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Sénologie US paf adp axillaire<br />
Intérêt de la cytologie ganglionnaire<br />
axillaire échoguidée:<br />
JFR 2011<br />
àpropos d’une série de 108 patientes<br />
Dominique FOURNIER, Daniela HUBER, Christophe DUC, Tarek LASWAD,<br />
Jacques MOREAU, Anne-Marie VILLEMAIN, Nicolas SCHNEIDER<br />
SION-VALAIS-SUISSE http://www.irm-sion.ch/<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Introduction<br />
•Pour ceux qui désirent s’instruire sur le<br />
sujet<br />
–Continuez par la dia suivante….<br />
•Pour ceux qui connaissent le sujet et<br />
s’intéressent surtout à<br />
notre étude : passez à la dia 44<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
De quoi parle t’on ?<br />
Utilité de l’échographie du creux axillaire<br />
JFR 2011<br />
- et de la cytoponction échoguidée (PAF/FNAC*)<br />
-pour la détection de l’extension tumorale dans<br />
les relais lymphatiques lors de la découverte<br />
d’un cancer du sein à un stade présuméprécoce<br />
* PAF: ponction à l’aiguille fine<br />
FNAC: Fine needle aspiration cytology<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Pourquoi rechercher une extension tumorale dans<br />
les relais lymphatiques (RL) ?<br />
• cela change les options thérapeutiques<br />
• facteur de mauvais pronostic<br />
• donc : l’étude sytématique des relais lymphatiques<br />
est une étape critique lors de la découverte d’un<br />
cancer du sein potentiellement à un stade précoce<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Stades du cancer du sein<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Signification clinique de la détection<br />
d’une ADP métastatique insoupçonnée<br />
JFR 2011<br />
• La détection d’une métastase cliniquement occulte est essentielle<br />
modification du stade<br />
• Le stade passe de I à II (tout N1)<br />
–si métastase prouvée dans un RL axillaire<br />
• Le stade passe de I ou II à IIIC (tout N3), si<br />
–ADP sous claviculaire = N3a<br />
–ADP mammaire interne etaxillaire = N3b<br />
–ADP sus claviculaire = N3c<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classification TNM:<br />
N (node) : adénopathies régionales<br />
( détectées à l'examen clinique ou « radiologique »)<br />
• Nx : non évaluable (par exemple post curage préalable)<br />
• N0 : pas de métastase lymphatique régionale<br />
• N1 : métastase axillaire homolatérale mobile<br />
• N2 :<br />
–N2a: métastase axillaire homolatérale fixée<br />
–N2b: métastase clinique/radiologique mammaire<br />
interne homolatérale sans métastase axillaire<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
• N3<br />
Classification TNM:<br />
N (node) : adénopathies régionales<br />
( détectées à l'examen clinique ou « radiologique »)<br />
JFR 2011<br />
–N3a : métastases sous claviculaire (niveau III axillaire) et<br />
axillaire homolatérales<br />
–N3b : métastases mammaire interne et axillaire homolatérales<br />
–N3c : métastase sus claviculaire homolatérale<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Voies de drainage lymphatique<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Signification clinique de la détection<br />
d’une ADP métastatique insoupçonnée<br />
JFR 2011<br />
• A l’heure oùl’on fait des efforts pour réduire le nombre de<br />
curages axillaires inutiles, la détection par US d’une<br />
métastase (confirmée par PAF) dans un RL axillaire non<br />
suspect cliniquement a un effet majeur :<br />
• réduction de la procédure du ganglion<br />
sentinelle dans 14 à 26 % des cas (13-14)<br />
• De Kanter AY, van Eijck CH, van Geel AN et al. Multicentre study of ultrasonographically guided axillary node<br />
biopsy in patients with breast cancer. Br J Surg 1999;86:1459-62<br />
• Deurloo EE, Tanis PJ,Gilhuijs KG et al.Reduction inthe number of sentinel lymph node procedures bypreoperative<br />
ultrasonography of the axilla in breast cancer. Eur J Cancer 2003;39:1068-73<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
1990 : encore une fois P.Farin et son équipe<br />
étaient des pionniers…!<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Evaluation des relais<br />
lymphatiques: à lire<br />
JFR 2011<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
Evaluation des relais<br />
