02.03.2013 Views

Pneumonies aiguës communautaires de l'adulte - Faculté de ...

Pneumonies aiguës communautaires de l'adulte - Faculté de ...

Pneumonies aiguës communautaires de l'adulte - Faculté de ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

2 ème cycle - Maladies transmissibles (MT 7/1) :<br />

<strong>Pneumonies</strong> <strong>aiguës</strong> <strong>communautaires</strong> <strong>de</strong> l’adulte (Item 86)<br />

r REYNES<br />

22 Octobre 2009<br />

<strong>Pneumonies</strong> Aiguës Communautaires<br />

<strong>de</strong> l’adulte<br />

Prof. Jacques REYNES<br />

j-reynes@chu-montpellier.fr<br />

Maladies infectieuses et tropicales,<br />

<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine<br />

et CHRU<br />

MONTPELLIER<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

PAC : Agents infectieux en cause<br />

NB : Agent causal non i<strong>de</strong>ntifié une fois sur <strong>de</strong>ux<br />

• Agent le plus fréquemment en cause<br />

– Streptococcus pneumoniae (responsable <strong>de</strong> prés <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s PAC)<br />

• Agents <strong>de</strong>s pneumonies dites atypiques (R -lactamines)<br />

– Mycoplasma y p ppneumoniae,<br />

– Legionella pneumophila (Légionellose)<br />

– Chlamydophila pneumoniae<br />

– Chlamydophila psittaci (ornithose/psittacose)<br />

– Coxiella burnetii (fièvre Q)<br />

• Agents responsables <strong>de</strong> bronchites/pneumonies<br />

– Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis<br />

– Staphylococcus aureus<br />

• Vi Virus<br />

– Virus grippal, VRS, virus parainfluenza, rougeole, varicelle<br />

• Agents dans contextes particuliers<br />

– Anaérobies (pneumonies d’inhalation)<br />

– Pneumocystis jirovecii (VIH), Aspergillus, CMV, BK<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

(Mise ligne 10/05/10 – LIPCOM-RM)<br />

<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Montpellier-Nîmes<br />

Année Universitaire 2009-2010<br />

<strong>Pneumonies</strong> <strong>aiguës</strong> <strong>communautaires</strong><br />

• Définition : atteinte infectieuse du parenchyme pulmonaire<br />

acquise hors <strong>de</strong> l’hôpital<br />

• Relativement Rares par p rapport pp aux infections bronchiques q<br />

(bronchites <strong>aiguës</strong>, exacerbations <strong>de</strong> BPCO)<br />

• Diagnostic clinique parfois difficile, radiologique, assez<br />

rarement bactériologique<br />

• Mortalité non négligeable (moyenne 7% pour PAC<br />

hospitalisées, élevée chez sujets agés)<br />

• Antibiothérapie é souvent probabiliste, <strong>de</strong>vant prendre en<br />

compte le pneumocoque (agent le plus fréquent, dont la<br />

sensibilité aux antibiotiques a évolué)<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

PAC : Formes anatomo-radio-cliniques<br />

• Pneumonie alvéolaire (souvent lobaire)<br />

– Alvéoles: bactéries, exsudat fibrineux, polynucléaires<br />

– Opacité systématisée (multisegmentaire ou lobaire, arrêt sur scissure),bronchogramme<br />

aérique<br />

– TTypiquement i t PPneumocoque<br />

• Broncho-pneumonie<br />

– Lésions pluri-focales,nodulaires, à point <strong>de</strong> départ bronchiolaire<br />

