Moniammatillisella yhteistyöllä tehoa sydämen ... - Duodecim

Katsaus
Leila Partanen ja Jyri Lommi
Moniammatillisella yhteistyöllä tehoa
sydämen vajaatoiminnan hoitoon
Sydämen vajaatoiminta vaikuttaa laajalti potilaan ja hänen läheistensä elämään. Hoidon
onnistuminen edellyttää ohjeiden antamista elintapamuutoksista ja moninaisesta
lääkehoidosta ja potilaan kykyä soveltaa näitä ohjeita arkielämään. Moniammatillisella
ohjauksella, jossa sairaanhoitaja on jo hoitoprosessin alkuvaiheessa mukana, pystytään
lievittämään oireita, vähentämään sairaalakäyntejä ja parantamaan ennustetta. Sairaushistoriaan
ja tutkimustuloksiin perustuvan yksilöllisen neuvonnan tavoitteena on saada
potilas ja hänen perheensä ymmärtämään taudinkulkua ja osallistumaan hoitoon. Ohjaus
alkaa jo sairaalahoitojakson aikana, ja sen tulisi jatkua saumattomasti avoterveydenhuollossa.
Neuvontaan osallistuvalla sairaanhoitajalla tulee olla riittävä kokemus ja hyvät tiedot
sydänpotilaiden hoidosta sekä kyky itsenäiseen työskentelyyn. Aiheesta on laadittu
ulkomaisia hoitosuosituksia, joiden soveltamisesta Suomessa on karttunut kokemuksia.
L
änsimaissa sydämen kroonisesta vajaatoiminnasta
kärsii 1–2 % väestöstä. Tämän
häiriön esiintyvyys kasvaa jyrkästi iän mukana,
ja on arvioitu, että yli 65‐vuotiasta 5 %
ja yli 75‐vuotiaista 8–10 % potee kyseistä oireyhtymää
(Senni ym. 1999). Vaikeaa vajaatoimintaa
potevista 30–50 % kuolee vuoden kuluessa,
ja oireistoltaan vakaassa vaiheessa olevillakin
vuotuinen kuolleisuus on noin 10 %
(Remes 2000, McMurray ja Pfeffer 2005).
Sydämen vajaatoimintaa potevien toistuva sairaalahoidon
tarve aiheuttaa yhteiskunnalle nykyään
yksittäisistä taudeista suurimmat kustannukset.
Vajaatoiminnasta aiheutuvien hoitojaksojen
määrät ovat lisääntyneet teollistuneissa
maissa liki 30 % viimeisten kymmenen
vuoden aikana.
Merkittävä osa potilaista joutuu ensimmäisen
hoitojakson jälkeen uudestaan sairaalaan
vuoden kuluessa (Cline ym. 1998). On arvioitu,
että huomattava osa näistä jaksoista olisi
ennalta ehkäistävissä tehokkaalla ohjauksella
ja avohoidon seurannalla (Cline ym. 1998,
Michalsen ym. 1998). Kontrolloiduissa tutkimuksissa
onkin osoitettu, että sairaalahoidon
tarve vähenee systemaattisella potilasohjauksella
(Rich ym. 1995, Stewart ja Horowitz 2002,
Krumholz ym. 2002, Kimmelstiel ym. 2004,
Koelling ym. 2005). Potilasohjauksesta on laadittu
ulkomaisia suosituksia (ACC/AHA Guidelines
2001, Grady ym. 2000, Swedberg ym.
2005), ja aihetta on sivuttu myös suomalaisissa
julkaisuissa (Kupari ja Lommi 2004).
Sydämen vajaatoiminnan
moniammatillinen hoito
Sydämen vajaatoiminnan moderni lääkehoito
parantaa potilaiden ennustetta ja vähentää
sairaalahoidon tarvetta. Huomattavalla osalla
Duodecim 2006;122:2009–16
2009

potilaista lääkehoito ei kuitenkaan toteudu tutkimusnäytön
mukaisella optimaalisella tavalla.
