Taitto 9/98 PM6->PDF - Duodecim
Taitto 9/98 PM6->PDF - Duodecim
Taitto 9/98 PM6->PDF - Duodecim
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
KLIINIS-PATOLOGINEN KOKOUSSELOSTUS<br />
Hyponatremian arvoitus 1<br />
Hannu Vanhanen ja Ritva Kauppinen-Mäkelin<br />
Työterveyslääkäri lähetti elokuussa 1996 aikaisemmin jokseenkin terveen 37-vuotiaan<br />
naisen päivystykseen meningiittiepäilyn vuoksi. Potilaalla oli aiemmin todettu allergiaa<br />
koivulle ja monille ravintoaineille. Nyt hänellä oli ollut noin puolen vuoden aikana<br />
parikymmentä pahoinvointiepisodia sekä ajoittain oksentelua, »ripulia» ja päänsärkyä.<br />
Potilaalla todettiin vaikea hyponatremia, jonka takia hänet otettiin osastohoitoon ja<br />
-selvittelyihin. Hypokortisolismin mahdollisuus suljettiin pois ACTH-rasituksen ja hoitokokeilun<br />
avulla. Tutkimuksissa todettiin antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukaiseen<br />
eritykseen sopiva taudinkuva (SIADH), mutta hyponatremia ei kuitenkaan<br />
korjaantunut nesterajoituksella. Hyponatremia korjaantui vasta fludrokortisonilääkityksellä,<br />
nesterajoitukella ja suolalisällä.<br />
Työterveyshuollosta lähetettiin päivystyspoliklinikkaan<br />
37-vuotias nainen meningiittiepäilyn<br />
takia. Esitietojen mukaan potilas oli ollut<br />
aiemmin jokseenkin terve; ainoana lääkityksenä<br />
oli ollut inhaloitava steroidi koivun siitepölyn<br />
esiintymisaikaan. Myöhemmin osastolla selvisi,<br />
että hänellä oli todettu myös allergia omenalle,<br />
luumulle, päärynälle ja persikalle. Hän oli aiemmin<br />
käynyt samassa sairaalassa bronkiitin ja mastiitin<br />
takia.<br />
Keväästä lähtien potilaalla oli esiintynyt kaikkiaan<br />
parikymmentä pahoinvointikohtausta, joihin<br />
liittyi painon tunne rintakehällä ja kaulalla,<br />
vaihtelevanasteinen ylävatsakipu, oksentelu ja ripuli,<br />
josta ei ollut sairauskertomusmerkinnöissä<br />
tarkempia tietoja. Lisäksi kohtauksiin oli liittynyt<br />
päänsärkyä, jota oli esiintynyt myös ilman muita<br />
oireita esimerkiksi menstruaation yhteydessä. Tajunnanhäiriöitä<br />
ei ollut esiintynyt, ja kohtaukset<br />
ilmaantuivat epäsäännöllisesti ennalta arvaamatta<br />
1<br />
Selostus perustuu Meilahden sairaalassa 27.11.1997 pidettyyn<br />
kliinis-patologiseen kokoukseen, jossa puhetta johti<br />
Kimmo Kontula. Toimittanut Hannu Suoranta.<br />
niin levossa kuin rasituksen jälkeen. Edellinen<br />
kohtaus oli ollut noin kuukautta aiemmin, jolloin<br />
potilas oli pahoinvoinnin lisäksi antanut kerran<br />
ylen. Tällä kerralla oksentelu ja »ripuli» olivat<br />
kestäneet kolmatta vuorokautta ja lisäksi oli<br />
ilmennyt niskan-otsan alueen päänsärkyä, pahanolon<br />
tunne rintakehässä ja kaulassa sekä ylävatsakipua.<br />
Kliinisessä tutkimuksessa ilmeni, että yleistila<br />
oli hyvä ja potilas kykeni asialliseen keskusteluun.<br />
Sydämen ja keuhkojen kuuntelulöydös oli normaali,<br />
verenpaine 126/90 mmHg ja syke säännöllinen.<br />
Kaulassa vasemmalla oli todettavissa<br />
pieni imusolmuke. Potilaan lihasvoimat olivat<br />
symmetriset, tuntopuutoksia ei ollut havaittavissa<br />
ja silmien motoriikka ja ilmeet oli normaalit.<br />
Babinskin heijaste oli indifferentti molemmilla<br />
puolilla. Niskajäykkyyttä ei ollut todettavissa, ja<br />
kainalolämpö oli 36.3 °C.<br />
Laboratoriokokeissa lasko 5 mm/h, CRP-pitoisuus<br />
1 mg/l, hemoglobiinipitoisuus 135 g/l,<br />
veren valkosolumäärä 4.7 x 10 9 /l, josta neurofiilien<br />
osuus 0.79 ja lymfosyyttien osuus 0.17. Seerumin<br />
normaali amylaasiarvo puhui pankreatiit-<br />
<strong>Duodecim</strong> 114: 795–804, 19<strong>98</strong><br />
795
timahdollisuutta vastaan. Seerumin kaliumpitoisuus<br />
(4.4 mmol/l) oli viitealueella, mutta natriumarvo<br />
oli huomattavan pieni (105 mmol/l).<br />
Laboratoriotulosten perusteella infektion mahdollisuus<br />
katsottiin pois suljetuksi, ja potilas otettiin<br />
osastolle. Hyponatremian hoidoksi alettiin<br />
antaa fysiologista keittosuolaliuosta. Päivystysalueella<br />
otettiin myös thoraxröntgenkuva, joka<br />
osoitti sydämen olevan kompensaatiossa. Keuhkoissa<br />
ei todettu tulehduksellisia löydöksiä, ja<br />
mediastinum oli normaalin levyinen. EKG:ssä todettiin<br />
normaali sinusrytmi.<br />
Osastojakson aikana tehdyistä merkinnöistä ilmeni,<br />
että potilaalla oli esiintynyt sairauden tunnetta<br />
kesäkuusta lähtien ja että sitä ennen hänellä<br />
oli ollut työpaineita. »Ripuliulosteita» oli tullut<br />