– Typiquement Staphylocoque<br />

• Pneumonie interstitielle<br />

– Interstitium alvéolaire et péribronche p épaissis p ppar<br />

œdème et infiltration cellulaire<br />

mononuclée +/- dommage alvéolaire (mb hyalines)<br />

– Mycoplasme, Chlamydia, C. burnetii, Virus (grippe)<br />

• Pneumonie abcédée<br />

– Nécrose et suppuration<br />

– Anaérobies, Klebsiella pneumoniae<br />

Pr J Reynes Mai 2010


2 ème cycle - Maladies transmissibles (MT 7/1) :<br />

<strong>Pneumonies</strong> <strong>aiguës</strong> <strong>communautaires</strong> <strong>de</strong> l’adulte (Item 86)<br />

r REYNES<br />

PAC : Approche diagnostique<br />

• Clinique : fièvre + symptômes / signes respiratoires<br />

– Bonne valeur prédictive <strong>de</strong> PAC si présence d’un foyer <strong>de</strong> râles crépitants<br />

– Bonne valeur prédictive négative si F Resp. < 30/min, Pouls 25 / champ,<br />

c. épithéliales < 10, flore dominante au gram, culture monomorphe > 107 UFC/ml), intérêt<br />

pour pneumocoque dominant, légionelle (IF), grippe (IF), BK<br />

– Technique dite fiable (brossage distal protégé, LBA) pour forme grave, immunodéprimé<br />

– Hémoculture (pneumocoque, staphylocoque)<br />

– Recherche d’antigènes urine (surtout Legionella sérotype 1 sensibilité ≈80%,<br />

pneumocoque sensibilité ≈50-80%, )<br />

– Sérologies (avoir sérologie suffisamment tardive) mycoplasma, chlamydia, coxiella,<br />

legionella, virus pneumotropes<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

PAC à Pneumocoque : Clinique<br />

• Début brutal<br />

– Frissons intenses puis fièvre à 39-40° avec polypnée<br />

– Point douloureux thoracique<br />

– Toux sèche<br />

• Pério<strong>de</strong> d’état<br />

– Fièvre en plateau 39-40°, faciès vultueux<br />

– Toux avec expectoration purulente ou rouillée<br />

– E Examen : matité, i é râles âl crépitants é i<br />

– Radio : opacité homogène d’un segment ou d’un lobe à limites<br />

nettes<br />

– Hyperleucocytose à polynucléaires, CRP et PCT élevées<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

(Mise ligne 10/05/10 – LIPCOM-RM)<br />

<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Montpellier-Nîmes<br />

Année Universitaire 2009-2010<br />

PAC à Pneumocoque : épidémiologie<br />

• Streptococcus pneumoniae<br />

– Germe <strong>de</strong> transmission interhumaine, saprophyte <strong>de</strong>s voies<br />

respiratoires hautes<br />

– Premier en fréquence, touchant particulièrement âges<br />

extrêmes, post-grippe, éthylique, VIH+, splénectomisé,<br />

dysglobulinémique<br />

• Mortalité<br />

– 15 à 20 % chez ppatients hospitalisés, p , environ 15 000 décès<br />

par an en France<br />

– Gravité chez sujets âgés et/ou avec comorbidité : cirrhose,<br />

diabète<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

PAC à Pneumocoque : Prévention<br />

• Vaccins anti-pneumococciques<br />

– Objectif: réduire pathologies invasives (méningite, septicémie, pneumonie<br />

bactérièmique)<br />

– Vaccins disponibles (pb <strong>de</strong> la réelle protection)<br />

• Vaccin polyosidique 23 sérotypes (Pneumo 23 ) à partir <strong>de</strong> l’âge <strong>de</strong> 2 ans<br />

• Vaccin conjugué, 7 sérotypes (Prevenar ),2mois-2ans<br />

– Indications<br />

• Splénectomisés (vaccin avant si possible, rappel tous les 3-5ans), asplénie<br />

fonctionnelle, immunodéprimés (hémopathies,VIH mais efficacité?)<br />

• M. chroniques (BPCO, cardiaques,diabète)<br />

• Enfants < 2 ans (conjugué), sujets > 65 ans<br />

• Porteurs d’une brèche ostéo-méningée ou d’un implant cochléaire<br />

• Antibioprophylaxie<br />

– Discutée (résistance, observance)<br />

– Pénicilline V ou macroli<strong>de</strong><br />

– Enfants drépanocytaires ou splénectomisés+ ID<br />

Pr J Reynes Mai 2010


2 ème cycle - Maladies transmissibles (MT 7/1) :<br />

<strong>Pneumonies</strong> <strong>aiguës</strong> <strong>communautaires</strong> <strong>de</strong> l’adulte (Item 86)<br />

