isquion (IL). El nervio ciático yace en el

fondo de la escotadura. Se requiere de movimientos de balanceo para resaltar su anisotropía. Está cubierto por dos capas

musculares, el piriformis (Pr) y el gluteus maximus (GM).


de la inserción del tendón común de semitendinoso

y bíceps. Desde este punto se

buscará lateralmente una segunda sombra

ósea que corresponde a la visión posterior

de la masa trocantérea. Entre ambas se extiende

en profundidad el quadratus femoris.

A este nivel discurre el nervio ciático,

con su típico patrón en panal, en el espacio

interfascial entre gluteus maximus y quadratus

(Fig. 13).

Figura 13. El músculo Quadratus femoris (QF) entre la tuberosidad isquiática (Ti) y el macizo trocantéreo (Tr). La

imagen ecográfica en C y en D el detalle de las estructuras. El nervio ciático (NC) se sitúa en el plano interfascial

de gluteus maximus y quadratus femoris, muy cerca del tendón conjunto (Tc).

4 SÍNDROMES MIOFASCIALES ASOCIADOS A CERVICALGIA

Los músculos cérvico craneales y cérvico

dorsales desempeñan una actividad primordial

en el control y mantenimiento de la postura.

En caso de disfunción miofascial pueden activarse

de forma conjunta y producir patrones

combinados, en los que se superponen los dolores

referidos de cada músculo. Durante el

examen se deben identificar los PGM activos y

latentes para seleccionar las dianas terapéuticas

más adecuadas. Una vez seleccionados se debe

programar su intervencionismo y realizar cada

acceso de forma individualizada. A continuación

se describen el acceso ecoguiado a alguno

de los músculos más frecuentes y relevantes.

Splenius capitis

Este músculo debe tenerse en cuenta en la

mayoría de pacientes que presenten dolor de

cabeza ya que suele formar parte de los grupos

musculares relacionados con la cefalea. Suele

producir dolor en la propia posición del músculo

y, si está muy sensibilizado, origina dolor

referido en la parte superior del cráneo, cerca

del vértex (Fig. 14A). Interviene frecuentemente

en los cuadros de dolor cervical y craneal con

componente miofascial. También es objetivo de

tratamiento infiltrativo en la distonía.

Es posible acceder de forma sencilla al splenius

capitis atravesando el trapezius con la aguja

en un plano cervical medio, o bien en un plano

más cefálico, desplazando lateralmente el transductor

hasta alcanzar la zona en la que el splenius

se observa en primer plano muscular, delimitado

medialmente por el borde del trapezius.

Intervencionismo

Transversal, en plano o fuera de plano: una

vez situada la sonda sobre el músculo se puede

acceder en cualquiera de los dos planos.


lateral, con la región cefálica en ligera flexión se

exhibe mejor el músculo.

Posición de la sonda: se sitúa en la región cervical

superior en el plano transversal y en posición

póstero lateral. Se observará el splenius en

primer plano muscular delimitado medial por

el borde del trapezius y lateral por el polo superior

del sternocleidomastoideus (ECM).

Alcance: se introduce la aguja en dirección

al músculo en plano, de medial a lateral para

alejarse de las estructuras espinales. Nunca debe

Figura 14. Punto gatillo de splenius capitis y sus patrones de irradiación (A). Infiltración en plano (B) y su correlato

anatómico (B) y ecográfico (D).

281


rebasarse el plano del ECM. Si se realiza fuera

de plano, la inyección con una aguja corta de

1,5 cm permite el alcance con mayor seguridad.

Semiespinalis capitis

Este músculo también participa en la inducción

miofascial de la cefalea. Además puede producir

dolor cérvico dorsal profundo (Fig. 15A).

Sin embargo, su mayor interés miofascial deriva

de su relaciones con el nervio occipital mayor

(NOM). El semiespinalis capitis es perforado

por el NOM en el 90 % de los casos en

su fascículo medial, durante su trayecto hacia la

región craneal posterior. El trapezius superior

también es atravesado pero solo en el 40 % de

las ocasiones. Por este motivo se ha descrito

que los PGM de semiespinalis puede jugar un

eventual papel en la neuralgia occipital y que su

tratamiento miofascial puede mejorar el dolor.

Hay otros puntos de interés para la localización

del NOM, concretamente en el espacio

interfascial del obliquus capitis inferior y el semiespinalis,

que no se revisan en este texto.

Intervencionismo

Longitudinal en plano: este músculo se aborda

más fácilmente en plano.


lateral.

Posición de la sonda: para localizar el fascículo

medial debe buscarse un posición más cefálica

al obliquus capitis inferior, ya muy cerca del

occipital. En este punto se observarán los dos

fascículos separados por una fascia obvia.

Alcance: se aborda en plano lateral a medial

para observar con mucha precisión la llegada de

la aguja al fascículo medial (Fig. 15D).

Trapezius

Janett Travell le otorgó al trapezius al sobrenombre

de “el rey”, debido a que es el músculo

que desarrolla PGM con mayor frecuencia

y ubicuidad. Su papel postural y de mantenimiento

de la posición cefálica promueve una

actividad de contracción prácticamente permanente

tanto en sedestación como en bipedestación

que le lleva con facilidad a situaciones

disfunción. Su actividad como rotador de la

escápula promueve también disfunción en las

alteraciones del hombro y en las discinesias escapulares.

Los PG más relevantes se encuentran

en la porción superior, aunque también con

mucha frecuencia en el punto miofascial del

trapezius inferior (Fig. 16A).

Intervencionismo

La inyección puede realizarse en plano o fuera

de plano.

Posición del paciente: muchos clínicos prefieren

la posición de sedestación para el intervencionismo

sobre este músculo. Sin embargo,

siempre es preferible realizar el tratamiento

Figura 15. Puntos gatillo de semiespinalis capitis y sus patrones de irradiación (A). Infiltración en plano (B) y su correlato

anatómico (B) y ecográfico (D). Trapezius (TcMr). Splenius (Sp). Semiespinalis, fascículo medial (SmcM) y lateral (SmcL).


283

en decúbito bien lateral o bien prono si se han

de tratar ambos lados.

Posición de la sonda: se sitúa de forma longitudinal

a las fibras del trapezius. Se observará el

músculo diana en primer plano y en profundidad

el levator y la silueta costal.

Alcance: dadas las dificultades de observación

ecográfica del PGM, puede realizarse primero la

palpación del PGM activo que se haya establecido

como diana terapéutica. A continuación se

desplaza la sonda hasta al dedo palpatorio y se

confirma, si fuese posible, la morfología ovalada

hipoecoica que define el PGM. A continuación

se introduce la aguja, bien en plano o bien fuera

de plano, en dirección a la diana, realizado movimientos

repetidos de pistoneo de unos poco

milímetros mientras se avanza en dirección al

punto. La finalidad de este movimiento es producir

la local twitch response (LTR) cuando se

alcance el mismo. El paciente percibirá en ese

momento una breve sensación de descarga local,

sin irradiación. Debe advertirse al paciente

de esta posibilidad para mejorar la adherencia a

la técnica. Si se observa la LTR la aguja no debe

moverse más, ya que se ha posicionado su punta

dentro del PGM y la medicación seleccionada

debe inyectarse en ese momento. Si no se consigue

la LTR y el paciente siente el dolor referido

típico también se considera como una inyección

dentro del PGM. Este procedimiento de pistoneo

debe repetirse en cada punto de tratamiento.

Los detalles técnicos descritos deberían aplicarse

en cualquier inyección miofascial.

Es esencial recordar la escasa distancia a la

pleura, sobre todo en personas delgadas, especialmente

en el trapezius inferior. Conviene

registrar la profundidad hasta la pleura para seleccionar

la longitud adecuada de la aguja para

inyecciones fuera de plano. Antes de introducir

la aguja debe visualizarse la situación de costilla

y de la pleura para ajustar la profundidad del alcance

(Fig. 16).

Levator scapulae

En este músculo suelen ser más patentes los

puntos gatillo insercionales que los miofasciales.

También pueden considerase sus PGM desde

una perspectiva más clásica como una entesitis.

Por otro lado, se ha descrito el síndrome

escápulo-torácico en el que la inserción del levator

es una diana terapéutica habitual. El dolor

suele expresarse en la zona escapular superior,

con una irradiación a distancia limitada.

Figura 16. Puntos gatillo (PGM) de trapezius y sus patrones de irradiación. Se incluyen 7 puntos, 5 miofasciales (en

blanco) y 2 insercionales (en azul) (A). Infiltración del PGM 2, en plano (B) y su correlato anatómico (B) y ecográfico (D).


Intervencionismo

Longitudinal en plano: este músculo se aborda

más fácilmente en plano (Fig. 17).


lateral.

Posición de la sonda: se busca el ángulo de la

escápula y se acopla a la morfología del músculo

en dirección oblicua y superior. Se observará en

primer plano el trapezius y por debajo el levator

alcanzado su inserción.

Alcance: se aborda en plano desde cervical a

caudal en busca de la zona insercional anexa al

ángulo escapular. Se podrán ver, en los planos

inmediatamente profundos, las siluetas costales

y aun más profundas, las pleurales.

