Veripaikka ilmarinnan hoidossa - Terveyskirjasto
Veripaikka ilmarinnan hoidossa - Terveyskirjasto
Veripaikka ilmarinnan hoidossa - Terveyskirjasto
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Tapausselostus<br />
<strong>Veripaikka</strong> <strong>ilmarinnan</strong> <strong>hoidossa</strong><br />
Heikki Koskela<br />
Ilmarintaan liittyvä pitkittynyt ilmavuoto voidaan hoitaa joko kemiallisella pleurodeesilla<br />
tai leikkauksella. Kemiallinen pleurodeesi saattaa tässä tilanteessa olla ongelmallinen,<br />
koska keuhkopussin lehtiä on vaikea saada kosketuksiin toistensa kanssa. Huonokuntoisimmat<br />
potilaat taas eivät sovellu leikkaushoitoon. Kuvaamme tapauksen, jossa pitkittynyt<br />
ilmavuoto saatiin loppumaan keuhkopussin veripaikkauksella. Veri eroaa muista<br />
pleurodeesiin käytetyistä aineista siinä, että se saattaa lopettaa ilmavuodon myös silloin,<br />
kun keuhkopussin lehtiä ei ole onnistuttu saamaan kosketuksiin toistensa kanssa. Hoito<br />
on halpaa ja kivutonta. Haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta infektion mahdollisuus<br />
on muistettava.<br />
Ilmarinta syntyy joko itsestään tai vamman tai<br />
lääketieteellisen toimenpiteen seurauksena.<br />
Pieni ilmarinta häviää yleensä itsestään. Jos<br />
ilmarinta on kooltaan yli 20 % hemithoraxin<br />
tilavuudesta, se hoidetaan dreenillä, jolla keuhkopussissa<br />
oleva ilma imetään pois ja keuhko<br />
saadaan laajenemaan. Imua jatketaan, kunnes<br />
ilmavuoto loppuu. Ellei ilmavuoto lopu 3–4<br />
vuorokaudessa, harkitaan kemiallista pleurodeesia<br />
tai kirurgisia toimenpiteitä (Halme 2000).<br />
Kemiallisessa pleurodeesissa pyritään saamaan<br />
keuhkopussin lehdet liimautumaan kiinni<br />
toisiinsa ärsyttämällä niitä esimerkiksi doksisykliinillä<br />
tai talkilla (Halme 2000). Hoidon onnistumisen<br />
edellytyksenä on keuhkopussin lehtien<br />
saattaminen kosketuksiin toistensa kanssa. Koska<br />
tämä saattaa olla vaikeaa silloin, kun ilmarintaan<br />
liittyy ilmavuotoa, kemiallista pleurodeesia<br />
yritetään yleensä vasta ilmavuodon lakattua<br />
(Robinson 1987, Dumire ym. 1992,<br />
Ando ym. 1999, Rivas de Andres ym. 2000).<br />
Kirurgisessa <strong>hoidossa</strong> vuotokohta suljetaan<br />
torakotomian tai videoavusteisen torakoskopian<br />
avulla. Residiivien välttämiseksi parietaalipleura<br />
poistetaan, mikä saa aikaan keuhkopussin liimautumisen<br />
vuotoalueella (Baumann 2000).<br />
Huonokuntoisimmat potilaat, kuten vaikeaa<br />
keuhkoahtaumatautia tai interstitiaalista keuhkosairautta<br />
potevat, eivät kuitenkaan kestä näitä<br />
toimenpiteitä (Ando ym. 1999).<br />
Kuvaamme seuraavassa ongelmallisen potilastapauksen,<br />
jossa ilmarintaan liittynyt pitkittynyt<br />
ilmavuoto saatiin loppumaan vasta keuhkopussin<br />
veripaikkauksella.<br />
Oma potilas<br />
Potilaamme on 33-vuotias satunnaisesti tupakoinut nainen,<br />
joka oli psyykkisistä syistä sairauseläkkeellä siivoojan<br />
työstä. Hän käytti perfenatsiinia, amitriptyliiniä ja<br />
propranololia. Potilas oli kärsinyt pahenevasta rasitushengenahdistuksesta<br />
ainakin viiden vuoden ajan ja laihtunut<br />
tänä aikana 40 kg. Viimeisinä kuukausina ennen sairaalahoitoa<br />
hän ei enää kyennyt kävelemään ulkona.<br />
Hengenahdistus paheni yhtäkkisesti, ja potilas hakeutui<br />
sairaalan ensiapupoliklinikkaan, jossa todettiin paineilmarinta<br />