Tähän vaikuttavat potilaiden erilainen kyky
omaksua ohjeita, lääkehoidon moninaisuus ja
ohjauksen niukkuus. Ohjauksen tarve on huomattavasti
laajempi kuin sairaalahoitojakson
aikana tai avoterveydenhuollon vastaanoton
yhteydessä pystytään tarjoamaan. Sydänpotilaiden
hoitoon erikoistuneen sairaanhoitajan työpanos
mahdollistaa potilaan monipuolisemman
opastamisen, elintapaohjauksen ja lääkehoidon
vaikutusten seuraamisen. Useissa eurooppalaisissa
ja yhdysvaltalaisissa sairaaloissa vajaatoiminnan
hoito on keskitetty erillisiin klinikoihin,
joiden hoitotiimeihin kuuluu vajaatoimintahoitajien
ja lääkäreiden lisäksi asiantuntijoita
myös mm. sosiaalitoimesta (kuva).
Sairaanhoitajan antamalla ohjauksella pyritään
lisäämään potilaan tietoja vajaatoiminnan
syntymekanismista, oireista, hoitomenetelmistä
ja niiden vaikutuksista sekä itsehoidon
merkityksestä. Hoidon seurannassa kiinnitetään
huomiota sydänsairauden mahdolliseen
etenemiseen, liitännäissairauksien vaikutuksiin
ja hoitomyöntyvyyteen niin lääkehoidon kuin
elintapamuutosten osalta (Grady ym. 2000,
Swedberg ym. 2005).
Moniammatillisen ohjauksen vaikutukset
Moniammatillisen ohjauksen vaikutuksia sairaalahoidon
tarpeeseen, ennusteeseen ja hoitokuluihin
on tutkittu viime vuosina laajalti.
Ohjaus‐ ja seurantamalleja on kolme. Erikoissairaanhoidon
vajaatoimintaklinikan järjestämässä
avohoidon seurannassa potilaat käyvät
sairaalassa tai erikoissairaanhoidon koulutetut
hoitajat tekevät kotikäyntejä. Toisessa mallissa
sairaanhoitajan ohjaus annetaan pääasiallisesti
sairaalahoitojakson aikana tai heti sen jälkeen
potilaan kotona ja ohjausta tuetaan myöhemmin
puhelimitse. Lääketieteellisissä ongelmatilanteissa
hoidosta vastaa avoterveydenhuollon
lääkäri. Kolmannessa mallissa sairaanhoitajan
ohjaus ja seuranta toteutetaan puhelimitse ja
hoitovastuu on yksinomaan avoterveydenhuollolla.
Erikoissairaanhoidon vajaatoimintaklinikan
järjestämän seurannan kustannukset ovat
yleensä suuremmat kuin muissa malleissa.
Tämä ratkaisu kuitenkin mahdollistaa vaikeimpien
tapausten eli NYHA‐luokkien III ja IV (oireita
jo vähäisessä rasituksessa tai jo levossa)
potilaiden seurannan, jolloin myös lääkärikonsultaatioiden
tarve on suurin. Potilaan kotiin
ulottuva erikoissairaanhoidon ja avoterveydenhuollon
yhteisesti toteuttama ohjaus kasvattaa
hoitokuluja, mutta nämä lisäkulut tuovat säästöjä
sairaalahoidon tarpeen vähentyessä (taulukko
1). Puhelinseurannan kustannukset ovat
selvästi pienimmät, mutta tämä ratkaisu soveltuu
yleensä huonosti iäkkäiden ja monisairaiden
potilaiden ainoaksi seurantamuodoksi.
Moniammatillisen ohjauksen hyödyt vajaatoiminnan
hoidossa on osoitettu useissa tutkimuksissa.
Toistaiseksi ei kuitenkaan tiedetä,
Vajaatoimintahoitajan
polikliininen vastaanotto
Vuodeosastot
Kardiologin
polikliininen vastaanotto
Laboratorio- ja
kuvantamispalvelut
Vajaatoimintaklinikka
Konsultaatiopalvelut:
fysiatria, psykiatria,
geriatria ym.
Avoterveydenhuolto:
lääkärin vastaanotto
Kotisairaanhoito
Sosiaalitoimi
Kuva. Vajaatoimintaklinikan toimintaympäristö.
2010
L. Partanen ja J. Lommi

Taulukko 1. Kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia sydämen vajaatoimintaa potevien moniammatillisesta ohjauksesta. Kaikissa
tutkimuksissa on ollut verrokkiryhmä, jotka avoterveydenhuollon lääkäri on seurannut vallitsevan käytännön mukaisesti.
