Geriatrian jättiläiset - Terveyskirjasto

Geriatria
Ismo Räihä, Maaria Seppälä ja Matti Viitanen
Geriatrian jättiläiset
Vanhenemiseen liittyvä vajaatoiminta ja raihnaistuminen altistavat usein epäspesifisille
mutta tyypillisille oireyhtymille, jotka ennustavat terveydentilan huononemista ja avun
tarpeen huomattavaa lisääntymistä. Yleisyytensä ja ennusteellisen painoarvonsa vuoksi
näitä oireita on alettu kutsua geriatrian jättiläisiksi. Näitä ovat vähäinen liikkuminen,
huonontunut tasapaino ja kaatuilu, muistihäiriö, delirium ja virtsainkontinenssi. Toisinaan
joukkoon on luettu myös vanhuuden kakeksia, krooninen kipu, huono näkö ja
kuulo, monilääkitys sekä omaisen uupuminen. Kyseessä ovat vakavat oireet, jotka vaativat
kiireellistä geriatrista tilannearviota ja laaja‐alaisia moniammatillisia toimenpiteitä.
Varhainen ongelmiin puuttuminen parantaa potilaan ennustetta, mikä on mitattavissa
toimintakyvyn paranemisena, kotihoitoajan pidentymisenä ennen pysyvää laitoshoidon
tarvetta, sairaalahoitojaksojen vähenemisenä ja kuolleisuuden pienenemisenä. Koska tässä
teemanumerossa käsitellään hauraus‐raihnausoireyhtymää ja vanhuuden muistihäiriötä
toisaalla, käsittelemme tässä jättiläisistä vain kaatuilua, deliriumia ja inkontinenssia.
I
kääntymisen myötä eteen tulee väistämättä
aika, jolloin terveydentila ja toimintakyky
alkavat heiketä. Jos terveydentilan huononemisen
syynä ei ole äkillinen tai nopeasti etenevä
sairaus, kuten parantumaton syöpä, fyysinen
ja kognitiivinen toimintakyky saattavat
heikentyä hitaasti ja usein huomaamatta. Toimintakyvyn
heiketessä vanhuksen hyvinvointi
on yhä vahvemmin riippuvainen optimaalisesta
elinympäristöstä. Elimistön voimavarojen
huvetessa elinpiiriä huonontavat tekijät, sosiaalisen
tukiverkoston oheneminen tai akuutti
sairaus voivat laukaista epäspesifisiä oireyhtymiä,
joita on alettu kutsua geriatrian jättiläisiksi
niiden vakavuuden ja suuren ennusteellisen
painoarvon vuoksi. Oireiden taloudellinen
merkitys on myös suuri, koska ne enteilevät
avun ja laitoshoidon tarpeen huomattavaa lisääntymistä.
Geriatrian jättiläisiä ovat vähäinen liikkuminen,
huonontunut tasapaino ja kaatuilu, muistihäiriö,
delirium ja virtsainkontinenssi. Kaikki
nämä oireet ovat merkkejä elintoimintojen
heikkenemisestä, ja ne liittyvät usein huonoon
ennusteeseen jo 1–2 vuoden aikavälillä. Toisinaan
jättiläisten joukkoon on luettu myös vanhuuden
kakeksia, krooninen kipu, huono näkö
ja kuulo, monilääkitys sekä omaisen uupuminen.
Kaatuilu
Yleisyys. Kotona asuvista yli 80‐vuotiaista vanhuksista
puolet ja yli 90‐vuotiaista naisista jokainen
kaatuu ainakin kerran vuodessa (Dowton
ja Andrews 1991). Joka toinen laitoksessa
asuva vanhus kaatuu ainakin kerran vuodessa
ja heistä puolet vuoden aikana toistamiseen (Tinetti
ym. 1994, Hartikainen ym. 2000). Kaatuminen
aiheuttaa 80 % iäkkäiden vammoista
(Honkanen 1990). Kaatuminen johtaa murtumaan
5 %:ssa tapauksia ja muuhun vakavaan
vammaan yhtä usein (Tinetti ym. 1988).
Yli 3 600 potilaan aineistossa kolmanneksel­
Duodecim 2006;122:1483–90
1483

Taulukko 1. Kaatuilun syitä ja riskitekijöitä.
