Le chirurgien digestif - Fédération française de chirurgie viscérale et ...

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Le chirurgien digestif - Fédération française de chirurgie viscérale et ...

ANALYSE RÉTROSPECTIVE, CRITIQUE ET FINANCIÈRE

DU MÉTIER DE CHIRURGIEN VISCERAL EN PRATIQUE LIBERALE

Docteur

Clinique des Cèdres, Grenoble

Depuis quelques années, l’opinion publique est régulièrement interpellée par les chirurgiens et leurs

problèmes… Un véritable malaise, une réelle crise d’identité secoue en effet la profession. Les causes

en sont bien sûr multiples et nous allons essayer d’en analyser les plus caricaturales.

Avant toute chose, il faut bien savoir que la gravité de la situation ne tient pas seulement aux

revendications des chirurgiens en activité, mais – et c’est ce qui nous paraît essentiel – de la crise des

vocations qui font que cette spécialité est de moins en moins choisie par les étudiants en formation…

L’aphorisme fameux (par qui serez-vous opéré demain ?) prend tout son sens.

En guise de préambule, il nous faut faire un peu de sémantique. Qu’est-ce qu’un « chirurgien

viscéral » ? Pendant de nombreuses années, la chirurgie digestive et des « parties molles » étaient

assimilée à la « chirurgie générale ». Depuis 1998 est apparue une compétence en chirurgie

« digestive ». Mais de nombreux chirurgiens « généralistes » effectuent aussi cette activité ce qui

induit une grand imprécision. Le terme actuel qui tend à remplacer l’adjectif « général » (peu gratifiant

sans doute…) est celui de « viscéral », qui tient compte de l’activité digestive mais englobe également

les actes apparentés (chirurgie pelvienne, gynécologique ou sénologique, entre autres).

La chute des vocations… et ses origines

Est-elle réelle cette chute ? L’analyse des statistiques de l’Ordre des Médecins ou de l’Assurance

Maladie ne laisse guère de doute : depuis 1984, l’effectif des chirurgiens viscéraux est passé de 4,47

à 2,85 % de l’ensemble des médecins en activité (libérale ou publique).

Cette chute régulière semble de type « structurel », puisant ses causes dans un bouleversement

profond de la profession. Ainsi, le taux moyen d’évolution annuelle des effectifs en chirurgie viscérale

est en chute de 2 % depuis 1989… Il n’en va pas de même dans les autres spécialités comme on

peut le voir dans le graphique suivant extrapolé d’une étude du DREES de 2001, actualisée en 2007

(http://164.131.244.17/drees/seriestat/seriestat115.htm) :

14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

Effectif en % de spécialistes

1992

1993

1994

1995

1

1996

1997

1998

1999

2000

2007

Chirurgie générale

Anesthésie

Radiologie

Medecine du Travail


Ainsi, la proportion de chirurgiens viscéraux passe de 10,4 % en 1984 à 3,9 % en 2007. Il y a de nos

jours plus de radiologues etdedecins du travail que de chirurgiens viscéraux !

Alors, pourquoi ne veut-on plus être chirurgien en 2008 ? Les raisons que l’on peut avancer sont

hélas ! bien nombreuses.

Ce métier nécessite tout d’abord une formation particulièrement longue, additionnant la formation

médicale commune, les cinq années d’internat et les deux d’assistanat hospitalier, on arrive au

minimum à 13 ans avant de parvenir à une indépendance professionnelle complète, permettant une

installation dans le secteur libéral… La durée de ces études est donc ressentie par le candidat comme

un « investissement » dont légitimement il se sent en droit d’en attendre un « retour » ultérieur.

Cette période de formation est en outre particulièrement prenante : séances de bloc opératoire, cours

et gardes d’urgence occupent assez bien l’emploi du temps…

Ces contraintes étaient, il n’y a pas si longtemps, bien acceptées par les candidats qui se pressaient

nombreux pour le peu de places disponibles : seuls les mieux placés au concours d’internat pouvaient

y prétendre. Ils s’engageaient dans un métier à haute responsabilité, grande respectabilité et forte

rémunération. Telle était la règle.

