Ultrasonido en reanimación de pacientescríticos ICarus

T A R J E T A S D I G I T A L E S : U L T R A S O N I D O E N R E A N I M A C I Ó N D E L P A C I E N T E C R Í T I C O • I C A R U S

T A R J E T A S D I G I T A L E S

U L T R A S O N I D O E N

R E A N I M A C I Ó N

D E L P A C I E N T E

C R Í T I C O

ICARUS

Eder Zamarrón • Orlando Pérez-Nieto

Manuel Guerrero • Raymundo Flores

Luis A. Morgado • Karla Muñiz

ULTRASONIDO EN REANIMACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO ⦁ ICARUS

EVALUACIÓN CUALITATIVA DEL

ECOCARDIOGRAMA

Aspectos a evaluar:

Aproximación de las paredes en

un 50%

Movimiento del septum y ápex

Aproximación de las paredes

ventriculares durante la sístole

Engrosamiento del miocardio del

30-50%

Septum interventricular y ápex sin

movimientos paradójicos

¿Masas intracavitarias?

Aumento del grosor de las paredes

ventriculares durante la sístole

Relación VI/VD de 2:1

Ausencia de masas intracavitarias

¿Pericardio sin ocupación líquida?

VD

VI

VD

VI

Cavidades sin dilatación, relación VI/VD

2:1 respetada

Saco pericárdico libre



FOCUS

Focused Cardiac Ultrasound

CARACTERÍSTICAS

Tamaño y forma de

las cavidades

HIPOVOLEMIA

VI colapsado

DERRAME

PERICÁRDICO

VD y AD colapsadas

TROMBOEMBOLIA

PULMONAR

VD dilatado

VI signo de la D

CHOQUE

CARDIOGÉNICO

IAM izq: VI dilatado

IAM der: VD dilatado

CHOQUE SÉPTICO

Temprano: VI colapsado

Tardío: VI normal/colapsado

Función ventricular

VI hiperdinámico

VI hiperdinámico

VD hipocinético

IAM izq: VI hipocinético

IAM der: VD hipocinético

Temprano: VI

normal/hipercinético

Tardío: VI hipocinético

Movimiento del

septum interventricular

Normal

Normal Movimiento paradojico

Interdependencia

Hipocinesia septal

Temprano: normal

Tardío: reducido

¿Masas

intracavitarias?

Ausentes

Ausentes

Puede haber trombos

en AD, VD y/ó VCI

Puede haber trombos

intramurales si IAM ó

Fibrilación auricular

Ausentes

VCI Colapsada Dilatada Dilatada Dilatada Temprano: colapsada

Tardío: dilatada

Otros hallazgos Signo de

"kissing wall"

Líquido libre en

FAST (hemorragia)

Líquido en

pericardio

Signo de McConnell

Trombos en venas de

miembros inferiores

Signo 60:60

Patrón B pulmonar

Líquido libre en FAST

(absceso, peritonitis)

Imagen



CÁLCULO DEL VOLUMEN SISTÓLICO DEL

VENTRÍCULO IZQUIERDO

Ventana paraesternal eje

largo modo B, sobre la

válvula aórtica medir el

TSVI en mesosístole

PASOS:

Ventana apical 5 cámaras modo

Doppler pulsado, sobre la válvula

aórtica medir la ITV

TSVI

TSVI: 2.3 cm²

Cálculo del Área del TSVI:

0.785 x Dm² del TVSI =

0.785 x (2.3)² = 4.1 cm²

ITV: 23.33 cm/min

Cálculo del volumen sistólico:

Área del TSVI x ITV =

4.1 cm² x 23.33 cm/min = 95.6 ml

Volumen sistólico adecuado

Un volumen sistólico adecuado nos

orienta a un adecuado gasto cardíaco

Fórmula del gasto cardíaco:

VS x FC =



OCLUSIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

Correlación del electrocardiograma con la ecocardiografía

VI

VD

VD

VI

VD

VI

Arteria descendente anterior

Arteria coronaria derecha

Arteria circunfleja

Arteria coronaria derecha + Arteria circunfleja

Lateral alta

Anterior

Anterior

Inferior

Lateral alta

Anterior

Lateral baja

Inferior

Inferior

Anterior

Lateral baja

FORRESTER-SWAN POR ULTRASONIDO

CLASE I: NORMAL

Pulmón seco.

