Centenaire du Pharo CINQUANTE ANS DE CHIRURGIE DE LA ...

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Centenaire du Pharo CINQUANTE ANS DE CHIRURGIE DE LA ...

Centenaire du Pharo

CINQUANTE ANS DE CHIRURGIE DE LA LÈPRE EN PAYS FRANCOPHONES

PLACE DU PHARO DANS L’ORGANISATION DE CETTE CHIRURGIE

P. BOURREL

• C h i ru rgien à l’Hôpital du Point G de Bamako de 1958 à 1960, P ro fesseur de ch i ru rgie générale et tropicale au Pharo de

1968 à 1978, Sous Directeur puis Directeur de l’Institut de médecine tropicale du Pharo de 1979 à 1986 - 75 bouleva rd

C h a rles Livo n , 13007 Mars e i l l e, Fra n c e.

Un survol rétrospectif de la chirurgie de la lèpre en pays

francophone d’endémie au cours de ces cinquante dernières

années montre la part importante prise par «l’École

C h i ru rgicale du Pharo» dans son orga n i s ation et dans sa réalisation.

Les jeunes chirurgiens militaires ou civils, volontaires

du service national pour la plupart, passés en stage au

P h a ro et les ch i ru rgiens militaires coloniaux ch ev ronnés fo rmés

au Pharo ont eu un rôle prépondérant dans cette ch i ru rgi e

même si beaucoup d’entre eux n’ont pas publié. En cette

époque de «devoir de mémoire», il a paru utile de rappeler

cette action que la pratique d’un Internet non rétrospectif ne

permet pas de retrouver.

CHIRURGIE DE LA LÈPRE

La «ch i ru rgie de la lèpre» s’adresse aux insuffi s a n c e s

du traitement médical de cette endémie. Cette ch i ru rgi e, re ndue

possible à partir des années 50 par l’ap p a rition de médicaments

anti-lépreux de plus en plus efficaces, se présente

sous deux volets :

- ch i ru rgie palliat ive des infi rmités irr é ve rs i bles que

sont les para lysies et mu t i l ations des extrémités et de la fa c e,

existant au moment de la mise en route du traitement médical

chez des malades dépistés tard ive m e n t , ou ap p a rues malgré

ce traitement médical ;

- chirurgie du nerf lépreux à visée préventive de la

survenue ou de l’aggravation des paralysies et des complications

trophiques, comme les maux perforants plantaires,

l o rsque le traitement médical bien conduit n’arrive pas à fa i re

régresser les atteintes nerveuses.

Son domaine est très limité car les paralysies périphériques

distales, sont peu nombreuses et toujours ident

i q u e s . On observe presque ex cl u s ivement : gri ffe des doigts,

p e rte de l’opposition du pouce, pied tombant, i n o c clusion palp

é b rale et névrites des nerfs cubital au coude, médian au poig

n e t , s c i atique poplité ex t e rne au ge n o u , tibial postérieur au

cou de pied. De sorte qu’il suffit de connaître quelques inter-

Les principaux noms de chirurgiens ayant opéré des lépreux seront cités

de façon non exclusive.

* Chirurgiens militaires coloniaux sortis du Pharo.

** C h i ru rgiens francophones non militaires coloniaux ayant suivi le stage

du Pharo.

Med Trop 2005; 65 : 273-277

ventions stéréotypées de chirurgie palliative et de décomp

ression des 4 troncs nerve u x , à la portée de ch i ru rgiens généralistes,

pour pouvoir traiter 90 % des invalidités lépreuses.

Cette «chirurgie de la lèpre» est à différencier de la

«ch i ru rgie chez le lépre u x » , ch i ru rgie de pro p re t é , de nécessité,

pratiquée depuis longtemps pour traiter les infections

locales surajoutées et pour régulariser les mutilations dites

spontanées.

TRAITEMENT PALLIATIF DES PARALYSIES LÉPREUSES

IRRÉVERSIBLES DES EXTRÉMITÉS OU DE LA FACE.