Or, depuis une vingtaine d’années, on assiste à une dégradation des attraits de ce métier. Les

contraintes initiales sont identiques, mais il s’y ajoute une certaine banalisation du métier dans l’esprit

du public, qui comprend de plus en plus mal que l’acte chirurgical présente certains aléas

inéluctables. Dans le secteur public, l’omniprésence de l’administration a depuis longtemps

« contrôlé » et « dressé » le pouvoir médical. Dans le secteur libéral, on assiste à une augmentation

importante du nombre de procédures judiciaires et à la chute substantielle du pouvoir d’achat.

La règle du jeu a donc changé, et en toute logique, cette profession ne passionne plus. Surtout dans

notre société de loisirs, à l’heure de la loi sur les 35 heures…

C’est ainsi que pour devenir chirurgien (et singulièrement chirurgien viscéral), il n’est plus du tout

nécessaire d’être bien classé au concours d’internat… Les premiers choisissent d’autres spécialités,

moins dépréciées, moins exposées, plus rémunératrices.

Mais qu’en est-il réellement de la rémunération d’un chirurgien viscéral, et surtout de la chute de son

pouvoir d’achat depuis une trentaine d’années ?

Le revenu du chirurgien : méthodes de calcul comparatif et évolutif

Le chirurgien n’est certes pas un « smicard » et dans l’absolu, ne pleure pas sur son sort. Cependant,

si l’on compare son niveau de vie actuel à celui de ses aînés des années soixante-dix, on tombe de

haut ! On va voir que cette chute du pouvoir d’achat est considérable. Nous allons tout d’abord étudier

le « chiffre d’affaires », ou encore gain brut, duquel il faut bien sûr retrancher les « charges » pour

connaître le « bénéfice », qui pourra, lui, être comparé au revenu net d’un salarié.

La totalité de notre démonstration financière utilisera comme monnaie le franc.

Pour les besoins de notre démonstration et pour s’affranchir des aléas des calculs selon les époques,

nous avons inventé un « chirurgien-type », qui aurait pratiqué toujours les mêmes gestes entre 1970

et 2007. Bien sûr, ce chirurgien n’existe pas mais c’est la rémunération de son activité qui nous

intéresse. Voilà la liste des interventions que ce chirurgien aurait pratiquées chaque année :

Nombre d’actes Valeur KC

Valeur KC

Actes

annuels

1970 - 1995 1995 - 2004

Cholécystectomies 70 80 120

Appendicectomies 80 50 70

Hernies inguinales 120 80 80

Colectomies 25 200 200

Grêles, occlusions 20 100 100

2


Rectums 10 300 300

Proctologie 50 50 50

Gastrectomies 4 200 200

Hystérectomies 6 100 140

Varices 50 80 80

Petite chirurgie 150 30 30

Seins 15 100 100

Cette activité est donc assez importante, représentant 3 600 K par mois. À ces actes, nous avons

affecté les différentes nomenclatures, qui ont varié au cours du temps : un bref historique s’impose.

Les actes sont honorés en fonction de la « nomenclature des actes professionnels » (NGAP), selon

un coefficient, la lettre-clé « K » (« KC » à partir de 1990). Il est instructif de constater que la valeur de

cette lettre-clé, exclusivement chirurgicale, n’a pas suivi — loin s’en faut ! — les indices du coût de la

vie, au contraire des lettres-clés de consultation « C » et dans une moindre mesure, « CS » (données

CNAM), la chute en valeur absolue est de plus de 60 % de sa valeur de 1970 ! :

40,00

20,00

0,00

-20,00

-40,00

-60,00

-80,00

1970

1971

1972

1973

1974

1975

EVOLUTION DES LETTRES CLES EN FRANCS CONSTANTS

Série1

Série2

Série3

0

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

En 1980, le ministre de la santé de l’époque, pour compenser la chute des honoraires chirurgicaux, a

autorisé les chirurgiens, sous certaines conditions, à majorer leurs honoraires qui deviennent

« libres » : c’est l’invention du « secteur 2 ». En contrepartie, l’Assurance Maladie prend en charge

une partie des charges sociales des chirurgiens restés en « secteur 1 », à honoraires conventionnels.