lymphatiques: à lire<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Evaluation des relais lymphatiques<br />
• Examen clinique<br />
–limitépar :<br />
•adiposité<br />
•petite taille de certaines<br />
ADP métastatiques,…<br />
• Mammographie<br />
–longtemps la seule technique<br />
•vision partielle<br />
•aspécifique<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Evaluation des relais lymphatiques<br />
• Techniques plus sensibles que la clinique et la mammographie<br />
–Imagerie morphologique (taille, forme, contours)<br />
•CT<br />
•IRM<br />
•US<br />
–Imagerie moléculaire et fonctionnelle<br />
• basée sur l’angiogénèse et le métabolisme tumoral<br />
–IRM de diffusion, lymphoscintigraphie, PET-CT<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
TDM<br />
Cas clinique: bilan d’extension démontrant bien la masse tumorale<br />
connue de 23 mm médio-externe droite associée à une adénopathie<br />
satellite de 12 mm.<br />
JFR 2011<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
TDM<br />
nodule polaire (corrélation US et cytologie positive)<br />
JFR 2011<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
IRM<br />
Exemple d’ADP axillaire gauche et relais normal à droite<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
IRM<br />
Exemple d’ADP axillaires droites régressives sous chimio<br />
Exemple de relais lymphatique normal<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
ECHOGRAPHIE<br />
et relais lymphatiques (RL)<br />
• Plus sensible et spécifique que l’examen clinique et la<br />
mammographie pour la détection des métastases des RL<br />
• Peut démontrer les<br />
–ADP axillaires, y compris hautes<br />
• niveau III= sous claviculaires<br />
–ADP sus-claviculaires<br />
–ADP mammaires internes<br />
JFR 2011<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
Anatomie échographique<br />
JFR 2011<br />
d’un Relais Lymphatique (RL) normal<br />
• critères morphologiques +++<br />
•ovoïde, allongé= «en amande», réniforme<br />
•centre hyperéchogène («blanc») = hile graisseux<br />
•cortex inapparent ou fin (N < 2-3 mm), régulier<br />
•au Doppler couleur: arborescence vasculaire branchée<br />
du hile vers la périphérie, harmonieuse<br />
• critères de taille : non spécifiques<br />
•grand axe : non spécifique (normal = 5 à…. > 40 mm)<br />
•rapport grand axe/ petit axe (normal > 2)<br />
•épaisseur = petit axe (critère usuel normal
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Relais lymphatiques loco-régionaux<br />
• Région axillaire:<br />
NORMAUX du sein<br />
–souvent non repérable au 1er coup d’œil<br />
–visible en routine avec un bon appareillage, de l’expérience<br />
• Région sous-claviculaire* non visibles<br />
• Région sus-claviculaire* non visibles<br />
• Chaine mammaire interne* non visibles<br />
* à explorer systématiquement, aussi lors du suivi post-ttt<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
Relais lymphatiques axillaires<br />
MESSAGES !<br />
JFR 2011<br />
• Si rien au 1er coup d’œil: bon signe !<br />
–car un Relais Lymphatique (RL) normal est rarement vite<br />
repérable<br />
• Si vite repérable = suspect !<br />
–rechercher un remaniement hypoéchogène<br />
–arrondi (rapport long/petit axe < 2)<br />
–> 10 mm d’épaisseur<br />
–perte du hile échogène<br />
• penser aux faux positifs = images pièges<br />
–lors/ après allaitement: RL rondshypoéchogènes<br />
–parfois aspect hypoéchogène diffus, ronds/ovoïdes =<br />
inflammation chronique générale (lupus, PR, etc….)<br />
–lymphome (très hypoéchogène)<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Quelques exemples<br />
de relais lymphatiques (RL) …<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
RL axillaire normal typique<br />
ovoïde > 10 mm long axe<br />
rapport des axes > 4<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
RL axillaires arrondis mais normaux<br />
car centre (sinus) échogène préservé<br />
JFR 2011<br />
< 10 mm long axe<br />
< 5 mm petit axe<br />
rapport des axes < 2<br />
ex: 3 RL différents<br />
de 2.5 à 3.4 mm d’épaisseur<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
RL axillaire à cortex > 3 mm<br />
mais « a priori non suspect »<br />
car cortex non lobulé et sinus préservé<br />
rapport des axes >2<br />
cortex > 3 mm<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
2 mini RL<br />
