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Néphrologie INFECTION DES VOIES URINAIRES DE L'ADULTE (I ...

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Module intégré C<br />

<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

<strong>Néphrologie</strong><br />

<strong>INFECTION</strong> <strong><strong>DE</strong>S</strong> <strong>VOIES</strong> <strong>URINAIRES</strong> <strong>DE</strong> <strong>L'ADULTE</strong><br />

(I) Etude clinique<br />

Objectifs<br />

♦ Comprendre la physiopathologie et les spécificités anatomocliniques de l'IVU hématogène (voie<br />

haute) et de l'IVU ascendante (voie basse).<br />

♦ Retenir l’incidence élevée de l’IVU ascendante chez la femme. En déduire ses conséquences<br />

sociales et économiques.<br />

♦ Expliquer le rôle favorisant de la grossesse.<br />

♦ Faire la distinction entre les IVU tout venant et les IVU nosocomiales.<br />

♦ Connaître les diverses expressions de l’IVU, et leur évolution.<br />

♦ Connaître les arguments en faveur d'une atteinte parenchymateuse.<br />

♦ Connaître les circonstances qui motivent une enquête étiologique.<br />

ECN:<br />

93. Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie.<br />

Plan de cours<br />

I- Généralités............................................................................................................. 2<br />

I.1- Epidémiologie..............................................................................................................2<br />

I.1.1- Sexe et âge ...................................................................................................................... 2<br />

I.1.2- Circonstances favorisantes ........................................................................................ 3<br />

I.2- Physiopathologie.........................................................................................................4<br />

I.2.1- Infection par voie hématogène dite voie haute...................................................... 4<br />

I.2.2- Infection par voie ascendante dite voie basse....................................................... 4<br />

II- Etiologie ................................................................................................................ 7<br />

II.1- Les germes en cause .................................................................................................7<br />

II.1.1- Infections acquises en dehors d’un centre de soins .......................................... 7<br />

II.1.2- Infections urinaires dites hospitalières .................................................................. 8<br />

II.2- Critères de l’infection.................................................................................................9<br />

II.2.1- Les tests de dépistage ................................................................................................ 9<br />

II.2.2- Confirmation de l’infection......................................................................................... 9<br />

III- Etude clinique.................................................................................................... 11<br />

III.1- Cystite aiguë bactérienne de la femme .................................................................11<br />

I.1.1- Expression habituelle ................................................................................................. 11<br />

I.1.2- Le syndrome uréthral.................................................................................................. 12<br />

III.2- Pyélonéphrite aiguë ................................................................................................12<br />

III.3- Prostatite aiguë........................................................................................................13<br />

III.4- Evolution ..................................................................................................................13<br />

III.4.1- Evolution à court terme............................................................................................ 14<br />

III.4.2- Evolution ultérieure: rechute et réinfection........................................................ 16<br />

IV- Diagnostic.......................................................................................................... 18<br />

IV.1- Diagnostic topographique......................................................................................18<br />

IV.2- Diagnostic étiologique............................................................................................20<br />

1<br />

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes


Module intégré C<br />

<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

I- Généralités<br />

L’infection des voies urinaires (IVU) est due à la prolifération de germes dits “banals” (la plupart du<br />

temps des bactéries à Gram négatif) dans l'appareil urinaire. 1<br />

L’IVU: une gêne personnelle et sociale importante pour la femme.<br />

La pénétration des germes se fait presque toujours par voie basse; elle est suivie d'une propagation<br />

ascendante. Cette propriété explique que l’IVU soit une maladie à forte prédominance féminine.<br />

L’expression habituelle de l’IVU est dans ce cas une symptomatologie du bas appareil, la cystite<br />

aiguë, d’évolution le plus souvent bénigne et sans lendemain, mais désagrément “cuisant”, redouté<br />

des femmes qui ont appris à le connaître en cas d’infection récidivante, et pouvant engendrer un<br />

absentéisme professionnel notable.<br />

Un risque potentiel grave mais rare.<br />

Occasionnellement, l’IVU a au contraire des conséquences graves. La pyélonéphrite aiguë, souvent<br />

bruyante, toujours dangereuse (notamment au cours de la grossesse) exprime la propagation de<br />

l'infection au parenchyme rénal.<br />

Même dans ce cas, l'IVU reste le plus souvent idiopathique, car aucune anomalie urologique n'est<br />

décelée. Mais parfois l’IVU complique, ou révèle une uropathie malformative ou acquise. Ce terrain<br />

favorise l’apparition de complications aiguës dramatiques, ou plus rarement d’une suppuration<br />

prolongée évoluant vers la pyélonéphrite chronique (ce qui était la règle avant l’ère des antibiotiques).<br />

Il est donc important de reconnaître les sujets à risque qu'il convient d'explorer, lorsque les chances<br />

sont grandes de déceler une anomalie urologique.<br />

L’IVU est l'une des rares causes d'insuffisance rénale chronique dont on peut réduire la<br />

fréquence de survenue.<br />

L’IVU, un problème économique et de santé publique.<br />

L’IVU a une origine parfois iatrogène.<br />

♦ Les infections nosocomiales atteignent 5% des sujets séjournant dans un centre de soins.<br />

♦ Leur mortalité est de 5%.<br />

♦ L’IVU représente le tiers de ces infections.<br />

♦ L’IVU est à l’origine de 50% des septicémies qui surviennent en milieu hospitalier, et dont la<br />

mortalité demeure élevée.<br />

Les IVU occasionnent en France 6 millions de consultations et 300 M¤ par an pour leur diagnostic et<br />

leur traitement. Elles constituent le deuxième motif de prescription d’antibiotiques, après les infections<br />

respiratoires.<br />

Une femme sur cinq a eu ou aura au moins une fois dans sa vie un épisode d'IVU. Cinq pour<br />

cent des femmes en sont atteintes au moins une fois par an.<br />

I.1- Epidémiologie<br />

Mai 2006<br />

I.1.1- Sexe et âge<br />

a) Chez la femme: un phénomène “naturel”<br />

L'IVU est cinq fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Cette prépondérance est due à<br />

des facteurs facilitants propres à la femme, alors que les IVU secondaires à des uropathies sont en<br />

nombre absolu à peu près égal dans les deux sexes. 2<br />

1 On dit “banals”, et non “banaux”. Consultez si vous en doutez un dictionnaire.<br />

2 Dans les premiers mois de la vie, l'IVU est fréquente (3% des nourrissons, à la deuxième place après les infections<br />

respiratoires), et intéresse au contraire quatre garçons pour une fille, du fait d'une prépondérance masculine des uropathies<br />

malformatives, notamment du reflux.<br />

J. Fourcade<br />

2<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

3<br />

b) Chez l'homme<br />

L'incidence est faible jusqu'à 50 ans, puis<br />

augmente du fait des troubles de la vidange<br />

vésicale.<br />

I.1.2- Circonstances favorisantes<br />

a) Facteurs physiologiques<br />

♦ Rapports sexuels. Ils sont incriminés sur<br />

des bases anecdotiques, expérimentales et<br />

épidémiologiques. 3<br />

♦ Grossesse. Elle constitue une circonstance<br />

classique de survenue des IVU.<br />

La grossesse, un phénomène révélateur de l’IVU.<br />

♦ L’incidence de l'IVU chez les femmes enceintes (5 à 10% selon le milieu social) n'est que<br />

légèrement supérieure à celle parmi les femmes non gravides de même âge (2 à 5%).<br />

♦ Mais la grossesse accroît considérablement l’expressivité de l’IVU, et augmente par conséquent<br />

les chances d’observer :<br />

- la transformation d’une IVU “asymptomatique” en infection déclarée;<br />

- une symptomatologie sévère (pyélonéphrite aiguë) plutôt qu’une cystite.<br />

La grossesse diminue les défenses des voies urinaires contre l’IVU en provoquant une stase<br />

physiologique, due à :<br />

- un facteur mécanique (l'utérus comprime les voies urinaires);<br />

- un facteur hormonal. 4<br />

b) Facteurs pathologiques<br />

♦ Causes urologiques. L'IVU peut :<br />

- soit compliquer une uropathie connue (vessie de stase, fistule vésicovaginale ou sigmoïdovésicale)<br />

;<br />

- soit révéler une anomalie ignorée, malformative ou acquise ;<br />

- soit être provoquée par une contamination instrumentale des voies urinaires.<br />

Les actes invasifs ont un rôle capital dans la genèse des IVU.<br />

L’introduction directe de germes dans la vessie court-circuite les défenses contre l’infection:<br />

- urétérostomie;<br />

- et surtout les agressions flagrantes: cathétérisme rétrograde, sondage vésical temporaire ou à<br />

demeure.<br />

♦ Causes gynécologiques. Rôle favorisant des affections gynécologiques (vaginites, cystocèle,<br />

prolapsus utérin).<br />

La prédominance féminine s'établit dès l'âge scolaire (1,6% des fillettes contre 0,03% des garçons). Chez la femme, la<br />

fréquence continue à augmenter tout au long de la vie: l'incidence est estimée entre 2 et 5% par an à 20 ans, entre 10 et 15%<br />

au-delà de 65 ans.<br />

L’incidence reste basse chez l’homme, sauf dans le grand âge (obstacles du bas appareil), où elle rejoint celle de la femme.<br />

3 La "cystite de la nuit de noces" est bien connue, de même que la fréquence des épisodes cliniques d'IVU chez la femme<br />

durant la période "d'activité génitale" de sa vie. Mais Il convient de ne pas exagérer le rôle de ces facteurs, car la démonstration<br />

est malaisée si les rapports sexuels sont habituels, ce qui est la norme. Des phénomènes concomitants n'ont pas toujours un<br />

lien de cause à effet.<br />

4 Les hormones progestatives ont un effet relaxant sur les voies urinaires, entraînant une atonie urétérale précoce, avant même<br />

que la compression par l'utérus ait pu s'exercer. L’intensité de la stase va jusqu’à entraîner un pseudoaspect<br />

d'uretérohydronéphrose, à bien connaître.<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