vasemmalla (kuva A). Hänen kylkeensä pistettiin<br />
injektioneulalla, jolloin tuli ulos paineista ilmaa. Potilaalle<br />
asennettiin pleuradreeni, joka kytkettiin imuun. Keuhko<br />
laajeni, mutta ilmavuotoa jatkui. Potilas siirrettiin kirurgiselle<br />
osastolle. Pleuradreenin asennuksen jälkeen hengitystaajuus<br />
oli 40/min ja sydämen syketaajuus 130/min ja sydämestä<br />
kuultiin eteisgaloppi. Keuhkoista kuului molemmin<br />
puolin ritinää sisäänhengityksen aikana. Potilas pai-<br />
1054 Duodecim 2001;117:1054–7<br />
H. Koskela
noi vain 40 kg, ja hänellä todettiin rumpupalikkasormet<br />
ja kellonlasikynnet. Hengenahdistus paheni nopeasti, jos<br />
dreeni suljettiin. Potilaan hengittäessä happilisää 2–3 l/min<br />
oli hapen osapaine valtimoveressä 11,8 kPa ja hiilidioksidin<br />
6,5 kPa. Verikokeissa ei havaittu merkittäviä poikkeavuuksia.<br />
Seerumin alfa 1<br />
-antitrypsiinipitoisuus oli viitealueen<br />
yläpuolella. Keuhkojen ohutleiketietokonetomografiassa<br />
todettiin rakkuloita laajalla alalla keuhkokudoksessa.<br />
Toimivaa keuhkoa oli erittäin vähän, pääasiassa alalohkoissa.<br />
Koska ilmavuoto jatkui, harkittiin kirurgisia toimenpiteitä<br />
vuodon tukkimiseksi ja koepalan ottamiseksi,<br />
mutta anestesialääkäreiden mielestä potilas ei olisi kestänyt<br />
toimenpiteen vaatimaa yhden keuhkon anestesiaa. Potilas<br />
siirrettiin keuhkosairauksien vuodeosastolle. Todennäköisimpänä<br />
diagnoosina pidettiin lymfangioleiomyomatoosia,<br />
ja sitä alettiin hoitaa medroksiprogesteroniasetaatilla.<br />
Ilmavuodon jatkuttua kolmatta viikkoa epäiltiin, että<br />
dreeni olisi keuhkossa, ja se poistettiin. Potilaalle asennettiin<br />
kaksi uutta dreeniä. Samalla yritettiin pleurodeesia<br />
ruiskuttamalla doksisykliiniä keuhkopussiin. Ilmavuoto<br />
kuitenkin jatkui, ja seuraavina päivinä doksisykliinikäsittely<br />
uusittiin kahdesti tuloksetta. Ongelmana oli, ettei potilas<br />
kestänyt dreenin sulkemista lääkkeen ruiskuttamisen<br />
jälkeen ja lääke jouduttiin imemään liian aikaisin pois<br />
keuhkopussista.<br />
Ilmavuoto jatkui edelleen, ja pleurodeesia yritettiin vielä<br />
kahdesti ruiskuttamalla keuhkopussiin talkkipuuroa.<br />
Ensimmäisen yrityksen jälkeen potilaalle nousi 39,6 °:n<br />
kuume. Toinen yritys tehtiin teho-osastolla kevyessä sedaatiossa.<br />
Tarkoituksena oli pitää dreeniä pitempään kiinni.<br />
Puolen tunnin kuluttua happikyllästeisyys kuitenkin<br />
pieneni ja potilaalla ilmeni hengenahdistusta. Dreeni oli<br />
kytkettävä jälleen imuun.<br />
Ilmavuodon jatkuttua kuukauden suoritettiin keuhkopussin<br />
veripaikkaus. Potilaan kyynärtaipeesta otettiin<br />
50 ml laskimoverta ja veri ruiskutettiin heti pleuradreenin<br />
kautta vasempaan keuhkopussiin. Dreeni huuhdeltiin keittosuolalla<br />
ja kytkettiin vesilukkoon. Muutamien minuuttien<br />
kuluttua hengenahdistus lisääntyi jälleen ja dreeni oli<br />
kytkettävä imuun, jolloin osa verestä tuli pois.<br />
Ilmavuoto jatkui seuraavaan päivään, jolloin potilaalle<br />
nousi 39,2° kuume ja CRP-pitoisuus suureni arvoon 307<br />
mg/l. Potilaalle aloitettiin klindamysiini- ja netilmysiinilääkitys.<br />
Dreenistä ei tullut märkää. Kuume hävisi viidessä<br />
päivässä. Samoihin aikoihin influenssavirus A -titteri<br />
suureni arvosta 8 arvoon 256.<br />
Kaksi päivää veripaikkauksen jälkeen ilmavuoto viimein<br />
loppui. Dreeni voitiin kytkeä vesilukkoon ilman imua eikä<br />