Vanhenemismuutokset
Tasapainon huononeminen
Sensomotoriikan muuttuminen
Lihasvoiman heikentyminen
Näkökyvyn huononeminen
Vireyden vaihtelu
Kävelyn ja kävelyasennon muuttuminen
Toiminnan rajoittuminen
Liikunnan väheneminen ja elinympäristön kaventuminen
Tapaturmat
Kompastuminen (matot, kynnykset)
Liukastuminen (kylpyhuone, jäinen tie)
Kaatuminen portaissa
Sairaudet
Hermoston sairaudet (aivoverisuonitaudit, dementia, Parkinsonin
tauti, polyneuropatia)
Delirium
Akuutit sairaudet
Kuivuminen, elektrolyyttihäiriöt
Ortostaattinen hypotensio
Huimaus muusta syystä
Alaraajojen nivelrikko
Lääkkeet
Diureetit
Verenpainelääkkeet
Psyykenlääkkeet
Muut
Alkoholi
Kaatumisen pelko
Aiempi kaatuminen
la potilaista kaatumisen syynä oli joko tapaturma
tai elinympäristöön liittyvä riskitekijä (Rubenstein
ja Josephson 2002). Kävely‐ ja tasapaino‐ongelmat
aiheuttivat kaatumisen 17 %:lla,
huimaus 13 %:lla, lyyhistyminen 9 %:lla ja sekavuus
5 %:lla. Alaraajojen lihasheikkous lisää
kaatuilun vaaran kolminkertaiseksi (Moreland
ym. 2004). Yleisimmät kaatumisen syyt on esitetty
taulukossa 1.
Toimintakyvyn huonontuessa tuttukin elinympäristö
voi käydä liian vaativaksi, mikä aiheuttaa
kävelypelkoa ja vähentää liikuntaa entisestään.
Vartalon ja alaraajojen lihasvoima
heikkenee, jolloin kävelyasennon ylläpito vaikeutuu
ja kävelytasapaino huononee. Ikääntyessä
lihasvoima vähenee lihaskadon seurauksena
siten, että 65 ja 77 vuoden välillä voimasta
menetetään 20–30 % (Frontera ym. 2000). Alaraajojen
lihasvoiman heikentyminen ja tasapainoa
korjaavien heijasteiden vaimeneminen ovat
monesti syynä myös niihin kaatumisiin, jotka
näyttävät tapaturmaisilta.
Lääkkeet kaatumisen riskitekijöinä. Eräät
lääkkeet lisäävät kaatumisalttiutta (taulukko
2). Leipzigin ym. (1999a, b) meta‐analyysin
mukaan kaatumisvaaraa lisäävät monet psyykenlääkkeet
sekä sydän‐ ja verisuonilääkkeistä
Ia‐ryhmän rytmihäiriölääkkeet ja digoksiini.
Psykoaktiiviset lääkkeet hidastavat psykomotorisia
toimintoja ja heikentävät tasapainoa ja
tarkkaavuutta. Bentsodiatsepiinit vähentävät
lisäksi alaraajojen lihastonusta (Matters ym.
2001).
Kaatumisen ehkäisy. Väestötasoiset tai riskiryhmiin
kohdistetut ohjelmat ehkäisevät
kolmasosan kotona tapahtuvista kaatumisista
ja kaatumisvammoista (Piirtola ym. 2003).
Neljänkymmenen kontrolloidun tutkimuksen
systemoidussa kirjallisuuskatsauksessa selvitettiin
erilaisten toimenpiteiden vaikutusta
kaatumisalttiuteen (Gillespie ym. 1998). Tulosten
mukaan kaatumisvaaraa vähentävät kotona
toteutettu voima‐ ja tasapainoharjoittelu,
taiji‐harjoittelu ryhmässä, elinympäristön vaarojen
kartoitus ja kotona toteutetut korjaavat
toimenpiteet, psyykenlääkkeiden vähentäminen
sekä moniammatillinen riskikartoitus ja siihen
liittyvät korjaavat toimenpiteet. Jälkimmäinen
osoittautui tehokkaaksi sekä valikoimattomilla
kotona asuvilla vanhuksilla että aineistoissa,
joissa vanhuksilla oli suuri kaatumisriski. Sen
sijaan sairaalassa toteutetut kaatumista ehkäisevät
toimenpiteet eivät ole olleet yhtä tehokkaita
ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Kenkiin
kiinnitettävien liukuesteiden merkitys oli
epäselvä, kunnes tuoreessa yhdysvaltalaisessa
tutkimuksessa todettiin, että liukuesteet vähensivät
talvella iäkkäiden ulkona tapahtuvat kaatumiset
puoleen (McKiernan 2005).