La possibilité de fixer librement leurs honoraires donne une véritable bouffée d’oxygène aux

chirurgiens du secteur 2, la limite étant la solvabilité des patients ! En effet, le supplément d’honoraire

n’est pas remboursé par les caisses et reste du ressort des mutuelles complémentaires. D’où de

nombreuses critiques (notamment de la part des politiques) accusant le système d’instaurer une

decine « à deux vitesses», ce qui n’est pas complètement faux… En tout état de cause, cette

libéralisation des honoraires ne coûte pas un franc à l’Assurance Maladie : une façon de régler un

problème en faisant payer les autres…

Pour la période 1992 – 1994, l’émergence des actes sous cœlioscopie (cholécystectomies et

appendicectomies pour notre chirurgien-type) ont conduit les praticiens à facturer des ajouts (K 40/2),

3

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004


vivement contestés à l’époque par les CPAM… Mais la valeur de la lettre-clé KC reste vissée à 13,7

Francs.

Une refonte de la nomenclature en 1995 a permis une réévaluation de certains actes mais toujours

sans toucher à la valeur de la lettre-clé KC. Le législateur a de plus accordé des suppléments, intitulés

KFA (pour des actes de valeur < 120 KC) ou KFB (actes > 120 KC) et dont la valeur était

respectivement de 200 FF et 400 FF.

Les « bricolages » continuent en 2004, le législateur se refusant obstinément à réévaluer la lettre-clé

KC. Suite à un large mouvement de contestation, il accorde une nouvelle lettre, « majoration

temporaire de chirurgie » (MTC), d’une valeur de 11,5 %, utilisable pour les actes qui peuvent

prétendre déjà à la cotation KFA/KFB. Le ministre de la santé de l’époque fait alors la promesse de

réévaluer les honoraires des chirurgiens de 25 % lors de la mise en place de la nouvelle

nomenclature, « classification commune des actes médicaux », ou CCAM.

La mise en œuvre de cette CCAM ouvre une nouvelle ère dans la rémunération des chirurgiens. À

chaque acte est maintenant assigné un code et aussi un tarif qui est donc spécifique : c’est très

simple. Simple en apparence seulement, car il est prévu des « modificateurs », de nouvelles lettresclés

qui permettent là encore des majorations… Le modificateur « J », dit de majoration transitoire

permet d’augmenter les tarifs de 6,5 %, pour tous les chirurgiens. Le modificateur « K » autorise une

majoration supplémentaire de 11,5 %, mais est réservée aux chirurgiens restés en secteur 1, et à une

nouvelle catégorie, dite de « secteur 2 optionnel » (nous en reparlerons plus loin).

Notre but est donc d’évaluer le chiffre d’affaires obtenu par notre chirurgien-type, en comparant cinq

possibilités de rémunération : secteur 1 conventionnel, secteur 2 avec des taux moyens de

dépassement de 0, 15, 40 et 100 %. Ces cinq revenus seront comparés au chiffre d’affaires réalisé

par le même chirurgien, avec les mêmes actes, en 1970, sur lequel sera appliqué un coefficient

correcteur annuel indexé sur le coût de la vie et publié par l’INSEE. Cet index a été recalculé pour une

base 100 en 1970 (ce qui donne, au passage, un indice 615,13 en 2007).

Résultats : l’évolution des recettes

Cette évolution est résumée dans le graphique suivant : les recettes sont exprimées en % par rapport

à la recette de notre chirurgien de 1970 indexée au coût de la vie. La lecture directe est donc très

facile.

EVOLUTION DES RECETTES RAPPORTÉES À CELLES

DE 1970 INDEXÉES

sect 2 / 0%

sect 2 / 15%

sect 2 / 40%

sect 2 / 100%

Revenus 1970

inde

Secteur 1

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

4

60

40

20

0

-20

-40

-60


On voit bien la chute régulière des recettes du secteur 1 qui ont perdu la moitié de leur valeur en

1989… Selon le coût de la vie les recettes fluctuent jusqu’en 1995 où les adaptations de

nomenclature portent leurs fruits (KFA / KFB). Depuis 2004, on assiste à une amélioration plus

sensible, avec le supplément « MTC » (qui profite aussi au secteur 2), et surtout en 2005, la mise en

œuvre de la CCAM qui permet aux recettes en secteur 1 de repasser la barre des – 40 % d’écart.

Néanmoins, le déficit actuel reste très important, de plus d’un tiers en moins, en francs constants par

rapport à ce que seraient ces recettes si elles avaient été indexées au coût de la vie.

