Farmaseuttinen aikakauskirja DOSIS 4/2018 vol.34 Suomen Farmasialiitto ry
Farmaseuttinen aikakauskirja
Vol. 34 | 4/2018
PÄÄKIRJOITUS
Katri Hämeen-Anttila, Ulla Närhi
Verkostot Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelmaa jalkauttamassa..............................261
ALKUPERÄISTUTKIMUKSET
Kim Rattay, Hanna Kauppinen, Riitta Ahonen, Johanna Timonen:
Mielipiteitä sähköisen reseptin tietosuojasta – kyselytutkimus apteekkien asiakkaille.............264
Suvi T. Häkkinen, Kirsi-Marja Oksman-Caldentey:
Skopolamiinia tuottavien karvajuurien metabolinen
stabiilisuus 16 vuoden ylläpidon jälkeen................................................................................................... 276
KATSAUKSET
Niina Laine, Kirsi Kvarnström, Lotta Schepel
Farmasian ammattilaisten rooli sairaaloiden mikrobilääkehoidon ohjauksessa...........................288
Pirkko Paakkari, Marja Forsell
Munuaisten vajaatoiminta – huomaamatta jäävä lääkehoidon ongelma?......................................296
VÄITÖSKIRJAKATSAUS
Kati Sarnola
Lääkkeiden saatavuus ja saavutettavuus – lääkkeiden saatavuusongelmat
Suomessa ja harvinaislääkkeiden saavutettavuus Euroopassa.........................................................304
Refereet 2018.....................................................................................................................................................316
© Suomen Farmasialiitto ry 259
© DOSIS nr0 4/2018
Farmaseuttinen aikakauskirja
Vol. 34 | 4/2018
Julkaisija
Suomen Farmasialiitto ry /
viestintä
Asemamiehenkatu 2
00520 Helsinki
Päätoimittaja
Dosentti Anneli Ritala-Nurmi
VTT
Tietotie 2
Espoo
dosis@farmasialiitto.fi
Toimituskunta
Dosentti Katri Hämeen-Anttila
Proviisori, toksikologi Antti Kataja
Farmasian tohtori Anne Lecklin
Farmasian tohtori Minna Matikainen
Dosentti Ulla Närhi
Farmasian tohtori Joni Palmgrén
Farmasian tohtori Marika Pohjanoksa-Mäntylä
Ulkoasu
Omnipress Oy
Oona Kavasto/Hank,
www.omnipress.fi
ISSN 0783-4233
© DOSIS nr0 4/2018 260
© Suomen Farmasialiitto ry
PÄÄKIRJOITUS
Verkostot Rationaalisen
lääkehoidon toimeenpanoohjelmaa
jalkauttamassa
Rationaalisen lääkehoidon loppuraportti
ja työryhmien raportit
on julkaistu alkuvuodesta 2018
(https://stm.fi/rationaalinenlaakehoito/julkaisut),
kuten Dosiksen
numerossa 2/2018 todettiin. Samalla
tuotiin esille, että lääkealan kaikkia toimijoita
tarvitaan yhteisten tavoitteiden käytäntöön viemiseen,
etteivät ne jää vain raportteihin kirjatuiksi, käytännössä
toteutumattomiksi tavoitteiksi.
Kansallisesti laajin yhteenliittymä näitä yhteisiä
tavoitteita toteuttamassa on Lääkeinformaatioverkosto.
Sen työryhmät (https://www.innokyla.fi/
web/hanke167840) ovat omalta osaltaan lähteneet
viemään käytäntöön Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelmaa.
Itse asiassa kyseinen toimeenpano-ohjelma
on työryhmien tärkein ohjenuora toimintakaudella
2018–2020. Läpileikkaavana teemana
on kaikilla työryhmillä ”Lääkehoito on kumppanuutta”,
joka on nostettu Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelmassa
keskiöön. Konkreettisia esimerkkejä
eri työryhmien toiminnasta ovat seuraavat:
• ”Potilaan ja eri ammattilaisten rooli lääkehoitoprosessissa”
sanomasta viestiminen esimerkiksi potilasjärjestöjen
lehdissä ja koulutuksissa
• Hyvien, lääkehoidon järkevöittämiseen suuntautuvien
toimintamallien esiin nostaminen terveydenhuollon
ammattilaisille suunnatuissa tilaisuuksissa
• Moniammatillisen yhteistyön edistäminen eri
ammattilaisten koulutuksen kautta
Tutkimuksen näkökulmasta Lääkehoito on kumppanuutta
-tavoite haastaa tutkimaan lääkkeiden käyt-
© Suomen Farmasialiitto ry 261
© DOSIS nr0 4/2018
täjien arkea. Ymmärrystä tarvitaan laajemmista ilmiöistä
– esimerkiksi siitä, millaisia lääkekäsityksiä tai
lääkkeiden käyttötapoja on väestötasolla. Tutkimuksen
avulla tunnistetaan lääkehoitojen toteutumisen
ongelmakohtia, jotta näihin voidaan hakea ratkaisuja.
Toisaalta tietoa ja osaamista tarvitaan potilaan yksilölliseen
kohtaamiseen. Tutkimustietoa tarvitaan
myös tukemaan terveydenhuollon ammattilaisten
vuorovaikutustaitojen koulutusta erilaisten potilasja
väestöryhmien kohtaamisessa.
Rationaalisen lääkehoidon aihealueella tehtävää
tutkimusta on lähdetty edistämään Rationaalisen
lääkehoidon tutkimusverkostossa (https://www.
fimea.fi/kehittaminen/tutkimus/rationaalisenlaakehoidon-tutkimusverkosto).
Fimean koordinoiman
verkoston tavoitteena on toteuttaa Rationaalisen
lääkehoidon tutkimusstrategiaa ja lisätä yhteistyötä
tämän aihepiirin tutkimuksessa. Tutkimusverkoston
toiminta muotoutuu aihepiirin tutkijoiden
aktiivisuuden ja tarpeiden mukaisesti. Helmikuussa
2019 kokoonnutaan verkostoitumistilaisuuteen
Tahkovuorelle pohtimaan, mitkä rationaalisen lääkehoidon
tutkimusteemoista ovat sellaisia, joista voisi
muodostua laajempaa tutkimusyhteistyötä ja jopa
konsortiotutkimuksia. Lisäksi tilaisuudessa tunnistetaan
rahoitusinstrumentteja, joista olisi mahdollista
hakea rahoitusta näihin teemoihin. Verkostoitumistilaisuuksia
järjestetään jatkossa eri puolella Suomea.
Verkoston toimintaan pääsee mukaan tilaamalla uutiskirjeen
Fimean verkkosivuilta (https://www.fimea.
fi/tietoa_fimeasta/ajankohtaista/uutiskirjetilaus).
Fimea on selvittänyt sosiaali- ja terveysministeriön
toimeksiannosta reaalimaailman datan käyttöä lääkkeiden
ja lääkinnällisten laitteiden säätelyn, terveydenhuollon
menetelmien arvioinnin ja lääkehoitojen
kansallisen ohjauksen näkökulmista. Tämä selvitystyö
luo pohjaa Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelman
ensimmäisen linjauksen ”Lääkehoitoa
ja lääkehuoltoa johdetaan tiedolla kansallisesti, alueellisesti
ja palveluyksiköissä” toteutukseen. Selvitystyössä
kuvataan tietotarpeet, keskeiset hankkeet, toimintaympäristö
ja tietovarannot sekä rajoitukset reaalimaailman
datan käytössä. Sote-tietovarantoihin,
kuten terveydenhuollon rekistereihin, potilastietojärjestelmiin
ja Kanta-palveluun, kertyvää reaalimaailman
dataa voidaan hyödyntää muun muassa hoidon
hyötyjen ja haittojen sekä palveluiden ja voimavarojen
käytön tutkimiseen. Kaikki tämä luo perustan päätöksenteolle
ja resurssien käytön ohjaamiselle terveydenhuollossamme.
Reaalimaailman datan käyttöön
liittyy myös monenlaisia haasteita ja rajoituksia, joihin
tutkimusta tekevän tulee olla perehtynyt. Reaalimaailman
dataa tutkimuksessaan käyttävällä tulee olla
paitsi ymmärrys eri tietovarantojen datan laadusta
ja kattavuudesta, myös menetelmäosaamista aineiston
muodostamiseen ja analysointiin.
Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelman
jalkauttaminen siis jatkuu monella tasolla. Toimeenpano-ohjelmassa
asetettiin toiminnan tavoitteita
vuoteen 2022 mennessä – näitä kohti edetään
monen eri tahon yhteistyöllä, työkaluina sekä ohjaus,
neuvonta että säädösvalmistelu.
LÄHTEET
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus
Fimea. Rationaalisen lääkehoidon tutkimusverkosto
kokoontuu verkostoitumistilaisuuteen (verkkouutinen):
https://www.fimea.fi/-/rationaalisenlaakehoidon-tutkimusverkosto-kokoontuuverkostoitumistilaisuuteen-14-2-2019-
tahkovuorelle-tule-mukaan- (13.11.2018)
Närhi U., Palmgren J. Linjauksista käytäntöön.
Pääkirjoitus. Dosis 2:101–102, 2018
Rationaalisen lääkehoidon toimeenpanoohjelman
loppuraportti (8.11.2018)
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3915-8
Tutkimustieto hyötykäyttöön: Rationaalisen lääkehoidon
tutkimusstrategia 2018–2022 (8.11.2018)
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3905-9
Rannanheimo P, Jauhonen H-M. Mihin reaalimaailman
dataa tarvitaan? Näkökulmana
lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden valvonta,
arviointi (HTA) ja kansallinen ohjaus.
Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja
muistioita 44/2018, Helsinki 2018
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3998-1
(27.11.2018)
➔ Katri Hämeen-Anttila
FaT, dosentti,
tutkimus- ja kehittämispäällikkö,
Lääkealan turvallisuus- ja
kehittämiskeskus Fimea
➔ Ulla Närhi
FaT, dosentti,
neuvotteleva virkamies,
hyvinvointi- ja palveluosasto,
sosiaali- ja terveysministeriö
© DOSIS nr0 4/2018 262
© Suomen Farmasialiitto ry
Dosis – alansa ainoa
suomenkielinen
tieteellinen julkaisu
Dosiksessa julkaistaan farmasian ja sen
lähialojen alkuperäistutkimuksia, katsauksia,
tieteellisiä kommentteja ja referaatteja
sekä väitöskirjojen tiivistelmiä.
Dosis on avoin verkkolehti ja se ilmestyy neljä
kertaa vuodessa osoitteessa www.dosis.fi
Sitä kustantaa ja julkaisee Suomen Farmasialiitto.
Dosiksen julkaisut löytyvät myös Terveysportin
kautta Duodecimin lääketietokannasta:
http://www.terveysportti.fi/terveysportti/dlr_laake.koti
Mielipiteitä sähköisen
reseptin tietosuojasta
– kyselytutkimus apteekkien
asiakkaille
➔ Kim Rattay*
Proviisori
Farmasian laitos
Terveystieteiden tiedekunta
Itä-Suomen yliopisto
kim.rattay@outlook.com
➔ Hanna Kauppinen * , **
FaT, projektitutkija
Farmasian laitos
Itä-Suomen yliopisto
hanna.kauppinen@uef.fi
➔ Riitta Ahonen
Apteekkiopin professori
Farmasian laitos
Terveystieteiden tiedekunta
Itä-Suomen yliopisto
riitta.ahonen@uef.fi
➔ Johanna Timonen
FaT, yliopistotutkija
Farmasian laitos
Terveystieteiden tiedekunta
Itä-Suomen yliopisto
johanna.timonen@uef.fi
* Yhdenvertainen kirjoittajuus
** Kirjeenvaihto
© DOSIS n:0 4/2018 264
© Suomen Farmasialiitto ry
TIIVISTELMÄ
Johdanto: Sähköinen resepti on Suomessa laajamittaisessa käytössä. Reseptitiedot ovat arkaluontoisia terveystietoja,
joten potilailla tulee olla luottamus yksityisyydensuojaan ja reseptitietojensa asianmukaiseen
käyttöön. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää apteekkien asiakkaiden mielipiteitä sähköisen reseptin
turvallisuudesta ja tietosuojasta sekä lääkäreiden ja apteekkien farmaseuttisen henkilöstön katseluoikeudesta
sähköisiin resepteihin.
Aineisto ja menetelmät: Kyselytutkimus toteutettiin syksyllä 2015. Kohderyhmänä olivat 18 vuotta täyttäneet
sähköisellä reseptillä itselleen lääkkeitä hakeneet apteekkien asiakkaat. Kyselylomakkeita jaettiin yhteensä
2 915 eri puolelta Suomea sijainneista apteekeista (n=18). Tutkimuksessa käytettiin Likert-asteikollisia
väittämiä ja avointa kysymystä. Likert-asteikon vastaukset analysoitiin suorina jakaumina, ristiintaulukoina,
sekä X
2- ja Fisherin tarkalla nelikenttä -testillä. Avoimen kysymyksen vastaukset luokiteltiin, koodattiin
ja analysoitiin suorina jakaumina.
Tulokset: Tutkimusaineisto koostui 1 288 (vastausprosentti 44 %) kyselylomakkeesta. Lähes kaikkien kyselyyn
vastanneiden apteekkien asiakkaiden mielestä sähköisen reseptin käyttäminen oli turvallista (97 %). Kyselyyn
vastanneet eivät pelänneet reseptitietojensa päätymistä asiattomien käsiin (77 %) tai reseptitietojensa
väärinkäyttöä (82 %). Suurin osa vastaajista piti tärkeänä, että lääkärit (98 %) ja apteekkien farmaseutit/proviisorit
(96 %) pääsevät heidän reseptitietoihinsa. Avoimessa kysymyksessä vastaajat toivat yleisimmin esille,
että heillä on vaikeuksia päästä Omakantaan tai ettei sen käyttöön ole mahdollisuutta.
Johtopäätökset: Apteekkien asiakkaat pitävät sähköistä reseptiä pääsääntöisesti turvallisena ja luottavat
reseptitietojensa asianmukaiseen käyttöön. Osa kuitenkin pelkää reseptitietojensa päätymistä asiattomien
käsiin. Lääkäreiden ja farmaseuttisen henkilöstön pääsyä reseptitietoihin pidetään tärkeänä. Osalla apteekkien
asiakkaista on vaikeuksia päästä katsomaan omia reseptitietojaan Omakannasta. Apteekkien asiakkaille,
joilla on pelkoja tietojensa väärinkäytöstä tai vaikeuksia Omakannan käytössä, tulisi tarjota enemmän tietoa
ja neuvontaa sähköisestä reseptistä ja Omakannan käytöstä.
Avainsanat: sähköinen resepti, tietosuoja, lääkitysturvallisuus, asiakas, apteekki, kysely
© Suomen Farmasialiitto ry 265
© DOSIS n:0 4/2018
JOHDANTO
Sähköinen resepti on otettu Suomessa vaiheittain
käyttöön vuodesta 2010 alkaen (laki sähköisestä lääkemääräyksestä
61/2007). Sähköisten reseptien käyttö
kasvoi nopeasti, ja vuonna 2015 sähköisten reseptien
osuus oli yli 90 prosenttia kaikista noin 55 miljoonasta
toimitetusta reseptistä (Fimea ja Kela 2016,
Kanta 2018a). Sen käyttö on ollut pakollista koko suomalaisessa
sosiaali- ja terveydenhuollossa vuodesta
2017.
Yksi sähköisen reseptin käyttöönoton keskeisistä
tavoitteista on parantaa potilas- ja lääkitysturvallisuutta
(laki sähköisestä lääkemääräyksestä 61/2007).
Reseptien tallentaminen Reseptikeskukseen parantaa
potilas- ja lääkitysturvallisuutta, koska se mahdollistaa
potilaan suostumuksella hänen kokonaislääkityksensä
selvittämisen ja huomioimisen lääkehoitoa toteutettaessa
(HE 250/2006). Reseptikeskuksessa olevat
potilaan reseptitiedot ovat arkaluonteista terveystietoa,
ja niiden katselu- ja käsittelyoikeudet ovat
tarkoin rajatut (laki sähköisestä lääkemääräyksestä
61/2007). Turvallisen lääkehoidon varmistamiseksi
terveydenhuollon henkilöstöllä tulee kuitenkin olla
pääsy potilaan reseptitietoihin. Potilailla pitää olla
luottamus yksityisyydensuojansa säilymiseen sekä
tietojensa asianmukaiseen käyttöön.
Lääkärillä on oikeus katsoa ja käsitellä potilaan
suostumuksella Reseptikeskukseen talletettuja tietoja
lääkkeen määräämisen yhteydessä ja hoitosuhteen
ollessa voimassa (Kanta 2018b). Apteekeissa farmaseuttinen
henkilöstö voi katsoa ja käsitellä Reseptikeskuksessa
olevia asiakkaan reseptitietoja reseptintoimituksen
yhteydessä asiakkaan suostumuksella
(laki sähköisestä lääkemääräyksestä 61/2007). Reseptikeskuksen
tietojen katselusta ja käsittelystä tallentuu
aina merkintä (lokitieto), joten jälkikäteen voidaan
selvittää, mihin tarkoitukseen tietoja on käytetty
ja ketkä ovat niitä käsitelleet (Kanta 2018c). Potilaat
voivat tarkastella omia potilas- ja reseptitietojaan
Omakannassa (Kanta 2018d).
Apteekkien asiakkaiden kokemuksia sähköisestä
reseptistä on tutkittu jonkin verran (esim. Hammar
ym. 2011, Cochran ym. 2015, Schleiden ym. 2015, Sääskilahti
ym. 2016, Lämsä ym. 2017, Lämsä ym. 2018a).
Tutkimusten mukaan sähköiseen reseptiin on oltu
pääosin tyytyväisiä (Hammar ym. 2011, Frail ym. 2014,
Cochran ym. 2015, Lämsä ym. 2018a). Sen on koettu
olevan paperireseptiä vaivattomampi sekä helpottavan
ja nopeuttavan apteekissa asiointia (Duffy ym.
2010, Hammar ym. 2011, Cochran ym. 2015, Sääskilahti
ym. 2016). Lisäksi potilas- ja lääkitysturvallisuuden
on koettu parantuneen (Duffy ym. 2010, Hammar
ym. 2011, Schleiden ym. 2015). Monista sähköisen
reseptin eduista huolimatta apteekkien asiakkaat
ovat kokeneet vaikeuksia pysyä ajan tasalla omasta
lääkehoidostaan (Sääskilahti ym. 2016, Lämsä ym.
2017). Lisäksi potilaiden hoitoon sitoutumisen on raportoitu
heikentyneen sähköisen reseptin aikakaudella
(Bergeron ym. 2013). Terveydenhuollon digitalisoitumisen
myötä osa kuluttajista on huolissaan yksityisyydensuojastaan
ja terveystietojensa päätymisestä
asiattomien käsiin (Pouyan ja Murali 2017). Tutkimustietoa
sähköisen reseptin turvallisuudesta tietosuojan
näkökulmasta on julkaistu vain vähän (Hammar
ym. 2011, Frail ym. 2014, Cochran ym. 2015). Tämän
tutkimuksen tavoitteena oli tutkia suomalaisten
apteekkien asiakkaiden mielipiteitä sähköisen reseptin
turvallisuudesta ja tietosuojasta sekä lääkäreiden
ja apteekkien farmaseuttisen henkilöstön oikeudesta
sähköisten reseptitietojen katseluun.
Tässä tutkimuksessa tietosuojalla tarkoitetaan henkilön
yksityisyyden suojaamista ja henkilötietojen käsittelyä
siten, että henkilöön yhdistettävissä olevat
tiedot eivät päädy ulkopuolisten käytettäviksi tai käsiteltäviksi
(Ruotsalainen 2006). Tietosuoja toteutetaan
teknisten tai muiden keinojen avulla. Lääkitysturvallisuudella
tarkoitetaan lääkkeiden käyttöön ja
lääkehoidon toteuttamiseen liittyvää turvallisuutta
(Stakes ja Rohto 2006, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
2011). Se käsittää toimintaperiaatteita ja toimenpiteitä
lääkkeiden käyttöön liittyvien haittatapahtumien
ehkäisemiseksi, välttämiseksi ja korjaamiseksi
lääkehoitoketjun eri vaiheissa.
AINEISTO JA MENETELMÄT
Syksyllä 2015 toteutettiin kyselytutkimus 18 vuotta
täyttäneille apteekkien asiakkaille, jotka hakivat sähköisellä
reseptillä lääkettä itselleen. Tutkimukseen
valittiin 18 apteekkia siten, että jokaiselta Aluehallintoviraston
toimialuejaon mukaiselta alueelta (Aluehallintovirasto
2016) otettiin mukaan reseptuuriltaan
yksi iso ja yksi pieni yksityinen apteekki, sekä yksi Yliopiston
Apteekin toimipiste. Ahvenanmaa jätettiin
tutkimuksen ulkopuolelle, koska tutkimusajankohtana
sähköinen resepti ei ollut siellä yleisesti käytössä.
Kyselylomakkeita toimitettiin apteekkeihin niiden
päivittäiseen reseptuuriin suhteutettu määrä (30–200
lomaketta/apteekki) sekä ohjeet niiden jakamiseen.
Apteekin henkilökunta kertoi asiakkaille tutkimuksesta
ja tarjosi mahdollisuutta osallistua siihen asiakastapahtuman
päätteeksi. Asiakas täytti kyselylomakkeen
kotona ja palautti sen valmiiksi maksetus-
© DOSIS n:0 4/2018 266
© Suomen Farmasialiitto ry
sa postikuoressa tutkimusryhmälle. Tutkimuksesta
kieltäytyneistä ei pidetty kirjaa. Apteekit jakoivat lomakkeita
kahden viikon ajan ja ilmoittivat sen jälkeen
jakamatta jääneiden lomakkeiden lukumäärän
tutkimusryhmälle vastausprosentin laskemista varten.
Vastaavaa tutkimusmenetelmää on käytetty aiemmin
esimerkiksi tutkittaessa lääkkeiden käyttäjien
kokemuksia lääkevaihdosta (Heikkilä ym. 2007).
Nelisivuinen kyselylomake sisälsi yhteensä 26
strukturoitua, avointa ja Likert-asteikollista kysymystä.
Lomake suunniteltiin lain tavoitteiden (laki sähköisestä
lääkemääräyksestä 61/2007), sähköisen reseptin
oletettujen vaikutusten (HE 250/2006) sekä aikaisempien
tutkimusten perusteella (Hyppönen ym.
2006, Hammar ym. 2011). Kyselylomake pilotoitiin
paikallisessa apteekissa samalla kohderyhmällä kuin
varsinainen tutkimus keväällä 2015. Tutkijat haastattelivat
kyselylomakkeen täyttäneitä asiakkaita kysymysten
ymmärrettävyydestä. Pilotoinnin perusteella
kyselylomakkeeseen tehtiin vähäisiä muutoksia.
Tässä artikkelissa raportoidaan vastaukset kyselylomakkeen
kahdesta kysymyksestä. Mielipiteitä sähköisen
reseptin turvallisuudesta sekä reseptitietojen
katseluoikeuksista kysyttiin Likert-asteikollisella kysymyksellä.
Kysymys sisälsi viisi väittämää: Sähköisen
reseptin käyttäminen on turvallista; On tärkeää, että
lääkäri pääsee katsomaan myös muiden lääkäreiden
minulle sähköisillä resepteillä määräämät lääkkeet;
On tärkeää, että apteekin farmaseutti/proviisori pääsee
näkemään kaikki minulle sähköisillä resepteillä
määrätyt lääkkeet; Pelkään, että asiattomat henkilöt
saattavat katsella tai käyttää reseptitietoja, ja Pelkään,
että sähköisten reseptien tietoja käytetään väärin.
Väittämiin pyydettiin vastaamaan viisiportaisella
asteikolla: 1 = Täysin samaa mieltä, 2 = Jokseenkin
samaa mieltä, 3 = Jokseenkin eri mieltä, 4 = Täysin
eri mieltä ja 5 = En osaa sanoa. Toinen raportoitava
kysymys oli kyselylomakkeen lopussa ollut avoin
kysymys ”Tähän voitte kirjoittaa kommentteja tästä
kyselystä sekä kokemuksianne sähköisestä reseptistä
ja Omakanta-palvelusta”. Avoimen kysymyksen vastauksista
tutkimukseen sisällytettiin sähköistä reseptiä
tietosuojan ja lääkitysturvallisuuden näkökulmasta
käsittelevät vastaukset. Tällaisia vastauksia olivat
esimerkiksi sähköisen reseptiin turvallisuuteen liittyvät
huolet tai lääkitysturvallisuuteen liittyvät ongelmat,
kuten vaikeus pysyä ajan tasalla resepteistä.
Vastaajien taustatiedoista sukupuoli, asuinalue, koulutus
ja lääkityksen säännöllisyys kysyttiin strukturoiduilla
kysymyksillä ja syntymävuosi avoimella kysymyksellä.
Analysointi
Kyselylomakkeen lopussa olleen avoimen kysymyksen
vastaukset analysoitiin vapaamuotoisella sisällönanalyysilla
(Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008).
