Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta - Terveyskirjasto

terveyskirjasto.fi

Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta - Terveyskirjasto

Käypä hoito -suositus

Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta

Suomen Verisuonikirurgisen yhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen keskeinen sisältö

Suosituksen tarkoituksena on muuttaa laskimoiden

vajaatoiminnan tutkimus- ja hoitokäytäntöä

siten, että kliinisistä testeistä siirrytään kynädopplerilaitteen

käyttöön ja tarvittaessa UÄkuvantamistutkimuksiin

ja jos leikkaushoito

katsotaan aiheelliseksi, se suunnitellaan yksilöllisesti

näiden tutkimusten perusteella. Tarkoituksena

on myös selventää hoitokäytäntöä (millaiset

potilaat kuuluu hoitaa perusterveydenhuollossa

ja millaiset lähettää erikoislääkärin arvioon)

sekä jatkotutkimusten tarvetta ja leikkaukseen

ohjaamisen aiheita erikoissairaanhoidossa.

Suosituksessa määritetään leikkaushoidon aiheet:

kun laskimoiden vajaatoimintaan liittyy

komplikaatioita, on kirurgisen hoidon mahdollisuudet

selvitettävä. Laskimoiden komplisoitumattoman

vajaatoiminnan leikkausaiheet ovat

suhteellisia.

Alaraajan laskimoiden

vajaatoiminnan patofysiologia

Alaraajan laskimoiden vajaatoiminta johtaa laskimohypertensioon

eli laskimopaineen kohoamiseen.

Perussyy on lähes aina painovoiman

aiheuttama takaisinvirtaus vioittuneessa laskimossa,

joskus harvoin syvän laskimotukoksen

jälkeinen obstruktio.

Useimmiten laskimohypertensio johtuu pintalaskimoiden

vajaatoiminnasta, joka pahentuessaan

saattaa johtaa säären alueen yhdyslaskimoiden

vajaatoimintaan ja jopa syvien laskimoiden

sekundaariseen vajaatoimintaan. Posttromboottinen

syndrooma laskimoiden vajaatoiminnan

syynä on harvinaisempi kuin vielä 10–15

vuotta sitten luultiin [1-25](B).

Laskimoiden primaarissa vajaatoiminnassa

läppä alkaa vuotaa tuntemattomasta syystä. Ilmeisesti

suoni laajenee ensin, jolloin läppärengas

venyttyy ja läppäpurjeet eivät enää kunnolla

sulkeudu. Tauti alkaa usein pintalaskimoista,

koska niillä on vain minimaalinen ulkoinen tuki.

Laskimoiden vajaatoiminnan ylivoimaisesti yleisin

syy on vena saphena magnan sairaus (kuva 1).

Pitkään jatkunut laskimohypertensio saattaa

aiheuttaa sääreen ja nilkkaan tyypilliset kudosvauriot,

hyperpigmentaation sekä ihon ja ihonalaiskudoksen

skleroatrofian eli lipodermatoskleroosin

ja lopulta ulkuksen.

Kudosvaurioiden uskottiin aikaisemmin johtuvan

iskemiasta, mutta ilmeisesti tämä ei pidä

paikkaansa, vaan muutosten taustalla on kohonneen

laskimopaineen laukaisema monimutkainen

tulehdusreaktio [41,44].

Epidemiologia

Pintalaskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys

länsimaisessa aikuisväestössä on keskimäärin

30–40 % [27-32](A). Lieviä paikallisia muutoksia,

joissa vajaatoimintaa ei todeta pinnallisissa

päärungoissa tai niiden sivuhaaroissa, voidaan

todeta jopa 80 %:lla ihmisistä [27,30](B).

Kaikututkimuksella todettu pinnallisen päärungon

vena saphena magnan vajaatoiminta on

todettavissa noin viidesosalla aikuisista. Syvien

laskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys on sel-

560 Duodecim 2003;119:560–72

Hoitosuositustyöryhmä


Vena femoralis

Vena saphena

magna

Laskimoperäisen säärihaavan esiintyvyys on

länsimaisessa väestössä noin 1 % [36](B). Jalkaterän

yläpuolisista säärihaavoista laskimoperäisiä

on noin 70 % [36,37](B). Laskimoperäistä

haavaumaa sairastavista jopa 88 %:lla on todettavissa

pinnallisen laskimojärjestelmän vajaatoiminta

joko yksinään tai yhdistelmänä syvien

laskimoiden vajaatoiminnan kanssa [38](B). Lisäksi

on todettu, että pinnallisen ja syvän laskimosysteemin

vajaatoiminnan yhdistelmä on yleisin

niillä, joilla pinnallinen päärunko on vajaatoimintainen

[27,39](B).

Laskimosairauden vaikeusasteen luokitus on

esitetty taulukossa 1 ja haitta-asteluokitus (clinical

disability score) taulukossa 2 [40].

Vastaanottavat

yhdyslaskimot

Kliininen diagnostiikka

Oireet. Alaraajan laskimoiden vajaatoimintaan

ei ole voitu osoittaa liittyvän mitään spesifisiä

Vena

plantaris

Kuva 1. Vena saphena magnan reisiosan vajaatoiminta, jossa

takaisinvirtaus ohjautuu polven korkeudella sivuhaaroihin ja

niistä yhdyslaskimoiden kautta syvään systeemiin.

västi pienempi, reisitasolla noin 6 % ja polvitaipeen

syvässä laskimossa 11 % [33](B).

Pintalaskimoiden vajaatoiminnan esiintyvyys

kasvaa iän mukana molemmilla sukupuolilla.

Aiemmat synnytykset ja sukurasite on toistuvasti

todettu pintalaskimoiden vajaatoiminnan

vaaratekijöiksi. Valtaosassa poikkileikkaustutkimuksista

esiintyvyys on ollut naisilla suurempi

kuin miehillä. Toistaiseksi laajimmassa kliinisen

arvioinnin sisältävässä skotlantilaisessa poikkileikkaustutkimuksessa

se oli miehillä 40 % ja

naisilla 32 %. Ihomuutoksiin johtaneen vajaatoiminnan

esiintyvyyksissä ei kuitenkaan ollut

sukupuolieroa [27-32,34](B).

Seisomatyön, sosiaaliryhmän, tupakoinnin,

alkoholin käytön, ummetuksen ja lihavuuden

yhteydestä pintalaskimoiden vajaatoimintaan ei

ole luotettavaa näyttöä [27-35](B).

Taulukko 1. Laskimosairauden vaikeusasteen luokitus (CEAPjärjestelmä,

kliiniset luokat C0–6).

Kliininen

luokka

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6

Löydös

Normaali löydös, ei viitteitä laskimosairaudesta

Ihonalaisia laskimolaajentumia

(teleangiektasioita ym.)

Suonikohjuja

Suonikohjuja ja mitattava turvotus

raajassa, ei ihomuutoksia

Laskimotautiin viittaavia ihomuutoksia,

kuten pigmentoitumista, laskimoperäistä

ekseemaa tai lipodermatoskleroosia

(ihonalaisen rasvakudoksen kovettumista)

Ihomuutoksen lisäksi todettavissa parantunut

säärihaava

Ihomuutoksen lisäksi avoin säärihaava

Taulukko 2. Hoidon tarvetta arvioitaessa käytettävä haittaluokitus.

Luokka

Potilaan oireisuus

0 Oireeton

1 Oireinen, voi työskennellä ilman hoitosukkaa

tai tukisidettä

2 Oireinen, ei voi työskennellä ilman hoitosukkaa

tai tukisidettä kahdeksan tuntia päivässä

3 Ei voi työskennellä edes hoitosukkaa tai

tukisidettä käyttäen

Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta

561


oireita eikä vajaatoiminnan vaikeusasteen ja oireiden

välillä ole havaittu selvää korrelaatiota

[4,18,19,27,41-44](C). Ainoastaan kutinan on

todettu miehillä korreloivan selvästi päärunkokohjuisuuteen

ja naisilla vähäisempää yhteyttä

on todettu kohjujen sekä painon tai pinkeyden

tunteen, säryn ja kutinan välillä. Kohjuisessa

raajassa esiintyvät monet laskimoperäisinä pidetyt

oireet johtuvat useimmiten muista tekijöistä.

Tällöin potilaalle ei pidä luvata, että leikkaus

hävittäisi oireet [41,44].

Leikkauksen vaikutusta oireisiin ei juuri ole

selvitetty. Aivan hiljattain on ilmestynyt kaksi

pientä tutkimusta: MacKenzie ym. [45] seurasivat

kaksi vuotta 66:ta potilasta, joille tehtiin

vena saphena magnan reisiosan ja paikallisten

kohjujen poistot. Durkin ym. [46] seurasivat

kuusi kuukautta 80:tä potilasta, joille tehtiin

vena saphena magnan reisiosan strippaus ja paikallispoistot.

Tuloksia arvioitiin kahdella elämänlaatumittarilla

ja tulosten mukaan potilaiden

elämänlaatu parani selvästi ja raajasäryt

helpottivat.

