Pekka Anttila, Myelooman hoito
Pekka Anttila, Myelooman hoito
Pekka Anttila, Myelooman hoito
Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!
Leverage SEO-optimized Flipbooks, powerful backlinks, and multimedia content to professionally showcase your products and significantly increase your reach.
<strong>Myelooman</strong> <strong>hoito</strong>,<br />
kun intensiivi<strong>hoito</strong> ei tule kysymykseen<br />
Hematologian alueellinen koulutuspäivä<br />
HYKS Meilahden sairaala<br />
Helsinki 12.4.2013<br />
<strong>Pekka</strong> <strong>Anttila</strong><br />
ll, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri<br />
HYKS Meilahden sairaala / Hematologian klinikka
Sidonnaisuuksista 2010 -<br />
Kliininen lääketutkimus<br />
Celgene, Novartis, Janssen<br />
Koulutusmateriaalin kirjoittaminen:<br />
Janssen, Novartis<br />
Kongressimatkoja ulkomaille:<br />
Celgene, Genzyme, Janssen, Roche<br />
Luennointitehtäviä tai symposiumin<br />
puheenjohtajatehtäviä:<br />
Amgen, Celgene, GSK, Janssen, Novartis
Epidemiologiaa<br />
Suomen Syöpärekisteri 13.11.2012:<br />
Uusia myeloomapotilaita vuonna 2010:<br />
178 miestä<br />
177 naista<br />
Esiintyvyys 1.1.2010: Esiintyvyys 1.1.2011:<br />
616 miestä 670 miestä<br />
527 naista 591 naista<br />
USA:ssa mediaani-ikä diagnoosivaiheessa on 71 vuotta
<strong>Myelooman</strong> diagnostiset kriteerit<br />
Oireinen eli <strong>hoito</strong>a vaativa multippeli myelooma<br />
Kaikkien kolmen kriteerin tulee täyttyä:<br />
1. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja ja / tai<br />
biopsialla osoitettu monoklonaalinen plasmosytooma<br />
(monoklonaalisuus osoitetaan tarvittaessa biopsian<br />
immunohistokemiallisella tutkimuksella tai<br />
virtaussytometrialla).<br />
2. Monoklonaalinen paraproteiini seerumissa ja/tai<br />
virtsassa<br />
3. <strong>Myelooman</strong> aiheuttama elimen dysfunktio, vähintään<br />
yksi seuraavista, CRAB:<br />
- seerumin kalsium koholla (yli 2,65 mmol/l tai yli<br />
viitearvon ylärajan)<br />
- munuaisten vajaatoiminta, P-Krea yli 177 mmol/l<br />
- B-Hb alle 100 g/l tai enemmän kuin 20 g/l<br />
viitearvon alarajaa matalampi<br />
- lyyttinen luuvaurio tai osteoporoosi.
<strong>Myelooman</strong> vaikeusasteen arviointi<br />
International stageing system for multiple myeloma:<br />
- luokitus ISS 1-3<br />
- luokittelun perusteet<br />
- arvioitu mediaanielinaika<br />
1 B2M < 3,5mg/l ja albumiini > 35g/l 62 kk<br />
2 B2M < 3,5mg/l ja albumiini < 35g/l<br />
tai B2M 3,5 – 5,5 mg/l 44 kk<br />
3 B2M > 5,5 mg/l 29 kk
<strong>Myelooman</strong> vaikeusasteen arvionti<br />
Vaikeusaste Kriteerit<br />
I Kaikki seuraavista:<br />
1. B-Hb > 100g/l<br />
2. S-Ca < 3 mmol/l<br />
3. Normaali luusto tai korkeintaan yksittäinen leesio<br />
4. M-komponentin määrä: S-IgG < 50 g/l tai S-IgA < 30 g/l<br />
tai kevytketjueritys virtsaan < 4 g/vrk<br />
II Ei sovi kohtaan I eikä III<br />
III Vähintään yksi seuraavista:<br />
1. B-Hb < 85 g/l<br />
2. S-Ca > 3 mmol/l<br />
3. Laajat lyyttiset luustomuutokset<br />
4. M-komponentin määrä: S-IgG > 70 g/l tai S-IgA > 50 g/l<br />
tai kevytketjueritys virtsaan > 12 g/vrk<br />
Alaluokitus munuaistoiminnan mukaan:<br />
A = S-krea < 180 mmol/l, B = S-krea 180 mmol/l tai enemmän<br />
Durie Salomon 1975
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
TVK<br />
S-Prot-fraktiot<br />
S-Immunofiksaatio<br />
P-IgG, P-IgA, P-IgM, S-IgD, S-IgE<br />
S-IGLC-V<br />
du-Prot-fraktiot<br />
du-Immunofiksaatio<br />
P-albumiini<br />
S-b2-mikroglobuliini
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
Luuydinnäyte:<br />
aspiraationäyte, BM-MGG-Fe<br />
kromosominäyte, BM-KromHem<br />
kromosomien FISH –tutkimus, BM-FISH<br />
virtaussytometrinen tutkimus, BM-MM-IFT<br />
luuydinbiopsia, BM-PAD<br />
(multippelin myelooman<br />
molekyylibiologinen tutkimus, BM-MMPCR)
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
FISH<br />
Tällä hetkellä tärkein<br />
sytomolekyyligeneettinen tutkimus<br />
on FISH –tutkimus<br />
Jos FISH –tutkimus tehdään, se<br />
tulee tehdä selekoiduista<br />
plasmasoluista<br />
Tutkimus on mahdollista tehdä:<br />
HUSLABissa:<br />
-llajitt (21097) + BM-FISH (17837)
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
Kuvantaminen<br />
Luukuvat: kallo, kaularanka,<br />
rintaranka, lanneranka, lantio, pitkät<br />
luut<br />
Ortopantomografia, jos potilaalla on<br />
ongelmia hampaistossa. Harkinnan<br />
mukaan myös leukakirurgin<br />
konsultaatio.<br />
Thorax.
