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infections nosocomiales et bactéries multirésistantes - Faculté de ...

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MB7 : Bactériologie B7 - Infections <strong>nosocomiales</strong> <strong>et</strong> <strong>bactéries</strong> <strong>multirésistantes</strong><br />

INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES<br />

1. Infections <strong>nosocomiales</strong><br />

Définition ; les <strong>infections</strong> <strong>nosocomiales</strong> (IN)sont<br />

<strong>de</strong>s <strong>infections</strong> contractées à l’hôpital <strong>et</strong> se manifestant<br />

dans un délai > à 48h après l’admission. Pour les<br />

<strong>infections</strong> sur site opératoire (ISO) le délai est <strong>de</strong> 30 j<br />

après intervention, 1 an pour prothèse <strong>et</strong> implant.<br />

Les IN sont responsables <strong>de</strong> 200000 cas IN/an, 4000<br />

à 5000 morts, budg<strong>et</strong> 50M euro/an.<br />

1.1. Organisation <strong>et</strong> structure <strong>de</strong> la lutte contre les IN<br />

• Au niveau national :<br />

Cellule Infections Nosocomiales<br />

Conseil supérieur d’Hygiène <strong>de</strong> France<br />

Groupe <strong>de</strong> travail<br />

• Au niveau interrégional :<br />

Centres <strong>de</strong> Coordination <strong>de</strong> Lutte contre les IN<br />

(CCLIN) : Paris Nord, Ouest, Sud-Est, Sud-<br />

Ouest, Est<br />

• Au niveau local :<br />

Comité <strong>de</strong> Lutte <strong>de</strong>s IN (CLIN). La lutte contre<br />

les IN s’effectue à plusieurs niveaux au sein d’un<br />

CHU :<br />

- Surveillance environnement Air Eau, Surface,<br />

Matériel, Aliment<br />

- Surveillance <strong>de</strong>s Acci<strong>de</strong>nts Expositions au Sang<br />

+ personnel<br />

- Surveillance cliniques <strong>de</strong>s IN (services cliniques)<br />

:<br />

Surveillance<br />

Signalement<br />

Prévention<br />

Évaluation<br />

- Surveillance <strong>de</strong> résistance bactérienne + écologie<br />

microbienne (laboratoire <strong>de</strong> Microbiologie)<br />

Politique <strong>de</strong> maîtrise <strong>de</strong>s BMR<br />

Ecologie, résistance,<br />

Bon usage <strong>de</strong>s ATB<br />

1.2. Mécanismes <strong>et</strong> origines <strong>de</strong>s germes <strong>de</strong>s IN<br />

Les patients peuvent s’infecter par <strong>de</strong>s germes<br />

dont ils sont porteurs (saprophytes ou pathogènes).<br />

On parle <strong>de</strong> germes Endogènes. Ces germes contaminent<br />

le patient le plus souvent lors <strong>de</strong> soins (son<strong>de</strong><br />

urinaires, infection du site opératoire, intubation<br />

trachéale).<br />

Les patients peuvent s’infecter par <strong>de</strong>s germes<br />

liés à l’environnement hospitalier (autres mala<strong>de</strong>s ou<br />

environnementaux). On parle <strong>de</strong> germes Exogènes.<br />

Ces germes contaminent le patient soit par <strong>de</strong>s routes<br />

inanimées (eau, air, aliment) ou animées (patients,<br />

personnels)<br />

1.2. IN les plus fréquemment r<strong>et</strong>rouvées<br />

• Au niveau <strong>de</strong>s sites :<br />

Infections urinaires 40%<br />

ISO 10%<br />

Infections respiratoires 19%<br />

Infection sur KT + bactériémie 7%<br />

Infection peau <strong>et</strong> tissus mous 11%<br />

Autre 13%<br />

• Au niveau <strong>de</strong>s germes :<br />

Entero<strong>bactéries</strong> 40% (E.coli 2 3%)<br />

Staphylocoques 30% (SAUR 23%)<br />

Pseudomonas aeruginosas 11%<br />

Enterocoques 6%<br />

2. Bactéries <strong>multirésistantes</strong> (BMR) <strong>et</strong> IN<br />

Les BMR représentent 20 à 30% <strong>de</strong>s cas <strong>de</strong>s IN.<br />

L’utilisation massive <strong>de</strong>s antibiotiques à l’hôpital<br />

détermine une pression <strong>de</strong> sélection formidable<br />

favorisant l’émergence <strong>de</strong>s BMR. Chez les patients,<br />

c<strong>et</strong>te pression <strong>de</strong> sélection détermine une disparition<br />

<strong>de</strong> la flore saprophyte en faveur <strong>de</strong> BMR soit en<br />

portage, soit directement impliquées dans <strong>de</strong>s processus<br />

pathogènes. Dans l’environnement, la pression <strong>de</strong><br />

sélection exercée par les antibiotiques, les antiseptiques<br />

renforce l’émergence <strong>de</strong>s <strong>bactéries</strong> les plus résistantes.<br />