Kaatumisen selvittely vaatii kattavaa geriatrista
tutkimusta, jossa kartoitetaan potilaan
1484
I. Räihä ym.

Taulukko 2. Kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet meta-analyysien mukaan (Leipzig ym. 1999a, b).
Lääkeryhmä
Tutkimusten
määrä
OR
95 %:n
luottamusväli
Digoksiini 17 1,22 (1,05–1,42)
1a-ryhmän rytmihäiriölääkkeet 10 1,59 (1,02–2,48)
Bentsodiatsepiinijohdokset ja niiden tavoin vaikuttavat lääkeaineet 8 1,40 (1,11–1,76)
Psykoosilääkkeet 9 1,90 (1,35–2,67)
Masennuslääkkeet 11 1,62 (1,23–2,14)
Trisykliset masennuslääkkeet 8 1,40 (0,96–2,02)
Psyykenlääkkeet yhteensä 11 1,66 (1,40–1,97)
Taulukko 3. Kaatumisen ehkäisy.
Yksilökohtaiset toimenpiteet
Akuuttien sairauksien hoito
Lääkityksen muuttaminen (monilääkitys, psyykenlääkkeet,
antikolinergit, ortostatismia aiheuttavat lääkkeet)
Rohkaisu, liikkumispelon vähentäminen
Jokapäiväisten toimintojen harjoittelu
Tasapainoharjoitukset (kävely, tanssi, voimistelu)
Lihasvoiman parantaminen
Näön ongelmien korjaaminen
Ylösnousun neuvominen ja harjoittelu
Apuvälineiden käytön opetus
Lonkkasuojaimet
Turvalliset jalkineet, liukuesteet kenkiin
Liukkaalla kelillä ei mennä ulos
Ympäristöön kohdistuvat toimenpiteet
Oikean korkuiset ja vakaat huonekalut
Oikean korkuinen vuode
Oikean korkuinen WC-istuin
Tarttumistuet ja ‐kahvat
Porraskaiteet
Liukumattomat matot ja lattiat
Kynnysten poisto
Riittävä valaistus, joka ei häikäise
Jalkakäytävien hiekoitus
elinympäristö, tutkitaan fyysinen ja kognitiivinen
toimintakyky sekä selvitetään aikaisemmat
sairaudet ja niihin käytössä oleva lääkitys.
Taulukossa 3 on esitetty tärkeimmät kaatumisen
ehkäisyyn tähtäävät yksilökohtaiset ja elinympäristöön
liittyvät toimenpiteet.
Kaatumisen ehkäisyssä on tärkeää arvioida
kriittisesti potilaan lääkitystä. Jos lääkkeitä on
käytössä paljon, kuten usein on laita, niiden
karsiminen ja lääkehoidon yksinkertaistaminen
on hyödyllistä. Erityisesti on syytä punnita
oireenmukaisten lääkkeiden tarpeellisuutta
ja sitä, onko käytössä iäkkäälle sopimattomia
lääkkeitä. Psykoaktiivisten lääkkeiden, kipu‐ ja
verenpainelääkkeiden ja diureettien tarve voi
muuttua vuosien mittaan, ja kerran aloitettu
lääkitys on uskallettava myös tarvittaessa lopettaa.
Murtumien ehkäisy. Vaikka harjoittelu vähentää
kaatumisia, näyttö on vähäisempää sen
suhteen, ehkäiseekö harjoittelu myös kaatumisen
aiheuttamia murtumia. Toisaalta on hyvin
osoitettu, että lonkkamurtumia voidaan ehkäistä
tehokkaasti ainakin laitosolosuhteissa suojaamalla
lonkat mekaanisesti. Lonkkasuojaimilla
lonkkamurtumavaaraa on saatu vähennettyä
noin 60 % (Lauritzen ym. 1993, Kannus ym.
2000). Kotona asuvien vanhusten ongelmana
on se, että motivaatio ei ole aina riittävä lonkkasuojaimien
päivittäiseen käyttöön. Luukadon
ehkäisyllä ja hoidolla on myös tärkeä sijansa
kaatumisvaarassa olevan vanhuksen hoidossa.
Delirium
Kaatuilun tavoin delirium on yleinen oire, joka
viestii vanhuksen reservien ehtymisestä. Sitä on
luonnehdittu aivojen laaja‐alaiseksi vajaatoiminnaksi,
mutta sen tarkempi patofysiologia on
selvittämättä. Deliriumin puhkeamisvaara on
suurin niillä iäkkäillä henkilöillä, joita kohtaa
epätavallinen psyykkinen tai fyysinen rasitus.