♦ Perturbations digestives. Liens éternellement discutés de l’IVU avec la constipation ou la colite<br />

spasmodique. Ces troubles digestifs agissent en fait en favorisant la sélection d'une flore<br />

pathogène et sa diffusion périnéale.<br />

♦ Maladies générales<br />

- Diabète sucré. La neuropathie autonome du diabète favorise la stase urinaire. De même que la<br />

grossesse, le diabète sucré augmente l'expressivité de l'IV :<br />

- plus grande fréquence et sévérité accrue des pyélonéphrites aiguës ;<br />

- risque de survenue d'une complication redoutable: la nécrose papillaire.<br />

- Déficits immunitaires. Ils facilitent les infections hématogènes plus que l'infection ascendante.<br />

I.2- Physiopathologie<br />

Mai 2006<br />

I.2.1- Infection par voie hématogène dite voie haute<br />

a) Circonstances étiologiques<br />

♦ rare (globalement moins de 10% des IVU);<br />

♦ fréquence relative plus élevée chez l’homme et le nourrisson que chez la femme;<br />

♦ localisation parenchymateuse (rénale ou prostatique) au cours:<br />

- d’une bactériémie (dissémination asymptomatique des germes par voie sanguine à partir d’une<br />

porte d’entrée); 5<br />

- d’une septicémie (dissémination accompagnée de signes cliniques souvent graves).<br />

b) Conséquence: l’abcès intraparenchymateux<br />

Lorsque la pénétration rénale s’effectue par voie artérielle, l’infection atteint les zones profondes et<br />

non la bordure épithéliale de la cavité excrétrice. Il s’agit au départ d’une suppuration enclose intraparenchymateuse<br />

(abcès du rein) et non d’une infection des cavités (pyélonéphrite). 6<br />

Il peut y avoir infection rénale sans infection de l’urine.<br />

I.2.2- Infection par voie ascendante dite voie basse<br />

Un continuum infectieux fait d’étapes successives.<br />

L’IVU ascendante correspond à une succession d’étapes qui ne sont pas toutes obligatoirement<br />

franchies.<br />

♦ Colonisation périnéale puis uréthrale;<br />

♦ Invasion vésicale, puis prolifération des germes dans l’urine vésicale ;<br />

♦ Réponse inflammatoire de la vessie ;<br />

♦ Invasion du haut appareil ;<br />

♦ Atteinte inflammatoire aiguë, et éventuellement chronique du parenchyme rénal.<br />

La voie ascendante est le mécanisme habituel de l’IVU de la femme. Chaque étape est franchie<br />

par un nombre décroissant de sujets. Tout facteur anatomique qui favorise la première étape renforce<br />

par voie de conséquence le risque de passage aux étapes les plus sévères. C’est ainsi que ce<br />

processus, qui correspond à 90% des IVU, est quasi-exclusif chez la femme.<br />

a) Les étapes initiales<br />

5 Furoncle, anthrax, endocardite bactérienne, cathéter veineux surinfecté, point d'injection souillé chez le toxicomane, etc.<br />

6 Une hypothèse abandonnée : la propagation lymphatique. On a postulé l’existence d’une propagation de voisinage des<br />

germes digestifs vers les voies urinaires par voie lymphatique. Ce mécanisme a été réfuté. La facilitation des IVU par les<br />

troubles digestifs (qui avait induit à l’époque les concepts de syndrome entérorénal et de colibacillose) est certes un fait<br />

indiscutable. Mais elle s’explique par le transit par voie externe des germes intestinaux (colonisation périnéale par la flore<br />

fécale).<br />

J. Fourcade<br />

4<br />

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♦ La colonisation périnéale, préalable obligatoire de l'IVU. Le remplacement, pour des raisons<br />

mal connues, de la flore normale du périnée (germes saprophytes) par des colonies de germes<br />

pathogènes d’origine fécale est l’élément initiateur de l'IVU.<br />

- Chez la femme. La proximité des régions anale et vulvaire, ainsi que les habitudes vestimentaires<br />

(macération locale entraînée par certains sous-vêtements, les collants, voire les pantalons<br />

moulants) favorisent cette colonisation.<br />

♦ Invasion du bas appareil. L'urèthre constitue une défense naturelle variable selon le sexe.<br />

- Chez l'homme. La longueur de l'urèthre et l'existence de sécrétions prostatiques bactéricides<br />

rendent difficile la colonisation de l’urèthre. De ce fait l’IVU ascendante est peu fréquente.<br />

- Chez la femme. La brièveté de l’urèthre rend cette défense "anatomique" inefficace.<br />

♦ Pénétration des germes dans la vessie.<br />

- Chez la femme. L'inoculation rétrograde de la vessie est aisée, et même habituelle chez certaines.<br />

Un véritable reflux uréthrovésical provoque en fin de miction l'aspiration des germes ayant<br />

colonisé le méat uréthral.<br />

- Les anomalies de l'urèthre même mineures (rétrécissement juxtaméatique) créent des turbulences<br />

mictionnelles et facilitent le reflux.<br />

- Les rapports sexuels (brassage exercé sur l'urèthre durant le coït) favorisent la pénétration des<br />

germes le long de l'urèthre vers la vessie.<br />

b) La bactériurie asymptomatique, plaque tournante de l’IVU<br />

La présence latente de germes dans la vessie constitue l'étape suivante, plus ou moins longue, de<br />

l’IVU. L’absence de répercussions cliniques traduit une relative tolérance vis-à-vis des germes<br />

(absence d’inflammation pariétale) mais ne remet pas en cause le concept d’infection.<br />

Cette colonisation silencieuse est un phénomène fréquent chez la femme. Il existe une bactériurie<br />

asymptomatique transitoire, plus ou moins durable, mais qui n’évolue pas inéluctablement vers une<br />

IVU clinique. En l’absence d’uropathie, les germes disparaissent la plupart du temps spontanément de<br />

l’urine, sans avoir déclenché de symptômes. 7<br />

c) Pourquoi et comment se développe l’inflammation vésicale<br />

L’infection vésicale suppose une conjonction de facteurs défavorables. Les germes doivent :<br />

- se fixer à la muqueuse (adhésion bactérienne),<br />

- puis se multiplier à la surface de la muqueuse et en profondeur,<br />

- entraîner enfin une réaction inflammatoire qui engendre des signes cliniques.<br />

♦ Facteurs favorisant la multiplication des germes<br />

Comme toute infection, l'IVU résulte de la rencontre d’un germe et d’un terrain, donc de phénomènes<br />

de virulence d'une part, de défense ou de facilitation d'autre part.<br />

♦ Facteurs propres à l’hôte:<br />

Stagnation prolongée de l’urine dans la vessie. Elle est favorisée par:<br />

- des mictions rares et incomplètes, 8<br />

7 Les voies urinaires sont normalement stériles. La présence de bactéries dans les urines est donc pathologique. Mais l'infection<br />

des urines n'est qu'un reflet: ce qui crée les symptômes est l’inflammation de l'urothélium, et plus encore l'atteinte<br />

parenchymateuse, rénale ou prostatique.<br />

8<br />

De nombreuses femmes tolèrent de façon surprenante une réplétion vésicale excessive; certaines en arrivent à n'uriner<br />

qu'une à deux fois par jour.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

- des boissons peu abondantes. 9<br />

Résidu vésical : il se constitue en cas de:<br />

- retour dans la vessie d'urines séquestrées durant la miction (prolapsus vésical, diverticule vésical,<br />

résidu de l’ouraque);<br />

- obstacle sous-vésical : hypertrophie prostatique, maladie du col vésical;<br />

- vessie neurologique;<br />

- faux obstacle: évacuation vésicale incomplète liée:<br />

- aux habitudes (atténuation de la sensation de réplétion vésicale);<br />

- à la position: miction difficile chez les personnes alitées ou grabataires (vieillards): mauvaise<br />

hygiène périnéale et incontinence fécale favorisent alors la surinfection.<br />

Lésion muqueuse préalable. Si le film épithélial protecteur de mucine disparaît, les bactéries<br />

adhérent, puis pénètrent dans la paroi vésicale.<br />

Corps étranger intravésical. La sonde à demeure constitue, malgré les précautions, une cause<br />

majeure de pénétration, de persistance et de multiplication bactérienne.<br />

♦ Facteurs bactériologiques (virulence des germes). Leur effet est lié au phénomène de l’adhésion<br />

bactérienne.<br />

♦ Mécanismes de défense. Des protections naturelles :<br />

- inhibent la croissance des germes,<br />

- empêchent leur fixation sur la muqueuse vésicale,<br />

- détruisent ou assurent l'élimination des germes résiduels,<br />

- permettent le retour habituel à la stérilité.<br />

Les facteurs de défense contre l’IVU<br />

♦ Facteurs cellulaires :<br />

- Protection pariétale par des substances bactériostatiques ;<br />

- Phagocytose : polynucléaires, macrophages.<br />

♦ Facteurs physico-chimiques: l’acidité de l’urine inhibe la croissance bactérienne.<br />

♦ Protection hydrodynamique: elle joue un rôle capital.<br />

Le renouvellement de l'urine par une vidange vésicale fréquente et totale est le facteur<br />

protecteur le plus efficace dont dispose l'organisme. Un apport hydrique insuffisant favorise<br />

l’IVU.<br />

d) Chez qui et comment s’opère la diffusion des germes vers le haut appareil<br />