Analyysissa käytettiin sekä aineistolähtöistä (induktiivinen)
että teorialähtöistä (deduktiivinen) lähestymistapaa
(Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008, Kylmä
ja Juvakka 2014). Analyysi aloitettiin lukemalla vastauksia
ja kirjaamalla tietosuojaan ja lääkitysturvallisuuteen
liittyvät vastaukset Microsoft Excel for Office
2016 -taulukkolaskentaohjelmaan. Taulukkoon kirjattuja
vastauksia luettiin läpi ja tarvittaessa yksittäinen
vastaus eroteltiin useaksi analyysiyksiköksi. Analyysiyksikkönä
oli sana, lause tai lausejoukko, joka kuvasi
yhden tutkimuskysymyksen kannalta oleellisen asian
(Hämeen-Anttila ja Katajavuori 2008). Näin ollen yksi
vastaus saattoi sisältää useamman analyysiyksikön.
Analyysiyksiköitä tarkasteltiin samankaltaisuuksien
mukaan ja ne ryhmiteltiin luokkiin. Syntyneet luokat
nimettiin, jolloin saatiin alaluokat. Alaluokista etsittiin
yhtäläisyyksiä ja samankaltaiset alaluokat yhdistettiin
omiksi yläluokikseen. Esimerkiksi kommentti:
"Ihmettelen, ketkä pääsevät katsomaan reseptejäni ja
Omakanta-tietojani" ryhmiteltiin alaluokkaan ”kuka
näkee/saa katsoa potilaan reseptitietoja”, joka puolestaan
ryhmiteltiin yläluokkaan ”tietosuojaan liittyvät
epäilykset ja epäselvyydet”. Luokittelun jälkeen kaikki
vastaukset koodattiin syntyneisiin yläluokkiin ja tallennettiin
IBM SPSS for Windows (versio 23.0) -tilasto-ohjelmaan.
Yläluokat analysoitiin suorina jakaumina.
Luokittelun teki yksi tutkija (KR), mutta siitä käytiin
säännöllisesti keskustelua tutkimusryhmässä.
Likert-väittämäsarjan vastaukset analysoitiin SPSS
for Windows -tilasto-ohjelmalla. Analysoinnissa käytettiin
suoria jakaumia, ristiintaulukointia, X
2 - ja Fisherin
tarkkaa nelikenttä -testiä. Tilastollisesti merkitsevänä
tasona oli p < 0,05. Analyysissa viisiportaisen
Likert-asteikon vastausvaihtoehdoista yhdistettiin
Täysin samaa mieltä ja Jokseenkin samaa mieltä
sekä Jokseenkin eri mieltä ja Täysin eri mieltä, koska
osa vastausten lukumääristä oli pieniä ja siten ryhmien
väliset vertailut eivät olleet mahdollisia. Testauksen
ulkopuolelle jätettiin myös väittämäsarjan En
osaa sanoa -vastausvaihtoehto, koska se voidaan tulkita
vastaamatta jätetyksi. Lisäksi osa En osaa sanoa
-vastausten lukumääristä oli hyvin pieniä, joten ryhmien
väliset vertailut eivät olleet mahdollisia.
Tutkimuksen eettisyys
Tutkimus ei sisältynyt niihin ei-lääketieteellisiin ihmisiin
kohdistuviin tutkimuksiin, jotka vaativat Itä-
© Suomen Farmasialiitto ry 267
© DOSIS n:0 4/2018
Suomen yliopiston Tutkimuseettisen toimikunnan
lausunnon (Itä-Suomen yliopisto 2017). Tutkimuksessa
noudatettiin Tutkimuseettisen neuvottelukunnan
laatimia eettisiä periaatteita ihmistieteisiin liittyvissä
tutkimuksissa (Tutkimuseettinen neuvottelukunta
2009).
TULOKSET
Kyselylomakkeita jaettiin yhteensä 2 915, ja näistä palautui
1 290. Kaksi kyselylomaketta poistettiin aineistosta,
koska vastaajat eivät olleet täysi-ikäisiä. Näin
ollen lopullinen otos oli 2 913 apteekkien asiakasta,
joista 1 288 (44 %) vastasi kyselyyn. Vastanneiden
taustatiedot on esitetty taulukossa 1.
Valtaosa (97 %) kyselyyn vastanneista apteekkien
asiakkaista piti sähköisen reseptin käyttämistä turvallisena
(Taulukko 2). Suurin osa (77 %) vastaajista ei
pelännyt asiattomien henkilöiden saattavan katsella
tai käyttää reseptitietoja. Lähes neljännes (23 %) vastaajista
kuitenkin pelkäsi asiattomien katselevan tai
käyttävän reseptitietoja. Enemmistö (82 %) vastaajista
ei myöskään pelännyt sähköisten reseptitietojen väärinkäyttöä.
Alemman koulutuksen saaneet vastaajat
pelkäsivät omien reseptitietojensa päätymistä asiattomien
käsiin (p = 0,013) ja tietojensa väärinkäyttöä
(p = 0,001) yleisemmin kuin korkeammin koulutetut.
Lähes kaikkien vastanneiden mielestä oli tärkeää,
että lääkäri (98 %) ja apteekkien farmaseuttinen henkilöstö
(96 %) pääsevät katsomaan asiakkaiden sähköisiä
reseptejä (Taulukko 2).
Iäkkäämmät vastaajat pitivät nuorempia vastaajia
yleisemmin tärkeänä farmaseuttisen henkilöstön
oikeutta nähdä asiakkaiden kaikki reseptitiedot (p =
0,002). Lisäksi alhaisemman koulutuksen saaneet
vastaajat pitivät korkeamman koulutuksen saaneita
vastaajia yleisemmin tärkeänä farmaseuttisen henkilöstön
oikeutta nähdä asiakkaiden kaikki reseptitiedot
(p ≤ 0,000).
Kaikista kyselyyn vastanneista 301 (23 %) kirjoitti
mielipiteitään kyselylomakkeen lopussa olleeseen
avoimeen kysymykseen. Näistä 177 eli 59 prosenttia
vastauksista (14 % kaikista kyselyyn vastanneista) käsitteli
tietosuojaan ja lääkitysturvallisuuteen liittyviä
asioita ja sisällytettiin tämän tutkimuksen aineistoon.
Lopullisessa aineistossa oli yhteensä 201 luokiteltua
vastausta (Taulukko 3). Yleisimmin apteekkien
asiakkaat toivat esille, että Omakantaan pääseminen
oli vaikeaa tai heillä ei ollut mahdollisuutta käyttää
sitä (23 %). Syynä mainittiin esimerkiksi tietokoneen,
internet-yhteyden tai verkkopankkitunnuksien
puuttuminen. Vastaajista 18 prosenttia toi esille,
ettei Omakanta ollut heille lainkaan tuttu. Lisäksi
osalla vastaajista (13 %) oli epäilyksiä tai epäselvyyksiä
sähköisen reseptin tietosuojasta, kuten sähköisen reseptin
turvallisuudesta ja eri tahojen katseluoikeuksista.
Vastaajista 13 prosenttia koki vaikeuksia pysyä
ajan tasalla omasta lääkityksestään. Esimerkiksi reseptitietojen
seuraaminen koettiin hankalaksi sähköisen
reseptin aikana ilman paperista dokumenttia.
POHDINTA
Lähes kaikki apteekkien asiakkaat pitivät sähköistä reseptiä
turvallisena. He luottivat reseptitietojensa asianmukaiseen
käyttöön sekä siihen, että reseptitiedot ovat
asiattomilta suojassa. Vastaajat pitivät tärkeänä, että
terveydenhuollon ammattilaiset pääsevät katsomaan
heidän reseptitietojaan. Noin neljännes vastanneista
kuitenkin pelkäsi reseptitietojensa väärinkäyttöä tai
niiden joutumista asiattomien käsiin. Pienellä osalla
apteekkien asiakkaista oli myös vaikeuksia päästä
Omakantaan itse katselemaan reseptitietojaan.
Tämän tutkimuksen mukaan apteekkien asiakkaat
kokivat sähköisen reseptin käyttämisen turvalliseksi.
Ruotsissa ja Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa
on saatu samankaltaisia tuloksia (Hammar ym.
2011, Frail ym. 2014, Cochran ym. 2015). Tässä tutkimuksessa
noin neljännes vastanneista kuitenkin
pelkäsi reseptitietojensa päätymistä asiattomien käsiin.
Tätä tulosta tukee tuore apteekkien asiakkaiden
tiedonsaantia sähköisestä reseptistä käsitellyt tutkimus,
jonka mukaan asiakkaat toivovat enemmän tietoa
sähköisen reseptin tietosuojasta ja siitä, kuka heidän
tietojaan pääsee katsomaan (Lämsä ym. 2018b).
Apteekkien asiakkaiden tiedon lisääminen sähköisen
reseptin tietosuojasta mahdollisesti vähentäisi siihen
liittyviä epäselvyyksiä ja pelkoja. Tietosuojaan liittyvät
pelot näyttäisivät kuitenkin vähentyneen sähköisen
reseptin laajamittaisen käytön myötä, sillä tietosuojan
ja tietoturvan puutteellisuus sekä tietojen
väärinkäyttö koettiin merkittävinä sähköisen reseptin
uhkina reseptijärjestelmän pilotointivaiheessa
(Hyppönen ym. 2006). Lisäksi tuoreemmissa suomalaisen
väestön mielipiteitä sosiaali- ja terveydenhuollon
sähköisistä asiointipalveluista selvittäneissä
tutkimuksissa valtaosa vastaajista ei ole ollut huolissaan
henkilökohtaisten tietojensa väärinkäytöstä
tai terveystietojensa päätymisestä asiattomien käsiin
(Hyppönen ym. 2014, Apteekkariliitto, Lääkäriliitto
ja Lääketietokeskus 2017). Luottamuksesta sähköisiin
asiointipalveluihin ja sähköisen reseptin tietosuojaan
voi myös kertoa se, että vuonna 2017 Kela
ei saanut yhtään ilmoitusta Reseptikeskukseen tal-
© DOSIS n:0 4/2018 268
© Suomen Farmasialiitto ry
Taulukko 1. Kyselytutkimukseen vastanneiden apteekkien asiakkaiden (n = 1 288) taustatiedot a .
Vastaajat % (n)
Sukupuoli
Nainen
Mies
Ikä (vuotta)
18–34
35–59
60–74
75-
Asuinalue
Etelä-Suomi
Pohjois-Suomi
Lounais-Suomi
Länsi- ja Sisä-Suomi
Itä-Suomi
Lappi
Koulutus
Perusasteen koulutus
(perus-, keski- ja kansakoulu)
Keskiasteen koulutus
(ammatillinen perustutkinto,
opistotutkinto tai ylioppilastutkinto)
Korkea-asteen koulutus (alempi
tai ylempi korkeakoulututkinto)
Reseptilääkkeiden
käytön säännöllisyys
Säännöllisesti käytettäviä
reseptilääkkeitä
Sekä säännöllisesti että tilapäisesti
käytettäviä reseptilääkkeitä
Vain tilapäisesti käytettäviä
reseptilääkkeitä
n = 1287
75 (965)
25 (322)
n = 1167
12 (137)
33 (379)
41 (476)
15 (175)
n = 1276
24 (301)
20 (256)
16 (208)
16 (205)
14 (183)
10 (123)
n = 1263
22 (274)
48 (611)
30 (378)
n = 1272
56 (715)
35 (440)
9 (117)
a Kaikki vastaajat eivät ilmoittaneet sukupuolta, ikää, asuinaluetta, koulutusta tai reseptilääkkeiden käytön säännöllisyyttä.
© Suomen Farmasialiitto ry 269
© DOSIS n:0 4/2018
lennettujen tietojen väärinkäytöksistä (Kanta 2018e).
Samana vuonna selvityspyyntöjä potilaan reseptitietojen
katseluista tehtiin varsin vähän (noin 80 selvityspyyntöä).
Tämän tutkimuksen mukaan apteekkien asiakkaat
pitivät tärkeänä, että lääkärit ja farmaseuttinen henkilöstö
pääsevät heidän reseptitietoihinsa. Sähköisen
reseptijärjestelmän pilotointivaiheen tutkimukseen
osallistuneista apteekkien asiakkaista vain hieman
yli puolet kannatti ajatusta apteekkien työntekijöiden
oikeudesta nähdä potilaiden sähköiset reseptit
(Hyppönen ym. 2006). Tämän tutkimuksen tulos
tukee suunnitteilla olevan valtakunnallisen Lääkityslistan
näkymistä kaikille potilaan hoitoon osallistuville
tahoille, myös apteekkien farmaseuttiselle
henkilöstölle (Virkkunen ym. 2018). Valtakunnallisen
Lääkityslistan tavoitteena on muun muassa koota
yhteenveto potilaan ajantasaisesta lääkityksestä, jota
terveydenhuollon ammattilaiset pääsevät tarkastelemaan
ja ylläpitämään. Tämä on tärkeää sen vuoksi,
että potilaiden lääkitystietojen on raportoitu poikkeavan
merkittävästi lääkkeiden todellisesta käytöstä
(Tiihonen ym. 2016), eivätkä Reseptikeskuksen tiedot
ole välttämättä olleet ajan tasalla (Timonen ym.
2016, Kauppinen ym. 2017). Ajantasainen tieto potilaan
lääkehoidosta on yksi keskeisimmistä potilas- ja
lääkitysturvallisuutta edistävistä tekijöistä. Apteekkien
asiakkaiden kannalta olisikin tärkeää, että apteekkien
farmaseuttisella henkilöstöllä olisi mahdollisuus
päivittää asiakkaan lääkityslistaa tämän suostumuksella.
Tällöin apteekissa voisi kirjata lääkityslistaan
myös potilaan käyttämät itsehoitolääkkeet.
Pienellä osalla apteekkien asiakkaista Omakantaan
pääsy oli vaikeaa, tai heillä ei ollut siihen mahdollisuutta,
mikä saattaa vaikeuttaa ajan tasalla pysymistä
omista lääkkeistään. Aikaisemmassa suomalaistutkimuksessa
on arveltu, että erityisesti henkilöillä,
joilla ei ole käytössään tietokonetta, internetiä
tai verkkopankkitunnuksia, oli vaikeuksia omien reseptitietojen
seuraamisessa (Sääskilahti ym. 2016).
Yhdysvalloissa tehdyn tutkimuksen mukaan sähköisen
reseptin käyttöönoton on myös raportoitu
vähentävän apteekkien asiakkaiden tietoa omista
lääkkeistään ja lääkkeiden oikeasta käyttötavasta
(Bergeron ym. 2013). Ne apteekkien asiakkaat, joilla
on vaikeuksia päästä Omakantaan, tulisi tunnistaa
ja heille tulisi kehittää Omakannan rinnalle muita
keinoja reseptitietojensa seurantaan. Asiakkaat tarvitsevat
edelleen tietoa ja neuvontaa sähköisestä reseptistä
ja Omakannan käytöstä. Lisäksi reseptitietojen
seurantaa voisi helpottaa paperille tulostettava
yhteenveto reseptitiedoista ja helppokäyttöinen mobiilisovellus
(Sääskilahti ym. 2016).
Tämän kyselytutkimuksen otos oli suuri ja kyselylomakkeita
jaettiin eri puolelta Suomea. Vastausprosentti
(44 %) on tavanomainen menetelmällä, jolla
uusintakyselyä ei voida järjestää (esim. Heikkilä ym.
2007, Tiihonen 2010). Menetelmän vahvuutena oli
halutun kohderyhmän tavoittaminen: Vastaajat olivat
apteekkien asiakkaita, jotka hakivat lääkkeitä itselleen
sähköisellä reseptillä. Lomakkeen kysymykset
suunniteltiin lain tavoitteiden (laki sähköisestä lääkemääräyksestä
61/2007), sähköisen reseptin oletettujen
vaikutusten (HE 250/2006) sekä aikaisempien
tutkimusten pohjalta (Hyppönen ym. 2006, Hammar
ym. 2011), ja ne vastasivat hyvin tämän tutkimuksen
tavoitteisiin. Lisäksi kyselyn toteutumisen
aikaan sähköinen resepti oli laajamittaisessa käytössä
Suomessa (Fimea ja Kela 2016, Kanta 2018a), joten
vastaajilla oli kokemusta sähköisen reseptin käytöstä.
Vastaajien edustavuutta perusjoukkoon on kuitenkin
vaikea arvioida, sillä vertailukelpoista tietoa
perusjoukosta ei ole saatavilla. Tässä tutkimuksessa
vastaajat olivat kuitenkin ikä- ja sukupuolijakaumaltaan
vastaavia kuin apteekkien asiakkaille tehdyssä
lääkevaihtoa käsitelleessä kyselytutkimuksessa (Heikkilä
ym. 2007). Vastaajat todennäköisesti edustivat
hyvin reseptilääkkeitä ostavia apteekkien asiakkaita
Suomessa.
JOHTOPÄÄTÖKSET
Apteekkien asiakkaat pitävät sähköistä reseptiä pääsääntöisesti
turvallisena ja luottavat reseptitietojensa
asianmukaiseen käyttöön. Toisaalta neljänneksellä
esiintyy pelkoja reseptitietojensa väärinkäytöksistä.
Apteekkien asiakkaiden mielestä on tärkeää, että
lääkärit ja farmaseuttinen henkilöstö pääsevät katsomaan
heidän reseptitietojaan. Osalla apteekkien
asiakkaista on kuitenkin vaikeuksia päästä itse katsomaan
tietojaan Omakannassa. Apteekkien asiakkaille,
joilla on pelkoja tietojensa väärinkäytöksistä tai
vaikeuksia Omakannan käytössä tulisi tarjota enemmän
tietoa ja neuvontaa sähköisestä reseptistä sekä
Omakannan käytöstä.
© DOSIS n:0 4/2018 270
© Suomen Farmasialiitto ry
Taulukko 2. Apteekkien asiakkaiden (N = 1288) mielipiteitä sähköisen reseptin turvallisuudesta ja reseptitietojen
katseluoikeuksista. Ryhmien välisiä eroja on tarkasteltu sukupuolen, iän ja koulutuksen mukaan
(vain tilastollisesti merkitsevät erot (p < 0,05) on merkitty taulukkoon).
Kaikki Sukupuoli Ikä (vuotta) Koulutus
Mies Nainen 18–34 35–59 60–74 75- Perus- Keski- Korkeaasteen
asteen asteen
koulutus a koulutus b koulutus c
% (n) % (n) % (n) % (n) % (n) % (n) % (n) % (n) % (n) % (n)
Sähköisen reseptin käyttäminen on turvallista d
Täysin/Jokseenkin
samaa mieltä 97 (1161) 97 (291) 97 (869) 94 (123) 97 (347) 98 (438) 98 (149) 99 (244) 96 (549) 97 (347)
Täysin/jokseenkin
eri mieltä 3 (34) 3 (9) 3 (25) 6 (8) 3 (12) 2 (8) 2 (3) 1 (2) 4 (20) 3 (12)
Kaikki 100 (1195) 100 (300) 100 (894) 100 (131) 100 (359) 100 (446) 100 (152) 100 (246) 100 (569) 100 (359)
On tärkeää, että lääkäri pääsee katsomaan myös muiden lääkäreiden minulle sähköisillä resepteillä määräämät lääkkeet d
Täysin/Jokseenkin
samaa mieltä 98 (1224) 96 (301) 98 (922) 99 (132) 97 (367) 98 (458) 98 (157) 98 (249) 98 (589) 97 (362)
Täysin/jokseenkin
eri mieltä 2 (30) 4 (11) 2 (19) 1 (2) 3 (10) 2 (7) 2 (4) 2 (4) 2 (14) 3 (11)
Kaikki 100 (1254) 100 (312) 100 (941) 100 (134) 100 (377) 100 (465) 100 (161) 100 (253) 100 (603) 100 (373)
On tärkeää, että apteekin farmaseutti/proviisori pääsee näkemään kaikki minulle sähköisellä resepteillä määrätyt lääkkeet d
Täysin/Jokseenkin
samaa mieltä 96 (1213) 95 (296) 96 (916) 93 (127) 94 (352) 99 (462) 97 (166) 99 (266) 96 (577) 93 (347)
Täysin/jokseenkin
eri mieltä 4 (54) (17) 4 (37) 7 (9) 6 (21) 1 (6) 3 (6) 1 (2) 4 (24) 7 (27)
Kaikki 100 (1267) 100 (313) 100 (953) 100 (136) 100 (373) 100 (468) 100 (172) 100 (268) 100 (601) 100 (374)
p = 0,002 p ≤ 0,000
Pelkään, että asiattomat henkilöt saattavat katsella tai käyttää reseptitietoja d
Täysin/Jokseenkin
samaa mieltä 23 (252) 22 (61) 24 (191) 25 (32) 20 (67) 23 (87) 26 (34) 27 (56) 25 (128) 18 (61)
Täysin/jokseenkin
eri mieltä 77 (831) 78 (215) 76 (615) 75 (37) 80 (272) 77 (295) 74 (98) 73 (149) 75 (388) 82 (284)
Kaikki 100 (1083) 100 (276) 100 (806) 100 (129) 100 (339) 100 (382) 100 (132) 100 (205) 100 (516) 100 (345)
p = 0,013
Pelkään, että sähköisten reseptien tietoja käytetään väärin d
Täysin/Jokseenkin
samaa mieltä 18 (191) 16 (43) 18 (148) 16 (20) 14 (49) 18 (69) 21 (27) 24 (49) 19 (97) 12 (40)
Täysin/jokseenkin
eri mieltä 82 (880) 84 (223) 82 (656) 84 (105) 86 (290) 82 (307) 79 (104) 76 (156) 81 (412) 88 (302)
Kaikki 100 (1071) 100 (266) 100 (804) 100 (125) 100 (339) 100 (376) 100 (131) 100 (205) 100 (509) 100 (342)
p = 0,001
a Perus-, keski- tai kansakoulu
b Ammatillinen perustutkinto, opistotutkinto tai ylioppilastutkinto
c Alempi tai ylempi korkeakoulututkinto
d Väittämäsarjan vastauksista En osaa sanoa -vastaukset jätettiin testauksen ulkopuolelle pienten lukumäärien vuoksi.
© Suomen Farmasialiitto ry 271
© DOSIS n:0 4/2018
Taulukko 3. Apteekkien asiakkaiden kokemuksia ja mielipiteitä (n = 201 a )
sähköisestä reseptistä tietosuojan ja lääkitysturvallisuuden näkökulmasta.
Yläluokat
(Yläluokkia kuvaavia esimerkkejä)
% (n)
Omakantaan pääsy on vaikeaa /
Ei ole mahdollisuutta käyttää Omakantaa
(Omakantaan kirjautuminen hankalaa, ei ole
mahdollisuutta käyttää tietokonetta tai internetiä) 23 (46)
Omakanta ei ole tuttu 18 (36)
Tietosuojaan liittyvät epäilykset ja epäselvyydet
(Turvallisuus arveluttaa, tietojen väärinkäyttö huolestuttaa,
epäselvyys siitä, kuka näkee potilaan reseptitietoja) 13 (26)
Ajan tasalla pysyminen omasta lääkityksestä on vaikeaa
(Reseptitietojen seuraaminen hankalaa,
paperisen dokumentin puuttuminen) 13 (26)
Omakannan käytettävyyden ongelmia
(Omakannan epäselvä näkymä, reseptien
tulostaminen hankalaa) 13 (26)
Omakannan käytettävyyden etuja
(Helppo asioida, omien reseptien
seuraaminen helppoa) 6 (12)
Toisen puolesta asiointi Omakannassa
ei onnistu tai on hankalaa
(Alaikäisten tietojen katselu ei onnistu vanhemmilta) 6 (12)
Sähköinen resepti koetaan turvalliseksi 4 (7)
Muut
(Toiveet, että lääkäri/farmaseuttinen henkilöstö
näkee potilaan kokonaislääkityksen, toiveet lääkkeiden
yhteensopivuuden tarkistamisesta) 5 (10)
a) Yksi vastaus on voinut sisältää useamman luokan.
© DOSIS n:0 4/2018 272
© Suomen Farmasialiitto ry
SUMMARY
Opinions on the Data Protection
of Electronic Prescriptions –
a Survey Among Pharmacy
Customers in Finland
➔ Kim Rattay*
M.Sc. (Pharm)
School of Pharmacy
Faculty of Health Sciences
University of Eastern Finland
kim.rattay@outlook.com
➔ Hanna Kauppinen * , **
Ph.D. (Pharm), project researcher
School of Pharmacy
University of Eastern Finland
hanna.kauppinen@uef.fi
➔ Riitta Ahonen
Professor of Pharmacy Practice
School of Pharmacy
Faculty of Health Sciences
University of Eastern Finland
riitta.ahonen@uef.fi
➔ Johanna Timonen
Ph.D. (Pharm), Senior researcher
School of Pharmacy
Faculty of Health Sciences
University of Eastern Finland
johanna.timonen@uef.fi
* Equal contribution
** Correspondence
Introduction: Electronic prescriptions (ePrescriptions)
are widely used in Finland. As prescriptions
may contain sensitive health information, patients
must be able to trust in privacy policies and the intended
use of their personal information. The aim
of this study was to examine pharmacy customers’
opinions concerning the safety of ePrescriptions and
the rights of physicians and pharmacists to view their
ePrescriptions.