r REYNES<br />

Légionellose : Epidémiologie<br />

• Legionella pneumophila<br />

– Agent <strong>de</strong> la maladie <strong>de</strong>s légionnaires (hôtel 1976)<br />

– Petit bacille Gram-, ubiquitaire, lié au milieu aquatique, croissance intracellulaire,<br />

culture sur milieu spécial<br />

• Cause <strong>de</strong> 2 à 15 % <strong>de</strong>s PAC hospitalisées <strong>de</strong> l’adulte<br />

• Mortalité moyenne <strong>de</strong> 10% environ<br />

• Transmission par inhalation d’aérosol<br />

– Forte liaison avec systèmes générant <strong>de</strong>s aérosols : douches, fontaines<br />

décoratives, humidificateurs, systèmes <strong>de</strong> refroidissement et <strong>de</strong> conditionnement <strong>de</strong><br />

l’air (tours aéro-réfrigérantes)<br />

– Risque épidémique, déclaration obligatoire DDASS (en 2007, 1428 cas notifiés)<br />

• Sujets prédisposés :<br />

– Adulte d’âge mûr ou agé (médiane 60 ans), homme (sexe ratio: 3), fumeur,<br />

maladie pulmonaire chronique, immunodéprimé (corticothérapie, transplanté, affections<br />

malignes)<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

Légionellose : Traitement/Prévention<br />

• Traitement<br />

– Antibiothérapies actives : quinolones, macroli<strong>de</strong>s et<br />

apparentés apparentés, rifampicine (en association dans f f. graves)<br />

– Durée : 10-21 jours selon gravité et antibiotique<br />

• Prévention<br />

– Maintenance et Contrôles bactériologiques (< 103 UFC/l)<br />

<strong>de</strong>s réseaux d’eau et tours aéroréfrigérantes<br />

– Désinfection <strong>de</strong>s réseaux d’eau (choc thermique,<br />

hyperchloration)<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

(Mise ligne 10/05/10 – LIPCOM-RM)<br />

<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Montpellier-Nîmes<br />

Année Universitaire 2009-2010<br />

Légionellose : Clinique/Diagnostic<br />

• Incubation : 2 à 10 jours<br />

• Début rapi<strong>de</strong> souvent peu orienté sur poumon :<br />

fièvre 39-40°, , céphalée/confusion, p , myalgies, y g , diarrhée<br />

• Pneumonie peu spécifique (multiples aspects)<br />

– Fièvre, toux +/- productive, dyspnée<br />

– Radio très variable (jusqu’au SDRA), résolution lente<br />

– Polynucléose, hyponatrémie, atteinte hépatique rénale<br />

• Diagnostic<br />

– Cultures spéciales (poumon, sang), sensibilité 50 %<br />

– IF directe sur sécrétions respiratoires, sensibilité 50 %<br />

– Antigènes solubles urinaires (sérotype I), sensibilité 80 %<br />

– PCR (urine, LBA, sérum)<br />

– Sérologie (décalée 2 à 6 semaines), sensibilité 80 %<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

