Maksasairaudet ja niiden hoito

kotiposti.net

Maksasairaudet ja niiden hoito

Maksasairaudet ja niidenhoito28.4.2009Erikoislääkäri Pia ManninenTampereen yliopistollinen sairaala


Maksa• Elimistön suurin sisäelin• Aikuisen maksa painaa1000-1400g• Sijaitsee oikealla palleanalla• Oikea ja vasen lohko,8 segmenttiä


Maksan tehtäviä• Tuottaa ja erittää useita veren valkuaisaineita esim.albumiini• Varastoi ja jakelee verenkierron ravinteita ja vitamiinejaesim. K-vitamiini• Hajottaa myrkkyjä ja lääkeaineita• Tuottaa sappea• Varastoi veren sokeria varastomuotoon, josta sokeriavoidaan vapauttaa tarvittaessa• Sisäeritysrauhasten toimintoja muistuttavia tehtäviä,esim D-vitamiini muuttuu aktiiviseen muotoon


Maksan verisuonitus• Maksaan tuleva veri tulee75% porttilaskimosta ja25% maksavaltimosta• Maksasta poistuva verikulkee maksalaskimostaalaonttolaskimoon• Lisäksi maksassa kulkevatsappitiet ja sappirakkosijaitsee maksan alla


Maksan mikroskooppinen rakenne• Maksasolut ovat yhdensolukerroksen levyinä, joitaerottavat laajentuneet hius-verisuonet, sinusoidit• Sinusoideissa kulkeemaksasoluja huuhtelevaveri porttilaskimon jamaksavaltimon haarastamaksaliuskan keskelläolevaan keskuslaskimoon


Alkoholimaksasairauksien taustaa• Suomen tärkeinmaksasairausryhmä• Yli 90 prosenttiamaksakirrooseista onalkoholin aiheuttamia• Oireita aiheuttavanrasvamaksan pääasiallisinsyy on alkoholi


Alkoholimaksasairauksien taustaa• alkoholikirroosiin menehtyy yli 1000 suomalaistavuodessa• vuodesta 2000 alkoholikirroosiin menehtyneidenmäärä on kaksinkertaistunut• alkoholin käyttö lisääntynyt, joten lisääalkoholikuolemia luvassa


Työikäisten yleisimmät kuolinsyytSuomessamiehetnaisetlähde: Tilastokeskus


Alkoholimaksasairauksienepidemiologia• Alkoholisteilla maksakirroosin esiintyvyysvaihtelee 5-25% välillä• Kirroosiin sairastuminen lisääntyy merkittävästi,kun päivittäinen alkoholin kulutus ylittää– miehillä 60 g/vrk– naisilla 40 g/vrk– yksi ravintola-annos 12 g• Juomatavoilla tai lisäaineilla ei ole todettuyhteyttä maksavaurion syntyyn


Lähde: www.alko.fi


Alkoholirasvamaksa• Useimmiten oireeton• Voidaan todetaselvitettäessä kohonneitamaksa-arvoja• Rasvamaksan syy voi ollamyös ei-alkoholiperäinenrasvamaksa


Alkoholimaksatulehdus• taudinkuva vaihteleelähes oireettomastaakuuttiin maksanvajaatoimintaan• kehittyy 10-35%:llesuurkuluttajista• voi kehittyä myösnormaaliin maksaan,taustalla suurkulutus tairunsas kertakulutus


Vaikean alkoholimaksatulehduksenkliininen kuva• keltaisuus eli ikterus• kuume• nesteen kertyminenvatsaonteloon eli askitesja turvotukset• suurentunut maksa• maksakooma• munuaistenvajaatoiminta• verenvuodotIkteruslähde:wikipedia commons


Alkoholimaksakirroosi• pitkälle kehittynytkirroosi palautumaton• maksan toimintakyky voijonkin verran palautua,jos alkoholin käyttöloppuu täysin• suurkuluttajista 8-20%:llekehittyyalkoholimaksakirroosisi


Laboratoriodiagnostiikka• Alkoholihepatiitissa maksa-arvot (ALAT, ASAT) useintuhansia• Vaikeassa alkoholihepatiitissa kehittyy myöshyytymistekijöiden häiriö• Myös munuaisten vajaatoiminta voi kehittyä• Alkoholin käytön loputtua tila usein vielä pahenee 1-4viikon ajan• Maksakirroosissa maksa-arvot usein koholla, mutta voivatolla myös normaalit• Maksan toiminnan heikentyessä:– Albumiini ↓, kolesteroli ↓, bilirubiini ↑, ammoniakki ↑, INR>1.5


