Pekka Anttila, Myelooman hoito
Pekka Anttila, Myelooman hoito
Pekka Anttila, Myelooman hoito
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Myelooman</strong> <strong>hoito</strong>,<br />
kun intensiivi<strong>hoito</strong> ei tule kysymykseen<br />
Hematologian alueellinen koulutuspäivä<br />
HYKS Meilahden sairaala<br />
Helsinki 12.4.2013<br />
<strong>Pekka</strong> <strong>Anttila</strong><br />
ll, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri<br />
HYKS Meilahden sairaala / Hematologian klinikka
Sidonnaisuuksista 2010 -<br />
Kliininen lääketutkimus<br />
Celgene, Novartis, Janssen<br />
Koulutusmateriaalin kirjoittaminen:<br />
Janssen, Novartis<br />
Kongressimatkoja ulkomaille:<br />
Celgene, Genzyme, Janssen, Roche<br />
Luennointitehtäviä tai symposiumin<br />
puheenjohtajatehtäviä:<br />
Amgen, Celgene, GSK, Janssen, Novartis
Epidemiologiaa<br />
Suomen Syöpärekisteri 13.11.2012:<br />
Uusia myeloomapotilaita vuonna 2010:<br />
178 miestä<br />
177 naista<br />
Esiintyvyys 1.1.2010: Esiintyvyys 1.1.2011:<br />
616 miestä 670 miestä<br />
527 naista 591 naista<br />
USA:ssa mediaani-ikä diagnoosivaiheessa on 71 vuotta
<strong>Myelooman</strong> diagnostiset kriteerit<br />
Oireinen eli <strong>hoito</strong>a vaativa multippeli myelooma<br />
Kaikkien kolmen kriteerin tulee täyttyä:<br />
1. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja ja / tai<br />
biopsialla osoitettu monoklonaalinen plasmosytooma<br />
(monoklonaalisuus osoitetaan tarvittaessa biopsian<br />
immunohistokemiallisella tutkimuksella tai<br />
virtaussytometrialla).<br />
2. Monoklonaalinen paraproteiini seerumissa ja/tai<br />
virtsassa<br />
3. <strong>Myelooman</strong> aiheuttama elimen dysfunktio, vähintään<br />
yksi seuraavista, CRAB:<br />
- seerumin kalsium koholla (yli 2,65 mmol/l tai yli<br />
viitearvon ylärajan)<br />
- munuaisten vajaatoiminta, P-Krea yli 177 mmol/l<br />
- B-Hb alle 100 g/l tai enemmän kuin 20 g/l<br />
viitearvon alarajaa matalampi<br />
- lyyttinen luuvaurio tai osteoporoosi.
<strong>Myelooman</strong> vaikeusasteen arviointi<br />
International stageing system for multiple myeloma:<br />
- luokitus ISS 1-3<br />
- luokittelun perusteet<br />
- arvioitu mediaanielinaika<br />
1 B2M < 3,5mg/l ja albumiini > 35g/l 62 kk<br />
2 B2M < 3,5mg/l ja albumiini < 35g/l<br />
tai B2M 3,5 – 5,5 mg/l 44 kk<br />
3 B2M > 5,5 mg/l 29 kk
<strong>Myelooman</strong> vaikeusasteen arvionti<br />
Vaikeusaste Kriteerit<br />
I Kaikki seuraavista:<br />
1. B-Hb > 100g/l<br />
2. S-Ca < 3 mmol/l<br />
3. Normaali luusto tai korkeintaan yksittäinen leesio<br />
4. M-komponentin määrä: S-IgG < 50 g/l tai S-IgA < 30 g/l<br />
tai kevytketjueritys virtsaan < 4 g/vrk<br />
II Ei sovi kohtaan I eikä III<br />
III Vähintään yksi seuraavista:<br />
1. B-Hb < 85 g/l<br />
2. S-Ca > 3 mmol/l<br />
3. Laajat lyyttiset luustomuutokset<br />
4. M-komponentin määrä: S-IgG > 70 g/l tai S-IgA > 50 g/l<br />
tai kevytketjueritys virtsaan > 12 g/vrk<br />
Alaluokitus munuaistoiminnan mukaan:<br />
A = S-krea < 180 mmol/l, B = S-krea 180 mmol/l tai enemmän<br />
Durie Salomon 1975
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
TVK<br />
S-Prot-fraktiot<br />
S-Immunofiksaatio<br />
P-IgG, P-IgA, P-IgM, S-IgD, S-IgE<br />
S-IGLC-V<br />
du-Prot-fraktiot<br />
du-Immunofiksaatio<br />
P-albumiini<br />
S-b2-mikroglobuliini
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
Luuydinnäyte:<br />
aspiraationäyte, BM-MGG-Fe<br />
kromosominäyte, BM-KromHem<br />
kromosomien FISH –tutkimus, BM-FISH<br />
virtaussytometrinen tutkimus, BM-MM-IFT<br />
luuydinbiopsia, BM-PAD<br />
(multippelin myelooman<br />
molekyylibiologinen tutkimus, BM-MMPCR)
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
FISH<br />
Tällä hetkellä tärkein<br />
sytomolekyyligeneettinen tutkimus<br />
on FISH –tutkimus<br />
Jos FISH –tutkimus tehdään, se<br />
tulee tehdä selekoiduista<br />
plasmasoluista<br />
Tutkimus on mahdollista tehdä:<br />
HUSLABissa:<br />
-llajitt (21097) + BM-FISH (17837)
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
Kuvantaminen<br />
Luukuvat: kallo, kaularanka,<br />
rintaranka, lanneranka, lantio, pitkät<br />
luut<br />
Ortopantomografia, jos potilaalla on<br />
ongelmia hampaistossa. Harkinnan<br />
mukaan myös leukakirurgin<br />
konsultaatio.<br />
Thorax.