Kliiniset löydökset. Yleinen löydös on suonikohju,

mutta pitkällekään kehittyneessä vajaatoiminnassa

ei aina esiinny kohjuja tai ne ovat

hyvin minimaalisia. Suonikohjulla tarkoitetaan

lähes aina pinnallisen laskimon laajentumaa,

niin sanottuja »sisäisiä» kohjuja ovat vain synnynnäiset

epämuodostumat ja musculus gastrocnemiuksen

laskimoiden vaikeat laajentumat.

Säären alueen yhdyslaskimovika ei ole sisäinen

kohjutauti.

Vaikean laskimohypertension aiheuttama lipodermatoskleroosi

ja siihen liittyvä hyperpigmentaatio

ovat laskimoiden vajaatoiminnan

spesifisiä muutoksia [26,47-49](B), mutta turvotuksen,

ihottuman ja säärihaavan taustalta

saattaa löytyä erilaisia muita sairauksia [4,18]

(C). Kohju- ja kudosmuutosdiagnostiikassa palpaatio

on yhtä tärkeä kuin inspektio hyvässä

valaistuksessa.

Suonikohju on siis laskimoiden vajaatoiminnan

yksi kliininen ilmentymä siinä missä kudosmuutoksetkin.

Ei siis pidä puhua »suonikohjutaudista»

tai »suonikohjuleikkauksesta» vaan

laskimoiden vajaatoiminnasta ja sen korjaamisesta

(taulukko 3).

Taulukko 3. Laskimohypertension tärkeimmät oireet ja kliiniset

löydökset.

Oireet

Kutina

Painon ja kiristyksen tunne

Särky

Löydökset

Suonikohju

Hyperpigmentaatio ja lipodermatoskleroosi

Staasiekseema

Turvotus silloin, kun se esiintyy yhdessä kohjujen tai

kudosmuutosten kanssa

Diagnostiikka perusterveydenhuollossa

Tavoitteena on ensisijaisesti löytää ne tapaukset,

joissa potilailla esiintyy laskimoiden vajaatoiminnasta

johtuvia ihomuutoksia (komplisoitunut

tauti, luokat C4–6 taulukossa 1.

Näille potilaille pitää aloittaa kompressiohoito,

ja heidät on syytä lähettää konsultaatioon laskimosairauksiin

perehtyneelle lääkärille. Toissijaisesti

tavoitteena on löytää tapaukset

(luokista C2–3, taulukko 1), joissa esiintyy häiritseviä,

mahdollisesti laskimoiden vajaatoimintaan

liittyviä oireita. Näille potilaille voidaan

aloittaa kompressiohoito perusterveydenhuollossa.

Jos se ei tuota toivottua tulosta, potilas

lähetetään laskimosairauksiin perehtyneelle lääkärille

verenkierron häiriön luonteen ja laajuuden

selvittämiseksi ja kirurgisen hoidon tarpeen

arvioimiseksi.

Kliinisessä tutkimuksessa tarkistetaan ihon

kunto, kohjut (seistessä näkyvät pullottavat laskimokierukat

säären tai reiden alueella) ja niiden

sijainti, raajan turvotus, induraatio (etenkin

säären sisäsivulla), staasi-ihottuma, pigmentaatio,

lipodermatoskleroosi, säärihaavat. Lisäksi

tutkitaan valtimoverenkierto: raajan lämpö, ääreissykkeet,

tarvittaessa nilkka-käsivarsipainesuhde

kynädopplerlaitteella. Mahdolliset muut

alaraajaoireita aiheuttavat taudit, kuten iskiasoireisto,

nivelkipu, Bakerin kysta, faskia-aitiosyndrooma

ja erilaiset insertiitit, pyritään sulkemaan

pois.

Kliinisten testien merkitys on marginaalinen.

Näillä testeillä voidaan joskus todeta laskimoiden

vajaatoiminta [15,41,50-67](A), mutta

preoperatiivisina tutkimuksina ne ovat lähes

562

Hoitosuositustyöryhmä


aina riittämättömät. On esitetty, että niiden

opettamisesta lääkärikoulutuksessa luovuttaisiin

[50].

Koneelliset tutkimukset

Koneellisia tutkimuksia tarvitaan silloin, kun pitää

selvittää kirurgisen hoidon mahdollisuuksia

[41,51,52], mutta toistaiseksi ei ole olemassa

mitään tieteellistä näyttöä siitä, että nämä tutkimukset

johtaisivat parantuneisiin hoitotuloksiin

(syynä mahdollisesti puutteellinen leikkaustekniikka).

Koneelliset tutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa.

Kaikututkimuksessa laskimovirtaus voidaan

kuulla (kynädoppler) tai laskimo ja sen sisällä

tapahtuva virtaus voidaan kuulla, nähdä ja

kvantifioida (dupleksi- ja väridopplertutkimus).

Näiden tutkimusten ongelmana on se, että niiden

luotettavuus riippuu suuresti tutkijan kokemuksesta

ja ammattitaidosta.

Kynädopplerlaite. Mukana kannettava kynädopplerlaite

osoittaa punasolujen liikkeen eli

esimerkiksi laskimovirtauksen. Kokeneissa käsissä

se on herkkä, erityisesti pintalaskimotutkimuksissa,

mutta tutkimuksen spesifisyys on huono

[53,54]. Sitä suositellaan lähinnä seulontaan.

Dupleksi/väridopplerkuvausta pidetään nykyään

luotettavimpina menetelminä laskimoiden

vajaatoimintaa arvioitaessa [68-71](C),

[41,51,52]. Dupleksitutkimuksessa saadaan

kaksi kuvaa. B-kuvan avulla pystytään näkemään

laskimon rakenne ja kulku ja määrittämään

sen läpimitta. Toisessa eli virtauskuvassa

on virtauksen osoittava käyrä, niin sanottu

dopplerspektri, josta voidaan laskea esimerkiksi

takaisinvirtausaika ja virtausnopeuksien jakauma

ajan funktiona. Lisäksi kone antaa äänisignaalin,

kun suonessa tapahtuu virtausta. Väridopplerkuvassa

suonen sisällä alaspäin suuntautuva

virtaus nähdään punaisena ja ylöspäin

suuntautuva sinisenä. Näiden tutkimusten käyttöä

tulisi harkita ainakin silloin, kun suunnitellaan

leikkausta ja kynädopplertutkimuksen löydös

on epäselvä. Näitä suositellaan tehtäväksi

aina, kun suunnitellaan leikkausta uusiutuneen

taudin takia tai kun epäillään vena saphena parvan

vajaatoimintaa [51,72].

Dupleksitutkimuksen etu kynädoppleriin nähden

on, että sen avulla voidaan arvioida sekä

syvää että pinnallista vajaatoimintaa ja paikantaa

täsmällisesti vajaatoimintaiset alueet ja mitata

suonten läpimitta ja virtausspektri. On suositeltavaa

käyttää väriä (väridoppler- eli tripleksitutkimus),

koska tällöin laskimoiden paikantaminen

on helpompaa ja nopeampaa.

Poikkeavana löydöksenä voidaan pitää takaisinvirtausta,

joka kestää vähintään yhden sekunnin.

Laskimoläppien sulkeutumisaikojen summan

mittausta on alustavasti kokeiltu arvioitaessa

vajaatoiminnan vaikeusastetta [73-77]

(C). Syvän ja pinnallisen vajaatoiminnan hemodynaamista

merkitystä voidaan dupleksitutkimuksen

lisäksi arvioida kajoavalla painemittauksella

(ks. kohta Varjoainekuvaukset).

Varjoainekuvaukset. Dupleksitutkimusten

yleistyttyä ovat varjoainekuvaukset jääneet yhä

vähemmälle. Nivus- tai polvitaivepunktion kautta

tehtävällä laskevalla flebografialla selvitellään

refluksin reittejä ja laajuutta sekä syvien läppien

kuntoa. Sitä käytetään lähinnä täydentävänä

preoperatiivisena tutkimuksena takaisinvirtausreittien

paikantamiseen ja syvien läppien sijainnin

ja morfologian selvittämiseen erityisesti

niillä potilailla, joille suunnitellaan syvien laskimoiden

korjaavaa leikkausta ja joskus myös ongelmallisissa

uusiutumistapauksissa ennen uusintaleikkausta.

Nousevaa flebografiaa pitäisi

käyttää vain diagnostisena apuvälineenä posttromboottisen

tilanteen tarkistamiseen lähinnä

obstruktion toteamiseksi. Yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan

selvittelyssä dupleksitutkimus on

ensisijainen menetelmä, koska se paljastaa virtaussuunnan

ja -häiriön. Sen luotettavuus on vähintään

verrannollinen nousevaan flebografiaan

[78-80](C) eikä sen käyttöön sisälly säderasitusta

eikä varjoainereaktion [81](A) tai postflebografisten

tromboottisten reaktioiden mahdollisuutta

[82-85](B).

Varikografialla, jossa ruiskutetaan varjoainetta

suonikohjuihin, voidaan joskus selvitellä esimerkiksi

vena saphena parvan proksimaalisen

osan poikkeuksellisen hankalaa anatomiaa tai

reiden alueen yhdyslaskimoja. Se saattaa olla

erittäin hyödyllinen selvitettäessä pintalaskimoiden

uusiutuneen vajaatoiminnan topografiaa.

Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta

563


Dupleksitutkimuksella voidaan tosin havaita

vena saphena parvan takaisinvirtaus, mutta anatomia

on joskus olla niin vaikeaa, että kirurgi ei

löydä oikeaa paikkaa ilman varikografian antamaa

tarkempaa anatomista informaatiota [55].

Muut. Ambulatorisen laskimopaineen mittaus

ei toistaiseksi kuulu rutiinimaiseen kliiniseen

työhön. Ambulatorinen laskimopaine tarkoittaa

niin sanottua kävelypainetta: terveessä jalassa

laskimopaine kohoaa seistessä noin 90–100

mmHg:iin. Kun pohjelihassupistus kävellessä

pumppaa verta ylös, paine laskee noin 20

mmHg:iin. Laskimoiltaan sairaassa jalassa paineen

lasku jää vähäisemmäksi ja paineen palautuminen

(refilling time) on nopeampaa. Tutkimustyössä

tällä paineenmittauksella voidaan selvittää

kirurgisten toimenpiteiden vaikutusta laskimohypertensioon.

Suora laskimopaine kuvaa laskimoiden vajaatoiminnan

vaikeusastetta melko hyvin. Haavauman

ilmaantuvuus kasvaa lineaarisesti laskimopaineen

noustessa. Kun laskimopaine on yli 90

mmHg, haavauma on erittäin todennäköinen

[47,48](B).

Pletysmografialla kartoitetaan verenvirtauksen

aiheuttamia raajan tilavuuden muutoksia.

Laskimoiden vajaatoiminnan vaikeusastetta voidaan

arvioida esimerkiksi siten, että riippuvan

raajan pohjelaskimot komprimoidaan tyhjiksi ja

sitten mitataan raajan tilavuus. Kompressio

päästetään irti ja mitataan tilavuuden muutosta

ajan funktiona. Läppien vajaatoiminta sallii nopeamman

laskimotäytön yläpuolisista suonista.

Pletysmografioista ovat käytössä lähinnä ilmapletysmografia

(APG) ja fotopletysmografia ja

nekin yleensä vain tutkimustyössä. Erilaisten

pletysmografisten menetelmien käytöstä laskimoiden

vajaatoiminnan diagnostiikassa on niukasti

vertailevaa näyttöä. Ilmapletysmografian

herkkyys ja tarkkuus on parempi kuin valosähköisen

pletysmografian [86-89](C).

Konservatiivinen hoito

Kompressiohoito. Alaraajan laskimoiden vajaatoiminnan

hoidon yhtenä kulmakivenä on kompressiohoito.

Ellei potilaalla ole valtimoverenkierron

häiriötä, voidaan kompressiohoito

yleensä toteuttaa puristussiteillä tai mieluummin

yksilöllisesti mitatulla lääkinnällisellä hoitosukalla.

Tällä pyritään oireiden vähentämiseen ja

myös vajaatoiminnasta johtuvien kudosmuutosten

(turvotus, ekseema, lipodermatoskleroosi,

tromboflebiitti, säärihaava) estämiseen tai korjaamiseen.

Kompressiohoito nopeuttaa vaikeimman

asteisen (C6) tilanteen korjaantumista eli

laskimoiden vajaatoiminnasta johtuvan säärihaavan

umpeutumista. Voimakas kompressio on

tehokkaampi kuin heikko [90](B). Potilaalle

suositellaan säärihaavan estämiseksi voimakkainta

puristusta, mitä hän pystyy pitkäaikaisesti

pitämään, tavallisesti luokka 2, 24–34 mmHg

[91,92](B). Suomessa on saatavissa usean eri

valmistajan sukkia, joille on olemassa valmis

määräyslomake. Hoitavan lääkärin on kirjoitettava

potilaalle selvä kirjallinen ohje hoitosukan

käytöstä. Siitä tulee käydä ilmi sukan paineluokka

ja tyyppi (pohje-, reisisukka, sukkahousu).

Jos varpaissa on ongelmia, suositellaan avokärkistä

mallia. Ellei muunlaiselle ratkaisulle ole

selviä erityisperusteita, suositellaan polvipituista

sukkaa. Hoitosukan käytön lopettamisella on

vahva yhteys säärihaavan uusimiseen [53]. Tämän

voidaan katsoa epäsuorasti osoittavan, että

kompressiohoito estää säärihaavan uusimisen.

Laskimoiden vajaatoiminnan lääkehoito.

Laskimoista johtuvien ongelmien hoitoon on

olemassa lukuisia erilaisia lääkevalmisteita, joiden

käyttö vaihtelee eri maissa huomattavasti.

Pentoksifylliiniä laskimopohjaisen säärihaavan

hoidossa kompressiohoidon ohella tai ilman sitä

on selvitetty Cochrane-katsauksessa. Tämän selvityksen

mukaan pentoksifylliini vaikuttaa lumetta

tehokkaammalta. Kustannusvaikutuksista

ei ole laskelmia [93](B). Laskimoiden vajaatoiminnan

oireiden muusta lääkehoidosta on

varsin vähän näyttöä tai kokemusta Suomessa.

Kirurginen hoito

Leikkausta harkintaan erikoissairaanhoidossa

komplisoituneissa tapauksissa (taulukko 4), jollaisiin

viittaavat jalassa oleva staasiekseema, hyperpigmentaatio

tai lipodermatoskleroosi, säärihaava

ja pinnallinen tromboflebiitti. Vuotava

kohju vaatii yleensä kiireellisen laskimosanee-

564

Hoitosuositustyöryhmä


Taulukko 4. Pintalaskimoiden saneerauksen tärkeimmät aiheet.

Kliininen luokka C4–6

Haittaluokka 2–3

Pinnallinen tromboflebiitti

Vuotava kohju

Kudosmuutoksia komplisoiva erysipelas

Kuva 2. Ultraääntä käyttäen apuna piirretty reittikartta, jossa

iholle piirretty kaikki poistettavaksi aiotut laskimosegmentit.

Kuva Aarno Lehtola.

rauksen. Kudosmuutoksia komplisoiva toistuva

erysipelas on vakava tauti, jonka taustalla oleva

laskimohypertensio pitäisi korjata. Käytännön

työssä päätöstä lähettämisestä erikoissairaanhoidon

arvioon helpottavat vaikeusaste- ja haittaasteluokitukset:

lähettämisen aiheellistavat luokat

C4–6, jos nuori potilas ei selviydy ilman

hoitosukkia tai jos potilas ei tule toimeen hoitosukkienkaan

avulla (haittaluokat 2 ja 3). Iäkkään

ja huonokuntoisen potilaan staasiekseeman

tai säärihaavan hoidossa hyvä hoitosukka

saattaa olla kirurgista toimenpidettä viisaampi

ratkaisu. Niinpä tulisi suorittaa jonkinlainen

preoperatiivinen koneellinen tutkimus.

Komplisoitumattoman taudin leikkausaiheet

sen ovat sijaan hyvin suhteellisia. Jos potilaan

haittaluokka on 0, hän ei kuulu julkisen sairaanhoidon

piiriin (kosmeettisista syistä tehtävät

leikkaukset). Kun haittaluokka on 1, voidaan

leikkausta harkita paikallisten resurssien

mukaan.

Leikkauspäätöstä tehtäessä turhien leikkausten

aiheuttamat haitat on otettava huomioon

(esimerkiksi neuralgia). Myöskään epämääräisten

oireiden häviämistä ei voi potilaalle luvata,

koska syy on usein muu kuin laskimoiden vajaatoiminta.

Pintalaskimokirurgia. Pintalaskimopuuston

anatomia on niin vaihteleva [9,94-109](B) ja vajaatoiminnan

topografinen vaihtelu niin yksilöllistä,

että ei ole olemassa mitään rutiinileikkausta,

joka sopii kaikille [1-25](B). Niinpä tulisi

suorittaa jonkinlainen preoperatiivinen koneellinen

tutkimus.

Pintalaskimosaneeraus suoritetaan kartoituksen

mukaan. Leikkauskartan (kuva 2) teko vaatii

vähintään kynädopplertutkimuksen [41,51].

Esimerkiksi Ranskassa sairausvakuutus ei korvaa

leikkauskuluja, jos toimenpide on suoritettu

ilman edeltävää kaikukartoitusta. Leikkauskartan

tarkoituksena on helpottaa leikkauksen

teknistä suorittamista ja ennen kaikkea merkitä

vain saneerattavat sairaat laskimosegmentit ja

säästää terveet. Yleensä on vaikea määrittää

kliinisesti, onko vena saphena magnan sääriosa

terve. Jos sääriosasta ei kynädopplerilla kuulla

refluksia, ei sitä pidä stripatakaan [16,106,110-

112](C).

Vena saphena magnan kirurgiassa vaaditaan

nykykäsityksen mukaan aikaisempaa radikaalimpi

nivusleikkaus, johon pitää tarvittaessa liittää

viallisten, reiteen alas vuotavien kollateraalien

poisto [7-9,51,72,100,101,106,107,113-

123](B) (kuva 3). Vaikka koko päärungon rutiinimaista

poistoa ei enää suositella, ei pidä olla

liian säästävä, sillä pelkkä niin sanottu ligaatio

alta ja sivuhaaravarikoosin poisto ei eliminoi

refluksia, ja tauti uusiutuu useammin kuin viallisen

runko-osan poiston jälkeen [111,120,121,

124-132](B). Poisnyhtäisyssä ollaan siirtymässä

vähemmän traumaattiselta vaikuttavaan invaginaatiostrippaukseen,

joka on helpointa suorittaa

metallipuikolla (pin-stripping) ylhäältä alaspäin.

