1 - Terveyskirjasto

terveyskirjasto.fi

1 - Terveyskirjasto

Käypä hoito -suositus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n

asettama työryhmä

Purentaelimistön toimintahäiriöt

(TMD)

Päivitetty 25.11.2013

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja

luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä

sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat

tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.

Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät

julkaistaan Duodecim-lehdessä.

Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa.

Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta

tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101

Helsinki.

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

Koodi Näytön aste Selitys

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia,

joiden tulokset samansuuntaiset

B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai

useita kelvollisia 2 tutkimuksia

C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,

joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen

tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty

menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa

www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet

typistetyssä muodossa.

Vastuun rajaus

1

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien

2769

diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa

Suosituksen nimi

arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)

Suositus sisältää sähköisessä muodossa olevia tulostettavia potilasohjeita, jotka ovat luettavissa ja tulostettavissa

suosituksen sähköisestä versiosta www.kaypahoito.fi

Keskeinen sanoma

– Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular

disorders, TMD) on yhteisnimitys

leukanivelten, puremalihasten,

hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien

kudosten sairaus- ja kiputiloille sekä toimintahäiriöille.

– TMD:n tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet,

leukanivelten tai puremalihasten

kipu, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan

liikehäiriöt. Muita oireita ovat muun

muassa päänsärky, kasvokipu ja korvakipu.

– TMD-vaivat ovat yleisiä, ja ne ovat hammassäryn

jälkeen tavallisin pään alueen

kiputila, jonka takia potilas hakeutuu hoitoon.

TMD-vaivoja esiintyy naisilla 3–4

kertaa enemmän kuin miehillä, ja ne ovat

yleisimpiä 35–50 vuoden iässä.

– Kouluikäisillä TMD-oireet ja -löydökset

ovat myös melko yleisiä, mutta ne ovat

yleensä lieviä ja ajoittaisia.

– TMD:n hoidon tarvetta esiintyy arvioiden

mukaan noin 7–9 %:lla suomalaisista. Hoidon

tarpeen ja terveyspalveluiden lisääntyneen

käytön välillä on selvä yhteys.

– TMD-vaivat voidaan luokitella lihasperäisiin,

nivelperäisiin ja näiden yhdistelmiin.

TMD-diagnoosi perustuu oireiden selvittämiseen

ja tarkkaan kliiniseen tutkimukseen,

joita täydennetään tarvittaessa muun muassa

kuvantamistutkimuksilla.

– Diagnostiikassa on huomioitava muut kasvojen

alueen kiputilat, kuten hammasperäiset

syyt, päänsäryn eri muodot, korvaperäiset

syyt, kaularangan toimintahäiriöt,

fibromyalgia ja yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset

kiputilat.

– TMD:n hoidon ennuste on yleensä hyvä.

Potilaan informoiminen, omahoito-ohjeiden

antaminen, kipulääkkeet ja purentakiskon

valmistaminen ovat suositeltavia

ensi vaiheen hoitomuotoja. Lisäksi voidaan

käyttää alaleuan liikeharjoituksia ja fysioterapeuttisia

ja kognitiivisia hoitomuotoja.

Vain noin 10–15 %:ssa tapauksista tarvitaan

vaativampia, erikoissairaanhoitoon

kuuluvia toimenpiteitä, kipuklinikan konsultaatioita

tai kirurgista hoitoa.

– Hyvän ja tasapainoisen purentatoiminnan

saavuttamiseksi purennan tasapainotushionta

ja proteettiset tai oikomishoitotoimenpiteet

saattavat tulla kysymykseen hoidon

myöhemmässä vaiheessa.

2

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


Tavoitteet ja kohderyhmä

– Suosituksen tavoitteena on antaa ohjeita

purentaelimistön toimintahäiriöistä (temporomandibular

disorders, TMD) aiheutuvan

kivun ja muiden oireiden sekä toiminnallisen

haitan vähentämiseen ja hoitolinjojen

yhtenäistämiseen.

– Suositus käsittelee purentaelimistön toimintahäiriöiden

kliiniseen tutkimukseen ja

kuvantamiseen pohjautuvaa diagnostiikkaa

ja hoitoa.

– Suosituksen kohderyhmä ovat kaikki

TMD-potilaita perusterveydenhuollossa ja

erikoissairaanhoidossa hoitavat työntekijät.

Määritelmä

– TMD on yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten,

hampaiston ja niihin läheisesti

liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloille

sekä toimintahäiriöille.

– Tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet,

leukanivelten tai puremalihasten kipu, suun

rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt.

– Muita oireita ovat muun muassa kasvokipu,

päänsärky ja korvakipu.

Esiintyvyys

– TMD-vaivat ovat väestössä yleisiä [1–3],

mutta oireiden ja löydösten kriteerit eri

epidemiologisissa tutkimuksissa vaihtelevat

suuresti [4].

– Useimmissa tutkimuksissa oireiden esiintyvyys

aikuisväestössä on ollut 25–50 % ja

kliinisten löydösten esiintyvyys 40–90 %

[4].

– Oireet ovat yleisimpiä 35–50 vuoden iässä

[2, 5–7].

– Naisilla on todettu useammin ja enemmän

TMD-oireita ja kliinisiä löydöksiä kuin

miehillä [1–3, 8].

• Kymmenen vuoden seurantatutkimuksen

mukaan naisilla oireet säilyvät muuttumattomina

mutta miehillä ne vaihtelevat

[9].

– Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan 50-vuotiaiden

subjektiiviset oireet lisääntyivät seuraavan

kymmenen vuoden aikana [10].

– TMD-oireet näyttävät vähentyvän yli 70

vuoden iässä [7, 11–13] vaikka kliinisiä

löydöksiä saatetaan tuolloin todeta enemmän

[3, 14].

– Ruotsalaisessa tutkimuksessa TMD-oireita

esiintyi vain harvoin 3–5-vuotiailla lapsilla

[15]. Suomalaisen tutkimuksen mukaan

35 %:lla 6–8-vuotiaista oli vähintään yksi

TMD-löydös ja TMD:n riski oli tavallista

suurempi niillä lapsilla, joilla oli selkä-,

niska- ja hartiakipua tai päänsärkyä [16].

Kouluikäisillä oireita ja löydöksiä on todettu

suhteellisen yleisesti (35–62 %) mutta

ne ovat yleensä lieviä ja ajoittaisia [15, 17,

18]. Vakavampia oireita on noin 5–9 %:lla

10–15-vuotiaista [15].

• TMD-kipu on yleisempää tytöillä kuin

pojilla [18, 19], ja se myös lisääntyy tytöillä

aikuistumisen myötä enemmän

[19, 20].

Hoidon tarve, terveyspalveluiden

kysyntä ja käyttö ja sairauslomat

– TMD-oireet ja löydökset ovat usein lieviä,

eikä TMD vaadi aina hoitoa.

– TMD:n hoidon tarvetta on eri tutkimusten

mukaan 3–16 %:lla aikuisista [5, 21, 22].

• Suomalaisessa seurantatutkimuksessa todettiin,

että hoidon tarvetta oli 7–9 %:lla

väestöstä [2].

• Naisilla hoidon tarvetta on 3–4 kertaa

enemmän kuin miehillä ja tarve on yleisintä

35–50 vuoden iässä [2, 7, 13, 21].

– Hoidon kysyntä on aikuisväestössä vähäisempää

(noin 3–7 %) kuin hoidon tarve [4,

21, 22].

– TMD:n hoidon tarpeen ja terveyspalveluiden

lisääntyneen käytön välillä on selvä yhteys

[23].

• TMD-vaivoja voidaan verrata muihin

kehon muskuloskeletaalisiin ongelmiin,

ja pitkittyneen TMD-kivun on osoitettu

olevan samankaltainen kuin muut krooniset

kipuongelmat [24, 25]. Lihasperäisistä

TMD-oireista kärsivillä on todettu

ei-TMD-potilaisiin verrattuna useammin

3

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

4

* korva-, hartia- ja päänsärkyä sekä

stressiin liittyviä sairauksia [26–28]

* masennusta, somaattisia oireita [29,

30]

* unihäiriöitä [31].

• TMD-hoidon tarpeessa olevat käyvät

lääkärissä kaksi kertaa useammin kuin

TMD-oireettomat [2, 32].

• Suurin ero ryhmien välillä on fysioterapia-

ja mielenterveyspalvelujen käytössä

sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärillä

ja sisätautilääkärillä käynneissä

[2, 32, 33].

– TMD:n hoidon tarpeessa olevat pitävät

kahdeksan kertaa useammin sairauslomia

kuin muut [2, 23]. Erot ovat suurimmat

flunssan ja psyykkisten syiden vuoksi pidetyissä

sairaslomissa.

• TMD-potilailla on enemmän sairauspoissaoloja

kuin verrokeilla [34, 35], ja

TMD:n hoito voi vähentää sairauspoissaoloja

[36].

– Lapsilla ja nuorilla on jonkin verran vähemmän

hoidon tarvetta kuin aikuisilla [15, 19,

37].

Altistavia, käynnistäviä ja ylläpitäviä

tekijöitä

– TMD:n taustalla voivat olla

• naissukupuoli [38–40]

• kasvojen ja leukojen alueen sekä kaularangan

traumat (esimerkiksi piiskaniskueli

whiplash-vamma) [41]

• hampaistossa esimerkiksi

* avopurenta, ristipurenta [42–44]

* syvä purenta ja pieni alaleuka [45]

* Angle II -luokan purenta [46, 47] ja

* purentainterferenssit [43, 48–51], ja

erityisesti esimerkiksi pitkä liuku sekä

liun deviaatio retruusioaseman (RP)

ja keskipurennan (IP) välillä [52]

* molaarituen puute [53]

• hampaiden narskuttelu ja yhteen pureminen

(bruksismi), hampaiden huomattava

kuluminen ja aikaisempi leukanivelen

naksuminen [54–56]

• tietyt yleissairaudet esimerkiksi tuki- ja

liikuntaelimistön sairaudet ja systeemiset

sidekudossairaudet

• yleinen nivelten yliliikkuvuus [57, 58]

• depressio [59, 60]

• laaja-alainen kipu [61, 62].

• geneettiset tekijät [63–65]

• psykologiset tekijät [25, 66, 67].

Diagnostiikka

– Täsmällisen diagnoosin tekeminen on

TMD-tapauksissa usein vaikeaa, eikä diagnoosi

aina ole yksiselitteinen.

– Diagnoosin tekeminen edellyttää tarkkaa

anamneesia ja systemaattista purentaelimistön

kliinistä tutkimusta, joita täydennetään

tarvittaessa muun muassa kuvantamistutkimuksilla.

– Esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella

TMD-oireet voidaan luokitella pääasiassa

kolmeen ryhmään:

• lihasperäiset syyt

• nivelperäiset syyt

• edellisten yhdistelmät.

Potilaan oireiden selvittely (anamneesi)

– Hammaslääkäri tekee purentaelimistön

suppean toiminnallisen tutkimuksen suun

perustutkimuksen yhteydessä [68], (taulukko

1). Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen

vuoksi hoitoon, on syytä tehdä laajempi

oireiden selvittely.

– Potilaan yleisanamneesi; sairaudet, aiemmat

tapaturmat ja lääkitykset tulee huomioida.

– Spesifiset anamnestiset oireet esiintyvät

yksinomaan tai lähes yksinomaan TMD:n

yhteydessä. Niitä ovat

• niveläänet (naksahdus, rahina)

• leukojen väsyminen, jäykkyys ja kipu

sekä rajoittunut suun avausliike ja liikekipu.

– Epäspesifisten anamnestisten oireiden taustalla

voivat olla muut kuin TMD:n aiheuttamat

syyt. Niitä ovat

• kivut, säryt ja vieraat tuntemukset (esim.

puutuminen) leukojen, kasvojen ja pään

alueella; yleisimmät ovat kasvo- ja päänsärky

• korvaoireet, kuten korvakipu, korvien

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


Taulukko 1. Kokonaishoitoon tulevan aikuispotilaan suppea toiminnallinen tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi.

1. Suppeaan toiminnalliseen tutkimukseen

kuuluvat kysymykset

• Tunnetko kipua tai väsymistä ohimoillasi, leukanivelissäsi, kasvoillasi

tai leuoissasi kerran viikossa tai useammin?

• Tunnetko kipua kerran viikossa tai useammin, kun avaat suusi

aivan auki tai pureskelet?

• Oletko viime aikoina huomannut, että leukasi jumiutuu tai et pysty

avaamaan sitä kunnolla?

• Onko sinulla usein päänsärkyä (kerran viikossa tai useammin)?

2. Kliininen tutkimus • Inspektio (asymmetriat, turvotukset, ihomuutokset)

• Palpaatio (m. temporalis, m. masseter (myös etureuna), m. temporaliksen

insertio, leukanivelet lateraalisesti ja dorsaalisesti),

leukaniveläänten kuuntelu

• Alaleuan liikkeet (maksimaalinen avaus, sivuliikkeet ja protruusioliike)

• Intraoraalinen tutkimus, ylikuormituksen ja bruksismin merkit,

esim. hampaiden kuluminen, kiiltävät bruksofasetit, hampaiden tai

täytteiden lohkeamiset, poskilistat ym.

soiminen, tukkoisuus ja kuulon heikkeneminen

• nieluoireet, kuten palan tunne kurkussa

ja nielemisvaikeudet

• äänen käyttöön liittyvät ongelmat, kuten

äänen käheytyminen ja pettäminen

• niska- ja hartiasärky sekä huimauksen

tunne.

– TMD-kivulle ovat tyypillisiä seuraavat piirteet:

• Kipu on toispuolista.

• Kipu kuvataan yleensä tylpäksi, jomottavaksi

ja häiritseväksi.

• Kipu vaihtelee vuorokaudenaikojen mukaan

ja on useimmiten voimakkainta aamuisin.

• Pureskelu, kylmyys ja veto voivat laukaista

oireita.