Tutkimus Ohjaustapa Potilaita Ikä (v) Seuranta Tulos
Moniammatillinen vajaatoimintaklinikka
Cline ym. 1998 Ohjaus sairaalassa, ryhmäohjaus
kahden viikon kuluessa kotiutumisesta,
seurantakäynnit
sairaanhoitajan vastaanotolla
sairaalassa
190 76 12 kk Ei eroa kuolleisuudessa ryhmien kesken,
mutta uusintahoitojaksoja
vähemmän interventioryhmässä 1
Moniammatillinen avoterveydenhuoltoon erikoistunut seuranta
Rich ym. 1995
Ohjaus sairaalassa, kotikäynnit
ja soitot
282 79 90 vrk Tehostettua ohjausta saaneilla vähemmän
uusintahoitoja vajaatoiminnan
takia 1
Blue ym. 2001
Stewart ja Horowitz
2002
Krumholtz ym. 2002
Kimmelstiel ym. 2004
Koelling ym. 2005
Puhelinneuvonta
Gesica investigators
2005
Ohjaus sairaalassa, kotikäynnit
ja tarvittaessa puhelinseuranta
Ohjaus sairaalassa, yksi kotikäynti
viikko kotiutumisen
jälkeen
Polikliininen tai kotona annettu
ohjaus ja seurantasoitot
Kotikäynti 3 vrk:n kuluessa
sairaalahoidon jälkeen ja
sairaanhoitajan antama puhelinneuvonta
Tunnin ohjaus sairaalassa ja
seurantasoitot 30, 90 ja 180
päivän kuluttua
potilasopas ja sairaanhoitajan
puhelinneuvonta aluksi kahden
viikon välein
165 75 12 kk Ohjausta ja kotiseurantaa saaneilla
vähemmän kuolemia ja sairaalahoitoja
vajaatoiminnan takia 1
297 75 4,2 v Ohjausta ja kotikäynnin saaneilla potilailla
vähemmän uusintakäyntejä
sairaalassa sekä kuolemia sairaalan
ulkopuolella 1
88 74 12 kk Interventioryhmässä pienempi sairaalahoidon
tarve ja alhaisemmat hoidosta
aiheutuneet kulut 1
200 72 3–12 kk Ensimmäisten 3 kk:n aikana interventioryhmässä
vähemmän sairaalahoitoja
vajaatoiminnan takia kuin
verrokeilla 1 . 12 kk:n kuluttua ero ei
enää merkitsevä.
223 65 180 vrk Interventioryhmässä uusia sairaalahoitoja
ja kuolemia vähemmän, pienemmät
hoitokulut 1
1 518 65 600 vrk Sairaalahoitoja vajaatoiminnan tai sydänperäisen
syyn takia vähemmän
interventioryhmässä 1
1
Ero on merkitsevä (p < 0,05)
mikä hoito‐ohjelma on paras ja kustannustehokkain
eri potilasryhmissä. On ilmeistä, että
kaikkia malleja tarvitaan ja ne on räätälöitävä
vajaatoimintapotilaiden riskiprofiilin mukaisesti
huomioiden alueelliset tarpeet ja käytettävissä
olevat resurssit.
Vajaatoiminnan hoitoon perehtyneen sairaanhoitajan
osastohoitojakson aikana antaman
ohjauksen on kontrolloiduissa tutkimuksissa
osoitettu vähentävän sairaalahoidon tarvetta
(taulukko 1). Kahden yhdysvaltalaisen
kontrolloidun seurantatutkimuksen mukaan
vajaatoiminnasta aiheutuvien toistuvien sairaalahoitojen
määrä väheni liki 50 %, kun potilaat
saivat tunnin kestoisen henkilökohtaisen
ohjauksen joko ennen sairaalasta kotiutumista
(Koelling ym. 2005) tai parin viikon kuluessa
osastovaiheen jälkeen (Krumholz ym. 2002).
Potilaiden ilmoittama itsehoidon aktiivisuus
lisääntyi ohjausta saaneilla mm. painon seu‐
Moniammatillisella yhteistyöllä tehoa sydämen vajaatoiminnan hoitoon
2011

annan ja suolan käytön osalta (Koelling ym.
2005).