Pour ce qui concerne le secteur 2, les recettes sont évidemment fonction du taux moyen de

dépassement d’honoraires. Les effets bénéfiques de la CCAM sont beaucoup moins marqués que

pour le secteur 1, ce qui est normal puisque nos chirurgiens n’ont pas droit au modificateur « K ».

On notera enfin l’effet pervers de la CCAM sur tous les honoraires qui perdent encore 2 % depuis

2005, malgré les timides ajustements en 2007.

Pour obtenir des recettes du même ordre que celles de 1970, il serait nécessaire à notre chirurgien de

prendre un dépassement d’honoraire moyen de 72 %.

Mais les recettes, ou « chiffre d’affaires » ne résument bien sûr pas le pouvoir d’achat ! Il est

nécessaire de lui retrancher les charges obligatoires qui vont très singulièrement modifier ces chiffres.

L’évolution des charges

Nous limiterons notre étude sur les charges à trois catégories : la CARMF (assurance invalidité

retraite des médecins), l’URSSAF (cotisation personnelle pour les allocations familiales et d’assurance

maladie) et la RCP (assurance responsabilité civile professionnelle). Nous allons suivre nos cinq

chirurgiens-type, dont les taux de cotisation sont assez complexes…

La CARMF

Elle comprend les cotisations aux régimes suivants : le régime de base, le régime complémentaire, le

régime de prévoyance, l’ASV (allocation supplémentaire de vieillesse) à partir de 1980 et l’ADR

(allocation de remplacement de revenu) à partir de 1988. Les cotisations à ces régimes peuvent être

forfaitaires, proportionnelles plafonnées ou non, ou encore prises en charge par l’Assurance Maladie.

Et tout cela varie bien sûr selon les époques… Nous nous sommes donc astreint à recalculer les

cotisations historiques de nos différents chirurgiens-types, ce qui donne le tableau suivant :

Sect 1

Sect 2 / 0%

Sect 2 / 15%

Sect 2 / 40%

Sect 2 / 100%

INDEXÉ

Evolution des cotisations CARMF

(Source CARMF, valeur absolue, en FF)

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

5

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

160 000

140 000

120 000

100 000

80 000

60 000

40 000

20 000

0


On relève la cassure des courbes en 1993, correspondant à l’introduction d’une cotisation

proportionnelle (1,4 % puis actuellement 1,6 %) dans la limite de 5 fois le plafond de la Sécurité

Sociale.

Par rapport à 1970, la cotisation en secteur 1 a été multipliée par 3,9 en francs constants. Concernant

les cotisations retraite, l’évolution démographique de la profession fait craindre une augmentation

dramatique dans les prochaines années…

L’URSSAF

Cet organisme collecte les cotisations obligatoires d’assurance maladie, d’allocations familiales et la

CSG-CRDS. Là encore, les cotisations sont forfaitaires (avant 1974), proportionnelles plafonnées ou

non. À noter en 1991 l’apparition de l’impôt « CSG-CRDS » et un taux de cotisation maladie qui

plafonne à 15,75 %... Les courbes sont profondément modifiées en 1988 lors de l’introduction d’une

part déplafonnée dans la cotisation d’allocation familiale.

Pour rester logique, nous imaginons que nos chirurgiens de secteur 2 ont choisi à partir de 1980

l’option « CANAM » pour leur assurance maladie, dont les taux sont nettement plus avantageux que

ceux de l’URSSAF (0,6 % sur le plafond + 5,9 % sur 5 fois le plafond, au lieu de… 9,8 % non

plafonné!).

350 000

300 000

250 000

200 000

150 000

100 000

50 000

0

1970

1972

1974

1976

Secteur 1

Secteur 2 / 0 %

Secteur 2 / 15 %

Secteur 2 / 40 %

Secteur 2 / 100 %

Indexée

1978

1980

Evolution cotisations URSSAF

(Source URSSAF, valeur absolue)

1982

1984

1986

1988

1990

On notera que les cotisations de l’URSSAF pour notre chirurgien-type secteur 1 sont très

sensiblement inférieures en francs constants aux cotisations de 1970, puisque partiellement prises en

charge par l’Assurance Maladie.