Methods: A survey was conducted in autumn 2015.
Adult pharmacy customers (aged ≥18 years) purchasing
medicines for themselves with an ePrescription
were included in the study. Questionnaires (n=2915)
were distributed from 18 pharmacies located in different
parts of Finland. Frequencies, cross-tabulations,
Chi-square test Fisher’s exact test, categorization,
and encoding were used the analysis.
Results: A total of 1288 (44%) questionnaires were
returned. The vast majority of the respondents (97%)
felt that ePrescriptions were safe to use. Most did not
fear unauthorized persons could get access to their
prescriptions (77%) or that someone would misuse
their prescription information (82%). Respondents
considered it important for physicians (98%) and
pharmacists (96%) to have the right to access their
ePrescriptions. In the open question, respondents
mentioned either that they had difficulty accessing
the My Kanta service, or that they were unable to use
the service at all (23%).
Conclusions: In general, pharmacy customers consider
ePrescriptions to be safe and trust that their
prescription information is used properly. However,
about a quarter of respondents feared an unauthorized
access to their prescription information. Respondents
consider it important for physicians and
pharmacists to have the right to access their prescriptions.
Some customers experienced difficulty in accessing
the My Kanta service. Customers concerned
about the misuse of their ePrescription information
or who have difficulty using the My Kanta service
should be given more information and guidance
about ePrescriptions and the My Kanta service.
Keywords: electronic prescription, data protection,
medication safety, customer, pharmacy, survey
© Suomen Farmasialiitto ry 273
© DOSIS n:0 4/2018
KIRJALLISUUS
Aluehallintovirasto: Toimialueet. Haettu
Internetistä 20.9.2016. www.avi.fi/web/avi/
toiminta-alue#.V_KAC4V0H8c
Apteekkariliitto, Lääkäriliitto, Lääketietokeskus:
Tuhat Suomalaista –tutkimus, Syyskuu 2017.
Haettu Internetistä 30.1.2018. http://sal.mail-pv.
fi/archive/file/7b5a897718aeabb40a2e0bffd7
6c3675/2017_10_05_digiterveyspalvelut.pdf
Bergeron A, Webb J, Serper M ym.: Impact of
electronic prescribing on medication use in
ambulatory care. Am J Manag Care 19: 1012–1017,
2013
Cochran G, Lander L, Morien M ym.: Consumer
opinions of health information exchange,
e-prescribing, and personal health records.
Perspect Health Inf Manag 12: 1e, 2015
Duffy R, YIu S, Molokhia E, Walker R, Perkins R:
Effects of electronic prescribing on the clinical
practice of a family medicine residency. Fam Med
42: 358–363, 2010
Fimea, Kela: Suomen Lääketilasto 2015.
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea
ja Kansaneläkelaitos. Helsinki 2016
Frail C, Kline M, Snyder M: Patient perceptions of
e-prescribing and its impact on their relationships
with providers: A qualitative analysis. J Am Pharm
Assoc 54: 630–633, 2014
Hammar T, Nyström S, Petersson G, Åstrand B,
Rydberg T: Patients satisfied with eprescribing
in Sweden: a survey of a nationwide
implementation. J Pharm Health Serv Res 2:
97–105, 2011
HE 250/2006: Hallituksen esitys Eduskunnalle
laiksi sähköisestä lääkemääräyksestä sekä laiksi
lääkelain 57 ja 57 a §:n muuttamisesta.
Heikkilä R, Mäntyselkä P, Hartikainen-Herranen K,
Ahonen R: Customers' and physicians' opinions of
and experiences with generic substitution during
the first year in Finland. Health Policy 82: 66–374,
2007
Hyppönen H, Hyry J, Valta K, Ahlgren S:
Sosiaali- ja terveydenhuollon sähköinen asiointi.
Kansalaisten kokemukset ja tarpeet. Raportti
33/2014. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
2014
Hyppönen H, Pajukoski M, Tenhunen E: Potilaiden
tyytyväisyys järjestelmään, potilaiden tarpeet ja
oikeudet. Julkaisussa: Sähköisen reseptin pilotin
arviointi II (2005–2006), Stakesin raportteja
11/2006. s. 47–70. Toim. Hyppönen H, Stakes,
Helsinki 2006
Hämeen-Anttila K, Katajavuori N: Laadullisen
aineiston analyysi. Kirjassa: Yhteiskunnallinen
lääketutkimus – ideasta näyttöön. 1. painos, s.
193–205. Toim. Hämeen-Anttila K ja Katajavuori
N, Gaudeamus, Tampere, 2008
Itä-Suomen yliopisto: Yliopiston tutkimuseettisen
toimikunnan ohjeet. Haettu Internetistä 19.10.2017.
www.uef.fi/tutkimus/ohjeet-ja-lomakkeet
Kanta: Tilastot, 2018a. Haettu Internetistä
16.8.2018. www.kanta.fi/tilastot
Kanta: Potilaan tietojen katselu, 2018b. Haettu
Internetistä 30.1.2018. www.kanta.fi/web/
ammattilaisille/potilaan-tietojen-katselu
Kanta: Tietojen käyttö ja valvonta, 2018c. Haettu
Internetistä 16.8.2018. www.kanta.fi/ammattilaiset/
tietojen-kaytto-ja-valvonta
Kanta: Omakanta, 2018d. Haettu Internetistä
16.8.10218. www.kanta.fi/omakanta
Kanta: Tiedotteet: Vuonna 2017: 61,4 miljoonaa
lääketoimitusta – 80 lokitietokyselyä, 2018e.
Haettu Internetistä 16.8.2018. www.kanta.fi/fi/
tiedote/-/asset_publisher/cf6QCnduV1x6/content/
vuonna-2017-61-4-miljoonaa-laaketoimitusta-80-
lokitietokyselya
Kauppinen H, Ahonen R, Mäntyselkä P, Timonen
J: Medication safety and the usability of electronic
prescribing as perceived by physicians - A
semistructured interview among primary health
care physicians in Finland. J Eval Clin Pract 23:
1187-1194, 2017
Kylmä J, Juvakka T: Laadullinen terveystutkimus.
1.-3. painos, s. 110–126. Edita publishing Oy,
Porvoo 2014
© DOSIS n:0 4/2018 274
© Suomen Farmasialiitto ry
Lämsä E, Timonen J, Mäntyselkä P, Ahonen
R: Pharmacy customers’ experiences with the
national online service for viewing electronic
prescriptions in Finland. Int J Med Inform 97: 221–
228, 2017
Lämsä E, Timonen J, Ahonen T. Pharmacy
Customers' Experiences with Electronin
Prescriptions: Cross-Sectional Survey on the
Nationwide Implementation in Finland. J Med
Internet Res 20: e68, 2018a
Lämsä E, Timonen J, Ahonen R: Information
received and information needed on
electronic prescriptions – Finnish pharmacy
customers’ experiences during the nationwide
implementation. J Pharm Health Serv Res 2018b
(hyväksytty julkaistavaksi) DOI 10.1111/jphs.12275
Pouyan E, Murali S: Patients’ support for health
information exchange: a literature review and
classification of key factors. BMC Med Inform
Decis Mak 17(33), 2017
Ruotsalainen P: Suositukset terveydenhuollon
asiakastietojen tietoturvalliselle sähköiselle
arkistoinnille. Usean toimiyksikön yhteinen
käyttäjän ja käyttöoikeuksien hallinta – periaatteet
ja suositukset. s. 23. Stakesin raportteja
4/2006, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja
kehittämiskeskus (Stakes), Helsinki 2006
Tiihonen M, Heikkinen A-M, Leppänen H-M,
Ahonen R. Information sources used by women
in Finland who use hormonal contraceptives.
Pharm World Sci 32: 66–72, 2010
Tiihonen M, Nykänen I, Ahonen R, Hartikainen
S: Discrepancies between in-home interviews
and electronic medical records on regularly
used drugs among home care clients.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 25: 100–105, 2016
Timonen J, Kauppinen H, Ahonen R: Sähköisen
reseptin ongelmat ja kehittämiskohteet –
kyselytutkimus apteekkien farmaseuttiselle
henkilöstölle. Suom Lääkäril 71: 152–159, 2016
Tutkimuseettinen neuvottelukunta: Humanistisen,
yhteiskuntatieteellisen ja käyttäytymistieteellisen
tutkimuksen eettiset periaatteet ja ehdotus
eettisen ennakkoarvioinnin järjestämiseksi.
Helsinki, 2009
Virkkunen H, Nurmi H, Kärkkäinen A,
Mäkelä-Bengs P, Vuokko R, Suvanen R:
Lääkitysmäärittelyt – Periaatteet, linjaukset ja
rajaukset. Versio 0.9 (25.3.2018). Operatiivisen
toiminnan ohjaus yksikkö (OPER), Terveyden ja
hyvinvoinnin laitos, Helsinki 2018
Schleiden L, Odukoya O, Chui M: Older adults’
perception of e-Prescribing: impact on patient
care. Perspect Health Inf Manag 12: 1d, 2015
Stakes ja Rohto: Potilas- ja lääkehoidon
turvallisuussanasto. Stakesin työpapereita
28/2006, Sosiaali- ja terveysalan tutkimusja
kehittämiskeskus Stakes ja Lääkehoidon
kehittämiskeskus Rohto, Helsinki 2006
Sääskilahti M, Ahonen R, Lämsä E, Timonen
J: Sähköisen reseptin edut ja ongelmat –
kyselytutkimus apteekkien asiakkaille. Dosis 32:
129–141, 2016
Terveyden ja hyvinvoinnin
laitos: Potilasturvallisuusopas.
Potilasturvallisuuslainsäädännön ja -strategian
toimeenpanon tueksi. THL:n Opas 15/2011,
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki 2011
© Suomen Farmasialiitto ry 275
© DOSIS n:0 4/2018
Skopolamiinia
tuottavien karvajuurien
metabolinen stabiilisuus
16 vuoden ylläpidon jälkeen
➔ Suvi T. Häkkinen*
Erikoistutkija, TkT
VTT, PL 1000 Tietotie 2,
02044 VTT, Espoo
suvi.hakkinen@vtt.fi
➔ Kirsi-Marja Oksman-Caldentey
Tutkimuspäällikkö, Dos. (Farm.)
VTT, PL 1000 Tietotie 2,
02044 VTT, Espoo
*Kirjeenvaihto
© DOSIS n:0 4/2018 276
© Suomen Farmasialiitto ry
TIIVISTELMÄ
Kasvit ovat yksi tärkeimmistä uusien lääkeaineiden, niin sanottujen lead-yhdisteiden ja hienokemikaalien
lähteitä. Kasvien soluviljelmät taas ovat mielenkiintoinen väline kasvien pienyhdisteaineenvaihdunnan tutkimiselle
ja mahdollistavat arvokkaiden yhdisteiden suuren mittakaavan tuottamisen. Esimerkiksi syöpälääkkeenä
käytetty paklitakseli, jota valmistetaan soluviljelytekniikkaa käyttäen, on kaupallisessa käytössä. Usein
rajoitteena erilaistumattomien kasvisoluviljelmien käytössä pidetään niiden geneettistä labiiliutta. Lisäksi viljelmien
tuottokapasiteetti usein ajan mittaan heikentyy. Karvajuuret ovat kasvien tuumorikudosta, joka syntyy
luonnossa esiintyvän Agrobakteeri-infektion tuloksena. Karvajuuret ovat hyvä vaihtoehto kasvien pienyhdisteiden
tuottamiselle, koska ne jakaantuvat nopeasti, eivät tarvitse kasvihormoneja kasvaakseen ja ovat
yleisesti stabiilimpia kuin erilaistumattomat viljelmät. Vaikka tämä geneettinen ja metabolinen stabiilius on
yleisesti tunnettu karvajuurten ominaisuus, kirjallisuudessa on vain muutama esimerkki pitkään viljeltyjen
karvajuurten tuottokapasiteeteista. Tässä tutkimuksessa karvajuuria, jotka tuottavat suuria määriä tropa-alkaloideja,
seurattiin 16 vuoden ajan laboratorio-olosuhteissa. Villikaalin (Hyoscyamus muticus L.) karvajuurille
kehitettiin myös pakastusmenetelmä, jolla voidaan välttää työläs jatkuva siirrostaminen. Vaikka pakastuksen
jälkeinen elävyys jäi heikoksi, siirtogeenin ilmentyminen pysyi muuttumattomana pakastetuissa soluissa.
Tässä tutkimuksessa osoitettiin, että vaikka karvajuurten tuotossa tapahtuu vaihtelua ajan mittaan, jopa
erittäin pitkäaikainen siirrostaminen ei aiheuttanut merkittävää alenemista metabolisessa aktiivisuudessa.
Avainsanat: Kasvisoluviljelmä, karvajuuri, hyoskyamiini 6β-hydroksylaasi, skopolamiini, stabiilius, pakastaminen
© Suomen Farmasialiitto ry 277
© DOSIS n:0 4/2018
JOHDANTO
Kasvit tarjoavat valtavan suuret määrät mahdollisuuksia
erilaisten ihmisille mielenkiintoisten sovellusten
suhteen uusina lääkeaineina, biopolymeereinä,
arvokkaina kemiallisina yhdisteinä, ravintona ja
rehuna. Koska kasvit ovat ”täysin vihreitä”, ne tarjoavat
lähtökohtaisesti ympäristöystävällisen ja kestävän
tuotantomahdollisuuden. Sen sijaan, että viljeltäisiin
kokonaisia kasveja, kasvisoluja voidaan viljellä synteettisellä
ravintoalustalla, jolloin ne mahdollistavat
käytön erilaisissa bioteknisissä sovelluksissa. Soluviljelmien
etuina on solubiomassan tai metaboliittien
tuotto kontrolloiduissa olosuhteissa. Laboratoriossa
tai bioreaktoreissa viljely mahdollistaa tuottoprosessit,
jotka ovat riippumattomia ilmasto-olosuhteista,
ja toisaalta mahdollistavat erilaisten tuottoparametrien
optimoinnin.
Karvajuuret ovat kasvien luonnossa esiintyvä sairaus,
joka johtuu Agrobacterium rhizogenes -maabakteerin
infektiosta (Sevón ja Oksman-Caldentey,
2002). Tämä bakteeri kantaa Ri-plasmidia (Root
inducing), jonka avulla se siirtää osan plasmidi-
DNA:staan kasvisolun tumaan. Erittäin monimutkaisen
geneettisen järjestelmän tuloksena infektiokohtaan
syntyy karvajuuri. Jokainen erillinen karvajuuri
on oma klooninsa, ja juuret voidaan irrottaa
kasvista jatkoviljelyä varten. Tässä työssä villikaalia
(Hyoscyamus muticus) infektoitiin Agrobacterium
rhizogenes -bakteerilla, joka kantaa hyoskyamiini
6β-hydroksylaasia (h6h). Tämä geeni on eristetty
H. niger -kasvista, ja se koodaa entsyymiä, joka muuttaa
hyoskyamiinin skopolamiiniksi kaksivaiheisessa
prosessissa. Tämä H6H -entsyymin hydroksylaasiaktiivisuus
tuottaen 6β-hydroxyhyoskyamiinia on
paljon korkeampi kuin epoksidaasiaktiivisuus, joka
muuttaa 6β-hydroxyhyoskyamiinin skopolamiiniksi
(Yun ym., 1992). Kymmenien vuosien tutkimustyö
on johtanut tämän karvajuurituumorin käyttöön erilaisissa
arvokkaissa bioteknisissä sovelluksissa (Georgiev
ym., 2007; Häkkinen ym., 2014; Vasilev ym.,
2014). Karvajuuria on saatu indusoitua monissa eri
kasveissa, ja niitä on käytetty pienyhdisteiden kaupalliseen
tuotantoon soveltuvassa mittakaavassa. Lisäksi
karvajuuret kasvattavat nopeasti biomassaa ja niillä
on yksinkertaiset ravintoalustavaatimukset (Jouhikainen
ym., 1999; Guillon ym., 2006; Srivastava ja Srivastava,
2007; Häkkinen ym., 2005). Esimerkki kaupallisesta
toimijasta on ranskalainen Samabriva (entinen
Root Lines Technology) (www.samabriva.com).
Joissakin tapauksissa pienyhdisteiden tuotto rajoittuu
erityisiin solukoihin ja erilaistumattomissa
soluissa tuotto on vähäistä. Tämä ilmiö tunnetaan
myös tropa-alkaloidien osalta. Luultavasti taustalla
on tropa-alkaloidien biosynteesigeenien ilmenemisen
lokalisaatio, joka tapahtuu juurissa ja joista tropaalkaloidit
kuljetetaan kasvin muihin osiin (Hashimoto
ym., 1986). Geneettinen stabiilius on liitetty myös
kromosomaalitasolle (Weber ym., 2008; Weber ym.,
2010; Dehghan ym., 2012). Lisäksi sillä, että karvajuuria
viljellään ilman kasvihormoneja, on merkitystä.
Kun erilaistunut solukko joutuu kosketuksiin
kasvihormonien kanssa, usein havaitaan muutoksia
kromosomiluvussa ja somaklonaalinen vaihtelu lisääntyy
(Baíza ym., 1999). Kuitenkin myös erilaisia
tuloksia on raportoitu. Guivarc’h ym. (1999) havaitsivat,
että porkkanan (Daucus carota) karvajuuret olivat
hyvin epästabiileja sekä fenotyypiltään että kyvyltään
ilmentää siirtogeeniä kahden vuoden seurannan aikana.
Samoin Mano ym. (1986) havaitsivat, että tropaalkaloidien
tuotto oli epätasaista Scopolia japonican
karvajuurissa, tosin varsin lyhyellä kahden kuukauden
seuranta-ajalla, joka vastaa viljelyolosuhteiden
muutoksiin vaadittavaa adaptaatioaikaa. Pitkäaikaista
seurantaa karvajuurien tuottokyvystä on julkaistu
vain muutamassa tutkimuksessa. Peebles ym. (2009)
raportoivat 5-vuotistutkimuksen punatalvion (Catharanthus
roseus) laboratorio-olosuhteissa viljellyillä
karvajuurilla, jotka osoittautuivat olevan sekä geneettisesti
että metabolisesti stabiileita tutkittuna aikana.
Samoin Maldonado-Mendoza ym. (1993) analysoivat
tropa-alkaloidien tuottoa Datura stramonium -karvajuurilla
viiden vuoden ajan ja osoittivat sekä kasvunopeuden
että alkaloidituoton pysyneen stabiilina.
Tässä työssä osoitamme ensimmäistä kertaa geneettisen
ja metabolisen aktiivisuuden seurannan siirtogeenisillä
karvajuurilla, joita on viljelty laboratoriossa
jatkuvalla siirrostamisella 16 vuoden ajan. Sen jälkeen
kun tämä karvajuurilinja pystytettiin 16 vuotta sitten
(Jouhikainen ym., 1999), sen tuottokapasiteettia on
tutkittu kerran vuonna 2005 (Häkkinen ym., 2005)
ja vastikään (Häkkinen ym., 2016).
Soluviljelmien pystyttäminen ja ylläpito on aikaa
vievää ja työlästä. Pakastus eli kryosäilöntä on menetelmä,
jossa soluja tai solukkoja säilötään ultra-alhaisissa
lämpötiloissa, usein nestetypessä (-196 °C),
joka pysäyttää kaikki metaboliset prosessit ja näin
mahdollistaa solujen säilymisen muuttumattomina.
Kuitenkin pakastus on kasvisolujen osalta vielä
varsin empiiristä testausta ja onnistuneen menetelmän
pystyttäminen on työlästä, kun jokaiselle solulinjalle
vaaditaan erillinen optimointiprosessi. Eräs
tärkeimmistä tekijöistä on solunsisäisen veden mää-
© DOSIS n:0 4/2018 278
© Suomen Farmasialiitto ry
än optimointi, koska kasvisolujen tilavuudesta jopa
90 prosenttia voi olla vettä. Solunsisäinen neste
laajenee kiteytyessään lämpötilan laskiessa, ja tämä
saattaa rikkoa solunsisäisiä kalvorakenteita. Solunsisäisen
nesteen määrää voidaan vähentää monin eri
tavoin. Osmoottinen esikäsittely tapahtuu usein sokereiden
tai sokerialkoholien avulla, jotka kuivattavat
solua. Kuivattaminen voi tapahtua myös hitaalla
pakastamisella. Vaihtoehtoisesti solut voidaan suojata
muun muassa alginaatilla ja kuivaus voi tapahtua
silikageelin tai ilmavirran avulla. Vitrifikaatiotekniikassa
solunsisäisen nesteen määrää vähennetään
voimakkaiden osmoottisten ja kryoprotektanttiliuosten
avulla. Vaikka useille kasvisolulinjoille on pystytty
kehittämään onnistunut pakastusmenetelmä,
menetelmän kehittäminen vaatii aina paljon kokeellista
työtä ja optimointia (Reed 2008). Kirjallisuudesta
löytyy menetelmiä Beta vulgaris ja Nicotiana rustica
(Yoshimatsu ym., 1996), Artemisia annua (Teoh
ym., 1996), Eruca sativa ja Gentiana macrophylla (Xue
ym., 2008), Panax ginseng (Yoshimatsu ym., 1996), Armoracia
rusticana (Phunchindawan ym., 1997; Hirata
ym., 1998), Maesa lanceolata ja Medicago truncatula
(Lambert ym., 2009) karvajuurten pakastukselle,
mutta tähän mennessä villikaalille ei ole raportoitu
menetelmää. Tässä työssä kehitimme helpon vitrifikaatioon
perustuvan pakastusmenetelmän villikaalin
karvajuurille. Menetelmä ei vaadi erityistä pakastuslaitteistoa.
Lisäksi ensimmäistä kertaa osoitamme,
kuinka skopolamiinia tuottavat karvajuuret säilyttävät
metabolisen aktiivisuutensa 16 vuoden seuranatajakson
aikana, kun niitä on ylläpidetty siirrostamalla
laboratoriossa.
AINEISTO JA MENETELMÄT
Kasvisolut ja niiden viljely
Villikaalin (Hyoscyamus muticus L. strain Cairo) karvajuuriklooni
KB7 (aiemmin 13A7) aloitettiin käyttäen
A. rhizogenes LBA9402 pLAL21 kantaa (jossa
on 35S-h6h) (Jouhikainen ym., 1999). Karvajuurilinjaa
viljeltiin siirrostamalla neljän viikon välein kiinteälle
modifioidulle Gamborg B5 -kasvatusalustalle
(Oksman-Caldentey ym., 1991; Jouhikainen ym.,
1999). Karvajuuren ymppi kasvatuksissa oli 100 mg ±
5 mg (tuorepainoa) 20 ml:ssa kasvatusalustaa ja kasvatus
tapahtui 100 ml:n erlenmeyer -pullossa ravistelijassa
(100 rpm, +25 °C, 8h/16h pimeä/valosykli).
Analyysit PCR ja RT-PCR -reaktioita sekä kemiallisia
analyysejä varten tehtiin 28 vuorokauden ikäisistä
nestekasvatetuista juurista. Siirtogeeni (h6h) sekä
karvajuurifenotyypistä vastaava rolB geenit varmistettiin
PCR-reaktioilla (Häkkinen ym., 2005; Sevón
ym., 1995). Karvajuurien puhtaus varmistettiin virD:n
poissaololla Hamill ym. (1991) kuvaamilla alukkeilla ja
reaktio suoritettiin seuraavasti: denaturaatio 95 °C, 1
min, 35 sykliä (denaturaatio 95 °C, 30 s, anniilaus 59
°C, 1 min, ekstensio 72 °C, 1.5 min, jonka jälkeen loppuekstensio
72 °C, 7 min.
RT-PCR
Karvajuurinäytteiden kokonais-RNA:n eristystä varten
juuret kerättiin ja upotettiin nestetyppeen, jonka
jälkeen ne säilöttiin -80 °C:een. RNA eristettiin käyttäen
ARNzol kittiä (REAL, Valencia, Spain). cDNA
valmistettiin käänteis-transkriptiolla käyttäen Super-
Script II Reverse Transcriptase -entsyymiä (Invitrogen,
Carlsbad, CA). Alukesekvenssit 18S geeniä varten
olivat 5’-ATGATAACTCGACGGATCGC-3’ ja 5’-CTT-
GGATGTGGTAGCCGTTT-3’ (Zhang, 2007). Alukesekvenssit
h6h geeniä varten olivat 5’- ACATCTGT-
GAAGGACTTGGGGC-3’ ja 5’-GAACTTGGGTCT-
GGGCATGG-3’ ja ne suunniteltiin BT1 Gene Tool
Lite (1.0.0.1 version) ohjelmaa käyttäen. RT-PCR
suoritettiin käyttäen SYBR Green PCR Mastermix
(Roche Applied Science, Mannheim, Germany) seosta
ja reaktiot tehtiin 384- kaivoissa (LightCycler 480
Instrument; Roche Applied Science). Kontrollina
käytettiin 18S-geeniä. Datan analysointiin käytettiin
LightCycler480 1.5.0 SP3 -ohjelmaa (Roche). Tilastollinen
analyysi tehtiin R-ympäristössä (R Core Team,
2013). Tilastolliseen vertailuun käytettiin t-testiä ja
merkitsevyystasoksi valittiin P-arvo < 0.05.
