Hakemus - Rauma
Hakemus - Rauma
Hakemus - Rauma
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
PÄIVÄHOITOHAKEMUS<br />
Lomakkeen palautus osoitteella:<br />
Kasvatus- ja opetusvirasto<br />
Varhaiskasvatus<br />
Lyseokatu 2<br />
26100 RAUMA<br />
Lomakkeen voi palauttaa myös päiväkotiin<br />
tai perhepäivähoidonohjaajalle.<br />
(tähdellä ( * ) merkityt kentät ovat pakollisia)<br />
Lapsen henkilötiedot<br />
Sukunimi*<br />
Etunimi*<br />
Henkilötunnus*<br />
Lähiosoite*<br />
Postinumero ja -toimipaikka*<br />
Asuinalue*<br />
Äidinkieli (ellei suomi)*<br />
Keskusta - Ota - Merirauma<br />
Lajo - Uotila<br />
Lappi<br />
Lensu - Vasarainen - Kodisjoki<br />
Pyynpää - Kaaro<br />
Sampaanala - Unaja<br />
Huoltajan (äiti tai isä) henkilötiedot<br />
Sukunimi* Etunimi* Henkilötunnus*<br />
Puhelin<br />
Sähköposti<br />
Perhesuhde*<br />
Rekisteröity parisuhde<br />
Avoliitossa<br />
Naimaton<br />
Avioliitossa<br />
Asumuserossa<br />
Eronnut<br />
Leski<br />
Huoltajuus*<br />
Yksinhuoltajuus<br />
Yhteishuoltajuus<br />
Työpaikka/oppilaitos<br />
Ammatti<br />
Vuorotyössä<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
Puolison/avopuolison henkilötiedot<br />
Sukunimi* Etunimi* Henkilötunnus*<br />
Puhelin<br />
Sähköposti<br />
Työpaikka/oppilaitos<br />
Ammatti<br />
Vuorotyössä<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
Muut kotona asuvat alle 18-vuotiaat lapset<br />
Sukunimi Etunimi Henkilötunnus<br />
Sukunimi Etunimi Henkilötunnus<br />
Sukunimi Etunimi Henkilötunnus<br />
Sukunimi<br />
Etunimi<br />
Henkilötunnus<br />
Sukunimi Etunimi Henkilötunnus<br />
Sukunimi Etunimi Henkilötunnus
Lapsen nykyinen hoitopaikka<br />
Lapsi on hoidossa kotona<br />
Lapsen nykyinen hoitopaikka (ellei koti)<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
Toivottu päivähoitomuoto, hoitopaikka ja aika<br />
Hoitomuoto<br />
Kokopäivähoito (yli 5 h/pv)<br />
Osapäivähoito (enintään 5 h/pv)<br />
Hoidon alkamispäivä<br />
Hoitoaika alkaa klo<br />
Hoitoaika päättyy klo<br />
Hoitopäiviä kuukaudessa<br />
Onko auto käytettävissä<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
Vuorohoidon tarve<br />
Lauantaihoito Sunnuntaihoito Iltahoito Yöhoito<br />
Toimintamuoto<br />
Päivähoitopaikka (yksikkö) tai alue, jolta paikkaa haetaan<br />
(kts. lomakkeen alussa lapsen tiedoissa kohta: Asuinalue)<br />
Ykkösvaihtoehto<br />
Kakkosvaihtoehto<br />
Kolmosvaihtoehto<br />
Päiväkoti<br />
Perhepäivähoito<br />
Ryhmäperhepäivähoito<br />
Päiväkoti<br />
Perhepäivähoito<br />
Ryhmäperhepäivähoito<br />
Päiväkoti<br />
Perhepäivähoito<br />
Ryhmäperhepäivähoito<br />
Lapsen terveydentila<br />
Lapsen terveydentila, allergiat ym.<br />
Onko lapsella jatkuva lääkitys?<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
Lisäselvitykset<br />
Hakemuksen lisäselvitykset<br />
Perheen tulotiedot<br />
Tulotietoja ei toimiteta, hyväksymme korkeimman maksuluokan<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
(tulotositteet toimitettava kahden (2)<br />
viikon aikana hoidon alkamisesta)<br />
Allekirjoitus<br />
Päiväys<br />
Allekirjoitus ja nimen selvennys<br />
Tiedoksi:<br />
Asiakastietonne rekisteröidään päivähoidon asiakastietojärjestelmään ja tiedot on säädetty salassapidettäviksi.<br />
Mikäli Teille myönnetään etuuksia, tietonne tulevat siltä osin ko. tahojen tietojärjestelmiin.<br />
Asiakastietojärjestelmän rekisteriseloste on nähtävissä kuntanne asiakasilmoitustaululla (Henkilötietolaki 523/99).
Change language