hengenahdistusta ilmaantunut. Kuuden päivän kuluttua<br />
veripaikkauksesta dreeni poistettiin. Keuhko pysyi laajana<br />
(kuva B) ja potilaan vointi hyvänä. Hänet kotiutettiin ja<br />
mukaan annettiin happirikastin.<br />
<strong>Veripaikka</strong>uksesta on tätä artikkelia kirjoitettaessa kulunut<br />
vuosi, eikä ilmarinta ole uusiutunut. Potilas on kyennyt<br />
asumaan kotonaan. Hänen painonsa on noussut 22 kg<br />
eikä keuhkosairaus ole juuri edennyt.<br />
A<br />
B<br />
Kuva. Potilaan keuhkokuva viittasi paineilmarintaan hänen<br />
tullessaan sairaalaan (A). <strong>Veripaikka</strong>uksen jälkeen keuhko pysyi<br />
laajana (B).<br />
Pohdinta<br />
Robinson esitteli vuonna 1987 menetelmän, jossa<br />
potilaan omaa verta käytetään ilmarintaan<br />
liittyvän ilmavuodon lopettamiseksi. Keuhkopussiin<br />
ruiskutetun veren oletetaan vaikuttavan<br />
kahdella tavalla, muodostamalla ensin paikan<br />
vuotokohdan päälle ja sitten liimaamalla keuhkopussin<br />
lehdet toisiinsa (Dumire ym. 1992).<br />
Suora paikkaava vaikutus erottaa veren useim-<br />
<strong>Veripaikka</strong> <strong>ilmarinnan</strong> <strong>hoidossa</strong><br />
1055
mista muista pleurodeesiin käytetyistä aineista.<br />
Tämän ansiosta verta voidaan käyttää myös silloin,<br />
kun pleuralehdet eivät ole toistensa kanssa<br />
kosketuksessa, mikä on tavallista jatkuvassa ilmavuodossa.<br />
Samalla mekanismilla vaikuttanee<br />
myös keuhkopussiin ruiskutettu kudosliima (Kinoshita<br />
ym. 2000).<br />
<strong>Veripaikka</strong>uksen suoritustekniikka on kuvattu<br />
eri julkaisuissa varsin yhteneväisesti (Robinson<br />
1987, Dumire ym. 1992, Mallen ym. 1993,<br />
Blanco Blanco ym. 1997, Ando ym. 1999, Rivas<br />
de Andres ym. 2000). Pleuradreeni tukitaan<br />
hetkeksi, ja sen pää puhdistetaan polyvidonijodilla.<br />
Potilaalta otettu 50–100 ml laskimoverta<br />
ruiskutetaan heti pleuratilaan. Pleuradreenin<br />
pää nostetaan noin 60 cm rintakehän yläpuolelle<br />
ja kytketään vesilukkoon kahdeksi tunniksi.<br />
Koska dreeniä ei tukita, vuotava ilma pääsee<br />
ulos ja pleuralehdet saadaan paremmin kosketuksiin<br />
keskenään. Dreenin nostolla vältetään<br />
veren valuminen ulos. Veren ruiskuttamisen jälkeen<br />
potilaan tulee vaihtaa asentoa aika ajoin,<br />
jotta veri leviäisi tasaisesti keuhkopussissa. Kahden<br />
tunnin kuluttua dreeni kytketään imuun.<br />
Seuraavana päivänä tarkistetaan, jatkuuko ilmavuoto.<br />
Jos se jatkuu, voidaan hoito uusia. Dreeni<br />
voidaan poistaa kahden päivän kuluttua ilmavuodon<br />
loppumisesta.<br />
Kirjallisuudessa kuvatuilla veripaikkapotilailla<br />
on ollut joko spontaani ilmarinta taikka<br />
keuhkosyöpä- tai emfyseemaleikkauksen jälkitila<br />
(Robinson 1987, Dumire ym. 1992, Mallen<br />
ym. 1993, Blanco Blanco ym. 1997, Ando ym.<br />
1999, Rivas de Andres ym. 2000). Yleensä ilmavuoto<br />
on loppunut lähes heti. Hoito ei aiheuta<br />
kipua eikä kuumeilua. Kaksi veripaikkaukseen<br />
liittynyttä infektiota on kuvattu. Ne<br />
hoidettiin toistuvin pleurapunktioin ja antibiootein<br />
(Robinson 1987, Blanco Blanco ym. 1997).<br />
Ilmarinnan uusiutumisriski on ollut 0–29 %.<br />
Mainittakoon, että veripaikkaa on yritetty<br />
käyttää myös ehkäisemään ilmarintaa keuhkon<br />
neulabiopsian yhteydessä, mutta tulokset ovat<br />
olleet huonoja (Bourgouin ym. 1988, Herman<br />
