Lemierren oireyhtymä hengitystie- tulehduksen ... - Terveyskirjasto

ebm.guidelines.com

Lemierren oireyhtymä hengitystie- tulehduksen ... - Terveyskirjasto

Tapausselostus

Taina Mustila, Nina Hutri-Kähönen ja Merja Helminen

Lemierren oireyhtymä hengitystietulehduksen

komplikaationa

Lemierren oireyhtymä on anaerobisen gramnegatiivisen sauvabakteerin aiheuttama septinen

tromboflebiitti, jota voi komplisoida septisten embolioiden leviäminen varsinkin

keuhkoihin mutta myös muihin elimiin. Oireyhtymä esiintyy tyypillisimmillään nuorella

aikuisella äkillisen nielutulehduksen komplikaationa. Viime vuosina taudin esiintymisestä

on julkaistu yhä enemmän raportteja. Taudin tunnistaminen ja hoidon aloittaminen

ajoissa on tärkeää, sillä diagnoosin viivästyminen johtaa pahimmillaan potilaan menehtymiseen.

Kuvaamme aikaisemmin terveen kahden vuoden ja neljän kuukauden ikäisen

pojan, joka sairastui Lemierren oireyhtymään akuutin välikorvatulehduksen jälkeen.

A

ndré Lemierre kuvasi vuonna 1936 yhteyden

nielutulehduksen jälkeen esiintyvän

septisen tromboflebiitin ja anaerobisen

bakteerin Fusobacterium necrophorumin välillä

(Lemierre 1936). Lemierren oireyhtymässä

ylähengitystietulehduksen komplikaationa

syntynyt F. necrophorumin aiheuttama infektio

leviää kaulan syviin kudoksiin aiheuttaen kaulan

alueen laskimoon septisen tromboflebiitin.

Ennen antibioottien laajaa käyttöä nielutulehdusten

hoidossa Lemierren oireyhtymä johti

lähes aina potilaan menehtymiseen. Kun antibioottien

käyttö yleistyi, Lemierren oireyhtymä

harvinaistui samalla kun siihen sairastuneiden

ennuste parani oleellisesti. Viimeisten kahden

vuosikymmenen aikana on kuitenkin julkaistu

raportteja tämän oireyhtymän ilmaantuvuuden

lisääntymisestä. Tämän arvellaan johtuvan antibioottien

harkitummasta käytöstä ylähengitystieinfektioissa

ja toisaalta penisilliinille vaihtoehtoisten

antibioottien käytön yleistymisestä

(Ramirez ym. 2003).

Oma potilas

Yliopistosairaalan lastentautien päivystykseen tuotiin

kahden vuoden ja neljän kuukauden ikäinen poika,

joka oli ollut terve lukuun ottamatta muutamia välikorvatulehduksia

sekä iho- ja suolioireista maitoallergiaa.

Poika oli potenut vajaan viikon ylähengitystieinfektiota,

ja tulopäivänä oli noussut 38,5°C:n kuume.

Kotona lapsi oli ollut kivuliaan oloinen ja itkuinen ja

pidellyt päätään. Yksityisellä lääkäriasemalla määritetyt

pika-CRP-arvo ja veren valkosolumäärä olivat normaalit.

Potilaan yleistila todettiin lastentautien poliklinikassa

hyväksi eikä erityisiä kliinisiä löydöksiä ollut.

Hänet kotiutettiin diagnoosilla virusperäinen ylähengitystieinfektio.

Neljä päivää myöhemmin vanhemmat toivat pojan

uudelleen päivystykseen edelleen jatkuvan kuumeen,

päänsäryn ja oksentelun vuoksi. Tällöin potilaan yleistila

oli heikentynyt ja hän valitteli ja piteli päätään.

Sydämen ja keuhkojen kuuntelulöydökset olivat normaalit,

mutta hengitys oli tihentynyttä. Nielulöydös oli

normaali. Oikeassa välikorvassa todettiin märkäinen

tulehdus. Lisäksi pojan niska oli selvästi jäykkä. CRPpitoisuus

oli 512 mg/l ja valkosolumäärä 5,4 x 10 9 /l.

Valkosolujen erittelylaskennassa myelosyyttejä oli 2 %,

metamyelosyyttejä 2 %, sauvatumaisia 4 %, granulo­

Duodecim 2007;123:2266–9

T. Mustila ym.


syyttejä 53 %, lymfosyyttejä 31 % ja monosyyttejä

8 %. Verihiutalemäärä oli 42 x 10 9 /l. Keuhkoröntgenkuva

oli normaali.