Päärunkojen sääriosien poistoa oliivikärkisellä

Mayon stripperillä ei suositella suuren

hermovauriovaaran takia; seurauksena voi olla

jopa elinikäinen invalidisoiva neuralgia [16,110,

112,125,127,129,133-137](B). Vena saphena par-

Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta

565


VF = vena femoralis, VSM = vena saphena magna

1. Vena circumflexa ilium

superficialis

2. Vena epigastrica superficialis

3. Anterolateraalinen sivuhaara

4. Vena pudenda externa

superficialis

5. Posteromediaalinen

sivuhaara

6. Vena pudenda externa

profunda

Kuva 3. Nivustaipeesta alkava laaja-alainen magnasysteemin

vajaatoiminta, jonka hoidossa perinteinen nivusleikkaus ei riitä

(katso Y-linkki).

van kirurgia on vaikeampaa ja komplikaatioherkempää

kuin vena saphena magnan kirurgia

ja vaatii preoperatiivista kuvantamista [9,94-

99,108,109](B). Ainakaan komplisoitumattomassa

taudissa ei pintalaskimosaneerauksen

yhteydessä yleensä erikseen etsitä eikä sidota

säären alueen yhdyslaskimoita, koska pelkkä

kohjujen poisto eliminoi niistä osan, ja kun aksiaalinen

refluksi on eliminoitu ja raajan laskimotilavuus

normaalistunut, moni venyttynyt yhdyslaskimo

kutistuu normaaliksi [1-3]. Verityhjiötä

voi käyttää leikkauksessa apuna.

Leikkaushoitoa korvaavina uutuuksina on

markkinoitu muun muassa vena saphena magnan

rungon kutistamista radiotaajuuslämpöhoidolla

tai laserilla ja kohjuisten sivuhaarojen

poistoa läpivalaisten ja mekaanista imukatetria

käyttäen. Näiden menetelmien tehosta ei toistaiseksi

ole luotettavaa tietoa, sillä ne ovat olleet

käytössä vasta muutamassa harvassa yksikössä

pari kolme vuotta.

Pintalaskimosaneerauksen jälkeinen kompressiohoito.

Leikkauksenjälkeistä kompressiohoitoa

pidetään tarpeellisena ja itsestään selvänä.

Sen tärkein tehtävä on postoperatiivisen verenvuodon

ja kivuliaiden hematoomien estäminen.

Tutkimustulosten perusteella jopa vain viikon

kestävä postoperatiivinen sidos- tai hoitosukkahoito

komplisoitumattomassa taudissa on

riittävä ja vähäinen kompressio (esimerkiksi antiemboliasukka)

on yhtä hyvä kuin voimakas

[138-142](C). Ranskan laskimoseuran epävirallinen

suositus on kaksi viikkoa [138]. Leikkauksenjälkeinen

verenvuotovaara (jonka vuoksi

sidosta tai sukkaa tarvitaan) kestää enintään

muutaman päivän. Käytännössä on huomattu,

että sidonta runsaselastisilla sidoksilla vaikuttaa

kaikkein huonoimmalta ratkaisulta, sillä tällaiset

sidokset löystyvät yleensä jo leikkauspäivän

iltana. Sidoksista parhailta vaikuttavat itsekiinnittyvät

»haft»-tyyppiset siteet, mutta myös liimasidettä

voidaan käyttää. Molemmat on hyvä

pohjustaa kipsivanulla. Vaihtoehtoisesti voidaan

käyttää sukkaa, joka asetetaan paikalleen heti

leikkauspöydällä, jolloin haavat on suojattava

hyvin imevällä sidoksella. Jos halutaan käyttää

pelkästään yksinkertaista antiemboliasukkaa,

olisi se ensimmäisen vuorokauden ajaksi syytä

vahvistaa esimerkiksi »haft»-tyyppisellä siteellä.

Pintalaskimosaneerauksen jälkeinen sairausloma.

Aiemmin rutiiniin kuuluneet 4–6 viikon

sairauslomat ovat lyhentyneet. Elleivät toipumista

komplisoi infektiot tai kivuliaat hematoomat,

moni potilas selviää 1–2 viikon toipumislomalla.

Säären yhdyslaskimokirurgia. Yhdyslaskimoiden

vajaatoiminta ja sen merkitys sekä yhdyslaskimokirurgia

jakavat mielipiteet sekä Suomessa

että muualla. Pintasaneerauksen yhteydessä

komplisoituneissa taudeissa pyritään aina

sulkemaan paikallisesti myös todetut vajaatoimintaiset

yhdyslaskimot. Pelkkä safeena refluksin

poisto ilman paikallisten kohjujen saneerausta

hoitaa puolet säären vajaatoimintaisista

mediaalisista yhdyslaskimoista [143](C). Jos

suoritetaan myös paikallisten kohjujen saneeraus,

jopa 80 % vajaatoimintaisista yhdyslaskimoista

häviää [1,3]. Yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan

ja suonikohjujen uusimisen välillä

näyttää olevan yhteys, mutta ei tiedetä, onko

kyse syy-yhteydestä [144](C).

566

Hoitosuositustyöryhmä


Linton–Cockettin leikkaus, jossa yhdyslaskimot

suljetaan avoleikkauksessa subfaskiaalisesti,

on 1980-luvulta alkaen vaihtunut endoskooppiseksi

SEPS-toimenpiteeksi (subfascial endoscopic

perforans surgery), johon liittyy vähemmän

komplikaatioita kuin ensin mainittuun

[145,146](B). SEPS yhdistettynä pinnallisen refluksin

poistoon tehoaa laskimoiden kroonisen

vajaatoiminnan oireisiin, parantaa laskimoiden

hemodynamiikkaa ja saa aikaan säärihaavan

nopean paranemisen [147,148](C). SEPSin merkitystä

laskimoiden vajaatoiminnan kirurgisessa

hoidossa ei ole kuitenkaan tutkittu erillään muiden

samassa yhteydessä suoritettujen laskimotoimenpiteiden

vaikutuksesta [149](C). Haava

uusii useammin, jos jalassa on ollut laskimotukos

kuin silloin, jos kyseessä on primaari läppien

vajaatoiminta. Pitkäaikaiset prospektiiviset

satunnaistetut tutkimukset SEPSin myöhäisvaikutuksista

puuttuvat yhä.

Kenelle SEPSiä voidaan harkita? Komplisoituneessa

laskimoiden vajaatoiminnassa, jossa on

mukana syvien laskimoiden vajaatoiminta ja yhdyslaskimoiden

vajaatoiminta on todettu kattavalla

väridopplertutkimuksella, voidaan harkita

SEPS-toimenpidettä. Aksiaalinen pintarefluksi

on tutkittava aina ja hoidettava. Valtimonkovettumistauti

ja syvien laskimoiden obstruktio

pitää sulkea pois. Posttromboottisessa raajassa

SEPS on kiistanalainen [149](C).Ulkus residivoi

28 %:lla säärihaavapotilaista SEPSin jälkeen

kahden vuoden seurannassa [150](C). Residivointi

oli huomattavasti yleisempää postromboottisissa

jaloissa kuin primaarissa läppien vajaatoiminnassa.

Syvien laskimoiden rekonstruktiivinen kirurgia.

Konservatiivista hoitoa ja syvien laskimoiden

rekonstruktiivista kirurgiaa vertailevia kontrolloituja

tutkimuksia ei ole julkaistu [151](D).

Syvien laskimoiden vajaatoiminnan korjaavassa

kirurgiassa käytetään useita eri tekniikoita, joissa

hoito kohdistuu laskimoläppään. Näiden hoitomuotojen

(sisäinen ja ulkoinen läppäkorjaus,

ulkoisen tuen käyttö, läppäsiirre, syvän laskimon

transpositio) pitkäaikaistuloksista on niukasti

kontrolloitua näyttöä [151](D). Yksittäisessä

pitkäaikaisseurannassa on osoitettu, että

pintalaskimoiden saneeraukseen liittyvällä reisilaskimon

läppäkorjauksella voidaan saavuttaa

merkitsevästi parempi tulos kuin pelkällä pintasaneerauksella,

jos potilaalla esiintyy sekä pinnallista

että syvää vajaatoimintaa [151,152](C).

Pintalaskimoiden leikkaus tulee tehdä ennen syvien

laskimoiden korjausharkintaa.

Syvien laskimoiden korjaavan kirurgian pitkäaikaistulokset

ovat olleet selvästi huonompia

posttromboottisilla potilailla kuin primaaria

läppien vajaatoimintaa sairastavilla [153-

155](C). Kontrolloitu näyttö on syvien laskimoiden

korjaavan kirurgian osalta niin niukkaa, ettei

tätä hoitoa voida suositella ensisijaiseksi

vaihtoehdoksi laskimoiden vajaatoiminnassa.