Ce traitement a commencé à s’organiser au début des

années 50. P.W. Brand (1) et D.C. Riordan (2) en ont été les

p ro m o t e u rs en 1952 pour la main et A. Carayon* (3) en 1953

pour le pied.

Dans les pays fra n c o p h o n e s , au cours des années 50,

f u rent utilisées les techniques déjà connues en tra u m at o l ogi e

(essentiellement de S. Bunnell (4), puis de E. Zancolli (5) pour

la main, de Lambri nudi et de A. Carayon* pour le pied) par

J. Lagra n ge et M. Viette (6), par A. Carayon* (3-7) dès 1953

en Indochine puis à Marseille (double tra n s fe rt tendineux), p a r

P. Bourre l * (8) dès

1953 au Gabon (art h rod

è s e - a rt h ro rise de

Lambrinudi).

En 1958, un service

de ch i ru rgie de la

l è p re était créé à l’Institut

M a rchoux de Bamako

par J. Languillon(9)*.

P. Bourre l * ( 8 ) , ve n a n t

b é n é volement de l’Hôpital

du Point G vo i s i n

( Fi g. 1), y «démarrait »

alors le traitement chirurgical

des lépreux en

grande série en utilisant

la plupart des interve ntions

palliat ive s

connues (10-11) et en

réalisant des décomp

ressions nerve u s e s

(12). Par la suite, il sim-

Figure 1 - Chirurgie palliative d’une

griffe cubitale à l’Institut Marchoux

en 1959 (coll. P. Bourrel).

Médecine Tropicale • 2005 • 65 • 3 273


plifiera et rendra plus sûres certaines techniques (8-10-11-

1 2 - 1 3 - 1 4 - 1 5 ) , il défi n i ra ou rap p e l l e ra leurs indications préf

é rentielles (16-17-18-19-20), choisissant celles qui, à

résultat équivalent, sont les plus simples et demandent peu

ou pas de rééducation fonctionnelle post-opérat o i re (Fi g. 2 ) ,

il établ i ra une strat é gie adaptée au terrain (8-20-21) et enfi n ,

dès qu’il en aura l’opport u n i t é , il orga n i s e ra un cours prat i q u e

de ch i ru rgie de la lèpre (23) pour le plus grand nombre de ch irurgiens

non spécialisés.

Dans les années 60, A. Cornet* (24) et G. Morin* pratiquent

cette ch i ru rgie au Vi e t n a m , R. Tubiana au Maro c, t a ndis

que, à partir de ces années là, A. Carayon* continuait à

opérer à Marseille et à Dakar, J. Courbil* (25) à Dakar, P.

Bourrel* à Marseille, à Dakar, puis à nouveau à Marseille,

et que de nombreux chirurgiens de l’École chirurgicale du

Pharo effectuaient cette chirurgie outre-mer. A Bamako, à

l’Institut March o u x , vont se succéder comme ch i ru rgiens M.

Bourges* (26), P. Giraudeau* (27-28) (qui propose une

variante d’une technique de D.C. Riordan (2) pour la main

et d’une technique de M.B. Watkins (29) pour le pied), P.

Boucher* (30), A. Chevallard* (31) (qui propose une technique

originale de correction des griffes cubitales), M.Y.

Grauwin, A. Diallo**.

En 1976 est créé l’Institut de léprologie de Dakar,

dont A. Carayon* fut, après J. Languillon*, un des dire c t e u rs ,

avec comme ch i ru rgiens successifs J. B. Van Dro oge n b ro e ck

(32), P. Boucher*, A. Chevallard*, M.Y. Grauwin.

Les deux Instituts de Bamako et de Dakar ont pu assurer

la fo rm ation à la ch i ru rgie de la lèpre des ch i ru rgiens des

pays de la région.