– Lisäksi on selvitettävä

• kivun alkamisajankohta ja siihen liittyvät

tekijät, kuten pään, kasvojen ja niskan

alueen traumat (esim. autokolari), isku

leukaan, hammashoitotoimenpiteet (korottava

paikka, suun pitkäkestoinen auki

pitäminen) ja huonosti istuvat tai uudet

proteesit

• kipualueen sijainti ja laajuus kipupiirrosta

apuna käyttäen

• syvän traumaattisen purennan aiheuttamat

oireet

• narskutus ja hampaiden yhteen pureminen

• potilaan tavat ja tottumukset (esim. poskien

tai kynsien pureskelu tai liiallinen

purukumin pureskelu)

• potilaan tuntemukset purennasta (esim.

pureskeluvaikeudet ja tuntemukset siitä,

etteivät hampaat mene kunnolla yhteen)

• kivun vaikutus elämänlaatuun (mieliala,

uni ja sosiaalinen kanssakäyminen)

• psykososiaaliset tekijät [25], joita voidaan

selvittää esimerkiksi seuraavin kysymyksin:

1. Koetko olevasi stressaantunut?

2. Kuormittavatko työasiat sinua?

3. Kuormittavatko kotiasiat sinua?

4. Tunnetko olevasi uupunut tai äärimmäisen

väsynyt?

5. Estävätkö TMD-vaivat ja niihin liittyvät

kivut päivittäisiä toimiasi?

* Pyydä, että potilas arvioi vaivojen häiritsevyyden

asteikolla 1–10.

Kliininen tutkimus

– Hammaslääkäri tekee purentaelimistön

kliinisen suppean toiminnallisentutkimuksen

suun perustutkimuksen yhteydessä

kaikille potilaille (taulukko 1), (ks. myös

artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset;

Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat,

Therapia Odontologica).

– Myös lääkäri voi tehdä alustavan kliinisen

tutkimuksen, jos hän epäilee potilaan vaivojen

syyksi TMD:tä (ks. taulukko 2).

– Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen takia

5

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

6

hoitoon, tehdään laajempi kliininen tutkimus.

• Pään, kasvojen ja kaularangan inspektion

yhteydessä kiinnitetään huomiota

erityisesti asymmetrioihin, turvotuksiin,

arpiin, puremalihasten liikakasvuun ja

ryhtiin.

• Alaleuan aktiivinen ja passiivinen avaus

ja alaleuan liikkeet sivulle, eteen ja taakse

mitataan. Maksimaalinen avaus on vähintään

40 mm (inkisiivien kärkien väli

mitataan maksimaalisessa avauksessa ja

siihen lisätään vertikaalinen ylipurenta),

alaleuan sivuliikkeet vähintään 7 mm

ja liike eteenpäin vähintään 7 mm (kun

huomioidaan horisontaalinen ylipurenta).

* Äkillisesti rajoittunut suun avausliike

ilman suun alueen infektiota johtuu

useimmiten välilevyn sijoiltaan menosta

(leukalukko, ”closed lock”).

* Muita syitä rajoittuneelle suun avaukselle

voivat olla lihasperäinen trismus,

infektio (esim. perikoroniitti), trauma

ja puudutuskomplikaatio.

* Leukanivelen nivelpään sijoiltaan

menossa suu on auki eikä potilas saa

hampaitaan yhteen (”open lock”).

• Kiinnitetään huomiota liikeradan poikkeamaan

keskiviivasta, erityisesti jos siihen

liittyy suun avauksen tai sivuliikkeiden

rajoittuneisuus ja/tai kivuliaisuus,

koska ne ovat usein merkkejä nivelen

sisäisestä häiriöstä tai voimakkaasta lihasjännityksestä.

• Suuri aktiivisen avauksen (potilas avaa

itse) ja passiivisen avauksen (hammaslääkäri

yrittää avata lisää) välinen ero

viittaa lihasjännityksiin [69, 70].

• Leukanivelet tutkitaan palpoimalla pehmein

ottein noin 0,5 kg:n voimalla [71]

leukanivelen sivulta.

• Avaus ja sulkemisliikkeen aikana rekisteröidään

nivelten yliliikkuvuus.

• Niveläänet rekisteröidään joko palpoimalla

tai stetoskooppia käyttäen.

• Naksuminen viittaa yleensä nivelvälilevyn

virheasentoon, ja rahina on tärkein

leukanivelrikon kliininen löydös.

• Leukanivel- tai lihasperäisen kivun selvittämiseksi

voidaan lisäksi käyttää esimerkiksi

leukanivelen kuormitustestiä ja

purukoetta (ks. artikkeli Purentaelimen

oireet ja löydökset, kuva 7; Terveysportti/Hammaslääketieteen

tietokannat,

Therapia Odontologica), [69, 70].

• Puremalihakset palpoidaan

* suun ulkopuolelta pehmein ottein

noin 1 kg:n voimalla [71]:

* m. temporalis, anteriorinen ja posteriorinen

osa

* m. masseter superficialis-osa

* m. pterygoideus medialis, kiinnittyminen

leukakulmaan (0,5 kg)

* m. digastricuksen taka-osa (0,5 kg)

* suun sisäpuolelta kevyesti noin 0,5

kg:n voimalla:

* m. masseter, etureuna

* m. temporalis, kiinnitys processus coronoideukseen

* m. pterygoideus lateralis.

• Lisäksi voidaan palpoida

* m. sternocleidomastoideus

* alemmat ja ylemmät kieliluulihakset

* niskalihakset.

• Suun sisältä tutkitaan

* poskien limakalvot (purujäljet, poskilistat)

* kieli (hampaiden painaumat, puremajäljet)

* hampaiston kunto, hammaspuutokset,

hampaiden kuluminen/lohkeamat

ja liikkuvuus sekä ienvetäytymät

* suun pohja palpoimalla

* mahdolliset hammasperäiset syyt.

• Lopuksi tutkitaan purennasta liukuliikkeet

(artikulaatioliikkeet) ja hampaiden

kosketussuhteet alaleuan eri asennoissa

(ks. artikkeli Purenta-analyysi; Terveysportti/Hammaslääketieteen

tietokannat,

Therapia Odontologica).

• Huomioidaan suuontelon, nenänielun

ja sylkirauhasten pahanlaatuisiin kasvaimiin

mahdollisesti liittyvät varoitusmerkit,

esimerkiksi turvotukset ja tuntomuutokset

(ks. Käypä hoito -suositus

Suusyöpä).

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


Taulukko 2. Lääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi. Jos potilaalla on subjektiivisia vaivoja ja joitakin taulukossa

mainituista kliinisistä löydöksistä, hänet lähetetään hammaslääkärin vastaanotolle.

1. Anamneesi, tavallisimmat

oireet

• Leukojen alueen kipu ja alaleuan liikehäiriöt

• Päänsärky

• Kasvokipu

• Korvavaivat, jotka eivät johdu tulehduksesta

• Leukaniveläänet (naksahdus, rahina)

• Hampaiden narskuttelu tai voimakas yhteen pureminen (bruksismi)

2. Kysytään (esimerkiksi) • Mihin vaivat paikantuvat (TMD-vaivoille on tyypillistä toispuolisuus)?

• Esiintyvätkö vaivat laajalla alueella (tyypillistä lihasperäisille vaivoille) vai nimenomaan

leukanivelen alueella korvan edessä?

• Esiintyykö leukanivelen naksumista tai rahinaa?

• Onko pureskelu vaikeaa?

• Onko suun avaaminen tai sulkeminen vaikeutunut?

• Esiintyykö toistuvaa päänsärkyä?

• Onko korvaoireita? (korvien soimista, lukkiutumista tai kipua)

3. Tutkitaan • Selvitetään suun maksimaalinen avautuminen eli ylä- ja alaetuhampaiden välinen

etäisyys. Raja-arvo noin 40 mm eli 2–3 sormea.

• Selvitetään, aukeaako alaleuka suoraan vai devioiko se selvästi sivulle.

• Selvitetään, liittyykö suun avaamiseen kipua.

• Palpoidaan leukanivelet korvakäytävän etupuolelta

• Rekisteröidään niveläänet palpoimalla tai stetoskoopilla

• Palpoidaan m. masseter ja m. temporalis suun ulkopuolelta

4. Tehdään suun inspektio • Hampaiden epäjärjestys, hammaspuutokset

• Kielessä näkyvät hammaspainaumat, poskilistat

• Hampaiden kuluminen

• Huonosti pysyvät tai toimivat proteesit

Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely

ja toiminnallinen tutkimus

– Anamneesi ja kliininen tutkimus tehdään

kuten aikuisillekin [72], (taulukko 3).

– Alle kouluikäisten vanhemmilta kysytään

peukalon tai tutin imeskelystä, kynsien pureskelusta

ja purukumin käytöstä.

– Pikkulasten narskutus saattaa liittyä leukojen,

hampaiston ja suun alueen kasvun

aikaiseen yleiseen motoriikan kehitykseen.

Se loppuu aikanaan eikä vaadi hoitoa, ellei

lapsella ole samanaikaisesti esimerkiksi

päänsärkyä tai muita TMD-vaivoja.

– Kipuun liittyvät kysymykset ovat usein liian

vaikeita alle 12-vuotialle [73].

– Hampaiden narskuttelua esiintyy 11–

12 %:lla 10–15-vuotiaista. Lisäksi kynsien

pureskelu on suhteellisen yleistä: sitä esiintyy

44–47 %:lla [15].

– Lihaspalpaatioarkuudet lapsilla ja nuorilla

ovat usein vaikeasti tulkittavissa. Lihaspalpaatiossa

riittää kahden lihaksen – m.

masseterin ja m. temporaliksen – palpaatio

[72]. Silmän räpäysheijasteen (ei-tahdonalainen

kipuheijaste) seuraaminen palpoitaessa

tuo lisää tarkkuutta [74].

– Oireissa havaittavat puolierot saattavat

myös olla kliinisesti merkittäviä

– Suu avautuu lapsilla jonkin verran vähemmän

kuin teini-ikäisillä. Yli 10-vuotiailla arvot

ovat jo aikuisten arvojen kaltaisia [72].

– Ruotsissa on julkaistu nuorten TMD-kivun

seulontajärjestelmä [20, 37]. Seulonnan

perusteella tehdyssä tutkimuksessa TMDkipua

todettiin 4 %:lla 12–18-vuotiaista

nuorista. Kipu yleistyi iän myötä ja tytöillä

enemmän kuin pojilla. Seulonta tehtiin

käyttämällä kahta kysymystä: ”Oletko kokenut

kipua ohimoilla, kasvoilla, leukanivelissä

tai leuoissa kerran viikossa tai useammin?”

ja ”Oletko tuntenut kipua kerran

viikossa tai useammin, kun avaat suutasi

7

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Taulukko 3. Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvittely ja toiminnallinen tutkimus.

1. Anamneesi, kysytään

seuraavia asioita

• Onko sinulla kipua kasvojesi tai leukojesi alueella?

• Onko sinulla usein päänsärkyä?

• Tunnetko leuoissasi väsymistä tai kipua, kun pureskelet tai avaat suutasi suureksi?

• Onko sinulla leukanivelääniä? Liittyykö niihin kipuja?

• Narskutatko tai puretko lujasti hampaitasi yhteen?

• Pureskeletko usein kynsiäsi tai purukumia?

• Onko muissa nivelissäsi turvotusta tai kipuja?

2. Tutkitaan kliinisesti • Tehdään inspektio. Kiinnitetään huomiota asymmetrioihin

• Mitataan alaleuan liikkuvuus.

• Palpoidaan leukanivelet lateraalisesti (kipu, äänet)

• Palpoidaan puremalihakset (m. masseter, m. temporalis) ekstra- ja intraoraalisesti

• Tarkastetaan purenta. Kiinnitetään huomiota avo-, syvä-, risti- ja saksipurentoihin ja

hampaiden kulumiseen

8

suureksi tai kun pureskelet?”. Kysymykset

todettiin luotettaviksi ja niiden käyttöä voidaan

suositella nuorten TMD-kivun seulontaan

[20, 37].

Kuvantamis- ja muut tutkimukset

– Kuvantamismenetelmät täydentävät kliinistä

tutkimusta. Tavallisimpia tutkimuksia

ovat yksittäisten hampaiden/hammasryhmien

periapikaalikuvat ja panoraamakuvaus

(PTG).

– TMD-oireiden kuvantamistutkimusten aiheita

ovat

• oireiden muiden syiden sulkeminen pois

ja diagnoosin vahvistaminen

• tilanteet, joissa tavanomainen purentafysiologinen

hoito ei auta (esim. jatkuva

leukanivelkipu, kivuliaat naksahdukset)

• huomattavat liikerajoitukset ja purennan

muutokset

• esitiedoissa tai kliinisessä tutkimuksessa

esiin tulleet viitteet traumasta

• erotusdiagnostiikka, tunto- tai liikemuutokset,

esimerkiksi ympäröivien kudosten

patologiset prosessit, kuten sylkirauhasten

pahanlaatuiset kasvaimet, jotka

saattavat aiheuttaa TMD-oireiden kaltaisia

oireita.

– Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää

erikoishammaslääkäri.

Panoraamakuvaus

– Panoraamakuvaus antaa hyvän yleiskuvan

hampaiston ja leukojen alueen luisten rakenteiden

muutoksista, mikä on tärkeää

erotusdiagnostiikan kannalta.

– Leukanivelten lateraaliprojektiokuvausta

(suu kiinni ja maksimaalisesti auki) ja

postero-anteriorista (PA) kuvausta voidaan

käyttää täydentävinä tutkimuksina.

– Jos kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään

leukanivelen luumuutoksia eikä edellä

mainituissa tutkimuksissa todeta löydöksiä,

tapauskohtaisesti voidaan harkita jatkokuvausmenetelmänä

kartiokeilatietokonetomografiatutkimusta

(KKTT-tutkimusta).

Kartiokeilatietokonetomografia- eli KKTTtutkimus

ja tietokonetomografia- eli TT-tutkimus

– KKTT:n ja TT:n käytön aiheita ovat muun

muassa leukanivelen degeneratiiviset muutokset,

vaikeasti tulkittavat murtumat, murtumien

jälkitilat, kasvainepäilyt ja ankyloosit.

– KKTT-kuvauksessa otetaan kuvattavasta

kohteesta lukuisia kaksitasoprojektiokuvia

eli tavanomaisia röntgenkuvia, mikä poikkeaa

tavanomaisesta tietokonetomografiakuvauksesta,

jossa kuvataan leikkeitä.

– Molemmilla menetelmillä on mahdollista

kuvantaa nivelen luiset rakenteet kolmiulotteisesti

[75, 76]. Myös nivelraon suuruus

on arvioitavissa niiden avulla [77, 78].

– KKTT-tutkimuksessa pehmytkudosten

erottelukyky on selvästi huonompi kuin tavanomaisessa

TT-tutkimuksessa.

– KKTT-laitteilla kuvantamisessa käytettävät

sädeannokset ovat yleensä pienempiä kuin

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


tavanomaisessa TT-tutkimuksessa mutta

suurempia kuin hampaiston ja leukojen

alueen tavanomaisessa intraoraali-, panoraama-

ja kefalometrisessa kuvantamisessa

[79].