Hoito• täysraittius• ylipainoiselle laihdutus• riittävä ravitsemus, B-vitamiinin saannistahuolehdittava• vaikeassa alkoholimaksatulehduksessakortikosteroidit• askites: suolarajoitus, nesteenpoistolääkkeet(spironolaktoni, furosemidi)• askitespunktiot


Hoito• ruokatorven laskimolaajentumat:porttilaskimopainetta laskeva lääkitys, esim.propranololi• mahalaukun happosalpaaja, esim. omepratsoli• K-vitamiini• infektioiden hoito• laktuloosi, suolen pitää toimia 2-3x vrk• hyvä verensokeritasapaino


Alkoholimaksasairauksien ennuste• kuolleisuus alkoholihepatiittiin 17%, vaikeassaalkoholihepatiitissa jopa 50%• maksakirroosin ennusteeseen vaikuttaamaksavaurion aste sekä lopettaako potilasalkoholin käytön• 4% maksakirroosipotilaista kehittyy maksasyöpä• maksakirroosin komplikaatiot, kutensuolistoverenvuodot, askites ja maksakoomaheikentävät ennustetta


Kliininen kuva ja diagnostiikka• Puolella potilaista on suurentunut maksa• Suurentunut maksa voi aiheuttaaepämiellyttävää tunnetta tai jomotusta• Vasta kirroosiasteelle edennyt sairausaiheuttaa muita kroonisen maksasairaudenoireita, kuten keltaisuutta, maksakoomaa,verioksenteluja ja askitesta


Diagnoosi• Ei-alkoholiperäisen rasvamaksan tairasvamaksatulehduksen diagnoosiperustuu:– Maksan koepalassa todettuun rasvamaksaantai rasvamaksatulehdukseen– Todennettuun vähäiseen alkoholin käyttöön– Muiden maksasairauksien poissulkuun


• LaihdutusHoito– Rasvan väheneminen maksasta tapahtuu nopeamminja on suhteellisesti suurempi kuin painon muutos• Ruokavalio ja liikunta– Vähärasvainen ruokavalio– Rasvan määrä maksassa on sitä suurempi, mitäsuurempi on tyydyttyneen rasvan määräruokavaliossa– Pikaruoan ylensyönti kolminkertaisti rasvan määränmaksassa ruotsalaistutkimuksessaKotronen A, Yki-Järvinen H. Duodecim 2008;124:1625-33.


• LääkitysHoitoLääkitys– Pelkkää rasvamaksaa ei tarvitse hoitaa lääkkeillä– Jos potilaalla on aikuistyypin diabetes, voidaankäyttää glitatsoni-lääkkeitä– Myös insuliinihoito vähentää jonkin verran maksanrasvoittumistaKotronen A, Yki-Järvinen H. Duodecim 2008;124:1625-33.


Hoito• Alkoholin käytön välttäminen• Diabeteksen ja rasva-aineenvaihdunnanhäiriöiden hyvä hoito• Rasvamaksatulehduksen ja maksakirroosin hoitonoudattavat samoja linjoja kuinalkoholimaksasairauksissa


Virushepatiitit• Hepatiittivirukset:Hepatiitti A (HAV) – saastuneet elintarvikkeet / vesiHepatiitti B (HBV) - veren välitykselläHepatiitti C (HCV) – veren välitykselläHepatiitti D (HDV) – veren välityksellä, harvinainenHepatiitti E (HEV) – saastuneet elintarvikkeet / vesiHepatiitti G (HGV) – veren välityksellä, harvinainen• Vuosittain akuutteja hepatiitteja 50-100• Vain HBV, HCV ja HDV voivat johtaa krooniseeninfektioon


Krooniset virushepatiitit• Alkoholimaksasairauden jälkeen tärkeimpiä kroonisenmaksasairauden aiheuttajia• Rokote on käytettävissä A-ja B-hepatiittia vastaan• Lääkehoito B- ja C- hepatiittiin• Lääkehoidon tarkoitus viruksen lisääntymisenestäminen, maksavaurion etenemisen pysäyttäminen jakomplikaatioiden, kuten maksakirroosin jamaksasyövän kehittymisen estäminen


