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Infections Associées aux Soins (IAS) - Faculté de médecine de ...

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Cours PCEM 2<br />

<strong>Infections</strong> nosocomiales ou<br />

<strong>Infections</strong> associées <strong>aux</strong> soins<br />

et<br />

bactéries multirésistantes<br />

Anne-Laure Michon, AHU<br />

Laboratoire <strong>de</strong> Bactériologie,<br />

CHU <strong>de</strong> Montpellier, Université Montpellier I


Objectifs<br />

<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

- définition d’une <strong>IAS</strong><br />

- mécanismes et origines<br />

- types d’<strong>IAS</strong> les plus fréquemment retrouvés<br />

Bactéries Multi-Résistantes (BMR)<br />

- Lien BMR et <strong>IAS</strong><br />

- Mécanismes <strong>de</strong> résistance<br />

- espèces bactériennes multirésistantes impliquées dans les <strong>IAS</strong><br />

Comment lutter contre <strong>IAS</strong><br />

et<br />

maîtriser la diffusion <strong>de</strong>s BMR ?


<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

• Infection nosocomiale<br />

- infection acquise à l’hôpital ( infection communautaire)<br />

- délai <strong>de</strong> 48 h après l’admission<br />

• Problèmes <strong>de</strong> définition<br />

- manque <strong>de</strong> précision<br />

- hospitalisation à domicile ?<br />

- durée d’incubation <strong>de</strong> certaines infections ?<br />

Élargissement <strong>de</strong> la définition en 2007<br />

<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

Définition


<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

1. Qui ? patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire<br />

personnel soignant du fait <strong>de</strong> son activité<br />

2. Comment ? au cours ou à la suite d’une prise en charge (=soin)<br />

type : diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive...<br />

3. Où ? établissement <strong>de</strong> santé ( = IN)<br />

ou non !! (hospitalisation à domicile...)<br />

Définition complexe !<br />

4. Quand ? infection absente (ni présente, ni en incubation) au début <strong>de</strong> la<br />

prise en charge et apparaît:<br />

- En général → au moins 48h après l’admission<br />

→ délai supérieur à la pério<strong>de</strong> d’incubation<br />

- En particulier (<strong>Infections</strong> sur site opératoire (ISO)) :<br />

→ dans un délai <strong>de</strong> 30 j après intervention<br />

→ 1 an pour prothèse et implant<br />

Apprécier dans chaque cas la plausibilité <strong>de</strong> l’association<br />

entre la prise en charge et l’infection


<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

• Étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> prévalence 2006:<br />

4,97 % patients avaient une <strong>IAS</strong><br />

• 200 000 cas <strong>IAS</strong> par an<br />

• 5000 à 10 000 décès par an<br />

• Surcoût en France, 3 milliards d’euros par an:<br />

durée <strong>de</strong> séjour<br />

consommation d'antibiotiques<br />

examens <strong>de</strong> laboratoire<br />

Importance


<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

Germes endogènes<br />

Germes exogènes<br />

Mécanismes et origines <strong>de</strong>s germes <strong>de</strong>s <strong>IAS</strong><br />

<strong>IAS</strong> liées au soins<br />

<strong>IAS</strong> liées à l’environnement<br />

hospitalier<br />

Son<strong>de</strong> urinaire<br />

ISO<br />

Intubation trachéale<br />

Inanimé<br />

(air, eau, aliment)<br />

Animé<br />

(patients,personnels)


<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

• Environnement<br />

– Concentration importante <strong>de</strong>s germes en milieu hospitalier<br />

• Patients<br />

– Gravité <strong>de</strong>s pathologies (réanimation…)<br />

– Augmentation du nombre <strong>de</strong> patients immunodéprimés plus sensibles à<br />

l'infection<br />

– Augmentation du nombre <strong>de</strong> personnes âgées<br />

• <strong>Soins</strong><br />

– Procédures invasives diagnostiques ou thérapeutiques<br />

– Augmentation du nombre <strong>de</strong> personnels soignant<br />

– Défaut d'application <strong>de</strong>s règles d'hygiène et d'asepsie<br />

Facteurs <strong>de</strong> risque


<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

<strong>IAS</strong> les plus fréquemment retrouvées<br />

Types d’<strong>IAS</strong><br />

- <strong>Infections</strong> urinaires……………………………………………………………...….40%<br />

- <strong>Infections</strong> respiratoires……………......……………………………...….19%<br />

- Infection peau et tissus mous…………………………………………………11%<br />

- ISO…………………………………………………………………………………………….……10%<br />

- Infection sur KT + bactériémie……………………………………………….7%<br />

- Autres sites……………………………………………………………………………………13%


<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

Germes les plus fréquemment isolés<br />

Types d’<strong>IAS</strong><br />

- Enterobactéries.............................................40%<br />

dont Escherichia coli...................................................................23%<br />