kolme kertaa viikossa, mikä merkinnän tehneen<br />
kollegan mukaan ei selittäisi hyponatremiaa. Vatsakipu<br />
ja pahoinvointi tulkittiin hyponatremiaan<br />
liittyviksi. Kuitenkin katsottiin, että yleistila oli<br />
hyponatremiaan suhteutettuna oletettua parempi,<br />
mikä viittaisi tautitilan hitaaseen kehittymiseen.<br />
Polydipsian mahdollisuus katsottiin poissuljetuksi<br />
anamneesin perusteella, vaikka potilas<br />
oli todennut aina pyrkineensä nauttimaan riittävästi<br />
nesteitä. Nestelistaa osastojakson ajalta ei<br />
ollut käytettävissä.<br />
Seerumin natriumpitoisuus saatiin vaivoin arvoon<br />
117 mmol/l fysiologisella suolaliuoksella<br />
nopeudella 40 ml/h, mikä puhuu suolanpuuteta<br />
vastaan. Seerumin kreatiniiniarvo (57 µmol/l)<br />
oli normaali. Viikko tulopäivän jälkeen seerumin<br />
natriumpitoisuus oli jälleen pienentynyt arvoon<br />
105 mmol/l ja korjaantui vain osittain<br />
(ad 115 mmol/l), kun keittosuolaliuoksen tiputusnopeutta<br />
suurennettiin (ad 150 ml/h). Päivää<br />
myöhemmin sairauskertomusmerkinnässä todettiin:<br />
»illalla jälleen sekavaksi (psykoosi)». Psykiatrin<br />
ohjeen mukaan lääkitykseksi annettiin neurolepteja<br />
lihakseen.<br />
Epikriisissä ajalta 21.8.–13.9. todettiin verenpaineen<br />
olleen osastolla 110–120/70 mmHg;<br />
kuumetta ei esiintynyt. Keskeiset tutkimustulokset<br />
ovat taulukossa 1. Seerumin natriumpitoisuus<br />
oli koko ajan pieni ja eritys virtsaan suhteettoman<br />
runsasta. Seerumin osmolaalisuus oli pieni<br />
ja virtsan osmolaalisuus siihen nähden oli suhteettoman<br />
suuri, 400–1 000 mosm/kg H 2<br />
O,<br />
T a u l u k k o 1. Tutkimustuloksia osastojakson aikana.<br />
Seerumin osmolaalisuus 245 mosm/kg H 2<br />
O (viitealue<br />
285–300)<br />
Virtsan osmolaalisuus 400–700–800–1000 mosm/kg H 2<br />
O<br />
(viitealue 600–1 200)<br />
Vuorokausivirtsan<br />
natriumeritys 255 mmol (seerumin Na silloin 119 mmol/l)<br />
kaliumeritys 60 mmol/l (seerumin K silloin 4.7 mmol/l)<br />
kortisoli (vapaa) 650 nmol/l (viitealue 500)<br />
Plasman ADH-pitoisuus 5.6 ng/l (viitealue 1.9–10.5/Medix)<br />
Plasman reniiniaktiivisuus<br />
makuulla
T a u l u k k o 2. Hoitokokeilut.<br />
Nesterajoitus (1 200–1 000 ml)<br />
seerumin natriumpitoisuus parhaimmillaan 122 mmol/l<br />
Kortisonikokeilu (20 + 10 mg)<br />
seerumin Na ad 117–127 mmol/l, sitten ↓ 118 mmol/l<br />
seerumin K normaali<br />
vuorokausivirtsan Na 119 mmol/l (nesterajoituksella<br />
1 000 ml/vrk)<br />
277mU/l ja kasvuhormonipitoisuus 180 pmol/l;<br />
nämä kaikki arvot olivat normaalit, mikä puhuu<br />
hypofyysiperäistä (esimerkiksi tyhjä sella) etiologiaa<br />
vastaan.<br />
Kuvantamistutkimuksina tehtiin lisämunuaisten<br />
kaikukuvaus ja tietokonekerroskuvaus. Niissä<br />
ei ilmennyt mitään poikkeavaa: ei atrofiaa, kalkkiutumia<br />
eikä tuumoreita. Myöskään vatsaontelon<br />
parenkyymielimissä ei todettu mainittavaa.<br />
Pään tietokonekerroskuvauksessa ei todettu syöpään<br />
eikä tyhjään sellaan viittaavaa ja hypofyysin<br />
ja hypotalamuksen alueet olivat symmetriset. Kuvaus<br />
oli tehty varjoainetehosteisesti, ja siten tarkkuus<br />
vastaa lähes magneettitutkimusta.<br />
Kotiutusvaiheessa lääkityksenä oli hydrokortisoni<br />
20 + 10 mg, aloitettiin 29.8., sekä fludrokortisoni<br />
(mineralokortikoidi) 0.1 mg x 1 13.9.<br />
alkaen), ja potilaalle asetettiin 1 200 ml:n nesterajoitus.<br />
Antidiureettisen hormonin epäasianmukaista<br />
eritystä (SIADH) ajatellen osastojakson aikana<br />
määrättiin nesterajoitus 1 200–1 000 ml, mutta<br />
hyponatremia ei sen aikana oleellisesti korjaantunut<br />
(parhaimmilaan 122 mmol/l). Osastojaksolla<br />
tehtiin myös tulokseltaan negatiiviseksi jäänyt<br />
hoitokokeilu hydrokortisonilla (taulukko 2.)<br />
Sovitun seurantakäynnin yhteydessä 19.9. seerumin<br />
natriumpitoisuus oli 111 mmol/l, kaliumpitoisuus<br />
4.1 mmol/l ja seerumin kloridipitoisuus<br />
86 mmol/l (viitealue 99–111 mmol/l). Perusverenkuva,<br />
CRP-arvo ja seerumin kreatiniinipitoisuus<br />
olivat viitealueella ja veren glukoosipitoisuus<br />
lievästi suurentunut (6.8 mmol/l). Edeltäneiden<br />
kahden päivän aikana potilas oli ollut<br />
huonovointinen ja kärsinyt pääkivusta ja hänen<br />
kuntonsa oli jatkuvasti heikentynyt, vaikka hän<br />
oli noudattanut 1 400 ml:n nesterajoitusta. Ainoana<br />
lääkkeenä hän oli käyttänyt tematsepaamia<br />
tarvittaessa unettomuuteen. Kliinisessä tutkimuksessa<br />
hän oli asiallinen, yleistila oli hyvä,<br />