axillaires palpables chez une femme maigre<br />
< 3mm<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
• 1<br />
Arborescence vasculaire normale<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classification des relais lymphatiques/adp<br />
lors de cancer du sein<br />
•Littérature riche….<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Littérature:<br />
les signes US d’ADP métastatique<br />
• remaniement hypoéchogène partiel ou complet<br />
• aspect arrondi = rapport grand axe sur petit axe > 2 (1.5)<br />
• épaississement cortical asymétrique +++<br />
JFR 2011<br />
• disparition du hile graisseux : aspect homogène «noir ou gris »<br />
• compression du hile par un nodule cortical hypoéchogène<br />
• absence focale de flux artériel du cortex<br />
Kebudi A, Caliskan C, Yetkin G et al. The role of pre-operative B mode ultrasound in the<br />
evaluation of the axillary lymph mode metastases in the initial staging of breast carcinoma.<br />
Acta Chir Belg 2005;105:511-4<br />
Esen G, Gurses B, Yilmaz MH et al. Gray scale and power Doppler US in the preoperative<br />
evaluation of axillary metastases in breast cancer patients with no palpable lymph nodes.<br />
Eur Radiol 2005;15:1215-23<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Role of sonography in the diagnosis of axillary lymph<br />
node metastases in breast cancer: a systematic review<br />
Alvarez S et al. AJR 2006 May;186(5):1342-8. Department of Nuclear Medicine, Hospital<br />
Santiago Apóstol, Olaguibel 29, 01004 Vitoria, Alava, Spain.<br />
• Analyse de 16 articles<br />
• Critère : taille des RL<br />
–Sensibilité 48.8 % à87.1 %<br />
–Spécificité 55.6 % à97.3 %<br />
• Critère : morphologie des RL<br />
–Sensibilité 26.4 % à75.9 %<br />
–Spécificité 88.4 % à98.1 %<br />
• Si inclusion des ADP PALPALBLES<br />
–Sensibilité 30.6 % à62.9 %<br />
–Spécificité 100%<br />
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Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Axillary Lymph Nodes: US-guided Fine-Needle Aspiration for Initial<br />
Staging of Breast Cancer: Correlation with Primary Tumor Size<br />
Susan L. Koelliker, Radiology: Volume 246: pp81-89. Number 1 January 2008,<br />
• Primary tumor sizes were 0.3-12 cm (mean, 3 cm)<br />
• Patient age range was 31-81 years (mean age, 51 years)<br />
• Sensitivity of US-guided FNA for predicting positive results at ALND or<br />
SNB was 71%-75%<br />
• Specificity was 100%<br />
• Sensitivity of US-guided FNA increased with primary tumor size<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Ultrasound and fine needle aspiration cytology of the axilla in the<br />
pre-operative identification of axillary nodal involvement in breast<br />
cancer.<br />
Swinson, C., et al., Eur J Surg Oncol, 2009. 35(11): p. 1152-7.<br />
• Among the 369 axillae studied, 102 had nodal macrometastases and 38 (37%)<br />
were identified by US guided FNAC.<br />
• The rate was 33% in screen-detected and 44% in symptomatic patients.<br />
• Sensitivity increased with increasing numbers of positive axillary nodes, and the<br />
more abnormal appearances of the nodes on US.<br />
• CONCLUSION: US with FNAC of the most abnormal node allows pre-<br />
operative detection of a third of node positive axillae in screen-detected and over<br />
40% of those with symptomatic breast cancer, allowing one-stage axillary<br />
surgery avoiding the sentinel node biopsy step in these cases.<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Classification des relais lymphatiques RL/ADP<br />
lors de cancer du sein<br />
• Cortical Morphologic Features ofAxillary Lymph Nodes as a<br />
Predictor of Metastasis in Breast Cancer: In Vitro<br />
Sonographic Study<br />
• AJR 2008; 191:646–652<br />
• Deepak G. Bedi 1 Rajesh Krishnamurthy2Savitri Krishnamurthy3 Beth S.<br />
Edeiken1 Huong Le-Petross1 Bruno D. Fornage1 Roland L. Bassett, Jr.4 Kelly K.<br />
Hunt5<br />
• Division of Diagnostic Imaging, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center,<br />
1515 Holcombe Blvd., Unit 1350, Houston<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Diagnostic du RL métastatique<br />
• En raison de la circulation lymphatique, de la périphérie vers le hile, le<br />
1er dépôt métastatique se fait dans le cortex<br />
Bedi et al.<br />