Toistaiseksi laajimmassa, keskimäärin neljän
vuoden seuranta-aineistossa osoitettiin sairaalassa
annetun neuvonnan ja sen jälkeisen ohjeiden
kertauksen ja ongelmien kartoituksen
kotikäynnillä vähentävän uusien sairaalahoitojaksojen
tarvetta, lyhentävän niiden kestoa ja
pienentävän kuolleisuutta 65 %:sta 56 %:iin.
Tehostettu ohjaus myös vähensi merkittävästi
hoitokuluja. Säästöt syntyivät hoitopäivien
määrän ja kalliiden osastohoitojen tarpeen vähenemisen
myötä (Stewart ja Horowitz 2002).
Kimmelstielin ym. (2004) tutkimuksen mukaan
sairaalassa annetulla ohjauksella ja ympärivuorokautisella
mahdollisuudella keskustella puhelimitse
sairaanhoitajan kanssa sairaalahoitojen
määrä vajaatoiminnan vuoksi saatiin vähenemään
puoleen kolmen kuukauden aikana. Vuoden
kuluttua sairaanhoitojaksojen määrässä ei
kuitenkaan enää ollut eroa verrokeihin nähden.
Kasperin ym. (2002) tutkimuksessa ohjauksella
ja säännöllisellä seurannalla sairaanhoitajan
vastaanotolla saavutettiin parempi elämänlaatu
ja säästettiin sairaalajaksoja, mutta kuolleisuus
ei vähentynyt merkitsevästi.
Vajaatoimintapotilaan ohjaus
käytännössä
Taulukko 2. Vajaatoimintahoitajan antaman ohjauksen pääalueet.
Sydämen vajaatoiminnan patofysiologian pääpiirteet
Potilaan taudinkuva
Lääkehoito
Painon seuranta
Suola- ja nesterajoitus
Liikunta, harrastukset, matkustaminen ja seksi
Tupakka ja alkoholi
Rokotukset
Vajaatoiminnan vaikeutumisen varhainen havaitseminen
Ohjeet yhteydenotosta hoitavaan tahoon
Ohjauksen keskeisenä tavoitteena on saada
potilas osallistumaan alusta asti aktiivisesti sydänsairautensa
hoitoon ja sen edellyttämään
seurantaan. Apuvälineenä ohjaustyössä käytetään
strukturoitua lomaketta, johon potilaalle
annettu informaatio kirjataan. Monet sydämen
kroonista vajaatoimintaa sairastavat eivät tiedä
tautinsa varsinaista syytä eivätkä ole selvillä
sairauden ja sen aiheuttamien oireiden syntytavoista.
Vajaatoiminnan aiheuttanut sydänsairaus
pyritään selvittämään potilaalle mahdollisimman
havainnollisesti kuvien avulla. Potilaan
ruokailutottumukset ja nesteiden käyttö
kartoitetaan, minkä jälkeen muutettavat asiat
pyritään korjaamaan ja ohjeistamaan käytännönläheisesti.
Potilaalle annetaan ohjausta lääkehoidon
toteuttamisesta, oireiden seurannasta,
liikunnan ja levon merkityksestä ja siitä, kuinka
hoitoon hakeudutaan tilanteen vaikeutuessa
(taulukko 2). Onnistuneen ohjauksen jälkeen
potilas ymmärtää elintapojensa vaikutukset sairauteen
ja pystyy tältä pohjalta tekemään valintoja
arkitilanteissa.
Ohjaus sairaalan vuodeosastolla
Sairaalassa oleva potilas tapaa vajaatoimintahoitajan
1–4 kertaa. Osastojakson aikana ohjaus
toteutetaan yhteistyössä lääkärin ja muun
henkilökunnan kanssa. Koska potilaat ovat
usein iäkkäitä ja sairauksiltaan ja muistiltaan
hyvin erilaisia, toiminta tulee mukauttaa ja jaksottaa
heidän tarpeidensa ja omaksumiskykynsä
mukaan (Rich ym. 1995, Stewart ym. 1998,
Krumholtz ym. 2002).