C-hepatiitti• 80% sairastuneista jää kantajiksi– näistä joka toinen saa kroonisen hepatiitin• Joka viides sairastuu 10-30 vuoden kuluessa maksakirroosiin• Maksasyövän riski 1% vuodessa• Alkoholin käyttö lisää maksavaurion astetta• Normaalit maksa-arvot eivät sulje pois C-hepatiittia• Diagnoosiin vaaditaan positiiviset C-hepatiitti-vasta-aineetsekä viruksen osoitus verestä• Erilaisia virusmuotoja– 1 ja 4 johtavat useammin etenevään maksasairauteen– 2 ja 3 hoidolle parempi vaste


C-hepatiittitartuntojenikäryhmäjakaumalähde:KTL


C-hepatiitin hoito• Pegyloitu interferoni ja ribaviriini• Hoidon kesto– virustyyppi 2 tai 3 – hoidon kesto 12-24 vk– virustyyppi 1 ja 4 – hoidon kesto 24-48 vk• Sivuvaikutukset voivat olla vaikeat• Jatkoseuranta– hoitovaste saatu – avohoidossa ALAT 1v, 3v, 10v– ei hoitovastetta – avohoidossa ALAT kerran vuodessa,tarv uusi hoitoarvio 3-5 v kuluttua


Potilaiden valikointi• Tärkeää potilaiden huolellinen valikointi– Hoito kestää pitkään ja sivuvaikutukset saattavat ollavaikeat– TAYS: aina päihdepoliklinikan konsultaatio, tarvittaessapsykiatrin arvio– Kallis hoito– Yhteiskunnallinen merkitys suuri– Potilaan tukeminen hoidon aikana, ennen hoitoainformointi– Aina vuoden päihteettömyys ennen hoitoja!


Autoimmuunimaksasairaudet• Autoimmuunimaksasairaudet:Autoimmuunimaksasairaudet:– Autoimmuunihepatiitti (AIH)– Primaarinen biliaarinen kirroosi (PBC)– Primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC)• Syitä ei tunneta, mutta niiden yhteydessätodetaan usein erilaisia potilaan omaanelimistöön suunnattuja vasta-aineita


Autoimmuunihepatiitti• Hoitona käytetään kortikosteroideja• Hoitoon liitetään atsatiopriini, mikäli potilastarvitsee jatkuvasti kortikosteroidia tai kortiko-steroidihoidon haitat ovat tavallista suuremmat• 80%:lla potilaista tauti sammuu• Osa tarvitsee pysyvän lääkityksen• Lääkehoitoon reagoimattomissa tapauksissa jamaksan vajaatoiminnan ilmaantuessa tarvitaanmaksansiirto


Primaarinen biliaaarinen kirroosi l.PBC• Pienten sappiteiden ei-märkäinen etenevätulehdus• Johtaa sappiteiden tuhoutumiseen,sidekudosmuodostukseen ja voi lopulta johtaamaksakirroosiin ja maksan vajaatoimintaan• Yleinen naisilla, 90% potilaista naisia• Infektiot voivat laukaista taudin


Primaarinen biliaaarinen kirroosi l.PBC• Lääkehoitona käytetään ursodeoksikoolihappoaAdursal® ® 15 mg/kg• Vähentää kutinaa, laskee maksa-arvoja javähentää maksansiirron tarvetta, auttaa 50-75%:lle potilaista• Budenosidi-kortikosteroidi, josursodeoksikoolihapolle ei saada vastetta taikoepalassa voimakas tulehdus• Oireiden kehityttyä aika maksansiirtoon on noin10 vuotta


Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l.PSC• Krooninen sappiteitä ahtauttava ja arpeuttava ei-märkäinen tulehdus, joka vaurioittaa sekämaksan ulkoisia että sisäisiä sappiteitä• Johtaa maksakirroosiin• 60-75% potilaista on miehiä• Ilmaantuu tavallisesti 24-45 vuoden iässä• 80%:lla potilaista on myös haavainenpaksusuolen tulehdus


Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l.PSC• Osalla potilaista johtaa kirroosiin• 6-30% potilaista kehittyy sappiteiden syöpä• Maksansiirtoon, kun:– Kehittyy maksakirroosi ja maksan vajaatoiminta– Syöpämarkkerit positiiviset– Harjairtosoluissa solumuutoksia– Toistuvat kuumeiset sappitietulehdukset