Ellei altistavia tekijöitä ole, delirium kehittyy
Geriatrian jättiläiset
1485

Taulukko 4. Delirumin diagnostiset kriteerit DSM-IV:n mukaan
(American Psychiatric Association 1994).
Tajunnan häiriö (esim. heikentynyt tietoisuus ympäristöstä),
johon liittyy heikentynyt kyky keskittää, ylläpitää tai vaihdella
huomiota.
Kognitiivinen muutos (kuten muistivajaus, desorientaatio, kielelliset
häiriöt) tai sellaisen havaitsemishäiriön syntyminen,
jota ei voida paremmin selittää aiemmin kehittyneellä tai
kehittymässä olevalla dementialla.
Häiriö kehittyy lyhyessä ajassa (yleensä tunneista yhteen vuorokauteen),
ja sillä on taipumusta vaihdella päivän mittaan.
On olemassa näyttöä siitä, että häiriö johtuu jonkin ruumiillisen
häiriön suorista fysiologisista seurauksista.
15–30 %:lle potilaista, jotka joutuvat sairaalahoitoon
(Cole 2004). Iäkkäillä leikkauspotilailla
deliriumin vaara on 25–50 % ja lonkkamurtumapotilailla
yli 50 %. Jos potilaalla on
deliriumille altistavia tekijöitä, leikkauksenjälkeinen
deliriumriski on jopa 85 %. Deliriumin
diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 4.
Altistavat tekijät. Monet kognitiivista ja fyysistä
toimintakykyä ja aistitoimintoja huonontavat
tekijät altistavat deliriumille. Tärkeimpiä
ovat korkea ikä, dementia, aivoverisuonisairaus,
muut vaikeat sairaudet, toimintakyvyn
heikkous, monilääkitys sekä huono kuulo ja
näkö. Deliriumin puhkeamisella on erityisen
selvä yhteys dementiaan, mikä on todettavissa
25–75 %:lla deliriumpotilaista (Fick ym. 2002,
Jackson ym. 2004). Delirium usein myös ennakoi
dementian myöhempää kehittymistä (Rahkonen
ym. 2001).
Deliriumin laukaisee useimmiten äkillinen
muutos terveydentilassa tai ympäristössä. Mikä
tahansa akuutti sairaus, trauma, leikkaus, kuivuminen,
lääkehoito tai sairaalaan siirtyminen
voivat aiheuttaa deliriumin sille alttiilla
vanhuksella (Cole 2004). Lääkkeistä etenkin
antikolinergista vaikutusta omaavat lääkkeet,
bentsodiatsepiinit, depressiolääkkeet, Parkinson‐lääkkeet,
opioidit ja kortikosteroidit voivat
laukaista oireiston. Myös runsas alkoholinkäyttö
ja alkoholin vieroitusoireet on huomioitava
deliriumin syitä selviteltäessä.
Diagnostiset ongelmat. Jopa kahdella kolmasosalla
potilaista delirium jää havaitsematta
tai se diagnosoidaan väärin. Tämä johtuu pääosin
siitä, että yli puolella potilaista deliriumoireisto
on vähäinen ja sitä hallitsevat apatia ja
vetäytyminen. Ainoastaan viidesosalla psykomotorinen
levottomuus on voimakasta (Cole
2004). Yleisimmät virhediagnoosit ovat depressio,
dementia ja psykiatriseen sairauteen liittyvä
psykoosi. Deliriumin oireisto on yleensä
erotettavissa dementian oireista: deliriumissa
oireet alkavat äkkiä, usein tuntien kuluessa,
ja niiden voimakkuus vaihtelee eri vuorokaudenaikoina,
tarkkaavuus ja ympäristön havainnoiminen
ovat häiriintyneitä ja tarkkaavuuden
taso vaihtelee. Ajattelu ja puhe on järjestymätöntä,
ja potilas toistelee samoja asioita pystymättä
kohdistamaan tarkkaavuuttaan tilanteen
edellyttämällä tavalla.
Deliriumin diagnostiikkaa voidaan parantaa
arvioimalla järjestelmällisesti riskiryhmään
kuuluvat vanhuspotilaat. Tähän tarkoitukseen
on kehitetty seulontatesti Confusion Assessment
Method (CAM) (Inouye ym. 1990), josta
on saatavissa myös suomenkielinen versio
(Laurila ja Pitkälä 1999).