Ohjauksen onnistumiseen vaikuttavat potilaan
kyky ottaa tietoa vastaan, sairaalahoitojakson
kesto ja omaisten aktiivisuus. Selvitysten
mukaan potilaat ja neuvontaan osallistuvat
eivät aina pidä samoja asioita tärkeinä. Potilaat
ovat katsoneet tarvitsevansa enemmän tietoa
sydämen vajaatoiminnasta, lääkehoidosta, oireiden
seurannasta, ennusteesta ja riskitekijöistä
sekä pitäneet ruokavalio‐ohjauksen merkitystä
vähäisempänä kuin sairaanhoitajat (Hagenhoff
ym. 1994, Wehby ja Brenner 1999). Koska potilas
voi kokea osan annetuista ohjeista jopa
kielteisiksi ja elämänlaatua huonontaviksi, ohjeet
on pyrittävä perustelemaan mahdollisim‐
2012
L. Partanen ja J. Lommi

man havainnollisesti. Keskeinen tieto pitää aina
antaa myös kirjallisena.
Resurssipulan ja kustannusten vuoksi hoitojaksoja
on pyritty lyhentämään, mikä asettaa
sairaalassa annettavalle ohjaukselle myös tiukat
aikarajat. Tämän vuoksi jo osastohoidon
aikana pyritään organisoimaan ohjauksen jatkuminen
avoterveydenhuollossa.
Ohjaus poliklinikassa ja puhelimitse
Osa potilaiden ja heidän omaisten ohjauksesta
annetaan sairaalan poliklinikassa. Silloin potilaat
ovat yleensä paremmassa kunnossa ja motivoituneita
kohdattuaan kotona hoitoon liittyviä
käytännön ongelmia. Epätäsmällisyys lääkityksessä
ja nestetasapainon hallinnassa ovat
tavallisimpia sairaalasta pääsyn jälkeen ilmeneviä
ohjausta edellyttäviä asioita.
Puhelinkeskustelun mahdollisuudesta kerrotaan
potilaalle jo sairaalahoitojaksolla. Myös
hoitajan seurantasoitot kotiin ovat osoittautuneet
tehokkaiksi. Yhteydenoton tavoitteena on
tiedustella potilaan selviytymistä arkielämässä
ja omaseurannan onnistumista kotona. Hoitomyöntyvyyden
puutteet lääkityksessä, nesterajoituksessa
tai painon seurannassa paljastuvat
usein puhelinkeskusteluissa, jolloin voidaan
harkita potilaan kutsumista poliklinikkaan tai
pyytää kotisairaanhoitajaa käymään potilaan
kotona.
Lääkehoito toteutuu annettujen
ohjeiden mukaan vain 20–58 %:lla
potilaista (Evangelista ja Dracup
2000). Tieto lääkkeiden vaikutustavoista
ja mahdollisista haittavaikutuksista
edistää potilaan sitoutumista
hoitoon. Reniini‐angiotensiini‐aldosteronijärjestelmän
estäjät
ja beetasalpaajat parantavat pitkällä
aikavälillä vajaatoimintapotilaan
ennustetta mutta lievittävät
oireita hoidon alkuvaiheessa varsin
vähän. Joskus ne päinvastoin vaikeuttavat
vajaatoiminnasta aiheutuvia oireita, kuten hengenahdistusta
tai turvotuksia.
Etukäteen annettu tieto lääkehoidon mahdollisista
haittavaikutuksista on tärkeää, sillä
muutoin jopa lievät ja ohimenevät haitat voivat
johtaa hoidon lopettamiseen. Diureetit lievittävät
kudosturvotuksista aiheutuvia oireita,
mutta niiden käyttö voi aiheuttaa rajoituksia
arkielämään. Nopeavaikutteiset lääkkeet, kuten
furosemidi, edellyttävät mahdollisuutta
päästä WC:hen pian lääkkeenoton jälkeen, ja
tästä on kerrottava potilaalle etukäteen. On
myös perusteltava, miksi käytetään monia erilaisia
sydänlääkkeitä. Tieto hoidon pysyvyydestä
on potilaalle tärkeä, jotta hän ei omin päin
muuttaisi lääkeannoksia tai lopettaisi lääkitystä
voinnin helpottuessa.
Sairautta pahentavat tekijät
Potilas voi itse vaikuttaa vointiinsa esimerkiksi
rajoittamalla liiallista suolankäyttöä, välttämällä
ylipainoa, käyttämällä alkoholia kohtuullisesti,
lopettamalla tupakoinnin ja hankkimalla
rokotussuojan.