Rhomboideus

Este músculo participa frecuentemente del

dolor cérvico-dorsal, de forma conjunta con el

trapezius. La activación suele ser de origen cervical

y el patrón de dolor suele ser local, paraescapular.

Se asocia ocasionalmente a síndromes

facetarios cervicales.

Intervencionismo

Transversal en plano y fuera de plano: este

músculo puede abordarse de ambas formas, con

las precisiones que se describen más adelante.


lateral.

Posición de la sonda: se busca el borde medial

de la escápula y se sitúa entre ésta y la región espinal.

Se observará en primer plano el trapezius

y por debajo el rhomboideus. Ambos músculos

son aquí muy finos y se observará en profundidad

las siluetas costales y los movimientos

respiratorios pleurales. Si no se observa con

claridad las estructuras se puede rotar la sonda

a longitudinal para ver dos siluetas costales y

la pleura al fondo, pudiendo calcular de modo

preciso la profundidad de seguridad y la longitud

de la aguja.

Alcance: en plano, de medial a lateral, se accede

al segundo plano muscular, que es el rhomboideus.

Fuera de plano, con aguja corta también

se puede realizar la técnica si se domina

la visualización de los desplazamientos fasciales

promovidos por la aguja. Se debe usar en este

caso el arco costal como limite de seguridad final

para limitar el riesgo de neumotórax dada la

mínima distancia del músculo a la pleura.

Figura 17. Puntos gatillo de levator scapulae y sus patrones de irradiación (A). El punto gatillo insercional suele

ser más relevante. Infiltración en eje longitudinal en plano (B) y su correlato anatómico (C) y ecográfico (D).

5 SÍNDROMES MIOFASCIALES ASOCIADOS A LUMBALGIA

Los músculos más frecuentemente asociados

en la literatura a la génesis del dolor

lumbar son el quadratus lumborum y el piriformis.

Sin embargo, si se consideran los fenómenos

de alteración segmentaria y su participación

en la sensibilización, los músculos

multifidus y los erector spinae, son actores

principales en la lumbalgia. También es muy

frecuente y relevante la participación de algunos

músculos de la pelvis.

Multifidus y Erector spinae

Los erectores longissimus e iliocostalis

presentan un patrón de dolor irradiado caudal

a la ubicación del PGM. Sin embargo, el

dolor producido por el multifidus se observa

en la misma zona de aparición del punto

(Fig. 18A). Estos músculos reciben inervación

segmentaria de la rama medial, de forma que

comparten la inervación facetaria y se activan

con frecuencia cuando existen alteraciones o

disfunciones de las facetas. En estos músculos

se palpan con frecuencia PGM en varias

metámeras contiguas, como expresión de la

inervación multisegmentaria y del fenómeno

de sensibilización, que produce reclutamiento

multimetamérico. Es posible encontrar un

punto gatillo activo, con signo de reconocimiento

de dolor en un segmento concreto, y

otros puntos consecutivos en las metámeras

superiores e inferiores. Igualmente pueden

encontrarse PGM superpuestos en los planos

superficiales y profundos.

Intervencionismo

Transversal en plano y fuera de plano: ambos

procedimientos pueden utilizarse, con

las precisiones que se describen más adelante.

Figura 18. Puntos gatillo de multifidi y erectores y sus patrones de irradiación (A): multifidi (amarillo) longissimus (violeta) e

iliocostalis (verde). Infiltraciones en eje transversal en plano (B) y su correlato anatómico (C) y ecográfico (D) del multifidus.

285


Posición del paciente: en decúbito prono o lateral,

si el paciente no puede mantener el prono.

Posición de la sonda: se busca la sombra de la

apófisis espinosa, de la lámina y la faceta, y de la

apófisis transversa. Se lateraliza la sonda sobre

la zona de interés y se fija el foco sobre las masas

musculares que cubren estas sombras óseas.

Se distinguirán las siluetas transversas del multifidus

y, a partir de la faceta, la de los erectores,

longissimus e iliocostalis. Corresponden a las

zonas 1, 2 y 3 descritas más arriba.

Alcance: en plano, de lateral a medial, se

accede con facilidad a cualquiera de los tres

músculos. Igualmente puede realizarse de

medial a lateral, según la facilidad del posicionamiento

en cada paciente. También fuera

de plano puede practicarse la punción siempre

que se controle la profundidad de la diana

y la longitud de la aguja. Los procedimientos

de hidrolocalización siempre serán de ayuda.

El PGM se detecta mejor con palpación del

dedo anexo a la sonda. Con leves cambios

en la posición del transductor, se pueden alcanzar

sucesivamente el multifidus (Fig. 18),

longissimus e Iliocostalis.

Los elementos que deben vigilarse para

evitar alcances inadecuados son los espacios

interlaminares. En ellos se pierde la sombra

ósea y es factible alcanzar el espacio epidural

o intratecal. En los erectores debe vigilarse

la posición del quadratus lumborum y, más

ventralmente, el peritoneo.

Quadratus lumborum

Fue apodado por Travell como “el comodín”

por su importancia en la patología miofascial

lumbar. Su patrón de irradiación es complejo

con referencia póstero-lateral y también anterior

hacia el abdomen (Fig. 19A). Es conveniente

explorarlo siempre que el paciente exprese

dolor en la región trocantérea, hacia donde

irradia su patrón referido. Es posible encontrar

asociación con PGM en el psoas, desarrollándose

patrones combinados de irradiación anterior

y posterior.

Intervencionismo

Este gran músculo puede alcanzarse desde

diversas posiciones y planos. A continuación

se mencionan dos de las más utilizadas.

Longitudinal en plano: es la forma más cómoda

y que mejor visión ofrece del músculo

y de su posición.

Figura 19. Puntos gatillo de quadratus lumborum y sus patrones de irradiación póstero-lateral y anterior (A).

Infiltración de en plano de cefálico a caudal (B) y su correlato anatómico (C) y ecográfico (D), erectores (Er).

Quadratus lumborum (QL)


287

Posición del paciente: en decúbito prono.

El músculo en decúbito lateral queda acortado

y es más difícil de alcanzar con precisión.

Posición de la sonda: se busca la sombra de

la cresta iliaca en su región posterior y media.

Se desliza el transductor a cefálico de forma

que quede únicamente el arco de la cresta en

posición caudal. Se observarán con claridad

las fibras longitudinales del quadratus, en profundidad

la cavidad peritoneal y en posición

más cefálica, la silueta renal. En el primer plano

muscular se identificarán los erectores, con

un espesor variable en función de la posición

más o menos lateral. Conviene revisar todos

los planos modificando focos y profundidades

para tener el campo anatómico bien ponderado

antes de realizar la infiltración.

Alcance: en plano, de caudal a cefálico, o

bien de cefálico a caudal (Fig. 19) en función

de la facilidad sonoanatómica del paciente, se

desliza la aguja hasta alcanzar la masa muscular

de interés. No deben observarse sombras

óseas vertebrales en un buen alcance ya que

el quadratus finaliza en la apófisis transversa.

La punta de la aguja debe estar siempre controlada

para evitar la punción peritoneal. La

hidrolocalización puede ayudar cuando hay

dudas, por lo que puede usarse una llave de

doble vía, con suero fisiológico en una jeringa

para hidrolocalizar y la medicación en otra

jeringa independiente, para tratar.

Transversal en plano: también puede alcanzarse

de forma adecuada este músculo.



la apófisis espinosa, de la lámina y la faceta, y

de la apófisis transversa. A partir de la transversa

se observará, por debajo de los erectores,

un plano muscular que se despliega hacia

lateral, hacia las fascias abdominales. Se trata

del quadratus, ahora en sección transversal.

En profundidad podrá observarse más medial

la sombra redondeada del psoas.

Alcance: en plano, lateral a medial, se desliza la

aguja hasta alcanzar la masa muscular. No debe

rebasarse nunca la profundidad virtual marcada

por la apófisis transversa. La punta de la aguja

debe estar siempre controlada para evitar la

punción peritoneal siguiendo las mismas recomendaciones

previas para la hidrolocalización.

La punción transperitoneal debe vigilarse con

las mismas normas mencionadas más arriba.

Gluteus medius

El glúteo más frecuentemente afectado es

el gluteus medius. La activación de los PGM

puede ser de origen espinal y concurrente

con la del piriformis. Su patrón de irradiación

incluye la región sacroiliaca y la coxal lateral

(Fig. 20A), por lo que debe tenerse en cuenta a

la hora de evaluar algias sacroiliacas. También

se puede producir la activación miofascial en

el contexto de entesitis o bursitis trocantérea.

Intervencionismo

Las punciones de la musculatura glútea son

seguras y bien conocidas ya que el cuadrante

súpero-externo de la nalga es la zona en

la que se realizan rutinariamente las inyecciones

de medicación intramuscular de toda

índole.

Es este un músculo profundo pero que queda

bien delimitado por sus marcadores óseos,

el plano de acceso más recomendado es el

transversal, en el que las fibras quedan ligeramente

oblicuas a este plano anatómico.