- Staphylocoques.............................................30%<br />

dont Staphylococcus aureus....................................................23%<br />

- Pseudomonas aeruginosa...................................11%<br />

- Enterocoques...............................................6%<br />

Rq: <strong>IAS</strong> dues à d’autres microorganismes: virus, champignons...


<strong>Infections</strong> <strong>Associées</strong> <strong>aux</strong> <strong>Soins</strong> (<strong>IAS</strong>)<br />

Antibiotique<br />

Et Bactéries multirésistantes (BMR)<br />

BMR responsables <strong>de</strong> 20 à 30% <strong>de</strong>s IN<br />

Pression <strong>de</strong> sélection<br />

Réservoir <strong>de</strong> résistance Transmission


Bactéries Multi-Résistantes (BMR)<br />

•Rare<br />

•Spontané<br />

Supports génétiques <strong>de</strong>s mécanismes <strong>de</strong> résistance<br />

Mutation dans les gènes<br />

chromosomiques<br />

20%<br />

•Transduction<br />

Epidémies <strong>de</strong> souches ou <strong>de</strong><br />

plasmi<strong>de</strong>s <strong>de</strong> BMR<br />

Acquisition d’information<br />

génétique exogène<br />

80%<br />

•Transformation bactérienne<br />

•Conjugaison plasmidique bactérienne


Bactéries Multi-Résistantes (BMR)<br />

Espèces bactériennes impliquées dans les <strong>IAS</strong><br />

Enterobactéries............................................................................40%<br />

Entérobactéries résistantes <strong>aux</strong> C3G (E.coli, Enterobacter, Proteus)<br />

Sécrétion d’une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE)<br />

Haut niveau <strong>de</strong> production <strong>de</strong> céphalosporinase (HCASE)<br />

Staphylocoques.............................................................................30%<br />

S. aureus résistant à la méticilline (métiR) = SARM<br />

Pseudomonas aeruginosa ............................................................11%<br />

Pseudomonas aeruginosa multirésistant (ceftazidine)<br />

Enterocoques....................................................................................6%<br />

Entérocoques résistants <strong>aux</strong> glycopepti<strong>de</strong>s<br />

Acinetobacter baumannii multirésistant (Ticarcilline, Imipénème)


Bactéries Multi-Résistantes (BMR)<br />

BMR dépistage<br />

Écouvillon nasal<br />

Écouvillon rectal<br />

Isolement sur<br />

milieu ATB<br />

Maîtrise <strong>de</strong> la diffusion <strong>de</strong>s BMR<br />

Détection <strong>de</strong>s BMR par le<br />

laboratoire <strong>de</strong> Bactériologie<br />

BMR prélèvement cliniques<br />

Isolement d’un pathogène<br />

I<strong>de</strong>ntification germes<br />

Antibiogramme R<br />

Si + > 48h acquise<br />

Si + < 48h importée


Bactéries Multi-Résistantes (BMR)<br />

1. Qui prélever ?<br />

– Transfert <strong>de</strong> service <strong>de</strong> soins et maison <strong>de</strong> retraite<br />