CHIRURGIE DU NERF LÉPREUX

Aux Indes, L owe (33), en 1929 et 1934 avait ab o rd é

le nerf lépreux pour évacuer des abcès du nerf ; Lowe et

C h atterjee (34), en 1939 avaient pratiqué des décap s u l at i o n s

274 Médecine Tropicale • 2005 • 65 • 3

P. Bourrel

Figure 2 - Deux résultats 23 et 17 ans après opération pour griffe cubitale (coll. P. Bourrel).

du nerf cubital. En Indonésie, en 1953, A. Lassiera (35) et,

en 1955, K. Gra m b e rg (36) avaient publié leurs tentat ive s

de décompression des nerfs lépreux par décap s u l ation ave c

l i b é ration fa s c i c u l a i re à la demande, tandis qu’en A rge n t i n e,

en 1955, M. Guadagnini (37) jetait les bases de cette ch iru

rgie en soulignant l’intérêt de l’ouve rt u re délibérée des

canaux ostéo-fi b reux et de la neuro lyse et qu’en 1962, L . E .

R egi n ato (38), au Brésil, m o n t rait l’intérêt de la décomp

ression du nerf tibial postérieur dans les maux perfo ra n t s

p l a n t a i res.

A partir de 1957, A. Carayon* entrep rend (7-39-40-

41) à Marseille et à Dakar la mise au point d’une neurolyse

fa s c i c u l a i re réglée et poursuit (42-43), comme il

l ’ é c rit en 1987, « la longue et difficile re ch e rche des indic

ations et modalités de traitement des névrites lépre u s e s » .

De 1958 à 1960, P. Bourrel* (12), à l’Institut March o u x

réalise ses pre m i è res décompressions de nerfs lépre u x

hy p e ra l giques et est suivi par C. Saint-Cyr (44) en

M a rt i n i q u e.

A partir des années 60, cette ch i ru rgie du nerf lépre u x

a été effectuée outre-mer par les chirurgiens, dèjà cités, qui

p ratiquaient également la ch i ru rgie palliat ive dans les Instituts

de la lèpre de Bamako, d’Adzopé, de Dakar ou à l’Hôpital

P rincipal de Dakar et assez souvent par les ch i ru rgiens d’hôpitaux

périphériques comme nous le verrons plus loin. En

France, outre A. Carayon* ou P. Bourrel* à Marseille, elle

a été pratiquée à Pa ris par A. Redondo, par C. Oberlin** (45),

par F. Chaise (46) (qui, en 1984, a pu mesurer in situ la

double compression externe et interne des nerfs lépreux) et

à Orange par J. Thiodet...

STRATÉGIE ET TACTIQUE

A. Carayon* (47) a longtemps estimé que la neuro

lyse fa s c i c u l a i re réglée, de réalisation délicat e, et la ch iru

rgie palliat ive devaient être réalisées par les ch i ru rgi e n s


Cinquante ans de chirurgie de la lèpre en pays francophones. Place du Pharo dans l’organisation de cette chirurgie

Figure 3 - Enseignement pratique de chirurgie élémentaire de la lèpre, au Pharo.

spécialisés des Instituts et des grands services ch i ru rgi c a u x .

Ceci rend en pratique quasi-inaccessible la ch i ru rgie de

d é c o m p ression qui se re t ro u ve, en fa i t , r é s e rvée à

quelques malades priv i l é giés résidant dans ces centres ou

à prox i m i t é .

P. Bourrel* (8-48), qui a commencé sa carri è re par un

séjour de trois ans dans un même poste ru ra l , d é fe n d, d ep u i s

plus de 40 ans, une attitude adaptée aux réalités du terrain.

