Pekka Anttila, Myelooman hoito

hus.fi

Pekka Anttila, Myelooman hoito

Myelooman hoito,

kun intensiivihoito ei tule kysymykseen

Hematologian alueellinen koulutuspäivä

HYKS Meilahden sairaala

Helsinki 12.4.2013

Pekka Anttila

ll, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri

HYKS Meilahden sairaala / Hematologian klinikka


Sidonnaisuuksista 2010 -

Kliininen lääketutkimus

Celgene, Novartis, Janssen

Koulutusmateriaalin kirjoittaminen:

Janssen, Novartis

Kongressimatkoja ulkomaille:

Celgene, Genzyme, Janssen, Roche

Luennointitehtäviä tai symposiumin

puheenjohtajatehtäviä:

Amgen, Celgene, GSK, Janssen, Novartis


Epidemiologiaa

Suomen Syöpärekisteri 13.11.2012:

Uusia myeloomapotilaita vuonna 2010:

178 miestä

177 naista

Esiintyvyys 1.1.2010: Esiintyvyys 1.1.2011:

616 miestä 670 miestä

527 naista 591 naista

USA:ssa mediaani-ikä diagnoosivaiheessa on 71 vuotta


Myelooman diagnostiset kriteerit

Oireinen eli hoitoa vaativa multippeli myelooma

Kaikkien kolmen kriteerin tulee täyttyä:

1. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja ja / tai

biopsialla osoitettu monoklonaalinen plasmosytooma

(monoklonaalisuus osoitetaan tarvittaessa biopsian

immunohistokemiallisella tutkimuksella tai

virtaussytometrialla).

2. Monoklonaalinen paraproteiini seerumissa ja/tai

virtsassa

3. Myelooman aiheuttama elimen dysfunktio, vähintään

yksi seuraavista, CRAB:

- seerumin kalsium koholla (yli 2,65 mmol/l tai yli

viitearvon ylärajan)

- munuaisten vajaatoiminta, P-Krea yli 177 mmol/l

- B-Hb alle 100 g/l tai enemmän kuin 20 g/l

viitearvon alarajaa matalampi

- lyyttinen luuvaurio tai osteoporoosi.


Myelooman vaikeusasteen arviointi

International stageing system for multiple myeloma:

- luokitus ISS 1-3

- luokittelun perusteet

- arvioitu mediaanielinaika

1 B2M < 3,5mg/l ja albumiini > 35g/l 62 kk

2 B2M < 3,5mg/l ja albumiini < 35g/l

tai B2M 3,5 – 5,5 mg/l 44 kk

3 B2M > 5,5 mg/l 29 kk


Myelooman vaikeusasteen arvionti

Vaikeusaste Kriteerit

I Kaikki seuraavista:

1. B-Hb > 100g/l

2. S-Ca < 3 mmol/l

3. Normaali luusto tai korkeintaan yksittäinen leesio

4. M-komponentin määrä: S-IgG < 50 g/l tai S-IgA < 30 g/l

tai kevytketjueritys virtsaan < 4 g/vrk

II Ei sovi kohtaan I eikä III

III Vähintään yksi seuraavista:

1. B-Hb < 85 g/l

2. S-Ca > 3 mmol/l

3. Laajat lyyttiset luustomuutokset

4. M-komponentin määrä: S-IgG > 70 g/l tai S-IgA > 50 g/l

tai kevytketjueritys virtsaan > 12 g/vrk

Alaluokitus munuaistoiminnan mukaan:

A = S-krea < 180 mmol/l, B = S-krea 180 mmol/l tai enemmän

Durie Salomon 1975


Diagnoosivaiheen tutkimuksista

TVK

S-Prot-fraktiot

S-Immunofiksaatio

P-IgG, P-IgA, P-IgM, S-IgD, S-IgE

S-IGLC-V

du-Prot-fraktiot

du-Immunofiksaatio

P-albumiini

S-b2-mikroglobuliini


Diagnoosivaiheen tutkimuksista

Luuydinnäyte:

aspiraationäyte, BM-MGG-Fe

kromosominäyte, BM-KromHem

kromosomien FISH –tutkimus, BM-FISH

virtaussytometrinen tutkimus, BM-MM-IFT

luuydinbiopsia, BM-PAD

(multippelin myelooman

molekyylibiologinen tutkimus, BM-MMPCR)