Tropa-alkaloidien uutto ja analyysi
Tropa-alkaloidit skopolamiini, hyoskyamiini ja
6β-hydroksyhyoskyamiini uutettiin 28 päivän ikäisistä
villikaalin karvajuurista aiemmin kuvatulla menetelmällä
(Häkkinen ym., 2005). Analyysit tehtiin käyttäen
Agilent 7890A kaasukromatografia yhdistettynä
5975C massadetektoriin (MSD) käyttäen Rtx®-5MS
silica-kapillaari-kolonnia (15 m, 0.25 mm i.d., 0.25 µm
faasinpaksuus) (Restek, Bellefonte, PA, USA). Uunin
lämpötila nostettiin 70°C:sta 270°C:een 10°C min-
1. Heliumia käytettiin kantajakaasuna vakiovirtausnopeudella
1.2 mL min-1. Injektorin, ionilähteen ja
interfacen lämpötilat olivat 250°C, 230°C ja 240°C,
ja split-suhde 25:1. Näytteet (1 µL) injisoitiin käyttäen
Gerstel Maestro MPS2 automaattista näytteenannostelijaa
(Gerstel GmbH & Co. KG, Müllheim an der
Ruhr, Germany). MSD toimi elektroni-impakti-taajuudella
(EI) 70 eV ja kokonaisskannaus (m/z 40-600)
tehtiin käyttäen nopeutta 2.6 skannausta s -1 . Yhdis-
© Suomen Farmasialiitto ry 279
© DOSIS n:0 4/2018
teiden identifiointi tehtiin käyttäen standardiyhdisteitä
l-hyoskyamiini (Merck 3031407), (-)-skopolamiini
hydrobromidi (Sigma S1875) sekä retentioaikoja,
massaspektrikirjastoa ja kirjallisuutta. Sisäisenä standardina
käytettiin DL-homatropiinia (Sigma H-0126).
Kromatografinen data kerättiin ja käsiteltiin käyttäen
Chemstation -ohjelmistoa (Agilent Technologies,
USA).
Pakastus (kryosäilytys)
Useita eri pakastusmenetelmiä tutkittiin villikaalin
karvajuurten pitkäaikaissäilytystä varten. Kokeellinen
suunnitelma on esitetty Kuvassa 1.
TULOKSET
Karvajuurten geneettinen stabiilius
PCR ja RT-PCR -tulosten valossa
PCR:n avulla voitiin osoittaa, että sekä siirtogeeni
h6h että karvajuurifenotyypistä vastaava rolB -alue
olivat säilyneet villikaalin karvajuurissa, joita oli viljelty
16 vuoden ajan siirrostamalla laboratoriossa (Kuva
2A). Odotetusti virD -amplifiointi, joka osoittaa
mahdollisen bakteriaalisen perimän läsnäolon, oli
negatiivinen. RT-PCR osoittaen h6h-geenin ilmentymisen
tehtiin käyttäen alkuperäistä KB7 sekä pakastettua
linjaa (Kuva 2B). h6h:n ilmentymisessä ei
havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa alkuperäisen
ja pakastetun välillä (P=0.8538).
Karvajuurten kasvu ja
metaboliittituoton stabiilius
Villikaalin KB7-linja perustettiin vuonna 1998 (Jouhikainen
ym., 1999), ja linjaa on ylläpidetty siirrostamalla
sen jälkeen 4 viikon välein laboratoriossa. Kuten
kuvattiin 16 vuotta sitten, karvajuuret ovat edelleen
vaaleita, ja niillä on korkea kasvunopeus – niiden
biomassa monistuu 65–67-kertaiseksi 28 päivässä.
Taulukossa 1 on esitetty tropa-alkaloidien esiintyminen
sekä kasvu 16 vuoden seurannan aikana. Ensimmäinen
tutkimus KB7-linjasta julkaistiin vuonna
1999 (Jouhikainen ym., 1999), jolloin tuotot olivat 125
mg/l hyoskyamiinille ja 14 mg/l skopolamiinille. Tuolloin
hyoskyamiini analysoitiin käyttäen radioimmunomääritystä
ja skopolamiini käyttäen entsyymilinkattua
immunosorbenttimenetelmää (ELISA). Välituotetta
6β-hydroksihyoskyamiinia ei analysoitu. Kuusi
vuotta myöhemmin julkaisimme tutkimuksen, jossa
verrattiin tupakan (Nicotiana tabacum) ja villikaalin
karvajuurten konversiokapasiteettia, kun molempiin
oli yliekspressoitu sama h6h geeni. Myös KB7 karvajuurilinja
analysoitiin. Vaikka kasvunopeus ja hyoskyamiinin
tuottonopeus olivat pysyneet samana, skopolamiinin
tuotto oli yli kaksinkertaistunut verrattuna
ensimmäiseen julkaistuun arvoon. Tämä tulos osoittaa,
että jostain syystä H6H-entsyymin aktiivisuus oli
noussut. Lopulta viimeisimmässä tutkimuksessamme
sekä kasvu että alkaloidien tuotto olivat hieman matalampia
kuin edeltävällä kerralla (Taulukko 1). Verrattu-
PAKASTUS I
(mukaillen Teoh et al., 1996)
PAKASTUS II
(Panis et al., 2005)
PAKASTUS III
(Schmale et al., 2006)
PAKASTUS IV
(Ogawa et al., 2012)
Sulatus I
• Kryoprotektantti
laimennetaan 6-vaiheisesti
• Juurenpäät kiinteälle alustalle
steriilin suodatinpaperin päälle
Sulatus II
• Juurenpäät kiinteälle alustalle
steriilin suodatinpaperin päälle
• Uudelle alustalle ilman suodatinpaperia
3 vrk:n kuluttua
Menetelmä I
• Juurenpäät PVS2-kuplan
sisällä folion päällä
• Upotus nestetyppeen
•
Menetelmä II
• Juurenpäät PVS2-liuoksessa
kryoputkiin
• Upotus nestetyppeen
Sulatus III
• Juurenpäät kiinteälle alustalle
steriilin suodatinpaperin päälle
• Uudelle alustalle ilman suodatinpaperia
3 vrk:n kuluttua
Sulatus IV
• Juurenpäät pestään
kasvatusalustalla
• Uudelle alustalle ilman
suodatinpaperia
Kuva 1. Kryopakastuskokeet. Muutokset alkuperäiseen menetelmään on merkitty laatikoihin. Menetelmät,
joiden avulla saavutettiin sulatuksen jälkeinen kasvu, on merkitty tummennetulla laatikolla.
© DOSIS n:0 4/2018 280
© Suomen Farmasialiitto ry
na alkuperäiseen tulokseen hyoskyamiinitasot olivat
80 prosenttia alkuperäisestä, kun taas skopolamiinitasot
olivat pysyneet samoina. Kuitenkin kun tarkastellaan
vain solukohtaista tuottokapasiteettia (ilmaistaan
mg/g kuivapainoa kohden), havaitaan, että ensimmäisen
ja viimeisen mittauksen välissä ei ole eroa (Kuva
3). On selvää, että Taulukossa 1 esitetty alempi tuottavuus
(ilmaistaan mg/l) johtuu alemmasta kasvusta.
Karvajuurten pakastus
Karvajuuret pakastettiin onnistuneesti käyttäen hidasta
pakastusta (Pakastus I). Juurenpäät, jotka oli sulatettu
neljännellä (Sulatus IV) menetelmällä, osoittivat kasvua
kaksi viikkoa sulatuksen jälkeen, tosin kasvavien juurten
osuus oli suhteellisen pieni (10 %). Samoin vitrifikaation
(Pakastus IV) jälkeen kahden viikon kuluttua sulatuksesta
juurissa havaittiin kasvua, mutta edellistä alemmalla
osuudella (2 %). Sulatuksen jälkeen kasvaneet juuret
viljeltiin kiinteällä alustalla ja h6h:n ilmentyminen analysoitiin
21 vuorokauden kuluttua (Kuva 4). Odotetusti
pakastetuissa soluissa ei havaittu muutoksia H6H:n ilmentymisessä,
niin kuin Kuvassa 3 esitetään. Tämän
johdosta voidaan sanoa, että kryopakastus on hyvä keino
säilöä biologista materiaalia.
POHDINTA
Usein siirtogeenisten soluviljelmien haasteena on geenien
hiljentyminen, joka useimmiten johtuu transkriptionaalisesta
inaktivaatiosta tai transkription jälkeisistä
tapahtumista (Guivarc’h ym., 1999). On mielenkiintoista,
että vaikka h6h-geeni, jota käytettiin tässä
tutkimuksessa, on alkuperältään eristetty samasta
kasviperheestä kuin isäntäkasvi Hyoscyamus, geenin
hiljentymistä ei havaittu 16 vuoden seurannan aika-
Kuva 2 (A) Kuva geelistä, jolla näkyy villikaalin (H. muticus) karvajuurten ja Agrobakteerin PCR-reaktion
tulos: h6h (1150 bp), rolB (780 bp) ja virD (450 bp). 1: A. rhizogenes pLAL21 jossa h6h; 2: H. muticus
kontrollikarvajuuri; 3: H. muticus karvajuurilinja KB7 jossa h6h; M: molekyylimarkkeri (Gene Ruler 100 bp
Plus), (B) Suhteelliset RT-PCR ekspressiotasot geeneistä h6h ja 18S alkuperäisessä ja kryopakastetussa
KB7-linjassa. Kuvassa esitetty keskiarvot kolmesta analyyttisestä rinnakkaisesta sekä keskihajonta.
© Suomen Farmasialiitto ry 281
© DOSIS n:0 4/2018
Taulukko 1. Villikaalin karvajuurilinjan KB7 tuottamat tropa-alkaloidipitoisuudet 16 vuoden
seurannan aikana. Datassa huomioitu kolme rinnakkaista biologista näytettä ±SD; *n=3, **n=9.
Vuosi
Hyoskyamiini
(mg/l)
6β-hydroksyhyoskyamiini
(mg/l)
Skopolamiini
(mg/l)
Kasvu
(g/l kuivap.)
Viite
1999*
2005*
2016**
125±12.0
124±6.2
99±17.7
NA
38±1.9
14±3.3
14±1.3
37±1.9
12±2.3
17
17
14
Jouhikainen ym. 1999
Häkkinen ym. 2005
Häkkinen ym. 2016
NA: ei analysoitu.
na. Kun viiden eri Solanaceae-heimoon kuuluvan lajin,
joilla kaikilla on endogeeninen h6h-geeni, nukleotidisevenssejä
verrattiin H. niger -kasvin h6h-geeniin,
samankaltaisuus vaihteli korkeimman 99,2 prosentin
(Brugmansia candida) ja 84,9 prosentin (Datura stramonium)
välillä (Liite 1). On huomioitavaa, että korkein
yhtenevyys proteiinitasolla havaittiin B. candidan
kanssa (100 %), kun taas toinen Hyoscyamus -laji H. senescensin
kanssa yhtenevyys oli jokseenkin alhaisempi,
96,5 prosenttia. H. muticus -kasvin h6h geenin sekvenssi
ei ole tiedossa, mutta muiden sukulaiskasvien
tiedon perusteella on oletettavaa, että yhtenevyys on
korkeaa, joten mahdollisuus homologiaan perustuvalle
hiljentymiselle on olemassa.
Alkaloideja – koska ovat kasvien pienyhdisteitä –
tuotetaan usein pieniä määriä, ja tuotto on epästabiilia
erilaistumattomissa soluissa. Pienyhdistetuotto korreloi
usein erilaistumiseen (Sevón ym. 1998), ja tämän
vuoksi niin kuin tässä työssäkin havaittiin, karvajuurisolukko
on lupaava systeemi bioteknologiselle alkaloidituotolle.
Tässä työssä, ensimmäistä kertaa, laboratoriossa
ylläpidettyjen ja siirrostettujen karvajuurten
geneettinen sekä metabolinen stabiilius osoitettiin 16
vuoden seurannan aikana. Alkaloidituotto määritettiin
vuosina 1999, 2005 ja 2016. Ensimmäiset analyysit tehtiin
käyttäen immunologisia määritysmenetelmiä, kun
taas myöhemmin alkaloideja analysoitiin GC-MS:llä.
Vaikka kokeellista dataa näiden kahden analyyttisen
menetelmän korrelaatiosta ei ole, on hyvä huomioida,
että sekä EIA/RIA ja GC-MS ovat erittäin spesifisiä ja
herkkiä näille analysoiduille metaboliiteille, joten molemmista
saatu data vertautuu hyvin tuloksiin.
Vaikka aiempia raportteja kryopakastetuista karvajuurista
on julkaistu, tähän mennessä villikaalin
karvajuurien pakastusta ei ole julkaistu. Karvajuurten
pakastuksen ja sulatuksen jälkeinen kasvuosuus
on vaihdellut 6 prosentin (Xue ym. 2008) ja 90 prosentin
(Lambert ym., 2009) välillä, riippuen lajista ja
käytetystä menetelmästä. Kuten Xue ym. (2008) raportoivat,
menetelmä, joka oli kutakuinkin toimiva
Eruca sativa (73 % pakastuksenjälkeinen elävyys) ja
Astragalus membranaceus (6 % pakastuksenjälkeinen
elävyys) -viljelmille, ei toiminut Gentiana macrophylla
-karvajuurille. Tämä ilmiö tunnetaan hyvin kasvisolujen
ja -solukkojen pakastuksen yhteydessä, ja
sen vuoksi sopivan pakastusmenetelmän löytäminen
vaatii usein järjestelmällistä empiiristä kokeilua.
JOHTOPÄÄTÖKSET
Tämän tutkimuksen perusteella voidaan sanoa, että
H. muticus karvajuurten kryopakastus on erittäin
haastavaa. Saatujen tulosten perusteella ei vielä voida
luoda luotettavaa teolliseen tuotantoon soveltuvaa
pakastusohjeistusta. Menetelmän pystyttäminen on
hyvin empiiristä, ja usein tulokset eivät suoraan näytä
suuntaa, mihin optimoinnissa tulisi edetä. Kuten
useat alan tutkijat ovat todenneet, ongelmat toistettavuudessa
rajoittavat kryopakastuksen rutiinikäyttöä
(Panis ym., 2005; Reed ym. 2001). Työläs leikkaaminen
ja käsittely herkkien solukoiden, kuten karvajuurten
apikaalisten meristeemien osalta, on selkeä
este high-throughput-testaukselle. Tässä työssä kuitenkin
osoitimme, että kryopakastus itsessään ei estä
siirtogeenin toimintaa kyseisessä solukossa. Sikäli
kuin mahdollista, kryopakastus on paras vaihtoehto
kasvien solujen ja solukoiden pitkäaikaissäilytykselle.
Pakastamalla vältetään jatkuvasta siirrostamisesta
johtuvat kontaminaatioriskit ja sillä voidaan parantaa
prosessin tuottavuutta. Toisaalta niin kuin tässä työssä
osoitimme, karvajuurten jatkuva siirrostaminen
jopa hyvin pitkän ajan kuluessa ei vähentänyt merkittävästi
entsymaattista tai metabolista aktiivisuutta.
© DOSIS n:0 4/2018 282
© Suomen Farmasialiitto ry
Kuva 3. Solunsisäiset alkaloidimäärät (mg/g kuivapainoa kohden) eri vuosina.
Tähdet ilmaisevat tilastollisesti merkitseviä eroja (t-testi, (***): P
SUMMARY
Exploring the metabolic stability
of engineered hairy roots after
16 years maintenance
➔ Suvi T. Häkkinen*
Senior Scientist, PhD(Tech)
VTT Technical Research Centre of Finland,
P.O.Box 1000, Tietotie2, FI-02044-VTT, Espoo
suvi.hakkinen@vtt.fi
Keywords: plant cell culture, hairy roots,
hyoscyamine 6β-hydroxylase, scopolamine,
stability, cryopreservation
Kiitokset: Kiitämme Elisabeth Moyanoa ja
Rosa M. Cusidóa erinomaisesta yhteistyöstä.
Kiitämme Tuulikki Seppänen-Laaksoa
analyyttisestä osaamisesta ja Siv Matomaata ja
Airi Hyrkästä teknisestä avusta.
➔ Kirsi-Marja Oksman-Caldentey
Resarch Manager, Docent
VTT Technical Research Centre of Finland, P.O.Box
1000, Tietotie2, FI-02044-VTT, Espoo
*Correspondence
Plants remain a major source of new drugs, leads and
fine chemicals. Cell cultures deriving from plants offer
a fascinating tool to study plant metabolic pathways
and offer large scale production systems for valuable
compounds – commercial examples include
compounds such as paclitaxel. The major constraint
with undifferentiated cell cultures is that they are
generally considered to be genetically unstable and
cultured cells tend to produce low yields of secondary
metabolites especially over time. Hairy roots, a
tumour tissue caused by infection of Agrobacterium
rhizogenes is a relevant alternative for plant secondary
metabolite production for being fast growing,
able to grow without phytohormones, and displaying
higher stability than undifferentiated cells. Although
genetic and metabolic stability has often been
connected to transgenic hairy roots, there are only
few reports on how a very long-term subculturing effects
on the production capacity of hairy roots. In this
study, hairy roots producing high tropane alkaloid
levels were subjected to 16 -year follow-up in relation
to genetic and metabolic stability. Cryopreservation
method for hairy roots of H. muticus was developed
to replace laborious subculturing, and although the
post-thaw recovery rates remained low, the expression
of transgene remained unaltered in cryopreserved
roots. It was shown that although displaying
some fluctuation in the metabolite yields, even an
exceedingly long-term subculturing was successfully
applied without significant loss of metabolic activity.
© DOSIS n:0 4/2018 284
© Suomen Farmasialiitto ry
KIRJALLISUUS
B Baíza A, Quiroz-Moreno A, Ruíz J, Loyola-
Vargas V: Genetic stability of hairy root cultures of
Datura stramonium. Plant Cell Tissue Organ Cult
59: 9–17, 1999
Benson EE, Hamill JD: Cryopreservation and post
freeze molecular and biosynthetic stability in
transformed roots of Beta vulgaris and Nicotiana
rustica. Plant Cell Tissue Organ Cult 24: 163–172,
1991
Dehghan E, Häkkinen ST, Oksman-Caldentey
KM, Ahmadi FS: Production of tropane alkaloids
in diploid and tetraploid plants and in vitro hairy
root cultures of Egyptian henbane (Hyoscyamus
muticus L.). Plant Cell Tissue Organ Cult 110:
35–44, 2012
Georgiev MI, Pavlov AI, Bley T: Hairy root type
plant in vitro systems as sources of bioactive
substances. Appl Microbiol Biotechnol 74: 1175–
1185, 2007
Guillon S, Trémouillaux-Guiller J, Pati PK, Rideau
M, Gantet P: Hairy root research: recent scenario
and exciting prospects. Curr Opin Plant Biol 9:
341–346, 2006
Guivarc’h A, Boccara M, Prouteau M, Chriqui D:
Instability of phenotype and gene expression in
long-term culture of carrot hairy root clones. Plant
Cell Rep 19: 43–50, 1999
Häkkinen ST, Moyano E, Cusidó RM, Oksman-
Caldentey K-M: Exploring the metabolic
stability of engineered hairy roots after 16 years
maintenance. Front Plant Sci 7: 1486, 2016
Häkkinen ST, Moyano E, Cusidó RM, Palazón
J, Piñol MT, Oksman-Caldentey KM: Enhanced
secretion of tropane alkaloids in Nicotiana
tabacum hairy roots expressing heterologous
hyoscyamine-6β-hydroxylase. J Exp Bot 56: 2611–
2618, 2005
Häkkinen ST, Raven N, Henquet M, ym.:
Molecular farming in tobacco hairy roots by
triggering the secretion of a pharmaceutical
antibody. Biotechnol Bioeng 111: 336–346, 2014
Hamill JD, Rounsley S, Spencer A, Todd G,
Rhodes MJC: The use of the polymerase chain
reaction in plant transformation studies. Plant Cell
Rep 10: 221–224, 1991
Hashimoto T, Yamada Y: Hyoscyamine 6betahydroxylase,
a 2-oxoglutarate-dependent
dioxygenase, in alkaloid-producing root cultures.
Plant Physiol 81: 619–625, 1986
Hirata K, Goda S, Phunchindawan M, Ishio
M, Sakai A, Miyamoto K: Cryopreservation of
horseradish hairy root cultures by encapsulationdehydration.
J Ferment Bioeng 86: 418–420,
1998
Jouhikainen K, Lindgren L, Jokelainen T,
Hiltunen R, Teeri TH, Oksman-Caldentey KM:
Enhancement of scopolamine production in
Hyoscyamus muticus L. hairy root cultures by
genetic engineering. Planta 208: 545–551, 1999
Moriuchi H, Okamoto C, Nishihama R, Yamashita
I, Machida Y, Tanaka N: Nuclear localization and
interaction of RolB with plant 14-3-3 proteins
correlates with induction of adventitious roots by
the oncogene rolB. Plant J 38: 260–275, 2004
Ogawa Y, Sakurai N, Oikawa A, Kai K, Morishita Y,
Mori K, ym.: High-throughput cryopreservation of
plant cell cultures for functional genomics. Plant
Cell Physiol 53: 943–952, 2012
Oksman-Caldentey KM, Kivelä O, Hiltunen
R: Spontaneous shoot organogenesis and
plant regeneration from hairy root cultures of
Hyoscyamus muticus. Plant Sci 78: 129–136, 1991
Panis B, Piette B, Swennen R: Droplet vitrification
of apical meristems: A cryopreservation protocol
applicable to all Musaceae. Plant Sci 168: 45–55,
2005
Peebles CAM, Sander GW, Li M, Shanks J
V., San KY: Five year maintenance of the
inducible expression of anthranilate synthase
in Catharanthus roseus hairy roots. Biotechnol
Bioeng 102: 1521–1525, 2009
Reed BM: Plant cryopreservation: A practical
guide. 2008
© Suomen Farmasialiitto ry 285
© DOSIS n:0 4/2018
Schmale K, Rademacher T, Fischer R, Hellwig S:
Towards industrial usefulness - cryo-cell-banking
of transgenic BY-2 cell cultures. J Biotechnol 124:
302–311, 2006.
Sevón N, Oksman-Caldentey KM, Hiltunen R:
Efficient plant regeneration from hairy rootderived
protoplasts of Hyoscyamus muticus. Plant
Cell Rep 14: 738–742, 1995
Sevón N, Oksman-Caldentey KM: Agrobacterium
rhizogenes-mediated transformation: Root
cultures as a source of alkaloids. Planta Med 68:
859–868, 2002
Srivastava S, Srivastava AK: Hairy root culture
for mass-production of high-value secondary
metabolites. Crit Rev Biotechnol 27: 29–43, 2007
Teoh KH, Weathers PJ, Cheetham RD, Walcerz
DB: Cryopreservation of transformed (hairy) roots
of Artemisia annua. Cryobiology 33: 106–117, 1996
Vasilev N, Schmitz C, Dong L, ym.: Comparison
of plant-based expression platforms for the
heterologous production of geraniol. Plant Cell
Tissue Organ Cult 117: 373–380, 2014
Weber J, Georgiev V, Haas C, Bley T, Pavlov A:
Ploidy levels in Beta vulgaris (red beet) plant
organs and in vitro systems. Eng Life Sci 10: 139–
147, 2010
Weber J, Georgiev V, Pavlov A, Bley T: Flow
cytometric investigations of diploid and tetraploid
plants and in vitro cultures of Datura stramonium
and Hyoscyamus niger. Cytom Part A 73: 931–
939, 2008
Yoshimatsu K, Yamaguchi H, Shimomura K: Traits
of Panax ginseng hairy roots after cold storage
and cryopreservation. Plant Cell Rep 15: 555–
560, 1996
Yun D-J, Hashimoto T, Yamada Y: Metabolic
engineering of medicinal plants: Transgenic
Atropa belladonna with an improved alkaloid
composition. Appl Biol Sci 89: 11799–11803, 1992
© DOSIS n:0 4/2018 286
© Suomen Farmasialiitto ry
#
Liite1. Viiden Solanaceae -heimoon kuuluvan lajin h6h -geenien sekvenssit.
Liite1. Viiden Solanaceae -heimoon kuuluvan lajin h6h -geenien sekvenssit.
tävästi entsymaattista tai metabolista aktiivisuutta.