La RCP

Les primes de l’assurance en responsabilité civile professionnelle sont effectivement en croissance

rapide. Il est très difficile de trouver des montants de cotisation en remontant jusqu’en 1970 : les

assureurs, au contraire des organismes officiels que sont le CARMF et l’URSSAF, sont privés, labiles,

et parfois même éphémères !

Néanmoins, nous pouvons avancer des chiffres de cotisation en remontant jusqu’à 1983. Pour les

besoins de la cause, les cotisations des années entre 1970 et 1983 sont simplement extrapolées à

l’aide des indices INSEE en prenant comme référence 1983… Qu’on nous pardonne cette liberté.

Il faut noter qu’il existe une certaine concurrence entre les assureurs, et les tarifs mentionnés ici sont

probablement parmi les plus bas du marché… On constate malgré cela, une très rapide croissance de

6

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006


la cotisation à partir de 1995, pour devenir multipliée par six en 2005 par rapport à celle de 1983, en

francs constants !

1970

1972

1974

1976

1978

REELLE

INDEXEE

1980

1982

Evolution des cotisations RCP

1984

1986

1988

1990

1992

Or, cette croissance n’est pas, comme on pourrait le croire, le fait de la multiplication des procédures

judiciaires, dont le nombre absolu est assez stable depuis les années 2000. Par contre, les indemnités

accordées par les juges en cas de condamnation croît de façon inexplicable. Les assureurs sont donc

contraints d’augmenter dans la même proportion les cotisations… Ou alors décident de jeter l’éponge

et de se retirer de ce marché ! Si rien n’est fait pour enrayer cette spirale infernale, il sera tout

simplement impossible de trouver un assureur qui veuille bien prendre en charge certains chirurgiens.

On notera enfin que la prime d’assurance RCP est forfaitaire, nullement proportionnelle à l’activité

opératoire, au chiffre d’affaires ou au secteur d’activité.

Les autres charges

Beaucoup d’autres charges pèsent sur les revenus des chirurgiens, et sont également en croissance

rapide : salaires (et charges induites) des personnels employés (secrétaires et aide opératoires),

redevances dues aux cliniques, participations aux divers congrès ou centres de formation médicale

continue. Dans notre analyse, dans un soucis de simplification, nous négligerons tous ces derniers

aspects.

De ce fait, notre analyse finale est à prendre comme marginale supérieure, la réalité quotidienne étant

certainement encore moins brillante…

La soustraction finale : le pouvoir d’achat

Le « bénéfice » du chirurgien libéral résulte de la soustraction chiffre d’affaires moins la somme des

charges. Nous retrouvons nos cinq chirurgiens-types et leurs résultats. C’est seulement ce bénéfice

qui peut être rapproché du revenu net d’un travailleur salarié.

Nous avons comparé pour cette démonstration les bénéfices réels de nos 5 chirurgiens à un

« bénéfice idéal », qui serait obtenu par un chirurgien dont les recettes, indexées au coût de la vie,

seraient diminuées des charges de 1970, également indexées au coût de la vie. On obtient le tableau

suivant :

7

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

70 000

60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

0


Sect 1

Sect 2 / 0%

Sect 2 / 15%

Sect 2 / 40%

Sect 2 / 100%

Inde

EVOLUTION DU BÉNÉFICE RAPPORTÉ AU BÉNÉFICE 1970 INDEXÉ,

CHARGES 1970 INDEXÉES

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

La lecture de ce tableau donne une assez bonne idée de l’évolution du niveau de vie du chirurgien

digestif depuis 1970. L’écart avec une activité 1970 indexée est largement amplifié puisque les

recettes ont significativement diminué alors que les charges ont franchement augmenté… en francs

constants naturellement.

De 1970 à 1973, la valeur de la lettre clé « K » suit sensiblement l’inflation : le niveau de vie est

stable.

De 1974 à 1980, avant l’heure des honoraires libres, on assiste à une perte de plus de 20 % du

pouvoir d’achat… ce qui débouche sur l’invention du « secteur 2 ». Mais de 1981 à 1994, on assiste à

la poursuite de la chute pour tous les secteurs. En 1994, un chirurgien aux revenus conventionnels

gagne moitié moins qu’en 1970 !