Ehkäisy ja hoito. Joissakin tutkimuksissa on
osoitettu, että deliriumin puhkeamista voidaan
ehkäistä. Lonkkamurtumapotilaiden geriatrinen
arviointi, minihepariinihoito, kivun hyvä
hoito sekä hemodynamiikan, happeutumisen
ja verenpaineen optimointi ovat vähentäneet
deliriumin esiintymistä (Gustafson ym. 1991,
Marcantonio ym. 2001). Iäkkäillä sairaalapotilailla
heikentyneen näön ja kuulon huomiointi,
nestetasapainosta huolehtiminen, uni‐valverytmin
normaalistaminen ja aktiivinen kuntoutus
ovat vähentäneet deliriumin esiintymistä 40 %
(Inouye ym. 1999).
Deliriumin jo puhjettua hoitotulokset eivät
ole olleet yhtä vakuuttavia (Laurila 2005).
Kahdessa tutkimuksessa on osoitettu, että deliriumin
kesto lyhenee intervention seurauksena
(Inouye ym. 1999, Milisen ym. 2001). Kokonaissairaalahoitoaikaan
tai kuolleisuuteen toi­
1486
I. Räihä ym.

Taulukko 5. Deliriumin ehkäisy ja hoito.
Yleishoito
Hemodynamiikan optimointi
Happeutuminen
Nestetasapainon ylläpito
Infektioiden hoito
Kattava geriatrinen arviointi
Ravitsemustilan hoito
Virtsarakon ja suolen toiminnan varmistaminen
Näkökyvyn optimointi
Kuulon optimointi
Kivun hoito
Lääkehoidon optimointi
Toimintaan aktivoiminen
Orientaation parantaminen
Uni-valverytmin palauttaminen
Vammojen esto
Fysioterapia
Lääkehoito
Tsopikloni (7,5 mg tarvittaessa unettomuuteen)
Risperidoni (0,25–0,5 mg × 1–2)
Olantsapiini (2,5–5 mg × 1)
Ketiapiini (12,5–25 mg × 1)
Haloperidoli (2,5 mg lihakseen, tarvittaessa lisää,
ylläpitoannos 1–2 mg/vrk)
Bentsodiatsepiinien välttäminen
menpiteillä ei ole ollut vaikutusta. Haloperidoli
annoksella 1,5 mg/vrk ennen ja jälkeen lonkkaleikkauksen
lievitti Kalisvaartin ym. (2005)
tutkimuksessa deliriumoireita ja lyhensi niiden
kestoa mutta ei estänyt deliriumin puhkeamista.
Anestesiamuodolla ei ole todettu olevan
vaikutusta leikkauksen jälkeen ilmaantuvan
deliriumin puhkeamiseen. Taulukossa 5 on tiivistelmä
niistä toimenpiteistä, jotka ovat merkittäviä
deliriumin ehkäisyssä ja hoidossa.
Ennuste. Deliriumoireisto on ennusteen
kannalta huono merkki. Suomalaisessa iäkkäiden
potilaiden seurantatutkimuksessa kuolleisuus
vuoden kuluessa deliriumin ilmaantumisesta
oli 35 % ja kahdessa vuodessa 59 %
(verrokeilla 22 % ja 43 %) (Pitkälä ym. 2005).
Delirium pidensi sairaalahoitoajan kaksinkertaiseksi
ja ennakoi dementiaa yli 65‐vuotiailla
sairaalapotilailla. Puolet deliriumpotilaista
päätyi pysyvään laitoshoitoon kahden vuoden
kuluessa.
Kotiutumisen jälkeen aktiivinen kuntoutus
ja kotihoidon tukeminen ehkäisevät laitoshoitoa.
Rahkosen ym. (2001) aineistossa kolmen
vuoden seurannan aikana laitoshoitoon päätyi
17 % interventioryhmän vanhuksista ja 35 %
verrokeista. Tukitoimenpiteet eivät vaikuttaneet
sairaalahoidon tarpeeseen tai kuolevuuteen.
Virtsainkontinenssi
Kolmas geriatrian jättiläinen virtsainkontinenssi
on deliriumin tapaan yleinen ja alidiagnosoitu
vanhusten ongelma. Virtsankarkailun syyt
voivat olla paikallisia, mutta suurella osalla
vanhuksista oire on merkkinä laajemmasta ongelmasta,
johon liittyy fyysisen ja kognitiivisen
toimintakyvyn heikkenemistä, joka ennakoi
hoidontarpeen lisääntymistä. Virtsankarkailulla
on myös laaja psykososiaalinen merkitys.
Oman kehon hallinnan heikentyminen lisää
riippuvuutta ja aiheuttaa häpeää, masennusta
ja eristäytymistä.