Transversal en plano o fuera de plano: los

músculos glúteos se pueden alcanzar de forma

segura con ambos procedimientos.


Posición de la sonda: debe situarse la sonda

en la posición inicial descrita para la búsqueda

del piriformis. Sobre la forma ósea en tobogán,

descansan las tres sombras de gluteus

maximus, medius y minimus. Según el posicionamiento,

podrían verse únicamente dos

glúteos, maximus y medius.

Alcance: tanto en plano como fuera de plano

se alcanza la región de interés. La palpación

con el dedo anexa a la sonda ayudará a

delimitar mejor el objetivo. El suelo óseo garantiza

alcances sin riesgos (Fig. 20).

Piriformis

Janett Travell lo bautizó “dos veces diablo”

por su doble activación: producción de dolor

miofascial e irritación del nervio ciático.

Quizá pudiese merecer incluso el sobrenombre

de “triple demonio” ya que, además de la

alteración miofascial y la neuropática, puede

asociar también disfunción articular. En

efecto, se trata de un músculo biarticular que

actúa sobre las articulación coxal y sacroiliaca

a través de su origen en la cara anterior del

sacro y su inserción en el trocánter mayor.


Figura 20. Puntos gatillo de gluteus medius. Se incluyen 3 puntos con sus patrones de irradiación sobre la

región sacroiliaca y trocantérea. Infiltración en plano (B) y su correlato anatómico (C) y ecográfico (D.) Gluteus

Maximus (Gma). Gluteus medius (Gme). Gluteus minimus (Gmi).

Sus PGM se asocian también frecuentemente

a síndrome facetarios L5-S1 (Huang,

2014). También es muy frecuente la convergencia

de disfunción conjunta con el gluteus

medius. Su patrón de dolor típico afecta predominantemente

a la nalga (Fig. 21A) aunque

irradia ocasionalmente hacia la pantorrilla.

Intervencionismo

Es este un músculo profundo pero que

queda bien delimitado por sus marcadores

óseos. El plano de acceso más recomendado

es el longitudinal a sus propias fibras.

Longitudinal en plano: es la forma más

cómoda y que mejor visión ofrece del músculo

y de su posición. Debido a la dirección

oblicua del mismo cuando la sonda esté bien

alineada quedará en una inclinación cefálica

aproximada de 30º-40º.


Puede hacerse en decúbito lateral, pero el músculo

queda elongado y el ciático más exhibido.

Posición de la sonda: es posible encontrar

el músculo con gran precisión por cualquiera

de los dos métodos descritos más arriba, en

el apartado de sonoanatomía. Una vez que se

sitúa la sonda sobre la escotadura ciática deben

apreciarse los dos planos musculares, de

superficial a profundo, del gluteus maximus y

del piriformis. Para confirmar la localización

pueden realizarse pequeños movimientos de

rotación comunicados al miembro inferior

del paciente para identificar la elongación y

el acortamiento del piriformis, mientras que

el gluteus major no se moviliza. En el fondo

de la escotadura debe buscarse el nervio ciático

con balanceos del cabezal que revelen su

patrón ecográfico neural.

Alcance: en plano, de lateral a medial, se

desliza la aguja hasta alcanzar la región de

interés. Puede esta situada en la porción


289

supracetabular cerca de la unión miotendinosa

(Fig. 21), o bien en la masa muscular

más voluminosa cercana a la silueta sacra. La

palpación con el dedo anexa a la sonda ayudará

a delimitar mejor la región de interés

con el signo de reconocimiento del dolor.

La punta de la aguja debe estar siempre bajo

control para evitar la punción del nervio ciático.

En caso de dudas puede ser de utilidad

dirigir la aguja hacia la zona del piriformis

que descansa sobre el hueso supracetabular,

de forma que actúe como lecho protector. La

hidrolocalización puede ayudar cuando existan

dudas de posicionamiento.

Quadratus femoris

Este rotador externo de la cadera se encuentra

a la salida del espacio glúteo profundo, entre

la tuberosidad isquiática y la región trocantérea

posterior. Su disfunción miofascial es

mal conocida, aunque el patrón de dolor suele

situarse sobre el propio músculo y expandirse

en sentido cefálico y caudal (Fig. 22A),

por lo que tiende a confundirse con el dolor

del piriformis.

El espacio isquiofemoral, limitado por la

tuberosidad y el trocánter menor tiene como

suelo al quadratus femoris. El nervio ciático

transita a través de un verdadero estrecho

anatómico en el espacio interfascial de gluteus

maximus y quadratus. La lesión típica en

este espacio es el pinzamiento del cuadrado

femoral entre las dos eminencias óseas. La lesión

traumática del tendón común semitendinoso-bíceps

puede jugar un papel lesional o

irritativo sobre el nervio. La lesión muscular

puede incidir sobre el nervio ciático y producir

dolor neuropático irradiado al miembro

inferior. En lesiones por estiramiento, las

mismas fuerzas que producen la elongación

lesional de músculo o del tendón, pueden dañar

también al ciático (Climent, 2019).

Intervencionismo

Transversal en plano: se observará así la imagen

longitudinal del músculo entre los marcadores

óseos, en una zona anexa al surco glúteo.


Figura 21. Puntos gatillo de piriformis (Pi) y sus patrones de irradiación. Infiltración en plano (B) y su correlato

anatómico (C) y ecográfico (D). Gluteus Maximus (Gma).



la tuberosidad isquiática y en dirección externa

la imagen de la cortical de la región trocantérea.

Entre ambas sombras óseas se dispone el

quadratus, profundo al nervio ciático, cubierto

a su vez por el gluteus maximus. Pequeños

movimientos de rotación externa asistida de

la cadera promoverán el acercamiento de los

limites óseos del espacio y desplazarán el nervio

ciático hacia planos superficiales. El nervio

puede permanecer en posición y recibir el

choque de los extremos óseos, reproduciendo

el problema sindrómico de pinzamiento isquiofemoral.

Alcance: en plano, lateral a medial, se desliza

la aguja hasta alcanzar el músculo. Debe rebasarse

el plano interfascial gluteus-quadratus

(Fig. 22), donde descansa el nervio ciático.

Para la hidrodisección del nervio se llega únicamente

hasta el espacio interfascial, sin necesidad

de alcanzar al quadratus.

Figura 22. Puntos gatillo de quadratus femoris (QF) y sus patrones de irradiación (A). Infiltración en plano (B) y

su correlato anatómico (C) y ecográfico (D). Nervio ciático (Nc). Gluteus Maximus (Gma). Tuberosidad isquiática

(Ti). Macizo trocantéreo (Tr).


Se ha descrito más arriba el valor diagnóstico

de la ecografía en el DMF mediante la

visualización de los PGM como zonas hipoecoicas

de morfología oval. Aunque los criterios

clínicos son prioritarios para establecer

el diagnóstico (Fig. 1), esta característica ecográfica

puede ser útil en el manejo diario del

síndrome, a pesar de la gran variabilidad en la

ecogenicidad del músculo. La asociación de

los dos procedimientos, clínico y ecográfico,

será de gran ayuda para la localización del

PGM y para su tratamiento invasivo.

La primera publicación de una infiltración

miofascial ecoguiada se produjo en 2008. Se

realizó sobre músculos erectores en la región

torácica y se utilizó el doppler para confirmar

el flujo de medicación en el interior del músculo

(Botwin, 2008). Previamente se habían

publicado artículos sobre inyección ecoguiada

en el síndrome del piriformis (Smith,

2006) . La utilidad de la ecografía en el intervencionismo

miofascial se ha reconocido

para alcanzar músculos de difícil localización

como el subescapularis (Shin, 2014) o para

aumentar la seguridad de las inyecciones al

reconocer las estructuras vásculo-nerviosas y

poder prevenir su punción accidental (Rizzi,

2019). También se ha sugerido que el aumento

de la precisión de la localización ecográfica

del PGM garantizará unos mejores resultados

terapéuticos (Khumbare, 2017).

En cualquier caso, la ecografía debe utilizarse

dentro del paradigma clínico del DMF.

La identificación de los PGM activos y latentes

adecuados, y la consecuente elección

de las dianas terapéuticas pertinentes, es un

factor determinante para la obtención de resultados

satisfactorios (Gerwin, 2014).

Para conseguir una inyección dentro del

PGM se han utilizado tres estrategias: la detección

electromiográfica del ruido de placa

anormal, la reproducción de la LTR y, el desencadenamiento

del patrón de dolor referido.

Cuando se observan uno o varios de estos

tres fenómenos se considera que se ha alcanzado

el interior del PGM. Ya se ha descrito la

capacidad de la sonografía para identificar y

registrar la LTR, por lo que esta estrategia será

la dominante cuando se utilice el ecógrafo en

el DMF, siguiendo los criterios que se detallan

en la tabla 2.