– Vaikka KKTT-tutkimus osoittaa tarkasti

leukanivelen luumuutoksia, se ei sovellu

rutiinikäyttöön, sillä sen vaikutuksesta hoitopäätöksiin

ei ole toistaiseksi näyttöä [79].

Magneettikuvaus (MK)

– MK ei rajallisen saatavuutensa ja kalliin

hintansa vuoksi sovellu rutiinikäyttöön

[80]. Sen sijaan sitä voidaan hyödyntää leukanivelen

pehmyt- ja kovakudosmuutosten

tarkemmassa diagnostiikassa [81]. MK:ta

käytetään vaikeissa tapauksissa kliinisen

diagnoosin vahvistamiseen ja hoitovasteen

puuttuessa esimerkiksi leukanivelen välilevyn

(muodon, rakenteen, paikan ja toiminnan)

ja muiden pehmytkudosten tilanteen

selvittämiseen.

– Magneettikuvauksessa potilas ei altistu ionisoivalle

säteilylle

– MK:ta pidetään leukanivelvaivoista kärsivien

suositeltavana jatkotutkimuksena, ja se

perustuu muun muassa MK-löydösten sekä

kliinisten ja kirurgisten löydösten hyvään

korrelaatioon (88–93 %) erityisesti välilevyn

sijainnin osalta [82–84].

– MK-tutkimuksissa välilevyn virheasentoja

on todettu 33 %:lla oireettomista ja

77–84 %:lla oireisista potilaista [85–87].

Nivelvälilevyn virheasennon toteaminen ei

siten aina edellytä hoitoa, ellei potilaalla ole

kipu- tai lukkiutumisoireita.

– MK:ssa todettavalla leukanivelen nestekertymällä

näyttää olevan selvempi yhteys

leukanivelkipuun ja vakavampiin nivelensisäisiin

rakennemuutoksiin kuin pelkästään

nivelvälilevyn virheasentoon [88, 89].

– Leukanivelkipu liittyy usein MK:ssa todettaviin

nivelensisäisiin rakennemuutoksiin,

osteoartroosiin, nivelen nestekertymään ja

luuytimen ödeemaan [90, 91].

– Systemoidun katsausartikkelin mukaan ei

ole näyttöä kliinisen ja MK-tutkimuksen

välisestä korrelaatiosta [92], mikä korostaa

kliinisen tutkimuksen tärkeyttä [93].

Artroskopia

– Artroskopiaa käytetään hoitomenetelmänä,

jonka yhteydessä voidaan varmistaa diagnoosi

leukanivelongelmien ja degeneratiivisten

nivelmuutosten yhteydessä.

Uusi TMD:n diagnostinen tutkimusmalli

– TMD-diagnostiikan selkeyttämiseksi ja yksilöllisten

hoitomuotojen valinnan helpottamiseksi

on kehitetty tutkimuskäyttöön

kansainvälinen laaja-alainen RDC/TMD

(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular

Disorders) [71] -tutkimusmalli,

jolle on tunnusomaista

• kaksisuuntainen diagnoosimalli:

* Axis I mittaa potilaan fyysisiä oireita

ja kliinisiä löydöksiä ja luokittelee ne

kolmeen diagnostiseen ryhmään:

* lihasperäinen TMD

* leukanivelen välilevyperäinen

TMD

* muu leukanivelperäinen TMD.

* Axis II mittaa potilaan kivun kokemiseen

vaikuttavia psykologisia ja psykososiaalisia

tekijöitä sekä toimintakykyä

ja jakaa ne neljään eri luokkaan:

* Luokkien I ja II potilaat kuuluvat toiminnallisesti

hyvin pärjäävien joukkoon.

* Luokat III ja IV muodostavat toimintarajoitteisen

ryhmän.

* Axis II -luokkien I ja II potilaille riittävät

tavanomaiset purentafysiologiset

hoitotoimenpiteet, kun taas toimintarajoitteiseen

kipuun (luokat III ja

IV) liittyy enemmän ongelmaa ja siitä

kärsivät tarvitsevat laaja-alaisempaa

näkemystä heti hoidon alkuvaiheessa

[94–96].

– Malli on jo uudistettavana, ja sen kliiniseen

käyttöön sovellettu versio DC-TMD julkaistaan

vuonna 2014.

TMD:n yleisimmät ICD-10-diagnoosit

– Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit esitetään

taulukossa 4.

Erotusdiagnostiikka

– Kasvojen alueen kipuja aiheuttavat sai-

9

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

10

Taulukko 4. Yleisimmät TMD:n ICD-10-diagnoosit

ICD-10

koodi

Nimike

K07.6 Leukanivelen sairaudet

K07.60 Leukanivelen dysfunktio-oireyhtymä

K07.61 Leukanivelen naksuminen (välilevyn

palautuva anteriorinen virheasento)

K07.63 Leukanivelen kipu

S03.0 Leukanivelen välilevyn sijoiltaanmeno

(välilevyn palautumaton virheasento,

leukalukko)

K07.65 Leukanivelen degeneratiiviset sairaudet

(esim. osteoartroosi)

S03.0 Leukanivelen sijoiltaanmeno

K07.62 Toistuva leukanivelen sijoiltaanmeno

K07.64 Leukanivelen jäykkyys

S03.4 Leukanivelen nyrjähdys tai venähdys

M19.0 Leukanivelen osteoartriitti, osteoartroosi

M12.5 Leukanivelen traumaattinen nivelsairaus

M79.1 Lihassärky (myalgia)

F45.82 Bruksismi

K07.10 Leukojen epäsymmetria

M06

Leukanivelen reumatoidi niveltulehdus

raudet ovat erotusdiagnostinen ongelma

TMD-oireista kärsiviä hoitavalle kliinikolle.

– Heijastekivun mahdollisuus on hyvä muistaa

ja selvittää kivun syy ja alkuperän tarkoin.

Leukojen ja kasvojen hammasperäiset kiputilat

– Hampaiden vihlominen on kasvojen kiputiloista

yleisin, ja sitä esiintyy 8–50 %:lla

väestöstä [97].

• Puolessa tapauksista vihlomisen syynä

on paljastunut dentiinipinta. Muita oireiden

aiheuttajia voivat olla täytteiden

saumavuoto, kuspimurtumat ja pulpatulehdukset.

• Dentiinikipu on tyypillisesti terävää ja

lyhytkestoista. Noin kymmenesosalla

vihlomispotilaista oireet ovat kroonistuneet

ja vihlominen kestää kauan esimerkiksi

ympäristön lämpötilan vaihtuessa

(ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden

aiheuttama kasvokipu ja artikkeli Vihlovat

hampaat; Terveysportti/Hammaslääketieteen

tietokannat, Therapia Odontologica).

– Hampaan pulpakipu voi aiheuttaa erotusdiagnostisia

vaikeuksia [98]. Pulpiittikipu

voi tuntua eri paikassa, jopa eri leuassa,

kuin kivun aiheuttava hammas on (kuitenkin

aina samassa kasvopuoliskossa), ja se

saattaa lisäksi säteillä korvaan, poskeen ja

ohimoseutuun.

• Pulpakipu voi olla hyvin vaihtelevaa tulehduksen

asteen mukaan, ja se saattaa

muistuttaa muita kasvokipuja, minkä

vuoksi esimerkiksi trigeminusneuralgia

voidaan virheellisesti tulkita hammassäryksi

tai päinvastoin.

• TMD-kivusta poikkeavasti pulpakivulle

on tyypillistä, ettei se pysy kauan samanlaisena

vaan muuttuu lyhyistä vihlaisuista

lopulta jatkuvaan kipuun.

– Puhkeamattomat tai osittain puhjenneet

viisaudenhampaat voivat infektoituessaan

aiheuttaa jopa TMD-tyyppistä kipua (ks.

Käypä hoito -suositus Viisaudenhammas).

Ei-hammasperäiset leukojen ja kasvojen

alueen kiputilat

– Kipu voi useissa tilanteissa paikantua hampaisiin

ilman, että jossakin hampaassa on

vikaa.

• Esimerkiksi poskiontelotulehduksen yhteydessä

yläleuan hampaat saattavat tuntua

kipeiltä ja liikkuvilta.

• Myös trigeminusneuralgia, neuropaattinen

kipu, vaskulaarinen kipu ja puremalihasten

heijastekivut saattavat tuntua

hampaissa.

– Sylkirauhassairaus tai leukojen alueen muut

patologiset tilat, esimerkiksi herpes zoster

(vyöruusu) ja kystat, aiheuttavat usein kipua

kasvoissa.

– Epätyypillinen kasvokipu on vaikeasti

diagnosoitava ja hoidettava kiputila, jonka

etiologia on avoin ja johon ei liity selviä

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


kliinisiä tai muita löydöksiä. Siihen luetaan

myös epätyypilliset hammassäryt ja suupolte.

Hammashoitotoimenpiteet eivät yleensä

auta epätyypilliseen kasvokipuun tai epätyypillisiin

hammassärkyihin, ja tarpeettomia

toimenpiteitä pitäisikin välttää (ks. artikkeli

Kasvokipujen differentiaalidiagnostiikka;

Terveysportti/Hammaslääketieteen

tietokannat, Therapia Odontologica).

Päänsärky

– Useissa neurologisissa sairauksissa esiintyy

kipua puremalihasten ja leukanivelen

seudussa toisella tai molemmilla puolilla.

TMD:tä esiintyy yhtä paljon migreenipotilailla,

jännityssärkypotilailla ja päänsäryttömillä

[99, 100], mutta ilmeisesti päänsäryn

esiintymistiheys ja voimakkuus korreloivat

TMD-oireiden esiintymiseen [101, 102].

– Seuraavassa on käsitelty neurologisia sairauksia,

joihin liittyy kasvojen ja hampaiden

alueen kiputiloja, jotka muistuttavat

TMD:n oireita [103].

– Jännityspäänsärky tuntuu usein koko päässä

tai puristavana tunteena ohimoiden ympärillä,

eikä siihen liity auraa, aistiherkkyyttä

tai pahoinvointia. Se voi myös esiintyä toispuolisena

ohimoseudussa, jolloin se saattaa

muistuttaa TMD-oireita.

– Jännityspäänsärylle altistavina tekijöinä pidetään

• niska-hartiaseudun lihaksiston jännitystilaa

• aiempaa niskan seudun vammaa

• bruksismia, lihasperäistä TMD:tä

• psykososiaalista stressiä

• ahdistusta

• masennusta.

– Päänsärky saattaa olla osa TMD-oireistoa ja

siten parantua TMD:n hoidolla [103–105].

– Migreeni on usein ohimon seutuun paikantuva,

toispuolinen, useita tunteja kestävä

särkykohtaus (ks. Käypä hoito -suositus

Migreeni).

• Migreeniin liittyy usein

* esioireita, kuten näköhäiriöitä

* aistien herkistymistä

* kovaa sykkivää särkyä

* pahoinvointia tai oksentelua.

• Migreenin on kuvattu aiheuttavan toispuolisia

kipuja purentaelimistön rakenteiden

seudussa, ilman että potilaalla on

varsinaista päänsärkyä [106].

• Myös rasitukseen liittyvä migreeni saattaa

ilmentyä hammassärkynä.

– Migreeniä potevilla lapsilla on raportoitu

esiintyvän enemmän kliinisiä TMD-löydöksiä

kuin päänsäryttömillä lapsilla [107],

mutta suomalaisessa seurantatutkimuksessa

päänsäryn esiintyminen 13 vuoden iässä ei

ennustanut TMD-oireiden kehitystä murrosiän

aikana [108].

– Jos migreeniin liittyy jännityspäänsärkyä ja

puremalihakset aristavat, TMD-hoidosta

voi olla hyötyä.

– Komplisoitumaton migreeni hoidetaan tulehduskipulääkkeillä

tai triptaaneilla.

– Trigeminaaliset autonomiset päänsäryt:

• Sarjoittainen päänsärky:

* Kyseessä on primaarinen päänsärkysairaus,

jossa kipu esiintyy aina toispuolisina

kohtauksina.

* Kipu paikantuu silmän taakse tai ohimolle.

* Kipu kestää 30 minuutista 3 tuntiin,

minkä jälkeen voi esiintyä jälkisärkyä

ja arkuutta toispuolisesti kasvoissa.

* Diagnostisten kriteerien mukaan kipuun

liittyy toispuolista silmän punoitusta,

vetistystä, nenän vuotoa tai

tukkoisuutta.

• Krooninen kohtauksittainen hemikrania:

* Potilaalla on päivittäin toistuvia lyhyitä

toispuolisia kasvokipukohtauksia,

jotka usein paikantuvat leukanivelen

seutuun.

* Indometasiini auttaa kipuun hyvin.

* Kirjallisuudessa on kuvattu tapaus,

jossa kipu esiintyi pääasiassa hampaassa

mutta säteili leukanivelen seutuun

[109].

• Trigeminusneuralgia on toispuolinen,

useimmiten trigeminus hermon haarojen

II ja III alueelle paikantuva kova,

tuikkiva kiputila, joka tuntuu hampaiston,

leuan ja leukanivelen alueella.

* Erotusdiagnostiikkaa vaikeuttavat

trigeminusneuralgian laukeaminen

11

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

12

puremisesta ja hampaiden pesusta ja

kasvojen arkuus säryn puolella.

* Kipukohtaus on aina toispuolinen,

sähköiskumaisen lyhyt ja tuikkiva, ja

se toistuu useita kertoja saman päivän

aikana.

* N. trigeminuksen ulostuloaukko kallossa

on leukanivelen seudussa, minkä

vuoksi kipu voi tuntua harhaanjohtavasti

leukanivelen seudussa [110].

* Trigeminusneuralgia reagoi lähes

poikkeuksetta karbamatsepiinihoitoon,

eivätkä hampaiden tai leukanivelten

hoidot ole siinä aiheellisia.

Kasvo- ja korvasärky

– TMD:n oireita muistuttavia kasvo- tai korvasärkyjä

aiheuttavat yleisimmin monet

ylähengitysteiden tulehdukset. Kasvainten

aiheuttamat säryt ovat selvästi harvinaisempia.

– Kasvosärky voi olla poskiontelo-, seulalokerosto-

tai otsaontelotulehduksen tai kasvaimen

aiheuttama.

• Muita kasvosärkyä aiheuttavia sairauksia

ovat sylkirauhasten tulehdukset ja kasvaimet.

• Väestöpohjaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa

kasvokipuisilla esiintyi useammin

TMD-oireita kuin verrokeilla [51].

