Kolorektaalisyövän hoito on monen erikoisalan ... - Terveyskirjasto

PääkirjoitusPia Österlund, Raija Ristamäki ja Seppo Pyrhönen<strong>Kolorektaalisyövän</strong><strong>hoito</strong> on monenerikoisalan yhteistyötäKenelle syövänpoistavan leikkauksenlisäksi solunsalpaajaaja säde<strong>hoito</strong>a?Duodecim 2006;122:2669–71<strong>Kolorektaalisyövän</strong> liitännäis<strong>hoito</strong>a koskevaonkologinen päätöksenteko perustuupitkälti muiden lääkärien antamaansairauskertomustietoon. Se, miten yleislääkäri,tähystyksen tekijä ja radiologi ovat potilaantutkineet, miten kirurgi on tehnyt leikkauksen,miten radiologi on määrittänyt levinneisyydenja miten patologi on kasvaimen tutkinut, vaikuttaapotilaan ennusteeseen ja siihen, suositellaankopotilaalle liitännäis<strong>hoito</strong>a ja jos suositellaanniin millaista. Hoitoketjun jokaisen lääkärinpäätöksillä on vaikutusta kolorektaalisyöpäpotilaanennusteeseen.Suomessa kolorektaalisyöpäpotilaan viive<strong>hoito</strong>on hakeutumisessa on edelleen noin 4,4kuukautta ja lääkärin viive diagnoosiin pääsemisessänoin 5,4 kuukautta (H. Järvinen, suullinentiedonanto vuosituhannen vaihteessa tehdystäkyselystä). Tämä vajaa vuosi voi pahimmillaanmerkitä hoidon muuttumista parantavasta palliatiiviseksi.Yleislääkärin herkkyys tunnistaaja tutkia potilaan oireet ovat avainasemassa.Tavallisimmat oireet ovat vatsakipu, ummetus,ulostamisvaikeudet, ulostamistottumusten muutokset,tukosoireet, anemia ja veri ulosteissa. Tavallinenvirhe vatsavaivoja tutkittaessa on tyytyäensimmäiseen tarjoutuvaan löydökseen, vaikkase ei selittäisi täysin oirekuvaa.Diagnostiikassa radiologin rooli kasvaa jatkuvasti.Virtuaalinen kolonoskopia tietokonetomografian(TT) tai magneettikuvauksen (MK) avullaon vielä tulevaisuutta, mutta lantion MK:npitäisi olla peräsuolisyövässä jo rutiinia, jottaleikkaustekniikan ja preoperatiivisen sädehoidonvalinta olisi tarkempaa. Myös levinneisyystutkimustenmerkitys on selkeästi lisääntynyt.Vartalon TT:n pitäisi olla rutiinimainen levinneisyystutkimus,koska ylävatsan kaikukuvausja keuhkoröntgenkuvaus eivät ole riittävän tarkkojatutkittaessa aktiivisesti hoidettavia potilaita.Tällöin kuratiivisesti leikattavat etäpesäkkeetsaataisiin kirurgisen hoidon piiriin.Kirurgin taidon merkitys peräsuolisyöpäleikkauksissaon tiedostettu pidempään, koskatulokset näkyvät herkästi paikallisuusiutumienmäärässä. Täydellisen mesorektumin eksision(TME) käyttöönotto ja hoidon keskittäminenovat parantaneet Norjassa syöpätilastoja selvästi,ja paksusuolisyövän ennuste on siellä nykyäänparempi kuin koolonin syövän. Olisikohankirurgian kehittämisellä vaikutusta myöspaksusuolisyöpäpotilaan ennusteeseen? Peräsuolisyövänpaikallisuusiutumat ovat vähentyneetNorjassa 28 %:sta 8 %:iin ja elossaolo‐osuuson parantunut 55 %:sta 71 %:iin 39 kuukaudenseuranta‐aikana (Wibe ym. 2003). Kirurgilla onmeta‐analyysin mukaan vaikutusta kolorektaalisyövänennusteeseen (Meagher 1999), muttayksittäisissä tutkimuksissa, esimerkiksi Suomessatehdyssä, sitä on ollut vaikeaa todeta (Hilskaym. 2004).Patologin rooli on muuttunut vuosien varrellakuolinsyyn selvittäjästä tautien laadun ja levinneisyydenmäärittäjäksi. Tarkka PAD vaikuttaahyvin vahvasti kolorektaalisyöpäpotilaan ennusteeseen(Maughan ja Quirke 2003), ja patologipohjustaa pitkälti liitännäis<strong>hoito</strong>a koskevatpäätökset (taulukko). Leikkausta edeltävä diag­2669