PAC à Mycoplasma pneumoniae<br />

• Épidémiologie et clinique<br />

– Très fréquentes chez l’enfant après 4 ans et l’adulte jeune où elles<br />

constituent environ 10 à 40% <strong>de</strong>s pneumonies (souvent ambulatoires),<br />

cas isolés ou mini épidémie<br />

– Incubation assez longue <strong>de</strong> 2 à 3 semaines<br />

– Début progressif avec fièvre, malaises, céphalées, +/rhinorrhée/pharyngite<br />

et toux<br />

– Manifestations respiratoires :<br />

• Toux sèche parfois invalidante<br />

• Signes radiologiques variables (opacités interstitielles bilatérales,<br />

alvéolaires unilatérales)<br />

– Manifestations extra-respiratoires diverses :<br />

• Cutanées (10 – 25 % <strong>de</strong>s cas) : éruptions, érythème<br />

polymorphe/Stevens-Johnson, érythème noueux<br />

• Neurologiques : méningoencéphalite, polyradiculonévrite<br />

Pr J Reynes Mai 2010


2 ème cycle - Maladies transmissibles (MT 7/1) :<br />

<strong>Pneumonies</strong> <strong>aiguës</strong> <strong>communautaires</strong> <strong>de</strong> l’adulte (Item 86)<br />

r REYNES<br />

PAC à Mycoplasma pneumoniae<br />

• Diagnostic<br />

– CRP et polynucléaires très variables, anémie hémolytique rare<br />

– Cultures difficiles, PCR faussement positives ou négatives<br />

– Sé Sérologies l i valables l bl mais i ttardives di<br />

– Critères thérapeutiques : échec aux bêta-lactamines, chute <strong>de</strong> la fièvre<br />

2 à 3 jours après macroli<strong>de</strong>s<br />

• Traitement / évolution<br />

– AB actifs : macroli<strong>de</strong>s, synergistine, kétoli<strong>de</strong>, cycline, quinolones qui<br />

raccourcissent la durée <strong>de</strong> la maladie<br />

– Évolution rarement fatale, évolution spontanée vers apyrexie en 10-14<br />

jours, toux souvent persistante<br />

– Risque <strong>de</strong> séquelles à type <strong>de</strong> troubles <strong>de</strong> la diffusion (fibrose) justifiant<br />

traitement <strong>de</strong> 10-14 jours<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

Infection à Coxiella burnetii : Fièvre Q<br />

• Épidémiologie<br />

– Coxiella burnetii, Gram- intracellulaire, famille <strong>de</strong>s rickettsies<br />

– Zoonose, réservoir animal, ovins, caprins, bovins<br />

– TTransmission i i<br />

• habituelle par inhalation d’aérosols contaminés (sol et paille<br />

contaminé lors <strong>de</strong> la mise bas, fumier, laine <strong>de</strong>s moutons)(survie<br />

prolongée et forte infectiosité)<br />

• rare : tique, ingestion <strong>de</strong> produits laitiers<br />

– Fréquence sous-estimée, 80 % <strong>de</strong> formes <strong>aiguës</strong>, 20 % <strong>de</strong> formes<br />

chroniques<br />

• Formes cliniques<br />

– Formes <strong>aiguës</strong> : fièvre isolée (20%), pneumonie (20%), pneumonie +<br />

hépatite (20%), hépatite (40%), méningo-encéphalite (2%), myocardite<br />

péricardite (2%)<br />

– Formes chroniques : endocardites à « hémocultures négatives »<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

(Mise ligne 10/05/10 – LIPCOM-RM)<br />

<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Montpellier-Nîmes<br />

PAC à Chlamydiae<br />

Année Universitaire 2009-2010<br />

• <strong>Pneumonies</strong> à Chlamydophila pneumoniae<br />

– Germe responsable d’infections <strong>de</strong>s voies respiratoires hautes (sinusite, pharyngite)<br />

et basses (bronchites, pneumonies)<br />

– Incubation longue d’environ 3 semaines, Souvent pneumonies atypiques peu sévères<br />

<strong>de</strong> début progressif et <strong>de</strong> résolution <strong>de</strong> la toux lente, risque <strong>de</strong> sibilants/asthme<br />

– Sérologies <strong>de</strong> résultats variables, ascension souvent tardive<br />

• <strong>Pneumonies</strong> à Chlamydophila psittaci (ornithose-psittacose)<br />