vatsa pehmeä, aristamaton ja suoliäänet olivat<br />
vilkkaat eikä turvotuksia ollut todettavissa. Potilas<br />
otettiin jälleen osastolle hyponatremian hoitoon<br />
(fysiologista keittosuolaliuosta kaksi litraa<br />
vuorokaudessa), hydrokortisonilääkitys jatkui, ja<br />
mineralokortikoidin anto lopetettiin.<br />
Endokrinologin konsultaatiossa todettiin hyponatremiaan<br />
suhteutettuna liian suuri ADH-pitoisuus<br />
ja vuorokausivirtsan natriumeritys sekä<br />
normokalemia ja toistetusti pienet reniini- ja aldosteronipitoisuudet.<br />
Todettiin, että erinomainen<br />
ACTH-vaste ja hoitokokeilu hydrokortisonilla<br />
puhuivat hypokortisolismia vastaan. Pieni<br />
reniinipitoisuus ei sopinut diureetin käyttöön,<br />
eikä potilas kertomansa mukaan ollut käyttänyt<br />
muitakaan lääkkeitä paitsi kahden viikon ajan<br />
Molkosan-heravalmistetta ja ubikinonia heinäkuussa<br />
turvonneeseen (ylävatsaoire vai nesteretentio)<br />
oloon. Porfyria katsottiin pois suljetuksi<br />
virtsan normaalin porfobilinogeenierityksen perusteella.<br />
Koska hyponatremia ei korjaantunut<br />
nesterajoituksella, heräsi epäily mineralokortikoidien<br />
puutteesta. Siksi aiempi fludrokortisoniannos<br />
kaksinkertaistettiin (ad 0.2 mg/vrk). Lisäksi<br />
ruokaan lisättiin 3 g suolaa. Nesterajoitus ja<br />
hydrokortisonisubstituutio päätettiin lopettaa.<br />
Ajateltiin, että mikäli tämän hoitokokeilun tulos<br />
olisi negatiivinen, kysymyksessä olisi sittenkin<br />
SIADH. Tässä tapauksessa aiottiin aloittaa litiumlääkitys<br />
ja nesterajoitus. Kiistatonta syytä mahdolliselle<br />
SIADH:lle ei ollut löydetty, joskin huomioitiin,<br />
että mediastinumin alueen tulkinta thoraxkuvan<br />
avulla on epävarmaa.<br />
Tämän osastojakson epikriisissä (ajalta 19.–<br />
30.9.96) oli todettu seerumin proteiinien elektroforeesi<br />
normaaliksi ja seerumin ADH epäadekvaatin<br />
suureksi (3.2 ng/l, viitealue 1.9–10.5/<br />
Yhtyneet Laboratoriot). Mineralokortikoidiannosta<br />
suurennettiin 24.9. edelleen (0.2 mg x 2),<br />
ja tämän jälkeen seerumin natriumpitoisuus suureni<br />
arvoon 137 mmol/l ja vastaavasti kaliumpitoisuus<br />
pieneni hieman arvoon 3.6 mmol/l. Verenpaine<br />
oli 110–130/80 ja paino 52.6–53.0 kg,<br />
mikä puhuu hypovolemiaa vastaan (pituutta ei<br />
ollut mainittu sairauskertomustekstissä). Tästä<br />
eteenpäin tapahtuneet muutokset seerumin nat-<br />
Hyponatremian arvoitus<br />
797
T a u l u k k o 3. Tiivistelmä seerumin elektolyyttien käyttäytymisestä eri hoitotoimenpiteiden aikana.<br />
Päiväys Natrium Kalium Veren- Paino Fludro- Muu hoito<br />
(mmol/l) (mmol/l) paine (kg) kortisoni-<br />
(mmHg)<br />
annos<br />
21.9. 113 0.1 mg x 2 Nesterajoitus ja suolalisä<br />
kaliumkloridi →<br />
14.10. 137 4.2 0.1 mg x 1 Kaliumkloridin anto lopetetaan<br />
21.10. 136 4.3 0.1 mg x 1<br />
28.10. 133<br />
31.10. 132 4.6<br />
4.11. 129 4.6 118/64 0.1 mg x 1–2<br />
(aloittanut työn)<br />
20.11. 116 4.5 0.2 mg x 2<br />
(pahoinvointia)<br />
22.11. 119 4.4 132/82 55.3 0.2 mg x 2<br />
(olo parempi)<br />
28.11. 119 4.4 0.2 mg x 2<br />
6.12. 130 3.6 138/78 0.2 mg x 2 Kaliumkloridi 1 g x 2<br />
13.12. 140 4.4 55 0.2 mg x 2–1 Kaliumkloridi 1 g x 1<br />
rium- ja kaliumpitoisuudessa eri hoitotoimenpiteiden<br />
aikana on esitetty taulukossa 3.<br />
Seuraava seurantakäynti oli 8.10., ja silloin seerumin<br />
elektrolyyttiarvot olivat viitealueella (natriumpitoisuus<br />
138, kaliumpitoisuus 4.3 ja kloridiarvo<br />
106 mmol/l). Hoitona oli ollut mineralokortikoidilääkitys<br />
sopimuksen mukaan yhdessä<br />
1 000 ml:n nesterajoituksen ja suolalisäyksen<br />
(teelusikallinen päivässä) kanssa.<br />
Nyt ongelmana oli, mikä edellä mainituista<br />
kolmesta hoitokomponentista antoi vasteen. Siksi<br />
mineralokortikoidilääkitys oli tarkoitus lopettaa<br />
asteittain. Potilaan verenpaine oli 140/80<br />
mmHg ja paino 53.6 kg eli oleellisesti ennallaan.<br />
Vointi oli kuitenkin selvästi aiempaa parempi. Ilmeni<br />
myös, että potilaan mummo, äiti ja veljet<br />
lisäävät runsaasti suolaa ruokaan. Siksi lähisukulaisia<br />
pyydettiin käymään terveyskeskuksessa<br />
elektrolyyttimäärityksissä. Niissä ei kuitenkaan todettu<br />
erityistä poikkeavaa (natrium- ja kaliumpitoisuudet<br />
viitealueella, verenpaine normaali).<br />
Pohdinta<br />
Hyponatremia on tavallinen löydös akuutisti<br />
sairaalaan otetuilla potilailla, ja se voi ilmaantua<br />
myös sairaalahoidon aikana mutta on usein lievä<br />