Virtsainkontinenssin esiintyvyys kasvaa
ikääntyessä. Kotona asuvista vanhuksista 25–
50 % kärsii oireesta ja laitoksissa asuvista jopa
70 % (Hunskaar ym. 2000). Vaikka inkontinenssi
on yleisempää naisilla kuin miehillä, oireen
merkitys on miehillä suurempi, koska se
ennustaa vahvemmin tulevaa laitoshoidon tarvetta
ja kuolemanvaaraa. Virtsainkontinenssi
liittyy dementian esiintymiseen, ja toisaalta se
lisää dementiapotilaan laitoshoidon tarvetta
entisestään (Skelly ja Flint 1995). Laitoksessa
asuvilla vanhuksilla virtsankarkailu altistaa
makuuhaavoille, aiheuttaa ahdistuneisuutta ja
lisää kaatumistapaturmia ja unihäiriöitä (Durrant
ja Snape 2003). Aivohalvauspotilailla pitkittynyt
virtsankarkailu on huonon ennusteen
merkki (Nuotio ja Tammela 2005).
Etiologia. Vanhenemisen aiheuttamat lantionpohjan
ja alavirtsateiden muutokset yhdessä
rakkolihaksen (m. detrusor vesicae) yliaktiivisuuden
kanssa johtavat virtsanpidätyshäiriöön.
Pakkoinkontinenssi on yleisin vanhusten
virtsanpidätyshäiriön muoto: sen osuus kaikista
Geriatrian jättiläiset
1487

inkontinenssitapauksista on 60–80 %. Rasitusja
ylivuotoinkontinenssin osuus on sen sijaan
vanhuksilla pienempi nuorempiin ikäryhmiin
verrattuna (Nuotio ja Tammela 2005, Norton
ja Brubaker 2006).
Naisilla atrofinen vaginiitti ja miehillä eturauhasen
liikakasvu aiheuttavat virtsainkontinenssia.
Sydänsairaudet, uniapnea ja diabetes
voivat aiheuttaa yöllistä virtsankarkailua. Tyypin
2 diabeteksessa virtsainkontinenssiriski on
kaksinkertainen (Brown 2005). Tämä on ilmeisesti
seurausta mikrovaskulaarimuutoksista,
jotka johtavat sekä autonomisen hermoston
häiriöön että virtsarakon perifeerisen hermokontrollin
heikkenemiseen. Muuttunut ADH:n
eritys on myös vanhenemiseen ja sairauksiin
liittyvä ilmiö, joka johtaa yöllisen virtsaerityksen
lisääntymiseen ja virtsankarkailuun.
Virtsatieinfektio voi tilapäisesti
johtaa virtsanpidätyskyvyn häiriöön,
mutta laitospotilailla virtsainfektion
tai oireettoman bakterurian
hoito ei yleensä vähennä kastelua
(Durrant ja Snape 2003).
Vaikka perifeeriset ja hormonaaliset
syyt ovat yleisiä, tärkein syy
vanhusten virtsainkontinenssiin on
sentraalisen inhibition heikentyminen,
jota tapahtuu monissa sairauksissa,
kuten dementiassa, aivohalvauksessa
ja Parkinsonin taudissa
(Norton ja Brubaker 2006). Myös
depressio, liikuntakyvyn heikkous ja
ummetus lisäävät virtsainkontinenssin
esiintymistä (Nuotio ja Tammela
2005).
Hoito. Monitahoisen patofysiologian
ymmärtäminen ja liitännäissairauksien
tunnistaminen luovat
pohjan virtsainkontinenssin hoidolle.
Fysioterapeuttiset ja tarvittaessa
neurofysiologiset menetelmät voivat
olla hyödyllisiä niille potilaille, joiden
yhteistyökyky on hyvä. Antikolinergiset
lääkkeet vähentävät kastelua
rauhoittamalla yliaktiivista rakkoa, mutta
sentraaliset haittavaikutukset, kuten sekavuus
ja asentoon liittyvä verenpaineen lasku, rajoittavat
niiden käyttöä. Erityisesti dementiasta
kärsiville antikolinergeista on usein enemmän
haittaa kuin hyötyä. Oksibutyniiniin verrattuna
tolterodiinilla on vähemmän sentraalisia
vaikutuksia. Trospiumkloridi ei todennäköisesti
läpäise veri‐aivoestettä lainkaan, ja samasta
syystä uudet M3‐selektiiviset antimuskariinivalmisteet,
kuten solifenasiini, ovat paremmin
siedettyjä kuin vanhemmat antikolinergit
(Nuotio ja Tammela 2005, Scheife ja Takeda
2005). Kestokatetri kuuluu vanhuspotilaan
virtsankarkailun hoitoon vain, jos syynä on
rakkoretentio, johon ei ole tarjolla muuta hoitoa.