AJR 2008; 191:646–652<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Images et schémas de corrélation US in vitro<br />
macro-histologie<br />
selon Deepak G. Bedi et al<br />
• AJR 2008; 191:646–652<br />
• Cortical Morphologic Features of Axillary Lymph Nodes as a Predictor of Metastasis in Breast<br />
Cancer: In Vitro Sonographic Study<br />
• Deepak G.Bedi 1<br />
• High-resolution sonography was used for in vitro examination of 171 lymph<br />
nodes from 19 axillae in 18 patients<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Bedi et al.<br />
AJR 2008; 191:646–652<br />
Types 1 et 2 : bénins<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
• Cortex régulier > 3mm<br />
Bedi et al.<br />
AJR 2008; 191:646–652<br />
Type 3 : bénin<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
• 1<br />
Bedi et al.<br />
AJR 2008; 191:646–652<br />
Type 4 : « bénin »<br />
lobulations corticales généralisées<br />
mais 4 faux nég/36<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Bedi et al.<br />
AJR 2008; 191:646–652<br />
Type 5 : nodularité corticale (invasion partielle)<br />
Type : 6: remplacement hilaire (invasion massive)<br />
échogène<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Analyse échographique des RL: limites<br />
• Littérature: seuil de détection des ADP : 5-7 mm<br />
– parfois visible dès 2- 3 mm dans notre expérience<br />
• Ne détecte pas des métastases de 1-2 mm<br />
– comme les autres méthodes d’imagerie non fonctionnelle<br />
• Limitation par obésité (profondeur > 3 cm)<br />
• Cancer lobulaire(souvent peu cellulaire)<br />
– la faible composante cellulaire des métastases rend leur détection<br />
décevante et difficile<br />
– parfois, cortex un peu épaissi, mais hile normal<br />
– cytoponction : peu de cellules (coloration pour cytokératine nécessaire)<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Notre Etude<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Intérêt de la cytologie ganglionnaire<br />
axillaire échoguidée:<br />
JFR 2011<br />
àpropos d’une série de 108 patientes<br />
Dominique FOURNIER, Daniela HUBER, Christophe DUC, Tarek LASWAD, Jacques<br />
MOREAU, Anne-Marie VILLEMAIN, Nicolas SCHNEIDER<br />
SION-VALAIS-SUISSE http://www.irm-sion.ch/<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Objectif<br />
JFR 2011<br />
• Evaluer l’efficacité et la fiabilité de la cytolologie échoguidée des relais<br />
lymphatiques lors de la découverte d’un cancer du sein, en l’absence<br />
d’adénopathie métastatique axillaire franche à l’examen clinique<br />
• dans la stadification initiale et la planification du traitement (chirurgie 1ere<br />
ou chimio néoadjuvante) du cancer invasif du sein<br />
• BUT: si ADP métastatique prouvée à la cytologie = pas de procédure du<br />
ganglion sentinelle mais curage axillaire dans le même temps opératoire que<br />
la tumorectomie<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Méthode/Technique/Appareillage<br />
• Ponction àl’aiguille fine (PAF)<br />
– Aiguille de 23 Gauge sur seringue avec raccord<br />
– technique par aspiration manuelle<br />
• Cible: adp/ganglion (relais lymphatique)<br />
– le plus suspect, à défaut : le plus « sentinelle »<br />
• Apareillage US: ATL HDI 5000 et Aixplorer (oct 2009)<br />
– Sondes 12-17 MHz: résolution < 1 mm<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Classification des relais lymphatiques RL/ADP<br />
lors de cancer du sein<br />
•Littérature riche….<br />
•Nous avons choisi la classification de<br />
Deepak G. Bedi et al …<br />
AJR 2008; 191:646–652<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classification des RL/ADP axillaires<br />
• Type 1: bénin<br />
–presque pas de cortex<br />
–difficile àrepérer<br />
selon Bedi<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classification des RL/ADP axillaires<br />
• Type 2: bénin<br />
–cortex fin<br />
uniformément<br />
hypoéchogène < 3mm<br />
selon Bedi<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classification des RL/ADP axillaires<br />
• Type 3: bénin<br />
–cortex fin > 3mm avec<br />
discrètes lobulations de<br />
surface<br />
selon Bedi<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classification des RL/ADP axillaires<br />
• Type 4: : « bénin »<br />
–lobulations corticales<br />
généralisées<br />
–mais 4 fauxnég/36<br />
dans sa série<br />