♦ Rôle du reflux vésico-uretéral. L’existence d’un reflux est nécessaire à l'atteinte infectieuse du<br />

haut appareil. Le pronostic de l'IVU est lié à sa gravité. La pyélonéphrite aiguë peut survenir sur<br />

un reflux minime, voire temporaire ou même occasionnel, mais les lésions rénales les plus graves<br />

se voient sur les reflux massifs et permanents.<br />

♦ Ensemencement instrumental. Risque majeur du cathétérisme du haut appareil (U.P.R.).<br />

e) Comment se développe l’infection du parenchyme rénal<br />

♦ Mécanismes de défense. Les mêmes facteurs de protection que ceux actifs à l’étage vésical<br />

(notamment le drainage permanent des germes assuré par le flux urinaire) agissent sur<br />

l’ensemble de l’urothélium.<br />

♦ Les facteurs qui facilitent l'agression<br />

9<br />

Que ce soit par absence de soif (oligodipses) ou par obligation socioculturelle, de nombreux sujets, notamment des femmes,<br />

boivent très peu (oligopotes).<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

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- Faiblesse des défenses de la médullaire rénale contre l'infection ; 10<br />

- Stase du haut appareil. Hydronéphrose acquise ou congénitale (malfaçon de la jonction pyélourétérale).<br />

La distension pyélocalicielle facilite le reflux intraparenchymateux.<br />

La lithiase rénale : un risque majeur.<br />

Même non obstructive, elle se comporte en réservoir de germes assurant le réensemencement<br />

permanent du tractus urinaire.<br />

Elle crée aussi une lésion inflammatoire de l'épithélium urinaire qui favorise la pénétration<br />

intraparenchymateuse des germes.<br />

f) Comment se constituent des lésions parenchymateuses évolutives<br />

♦ La cicatrice séquellaire. L'infection parenchymateuse aiguë entraîne l'apparition d'une ou<br />

plusieurs cicatrices rétractiles, dues à la suppuration initiale et à une ischémie surajoutée.<br />

♦ La cicatrice évolutive. L'apparition d'une atrophie rénale progressive atteste l’évolutivité<br />

anatomoclinique de certaines cicatrices. Elle conduit à une pyélonéphrite chronique. 11<br />

Les séquelles rénales constituent de nos jours l'exception.<br />

Chaque étape de l'infection ascendante est franchie par un nombre décroissant de sujets qui doivent<br />

cumuler de plus en plus de facteurs défavorables. Sur 1000 sujets qui, à un moment donné, ont une<br />

invasion bactérienne de l’appareil urinaire:<br />

- 100 feront une cystite ;<br />

- 10 feront une pyélonéphrite aiguë ;<br />

- moins de 1 aura l’infortune d’évoluer vers la pyélonéphrite chronique.<br />

L’antibiothérapie précoce et bien codifiée réduit le risque évolutif. L’évolution vers la<br />

pyélonéphrite chronique ne s’observe plus qu’en cas d’uropathie sévère associée. 12<br />

II- Etiologie<br />

II.1- Les germes en cause<br />

II.1.1- Infections acquises en dehors d’un centre de soins<br />

Dans plus de 90% des cas, l'uroculture met en évidence une seule espèce bactérienne, dont la nature<br />

traduit l'origine digestive de la flore infectante:<br />

- escherichia coli: 80% à 90% des cas de première infection;<br />

- autres entérobactéries à Gram négatif :<br />

- proteus indol - (proteus mirabilis) 13<br />

- klebsiella pneumoniae ;<br />

10 La diffusion interstitielle à partir de la cavité pyélocalicielle (pyélonéphrite aiguë) est favorisée par:<br />

♦ l’inhibition de la phagocytose du fait de l'hypertonie interstitielle.<br />

♦ l’anoxie relative de la médullaire rénale. A titre d'exemple, il suffit de l'inoculation de 10 germes dans la médullaire d'un<br />

animal pour déclencher une pyélonéphrite, alors que l'introduction de 10 5 germes dans le cortex est inopérante.<br />

11 L'existence de facteurs "toxiques" induisant l'autoentretien des lésions alors que la prolifération bactérienne a disparu a été<br />

postulée. Les antigènes bactériens peuvent persister de façon prolongée dans la médullaire (plus de 20 semaines après une<br />

IVU rétrograde).<br />

L'effet pathogène de la protéine de Tamm Horsfall a été invoqué. Cette protéine des cellules tubulaires est riche en résidus de<br />

mannose, ce qui faciliterait l'adhésion des germes et la destruction cellulaire. Sa libération entraînerait alors une réaction<br />

interstitielle.<br />

12 Le risque évolutif doit donc être relativisé, ce qui n'est pas sans conséquences quant à la stratégie des explorations.<br />

13 Germe fréquent en cas de lithiase coralliforme associée.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

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- entérocoque (streptococcus faecalis).<br />

II.1.2- Infections urinaires dites hospitalières<br />

Fréquence élevée (30% des infections nosocomiales). La qualité et la fréquence des germes varient<br />

selon l'endroit où l'IVU a été contractée. 14<br />

Les infections nosocomiales: un danger majeur.<br />

♦ Augmentation du pouvoir pathogène et de l'antibiorésistance.<br />

♦ Fréquence des IVU à deux espèces, l'une des deux au moins étant résistante.<br />

♦ Sélection de souches iatrogènes particulières:<br />

- raréfaction de escherichia coli (< 50%) au profit de klebsiella ;<br />

- apparition de proteus indol + ; 15<br />

- apparition de souches potentiellement plus virulentes, dont la présence traduit le bouleversement<br />

de la flore intestinale ou l'origine hématogène de l’IVU. 16<br />

♦ Apparition de levures, surtout après éradication bactérienne par antibiothérapie, ou chez les<br />

immunodéprimés et les diabétiques :<br />

- candida albicans<br />

- torulopsis glabrata.<br />

a) Isolement simultané de plusieurs espèces.<br />

- Isolement conjoint de deux germes: en dehors des infections hospitalières, il s'observe dans 5%<br />

des cas à peine.<br />

- Croissance simultanée de trois germes : exceptionnelle. Soupçonner avant tout une souillure,<br />

surtout si figurent une ou plusieurs espèces saprophytes du périnée.<br />

b) Changement de germe d’une uroculture à l’autre<br />

- précoce : deux souches coexistaient initialement, dont l'une, résistante mais minoritaire, a émergé<br />

à la faveur de l'éradication de la souche sensible.<br />

- à distance: il s'agit d'une nouvelle infection.<br />

c) Germes inhabituels<br />

- Staphylocoque doré : seulement en cas d'infection hématogène. Ce germe n'est jamais en cause<br />

dans les IVU ascendantes, mais peut passer dans les urines en cas de suppuration intrarénale<br />

(abcès du rein).<br />

- Staphylocoque blanc. 17<br />

14 La "carte bactérienne" n'est valable que pour un lieu donné et, pour celui-ci, pour une période donnée. Dans une collectivité<br />

de soins, les habitudes de prescription des antibiotiques modifient cette carte.<br />

15 Essentiellement :<br />

- proteus vulgaris,<br />

- providencia,<br />

- proteus morganii,<br />

- proteus rettgeri.<br />

16 Essentiellement :<br />

- enterobacter,<br />

- serratia marcescens,<br />

- acinetobacter,<br />

- citrobacter,<br />

- moraxella,<br />

- pseudomonas aeruginosa (bacille pyocyanique, responsable de graves épidémies dans les collectivités).<br />

17 st. epidermitis, st. saprophyticus coagulase -. Longtemps considéré comme saprophyte du périnée en raison d'une faible<br />

virulence. Reconnu à présent responsable de certaines IVU, notamment chez la femme en période d'activité génitale.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

8<br />

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes


Module intégré C<br />

<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

II.2- Critères de l’infection<br />

Les responsabilités dans la prise en charge de l’IVU<br />

♦ Pour le laboratoire:<br />

- Ne pas passer à coté d'une IVU authentique (faux négatif). 18<br />

- Eviter les examens inutiles telle la mise en culture d'une souillure (faux positif).<br />

♦ Pour le médecin:<br />

- Ne pas identifier tardivement ou laisser méconnue une IVU potentiellement dangereuse.<br />

- Ne pas porter un diagnostic d’IVU par facilité avant d’avoir suffisamment étayé son diagnostic.<br />

- Assurer la qualité du prélèvement d’urine, pour éviter les erreurs.<br />

II.2.1- Les tests de dépistage<br />

Ils permettent la recherche à la fois :<br />

- de la pyurie ;<br />

- des germes.<br />

♦ Bandelettes spécifiques.<br />

♦ ECBU. Voir le polycopié de séméiologie: Urines troubles.<br />

Un préalable impératif: le prélèvement aseptique des urines.<br />

Les urines doivent être recueillies selon une technique rigoureuse de façon à minimiser le risque de<br />

contamination (souillure du prélèvement par les germes cutanés de la région méatique).<br />

II.2.2- Confirmation de l’infection<br />

a) Uroculture. Elle identifie le germe présent dans le prélèvement, mais elle n’indique pas d’où il<br />

vient.<br />

L’uroculture n’est pas un examen discriminant.<br />

L’uroculture expose à des diagnostics par excès. Elle est "positive" en cas:<br />

- d'IVU authentique,<br />

- de souillure du prélèvement lors du recueil.<br />

Une uroculture “positive” n’est pas le critère d’une infection urinaire.<br />

En conséquence, l'uroculture n'est plus un examen systématique, mais de seconde intention.<br />