H.niger
--------------------------TACTAAGAGTGTTTCCGAAAGCTTTATAGCACCA
A.luridus ------------------------------------------------------------
D.stramonium ----------------------GGTCTACAAACAATGTCTCTGAAAGCTTTATAGCACCA
A.belladonna ATGGCTACTCTTGTCTCAAATTGGTCTACAAACAATGTTTCTGAAAGTTTTGTAGCACCA
B.candida
--------------------------------------------------------ACCA
H.senecionis ATGGCTACTTTTGTCTCAAATTGGTCTACTAAGAGTGTTACTGAAAGCTTTATAGCACCA
H.niger
A.luridus
D.stramonium
A.belladonna
B.candida
H.senecionis
H.niger
A.luridus
D.stramonium
A.belladonna
B.candida
H.senecionis
H.niger
A.luridus
D.stramonium
A.belladonna
B.candida
H.senecionis
H.niger
A.luridus
D.stramonium
A.belladonna
B.candida
H.senecionis
H.niger
A.luridus
D.stramonium
A.belladonna
B.candida
H.senecionis
H.niger
A.luridus
D.stramonium
A.belladonna
B.candida
H.senecionis
H.niger
A.luridus
D.stramonium
A.belladonna
B.candida
H.senecionis
H.niger
A.luridus
D.stramonium
A.belladonna
B.candida
H.senecionis
H.niger
A.luridus
D.stramonium
A.belladonna
B.candida
TTACAGAAAAGAGCAGAAAAAGATGTTCCCGTAGGAAATGATGTCCCTATTATTGATCTC
----------GGGCAGAAAAGGAAGTTCCCTTAGGAAATGATGACCCTATCATTGATCTC
TTAGAGAAAAGGGCAGAAAAGGATGTTGCTTTAGGAAATGATGTCCCTATTATTGATCTC
TTAGAGAAAAGGGCAGAAAATGATGTTCCTTTAGGAAATGATGTGCCTATCATTGATCTC
TTACAGAAAAGAGCAGAAAAAGATGTTCCCGTAGGAAATGATGTCCCTATTATTGATCTC
TTACAGAAAAGAGCAGAAAAAGATGTTCCCATAGGAAATGGTGTCCCTATTATTGATCTC
*.******** **:*** * *********.**: ***** *********
CAACAACATCATCATCTTCTTGTTCAACAAATCACCAAAGCTTGTCAAGATTTTGGTCTC
CAACAAGATCACCATTTTGTTGTTCAACAAATCACCAAAGCTTGTAAAGATTTTGGTCTC
CAACAAGATCACCTTCTTATTGTTCAACAAATCACCAAAGCTTGTCAAGATTTTGGTCTC
CAACAAGATCACCTTGTTGTTGTTCAACAAATCACCAAAGCTTGTCAAGATTTTGGTCTC
CAACAACATCATCATCTTCTTGTTCAACAAATCACCAAAGCTTGTCAAGATTTTGGTCTC
CAACAACACCATCATCTTCTTGTCCAACAAATCACCAAAGCTTGTCAAGATTTTGGTCTC
****** * ** *:* ** **** *********************.**************
TTTCAGGTGATCAATCATGGATTTCCAGAAGAACTAATGTTAGAGACAATGGAAGTGTGC
TTTCAGGTGATCAACCATGGATTTCCAGAAAACCTAATGGCAGAGACAATGAAATTGTGC
TTTCAGGTGATCAATCATGGAGTCCCAGAAAAGCTAATGGTAGAGGCAATGGAAGTGTAC
TTTCAGGTGATCAACCATGGATTACCAGAAAAGCTGATGGCAGAAACAATGGATGTGTGC
TTTCAGGTGATCAATCATGGATTTCCAGAAGAGCTAATGTTAGAGACAATGGAAGTGTGC
TTTCAGGTGATCAATCATGGATTTCCAGAAGAACTAATGTTAGAAACAATGGAGGTATGC
************** ****** * ******.* **.*** ***..*****.* *.*.*
AAAGAGTTCTTTGCACTGCCAGCTGAGGAAAAGGAAAAGTTTAAGCCAAAAGGAGAGGCA
AAAGAGTTTTTTGCACTGCCTGCTGAGGAGAAAGAAAAGCTTCAGCCAAAAGGAAAGCCA
AAAGAGTTTTTTGCATTGCCTGCTGAGGAAAAAGAAAAGTTTCAGCCAAAAGGAGAGCCA
AAAGAATTTTTTGCACTGCCTGCTGAGGAGAAAGAAAAGCTTCAACCAAAAGGAGAGCCA
AAAGAGTTCTTTGCACTGCCAGCTGAGGAAAAGGAAAAGTTTAAGCCAAAAGGAGAGGCA
AAAGAGTTCTTTGCACTGCCAGCTGAGGAAAAGGAGAAGTTTAAGCCAAAAGGAGAGGCA
*****.** ****** ****:********.**.**.*** **.*.*********.** **
GCTAAATTTGAACTTCCTCTTGAGCAGAAAGCAAAGCTATATGTTGAAGGAGAACAACTC
GCTAAATTTGAACTTCCTCTCGAGCAGAAAGCAAAGCTATATATTGAAGGAGAACAACTC
GCTAAATTTGAACTTCCACTTGAGCAGAAAGCAAAACTCTATGTTGAAGGGGAACGACGC
GCTAAATTTGAGCTTCCACTTGAGCAGAAAGCAAAGCTTTATGTTGAAGGAGAACAACTC
GCTAAATTTGAACTTCCTCTTGAGCAGAAAGCAAAGCTATATGTTGAAGGAGAACAACTC
GCTAAATTTGAACTTCCTTTGGAGCAGAAAGCAAAGCTATATATTGAAGGAGAACAACTC
***********.*****: * **************.** ***.*******.****.** *
TCTAACGAGGAGTTCTTATACTGGAAAGACACTTTGGCTCATGGTTGTCATCCTCTTGAT
TCTAACGATGAGTTCTTTTACTGGAAAGACACTTTGGCTCATGGTTGTCATCCTCTGGAT
TGTAATGAGGAGTTTTTGTACTGGAAAGACACTTTGGCTCATGGTTGTTATCCTCTTCAT
TCTGATGAAGCGTTCCTTTACTGGAAGGACACTTTGGCTCATGGTTGTCATCCTCTTGAT
TCTAACGAGGAGTTCTTATACTGGAAAGACACTTTGGCTCATGGTTGTCATCCTCTTGAT
TCCAATGAAGAATTCTTGTACTGGAAAGACACTTTGGCTCATGGTTGCCATCCTCTTGAC
* .* ** *..** * ********.******************** ******* *
CAAGACTTAGTCAATTCCTGGCCTGAAAAACCAGCAAAATATAGAGAGGTGGTTGCTAAA
GAAGAGTTAGTCAACTCCTGGCCTGAAAAACCAACAACCTATAGAGAGGTGGCGGCTAAA
GAAGAGTTACTTAACTCCTGGCCAGAAAAACCACCAACATATAGAGATGTGATAGCTAAA
GAAGAGTTAGTCAACTCCTGGCCTGAAAAACCAGCAACATATAGAGAGGTGGTGGCTAAA
CAAGACTTAGTCAATTCCTGGCCTGAAAAACCAGCAAAATATAGAGAGGTGGTTGCTAAA
CAAGACTTAGTTAATTCCTGGCCTGAAAAACCAGCAAAATATAGAGAGGTGGTGGCTAAA
**** *** * ** ********:********* ***..******** ***. ******
TATTCAGTAGAAGTGAGGAAGTTGACCATGAGGATGCTGGACTACATCTGTGAAGGACTT
TATTCAGTGGAAGCGAGGAAGTTGACCATGAGGATGCTGGACTACATCTGTGAAGGACTT
TATTCAGTGGAAGTGAGGAAGTTGACGATGAGGATCCTGGACTACATATGTGAAGGACTC
TATTCAGTGGAAGTGAGGAAGTTGACCATGAGGATCCTGGACTACATCTGTGAAGGACTT
TATTCAGTAGAAGTGAGGAAGTTGACCATGAGGATGCTGGACTACATCTGTGAAGGACTT
TATTCAGTAGAAGTGAGGAAGTTAACTATGAGGATGCTGGACTACATCAGTGAAGGACTT
********.**** *********.** ******** ***********.:**********
GGGCTTAAATTGGGCTACTTTGATAATGAACTTAGCCAAATTCAGATGATGCTGACTAAC
GGGCTTAAATTGGGCCACTTTGATAATGAGCTTAGCCAAATTCAGATGATGCTGACTAAC
GGGCTTAAATTGGGCTACTTTGATAATGAGCTTACCCAAATTCAGATGTTGCTGGCTAAC
GGGCTTAAATTGGGCTACTTTGATAATGAGCTTAGCCAAATTCAGATGATGCTGACTAAC
GGGCTTAAATTGGGCTACTTTGATAATGAACTTAGCCAAATTCAGATGATGCTGACTAAC
© Suomen Farmasialiitto ry 287
© DOSIS n:0 4/2018
Farmasian ammattilaisten
rooli sairaaloiden
mikrobilääkehoidon
ohjauksessa
➔ Niina Laine* 1, 2
FaT
niina.laine@helsinki.fi
➔ Kirsi Kvarnström 3, 4
Osastofarmasian kehittämisestä
vastaava proviisori
tohtorikoulutettava
➔ Lotta Schepel 3, 4
Lääkitysturvallisuuskoordinaattori,
proviisori,
tohtorikoulutettava
1
Lastenklinikka, HUS
2
Farmakologian ja lääkehoidon
osasto, Farmasian tiedekunta,
Helsingin yliopisto
3 HUS Apteekki, Helsingin
yliopistollinen sairaala (HUS)
4
Sairaala- ja terveyskeskusfarmasian
erikoistumiskoulutus,
Farmasian tiedekunta,
Helsingin yliopisto
*Kirjeenvaihto
© DOSIS n:0 4/2018 288
© Suomen Farmasialiitto ry
TIIVISTELMÄ
Uusi rationaalista mikrobilääkehoitoa käsittelevä EU-direktiivi korostaa farmasian ammattilaisten mukaan
ottamista taistelussa antibioottiresistenssiä vastaan. Direktiivi suosittaa kansallisen mikrobilääkeresistenssin
torjumisstrategian luomista ja farmasian ammattilaisten osallistamista mikrobilääkkeiden käyttöön niin
sairaaloissa kuin avoterveydenhuollossa. Kansainvälisen Joint Commission International (JCI) -laatustandardien
yhtenä keskeisenä osa-alueena on moniammatillinen ja näyttöön perustuva mikrobilääkkeiden käytön
ohjausohjelma. JCI korostaa farmasian ammattilaisten roolia mikrobilääkkeiden käytön moniammatillisessa
ohjauksessa sekä lääkemääräyksen asianmukaisuuden varmistamisessa. Tavoite on yhteneväinen EU:n direktiivin
kanssa. JCI:n mukaista terveydenhuollon laatusertifikaattia on Suomessa päättänyt ensimmäisenä
hakea muun muassa Helsingin yliopistollisen sairaalan (HUS) Lasten- ja nuorten sairauksien tulosyksikkö.
Kliinisen farmasian väitöstutkimuksessa selvitettiin vuosina 2012–2017 mikrobilääkehoidon oikeellisuutta,
laatua ja turvallisuutta HUS Lastenklinikalla niin sairaalatasolla kuin yksittäisten potilaiden kohdalla. Väitöstyössä
havaittiin, että farmasian ammattilaisia kannattaisi hyödyntää osana moniammatillista mikrobilääkkeiden
käytönohjaustiimiä. Mikrobilääkkeiden järkevän ja asianmukaisen käytön edistämiseksi tarvitaan
EU:n direktiivin antamien suositusten täytäntöönpanoa. Suomessa farmasian ammattilaisten osaamista tulisi
hyödyntää entistä enemmän rationaalisen mikrobilääkehoidon varmistamisessa sairaaloissa.
Avainsanat: antibioottiresistenssi, mikrobilääkkeiden käytön ohjaus, kliininen farmasia, osastofarmasia,
sairaalafarmasia, infektiolääkehoitoon erikoistunut farmasian ammattilainen
© Suomen Farmasialiitto ry 289
© DOSIS n:0 4/2018
Farmasian ammattilaiset rationaalisen
mikrobilääkkeiden käytön portinvartijoina
Uusi rationaalista mikrobilääkkeiden käyttöä käsittelevä
EU:n direktiivi korostaa farmasian ammattilaisten
roolia mikrobilääkehoidon oikeellisuuden
varmistamisessa (EU 2017). Direktiivi suosittaa kansallisen
mikrobilääkeresistenssin torjumisstrategian
luomista WHO:n toimintasuunnitelman mukaisesti.
Strategiassa tulisi huomioida mikrobilääkkeiden
saatavuuden ja käytön sääntely, mikrobilääkkeiden
määrääminen ja hallinta sekä terveydenhuollon ammattilaisten
koulutus.
Osa EU:n direktiivin suosituksista toteutuu jo
Suomessa. Esimerkiksi antibioottien käyttö vaatii
lääkärin määräyksen, ja avoapteekeissa asiakkaita
neuvotaan antibioottihoidon pituudesta, antibioottien
oikeasta käytöstä, yhteisvaikutuksista sekä mahdollisista
haittavaikutuksista. Sairaaloissa sitä vastoin
farmasian ammattilaisten osallistuminen mikrobilääkkeiden
käytön ohjaukseen on vielä vähäistä.
Vaikka antibioottien kulutus Suomen sairaaloissa
on laskenut hieman viime vuosina useisiin muihin
EU-maihin verrattuna (ECDC 2017), monissa muissa
maissa, kuten Hollannissa, Virossa ja Ruotsissa, käytetään
sairaaloissa merkittävästi vähemmän antibiootteja
Suomeen verrattuna.
EU:n direktiivi on eurooppalaisille sairaalafarmasisteille
sekä haaste että mahdollisuus (Wiffen 2017).
Farmasian ammattilaisten tulisi direktiivin mukaan
olla mukana sairaalan moniammatillisessa mikrobilääkkeiden
käytön ohjausryhmässä ja valvoa mikrobilääkkeiden
asianmukaista käyttöä erityisesti erityisryhmien
kohdalla (esim. lapset). Avoapteekeissa tehdään
jo paljonkin työtä rationaalisen mikrobilääkehoidon
toteutumisen puolesta, mutta proviisorien ja
farmaseuttien rooli suomalaisissa sairaaloissa vaatii
vielä kirkastamista. Voisimmeko ottaa mallia esimerkiksi
Isosta-Britanniasta, Yhdysvalloista ja Australiasta,
joissa on jo infektiolääkehoitoon erikoistuneita
proviisoreita ja pitkälle vietyjä moniammatillisia mikrobilääkkeiden
käytön ohjausohjelmia (antimicrobial
stewardship programs)?
Joint Commission International –
kansainväliset laatustandardit sairaaloiden
mikrobilääkehoidon ohjaukseen
Joint Commission International on johtava kansainvälinen
terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden
akkreditointiorganisaatio (Joint Commission
International 2018). Yhdysvalloissa Joint Commissioniin
(JC) on akkreditoinut noin 1 800 organisaatiota
ja sen kansainväliseen yksikköön Joint Commission
Internationaliin (JCI) noin 800 organisaatiota tai terveydenhuollon
hoito-ohjelmaa. Euroopassa akkreditointeja
on lukumääräisesti eniten Irlannissa, Italiassa
ja Espanjassa. Yliopistollisista keskuksista Euroopassa
tunnetuimpia ovat Amsterdam ja Utrecht.
Suomalaisista toimijoista HUS Lasten- ja nuorten
sairauksien tulosyksikkö lähtee ensimmäisten joukossa
tavoittelemaan JCI-akkreditointia.
JCI:n lääkehoitostandardien yhtenä keskeisenä
osa-alueena on moniammatillinen ja näyttöön perustuva
mikrobilääkkeiden käytön ohjausohjelma
ja työryhmä (Joint Commission International 2016).
Prosentti (%)
30
23
15
8
0
< 750g 750–1 000g 1 001–1 500g 1501–2000g
Painoluokka
Kuva 1. Off-label mikrobilääkkeiden käytön prosentuaalinen osuus esitettynä vastasyntyneitten eri painoryhmissä.
Vastasyntyneet (400–2000 g, n=282) ja off-label mikrobilääkehoidot (käytössä yksi tai useampi
off-label mikrobilääke), jotka määrättiin veriviljelypositiivisten infektioiden hoitoon 30 vuorokauden
sisällä lapsen syntymästä.
© DOSIS n:0 4/2018 290
© Suomen Farmasialiitto ry
Ohjelmalle asetetaan tavoitteet, joiden toteutumista
seurataan ja arvioidaan säännöllisesti (esim. epätarkoituksenmukaisten
mikrobilääkkeiden käytön
ja mikrobilääkeresistenssin lasku). Kasvavan mikrobilääkeresistenssin
lisäksi huomiota tulee kiinnittää
haitta- ja sivuvaikutuksiin sekä mikrobilääkkeiden
turvalliseen ja järkevään käyttöön, kuten liian
pitkiin kuureihin, liian laajakirjoisten antibioottien
käyttöön, määräysvirheisiin (väärä lääke, väärä annos)
ja liian pitkään antibioottiprofylaksiaan. JCI korostaa
farmasian ammattilaisten roolia mikrobilääkkeiden
käytön moniammatillisessa ohjauksessa sekä
lääkemääräyksen asianmukaisuuden varmistamisessa
(appropriateness review). Nykyisinkin sairaaloissa
joidenkin mikrobilääkkeiden käyttö vaatii infektiolääkärin
määräyksen tai konsultaation, mutta farmaseutteja
ja proviisoreita voisi hyödyntää enemmän
niiden mikrobilääkkeiden kaksoistarkastuksessa, joihin
ei tarvitse infektiolääkärin määräystä.
Tuore väitöstutkimus avaa farmasian
ammattilaisten mahdollisia uusia toimenkuvia
mikrobilääkkeiden käytön ohjauksessa
Tuoreessa kliinisen farmasian väitöstutkimuksessa
(Laine 2017) tutkittiin mikrobilääkkeiden käyttöä
HUS Lastenklinikalla ja sitä, kuinka mikrobilääkkeiden
käytön ohjausta voitaisiin jatkossa toteuttaa paremmin.
Väitöskirjan osatöissä kartoitettiin mikrobilääkehoidon
oikeellisuutta, laatua ja turvallisuutta
niin sairaalatasolla kuin yksittäisten potilaiden
kohdalla (Laine ym. 2015, Laine ym. 2016, Laine ym.
2017).
Taulukko 1. Havaittuja tyypillisiä lääkeaine- tai lääkevalmistekohtaisia lääkityspoikkeamia.
Lääkeaine
Lääkeaineen osuus
kaikista poikkeamista
(mikrobilääkepoikkeamat
n = 157)
Lääkeaineelle tai
lääkkeelle ominainen
poikkeamatyyppi
(ja sen yleisyys)
Poikkeamaan
johtaneita syitä
Amoksisilliini
n=12 (8 %)
Kaksinkertainen
annostus (4/157)
Kaksi erivahvuista oraaliliuosta,
50 mg/ml ja 100
mg/ml. Hoitajat annostelivat
väärää vahvuutta.
Flukonatsoli
n=5 (3 %)
Määrättiin potilaalle,
jolla oli pidentynyt
QT-aika (1/157)
Lääkäri määräsi väärin.
Kefuroksiimi
Keftatsidiimi
Keftriaksoni
n=15 (10 %)
n=9 (6 %)
n=4 (3 %)
Kefalosporiinien
sekoittaminen
keskenään (5/157)
Kefalosporiinit ovat tunnettuja
LASA-lääkkeitä.
Hoitajat laimensivat väärän
kefalosporiinin.
Siprofloksasiini
n=3 (2 %)
Annostelu yhdessä
ravinto- tai kalsiumvalmisteiden
kanssa johti
sakan muodostumiseen
(3/157)
Tiedonpuute siprofloksasiinin
yhteisvaikutuksista.
Hoitajat annostelivat
lääkkeen väärin.
Teikoplaniini
n=3 (2 %)
Hoidon alun latausannosten
annostelu
liian tiheästi (1/157)
Poikkeuksellisesti tällä
lääkkeellä hoidon alussa
latausannokset.
Hoitajat annostelivat
lääkkeen väärin.
LASA* = look-alike ja sound-alike -lääke
© Suomen Farmasialiitto ry 291
© DOSIS n:0 4/2018
Väitöstutkimus osoitti, että mikrobilääkehoito oli
vuosina 2005–2012 epäasianmukaista 17 prosentilla
tutkimukseen osallistuneista potilaista, joilla oli veriviljelypositiivinen
infektio (26/149). Liian laajakirjoista
mikrobilääkehoitoa sai puolet näistä potilaista,
ja kolmen potilaan mikrobilääkehoito oli täysin
tehotonta (Laine ym. 2015).
Vuosina 2003–2013 resistenssi useita beeta-laktaamiantibiootteja
kohtaan kasvoi Lastenklinikalla.
Merkittävin muutos oli karbapeneemien käytön
kasvu (110 %) (Laine ym. 2016). Mikrobilääkkeiden
off-label-käyttö (ei myyntiluvan mukainen käyttö)
puolestaan liittyi yleisimmin meropeneemin käyttöön
alle 2000 grammaa painavilla keskosilla (Laine
ym. 2017). Mitä pienipainoisempi keskonen oli,
sen todennäköisemmin mikrobilääkehoito oli offlabel
(Kuva 1).
Vuosina 2009–2014 raportoiduista 157 mikrobilääkityspoikkeamasta
suurin osa liittyi eniten käytettyihin
mikrobilääkkeisiin, kuten kefuroksiimiin
ja G-penisilliiniin (Laine 2017). Mikrobilääkkeiden
annostelun unohtaminen oli tyypillisin poikkeamatyyppi.
Taulukossa 1 on esitelty tyypillisiä mikrobilääkehoidon
poikkeamia.
Väitöstutkimus (Laine 2017) antoi hyödyllisen
yleiskuvan mikrobilääkehoidosta ja mikrobilääkkeiden
käytöstä Lastenklinikalla. Asianmukaiseen
mikrobilääkehoitoon ja lääkkeenmäärääjien koulutukseen
tulisi kiinnittää enemmän huomiota. Mikrobilääkehoidon
seuranta ei aina toteudu asianmukaisesti,
ja potilaat jäivät joskus ilman toimivaa
mikrobilääkehoitoa ja toisaalta saivat paikoitellen
tarpeettoman laajakirjoisia antibiootteja. Väitöstyö
tarjosi myös näkökulman tekijöihin, jotka heikentävät
sairaalainfektioiden hoidon laatua lastensairaalassa
ja edistävät koordinoidumman mikrobilääkkeiden
käytön ohjausjärjestelmän rakentamista uuteen
lastensairaalaan.
Farmasian ammattilaisten osaamista tulisi hyödyntää
entistä enemmän sairaaloiden mikrobilääkehoitojen
laadun ja asianmukaisuuden varmistamisessa
(Laine 2017). Sairaalan mikrobilääkkeiden käytön
ohjausryhmässä tulisi olla vähintään lääkäreitä, hygieniahoitajia,
mikrobiologeja ja farmasian ammattilaisia.
Sairaaloiden osastoilla ja hoitoyksiköissä työskentelevät
osastofarmaseutit ja klinikkaproviisorit
voivat myös osaltaan kaksoistarkastaa mikrobilääkemääräyksiä
(Taulukko 2).
Taulukko 2. Farmasian ammattilaisille sopivia toimenkuvia sairaaloissa liittyen mikrobilääkkeiden käytön
ohjaukseen
• seurata mikrobilääkkeiden kulutusta ja tiedottaa siitä säännöllisesti lääkkeen määrääjiä
• seurata mikrobilääkehoidon kustannuksia ja ylläpitää sopivaa lääkevalikoimaa yhteistyössä
infektiolääkäreiden kanssa
• varmentaa/kaksoistarkistaa lääkemääräyksiä (mm. annos, antoreitti, antoajankohdat,
yhteisvaikutukset, vasta-aiheet, pitoisuusseuranta, herkkyysmääritykset, laimennosohjeet,
valikoiman ja suositusten mukaisuus, hoidon kesto)
• tehdä retrospektiivistä analyysiä ja auditointeja koskien toteutuneen mikrobilääkehoidon laatua.
Tämä voi kattaa esimerkiksi:
– erilaisissa infektioissa käytetyt mikrobilääkkeet ja sairaalan suositusten noudattaminen
– mikrobilääkehoidon de-eskalaation valvominen – eli laboratoriotulosten tullessa, mikrobilääke
tulee aina mahdollisuuksien mukaan vaihtaa vähemmän laajakirjoiseen lääkkeeseen sairaalan
suositusten mukaisesti
– valitun mikrobilääkeprofylaksin leikkausten yhteydessä ja sairaalan suositusten noudattamisen
– terapeuttisen pitoisuusseurannan asianmukaisen toteutumisen valvonta esimerkiksi
aminoglykosidi- ja glykopeptidiantibiooteilla
– erilaisten mikrobilääkehoitojen keston seurannan
• huolehtia, että parenteraalinen mikrobilääkehoito vaihdetaan oraaliseen heti kun mahdollista
• analysoida mikrobilääkkeisiin liittyviä lääkityspoikkeamia
• kouluttaa henkilökuntaa mikrobilääkkeistä
• tehdä toimintaohjeita ja suosituksia yhdessä muun mikrobilääkkeiden käytön ohjaustiimin kanssa
© DOSIS n:0 4/2018 292
© Suomen Farmasialiitto ry
YHTEENVETO
Mikrobilääkkeiden järkevän ja asianmukaisen käytön
edistämiseksi tarvitaan EU:n direktiivin antamien
suositusten täytäntöönpanoa. Tarvitsemme
kansallista mikrobilääkestrategiaa, joka ohjaa mikrobilääkkeiden
oikeaa käyttöä niin sairaaloissa kuin
avoterveydenhuollossakin. Farmasian ammattilaisten
tulee toimia aktiivisesti mikrobilääkeresistenssin
ehkäisemiseksi ja ottaa paikkansa sairaaloiden rationaalisen
mikrobilääkkeiden käytön hallinnassa EUdirektiivin
mukaisesti.