VI contractilidad adecuada.

Variabilidad venosa.

CLASE II: EDEMA PULMONAR

Pulmón húmedo.

VI contractilidad adecuada.

No variabilidad venosa.

Tx: Diurético y vasodilatador.

CLASE III: HIPOVOLEMIA

Pulmón seco.

VI contractilidad aumentada.

Variabilidad venosa.

Tx: volumen.

CLASE IV: CHOQUE CARDIOGÉNICO

Pulmón húmedo.

VI contractilidad disminuida.

No variabilidad venosa.

Tx: Vasopresor e inotrópico.



Diámetro de la VCI

< 21 mm

VENA CAVA INFERIOR

Fórmula para el índice de colapsabilidad/distensibilidad de la VCI

[(Dmáx — Dmín) / Dmáx] x 100 =

Equivalencias aproximadas

Colapsabilidad

> 50 %

Presión de aurícula derecha

0 - 5 mmHg (3)

> 21 mm > 50 %

5 - 10 mmHg (8)

> 21 mm < 50 %

10 - 20 mmHg (15)

Presión de la AD normal: 3-5 cmH2O

Respuesta a volumen:

Distensibilidad (bajo VM) >12 %

Colapsabilidad (ventilación espontánea) >35%

Dmín

Dmáx

Dmáx: 2.42 cm Dmín: 1.48 cm

(Dmáx — Dmín) / Dmáx] x 100 =

[(2.42 — 1.48) / 2.42] x 100 = 38.8%

Paciente en ventilación espontánea

con índice de colapsabilidad de 38.8%

Respondedor a volumen

Evaluación cualitativa de la VCI

Dilatada

Normal a la espiración

Normal a la inspiración



VARIABILIDAD DE LA VCI PARA EVALUAR

LA RESPUESTA A FLUIDOS

Evaluación de la

variabilidad de la VCI

Ventilación

mecánica

Ventilación

espontánea

Distensibilidad >12% Colapsabilidad >35%

Sí

No

Precarga baja

Respuesta a fluidos

Precarga normal/alta

Sin respuesta a fluidos

Considerar

volumen

Evaluación de la

función del VI

Monitoreo con

USG pulmonar

Detener si

hay presencia

de edema:

≥3 líneas B

Comprometida

Considerar

inotrópico

Normal

Considerar

vasopresor



CORRELACIÓN CUANTITATIVA DEL DVNO

Y LA PIC

PIC = (5.69 x DVNO) — 8.23 =

PIC normal: < 20 cmH2O

DVNO (mm) PIC (mmHg)

3

8

4 14

5 20

6 25

7 31

9 37

Cálculo de la PIC:

(5.69 x DVNO) — 8.23 =

(5.69 x 6.6 mm) — 8.23 = 29.3 mmHg

¡Presión intracraneal aumentada!

DVNO: 6.6 mm



PROTOCOLO BLUE

Bedside Lung Ultrasound in Emergency

Insonar puntos

anteriores

¿DESLIZAMIENTO PLEURAL?

Búsqueda de

artefactos: líneas

Presente

Cualquiera

Abolido

Líneas B

(difusas)