Se ha destacado previamente la importancia

de la LTR como criterio diagnóstico confirmatorio

del DMF. Además, esta respuesta espasmódica

tiene connotaciones terapéuticas ya

que se ha sugerido un mejor resultado cuando

la punción del PGM consigue reproducir y

agotar la LTR (Hong, 1994). Las mejores técnicas

para promover la LTR son la de pistoneo

(fast in and out, Hong, 1993), y la de atornillado

(screw in and out, Chow, 2014). En

ambas se mueve la aguja con rapidez en dirección

al PGM, con movimientos sucesivos de

introducción y extracción, sin o con rotaciones

asociadas, respectivamente. La LTR puede

identificarse perfectamente con el ecógrafo,

incluso en músculos profundos (Rha, 2011).

Alternativamente también se han mencionado

buenos resultados con la reproducción del patrón

de dolor referido con la estimulación de

la aguja, por los que ambos hallazgos sugieren

una infiltración dentro del PGM.

La punción seca, que se realiza en la práctica

con agujas de acupuntura, ha mostrado su

utilidad en el DMF. Desde el punto de vista

ecográfico, es muy interesante reseñar que,

mediante elastografía shear wave, se han identificado

cambios en el estado del PGM antes

y después de la punción. Se han descrito una

mejora en las propiedades viscoelásticas del

músculo afecto con diminución de la rigidez

Objetivo de inactivación de un PGM

Detección del PGM, activo o latente, mediante los criterios diagnósticos de consenso

Punción guiada clínica y ecográficamente: palpación del PGM e identificación de la región hipoecoica de interés

Búsqueda de la LTR mediante movimientos de pistoneo o de atornillado

Alternativamente, búsqueda del patrón de dolor referido durante la punción

Tabla 2. Criterios que debe reunir una infiltración miofascial ecoguiada.

291


en la zona de interés (Turo, 2015) y variaciones

tras el tratamiento en diferentes posturas

como sedestación y decúbito (Maher, 2013).

Un paso adelante muy significativo ha sido

la confirmación de una mejora de los resultados

terapéuticos cuando se utiliza el ecógrafo

para el intervencionismo miofascial. Un

ensayo clínico sobre DMF del trapezius que

comparaba la punción del PGM ecoguiada

mediante elastografía shear wave, versus la

punción por marcación anatómica, mostró

mayor mejora del dolor y de la función en

los pacientes tratados con la técnica ecoguiada

(Kang, 2019), abriendo el camino a la mejora

de resultados con las inyecciones ecoguiadas,

tal y como sucede en otras dianas terapéuticas

articulares, tendinosas o espinales.

En el tratamiento del DMF mediante infiltraciones

no se ha conseguido identificar una

técnica de punción o una sustancia que sea

superior a las demás. Se han realizado numerosos

estudios, tanto globales como regionales,

sobre la eficacia de punción seca, suero

fisiológico, anestésico local, toxina botulínica

y otras sustancias. En las revisiones sistemáticas

generales, se ha identificado una mejora

de todos los pacientes inyectados, pero sin

diferencias claramente significativas entre las

diversas sustancias y procedimientos empleados

(Tought, 2009; Liu, 2015). Esta falta de

significación se repite también en metanálisis

sobre DMF regionales, por ejemplo en el

suelo pélvico o en la musculatura masticatoria

(Al-Moraissi, 2020). Por tanto no se puede

establecer una recomendación definitiva

sobre la mejor sustancia o procedimiento ya

que ninguno ha demostrado una clara superioridad

o inferioridad sobre los demás.

La toxina botulínica A ha sido repetidamente

estudiada como tratamiento del DMF

(Gerwin, 2012). Su potencial analgésico se ha

demostrado tanto en problemas musculares

(distonía o espasticidad) como en alteraciones

neuropáticas (Siongco, 2020). Sin embargo,

las investigaciones dirigidas a demostrar la

eficacia de la toxina en el DMF no han resultado

concluyentes. Aunque ha habido estudios

que han mostrado beneficios superiores

al control, muchos otros no han mostrado tal

preponderancia. Muchas de estas publicaciones

han mostrado numerosas fuentes de variabilidad

en cuanto a dosificación, número

de músculos inyectados, puntos de inyección

o diluciones. Las revisiones sistemáticas y

metanálisis han descrito estas fuente de variabilidad

y han establecido tres tipos de conclusiones:

unos sostienen que la toxina no es

eficaz (Ahmed, 2019), otros que no se puede

valorar la eficacia debido a la gran variabilidad

(Soares, 2014), y finalmente, otro grupo sugiere

que la toxina podría ser útil en algunas

situaciones concretas como dolor refractario

o cuadros específicos como el síndrome del

piriformis (Climent, 2013). Hay más información

sobre este síndrome en el capitulo 6.

Las conclusiones descritas derivan de los

estudios sobre DMF. Las revisiones sistemáticas

basadas en el efecto analgésico de la toxina

aportan otro enfoque. Sugieren un grado

de evidencia de tipo B (eficacia probable),

para el síndrome del piriformis, o la lumbalgia

(Safarpour, 2018). En estas condiciones

de evidencia controvertida, el uso de la toxina

botulínica debería reservarse para situaciones

concretas, como el síndrome del piriformis, o

situaciones de refractariedad en las que hayan

fracasado otros enfoques intervencionistas

previos. Si se decidiese utilizar este enfoque,

todas estas circunstancias deberían explicarse

al paciente a través de un consentimiento

informado y el cumplimiento de los requisitos

requeridos para las indicaciones off-label.

Bajo todas estas condiciones, es posible que

la toxina pueda ser de ayuda en algunos pacientes

que no han respondido a otros tratamientos.

7 ALERTAS

Las punciones deben realizarse siempre con las máximas precauciones. En el tratamiento del DMF

muchas veces es necesario tratar músculos que están cercanos a estructuras espinales, vasculares

o viscerales. En estas circunstancias, deben tomarse todas las precauciones necesarias. El control

ecográfico permite realizar un estudio previo a la punción que localice las estructuras que no deben

alcanzarse, estudiar a qué profundidad se encuentran y planificar cada inyección minimizando los

riesgos. Las inyecciones en plano permitirán el control posicional de la punta de la aguja. En las inyecciones

fuera de plano puede aportar más seguridad el uso de agujas más cortas de la profundidad a

la que se encuentren los elementos que no deben alcanzarse. La movilización de la aguja en busca de

la LTR permite visualizar mejor su posicionamiento, que no debe perderse del campo visual ecográfico.

La inyección de la sustancia confirmará la llegada al punto de interés, por lo que la nube de medicación

debe observarse en el lugar adecuado. En caso de inyecciones profundas puede requerirse

la hidrolocalización, para la que puede ayudar una preparación con llave de doble vía, una con suero

fisiológico para hidrolocalizar, y la otra con la medicación, para inyectarla en la diana terapéutica

cuando se acredite el alcance.

Debe tenerse en cuenta que se han descrito efectos adversos graves, como la infección, hemiparesia

por hematomas espinales en punciones cervicales (Lee, 2011), neumotórax en punciones de la musculatura

cérvico-torácica, y punciones viscerales (Fernández de la Penas, 2019). En este capítulo se

han descrito más arriba las zonas de riesgo específicas para cada músculo.

293


La infiltración miofascial debe reunir una serie de características específicas. A continuación

se describirán una serie de pasos que facilitarán la realización del procedimiento y clarificarán

algunos aspectos. Se puede esperar una mejora en los resultados terapéuticos con una técnica

fundamentada y precisa por lo que es conveniente entender todo el procedimiento intervencionista

de los PGM dentro del paradigma del dolor miofascial.

1. Diagnóstico de DMF en el paciente, con el hallazgo clínico de la banda tensa, el punto sensible,

el patrón de dolor referido y el reconocimiento del dolor, si el PGM es activo.

2. Mapeo de los PGM, activos y latentes. Selección de las dianas terapéuticas. Una buena estrategia

es la selección de PGM activos en primer término y la búsqueda de PGM latentes en la musculatura

episomática, inervada por la rama posterior. Esta combinación permitirá actuar sobre

patrones de dolor amplios, con fenómeno de sensibilización.

3. Selección del procedimiento terapéutico, explicación detallada al paciente y consentimientos necesarios.

Especialmente se debe advertir que, durante el procedimiento, se intentará desencadenar

la LTR. El paciente sentirá una sensación de descarga fugaz que corresponde al breve espasmo.

El aviso incluirá la información de que la LTR puede mejorar el resultado. Esta orientación

muchas veces tranquiliza al paciente y facilita la adherencia.

4. Con el transductor ya sobre la región a tratar, se buscará la zona de interés, ayudado por la palpación

clínica. Si se realiza una palpación del PGM con el dedo de la mano libre, bajo la sombra acústica de

la sonda sujetada con la otra mano, es posible identificar con mayor facilidad la morfología ovalada

del PGM, y su deformación bajo la palpación clínica. Si se dispone de elastografía o de shear wave,

se pueden realizar mediciones cualitativas o cuantitativas de la rigidez en la región de interés.

5. Ya con la aguja dispuesta se dirigirá la punción hacia el PGM detectado. Puede hacerse en plano,

para controlar mejor la aguja, pero la técnica fuera de plano puede ser útil en algunos músculos.