selon Bedi<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classification des RL/ADP axillaires<br />
• Type 5:adp métastatique<br />
–lobulation/nodule<br />
cortical hypoéchogène<br />
selon Bedi<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classification des RL/ADP axillaires<br />
• Type 6:adp métastatique<br />
–totalement hypoéchogène<br />
–sans hile visible<br />
selon Bedi<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Population étudiée<br />
• 108 patientes consécutives<br />
–carcinome invasif cT1-T2, cN0<br />
–échographie axillaire, mammaire interne,<br />
sous-claviculaire systématique<br />
–PAF du ganglion le plus suspect ou<br />
sentinelle « normal »<br />
• cytologie de PAF comparée à l’histologie<br />
post-op. (gg sentinelle ou curage)<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Population étudiée<br />
• 2 sous-groupes selon le type de traitement<br />
•chirurgie première<br />
–86 patientes (âge moyen 58 ans, 33-83)<br />
•chimiothérapie néo-adjuvante<br />
–22 patientes (âge moyen 51 ans, 33-71)<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
•Carcinome in situ<br />
Motifs d’exclusion<br />
•Adénopathies cliniquement évidentes<br />
•Cancer métastatique<br />
•Carcinome > 5 cm<br />
•Carcinome multifocal/ multicentrique<br />
•Status post-tumorectomie/mastectomie<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Types de carcinomes<br />
•Carcinome canalaire invasif 82 (76%)<br />
JFR 2011<br />
•Carcinomelobulaire invasif 15 (13.9%)<br />
•Carcinome invasif mixte 9 (8.3%)<br />
•Carcinomeinvasifmucineux 2 (1.8%)<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Résultats cytologiques des PAF<br />
• 55 (50.9%) patientes avec PAF positive<br />
• 46 (42.6%) patientes avec PAF négative<br />
JFR 2011<br />
• 7 (6.5%) patientes : matériel considéré comme insatisfaisant<br />
•1 avec cellules nécrotiques seulement<br />
•6 autres matériel insuffisant<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Résultats<br />
(2 sous-groupes, 108 patientes)<br />
•Sensibilité 73 %<br />
•VPN 66 %<br />
•Spécificité 85 %<br />
•VPP 89 %<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Corrélation (les 2 sous-groupes)<br />
cytol-paf et histologie définitive (GS- ou curage si GS +)<br />
6 = les 6 cas devenus négatifs après chimio<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
• 6 curages négatifs<br />
– 3 adp mammaires internes<br />
– 3 adp sous clav ( 1 post plastie de réduction)<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Méthode d’analyse<br />
cytologique du GS<br />
• Empreinte extemporanée du ganglion sentinelle<br />
(si > 5 mm) coupé sur son long axe<br />
–si positif<br />
• examen extemporané histologigue<br />
• curage chirurgical immédiat<br />
–si négatif<br />
• pas de curage dans le même temps<br />
• attente d’analyse fine (tranches de 250 microns), histochimie<br />
–soit négatif = stop<br />
–soit micro -métastase (0.2-2mm) : curage chir secondaire<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Résultats positifs des PAF<br />
37 des 86 patientes avec chirurgie 1ere<br />
• 30 > 1000 cellules sur la lame<br />
• 4 > 500<br />
• 2 > 200<br />
• 1 > 50 (définitif: 1 adp sur 15 CCI peu différencié)<br />
• 1 immunohistochimie<br />
• pour confirmer une métastase de carcinome lobulaire invasif<br />
JFR 2011<br />
NB : sur 86 , il y a eu 3 micrométastases (0.2-2mm) = faux négatifs<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Résultats<br />
Groupe des 86 patientes avec chirurgie 1ere<br />
(sans chimiothérapie néo-adjuvante)<br />
•Spécificité 100%<br />
•VPP 100%<br />
•Sensibilité 73%<br />
•VPN 71 %<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Groupe de 86 patientes avec chirurgie 1ere<br />
•49/86 patientes avec cytologie négative<br />
–ont eu une procédure du GS<br />
•(14 positifs, 35 négatifs)<br />
•37/86 patientes avec cytologie positive<br />
–ont évitéle GS = 43%<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Corrélation pour le groupe chirurgie 1ère<br />
cytol-paf et histologie définitive (GS- ou curage si GS +)<br />
14 cas de faux nég cytol dont :<br />
2 cas de matériel insuffisant<br />
12 cas avec cellules lymphoïdes normales/réactionnelles<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Discordances cyto-histologiques<br />