– Notion <strong>de</strong> contact 3 fois sur 4 avec <strong>de</strong>s perroquets, perruches, pigeons, canards,<br />

din<strong>de</strong>s<br />

– Incubation 5 à 15 jours, Fièvre, Céphalées, Pharyngite, adénopathies,<br />

Hépatosplénomégalie, bradycardie relative (pseudoMNI ou typhoï<strong>de</strong>), Toux souvent<br />

décalée<br />

– Radio variable, résolution lente<br />

– Diagnostic sérologique<br />

Traitement antibiotique :<br />

Cycline ou macroli<strong>de</strong> pendant 10 à 15 jours<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

Infection à Coxiella burnetii : Fièvre Q<br />

• Pneumopathie aiguë à Coxiella burnetii<br />

– Incubation moyenne <strong>de</strong> 3 semaines (ext : 2 à 6 semaines)<br />

– Début pseudo-grippal (frissons, fièvre, céphalées 2/3, myalgies/arthralgie 2/3,<br />

asthénie) thé i )<br />

– État :<br />

• Atteinte respiratoire (rarement sévère) : toux sèche, images interstitielles<br />

unies ou bilatérales (pneumopathie « atypique »)<br />

• Atteinte hépatique granulomateuse (1/2 transa > 2N)<br />

– Biologie : NFS, leucocytose variable le + svt normale, thrombopénie dans 1/4<br />

<strong>de</strong>s cas<br />

– Diagnostic sérologique (IFI) : élévation anticorps phase II avec présence d’IGM<br />

– Évolution habituellement favorable mais risque <strong>de</strong> rechute et <strong>de</strong> forme chronique<br />

si pas <strong>de</strong> traitement<br />

– Traitement : doxycycline 200 mg pdt 2 à 3 semaines, quinolone, macroli<strong>de</strong> +/rifampicine<br />

Pr J Reynes Mai 2010


2 ème cycle - Maladies transmissibles (MT 7/1) :<br />

<strong>Pneumonies</strong> <strong>aiguës</strong> <strong>communautaires</strong> <strong>de</strong> l’adulte (Item 86)<br />

r REYNES<br />

PAC à autres bactéries<br />

• S. aureus<br />

– Surtout broncho-pneumonies, souvent sévères (+/- abcédation, +/pleurésie)<br />

– Contexte souvent particulier: 1) surinfection grippe, 2) localisation<br />

bactériémies et endocardite droite, 3) si pneumonie nécrosante, penser à<br />

SARM communautaire sécréteur <strong>de</strong> Toxine <strong>de</strong> Panton Valentine)<br />

• Klebsiella pneumoniae<br />

– Pneumonie avec opacité bombante et abcédation fréquente<br />

• Haemophilus influenzae<br />

– Surtout broncho-pneumonies, après grippe ou chez sujets âgés /<br />

bronchitique<br />

b o c t que<br />

• Pseudomonas aeruginosa, autres BGN<br />

– Broncho-pneumonies chez bronchitiques chroniques ayant reçu <strong>de</strong> multiples<br />

antibiothérapies, mucoviscidosiques<br />

– Pneumopathies nosocomiales (sous ventilation mécanique)<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

PAC<br />

• Évaluation <strong>de</strong> sa gravité<br />

– Gravité systématiquement appréciée sur l’association <strong>de</strong><br />

facteurs cliniques et <strong>de</strong> comorbidités<br />

– Scores spécifiquement dédiés aux PAC<br />

• Fine (Pneumonia Severity In<strong>de</strong>x : PSI)<br />

• CURB 65 (British Thoracic Society BTS)<br />

• CRB 65<br />

• American Thoracic Society (ATS)<br />

J. Reynes Avril 2010<br />

(Mise ligne 10/05/10 – LIPCOM-RM)<br />

<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Montpellier-Nîmes<br />

<strong>Pneumonies</strong> d’inhalation<br />

Année Universitaire 2009-2010<br />

• Facteurs favorisants (« Aspiration pneumonia »): troubles <strong>de</strong> la<br />

déglutition (troubles neuro: parkinson,AVC, Alzeihmer, sédatifs; éthylisme<br />

aigu), grabatisation et prise alimentaire au lit (en particulier par son<strong>de</strong><br />

gastrique)<br />

• Sé Sémiologie: i l i parfois f i aiguë i ë ( (contexte t t f fausse route, t iinhalation) h l ti ) début déb t souvent t<br />

torpi<strong>de</strong> ( toux, fébricule) puis expectoration féti<strong>de</strong> et abcédation<br />

