Sujuvaa ja turvallista hoitoa jokaiselle potilaalle - HaiPro

haipro.fi
  • No tags were found...

Sujuvaa ja turvallista hoitoa jokaiselle potilaalle - HaiPro

Terveydenhuoltolaki 8 §Laatu ja potilasturvallisuusTerveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviinhoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan onoltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua.Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidonkokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseensovita.Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelmalaadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta.Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuudenedistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa.Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään asioista,joista on suunnitelmassa sovittava.3 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


STM:n asetus 6.4.2011Suunnitelma laadunhallinnasta japotilasturvallisuuden täytäntöönpanosta1. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanonvastuuhenkilöt ja toimijat sekä miten johto vastaaedellytyksistä ja voimavaroista toteuttaa laadukasta japotilasturvallista toimintaa;2. Laadukasta ja turvallista toimintaa tukevathenkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt sekä avointaturvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat3. Menettelytavat, joilla henkilökunta osallistuumoniammatilliseen laadunhallinnan ja potilasturvallisuudenkehittämiseen ja saa palautetta oppimista ja omantoimintansa kehittämistä varten4 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


EsimiestukiturvalliselletoiminnallePalauteMuutoksen hallintaRiskiarviotVähittäisten muutosten seurantaUlkopuolistentoimijoiden hallintaAuditoinnit ValvontaPerehdytysStrateginen johtaminenInvestoinnitVastuu kannetaankoko organisaationtoiminnastaOrganisaatio ontietoinen toiminnanepävarmuuksista ja valpasriskejä kohtaanTyön edellytysten hallintaSäännöt ja ohjeistoResurssitTyövälineetTurvallisuusjohtaminenJohdon odotukset ja turvallisuuspolitiikkaTurvallisuusasioiden viestiminenTurvallisuus on organisaatiossaarvo, joka otetaan huomioonpäätöksenteossa ja päivittäisessätoiminnassaVahvaturvallisuuskulttuuriVaarat japerustehtävänvaatimuksetymmärretään hyvinTurvallisuusymmärretäänmonimutkaiseksi jasysteemiseksi ilmiöksiVaarojen hallintaOsaamisen hallintaRekrytointiToiminta onTyöprosessien hallintaorganisoituhallittavalla tavallaToimintatavatKommunikointiYhteistyöTurvallisuuden ennakoiva kehittäminenTurvallisuuskulttuurin monitorointiVaaratapahtumista oppiminenKehityskohteiden asettaminen ja seurantaTarkistuslistatTyösuojeluOsaamisenarviointiKoulutusDesign for Integrated Safety Culture, VTT5 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


PSHP:n strategia 2012-2016Lupaus hyvästä palvelukokemuksesta‣ Potilaan hoito perustuu yhdenmukaisiin hoitomenetelmiinja hoidossa huomioidaan potilas yksilönä. Näyttöönperustuvat käytännöt juurrutetaan toimintatavoiksi.Hoito perustuu jatkuvaan arviointiin ja kehittämiseen.Potilasturvallisuutta arvioidaan aktiivisesti ja havaittuihinpoikkeamiin puututaan korjaavin toimenpitein välittömästi.Potilas hoidetaan mahdollisuuksien mukaan yhdessähoitopaikassa. Potilas saa riittävästi tietoa jatkohoidosta.‣ Sairaanhoitopiiri kerää jatkuvaa palautetta hoidosta omaaloitteisesti.Potilas voi käyttää useita yhteydenottotapoja.Potilaiden kokemuksia palveluista hyödynnetään toiminnankehittämisessä. Yhteistyötä syvennetään potilasjärjestöjenja muun kolmannen sektorin kanssa.7 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


STM:n asetus 6.4.2011Suunnitelma laadunhallinnasta japotilasturvallisuuden täytäntöönpanosta4. Laadukkaan ja turvallisen toiminnan edellyttämähenkilöstön perehdyttäminen sekä toimintayksiköissätapahtuva opiskelijoiden koulutus ja ohjaaminen5. Menettelytavat, joilla potilas ja hänen läheisensä voivatantaa palautetta laadunhallinnan ja potilasturvallisuudenpuutteista, sekä menettelytavat, joilla potilaalle ja hänenläheiselleen annetaan tietoa ja tukea potilastakohdanneen haittatapahtuman jälkeen6. Toiminnassa käytettävät laadunhallinta-asiakirjat8 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


9 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Jatkuva potilaspalaute –prosessimittari (10.11.2011)Lähde: Optimix-järjestelmä10 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Lähde: Optimix-järjestelmä11 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