(14 GS positifs parmi les 49/86 paf négatives)<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Groupe de 86 patientes avec chirurgie 1ere<br />
• La concordance cytologie pré-op et histologie post-op a été<br />
correcte chez 72/86 patients<br />
dans 84% des cas<br />
(37 résultats positifs and 35 résultats négatifs)<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Procédure du ganglion sentinelle évitée<br />
selon la littérature<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classement selon l’aspect US<br />
groupe chirurgie 1ere (86 patientes)<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Classement selon l’aspect US<br />
groupe chimio 1ère<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Corrélation du type de<br />
relais lymphatiques à l’échographie (suspects = 5 et 6)<br />
avec le résultat histologique (N) indépendamment du résultat<br />
Type<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
total<br />
N0<br />
na<br />
6<br />
10<br />
10<br />
6<br />
3<br />
35<br />
cytologique (groupe chirurgie 1ere, 86 cas)<br />
N1mic<br />
na<br />
1<br />
1<br />
1<br />
3<br />
N1a<br />
na<br />
2***<br />
4<br />
4<br />
10<br />
11<br />
31<br />
N1b<br />
na<br />
1<br />
1<br />
2<br />
N2<br />
na<br />
2**<br />
1*<br />
3<br />
5<br />
11<br />
N3<br />
na<br />
4<br />
4<br />
total<br />
8<br />
17<br />
15<br />
25<br />
21<br />
86<br />
% de méta<br />
9 %<br />
20%<br />
17 %<br />
29 %<br />
25%<br />
* 1 adp 15 mm avec nodule de 4.7mm: définitif = pT2N2a (4/12) G2<br />
** 1 cas avec 1 ganglion US avec cortex de 4,8 mm : définitif = pT3 pN2a (7/17) G2<br />
1 cas avec 1rl de 15 mm avec pole de 2.7 mm : définitif = pT3 pN2a (4/10), G2<br />
*** 1 cas GS seul positif et 1 cas doute sur la cible<br />
na: non applicable car type 1 non ponctionnés et non analysés en histologie<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Faux négatifs:<br />
relais lymphatiques types 2-3-4 « non suspects »<br />
àl’échographie et positifs en histologie<br />
(groupe chirurgie 1ere, 86 cas)<br />
Type<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
N0<br />
na<br />
6<br />
10<br />
10<br />
6<br />
3<br />
N1mic<br />
na<br />
(1)<br />
1<br />
1<br />
N1a<br />
na<br />
2***<br />
4<br />
4<br />
10<br />
11<br />
N1b<br />
na<br />
1<br />
1<br />
N2<br />
na<br />
2**<br />
1*<br />
3<br />
5<br />
N3<br />
na<br />
4<br />
total<br />
2/8<br />
6/17<br />
5/15<br />
25 %<br />
35%<br />
33%<br />
JFR 2011<br />
Faux négatifs<br />
(1) = N1mic (métastase < 2mm) : non inclus comme faux négatif<br />
US * 1 adp 15 mm avec nodule de 4.7mm: définitif = pT2N2a (4/12) G2<br />
** 1 cas avec 1 ganglion US avec cortex de 4,8 mm : définitif = pT3 pN2a (7/17) G2<br />
1 cas avec 1rl de 15 mm avec pole de 2.7 mm : définitif = pT3 pN2a (4/10), G2<br />
*** 1 cas GS seul positif et 1 cas doute sur la cible<br />
na: non applicable car type 1 non ponctionnés et non analysés en histologie<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Faux positifs :<br />
relais lymphatiques type 5-6 « suspects »<br />
àl’échographie et N0 en histologie<br />
(groupe chirurgie 1ere, 86 cas)<br />
Type<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
N0<br />
na<br />
6<br />
10<br />
10<br />
6<br />
3<br />
N1mic<br />
na<br />
(1)<br />
1<br />
1<br />
N1a<br />
na<br />
2***<br />
4<br />
4<br />
10<br />
11<br />
N1b<br />
na<br />
1<br />
1<br />
N2<br />
na<br />
2**<br />
1*<br />
3<br />
5<br />
N3<br />
na<br />
4<br />
total<br />
6/25<br />
3/21<br />
JFR 2011<br />
Faux positifs<br />
24%<br />
14%<br />
* 1 adp 15 mm avec nodule de 4.7mm: définitif = pT2N2a (4/12) G2<br />
** 1 cas avec 1 ganglion US avec cortex de 4,8 mm : définitif = pT3 pN2a (7/17) G2<br />
1 cas avec 1rl de 15 mm avec pole de 2.7 mm : définitif = pT3 pN2a (4/10), G2<br />
*** 1 cas GS seul positif et 1 cas doute sur la cible<br />
na: non applicable car type 1 non ponctionnés et non analysés en histologie<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Quelques exemples…<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
RL axillaire normal typique, ovoïde > 10 mm de<br />
long axe corrélation mammo-US, type 2<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Relais lymphatique normal type 2, bas situé<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Corrélation mammo- US<br />