(anaérobies), topographie droite<br />

• Germes en cause (souvent polymicrobienne):<br />

– Anaérobies flore bucco<strong>de</strong>ntaire (Peptostreptococcus, Prevotella,<br />

Porphyromonas, Fusobacterium) et digestive (Bacteroi<strong>de</strong>s fragilis)<br />

– Cocci +, + BGN (Klebsiella pneumoniae) pneumoniae), Nocardia<br />

• Antibiothérapie<br />

– Amoxicilline/ac. Clavulanique<br />

– C3G + métronidazole<br />

– Pipéracilline/tazocilline ou Imipenem (patients en institution)<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

Score <strong>de</strong> Fine<br />

• Éléments <strong>de</strong> calcul du score <strong>de</strong> Fine (PSI)<br />

La classe 1 correspond à l’adulte sain <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 50 ans, sans aucun signe <strong>de</strong> gravité, ni comorbidité<br />

(probabilité <strong>de</strong> mortalité inférieure à 0,1 %). Pas <strong>de</strong> prélèvement sanguin.<br />

Facteurs démographiques Points<br />

Âge Hommes<br />

= Âge en années<br />

FFemmes<br />

= ÂÂge-10 10<br />

Vie en institution<br />

Comorbidités<br />

+ 10<br />

Maladie néoplasique<br />

Maladie hépatique<br />

Insuffisance cardiaque congestive<br />

Maladie cérébro-vasculaire<br />

Maladie rénale<br />

Données <strong>de</strong> l’examen physique<br />

Atteinte <strong>de</strong>s fonctions supérieures<br />

Fréquence respiratoire > 30/min<br />

TA systolique li < 90 mmHg H<br />

T° < 36 °C ou > 40 °C<br />

Fréquence cardiaque ≥ 125/min<br />

Données radiologiques et biologiques<br />

pH artériel < 7,35<br />

Urée ≥ 11 mmol/l<br />

Na < 130 mmol/l<br />

Hématocrite < 30 %<br />

PaO2 < 60 mmHg<br />

Épanchement pleural<br />

J. Reynes Avril 2010<br />

+ 30<br />

+ 20<br />

+ 10<br />

+ 10<br />

+ 10<br />

+ 20<br />

+ 20<br />

+ 20<br />

+ 15<br />

+ 10<br />

+ 30<br />

+ 20<br />

+ 20<br />

+ 10<br />

+ 10<br />

+ 10


2 ème cycle - Maladies transmissibles (MT 7/1) :<br />

<strong>Pneumonies</strong> <strong>aiguës</strong> <strong>communautaires</strong> <strong>de</strong> l’adulte (Item 86)<br />

r REYNES<br />

Score <strong>de</strong> Fine<br />

Classe Points Probabilité <strong>de</strong> Mortalité<br />

II ≤ 70 0,6-0,7 %<br />

III 71-90 0,9-2,8 %<br />

IV 91 91-130 130 8293% 8,2-9,3 %<br />

V > 131 27-31 %<br />

J. Reynes Avril 2010<br />

PAC : Critères d’Hospitalisation<br />

• Signes <strong>de</strong> gravité<br />

– Altération <strong>de</strong> la conscience, confusion<br />

– PA systolique < 90 mm Hg, fréquence cardiaque > 120<br />

– Fréquence respiratoire > 30 cycles/mn<br />

– Température < 35° C ou > 40° C<br />

– Maladie néoplasique associée<br />

– Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté<br />

• Situation particulière<br />

– Complication p <strong>de</strong> la p pneumonie ( (épanchement p pleural, p , abcédation) )<br />