tai ohimenevä ja syykin helposti selvitettävissä<br />
(Verbalis 1<strong>98</strong>9). Hyponatremia on tavallinen löydös<br />
psykiatrisilla potilailla veden ylenmääräisen<br />
nauttimisen takia (Siegler ym. 1995). Vanhuksilla<br />
SIADH on tavallisesti idiopaattinen, ja sen<br />
syy on selvitettävissä ilman laajoja tutkimuksia<br />
(Hirshberg ja Ben-Yehuda 1997). Vaikea hyponatremia<br />
(seerumin natriumpitoisuus
T a u l u k k o 4. Antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukaisen<br />
erityksen (SIADH) kriteerit ja syyt.<br />
Kriteerit<br />
Seerumin osmolaalisuus 100 mosm/kg H 2<br />
O<br />
Normovolemia<br />
Vuorokausivirtsan natriumeritys >30–40 mmol/l natriumin<br />
saannin ollessa normaali<br />
Natriumin anto ei korjaa hyponatremiaa, vaan natrium erittyy<br />
virtsaan. Hyponatremia korjaantuu vesirajoituksella.<br />
Syyt<br />
Ektooppinen lähde<br />
Epätarkoituksenmukainen signaali: pituitaarinen ADH<br />
Munuaisten herkistyminen ADH:lle<br />
terajoitus luotettavasti ja oliko se asteeltaan riittävä.<br />
Munuaisten toiminta oli seerumin kreatiniinipitoisuuden<br />
perusteella arvioituna normaali,<br />
mutta silti tubuluksen toimintahäiriö happoemäs-tasapainon<br />
säätelyssä voisi heijastua elektrolyytteihin.<br />
Siten esimerkiksi nefriittiä ja renaalista<br />
tubulaarista asidoosia (etenkin tyyppi lV, johon<br />
bikarbonaatin ja kaliumin anto vaikuttaa) ei<br />
ole varmasti suljettu pois.<br />
Hyponatremian syyt pohjautuvat suolan menetykseen,<br />
veden kertymiseen ja proksimaalisen<br />
ja distaalisen tubuluksen häiriöön ja veden liialliseen<br />
nauttimiseen (primaarinen polydipsia). Näistä<br />
mineralokortikoidien puutteeseen liittyy lisääntynyt<br />
renaalinen suolan menetys. Glukokortikoidien<br />
puute ja SIADH liittyvät distaalisen tubuluksen<br />
toimintahäiriöön.<br />
Hyponatremian selvittelyssä avainasemassa on<br />
se seikka, onko potilas normo-, hyper- vai hypovoleeminen,<br />
kuten algoritmi hyponatremian<br />
diagnostiikasta osoittaa (kuva 1). Potilaalta puuttuivat<br />
hypovolemian tunnusmerkit jano, takykardia,<br />
hypotensio ja ortostaattinen hypotensio.<br />
Tämä ei sulje pois suolan menetyksen mahdollisuutta.<br />
Kuitenkin natriumin eritys tällöin on<br />
yleensä alle 20 mmol/l ja seerumin reniinipitoisuus<br />
on suurentunut. 1–2 litraa fysiologista keittosuolaa<br />
yleensä korjaa hypovolemiasta johtuvan<br />
hyponatremian, jolloin virtsan osmolaalisuus pienenee<br />
ja seerumin natriumpitoisuus suurenee.<br />
Hypervolemian tunnusmerkit ovat turvotukset<br />
(silloin elimistön kokonaisnatriumpitoisuus<br />
↓<br />
on suurentunut), pienentynyt efektiivinen veritilavuus<br />
sekä reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmän<br />
ja ADH-erityksen aktivaatio, josta seuraa<br />
sekundaarinen hyperaldosteronismi ja natriumerityksen<br />
väheneminen. Tällöin virtsamäärät<br />
ovat pienet ja hoitona ovat diureetit. Ongelmapotilaan<br />
paino ei suuremmin vaihdellut eri ajankohtina,<br />
ja siten hänellä on mitä ilmeisimmin ollut<br />
normovoleeminen hyponatremia, jossa vesidiureesi<br />
on estynyt antidiureettisen hormonin lisääntyneen<br />
erityksen vuoksi. Tämä alaluokka<br />
tuottaa eniten erotusdiagnostisia ongelmia. Jos<br />
myös potilaan natriureesi on lisääntynyt, on kysymyksessä<br />
SIADH, kunhan diureettien aiheuttama<br />
ja renaalinen suolanmenetys on suljettu<br />
pois.<br />
Glukokortikoidien puute on aina otettava erotusdiagnostiikassa<br />
huomioon; puute liittyy yleensä<br />
aivolisäkkeen sairauteen (Oelkers ym. 1992).<br />
Epäselvissä tilanteissa auttaa hoitokokeilu.<br />
Pieni reniini- ja aldosteronipitoisuus<br />
Hypoaldosteronismin taustalla voi olla primaarinen<br />
lisämunuaisvaurio, reniinin erityshäiriö tai<br />
selektiivinen primaarinen aldosteronin puute.<br />
Hypoaldosteronismin selvittelyssä tutkitaan,<br />
onko seerumin kaliumpitoisuus suurentunut ja<br />
verenpaine noussut. Aldosteronin ja reniinin välillä<br />
on negatiivinen takaisinkytkentä. Hyperkalemia<br />
viittaa aldosteronin primaariseen puutteeseen<br />
(lisämunuaisen verenvuoto, etäpesäke tai synteesihäiriö).<br />
Hyporenineeminen hypoaldosteronismi<br />
liittyy tyypillisimmillään krooniseen munuaissairauteen<br />
(esim. interstitiaalinen nefriitti), diabetekseen,<br />
prostaglandiinisynteesin estäjien käyttöön<br />
tai kihtiin. Tilaan liittyy usein hyperkloreeminen<br />
metabolinen asidoosi. Ainakaan hyperkloremiaa<br />