Sydämen vajaatoimintaa potevan ruokavaliossa
korostuu kaksi asiaa: ylipainon välttäminen
ja suolan käytön kontrolloiminen. Dieettiohjauksen
on oltava hyvin käytännönläheistä,
Lääkehoidon ohjaus
y d i n a s i a t
➤ Sydämen vajaatoiminta on iäkkäisiin painottuva
oireyhtymä, jonka moniammatillisella hoidolla on
saavutettu viime vuosina hyviä tuloksia.
➤ Vajaatoiminnan hoitoon perehtyneen sairaanhoitajan
antamalla potilasohjauksella voidaan vähentää
uusien sairaalahoitojen tarvetta ja parantaa potilaiden
elämänlaatua.
➤ Vajaatoimintapotilaan ohjaus ja ongelmien nopea
havaitseminen säästävät sairaalakustannuksia.
Moniammatillisella yhteistyöllä tehoa sydämen vajaatoiminnan hoitoon
2013

ja se pyritään kohdistamaan myös asuinkumppaniin.
Apuna käytetään Sydänliiton julkaisuja
ja muita oppaita.
Rasvan määrän ja laadun lisäksi ravinnossa
on olennaista kiinnittää huomiota suolaan.
Suurin osa natriumkloridista tulee potilaille
»piilosuolana». Elimistön suolantarve on noin
2–3 grammaa päivässä, mutta se ylittyy suomalaisilla
jopa 4–5‐kertaisesti. Ylimääräinen suola
lisää sydämen vajaatoimintaa potevan turvotuksia.
Potilaille kerrotaan, että rajoituksen piiriin
kuuluvat kaikki natriumkloridia sisältävät
suolat ja maustesekoitukset, myös salmiakki ja
lakritsi. Yrtit, pippuri ja voimakkaan makuiset
vihannekset ja esimerkiksi sitruunan mehu ovat
sallittuja. Käytettäväksi voidaan suositella rajoitetusti
mineraalisuolaa (esimerkiksi Pansuola
tai Seltin).
Koska alkoholi kuormittaa sydäntä monella
tavalla, mm. suurentamalla syketaajuutta, altistamalla
rytmihäiriöille ja mahdollisesti myös iskemialle,
tulee vajaatoimintapotilaan noudattaa
alkoholinkäytössään kohtuullisuutta. Nautittu
alkoholimäärä ei saisi ylittää miehillä kahta ja
naisilla yhtä ravintola‐annosta vuorokaudessa.
Kaikki alkoholilajit (olut, siideri, viini ja viina)
käydään ohjauksessa läpi. Suurkuluttajan
ja potilaan, jonka sydänsairauden epäillään aiheutuneen
yksistään alkoholista, tulisi luopua
alkoholinkäytöstä kokonaan.
Potilasta motivoidaan lopettamaan tupakointi
kertomalla sen haitoista ja lopetukseen
mahdollisesti liittyvien vieroitusoireiden hoidosta.
Lopettamispäätöstä tuetaan myös ohjaamalla
potilas tarvittaessa oman sairaalan,
terveyskeskuksen tai sydänyhdistysten tupakkavieroitusryhmiin.
Tarvittaessa käytetään apuna
lääkitystä.
Hengityselinten tulehdukset ovat vajaatoimintapotilailla
yleisiä, ja ne voivat myötävaikuttaa
sydämen vajaatoiminnan vaikeutumiseen.
Infektion oireiden lievittämiseen käytetyt
tulehduskipulääkkeet saattavat heikentää munuaisten
toimintaa ja lisätä turvotuksia. Infektioiden
ehkäisy ja varhainen hoito vähentävät
riskiä joutua sairaalaan. Vuosittaista influens‐
sarokotusta suositellaan, ja suuren riskin potilaille
voidaan harkita myös pneumokokkirokotusta.
Omaseuranta
Yskän, hengenahdistuksen, uupumuksen ja makuulla
ilmenevän tukalan olon tunnistaminen
sydänoireiksi vaatii potilaan erityistä opastamista.
Osa potilaista oppii havaitsemaan oireet
varhain, jolloin ajoissa aloitetulla hoidolla
voidaan ehkäistä sairaalahoidon tarve tai ainakin
lyhentää hoitojakson kestoa. Mahdollisuus
ottaa yhteyttä puhelimitse vajaatoimintahoitajaan
heti alkuoireiden ilmettyä auttaa potilaita
tunnistamaan pahentavia tekijöitä.