De 1967 à 1992, à l’Institut de médecine tropicale du Pharo ,

il l’a enseignée, deux fois par an, aux jeunes médecins stagi

a i re s , c ivils et militaire s , et à de nombreux auditeurs civ i l s ,

o ri gi n a i res d’Europe du Sud, d ’ A f rique noire ou d’Améri q u e

l atine (Fi g. 3). A partir de 1980 et jusqu’en 1992, il a en plus

assuré un enseignement pratique (22) avec réalisation individuelle

des techniques sur le sujet d’anatomie (Fi g. 4) ave c

l’aide de P. Queguiner* pour la ch i ru rgie des paupières. Il préconise

l’utilisation prag m atique des niveaux de compétence

chirurgicale.

Chirurgien généraliste de l’hôpital de district

La réalisat i o n , au bon moment, d’une technique simp

l i fiée de décompression nerveuse (ouve rt u re des canaux ostéofi

b reux et incision longitudinale de l’épinèvre épaissi du nerf

l é p reux augmenté de vo l u m e ) , dans l’env i ronnement géographique

immédiat , par le ch i ru rgien généraliste de l’hôpital de

d i s t rict (Ph. Rouelle*, de 1968 à 1970, à Ziguinch o - C.H.

A rt e aga * , en 1985, à N’Dendé - J. Gadea*, de 1983 à 1985, à

Fo u ga m o u - Soeur Elisab e t h , dans les années 90, à

Fa ra fa n gana...) évite que les délais, h abituellement longs, d ’ u n e

é va c u ation sanitaire ou son refus par le malade, ne laissent passer

le moment où la décompression était effi c a c e.

Chirurgien confirmé de l’hôpital régional

Les décompressions nerveuses et la ch i ru rgie pall

i at ive sont réalisées dans le centre de traitement des

l é p reux (où une salle d’opération ru d i m e n t a i re a été amén

agée) par un ch i ru rgien confi rmé ne faisant pas part i e

Figure 4 - Enseignement pratique de chirurgie élémentaire de la lèpre au Pharo. Répétition individuelle des gestes chirurgicaux sur le

sujet d’anatomie (avec l’aide de l’Association Française Raoul Follereau).

Médecine Tropicale • 2005 • 65 • 3 275


des services lèpre mais venant régulière m e n t , et bénévo

l e m e n t , de l’hôpital régional voisin. P. Bourre l * , e n

1 9 5 8 , en a été l’initiateur en venant de l’Hôpital du Po i n t

G de Bamako à l’Institut Marchoux de Bamako , ( 8 - 1 0 -

11-12) où un ch i ru rgien à temps plein sera affecté à partir

de 1961- J. F. Blanc*, B. Le Quellec*, M. Di Sch i n o *

( 4 9 ) , de l’Hôpital Gira rd et Robic de Ta n a n a rive aux

c e n t res de lépro l ogie de Manankava ly et d’Ambat o abo -

Y. Chouteau (50), de l’Hôpital de Tuléar à dive rs centre s

de Madagascar - Ch. Graviou* (51), P. Greb e rt * , S a i n t

S a l v y * , de l’Hôpital de Yaoundé au centre Jamot de

Yaoundé - J. Audoin* et J.M. Chancholle** (52), G.

Ta rd ivel* de l’Hôpital de Douala au centre de lépro l ogi e

de la Dibamba- M. Lecord i e r, G. Charles* de l’Hôpital

de Bouaké au centre de lépro l ogie de Maniko ro - J.

C o u r b i l * , J.C. Caze n ave * , Y. Merri e n * , C o u rnil* de

l’Hôpital Principal de Dakar au centre de lépro l ogie du

S é n é gal à Dakar - G. Ta rd ivel* de l’Hôpital de Niamey

au centre de lépro l ogie du Niger à Niamey ...).

Chirurgien spécialisé en chirurgie réparatrice

Les malades en attente de ch i ru rgie palliat ive sont

regroupés dans un centre de traitement où se déplacent

r é g u l i è rement bénévolement des ch i ru rgiens spécialisés

pour les y opérer et fo rmer en même temps des ch i ru rgi e n s

locaux. Les frais sont pris en ch a rge par des ONG, p ri ncipalement

l’Ord re de Malte, mais aussi et initialement

l ’ A s s o c i ation Française Raoul Fo l l e re a u , plus récemment

le Rotary Club... Ces spécialistes peuvent venir :

• d’un Institut régional : P. Gira u d e a u * , A .