potilaalla ei ollut, vaikka plasman aldosteronin<br />
ja seerumin kaliumin suhde oli pieni (
Onko plasman osmolaalisuus pieni<br />
Kyllä<br />
Todellinen hyponatremia<br />
Arvioi kliinisesti ekstrasellulaarinesteen<br />
tilavuus<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
Onko veren glukoosipitoisuus<br />
suurentunut<br />
Ei<br />
Hyperglykemia<br />
Normaali<br />
Volyymikuormitus<br />
Nestevajaus<br />
Mittaa virtsan natriumeritys<br />
Pseudohyponatremia<br />
Onko seerumi lipeeminen<br />
Lääkkeet<br />
SIADH (1<br />
Glukokortikoidien<br />
puute<br />
Hypotyroosi<br />
Osmolaalisuuden<br />
säätelyn häiriö<br />
Suurentunut<br />
Menetys munuaisten kautta<br />
- mineralokortikoidien puute<br />
- diureetit<br />
- nefropatia (suolojen menetys)<br />
- renaalinen tuburaarinen<br />
asidoosi<br />
- metabolinen asidoosi ja<br />
bikarbonaattieritys<br />
Pienentynyt<br />
Ekstrarenaalinen<br />
menetys (oksentelu,<br />
ripuli, palovammat,<br />
pankreatiitti)<br />
Kyllä<br />
Hyperlipidemia<br />
Ei<br />
Onko seerumin<br />
proteiinipitoisuus<br />
> 100 g/l<br />
Mittaa natriumeritys virtsaan<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
Suurentunut<br />
(> 20 mmol/l)<br />
Munuaisvaurio<br />
Pienentynyt<br />
(< 20 mmol/l)<br />
Maksakirroosi<br />
Sydämen vajaatoiminta<br />
Nefroottinen syndrooma<br />
Hyperproteinemia<br />
Epäile<br />
myrkytystä<br />
(etanoli,<br />
metyylialkoholi)<br />
1 Antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukainen eritys<br />
K u v a 1. Kaavio hyponatremian selvittelystä.<br />
maalin ACTH-rasitusvasteen, tulokseltaan negatiiviseksi<br />
jääneen hoitokokeilun sekä negatiivisen<br />
kuvantamislöydöksen perusteella. Viitealueella<br />
oleva ACTH-arvo sopisi paremmin sekundaarinen<br />
hypokortisolismiin, mutta sitä ei tue täysin<br />
normaali sella pään varjoainetehosteisessa TT-tutkimuksessa.<br />
Pään TT:ssä ei tullut esille muutakaan<br />
poikkeavaa, eivätkä hormonimääritykset antaneet<br />
viitettä tyhjän sellan suuntaan.<br />
Mineralokortikoidien puute vaikuttaa jälkikäteen<br />
arvioituna hieman teoreettiselta, koska hoitovaste<br />
ei tullut esille kovin nopeasti ja vaati lisäksi<br />
suolalisän ja nesterajoituksen. Mikäli aldosteronin<br />
synteesissä on entsyymidefektejä, siirtyy<br />
metabolia dehydroepiandrosteronin (DHEA, sulfaattimuoto<br />
DHEAS) ja androsteenidionin suuntaan,<br />
jolloin seurauksena voi olla virilisaatio (Baskins<br />
1<strong>98</strong>7, Zerah ym. 1<strong>98</strong>7). DHEA ja DHEAS<br />
voidaan määrittää seerumista samoin kuin aldosteronin<br />
vuorokausieritys virtsasta. Potilaan tapauksessa<br />
virilisaatiosta ei ollut mainintoja, ei myöskään<br />
synnytyksistä.<br />
SIADH. Koska edellä kuvatut vaihtoehdot<br />
tuntuvat sopivan huonosti ja hypotyreoosikin on<br />
suljettu pois, jää jäljelle SIADH. Laboratoriolöydökset<br />
ovat klassiset, ja plasman pienet reniini- ja<br />
aldosteronipitoisuudet kuuluvat myös taudinkuvaan<br />
seerumin pienestä natriumarvosta huolimat-<br />
800<br />
H. Vanhanen ja R. Kauppinen-Mäkelin
ta. Myös seerumin kloridipitoisuus pienenee,<br />
kuten tässäkin tapauksessa, ja suolarajoituksen aikana<br />
natriureesi vähenee. Tila muistuttaa vesiintoksikaatiota.<br />
Syömishäiriöön liittyvä polydipsia-polyuria-oksentelu<br />
saattaisi teoreettisesti tulla<br />
kysymykseen. Potilaan psykoosiepisodit liittyivät<br />
selkeästi hyponatremiaan. Mainintaa poikkeavasta<br />
käyttäytymisestä ei ollut dekursussivuilla. Huolellisesti<br />
toteutettu nestepaasto asianmukaisine<br />
näytteineen ratkaisisi ongelman.<br />
Päätelmät<br />
Mielestäni potilaalla on kiistaton SIADH.<br />
Tämä tila voi olla lääkehoidon seuraus (potilaalla<br />
ei ollut epäilyttävää lääkitystä) tai paraneoplastinen<br />
ja ilmaantua jo ennen karsinooman kliinistä<br />
ilmaantumista (taulukko 5). Vatsan alueen<br />
elimet ja kallo oli huolellisesti tutkittu tietokonekerroskuvauksella,<br />
mutta rintaontelo oli jäänyt<br />
pelkän röntgenkuvan varaan. Thoraxkuvassa voi<br />
jäädä monta rintaontelon alueen patologista prosessia<br />
havaitsematta. Kun otetaan huomioon<br />
SIADH:n paraneoplastinen luonne, pidän välttämättömänä,<br />
että thoraxin alue kuvataan TT:n<br />
avulla. Rintaontelon alueen syövällä on todettu<br />
voimakkain yhteys SIADH:hon (pienisoluinen<br />
keuhkokarsinooma 5–36 %), ja lisäksi on suuri<br />
joukko muita syitä (Sorensen ym. 1995).<br />
Mikäli näissä tutkimuksissa saataisiin negatiivinen<br />