Diagnoosivaiheen tutkimuksista

FISH

Tällä hetkellä tärkein

sytomolekyyligeneettinen tutkimus

on FISH –tutkimus

Jos FISH –tutkimus tehdään, se

tulee tehdä selekoiduista

plasmasoluista

Tutkimus on mahdollista tehdä:

HUSLABissa:

-llajitt (21097) + BM-FISH (17837)


Diagnoosivaiheen tutkimuksista

Kuvantaminen

Luukuvat: kallo, kaularanka,

rintaranka, lanneranka, lantio, pitkät

luut

Ortopantomografia, jos potilaalla on

ongelmia hampaistossa. Harkinnan

mukaan myös leukakirurgin

konsultaatio.

Thorax.


Diagnoosivaiheen tutkimuksista

MRI –tutkimuksella voidaan osoittaa selvästi

natiivikuvia enemmän luustomuutoksia

MRI on erityisen tärkeä spinaalialueen

ongelmien ja pehmytkudostuumoreiden

selvittelyssä. Ongelmatilanteissa

päivystystutkimus

TT-tutkimus kuvantaa luuston vauriot

paremmin kuin MRI

TT-varjoaineen kanssa tulee olla varovainen

munuaisvaurion mahdollisuuden takia

FDG-PET-TT tulee jatkossa tuottamaan

arvokasta lisäinformaatiota


Figure 1. Overall survival from

time of relapse after ASCT.

(A)

The Kaplan-Meier curves for overall

survival from the time of

posttransplantation relapse. The

patients are grouped into 2-year

intervals based on the date of

relapse.

(B)

The Kaplan-Meier curves for the

overall survival from the time of

posttransplantation relapse grouped

by whether they were treated

subsequently with one or more of

the newer drugs(thalidomide,

bortezomib, or lenalidomide).

Survival curves were compared

usinglog-rank test.

387 patients


Figure 2. Overall survival from

diagnosis of multiple myelomas.

(A)

The Kaplan-Meier curves for overall

survival from diagnosis. The groups

were divided based on the date of

diagnosis: within last decade (after

December 31, 1996) versus

on or before December 31, 1996.

(B)

The Kaplan-Meier curves for overall

survival from the time of diagnosis

grouped into 6-year intervals based

on the date of

diagnosis.

2981 patients


Continued Improvement in Survival in

Multiple Myeloma and the Impact of Novel Agents

Shaji Kumar et al ASH 2012 Abstract 3972

Mayo klinikka

2 kohorttia, 2001-2005 ja 2006-

2010

1056 potilasta, mediaani-ikä

diagnoosivaiheessa 65

Yli 65-vuotiaat: mediaanielinaika

2001-2005 kohortissa 31% ja 2006-

2010 kohortissa 56%


HYKS Meilahti

>70-vuotias potilas tai nuorempi potilas, jolla on

vasta-aihe intensiivihoidolle

Melfalaani-prednisoloni-talidomidi –hoito, jos

munuaisfunktio on normaali.

Melfalaani-prednisoloni-bortetsomibi –hoito (erityisesti

jos munuaisongelmia, neuropatiaa tai laskimotukoksia)

Bortetsomibi-deksametasoni –hoito

Melfalaani-prednisoloni-hoito

Muita kysymykseen tulevia hoitoja voivat olla

jättideksametasonipulssihoito sekä syklofosfamidiprednisoni

-hoito.

Hoidon tavoitteena on täydellinen vaste (CR) tai

tasannevaihe (M-komponentti ei enää laske neljässä

kuukauden välein otetussa määrityksessä).


83-vuotias nainen

Tyypin 2 diabetes

Loppuvuodesta 2006:

B-La 123

Seerumissa IgA –lambda tyypin

paraproteiini 13,5 g/l

Smoldering myelooma.

Seurantalinja.