6. Se realizará durante la punción un alcance con movimientos de introducción y salida, con el fin

de producir la LTR al alcanzar el PGM. Adicionalmente, este movimiento permitirá identificar

mejor la situación de la aguja.

7. Al conseguir la LTR, debe detenerse el movimiento e introducir la medicación seleccionada, ya

que se ha alcanzado la diana terapéutica.

8. Si tras 3-4 vaivenes no se ha conseguido reproducir la LTR, pero el paciente describe el signo

de reconocimiento del dolor, se realizará igualmente la punción, ya que la producción del dolor

referido indica también una inyección dentro del PGM.

9. Una vez finalizada la inyección debe realizarse hemostasia mediante compresión.

10. Finalmente, debe realizarse un estiramiento de todos los músculos tratados mediante técnicas de

liberación miofascial.

294

9 NUEVAS TENDENCIAS

La primera publicación sobre infiltraciones

interfasciales para el DMF (Domingo,

2011) marcó una línea de desarrollo que no

ha cesado y que cada vez amplía más sus posibilidades

y localizaciones. La publicación

original mostraba un efecto beneficioso sobre

el dolor tras la inyección ecoguiada de

bupivacaína y dexametasona en espacios interfasciales

cervicales (trapezius-levator, trapezius-rhomboideus,

trapezius-supraespinatus).

Esta técnica interfascial, inicialmente

utilizada para los bloqueos anestésicos quirúrgicos,

ha ido ampliando sus indicaciones

para el tratamiento del dolor, en otros

planos interfasciales abdominales (TAPS), o

en el plano de los erector spinae (ESP), o

en el plano interpectoralis (PECS). Algunos

autores comienzan a investigar también el

efecto de la radiofrecuencia interfascial, con

resultados alentadores (Cho, 2017).

Se han comenzado a investigar el efecto

del plasma rico en plaquetas (PRP) como

tratamiento de los PGM. Existe un ensayo

clínico controlado sobre el tratamiento del

DMF del masseter, donde la inyección de 1

ml de PRP produce una mejoría del dolor

muy relevante y significativamente mayor

que 1 ml de lidocaína al 2 % a las 4 semanas

(Sakalys, 2020). Otro ensayo muestra

superioridad del PRP sobre el suero fisiológico

a las dos semanas, con tres puntos

inyectados por músculo, a razón de 0,5 ml

(Nitecka-Buchta, 2019). Aunque habrá que

esperar más investigaciones, los resultados

son prometedores.

295

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297


CAPÍTULO 12

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

ECOGUIADOS

A. Mena - X. Miguéns - J. Formigo

1

2

RADIOFRECUENCIA

Introducción

Usos comunes de la radiofrecuencia: nervio supraescapular, nervio

femoral, rama anterior del nervio obturador y nervios geniculares

• Claves anatómicas

• Claves ecográficas

• Intervencionismo

• Protocolo de radiofrecuencia

• Evidencias e indicaciones

Alertas

Recomendaciones y trucos

OTROS PROCEDIMIENTOS ECOGUIADOS

Microfasciotomía percutánea ecoguiada del Dupuytren

• Descripción de la técnica


• Evidencia y revisión

• Alertas

• Recomendaciones

Liberación percutánea ecoguiada del dedo en resorte



• Evidencias

• Alertas

Hidrodisecciones

Tenotomía percutánea ecogiada del tendón extensor común del codo

• Claves anatómicas



• Evidencia y revisión

• Recomendaciones

299

1 RADIOFRECUENCIA

Introducción

La radiofrecuencia (RF) consiste en hacer

pasar una corriente de media frecuencia

(500 KHz) a través de una cánula

que está totalmente aislada excepto en

la punta activa, que es la parte conductora

y la que ejercerá la acción terapéutica

(Fig. 1). Los tejidos presentan una resistencia

al paso de la corriente eléctrica (impedancia)

por la que se genera un aumento de temperatura

que se podrá controlar con distintas

variables en el generador. Existen varios tipos

de RF. Los más utilizados son la térmica o

ablativa y la pulsada. Sus características se resumen

en la tabla 1.

Parámetros en la radiofrecuencia

Los generadores de RF posibilitan la emisión

de estímulos tanto sensitivos como motores

a través de la cánula hacia la punta activa.

A su vez pueden medir la distinta resistencia

de los diferentes tejidos al paso de la electricidad

emitida desde el generador. Estos tres

parámetros (Tabla 2), van a ser fundamentales

para localizar el objetivo de forma precisa.

La punta activa de la cánula debe estar a menos

de 3 mm. del nervio diana para crear una

lesión adecuada.

Usos comunes de la radiofrecuencia

Radiofrecuencia del nervio supraescapular

(omalgia)

Claves anatómicas

El hombro recibe inervación de distintos

nervios: el supraescapular, el axilar, el

subescapular, el musculocutáneo, y el nervio

pectoral lateral. Gran parte de la inervación

dolorosa (65-80%) corre a cargo del

nervio supraescapular (NSE).

Figura 1. Esquema de un generador de radiofrecuencia emitiendo una corriente de media frecuencia a través de

la aguja con punta activa y retorno a través de la placa dispersiva.

RFT (térmica)

RFP (pulsada)

Degeneración walleriana Sí No

Lugar de acción máxima Punta aguja Alejada punta aguja

Efecto Quemadura Neuromodulación

Temperatura alcanzada 85º C 42º o menor

Tabla 1. Modalidades de la radiofrecuencia.

300

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES ECOGUIADOS

301

Estimulación sensitiva

Estimulación motora

Frecuencia 50 Hz 2 Hz

Voltaje/intensidad <0,6 mV <0.5mV

Efecto Reproducción del dolor Contracción motora

Impedancia / resistencia

Varia según el tejido: nervio 200-400 ohmios

Tabla 2. Parámetros de la radiofrecuencia.

El NSE es un nervio mixto motor y sensitivo

somático (no suele aportar inervación

cutánea), formado por las raíces del plexo

braquial C5 y C6, y una contribución variable

de C4. Entra en la fosa supraespinosa a

través de la escotadura supraescapular, por

debajo del ligamento transverso superior de

la escápula. La arteria y vena supraescapular

que le acompañan, se sitúan en su variante

anatómica más frecuente por encima de dicho

ligamento transverso de la escápula.

Claves ecográficas

La exploración ecográfica previa se realiza con

el paciente sentado, los brazos colgando a los lados

del cuerpo con las manos sobre los muslos.

Sonda lineal de frecuencia media (8-13

MHz) situada sobre la espina de la escápula.

Se desliza levemente hacia anterior hasta localizar

la fosa supraespinosa. No es necesario

realizar angulación para observar el plano óseo

de la fosa supraespinosa que aparece como una

imagen hiperecogénica con sombra acústica.

Por encima de la fosa, de superficial a profundo:

tejido celular subcutáneo, músculo trapecio,

músculo supraespinoso y el paquete neuro-vascular

que podría no objetivarse. El NSE

habitualmente se localiza lateral a la arteria

supraescapular, por debajo de la fascia profunda

del supraespinoso (Fig.2). Con la ecografía

convencional no se suele visualizar.

Intervencionismo

Se debe utilizar la RF pulsada o atérmica,

ya que los nervios implicados, básicamente

el nervio supraescapular, son nervios mixtos.

Figura 2. Radiofrecuencia del nervio supraescapular. Posicionamiento (A y B), trayecto anatómico (C) y alcance (D)

en plano de medial a lateral (aguja gris). Trapezius (Tr), supraspinatus (Su), escápula (Es) y fosa supraescapular.

302 A. Mena - X. Miguéns - J. Formigo

Posición del paciente: en sedestación de

espaldas, miembros superiores en posición

neutra, codos flexionados con manos apoyadas

entrelazadas en los muslos.

Posición de la sonda: transversal oblicua sobre

la espina de la escápula, se sigue de medial

a la lateral hasta encontrar la fosa supraescapular.

Con la fosa escapular en el centro se

intentan localizar los vasos supraescapulares,

recordando que se sitúan por encima del ligamento

transverso, mientras que el NSE se

encuentra por debajo.

Alcance: ver bloqueo nervio supraescapular

en capítulo de hombro.

Recordar que para la RF es necesario atravesar

el retináculo aproximándonos al nervio

(no como sucede en el bloqueo anestésico,

donde no es recomendable).

Protocolo de radiofrecuencia

Estimulación sensitiva: a 50 Hz en impulsos

de 20 milisegundos de amplitud reproduciendo

la presencia de parestesias en la

articulación del hombro con un voltaje de

entre 0,1 y 0,5 mV.

Estimulación motora: a 2 Hz en impulsos

de 20 milisegundos, obteniéndose contracciones

efectivas (se debe provocar movimiento)

del supra e infraespinoso con un rango de

voltaje algo mayor, entre 0,1 y 1 mV.

Tratamiento: 45V de intensidad, una temperatura

de 40º-43º durante 360-600 segundos

en un solo tiempo. 1 a 3 tratamientos

separados entre 4 y 6 semanas.