On constate une amélioration en 1995 avec les avancées à la NGAP, et l’apparition des lettres-clés

KFA et KFB. La forte progression de certaines charges (RCP et CARMF notamment) explique la

reprise de la chute du revenu après 1996, qui égale son record en 2004. C’est alors de 52 % que le

pouvoir d’achat de notre chirurgien de secteur 1 a chuté ! On se souvient de la prise de conscience

nationale du problème, des menaces de la profession et des promesses ministérielles de l’époque.

Les mesures prises améliorent quand même un peu la situation, de manière significative pour le

secteur 1, notre chirurgien type gagnant plus de 10 % de pouvoir d’achat.

2005, c’est l’arrivée de la CCAM, mais complètement dénaturée : au lieu d’une redistribution des

ressources selon la pénibilité et le poids des différents spécialités (ce qui aurait conduit à voir certains

spécialistes diminuer significativement leur recettes), il est mis en place un pâle « copier-coller » de la

NGAP, avec des aménagements finalement mineurs. C’est bien ce que démontre nos courbes de

bénéfice qui ne font que stagner pour nos chirurgiens type.

Au final, en 2007, un chirurgien installé en secteur 1 a un pouvoir d’achat de 41 % inférieur à

son aîné de 1970 pour la même activité, c’est à dire pas très loin de la moitié en moins…

Ce qui revient à dire que si un chirurgien de secteur 1 avait l’ambition d’avoir le même niveau de vie

que lui, il serait nécessaire, toutes charges étant égales par ailleurs, de revendiquer une recette

annuelle de 1 590 000 FF ; c'est-à-dire qu’il faudrait que l’Assurance Maladie lui octroie une

augmentation des tarifs conventionnels de + 60 % en moyenne…

De nos jours, si un chirurgien de secteur 2 ambitionne d’avoir les même revenus qu’en 1970, toujours

pour la même activité (et l’on ne voit pas très bien en vertu de quel principe il devrait y renoncer), il lui

serait nécessaire, compte tenu des charges qui évoluent au prorata des recettes, de demander un

dépassement moyen d’honoraires de 90 %.

D’autre part, pour qu’un chirurgien inscrit en secteur 2 effectue le même bénéfice que son collègue de

secteur 1 — une sorte de secteur 2 « minimum» — , il doit prendre au moins un dépassement

8

60

40

20

0

-20

-40

-60

-80


d’honoraires moyens de + 25 %, compte tenu du mécanisme de calcul des charges. En d’autres

termes, il est inutile de s’installer en secteur 2 si le dépassement moyen pratiqué est inférieur à

25 %.

Encore s’agit-il de dépassement moyen. N’oublions pas qu’un grand nombre de patients n’ont aucun

dépassement à régler : tous ceux qui relèvent de la CMU, les patients aux faibles moyens sans

mutuelle, la plupart des patients opérés en urgence ou en accident de travail et, pour beaucoup de

chirurgiens, les patients porteurs d’un cancer. Par exemple, notre chirurgien de secteur 2 « minimum»

devra en fait prendre 31 % en moyenne s’il n’applique ce dépassement qu’à 80 % de sa clientèle.

Le secteur 2 optionnel et la CCAM

Les mutuelles ou les politiciens démagogues qui estiment qu’un chirurgien ne devrait pas, sous

prétexte de « tact et mesure », facturer des dépassements d’honoraires de plus de 40 %, estiment

donc qu’un chirurgien en 2006 ne « vaut » que les deux tiers de son prédécesseur de 1970…

Singulière dépréciation.

Peut-on imaginer une profession quelconque voir son pouvoir d’achat fondre de moitié en trois

décennies ? Quelles conséquences, grèves, blocages et autres manifestations en résulteraient ?… et

depuis combien de temps ?

Les « rapports » demandés par le ministre de la santé sur l’état de la chirurgie française s’accumulent,

en pointant toujours les mêmes injustices et le même malaise. En 2004, le ministre « avait compris le

message » et proposé des avancées. Outre un déblocage immédiat par augmentation de 11,5 % des

tarifs conventionnels (la fameuse lettre clé « MTC »), il promettait — entre autres — une ouverture du

secteur 2 aux chirurgiens qui le souhaitaient, et une augmentation de 25 % des tarifs lors de la mise

en œuvre de la nouvelle nomenclature CCAM. Qu’en est-il quatre ans plus tard ?