• Suomalaisen tutkimuksen mukaan

TMD-oireisista naisista 10 %:lla kasvokipu

ja 9 %:lla leukojen lepokipu ovat

yhteydessä lääkärin toteamaan masennukseen

[111].

– Korvasärky voi olla oire kurkunpään, nielun,

nielurisojen, nenänielun tai nenän ja

sivuonteloiden tulehduksesta.

• Korvasärkyä aiheuttavat lisäksi korvalehden,

ulkoisen korvakäytävän, tärykalvon

ja välikorvan tulehdukset, jotka voivat

olla viruksen, bakteerin tai sienen aiheuttamia.

• Korvalehden tulehdus saattaa olla bakteerin

aiheuttama tai sidekudostauteihin

kuuluva rustokalvon tulehdus eli perikondriitti.

• Harvinaisempia korvasäryn aiheuttajia

ovat kilpirauhasen ja valtimoiden tulehdukset

sekä ruokatorvesta ja sydämestä

heijastuva korvakipu.

• Väestötutkimuksen mukaan toissijaisesta

korvakivusta 35 % liittyy kaularangan

toimintahäiriöön, 20 % TMD-oireisiin ja

30 % sekä kaularangan että TMD-oireisiin

[112].

* TMD:n hoitoa tarvinneista korvakipuisista

61 %:lla todettiin myös kaularangan

toimintahäiriön oireita tai

löydöksiä.

• Heijastuvassa korvakivussa tulee ennen

hoidon aloittamista selvittää myös kaularangan

ja niska-hartiaseudun osuus kipuun.

Kaularangan toimintahäiriöt

– Purentaelimistön ja kaularangan toimintahäiriöiden

oireet muistuttavat osittain toisiaan.

– TMD:n hoidon tarpeessa olevilla esiintyy

niskakipua 2–3 kertaa useammin kuin

muilla [113].

– Ruotsalaisen väitöskirjan mukaan opiskelijoilla

esiintyy runsaasti TMD:tä, päänsärkyä

ja kaularangan kipua [114].

– Kaularangan yläosan säteilevä kipu voi tuntua

korvakipuna, ja keskiosan säteilevä kipu

voi tuntua poskipäiden tai alaleuan kipuna

ja muistuttaa TMD:n oireita.

– Kaularangan heijastekivussa ei esiinny leukojen

liikerajoituksia eikä liikekipua, ja sen

aiheuttama kasvokipu on aina samalla puolen.

– Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan yläosan

kierrossa ilmenevä kipu, alakaularangan

liikerajoitus ja niskalihasten palpaatioarkuus

viittaavat heijastuvaan niskakipuun

[115].

– TMD-oireet ovat yhteydessä kaularangan

vähentyneeseen liikkuvuuteen ja niskalihasten

palpaatioarkuuteen [115].

– Purentafysiologinen hoito voi lieventää potilaan

kaularangan oireita ja muuttaa pään

asentoa [116–118].

– Potilaat, joilla on pitkäaikaista kaularankaja

TMD-kipua, tarvitsevat laaja-alaista hoitoa

[119].

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


Yleiset lihasperäiset kiputilat

– Fibromyalgia on krooninen kipuoireyhtymä,

jota potevat ovat uupuneita ja kärsivät

runsaasta psykosomaattisesta oirekirjosta

[120]. Koska uni ei yleensä virkistä heitä,

he kärsivät uupumuksesta, joka alkaa jo herätessä

[121].

– Potilaiden keskushermoston kivunkäsittelyja

stressivastemekanismit toimivat poikkeavasti,

ja heidän kipukynnyksensä on alempi

kuin terveiden.

– Valtaosa fibromyalgiapotilaista on naisia,

ja tilan esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen

myötä [121].

– Fibromyalgiassa potilas yleensä hakee apua

tuki- ja liikuntaelimistön jatkuvaan kipuun

ja arkuuteen [122].

– Fibromyalgiapotilailla esiintyy runsaasti

TMD-oireita ja -löydöksiä [123].

• Italialaisen tutkimuksen mukaan 87 %:lla

fibromyalgiapotilaista esiintyy TMDoireita

ja löydöksiä, kun taas TMD:tä

potevista vain 10 %:lla on fibromyalgia

[124].

Yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset ongelmat

ja kiputilat

– Kliinisesti tärkeimmät leukaniveltä vaurioittavat

sairaudet kuuluvat tuki- ja liikuntaelimistön

sairauksiin sekä systeemisiin sidekudossairauksiin,

joita ovat

• reumatoidiartriitti

• lasten reumasairaudet

• spondyloartropatiat

* ankylopoieettinen spondyliitti

* psoriaasiartriitti

* Reiterin tauti (reaktiivinen artriitti).

– Reumatoidiartriitissa lähes joka toiselle

potilaalle ilmaantuu muutaman vuoden kuluessa

taudin alkamisesta oireita myös leukaniveliin.

• Aikuisilla tila johtaa usein alaleuan liikerajoituksiin

ja tyypillisiin TMD-kipuoireisiin

nivelissä ja lihaksissa.

• Leukanivelen kuvantamistutkimuksissa

todetaan aluksi synoviittia (MK-kuvauksessa),

eroosioita ja myöhemmin nivelpään

litistymistä, nivelraon kaventumista

ja vaikeissa tapauksissa jopa koko nivelpään

tuhoutumista [125–127].

– Lasten reumasairauksissa tulee kiinnittää

erityistä huomiota leukojen, leukanivelten

ja hampaiston kehityksen seuraamiseen

[128, 129].

• Leukanivelen artriittia todetaan lapsilla

reumasairauden asteesta riippumatta

myös lieväoireisilla [129].

• Lapsilla tauti johtaa usein avopurentaan

ja pienileukaisuuteen.

• Lapsilla, joilla tauti on lievä, leukanivelen

muutokset voivat pysähtyä ja nivelpinta

uusiutua [130, 131].

– Tavallisimmat spondyloartropatioihin

kuuluvat sairaudet ovat ankylopoieettinen

spondyliitti, psoriaasiartriitti ja Reiterin

tauti [132–134].

• Esiintymishuippu ajoittuu nuoreen aikuisikään,

ja tauti puhkeaa harvoin yli

40-vuotiailla.

• Taudinkuvaan kuuluvat kaularangan jäykistyminen,

TMD-oireet ja leukanivellöydökset,

sekundaarinen Sjögrenin oireyhtymä

ja komplisoiva amyloidoosi.

• Potilailla on usein kudostyyppi HLA-

B27, joka Suomessa ja Pohjois-Skandinaviassa

on moniin muihin maantieteellisiin

alueisiin verrattuna yleinen.

• Ankylopoieettiselle spondyliitille on tyypillistä

selkärangan ja risti-suoliluunivelten

tulehduksellinen jäykistyminen. Sairaus

on tyypillisesti miehillä vaikeampi

kuin naisilla.

* Purentaelimistöön tauti ilmaantuu

muutaman vuoden kuluttua diagnosoinnista.

Potilaan on vaikea avata

suuta, ja hänen leukanivelensä on

palpaatioarka. Röntgenologisesti tyypillisiä

piirteitä ovat nivelpään tasoittuminen

ja eroosio.

* Leukanivelvaurioita esiintyy noin viidesosalla

[134].

• Psoriaasiartriitille on tyypillistä, että se

alkaa ihopsoriaasilla ja 10–20 %:lle ilmaantuu

myöhemmin seronegatiivinen

niveltulehdus. Esiintyvyydessä ei ole sukupuolieroja

[134].

* Vajaalla kolmasosalla potilaista tauti

ilmaantuu muutaman vuoden ku-

13

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

14

luttua diagnoosista myös purentaelimistöön.

Tärkein koettu oire on

leukanivelkipu alaleuan liikkeissä.

Kliinisesti tärkeimmät ovat lihasten ja

leukanivelten palpaatioarkuus ja nivelen

rahina.

* Leukanivelvaurioita esiintyy alle kolmasosalla.

Tyypillisimpiä vaurioita

ovat eroosio ja nivelpään tasoittuminen

[135].

• Reiterin taudille (reaktiivinen artriitti)

on tyypillistä, että nuorella miehellä ilmenee

muutama viikko ruoansulatuskanavan

tai virtsatietulehduksen jälkeen

aseptinen, nivelestä toiseen siirtyvä polyartriitti,

tavallisimmin painoa kantavissa

nivelissä. Taudin klassiseen kuvaan

kuuluu myös silmätulehdus (Reiterin

oireyhtymä: uretriitti, artriitti, konjunktiviitti).

* Purentaelimistössä tauti ilmenee noin

kuuden vuoden kuluttua sairauden

toteamisesta. Tärkeimmät oireet ovat

aamujäykkyys ja kipu ja turvotus leukanivelen

alueella. Kliinisesti esiintyy

palpaatioarkuutta leukanivelissä ja

puremalihaksissa ja röntgenologisesti

tyypillisin muutos on toispuolinen

eroosio [136, 137].

Reumasairauksien hammaslääketieteellinen hoito

– Aikuisten leukanivelvaivoja hoidetaan

yleensä oireenmukaisesti

• lääkityksillä yhdessä hoitavan lääkärin

kanssa

• purentakiskoilla

• tarvittaessa purennan tasapainotushionnalla

ja proteettisella hoidolla purentatoiminnan

tasapainottamiseksi

• alaleuan voimisteluharjoituksilla [138,

139]

• fysioterapeuttisilla hoidoilla

• kortisoniruiskeilla [140–143].

– Purentaelimistön hoidolla pyritään taudin

oireiden vähentämiseen, tulehdusmuutosten

minimoimiseen ja purentatoiminnan

ylläpitämiseen.

– Periaatteessa hoito jakaantuu akuutin ja eiakuutin

vaiheen hoitoon.

– Akuutissa vaiheessa keskitytään yhteistyössä

hoitavan lääkärin kanssa estämään leukanivelen

tulehdusta ja kudosmuutoksia ja

siten ylläpitämään purentatoimintaa.

– Taudin ei-akuutissa, rauhallisessa vaiheessa

pyritään varmistamaan purentaelimistön tai

leukanivelen toiminta vähentämällä nivelen

ja lihasten kuormitusta. Purentafysiologisen

hoidon lisänä käytetään tarvittaessa

kipulääkkeitä, fysioterapiaa, proteettista-,

ortodonttista tai kirurgista hoitoa.

Muut kiputilat

– Leukanivelen infektioartriitin oireet ovat

dramaattisia. Kliinisiä löydöksiä ovat punoitus,

turvotus, kuumotus, kipu ja toimintahäiriöt.

Koska infektio saattaa levitä kaulan

alueelle, potilas on saatava välittömästi

sairaalahoitoon [144].

– Pitkä processus styloideus (yli 30 mm panoraamakuvassa)

tai kalkkiutunut ligamentum

stylomandibulare aiheuttavat joskus

TMD:tä muistuttavia oireita (Eaglen oireyhtymä)

[145, 146].

– Temporaaliarteriittia esiintyy vasta yli

50-vuotiailla, yleensä osana polymyalgia

rheumaticaa.

• Äkillisesti alkava ohimo- tai päänsärky ja

kipu tuntuvat voimakkaasti sykkivänä ja

joskus ilmenee puremisvaikeuksiakin.

• Päänahka saattaa olla hyvin arka.

• Kliinisenä löydöksenä on pullistunut,

arka ohimovaltimo.

• Diagnoosi perustuu suureen laskoarvoon,

valtimobiopsiaan ja nopeaan vasteeseen

kortikosteroidihoidolle.

• Tila vaatii pikaista lääkärin hoitoa sokeutumisvaaran

takia [147].

TMD:n hoito

– Purentafysiologisen hoidon tavoitteina ovat

kipujen vähentäminen, lihaksiin ja niveliin

kohdistuvan kuormituksen vähentäminen

ja normaalin toiminnan palauttaminen.

– Hoidossa tulee huomioida yksilöllisesti

potilaan ongelmat, niiden vaikeus ja niistä

aiheutuva haitta.

– Hoitoja yhdistämällä saadaan usein pa-

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


empia tuloksia kuin yksittäisillä hoidoilla

(esim. purentakisko, kipulääkitys, alaleuan

liikeharjoitukset, fysioterapia) [148, 149].

– Purentaelimistön yleisimpien toimintahäiriöiden

hoitomuodot on koottu taulukkoon

5.

Potilaan informoiminen ja omahoidon ohjeistus

– Potilaan informoiminen ja kannustaminen

on oleellinen osa purentafysiologista hoitoa

ja tärkeää hoidon kaikissa vaiheissa (ks.

sähköinen tausta-aineisto, tulostettavat potilasohjeet

ja).

– Jo neuvonta ja omahoidon ohjeistus ovat

ilmeisesti tehokkaita vähentämään oireiden

voimakkuutta ja potilaan ahdistuneisuutta

[150–154] B , [151–153]. Neuvonta sisältää

tietoa

• vaivojen yleisyydestä ja vaihtelevasta

luonteesta

• taustatekijöistä, kuten purennan, bruksismin,

stressin sekä yleissairauksien

osuudesta

• TMD:n hyvästä hoitovasteesta (80–

90%) ja hyvästä ennusteesta [155] myös

leukanivelrikon hoidossa

• puremalihasten ja leukanivelten aktiivisesta

omahoidosta.

– Akuutin tilanteen hoitamiseksi potilasta

opastetaan kylmä- tai lämpöhoidon käytöstä,

alaleuan rentoutuksesta, omatoimisesta

aristavien puremalihasten hieronnasta ja

kipulääkkeiden käytöstä (ks. taulukko 6).

Purentakiskohoito

– TMD:n hoito aloitetaan usein hammaslääkärin

tekemällä kiskohoidolla, ja sitä voi

tarvittaessa seurata purennan tasapainotushionta

tai purennan kuntoutus esimerkiksi

proteettisesti tai oikomishoidolla, joilla pyritään

tasapainoiseen purentatoimintaan.

– Purentakiskon toimivuus ja hoitovaste tulee

arvioida kontrollikäynneillä. Ellei kiskohoidolla

saada minkäänlaista tulosta noin

kuukauden kuluessa, on syytä tarkistaa

diagnoosi [68]. Tarvittaessa potilas lähetetään

erikoishammaslääkärin tai muiden

erikoisalojen konsultaatioon.

– Stabilisaatiokisko on tavallisin, yleensä yöllä

käytettävä kisko (taulukko 7).

• Se soveltuu sekä lyhyt- että pitkäaikaiseen

käyttöön, ja sen käyttöä suositellaan

lihas- tai nivelperäisten TMD-oireiden

hoitoon [156–158] A .