Autrefois examen clef, son rôle actuel se limite à identifier le germe au cours d'une IVU déjà affirmée<br />

par la bactériométrie. 19<br />

b) Le critère de l’infection: la numération des bactéries ou bactériométrie. Si l'on ensemence les<br />

urines immédiatement après leur émission, le nombre de colonies qui se forment peut être rapporté au<br />

nombre de germes présents initialement par ml d'urine.<br />

La bactériurie est dite "significative" d'une IVU si la bactériométrie est ≥ 10 5 germes/ml.<br />

Cet examen quantitatif s'est imposé comme le critère le plus fiable pour affirmer ou réfuter l’IVU, et<br />

éliminer en particulier les simples souillures. Par contre, il n'assure pas l'identification du germe. 20<br />

18 Pour cela, il faut disposer de renseignements cliniques fiables. Un laboratoire devrait refuser d'effectuer une uroculture ou<br />

une bactériométrie lorsque aucun renseignement anamnestique n'est fourni.<br />

19 Dans la plupart des laboratoires, l'identification n'est pratiquée qu'après une bactériométrie accélérée, et seulement si la<br />

numération atteint 10 5 . Ceci revient à diviser par cinq le nombre de lectures réellement nécessaires (gain de temps). La mise en<br />

train de l'uroculture reste rapide, si bien que la réalisation préalable de la bactériométrie ne retarde pas sensiblement le<br />

diagnostic bactériologique. Des méthodes accélérées (lecture en 4 heures) sont utilisées.<br />

Des techniques standardisées (micropipette et lame immergée: URICULT®, UROTUBE) ont été mises au point et sont<br />

utilisables en routine pour le dépistage de masse comme pour le diagnostic individuel et l'autosurveillance. Le dépistage par<br />

bandelettes peut également faire usage de prétest.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

9<br />

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Module intégré C<br />

<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

La concordance entre pyurie et bactériométrie, critère de l’IVU<br />

♦ Il existe une pyurie macroscopique;<br />

♦ La bactériométrie est ≥ 10 5 ;<br />

♦ L’uroculture met en évidence un germe “banal”.<br />

c) Discordances<br />

Bactériurie significative, sans pyurie.<br />

- Faux positif: il provient:<br />

- d’une contamination externe massive par souillure du prélèvement (à soupçonner si plusieurs<br />

germes sont associés);<br />

- d’une pullulation microbienne in vitro (ensemencement tardif d'une urine ayant stagné à la<br />

température ambiante).<br />

- Plus rarement: IVU authentique. La prolifération microbienne sans réaction inflammatoire est<br />

possible (quoique rare), surtout en cas d'infection asymptomatique. 21<br />

Les signes cliniques: importants, mais parfois en défaut.<br />

Une phase plus ou moins longue d’infection silencieuse, succédant à l’invasion bactérienne des voies<br />

urinaires, précède les signes cliniques de l’IVU.<br />

L'absence de symptômes urinaires ne signifie pas absence d'IVU, pas plus que leur présence<br />

n'est synonyme d'IVU.<br />

Pyurie et uroculture positive, mais bactériurie non significative.<br />

- Défaut de protocole lors du recueil des urines (faux négatif).<br />

- Diurèse abondante (dilution et séjour raccourci des urines dans la vessie). 22<br />

20 Démonstration du caractère discriminant de la bactériométrie. On ensemence sur un milieu standardisé (lame de<br />

plastique recouverte de gélose) l’urine:<br />

- fraîche du matin (les germes ont ainsi disposé de plusieurs heures pour se multiplier dans la vessie),<br />

- dès son émission,<br />

- émise par voie naturelle.<br />

La densité des colonies apparues au bout de 24 h de croissance à 37° est comparée visuellement à une gamme étalon. Ce<br />

score bactérien est appelé bactériométrie. Kass a ainsi comparé :<br />

- la bactériométrie;<br />

- une uroculture classique portant sur la même urine;<br />

- l’uroculture effectuée sur l'urine prélevée directement dans la vessie par ponction sus-pubienne.<br />

La concordance est excellente (90%) entre un score bactérien supérieur ou égal à 105/ml et la présence de germes dans l'urine<br />

vésicale. Un score ≥ 105 a donc été choisi comme le critère qui définit l’IVU. Par contre, si des urines vésicales stériles sont<br />

souillées lors de l’émission, les germes contaminants du périnée sont peu nombreux à se surajouter ; l’uroculture classique est<br />

positive alors que les colonies restent rares: le compte est alors inférieur ou égal à 103, valeur dite "non significative".<br />

Bactériométrie Appellation Uroculture par voie basse Interprétation<br />

≥10 5 Bactériurie<br />

significative<br />

positive Infection<br />

10 4 Valeur incertaine positive Signification douteuse<br />

≤10 3 Bactériurie non<br />

significative<br />

positive Contamination externe ("souillure")<br />

0 Absence de<br />

bactériurie<br />

négative Ni infection ni contamination<br />

21 A un stade très précoce de l'invasion des voies urinaires par voie ascendante, l'infection est encore asymptomatique, et la<br />

pyurie est absente, ou limitée à une leucocyturie microscopique.<br />

22 Les critères de la bactériométrie établis par Kass sont basés sur la multiplication des germes in vivo (dans la vessie), durant<br />

une période de temps déterminée (une nuit) et pour une diurèse normale. Une diurèse abondante fausse ce critère.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

10<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

- Virulence bactérienne atténuée. Les infections à germes banals ne comportent parfois qu’une<br />

prolifération faible : il s'agit d'infections ascendantes débutantes, encore cantonnées à l'urèthre et<br />

responsables d'un syndrome atténué dit uréthral, associant à la pyurie une dysurie aiguë moins<br />

marquée qu’en cas de cystite aiguë. 23<br />

Pyurie et uroculture négative: la pyurie sans germes<br />

- Pyurie stérile non infectieuse: cancer (vessie, rein); lithiase urinaire.<br />

- Infection à germe spécifique:<br />

- Tuberculose urinaire;<br />

- Uréthrite à chlamidia trachomatis. 24<br />

Toutes les atteintes infectieuses des voies urinaires ne sont pas des “IVU”.<br />

Sont exclues par convention du cadre de l’IVU certaines atteintes dues à des organismes particuliers,<br />

dont les conséquences anatomiques, l'extension et l'évolution sont différentes :<br />

♦ Germes spécifiques (avec nécessité de moyens spéciaux pour leur mise en évidence) :<br />

- bacille de Koch : tuberculose urogénitale;<br />

- spirochète : syphilis.<br />

♦ Parasites : bilharziose vésicale.<br />

Synthèse : stratégie générale des examens.<br />

L’indication dépend du contexte clinique.<br />

♦ Signes cliniques bruyants, urines troubles: on est en situation d’infection déclarée.<br />

- Confirmation immédiate par la bandelette.<br />

- On peut se dispenser de la bactériométrie.<br />

- Faire de suite uroculture et antibiogramme.<br />

♦ Recherche de principe d’une infection asymptomatique: on est en situation de dépistage.<br />

- Bandelette. Si elle est positive:<br />

- DHLM (recherche d’une pyurie microscopique)<br />

- Bactériométrie<br />

- L’identification par l’uroculture ne sera demandée qu’en cas d’infection démontrée.<br />

♦ Place de l’antibiogramme. Luxe inutile sur une souillure, cet examen est indiqué dès lors que<br />

l'infection est prouvée. La caractérisation de l'antibiosensibilité n'est pas réservée aux formes les<br />

plus bruyantes.<br />

Il faut être logique. Si une uroculture est jugée utile, l'antibiogramme est obligatoire.<br />

III- Etude clinique<br />

III.1- Cystite aiguë bactérienne de la femme<br />

Syndrome traduisant l'inflammation aiguë de la muqueuse vésicale. Il représente 90% des IVU de la<br />

femme.<br />

I.1.1- Expression habituelle<br />

23 La pyurie est dans ce cas rarement macroscopique. La constatation d’une faible densité bactérienne est une situation<br />

exceptionnelle lorsqu'il existe une pyurie suffisante pour engendrer des urines troubles.<br />

24 Mise en évidence.<br />

Dépistage : dosage des anticorps sériques IgG: facile, mais insuffisamment spécifique.<br />

Confirmation : difficile, dans des laboratoires exercés. Prélèvement de cellules épithéliales endo-uréthrales (recherche de<br />

l'antigène bactérien, culture).<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

Les signes d’appel du bas appareil.<br />

L’atteinte vésicale isolée est responsable d’une symptomatologie “basse” typique.<br />

♦ Début rapide, souvent brutal.<br />

♦ Symptômes dits “urinaires” ou “mictionnels”:<br />

- brûlures à la miction;<br />

- pollakiurie par intolérance vésicale (mictions impérieuses, inconfort marqué);<br />

- dysurie aiguë par œdème du col et douleur mictionnelle, avec ténesme intense (spasme<br />

rétropubien) ;<br />

- douleur hypogastrique plus ou moins intense.<br />

♦ Pyurie macroscopique.<br />

♦ Hématurie fréquemment associée, le plus souvent terminale, parfois massive dans un contexte<br />

alors très douloureux, mais sans que cela aggrave le pronostic. 25<br />

♦ Entre les mictions: endolorissement rétropubien. Le toucher réveille la douleur uréthrale et<br />

vésicale.<br />

♦ Absence de fièvre (t° < 38°) et de signes généraux.<br />

♦ Absence d'hyperleucocytose.<br />

♦ ECBU: germes nombreux. La bactériométrie (inutile) montrerait un taux >10 5 .<br />

