HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMA - Jyväskylän kaupunki

JYVÄSKYLÄN KAUPUNKI Pvm ______/______/________Sosiaali- ja terveyspalvelukeskusTäyttäjä _______________________________HOITO- JA PALVELUSUUNNITELMAAsiakas____________________________________________________________________Henkilötunnus ____________________________________ Puh.numero ___________________OsoitePerhesuhteetSotavamma%Omainen____________________________________________________________________avioliitto _____ avoliitto _____ naimaton _____ leski _____ eronnut ___________________________________________________________________________________________Osoite ____________________________________ Puh.numero ___________________Asioiden hoitajaOsoite________________________________________________________________________________________________________________________________________Puh.numero koti ________________________________ työ ___________________________Vastuuhoitajat kopa _______________________________ ksh ___________________________PALVELUTKotipalvelun käyntikerrat päivässä viikossa käyntipäivät______ _____ _______________________________Kotisairaanhoidon päivässä viikossa käyntipäivätkäyntikerrat _____ _____ _______________________________Yöhoito/kertaa yöTUKIPALVELUT_____mistä/missäkuinka useinAteriapalveluKylpy/saunaTurvapalveluPäiväkeskusJaksottaishoitoVapaaehtoisystäväpalveluMuu mikä?________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________

ASUMINEN kerrostalo rivitalo omakotitalo ryhmäkoti palvelutalo muu mikä?_____ _____ _____ _____ _____ ________________________________________________________________________________________Asunnon lisätiedot/puutteet________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SOSIAALINEN TOIMINTAKYKY ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PSYYKKINEN JA FYYSINEN TOIMINTAKYKYNÄKÖ normaali _____ heikko _____ sokea _____ silmälasit _____KUULO normaali _____ heikko _____ kuuro _____ kuulolaite _____TASA-PAINO hyvä _____ huimaa _____ kaatuilee _____PUHE hyvä _____ huono _____ afasia _____ ymmärtää/ _____ei ymmärräpuhetta _____VIRTSANPIDÄTYSKYKY pidätyskykyinen _____ osittainen pidätyskyky _____pidätyskyvytön _____ katetri _____ULOSTEENPIDÄTYSKYKY pidätyskykyinen _____ osittainen pidätyskyky _____pidätyskyvytön _____ avanne _____PSYYKKINENTILANNE asiallinen _____ masentunut _____ levoton _____muistamaton _____ sekava _____ harhainen _____Erityisruokavaliot ____________________________________________________________________ApuvälineetHoitotarvikkeetLisätietoja________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Muistitesti tehty _____ pvm ______/______/________ pisteet ____________________Mielialatesti tehty _____ pvm ______/______/_______ pisteet ____________________PÄIVITTÄISET TOIMINNOTkuka tekeesyöminen _____ _____________________ 0= ei vaikeuksiawc-toiminnot _____ _____________________ 1= on jonkin verranpeseytyminen _____ _____________________ vaikeuksiavuoteeseen meno ja poistulo _____ _____________________ 2= en pysty ilman toipukeutuminen_____ _____________________ sen henkilön apuasisällä liikkuminen _____ _____________________ 3= en pysty autettunaulkonaliikkuminen _____ _____________________ kaanportaissa liikkuminen _____ _____________________varpaankynsien leikaaminen _____ _____________________lääkkeiden annostelu _____ _____________________puhelimen käyttö _____ _____________________ruoan valmistus _____ _____________________kevyt taloustyö _____ _____________________raha-asioiden hoito _____ _____________________pyykin pesu _____ _____________________julkiset kulkuvälineet _____ _____________________kaupassa käynti _____ _____________________raskaat taloustyöt _____ _____________________SAIRAUDET______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ALLERGIAT__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________LÄÄKKEET________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Lääkkeiden jako ITSE KOPA KSH MUU KUKA?_____ _____ _____ __________________________________________Lääkkeen otto ITSE KOPA KSH MUU KUKA?_____ _____ _____ __________________________________________

HOITOSUUNNITELMATarpeet Asiakkaan tilanne: pvm _______/______/________Hoidontarvetta aiheuttaa________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HOIDON TAVOITTEET, KEINOT JA KOTIHOIDON AUTTAMISMENETELMÄPvm_____/_____/_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SEURANTA JA ARVIOINTI Pvm ______/______/_______Onko hoito toteutunut/muuttunut:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

JYVÄSKYLÄN KAUPUNKISosiaali- ja terveyspalvelukeskusSUOSTUMUSSuostun kotihoitoani ja terveydentilaani koskevien tietojen luovuttamiseentämän asiakkuuteni ajan seuraavasti.Tietojani saa käyttää hoito- ja palvelusuunnitelman toteuttamiseksi sosiaalijaterveydenhuollossa.Kenelle tietoja saa luovuttaa:omaiselle kyllä ____ ei _____hoitavalle lääkärille kyllä ____ ei _____kotisairaanhoidolle kyllä _____ ei _____kotipalvelulle kyllä _____ ei _____terveyskeskus sairaalalle kyllä _____ ei _____vanhainkodille kyllä _____ ei _____muu mikä?________________________________________________________________________________________________________________________Jyväskylässä______/______/______Allekirjoitus____________________________________________________