– Conditions socio-économiques défavorables<br />

– Inobservance thérapeutique prévisible<br />

– Isolement, notamment chez personnes âgées<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

bactéries<br />

(Mise ligne 10/05/10 – LIPCOM-RM)<br />

<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Montpellier-Nîmes<br />

Année Universitaire 2009-2010<br />

Score CURB 65 et Score CRB-65 (BTS)<br />

Confusion<br />

Urea > 7 mmol/l<br />

Respiratory rate ≥ 30/min<br />

Blood pressure:<br />

systolic < 90 mmHg<br />

or diastolic ≤ 60 mmHg<br />

65 Age ≥ 65<br />

C Mental Confusion<br />

R RRespiratory<br />

rate ≥ 30/min<br />

B Blood pressure :<br />

systolic < 90 mmHg<br />

or diastolic ≤ 60 mmHg<br />

65 Age ≥ 65<br />

Streptococcus<br />

pneumoniae<br />

M. pneumoniae<br />

C. pneumoniae,C. psittaci,<br />

C. burnetii<br />

L. pneumophila<br />

La présence d’au<br />

moins 2 <strong>de</strong> ces 4<br />

facteurs multiplie p<br />

par 36 le risque<br />

<strong>de</strong> mortalité<br />

Score utilisable en ville :<br />

0 critère : traitement ambulatoire<br />

possible,<br />

1-2 critères : considérer évaluation à<br />

l’hôpital<br />

3-4 critères : hospitalisation urgente<br />

(BTS gui<strong>de</strong>lines)<br />

J. Reynes Avril 2010<br />

PAC : Antibiotiques<br />

Amoxicilline<br />

[+ aci<strong>de</strong><br />

clavulanique]<br />

+<br />

(R< 5%)<br />

C3G<br />

Ceftriaxone<br />

+<br />

Macroli<strong>de</strong><br />

+/ +/-<br />

Synergistine<br />

(pyostacine)<br />

Kétoli<strong>de</strong><br />

(Ketek)<br />

Quinolones<br />

[avec activité<br />

antipneumo :<br />

Lévofloxacine,<br />

Moxifloxacine]<br />

(R ≈ 50%) + - [+]<br />

- - + + +<br />

H. influenzae<br />

M. catarrhalis +/- [+] + +/- + +<br />

S. aureus - [+/-] +/- +/- + +<br />

Anaérobies +/- [+] +/- - +/- +/-<br />

Pr J Reynes Mai 2010


2 ème cycle - Maladies transmissibles (MT 7/1) :<br />

<strong>Pneumonies</strong> <strong>aiguës</strong> <strong>communautaires</strong> <strong>de</strong> l’adulte (Item 86)<br />

r REYNES<br />

PAC : tendances en antibiothérapie<br />

probabiliste<br />

• Monothérapie orientée (avec modification à 48h si non<br />

amélioration)<br />

– AAmoxicilline i illi (adulte ( d lt sain i sans signe i <strong>de</strong> d gravité) ité) ou amoxi-aci<strong>de</strong> i id<br />

clavulanique ou ceftriaxone<br />

– Si suspicion d’intracellulaire : Macroli<strong>de</strong> (adulte sain < 40 ans)<br />

• Monothérapie active sur la majorité <strong>de</strong>s germes<br />

– synergistine (Pyostacine ® ) ou Kétoli<strong>de</strong> (Ketek ® )<br />

– Quinolone à activité antipneumococcique (Tavanic ® , Izilox ® )<br />

• Bithérapie assurant activité sur la majorité <strong>de</strong>s germes<br />

– betalactamine + [macroli<strong>de</strong> ou quinolone]<br />

• Cas particuliers : suspicion d’inhalation<br />

– Amoxi-aci<strong>de</strong> clavulanique ou [ceftriaxone + metronidazole]<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