12 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


14 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


STM:n asetus 6.4.2011Suunnitelma laadunhallinnasta japotilasturvallisuuden täytäntöönpanosta7. Turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen sekäturvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta8. Vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen jaraportointi, haittatapahtumien ilmoittaminenhoitoilmoitusjärjestelmään ja muiden säädöstenedellyttämä raportointi ja korjaavia toimenpiteitäkoskevat menettelytavat9. Laadunhallinnassa ja potilasturvallisuudentäytäntöönpanossa tarvittava yhteistyösairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueella muidensosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa15 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Riskien tunnistaminen ja hallintaStrategisetriskitOperatiivisetriskitTaloudellisetriskitVahinkoriskit16 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


STRATEGIARISKIENHALLINTA-POLITIIKKALainsäädäntö javaltakunnalliset strategiatRiskirekisteriOrganisaation tavoitteetRiskienkokonaisarvioRiskien hallinnantilannearvioToimintaprosessitPalvelulupausPalveluprosessitTurvallisuusToimitusvarmuusAsiakasAsiakkaan kokema laatuKustannustehokkuusProsessitHenkilöstöPalvelulupauksenkannalta kriittisetvaiheetProsessintavoitteetTalousProsessintavoitteetToimintaprosessintavoitteetProsessintavoitteet17 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


No Problem is Problem• Ongelmat ovatmahdollisuuksia oppimiselle• Ongelmien piilottaminenrapauttaa systeemin.Arjen ongelmat esiin!18 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


939106510631036907692748752264259258238PSHPEnsikontaktitUusintakontaktit962 13421084677684739Kaikkien kontaktien syytPotilasvahinkoliittyvä KohteluHoitoonepäily epäselvyys70452253854441393554321150173221ToimialuejohtajaPotilasasiakirjatTietosuojaVahingonkorvausvaatimus4839--Hoitoonpääsy871 665 375 138296 25 67LääkevahingotLiikennevahingot3549284538425230172175123Muusyy588280341363398Lähde: Potilasasiamiesten tilastoPotilas/läheisetTiedonsaanti380102513147KäsittelyPvk Pvltk622 83680 88753 122674 98682 76421 422HenkilökuntaKeskustelutapahtumasta141121113120122424PalautePalauteIlmoitus potilaanhoitoon liittyvästäpoikkeamasta taivaaratapahtumastaSpontaani/jatkuvaasiakaspalauteMuistutusKantelu311332300207216423ViranomaisenkäsittelyLausunnotVastuut PSHP:lle402829822100491Lähde:HaiProTacitKorjaavattoimenpiteetOsastonlähiesimiesOsallisetVastuualuejohtajaPotilasasiamiesPotilasvahinkoilmoitusSairaalan johtajaJohtajaylilääkäriSairaanhoitopiirin johtajaTalousjohtajaHallintoylilääkäriTapahtumankäsittely2010200920082007200619 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Potilaan hoitoon liittyvät poikkeamat ja vaaratapahtumatIlmoitettujen vaaratapahtumien jakautuma tapahtumatyypeittäinLähde: HaiPro-järjestelmä20 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoontai varjoaineeseen liittyväPotilaalle aiheutui haittaaAntovirhe21 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Lähde: Turvallinen hoitoyksikkö, Lääkelaitos, 200422 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Riskin suuruuden määritysPotilaaseen kohdistuvat riskit23 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Riskin suuruuden määritysHenkilöstöön kohdistuvat riskit24 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Riskien hallinnan tilannearvion kriteeritKehitettävää25 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Tehopotilaan hoitoprosessi26 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


VAARATILANNEPotilasHlöstöRiskinhallintaPotilaalla turvattomuuden tunnetta, kun kiiretilanteisiin liittyviä asioita puidaan potilashuoneissa22Potilasturvallisuus vaarantuu, koska ei ole käytettävissä tarpeeksi tietojavuodeosastohoitojaksosta4/55Potilaan vointi ja ennuste huononee odottaessa41Potilaan hoito vaarantuu, kun ei ole erikoisalan asiantuntijoiden palvelut saatavillareaaliaikaisena41Potilaan henki vaarantuu laiterikon tai –puutteen vuoksi ja mahdollisesti potilas kuolee tämänvuoksi.31Laboratorionäytteiden vastaukset käytettävissä. Ei saada mikrobia ajoissa tai ei olekaan kiinni21Vain uusia hoitajia samassa hoitohuoneessa: äkillisten tilanteiden sattuessa, miten toimitaan11Omainen käyttäytyy väkivaltaisesti ja/tai on sekava11Potilaalle tarkoitettu tärkeä lääke mennyt pitkään esim. lakanoihin, lattialle tai kudokseen41Väärälle potilaalle määrätty lääke31Jätetty kirjaamatta potilaalle annettu lääke, ja potilas saa saman lääkkeen kahteen kertaan31Potilaan lääkehoito ei toteudu suunnitellusti. Potilaan hoidon aloitus viivästyy tai potilasmahdollisesti menehtyy31Riskien arviointi –Tehohoito/tehovalvonta27 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