Endovaskulaarinen hoito. Syvä laskimotromboosi

voi aiheuttaa laskimoiden kroonisen vajaatoiminnan,

jolloin puhutaan posttromboottisesta

syndroomasta. Suurin vaara tämän oireyhtymän

kehittymiseen on nimenomaan korkeissa

ja laajoissa tukoksissa. Tukos tuhoaa läppien

toiminnan, vaikka laskimoiden rekanalisaatio

onnistuisi. Syvien laskimoiden suuri paine

aiheuttaa puolestaan yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan

ja suuren paineen pintalaskimoissa.

Tromboosin eteneminen on saatettu estää antikoagulanteilla,

mutta tukosten rekanalisoituminen

on voinut jäädä puutteelliseksi, jolloin

seurauksena on useimmiten laskimoiden vajaatoiminta.

Koska tavoitteena on estää laskimoiden

ja laskimoläppien vaurioituminen, hoito

vaatii tukosten nopean ja tehokkaan rekanalisaation.

Ensisijaisina vaihtoehtoina korkeissa tukoksissa

ovat nykyisin endovaskulaariset toimenpiteet,

kuten paikallinen trombolyysi ja mekaaninen

trombektomia ja stentin asentaminen, jos

tromboosin syy on lantion alueen ahtauma

[156-160](C).

»Pelvic congestion» -oireyhtymä ja varicocele

testis hoidetaan nykyisin endovaskulaarisesti

[161-165].

Skleroterapialla eli kovetushoidolla ei nykytietämyksen

valossa ole merkittävää roolia alaraajan

pintalaskimovikojen hoidossa. Samaan

lopputulokseen päätyy tuore Cochrane-katsaus

[125,127,128,130,131]. Kyseinen hoito soveltuu

lähinnä pienten residiivi- tai jäännöskohjujen

käsittelyyn ja teleangiektaattisten muutosten

Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta

567


hoitoon. Alustavat tulokset uusista niin sanotuista

vaahdotetuista sklerosanteista vaikuttavat

lupaavilta. Nämä aineet saattavat laajentaa skleroterapian

aiheita ja parantaa hoidon tehoa.

Venoosisen säärihaavan plastiikkakirurginen

hoito. Valtimo- ja laskimoverenkierron tutkimukset

ja niiden perusteella tarvittavat leikkaukset

on yleensä tehtävä tapauskohtaisesti ennen

säärihaavan plastiikkakirurgista hoitoa. Sairaanhoitopiireissä

on tehty paikallisia suosituksia

säärihaavojen hoitoketjuista aikatauluineen,

Y-linkissä esimerkkeinä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin

ja HUS-piirien suositukset. Tapauskohtaisesti

harkiten voidaan ihonsiirtoleikkaus tehdä

yhtä aikaa suonikohjuihin ja laskimoiden vajaatoimintaan

kohdistuvan leikkauksen kanssa.

Laskimoperäinen säärihaava kannattaa leikata

viimeistään silloin, kun ei ole osoitettavissa paranemisen

merkkejä laskimoiden vajaatoiminnan

korjaamisen ja sitä seuranneen 3 kuukautta

kestäneen konservatiivisen hoidon jälkeen [166].

Kirurgista hoitoa ihosiirteellä puoltavat pitkään

auki olleen säärihaavan konservatiivisen hoidon

aiheuttamat kustannukset: suomalaisen tutkimuksen

mukaan säärihaavan konservatiivinen

hoito maksaa 5 700–13 000 euroa vuodessa

[167].

Konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman

laskimoperäisen säärihaavan ja sitä ympäröivän

lipodermatoskleroosialueen (kuva 4) poisto ja

peittäminen osaihosiirteellä antavat hyvät

(pitkäaikais)tulokset [168-171](B). Suoraan granulaatiokudoksen

päälle asetettu ihosiirre tarttuu

huonommin [172,173](C). Lappusiirteiden

käyttö antaa edellä mainittua huonommat tulokset

[174-177](C), mutta hyviäkin kokemuksia

on raportoitu [178]. Kaikissa plastiikkakirurgista

säärihaavan hoitoa käsittelevissä tutkimusraporteissa

korostetaan perusvian korjaamista

eli pintalaskimoiden saneerausta ja laskimoiden

vajaatoiminnan hoitoa joko konservatiivisin

tai kirurgisin keinoin. Myös vapailla

mikrovaskulaarisilla siirteillä on saatu erittäin

hyviä yksittäistuloksia ja siten kustannussäästöjä

[179,180](C).

Tekoihon käytöllä on saatu lupaavia tuloksia

pienten laskimoperäisten säärihaavojen hoidossa:

vähintään puolet laskimoperäisistä haavoista

on saatu kokonaan paranemaan [181-183](B).

Kaikki säärihaavojen erilaisia plastiikkakirurgisia

menetelmiä käsittelevät tutkimukset ovat

olleet aineistoltaan pieniä ja menetelmiltään heterogeenisia,

joten eri menetelmien eduista on

niiden perusteella mahdotonta sanoa mitään

Kuva 4. Laskimoiden vajaatoiminnasta johtuva säärihaava ja tautiin liittyvät ihomuutokset.

568

Hoitosuositustyöryhmä


[184](C). Säärihaavojen hoidosta on valmisteilla

on oma Käypä hoito -suosituksensa.

Leikkauksen vasta-aiheet. Selvä valtimonkovettumistauti

on distaalisen laskimosaneerauksen

vasta-aihe. Tosin lievimmissä tapauksissa

toimenpiteitä voidaan suorittaa ainakin nivuksen

ja reiden, kenties polvitaipeenkin alueelle.

Syvien laskimoiden laajoissa distaalisissa

posttromboottisissa tukoksissa pintalaskimot

saattavat olla ainoa ulosmenoreitti, jonka pois

saneeraaminen saattaa johtaa katastrofiin.

Säärihaavapotilaan jalassa oleva infektio on

hoidettava ensin pois.

Laskimosaneerausta ei pidä tehdä pelkän turvotuksen

takia, ellei jalassa todeta laskimoiden

vajaatoimintaan viittaavia kliinisiä löydöksiä.

Vaikka dupleksitutkimuksessa todettaisiinkin

refluksia, tulokset ovat huonoja [4]. Jos turvotuksen

taustalla on pääasiassa imuteiden vajaatoiminta,

on leikkauksesta pidättäydyttävä.

Imutieperäiselle turvotukselle on tyypillistä, että

se usein rajoittuu aluksi jalkapöytään ja varpaiden

tyveen, kun taas laskimoperäinen turvotus

ilmenee nilkassa ja sääressä. Kun lymfödeema

pahenee, se ei sula enää yöaikaan kuten laskimoturvotus.

Usein kyseessä on lymfasuoniston

idiopaattinen primaarinen dysplasia tai hypoplasia.

Laskimosaneeraus tuhoaa aina imuteitä,

ja kun harvoja ja usein viallisia imusuonia tuhoutuu,

seuraukset voivat olla varsin ikäviä

[4,185,186](C).

Seuranta

Laskimoleikkauksen jälkeen kaikille potilaille

annetaan luonnollisesti normaali neuvonta ja lisäksi

yksilölliset (raajakohtaiset) kompressiohoito-ohjeet

(ks. kohta Pintalaskimosaneerauksen

jälkeinen kompressiohoito).

Kompressiohoidon suhteen on tärkeintä

muistaa potilaat, joilla on vaikea (C4–6, lipodermatoskleroosi,

parantunut säärihaava, avoin

säärihaava) laskimoiden vajaatoiminta. Nämä

potilaat on syytä kutsua seurantakäynneille esimerkiksi

3–6 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Kompressiohoitoa suositellaan heille seurantakäyntiin

asti. Jos refluksi on saatu eliminoitua

ja kompressiohoito on toteutettu ohjeen mukaan,

on avoin säärihaava tuossa vaiheessa

yleensä jo parantunut. Tämän seurantakäynnin

yhteydessä on potilaille tehtävä dopplertutkimus

mahdollisen jäljellä olevan refluksin toteamiseksi.

Dopplertutkimuksella (dupleksi) osoitettu

vena femoraliksen ja varsinkin vena poplitean

refluksin on laskimotoimenpiteiden jälkeen havaittu

ennakoivan säärihaavan uusimista. Vena

femoraliksen vajaatoiminnan ennustearvo SEPSin

jälkeen on ulkusresidiivin suhteen 55 % ja vena

poplitean vajaatoiminnan 90 %. Myös potilailla,

joilla myöhäisseurannassa todetaan safenofemoraalinen

refluksi, on tavallista suurempi säärihaavan

uusimisvaara. Volumetrinen tutkimus

on tässä myös hyödyllinen, jos sellainen on käytettävissä

[90,187,188](B). Toisin sanoen kaikki

kulminoituu refluksin olemassaoloon tai sen

puuttumiseen. Tämän selvittäminen vaatii dopplertutkimuksen,

mieluiten dupleksi- tai väridopplertekniikalla.