Le secteur 2 est toujours bloqué pour les chirurgiens qui ont fait l’erreur de s’installer en secteur 1 et

qui subissent leur « demi-tarif » imposé…

L’une des mesures prises en 2004 consistait à inventer un mixage des secteurs 1 et 2 sous la forme

d’un « secteur 2 avec option de coordination ». Ce nouveau bricolage, toujours d’actualité, intègre les

hypothèses suivantes :

• Dépassement d’honoraires limités à 15 % en valeur maximum, sur 70 % des patients

maximum (ce qui correspond finalement à un dépassement moyen de 8,05 %).

• Pas de dépassement pour les mineurs de moins de 16 ans.

• Possibilité de coter le modificateur « K », qui majore les honoraires conventionnels de 11,5 %

(comme les praticiens de secteur 1).

• Enfin, prise en charge par l’Assurance Maladie des charges sociales personnelles, comme les

praticiens du secteur 1, mais au prorata des actes effectués au tarif conventionnel.

La polémique n’a jamais cessé entre les chirurgiens qui estiment que ce secteur 2 optionnel ne rend

pas compte des promesses de 2004 (augmentation des recettes de + 25 %) et le ministère de la santé

qui affirme le contraire. Voyons ce qui en est pour notre chirurgien type et si, pour lui, cette option est

intéressante.

A première vue, l’amélioration des recettes est patente. Notre chirurgien type qui a opté pour cette

formule voit ses honoraires augmenter de 21,6 % en 2005 par rapport à 2004. « L’effet CCAM » est

plus mesuré en secteur 1 (+ 13,4 %) et de moins de 4 % en secteur 2.

9


Sect 1

Sect 2 opt

Sect 2

Variation des RECETTES en % depuis 2004

2004 2005 2006 2007

Le problème, c’est que ces chiffres prometteurs sont en grande partie annihilés par l’évolution

croissante des charges et l’absence de toute indexation au coût de la vie. Et ces jolis chiffres se

tassent sensiblement quand il s’agit de considérer les bénéfices et non les recettes…

Sect 1

Sect 2 opt

Sect 2

Variation du BÉNÉFICE en % depuis 2004

2 004 2 005 2 006 2 007

Alors, le secteur 2 optionnel, une bonne affaire ? La réponse est très mitigée : pour un chirurgien en

secteur 1, l’amélioration du bénéfice entre 2004 et 2007 est de 17,7 %, et de 21 % pour le secteur 2

optionnel.

Bien entendu, les chirurgiens installés en secteur 2 ne s’y retrouvent pas du tout : l’amélioration est

quasi nulle par rapport à leur bénéfice de 2004… mais qu’on ne s’y trompe pas, ces promesses ne

leur étaient tout simplement pas destinées ! Pour eux, ils ont les honoraires libres : qu’ils se

débrouillent avec et qu’ils ne comptent pas sur les tutelles pour améliorer leur ordinaire. Telle est la

règle.

En valeur absolue, choisir le secteur 2 optionnel c’est obtenir le niveau de vie d’un chirurgien en

secteur 2 qui prendrait 28 % de dépassement moyen… C’est encore bien loin du compte et vraiment

très loin du retard accumulé depuis 1970.

Il existe en outre de nombreux inconvénients. Le praticien cumule les inconvénients du secteur 2

(niveau des charges pour partie, nécessité de « réclamer » des honoraires supplémentaires,

complexité comptable) à ceux du secteur 1 (absence de liberté complète, niveau de rémunération

imposé) et en plus… il doit tenir un état scrupuleux de son taux de dépassement pour ne pas

dépasser la limite de 70 % des patients. Enfin, bien qu’il puisse quitter son secteur optionnel à tout

10

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

-5,00


moment, les avantages consentis sont à la merci du bon vouloir du ministère, des ajustements

tarifaires ou des limitations de tous ordres…

Perspectives…

Notre propos était de démontrer le plus scrupuleusement possible que le niveau de vie d’un chirurgien

viscéral libéral se dégrade irrémédiablement depuis une trentaine d’année. Nos chiffres sont aisément

vérifiables.

Cette confirmation mathématique suscite un certain pessimisme quant à cette profession. Nous avons

dit plus haut que la crise des vocations en chirurgie viscérale, libérale en particulier, était motivée par

toutes sortes de raisons.