I.1.2- Le syndrome uréthral<br />

Il se traduit par un tableau atténué associant dysurie aiguë et pyurie, moins bruyant que la cystite<br />

aiguë.<br />

Le syndrome uréthral.<br />

Une fois sur trois, alors que l’expression clinique évoque une cystite, certains critères sont absents.<br />

- Nuances cliniques. Tableau moins brutal et moins intense que la cystite. Pyurie discrète,<br />

hématurie absente. Mais, même atténués, les symptômes prouvent l'existence d'une réaction<br />

inflammatoire.<br />

- Critères bactériologiques. Le critère bactériométrique de l’IVU fait défaut (bactériurie


Module intégré C<br />

<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

Les signes d’appel du haut appareil.<br />

Phase d'invasion souvent précédée de discrets signes du bas appareil pendant un ou deux jours.<br />

Puis rapidement:<br />

fièvre élevée; pics fébriles >39° avec frissons;<br />

douleur lombaire uni ou bilatérale, spontanée et provoquée;<br />

signes généraux marqués;<br />

signes digestifs fréquents;<br />

signes mictionnels paradoxalement souvent discrets voire absents, hormis la pyurie.<br />

♦ Penser à observer les urines : d'abord claires, puis troubles avec oligurie et parfois hématurie<br />

terminale.<br />

♦ Hémogramme: polynucléose neutrophile;<br />

♦ Hémoculture: positive une fois sur trois;<br />

♦ ECBU: germes innombrables. La bactériométrie (inutile) montrerait un taux >10 5 .<br />

♦ Certitude de pyélonéphrite si des cylindres leucocytaires sont présents. 26<br />

III.3- Prostatite aiguë<br />

Les similitudes physiopathologiques et cliniques font classer l'infection parenchymateuse de la<br />

prostate dans le cadre de l'IVU, bien que la présence de germes dans les urines soit inconstante.<br />

Origine des germes :<br />

- voie hématogène (angine, abcès dentaire, furoncle): staphylocoque doré;<br />

- voie ascendante (germes à Gram négatif): infection favorisée par un rétrécissement uréthral ou<br />

une manoeuvre endouréthrale.<br />

Les signes d’appel.<br />

♦ Dysurie fébrile ou rétention aiguë fébrile.<br />

♦ Douleur périnéale profonde, ténesme rectal.<br />

♦ Signes généraux marqués; fièvre.<br />

♦ Au toucher rectal effectué avec prudence, douleur élective d'une prostate turgescente.<br />

♦ Polynucléose.<br />

♦ Par contraste, les urines peuvent demeurer claires et l’uroculture négative (infection enclose).<br />

♦ Association cependant possible avec des urines infectées: frissons et fièvre élevée sont alors<br />

incompatibles avec une simple cystite. 27<br />

III.4- Evolution<br />

Sous antibiothérapie, et en l'absence d'anomalie urologique ou d’erreur thérapeutique, on observe<br />

que:<br />

- La guérison sans récidive immédiate et sans séquelles est la règle. Le caractère "accidentel” de<br />

l’infection est ainsi attesté.<br />

- Dans des circonstances particulières, l’évolution se complique:<br />

- formes graves d’emblée;<br />

- complications différées: formation de séquelles dont l’aboutissant rare mais grave est la<br />

pyélonéphrite chronique.<br />

- L'IVU peut parfois récidiver. Deux mécanismes fondamentalement différents sont impliqués: la<br />

rechute et la réinfection.<br />

26 Les cylindres prouvent que du pus s’est formé dans les tubules rénaux. Mais ils sont fragiles. L’agitation qu’engendre le<br />

transport des urines les détruit. Leur absence n'élimine donc pas une atteinte rénale.<br />

27<br />

La présence de filaments opaques (moules des canaux prostatiques) flottant dans l'urine est en faveur d’une atteinte<br />

prostatique.<br />

Dans le but d'authentifier une prostatite, on avait proposé le massage de la prostate par voie transrectale pour en faire sourdre<br />

le pus et les germes vers l'urèthre. Ce geste est plus dangereux qu'utile (risque de déclencher une septicémie). Il doit être évité.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

13<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

Mai 2006<br />

III.4.1- Evolution à court terme<br />

a) La guérison sous traitement<br />

L’évolution spontanée de l’IVU non traitée ne se conçoit plus.<br />

Formes basses (cystite aiguë). Sous traitement correct, guérison en règle rapide et totale. La<br />

rétrocession des signes est d’autant plus rapide que le traitement est précoce. Les symptômes<br />

disparaissent en quelques heures (le plus souvent moins de 24 h). Des urines stériles à la 24°<br />

heure prouvent l'efficacité du traitement, mais la pyurie peut persister deux à cinq jours.<br />

Mal traitée (autotraitement écourté), la guérison spontanée est habituelle, mais elle est plus<br />

longue à survenir et les rechutes sont plus fréquentes. La disparition des signes incite<br />

malheureusement certains sujets à interrompre prématurément leur traitement. 28<br />

♦ Pyélonéphrite aiguë. Phase de suppuration écourtée grâce à l'antibiothérapie précoce. L'oligurie,<br />

la polynucléose neutrophile et les cylindres leucocytaires dans les urines persistent pendant<br />

plusieurs jours.<br />

- Chute thermique brutale (si traitement précoce) ou sinon en lysis en 2 à 3 jours.<br />

- Les urines s'éclaircissent en quelques jours, la diurèse augmente après la phase initiale d'oligurie.<br />

- La lombalgie peut persister plus longtemps.<br />

- La fonction rénale globale reste normale, sauf en cas de pyélonéphrite bilatérale, ou si le rein<br />

controlatéral est déjà détruit. 29<br />

- Evolution habituellement favorable, sauf en cas d'uropathie associée.<br />

- Guérison habituellement sans séquelles.<br />

Guérison clinique n’est pas synonyme de guérison anatomique. Les lésions inflammatoires<br />

parenchymateuses mettent plusieurs semaines à disparaître, ce qui justifie une antibiothérapie<br />

plus prolongée que la durée clinique.<br />

Le cas particulier de la pyélonéphrite gravidique. Sa spécificité: non pas la mère, mais l’enfant.<br />

Sa fréquence a déjà été mentionnée.<br />

♦ Difficultés thérapeutiques (certains antibiotiques sont interdits du fait de la grossesse).<br />

♦ Risque fœtal (prématurité, hypotrophie) d'autant plus grand que l'infection survient près du terme,<br />

est fébrile et provoque une septicémie.<br />

Prostatite aiguë. L’évolution constitue un véritable carrefour infectieux:<br />

- guérison habituelle sous antibiotique;<br />

- rechute possible, ainsi que l'évolution vers la prostatite chronique;<br />

- complications possibles: abcès prostatique, orchiépididymite, septicémie à germes à Gram -.<br />

b) Les formes graves d’emblée<br />

Septicémies d'origine urinaire<br />

Rarement spontanées, elles sont favorisées:<br />

- par une effraction de la muqueuse urinaire, le plus souvent provoquée (agression instrumentale<br />

ou chirurgicale);<br />

- ou par la constitution d'une hyperpression en amont d'un obstacle.<br />

28 Avant l’ère des antibiotiques, la plupart des cystites finissaient par guérir spontanément, mais non sans rechutes. Quant aux<br />

atteintes rénales, elles suppuraient longuement, avec fièvre oscillante et pyurie massive, et faisaient le lit des pyélonéphrites<br />

chroniques.<br />

29<br />

On constate cependant (surtout chez le nourrisson) une chute du pouvoir de concentration des urines qui persiste plusieurs<br />

semaines.<br />

J. Fourcade<br />

14<br />

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Module intégré C<br />

<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

La précession des signes urinaires n'est pas obligatoire. L’origine urinaire de la septicémie est patente<br />

si elle survient au décours d'un acte urologique. Par contre, lorsqu’il s’agit d'une septicémie inaugurale<br />

dont on recherche le point de départ, l'origine urinaire est si fréquente (50% des cas) que sa<br />

recherche systématique s'impose. 30<br />

Au cours d’un tableau infectieux, la mise en évidence du même germe par uroculture et par<br />

hémoculture prouve qu’il s’agit bien d’une septicémie d'origine urinaire, et non d’une infection<br />

d’autre origine chez un sujet ayant une simple bactériurie.<br />

- Complication immédiate: le choc septique. Evolution grave: insuffisance rénale aiguë, décès<br />

fréquent. 31<br />

- Complication différée: les embols septiques. Exemple: spondylodiscite à germe à Gram -.<br />

Destruction aiguë du rein. Aboutissant catastrophique d'une IVU, elle nécessite habituellement<br />

la conjonction de plusieurs facteurs:<br />

- Uropathie sous-jacente méconnue. Son existence entraîne un risque majeur de suppuration du<br />

parenchyme. Le traitement abâtardit les symptômes et camoufle l'infection sans assurer la<br />

guérison.<br />

- Rétention purulente du haut appareil. Elle constitue une urgence urologique, à suspecter en cas<br />

de colique néphrétique ou d'anurie fébriles, avec gros rein douloureux et défense. Elle entraîne:<br />

- une impossibilité de guérison;<br />

- un risque majeur de septicémie, à partir d'une cavité excrétrice distendue sur l'obstacle<br />

(sténose urétérale, lithiase) avec reflux bactérien massif dans le parenchyme;<br />

- une fonte purulente du rein (pyonéphrose) que seule la dérivation en urgence des urines peut<br />