Kenelle pitkäaikainen puristushoito? Jos toimenpiteen

jälkeinen seuranta ei osoita C4–6

-tasoisen raajan refluksia enää syvissä, pinnallisissa

tai yhdyslaskimoissa ja säärihaava on

ummessa ja turvotus poissa, voidaan harkita

hoitosukasta luopumista. Jos raajan tilanne

myöhemmin huononee, tulee palata pysyvään

puristushoitoon. Tämä on selitettävä potilaalle

selkeästi. Kun C4–6-tasoisessa raajassa todetaan

tarkastuksessa edelleen refluksi, tulee suosittaa

hoitosukan pysyvää käyttöä jalkeilla ollessa.

Varsinkin jos vena popliteassa esiintyy refluksia,

on asiaa korostettava potilaalle. Puristusluokaksi

suositellaan ylintä, mitä potilas suostuu

pitkäaikaisesti pitämään (ks. kohta Konservatiivinen

hoito). Useimmiten pohjesukka on

käytännössä helpoin.

Muutamia erityiskysymyksiä

Pinnallista tromboflebiittiä on pidetty laskimoiden

vajaatoiminnan harmittomana komplikaationa,

mutta viimeaikaisten tutkimusten mukaan

näin ei vaikuttaisi olevan [189-194](B). Flebiitti

syntyy kohjupoukamaan trauman tai paikallisen

turbulenssivirtauksen myötävaikutuksesta,

ja viimeaikaisen kirjallisuuden mukaan trombo-

Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta

569


filia saattaa olla merkittävä myötävaikuttava tekijä

[195].

Trombissa hajoavat verisolut laukaisevat tulehduksen,

joka aiheuttaa kipua, punoitusta ja

turvotusta, jopa lievää lämmönnousua ja CRParvon

suurenemista. Bakteereilla ei ole mitään

osuutta taudin syntyyn, ellei lähialueella ole todettavissa

ihorikkoa ja kenties lymfangiittia. Ellei

näin ole, ei tautia pidä hoitaa antibiooteilla –

kuten nyt yleisesti tehdään – vaan on kiinnitettävä

huomiota paljon tärkeämpään seikkaan:

syvien laskimoiden tukosta liittyy laajoihin

ja varsinkin safeenojen tyven seutuun ulottuviin

pinnallisiin tromboflebiitteihin 17–40 %:ssa

tapauksista ja keuhkoemboliaa 2–23 %:ssa

[189]. Laaja pinnallinen tromboflebiitti on kivulias

ja aiheellistaa usein viikkojen sairausloman.

Flebiitin etenemistä voidaan rajoittaa puristusluokan

2 hoitosukalla, joka muutenkin aina

kuuluu flebiittijalan hoitoon, koska se vähentää

kipua ja lisääntynyttä syvän trombin riskiä. Pienempialainen,

alle viikon vanha hyytymä voidaan

lypsää ulos pienestä viillosta. Laaja-alaisessa,

suonikohjuihin liittyvässä pinnallisessa

tromboflebiitissä pitäisi suorittaa päivystysluonteisesti

syvien laskimoiden kuvaus. Jos trombi

on edennyt vena saphena magnan tai parvan

tyveen, pitäisi suonen tyvi kiireellisesti resekoida

ja lypsää trombi ulos, jos se on edennyt syvien

suonten puolelle. Samalla ainakin proksimaalisin

osa päärunkoa pitäisi stripata ja lypsää

kohjuista pois isommat trombit.

Belgaron satunnaistetussa 562 potilaan tutkimuksessa

[190] potilaat hyötyivät eniten pintalaskimoiden

kiireellisestä saneerauksesta ja hepariinihoidosta.

Tuoreessa katsausartikkelissa

suositetaan viikon pituista hoitoa pienimolekyylisellä

hepariinilla profylaktisin annoksin kaikille

niille, joille on suoritettu safeenan tyven päivystysluonteinen

saneeraus, ja vastaavaa 1–3 viikon

hoitoa niille, jotka hoidetaan aluksi konservatiivisesti.

Kirjoittajat suosittelevat flebiittijalkojen

kirurgista saneerausta kuukauden kuluessa

[195].

Flebiitti kohjuttomassa suonessa on eri tauti,

jonka taustalta voi löytyä muitakin sairauksia.

Sillä ei ole todettu olevan taipumusta levitä syviin

laskimoihin sillä tavalla, että päärungon

tyvi pitäisi sitomalla eristää syvästä järjestelmästä.

Tämänkin taudin taustalta löytyy yhä enemmän

trombofiliaa, ja tautia olisi hoidettava laajuutensa

ja vaikeusasteensa mukaan 1–3 viikon

ajan pienimolekyylisellä hepariinilla profylaktisin

annoksin ja punnittava etiologisten selvitysten

tarvetta [195].

Vuotava kohju. Harvinainen, mutta joskus

vaarallinen komplikaatio. Erityisesti vanhuksilla,

joiden iho on ohut, saattaa pienikin trauma

aiheuttaa pinkeän ja hentoseinäisen kohjun repeämän,

josta voi olla seurauksena massiivinen

vuoto. Ensiapu on helppo: potilas pannaan makuulle

ja jalka nostetaan ylös ja sidotaan tukevasti

elastisella siteellä. Suturaatio saattaa johtaa

hankaliin ihokomplikaatioihin. Revennyt

kohju paranee huonosti, ja vuoto uusiutuu herkästi

heti, kun siteet poistetaan. Potilas voidaan

lähettää ensiapupoliklinikkaan, tai sovitaan kirurgin

kanssa puhelimitse kiireellisestä laskimosaneerauksesta.

Laskimoiden vajaatoimintaan liittyvä fysikaalinen

hoito ja lymfaterapia. Pohjelihaspumpun

vajaatoiminnalla on merkittävä rooli alaraajan

laskimoiden vajaatoiminnan synnyssä

[196-202](A). Parantumattomien säärihaavojen

taustalla on usein jäykkä nilkkanivel ja siitä

syystä tehoton pohjelihas. Syynä saattaa olla artroosi

tai jopa jäykistetty talokruraalinivel, mutta

usein jäykkyys on itse taudin seurausta: laskimohypertensio

aiheuttaa nilkan seutuun tulehduksellisen

kudosmuutoksen lipodermatoskleroosin,

jolla voi olla haitallinen vaikutus niveltä

ja akillesjännettä ympäröiviin kudoksiin.

Jos jänteen läheisyyteen syntyy ulkus, noidankehä

ilmeisesti vielä pahenee nilkan liikkeen aiheuttaessa

siihen kipua. Kaikki muu hoito, leikkaus

mukaan luettuna, saattaa olla tuloksetonta,

ellei nilkkaa onnistuta mobilisoimaan. Myös

reisilihaksistolla on pohjelihaksiston kaltainen

vaikutus, joskin vähämerkityksisempi. Polvinivelen

toiminta vaikuttaa molempien lihasyksikköjen

toimintaan, joskin vähemmässä määrin

kuin nilkka. Lonkka-atroosin vaikutus ei ole ainakaan

edullinen.

Hyväkuntoinen imusuonisto on tärkeä reservi

alaraajan nestekierrossa. Kun laskimopaine

570

Hoitosuositustyöryhmä


kohoaa, plasmaa ja soluja alkaa tihkua soluvälitilaan,

josta imutiet kuljettavat ne pois. Joskus

hyvin lievästäkin laskimoiden vajaatoiminnasta

kärsivä raaja saattaa olla kiusallisen turvonnut

[4]. Yksi selitys saattaa olla kompensatoristen

mekanismien heikkous, kuten imuteiden synnynnäinen

hypo- tai dysplasia (jolloin laskimoleikkaus

on yleensä vasta-aiheinen sen aiheuttaman

imutievauriovaaran takia!).

Merkittävässä laskimohypertensiossa imusuonisto

saattaa ylikuormittua ja proteiinit ja solut

saattavat sakkautua imuteihin ja aiheuttaa niihin

jopa korjaantumattomia muutoksia, joita

ympäröivässä kudoksessa etenevä tulehduksellinen

lipodermatoskleroosi voi vielä pahentaa.

Raajaan saattaa kehittyä niin sanottu sekaödeema,

joka on siis sekä laskimo- että lymfaperäinen.

Sitä voivat komplisoida hankalat bakteeriinfektiot,

kuten erysipelas, joka usein tuhoaa lisää

ihon ja ihonalaiskudoksen imuteitä. Pahasti

turvonnut raaja saattaakin hyötyä lymfaterapiasta

[4,201,203-206](C).

Kirjallisuutta

1. Cavezzi A. Phlébologie - Annales Vasculaires 2000;53:15-22 (in french

with english summary). 2. Revek C ym. Phlebogie 2000;29:37-40. 3.

Cambell WA ym. Phlebology 1995;1(Suppl.):407-9. 4. Valentin L ym.

Angiology 1999;50:721-8. 5. The hidden perforating veins. Leading

article. Br Med J 1970;24:186-7. 6. Labropoulos N ym. Eur J Vasc Endovasc

Surg 1999;18:201-6. 7. Abu-Own A ym. Br J Surg 1994;81:1452-

4. 8. Jiang P ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:550-7. 9. Somjen

GM. Dermatol Surg 1995;1:35-45. 10. Bjordal RI. Acta Chir Scand

1972;138:251. 11. Bjordal RI. Acta Chir Scand 1988;544(Suppl.):30-3.