– Ancien porteur<br />

2. Quels sites pour dépister ?<br />

– Nez → SAMR ?<br />

– Rectum → Entérobactéries R <strong>aux</strong> C3G ?<br />

3. Quand prélever ?<br />

– A l’arrivée dans le service<br />

– Périodiquement services à risque<br />

Maîtrise <strong>de</strong> la diffusion <strong>de</strong>s BMR<br />

4. Faut-il isoler le patient ?<br />

– Oui jusqu’<strong>aux</strong> résultats bactériologiques<br />

• Isolement géographique: chambre seule ou avec d’autres patients BMR<br />

• Isolement technique : lavage <strong>de</strong>s mains, gants, blouse


<strong>IAS</strong> et BMR<br />

Définition (EN) : au moins 2 cas d’<strong>IAS</strong> liées au même<br />

microorganisme, groupées dans le temps et observées dans une<br />

même unité <strong>de</strong> lieu (service, hôpital)<br />

CAT si suspicion ou constatation d’une épidémie<br />

1. Qui donne l’alerte ?<br />

• Unité d’hygiène<br />

• Laboratoires <strong>de</strong> microbiologie<br />

2. Qui doit être informé ?<br />

• Services <strong>de</strong> soins<br />

• Mé<strong>de</strong>cin du travail<br />

• Pharmacie<br />

• Cuisines<br />

Notion d’épidémie nosocomiale


<strong>IAS</strong> et BMR<br />

Rôles <strong>de</strong> l’Unité d’hygiène<br />

1. Affirmer le phénomène épidémique<br />

• Définir cas d’<strong>IAS</strong><br />

• Augmentation <strong>de</strong>s cas<br />

• Réunion (mesures urgentes, organisation investigation)<br />

• Information (chef service et CLIN)<br />

• Signalement (DDASS- CCLIN)<br />

2. Investigation <strong>de</strong> l’épidémie<br />

• Répartition temps/espace<br />

• Enquête clinique, microbiologique: environnement/personnel/matériel<br />

• Facteurs <strong>de</strong> risque<br />

• Bibliographie<br />

» Hypothèse (source-mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> transmission)<br />

» Renforcer/adapter mesures préventives<br />

» Information<br />

Notion d’épidémie nosocomiale


<strong>IAS</strong> et BMR<br />

Organisations et structures <strong>de</strong> la lutte contre les <strong>IAS</strong><br />

Structures nationales<br />

• Cellule <strong>Infections</strong> Nosocomiales<br />

• Conseil supérieur d’Hygiène publique <strong>de</strong> France<br />

Structures inter-régionales<br />

• 5 Centres <strong>de</strong> Coordination <strong>de</strong> Lutte contre les IN (CCLIN) :<br />

Paris Nord, Ouest, Sud-Est, Sud-Ouest, Est<br />

• Appui scientifique et technique <strong>aux</strong> établissements <strong>de</strong> santé en<br />

matière d’investigation, d’enquêtes épidémiologiques, d’information<br />

et <strong>de</strong> formation<br />

Structures locales<br />

• Comité <strong>de</strong> Lutte <strong>de</strong>s IN (CLIN)<br />

• Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et <strong>de</strong> prévention <strong>de</strong>s<br />

<strong>IAS</strong>


<strong>IAS</strong> et BMR<br />

Surveillance<br />

environnement<br />

Air<br />

Eau<br />

Surface<br />

Matériel<br />

Aliment<br />

Surveillance<br />

<strong>de</strong>s AES<br />

Mission et Organisation <strong>de</strong>s CLIN<br />

Surveillance clinique<br />

<strong>de</strong>s IN<br />

Surveillance<br />

Signalement<br />

Prévention<br />

Évaluation<br />

Rôle <strong>de</strong> formation<br />

<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine<br />

Surveillance <strong>de</strong><br />

résistance<br />

bactérienne +<br />

écologie<br />

microbienne<br />

Politique <strong>de</strong> maîtrise<br />

<strong>de</strong>s BMR<br />

Écologie, résistance,<br />

bon usage <strong>de</strong>s ATB


<strong>IAS</strong> et BMR<br />

• "bonnes" pratiques d'hygiène<br />

– lavage <strong>de</strong>s mains, tenue professionnelle<br />

– utilisation d’antiseptiques<br />

– hygiène et entretien <strong>de</strong> l'environnement…<br />

• Loc<strong>aux</strong> adaptés (architecture)<br />

Prévention<br />

• Mise en place d’organismes référents. Ex: CCLIN, CLIN<br />

« Tracer les épidémies »<br />

• Maîtrise <strong>de</strong> la prescription d’ATB: lutte contre les BMR


<strong>IAS</strong> et BMR<br />

• <strong>IAS</strong><br />

– Définition complexe<br />

– Prévention +++<br />

• BMR<br />

– Dépistage +++<br />

– Bon usage <strong>de</strong>s ATB<br />

http://www.infectiologie.com/site/in<strong>de</strong>x.php<br />

http://nosobase.chu-lyon.fr/<br />

Conclusion

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