Oireettoman bakteriurian hoidosta ei ole
y d i n a s i a t
➤ Vanhuuden raihnaistuminen altistaa oireyhtymille,
jotka ennustavat terveydentilan huononemista ja
avun tarpeen lisääntymistä. Vakavuutensa ja ennusteellisen
painoarvonsa vuoksi näitä oireyhtymiä
kutsutaan geriatrian jättiläisiksi.
➤ Tärkeimpiä jättiläisiä ovat vähäinen liikkuminen,
kaatuilu, muistihäiriö, delirium ja virtsainkontinenssi.
➤ Oireet vaativat kiireellistä ja kattavaa geriatrista
tilannearviota ja laaja‐alaisia toimenpiteitä. Varhainen
ongelmiin puuttuminen parantaa potilaan
ennustetta ja siirtää laitoshoidon tarvetta.
➤ Sekä väestötasoiset että riskiryhmiin kohdistetut
ohjelmat ehkäisevät kolmasosan kotona tapahtuvista
kaatumisista ja kaatumisvammoista.
➤ Sairaalapotilaalla geriatriseen arviointiin pohjautuvat
toimenpiteet, kivun, hemodynamiikan, nestetasapainon
ja happeutumisen hyvä hoito, uni‐valverytmin
normaalistaminen ja aktiivinen kuntoutus
vähentävät deliriuminriskiä.
1488
I. Räihä ym.

hyötyä. Varsinkin laitospotilaiden hoidossa on
tärkeää huomioida virtsainkontinenssista kärsivien
erityistarpeet.
Lopuksi
Geriatrian jättiläiset on osuva nimitys ryhmälle
oireita, jotka vaativat kiireellistä ja perusteellista
tilannearviota sekä monenlaisia hoito‐ ja
tukitoimenpiteitä. Oireet viestivät ongelmista,
joiden selvittäminen ei yleensä onnistu päivystysvastaanotolla.
Usein oireisto kertoo ikääntyvän
ihmisen elämän käännekohdasta, jossa
geriatrin asiantuntemus löytää parhaan toiminta‐alueensa.
Tämä käännekohta tulee tunnistaa,
koska varhainen ongelmiin puuttuminen
parantaa potilaan ennustetta. Tämä on mitattavissa
toimintakyvyn paranemisena, kotihoitoajan
pidentymisenä ennen pysyvää laitoshoidon
tarvetta, sairaalahoitojaksojen vähenemisenä ja
kuolleisuuden pienenemisenä.
Kaatumisen ehkäisyssä tarvitaan riskiryhmiin
suunnattujen toimenpiteiden lisäksi laajemminkin
vanhusväestöön kohdistuvia toimenpiteitä,
joista esimerkkejä ovat kaikenlaisen arkiliikunnan
helpottaminen ja tukeminen, ympäristön
liikuntaesteiden vähentäminen, liikenneturvallisuuden
parantaminen, vanhusten liikuntaryhmät
ja kenkien liukuesteiden käyttö. Myös
deliriumin ehkäisyyn on olemassa tehokkaita
keinoja, minkä vuoksi etenkin sairaaloissa olisi
tunnistettava ne tapaukset, joissa deliriumin
puhkeamisvaara on suuri.
Kirjallisuutta
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. 4. painos. Washington, DC, USA:
American Psychiatric Association, 1994.
Brown JS. Urinary incontinence: an important and underrecognized
complication of type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc
2005; 53:2028–9.
Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Psychiatry 2004;12:7–21.
Dowton JH, Andrews K. Prevalence, characteristics and factors associated
with falls among the elderly living at home. Aging
Clin Exp Res 1991;3:219–28.
Durrant J, Snape J. urinary incontinence in nursing homes for older
people. Age Aging 2003;32:12–8.
Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia:
a systematic review. J Am Geriatr Soc 2002;50:1723–32.
Gustafson G, Brannström B, Berggren D, ym. A geriatric-anesthesiologic
program to reduce acute confusional states in elderly
patients treated for femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc
1991;39:655–62.
Frontera WR, Hughes VA, Fielding RA, Fiatarone MA, Evans WJ,
Roubenoff R. Aging of skeletal muscle: a 12-yr longitudinal
study. J Appl Physiol 2000;88:1321–6.
Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Interventions
to reduce the incidence of falling in the elderly. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library
number: CD000340. In: The Cochrane Library, Issue 2. 2000rd:
Update Software; 1998.
Hartikainen S, Isoaho R, Kivelä S-L. Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy.
Duodecim 2000;116:2209–16.
Honkanen R. Vanhusten putoamis‐ ja kaatumistapaturmat. Gerontologia
1990;4:23–32.
Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT.
Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int
Urogynecol J 2000;11:301–19.
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, ym. Clarifying confusion: the
confusion assessment method. Ann Intern Med 1990;113:941–
8.
Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, ym. A multicomponent intervention
to prevent delirium in hospitalized older patients.
N Engl J Med 1999;340:669–76.
Jackson JC, Gordon SM, Hart RP, Hopkins RO, Ely EW. The association
between delirium and cognitive decline: a review of the
empirical literature. Neuropsychol Rev 2004;14:87–98.
Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, ym. Haloperidol prophylaxis
for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a
randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc
2005;53:1658–66.
Kannus P, Kari J, Niemi S, ym. Prevention of hip fractures in
elderly people with use of a hip protector. N Engl J Med
2000;343:1506–13.
Laurila JV, Pitkälä KH. Tunnistatko vanhuksen sekavuusoireyhtymän?
CAM – Työkalu deliriumin seulontaan. Suom Lääkäril
1999;54:4373–7.
Laurila J. Vanhuspotilaan delirium. Suom Lääkäril 2005;46:4751–
5.
Lauritzen LB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors
on hip fractures. Lancet 1993;341:11–3.
Leipzig RM, Cummings RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older
people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic
drugs. J Am Geriatr Soc 1999(a);47:30–9.
Leipzig RM, Cummings RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older
people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and
analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999(b);47:40–50.
Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing
delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr
Soc 2001;49:516–22.
Matters B, Menz HB, Sherington S, Lord SR. Medications as risk
factors of falls. Kirjassa: Lord SR, Sherrington C, Menz HB,
toim. Falls in older people. Cambridge: Cambridge University
Press, 2001, s. 82–95.
McKiernan FE. A single gait-stabilizing device reduces outdoor
falls and nonserious injurious falls in older people during
the winter. J Am Geriatr Soc 2005;53:943–7.
Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, ym. A nurse-led interdisciplinary
intervention program for delirium in older patients. J
Am Geriatr Soc 2001;49:523–32.
Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, Clase CM. Muscle
weakness and falls in older adults: a systematic review and
meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2004;52:1121–9.
Geriatrian jättiläiset
1489

Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet
2006;367:57–67.
Nuotio M, Tammela TLJ. Iäkkäiden virtsankarkailu. Suom Lääkäril
2005;60:397–400.
Piirtola M, Isoaho R, Kivelä S-L. Fyysinen harjoittelu edullista ja
tehokasta kaatumisen ja kaatumisvammojen ehkäisyssä.
Duodecim 2003;119:599–604.
Pitkälä KH, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS. Prognostic significance
of delirium in frail older people. Dement Geriatr Cogn
Disord 2005;19:158–63.
Rahkonen T, Eloniemi-Sulkava U, Halonen P, ym. Delirium in the
non-demented oldest old in the general population: risk factors
and prognosis. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:415–21.
Rubenstein LZ, Josephson KR. The epidemiology of falls and syncope.
Clin Geriatr Med 2002;18:141–58.
Scheife R, Takeda M. Central nervous system safety of anticholinergic
drugs for the treatment of overactive bladder in the
elderly. Clin Ther 2005;27:144–53.
Skelly J, Flint AJ. Urinary incontinence associated with dementia. J
Am Geriatr Soc 1995;43:286–94.
Tinetti M, Speechley M, Ginter S. Risk factors for falls among elderly
persons living in community. N Engl J Med 1988;319:1701–
7.
Tinetti M, Baker D, McAvay G, ym. A multifactorial intervention to
reduce the risk of falling among elderly people living in the
community. N Engl J Med 1994;331:821–7.
Ismo Räihä, dosentti, ylilääkäri
ismo.raiha@turku.fi
Maaria Seppälä, LKT, apulaisylilääkäri
Turun kaupungin sisätautisairaala
Kunnallissairaalantie 20, 20700 Turku
Matti Viitanen, professori, ylilääkäri
Turun yliopisto, geriatria
ja Turun kaupungin sisätautisairaala
Kunnallissairaalantie 20, 20700 Turku
1490