PAC: Suivi et durée <strong>de</strong> traitement<br />

• Réévaluation<br />

– Dans tous les cas réévaluation clinique à 48 à 72 h <strong>de</strong> traitement<br />

– Si non amélioration<br />

• Imagerie (Radiographie, TDM) (complication, diagnostic différentiel)<br />

• Documentation microbiologique<br />

• Changement ou ajout antibiotique<br />

• Durée TT :<br />

– Classiquement 7 à 14 jours (en moyenne 10 j), mais réduction possible avec<br />

kétoli<strong>de</strong>, Ceftriaxone, FQAP<br />

– En pratique : Au minimum 5 jours, Stabilité clinique, Au moins 48-72h d’apyrexie<br />

• Suivi tardif<br />

– Dans tous les cas un contrôle radiologique est recommandé 2 mois après<br />

normalisation <strong>de</strong>s signes cliniques<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

(Mise ligne 10/05/10 – LIPCOM-RM)<br />

<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Montpellier-Nîmes<br />

Antibiothérapie probabiliste <strong>de</strong>s PAC<br />

D’après Conférence <strong>de</strong> Consensus 15 mars 2006<br />

Sujets jeunes<br />

sans<br />

comorbidité<br />

Sujets âgés<br />

OU<br />

Sujets<br />

avec<br />

comorbidité(s)<br />

Arguments en<br />

faveur du<br />

pneumocoque<br />

amoxicilline<br />

1 g x 3/j<br />

amoxicilline<br />

1 g x 3/j<br />

PAC non sévères<br />

(ambulatoire, Services <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine)<br />

Pas d’arguments g en faveur du<br />

pneumocoque<br />

amoxicilline 1 g x 3/j PO ou perf IV<br />

OU pristinamycine 1 g x 3/j PO<br />

OU télithromycine 800 mg/j PO<br />

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO ou<br />

perf IV<br />

OU ceftriaxone 1 g/j IV ou IM ou SC(ou<br />

céfotaxime 3g/j perf IV)<br />

OU FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j<br />

PO )<br />

Pr J Reynes Mai 2010<br />

PAC virales<br />

Année Universitaire 2009-2010<br />

PAC sévères<br />

(Soins intensifs, Réanimation)<br />

(ceftriaxone 1-2 g/j IV ou céfotaxime 1-2 g<br />

x 3/j perf IV)<br />

PLUS FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)<br />

Si suspicion <strong>de</strong> pyocyanique (sujets âgés<br />

avec comorbidités et ayant reçu <strong>de</strong>s B<br />

lactamines dans les 30 j) :<br />

( (pipéracilline-tazobactam i é illi t b t 4 g x 3/j IV<br />

ou céfépime 2 g x 2/j IV<br />

ou imipénème 1 g x 3/j IV)<br />

en association avec<br />

un aminosi<strong>de</strong> et un antibiotique actif sur les<br />

germes intracellulaires (macroli<strong>de</strong> ou<br />

fluoroquinolone)<br />

• Virus à tropisme respiratoire responsables <strong>de</strong> pneumonies<br />

NB: peut-être 30% <strong>de</strong>s PAC mais dans moitié <strong>de</strong>s cas Virus+Bactérie<br />

(pneumocoque, staphylocoque), immunodépression favorise pneumonie<br />

– Vi Virus iinfluenza fl ( (grippe) i ) avec f formes malignes li et t f formes compliquées li é<br />

<strong>de</strong> surinfection bactérienne<br />

– VRS ( + bronchiolites chez nourrissons)<br />

– Virus parainfluenza<br />

– Rhinovirus (+ rhume et bronchiolite)<br />

– Métapneumovirus<br />

– Adénovirus<br />

– Coronavirus<br />

– CMV chez sujets immunodéprimés<br />

Pr J Reynes Mai 2010

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!