Líneas A

Líneas A, B o perfil C

Edema

pulmonar

Insonación

venosa

Neumonía

Líneas B

espaciadas

Neumonía

Punto

pulmonar

Neumotórax

Líneas A

Trombosis

venosa

Eje venoso

libre

Embolismo

pulmonar

Insonar

punto PLAPS

Consolidación

Sin

consolidación

Neumonía

EPOC ó Asma

Ausencia de

punto pulmonar

Otras técnicas

diagnósticas



SÍNDROMES PLEUROPULMONARES

Hallazgos a la exploración física completa sobre el lado afectado

CARACTERÍSTICAS

Inspección

PULMÓN

NORMAL

Movilidad adecuada

de la caja torácica

NEUMOTÓRAX

↓Movilidad

↑Volumen torácico

DERRAME

PLEURAL

↓Movilidad

Respiración

superficial

SÍNDROME ALVEÓLO

INTERSTICIAL

↓Movilidad

↓Volumen torácico

CONSOLIDACIÓN

PULMONAR

↓Movilidad

↓Volumen torácico

Palpación

Ampliación normal

Frémito normal

↓Ampliación

↓Frémito

↓Ampliación

↓Frémito

↓Ampliación

↑Frémito

↓Ampliación

↑Frémito

Percusión

Resonancia Timpánico ó

Matidez Matidez

Matidez

hiperresonancia

Auscultación

Ruidos respiratorios

normales

Murmullo vesicular

↓Ruidos

respiratorios

↓Ruidos

respiratorios

Egofonía

↑Ruidos respiratorios

Estertores crepitantes

↑Ruidos

respiratorios

Estertores crepitantes

Deslizamiento pleural

Modo B

Presente

Signo del murciélago

o de la avestruz

Signo de la cortina

pulmonar

Ausente

Signo del punto

pulmonar

Líquido en la pleura

Signo del

cuadrilátero

Signo de la medusa

Signo del plancton

Signo de la espina

Ausencia del signo

de la cortina

pulmonar

Presente

Cohetes pulmonares o

signo de la discoteca

B-7: edema intersticial

B-3: edema alveolar

Puede estar ausente

Signo de dientes de

sierra

Signo de hepatización

Broncograma aéreo

Modo M

Signo de la orilla de

la playa

Signo del latido

pulmonar

Signo del código de

barras

Signo del punto

pulmonar

Signo del sinosoide

N/A N/A

Líneas

Tipo A

Tipo A

Ausentes

Tipo B

Tipo C

Imagen



PROTOCOLO FALLS

Fluid Administration Limited by Lung Sonography

Falla circulatoria

aguda

FOCUS (ecografía

cardiaca dirigida)

Tamponade cardíaco

TEP

BLUE (ultrasonido

pulmonar)

Neumotórax

Usualmente

Choque

obstructivo

Patrón B

Patrón A

Protocolo FALLS

(Reto de líquidos)

Usualmente

Choque

cardiogénico

*Evalúe VCI si sospecha de

edema no cardiogénico

Mejoría clínica y

continúa con Patrón A

Sin mejoría clínica y se

genera Patrón B

Usualmente

Choque

séptico

Usualmente

Choque

hipovolémico


1º Bomba

3º Tuberías


PROTOCOLO RUSH

Rapid Ultrasound in Shock Protocol

A

A

B

B

CORAZÓN

A. Ventana paraesternal eje largo y corto

B. Ventana apical 4 cámaras

Búsqueda de:

Derrame pericárdico/tamponade

Contractilidad del VI

Tamaño del VD

A

B

2º Tanque

C

B

A

Vena Cava Inferior

Ventana subcostal: ¿Colapsabilidad?

FAST

A. Ventana hepatorrenal

B. Ventana esplenorrenal

C. Ventana suprapúbica

Búsqueda de: líquido libre

PULMONAR

A. Ventana pulmonar derecha

B. Ventana pulmonar izquierda

Búsqueda de:

Neumotórax

Derrame pleural

Edema pulmonar

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

A. Vena femoral

B. Vena poplítea

Si se sospecha TVP ➔ Búsqueda de:

¿Compresible? ¿Trombos?

AORTA ABDOMINAL

Búsqueda de:

Aneurisma de la aorta abdominal

Ruptura de AAA

Disección aórtica



PROTOCOLO EGLS

Echo Guided Life Support

1. ¿Neumotórax?

Ausencia de sliding y signo

de código de barras

Presencia de Líneas B lo

excluyen

NO

2. ¿Tamponade?

Derrame pericárdico

Colapso diastólico de VD y VI

VCI dilatada sin variaciones

con las respiraciones

NO

3. ¿Hipovolemia?

Hiperdinamia del VI

Beso de paredes del VI

VCI colapsada o pequeña

Pulmones normales

SÍ

SÍ

SÍ

Drenaje y administración de

fluidos

Realice EFAST si es

politrauma

Considere choque distributivo,

sepsis, hemorragia

Maneje líquidos, antibióticos,

esteroides si están indicados

Busque etiología del choque

NO

Complete ecografía FOCUS: paraesternal eje largo/corto, apical

4. ¿VI deprimido como

causa de hipotensión?