éviter.<br />

- Abcès du rein au cours d’une IVU hématogène (pyonéphrite aiguë). Infection rénale grave à<br />

prédominance parenchymateuse, avec tendance à la suppuration.<br />

- Terrain médical favorisant<br />

- Immunodépression;<br />

- Troubles microcirculatoires (exemple: diabète sucré).<br />

Une évolution rare mais gravissime: la nécrose papillaire rénale.<br />

Elle est due à la dissection et au détachement d’une ou plusieurs papilles par thrombose des vasa<br />

recta. Elle est favorisée par l’existence préalable d’altérations artériolaires. Elle survient parfois<br />

spontanément, mais constitue avant tout une complication majeure de l’IVU au cours du diabète<br />

sucré. Elle est favorisée par la prise de phénacétine ou d'AINS.<br />

Clinique: colique néphrétique fébrile avec pyurie, hématurie et parfois anurie obstructive (chercher<br />

dans les urines les débris de papille). Parfois formes latentes découvertes à l'UIV.<br />

Radiologie: sillon d'élimination à la base de la papille, avec cavité parenchymateuse (image en pince<br />

de crabe, en anneau) Si la papille s'est détachée: image d'amputation du calice, dont le fond affleure<br />

le cortex. Apparition secondaire de calcifications.<br />

Evolution: souvent mortelle: prostration, septicémie, insuffisance rénale aiguë. Pronostic meilleur dans<br />

les formes subaiguës (tableau de pyélonéphrite sévère), mais l’insuffisance rénale qui préexistait se<br />

trouve toujours aggravée au décours de l’épisode.<br />

c) La résistance d’emblée au traitement<br />

♦ La fausse résistance. Elle est due à un traitement inadéquat.<br />

30 Chez un sujet porteur d’une sonde à demeure, ayant une IVU asymptomatique ou torpide, son simple changement peut<br />

déclencher une septicémie, et doit être considéré comme potentiellement dangereux.<br />

31 Le décès survient encore deux fois sur trois. Devant un choc septique, toujours suspecter en premier l’origine urinaire.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

15<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

L’erreur thérapeutique, premier facteur de résistance de l’IVU.<br />

- Retard de mise en route (erreur de diagnostic, négligence);<br />

- Modalités erronées du traitement (posologie insuffisante; durée trop courte);<br />

- Traitement incontrôlé (automédication, observance insuffisante);<br />

- Choix d’un antibiotique inadapté:<br />

- bactérie non sensible (choix non validé par un antibiogramme);<br />

- élimination urinaire réduite (phénomène favorisé par l’insuffisance rénale);<br />

- Absence de suivi (prise de décision tardive malgré des signes évoquant l’échec du traitement).<br />

♦ La résistance authentique. Ce sont les vraies infections rebelles, persistant malgré un traitement<br />

bien conduit. Elles procèdent du même mécanisme que les rechutes (voir ci-après).<br />

Sans avoir la gravité des complications ci-dessus, la persistance de l’IVU sous traitement est toujours<br />

suspecte et péjorative.<br />

Une uroculture de contrôle positive au-delà de la 48° heure est la traduction de l’échec du<br />

traitement.<br />

Mai 2006<br />

III.4.2- Evolution ultérieure: rechute et réinfection<br />

Deux phénomènes fondamentalement différents:<br />

La récidive éventuelle de l'IVU procède de:<br />

♦ soit d'une rechute;<br />

♦ soit d'une réinfection.<br />

♦ 80% des récidives chez la femme sont des réinfections.<br />

♦ 80% des récidives chez l’homme sont des rechutes.<br />

Mais les récidives sont dix fois plus nombreuses (comme l’IVU elle-même) chez la femme que<br />

chez l’homme.<br />

a) La rechute, reprise évolutive d’une infection non guérie<br />

La rechute est due à la stérilisation incomplète des voies urinaires. Il n’y a pas eu guérison. A l'arrêt<br />

du traitement, après un temps libre plus ou moins long, les signes reprennent et le même germe que<br />

lors de l'atteinte initiale réapparaît.<br />

♦ La rechute est de survenue précoce. La rechute peut s’accompagner de signes cliniques, mais<br />

aussi être silencieuse, ce qui justifie un contrôle bactériologique systématique à l'arrêt du<br />

traitement, même s'il ne doit servir qu'à confirmer la guérison.<br />

Toute récidive moins de trois semaines après l'arrêt du traitement est a priori une rechute.<br />

♦ Rechute et résistance d’emblée procèdent des mêmes mécanismes.<br />

- Le germe. Bactéries multirésistantes, dans un contexte:<br />

- d’uropathie surinfectée déjà traitée à de nombreuses reprises;<br />

- d’infection contractée en milieu hospitalier (infection nosocomiale).<br />

- Le terrain. Une IVU qui survient sur un arbre urinaire normal guérit simplement, sauf si elle est mal<br />

traitée.<br />

♦ La rechute est potentiellement dangereuse. Elle entraîne un retard de guérison:<br />

- dont l’expression est parfois clinique (pyurie durable, endolorissement lombaire persistant, état<br />

subfébrile ou reprise fébrile),<br />

- qui augmente le risque de séquelles rénales (voir plus loin);<br />

- qui prolonge le traitement, augmente son coût et son risque toxique;<br />

J. Fourcade<br />

16<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

- qui accroît le risque lithogène. 32<br />

b) La réinfection: une nouvelle infection chez un sujet guéri.<br />

Apanage de la femme, la réinfection succède à une nouvelle colonisation par voie ascendante,<br />

indépendante de la précédente. Le germe en cause est donc a priori différent. 33<br />

Mécanisme: persistance du terrain qui a favorisé la première infection:<br />

- diminution des défenses naturelles;<br />

- accrue par des erreurs:<br />

- individuelles (hygiène corporelle)<br />

- ou socioculturelles (boissons insuffisantes).<br />

♦ La réinfection est de survenue tardive<br />

Toute IVU se déclarant au delà de trois semaines après la fin du traitement de la poussée<br />

initiale est a priori une réinfection.<br />

♦ Réinfections isolées. Survenant de façon plus ou moins espacée, elles conservent un caractère<br />

accidentel, parfois associé aux grossesses ou à des troubles digestifs.<br />

♦ Réinfections fréquentes: la cystite récidivante. L’IVU peut devenir subintrante, une nouvelle<br />

infection aiguë survenant peu de temps après chaque arrêt du traitement. Cette entité dite<br />

infection récidivante procure une gêne sociale importante mais, en l’absence d’uropathie associée<br />

(et sous réserve d’un traitement correct des épisodes), les formes basses n’entraînent pas de<br />

dommage rénal (voir: Prévention).<br />

Une infection à chlamidia doit être recherchée par principe, mais est loin d’expliquer la totalité de<br />

cette symptomatologie.<br />

L'infection à chlamidia.<br />

Cette affection se situe à la limite entre l'IVU et les uréthrites. L'infection se cantonne à l'urèthre et<br />

n'atteint jamais la vessie. L’uroculture classique est en défaut.<br />

♦ Chez la femme, cette infection entraîne un syndrome uréthral cliniquement indissociable de celui<br />

dû à un germe banal. Le diagnostic est soupçonné lorsque:<br />

- une uréthrite est survenue chez un de ses partenaires, a fortiori si l'on a la notion d'un nouveau<br />

partenaire;<br />

- la symptomatologie récidive (par transmission croisée).<br />

♦ Chez l'homme, la symptomatologie est celle d'une uréthrite subaiguë.<br />

La coïncidence fréquente d'une guérison spontanée alors qu'une antibiothérapie conventionnelle est<br />

menée à l'aveugle fait longtemps croire à une infection récidivante à germes banals, ce d'autant plus<br />

que l'infection à chlamidia peut se camoufler derrière des germes de rencontre ou des souillures. Ceci<br />

explique des "cystites" ou supposées telles, désespérément rebelles et résistant au traitement. La<br />

constatation d'une pyurie sans germes à distance de tout traitement antibiotique doit donc attirer<br />

l'attention.<br />

♦ Evolution des bactériuries asymptomatiques. Il en est de même que pour l’IVU récidivante.<br />

Hormis des situations particulières, leur danger n’a pas été démontré (voir: Prévention).<br />

c) Risque à long terme: la pyélonéphrite chronique<br />

♦ Circonstances d’apparition<br />

32 Lorsque le germe possède une uréase (proteus mirabilis), l'urée se transforme en ammoniaque, l'urine devient alcaline,<br />

permettant alors la précipitation des phosphates ammoniaco-magnésiens.<br />

33 Mais en pratique, ceci est impossible à prouver sans sérotypage s'il s'agit, ce qui est fréquent, d'un colibacille.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

17<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

- Pyélonéphrite aiguë maltraitée: traitement trop court, antibiothérapie inadéquate.<br />

- Uropathie associée: reflux, lithiase, obstacle.<br />

La persistance prolongée d’une suppuration parenchymateuse rénale au décours d’une pyélonéphrite<br />

aiguë et son évolution vers une fibrose interstitielle chronique constituait autrefois une complication<br />

classique. Elle est à présent rarement observée, depuis que les infections urinaires guérissent<br />

rapidement et sans séquelles grâce à l’antibiothérapie. 34<br />

Signes d'appel de la pyélonéphrite chronique.<br />

♦ Urines troubles par intermittence, en général sans brûlures mictionnelles;<br />

♦ Etat subfébrile, petits frissons, sueurs nocturnes;<br />

♦ Endolorissement lombaire intermittent;<br />

♦ Dans un contexte d'épisodes passés d'IVU, avec un terrain urologique connu.<br />

♦ Evolution<br />

Toujours aléatoire dès lors que les séquelles sont constituées, malgré une antibiothérapie prolongée:<br />

- Persistance de clapiers infectieux intraparenchymateux, qui réinfectent les urines de façon<br />

itérative.<br />

- Apparition progressive d’un petit rein atrophique, bosselé, marqué par des cicatrices rétractiles,<br />