relais lymphatique normal type 2<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
ADP type 4, PAF positive<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
US axillaire<br />
1 RL suspect type 5 (PAF positive),<br />
1 normal type 2<br />
lésion US de 20 mm<br />
palpable = CCI<br />
pole nodulaire: suspect<br />
2e normal<br />
Cible: 2,7 mm<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Carcinome lobulaire invasif avec 2 adp au<br />
curage : bonne corrélation curage/IRM/ US<br />
type 5 (PAF positive)<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
1 seul RL type 5<br />
visible en IRM et US (méta de 6.6.mm, PAF positive)<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
ADP mammaire interne : PAF positive = N2b<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
ADP type 6: cytologie = nécrose<br />
donc un « faux négatif » de PAF<br />
pour mieux faire:<br />
- une 2e PAF sur 2e adp….<br />
- ponctionner plus en périphérie ?<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Creux axillaire normal<br />
mais 2 ADP petites sous claviculaires type 6<br />
PAF positive<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Type 6 = suspecte, indépendamment de la taille<br />
surtout si ronde et < 5 mm<br />
ADP < 2mm avec PAF positive<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
2 CLI à g, ADP type 6 bilatétales, ovoïdes<br />
Faux positif US (lupus)<br />
PAF négative ( cell. lymphoïdes réactionnelles)<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Analyse Doppler : utile ?<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
• 2 PAF<br />
Zone1 = positive<br />
Zone2 = négative<br />
Vascularisation<br />
zone avasculaire = suspecte<br />
Zone 1 hypoéchogène<br />
Zone 2 = négative<br />
Bout de l’aiguille<br />
Zone 1 hypo = positive<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Quel relais/site choisir pour la ponction ?<br />
la zone corticale épaissie<br />
Type 4<br />
Cortex focalement épaissi<br />
à27 mm contre 1.3<br />
Type 3<br />
Cortex régulier
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Quel relais/site choisir pour la ponction ?<br />
le plus distal :<br />
si sous claviculaire positif = le stade passe de pN2 à pN3a<br />
ADP 2.8 mm<br />
Rappel: pN3a : >10 adp axillaire ou 1 sous claviculaire<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Message<br />
• Chercher systématiquement<br />
–le gg sentinelle US<br />
–la petiteadp hypoéchogène ronde 3-5 mm (axillaire,<br />
mammaire int, sous clav,)<br />
–le relais lymphatique «lobulé»<br />
–la zone avasculaire<br />
• Pour augmenter le taux de détection des adp positives<br />
–ponctionner tout relais qui paraît anormal<br />
–obtenir du matériel adéquat (milieu liquide)<br />
–cytologiste compétent<br />
• Acquérir de l’expérience et un bon appareillage…<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Conclusion 1<br />
JFR 2011<br />
• La ponction à l’aiguille fine échoguidée de relais<br />
lymphatiques suspects est une technique<br />
– simple, rapide, peu invasive, peu coûteuse<br />
– efficace et fiable (VPP 100%)<br />
– permet de déterminer s’il existe une extension ganglionnaire<br />
locorégionale<br />
– améliore la stadification initiale et la planification du ttt du cancer du<br />
sein<br />
• L’étude des voies de drainage lymphatique (axillaire,<br />
mammaire interne, sous claviculaire) devrait donc être<br />
réalisée de manière systématique.<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Conclusion 2<br />
• Dans notre série, elle a permis<br />
JFR 2011<br />
–d’éviter la procédure du ganglion sentinelle chez 43 % des<br />
patientes éligibles pour un chirurgie première<br />
–donc une épargne de 37 x 3000 euros<br />
• La cible est tout relais lymphatique «suspect »<br />
(type 5 et 6 de Bedi), y compris<br />
–tout relais rond, quelle que soit sa taille<br />
–tout relais d’aspect morphologique normal mais avec un<br />
zone de cortex avasculaire<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Conclusion 3<br />
• Classification complémentaire ?<br />
–Type 6a (suspect)<br />
•relais rond < 5mm<br />
–Type 5a (suspect)<br />
•tout relais d’aspect<br />
morphologique normal<br />
mais avec un zone de<br />
cortex avasculaire<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