Asociado con patrón B

pulmonar y VCI dilatada sin

variaciones a la respiración

NO

5. ¿Disfunción del VD?

VD dilatado

VI en forma de D en eje corto

Movimiento paradójico de la

pared septal

VCI dilatada sin variaciones a

la respiración

SÍ

SÍ

Considere IAM, alteraciones

hidroelectrolíticas y acido base

Realice EKG

Considere reperfusión miocárdica

Considerar antídotos

Intubación temprana

Considere TEP masiva, IAM de VD

Realice EKG

Considere TAC de tórax

Considere trombolisis



ARRESTO CARDÍACO

FV/TV SIN PULSO

Insonación cardíaca

DESFIBRILACIÓN

RCP 2 MIN

Acceso IV/IO.

Insonación cardíaca.

Tamponade

INICIE RCP

TEP

Hipovolemia

AESP/ASISTOLIA

Insonación cardíaca

10 seg Insonación pulmonar

Insonación pulmonar

Adrenalina precoz

RCP 2 min.

Acceso IV/IO.

Considere DAVA.

Insonación cardíaca.

10 seg

¿RITMO

DESFIBRILABLE?

SÍ

DESFIBRILACIÓN

Insonación FAST

RCP 2 MIN

Adrenalina c/3-5 min.

Considere DAVA.

Insonación FAST.

10 seg

Insonación venosa

Neumotórax

Líquido libre

Hepatorrenal

Esplenorrenal

Hemotórax

Suprapúbica

¿RITMO

DESFIBRILABLE?

NO

Insonación FAST

RCP 2 MIN

Adrenalina c/3-5 min.

Insonación FAST.

Trate causas reversibles.

Insonación venosa

10 seg

¿RITMO

DESFIBRILABLE?

SÍ

DESFIBRILACIÓN

VCI (Distendida)

Femoral (TEP) Yugular (Hipovolemia)

RCE (Retorno a

la circulación

espontánea)

RCP 2 MIN

Antiarrítmicos.

Trate causas reversibles.

10 seg

CAUSAS REVERSIBLES DE ARRESTO CARDÍACO IDENTIFICADAS POR USG

Tamponade.

Neumotórax a tensión.

Tromboembolia pulmonar.

Hipovolemia.

Trombosis coronaria (sólo en P-AESP).



ULTRASONIDO EN PACIENTE

POLITRAUMATIZADO: UPP

Evaluación inicial:

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

Neumotórax

Descartar causas de

choque obstructivo:

Neumotórax

Tamponade cardíaco

Tamponade

Hemoperitoneo

Descartar causas de

choque hemorrágico:

Hemoperitoneo

Hemotórax

Hemotórax

Variabilidad de

la VYI

Descartar cráneo

hipertensivo:

Diámetro de la vaina

del nervio óptico

Evaluar continuamente

respuesta a volumen:

Variabilidad de la VYI

Variabilidad de la VCI

DVNO

Variabilidad

de la VCI



ABREVIACIONES

AAA: Aneurisma de la Aorta Abdominal

AD: Aurícula derecha

AI: Aurícula izquierda

DAVA: Dispositivo avanzado de vía aérea

Dmáx: Distancia máxima

Dmín: Distancia mínima

DVNO: Diámetro de la vaina del nervio

óptico

EKG: Electrocardiograma

FV: Fibrilación ventricular

IAM: Infarto agudo al miocardio

IO: Intraóseo

ITV: Integral tiempo velocidad

IV: Intravenoso

P-AESP: Pseudo actividad electrica sin

pulso

RCE: Retorno a la circulacion espontánea

RCP: Reanimación cardiopulmonar

TAC: Tomografía axial computarizada

TEP: Tromboembolismo pulmonar

TSVI: Tracto de salida del ventriculo

izquierdo

TV: Taquicardia ventricular

TVP: Trombosis venosa profunda

Tx: Tratamiento

USG: Ultrasonografía

VCI: Vena cava inferior

VD: Ventrículo derecho

VI: Ventrículo izquierdo

VM: Ventilación mecánica

VYI: Vena yugular interna

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