Meningiittiepäilyn vuoksi lapsi siirrettiin tehovalvontaosastolle,

jossa aloitettiin suonensisäisesti deksametasoni

sekä keftriaksoni. Selkäydinnestenäytettä ei otettu,

koska potilaan yleistila oli heikentynyt eikä kohonnutta

aivopainetta voitu sulkea pois. Potilaalle ei ilmaantunut

hemodynaamisia eikä happeutumisongelmia. Kolmessa

vuorokaudessa hoidon aloittamisesta CRP-pitoisuus

pieneni merkittävästi, mutta potilas pysyi huomattavan

väsyneenä, kivuliaana ja kuumeilevana. Neljä päivää

tulovaiheen jälkeen veriviljelyssä kasvoi Fusobacterium

necrophorum. Potilas alkoi myös uudelleen kuumeilla

ja CRP-arvo alkoi suurentua. Antibiooteiksi vaihdettiin

keftriaksonin tilalle meropeneemi ja klindamysiini.

Viidentenä hoitopäivänä tutkitussa selkäydinnestenäytteessä

oli valkosoluja 52 x 10 6 /l ja punasoluja 150 x

10 6 /l, laktaattipitoisuus 2,5 mmol/l, proteiinipitoisuus

0,74 g/l, glukoosipitoisuus 3,4 mmol/l ja bakteeriviljelylöydös

negatiivinen.

Veriviljelylöydöksen perusteella heräsi epäily Lemierren

oireyhtymästä. Potilaalle tehtiin aivojen magneettikuvaus

sekä aivojen ja kaulan alueen magneettiflebografia.

Tutkimuksessa todettiin limakalvoturvotusta

mastoideuslokerostossa ja sisempien kaulalaskimoiden

virtaus heikentyneeksi erityisesti oikealla. Muilta osin

magneettilöydös oli normaali.

Kaulan tutkimusta täydennettiin kaikukuvauksella,

jossa todettiin vasemmalla trombosoitunut laskimo

parotisalueelta leukakulman tasolle. Samalla alueella

oli myös voimakasta turvotusta ja pieniä reaktiivisia

imusolmukkeita. Muut kaulan laskimot olivat avoimet.

Vatsan kaikututkimuslöydös oli normaali. Keuhkoröntgenkuvaus

antoi toistettuna normaalilöydöksen.

Leukapanoraamakuvassa vasen poskiontelo oli varjostunut;

muuten löydös oli normaali. Sydämen kaikututkimuksessa

ainut poikkeava löydös oli pieni hemodynaamisesti

merkityksetön eteisväliseinäaukko.

Potilaan yleistila alkoi kohentua, mutta edelleen

hänellä esiintyi ajoittaista kuumeilua. Kahden viikon

kuluttua hoidon alusta kaulan kaikututkimuksessa

löydöksenä oli edelleen vasemmalla leukakulmassa

trombosoitunut laskimo eikä uusia löydöksiä havaittu.

Seitsemäntenätoista päivänä hoidon aloittamisesta

CRP-pitoisuus alkoi uudelleen suurentua. Korvalääkärin

tekemässä tärykalvopistossa saaliiksi saatiin niukasti

eritettä välikorvista. Leukosyyttikartassa ei todettu

tulehduspesäkkeitä. Meropeneemin tilalle antibiootiksi

vaihdettiin piperasilliini-tatsobaktaami.

Potilaan vointi parani hitaasti, ja vasta noin viiden

viikon antibioottihoidon jälkeen hänen yleistilansa oli

hyvä, CRP-arvo oli normaalistunut ja tukkeutunut

laskimo kaulassa todettiin kaikututkimuksessa avautuneeksi.

Lasko oli korkeimmillaan 98 mm/h ja kotiutusvaiheessa

33 mm/h. Fibriinin hajoamistuotteiden

(FIDD) määrä plasmassa oli viikon kuluttua hoidon

alusta 1,5 mg/l, joka oli yksittäinen poikkeava arvo.

Plasman TT-SPA- ja APTT-arvot olivat viitealueella.

Trombosyyttimäärä oli pienimmillään 17 x 10E 9 /l

toisena hoitopäivänä ja viitealueella viikon kuluttua

hoidon alusta. Tulovaiheessa potilas oli myös hyponatreeminen

(plasman natriumpitoisuus 129 mmol/l).

Natriumpitoisuus korjaantui kahden viikon kuluessa.

Potilaan maksa-arvot pysyivät viitealueella.

Myöhemmin tehdyissä immunologisissa tutkimuksissa

ei todettu infektioille altistavia löydöksiä. SPR:n

hyytymistutkimuksissa ei myöskään löytynyt verisuonitukoksille

altistavia poikkeavuuksia. Yhden ja kuuden

kuukauden jälkitarkastuksissa potilaan kliininen vointi

ja tutkimuslöydökset olivat normaalit.