Ces réservoirs <strong>de</strong> BMR environnementaux <strong>et</strong><br />

humains conjugués aux nombreux facteurs <strong>de</strong> risque<br />

<strong>de</strong> transmission croisées <strong>de</strong>s pathogènes en milieu<br />

hospitalier (<strong>de</strong>nsité <strong>de</strong> population, soins fréquent,<br />

mobilité <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s dans la structure) favorisent<br />

l’implication <strong>de</strong>s BMR dans les IN.<br />

2.1 Supports génétiques <strong>de</strong>s mécanismes <strong>de</strong> résistance<br />

Le support génétiques <strong>de</strong> la résistance aux antibiotiques<br />

est dans 20% <strong>de</strong>s cas d’origine chromosomique<br />

<strong>et</strong> dans 80% <strong>de</strong>s cas lié à acquisition<br />

d’information génétique exogène.<br />

La résistance chromosomique est rare <strong>et</strong> spontanée.<br />

L’acquisition <strong>de</strong> matériel génétique exogène peut<br />

s’effectuer <strong>de</strong> trois manières différentes : par transduction,<br />

transformation <strong>et</strong> par conjugaison bactérienne<br />

(cf. le cours <strong>de</strong> Christina Carrière). Ces mécanismes<br />

pouvant être à l’origine d’épidémie <strong>de</strong> BMR.<br />

Janvier 2007<br />

S. Godreuil 1 <strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Montpellier - Nîmes


MB7 : Bactériologie B7 - Infections <strong>nosocomiales</strong> <strong>et</strong> <strong>bactéries</strong> <strong>multirésistantes</strong><br />

2.2. BMR impliquées dans les IN<br />

Parmi les BMR impliquées dans les IN, on trouve :<br />

- S. Aureus résistant à la méticilline (métiR) =<br />

SARM<br />

- Pseudomonas aeruginosa multirésistant (ceftazidine,<br />

C3G)<br />

- Entéro<strong>bactéries</strong> résistantes aux C3G : (E.coli, Enterobacter,<br />

Proteus)<br />

- par Sécrétion d’une bêta-lactamase à spectre<br />

étendu (BLSE)<br />

- par Haut niveau <strong>de</strong> production <strong>de</strong> céphalosporinase<br />

(HCASE)<br />

- Acin<strong>et</strong>obacter baumannii multirésistant (TIC, IMP)<br />

2.3. Maîtrise <strong>de</strong> la diffusion <strong>de</strong>s BMR<br />

Détection <strong>de</strong>s BMR par le laboratoire <strong>de</strong> Bactériologie<br />

Dépistage <strong>de</strong>s BMR en portage par écouvillonnage<br />

nasal, anal <strong>et</strong> cutané.<br />

Dépistage <strong>de</strong>s BMR impliquées dans les <strong>infections</strong>.<br />

Isolement <strong>de</strong>s germes sur milieux <strong>de</strong> culture<br />

contenant <strong>de</strong>s ATB<br />

I<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong>s germes + Antibiogramme<br />

Si > 48h BMR acquise<br />

Si < 48h BMR importée<br />

Qui prélever ?<br />

Tous patients transférés <strong>de</strong> service <strong>de</strong> soin ou<br />

maison <strong>de</strong> r<strong>et</strong>raite / ancien porteur <strong>de</strong> BMR<br />

Quels sites pour dépister ?<br />

Nez- anus <strong>et</strong> peau<br />

Quand prélever ?<br />

A l’arrivée dans le service<br />

Quelles espèces ?<br />

SARM<br />

Acin<strong>et</strong>obacter baumanii<br />

Entero<strong>bactéries</strong> BLSE<br />

Faut-il isoler le patient ?<br />

Oui jusqu’au résultats bactériologique<br />

Si positif pour une BMR :<br />

- Isolement géographique (chambre seule ou avec<br />

d’autres patients BMR)<br />

- Isolement technique :<br />

Lavage <strong>de</strong>s mains E/S, gants, tablier<br />

Non : masque, coiffe, surchaussures<br />

- Mesure maintenues jusqu’à la sortie du mala<strong>de</strong><br />

3. Notion d’épidémie nosocomiale (EN)<br />

Définition (EN) : au moins 2 cas d’IN liés au<br />

même microorganisme, groupés dans le temps <strong>et</strong><br />

observés dans une même unité <strong>de</strong> lieu (service, hôpital).<br />

Suspicion ou constatation d’une épidémie : qui donne<br />

l’alerte ?<br />

Unité d’hygiène<br />

Laboratoires <strong>de</strong> microbiologie<br />

Qui doit être informé ?<br />

Services <strong>de</strong> soins<br />

Mé<strong>de</strong>cin du travail<br />

Pharmacie<br />

Cuisines<br />

Rôle <strong>de</strong> l’Unité d’hygiène<br />

Affirmer le phénomène épidémique<br />

Augmentation <strong>de</strong>s cas<br />

Définir cas d’IN<br />

Réunion (mesure urgentes, organisation investigation)<br />

Information (chef service <strong>et</strong> CLIN)<br />

Signalement (DDASS- CCLIN)<br />

Investigation <strong>de</strong> l’épidémie<br />

Répartition temps/espace<br />

Facteurs <strong>de</strong> risque<br />

Biblio<br />

Hypothèse (source-mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> transmission)<br />

Renforcement/adapter mesures préventives<br />

Enquête épidémiologique clinique <strong>et</strong> microbiologique<br />

Environnement/personnel/matériel : confirmer<br />

l’hypothèse <strong>de</strong> travail<br />

Conclusion<br />

Surveillance = efficacité mesures<br />

R<strong>et</strong>ro-information<br />

Rapport d’enquête (DDASS, CLIN, CCLIN)<br />

Pour en savoir plus<br />

* Précis <strong>de</strong> bactériologie clinique. J. Freney, F. Renaud, W.<br />

Hansen <strong>et</strong> C. Boll<strong>et</strong>. Edition ESKA<br />

* http://www.infectiologie.com/site/EMIT.php<br />

Janvier 2007<br />

S. Godreuil 2 <strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine Montpellier - Nîmes

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