15.4.2009 plasmasoluosuus

luuytimessä hieman yli 30 %


83-vuotias nainen

HYKS Meilahti / Hematologian pkl

23.6.2009-10.12.2010

23.6.2009:

Smoldering multippeli myelooma


83-vuotias nainen


83-vuotias nainen


83-vuotias nainen


83-vuotias nainen


83-vuotias nainen

6 bortetsomibi-deksametasonisykliä

ajalla 10/2009- 2/2010


83-vuotias nainen


83-vuotias nainen


83-vuotias nainen

10 melfalaani-prednisoloni –sykliä

2/2010-11/2010

seuranta


83-vuotias nainen


83-vuotias nainen


Komplikaatiosta

kryptokokkimeningiitti

neuroborrelioosi


Ylläpitohoidosta

lenalidomidiylläpitohoito on lisännyt PFS –

aikaa kolmessa randomoidussa

tutkimuksessa ja OS –aikaa yhdessä

tutkimuksessa

bortetsomibi annettuna sekä

induktiohoidossa että ylläpitohoitona on

lisännyt OS –aikaa konventionaalihoitoon

verrattuna

talidomidi lisää PFS –aikaa, mutta ei OS –

aikaa. Huonontaa ennustetta huonon

sytogenetiikan potilailla


Conclusion

Maintenance therapy may or may

not have value for survival

prolongation in myeloma but data

at this time insufficient to

incorporate into routine practice

outside of protocols

Morie Gertz Helsinki 13.9.2012


Uusiutunut ja refraktääri myelooma

Myelooma on yhä parantumaton

sairaus

Useimmat potilaat tarvitsevat

jonakin päivänä uusiutuneen taudin

hoitoa

Potilaiden eliniän pidentyessä ja

lääkevalikoiman laajentuessa

yksittäisillä potilailla hoidetaan

aikaisempaa useampia relapseja


Uusiutunut ja refraktääri myelooma

relapsien hoito on olennainen osa

myelooman hoitoa

myeloomapotilaiden eliniän

pidentäminen edellyttää

tehokkaiden lääkkeiden käyttöä

yksi syy, miksi ensilinjan

tutkimuksien on niin vaikea osoittaa

elinaikaetua, on relapsien tehokas

hoito


Uusiutunut ja refraktääri myelooma

nykyiset lääkkeet eivät ole riittävän

hyviä, tarvitaan välttämättä vielä

uusia lääkkeitä

Kun myelooma uusiutuu, on

potilaan lääkehoito räätälöitävä

tämän yksilöllisten tarpeiden

mukaan


Uusiutunut ja refraktääri myelooma

onko relapsi aggressiivinen vai

indolentti ?

kuinka kauan edellinen remissio kesti ?

mitä lääkkeitä on käytetty viimeksi ?

onko jotain erityisongelmia :

polyneuropatia

munuaisongelmat

tromboemboliset komplikaatiot


Treatment options for relapsed and refractory multiple myeloma.

Lonial S, Mitsiades CS, Richardson PG.

Clin Cancer Res. 2011 Mar 15;17(6):1264-77.


Treatment options for relapsed and refractory multiple myeloma.

Lonial S, Mitsiades CS, Richardson PG.

Clin Cancer Res. 2011 Mar 15;17(6):1264-77.


Myeloomahoidon tulevaisuus

Lähitulevaisuudessa saadaan

käyttöön useita uusia lääkeaineita

Vaikka yksittäisen lääkkeen teho

olisikin menetetty, tämä sama lääke

saattaa tuottaa merkittävää

lisähyötyä jossakin uudessa

lääkekombinaatiossa

lääkkeen valinta muuttuu yhä

vaikeammaksi


Myeloomahoidon tulevaisuus

Jatkossa tarvittaisiin kipeästi hyviä

biologisia markkereita, joiden avulla

hoitoa voitaisiin valita

Myelooman hoidon kustannukset tulevat

nousemaan. Voidaanko uusia hoitoja

ottaa käyttöön?

Työtä riittää. Potilaiden eliniän

piteneminen ja potilaskohtaisesti

hoidettujen relapsien määrän

lisääntyminen johtavat hoidossa olevien

potilaiden joukon lisääntymiseen

Todennäköisesti jatkossa suuri osa

potilaista saa koko ajan jotakin hoitoa


Kiitos

More magazines by this user
Similar magazines