C h eva l l a rd* P. Bouch e r,* allant de l’Institut Marchoux de

B a m a ko au centre de lépro l ogie de Ouaga d o u gou - P.

G i raudeau* de l’Institut Marchoux de Bamako au centre

de lépro l ogie d’Adzo p é , avant que ce centre ne dispose

d’un ch i ru rgi e n , L . N. N’Deli - M.Y. Gra u w i n , A. Diallo**,

de l’Institut Marchoux de Bamako à des centres du

B é n i n ...

• de France : C. Oberlin** (53), qui a été un pionnier

de ces missions de courte durée, allant successive m e n t

à Berberat i , B a m b a ri , B o s s a n go a , Pa ra kou - B. Mole**

(54) à Pa ra kou puis au Mali et au Niger - P. Giraudeau* à

Pa ra kou - E. Gaisne** à Pa ra kou -J. Courbil*, puis J. J.

C o m t e t , B. Chabaud* (55), E. Gaisne**, F. Chaise et plus

t a rd Ph. Bellemere, Y. St Cast, D. Le Vi e t , G. Ve rs i e r, F.

C h a u v i n , B. Bauer, D. Ollat , au centre de Ho Chi Minh

ville - A. Cheva l l a rd* au Gabon - C. Graviou* au Ye m e n

- F. Vulliet** (56) (qui a fo rmé sur place un ch i ru rgien zaïrois)

et plus tard De Fra n c e, à Kap o l owé - E. Hantz (57)

à Madagascar - J. F. Th i e ry* et H. de Belenet* au centre de

l é p ro l ogie de Dakar - F. Chaise, P. Bellemere et E. Gaisne

en Mauri t a n i e.

• d’Italie : M. Sanlore n zo** (58) à Sakalalina à

M a d aga s c a r.

En publiant en 1997 son recueil de «Te chniques de

ch i ru rgie de la lèpre pour le ch i ru rgien de l’Hôpital de

D i s t ri c t » , l’OMS a adopté cette at t i t u d e.

276 Médecine Tropicale • 2005 • 65 • 3

P. Bourrel

CONCLUSION

Ainsi, au cours de ces 50 dernières années, l’École

Chirurgicale du Pharo a eu un rôle particulièrement important

dans les progrès du traitement chirurgical des infirmités

lépreuses et de leur prévention.

Ce rôle a été favo risé par les stru c t u res mêmes de tra itement

des lépreux :

- en pays anglophones d’endémie lépreuse, il y avait

beaucoup de para m é d i c a u x , k i n é s i t h é rapeutes en part i c u l i e r,

et re l at ivement peu de ch i ru rgiens dont le leader, P. W. Bra n d,

était plasticien et n’était pas enclin à la chirurgie du nerf ;

- en pays francophones au contra i re, il y avait peu de

kinésithérapeutes et relativement plus de chirurgiens tropicalistes,

tous sortis de la même École avec la même formation

et le même esprit. De surcroît, le plus grand nombre

d ’ e n t re eux avaient un statut de militaire s , initiés et pour beaucoup

ex p é rimentés en ch i ru rgie des nerfs péri p h é riques et en

chirurgie des séquelles des plaies des nerfs ; en outre, perc

evant une solde mensuelle et ainsi dispensés de soucis fi n a nc

i e rs pro fe s s i o n n e l s , ils n’en étaient que plus facilement disponibles

pour une action humanitaire parallèle ■

RÉFÉRENCES

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Cinquante ans de chirurgie de la lèpre en pays francophones. Place du Pharo dans l’organisation de cette chirurgie

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Médecine Tropicale • 2005 • 65 • 3 277

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