ALR en France - Institut d'Anesthésie-Réanimation de Paris

ANESTHESIE ALR en LOCOREGIONALE France
EN FRANCE EN 1997
• 16 % seule technique anesthésique
• 5 % + sédation
• 2 % + anesthésie générale
• 23 % = 2 000 000 actes/an
(en 1980 : 150 000 ALR = 4 % des anesthésies)

ANESTHESIE LOCOREGIONALE EN FRANCE
ALR en France
EN 1997
• 30 % rachianesthésie
• 30 % anesthésie épidurale
• 16 % blocs périphériques
• 17 % blocs péribulbaires
• 06 % ALR IV
• Rachianesthésie : 12 % obstétrique 88 % chirurgie
• Péridurale : 85 % obstétrique 15 % chirurgie

ANESTHESIE LOCOREGIONALE EN FRANCE
EN 1997
• En chirurgie : 35 % rachianesthésie
22 % A. péribulbaire
05 % péri lombaire seulement
• % ALR en fonction du type de chirurgie :
1/3 rachi
– orthopédie : 45% 1/3 blocs périph
1/4 ALR IV
– ophtalmologie : 27%
– urologie : 9%
– vasculaire : 7%
– digestif : 5%
– gynécologie : 2%

RACHIANESTHESIE EN FRANCE EN 1997
ALR en France
En rachianesthésie : 1/10 patients < 34 ans
1/10 patients > 85 ans
durée moyenne des actes chirurgicaux = 70 min

Avantages
Inconvénients
Evolution de la Pratique de la
rachianesthésie : les arguments du passé
Bloc anesthésique complet
simplicité du geste
Difficultés de maîtrise du bloc et de ses effets
secondaires
Pratique limitée aux sujets âgés
pas de possibilité d'entretien de l'analgésie
céphalées

Evolution de la Pratique de la Rachianesthésie:
les arguments du présent
• Aiguilles à pointe crayon => réduction considérable du
risque de céphalée (< 1 %)
• Extension de la rachianesthésie
– aux sujets jeunes
– au domaine obstétrical (combinée à l'anesthésie
épidurale)
– à la pratique ambulatoire

Blocs centraux : les Complications
Anesthésie péridurale :
Surdosage des AL
Hématome et Abcès périmédullaire
Rachianesthésie
Toxicité de la lidocaïne
Arrêt cardiaque

ALR en France
• DECES en RACHI : 1/10 000
• DECES en OBSTETRIQUE : 2/1 000 000
• Hors obstétrique : arrêt cardiaque
• obstétrique : 50 % toxicité systémique

Blocs centraux : les
techniques particulières
• Rachianesthésie / Péridurale
séquentielle
• Rachianesthésie continue
• Rachianesthésie unilatérale

En 15 ans
Pratique de la Rachianesthésie
le pourcentage d'anesthésie effectuées
sous ALR x 4 ( 5 -> 20 %)
le chiffre absolu d'ALR en France x 20
(environ 1 600 000/an)
la rachianesthésie est la technique d'ALR
la plus répandue

EFFETS DES BLOCS NEUROAXIAUX
• LES ANESTHESIQUES LOCAUX
MODIFIENT LA CONDUCTION NERVEUSE
SUR L’ENSEMBLE DES FIBRES
NERVEUSES
• ILS SONT SUSCEPTIBLES DE BLOQUER
L’ENSEMBLE DES VOIES DE LA
SENSIBILITE, DE LA MOTRICITE ET LES
FIBRES SYMPATHIQUES

•
Bloc Différentiel et Anesthésie Locorégionale
Evaluation
• - sensibilité cutanée (Ab)
• sensibilité positionnelle (proprioceptive) (Ag)
• sensibilité thermique (Ad-C)
• nociception (Ad-C)
• force motrice (Bromage) (Aa)
• Le bloc differentiel peut être souhaité (rachianesthéie = peropératoiree) ou
non ( analgésie épidurale postopératoire/obstétrique)

BLOC DIFFERENTIEL EN
RACHIANESTHESIE
2 % 0.75 % 3 %
White, Reg Anesth, 1994

BLOC DIFFERENTIEL EN ANESTHESIE EPIDURAL
lumbar epidural injection of 20 mL 0.5 % bupivacaine with epinephrine
in 11 volunteers
Zaric, Reg Anesth 1996