Diagnoosivaiheen tutkimuksista<br />
MRI –tutkimuksella voidaan osoittaa selvästi<br />
natiivikuvia enemmän luustomuutoksia<br />
MRI on erityisen tärkeä spinaalialueen<br />
ongelmien ja pehmytkudostuumoreiden<br />
selvittelyssä. Ongelmatilanteissa<br />
päivystystutkimus<br />
TT-tutkimus kuvantaa luuston vauriot<br />
paremmin kuin MRI<br />
TT-varjoaineen kanssa tulee olla varovainen<br />
munuaisvaurion mahdollisuuden takia<br />
FDG-PET-TT tulee jatkossa tuottamaan<br />
arvokasta lisäinformaatiota
Figure 1. Overall survival from<br />
time of relapse after ASCT.<br />
(A)<br />
The Kaplan-Meier curves for overall<br />
survival from the time of<br />
posttransplantation relapse. The<br />
patients are grouped into 2-year<br />
intervals based on the date of<br />
relapse.<br />
(B)<br />
The Kaplan-Meier curves for the<br />
overall survival from the time of<br />
posttransplantation relapse grouped<br />
by whether they were treated<br />
subsequently with one or more of<br />
the newer drugs(thalidomide,<br />
bortezomib, or lenalidomide).<br />
Survival curves were compared<br />
usinglog-rank test.<br />
387 patients
Figure 2. Overall survival from<br />
diagnosis of multiple myelomas.<br />
(A)<br />
The Kaplan-Meier curves for overall<br />
survival from diagnosis. The groups<br />
were divided based on the date of<br />
diagnosis: within last decade (after<br />
December 31, 1996) versus<br />
on or before December 31, 1996.<br />
(B)<br />
The Kaplan-Meier curves for overall<br />
survival from the time of diagnosis<br />
grouped into 6-year intervals based<br />
on the date of<br />
diagnosis.<br />
2981 patients
Continued Improvement in Survival in<br />
Multiple Myeloma and the Impact of Novel Agents<br />
Shaji Kumar et al ASH 2012 Abstract 3972<br />
Mayo klinikka<br />
2 kohorttia, 2001-2005 ja 2006-<br />
2010<br />
1056 potilasta, mediaani-ikä<br />
diagnoosivaiheessa 65<br />
Yli 65-vuotiaat: mediaanielinaika<br />
2001-2005 kohortissa 31% ja 2006-<br />
2010 kohortissa 56%
HYKS Meilahti<br />
>70-vuotias potilas tai nuorempi potilas, jolla on<br />
vasta-aihe intensiivihoidolle<br />
Melfalaani-prednisoloni-talidomidi –<strong>hoito</strong>, jos<br />
munuaisfunktio on normaali.<br />
Melfalaani-prednisoloni-bortetsomibi –<strong>hoito</strong> (erityisesti<br />
jos munuaisongelmia, neuropatiaa tai laskimotukoksia)<br />
Bortetsomibi-deksametasoni –<strong>hoito</strong><br />
Melfalaani-prednisoloni-<strong>hoito</strong><br />
Muita kysymykseen tulevia <strong>hoito</strong>ja voivat olla<br />
jättideksametasonipulssi<strong>hoito</strong> sekä syklofosfamidiprednisoni<br />
-<strong>hoito</strong>.<br />
Hoidon tavoitteena on täydellinen vaste (CR) tai<br />
tasannevaihe (M-komponentti ei enää laske neljässä<br />
kuukauden välein otetussa määrityksessä).