tulos, tarkistaisin happo-emästasapainon virtsasta<br />
ja seerumista sekä virtsan sedimentin ajatellen<br />
natriureesin suurentumisen munuaisperäistä<br />
syytä. Dehydraatiotesti valvotuissa oloissa tarkentaisi<br />
häiriön reagointia pelkkään nestepaastoon.<br />
Jos nämä selvitykset tuottaisivat vesiperän, määrittäisin<br />
vielä seerumin 17-hydroksiprogesteronija<br />
dehydroepiandrosteronipitoisuudet aldosteronin<br />
synteesihäiriön paikantamiseksi. Oletan kuitenkin,<br />
että rintaontelon alueelta löytyy jotakin,<br />
joka selittää SIADH:n, esimerkiksi keuhkojen<br />
pienisolukarsinooma tai tymooma.<br />
Keskustelu<br />
Kimmo Kontula: Kiitos erinomaisesta<br />
esittelystä. Mutta menikö diagnoosi oikein, siitä<br />
voimme nyt keskustella.<br />
T a u l u k k o 5. Antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukaisen<br />
erityksen (SIADH) syitä ja tilan lääkehoidot.<br />
Syitä<br />
Kasvaimet<br />
keuhkojen pienisolukarsinooma<br />
mesoteliooma<br />
tymooma<br />
haimakarsinooma<br />
leukemia<br />
lymfooma<br />
Hermoston sairaudet<br />
kasvaimet<br />
infektiot<br />
kallovammat<br />
porfyria<br />
polyradikuliitti, neuropatia, multippeliskleroosi<br />
Psyykkiset sairaudet<br />
akuutti psykoosi, delirium<br />
Rintakehän ja keuhkojen sairaudet<br />
keuhkokuume, tuberkuloosi, absessi, empyeema<br />
hengityksen akuutti vajaatoiminta<br />
pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus, jatkuva positiivinen<br />
hengitystiepaine spontaanihengityksen aikana,<br />
(CPAP)<br />
Lääkkeet<br />
ADH:n eritystä stimuloivat<br />
nikotiini, fentiatsiini, morfiini, vinkristiini<br />
Suora munuaisvaikutus<br />
desmopressiini, oksitosiini, indometasiini, klooripropamidi<br />
Yhdistelmävaikutus<br />
klooripropamidi, klofibraatti, syklofosfamidi, karbamatsepiini,<br />
kolkisiini<br />
Matti Välimäki: Ohitit lyhyesti pienen reniini-<br />
ja aldosteronipitoisuuden. Volyymikadon<br />
osuus ADH:n erityksen suurentajana jäi myös vähälle.<br />
Hannu Vanhanen: Koska tiedot nestelistasta<br />
ja painon päivittäisestä kehityksestä puuttuvat,<br />
päädyin pelkkien dekursusmerkintöjen perusteella<br />
normovoleemiseen hypoaldosteronismiin.<br />
Tätä tuki aldosteronin ja kaliumin suhde<br />
(
A<br />
K u v a 2. Etuylämediastinumin<br />
kasvain keuhkojen etu-<br />
(A) ja sivukuvassa (B).<br />
B<br />
K u v a 3. Tietokonetomografiakuva osoittaa, että kasvain<br />
sijaitsee nousevan aortan ja keuhkovaltimon päärungon edessä.<br />
Karin Mattson: Mikä oli potilaan tupakkaanamneesi,<br />
ja oliko kaulan imusolmuke tutkittu<br />
Hannu Vanhanen: Tupakoinnista ei ollut<br />
mainintaa. Kaulan imusolmuke mainittiin kerran,<br />
ilmeisesti sitä pidettiin kliinisesti merkityksettömänä.<br />
Kimmo Kontula: Potilasta hoitanut ja hänet<br />
oikeaan tutkimukseen ohjannut kliinikko ansaitsee<br />
nyt puheenvuoron.<br />
Ritva Kauppinen-Mäkelin: Potilaan laboratoriolöydökset<br />
sopivat erittäin hyvin ADH:n<br />
epätarkoituksenmukaiseen eritykseen. Siihen sopivat<br />
myös plasman pienet reniini- ja aldosteronipitoisuudet.<br />
Vaikka SIADH:iin ei liity turvotuksia,<br />
siinä vallitsee kuitenkin hypervolemia, niin<br />
että reniini-aldosteroniakseli jarruuntuu.<br />
Osastolla potilaalta oli suljettu pois »fysiologisen<br />
SIADH:n» syyt diureettien käyttö, hypovolemia<br />
ja hypokortisolismi. Osastolla oli etsitty<br />
varsinaisen SIADH:n syytä sitä löytämättä. Kuitenkin<br />
otettiin huomioon, ettei tymooma ollut<br />
kokonaan suljettu pois, koska rintakehän alue oli<br />
tutkittu vain natiiviröntgenkuvalla eikä tietokonetomografiaa<br />
ollut tehty tältä alueelta. Kun<br />
SIADH-diagnoosia vielä jouduttiin pohtimaan<br />
nesterajoituksen puuttuvan vasteen vuoksi ja kun<br />
tymoomat ovat yleensä hyvänlaatuisia ja pieniä,<br />
katsottiin että thoraxin tietokonetomografia ehditään<br />
tehdä, jos diagnoosi lopulta varmistuu<br />
SIADH:ksi. Pienisoluisen keuhkokarsinooman<br />
todennäköisyyttä pidettiin pienenä, koska potilas<br />
oli 35-vuotias tupakoimaton nainen.<br />
SIADH-diagnoosin kompastuskiveksi muodostui<br />
puuttuva vaste nesterajoitukseen. Nesterajoituksen<br />
pitäisi korjata SIADH:iin liittyvä hyponatremia.<br />
Potilaan seerumin natriumpitoisuus<br />
pysyi välillä 110–115 mmol/l 1 litran nesterajoituksesta<br />
huolimatta, ja potilas voi huonosti. Tässä<br />
tilanteessa plasman pienet reniini- ja aldosteronipitoisuudet<br />
käännettiin toisin päin palvelemaan<br />