- Evolution possible:<br />

- vers le “petit rein atrophique toxique” (risque d’HTA secondaire);<br />

- vers l’insuffisance rénale chronique en cas d’atteinte bilatérale.<br />

IV- Diagnostic<br />

IV.1- Diagnostic topographique<br />

L’extension de l’IVU au parenchyme rénal s’accompagne d’un risque majoré (bactériémie, cicatrice<br />

rénale, évolution possible vers la pyélonéphrite chronique). Sa démonstration ou sa simple suspicion<br />

justifient un traitement renforcé et prolongé.<br />

Il est important de reconnaître cette extension en cas de tableau clinique atypique.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

IV.1.1- Critères cliniques<br />

Une correspondance anatomoclinique imparfaite.<br />

Les tableaux d’IVU “haute” ou “basse” ont une valeur prédictive importante, mais non absolue. La<br />

description de formes "hautes" (pyélonéphrite aiguë) et "basses" (cystite aiguë) est traditionnelle et<br />

commode, mais discutable, car elle ne préjuge pas:<br />

- de la diffusion de l'infection. Une symptomatologie isolée de "cystite" n’exclut pas une participation<br />

rénale silencieuse. Malgré l'absence de signes "hauts", l'urine pyélique contient une fois sur deux<br />

des germes. Des signes "bas" isolés n'excluent pas une propagation au haut appareil, mais<br />

suggèrent simplement que sa participation éventuelle est non suppurative, sans réaction<br />

inflammatoire, et donc peu agressive pour le parenchyme.<br />

- de l'existence ou non d'une uropathie: elle est moins fréquente en cas de symptomatologie basse<br />

que haute, mais reste néanmoins possible.<br />

- du caractère uni ou bilatéral de l'infection. Bien que la douleur de la pyélonéphrite soit deux fois<br />

sur trois unilatérale (plus souvent à droite qu'à gauche), l’atteinte anatomique est presque toujours<br />

bilatérale.<br />

a) Formes "paucisymptomatiques"<br />

34<br />

L’emploi de la tomodensitométrie pour la surveillance évolutive révèle cependant une fréquence insoupçonnée de séquelles,<br />

pour la plupart heureusement non évolutives.<br />

18<br />

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Module intégré C<br />

<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

Formes camouflées: reconnaître les signes d’emprunt.<br />

Signes mineurs, mais anormaux au cours d'une simple "cystite" (petits frissons, accès subfébriles,<br />

asthénie, perte d'appétit). Ils traduisent une pyélonéphrite atténuée.<br />

Lombalgie isolée pseudo-rhumatismale;<br />

Rétention aiguë d'urine au cours d’une IVU en général fébrile: suspecter la prostatite;<br />

Enurésie acquise (en fait par pollakiurie due au ténesme vésical);<br />

Douleur abdominale atypique simulant une cholécystite ou une appendicite (douleur épigastrique<br />

chez l'enfant).<br />

La signification trompeuse d’un tableau de cystite chez l’homme.<br />

En tant que localisation anatomique basse et isolée de l’IVU, la cystite est exceptionnelle chez<br />

l’homme, pour autant qu’elle existe vraiment. Par contre, une symptomatologie bâtarde peut<br />

camoufler, soit une atteinte haute, soit surtout une prostatite, ou compliquer une uropathie.<br />

Une symptomatologie basse et aiguë chez un homme correspond, soit à une uréthrite, soit à<br />

une prostatite. Ce n’est jamais une cystite.<br />

b) Modification de la symptomatologie due au terrain<br />

♦ Insuffisance rénale chronique. Pyélonéphrite camouflée, peu fébrile. 35<br />

♦ Sujet âgé. IVU difficile à reconnaître chez un sujet grabataire ou qui communique mal.<br />

L’IVU du vieillard : un tableau souvent torpide.<br />

♦ Tableau trompeur: fébricule isolée, état pseudogrippal ou pseudopalustre, troubles digestifs,<br />

altération de l’état général, confusion mentale aiguë.<br />

♦ Pyurie ou hématurie isolées, fébriles ou non (parfois le seul signe chez un sujet porteur d’une<br />

sonde à demeure).<br />

♦ Valeur du toucher rectal systématique et pourtant souvent omis !<br />

L’infection urinaire n’est parlante que chez un sujet qui peut parler.<br />

♦ Paradoxalement, les troubles mictionnels du sujet âgé infecté sont souvent discrets ou absents.<br />

♦ Savoir évoquer l’IVU en cas de pollakiurie ou de pseudo-incontinence d'apparition aiguë.<br />

La meilleure façon de reconnaître une miction anormale est de voir le sujet uriner.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

IV.1.2- Critères radiologiques de la pyélonéphrite aiguë<br />

Le suivi radiologique est indispensable. L'UIV traditionnelle est aujourd'hui supplantée par la<br />

tomodensitométrie.<br />

a) Période d'invasion. UIV normale trois fois sur quatre. Sinon: bassinet et uretère mal visibles<br />

(fausses membranes) et parfois atones, à distinguer d'une éventuelle obstruction. Rein modérément<br />

augmenté de volume. Découverte parfois d'une uropathie associée. L'atonie peut persister deux à<br />

trois semaines.<br />

b) Période tardive. Après une pyélonéphrite bien traitée, les séquelles sont devenues rares. Si elles<br />

apparaissent, elles ne deviennent classiquement visibles que plusieurs mois après l'épisode aigu,<br />

sous la forme de cicatrices fibreuses rétractiles encochant le cortex.<br />

♦ Valeur de la tomodensitométrie. Elle modifie les connaissances sur l’évolution naturelle.<br />

- Elle montre en période aiguë un parenchyme hétérogène avec anomalies typiques de la densité<br />

radiologique.<br />

- Elle distingue les formes focales, de bon pronostic, des formes diffuses, sévères, et révèle parfois<br />

des pertes de substance insoupçonnées.<br />

35<br />

Rechercher l’IVU en cas de troubles digestifs, de déshydratation, d’aggravation inexpliquée de la fonction rénale avec<br />

hypercatabolisme et acidose disproportionnée.<br />

19<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

- Elle permet de suivre l'effacement plus ou moins rapide des lésions, et de guider la durée du<br />

traitement.<br />

- A une phase plus tardive, elle permet de faire le bilan des formes graves, et notamment de<br />

dépister les encoches corticales par atrophie séquellaire bien plus précocement que par l'UIV.<br />

Indications de la tomodensitométrie d’emblée dans la pyélonéphrite aiguë.<br />

♦ Uropathie connue ou découverte d’anomalies en échographie;<br />

♦ Signes cliniques de gravité;<br />

♦ Signes cliniques atypiques;<br />

♦ Infection nosocomiale;<br />

♦ Prise en charge tardive;<br />

♦ Résistance d’emblée au traitement.<br />

IV.1.3- Critères bactériologiques: les anticorps antibactériens<br />

La constatation d’un titre élevé d'anticorps antibactériens est relativement spécifique d’une atteinte<br />

parenchymateuse. Leur recherche nécessite des moyens spécialisés, ce qui freine leur diffusion. Elle<br />

est indiquée dans les cas difficiles: 36<br />

- IVU asymptomatique persistant après un épisode infectieux aigu,<br />

- IVU subintrante ou permanente chez un sujet ayant une uropathie,<br />

- IVU chez un enfant atteint de reflux.<br />

IV.1.4- Critères évolutifs<br />

L'allure évolutive est en fin de compte le meilleur test de localisation.<br />

Toute récidive rapide et due au même germe (rechute) indique a priori la persistance d'un foyer<br />

parenchymateux et constitue une présomption d'uropathie. Elle impose d'effectuer ou de compléter<br />

l'exploration radio-urologique.<br />

Toute cystite récidivante de l'homme cache une prostatite chronique.<br />

Quel que soit l'aspect clinique de l’IVU, la découverte d'une uropathie constitue le meilleur indice de la<br />

participation du haut appareil. Dans ce cas, les diagnostics topographique et étiologique se<br />

confondent.<br />

IV.2- Diagnostic étiologique<br />

Son but est de rechercher une uropathie et d'apprécier son risque évolutif:<br />

- l'IVU est parfois le signe révélateur d’une uropathie méconnue;<br />

- sa survenue sur une uropathie connue doit faire évaluer les chances de pouvoir la corriger.<br />

IV.2.1- Les moyens disponibles<br />

a) Examens non invasifs<br />

36 Une recherche peu fréquente chez l’adulte : les anticorps antibactériens. Seuls les parenchymes possèdent assez de<br />

cellules lymphoïdes pour donner une forte réaction immunologique, capable de former des anticorps antibactériens. Ces<br />

anticorps sont de deux sortes:<br />

♦ Anticorps fixés sur les bactéries urinaires (IgA, IgG). On ne peut les déceler qu'en période d'infection active (bactériurie),<br />

ce qui limite la portée de la méthode.<br />

♦ Anticorps libres dans le plasma. On peut les déceler en dehors de la période d'infection active, car ils constituent la<br />

signature immunologique résiduelle et régressive de celle-ci. Mais cette détection suppose qu'on connaisse déjà leur<br />

nature, ce qui est loin d'être toujours le cas. Peu de bactéries (e. coli) sont du reste capables d’induire leur formation.<br />

Le titre des anticorps est faible ou nul dans les formes d'expression basse et la plupart des IVU asymptomatiques. Il est élevé<br />

dans la pyélonéphrite aiguë et la prostatite aiguë. Le taux sérique s'élève 10 à 14 jours après l'atteinte aiguë, mais plus vite (2 à<br />