Taulukko. Leikkauksella hoidettujen miespuolisten 60‐vuotiaiden kolorektaalisyöpäpotilaiden laskennallinen viiden vuoden kokonais-ja syöpäspesifinen kuolleisuus eri riskitekijöiden mukaan (www.adjuvantonline.com) liitännäishoidotta sekä 5‐fluorourasiili‐ jakalsiumfolinaattilääkityksen (5‐FU/LV) tai tehokkaamman oksaaliplatiini‐5‐fluorourasiili‐kalsiumfolinaattihoidon (FOLFOX) jälkeen.Komorbiditeetti Vähän Paljon Iänmukainen Iänmukainen Iänmukainen IänmukainenKasvaimen invaasio t3 T2 T3 T4 t3 t3 t3Positiivisia imusolmukkeita 1–3 1–3 0 1–3 4–10 1–3 1–3Tutkittuja imusolmukkeita 4–10 4–10 4–10 1–3 4–10 >10 4–10Histologinen gradus 2 2 2 2 1–2 3Kuolleisuus hoidoitta (%) 42 63 26 44 61 21 44 70 56 44 36 44 51(syöpäkuolleisuus) (37) (33) (19) (37) (56) (13) (37) (65) (50) (37) (29) (37) (45)Kuolleisuus 5-FU/LV:njälkeen (%) 31 55 20 32 46 19 32 54 42 32 27 32 38(syöpäkuolleisuus) (26) (23) (12) (25) (40) (11) (25) (48) (35) (25) (20) (25) (31)Kuolleisuus FOLFOXhoidonjälkeen (%) 27 52 18 29 42 18 29 49 38 29 25 29 34(syöpäkuolleisuus) (22) (20) (11) (22) (35) (10) (22) (43) (31) (22) (17) (22) (27)nostiikka tulee yhä tärkeämmäksi – esimerkiksiniissä tilanteissa, joissa pitkä leikkausta edeltäväsolunsalpaaja<strong>hoito</strong> yhdistettynä sädetykseentuhoaa kasvainkudoksen kokonaan (jopa kolmasosatapauksista). TNM‐luokitus on edelleenennustetekijöiden perusta, mutta uusia kriteereitätutkitaan. Enää nykyään ei riitä tieto siitä,esiintyykö imusolmukemetastaaseja vai ei, sillämetastaattisten ja tutkittujen imusolmukkeidenlukumäärä vaikuttaa selkeästi ennusteeseen(taulukko) (Maughan ja Quirke 2003). Tutkittujenimusolmukkeitten määrä vaikuttaa ennusteeseensekä paikallisesti rajoittuneessa (DukesB) että imusolmukkeisiin levinneessä (DukesC) syövässä. Tutkittavien imusolmukkeidenminimimäärää on ollut vaikea osoittaa: määräon vaihdellut eri tutkimuksissa välillä 7–14(TNM‐suosituksessa 12) (Maughan ja Quirke2003, Swanson ym. 2003). Dukes B ‐potilaat,joilta on tutkittu alle yhdeksän imusolmuketta,ovat yhtä huonoennusteisia kuin Dukes C ‐potilaat(Prandi ym. 2002). Tutkittujen imusolmukkeidenvähäinen määrä voi toisaalta johtaaerheellisesti liian alhaiseen levinneisyysluokitukseen,mutta se saattaa myös olla seurausta riittämättömästäleikkauslaajuudesta tai puutteellisestaimmunologisesta reaktiosta. Kasvaimenhuono erilaistumisaste on myös kolorektaalisyövässähuonon ennusteen merkki (Maughanja Quirke 2003). Patologi voi peräsuolisyövässäarvioida TME‐leikkauksen laadun, ja silläon ennustearvoa (Nagtegaal ym. 2002). Tällöinpatologi määrittää mm. pienimmän kasvainetäisyydensivusuunnassa (circumferential resectionmargin). Positiivista marginaalia ei todennäköisestivoida peräsuolisyövässä täysin kompensoidaedes leikkauksenjälkeisellä sädehoidolla (Marijnenym. 2003).Päätös liitännäishoidosta perustuu moneentekijään, eikä yksittäisen tekijän selvittäminenriitä. Aikaisemmin imusolmukemetastasointi jaalle 75 vuoden ikä olivat perustana päätökselle.Dukes C ‐potilaiden viiden vuoden elossaoloennustekuitenkin vaihtelee; se on luokassa T 1–2N 160 %, luokassa T 3N 142 % ja luokassa T XN 2vain 27 % (Greene ym. 2002).Hoito 5‐fluorourasiilipohjaisella lääkitykselläon parantanut eloonjäämisosuutta 7–15 prosenttiyksikköäpelkkään leikkaus<strong>hoito</strong>on verrattuna(kuolleisuus on vähentynyt suhteellisesti 22–34 %). Oksaaliplatiini yhdistettynä 5‐fluorourasiiliinja kalsiumfolinaattiin on lisäksi pidentänytkahdessa tutkimuksessa selvästi kolmenvuoden tauditonta elossaoloaikaa verrattuna5‐fluorourasiiliin ja kalsiumfolinaattiin (72,9 %vs 78,2 % ja 71,6 % vs 76,5 %) (Andre ym.2004, Wolmark ym. 2005). Tämä lääkitys voikuitenkin aiheuttaa enemmän haittavaikutuk­2670 P. Österlund ym.