© Suomen Farmasialiitto ry 293
© DOSIS n:0 4/2018
SUMMARY
The Role of Pharmacy Professionals
in Hospitals' Antimicrobial
Stewardship Programs
➔ Niina Laine* 1, 2
PhD in Clin Pharm
niina.laine@helsinki.fi
➔ Kvarnström Kirsi 3, 4
Senior Pharmacist-in-Charge
(M.Sc. Pharm.; PhD student)
➔ Schepel Lotta 3, 4
Medication Safety Coordinator
(M.Sc. Pharm.; PhD student
1
Children´s Hospital,
Helsinki University Central Hospital
2
Division of Pharmacology and Pharmacotherapy,
Faculty of Pharmacy, University of Helsinki
3
HUS Pharmacy, Helsinki University Hospital (HUS)
4
Sairaala- ja terveyskeskusfarmasian
erikoistumiskoulutus, Farmasian tiedekunta,
Helsingin yliopisto
*Correspondence
New EU directive dealing with prudent use of antimicrobials
highlights the role of pharmacists when battling
against antimicrobial resistance. The directive
recommends creating a national strategy to battle antimicrobial
resistance and involve pharmacy professionals,
both inpatient and outpatient settings. One
aim of international Joint Commission International
(JCI) – health care quality standards is to have an
evidence-based antimicrobial stewardship program.
JCI highlights the role of pharmacists in multidisciplinary
antimicrobial stewardship programs and in
verifying the appropriateness of antimicrobial prescriptions.
This goal is uniform with the EU directive.
In Finland, one of the first organizations that have
decided to apply the JCI quality accreditation is The
Pediatric and Adolescent Units in the Helsinki University
Hospital District (HUS). PhD research focusing
on clinical pharmacy investigated the appropriateness,
quality and safety of antimicrobial therapy
in HUS Children's Hospital between 2012 and 2017. It
was discovered that pharmacists’ knowledge should
be utilized as a part of multidisciplinary antimicrobial
stewardship program. To promote the rational
use of antimicrobials, implementing the recommendations
of the EU directive is needed. The knowledge
and skills of pharmacists should be better utilized
in order to ensure rational antimicrobial therapy in
Finnish hospitals.
Key words: antibiotic resistance, antimicrobial
stewardship program, clinical pharmacy, hospital
pharmacy, infectious diseases pharmacist
Sidonnaisuudet: N. Laine: Toimitusjohtaja,
Aino ja Eino Lääkehoitopalvelut Oy
© DOSIS n:0 4/2018 294
© Suomen Farmasialiitto ry
KIRJALLISUUS
ECDC: Summary of the latest data on antibiotic
consumption in EU: 2017. www.ecdc.europa.eu.
Haettu internetistä 12.3.2018.
EU Guidelines for the prudent use of
antimicrobials in human health. 2017. Commission
notice 2017/C212/01.
Joint Commission International: Who is JCI.
Haettu internetistä 6.3.2018:
https://www.jointcommissioninternational.org/
about-jci/who-is-jci/
Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals (including standards for
academic medical center hospitals). 6th edition,
2016.
Laine N: Use of Antimicrobials in a Tertiary
Children’s Hospital. Väitöskirja. Helsingin yliopisto,
2017, URN:ISSN:ISSN 2342-317X
Laine N, Hoppu K., Airaksinen M., Saxen H:
Antimicrobial consumption in a tertiary children’s
hospital in Finland (2003–2013), Eur J Hosp
Pharm, 2016, doi: 10.1136/ejhpharm-2015-000766
Laine N, Kaukonen A-M, Hoppu K, Airaksinen
M, Saxen H: Off-label use of antimicrobials in
neonates in a tertiary children’s hospital. Eur J
Clin Pharmacol 73: 609–614, 2017
Laine N, Vaara M, AnttilaV-J ym.: Evaluation of
antimicrobial therapy of blood culture positive
healthcare-associated infections in children,
PlosOne, 2015, doi:10.1371/journal.pone.0141555
Wiffen P: Pharmacists are the gatekeepers to the
use of antimicrobials. Eur J Hosp Pharm 24: 313,
2017
© Suomen Farmasialiitto ry 295
© DOSIS n:0 4/2018
Munuaisten vajaatoiminta
– huomaamatta jäävä
lääkehoidon ongelma?
➔ Pirkko Paakkari*
LKT, asiantuntijalääkäri
Kustannus Oy Duodecim
pirkko.paakkari@duodecim.fi
➔ Marja Forsell
FM, toimituspäällikkö
Kustannus Oy Duodecim
*Kirjeenvaihto
Munaisten kroonisen vajaatoiminnan havaitsemiseksi GFR-arvo olisi hyvä määrittää yli 65-vuotiailta lääkitystä
aloitettaessa. Jos vajaatoimintaa havaitaan, niin sitä tulisi myös seurata säännöllisesti. Näin ei valitettavasti
vielä aina tehdä. Toivommekin, että farmasian ammattilaiset voisivat omalta osaltaan olla edistämässä
tietoisuuden lisääntymistä tästä asiasta muissakin tilanteissa kuin lääkehoidon arviointien yhteydessä.
© DOSIS n:0 4/2018 296
© Suomen Farmasialiitto ry
TIIVISTELMÄ
Munuaisten vajaatoiminta yleistyy väestössä ikääntymisen myötä, mutta se jää kuitenkin usein huomaamatta.
Yhdysvalloissa ja Euroopassa tehdyissä tutkimuksissa selvisi, että vain murto-osa potilaista tiesi sairastavansa
munuaisten vajaatoimintaa. Jos munuaisten vajaatoimintaa ei oteta huomioon lääkehoidossa, tuloksena
on usein lääkkeen haittavaikutusten lisääntyminen sekä joskus myös lääkkeen tehon heikkeneminen.
Tavallisia lääkeryhmiä, joihin kuuluvien lääkkeiden annos pitäisi tarkistaa ainakin vaikeaa munuaisten
vajaatoimintaa sairastavan kohdalla, ovat muun muassa verenpainelääkkeet (etenkin ACE:n estäjät), opioidit
ja tulehduskipulääkkeet. Tulehduskipulääkkeitä ei suositella vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville
potilaille. Heille itsehoidon vaihtoehtoja ovat lähinnä paikallisesti käytettävät tulehduskipugeelit tai
parasetamoli.
Vajaatoiminnan havaitsemiseksi munuaisten toiminta (glomerulusfiltraatio, GFR-arvo) olisi hyvä määrittää
aina kun potilaan kreatiiniarvo on koholla sekä yli 65-vuotiaiden lääkityksen aloituksen yhteydessä. Munuaisen
vajaatoiminnan hoidossa on tärkeää yrittää estää taudin eteneminen sekä vajaatoimintaan liittyvät
komplikaatiot.
Terveysportin Lääkkeet ja munuaiset -sovelluksessa on GFR-laskuri, josta löytyy myös tietoa Suomessa
myyntiluvallisten lääkkeiden annossuosituksista munuaisten vajaatoiminnassa sekä myös lukuisien erityislupavalmisteiden
annossuositukset kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa.
Avainsanat: munuaiset, munuaisten vajaatoiminta, verenpainelääkkeet opioidit, tulehduskipulääkkeet
© Suomen Farmasialiitto ry 297
© DOSIS n:0 4/2018
JOHDANTO
Eri maiden tutkimuksissa koko väestöstä 10–15 prosentilla
on munuaisten vajaatoiminta, ja sen esiintyvyys
lisääntyy ikääntymiseen liittyvien sairauksien,
erityisesti diabeteksen sekä verenkierron muutosten
myötä. Noin 30–40 prosentilla yli 65-vuotiaista munuaisten
toiminta on heikentynyt (Eckardt ym. 2013,
Hill 2016).
Vajaatoiminta määritetään munuaisten hiussuonikerästen
suodatusnopeuden (glomerulusfiltraatio,
GFR) perusteella: GFR 90–60 ml/min on lievä, 60–30
ml/min keskivaikea ja 30–15 ml/min vaikea vajaatoiminta.
Alle 15 ml/min arvoilla tarvitaan jo dialyysihoitoa
(loppuvaiheen vajaatoiminta).
Vajaatoiminta jää usein huomaamatta. Oregonin
osavaltiossa tehdyn selvityksen mukaan perusterveydenhuollossa
tila oli jäänyt toteamatta puolella munuaisten
vajaatoimintaa sairastavista (Rao ym. 2013).
Maailmalla julkaistujen tutkimusten mukaan ihmiset
eivät välttämättä tiedä munuaisten vajaatoiminnastaan
edes sen jälkeen, kun tila on jossakin todettu.
Lähes 3 000 munuaisten vajaatoimintapotilaan tutkimuksessa
lievää vajaatoimintaa sairastavista vain
5 prosenttia ja vaikeaa vajaatoimintaa sairastavista
40 prosenttia oli selvillä vajaatoiminnastaan (Plantinga
ym. 2008). Edes kliinisten löydösten (mm. albuminuria,
hyperkalemia, hyperfosfatemia, anemia)
olemassaolo ei näytä parantavan tilannetta olennaisesti.
Vaikka potilailla oli 2–4 vajaatoimintaan liittyvää
löydöstä, 90 prosenttia ei tiennyt siitä (Tuot ym.
2011). Sairaalaan joutuneista amerikkalaisista potilaista,
joilla oli munuaisten vajaatoiminta, vain kolmannes
osasi kertoa, että heillä on ’munuaisongelmia’.
Vaikeaa vajaatoimintaa sairastavista 48 prosenttia
tiesi tästä ongelmastaan (Saunders MR ym. 2015).
Tilanne ei näytä paremmalta eurooppalaisissakaan
tutkimuksissa. Saksalaisista vähintään keskivaikeaa
munuaisten vajaatoimintaa sairastavista henkilöistä
vajaa kolmannes (28 %) oli tietoinen vajaatoiminnastaan
(Girndt ym. 2016).
Munuaisten vajaatoimintaan liittyviä
tavallisia ongelmalääkkeitä
Verenpainelääkkeet
Angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjät
(ACE:n estäjät) ja angiotensiinireseptorin (AT-reseptorin)
salpaajat ovat hyödyllisiä verenpainelääkkeitä
diabetesta ja varhaista munuaistautia sairastavien verenpaineen
hoidossa, mutta ne voivat etenkin suurina
annoksina myös aiheuttaa munuaisten vajaatoiminnan
pahenemista. Vaara on suurin potilailla, joilla
on myös sydämen vajaatoiminta tai jotka käyttävät
samanaikaisesti diureetteja tai tulehduskipulääkkeitä
(Dreischulte ym. 2015). Mitä vaikeampi munuaisten
tai sydämen vajaatoiminta, sitä varovaisemmin hoito
on aloitettava ja munuaisten toimintaa on seurattava
tiheästi. Hypovolemia esimerkiksi oksentelun tai
ripulin yhteydessä voi romahduttaa munuaisten toiminnan
potilaalla, joka tavallisesti sietää hyvin ACE:n
estäjää tai AT-reseptorin salpaajaa (Ahmed ym. 2016).
Hydroklooritiatsidi eliminoituu lähes täysin virtsaan,
ja sen puoliintumisaika pitenee huomattavasti
munuaisten vajaatoiminnassa, joten sen ylläpitoannoksia
täytyy pienentää, ja munuaisten toimintaa
ja elektrolyyttitasapainoa on seurattava tarkoin. Vaikeassa
munuaisten vajaatoiminnassa tiatsidin teho
heikkenee.
Opioidit
Useimmat opioidit, muun muassa morfiini, tramadoli,
kodeiini, petidiini ja metadoni kumuloituvat
munuaisten vajaatoiminnassa ja aiheuttavat muun
muassa sekavuutta ja muita keskushermostoperäisiä
haittavaikutuksia käyttäjille, ellei annosta soviteta
glomerulussuodoksen mukaan. Morfiinin ja kodeiinin
epävarman kinetiikan ja kumuloituvien toksisten
metaboliittien vuoksi niitä, samoin kuin pitkävaikutteista
tramadolia, pitäisi käyttää erittäin varoen munuaispotilailla,
ja niiden käyttöä olisi viisainta välttää
kokonaan viimeistään keskivaikeassa vajaatoiminnassa
(Mercandante & Arcuri 2004, Lee ym. 2016).
Tulehduskipulääkkeet
Tulehduskipulääkkeet eivät ole suositeltavia munuaispotilaille.
Viimeistään vaikeaa vajaatoimintaa sairastaville
pitäisi löytää turvallisempia kivun hoidon
vaihtoehtoja, kuten paikallisesti käytettävät tulehduskipulääkegeelit
tai parasetamoli. Erityisen haitallista
on tulehduskipulääkkeiden käyttäminen samanaikaisesti
reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjien
kanssa.
Tulehduskipulääkkeet vähentävät glomerulusfiltraatiota,
mutta nuorilla ja terveillä vaikutus on tavallisesti
vähäinen ja ohimenevä. Ne voivat kuitenkin
aiheuttaa myös vakavaa, jopa pysyvää munuaisvauriota,
ja akuutin munuaisten vajaatoiminnan riski
on tulehduskipulääkkeiden käyttäjillä tutkimuksesta
riippuen kaksin-kolmikertainen verrattuna ei-käyttäjiin;
munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla jopa
viisinkertainen (Huerta ym. 2005, Zhang ym. 2017).
Muita haittoja ovat natriumin ja kaliumin erittymisen
väheneminen munuaisissa, mikä voi johtaa ve-
© DOSIS n:0 4/2018 298
© Suomen Farmasialiitto ry
enpaineen kohoamiseen ja turvotuksiin. Koksibien
munuaisvaikutukset ovat samanlaisia kuin epäselektiivisillä
tulehduskipulääkkeillä (Swan ym. 2000).
Lievässä vajaatoiminnassa lyhytaikainen tulehduskipulääkkeen
käyttö on yleensä haitatonta, ainakin
jos käyttäjällä ei ole nestevajausta tai sydämen vajaatoimintaa.
Pitkäaikaisessa käytössä munuaisten
toimintaa pitäisi seurata. Iäkkäillä jopa mini-ASAannos
voi heikentää munuaisten toimintaa. (Segal
ym. 2006).
Muistetaanko munuaiset lääkehoidossa?
Ranskassa tehtiin kolmen kaupungin asukkaille laaja
terveystutkimus, jossa mitattiin myös munuaisten
toiminta ja selvitettiin lääkehistoria. Kaikkiaan yli 10
prosenttia väestöstä käytti lääkettä, jonka annostusta
olisi pitänyt muuttaa munuaisten vajaatoiminnan takia.
Aineistossa oli noin 8 000 yli 65-vuotiasta, joista
noin 1 200:lla GFR oli alle 60 ml/min, eli heillä oli vähintään
keskivaikea munuaisten vajaatoiminta. Lievää
tai keskivaikeaa vajaatoimintaa sairastavista henkilöistä
puolella oli munuaisten kannalta sopimaton
lääke tai lääkkeen annos, vaikeaa vajaatoimintaa sairastavista
lähes kaikilla (96 %; vasta-aiheinen lääke
oli 48 %:lla) (Breton ym. 2011).
Yli 65-vuotiaista vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa
sairastavista amerikkalaisista veteraaneista kolmanneksella
oli vähintään yksi munuaisten vajaatoiminnan
kannalta sopimaton lääke tai väärä annos.
Ranitidiini, allopurinoli ja metformiini ja gemfibrotsiili
kuuluivat yleisimpiin näistä lääkkeistä (Chang
ym. 2015).
Lääkkeiden sopivuuden tarkistaminen ei onnistu
aina edes iäkkäiden hoitolaitoksissa. Saksalaisessa
tutkimuksessa 21 hoitokodin 852 vanhuspotilaasta liki
puolella (48,2 %) oli keskivaikea ja 15,5 prosentilla
vaikea munuaisten vajaatoiminta; tieto munuaisten
toiminnasta puuttui 20 prosentilta asukeista. Noin
puolet hoitolaitoksissa käytetyistä lääkkeistä edellytti
annoksen muutosta tai oli vasta-aiheisia munuaisten
vajaatoiminnassa. Kaikista potilaista joka viides
käytti vakituisesti lääkettä, joka oli vasta-aiheinen tai
jonka annos oli väärä. Yleisimpiä epäsopivia lääkkeitä
olivat metformiini, ramipriili ja kalium (Hoffmann
ym. 2016).
Myös tuore australialaistutkimus osoitti, että munuaisten
vajaatoiminta jää usein huomiotta ja lääkitys
sovittamatta. Retrospektiivisesti tutkittiin noin 30
000:n yli 65-vuotiaan potilaan tiedot, joista kävi ilmi,
että dokumentoitua tietoa munuaisten toiminnasta
löytyi vain 25 prosentilta potilaista (n = 7 625). Näistä
potilaista yli puolelle oli määrätty vähintään yhtä
tutkituista 31:stä munuaisten kautta eliminoituvasta
lääkkeestä, ja edelleen, heistä vajaalle kolmannekselle
annoksella, joka ei ollut asianmukaisesti sovitettu
munuaisten toiminnan mukaan. Tavallisimpia ongelmalääkkeitä
olivat diabeteslääkkeet, bisfosfonaatit
ja reniini-angiotensiinijärjestelmää estävät lääkkeet
(Khanal ym. 2015).
Pohjois-Ruotsissa käytiin läpi 428:n yli 65-vuotiaan
sairaalaan otetun potilaan sairaus- ja lääkehistoria,
jossa kiinnitettiin huomiota erityisesti munuaisten
kautta erittyviin lääkkeisiin. Munuaisten toiminta oli
heikentynyt (alle 60 ml/min) 65,4 prosentilla otoksesta.
Epäsopivia lääkityksiä oli vähemmän kuin saksalaisissa
tutkimuksissa: noin 10 prosentilla potilaista
munuaisten toiminnan edellyttämää muutosta ei ollut
huomioitu (Sönnerstam ym. 2016).
Seuraamuksia munuaisten unohtamisesta
Krooninen munuaisten vajaatoiminta vaikuttaa
useimpien lääkkeiden eliminaatioon. Mitä suurempi
osuus lääkkeen eliminaatiosta tapahtuu munuaisten
kautta, sitä enemmän munuaistoiminnan heikkeneminen
pidentää lääkkeen puoliintumisaikaa ja
lisää lääkkeen kumuloitumisen vaaraa.
Jos annosta ei soviteta munuaisten toiminnan mukaan,
tuloksena on useimmiten lääkkeelle ominaisten
haittavaikutusten lisääntyminen, mutta joskus
myös lääkkeen tehon heikkeneminen; muun muassa
hydroklooritiatsidin ja nitrofurantoiinin teho heikkenee
vaikeassa munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa.
Lääkkeen toksisten metaboliittien kumuloituminen
voi tuottaa lääkkeen tavallisista haitoista
poikkeavia ongelmia. Munuaisten vajaatoimintaan
voi lisäksi liittyä lääkkeitä metaboloivien entsyymien,
kuljetinproteiinien tai lääkkeiden proteiineihin
sitoutumisen muutoksia. Nämä tekijät voivat muuttaa
myös muiden kuin pääosin munuaisten kautta
poistuvien lääkkeiden eliminaatiota. Loppuvaiheen
vajaatoiminnassa dialyysi voi edellyttää uusia lääkeannosten
muutoksia.
Norjalaisessa tutkimuksessa selvitettiin munuaisten
kannalta riskin aiheuttavien lääkkeiden käytön
yleisyyttä ja niihin liittyviä ongelmia viiteen sairaalaan
otetuilla potilailla (n= 808). Potilaista 201:llä oli
vähintään keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, ja
heistä 62 prosentilla oli vasta-aiheisesta tai väärällä
annoksella annetusta lääkkeestä johtuva haittavaikutus.
Yleisimpiä riskilääkkeitä olivat ACE:n estäjät,
opioidit, tulehduskipulääkkeet, antitromboottiset
lääkkeet ja mikrobilääkkeet (Blix ym. 2006).
© Suomen Farmasialiitto ry 299
© DOSIS n:0 4/2018
Amerikkalaisessa tutkimuksessa käytiin läpi kuuteen
sairaalaan otetun 110 000 potilaan munuaisten
toiminta ja munuaisten kautta eliminoituvien
tai munuaistoksisten lääkkeiden käyttö. Noin 18 000
potilaalla oli munuaisten vajaatoiminta, ja heistä valittiin
satunnaisesti 900 henkilöä, joiden mahdolliset
lääkehaitat käytiin läpi. Heistä 498 oli altistunut
lääkkeelle, joka olisi voinut aiheuttaa haittaa, ja
90:llä todettiin lääkkeestä aiheutunut haittavaikutus.
Haittavaikutuksista 91 prosenttia olisi ollut estettävissä
tarkistamalla munuaisten toiminnan edellyttämä
annos. Huomattavaa on, että haittavaikutuksista
51 prosenttia oli vakavia, 44 prosenttia merkittäviä
ja 4,5 prosenttia henkeä uhkaavia (Hug ym.
2009).
Vuonna 2016 julkaistussa tutkimuksessa todettiin
500 000 kanadalaisen aikuispotilaan aineistosta, että
kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavan
potilaan riski saada sairaalahoidon aikainen komplikaatio
oli kaksinkertainen verrattuna munuaisten
suhteen terveisiin potilaisiin. Vaikeaa vajaatoimintaa
sairastavilla riski oli 80 prosenttia suurempi. Yhtenä
syynä tähän pidettiin sitä, että munuaisten vajaatoimintaa
ja sen edellyttämiä lääkityksen muutoksia ei
ollut huomioitu riittävästi (Bohlouli 2016).
Vaikka tulehduskipulääkkeiden haitallisuus munuaisille
tunnetaan hyvin, niitä kuitenkin käytetään
yleisesti. Amerikkalaisen ja australialaisen tutkimuksen
mukaan vähintään vaikeaa kroonista munuaisten
vajaatoimintaa sairastavista henkilöistä yli 15 prosentille
oli määrätty tulehduskipulääkkeitä, englantilaisessa
tutkimuksessa yli 11 prosentille (Patel ym. 2012,
Hull ym. 2014, Adams ym. 2011).
Saksassa tutkittiin noin 700:aa hoitokodeissa olevaa
iäkästä henkilöä, joista 15 prosentilla oli vaikea
munuaisten vajaatoiminta (GFR alle 30 ml/min). Kaikista
tutkituista 20 prosenttia oli hoidettu vähintään
yhdellä tulehduskipulääkkeellä. Myös vaikeaa vajaatoimintaa
sairastavilla luku oli 21 prosenttia huolimatta
siitä, että käyttö oli myös valmisteyhteenvetojen
mukaan vasta-aiheista (Dörks ym. 2016).
Munuaisten vajaatoiminnan
pahenemisen ehkäisy
Vajaatoiminnan havaitsemiseksi GFR olisi hyvä määrittää
aina kun potilaan kreatiniiniarvo on koholla sekä
yli 65-vuotiaiden lääkitystä aloitettaessa. Kun munuaisten
toiminta on heikentynyt, on tärkeää yrittää
estää taudin eteneminen ja välttää vajaatoimintaan
liittyviä komplikaatioita. Tähän pyritään muun muassa
verenpaineen ja diabeteksen hyvällä hoidolla,
kalsium–fosforitasapainon seuraamisella ja anemian
korjaamisella.
Akuuttia munuaisten lisävauriota voivat aiheuttaa
kuivuminen esimerkiksi oksentelun, ripulin tai
fyysisen rasituksen yhteydessä, sekä munuaistoksiset
lääkkeet. Iäkkäillä vajaatoiminnan pahenemisen riski
on suurentunut paitsi ikään liittyvän munuaisten
toiminnan heikkenemisen myös monien sairauksien,
kuten diabeteksen ja sydämen vajaatoiminnan sekä
monilääkityksen myötä.
Munuaisten kautta eliminoituvien lääkkeiden
kohdalla on tarkistettava annoksen muutoksen tarve
ja sovitettava se munuaisten toiminnan ja potilaan
vasteen mukaan. Joskus voi olla tarpeen seurata lääkkeen
pitoisuuksia seerumissa. Munuaissairailla pitää
kiinnittää huomiota myös itsehoitolääkkeiden, erityisesti
tulehduskipulääkkeiden, käyttöön.
Lääketieto munuaisista Terveysportissa
Kaikkia asioita ei onneksi tarvitse muistaa itse. Terveysportissa
olevassa Lääkkeet ja munuaiset -tietokannassa
(renbase © ) on GFR-laskuri, jonka avulla voi
arvioida munuaisten toiminnan, jos tiedetään potilaan
sukupuoli, kreatiniiniarvo ja ikä. Tietokannasta
löytyvät kaikkien Suomessa kaupan olevien lääkkeiden
annossuositukset munuaisten vajaatoiminnan
eri asteissa, myös dialyysipotilaalle, jos kyseistä
tietoa on kirjallisuudessa löydettävissä. Lisäksi tietokannasta
löytyy satojen erityisluvalla käytettävien
lääkeaineiden annostiedot kroonisessa munuaisten
vajaatoiminnassa. Annossuositusten lisäksi tietokannassa
on myös muuta munuaisten kannalta oleellista
tietoa, esimerkiksi tieto lääkkeen munuaistoksisuudesta
tai lääkkeen turvallisen käytön edellyttämästä
seurannasta.