12. Burnand K ym. Surg 1977;82:9-14. 13. Fitridge RA ym. Aust NZ J

Surg 1999;69:214-6. 14. Tibbs DJ. Surgery 1983;93:758-67. 15. Goren G

ym. J Cardiovasc Surg 1990;31:672-7. 16. Koyano K ym. Surgery

1988;103:615-9. 17. Guex JJ ym. Phlebology 1995;10:94-7. 18. Labropoulos

N ym. J Vasc Surg 1994;20:953-8. 19. Labropoulos N ym. J Vasc

Surg 1996;23:504-10. 20. Labropoulos N ym. J Vasc Surg 2001;34:872-7.

21. Myers K ym. J Phlebology 2002:2:11-7. 22. Magnusson MB ym. Eur J

Vasc Endovasc Surg 2001;21:353-60. 23. Lees TA ym. Br J Surg

1993:80:725-8. 24. Labropoulos N ym. Am J Surg 1995:169:572-4. 25.

Myers K ym. J Vasc Surg 1995:21:605-12. 26. Schmid-Shönbein GW ym.

Angiology 2001;52(Suppl. 1):S28-34. 27. Evans CJ ym. J Epidemiol Commun

Health 1999;53:149-53. 28. Preziosi P ym. Internat Angiol

1999;18:171-5. 29. Canonico S ym. Angiology 1998;49:129-35. 30. Komsuoglu

B ym. Gerontology 1994;40:25-31. 31. Laurikka J ym. J Epidemiol

Commun Health 1993;47:355-7. 32. Sisto T ym. Eur J Surg

1995;161:405-14. 33. Evans CJ ym. J Vasc Surg 1998;28:767-76. 34.

Laurikka J. The prevalence, risk indicators and health care implications

of varicose veins in the lower extremities. Academic Dissertation. Acta

Universitatis Tamperensis 330, Tampere 1992. 35. Lee AJ ym. J Clin

Epidemiol 2001;54:423-9. 36. Nelzen O ym. Br J Surg 1996;83:255-8.

37. Nelzen O ym. J Vasc Surg 1991;14:557-64. 38. Tassiopoulos AK ym.

Eur J Vasc and Endovasc Surg 2000;20:227-32. 39. Allan PL ym. Eur J

Vasc and Endovasc Surg 2000;20:470-7. 40. Porter JM ym. J Vasc Surg

1995;21:635-45. 41. Guidelines for the diagnosis and treatment of

chronic venous insufficiency. International Angiology 2001;20(Suppl.

2):2-37. 42. Bradbury A ym. Br Med J 1999;318:353-6. 43. Chardonneau

JM. Phlebologie - Annales Vasculaires 1999;52:37-9 (in french with

english summary). 44. Tibbs D. Varicose veins, venous disorders, and

lymphatic problems in the lower limbs. Oxford University Press 1997, p.

19. 45. MacKenzie RK ym. J Vasc Surg 2002;35:1197-203. 46. Durkin

MT ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:545-9. 47. Nicolaides AN ym.

J Vasc Surg 1993;17:414-9. 48. Payne SPK ym. Eur J Vasc and Endovasc

Surg 1996;11:195-200. 49. Falanga in Textatlas of wound management.

Martin Dunitz 2000. 50. Kim J ym. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:171-5.

51. Recurrent varices after surgery (REVAS), a concensus document.

Cardiovasc Surg 2000;8:233-45. 52. Consensus statement. Chronic venous

disorders of the leg. Int Angiology 1999;18:83-102. 53. Campbell WB

ym. Br J Surg 1997;84:1541-3. 54. Darke SG ym. Eur J Vasc Endovasc

Surg 1997;4:457-61. 55. Rashid HI ym. Br J Surg 2002;89:748-51. 56.

Iafrati MD ym. Phlebology 1994;9:114-8. 57. Snight S ym. Br J Surg

1997;84:801-2. 58. DePalma RG ym. Phlebology 1993;8:7-11. 59. Wills

W ym. Aust N Z J Surg 1998;68:41-4. 60. Bradbury AW ym. Br J Surg

1993;80:849-51. 61. Rautio T. Primary saphenous vein insufficiency.

Acta Universitas Oulunesis D680, Oulu 2002. 62. Mercer K ym. Br J Surg

1998;85:1495-7. 63. Salman RA ym. J Vasc Inv 1995;1:183-6. 64. Kent PJ

ym. Ann R Coll Surg Engl 1998;80:388-93. 65. Rautio T ym. Eur J Vasc

Endovasc Surg (in press). 66. Smith JJ ym. Eur J Vasc Surg 2002;23:336-

43. 67. Lemasle P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1998;51:441-8

(in french with english summary). 68. Magnusson M ym. Eur J Vasc

Endovasc Surg 1995;9:437-43. 69. DePalma R ym. J Vasc Surg 2000;

32:913-20. 70. Neglen P ym. J Vasc Surg 1992;16:687-93. 71. Valentin

LI ym. Angiology 1999;50:721-8. 72. Bergan JJ. Surgical management

of primary and recurrent varicose veins. Kirjassa: Handbook of venous

disorders. Gloviczki ym. (toim). Guidelines of the American Venous Forum,

p. 289-302. Chapman & Hall Medical 2001. 73. Weingarten M ym.

J Vasc Surg 1993;18:753-9. 74. Welch H ym. J Vasc Surg 1996;24:755-62.

75. Weingarten M ym. J Vasc Surg 1996;24:750-4. 76. Welch H ym. J

Vasc Surg 1992;16:913-9. 77. Bradbury A ym. J Vasc Surg 2000;32:921-

31. 78. Meyer T ym. Eur J Ultras 2000;11:175-80. 79. Stiegler H ym.

Vasa 1994;23:109-13. 80. Pierik EG ym. J Vasc Surg 1997;26:49-52. 81.

Katayama H ym. Radiology 1990;175:621-8. 82. Lensing A ym. Radiology

1990;177:503-5. 83. Enge I. Invest Radiol 1985;20(Suppl 1):100-2. 84.

Abu-Rahma AF ym. Am J Surg 1996;171:255-60. 85. Bettmann M ym.

Radiology 1987;165:113-6. 86. Hailey D. Technote 1997;TN 12:12. 87.

Kurz X ym. Int Angiology 1999;18:83-102. 88. Owens LV ym. J Vasc

Surg 2000;32:961-8. 89. Bays RA ym. J Vasc Surg 1994;20:721-7. 90.

Cullum N ym. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Review. The

Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. 91. Nelson

EA ym. Compression for preventing recurrence of venous ulcers.

Cochrane Review. The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update

Software. 92. Danielsson G ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:73-6.

93. Jull AB ym. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane

Review. The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.

94. Blanchemaison P ym. Atlas of anatomy of the superficial veins of

the lower limb. Servier International - 6 place des Pléiades - 92415

Courbevoie Cedex - France. 95. Gillot C. Anatomical atlas of the superficial

venous networks of the lower limb. Éditions Phlébologiques Francaises

1998. 96. Gillot C. Atlas de la petite veine saphène. Phlébologie -

Annales Vasculaires 1997 numéro supplémentaire; p. 477-83. 97. Gillot

C. Phlébologie - Annales Vasculaires 2000;53:295-325 (in french with

english summary). 98. Hobbs J. Br Med J 1980;223:1578-80. 99. Hobbs

J. A new approach to short saphenous vein varicosities in surgery of the

veins. Bergan J ym. (toim). Grune & Stratton 1985, p. 301-21. 100.

Lefebvre-Vilardebo M. J Mal Vasc 1991;16:355-8 (in french with english

summary). 101. Lefebvre-Vilardebo M. Étude anatomique du carrefour

saphéno-fémoral. Plaidoyer pour la crossectomie élargie saphène

interne. Phlébologie 92. John Libbey Eurotext, Paris 1992, p. 19-21. 102.

Ricci S. Phlébologie - Annales Vasculaires 2002;55:21-5 (in french with

english summary). 103. Lemasle P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires

2000;53:233-49 (in french with english summary). 104. Corrales NE. Br J

Surg 2002;89:323-6. 105. Fischer R ym. J Am Coll Surg 2002;195:80-94.

106. Rivlin S. Br J Surg 1975;62:913-7. 107. Lagadec B ym. Phlébologie -

Annales Vasculaires 1995;48:251-3 (in french with english summary).

108. Hobbs J. Phlebology 1988;3:19-30. 109. De Simone JG. Phlébologie

- Annales Vasculaires 1998;51:169-77 (in french with english summary).

110. Holme K ym. Ugeskr Laeker 1996;158:405-8. 111. Gorny P ym.

Phlébologie - Annales Vasculaires 1995;48:487-90. 112. Gorny P ym.

Phlébologie - Annales Vasculaires 1996;49;87-91. 113. Fischer R ym. J

Vasc Surg 2001;34:236-40. 114. Jones L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg

1996;12:442-5. 115. Nyamekye I ym. Eur J Vasc Endovasc Surg

1998;15:412-5. 116. Ramelet A, Monti M. Kirjassa: Phlébologie, p. 51,

Masson 1999. 117. Gillot Cl. Phlébologie - Annales Vasculaires

1994;47:117-33 (in french with english summary). 118. Perrin M. Ann

de Chir 1997;51:735-44 (in french with english summary). 119. Tibbs D.