Potilailla, joilla turvotukset edellyttävät suurien
diureettiannosten käyttöä tai jotka ovat
joutuneet toistuviin sairaalahoitoihin turvotusten
takia, pyritään rajoittamaan ohjauksella
vuorokaudessa käytettävä nestemäärä 1,5–2
litraan. Siihen lasketaan kaikki juomat ja nestemäiset
ruoat. Tavoite on tiukka, mutta janoa
voidaan hillitä pienillä jääpaloilla tai suunkostutustableteilla.
Nesterajoitus vaatii perusteluja,
toistuvaa neuvontaa nestelistaa hyväksi
käyttäen ja selkeät kirjalliset kotihoito‐ohjeet.
Nestetasapainon seuranta punnituksineen aloitetaan
aina sairaalassa, ja potilasta opastetaan
sen jatkamiseen kotona (taulukko 3).
Noin 1–1,5 kilon painonnousu parin vuorokauden
kuluessa on yleensä merkki nesteen
poikkeavasta kertymisestä kehoon ja vajaatoiminnan
vaikeutumisesta, vaikka turvotuksia ei
vielä näkyisikään. Potilasta voidaan neuvoa ot‐
Taulukko 3. Nestetasapainon kotiseuranta sydämen vajaatoiminnassa.
Tarve ilmeinen ainakin dekompensaatioon taipuvaisessa vajaatoiminnassa
Suolarajoitus (4–5 g/vrk) tärkeää
Nesterajoitus (1,5–2,0 l/vrk)
Punnitus rakon tyhjentämisen jälkeen ennen aamupalaa ja
ohjepainosta sopiminen
Diureettiannoksen tilapäinen lisääminen kahtena aamuna kotona,
jos paino nousee 1–1,5 kiloa parissa vuorokaudessa
2014
L. Partanen ja J. Lommi

tamaan tässä tilanteessa ennalta sovittu lisäannos
diureettia, yleensä furosemidia, kahtena perättäisenä
aamuna. Jos painon nousu ei pysähdy,
potilaan tulee ottaa yhteyttä lääkäriin. Ylimääräinen
nesteen nauttiminen on käytännön
kokemuksen mukaan yksi yleisimmistä sairaalahoitoon
johtavista sydämen vajaatoiminnan
pahenemisen syistä, mutta potilaat eivät ota
sitä läheskään aina huomioon elintavoissaan.
Liikunta ja harrastukset
Liikunta tehostaa verenkiertoa ja vahvistaa lihaksia
myös sydämen vajaatoimintaa potevilla.
Rauhallinen kävely sopii useammille, kunhan
siihen ei liity uupumista tai poikkeavia oireita.
Liikunnanohjaus pyritään räätälöimään yksilöllisesti
potilaan lähtökohdat huomioiden.
Sydämen vajaatoimintaa sairastavan tulisi välttää
pitkiä isometrisia rasituksia ja äkillisiä voimakkaita
ponnisteluja. Osalla potilaista liikuntarajoitukset
vaikuttavat kotiavun tarpeeseen.
Harrastustoiminta, saunominen, matkustelu ja
seksi voivat herättää kysymyksiä.
Kotihoidon suunnittelu
Hyvä kotiutumissuunnitelma ehkäisee vajaatoiminnan
aiheuttaman uuden sairaalajakson
riskiä. Jos potilas jo saa kotipalvelun tai kotisairaanhoitajan
palveluita, yhteydenpito näihin
tahoihin ennen kotiutusta on tärkeää. Kirjallinen
tieto annetusta ohjauksesta tulee toimittaa
myös jatkohoidosta vastaaville yksiköille, ja jos
ongelmia on ollut runsaasti, asioista on hyvä
neuvotella myös puhelimitse. On tärkeää, että
potilas tietää kotiutuessaan, mihin hän ottaa
yhteyttä, jos voinnissa ilmenee muutoksia, ja
mikä on jatkohoidosta vastaava yksikkö.
Lopuksi
Sydämen vajaatoimintaa potevien suunnitelmallinen,
eri terveydenhuollon portaat yhteen
liittävä ohjaus on Suomessa uutta toimintaa.