sia, ja huolenaiheena on tuntopuutoksia aiheuttavapysyvä neurotoksisuus, jota on esiintynyt0,5 %:lla potilaista 18 kuukauden seurannassa(Andre ym. 2004). Oksaaliplatiini‐ ja 5‐fluorourasiilipohjainenliitännäis<strong>hoito</strong> on valittavahuolellisesti, jotta hyödyn ja haittojen suhde onoptimaalinen. Tämänkin valinnan pohjustavat<strong>hoito</strong>ketjun muut lenkit.Liitännäishoidon tehon osoittaminen DukesB ‐luokan syövässä (Gray ym. 2004) ja suuremmanriskin Dukes B ‐potilaiden löytäminen ovatvaikuttaneet siihen, että solunsalpaajista hyötyvätpotilaat voidaan valita paremmin. Eurooppalaisenkonsensuslausuman mukaan Dukes B‐potilaille pitäisi harkita liitännäis<strong>hoito</strong>a, josheillä on T4‐luokan kasvain, leikkauksessa ontodettu suolitukos tai perforaatio tai on osoitettavissaverisuoni‐, imutie‐ tai hermoinvaasio(Van Cutsem ym. 2002). Myös alle 10–12 tutkittuaimusolmuketta, huonosti erilaistunut kasvainja pieni leikkausmarginaali katsotaan etenkinperäsuolisyövässä riskitekijöiksi.Onkologin liitännäis<strong>hoito</strong>suosituksessa huomioidaanmyös potilaan ikä ja muut sairaudet.Liitännäis<strong>hoito</strong>a harkittaessa on mahdollistakäyttää laskuriohjelmaa (www.adjuvantonline.com tai www.mayoclinic.com/calcs), jolla voidaanarvioida myös, miten muu kuolleisuus vähentääsyövän hoidon hyödyllisyyttä (taulukko).Lopullisen päätöksen liitännäishoidosta tekeepotilas lääkärin perustelujen ja suositusten pohjalta.KirjallisuuttaAndre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, ym. Oxaliplatin, fluorouracil, andleucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med2004;350:2343–51.Gray RG, Barnwell J, Hills R, McConkey C, Williams N, Kerr D. QUASAR:a randomized study of adjuvant chemotherapy (CT) vs observationincluding 3238 colorectal cancer patients. Proc Am Soc Clin Oncol2004;23:A3501.Greene FL, Stewart AK, Norton HJ. A new TNM staging strategy for nodepositive(stage III) colon cancer: an analysis of 50,042 patients. AnnSurg 2002;236:416–21.Hilska M, Roberts PJ, Kossi J, Paajanen H, Collan Y, Laato M. The influenceof training level and surgical experience on survival in colorectalcancer. Langenbecks Arch Surg 2004;389:524–31.Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kapiteijn E, ym. Radiotherapy does not compensatefor positive resection margins in rectal cancer patients:report of a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2003;55:1311–20.Maughan NJ, Quirke P. Modern management of colorectal cancer – apathologist’s view. Scand J Surg 2003;92:11–9.Meagher AP. Colorectal cancer: is the surgeon a prognostic factor?A systematic review. Med J Austr 1999;171:308–10.Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der Worp E, Kapiteijn E, Quirke P,van Krieken JH. Macroscopic evaluation of rectal cancer resectionspecimen: clinical significance of the pathologist in quality control.J Clin Oncol 2002;20:1729–34.Prandi M, Lionetto R, Bini A, ym. Prognostic evaluation of stage B coloncancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy:results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. AnnSurg 2002;235:458–63.Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, Bland KI The prognosis of T3N0colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined.Ann Surg Oncol 2003;10:65–71.Van Cutsem E, Dicato M, Wils J, ym. Adjuvant treatment of colorectalcancer (current expert opinion derived from the Third InternationalConference: Perspectives in Colorectal Cancer, Dublin, 2001).Eur J Cancer 2002;38:1429–36.Wibe A, Eriksen MT, Syse A, Myrvold HE ja Norwegian Rectal CancerGroup. Total mesorectal excision for rectal cancer – what can beachieved by a national audit? Colorectal Dis 2003;5:471–7.Wolmark N, Wieand HS, Kuebler JP, Colangelo L, Smith RE. A phase IIItrial comparing FULV to FULV + oxaliplatin in stage II or III carcinomaof the colon: results of NSABP Protocol C-07. Proc Am SocClin Oncol 2005;24:A3500.Pia Österlund, LT, dosenttiHUS:n syöpätautien klinikkaPL 180, 00029 HUSRaija Ristamäki, LT, erikoislääkäriSeppo Pyrhönen, professoriTYKS:n syöpätautien klinikkaPL 52, 20521 Turku<strong>Kolorektaalisyövän</strong> <strong>hoito</strong> on monen erikoisalan yhteistyötä2671