• Suurin osa TMD-kivusta kärsivistä hyötyy

stabilisaatiokiskon käytöstä [159].

Kiskosta saattaa olla apua myös TMDvaivojen

hoidossa yöbruksismin, erilaisten

parafunktioiden ja jännityspäänsäryn

yhteydessä.

• Stabilisaatiokiskon avulla hampaisto voidaan

suojata narskuttelun tai hampaiden

voimakkaan yhteen puremisen aiheuttamalta

liian suurelta purentarasitukselta.

• Lisäksi stabilisaatiokisko suojaa limakalvoja

ja parodontaalisesti vaurioituneita

hampaita.

• Stabilsaatiokiskoa voidaan käyttää myös

ennen proteettista hoitoa esimerkiksi

toiminnallisen purentakorkeuden määrittämiseen

ja oikean nivelaseman etsimiseen

sekä ortodonttisen hoidon retentiokojeeksi

ja parodontologisen hoidon

tueksi.

• Merkittäviä vasta-aiheita ei ole, mutta

mahdollinen uniapnea on syytä huomioida

[160].

– Relaksaatiokisko on yläleukaan valmistettava

kisko, jossa on kontaktit vain hampaiston

etualueella (taulukko 7).

• Vaikka relaksaatiokiskon käytöstä on

vain vähän tieteellistä näyttöä [161,

162] D , kokeneet kliinikot suosivat sitä

varsinkin hoidon alkuvaiheessa, koska

relaksaatiokiskon rakenne on yksinkertainen

ja sen hoitovaste on kokemusten

perusteella ollut hyvä.

• On kuitenkin huomioitava, että kisko soveltuu

takahampaiden elongoitumisriskin

ja etuhampaiden intruusion vuoksi

vain lyhytaikaiseen yökäyttöön.

• Kiskotyyppi ei sovellu potilaille, joilla on

avopurenta tai niukka ylipurenta.

• Kisko muutetaan stabilisaatiokiskoksi

akuutin vaiheen jälkeen.

– Relaksaatiokiskosta on viime vuosina ilmestynyt

muunnelmia, kuten

15

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Taulukko 5. Purentaelimistön yleisimpien toimintahäiriöiden hoito.

Lihasperäinen toimintahäiriö

(K07.60, M79.1)

Nivelperäinen toimintahäiriö

Välilevyn palautuva anteriorinen

virheasento

(K07.61)

Välilevyn palautumaton

virheasento (S03.0)

(leukalukko, ”closed

lock”)

Leukanivelen osteoartroosi

(K07.65)

Akuutti traumaattinen

artriitti (K07.60, S03.4)

Hypermobiili leukanivel

Luksaatio (K07.62)

Bruksismi (F45.82)

• Annetaan informaatiota ja omahoidon ohjeistusta alaleuan rentoutuksesta ja puremalihasten

hieronnasta.

• Akuutissa vaiheessa annetaan tarvittaessa lämpö-kylmähoitoa ja kuuriluontoisesti kipulääkitys.

• Valmistetaan stabilisaatio- tai relaksaatiokisko yökäyttöön. Relaksaatiokisko muutetaan

myöhemmin stabilisaatiokiskoksi. Jos minkäänlaista hoitovastetta ei saada noin kuukauden

kuluessa, diagnoosi arvioidaan uudelleen.

• Tehdään alaleuan liikeharjoituksia.

• Annetaan fysioterapiaa, ellei kiskojen käytöstä ole apua.

• Oireiden vähennyttyä tehdään tarvittaessa purennan hionta ja proteettinen tai oikomishoito

tasapainoisen purentatoiminnan saavuttamiseksi.

• Jos potilaalla on oireita, hänelle annetaan omahoidon ohjeistus ja tavanomainen purentafysiologinen

hoito esimerkiksi stabilisaatiokiskoa käyttämällä.

• Nuorelle potilaalle, jolla naksumista ei ole jatkunut vielä kauan, voidaan suositella kokemusperäisesti

alaleuan liikeharjoituksia. Tällöin potilas tekee useita kertoja ”suu auki-kiinni”

-harjoituksia niin, että alaleuka on eteenpäin siirrettynä kärkipurenta-asemassa, jolloin

naksumista ei kuulu (välilevy oletettavasti paikoillaan).

• Vaikeissa kivuliaissa naksahdustapauksissa, joihin liittyy myös aamuisin leuan lukkiutumista,

voidaan käyttää anteriorista repositiokiskoa öisin ja tilanteen rauhoituttua jatkaa

stabilisaatiokiskolla. Kipulääkitys voi lievittää oireita.

• Pitkään jatkuneissa kivuliaissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus

joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgisiin toimenpiteisiin.

• Akuutissa tilanteessa tehdään manuaalinen repositio esimerkiksi vipuamalla, siten että

käytetään apuna poskihampaiden väliin sijoitettua korotusta.

• Onnistuneessa repositiossa suun avausliike palautuu heti normaaliksi. Hoitoa on syytä

jatkaa purentakiskohoidolla (anteriorinen repositiokisko, stabilisaatiokisko).

• Jos potilaalla on kipuja eikä repositiohoitoa tehdä tai se ei onnistu, voidaan määrätä kipulääkkeitä

ja antaa omahoidon ohjeistus (alaleuan venytysliikkeet). Stabilisaatiokiskosta

voi tarvittaessa olla hyötyä. Vaikeissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa,

sillä joskus joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgisiin toimenpiteisiin.

• Kysymyksessä on yleensä ”mikro”- tai ”makrotrauma” (vastaavasti esim. bruksismin aiheuttama

tai iskun aiheuttama) ja siitä johtuva nivelpintojen vaurioituminen, usein välilevyn

virheasennon jälkitila.

• Hoitoperiaatteina akuutissa vaiheessa (osteoartriitti) ovat kipulääkehoito ja leukanivelen

kuormituksen vähentäminen esimerkiksi purentakiskohoidolla. Kivun jatkuessa voidaan

käyttää myös nivelen sisäistä kortikosteroidiruisketta tulehduksen lievittämiseksi. Tilanteen

rauhoituttua purennan tasapainottaminen, korjaavat toimenpiteet tai proteettinen

hoito saattavat tulla kysymykseen kuormituksen optimoimiseksi.

• Vaikeissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan turvautumaan

leukanivelkirurgisiin toimenpiteisiin.

• Tilan syynä on joko ”mikrotrauma” tai ”makrotrauma”. Suun avaaminen on vaikeutunutta

ja kivuliasta ja nivel palpaatioarka. Nivelalueella voi myös olla turvotusta. Usein potilas ei

saa sairaan puolen hampaitaan yhteen.

• Panoraamakuvauksen avulla suljetaan pois mahdollinen kondyylifraktuura ja muut syyt.

• Makrotraumasta johtuva artriitti paranee yleensä parissa viikossa tulehduskipulääkkeiden,

levon, pehmeän ruoan sekä kylmä- ja myöhemmin lämpöhoidon avulla.

• Jos taustalla on bruksismi, purentafysiologinen hoito purentakiskon avulla on välttämätöntä,

sillä muuten tilanne uusiutuu.

• Purentafysiologisista hoidosta, kuten alaleuan liikeharjoituksista tai purentakiskohoidosta,

on usein hyötyä.

• Akuutissa luksaatiotilanteessa reponoidaan kondyyli alas- ja taaksepäin (ks. artikkeli

Leukanivelen repononti (TED00); Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia

Odontologica).

• Jos luksaatiot uusiutuvat, purentafysiologisesta hoidosta, kuten purentakiskojen käytöstä

ja liikeharjoituksista, on monesti apua

• Toistuvissa luksaatioissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, jolloin kirurginen hoito saattaa

tulla kysymykseen.

• Vaikean bruksismin yhteydessä hoito on tarpeen sekä oireiden vähentämiseksi että kudosvaurioiden

estämiseksi.

• Kudosvaurioita voidaan oleellisesti vähentää käyttämällä stabilisaatiokiskoa nukkuessa.

• Hampaiden vaurioitumisen estämiseksi voidaan myös käyttää purennan tasapainotushiontaa,

jolla kuormitus voidaan jakaa hampaistossa mahdollisimman edulliseksi. Bruksismin

vähentämiseksi voidaan käyttää myös biopalautehoitoa.

16

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


Taulukko 6. Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä, mutta näyttö niiden

tehosta on vähäinen.

Tila/diagnoosi Lääke Erityistä Haittavaikutukset

Lihas- tai nivelperäiset kiputilat:

M79.1, K07.60, K07.63

Tulehduskipulääkkeet

(NSAIDs),

parasetamoli

Ei pitkäaikaiseen käyttöön

On

Oireileva leukanivelartroosi:

K07.65, M19.0

Tulehduskipulääkkeet

(NSAIDs),

parasetamoli,

Glukokortikoidit,

Hyaluronaatti

Ei pitkäaikaiseen käyttöön

Injisoitavia

On

Leukanivelen traumaattinen

nivelsairaus: M12.5

Tulehduskipulääkkeet

(NSAIDs)

Ei pitkäaikaiseen käyttöön

On

Leukanivelartriitti, RA: K07.65,

M19.0, M06

Tulehduskipulääkkeet

(NSAIDs)

Glukokortikoidit

Ei pitkäaikaiseen käyttöön

Injisoitava

On

Moniongelmaiset, pitkittyneestä

kivusta kärsivät TMD-potilaat:

K07.60, M79.1

Trisykliset antidepressantit

Tulehduskipulääkkeet

(NSAIDs)

Annostitraus

Lääkkeiden yhteisvaikutukset

huomoitava

Ei pitkäaikaiseen käyttöön

On

• esivalmistettu etualueen pieni kisko,

jossa kontakteja on kulmahampaasta

kulmahampaaseen. Kisko valmistetaan

potilaalle suoraan vastaanotolla, ja se

näyttää toimivan kuten stabilisaatiokisko

sekä lyhyellä aikavälillä että vuoden seurannassa

[163, 164]. Kisko soveltuu lähinnä

ajoittaiseen ja oireidenmukaiseen

yökäyttöön (vuorokautinen käyttöaika

korkeintaan 8 tuntia).

• NTI-tss-kisko (nociceptive trigeminal

inhibition tension suppression system)

peittää vain keskimmäiset inkisiivit, ja

siinä on vain yksi kontakti alahampaisiin.

Kisko saattaa olla tehokas bruksismin,

TMD:n ja päänsäryn yhteydessä

[165], mutta sen käyttöön voi liittyä eitoivottuja

purennan ja parodontiumin

muutoksia ja muita riskejä (aspiraatio,

nieleminen),

– Pehmeä purentakisko (resilienssikisko)

peittää koko hammaskaaren, ja se on kontaktissa

vastapurijoihin.

• Pehmeän purentakiskon käyttö saattaa

helpottaa lyhytaikaisesti oireita, mutta

luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu

[166–169] D

– Ohjaavista kiskotyypeistä anteriorisen repositiokiskon

(Farrarin kisko, taulukko 7)

tarkoituksena on ohjata alaleuka terapeuttiseksi

katsottavaan asemaan, jossa välilevy

on paikoillaan eikä naksumista esiinny

(ks. artikkeli Purentaelimen toimintahäiriön

hoito, Kiskotyypit; Terveysportti/

Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia

Odontologica).

• Heikon hoitovasteensa ja purennan

muutosten vuoksi kiskoa ei enää käytetä

välilevyn palautuvan anteriorisen virheasennon

hoitoon (leukanivelen avaus- ja

sulkemisliikkeen aikainen naksuminen)

[170, 171].

• Kiskosta voi kuitenkin olla yökäytössä

apua potilaille, jotka kärsivät leukanivelten

toistuvasta lukkiutumisesta aamuisin

ja kivuliaasta naksumisesta [172].

• Käyttötapa ei paranna välilevyn virheasentoa,

mutta se rauhoittaa tilanteen ja

estää välilevyn kiinnikkeiden jatkuvan

traumatisoitumisen yön aikana.

• Kun tilanne on rauhoittunut (yleensä 2–3

kuukauden aikana), repositiokiskosta on

pyrittävä eroon ja hoitoa jatketaan tavallisella

yökäyttöisellä stabilisaatiokiskolla.

Lääkehoito

– Lääkityksen vaikuttavuudesta tavanomaisen

TMD:n hoidossa on niukasti tietoa

17

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Taulukko 7. Yleisimmät purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).

Kiskotyyppi

feeni ja naprokseeni. Kipua lievittävältä

(analgeettiselta) teholtaan valmisteet

ovat yhtä tehokkaita. Valmisteen valintaan

vaikuttavat muun muassa potilaan

ominaisuudet, annostelutiheys ja valmisteiden

hieman erilainen haittavaikutusprofiili.

• Kipu- ja särkylääkkeiden käytön tulee

olla muuta hoitoa tukevaa, kuuriluontoista

ja lyhytaikaista.

• Tulehduskipulääkkeiden käyttöä TMDkivun

hoidossa tulee punnita suhteessa

haittavaikutuksiin [180, 181].

* Maha-suolikanavan verenvuodon riskin

osalta turvallisin vaihtoehto on

nykytiedon mukaan diklofenaakki.

* Sydän- ja verisuonihaittojen osalta

turvallisin on naprokseeni. Pieni annos

ibuprofeenia on myös melko turvallinen

molempien haittojen osalta,

mutta suuri ibuprofeeniannos (esim.

800 mg × 3) suurentaa molempien

haittojen riskiä.

* Munuaisten vajaatoiminta ja taipumus

astmakohtauksiin on huomioitava.

• Myös lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus

(esim. antikoagulantit, verenpai-

Ohjausvaikutus

Rakenne Käyttöaiheet Käyttötapa Rajoitukset

Stabilisaatiokisko

Ei

Stabiilit kontaktit

nivelasemassa

(RP) ja keskipurenta-asemassa

Kulmahammasohjaus

ja etualueen

ohjaus artikulaatioliikkeissä

TMD:n oireet Nukkuessa Ei merkittäviä

Relaksaatiokisko Ei Vain etuhampaat

(dd. 13–23) kontaktissa

Artikulaatioliikkeet

kuten

stabilisaatiokiskossa

TMD:n oireet,

erityisesti lihasperäiset

jännitystilat

ja kivut

Nukkuessa

Takahampaiden

ylipuhkeamisen

riski, jos käyttö on

jatkuvaa

Anteriorinen

repositiokisko

On

Kaikki hampaat

kontaktissa Ohjaa

alaleukaa eteenpäin

ja estää

alaleuan taaksepäin

suuntautuvat

liikkeet etualueen

vallin avulla

Välilevyn palautuva

virheasento

Traumaattinen

artriitti

Nykyään vain vaikeissa

kivuliaissa

tapauksissa.