Una vez finalizada la RF se puede procederse

a instilar en la zona de la aguja una solución

de anestésico y corticoide con el objeto

de lograr un bloqueo anestésico que alivie

al paciente del dolor agudo causado por la

técnica en espera del inicio del alivio secundario

a la RF (entre dos y tres semanas).

Evidencias e indicaciones

Quizá sea en el hombro donde es posible

encontrar un mayor número de publicaciones

relacionados con los tratamientos mediante

radiofrecuencia. Se ha publicado una

revisión de RFP en dolor de hombro (Liu,

2016). Todos informaron de mejoría en dolor,

movilidad y capacidad funcional. Además, no

se comunicaron complicaciones en ninguno

de los trabajos. En esta revisión se concluye

la eficacia de la RFP para control del dolor

de hombro con duración de 12 semanas. Sin

embargo, no está clara su superioridad a otras

técnicas como esteroides intrarticulares.

En el hombro doloroso del hemipléjico, la

duración del efecto de alivio del dolor se mantenía

por encima de las 16 semanas tras la realización

de la técnica. El resultado es mucho más

favorable cuando se combina con terapia física

y medicación antiespástica (Picelli, 2018).

La radiofrecuencia del NSE está indicada

en la neuropatía del NSE, dolor oncológico,

artropatía degenerativa del hombro, artropatía

inflamatoria, incluyendo las artropatías

microcristalinas, capsulitis adhesiva y lesiones

crónicas del manguito de los rotadores

(tendinopatías calcificadas, tendinopatías

disruptivas) en las cuales el tratamiento con

infiltraciones locales haya fracasado. También

es indicación de RF del NSE el dolor

de hombro en el hemipléjico, que es la causa

de dolor severo mas frecuente e incapacitante

en pacientes con ictus. Así mismo, es

útil tras cirugía programada del hombro para

mejorar la tolerancia del proceso de rehabilitación

de los pacientes, disminuyendo el

dolor hasta en un 50 %.

En aquellos pacientes en los que la utilización

de corticoides puede suponer un riesgo

como la hipertensión arterial o las diabetes,

la RF podría ser de primera elección en lugar

de las infiltraciones convencionales.

Radiofrecuencia del nervio femoral y

rama anterior del obturador (coxalgia)

Claves anatómicas (Fig. 3).

La inervación sensitiva de la articulación de

la cadera la llevan a cabo las ramas articulares

procedentes de los nervios obturador, femoral

y ciático, así como del plexo simpático lumbar.

Las más importantes son las ramas del nervio

femoral, que recogen la nocicepción de

la parte superior y lateral de la cadera (dolor

referido inguinal), y las ramas articulares del

nervio obturador, que recogen la de la parte

anterior e inferior de la cadera.

Claves ecográficas

- Nervio femoral. Sonda por encima del

ligamento inguinal en la pelvis. Se busca

la vena y arteria femoral (recodar el

orden de las tres estructuras vena-arteria-nervio),

por lo tanto, el nervio femo-


303

Figura 3. Bloqueo nervio femoral. Esquema anatómico (A), posicionamiento (B), trayecto en resonancia (C) y

alcance (D) en plano de lateral a medial atravesando la fascia del iliaco (aguja gris). Iliopsoas (IP), nervio femoral

(N), arteria femoral (A) y vena femoral (V). Inervación dolorosa de la cadera: nervio femoral (N) a través de los

ramos articulares (R.Ar).

ral quedará inmediatamente lateral a la

arteria, en el espacio de las fascia iliaca.

- Rama anterior del nervio obturador.

Sonda transversal en el 1/3 superior de

la cara interna del muslo. Se parte igualmente

de los grandes vasos del muslo,

pero desplazando la sonda hacia medial y

proximal, hasta ver la imagen en “Y” que

forman la intersección de los músculos

pectineus, aductor longus y aductor brevis.

En este punto, en el centro de la Y,

viajando de profundo a superficial se situará

la rama nerviosa.

Intervencionismo


ligera abducción y rotación externa de miembro

inferior. Rodilla y cadera en extensión.

Posición de la sonda: transversal al eje corporal

oblicuando ligeramente en el caso de la

rama del obturador.

Alcance:

- Nervio femoral. En plano, sonda transversal

de lateral a medial, para evitar lesionar

la arteria femoral. Se hidrodilatarán

los tejidos para separar las diferentes

estructuras hasta llegar al nervio (Fig. 3).

- Rama anterior del obturador. Se dirige la

aguja hacia el centro de la “Y”, donde se

encuentra el nervio. Se utilizará también la

técnica en plano de lateral a medial (Fig. 4).


Estimulación sensitiva: a 50 Hz en impulsos

de 20 milisegundos de amplitud produciendo

sensación desagradable en la zona de

la cadera, con un voltaje de entre 0.1 y 0,5 mV.

Estimulación motora: a 2 Hz en impulsos

de 20 milisegundos, obteniéndose contracciones

efectivas (se debe provocar movimiento)

en el quadriceps femoris y/o en el

gracilis (rama anterior obturador) con un de

voltaje entre 0,2 y 0,6 mV.

Tratamiento: voltaje de 45V de intensidad,

una temperatura de 40º-43º durante 360-

600 segundos en un solo tiempo. 1 a 3 tratamientos

separados entre 4 y 6 semanas.


Figura 4. Bloqueo rama anterior del nervio obturador. Esquema anatómico (A): Aductor longus (Al), aductor brevis

(Ab) y pectineus (Pec). Ramas del nervio obturador: rama posterior (RPNO) y rama anterior (RANO) porción inferior. Posicionamiento

(B), trayecto en resonancia (C) y alcance (D) en plano de lateral a medial buscando el plano interfascial.

Una vez finalizada la RF se puede proceder

a instilar en la zona de la aguja una solución

de anestésico y corticoide con el objeto de

lograr un bloqueo anestésico que alivie al paciente

del dolor agudo causado por la técnica

en espera del inicio del alivio secundario a la

RF (entre dos y tres semanas).

Hay que tener en cuenta y avisar al paciente

de la posible debilidad del cuádriceps

tras el bloqueo del femoral, a pesar de que

se usen concentraciones anestésicas para

bloqueo sensitivo.


En los últimos años han aumentado de

forma exponencial las publicaciones relacionadas

con el uso de la RFP en la cadera dolorosa.

Aunque en su mayoría son series de

casos clínicos hay una revisión sistemática de

la evidencia existente en este sentido publicada

recientemente (Bhatia, 2018) en la que

se incluyen 14 estudios referentes a la RF en

la cadera. Se concluye que los tratamientos

de radiofrecuencia de los nervios sensitivos

de la cadera reducen el dolor secundario a

afecciones degenerativas. Aún no hay acuerdo

sobre cuál o cuáles deben ser esos nervios

sensitivos, los aspectos del procedimiento y

el seguimiento de los resultados. Se requieren

ensayos controlados aleatorios de alta calidad

metodológica para evaluar el papel de

estas intervenciones en esta población.

Se emplea en procesos degenerativos articulares,

como la coxartrosis, la necrosis avascular

de la cabeza del fémur, y síndromes de choque

fémoro-acetabular.

Como ocurre en la rodilla protésica, esta

técnica también está indicada tras la protetización

de la cadera cuando persiste el dolor y

se hayan descartado causas corregibles.

En la aplicación de la RF en la articulación

de la cadera existen dos técnicas descritas:

una clásica, sobre los nervios que recogen

la mayor parte de la sensación dolorosa de

la cadera, femoral y obturador, y otra menos

usada, intrarticular.


305

Figura 5. Radiofrecuencia de los nervios geniculares (NG). Esquema anatómico (A), posicionamiento (B), trayecto

en resonancia (C) y alcance (D). Se dirige la aguja en proximidad a la arteria genicular. Nervio genicular súpero-lateral

(GSL), rama nervio ciático. Nervio genicular súpero-medial (GSM), rama nervio ciático. Nervio genicular ínfero-medial

(GIM), rama nervio tibial. Nervio genicular ínfero-lateral (GIL), rama del nervio peroneo común. Nervios

terminales de los vastos lateral, intermedio y medial (NVL, NVI, NVM), ramas nervio femoral. Nervio Safeno (NS).

Radiofrecuencia de los nervios geniculares

(gonalgia)

Claves anatómicas

La cápsula articular de la rodilla está inervada

principalmente por el nervio ciático.

A este nivel, éste se divide en el nervio tibial,

del cual salen los nervios geniculares

mediales superior e inferior, y en el nervio

peroneal común, del que proceden los nervios

geniculares laterales, superior e inferior

(Fig. 5).

Los nervios geniculares están en íntima

relación con las arterias geniculares, rasgo

anatómico que ayuda a su ecolocalización.

Claves ecográficas

Para la localización de los nervios geniculares

se usan dos estructuras reconocibles

ecográficamente: por un lado, la cortical del

fémur, en el caso de los dos nervios geniculares

superiores y por otro, la cortical de la

tibia en el ínfero-medial. Las otras estructuras

que ayudarán a localizar estos nervios

son las arterias geniculares.