5 jours après) s'il s'agit d'une rechute (même germe), en raison de la mémoire immunitaire; il met plusieurs semaines à<br />

redescendre.<br />

La persistance d'un taux élevé est le signe de la guérison incomplète d’une IVU parenchymateuse, et prélude en principe à une<br />

rechute. Cette constatation doit inciter à traiter plus longuement.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

20<br />

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Module intégré C<br />

<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

♦ Echographie rénale et des voies urinaires. Facile à mettre en œuvre et à répéter. Informations<br />

recherchées:<br />

- dilatation pyélo-uretérale sur obstacle,<br />

- atrophie corticale,<br />

- suppuration intrarénale (abcès, kyste ou cancer surinfecté);<br />

- étude du bas appareil: vessie, prostate.<br />

♦ Radiographie sans préparation de l’abdomen. Associée systématiquement lorsqu’une<br />

échographie est indiquée. Une lithiase de petit volume peut ne pas être décelée en échographie.<br />

b) Examens invasifs<br />

♦ Urographie intraveineuse. Son caractère invasif découle de l’emploi d’un produit de contraste.<br />

Elle permet la recherche:<br />

- d’encoches du cortex rénal;<br />

- d’une anomalie urétérale (cliché debout de 3/4);<br />

- d’un rétrécissement uréthral (cliché centré permictionnel);<br />

- d’un résidu vésical (cliché après miction).<br />

♦ Tomodensitométrie:<br />

- elle permet avant tout de suivre l'évolution anatomique du rein au cours et au décours d'une<br />

pyélonéphrite aiguë;<br />

- elle est indiquée pour le suivi des formes sévères ou traitées avec retard (risque élevé de<br />

cicatrices).<br />

- sa valeur est irremplaçable pour le dépistage et le suivi des abcédations. 37<br />

- elle est moins performante pour la recherche étiologique proprement dite.<br />

♦ Explorations urologiques: cystoscopie, uréthrocystographie mictionnelle, UPR. Les examens<br />

par voie rétrograde nécessitent d’avoir au préalable stérilisé les urines. 38<br />

Mai 2006<br />

IV.2.2- Indications<br />

a) Evaluation immédiate<br />

En l'absence de signes d'orientation, une recherche approfondie en période aiguë ne doit pas être<br />

systématique:<br />

- Rentabilité faible. L’IVU est fréquente, mais l’IVU secondaire à une uropathie est rare.<br />

- Deux risques sont à mettre en balance:<br />

- le danger d'une uropathie méconnue, source potentielle de destruction rénale;<br />

- la dangerosité immédiate des examens invasifs (explorations ascendantes).<br />

L’enquête repose donc sur:<br />

- l’épidémiologie (fréquence des formes secondaires);<br />

- l'étude soigneuse des antécédents et un examen clinique correct. 39<br />

On ne demande pas une échographie rénale ou une UIV avant d'avoir interrogé, examiné<br />

l'appareil urogénital, fait un toucher rectal et vu uriner.<br />

37 Dans la pyélonéphrite aiguë, l’exploration échographique ou si possible tomodensitométrique précoce peut montrer des<br />

images évocatrices de présuppuration. Sous antibiothérapie puissante et précoce, la résolution des signes est habituellement<br />

obtenue, au prix parfois de la ponction d'un abcés constitué, ce qui évite l'évolution possible vers la fistulisation dans les voies<br />

urinaires ou vers le phlegmon périnéphrétique.<br />

38 Objectifs:<br />

- authentification d’un reflux,<br />

- recherche d’un obstacle.<br />

Ces examens comportent un danger important de dissémination infectieuse, et leur risque doit être soupesé.<br />

39 En particulier: douleur ascendante à la miction (reflux); palpation d’un gros rein.<br />

J. Fourcade<br />

21<br />

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Module intégré C<br />

<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

Penser avant tout à donner des renseignements cliniques. Le radiologue s'attachera d’autant<br />

plus à rechercher une anomalie qu’on lui fournira des indications précises sur le contexte<br />

infectieux.<br />

♦ Echographie. Cet examen:<br />

- a renouvelé la tactique devant une pyélonéphrite aiguë et plus généralement une lombalgie<br />

fébrile,<br />

- a remplacé l’UIV comme examen de première intention. 40<br />

- a permis de réfuter l’indication dans l’urgence d’une UIV ou d’une prise en charge urologique.<br />

- ne supprime pas la nécessité d'une exploration ultérieure. Un reflux devra notamment être<br />

cherché plus tard par les moyens appropriés, si les circonstances sont en faveur de son<br />

existence. 41<br />

La normalité de l'échographie n'élimine en aucune manière une uropathie.<br />

♦ Tomodensitométrie. Si elle peut être mise en œuvre en urgence, elle constitue également un<br />

bon examen d'orientation (existence ou non d'une dilatation).<br />

♦ Indications résiduelles de l’UIV. Elle reste nécessaire en cas de signes cliniques atypiques<br />

(persistance de la fièvre ou de la lombalgie 48 heures après le début du traitement).<br />

b) Enquête différée<br />

♦ UIV. Elle reste un examen utile, car elle fournit plus d'informations que l'échographie.<br />

♦ Tomodensitométrie. Elle est utile pour le suivi des formes sévères ou traitées avec retard<br />

(risque élevé de cicatrices), plus que pour la recherche d'une uropathie.<br />

♦ Explorations rétrogrades. Elles ne sont jamais systématiques. Elles sont pratiquées:<br />

- une fois l'épisode infectieux jugulé. 42<br />

- en fonction du contexte et des constatations de l'UIV. 43<br />

c) En fonction du sexe<br />

♦ Tout homme dès sa première IVU, quel que soit son type clinique.<br />

L’IVU de l’homme est rare, mais toujours suspecte.<br />

La fréquence de l'IVU est de loin inférieure à celle observée chez la femme, mais elle traduit souvent<br />

une anomalie sousjacente.<br />

Toute IVU de l’homme est réputée traduire une uropathie jusqu'à preuve du contraire.<br />

♦ Chez la femme, rarement en première intention. Sachant que la majorité des IVU de la femme<br />

sont essentielles, les explorations constituent au contraire l’exception.<br />

- Lors du premier épisode d'IVU chez l'adolescente ou la femme adulte, ou lors de récidives<br />

épisodiques pouvant être considérées comme des primoinfections, la règle est de:<br />

40<br />

L'échographie est particulièrement utile dans la pyélonéphrite aiguë gravidique. Elle permet de repousser l'UIV après<br />

l'accouchement.<br />

41 L’urgence urologique est représentée par l’infection urinaire sur uropathie obstructive. Une antibiothérapie puissante est<br />

indispensable, mais ne suffit pas. Si la cure radicale de l'obstacle est impossible, il est obligatoire de drainer (le plus souvent par<br />

néphrostomie).<br />

42<br />

A l’exception de l’opacification urgente et du drainage de sauvetage d'un rein muet surinfecté au-dessus d'un obstacle<br />

(pyélographie transpariétale).<br />

43 Indications de la cystographie:<br />

♦ En règle systématique chez le nourrisson, le garçon et la fillette jeune, du fait de la fréquence du reflux.<br />

♦ Chez l'homme adulte: UIV avec clichés per et postmictionnels. Cystographie en cas d'anomalie. Sinon, la pratiquer à la<br />

première récidive.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

22<br />

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<strong>Néphrologie</strong> Infection des voies urinaires de l’adulte. (I) Etude clinique<br />

- se limiter à l’interrogatoire et l’examen clinique, et surseoir à l'exploration en cas de forme<br />

"basse", sans autre élément d’orientation;<br />

- explorer s'il s'agit d'une pyélonéphrite aiguë.<br />

- Chez la femme âgée: être méfiant, une cystite pouvant camoufler une autre affection, tel un<br />

cancer vésical.<br />

- Cystite récidivante: enquête étiologique indispensable, mais limitée. 44<br />

d) En fonction de l’âge<br />

Tout nourrisson des deux sexes, et tout garçon doit être exploré. 45<br />

e) En fonction du passé infectieux ou urologique<br />

♦ Tout sujet dont l’uropathie connue a été mal explorée ou mal surveillée.<br />

♦ Tout sujet ayant eu dans l'enfance une IVU non explorée, et qui refait une IVU.<br />

♦ Tout sujet ayant dans ses antécédents ou se plaignant de symptômes évocateurs d’une<br />

uropathie:<br />

- énurésie de l'enfance;<br />

- douleur ascendante à la miction (pathognomonique d'un reflux);<br />

- colique néphrétique (avec ou sans émission de calcul);<br />

- antécédents de blennorragie;<br />

- miction en deux temps (diverticule vésical);<br />

- perte d'urine en dehors des mictions: incontinence, fistule vésicovaginale.<br />

f) En fonction de l’évolution immédiate<br />

Tout sujet dont l'infection résiste à un traitement bien conduit ou rechute précocement à l'arrêt<br />

de celui-ci doit être exploré.<br />

44 Dans l'IVU basse récidivante, l’exploration systématique n’est pas rentable, compte tenu du petit nombre de femmes (2%)<br />

chez lesquelles une anomalie est découverte. La tendance actuelle est de se contenter, sauf s'il existe des arguments en faveur<br />

d'une rechute, d'un bilan minimal (échographie, radiographie sans préparation) et de rechercher surtout les facteurs favorisants<br />

"naturels".<br />

45 Chez le nourrisson et le garçon, les chances de découvrir une uropathie congénitale sont pratiquement de 100%.<br />

Chez la fillette déjà grande, la fréquence des uropathies dévoilées par une IVU semble au contraire faible, car déjà s'expriment<br />

les facteurs des IVU essentielles de la femme adulte, si bien que l'exploration peut suivre les mêmes règles que pour cette<br />

dernière.<br />

Mai 2006<br />

J. Fourcade<br />

23<br />

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