ajatusta, että potilaalla olisikin hyporenineeminen<br />
hypoaldosteronismi. Hänelle aloitettiin<br />
fludrokortisoniasetaattilääkitys. Pieni annos<br />
fludrokortisoniasetaattia ei vaikuttanut natriumpitoisuuteen,<br />
mutta annoksella 0.2 mg x 2 hyponatremia<br />
korjaantui nopeasti.<br />
Ongelma ei ollut vieläkään ratkaistu, sillä mineralokortikoidin<br />
puutteen tyypillinen laboratoriolöydös<br />
on hyperkalemia. Vaikka mineralokortikoidin<br />
puutteessa natriumin pitoisuus on viitealueen<br />
alarajalla ja usein pienentynytkin, kirjallisuudesta<br />
ei löytynyt tukea sille, että mineralokortikoidin<br />
puute voisi selittää näin vaikean hyponatremian,<br />
vallankin ilman hyperkalemiaa. Tällöin<br />
American Endocrine Societyn vuosittain järjestämän<br />
endokrinologian »postgraduate»-kurssin<br />
Syllabus-julkaisusarjasta löytyi tieto, että fludrokortisoniasetaatti<br />
korjaa kroonisen SIADH:n.<br />
Tämän tiedon myötä varmistuttiin SIADH-diagnoosista,<br />
ja potilaalle tehtiin vielä puuttuva thoraxin<br />
alueen tietokonetomografiatutkimus.<br />
Hannu Suoranta: Vajaa puoli vuotta edellisen<br />
(jälkikäteenkin normaaliksi tulkitun) keuhkokuvan<br />
jälkeen otettiin uusi kuva, josta kävi<br />
ilmi, että etumediastinumiin oli ilmaantunut tuumori<br />
(kuva 2). TT:ssä se sijaitsi kateenkorvan<br />
paikalla (kuva 3) ja lisäksi välikarsinassa nähtiin<br />
suurentuneita imusolmukkeita.<br />
802<br />
H. Vanhanen ja R. Kauppinen-Mäkelin
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
K u v a 4. Histologiset leikkeet kateenkorvaan liittyvästä välikarsinan kasvaimesta. A) Pienisolukarsinooman tapaan kasvavaa<br />
hypekromaattista, osaksi sukkulamaista niukkaplasmaista solukkoa (hematoksyliini-eosiinivärjäys, x400). B) PKK-1-vastaaineella<br />
peroksidaasitekniikkaa käyttäen värjätty leike, jossa näkyy keratiinin kertyminen sytoplasmaan lähinnä Golgin alueen<br />
pisaroiksi. C) Immunoperoksidaasivärjäys synaptofysiinivasta-aineella, joka värjää neurosekretorisia granuloita. D) KI-67-<br />
immunoperoksidaasivärjäys, jossa solusyklissä olevat proliferoivat solut värjäytyvät (taustaväri hematoksyliini-eosiini, x400).<br />
Kuvista kiitokset dosentti Päivi Kärkkäiselle.<br />
Eero Saksela: Jääleiketutkimukseen saatiin<br />
12 x 17 x 25 mm:n kokoinen pala etuylämediastinumin<br />
tuumoria. Siinä todettiin solukuvaltaan<br />
varsin monotonista solukkoa, joka ei muodostanut<br />
mitään havaittavia rakenteita (kuva 4A). Tumat<br />
olivat keskikokoiset, nukleolit pienet ja kromatiinirakenne<br />
vaihteleva. Mitooseja oli kohtalaisen<br />
runsaasti ja kasvutapa infiltratiivinen. Diagnoosiksi<br />
tuli neoplasma malignum, ja sitä pidettiin<br />
ensisijaisesti pahanlaatuisena tymoomana.<br />
Erotusdiagnostisissa jatkoselvityksissä normaaleista<br />
parafiinileikkeistä tehtiin immunohistokemiallisia<br />
tutkimuksia, joissa keratiinivasta-aineet CAM<br />
5.2 ja PKK1 (kuva 4B) antoivat positiiviset löydökset<br />
värjäten sytoplasman »pistemäisesti» paranukleaarialueelta.<br />
Samoin positiivisen värjäystuloksen<br />
antoivat neurosekretoriset granulat värjäävät<br />
kromograniini- ja synaptofysiinivasta-aineet<br />
(kuva 4C) sekä neuronispesifinen enolaasi (NSE).<br />
Selvästi positiivinen tulos saatiin myös ACTHvasta-ainevärjäyksessä,<br />
ja löydös tuki siten kaikin<br />
puolin myös parafiinileikkeen mikroskopian perusteella<br />
tehtyä endokriinisesti aktiivisen pienisolukarsinooman<br />
diagnoosia, ja kyseessä oli KI-67-<br />
värjäyksen perusteella varsin vahvasti proliferatiivinen<br />
kasvain (kuva 4D). Negatiiviset värjäystulokset<br />
saatiin lymfoomien pois sulkemiseksi käytetyillä<br />
LCA-, CD 3-, CD 5- ja L26-vasta-aineilla<br />
sekä mm. melanooman pois sulkemiseksi tehdyllä<br />
S-100-värjäyksellä. Karsinoembryonealinen<br />
antigeeni oli myös negatiivinen.<br />
Kasvaimen vieressä näkyi joissakin leikkeissä<br />
normaalia kateenkorvakudosta mutta kapselin<br />
erottamana itse kasvaimesta. Yhteensä 15:stä mu-<br />
Hyponatremian arvoitus<br />
803
kana olevasta imusolmukkeesta neljässä todettiin<br />
metastaattista kasvua, ja sitä nähtiin myös suonensisäisenä<br />
sekä diffuusisti ympäröivään rasvakudokseen<br />
leviävänä. Näytteiden perusteella ei<br />
voitu ottaa kantaa siihen, onko pienisolukarsinooma<br />
levinnyt keuhkoista välikarsinaan metastaattisena<br />
vai onko kyseessä kateenkorvan alueen<br />
primaarikarsinooma. Koska myöhemmissä kuvantamistutkimuksissa<br />