Para comenzar, se localiza de forma nítida

la cortical de la tibia o del fémur, siguiéndola

con el doppler activado, de distal a proximal.

En el momento que cambia su inclinación,

se localizará la arteria genicular. Para situar

la superior debe buscarse la silueta del tubérculo

aductor supracondíleo, ya que el

complejo nervio-arteria transita en su proximidad.

La inferior se desliza por debajo del

ligamento colateral medial distal, hecho que

facilita también su localización. Se coloca

entonces la sonda en las proximidades de

dichas arterias (García-Bravo, 2019) (Fig. 6).

Intervencionismo

Se han descrito varias técnicas de radiofrecuencia

en la rodilla, aunque la que mayor

respaldo bibliográfico posee es la RF convencional

o térmica de los nervios geniculares.



Figura 6. Localización ecográfica de los nervios geniculares. A1 y 2 súpero lateral, B1 y 2 súpero medial, C1 y 2

ínfero medial. Arterias geniculares (rojo) y nervios geniculares (amarillo).

con rulo bajo de rodilla para obtener una flexión

de unos 20º.

Posición de la sonda: sonda longitudinal

oblicua al eje corporal, sobre las corticales

óseas visualizando las arterias geniculares.

Alcance: abordaje en plano o fuera de plano.

Antes de insertar la aguja se practicará un

habón con anestésico local en la entrada de la

sonda para reducir el dolor de la técnica, se

hará lo mas superficial posible, ya que de lo

contrario sería imposible obtener la respuesta

sensitiva. En el genicular ínfero-medial se

ha de atravesar el tendón anserino (Fig. 6).


Al tratarse de nervios sensitivos puros, la

respuesta que esperamos encontrar es obviamente

sensitiva. Ésta debe consistir en una

sensación desagradable, a veces dolorosa,

en la rodilla, distinta al dolor que podemos

causar con la aguja. Debe coincidir con la

aplicación de la corriente y debe desaparecer

cuando dejamos de aplicarla. Para confirmar

la ubicación debe repetirse la estimulación

varias veces. Este estímulo debe ser de una

frecuencia de 50 Hz y un voltaje de entre 0,1

y 0,5 mV.

Aunque no deba existir respuesta, se aplicará

un estimulo motor a 2 Hz de 2 a 2,5 mV,

así se certificará la ausencia de rama motora

alguna.

Cuando la correcta colocación de sonda

esté comprobada, se aplicará el tratamiento,

80º durante 90 segundos. Al ser un tratamiento

térmico se usarán cánulas que den la

posibilidad de controlar la temperatura en el

lugar de lesión.


En los últimos años el número de publicaciones

para el tratamiento de la gonalgia

con RF ha aumentado considerablemente,

predominando las series de casos. Muy recientemente

se dio a conocer una revisión

sistemática en la que se incluyen un total

841 participantes de 12 publicaciones que

determinó que el tratamiento con RF reduce

significativamente el dolor de rodilla, pero

rara vez mejora la función de la articulación

(Oladeji, 2019). La ablación por radiofrecuencia

térmica tiene mejor eficacia que la

ablación por radiofrecuencia pulsada para

reducir el dolor. El análisis de subgrupos

sugiere que las mujeres son más sensibles al

tratamiento de RF que los hombres.

En el manejo de la rodilla dolorosa los tratamientos

conservadores tienen escasa eficacia

probada. La viscosuplementación, el

concentrado de plaquetas y los corticoides

intrarticulares están en entredicho. Además,

también ocurre en la práctica diaria que no

todos los pacientes con artrosis muy sintomáticas

son candidatos a la cirugía, muchos

de ellos por edad y comorbilidad. Es precisamente

en este tipo de pacientes donde está

indicado el tratamiento con radiofrecuencia

en cualquiera de sus modalidades.


307

Alertas

La RF nunca debe ser técnica de primera elección y se deben agotar antes tratamientos no ablativos.

La RF debe ser usada siempre en patologías que hayan respondido positivamente a los bloqueos

pronósticos previos.

LA RF no se debe utilizar en pacientes con alto componente emocional, incluso económico del dolor,

ya que existe una alta probabilidad de fracaso.

Evitar atravesar el espacio articular cuando exista derrame al realizar RF de los geniculares.

Recomendaciones y trucos

Cuando hay presencia de derrame articular de rodilla los nervios geniculares se mantienen por encima

de la cápsula articular.

Cuanta menor intensidad de corriente tengamos que usar para conseguir las respuestas sensitivas y

motora más efectivo será el tratamiento.

La impedancia debe estar entre 200 y 400 ohmios. Si es muy alta implica que podemos estar en el

perineuro con la posibilidad de que aparezcan disestesias.

2 OTROS PROCEDIMIENTOS ESPECIALES ECOGUIADOS

La ecografía, además de la utilización en el

abordaje diagnóstico a menudo es complementada

por actuaciones terapéuticas guiadas

por ultrasonido, actuaciones que se han denominado

intervencionismo ecoguiado. Quizás

la máxima expresión del intervencionismo

ecoguiado sean las técnicas percutáneas ecoguiadas

o actuaciones mínimamente invasivas.

La realización de técnicas percutáneas “ciegas”,

es decir sin guía ultrasónica, ha sido publicada

como segura y recomendable. A modo

de ejemplo la infiltración de toxina del Clostrium

Hystoliticum como tratamiento de la enfermedad

de Dupuytren ha sido descrita como

una actuación realizada sin guía ecográfica. No

obstante, en este contexto, la utilización de la

guía ultrasónica proporciona una visualización

del campo de actuación que ofrece mayor precisión

y seguridad a la técnica. En ocasiones, el

abordaje percutáneo ha propiciado el desarrollo

de material específico adaptado a las necesidades

de cada técnica. Incluso se han publicado

algunos dispositivos de mayor sofisticación.

En este capítulo se abordará la descripción de

técnicas realizadas empleando el material habitual

si bien con las pequeñas adaptaciones necesarias.

Su práctica requiere definir una vía de

actuación para los imprevistos y complicaciones

que puedan surgir durante su desarrollo.

Se debe anticipar que la naturaleza de estas

técnicas dificulta el disponer de evidencia científica

en la actualidad.

Microfasciotomía percutánea ecoguiada

del Dupuytren

Podría ser indicada en fibromatosis con impacto

funcional (déficit de extensión de al menos

20º) en pacientes que consulten de forma activa

por este proceso.

Descripción de la técnica

Su realización requiere los siguientes pasos:

1. Bloqueo anestésico ecoguiado por planos:

superficial, por encima de la fibromatosis y

en profundidad inmediatamente por debajo

de la cuerda.

2. Multiperforación ecoguiada de la cuerda:

manteniendo el dedo en extensión se procederá

a realizar perforaciones múltiples en abanico

a lo largo del trayecto de la cuerda.

3. Ruptura de la cuerda: mediante una maniobra

de hiperextensión forzada se conseguirá

romper la cuerda. El número de perforaciones

realizado facilitará su ruptura.

4. Cinesiterapia domiciliaria post-microfasciotomía:

se instruirá al paciente en la realización de

ejercicios de extensión activa y pasiva forzada.

Claves ecográficas

La utilidad de la ecografía para esta infiltración

por planos y posterior perforación requiere

identificar la cuerda, instilar el anestésico,

así como practicar las perforaciones respetando

los tendones flexores. En la imagen ecográfica

se deben identificar 2 estructuras: la cuerda

superficial y los tendones flexores en profundidad.

Evidencias

Hovius & Zhou (2018) realizan una revisión

comparativa de las publicaciones disponibles

acerca de las técnicas mínimamente invasivas.

El análisis de poco más de 700 pacientes incluidos

en 9 estudios lleva a los autores a concluir

que las técnicas percutáneas tienen mayor

utilidad en casos leves/moderados siendo

recomendable reservar la cirugía abierta convencional

para casos de mayor severidad o en

recurrencias múltiples.

Alertas

Han sido descritas rupturas y discontinuidades

en la superficie cutánea hasta en uno de

cada tres pacientes. Se recomienda curación

por segunda intención.

Ha sido referenciado daño tendinoso, pero

resulta excepcional aun sin guía ecográfica

(<0,05%).

Recomendaciones

La rica inervación de la mano puede propiciar

una reacción sincopal por lo que la técnica

debe realizarse en decúbito supino.

El posicionamiento de la mano y la extensión

mantenida resultan clave ya que facilitan

la identificación de las estructuras que se posicionan

de forma más homogénea en extensión.

308


309

Liberación percutánea ecoguiada del

dedo en resorte


1. Bloqueo anestésico ecoguiado disecando

las zonas superficial y profunda de la polea.

2. Posicionamiento de la aguja: con el dedo

en extensión la aguja debe introducirse

con el bisel paralelo al eje longitudinal de

la polea en su punto medio, de modo que

actúe como elemento cortante.

3. Ruptura de la polea A1: mediante un

movimiento repetitivo de entra y sale en

la polea longitudinal (evitando la profundización

de la aguja) procederemos a

la ruptura de la polea.