Il est bien certain qu’à l’heure de la civilisation des loisirs, où tout s’arrête dès le vendredi midi pour

cause de RTT, la pénibilité, les horaires et la « lourdeur » de ce métier font tache…

Malheureusement, dans ce domaine, il n’y a guère de solution : le métier de chirurgien ne sera jamais

à mi-temps !

Se pose bien sûr le problème de l’exposition judiciaire et la sensation de travailler sous une

« pression » de plus en plus importante de la part des patients, et où le moindre faux-pas ou résultat

décevant entraîne ipso facto expertise et procédure judiciaire. Ceci est d’autant plus vrai depuis la

mise en place des procédures gratuites pour les patients dans le cadre du CRCI, destiné à compenser

les aléas thérapeutiques et qui fait un gros succès… La conséquence directe est une fantastique

augmentation des primes d’assurance RCP. Là encore, peu d’amélioration à attendre, à défaut de

limiter et d’encadrer par la loi la valeur des indemnisations prononcées par les juges et qui obèrent

gravement le budget des assureurs (et adaptent leurs cotisations).

Un jeune chirurgien pouvait encore autrefois compter sur une compensation financière de ces

contraintes. Or, voilà que son niveau de vie s’effrite de manière très conséquente. Il est donc

logiquement tenté par d’autres perspectives professionnelles, moins prenantes, moins exposées,

moins tendues, et plus lucratives…

Comment dès lors envisager l’avenir à moyen terme, c’est-à-dire dans les 10 ans qui viennent ?

Le graphe ci-dessous (source DREES) montre l’évolution de l’âge moyen des spécialistes et des

chirurgiens généralistes. On retrouve le décalage entre les deux courbes, lié à la durée des études de

chirurgie, mais surtout le vieillissement général lié à une insuffisance de renouvellement des

générations.

Chirurgie générale

Ensemble des

spécialistes

1984

1985

1986

Evolution de l'âge moyen des chirurgiens

et de l'ensemble des spécialistes

1987

1988

1989

1990

1991

1992

11

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

50

49

48

47

46

45

44

43

42

41

40


Mais ce vieillissement n’est pas homogène au sein des chirurgiens, et la population des chirurgiens

viscéraux est de loin la plus touchée comme le montre le graphe suivant (source DREES) :

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

Pyramides comparatives des âges

< 30

30-35

35-40

40-45

45-50

50-55

55-60

60-65

65-70

> 70

Chirurgie générale

Urologie

Orthopédie

Orthopédie

Urologie

Chirurgie générale

Le décalage entre la répartition des âges des chirurgiens viscéraux et celle des urologues et des

orthopédistes est on ne peut plus caricaturale.

Il semble donc nécessaire de rendre le métier de chirurgien viscéral attractif pour les étudiants en

decine. La revalorisation des revenus est l’un des impératifs — certainement pas le seul. C’est une

façon de compenser les nombreuses contraintes de cette profession qui apporte tout de même une

contribution active de toute première importance à la santé de nos concitoyens. On peut s’interroger –

mais nous entrons là dans le « politiquement incorrect »… — sur la « rentabilité » à ce titre d’autres

spécialités beaucoup plus en vogue…

On l’a vu, pour un chirurgien viscéral avec une bonne activité, réalisant des actes uniques invasifs, la

perte de niveau de vie par rapport au même chirurgien de 1970 est de l’ordre de la moitié.

Naturellement, l’Assurance Maladie est bien incapable de réduire ce déficit. La seule possibilité pour

maintenir sa rémunération dans l’état actuel des choses, consiste donc à majorer ses honoraires dans

le cadre du secteur 2. Encore faut-il le faire avec élégance et efficacité. La pratique du dépassement

d’honoraire entachée d’abus et d’excès scandaleux entretient à l’œil myope de nos ministres une

image de « nantis » que nous ne sommes pas.

Mais, sauf révolution, la pratique du secteur 2 ne peut pas disparaître. Les nouveaux interlocuteurs

sociaux de la profession, comme les Mutuelles, devront bien entendu en tenir compte. Les courbes

que nous avons montrées ne peuvent pas continuer éternellement vers le bas.

Sinon… il faut sincèrement se reposer la seule vraie question : « par qui serez-vous opéré

demain ? »

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