Nukkuessa

Enintään 6 kuukautta,

artriitissa

muutama päivä

18

eikä purentaelimistön akuuttien tai kroonisten

toimintahäiriöiden lääkehoidosta

toistaiseksi ole yleisesti hyväksyttyjä suosituksia

[173–176]. TMD:n hoidossa tulisi

siten noudattaa kivun ja muun lääkehoidon

yleisiä periaatteita (ks. Käypä hoito -suositus

Tulehduskipulääkkeet).

• Useissa oppikirjoissa on kuitenkin suositeltu

lääkitystä purentaelimistön toimintahäiriön

hoidon tueksi [177, 178] (ks.

taulukko 6).

– Kipulääkkeet TMD:n hoidossa:

• Kipulääkkeiden käyttöaiheita TMD:ssä

ovat akuutti puremalihaskipu, akutisoitunut

leukanivelartroosi ja traumaattinen

leukanivelen artriitti.

• Parasetamoli on tehokas ja turvallinen

kipulääke. Sen normaaliannos on 500–

1 000 mg × 3–4/vrk [179]. Pitkäaikaisessa

käytössä vuorokausiannos olisi

syytä rajoittaa 3 g/vrk:aan, ja lääkkeen

lyhyen vaikutusajan vuoksi on parempi

ottaa 500 mg 4–6 tunnin välein kuin

1 000 mg harvemmin.

• Tulehduskipulääkkeet ovat hieman tehokkaampia

kuin parasetamoli. Turvallisimpia

niistä ovat diklofenaakki, ibupro-

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


nelääkkeet) on otettava huomioon (ks.

Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet).

• Lihasperäisessä ja nivelperäisessä TMDkivussa

suositeltavat kipulääkkeet ja annokset:

* parastamoli (500 mg × 3–4), diklofenaakki

(25–50 mg × 3, tai depotvalmistetta

100 mg × 1), ibuprofeeni

(400–600 mg × 3–4), naprokseeni

(250–500 mg × 2) [179].

* Erityisesti nivelperäisessä kivussa

naprokseeni on kliinisesti ja

tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi

kuin selekoksibi tai lumelääke

[182].

– Muut TMD:hen liittyvät lääkehoidot

• Tutkimusnäyttö bentsodiatsepiinien

käytön hyödyllisyydestä TMD:n hoidossa

ei ole riittävää [176].

* Kun harkitaan bentsodiatsepiinien

käyttöä TMD:n hoidossa, tulee huomioida

niiden tavalliset haittavaikutukset

muun muassa väsymys, lääkeaineriippuvuus,

verenpaineen lasku,

liiallinen sedaatio ja lihasheikkous,

sekä haitallisten vaikutusten voimistuminen

yhdessä alkoholin kassa. Bentsodiatsepiineja

ei myöskään suositella

pitkäaikaiseen käyttöön.

* Haittavaikutukset ovat yleisempiä

vanhuksilla, erityisesti dementoituneilla

ja maksasairauksia potevilla.

• Lihasrelaksanttien, kuten klonatsepaamin

tai titsanidiinin, vaikuttavuudesta

TMD:n hoidossa ei ole näyttöä [174,

176].

* Kun harkitaan lihasrelaksanttien käyttöä

TMD:n hoidossa, tulee huomioida

niiden monet sivuvaikutukset,

muun muassa suun kuivuminen, pahoinvointi,

lihasheikkous ja väsymys.

• Näyttö uni- ja masennuslääkkeiden käytön

hyödystä TMD:n hoidossa ei ole riittävää,

eikä niitä tule käyttää tavanomaisen

TMD:n hoidossa [174, 175].

* Kun harkitaan trisyklisten antidepressanttien

käyttöä TMD:n hoidossa, tulee

huomioida niiden haittavaikutukset,

muun muassa suun kuivuminen,

virtsaretentio ja sykkeen suureneminen.

* Varovaisuutta on noudatettava yhteiskäytössä

muiden serotonergisesti

vaikuttavien lääkkeiden (esim. SSRI-/

SNRI-lääkkeet ja triptaanit) kanssa,

sillä siihen liittyy serotoninergisen oireyhtymän

riski.

– Paikallisesti iholle siveltäviä kipulääkevalmisteita

käytetään melko paljon, mutta niiden

tehosta ei ole riittävästi näyttöä [183].

– Injektioina annettavat lääkkeet:

• Kortikosteroidien pitkäaikaistulokset

leukanivelen artriitin ja artroosin hoidossa

ovat hyvät [141–143].

* Leukaniveleen annetun kortikosteroidin

vaikutus leukanivelkipuun on

ollut hyaluronihapon kaltainen 6 kuukauden

seurannassa [143].

* Toimenpiteen steriliteettiin ja leukanivelen

pistotekniikkaan tulee kiinnittää

erityistä huomiota, sillä kirjallisuudessa

on esitetty toistuvien injektioiden

aiheuttavan nivelpään pinnan

vaurioitumista [184].

• Neurotoksiinien (Clostridium botulinumin

erittämien toksiinien) käytöstä

TMD:n hoidossa on toistaiseksi riittämätön

näyttö [185, 186]. Hoitoon voi

liittyä myös riskejä [187].

Fysioterapeuttiset hoitomuodot

– Fysioterapeuttiset hoidot saattavat vähentää

TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta minkään

yksittäisen fysioterapeuttisen hoitomuodon

tehokkuudesta muihin hoitoihin nähden ei

ole luotettavaa näyttöä [150, 151, 188] D .

Potilaita tulee kuitenkin kannustaa aktiiviseen

ohjattuun omahoitoon ja harjoitteluun

[150–154] B .

– TMD-vaivojen fysioterapeuttisia hoitomuotoja

ovat

• alaleuan liikeharjoitukset (taulukko 8),

• manuaalinen mobilisaatio

• lihasten rentouttavat pehmytkudoskäsittelyt

ja venyttelyt

• lämpö- ja kylmähoito

• ultraäänihoito

19

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

20

Taulukko 8. Alaleuan liikeharjoitusohjeet TMD-potilaalle.

1. Aloita lämmittämällä puremalihaksia esimerkiksi lämpötyynyllä

tai geelipakkauksella.

2. Rentoudu ja pidä olkapääsi alhaalla. Sano mmm

ilman, että hampaat koskettavat toisiaan. Sen jälkeen

verryttele leukaasi liikuttamalla sitä ylös, alas ja

molemmille sivuille.

3. Aloita varsinaiset harjoitukset avaus- ja sulkemisliikkeillä.

Avaa leukaa kivutta mahdollisimman paljon,

anna pään taipua hieman taaksepäin. Pidä leukaa

ääriasennossa muutaman sekunnin ajan ja sulje.

4. Työnnä leukaasi mahdollisimman pitkälle eteen ja

molemmille sivuille. Pidä leukaa muutaman sekunnin

ajan ääriasennossa.

5. Tee liikkeet ensin vapaasti ja sitten vastustaen liikkeitä

kahdella sormella.

6. Avaa suusi ihan auki ja yritä sulkea samalla vastustaen

liikettä sormilla. Pidä leukasi tässä asennossa

muutaman sekunnin ajan.

7. Venytä suuta auki-asennossa asettamalla sormet

hampaiden väliin.

8. Tee jokainen liike kymmenen kertaa harjoituskertaa

kohti ja koko liikesarja kahdesti päivässä. Pidä

harjoitusvoimat lihaksille ja leukanivelille sopivina.

Voimistelu ei saa tuottaa kipua.

9. Lepää ja rentoudu harjoitusten päätteeksi kymmenen

minuutin ajan.

10. Potilaalle annettavat ohjeet ja kooste kuvista on

tulostettavissa suosituksen sähköisessä versiossa

www.kaypahoito.fi

• transkutaaninen hermostimulaatio

(TENS)

• akupunktuuri

• laserhoito

• äänihieronta (voice massage).

– Potilaan tekemissä alaleuan liikeharjoituksissa

(taulukko 8),

• motivointi ja opastus harjoitteluun ovat

tärkeitä [189]

• lihaksia venytetään ja rentoutetaan

• isotoniset ja isometriset harjoitukset

vaihtelevat

• lihakset rentoutuvat, lihasvoima lisääntyy

ja alaleuan liikelaajuudet suurenevat

[190–194]

• naksuvan leukanivelen liikeharjoitusohjelma

tehdään alaleuka eteenpäin siirrettynä

kärkipurenta-asemassa

• palautumattoman diskusdislokaation

(leukalukko) aiheuttamaa suun avausrajoitusta

voidaan parantaa jokapäiväisillä

suun aukivenytyksillä, joskin myös pelkkä

informaatio saattaa olla yhtä tehokasta

[189, 195].

– Ryhdin ylläpito- ja rentoutusharjoitusohjelmista

yhdistettynä muihin hoitomuotoihin

voi olla hyötyä [192, 196–198].

– Lämpö- ja kylmähoitoa käytetään lihaskouristusten

hoitoon [199]. Paikallista

kylmähoitoa käytetään muun muassa turvotuksiin.

– Ultraäänihoitoa on käytetty yhdessä lihasten

venytyksen ja muiden liikeharjoitusten

kanssa toimintahäiriöpotilaiden pitkittyneissä

kiputiloissa, mutta luotettava tutkimusnäyttö

asiasta puuttuu [177, 178].

– Transkutaanista hermostimulaatiota

(TENS) käytetään kroonisen kivun hoidossa.

• Tutkimuksissa se ei ole vähentänyt merkitsevästi

toimintahäiriöoireita bruksismista

kärsivillä [200].

• TENS ei sovellu sydämentahdistinpotilaille.

– Akupunktuuri ilmeisesti lievittää kipua ja

laukaisee lihasjännitystä sekä vähentää purentaelimistön

toimintahäiriöistä johtuvia

aikuispotilaiden oireita ja löydöksiä lyhyellä

aikavälillä [201, 202] B .

• Akupunktuuri vaikuttaa purentafysiologisten

potilaiden hoidossa eniten alaleuanliikekapasiteettiin

sekä liikekipuun ja

lihaskipuun [203–205].

• Akupunktuuri voi olla vaihtoehto, tai sitä

voidaan käyttää yhdessä tavanomaisen

purentafysiologisen hoidon kanssa potilailla,

joilla on lihasperäinen TMD [201,

202].

– Laserhoidolla (pienienergiainen) ei ilmeisesti

ole tehoa kroonisten lihas- tai nivelperäisten

TMD-vaivojen hoidossa [206] B .

Kognitiiviset hoitomuodot

– Kognitiiviset hoitomuodot voivat yksinään

tai jonkin muun TMD hoidon lisänä vähentää

TMD:n oireita ja löydöksiä sekä lyhytettä

pitkäaikaisessa seurannassa [207] B .

• Niiden avulla pyritään opettamaan potilasta

hallitsemaan kipuoireita muuttamalla

kipuun liittyviä ajatuksia, tuntemuksia

ja käyttäytymistä.

• Kognitiivinen hoito vaatii yhteistyötä

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


psykologien kanssa.

– Biopalautehoito ilmeisesti vähentää aikuisten

TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä

sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä yhtä tehokkaasti

kuin muu TMD:n hoito ja tehokkaammin

kuin hoitamatta jättäminen [208,

209] B .

• Biopalautehoidon TMD-kipua lievittävä

vaikutus perustuu lihasten rentouttamiseen

laitteen avulla [210].

• Menetelmä on jonkin verran työläs, ja se

sopii parhaiten potilaille, jotka kiristelevät

hampaitaan päiväaikaan.

Purennan tasapainotushionta

– Päämääränä ovat tasapainoisen ja toimivan

purennan aikaansaaminen (ks. artikkeli Purennan

tasapainotushionta; Terveysportti/

Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia

Odontologica) ja purentavoimien suotuisa

jakautuminen hampaiston koko alueelle.

– Purennan tasapainotushionta saattaa vähentää

TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta

luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu

[211–215] D .

– Sokkoutettujen ja kontrolloitujen suomalaistutkimusten

mukaan jännityspäänsäryn

ja sekamuotoisen päänsäryn voimakkuus

ja esiintymistaajuus, palan tunne kurkussa

ja äänenkäytön ongelmat ovat vähentyneet

purennan tasapainotuksen jälkeen. Samalla

myös TMD:n oireet ja löydökset ovat vähentyneet

[214, 216, 217].

– On huomioitava, että purennan tasapainotushionta

on irreversiibeli hoitomuoto

ja sen käytöstä TMD:n hoitoon on eriäviä

mielipiteitä [218].

– Purennan tasapainotushiontaa ei suositella

TMD:n akuutin vaiheen hoitomuotona, lukuun

ottamatta yksittäisten kipua provosoivien

interferenssien poistoa.

– Kliinisen kokemuksen perusteella purennan

tasapainotushionta on usein tarpeen

muun hammashoidon, kuten proteettisen,

ortodonttisen, parodontologisen, kariologisen

ja endodonttisen hoidon, tukena, vaikka

sen tehosta on vain vähän näyttöä [219,

220] (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta;

Terveysportti/Hammaslääketieteen

tietokannat, Therapia Odontologica).

– Alaleuan murtumien jälkihoidoissa käytetään

tarvittaessa purennan hiontaa purentaelimistön

toiminnan parantamiseksi.

– Kariologinen ja proteettinen hoito toteutetaan

niin, ettei lisätä TMD:lle altistavia tekijöitä

(interferenssejä) purentaan.

Bruksismin hoito ja TMD

– Bruksismi on toistuvaa puremalihasten

toimintaa. Se on luonteeltaan hampaiden

yhteenpuremista tai narskuttamista, alaleuan

puremalihasten jännittämistä tai alaleuan

liikuttamista ilman hammaskontaktia

[221].

– Bruksismia pidetään nykyään pääasiassa

keskushermoston säätelemänä [222] ja se

jaotellaan päivä- ja yöbruksismiin [223].

Väestötasolla noin puolet bruksismista selittyy

perintötekijöillä, muu ympäristö- ja

käyttäytymistekijöillä [224].

– Tietyt neurologiset sairaudet ja lääkkeet

voivat aiheuttaa bruksismin tapaisia oireita

[225]. Näitä ovat

• parkinsonismi

• lääkitykset (esim. depressiolääkkeet, kardioaktiiviset

lääkkeet)

• alkoholin, stimulanttien ja tiettyjen huumeiden

(esim. amfetamiini, ekstaasi)

käyttö.