Differential sensory block
after spinal hyperbaric
bupivacaine (11.5 mg)
Liu,
Anesth Analg, 1997

Pratique de la Rachianesthésie
Maîtrise du bloc anesthésique
extension
Dose durée
qualité
- dose
- baricité extension du bloc
- volume
- type AL
- baricité qualité du bloc
- dose

Influence de la Baricité de la Solution sur les
Caractéristiques du Bloc Anesthésique
extension durée qualité
Isobare + ++ ++
Hyperbare ++ + +
(Baricité rapport de la densité d’une solution à celle du LCR)

EVOLUTION DU BLOC SENSITIF EN
FONCTION
DE LA BARICITÉ DE LA SOLUTION
hyperbaric lido
hypobaric lido
Vaghadia, Anesth Analg 1997

Comparison of the spread of sensory level inthe first 30 min
after 3 ml (7.5 mg) of bupivacaine
Van gessel, Anesth Analg, 1991

Comment Maîtriser le Bloc Anesthésique
en Pratique
• Extension limitée solution isobare
• -> dose -> durée / qualité +++
(ex : orthopédie - urologie)
• Extension importante solution hyperbare
• (ex : cure hernie) adjuvants -> qualité
Analgésie postopératoire -> adjuvants

Adjuvants des Anesthésiques Locaux
Objectifs
Augmenter
La durée de l'anesthésie
la qualité de l'analgésie postopératoire

Adjuvants en Rachianesthésie
• Opiacés ÿ doses au fil des ans pour ÿ risques
de dépression respiratoire
morphine 100 - 300 mcg
fentanyl 10 - 30 mcg
sufentanil 5 - 10 mcg
fentanyl - sufentanil ⁄ qualité du bloc
morphine ⁄ analgésie postopératoire

EFFET DU FENTANYL SUR LE BLOC SENSITIF
EN RACHIANESTHESIE
hypobaric lidocaine+ fentanyl
(O - 10 - 25 g)
Chilvers, Anesth Analg 1997

Duration of action of intrathecal fentanyl
estimated by the time from dosage until further medication was administered
Reuben, Anesthesiology, 1994

QUALITE DU BLOC ANESTHESIQUE
AU COURS DE LA CESARIENNE
• Bupi + morphine (%) Bupivacaine (%)
excellent 82 41
très bon 6 0
bon 12 53
faible 0 6
Abouleish, Anesth Analg, 1988

Effet de l'adrénaline sur le le bloc anesthésique
de la la bupivacaine hyperbare intrathécale
• avec adrénaline sans adrénaline
• (0.2 mg)
Régression 90 ± 4 76 ± 3
de 2 métamères
Régression complète 187 ± 9 156 ± 9
du bloc sensitif (min)
Régression complète 168 ± 8 141 ± 6
du bloc moteur (min)
Abouleish, Anesthesiology, 1987

Analgésie postcésarienne après rachianesthésie
• bupi 8 mg bupi 8 mg
• morphine 0.2 mg
morphine 1.0 ± 0.6 7.4 ± 1.7
intra op (mg)
morphine 7.2 ± 3.9 26.8 ± 5.6
24h postop (mg)
1ère demande 27.0 ± 73 2.0 ± 0.3
antalgique postop (h)
Abouleish, Anesth Analg, 1988

Effect of oral clonidine or spinal anesthesia
OTA, Anesth Analg, 1992

Oral clonidine prolongs lidocaine motor blockade
Liu, Anesthesiology 1995

COMPARAISON DES ADJUVANTS UTILISÉS EN RACHIANESTHÉSIE
Analgésie
Opiacés > Clonidine > Adrénaline
Anesthésie
Clonidine > Adrénaline > Opiacés
Bloc Moteur
Adrénaline > Clonidine > Opiacés

Dépression Respiratoire
Opiacés >> Clonidine > Adrénaline
Sédation
Clonidine = Opiacés > Adrénaline
Rétention d'urines
Opiacés > Clonidine
Hypotension
Adrénaline > Clonidine > Opiacés
Bradycardie
Clonidine > Opiacés > Adrénaline

LE BLOC NEUROAXIAL PROVOQUE
UNE HYPOTENSION ET UNE
BRADYCARDIE
• FONCTION DE L’EXTENSION DU BLOC
SYMPATHIQUE (ET DE SA VITESSE D’INSTALLATION)
• DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX PAR
SEQUESTRATION SPLANCHNIQUE
• BLOC DU SYMPATHIQUE CARDIAQUE (D1-D5) =
EFFETS INOTROPES ET BATHMOTROPES
NEGATIFS
• ACTIVATION DU SYMAPTHIQUE ET DU
PARASYMPATHIQUE = REPONSE
PARASYMPATHIQUE EXCLUSIVE