Claves ecográficas

Resulta imprescindible una correcta identificación

y visualización de la polea A1 (Fig. 7).

Evidencia y revisión

En el metanálisis publicado por Izadpanah

et al. (2013), se describe una tasa de éxito del

98% de la liberación ecoguiada, así como una

mayor seguridad de la técnica guiada frente

a la técnica no guiada. Wang et al. (2013)

realizan una revisión y metanálisis de 7 estudios

que incluyen a 676 pacientes en la que

concluyen que la liberación percutánea tiene

un mejor perfil de resultados frente a la infiltración

local de esteroides y resulta ser una

técnica segura.

Alertas

En esta técnica podría producirse el rasgado

del tendón flexor.

En la técnica con aguja única puede ser

necesario repetir el procedimiento variando

ligeramente el punto de abordaje ante la persistencia

sintomática derivada de una liberación

incompleta.

Hidrodisecciones

La hidrodisección comenzó a utilizarse en

cirugía laparoscópica o abierta para liberar

adherencias y posibilitar el descubrimiento

de planos quirúrgicos de difícil identificación

(Bokey, 1997). Básicamente se trata de introducir

fluido fisiológico a presión en un plano

o en una cavidad anatómica con adherencias

Figura 7. Liberación percutánea ecoguiada del dedo en resorte, longitudinal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto

en resonancia (C) y alcance (D), aguja (gris). Dirigir a la zona de la polea A1, en la superficie de los tendones flexores.


que impiden su deslizamiento, para facilitar

su liberación. Esta filosofía se ha expandido

progresivamente hasta proponerse como

tratamiento para las adherencias y bridas que

pueden afectar a nervios, tendones y planos

interfasciales. Otra fuente desde la que se

ha desarrollado la técnica son los bloqueos

neurales anestésicos ecoguiados. Durante su

realización, se ha visualizado el efecto de los

fluidos sobre el nervio y su separación de los

planos interfasciales por los que discurren.

La ecografía, con su capacidad para exploraciones

dinámicas y visualización de la aguja,

ha posibilitado el alcance preciso de los espacios

perineurales y ha promovido el desarrollo

de nuevos tratamientos intervencionistas

basados en la hidrodisección.

El nervio mediano y su atrapamiento en el

túnel carpiano es el que más publicaciones

ha concitado hasta el momento. En la etiopatogenia

del síndrome se han descrito adherencias

y falta de deslizamiento en la región

del ligamento anular y, por estos motivos, se

ha propuesto la hidrodisección como tratamiento

(Evers, 2018). El procedimiento de

alcance es el mismo descrito en este libro,

con la sonda en eje transversal en plano desde

el aspecto cubital, o bien en longitudinal

de distal a proximal. Una vez alcanzada la

periferia del nervio se introduce a su alrededor

5 ml. de solución de corticoide y anestésico

despegando el nervio de sus planos

adyacentes. Algunos autores asocian a la hidrodisección

una fenestración del ligamento

anular (Malone, 2010). En un ensayo clínico

se utilizó únicamente suero fisiológico (3

ml. entre el ligamento anular y el nervio y 2

ml. entre el nervio y los tendones flexores)

consiguiendo una mejora superior al grupo

control (5 ml. subcutáneos) (Wu, 2019).

El nervio ciático también ha sido objeto de

tratamiento con esta la técnica. Puede verse

afectado por adherencias en el contexto

de lesiones isquiosurales amplias o cirugía.

También es posible encontrar adherencias

o insuficiente deslizamiento en el síndrome

del espacio isquiofemoral. En este último

caso, el alcance al nervio se realiza tal y

como se ha descrito en el capítulo de cadera

de este atlas. Una vez que se ha llegado al

espacio interfascial periciático se procede a la

inyección de corticoide depot y anestésico y

posteriormente se realiza la hidrodisección

con 5-10 ml. de suero fisiológico deslizando

la aguja alrededor del nervio, en planos superficiales

y profundos (Burke, 2019). Otros

autores utilizan volúmenes medios de 20

ml. o incluso mayores (Heng, 2020).

Otros nervios periféricos sobre los que se

han publicado hidrodisecciones terapéuticas

son: cubital, safeno, sural, femorocutáneo

(Cass, 2016), radial (Su, 2020) y de nuevo el

nervio mediano, esta vez en el síndrome del

pronador (Rizzi, 2020).

La técnica tiene también una versión articular,

la hidrodilatación del hombro en la

capsulitis adhesiva. En realidad, este procedimiento

se sustenta en la misma filosofía y,

en este caso, las adherencias estarían situadas

en el interior de la articulación y en la pérdida

de elasticidad de la sinovial que caracterizan

a la sinovitis (Redler, 2019).

Finalmente se están estudiando nuevas

aplicaciones en el campo de la patología

muscular, para tratar las adherencias interfasciales

que pueden observarse en las lesiones

musculares miofasciales. Hay interesantes

comunicaciones sobre patología crónica

deportiva isquiosural, siempre de difícil tratamiento,

en los que la hidrodisección interfascial

separando las adherencias objetivadas

mediante ecografía han aportado mejoras relevantes

(Courseault, 2019).

La técnica es interesante ya que tiene un

fundamento racional y las publicaciones

apuntan hacia unos resultados prometedores.

Sin embargo, todavía hay muchas incógnitas

sobre si realmente los volúmenes inyectados

pueden romper las adherencias o sobre si el

efecto de la hidrodisección es debido a los

fármacos utilizados (corticoide y anestésico,

de probada eficacia) o al propio volumen disector

inyectado (Bland, 2018). Por tanto, es

necesario acumular nuevas evidencias que

garanticen una eventual superioridad de la

hidrodisección sobre las infiltraciones convencionales

habitualmente utilizadas en los

atrapamientos nerviosos (Fig. 8).

Técnica percutánea ecoguiada del

tendón del extensor común del codo

(síndrome de dolor epicondíleo)

El tendón conjunto de los extensores en el

epicóndilo está formado por: extensor carpi

ulnaris, extensor digiti minimi, extensor digitorum

comunis y el extensor carpi radialis

brevis. Estos dos últimos son los más habitualmente

afectados.


311

Figura 8. Hidrodisección nervio ciático transversal en plano. Posicionamiento (A y B), trayecto en resonancia (C) y

alcance (D), aguja (puntas de flecha), incidir de lateral a medial buscando la proximidad del nervio ciático (*). Tuberosidad

isquiática (Ti) y tendón conjunto isquiosuralis (Tc).

Es posible identificar daños generalmente

derivados de microtraumas de repetición

que generan cambios histológicos fibrocicatriciales

en la estructura de las fibras de colágeno

del tendón.

Claves anatómicas

La actuación sobre la lesión estructural del

tendón (rotura parcial o cicatriz) requiere la

identificación de la misma ya que representa

la diana del procedimiento.


Identificación ecográfica de la diana sobre

la que actuar.

Se procede al bloqueo anestésico ecoguiado

de la zona diana.

Introducir la aguja en plano longitudinal o

dispositivo a emplear bajo control ecográfico

(Fig. 9).

Proceder a la tenotomía mediante microperforaciones

repetidas alcanzando el periostio.

Claves ecográficas

La identificación y los límites de la lesión

son imprescindibles para el éxito de la técnica.

El procedimiento se centra y limita a la

lesión existente. En los procesos crónicos la

cortical ósea se encuentra irregular.

Evidencia y revisión

Mattie et al (2017) desarrollan una revisión

sistemática y metanálisis en la que identifican

6 artículos (más de 200 casos) que sostienen

la eficacia del procedimiento con un

nivel de evidencia II y IV.

Recomendaciones

Estudio de coagulación y de niveles de medicación

con efecto anticoagulante.


Figura 9. Técnica percutánea ecoguiada tendón extensor común codo (síndrome de dolor epicondíleo). Posicionamiento

(A y B), trayecto en resonancia (C) y alcance (D), aguja (gris).

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La ecografía musculoesquelética se ha convertido en punto de encuentro

de las diversas especialidades médicas. Este hecho, constatable

en cualquier reunión, curso o congreso de ecografía, consigue la transferencia

de información entre especialidades y que la frontera entre

ellas, en algunas situaciones, sea difícilmente identificable.

Este libro no es más que el reflejo de la buena salud que goza la

especialidad de la Medicina Física y Rehabilitación en la actualidad

en nuestro país. Sin duda la ecografía y sus posibilidades de incidir,

de forma directa, mediante procedimientos específicos, en la evolución

de las distintas lesiones y enfermedades, enriquecen y fortalecen la especialidad.

Sin duda esta obra ayudará a los médicos rehabilitadores y a otros

especialistas de lengua hispana en los procedimientos ecoguiados más

habituales en nuestra práctica clínica diaria.

Dr. Ramon Balius MD, PhD.

Barcelona

Merz Pharma España, laboratorio farmacéutico titular de medicamentos comercializados en España,

ha colaborado en la impresión y distribución de esta guía. Sin embargo, no ha participado ni ha

influido en el contenido de la misma, siendo responsabilidad exclusiva de sus autores.

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