ja Weisbrod 1990).<br />
Kuvaamamme tapaus oli ongelmallinen. Vaikean<br />
keuhkosairauden vuoksi potilaamme ei<br />
kestänyt tilannetta, jossa toinen keuhko olisi<br />
vain osittain laajentunut, joten hän ei kyennyt<br />
olemaan ilman pleuraimua muutamaa minuuttia<br />
kauempaa. Niinpä jouduimme kytkemään<br />
potilaan imuun liian aikaisin veren ruiskuttamisen<br />
jälkeen, jolloin osa verestä tuli heti ulos.<br />
Tämä saattaa selittää sen, että ilmavuoto lakkasi<br />
hitaammin kuin aikaisemmin kuvatuissa tapauksissa,<br />
vasta kahden vuorokauden kuluttua<br />
hoidosta.<br />
Potilaamme kuumeili veripaikkauksen jälkeen,<br />
joten on mahdollista että hoitomme aiheutti<br />
infektion pleuratilaan. On kuitenkin huomattavaa,<br />
että potilaalle oli aiemmin yritetty<br />
pleurodeesia doksisykliinillä ja talkilla useita<br />
kertoja ja että kuumeilua esiintyi jo ennen veripaikkausta.<br />
Siksi veripaikan ja mahdollisen infektion<br />
yhteys on epävarma. Hoidon aikoihin<br />
potilaalla todettiin myös merkittävästi suurentuneet<br />
määrät influenssa A -virusvasta-ainetta.<br />
<strong>Veripaikka</strong>us on tehokas menetelmä ilmavuodon<br />
lopettamiseksi ilmarinnassa, kuten tämäkin<br />
potilastapaus osoittaa. Hoito on halpaa ja kivutonta,<br />
mutta infektion mahdollisuus on muistettava.<br />
Kirjallisuutta<br />
Ando M, Yamamoto M, Kitagawa C, ym. Autologous blood-patch<br />
pleurodesis for secondary spontaneous pneumothorax with<br />
persistent air leak. Respir Med 1999;93:432–4.<br />
Baumann MH. Treatment of spontaneous pneumothorax. Curr Opin<br />
Pulm Med 2000;6:275–80.<br />
Blanco Blanco I, Sala Blanco J, Canto Argiz H, Carro del Camino F,<br />
Gorostidi Perez J. Pleurodesis with autologous blood: the results<br />
of a series of 17 cases with more than a year of follow-up. Rev<br />
Clin Esp 1997;197:406–10.<br />
Bourgouin PM, Shepard JA, McLoud TC, Spizarny DL, Dedrick CG. Transthoracic<br />
needle aspiration biopsy: evaluation of the blood patch<br />
technique. Radiology 1988;166:93–5.<br />
Dumire R, Crabbe MM, Mappin FG, Fontenelle LJ. Autologous »blood<br />
patch» pleurodesis for persistent pulmonary air leak. Chest 1992;<br />
101:64–6.<br />
Halme M. Keuhkopussin sairaudet. Kirjassa: Kinnula V, Tukiainen P,<br />
Laitinen LA, toim. Keuhkosairaudet. 2. painos. Jyväskylä: Kustannus<br />
Oy Duodecim, 2000, s. 519–26.<br />
1056
Herman SJ, Weisbrod GL. Usefulness of the blood patch technique after<br />
transthoracic needle aspiration biopsy. Radiology 1990;176:395–7.<br />
Kinoshita T, Miyoshi S, Katoh M, ym. Intrapleural administration of a<br />
large amount of diluted fibrin glue for intractable pneumothorax.<br />
Chest 2000;117:790–5.<br />
Mallen JK, Landis JN, Frankel KM. Autologous »blood patch» pleurodesis<br />
for persistent pulmonary air leak. Chest 1993;103:326–7.<br />
Rivas de Andres JJ, Blanco S, de la Torre M. Postsurgical pleurodesis<br />
with autologous blood in patients with persistent air leak. Ann<br />
Thorac Surg 2000;70:270–2.<br />
Robinson CLN. Autologous blood for pleurodesis in recurrent and chronic<br />
spontaneous pneumothorax. Can J Surg 1987;30:428–9.<br />
HEIKKI KOSKELA, LT, erikoislääkäri<br />
heikki.koskela@kuh.fi<br />
KYS:n keuhkosairauksien klinikka<br />
Puijonlaaksontie 2<br />
PL 1777, 70211 Kuopio<br />
Hyväksytty julkaistavaksi 7.2.2001<br />
1057
Change language