– Bruksismi voi aiheuttaa TMD-oireita ja

kudosvaurioita purentaelimistössä, mutta

tämän taustalla olevat mekanismit ovat epäselvät

[226].

– Bruksismioireisiin käytetään samoja hoitomenetelmiä

kuin TMD:ssä.

– Bruksismioireisiin on käytetty myös elektrostimulaatioita.

Vaikka hoito vähensi lihasaktiviteettia,

se ei vähentänyt TMD-kipua

[227, 228].

– Myös neurotoksiineja on käytetty bruksismin

hoidossa, mutta toistaiseksi niiden vaikutuksista

on niukasti näyttöä eikä niiden

käyttö ole riskitöntä [185–187].

– Purentaan liittyvien tekijöiden ei ole voitu

osoittaa aiheuttavan bruksismia [223]. Niin

ikään ei ole luotettavaa näyttöä siitä, että

purennan tasapainotushionta vähentäisi

bruksismia [229] D .

21

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

22

– Bruksismin hampaistolle aiheuttamia haittavaikutuksia

saattaa kuitenkin olla mahdollista

vähentää purentakiskojen ja purennan

tasapainotushionnan avulla [230].

Muut purentafysiologista hoitoa tukevat

hoitomuodot

– Hammasproteettinen ja oikomishoito tai

ortognaattiskirurginen hoito saattavat tulla

kyseeseen toimivan purennan aikaansaamiseksi

[231, 232].

– Proteettista hoitoa ei pidetä ensisijaisena

TMD-vaivoissa, eikä molaarituen korvaaminen

proteesien avulla ole tarpeellista

TMD:n vuoksi, jos purenta muuten on riittävän

stabiili [231]. Nykykäsityksen mukaan

kymmenen okkludoivaa hammasparia

katsotaan riittävän stabiiliin purentaan (ks.

Käypä hoito -suositus Lyhentyneen hammaskaaren

hoito).

Lasten ja nuorten TMD:n hoito

– Lasten ja nuorten TMD:n hoitolinjat noudattavat

aikuisten hoitolinjoja.

– Stabilisaatiokiskon käytöstä nuorilla on

ilmeisesti hyötyä TMD-kivun hoidossa

[19] C .

• Potilaan informoinnin ja kiskohoidon

yhdistelmä vähensi merkitsevästi TMDkipua,

kun vertailukohtana oli pelkkä

informointi tai rentoutusharjoitusten ja

informoinnin yhdistelmä.

• Ruotsalaisessa tutkimuksessa 91 % hoidetuista

lapsista ja nuorista ilmoitti oireiden

vähentyneen tai hävinneen kokonaan

hoidon jälkeen [233]. Purentakisko

oli tavallisin hoitomuoto

– Kisko on suunniteltava niin, ettei se estä

hampaiden puhkeamista kasvun aikana,

ja sitä tulee seurata riittävän usein. Kiskon

käyttöaika on yleensä lyhyt, vain muutama

kuukausi. Jos oireet uusiutuvat, valmistetaan

uusi kisko. Pehmeitä kiskoja voidaan

käyttää lasten ja nuorten TMD-vaivojen

hoidossa, mutta tutkimusnäyttöä niiden tehosta

ei ole.

– Leukojen transversaalisen kasvun pysähdyttyä

(tytöillä 13–15-vuoden ja pojilla

15–18-vuoden iässä) sama kisko voi olla

pidempään käytössä.

– Kliinisen kokemuksen mukaan nuorille voidaan

kiskohoidon lisäksi suositella alaleuan

liikeharjoituksia.

– Purentakiskohoitoa voidaan tarvittaessa

käyttää myös oikomishoidon aikana.

– Hampaiston ja leukojen kehityksen aikana

on syytä seurata purennan kehitystä. Jos on

syytä epäillä poikkeavuuksia, pitää konsultoida

oikomishoidon erikoishammaslääkäriä.

Moniongelmaisten, pitkittyneestä TMDkivusta

kärsivien potilaiden hoito

– Hyvästä hoitoennusteesta huolimatta

TMD-kipuoireet voivat noin 8–10 %:lla

potilaista pitkittyä ja kroonistua [25, 96].

Taustalla voivat olla vaikeat leukanivelen

sisäiset rakennemuutokset ja kudosvauriot

(esim. nivelen sisäinen toimintahäiriö

tai artroosi). Oireiden kroonistuminen voi

liittyä myös erilaisiin neurologisiin tiloihin

tai psykososiaalisiin ongelmiin tai vaikeasti

hallittavaan bruksismiin. Pitkittyneet puremalihaskivut

liittyvät usein myös laaja-alaisiin

lihasoireiluihin, kuten fibromyalgiaan.

– Pitkittyneestä TMD-kivusta kärsivät potilaat,

joilla tavanomaisen TMD-hoidon

vaste on huono, tulee ohjata tarkempiin

tutkimuksiin erikoissairaanhoidon kivunhoitoon

perehtyneisiin yksiköihin. Tällaiset

potilaat yleensä hyötyvät moniammatillisesta

erikoisalojen yhteistyönä toteuttamasta

hoidosta [96, 234]. Yksilöllisellä hoidolla,

jossa asianmukaiseen kipulääkitykseen

yhdistetään muun muassa kipupsykologin

konsultaatiot ja hoidot, fysioterapia ja purentafysiologinen

hoito, voidaan usein merkittävästi

helpottaa potilaiden elämänlaatua

[149].

Vaikeista TMD-ongelmista kärsivien potilaiden

kirurgisen hoidon hoitolinjat

– Vaikeissa leukaniveltapauksissa (kivuliaat,

lukkiutuvat, kokonaan jumiutuneet nivelet),

joissa konservatiivinen hoitovaste on

huono, saattavat kirurgiset toimenpiteet

tulla kyseeseen.

– Tapausten syynä ovat useimmiten nivelväli-

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


levyyn ja sen toimintaan liittyvät ongelmat.

Tällöin voidaan tehdä leukanivelen huuhtelu

(artrosenteesi), nivelen tähystys (artroskopia)

tai välilevyn poisto (diskektomia)

[174, 235]. Muutkin tekniikat saattavat tapauksittain

tulla kysymykseen [236, 237].

TMD:n hoito perusterveydenhuollossa

ja erikoissairaanhoidossa

– TMD:n hoitoprosessi esitetään kuvassa 1.

– Vuonna 2005 julkaistiin purentaelimistön

ja leukanivelen toimintahäiriöiden kiireettömän

hoidon perusteet perusterveydenhuollossa

ja erikoissairaanhoidossa.

KUVA 1. Purentaelimistön toimintahäiriöiden (TMD) hoitoprosessi perusterveydenhuollossa ja

erikoissairaanhoidossa.

TUTKIMUS DIAGNOSTIIKKA HOITO

ERIKOISSAIRAANHOITO PERUSTERVEYDENHUOLTO

Oireiden selvitys ja

kliininen tutkimus

TMD-oireet

- lihasperäiset

- nivelperäiset

- edellisten yhdistelmät

Kuvantamistutkimukset:

- panoraamakuvaus

- hammaskuvaus

Kuvantamistutkimukset:

- kartiokeilatietokonetomografia

(KKTT)

- magneettikuvaus (MK)

- tietokonetomografia (TT)

Oireiden selvitys

ja kliininen tutkimus

Muiden erikoisalojen

konsultaatiot

- korva-, nenä- ja kurkkutaudit

- neurologia

- kipuklinikka

Erotusdiagnostiikka:

- hammasperäiset syyt

- ei-hammasperäiset syyt

- päänsärky

- kasvo- ja korvasärky

- yleissairaudet

- muut

Diagnoosi

Tarvittaessa

lähete suoraan

erikoissairaanhoitoon

Diagnoosin

vahvistaminen

Hoitosuunnitelma

Hoitosuunnitelma

Tarvittaessa muu hoito:

- fysioterapia

- purennan tasapainotushionta

- purennan kuntoutus

Hoito:

- potilaan informoiminen

ja omahoito

- lääkehoito

- kiskohoito

Arvio

jatkohoidon

tarpeesta,

tarvittaessa lähete

erikoissairaanhoitoon

Konservatiiviset hoitomuodot

Kirurgiset hoitomuodot

Moniammatillinen hoito

© Käypä hoito -suositustyöryhmä Purentaelimistön toimintahäiriöt

23

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN HAMMASLÄÄKÄRISEURA APOLLONIA RY:N

ASETTAMA TYÖRYHMÄ

Puheenjohtaja:

YRSA LE BELL, professori h.c., purentafysiologian erikoishammaslääkäri

Turun yliopisto

Jäsenet:

JARI AHLBERG, dosentti, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri

PKS-SEHYK, Helsingin yliopisto ja Oulun yliopisto

PENTTI KEMPPAINEN, professori, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri

Turun yliopisto ja TYKS

SEPPO KUTTILA, LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri

Jyväskylä

MAUNO KÖNÖNEN, professori, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri

Helsingin yliopisto ja HUS

MATTI NÄRHI, professori

Itä-Suomen yliopisto

MARJA PÖLLÄNEN, HLT, parodontologian erikoishammaslääkäri, Käypä hoito -toimittaja

Suomalainen lääkäriseura Duodecim

AUNE RAUSTIA, professori, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri

Oulun yliopisto ja OYS

TAINA REMES-LYLY, HLL, johtava hammaslääkäri

Kirkkonummen terveyskeskus

Asiantuntijat:

MARKUS FÄRKKILÄ, dosentti, neurologian erikoislääkäri

HYKS

MARJORIITTA LILJESTRÖM, HLT, kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri

Helsinki

KAISU PIENIHÄKKINEN, dosentti, kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri

Turun yliopisto

PERTTI PIRTTINIEMI, professori, oikomishoidon erikoishammaslääkäri

Oulun yliopisto

ANNI SUOMALAINEN, HLT, radiologian erikoishammaslääkäri

HUS

Kiitokset: Martti Puhakka, FT, (valokuvat) ja Teemu Tirri, HLL, (videoiden kuvaaja)

24

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä


Kirjallisuutta

1. De Kanter RJ ym. J Dent Res 1993;72:1509-18 2. Kuttila M ym. J

Orofac Pain 1998;12:67-74 3. Rutkiewicz T ym. J Orofac Pain

2006;20:208-17 4. Carlsson GE. J Orofac Pain 1999;13:232-7 5. Al-

Jundi MA ym. J Orofac Pain 2008;22:97-107 6. Anastassaki Köhler A

ym. Acta Odontol Scand 2012;70:213-23 7. Yekkalam N ym. Acta Odontol

Scand 2013 (in press) 8. Johansson A ym. J Orofac Pain

2003;17:29-35 9. Wänman A. Acta Odontol Scand 1996;54:337-42

10. Unell L ym. Acta Odontol Scand 2006;64:202-8 11. Hiltunen K ym.

Int J Prosthodont 2003;16:631-4 12. Osterberg T ym. Gerodontology

2007;24:129-35 13. Anastassaki Köhler A ym. Acta Odontol Scand

2012;70:213-23 14. Salonen L ym. J Craniomandib Disord

1990;4:241-50 15. Köhler AA ym. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10

Suppl 1:16-25 16. Vierola A ym. J Orofac Pain 2012;26:17-25 17.

Könönen M ym. Lancet 1996;347:1080-1 18. List T ym. J Orofac Pain

1999;13:9-20 19. Wahlund K. Swed Dent J Suppl 2003;:inside front

cover, 2-64 20. Nilsson IM ym. J Orofac Pain 2005;19:144-50 21. De

Kanter RJ ym. J Dent Res 1992;71:1607-12 22. Magnusson T ym.

Cranio 2002;20:11-7 23. Kuttila M ym. J Orofac Pain 1997;11:242-8

24. Dworkin SF. Behavioral characteristics of chronic temporomandibular

disorders: Diagnosis and assessment. Kirjassa: Sessle BJ ym.

Temporomandibular disorders and related pain conditions. Munksgaard,

Copenhagen 4. painos. 1995:175-92 25. Suvinen TI ym. Eur J

Pain 2005;9:613-33 26. de Leeuw JR ym. J Oral Rehabil

1994;21:655-66 27. Kuttila S ym. Laryngoscope 1999;109:1669-73

28. Kuttila S ym. J Orofac Pain 2004;18:226-34 29. Schmitter M ym.

Eur J Pain 2005;9:243-50 30. Manfredini D ym. J Dent 2010;38:765-

72 31. Ahlberg K ym. Acta Odontol Scand 2005;63:213-7 32. Rantala

MA ym. Acta Odontol Scand 2003;61:217-22 33. White BA ym. J Orofac

Pain 2001;15:158-69 34. Alanen P ym. Community Dent Oral Epidemiol

1983;11:95-7 35. Wedel A ym. Swed Dent J 1987;11:53-9 36.

Kirveskari P ym. Proc Finn Dent Soc 1984;80:227-9 37. Nilsson IM

ym. J Orofac Pain 2007;21:127-32 38. Warren MP ym. Cells Tissues

Organs 2001;169:187-92 39. Wang J ym. Med Hypotheses

2008;71:564-7 40. Kang SC ym. Int J Oral Maxillofac Surg

2007;36:391-4 41. Häggman-Henrikson B ym. J Dent Res

2002;81:747-51 42. Mohlin BO ym. Angle Orthod 2004;74:319-27 43.

Sipilä K ym. Cranio 2006;24:245-51 44. Seligman DA ym. J Prosthet

Dent 2000;83:76-82 45. Pahkala R ym. Eur J Orthod 2004;26:367-73

46. Henrikson T ym. Swed Dent J 1999;23:193-207 47. McNamara

JA Jr ym. J Orofac Orthop 1997;58:74-89 48. Kirveskari P ym. J Prosthet

Dent 1998;79:433-8 49. Kirveskari P ym. J Oral Rehabil

1989;16:21-6 50. Le Bell Y ym. Acta Odontol Scand 2002;60:219-22

51. Sipilä K ym. Cranio 2002;20:158-64 52. Raustia AM ym. Cranio

1995;13:152-6 53. Wang MQ ym. J Dent Res 2009;88:942-5 54.

Carlsson GE ym. J Oral Rehabil 2004;31:511-7 55. Seligman DA ym.

J Oral Rehabil 2006;33:789-99 56. Magnusson T ym. Acta Odontol

Scand 2005;63:99-109 57. Westling L ym. Ann Rheum Dis

1992;51:87-90 58. Ögren M ym. Int J Oral Maxillofac Surg

2012;41:1046-50 59. Celic R ym. Int J Prosthodont 2006;19:28-9 60.