STM:n asetus 6.4.2011Suunnitelma laadunhallinnasta japotilasturvallisuuden täytäntöönpanostaSuunnitelmassa on käsiteltävä ainakin• palvelujen tarpeenmukainen saatavuus,• hoitoketjut,• toimintayksikön fyysinen ympäristö,• terveydenhuoltoon liittyvät infektiot,• lääkehoito ja lääkehuollon järjestäminen,• terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet,• henkilöstö, sen työnjako ja osaaminen,• tietojärjestelmät ja potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen sekä• tiedonkulku toimintayksikön sisällä ja toimintayksikköjen välillä29 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Lean-kehittämisen periaatteitaTavoitteena arvon tuottaminen potilaalle (asiakkaalle)mahdollisimman pienellä hukalla.Arvo tarkoittaa parempaa ja turvallisempaa hoitoa,ilman tarpeettomia viiveitä pienemmilläkustannuksilla.ARVO TARPEELLISTA HUKKAATavoite on parantaa systeemiä –ei lisätä työtahtiaSaadaan samoilla resursseilla aikaan enemmän!30 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Arvovirtauksen parantaminenja hukan poistaminenMäärittele arvo potilaan näkökulmasta.Tunnista kaikki arvoa lisäävät vaiheet prosessissa,poista arvoa tuottamattomat vaiheet.Pidä yllä tasaista virtausta poistamalla viiveiden syyt.Vältä työntämästä työtä prosessin seuraavalle vaiheelle;tavoittele imuohjausta.Tavoittele täydellisyyttä jatkuvan parantamisen avulla.31 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Lean-ajatteluaAnna henkilökunnallemahdollisuus parantaatoimintaaParannapotilasvirtaustaTehdään työtoikea-aikaisestiTunnista ongelmat,ennen kuin on myöhäistäPoista hukkaaOpitaan tekemällä.Sovita resurssit tarpeeseenTee kerralla oikein, joka kertaJos teet virheen, älä siirrä sitä eteenpäin.Älä hyväksy virhettä, jos havaitset sellaisen.32 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Arvoa tuottamatonta onViallinen palvelu/tekeminen(defects, rework & inspection)Ylituotanto(overproduction)Kuljetukset(transport & handling)Odotusaika(waiting)Varastot(inventory)Liike(motion)Yliprosessointi(over processing)Käyttämätön osaaminen(wasted intelligence, human resources)Käytetään aikaa väärään tekemiseen, virheidenselvittelyyn ja korjaamiseenTehdään enemmän kuin mitä potilas tarvitseetai liian nopeasti tarpeeseen nähdenPotilaiden, materiaalien näytteiden yms.tarpeeton siirtäminen paikasta toiseenPotilas odottaa seuraavaa tutkimus- tai hoitotapahtumaa.Henkilökunta odottaa seuraavaa tehtävääTurhat varastointikustannukset (ylisuuri varastotarpeeseen nähden, siirtokustannukset, vanheneminen)Työntekijöiden tarpeeton liikkuminen.Tehdään potilaalle arvoa tuottamatonta työtä(esim. tarpeeton tietojen kirjaaminen)Työntekijöille ei anneta mahdollisuutta osallistua,eikä kuunnella kehitysideoita.33 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


STM:n asetus 6.4.2011Suunnitelma laadunhallinnasta japotilasturvallisuuden täytäntöönpanostaSuunnitelmassa on sovittava tavoista, joilla• suunnitelman täytäntöönpanon toteuttamiseksihenkilöstölle annetaan tietoa ja koulutustalaadunhallinnan ja potilasturvallisuuden periaatteista jatoimintakäytännöistä sekä suunnitelman sisällöstä.• potilaille ja heidän läheisilleen tiedotetaan suunnitelmastasekä potilaiden ja heidän läheistensä mahdollisuudestaedistää ja vaikuttaa laadunhallinnan japotilasturvallisuuden toteutumiseen.34 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin


Jatkuva parantaminenDokumentointi- Menettelytavat- Seurantatiedot- Toimenpiteet janiiden seurantaPalvelulupausESHPalveluntavoitteetPTH”Luo mahdollisuusjatkuvalle parantamiselle”Palvelulupauksenkannalta kriittisetvaiheet”Opitaan parantamaan tekemällä”Vastuuhenkilötja muut toimijat(roolit)Turvallisuuskulttuuriatukevat arvot jamenettelytavatJohdon luomatedellytykset ja voimavaratHenkilöstöjohtamisenperiaatteet ja käytännötHenkilöstön osaaminenja perehdytys35 24.11.2011Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin

More magazines by this user
Similar magazines