Pohdinta

Tyypillinen Lemierren oireyhtymä on tonsilliitin

tai faryngiitin jälkeinen F. necrophorumin aiheuttama

septinen infektio. Tyypillisessä taudinkuvassa

potilaalla esiintyy septistä kuumeilua,

päänsärkyä, toispuolista kaula- ja niskakipua

sekä kaulan alueen turvotusta. Kaulan alueen

tulehdus leviää paikallisesti aiheuttaen kaulalaskimoiden

tromboflebiittiä. Hoitamattomana

tauti aiheuttaa septisiä embolioita tavallisimmin

keuhkoihin sekä joskus myös maksaan, pernaan

ja pehmytkudoksiin. Tautiin on kuvattu liittyvän

myös septistä artriittia, osteomyeliittiä, peritoniittia,

perikardiittia ja sinustrombooseja.

Nieluinfektioiden lisäksi Lemierren oireyhtymän

alkuperäksi on kuvattu sinuiittia, hammasinfektioita,

mastoidiittia ja erityisesti lapsilla välikorvatulehduksia

(Bader-Meunier ym. 1994).

Korvaperäiset taudit eivät yleensä ole johtaneet

sisemmän kaulalaskimon tukokseen tai metastaattisiin

keuhkomuutoksiin. Näissä tapauksissa

meningiitin esiintyminen on tavallisempaa.

F. necrophorumin lisäksi myös muiden anaerobisten

ja aerobisten bakteereiden on kuvattu aiheuttavan

Lemierren oireyhtymää. Infektio voi

olla myös usean mikrobilajin aiheuttama (Rathore

ym. 1990).

Suurin osa julkaistuista Lemierren oireyhtymätapauksista

on kuvattu aikaisemmin terveellä

nuorella tai nuorella aikuisella. Lapsilla oireyhtymä

näyttäisi olevan selvästi harvinaisempi.

Tyypillisiin laboratoriolöydöksiin kuuluvat huomattavasti

suurentunut CRP-pitoisuus ja lasko,

leukosytoosi ja valkosolujen erittelylaskennassa

Lemierren oireyhtymä hengitystietulehduksen komplikaationa

2267


nuoruusmuotojen esiintyminen sekä trombosytopenia.

Maksa-arvot voivat olla lievästi suurentuneet.

Oireyhtymän diagnoosi perustuu kliinisen

kuvan ohella F. necrophorum ‐positiiviseen veriviljelyyn

sekä kaulan alueen laskimotukoksen

osoittamiseen kaikukuvauksella, magneettitutkimuksella

tai tietokonetomografialla (Armstrong

2000).

Lemierren oireyhtymään sairastuneista 90 %

menehtyi ennen antibioottien laajaa käyttöä

nielutulehdusten hoidossa. Antibioottien aikakaudella

kuolleisuus on ollut 0–18 % (Riordan

ja Wilson 2004). F. necrophorum on yleensä

herkkä penisilliinille, metronidatsolille ja klindamysiinille.

Beetalaktamaasintuotto on näillä

kannoilla harvinaista, mutta se on lisääntymässä

(Brazier ym. 2002, Appelbaum ym. 1990).

Ennen herkkyysvastausten valmistumista on

tärkeää käyttää antibioottia, jolla on riittävä

anaerobikattavuus ja beetalaktamaasin sieto.

Bakteerin herkkyys kefalosporiineille, erytromysiinille

ja tetrasykliinille vaihtelee, ja bakteeri on

resistentti aminoglykosideille, fluorokinoloneille

ja trimetopriimisulfalle. Antibioottihoidoksi

suositellaan penisilliinin ja metronidatsolin tai

klindamysiinin yhdistelmää (Alvarez ja Schreiber

1995). Epäiltäessä beetalaktamaasia tuottavaa

kantaa tai sekainfektiota, käytetään beetalaktamaasia

sietävää antibioottia, jolla on hyvä

anaerobikattavuus.

Potilaamme bakteerikanta oli herkkä kaikille

testatuille antibiooteille (penisilliini, klindamysiini,

imipeneemi, piperasilliini-tatsobaktaami ja

metronidatsoli). Häntä hoidettiin neljä vuorokautta

keftriaksonilla ennen veriviljelyvastauksen

valmistumista. Veriviljelyvastauksen valmistuttua

antibiooteiksi vaihdettiin meropeneemi

ja klindamysiini. Tämänkin hoidon aikana potilaan

kuumeilu kuitenkin jatkui, ja CRP-arvo

suureni uudelleen.

Pitkittynyt kuumeilu ja hidas toipuminen ovat

tyypillisiä piirteitä Lemierren oireyhtymälle. Todennäköinen

selitys hitaalle antibioottivasteelle

on aiheuttajabakteerin kätkeytyminen laskimotrombimassaan,

jonne antibioottien kulkeutuminen

on vähäisempää. Antibioottihoitoa suositellaankin

jatkettavaksi vähintään neljä viikkoa.