Meilahden sairaalassa annettiin vuosina 2001–
2005 systemaattista ohjausta 1 465 potilaalle
(2 981 ohjauskertaa) ja puhelinkonsultaatioita
oli 1 059. Työssä kertynyt kokemus on vakuuttanut
toiminnan hyödyllisyydestä ja vajaatoiminnan
hoitoon perehtyneen sairaanhoitajan
tärkeästä merkityksestä moniammatillisessa
tiimissä hoidon laadun ja jopa taudin ennusteen
paranemisen kannalta. Tuloksellinen ohjaus
edellyttää sairaanhoitajalta asiantuntemusta,
joustavuutta, yhteistyö‐ ja opetustaitoa ja mutkatonta
yhteistyötä terveydenhuollon eri tahojen
välillä.
Kirjallisuutta
ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult: Executive Summary. Circulation
2001;104:2996–3007.
Blue L, Lang E, McMurray JJV, ym. Randomised controlled trial
of specialist nurse intervention in heart failure. BMJ 2001;
323:715–8.
Cline CMJ, Israelsson BYA, Willenheimer RB, ym. Cost effective
management programme for heart failure reduces hospitalisation.
Heart 1998;80:442–6.
Evangelista LS, Dracup K. A closer look at compliance research in
heart failure patients in the last decade. Prog Cardiovasc Nurs
2000;15:97–103.
GESICA Investigators. Randomised trial of telephone intervention in
chronic heart failure: DIAL trial. BMJ 2005331:425–7.
Grady KL, Dracup K, Kennedy G, ym. Team management of patients
with heart failure. Circulation 2000;102:2443–56.
Hagenhoff BD, Feutz C, Conn CS, ym. Patient education needs as
reported by congestive heart failure patients and their needs.
J Adv Nurs 1994;19:685–90.
Kasper EK, Gerstenblith G, Hefter G, ym. A randomized trial of the
efficacy of multidisciplinary care in heart failure outpatients
at high risk of hospital readmission. J Am Coll Cardiol 2002;
39:471–80.
Kimmelstiel C, Levine D, Perry K, ym. Randomized, controlled evaluation
of short term- and long-term benefits of heart failure
disease management within a diverse provider network. The
SPAN-CHF trial. Circulation 2004;110:1450–5.
Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD. Discharge education
improves clinical outcomes in patients with chronic heart
failure. Circulation 2005;111:179–85.
Krumholtz HM, Amatruda J, Smith GL, ym. Randomized trial of
an education and support intervention to prevent readmission
of patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;
39:83–9.
Kupari M, Lommi J. Sydämen vajaatoiminta. Kapseli 34. Hyvinkää:
Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos, 2004.
Michalsen A, Konig G, Thimme W. Preventable causative factors
leading to hospital admission with decompensated heart
Moniammatillisella yhteistyöllä tehoa sydämen vajaatoiminnan hoitoon
2015

failure. Heart 1998;80:437–41.
McMurray JJV, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet 2005;365:1877–
89.
Remes J. Sydämen vajaatoiminnan epidemiologia. Kirjassa: Heikkilä
J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K,
toim. Kardiologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2000,
s. 291–4.
Rich MV, Beckham V, Wittenberg C, ym. Multidisciplinary intervention
to prevent the readmission of elderly patients with
congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190–5.
Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, ym. Congestive heart
failure in the community: trends in incidence and survival in
a 10-year period. Arch Intern Med 1999;159:29–34.
Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention
among patients with congestive heart failure discharged
from acute hospital care. Arch Intern Med 1998;
158:1067–72.
Stewart S, Horowitz JD. Home-based intervention in congestive
heart failure. Long-term implications on readmission and
survival. Circulation 2002;105:2861–6.
Swedberg K, Cleladn J, Dargie H, ym. Guidelines for the diagnosis
and treatment of chronic heart failure; update 2005. Eur
Heart J 2005; 26:1115–40.
Wehby D, Brenner P. Perceived learning needs of patients with
heart failure. Heart Lung 1999;28:31–40.
Leila Partanen, erikoissairaanhoitaja
leila.p.partanen@hus.fi
Jyri Lommi, LT, erikoislääkäri
jyri.lommi@hus.fi
HYKS:n kardiologian klinikka
PL 340, 00029 HUS
2016