Hemodynamic changes after spinal anesthesia
Buggy, Anesth Analg 1997

EFFETS HEMODYNAMIQUES DES BLOCS
NEUROAXIAUX
• HYPOTENSION + BRADYCARDIE
• Dépendent du même mécanisme :
Diminution du retour veineux
• Traitement identique :
• Remplissage vasculaire
• vasoconstriction

changes in heart rate (bpm)
Head up
Head down
Low spinal anesthesia
High spinal anesthesia
Changes in HR during head-up or head-down body tilt before (pre.) and
during (post.) spinal anesthesia, and after sedation (sed.)
Anzai, Anesth Analg, 1991

changes in systolic arterial pressure (mmHg)
Changes in SAP during head-up or head-down body tilt before (pre.)
and during (post.) spinal anesthesia, and after sedation (sed.)
Anzai, Anesth Analg, 1991

Minidose bupivacaine-fentanyl spinal
anesthesia for hip fracture
Bupivacaine 4 mg + Bupivacaine
Fentanyl 20 mg (n= 10) 10 mg (n=10)
Age 85 ± 8 82 ± 5
Peak level of block T8 (T6-T10) T6 (T4-78)
Spinal to end 80 (60-110) 70 (50-110)
of surgery (min)
Number of patients 1/10 9/10
treated for hypotension
Total ephedrine (mg) 0.5 ± 1.6 32.0 ± 17.0
Ben David, Anesthesiology, 2000

Ephedrine requirements during spinal
anaesthesia single shot vs CSA
B 15 B5 + 2.5...
Favarel-Garrigues, Anesth Analg, 1996

Ghouri
Oxygen arterial desaturation during spinal
anaesthesia and sedation with midazolam
O 2 supply SaO 2 Incidence
J. Clin. Anaesth. 1992 ? < 90% 3%
Urquhart
Anesth. Analg. 1989 + < 95% 36%
Smith
B.J.A. 1989 - < 89% 3/4
Mavara + < 90% 0/1
B.J.A 1989 - (

Rachianesthésie : les Complications
• Toxicité de la lidocaïne
• Bradycardie -> arrêt cardiaque

Arrêt Cardiaque sous Rachianesthésie
❶ Principale complication majeure de l'ALR
(Auroy 1997)
❷ Caplan 1988 -> 14 cas
– sujets ASA 1
– décès ou séquelles neurologiques graves
– rôle de la sédation ?
– recommandation : monitoring SpO 2
utilisation adrénaline.
❸ Caplan 1995 -> 22 cas supplémentaires
Geffin 1998 -> 12 cas / 4000
– bradycardie -> asystole
– imprévisible +++
– récupération rapide sans séquelle
MONITORAGE VIGILANT

SYNDROME D’IRRITATION RADICULAIRE TRANSITOIRE
APRES RACHIANESTHESIE (LIDOCAINE)
% of patients
100
80
60
40
20
0
Buttocks Thighs,
back
Thighs,
front
Hampl, Anesth Analg, 1995
Lower
limbs
Location of pain/dysesthesia in 44 patients with transient neurologic symptoms
receiving 5 % lidocaine

Transient radicular irritation after
spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine
P. Tarkkila, J. Huhtala, M. Tuominen, Br J Anaesth 1995, 74 : 328-329
• Spinal anaesthesia in in 600 patients
• Agent : : hyperbaric 5 % lignocaine
hyperbaric 0.5 % bupivacaine
plain 0.5 % bupivacaine
• Transient cauda equina syndrom in in 27 27 patients (10 %) %) in in
the lignocaine group
– duration of of pain < 48 48 h (24 / / 27)

Cauda Equina Syndrom and Continuous Spinal
Anaesthesia
Author Local Spinal
Anaesthetic cases . dose catheter
Rigler tetracaine 0.5 0.5 % 1 37 37 20 20 G
Anesth Analg 1991 lidocaine 5 % 3 150-280 28 28 G
Lambert Anesth Analg 1991
lidocaine 5 % 2 215-285 28 28 G
Ross Reg Reg Anesth 1992
lidocaine 5 % 1 125 125 28 28 G
11 reports to the FDA including 9 persistent neurologic deficit