Kehon ulkoiset tukihoidot• mekaaniset tukihoidot– toimii siltana joko maksan toipumiseen tai siirteen saamiseen– MARS ® (molecular adsorbent recirculating system)– poistaa verenkierrosta sekä vesiliukoiset että albumiiniinsitoutuneet haitallliset aineet sekä dialyysi– osalla potilaista stabiloi verenkierron ja lievittää maksakoomaaosalla potilaista stabiloi verenkierron ja lievittää maksakoomaa• biologiset maksan ulkoiset tukihoidotbiologiset maksan ulkoiset tukihoidot– laitteita, johon kennostoihin kiinnitetty maksasoluja– solujen pitäminen elinkykyisinä vaatii tekniikan kehittymistä


Albumiinidialyysin indikaatiot• muut keinot eivät riitä• elinvaurion vaara• toksiini on albumiinin sitoutunut• ei vastalääkettä• potilas on syönyt enemmän kuin yhden valkoisenkärpässienen• akuutti Wilsonin tauti• maksansiirtoa odottavan potilaan tilan huononeminen• vasta-aihe: jatkuva verenvuoto• parhaimmat tulokset myrkytyspotilailla


Maksansiirto akuutissa maksanvajaatoiminnassa• maksansiirto on tehtävä ennen kuin muihinelimiin tulee vaurioita• ainoa absoluuttinen vasta-aihe on palautumatonaivovaurio, muut HIV, kontrolloimatonverenmyrkytys ja muu kuin maksasolusyöpä• maksansiirron saaneista elossa 90% vuodenkuluttua


Maksan akuuttia vajaatoimintaa poteneiden jakaumamaksansiirtolistalla syyn mukaan pohjoismaisessa rekisterissävuosina 1990-2001AiheuttajaSiirtolistalleasetetutMaksansiirronläpikäyneetIlman siirtoatoipuneetSiirtoa odotettaessakuolleetn n % n % n %Tuntematon 135 109 81 9 7 17 13Parasetamoli 52 20 39 16 31 16 31Muu lääkeaine 31 26 84 0 0 5 16Hepatiitti B 25 22 88 2 8 1 4Budd-Chiarinsyndrooma16 14 88 0 0 2 12Hepatiitti A 7 4 57 3 43 0 0Autoimmuunihepatiitti7 6 86 1 14 0 0Sienimyrkytys 6 2 33 3 50 1 17Wilsonin tauti 5 5 100 0 0 0 0Muu virus 5 4 80 0 0 1 20Muu1 26 17 65 2 8 7 27Yhteensä 315 228 72 36 11 50 161 Raskauden aiheuttama, maksaleikkauksen jälkeinen vajaatoiminta, hypoksia, alkoholi, neonataalihepatiitti,metabolinen sairaus tai syöpäIsoniemi H. Duodecim 2003; 119:509-16


Maksansiirroista• maksasairauksiin menehtyy vuosittain Suomessa runsaattuhat ihmistä, joista puolet maksakirroosiin• A- ja B- hepatiittia vastaan on rokotteita, B- ja C-hepatiittia voidaan hoitaa• muihin maksasairauksiin ei ole lääkityksestävarteenotettavaa apua, lukuunottamattaautoimmuunihepatiittia• maksansiirto on vaikeiden maksasairauksien tärkeinhoitomuoto


Maksansiirroista• maksansiirron aiheet– krooniset maksasairaudet 65%• PBC, PSC, alkoholikirroosi, autoimmuunihepatiitti,B- ja C-hepatiitti– maksan toiminnan äkillinen pettäminen 22%– maksatuumorit 8%– metaboliset sairaudet 5%• Suomessa 7% siirroista tehdään alkoholikirroosin vuoksi• 5 v. eloonjäämisennuste yli 80%, maksansiirroneloonjäämistulokset yhtä hyvä alkoholikirroosipotilaillalaHöckerstedt K. Duodecim 2003;119553-5


Maksansiirron aiheetalkoholikirroosipotilaalla• pitkälle edennyt maksakirroosi• aktiivinen ote elämään• pidättäytyminen alkoholinkäytöstä• vahva oletus siitä, että raittius jatkuu siirronjälkeen• hyvä sosiaalinen tuki• ei muita korjaantumattomia elinvaurioitaHöckerstedt K. Duodecim 2003;119553-5


Yhteenveto• Maksa on elintärkeä elin, ilman sitä emme tuletoimeen• Vältä alkoholin suurkulutusta• Vältä ylipainoa• Virushepatiittien yleisimmät tartuntatiet ovatsuonensisäiset huumeet ja suojaamaton seksi• Lukuisat lääkeaineet ja luontaistuotteet voivataiheuttaa maksavaurion

More magazines by this user
Similar magazines