83-vuotias nainen<br />
Tyypin 2 diabetes<br />
Loppuvuodesta 2006:<br />
B-La 123<br />
Seerumissa IgA –lambda tyypin<br />
paraproteiini 13,5 g/l<br />
Smoldering myelooma.<br />
Seurantalinja.<br />
15.4.2009 plasmasoluosuus<br />
luuytimessä hieman yli 30 %
83-vuotias nainen<br />
HYKS Meilahti / Hematologian pkl<br />
23.6.2009-10.12.2010<br />
23.6.2009:<br />
Smoldering multippeli myelooma
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen<br />
6 bortetsomibi-deksametasonisykliä<br />
ajalla 10/2009- 2/2010
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen<br />
10 melfalaani-prednisoloni –sykliä<br />
2/2010-11/2010<br />
seuranta
83-vuotias nainen
83-vuotias nainen
Komplikaatiosta<br />
kryptokokkimeningiitti<br />
neuroborrelioosi
Ylläpitohoidosta<br />
lenalidomidiylläpito<strong>hoito</strong> on lisännyt PFS –<br />
aikaa kolmessa randomoidussa<br />
tutkimuksessa ja OS –aikaa yhdessä<br />
tutkimuksessa<br />
bortetsomibi annettuna sekä<br />
induktiohoidossa että ylläpito<strong>hoito</strong>na on<br />
lisännyt OS –aikaa konventionaali<strong>hoito</strong>on<br />
verrattuna<br />
talidomidi lisää PFS –aikaa, mutta ei OS –<br />
aikaa. Huonontaa ennustetta huonon<br />
sytogenetiikan potilailla
Conclusion<br />
Maintenance therapy may or may<br />
not have value for survival<br />
prolongation in myeloma but data<br />
at this time insufficient to<br />
incorporate into routine practice<br />
outside of protocols<br />
Morie Gertz Helsinki 13.9.2012
Uusiutunut ja refraktääri myelooma<br />
Myelooma on yhä parantumaton<br />
sairaus<br />
Useimmat potilaat tarvitsevat<br />
jonakin päivänä uusiutuneen taudin<br />
<strong>hoito</strong>a<br />
Potilaiden eliniän pidentyessä ja<br />
lääkevalikoiman laajentuessa<br />
yksittäisillä potilailla hoidetaan<br />
aikaisempaa useampia relapseja
Uusiutunut ja refraktääri myelooma<br />
relapsien <strong>hoito</strong> on olennainen osa<br />
myelooman <strong>hoito</strong>a<br />
myeloomapotilaiden eliniän<br />
pidentäminen edellyttää<br />
tehokkaiden lääkkeiden käyttöä<br />
yksi syy, miksi ensilinjan<br />
tutkimuksien on niin vaikea osoittaa<br />
elinaikaetua, on relapsien tehokas<br />
<strong>hoito</strong>
Uusiutunut ja refraktääri myelooma<br />
nykyiset lääkkeet eivät ole riittävän<br />
hyviä, tarvitaan välttämättä vielä<br />
uusia lääkkeitä<br />
Kun myelooma uusiutuu, on<br />
potilaan lääke<strong>hoito</strong> räätälöitävä<br />
tämän yksilöllisten tarpeiden<br />
mukaan
Uusiutunut ja refraktääri myelooma<br />
onko relapsi aggressiivinen vai<br />
indolentti ?<br />
kuinka kauan edellinen remissio kesti ?<br />
mitä lääkkeitä on käytetty viimeksi ?<br />
onko jotain erityisongelmia :<br />
polyneuropatia<br />
munuaisongelmat<br />
tromboemboliset komplikaatiot
Treatment options for relapsed and refractory multiple myeloma.<br />
Lonial S, Mitsiades CS, Richardson PG.<br />
Clin Cancer Res. 2011 Mar 15;17(6):1264-77.
Treatment options for relapsed and refractory multiple myeloma.<br />
Lonial S, Mitsiades CS, Richardson PG.<br />
Clin Cancer Res. 2011 Mar 15;17(6):1264-77.
Myeloomahoidon tulevaisuus<br />
Lähitulevaisuudessa saadaan<br />
käyttöön useita uusia lääkeaineita<br />
Vaikka yksittäisen lääkkeen teho<br />
olisikin menetetty, tämä sama lääke<br />
saattaa tuottaa merkittävää<br />
lisähyötyä jossakin uudessa<br />
lääkekombinaatiossa<br />
lääkkeen valinta muuttuu yhä<br />
vaikeammaksi
Myeloomahoidon tulevaisuus<br />
Jatkossa tarvittaisiin kipeästi hyviä<br />
biologisia markkereita, joiden avulla<br />
<strong>hoito</strong>a voitaisiin valita<br />
<strong>Myelooman</strong> hoidon kustannukset tulevat<br />
nousemaan. Voidaanko uusia <strong>hoito</strong>ja<br />
ottaa käyttöön?<br />
Työtä riittää. Potilaiden eliniän<br />
piteneminen ja potilaskohtaisesti<br />
hoidettujen relapsien määrän<br />
lisääntyminen johtavat hoidossa olevien<br />
potilaiden joukon lisääntymiseen<br />
Todennäköisesti jatkossa suuri osa<br />
potilaista saa koko ajan jotakin <strong>hoito</strong>a
Kiitos
Change language