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
MRI –tutkimuksella voidaan osoittaa selvästi<br />
natiivikuvia enemmän luustomuutoksia<br />
MRI on erityisen tärkeä spinaalialueen<br />
ongelmien ja pehmytkudostuumoreiden<br />
selvittelyssä. Ongelmatilanteissa<br />
päivystystutkimus<br />
TT-tutkimus kuvantaa luuston vauriot<br />
paremmin kuin MRI<br />
TT-varjoaineen kanssa tulee olla varovainen<br />
munuaisvaurion mahdollisuuden takia<br />
FDG-PET-TT tulee jatkossa tuottamaan<br />
arvokasta lisäinformaatiota
Figure 1. Overall survival from<br />
time of relapse after ASCT.<br />
(A)<br />
The Kaplan-Meier curves for overall<br />
survival from the time of<br />
posttransplantation relapse. The<br />
patients are grouped into 2-year<br />
intervals based on the date of<br />
relapse.<br />
(B)<br />
The Kaplan-Meier curves for the<br />
overall survival from the time of<br />
posttransplantation relapse grouped<br />
by whether they were treated<br />
subsequently with one or more of<br />
the newer drugs(thalidomide,<br />
bortezomib, or lenalidomide).<br />
Survival curves were compared<br />
usinglog-rank test.<br />
387 patients
Figure 2. Overall survival from<br />
diagnosis of multiple myelomas.<br />
(A)<br />
The Kaplan-Meier curves for overall<br />
survival from diagnosis. The groups<br />
were divided based on the date of<br />
diagnosis: within last decade (after<br />
December 31, 1996) versus<br />
on or before December 31, 1996.<br />
(B)<br />
The Kaplan-Meier curves for overall<br />
survival from the time of diagnosis<br />
grouped into 6-year intervals based<br />
on the date of<br />
diagnosis.<br />
2981 patients
Continued Improvement in Survival in<br />
Multiple Myeloma and the Impact of Novel Agents<br />
Shaji Kumar et al ASH 2012 Abstract 3972<br />
Mayo klinikka<br />
2 kohorttia, 2001-2005 ja 2006-<br />
2010<br />
1056 potilasta, mediaani-ikä<br />
diagnoosivaiheessa 65<br />
Yli 65-vuotiaat: mediaanielinaika<br />
2001-2005 kohortissa 31% ja 2006-<br />
2010 kohortissa 56%
HYKS Meilahti<br />
>70-vuotias potilas tai nuorempi potilas, jolla on<br />
vasta-aihe intensiivihoidolle<br />
Melfalaani-prednisoloni-talidomidi –<strong>hoito</strong>, jos<br />
munuaisfunktio on normaali.<br />
Melfalaani-prednisoloni-bortetsomibi –<strong>hoito</strong> (erityisesti<br />
jos munuaisongelmia, neuropatiaa tai laskimotukoksia)<br />
Bortetsomibi-deksametasoni –<strong>hoito</strong><br />
Melfalaani-prednisoloni-<strong>hoito</strong><br />
Muita kysymykseen tulevia <strong>hoito</strong>ja voivat olla<br />
jättideksametasonipulssi<strong>hoito</strong> sekä syklofosfamidiprednisoni<br />
-<strong>hoito</strong>.<br />
Hoidon tavoitteena on täydellinen vaste (CR) tai<br />
tasannevaihe (M-komponentti ei enää laske neljässä<br />
kuukauden välein otetussa määrityksessä).