JOHTOPÄÄTÖKSET
Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan havaitsemiseksi
GFR-arvo olisi hyvä määrittää yli 65-vuotiailta
lääkitystä aloitettaessa. Jos vajaatoimintaa havaitaan,
niin sitä tulisi myös seurata säännöllisesti.
Näin ei valitettavasti vielä aina tehdä. Toivommekin,
että farmasian ammattilaiset voisivat omalta
osaltaan olla edistämässä tietoisuuden lisääntymistä
tästä asiasta muissakin tilanteissa kuin lääkehoidon
arviointien yhteydessä.
© DOSIS n:0 4/2018 300
© Suomen Farmasialiitto ry
SUMMARY
Renal failure – an unnoticed
problem in drug therapy?
➔ Pirkko Paakkari*
MD, PhD, Medical Expert
Duodecim Medical Publications LTD
pirkko.paakkari@duodecim.fi
➔ Marja Forsell
MA, Managing Editor
Duodecim Medical Publications LTD
*Correspondence
Renal failure becomes more common with age but
remains unnoticed too often. Studies in USA and
Europe revealed that only a fraction of people were
aware of their renal failure. Negligence of renal failure
when planning patient's medical treatment often
leads to adverse drug reactions, and sometimes also
to reduced efficacy of the drug.
Common drug classes that call for checking the
dosage at least for patients with severe renal failure
include antihypertensives (especially ACE inhibitors),
opioids and anti-inflammatory analgesics. The patients
with severe renal failure should not use anti-inflammatory
analgesics. Topical analgesics and
paracetamol are safer non-prescription alternatives
for them.
In order to detect renal failure, glomerular filtration
rate (GFR) should be determined whenever patient's
creatine level is elevated, or new medication is
prescribed for a patient over 65 years old. In patients
with kidney failure it is essential to prevent progression
of the disease and complications.
The Renbase © database includes a GFR calculator.
From the database, GFR dependent dose recommendations
can be found for the licensed drugs in Finland
as well as dosage recommendations for many
drugs with special permission for compassionate use.
Key words: kidneys, renal failure, antihypertensive
drugs, opioids, non-steroidal anti-inflammatory drugs
© Suomen Farmasialiitto ry 301
© DOSIS n:0 4/2018
KIRJALLISUUS
Adams RJ, Appleton SL, Gill TK, Taylor AW, Wilson
DH, Hill CL: Cause for concern in the use of nonsteroidal
anti-inflammatory medications in the
community – a population-based study. BMC
Family Practise 12: 70, 2011
Ahmed A, Jorna T, Bhandari S: Should we STOP
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors/
Angiotensin Receptor Blockers in advanced
kidney disease? Nephron 133: 147–58, 2016
Blix HS, Viktil KK, Moger TA, Reikvam A: Use
of renal risk drugs in hospitalized patients with
impaired renal function – an underestimated
problem? Nephrol Dial Transplant 21:
3164–3171, 2006
Bohlouli B, Tonelli M, Jackson T, Hemmelgam
B, Klarenbach S: Risk of hospital-aquired
complications in patients with chronic kidney
disease. Clin J Am Soc Nephrol 11: 956–963,
2016
Breton G, Froissart M, Janus N ym.: Inappropriate
drug use and mortality in community-dwelling
elderly with impaired kidney function – the
Three-City population-based study. Nephrol Dial
Transplant 26: 2852–2859, 2011
Chang F, O’Hare AM, Miao Y, Steinman MA:
Use of renally inappropriate medications in older
veterans: A national study. J Am Geriatr Soc 63:
2290–2297, 2015
Dreischulte T, Morales DR, Bell S: Combined
use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs
with diuretics and/or renin-angiotensin system
inhibitors in the community increases the risk of
acute kidney injury. Kidney Int 88: 396–403, 2015
Dörks M, Herget-Rosenthal S, Scmiemann,
Hoffmann F: Use of nonsteroidal antiinflammatory
drugs and renal failure in
nursing home residents-results of the study
"Inappropriate medication in patients with renal
insufficiency in nursing homes". Wien Klin
Wochenschr 128: 287–290, 2016
Eckardt KU, Coresh J, Devuyst O ym.:
Evolving importance of kidney disease:
from subspecialty to global health burden.
Lancet 382: 158–169, 2013
Girndt M, Trocchi P, Scheidt-Nave C, Markau
S, Stang A: The prevalence of renal failure
– results from the German Health Interview
and Examination Survey for Adults, 2008-2011
(DEGS1) Dtsch Arztebl Int 113: 85–91, 2016
Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, hirst JA, O´Callaghan
CA, Lasserson DS: Global prevalence of chronic
kidney disease – A systematic review and metaaAnalysis.
PLoS One 11(7), 2016
Hoffmann F, Boeschen D, Dörks M ym.: Renal
insufficiency and medication in nursing home
residents—a cross-sectional study (IMREN) Dtsch
Arztebl Int 113: 92–98, 2016
Huerta C, Castellsague J, Varas-Lorenzo
C, Garcia rodriguez LA: Nonsteroidal antiinflammatory
drugs and risk of ARF in the general
population. Am J Kidney Dis 45: 531–539, 2005
Hug BL, Witkowski DJ, Sox CM
ym.: Occurrence of adverse,
often preventable, events in community
hospitals involving nephrotoxic drugs or those
excreted by the kidney. Kidney Int 76:
1192–1198, 2009
Hull S, Mathur R, Dreyer G ym.: Evaluating ethnic
differences in the prescription of NSAIDs for
chronic kidney disease: a cross-sectional survey
of patients in general practice. Br J Gen Pract
64(624):e448-e455, 2014
Khanal A, Peterson GM, Castelino RL, Jose MD:
Potentially inappropriate prescribing of renally
cleared drugs in elderly patients in community
and aged care settings. Drugs Aging 32:
391–400, 2015
Lee KA, Ganta N, Horton JR, Chai E: Evidence for
neurotoxicity due to morphine or hydromorphone
use in renal impairment: A systematic review. J
Palliat Med Nov 19: 1179–1187, 2016
Mercandante S, Arcuri E. Opioids and renal
function. J Pain 5: 2–19, 2004
Patel K, Diamantidis C, Zhan M: The influence of
creatinine versus GFR on NSAID prescriptions in
CKD. Am J Nephrol 36: 19–26, 2012
© DOSIS n:0 4/2018 302
© Suomen Farmasialiitto ry
Plantinga LC, Boulware LE, Coresh J ym.: Patient
awareness of chronic kidney disease: trends and
predictors. Arch Intern Med 168: 2268–2275,
2008
Rao MK, Morris CD, O’Malley JP, davis MM, Mori
M, Anderson S: Documentation and management
of CKD in rural primary care. Clin J Am Soc
Nephrol 8: 739–748, 2013
Saunders MR, Kim SD, Patel N, Meltzer DO, Chin
MH: Hospitalized Patients Frequently Unaware
of Their Chronic Kidney Disease J Hosp Med 10:
619–622, 2015
Segal R, Lubart E, Leibovitz A, Iaina A, Caspi
D: Renal effects of low dose aspirin in elderly
patients. Isr Med Assoc J 8: 679–682, 2006
Swan SK, Rudy DW, Lasseter KC ym.: Effect of
cyclo-oxygenase-2 inhibition on renal function
in elderly persons receiving a low-salt diet. Ann
Intern Med 133:1–9, 2000
Sönnerstam E, Sjölander M, Gustafsson M:
Inappropriate prescription and renal function
among older patients with cognitive impairment.
Drugs Aging 33: 889–899, 2016
Tuot DS, Plantinga LC, Hsu CY ym.: Chronic
kidney disease awareness among individuals
with clinical markers of kidney dysfunction. Clin J
Am Soc Nephrol 6: 1838–1844, 2011
Zhang X, Donnan PT, Bell S, Guthrie D: Nonsteroidal
anti-inflammatory drug induced acute
kidney injury in the community dwelling general
population and people with chronic kidney
disease: systematic review and meta-analysis.
MC Nephrol 18: 256, 2017
© Suomen Farmasialiitto ry 303
© DOSIS n:0 4/2018
Lääkkeiden saatavuus
ja saavutettavuus –
lääkkeiden saatavuusongelmat
Suomessa ja harvinaislääkkeiden
saavutettavuus Euroopassa
➔ Kati Sarnola
Tutkija, FaT, LHA
Lääkealan turvallisuus- ja
kehittämiskeskus Fimea
kati.sarnola@fimea.fi
Proviisori Kati Sarnolan sosiaalifarmasian oppiaineeseen kuulunut väitöskirja ”Lääkkeiden saatavuus ja saavutettavuus,
Tutkimus lääkkeiden saatavuusongelmista Suomessa ja harvinaislääkkeiden saavutettavuudesta
Euroopassa” (Availability and accessibility of medicines, A study of medicine shortages in Finland and accessibility
of orphan medicines in Europe) tarkastettiin Itä-Suomen yliopistossa terveystieteiden tiedekunnassa
17.8.2018. Vastaväittäjänä toimi professori Erkki Palva ja tilaisuuden valvojana Johanna Timonen Itä-Suomen
yliopistosta. Väitöskirja on luettavissa kokonaisuudessaan Itä-Suomen yliopiston UEF Electronic Publications
-palvelussa: http://epublications.uef.fi/index.php
Väitöskirja perustuu seuraaviin julkaisuihin:
• Heiskanen K, Ahonen R, Karttunen P, Kanerva R, Timonen J:
Medicine shortages – A study of community pharmacies in Finland. Health Pol 119: 232–238, 2015
• Heiskanen K, Ahonen R, Kanerva R, Karttunen P, Timonen J:
The reasons behind medicine shortages from the perspective of pharmaceutical companies
and pharmaceutical wholesalers in Finland. PLoS One 12(6): e0179479, 2017
• Sarnola K, Ahonen R, Martikainen JE, Timonen J:
Policies and availability of orphan medicines in outpatient care in 24 European countries.
Eur J Clin Pharmacol 74(7): 895–902, 2018
© DOSIS n:0 4/2018 304
© Suomen Farmasialiitto ry
TIIVISTELMÄ
Johdanto: Lääkkeiden hyvä saatavuus on viime aikoina noussut kansainväliseen keskusteluun. Tutkimuksessa
selvitettiin lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä, syitä ja vaikutuksia suomalaisille apteekeille sekä
saatavuusongelmien syitä lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen näkökulmasta Suomessa. Lisäksi selvitettiin,
onko harvinaislääkkeille käytössä erillistä hinta- tai korvattavuussääntelyä, sekä tutkittiin kymmenen
harvinaislääkkeen saatavuutta, jakelukanavia ja potilaan omavastuukäytäntöä avohoidossa Euroopassa.
Aineistot ja menetelmät: Lääkkeiden saatavuusongelmien yleisyyttä, syitä ja vaikutuksia tutkittiin 129 suomalaisen
apteekin (66 %, n=195) raportoinneista. Saatavuusongelmien syitä selvitettiin lisäksi haastattelututkimuksella
Suomessa toimivien lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen edustajille (n=30). Harvinaislääkkeiden
saavutettavuutta tutkittiin viranomaiskyselyllä 24:ssä Euroopan maassa.
Tulokset: Lähes 80 prosentilla apteekeista oli saatavuusongelmia päivittäin tai lähes päivittäin. Saatavuusongelmien
syy oli tiedossa apteekeille 11 prosentissa saatavuuskatkostapauksista. Kolmasosa tapauksista aiheutti
ongelmia apteekeille. Lääkkeiden saatavuusongelmien syynä olivat tavallisimmin Suomen lääkemarkkinoiden
pieni koko (n=29) ja äkilliset kysynnän muutokset (n=28). Suurimmassa osassa Euroopan maista ei ollut
erillistä hinta- (n=20) tai korvattavuussääntelyä (n=22) harvinaislääkkeille. Kymmenestä harvinaislääkkeestä
keskimäärin viisi oli saatavilla. Lääkkeet toimitettiin yleisimmin apteekeista. Apteekeista toimitetuista lääkkeistä
potilaat maksoivat yleensä osan lääkkeen hinnasta itse. Muista terveydenhuollon yksiköistä potilaat
saivat lääkkeet yleensä veloituksetta.
Johtopäätökset: Lääkkeiden saatavuusongelmat ovat yleisiä suomalaisille apteekeille. Valtaosa saatavuuskatkostapauksista
ei aiheuta ongelmia apteekeille. Lääkkeiden saatavuusongelmien taustalta löytyi tyypillisemmin
tarjonnasta kuin kysynnästä johtuvia syitä. Suurimmassa osassa Euroopan maista ei ole erillistä sääntelyä
päätettäessä harvinaislääkkeiden hinnasta tai korvattavuudesta. Kymmenen tutkimuksessa tarkastellun
harvinaislääkkeen saatavuus, jakelukanavat ja potilaan omavastuukäytäntö vaihtelevat maittain.
Avainsanat: lääkkeet; saatavuus; saavutettavuus; puutteet; harvinaiset taudit; lääkepolitiikka; kyselytutkimus;
haastattelututkimus
© Suomen Farmasialiitto ry 305
© DOSIS n:0 4/2018
JOHDANTO
Lääkkeiden hyvän saatavuuden turvaaminen on viime
vuosina noussut kansainväliseen keskusteluun,
sillä potilaat eivät aina saa tarvitsemiaan lääkkeitä
käyttöönsä. Lääke on potilaan saatavilla, kun se on
olemassa, sille on myönnetty myyntilupa ja se on tuotu
markkinoille (Thieren 2005, Habl ja Bachner 2011).
Lääkkeen saatavuusongelmalla tarkoitetaan hankintaongelmaa,
joka vaikuttaa potilaan hoitoon ja jonka
johdosta tavanomaisia hankinta- ja toimintatapoja
joudutaan muuttamaan (Besançon ja Chaar 2013).
Kansainvälisten tutkimusten mukaan lääkkeiden
saatavuusongelmat ovat sairaaloissa yleisiä ja niiden
määrä on kasvussa (Claus ym. 2015). Saatavuusongelmia
esiintyy yleisesti käytetyissä lääkeryhmissä, kuten
keskushermostoon vaikuttavissa lääkkeissä ja infektiolääkkeissä.
Avohoidossa lääkkeiden saatavuusongelmien
yleisyydestä ja lääkeryhmistä, joita ongelmat
koskettavat, on vain vähän tietoa, sillä aiheesta
on julkaistu vasta yksittäisiä tutkimuksia (esim. Canadian
Pharmacists’ Association 2010).
Lääkkeiden saatavuusongelmien tiedetään vaikuttavan
negatiivisesti esimerkiksi potilaiden hoitoon ja
terveydenhuollon ammattilaisten työhön (McLaughlin
ym. 2013, Tan ym. 2016). Saatavuusongelmat aiheuttavat
esimerkiksi lääkehoidon ja leikkauksien
viivästymistä ja lisäävät terveydenhuollon ammattilaisten
työtaakkaa. Saatavuusongelmat lisäävät myös
terveydenhuollon kustannuksia, sillä niiden vuoksi
voidaan joutua valitsemaan lääkehoito, joka on alkuperäistä
hoitoa kalliimpi (Kaakeh ym. 2011). Vaikka
saatavuusongelmien haitalliset vaikutukset tunnetaan,
niiden taustalla olevat syyt ovat harvoin tiedossa
(Hawley ym. 2016). Ongelmien taustalla voivat olla
esimerkiksi tuotannolliset syyt, raaka-ainepuutokset
tai kysynnän muutokset (Claus ym. 2015, Hawley
ym. 2016).
Lääkkeiden hyvän saatavuuden turvaaminen voi
olla erityinen haaste tietyille potilasryhmille, kuten
harvinaissairauksia sairastaville potilaille. Harvinaissairaudet
ovat hengenvaarallisia tai kroonisesti invalidisoivia
sairauksia, joita sairastaa Euroopan unionin
alueella enintään viisi potilasta 10 000 asukasta kohti
(European Commission 2000). Harvinaissairauksia
sairastavia potilaita on Euroopassa noin 30 miljoonaa
ja Suomessa yli 300 000 (Penttilä 2016). Harvinaislääkkeet
ovat näiden sairauksien hoitoon, ennaltaehkäisyyn
tai diagnosointiin tarkoitettuja lääkkeitä
(European Medicines Agency 2017).
Markkinoille tuotujen harvinaislääkkeiden määrä
oli vähäinen vielä 2000-luvun alkupuolella (Tiwari
2015). Euroopassa vuonna 2000 käyttöönotettu harvinaislääkeasetus
on vauhdittanut harvinaislääkkeiden
kehittämistä, ja harvinaislääkestatuksen ja myyntiluvan
saaneiden harvinaislääkkeiden määrä on lisääntynyt
merkittävästi (European Medicines Agency
2018). Harvinaislääkkeiden kustannukset potilaille
ja yhteiskunnalle ovat kuitenkin korkeat (Gammie
ym. 2015). Esimerkiksi vuosina 2002–2010 markkinoille
tuotujen harvinaislääkkeiden keskimääräiset
kustannukset potilasta kohden olivat yli 32 000 euroa
vuodessa (Schey ym. 2011). Lääkkeen korkea hinta
ja korvattavuuden puuttuminen heikentävät lääkkeiden
saavutettavuutta eli potilaan mahdollisuuksia
hankkia lääke ilman hallinnollisia tai taloudellisia esteitä
(WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical
Pricing and Reimbursement Policies 2018).
Tässä tutkimuksessa selvitettiin lääkkeiden saatavuusongelmien
yleisyyttä, syitä ja vaikutuksia suomalaisille
apteekeille sekä saatavuusongelmien syitä
lääkeyritysten ja lääketukkukauppojen näkökulmasta
Suomessa. Lisäksi selvitettiin, onko harvinaislääkkeille
käytössä erillistä hinta- tai korvattavuussääntelyä,
sekä tutkittiin kymmenen harvinaislääkkeen saatavuutta,
jakelukanavia ja potilaan omavastuukäytäntöä
avohoidossa Euroopassa.
AINEISTOT JA MENETELMÄT
Tutkimus apteekeille
Apteekit raportoivat tilauksistaan saamatta jääneet
lääkkeet sekä saatavuusongelmien syyt ja vaikutukset
apteekille lähes kuukauden mittaisen seurantajakson
aikana syys–lokakuussa 2013. Tutkimukseen
kutsutut yksityiset apteekit (n=194) valittiin satunnaisotannalla
Suomen Apteekkariliiton jäsenrekisteristä
niin, että ne edustivat kolmasosaa jäsenrekisterin
apteekeista. Tutkimukseen kutsuttiin lisäksi yksi
yliopiston apteekin toimipiste. Aineisto analysoitiin
kuvailevalla analyysilla käyttäen suoria jakaumia ja
ristiintaulukointia (IBM SPSS Statistics 21.0).
Tutkimus lääkeyritysten ja
lääketukkukauppojen edustajille
Haastattelututkimus Suomessa toimivien lääkeyritysten
ja lääketukkukauppojen edustajille toteutettiin
maalis–kesäkuussa 2016. Tutkimukseen kutsuttiin
41 toimijaa; lääkeyrityksistä Lääketeollisuus ry:n
(n=30) ja Rinnakkaislääketeollisuus ry:n jäsenyritykset
(n=7) sekä lääkeyritys, joka on merkittävä toimija
Suomen lääkemarkkinoilla, mutta joka ei kuulu edellä
mainittuihin etujärjestöihin. Lääketukkukaupoista
tutkimukseen kutsuttiin ne, joilla on koko maan kat-
© DOSIS n:0 4/2018 306
© Suomen Farmasialiitto ry
tava jakeluverkosto (n=3). Haastattelut toteutettiin
puolistrukturoituina puhelinhaastatteluina. Haastattelujen
riittävä määrä varmistettiin saturaatiolla
(Hennink ym. 2016). Haastattelut nauhoitettiin haastateltavien
suostumuksella ja litteroitiin sanatarkasti.
Aineisto analysoitiin teemoittelemalla (Microsoft
Office 2016 Word) (Hirsjärvi ja Hurme 2014, s. 173).
Saatavuusongelmien syiden tyypillisyyden selvittämiseen
käytettiin laskemista ja taulukointia (Hirsjärvi
ja Hurme 2014, s. 172).
Tutkimus lääkkeiden hinta- ja
korvattavuusviranomaisille
Sähköinen kysely Pharmaceutical Pricing and Reimbursement
Information (PPRI) -verkostoon kuuluville
lääkkeiden hinta- ja korvattavuusviranomaisille
46 maassa lähetettiin huhtikuussa 2016. Kysely sisälsi
kysymyksiä harvinaislääkkeiden hinnoitteluja
korvattavuuspäätöksiin liittyvistä säännöksistä
sekä kysymyksiä kymmenen harvinaislääkkeen
saatavuudesta, jakelukanavista ja potilaan omavastuukäytännöstä.
Tutkimukseen valituilla harvinaislääkkeillä
(Taulukko 1) oli keskitetty myyntilupa ja
harvinaislääkestatus. Lääkkeet poimittiin Euroopan
lääkeviraston julkisten arviointiraporttien rekisteristä
(EPAR) myyntiluvan myöntämispäivämäärän
mukaisessa takautuvassa järjestyksessä vuoden
2013 lopusta. Vuosi 2013 valittiin myöhäisimmäksi
myyntiluvan myöntämisajankohdaksi, jotta lääkkeiden
hintataso ja korvattavuuskäytännöt olisivat
tutkimushetkellä vakiintuneet. Tutkimus keskittyi
avohoidossa käytettäviin harvinaislääkkeisiin ja näin
ollen injektiot ja infuusiot rajattiin tutkimuksen ulkopuolelle.
Aineisto analysoitiin kuvailevalla analyysilla
käyttäen suoria jakaumia (IBM SPSS Statistics
23.0). Aineiston säännönmukaisuuksien tunnistamiseen
käytettiin lisäksi taulukointia (Microsoft Office
2016 Excel).
TULOKSET
Tutkimus apteekeille
Tutkimukseen osallistui 129 apteekkia (66 % kutsutuista),
jotka edustivat reseptuuriltaan ja sijainniltaan
hyvin kaikkia Suomen apteekkeja. Aineisto koostui
3 311 raportointilomakkeesta.
Seurantajakson aikana lähes 80 prosentilla apteekeista
oli saatavuusongelmia päivittäin tai lähes
päivittäin. Lääkkeiden saatavuusongelmia oli yleisimmin
keskushermostoon vaikuttavissa lääkkeissä
(31 %) ja sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeissä
(18 %). Saatavuusongelmien syy oli tiedossa apteekeissa
11 prosentissa saatavuuskatkostapauksista.
Apteekkien henkilökunnan mukaan tavallisin saatavuusongelmien
syy oli tuotteen loppuminen toimittajalta
(49 %). Lääkkeiden saatavuusongelmat
aiheuttivat ongelmia apteekeille kolmasosassa saatavuuskatkostapauksista.
Tavallisimmin saatavuusongelmat
aiheuttivat tyytymättömyyttä asiakkaissa
(54 %) ja pitkittivät asiakaspalvelutilanteita (53 %).
Lääkkeiden saatavuusongelmat eivät aiheuttaneet
ongelmia apteekeille kahdessa kolmasosassa saatavuuskatkostapauksista,
useimmiten koska korvaava
valmiste oli saatavilla (49 %).
Tutkimus lääkeyritysten ja
lääketukkukauppojen edustajille
Tutkimukseen osallistui 30 yritystä; 27 lääkeyritystä
ja 3 lääketukkukauppaa. Tutkimushaastatteluun
osallistui yksi henkilö kustakin yrityksestä lukuun
ottamatta kahta yritystä, joiden toiveesta haastatteluun
osallistui kaksi henkilöä, jotka edustivat yrityksen
eri lääkkeiden saatavuuteen liittyviä toimintoja.
Aineisto saturoitui 22 haastattelun jälkeen. Haastattelut
kestivät keskimäärin 34 minuuttia (vaihteluväli
21–58 minuuttia).
Lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla oli
monia syitä, jotka jakautuivat kahteen kategoriaan:
”Tarjontaan liittyvät syyt” ja ”Kysyntään liittyvät
syyt” (Kuva 1). Tarjonnasta johtuvista syistä yleisin
lääkkeiden saatavuusongelmien syy oli Suomen
lääkemarkkinoiden pieni koko (n=29). Haastateltavat
kertoivat, että Suomen lääkemarkkinat ovat pienet
verrattuna muun Euroopan tai maailman lääkemarkkinoihin.
Tarjonnasta johtuvista syistä myös
varastojen pieni koko missä tahansa lääkejakeluverkoston
osassa (n=25) aiheutti saatavuusongelmia.
Haastateltavien mukaan lääkkeiden varastointi on
Suomessa kalliimpaa kuin joissakin muissa Euroopan
maissa, mikä saattaa vähentää lääkeyritysten tai
lääketukkukauppojen halukkuutta pitää suuria varastoja
Suomessa.
Kysynnästä johtuvat syyt liittyivät yleisimmin
muutoksiin kysynnässä. Haastateltavien mukaan
äkilliset kysynnän muutokset (n=28) aiheutuivat yleisimmin
tuotteiden myynnin kausivaihtelusta tai toisten
lääkeyritysten tuotteiden saatavuusongelmista.