REMERCIEMENTS<br />
Daniela HUBER-GHETU Gynécologue FMH Hôpital du Valais, Sion<br />
Christophe DUC Cyto-pathologue FMH<br />
JFR 2011<br />
Institut Central des Hôpitaux Valaisans-ICHV, Sion<br />
Tarek LASWAD Radiologue FMH, Institut de Radiologie de Sion<br />
Jacques MOREAU Radiologue FMH, Institut de Radiologie de Sion<br />
Anne - Marie VILLEMAIN Radiologue FMH, Institut de Radiologie de Sion<br />
Nicolas SCHNEIDER Gynécologue FMH Hôpital du Valais, Sion<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Appendice:<br />
cytologie en milieu liquide<br />
JFR 2011<br />
•Si vous vous intéressez au système de<br />
transport/préservation cellulaire en milieu<br />
liquide<br />
•qui, selon notre expérience (dès 1996). est<br />
un des facteurs déterminants le résultat de la<br />
cytologie lors de ponction à l’aiguille fine<br />
échoguidée<br />
•Voyez la suite….<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Rôle du radiologue qui ponctionne<br />
• Rechercher une efficacité optimale lors des actes successifs de<br />
la cytoponction pour<br />
–toucher la cible de manière certaine<br />
•bon appareillage, expérience,…<br />
–obtenir du matériel significatif en suffisance<br />
•rester 1 min dans la lésion<br />
–préserver le maximum de cellules pour l’analyse<br />
cytologique<br />
•transport en milieu liquide plutôt que sur lames<br />
• La préservationcellulaire est donctout aussi importante que<br />
toucher la cible ou obtenir un matériel suffisant !<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Cytoponction à l’aiguille fine (PAF/FNA)<br />
Matériel …..et milieu de transport liquide<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Etalement sur lames:<br />
facteurs pouvant jouer un rôle défavorable sur<br />
la qualité de l'analyse cytologique<br />
• contamination sanguine-caillots : la ponction doit être répétée<br />
• mauvais étalement du frottis : écrasement, couches épaisses (lors de<br />
caillots ++)<br />
• débordement hors lame : rend l’analyse plus difficile, diminue la<br />
quantité et la qualité du matériel pour l’analyse<br />
• problèmes de fixation : diminue la qualité du matériel pour l’analyse<br />
• pas de réserve de cellules car, le plus souvent, tout le matériel prélevé<br />
est mis sur lames pour l’analyse, sans constitution d’une réserve.<br />
• Dans ces situations, le résultat peut être incertain et il est souvent<br />
nécessaire de répéter la ponction.<br />
JFR 2011
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Avantages pratiques du transport<br />
en milieu liquide de lors de ponction<br />
àl’aiguille fine des lésions du sein (1999)<br />
JFR 2011<br />
A propos de 750 ponctions dont 210 cancers<br />
Les journées Nationales de la Société Française de Sénologie et de<br />
Pathologie Mammaire, Paris (1999)<br />
D. Fournier, J-L. Pauzé, F. Joris, C. Girardet, C. Duc, G. Gaudin, N. Besseghir.<br />
Institut privé de radiologie de Sion<br />
Division d’histocytopathologie, ICHV, Service de gynécologie, CHR, 1950 Sion, Suisse<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
représentatif 69% 92%<br />
faiblement représentatif 18% 6%<br />
insuffisant 12% 1%<br />
JFR 2011<br />
Comparaison qualitative de l’utilisation des lames<br />
versus milieu liquide (Cytolyt/Thinprep Method)<br />
Echantillon lames liquide<br />
D. Fournier, F. Joris, J-L.Pauzé,<br />
Congrès de la Société Suisse de Radiologie, Berne 2000<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Que préfère le cytologue qui se trouve<br />
Etalement<br />
manuel<br />
sur lames<br />
devant ce type de matériel ?<br />
JFR 2011<br />
Cytologie en<br />
milieu liquide et<br />
étalement<br />
automatique sur<br />
lame<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
JFR 2011<br />
Un facteur majeur augmentant le taux de « spécimen<br />
représentatifs » lors de cytologie échoguidée :<br />
l’utilisation du milieu liquide et l'analyse en couche mince plutôt<br />
que la méthode traditionnelle d'étalement sur lames<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Poster disponible sur le site<br />
http://www.irm-sion.ch/<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion
Sénologie US paf adp axillaire<br />
Bon congrès !<br />
JFR 2011<br />
Dominique Fournier Institut de Radiologie de Sion