83-vuotias nainen<br />
Tyypin 2 diabetes<br />
Loppuvuodesta 2006:<br />
B-La 123<br />
Seerumissa IgA –lambda tyypin<br />
paraproteiini 13,5 g/l<br />
Smoldering myelooma.<br />
Seurantalinja.<br />
15.4.2009 plasmasoluosuus<br />
luuytimessä hieman yli 30 %
83-vuotias nainen<br />
HYKS Meilahti / Hematologian pkl<br />
23.6.2009-10.12.2010<br />
23.6.2009:<br />
Smoldering multippeli myelooma
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen<br />
6 bortetsomibi-deksametasonisykliä<br />
ajalla 10/2009- 2/2010
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen<br />
10 melfalaani-prednisoloni –sykliä<br />
2/2010-11/2010<br />
seuranta
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
Komplikaatiosta<br />
kryptokokkimeningiitti<br />
neuroborrelioosi
Ylläpitohoidosta<br />
lenalidomidiylläpito<strong>hoito</strong> on lisännyt PFS –<br />
aikaa kolmessa randomoidussa<br />
tutkimuksessa ja OS –aikaa yhdessä<br />
tutkimuksessa<br />
bortetsomibi annettuna sekä<br />
induktiohoidossa että ylläpito<strong>hoito</strong>na on<br />
lisännyt OS –aikaa konventionaali<strong>hoito</strong>on<br />
verrattuna<br />
talidomidi lisää PFS –aikaa, mutta ei OS –<br />
aikaa. Huonontaa ennustetta huonon<br />
sytogenetiikan potilailla
Conclusion<br />
Maintenance therapy may or may<br />
not have value for survival<br />
prolongation in myeloma but data<br />
at this time insufficient to<br />
incorporate into routine practice<br />
outside of protocols<br />
Morie Gertz Helsinki 13.9.2012
Uusiutunut ja refraktääri myelooma<br />
Myelooma on yhä parantumaton<br />
sairaus<br />
Useimmat potilaat tarvitsevat<br />
jonakin päivänä uusiutuneen taudin<br />
<strong>hoito</strong>a<br />
Potilaiden eliniän pidentyessä ja<br />
lääkevalikoiman laajentuessa<br />
yksittäisillä potilailla hoidetaan<br />
aikaisempaa useampia relapseja
Uusiutunut ja refraktääri myelooma<br />
relapsien <strong>hoito</strong> on olennainen osa<br />
myelooman <strong>hoito</strong>a<br />
myeloomapotilaiden eliniän<br />
pidentäminen edellyttää<br />
tehokkaiden lääkkeiden käyttöä<br />
yksi syy, miksi ensilinjan<br />
tutkimuksien on niin vaikea osoittaa<br />
elinaikaetua, on relapsien tehokas<br />
<strong>hoito</strong>
Uusiutunut ja refraktääri myelooma<br />
nykyiset lääkkeet eivät ole riittävän<br />
hyviä, tarvitaan välttämättä vielä<br />
uusia lääkkeitä<br />
Kun myelooma uusiutuu, on<br />
potilaan lääke<strong>hoito</strong> räätälöitävä<br />
tämän yksilöllisten tarpeiden<br />
mukaan
Uusiutunut ja refraktääri myelooma<br />
onko relapsi aggressiivinen vai<br />
indolentti ?<br />
kuinka kauan edellinen remissio kesti ?<br />
mitä lääkkeitä on käytetty viimeksi ?<br />
onko jotain erityisongelmia :<br />
polyneuropatia<br />
munuaisongelmat<br />
tromboemboliset komplikaatiot
Treatment options for relapsed and refractory multiple myeloma.<br />
Lonial S, Mitsiades CS, Richardson PG.<br />
Clin Cancer Res. 2011 Mar 15;17(6):1264-77.
Treatment options for relapsed and refractory multiple myeloma.<br />
Lonial S, Mitsiades CS, Richardson PG.<br />
Clin Cancer Res. 2011 Mar 15;17(6):1264-77.
Myeloomahoidon tulevaisuus<br />
Lähitulevaisuudessa saadaan<br />
käyttöön useita uusia lääkeaineita<br />
Vaikka yksittäisen lääkkeen teho<br />
olisikin menetetty, tämä sama lääke<br />
saattaa tuottaa merkittävää<br />
lisähyötyä jossakin uudessa<br />
lääkekombinaatiossa<br />
lääkkeen valinta muuttuu yhä<br />
vaikeammaksi
Myeloomahoidon tulevaisuus<br />
Jatkossa tarvittaisiin kipeästi hyviä<br />
biologisia markkereita, joiden avulla<br />
<strong>hoito</strong>a voitaisiin valita<br />
<strong>Myelooman</strong> hoidon kustannukset tulevat<br />
nousemaan. Voidaanko uusia <strong>hoito</strong>ja<br />
ottaa käyttöön?<br />
Työtä riittää. Potilaiden eliniän<br />
piteneminen ja potilaskohtaisesti<br />
hoidettujen relapsien määrän<br />
lisääntyminen johtavat hoidossa olevien<br />
potilaiden joukon lisääntymiseen<br />
Todennäköisesti jatkossa suuri osa<br />
potilaista saa koko ajan jotakin <strong>hoito</strong>a
Kiitos
Change language