Irreversible conduction block in isolated
nerve by high concentrations of local anesthetics
Drug After 15 min in drug After 2-3 h wash After overnight
soak
Ringer's 109 ± 2 105 ± 6 27 ± 6
5% L, 7.5% D* 0 0 0
5% L 0 0 0
1.5% L, 7.5% D 0 54 ± 5 28 ± 7
1.5 L 0 67 ± 10 30 ± 7
7.5% D† 89 ± 4$ 107 ± 4 46 ± 11
7.5% D† 84 ± 4 99 ± 18 59 ± 16
0.75% BUPIV* 0 76 ± 3 44 ± 8
0.5% TETRA 0 0 0
0.06% TETRA* 0 93 ± 2 64 ± 0.6
Lambert LA, Anesthesiology, 1994

Bainton & Strichartz,
Anesthesiology 1994
Residual 1-Hz compound action potentials (CAPs) that result after
the application and subsequent washout of lidocaine plotted against
the concentration of lidocaine applied.

TRI after spinal anaesthesia
Salmena, Acta Anaesthesiol
Scand, 1998
H lidocaine H mepivacaine H bupivacaine
25 mg/ml 40 mg/ml 5 mg/ml
TRI 6 / 30 11 / 30 0 / 30
(20 %) (37 %) (0 %)

IL NE FAUT PLUS UTILISER LA
LIDOCAINE EN
RACHIANESTHESIE
LES SOLUTIONS ALTERNATIVES :
PETITES DOSES DE BUPIVACAINE
OU DE ROPIVACAINE AVEC
ADJUVANTS

Minidose bupivacaine-fentanyl spinal
anesthesia for hip fracture
Bupivacaine 4 mg + Bupivacaine
Fentanyl 20 mg (n= 10) 10 mg (n=10)
Age 85 ± 8 82 ± 5
Peak level of block T8 (T6-T10) T6 (T4-78)
Spinal to end 80 (60-110) 70 (50-110)
of surgery (min)
Number of patients 1/10 9/10
treated for hypotension
Total ephedrine (mg) 0.5 ± 1.6 32.0 ± 17.0
Ben David, Anesthesiology, 2000

Comparison between spinal and epidural anesthesia
Spinal Epidural
(N = 96) (N = 96)
puncture duration 8.6 ± 5.3 12.3 ± 5.5 NS
(min)
Onset time 10.5 ± 5.4 20.3 ± 9.3 p < 0.05
(min)
Seeberger, Anesth Analg, 1994
Total anesthesia 19.1 ± 7.6 32.6 ± 9.9 p < 0.05

Comparison between spinal and epidural anesthesia
Spinal Epidural
(N = 96) (N = 96)
Seeberger, Anesth Analg, 1994
Incomplete sensory 2 17 p < 0.05
block (L5/S1)
Incomplete motor block 4 45 p < 0.05
Pain during surgery 2 11 p < 0.05
Intrapoerative analgesia 4 15 p < 0.05
Intraoperative sedation 56 59 NS

Comparison of postoperative side-effects
Seeberger, Anesth Analg, 1994
Spinal (N = 96) Epidural (N = 96)
• Needle Sprotte 24 G Tuohy 18 G
• LA 0.5 % bupi 2 % carbonated lido
• PDPH 7 4 NS
• Non postural headache 7 7 NS
• Back pain
D1 11 30 p < 0.05
D3 1 9 p < 0.05
• Urinary retention 4 4 NS
• Nausea
D1 16 21 NS
• Patient satisfaction 97 93

Richardson,
Reg Anesth, 1997

SPINAL ROPIVACAINE
VERSUS BUPIVACAINE
Malinovsky, Anesth Analg, 2000

The addition of phenylephrine contributes to the
development of TRI after spinal anasthesia with 0.5 %
tetracaïne
Sakura, Anesthesiology, 1997
H 0.5 % T H 0.5 % T I 0.5 % T I 0.5 % T
(7.5 % glucose) + 0.125 % (0.75% glucose) + 0.125 %
phenylephrine phenylephrine
TRI 1 (3 %) 0 6 (15 %) 4 (10 %)
HT vs IT
8.8 % vs 5 % = NS
phenylephrine vs plain solution
12.5 % vs 1.3 % *