Tuotteiden myynnin kausivaihtelua voidaan ennustaa
melko luotettavasti, mutta toisten lääkeyritysten
tuotteiden saatavuusongelmista saadaan harvoin tietoa
etukäteen. Näin ollen lääkeyritysten on vaikea ennakoida
omien tuotteiden kysynnän äkillistä kasvua
ja syntyy saatavuusongelmia.
© Suomen Farmasialiitto ry 307
© DOSIS n:0 4/2018
Taulukko 1. Tutkimukseen valitut harvinaislääkkeet.
Valmistenimi
Vaikuttava aine
Indikaatio
Myyntiluvan
myöntämispäivämäärä
Bosulif
bosutinibi
krooninen myelooinen
leukemia
27.3.2013
Bronchitol
mannitoli
kystinen fibroosi
13.4.2013
Iclusig
ponatinibi
akuutti lymfoblastinen
leukemia, krooninen
myelooinen leukemia
1.7.2013
Imnovid
pomalidomidi
multippeli myelooma
5.8.2013
Kalydeco
ivakaftori
kystinen fibroosi
23.7.2012
Opsumit
masitentaani
pulmonaarihypertensio
20.12.2013
Orphacol
koolihappo
synnynnäiset
aineenvaihdunnan
häiriöt ja sairaudet
12.9.2013
Procysbi
merkaptamiinibitartraatti
kystinoosi
6.9.2013
Vyndaqel
tafamidisiinimeglumiini
amyloidoosi
16.11.2011
Xaluprine
merkaptopuriinimonohydraatti
lymfoidinen leukemia
9.3.2012
© DOSIS n:0 4/2018 308
© Suomen Farmasialiitto ry
Lääkkeiden saatavuusongelmien
taustalla olevat syyt
Tarjontaan
liittyvät syyt
Kysyntään
liittyvät syyt
Lääkemarkkinoiden
rakenne
Logistiset ja jakeluun
liittyvät syyt
Tuotannolliset
syyt
Viranomaismääräykset
Tiedonkulku
ja valvonta
Muutokset
kysynnässä
Kysynnän
rakenne
Epätyypillinen
kysyntä
Heikentynyt
ostovoima
Lääkemarkkinoiden
pieni
koko (n=29)
Pitkä toimitusaika
(n=23)
Riippuvaisuus
ulkomaisesta
tuotannosta
(n=22)
Toimijoiden
rajallinen
määrä (n=19)
Pieni kielialue,
jossa kaksi
kansalliskieltä
ja spesifiset
pakkausvaatimukset
(n=16)
Velvoitevarastointi
(n=13)
Varastojen
pieni koko
missä tahansa
lääkejakeluverkoston
osassa (n=25)
Maantieteellinen
sijainti ja
pitkät välimatkat
(n=12)
Jakeluvirheet
(n=5)
Pitkä tai monimutkainen
toimitusketju
(n=23)
Raaka-ainepuutokset
(n=21)
Tuotanto-ongelmat
(n=19)
Kapasiteettiongelmat
(n=18)
Laatu- ja prosessiongelmat
(n=16)
Myyntiluvanhaltijan
muutokset
(n=13)
Tuotantopaikan
muutokset (n=7)
Luonnonkatastrofit
(n=3)
Tiukentuneet
viranomaismääräykset
(n=16)
Riittämätön
tiedonkulku
ja inhimilliset
virheet
(n=3)
Äkilliset
kysynnän
muutokset
(n=28)
Sairaalakauppa
(n=18)
Korvattavuushaasteet
(n=13)
Lääkevaihto
ja viitehintajärjestelmä
(n=7)
Kaupalliset
syyt
Rinnakkaisvienti
ja -tuonti
(n=6)
Matala hintataso ja heikko
kannattavuus (n=21)
Maiden tai markkinaalueiden
priorisointi (n=19)
Lääkeyritysten
priorisointi (n=6)
Spot-kauppa (n=5)
Rajallinen
halukkuus
tai kyky
maksaa
lääkkeistä
(n=4)
Kuva 1. Lääkkeiden saatavuusongelmien syyt Suomessa. (n = niiden haastattelujen lukumäärä, joissa
kyseinen syy tuotiin spontaanisti esille, tehdystä 30 haastattelusta Suomessa toimivien lääkeyritysten ja
lääketukkukauppojen edustajille. (Sarnola 2018, kuva julkaistu ensimmäisen kerran Itä-Suomen yliopiston
”Publications of the University of Eastern Finland – Dissertations in Health Sciences” -julkaisusarjassa)
© Suomen Farmasialiitto ry 309
© DOSIS n:0 4/2018
Tutkimus lääkkeiden hinta- ja
korvattavuusviranomaisille
Yhden muistutuksen jälkeen kyselyyn vastasi 24
maata (52 % kutsutuista). Kaikki tutkimukseen osallistuneet
maat olivat Euroopan maita, ja niistä 18 oli
Euroopan unionin jäsenmaita, jotka hyväksyvät Euroopan
lääkeviraston myöntämät myyntiluvat sellaisenaan.
Vastanneet maat ja tulokset yksittäisistä vastaajamaista
löytyvät kokonaisuudessaan alkuperäisjulkaisusta
Sarnola ym. (2018).
Suurimmassa osassa Euroopan maista ei ollut erillistä
hinta- (n=20) tai korvattavuussääntelyä (n=22)
harvinaislääkkeille, vaan päätökset tehtiin samalla tavalla
kuin muissakin lääkkeissä. Joissain maissa (n=13)
oli kuitenkin otettu käyttöön muita harvinaislääkkeiden
hinnoittelu- tai korvattavuuspäätöksiin liittyviä
järjestelyitä, kuten erilliset budjetit, joista harvinaislääkkeitä
korvataan.
Kymmenen harvinaislääkkeen saatavuutta ja jakelukanavia
koskeviin kysymyksiin vastasi 23 maata.
Kymmenestä lääkkeestä keskimäärin viisi oli saatavilla
kyselyyn vastanneissa maissa. Vaihtelu maiden
välillä oli kuitenkin suurta. Valtaosa lääkkeistä oli saatavilla
monessa Keski- ja Länsi-Euroopan maassa, ja
esimerkiksi Alankomaissa, Maltalla ja Puolassa kaikki
kymmenen lääkettä olivat saatavilla. Sen sijaan joissakin
Itä-Euroopan maissa lääkkeistä oli saatavilla alle
puolet ja neljässä maassa (Latvia, Liettua, Turkki
ja Valko-Venäjä) ei yhtään kymmenestä lääkkeestä.
Harvinaislääkkeet toimitettiin potilaille tavallisimmin
apteekeista (n=8). Myös toimittaminen muista
terveydenhuollon yksiköistä, kuten sairaaloista tai
terveyskeskuksista oli yleistä (n=5).
Kymmenen harvinaislääkkeen potilaan omavastuuta
koskeviin kysymyksiin vastasi 19 maata. Vastauksia
potilaan omavastuuta koskeviin kysymyksiin
pyydettiin silloin, kun lääkkeet olivat saatavilla avohoidossa
kyseisessä maassa. 14 maassa potilaat maksoivat
yleensä osan lääkkeen hinnasta itse tai saivat
lääkkeet veloituksetta. Kun lääkkeet toimitettiin potilaille
apteekeista, potilaat maksoivat yleensä osan
niiden hinnasta itse. Kun lääkkeet toimitettiin potilaille
muista terveydenhuollon yksiköistä, potilaat
saivat ne yleensä veloituksetta. Viidessä maassa lääkkeet
olivat pääosin ei-korvattavia, eli potilaat maksoivat
lääkkeiden hinnan kokonaan itse. Lääkkeet toimitettiin
potilaille apteekeista ja muista terveydenhuollon
yksiköistä.
POHDINTA
Lääkkeiden saatavuusongelmat
Suomessa
Lääkkeiden saatavuusongelmat ovat yleisiä suomalaisille
apteekeille, ja niitä esiintyy yleisesti käytetyissä
lääkeryhmissä. Valtaosa lääkkeiden saatavuuskatkostapauksista
ei aiheuta ongelmia apteekeille. Saatavuusongelmilla
voi silti olla merkittävä vaikutus apteekkien
arkeen. Tutkimuksen tulokset korostavatkin
hyvän tiedonkulun tärkeyttä. Puutteelliset tiedot
lääkkeiden saatavuusongelmien syistä ja lääkkeiden
seuraavista toimitusajankohdista vaikeuttavat apteekkihenkilökunnan
työtä asiakaspalvelutilanteissa
ja vievät työaikaa. Siksi tiedonkulkua lääkeyrityksiltä
ja lääketukkukaupoilta apteekkeihin tulisi parantaa.
Tietoa voidaan jakaa esimerkiksi apteekkien
tietojärjestelmien kautta, jolloin se on käytettävissä
asiakasta palveltaessa.
Lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla on monia
syitä, jotka voivat vaikuttaa myös samanaikaisesti.
Suomen lääkemarkkinoiden koko on pieni verrattuna
moneen muuhun maahan. Markkinoiden pieni
koko voi vähentää markkinoilla olevien toimijoiden
määrää ja pienentää lääkkeiden varastointimääriä
(Besançon ja Chaar 2013). Pienet varastointimäärät
missä tahansa lääkejakeluverkoston osassa voivat
puolestaan ehtyä nopeasti ja aiheuttaa saatavuusongelmia.
Lisäksi äkilliset kysynnän muutokset heikentävät
lääkeyritysten omien tuotteiden kysynnän
ennakoitavuutta. Lääkeyritysten näkökulmasta liiketoiminnan
heikko ennustettavuus voi vähentää
yritysten halukkuutta tuoda lääkkeitä markkinoille
(Besançon ja Chaar 2013). Tässä tutkimuksessa esille
tulleet saatavuusongelmien syyt korostavat varautumissuunnittelun
merkitystä. Saatavuusongelmiin
varaudutaan Suomessa esimerkiksi lainsäädännöllä
(laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista 979/2008).
Velvoitevarastointilaki turvaa erityisesti suurten terapiaryhmien
lääkkeiden saatavuutta (Juhola 2017).
Saatavuusongelmiin varaudutaan lisäksi viranomaistoimin.
Viranomaiset arvioivat esimerkiksi saatavuushäiriöiden
vaikutuksia ja tekevät kansallisen riskiarvion
jälkitoimitukseen jääneen lääkkeen kriittisyydestä
(Linnolahti 2017). Potilaiden hoidon kannalta
kriittisten lääkkeiden saatavuus voidaan turvata
esimerkiksi myyntiluvanhaltijoille myönnettävillä
poikkeusluvilla.
© DOSIS n:0 4/2018 310
© Suomen Farmasialiitto ry
Harvinaislääkkeiden saavutettavuus
Euroopassa
Euroopan maissa on harvoin käytössä erillistä hintatai
korvattavuussääntelyä harvinaislääkkeille. Sääntelyn
tarpeesta käydään kuitenkin kansainvälistä keskustelua,
koska nykyiset lääkkeiden hinnoittelu- ja
korvausjärjestelmät eivät välttämättä sovellu harvinaislääkkeille
(Schlander ym. 2016). Ratkaisuna tähän
on ehdotettu esimerkiksi eurooppalaista yhteistyötä
harvinaislääkkeiden hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiä
varten tehtävässä arvioinnissa (Habl ja Bachner
2011, Euroopan parlamentti 2017). Tämä voisi vähentää
päällekkäistä työtä ja mahdollistaa harvinaislääkkeiden
arvioinnin nykyistä keskitetymmin.
Tutkimukseen valittujen kymmenen harvinaislääkkeen
saatavuus, jakelukanavat ja potilaan omavastuukäytäntö
vaihtelevat Euroopan maiden välillä.
Suurin osa lääkkeistä on saatavilla Keski- ja Länsi-Euroopan
maissa, kun taas Itä-Euroopassa lääkkeitä
on saatavilla vähemmän tai ei lainkaan. Tämä
voi johtua siitä, että Keski- ja Länsi-Euroopan maiden
korkeammat bruttokansantuotteet ja suuremmat
tervey denhuollon budjetit mahdollistavat myös
kalliiden lääkkeiden sisällyttämisen korvausjärjestelmään,
jolloin lääkkeitä saatetaan tuoda markkinoille
enemmän (OECD 2008, Habl ja Bachner 2011). Lääkkeiden
sisällyttäminen korvausjärjestelmään voi paitsi
lisätä markkinoille tuotavien lääkkeiden määrää,
myös parantaa lääkkeiden saavutettavuutta potilaiden
näkökulmasta, sillä potilaat eivät tällöin joudu
maksamaan apteekeista toimitettavien lääkkeiden
hintaa kokonaan itse (Gammie ym. 2015). Toisaalta
harvinaislääkkeiden jakeleminen sairaaloista tai terveyskeskuksista
voi parantaa niiden saavutettavuutta,
sillä tällöin potilaat saavat lääkkeet usein veloituksetta.
Lääkkeiden saavutettavuutta voidaan kuitenkin
arvioida luotettavasti vasta, kun lääkkeiden hinta
sekä potilaan omavastuuosuuden suuruus, tulotaso
ja muut terveydenhuollon kulut otetaan huomioon
(EURORDIS 2011). Näin ollen olisi tärkeää, että harvinaislääkkeiden
rahoitus- ja jakelukanavia tarkasteltaisiin
kokonaisuutena.
JOHTOPÄÄTÖKSET
Lääkkeiden saatavuusongelmat ovat yleisiä suomalaisille
apteekeille. Vaikka valtaosa saatavuuskatkostapauksista
ei aiheuta ongelmia apteekeille, saatavuusongelmilla
voi olla merkittävä vaikutus apteekkien
arkeen. Tiedonkulun parantaminen lääkealan toimijoiden
välillä voisi sujuvoittaa asiakaspalvelutilanteita
ja helpottaa siten lääkkeiden saatavuusongelmien
käsittelemistä apteekeissa.
Lääkkeiden saatavuusongelmien taustalla on monia
syitä, kuten Suomen lääkemarkkinoiden pieni koko
ja äkilliset kysynnän muutokset. Tutkimuksen tulokset
korostavat varautumissuunnittelun tärkeyttä,
jotta lääkkeiden hyvä saatavuus saadaan turvattua.
Euroopassa on harvoin käytössä erillistä sääntelyä
päätettäessä harvinaislääkkeiden hinnasta tai korvattavuudesta.
Tutkimukseen valittujen kymmenen
harvinaislääkkeen saatavuus, jakelukanavat ja potilaan
omavastuukäytäntö vaihtelevat maittain. Harvinaislääkkeiden
saavutettavuutta tulee tutkia sekä
arvioida lisää kansallisella ja kansainvälisellä tasolla.
Lisää tietoa tarvitaan esimerkiksi siitä, miten harvinaislääkkeiden
hinnoittelu- ja korvattavuuspäätöksiä
varten tehtävä arviointi tulisi toteuttaa sekä siitä,
mitkä ovat lääkkeiden saavutettavuuden ja lääkehoidon
vaikuttavuuden kannalta sopivimmat jakelu- ja
rahoituskanavat harvinaislääkkeille.
© Suomen Farmasialiitto ry 311
© DOSIS n:0 4/2018
SUMMARY
Availability and accessibility of
medicines – Medicine shortages
in Finland and accessibility of
orphan medicines in Europe
➔ Kati Sarnola
Research scientist, PhD (Pharm.),
Specialist in Medication Review
Finnish Medicines Agency
kati.sarnola@fimea.fi
M.Sc. (Pharm.) Kati Sarnola’s Doctoral Thesis
”Availability and accessibility of medicines,
A study of medicine shortages in Finland and
accessibility of orphan medicines in Europe” was
inspected in the University of Eastern Finland,
Faculty of Health Sciences, School of Pharmacy
(social pharmacy) in August 17th 2018. Professor
Erkki Palva acted as the opponent and Johanna
Timonen from the University of Eastern Finland
acted as custodian. The Doctoral Thesis can be
found from University of Eastern Finland UEF
Electronic Publications -database: http://epublications.uef.fi/index.php
Background: Availability of medicines has become
one of the priority health issues worldwide. This
study aimed to explore the frequency, the reasons
behind and the consequences of medicine shortages
to Finnish community pharmacies, and the reasons
behind shortages from the perspective of pharmaceutical
companies and pharmaceutical wholesalers
in Finland. Additionally, this study aimed to study,
whether special policies had been implemented for
assessing the reimbursement status or pricing of orphan
medicines, and the availability and distribution
settings of ten recently authorised orphan products
suitable for outpatient care, and whether patients receive
these products free of charge or have to pay
some or all of the costs themselves.
was studied by a survey to competent authorities in
24 European countries.
Results: Almost 80% of the pharmacies had medicine
shortages daily or almost daily. The reasons behind
medicine shortages were reported to the pharmacies
in 11% of the shortage cases. One third of
shortage cases caused problems to the pharmacies.
Medicine shortages were most commonly caused by
the small size of the pharmaceutical market (n=29)
and sudden or fluctuating demand (n=28). Most European
countries had not implemented specific pricing
(n=20) or reimbursement (n=22) policies for orphan
medicines. Of the ten studied orphan medicines,
the average number of available products per
country was five. Products were most commonly dispensed
from community pharmacies. When products
were dispensed from community pharmacies,
patients typically paid part of the price themselves.
Products dispensed from other health care units
were often free of charge for the patients.
Conclusions: Medicine shortages are common to
Finnish community pharmacies. Majority of medicine
shortages don’t cause problems for the pharmacies.
The reasons behind shortages are rarely reported
to the pharmacies. The reasons behind shortages
are more often supply-related than demand-related.
Special policies on pricing and reimbursement on orphan
medicines are rarely implemented in European
countries. Availability, distribution settings and
patients’ share of the costs of ten orphan medicines
varies between countries.
Keywords: medicines; availability; accessibility;
medicine shortages; health policy; surveys and
questionnaires, interviews
Methods: The frequency, the reasons behind, and
the consequences of medicine shortages were studied
by reporting from 129 pharmacies (66%, n=195).
The reasons behind shortages were also studied by
interviewing 30 representatives of pharmaceutical
companies and pharmaceutical wholesalers operating
in Finland. The accessibility of orphan medicines
© DOSIS n:0 4/2018 312
© Suomen Farmasialiitto ry
KIRJALLISUUSVIITTEET
Besançon L, Chaar B: Report of the international
summit on medicines shortage. International
Pharmaceutical Federation (FIP), Toronto 2013
Canadian Pharmacists Association: Canadian
Drug Shortages Survey – Final report, Ottawa
2010
Claus B, Pauwels K, Baert M ym.: [Drug shortages
in the hospital: management, causes and budget
impact]. J Pharm Belg 1: 24–34, 2015
Euroopan parlamentti: P8_TA-PROV(2017)0061.
Vaihtoehdot lääkkeiden saatavuuden
parantamiseksi. Euroopan parlamentin
päätöslauselma 2. maaliskuuta 2017 EU:n
vaihtoehdoista lääkkeiden saatavuuden
parantamiseksi (2016/2057(INI))
European Commission: Regulation (EC) No.
141/2000 of the European Parliament and of
the Council of 16 November 1999 on orphan
medicinal products
European Medicines Agency: Orphan
designation. 2017 (viitattu 9.10.2018).
Saatavilla Internetissä: www.ema.europa.
eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/
general/general_content_000029.
jsp&mid=WC0b01ac0580b18a41
European Medicines Agency: Orphan medicines
figures 2000-2017. 2018 (viitattu 9.10.2018).
Saatavilla Internetissä: www.ema.europa.eu/
docs/en_GB/document_library/Other/2015/04/
WC500185766.pdf
EURORDIS: Position Paper. Patients’ Priorities and
Needs for Rare Disease Research 2014–2020,
Amsterdam 2011
Gammie T, Lu CY, Babar ZU-D: Access to orphan
drugs: A Compehensive Review on Legislations,
Regulations and Policies in 35 countries. PLoS
One 10(10): e0140002, 2015
Habl C, Bachner F: EMINET – Initial investigation
to assess the feasibility of a coordinated system
to access orphan medicines. Commissioned by
the European commission, Directorate-General
Enterprise and Industry, Vienna 2011
Hawley KL, Mazer-Amirshahi M, Zocchi MS, Fox
ER, Pines JM: Longitudinal Trends in U.S. Drug
Shortages for Medications Used in Emergency
Departments (2001-2014). Acad Emerg Med 23:
63–69, 2016
Hennink NM, Kaiser BN, Marconi VC: Code
Saturation versus Meaning Saturation: How Many
Interviews are Enough? Qual Health Res 1–18,
2016
Hirsjärvi S, Hurme H: Tutkimushaastattelu –
Teemahaastattelun teoria ja käytäntö. Gaudeamus
Helsinki University Press, Helsinki 2014
Juhola R: Lääkkeiden velvoitevarastointi
varmistaa lääkehuollon jatkuvuutta. SIC! 3–4:
24–25, 2017
Kaakeh R, Sweet BV, Reilly C: Impact of drug
shortages on U.S. health systems. Am J Health
Syst Pharm 68: 1811–1819, 2011
Linnolahti J: Fimean toiminta lääkkeiden
saatavuuden turvaamiseksi. SIC! 3–4: 6–10, 2017
McLaughlin M, Kotis D, Thomson K ym.: Effects on
patient care caused by drug shortages: a survey.
J Manag Care Spec Pharm 19: 783–788, 2013
OECD: OECD Health Policy Studies:
Pharmaceutical Pricing Policies in the Global
Market, Paris 2008
Penttilä K: Harvinaislääkkeiden kehitystä tuetaan
Euroopassa. SIC! 4: 1–6, 2016
Sarnola K: Lääkkeiden saatavuus ja
saavutettavuus: tutkimus lääkkeiden
saatavuusongelmista Suomessa ja
harvinaislääkkeiden saavutettavuudesta
Euroopassa. Publications of the University of
Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences
470, University of Eastern Finland, Kuopio 2018
Schlander M, Garattini S, Kolominsky-Rabas P ym.:
Determining the value of medical technologies to
treat ultra-rare disorders: a consensus statement.
J Mark Access Health Policy 4: 33039, 2016
Tan YX, Moles RJ, Chaar BB: Medicine shortages
in Australia: causes, impact and management
strategies in the community setting. Int J Clin
Pharm 38: 1133–1141, 2016
© Suomen Farmasialiitto ry 313
© DOSIS n:0 4/2018
Thieren M: World Health Organization. Technical
Meeting for the Development of a Framework
for Universal Access to HIV/Aids Prevention,
Treatment and Care in the Health Sector.
Background paper on the concept of universal
access, Geneva 2005
Tiwari J: Navigating through orphan medicinal
product regulations in EU and US – Similarities
and differences. Regul Toxicol Pharmacol 71:
63–67, 2015
WHO Collaborating Centre for Pharmaceutical
Pricing and Reimbursement Policies: Preferred
terms. (viitattu 9.10.2018). Saatavilla Internetissä:
http://whocc.goeg.at/Glossary/PreferredTerms/
Access
© DOSIS n:0 4/2018 314
© Suomen Farmasialiitto ry
Onko sinulla
julkaistavaksi
sopivaa materiaalia
tai aihevinkkejä?
Dosis on ainoa suomenkielinen farmasian
alan tieteellinen lehti. Siinä julkaistaan farmasian
ja sen lähialojen alkuperäistutkimuksia, katsauksia,
tieteellisiä kommentteja ja referaatteja sekä
väitöskirjojen tiivistelmiä.
Jos sinulla on Dosikseen soveltuvaa materiaalia tai
aihevinkkejä, lähetä sähköpostia osoitteeseen
dosis@farmasialiitto.fi tai anneli.ritala@vtt.fi
DOSIKSEN TOIMITUSKUNTA
Päätoimittaja
Dosentti Anneli Ritala-Nurmi
Toimituskunnan jäsenet
Dosentti Katri Hämeen-Anttila
Proviisori, toksikologi Antti Kataja
Yliopistonlehtori Anne Lecklin
Farmasian tohtori Minna Matikainen
Neuvotteleva virkamies, farmasian tohtori Ulla Närhi
Farmasian tohtori Joni Palmgrén
Farmasian tohtori Marika Pohjanoksa-Mäntylä
www.dosis.fi
Refereet
2018
Marja Airaksinen
Maarit Dimitrow
Yvonne Holm
Anna-Riia Holmström
Katri Hämeen-Anttila
Liisa Kaartinen
Antti Kataja
Nina Katajavuori
Anne Lecklin
Ulla Lofthjelm
Minna Matikainen
Niina Mononen
Ulla Närhi
Joni Palmgrén
Marikki Peltoniemi
Kirsi Pietilä
Marika Pohjanoksa-Mäntylä
Marja Raekallio
Jenni Repo
Anneli Ritala-Nurmi
Leena Riukka
Outi Salminen
Anu Seisto
Pekka Suhonen
Virpi Sulosaari
Teemu Teeri
Miia Tiihonen
Anna Westerling
Julkaisemme vuosikerran viimeisessä Dosiksessa
listan kyseisen vuoden julkaisuun tarjottujen artikkelien
refereenä toimineista henkilöistä. Nimet on listattu
sukunimen mukaan aakkosjärjestyksessä.