Sipilä K ym. Acta Odontol Scand 2013;71:644-9 61. John MT ym.

Pain 2003;102:257-63 62. Sipilä K ym. Eur J Pain 2011;15:1061-7 63.

Diatchenko L ym. Hum Mol Genet 2005;14:135-43 64. Meloto CB ym.

Arch Oral Biol 2011;56:1181-91 65. Smith SB ym. J Pain

2011;12:T92-101 66. Niemi PM ym. Acta Odontol Scand

2006;64:300-5 67. Ferrando M ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod 2004;98:153-60 68. Davies S ym. Dent Update

2008;35:210-1 69. Schokker RP ym. J Craniomandib Disord

1989;3:71-4 70. Schokker RP ym. J Craniomandib Disord 1990;4:47-

51 71. Dworkin SF ym. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55 72.

Magnusson T ym. Temporomandibular Disorders. Kirjassa: Pediatric

dentistry. A clinical approach. Eds. Koch G, Poulsen S, 2nd edition.

Wiley Blackwell 2009, UK 73. Gaffney A. Cognitive developmental

aspects of pain in school-age children. Kirjassa: Schlechter NL ym.

Pain in Infants, Children and Adolescents. Hong Kong: William &

Wilkins Baltimore; 1993 pp.75-85 74. Nydell A ym. Swed Dent J

1994;18:191-205 75. Honda K ym. Dentomaxillofac Radiol

2006;35:152-7 76. Honey OB ym. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2007;132:429-38 77. Ikeda K ym. Am J Orthod Dentofacial Orthop

2009;135:495-501 78. Ikeda K ym. J Prosthodont 2011;20:432-8 79.

SEDENTEXCT. “Radiation Protection: Cone beam CT for dental and

maxillofacial radiology”, Evidence based guidelines 2011 (v2.0 Final);

saatavilla osoitteessa: http://www.sedentexct.eu/guidelines 80. Ribeiro-Rotta

RF ym. J Oral Rehabil 2011;38:120-35 81. Larheim TA ym.

Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:113-7 82. Schellhas KP. Magn Reson

Imaging 1989;7:495-515 83. Raustia AM ym. Rofo 1994;160:406-

11 84. Kerstens HC ym. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:25-9 85. Tallents

RH ym. J Prosthet Dent 1996;75:529-33 86. Katzberg RW ym. J

Oral Maxillofac Surg 1996;54:147-53; discussion 153-5 87. Tomas X

ym. Radiographics 2006;26:765-81 88. Westesson PL ym. AJR Am J

Roentgenol 1992;159:559-63 89. Larheim TA ym. Int J Oral Maxillofac

Surg 2001;30:104-12 90. Emshoff R ym. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:437-45 91. Larheim TA. Cells Tissues

Organs 2005;180:6-21 92. Koh KJ ym. J Orofac Pain

2009;23:123-39 93. Park JW ym. Int J Oral Maxillofac Surg

2012;41:103-8 94. Flor H and Turk D: Chronic pain: An integrated

biobehavioral approach- identifying patient subgroups and matching

patients with treatment. IASP press, Seattle, Wa, 2011. 95. Hill JC

ym. Lancet 2011;378:1560-71 96. Suvinen TI ym. J Orofac Pain

2013;27:314-24 97. Kontturi-Narhi V. Dentin hypersensitivity–factors

related to the occurrence of pain symptoms. Kuopion yliopiston julkaisuja

B. Hammaslääketiede 5. 1993 98. Bergenholz G ym. Second

edition Oxford, UK: Blackwell Publishing, 2010:255-76 99. Jensen R

ym. Pain 1993;52:193-9 100. Ballegaard V ym. Cephalalgia

2008;28:832-41 101. Liljeström MR ym. Cephalalgia 2005;25:1054-60

102. Melo CE ym. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e1042-6

103. Graff-Radford SB. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6 104. Forssell

H ym. Cephalalgia 1985;5:229-36 105. von Piekartz H ym. Cranio

2011;29:43-56 106. Forssell H ym. Proc Finn Dent Soc 1984;80:211-6

107. Liljeström MR ym. Acta Odontol Scand 2001;59:413-7 108.

Liljeström MR ym. Cephalalgia 2008;28:619-25 109. Delcanho RE

ym. J Orofac Pain 1993;7:300-6 110. Merrill RL ym. J Am Dent Assoc

1992;123:63-8 111. Sipilä K ym. Cranio 2001;19:183-7 112. Kuttila S.

Secondary aural symptoms in relation to cranio-cervical and general

disorders. Turku, Turun yliopisto, 2003 113. Kuttila M. Treatment need

for temporomandibular disorders in adults. A longitudinal study. Turku,

Turun yliopisto, 1998 114. Marklund S ym. Eur J Pain 2010;14:366-71

115. Kirveskari P ym. Acta Odontol Scand 1988;46:281-6 116. Huggare

JA ym. Cranio 1992;10:173-7; discussion 178-9 117. Salonen

MA ym. Cranio 1994;12:222-6 118. Salonen MA ym. Cranio

1993;11:30-3; discussion 34-5 119. Wiesinger B ym. BMC Musculoskelet

Disord 2009;10:28 120. Solberg Nes L ym. Pain 2010;151:37-

44 121. Mease P. J Rheumatol Suppl 2005;75:6-21 122. Hannonen P

ym. Duodecim 2004;120:237-46 123. Fraga BP ym. J Craniofac Surg

2012;23:615-8 124. Manfredini D ym. Minerva Stomatol 2004;53:641-

50 125. Voog U ym. Acta Odontol Scand 2004;62:7-13 126. Helenius

LM ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

2005;99:455-63 127. Helenius LM ym. Int J Oral Maxillofac Surg

2006;35:983-9 128. Kunnamo I. Arthritis in children: epidemiology,

clinical features, and differential diagnosis. Väitöskirja, Helsingin yliopisto

1988 129. Stoll ML ym. J Rheumatol 2012;39:1880-7 130. Twilt

M ym. Arthritis Rheum 2008;59:546-52 131. Twilt M ym. Scand J

Rheumatol 2007;36:184-8 132. Helenius LM ym. Scand J Rheumatol

2004;33:24-9 133. Helenius LM ym. Ann Rheum Dis 2001;60:744-9

134. Könönen M ym. Quintessence Publishing Co, Inc 2006 135.

Kononen M. Craniomandibular disorders in psoriatic arthritis. A radiographic

and clinical study. Väitöskirja, University of Helsinki 1987 136.

Könönen M. J Craniomandib Disord 1992;6:247-53 137. Könönen M

ym. J Orofac Pain 2002;16:143-7 138. Kopp S. Quintessence Publishing

Co, Inc 2006 139. Tegelberg A ym. Acta Odontol Scand

1988;46:49-56 140. Kopp S ym. J Craniomandib Disord 1991;5:231-8

141. Wenneberg B ym. J Craniomandib Disord 1991;5:11-8 142. Vallon

D ym. Swed Dent J 2002;26:149-58 143. de Souza RF ym.

Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD007261 144. Leighty SM

ym. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:292-7 145. Yetiser S ym.

25

Suosituksen nimi


KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS

Cranio 1997;15:236-41 146. Zaki HS ym. J Prosthet Dent

1996;75:399-405 147. Scully C ym. Br Dent J 2006;200:75-83 148.

Kurita H ym. J Prosthet Dent 1997;78:506-10 149. Türp JC ym. Clin

Oral Implants Res 2007;18 Suppl 3:138-50 150. Medlicott MS ym.

Phys Ther 2006;86:955-73 151. Craane B ym. Eur J Pain

2012;16:737-47 152. Dworkin SF ym. J Orofac Pain 2002;16:48-63

153. Michelotti A ym. J Am Dent Assoc 2012;143:47-53 154. Niemelä

K ym. J Oral Rehabil 2012;39:799-804 155. Anastassaki A ym. Acta

Odontol Scand 2004;62:183-92 156. Fricton J ym. J Orofac Pain

2010;24:237-54 157. Ekberg E ym. Int J Prosthodont 2002;15:564-70

158. Ekberg E ym. Acta Odontol Scand 2004;62:343-9 159. Türp JC

ym. Clin Oral Investig 2004;8:179-95 160. Nikolopoulou M ym. J Orofac

Pain 2013;27:199-205 161. Dahlström L ym. Acta Odontol Scand

1985;43:109-14 162. Siegert R ym. Dtsch Zahnarztl Z 1989;44:S17-9

163. Nilner M ym. J Orofac Pain 2008;22:209-18 164. Doepel M. A

Comparative Study of the Effectiveness of a Prefabricated Appliance

and a Stabilization Appliance in the Treatment of Myofascial Pain and

Headache. Annales Universitatis Turkuensis D 964 2011-06-10.

Väitöskirja 165. Stapelmann H ym. BMC Oral Health 2008;8:22 166.

Nilsson H ym. J Oral Rehabil 2009;36:547-55 167. Nilsson H ym. J

Oral Rehabil 2011;38:713-21 168. Truelove E ym. J Am Dent Assoc

2006;137:1099-107; quiz 1169 169. Wright E ym. J Orofac Pain

1995;9:192-9 170. Lundh H ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

1985;60:131-6 171. Tecco S ym. Cranio 2004;22:209-19 172. Simmons

HC 3rd ym. Cranio 2005;23:300-5 173. Martin WJ ym. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:627-33 174.

List T ym. J Oral Rehabil 2010;37:430-51 175. Cascos-Romero J ym.

Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:E3-7 176. Mujakperuo HR ym.

Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004715 177. Okeson JP. Ed

Management of temporomandibular disorders and occlusion. 6th edition,

2008. Mosby Elsevier 178. Laskin DM ym. Eds. TMDs an evidence-based

approach to diagnosis and treatment. Quintessence

publishing co, 2006 179. Kalso E ym. Kirjassa: Kipu. toim. Duodecim

2009 3. painos. ISBN10, 13 180. List T ym. J Orofac Pain

2003;17:301-10 181. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration

ym. Lancet 2013;382:769-79 182. Ta LE ym. Pain

2004;111:13-21 183. Senye M ym. J Orofac Pain 2012;26:26-32 184.

Schindler C ym. J Oral Pathol Med 2005;34:184-6 185. Persaud R

ym. JRSM Short Rep 2013;4:10 186. Ernberg M ym. Pain

2011;152:1988-96 187. Sycha T ym. J Neurol 2004;251 Suppl 1:I19-

30 188. McNeely ML ym. Phys Ther 2006;86:710-25 189. Craane B

ym. J Dent Res 2012;91:364-9 190. Magnusson T ym. Swed Dent J

1999;23:27-37 191. De Laat A ym. J Orofac Pain 2003;17:42-9 192.

Carlson CR ym. J Orofac Pain 2001;15:47-55 193. Nicolakis P ym. J

Oral Rehabil 2001;28:1158-64 194. Nicolakis P ym. J Oral Rehabil

2002;29:362-8 195. Schiffman EL ym. J Dent Res 2007;86:58-63

196. Wright EF ym. J Am Dent Assoc 2000;131:202-10 197. Komiyama

O ym. J Oral Rehabil 1999;26:428-35 198. Michelotti A ym. J

Orofac Pain 2004;18:114-25 199. Dahlström L. Swed Dent J

1992;16:217-30 200. Alvarez-Arenal A ym. J Oral Rehabil

2002;29:858-63 201. La Touche R ym. Clin J Pain 2010;26:541-50

202. Cho SH ym. J Orofac Pain 2010;24:152-62 203. Raustia AM ym.

J Prosthet Dent 1986;56:616-23 204. List T ym. Swed Dent J

1992;16:125-41 205. List T ym. Acta Odontol Scand 1992;50:375-85

206. Petrucci A ym. J Orofac Pain 2011;25:298-307 207. Aggarwal

VR ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD008456 208. Crider A

ym. Appl Psychophysiol Biofeedback 2005;30:333-45 209. Mishra KD

ym. J Behav Med 2000;23:293-309 210. Crider AB ym. J Orofac Pain

1999;13:29-37 211. Forssell H ym. Pain 1999;83:549-60 212. Forssell

H ym. J Orofac Pain 2004;18:9-22; discussion 23-32 213. Koh H ym.

Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003812 214. Forssell H ym.

Acta Odontol Scand 1986;44:63-9 215. van der Glas HW ym. Ned Tijdschr

Tandheelkd 2000;107:505-12 216. Kirveskari P ym. J Prosthet

Dent 1985;54:832-5 217. Kirveskari P ym. Cranio 1988;6:327-9 218.

De Boever JA ym. J Oral Rehabil 2000;27:367-79 219. Burgett FG

ym. J Clin Periodontol 1992;19:381-7 220. Harrel SK ym. J Clin Periodontol

2009;36:1035-42 221. Lobbezoo F ym. J Oral Rehabil

2013;40:2-4 222. Bader G ym. Sleep Med Rev 2000;4:27-43 223.

Lobbezoo F ym. J Oral Rehabil 2012;39:489-501 224. Abe Y ym. J

Sleep Res 2012;21:289-96 225. Carra MC ym. Dent Clin North Am

2012;56:387-413 226. Manfredini D ym. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e26-50 227. Jadidi F ym. Eur J

Oral Sci 2011;119:211-8 228. Raphael KG ym. J Orofac Pain

2013;27:21-31 229. Tsukiyama Y ym. J Prosthet Dent 2001;86:57-66

230. Kirveskari P. Duodecim 2006;122:678-83 231. De Boever JA ym.

J Oral Rehabil 2000;27:647-59 232. Panula K. Correction of dentofacial

deformities with orthognathic surgery: Outcome of treatment with

special reference to costs, benefits and risks. Väitöskirja. Oulun yliopisto

2003. http://herkules.oulu.fi/isbn9514269934/ 233. Skeppar J

ym. J Orofac Pain 1993;7:362-9 234. SBU. Stockholm: The Swedish

council on technology assessment in helth care (SBU) 2006:299-410,

437-43 235. Holmlund A ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 236.

Holmlund A. Temporomandibular joint surgery. Kirjassa: Oral and

Maxillofacial surgery. Eds. Andersson L, Kahnberg KE, Pogrel MA.

Wiley-Blackwell 2010. ss. 1209-1236 237. Westermark A. Temporomandibular

joint reconstruction. Kirjassa: Oral and Maxillofacial surgery.

Eds. Andersson L, Kahnberg KE, Pogrel MA. Wiley-Blackwell

2010. ss. 1237-47

26

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

More magazines by this user
Similar magazines