Kirjassa: Varicose veins and related disorders, p. 425-34. Butterworth &

Heinemann 1995. 120. Lemasle P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires

1999;52:263-8 (in french with english summary). 121. Lemasle P ym.

Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta

571


Reseau veineux dystrophique de la lame lympho-ganglionaire. Jonctions

saphèno-fémorales et saphèno-poplitées. Socièté Francaise de

Phlébologie, Congress abstract book, p. 6, 16.3.2002. 122. Lefebvre-

Vilardebo. Annales Vasculaires 2001;54:253-4 (in french). 123. Lefebvre-

Vilardebo M. La crossectomie doit-elle toujours être associée à

l´éveinage? Jonctions saphèno-fémorales et saphèno-poplitées. Socièté

Francaise de Phlébologie, Congress abstract book, p. 11, 16.3.2002. 124.

Dwerryhouse S ym. J Vasc Surg 1999;29:589-92. 125. Rutgers PH ym.

Am J Surg 1994;168:311-5. 126. Sarin S ym. Br J Surg 1994;81:1455-8.

127. Neglén P ym. J Cardiovasc Surg 1993;34:295-301. 128. Bjarne ym.

Br J Surg 1979;66:182-4. 129. Munn SR ym. Br J Surg 1981;68:426-8.

130. Hobbs J. Arch Surg 1974;109:793-6. 131. Hobbs J. Surgery or

sclerotherapy for varicose veins; 10 year results of a random study.

Kirjassa: Tesi M, Dormandy J (toim). Superficial and deep venous diseases

of the lower limbs. Turin: Edizioni Panminerva Medica 1984:243-8. 132.

Gorny P ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1994;47:383-8 (in french

with english summary). 133. Holme JB ym. Acta Chir Scand 1988;

154:631-3. 134. Ramasastry SS ym. Am J Surg 1987;53;274-7. 135.

Docherty JG ym. Br J Surg 1994;81:695. 136. Cox SJ ym. Br Med J 1974;

1:415-7. 137. Lefebvre-Vilardebo M. Phlébologie - Annales Vasculaires

1999;52:165-7 (in french with english summary). 138. Perrin M ym.

Phlébologie - Annales Vasculaires 1999;52:187-8 (in french with english

summary). 139. Lefebvre-Vilardebo M ym. Phlébologie -Annales Vasculaires

1995;48:337-43. 140. Shouler P ym. Ann R Coll Surg Engl

1989;71:402-4. 141. Bond R ym. Phlebology 1999;14:9-11. 142. Raraty

M ym. Phlebology 1999;14:21-5. 143. Stuart WP ym. J Vasc Surg

1998;28:834-8. 144. Rutherford EE ym. Eur J Vasc Endovasc Surg

2001;21:458-60. 145. Sybrandy JEM ym. J Vasc Surg 2001;33:1028-32.

146. Stuart WP ym. Br J Surg 1997;84:1364-5. 147. Gloviczki P ym. J

Vasc Surg 1999;29:489-502. 148. Rhodes JM ym. J Vasc Surg 1998;28:839-

47. 149. Kalra M ym. Semin Vasc Surg 2002;15:39-49. 150. Gloviczki P.

Vasc Med 1999;4:173-80. 151. Abidia A ym. Surgery for deep venous

incompetence. Cochrane review. The Cochrane Library, Issue 2, 2001.

Oxford: Update Software. 152. Makarova NP ym. J Vasc Surg 2001;

33:361-8. 153. Raju S ym. J Vasc Surg 1996;23:357-67. 154. Masuda EM

ym. J Vasc Surg 1994;19:391-403. 155. Raju S ym. J Vasc Surg 1999;

29:1050-64. 156. O´Sullivan G ym. JVIR 2000;11:823-36. 157. Blättler W

ym. J Vasc Surg 1999;29:484-8. 158. Binkert C ym. Cardiovasc Intrervent

Radiol 1998;21:22-6. 159. Nazarian G ym. Radiology 1996;200:193-9.

160. Plate G ym. Eur J Endovasc Surgery 1997;14:367-74. 161. Belenky

A ym. AJR 2002;179:625-7. 162. Venbrux ym. JVIR 2002;13:171-8. 163.

Maleux ym. JVIR 2000;11:859-64. 164. Cordts ym. J Vasc Surg 1998;

28:862-8. 165. Capasso ym. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:107-11.

166. Lehtola A ym. Duodecim 1997;113:2077-88. 167. Kuokkanen K

ym. Suom Lääkäril 1997;52:1167-71. 168. Quaba AA ym. Br J Plast Surg

1987;40:68-72. 169. Schmeller W ym. J Am Acad Dermatol 1998;39:232-

8. 170. Schmeller W ym. Acta Dermatol Venereol 2000;80:267-71. 171.

Warburg FE ym. Acta Derm Venereol (Stockh) 1994;74:307-9. 172.

Kirsner RS ym. Dermatol Surg 1995;21:701-3. 173. Sebastian G. Wien

Med Wochenschr 1994;144:269-72. 174. Ahnlide I ym. Acta Dermato-

Venereologica 1997;77:144-5. 175. Reiter HF. Acta Dermatol Venereol

(Stockh) 1954;34:439-45. 176. Millard LG ym. Br J Dermatol 1977;97:289-

95. 177. Åkesson H ym. Acta Derm Venereol (Stockh) 1995;75:133-5.

178. Malanin G. Suom Lääkäril 1990;45:535-7. 179. Weinzweig N ym.

Ann Plast Surg 1997;38:611-9. 180. Hume M. J Vasc Surg 1992;16:671-3.

181. Vaalasti A. Suom Lääkäril 2001:56:1889-92. 182. Lammintausta K

ym. Suom Lääkäril 2002;13-14:1493-5. 183. Falanga V ym. Arch Dermat

1998;134:293-300. 184. JE Jones ym. Skin grafting for venous leg ulcers.

Cochrane review. The Cochrane library, Issue 3, 2001. Oxford: Update

Software. 185. Földi M ym. Lymphology 2000;33:167-71. 186. Oury PA

ym. Phlébologie - Annales Vasculaires 1993;4. 187. Bradbury AW ym. J

Vasc Surg 1993;18:789-95. 188. Bradbury AW ym. Br J Surg 1993;80:845-

8. 189. Verlato F ym. J Vasc Surg 1999;30:1113-5. 190. Belgaro G ym.

Angiology 1999;50:523-9. 191. Billancini S ym. Phlébologie - Annales

Vasculaires 1999;52:41-3 (in french with english summaary). 192. Hanson

J ym. J Vasc Surg 1998;27:677-80. 193. Perrin M ym. Traitement

chirurgical des thromboses veineuses superficielles des membres inferieurs.

Encyclopedie Medico-Chirurgical 43-165. 194. Lohr JM ym. Am J

Surg 1992;164:269-75. 195. Gillet JL ym. Phlébologie 2002;55:251-7 (in

french with english summary). 196. Araki CT ym. J Vasc Surg 1994

;20:872-9. 197. Back TL ym. J Vasc Surg 1995;22:519-23. 198. Christopoulos

D ym. Surg 1989;106:829-35. 199. Kugler C ym. Phlebologie

1999;28:16-22 (in german). 200. Tierney S ym. Br J Surg 1993;80:36-8.

201. Cavezzi A ym. Austr N Z J Phlebol 2001;5:27-31. 202. Debure C.

Phlebologie - Annales Vasculaires 1999;52:409-11 (in french with english

summary). 203. Fischer M ym. J Phlebology 2002;2:25-34. 204.

Mortimer PS. Int Angiol 1995;14(Suppl. 1 to issue no 3):32-5. 205. Tibbs

D. Varicose veins, Venous disorders and lymphatic problems in the lower

limb. Oxford University press 1997, p.214-24. 206. Pissas A ym. Phlebologie

- Annales Vasculaires 1999;52:25-7 (in french with english summary).

SUOMEN VERISUONIKIRURGISEN YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ

Puheenjohtaja

MIKKO TUULIRANTA, kirurgian erikoislääkäri

Keski-Suomen keskussairaala

Jäsenet

VOITTO AITTOLA, LL, thorax- ja verisuonikirurgian

erikoislääkäri

KYS:n kirurgian klinikka, verisuonikirurgian osasto

ILKKA KUNNAMO, LKT, erikoislääkäri

Saarijärven-Karstulan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä

WOLF-DIETER ROTH, osastonlääkäri

HYKS, Meilahden sairaala, röntgenosasto

JUKKA SAARINEN, LT, verisuonikirurgian erikoislääkäri

TAYS:n kirurgian klinikka ja Tampereen kaupunginsairaala,

kirurgian yksikkö

PAULA MUSTONEN, LT, plastiikkakirurgian erikoislääkäri

KYS:n kirurgian klinikka

(Käypä hoito -toimittaja)

Asiantuntijoina ovat lisäksi toimineet dosentit

Aarno Lehtola (HUS) ja Annikki Vaalasti (TAYS)

572

More magazines by this user
Similar magazines