Mahdolliset eri elinten märkäkertymät on hoidettava

kirurgisesti. Antikoagulaation merkitys

taudin hoidossa on kiistanalainen (Armstrong

ym. 2000, Goldenberg ym. 2005). Sitä on suositeltu

ainakin silloin, kun potilaalla on sisemmän

kaulalaskimon täydellinen tukos tai sinustromboosi.

Tukkeutuneen sisemmän kaulalaskimon

ligeeraaminen tulee kyseeseen vain, jos septisten

embolioiden leviäminen jatkuu konservatiivisesta

hoidosta huolimatta.

Potilaallamme oli diagnostiset kriteerit täyttävä

Lemierren oireyhtymä. Diagnoosiin johtivat

verestä kasvava F. necrophorum ja laskimotukos

vasemmalla leukakulmassa. Taudin todennäköinen

alkuperä oli edeltävä välikorvatulehdus,

johon on Lemierren oireyhtymän

yhteydessä kuvattu liittyvän tavallista useammin

meningiitti. Sinuiittia emme radiologisesta

löydöksestä huolimatta pitäneet todennäköisenä

tämänikäisellä lapsella. Potilaamme meningiittidiagnoosi

perustui niskan selkeään jäykkyyteen

tulotilanteessa ja viisi päivää hoidon alusta

selkäydinnestenäytteessä todettuun leukosytoosiin.

Lemierren oireyhtymälle tyypilliseen tapaan

potilaan kuumeilu jatkui pitkään ja toipuminen

oli hidasta asianmukaisesta antibioottihoidosta

huolimatta. Septisiä embolioita potilaallemme

ei kehittynyt. Hän toipui viiden viikon suonensisäisellä

antibioottihoidolla.

Lopuksi

Lemierren oireyhtymä on hoitamattomana henkeä

uhkaava pään tai kaulan alueen anaerobiinfektioon

liittyvä septinen tromboflebiitti. Oireyhtymän

esiintyvyys on viime vuosina lisääntynyt

todennäköisesti nieluinfektioiden antibioottihoitokäytäntöjen

muututtua. Tämän harvinaisen

taudin mahdollisuus on pidettävä mielessä, jotta

potilaan ennusteen kannalta olennainen asianmukainen

antibioottihoito voidaan aloittaa

ajoissa.

2268


Kirjallisuutta

Alvarez A, Schreiber JR. Lemierre’s syndrome in adolescent children

– anaerobic sepsis with internal jugular vein thrombophlebitis

following pharyngitis. Pediatrics 1995;96:354–9.

Appelbaum PC, Spangler SK, Jacobs MR. β-lactamase production and

susceptibilities to amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ticarcillin,

ticarcillin-clavulanate, cefoxitin, imipenem, and metronidatzole

of 320 non-Bacteroides fragilis Bacteroides isolates and 129 Fusobacteria

from 28 U.S. centers. Antimicrobiol Agents Chemother

1990;34:1546–50.

Armstrong AW, Spooner K, Sanders JW. Lemierre syndrome. Curr Infect

Dis Rep 2000;2:168–73.

Bader-Meunier B, Pinto G, Tardieu M, Pariente D, Bobin S, Domergues J‐P.

Mastoiditis, meningitis and venous sinus trombosis caused by

Fusobacterium necrophorum. Eur J Pediatr 1994;153:339–41.

Brazier JS, Hall V, Yusuf E, ym. Fusobacterium necrophorum infections in

England and Wales 1990–2000. J Med Microbiol 2002;51:269–72.

Goldenberg NA, Knapp-Clevenger R, Hays T, Manco-Johnson MJ.

Lemierre’s and Lemierre’s-like syndromes in children: survival and

thromboembolic outcomes. Pediatrics 2005;116:543–8.

Lemierre A. On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet

1936;1:701–3.

Ramirez S, Hild TG, Rudolph CN, ym. Increased diagnosis of Lemierre

syndrome and other Fusobacterium necrophorum infections at a

children’s hospital. Pediatrics 2003;112:380–5.

Rathore MH, Barton LL, Dunkle LM. The spectrum of fusobacterial infections

in children. Pediatr Infect Dis J 1990;9:505–8.

Riordan T, Wilson M. Lemierre’s syndrome: more than a historical curiosa.

Postgrad Med J 2004;80:328–34.

Torkkeli T, Kemppainen H, Nykänen K. Lemierren oireyhtymä – nielutulehduksen

harvinainen komplikaatio. Duodecim 2003;119:57–

9.

TAINA MUSTILA, LL, erikoislääkäri

taina.mustila@vshp.fi

Vaasan keskussairaalan lastenyksikkö

65130 Vaasa

NINA HUTRI-KÄHKÖNEN, LT, erikoislääkäri

MERJA HELMINEN, LT, apulaisylilääkäri

Tampereen yliopisto

ja TAYS:n lastenklinikka

33521 Tampere

2269

More magazines by this user
Similar magazines