ei ole löytynyt keuhkokasvaimia<br />
ja potilas oli suhteellisen nuori tupakoimaton<br />
nainen, lienee jälkimmäinen vaihtoehto todennäköisempi.<br />
Kimmo Kontula: Kasvain ja sitä ympäröivät<br />
imusolmukkeet poistettiin sternotomiateitse.<br />
Eero Saksela: Jääleikkeen perusteella ei<br />
voitu sulkea pois tymoomaa. Parafiinileikkeessä<br />
oli klassinen pienisoluinen keuhkokarsinooma.<br />
Siinä todettiin immunohistokemiallisessa tutkimuksessa<br />
neurosekretorisia granuloita.<br />
Kimmo Kontula: Leikkauksen jälkeen<br />
fludrokortisonihoito lopetettiin, minkä jälkeen<br />
seerumin natriumpitoisuus pieneni. Plasman<br />
ADH-pitoisuus oli pieni. Fludrokortisonihoito<br />
aloitettiin uudelleen. Potilas sai kuusi solunsalpaajakuuria<br />
ja mediastinumin sädehoidon. Seerumin<br />
natriumpitoisuus vakiintui oikealle tasolle pienellä<br />
fludrokortisoniannoksella, ja aiemmin suurentuneeksi<br />
todettu kasvainmerkkiaine CA12.5:n<br />
pitoisuus normaalistui. Nyt potilaan vointi on hyvä.<br />
Matti Välimäki: ADH:n arvoja ei voi vertailla<br />
keskenään, koska tutkimukset on tehty eri<br />
paikoissa. ADH:n epätarkoituksenmukaisen erityksen<br />
yhteydessä kiertävän nestevolyymin kasvu<br />
aiheuttaa hyponatreemisen hypoaldosteronismin.<br />
Fludrokortisonilääkitys on siksi oireenmukainen<br />
hoito ja katkaisee noidankehän.<br />
Ritva Kauppinen-Mäkelin: Potilaan<br />
nesterajoituksen olisi ehkä pitänyt olla 700 ml/<br />
vrk. Potilas oli pienikokoinen, ja siksi yhden litran<br />
rajoitus oli todennäköisesti liian pieni. Tämän<br />
puolesta puhuu se, ettei potilaan paino<br />
muuttunut nesterajoituksen aikana.<br />
Kimmo Kontula: Lopuksi onnittelemme<br />
Hannu Vanhasta, jonka diagnoosi osui täsmälleen<br />
oikeaan.<br />
Kirjallisuutta<br />
Anderson R J, Chung H-M, Kluge R, Schrier R W. Hyponatremia:<br />
a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic<br />
role of vasopressin. Ann Intern Med 1<strong>98</strong>5; 102:164–8.<br />
Baskins H J. Screening for late-onset congenital adrenal hyperplasia<br />
in hirsutism and amenorrhea. Arch Intern Med 1<strong>98</strong>7; 147:<br />
847–8.<br />
Hirshberg B, Ben-Yehuda A. The syndrome of inappropriate antidiuretic<br />
hormone secretion in the elderly. Am J Med 1997;<br />
103: 270–3.<br />
Kamoi K, Tamura T, Tanaka K, Ishibashi M, Yamaji T. Hyponatremia<br />
and osmoregulation of thirst and vasopressin secretion<br />
in patients with adrenal insuffisiency. J Clin Endocrinol<br />
Metab 1993; 77: 1584–8.<br />
Kong M-F, Jeffcoate W. Eighty-six cases of Addison’s disease. Clin<br />
Endocrinol 1994; 41: 757–61.<br />
Oelkers W, Diederich S, Bähr V. Diagnosis and therapy surveillance<br />
in Addison’s disease: rapid adrenocorticotropin (ACTH) test<br />
and measurement of plasma ACTH, renin activity, and aldosterone.<br />
J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 259–64.<br />
Schwartz W B, Bennet W, Curelop S, Bartter F C. A syndrome of<br />
renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from<br />
inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med<br />
1957; 23: 529–42.<br />
Siegler E L, Tamres D, Berlin J A, Allen-Taylor L, Strom B L. Risk<br />
factors for the development of hyponatremia in psychiatric<br />
inpatients. Arch Intern Med 1995; 155: 953–7.<br />
Sorensen J B, Andersen M K, Hansen H N. Syndrome of inappropriate<br />
secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in malignant<br />
disease. J Intern Med 1995; 238: 97–110.<br />
Sterns R H. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome.<br />
A study of 64 cases. Ann Intern Med 1<strong>98</strong>7; 107: 656–64.<br />
Thomas T H, Morgan D B, Ball S G, Lee M R. Severe hyponatremia.<br />
A study of 17 patients. Lancet 1978; 1: 621–4.<br />
Verbalis J G. Hyponatremia. Clin Endocrinol Metab 1<strong>98</strong>9; 3: 499–<br />
530.<br />
Zerah M, Pang S, New M. Morning salivary 17-hydroxyprogesterone<br />
as a useful screening test for nonclassical 21-hydroxylase<br />
deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1<strong>98</strong>7; 65: 227–32.<br />
HANNU VANHANEN, dosentti, vs. apulaisprofessori<br />
HYKS:n sisätautien klinikka<br />
Haartmaninkatu 4<br />
00290 Helsinki<br />
Jätetty toimitukselle 2.1.19<strong>98</strong><br />
RITVA KAUPPINEN-MÄKELIN, LKT, endokrinologian erikoislääkäri<br />
Peijas-Rekolan sairaala, sisätautien klinikka<br />
Sairaalakatu 1<br />
01400 Vantaa<br />
804
Change language