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CAS CLINIQUE D’ORL n°3
Conférence 31 mars 2010
IHA MORVAN Jean-Baptiste, HIA Sainte Anne
Vous voyez aux urgences madame J.L. 64 ans, originaire du Laos qui présente une épistaxis
apparue il y a 1h en montant ses escaliers. Les pompiers l’ont comprimé mais l’hémorragie
persiste et sa chemise est couverte de sang. Son mari vous apprend qu’elle est sous
PREVISCAN® depuis un an et demi pour une embolie pulmonaire, qu’elle prend un sartans
pour la tension, du CRESTOR® pour le cholestérol et qu’elle est sous CIFLOX®
(ciprofloxacine) depuis quelques jours pour une cystite aigue. Elle n’a pas d’allergie et ne
fume pas.
1) Quelle prise en charge effectuez-vous en 1ère
intention aux urgences ? (16 points)
- Position demi-assise, tête penchée en avant (1)
- Pose VVP (1)
- Bilan biologique en urgence
o NFS, plaquettes
o Groupe ABO, rhésus (2 déterminations), RAI (1)
o TP, TCA, INR
- Calmer la patiente +/- anxiolytique IV type TRANXENE® 50 ou 100 mg
- Scope cardio-tensionnel : FC, TA, SaO2 (2)
rechercher et traiter éventuel état de choc hémorragique (1)
rechercher et traiter chiffres tensionnels trop élevés (1)
- Mouchage énergique pour évacuer les caillots qui entretiennent la fibrinolyse (1)
- Compression bi-digitale des 2 ailes narinaires, 10 minutes (1)
- Si échec : méchage (1) avec compresse imbibée à la XYLOCAÏNE
NAPHAZOLINEE® (pour anesthésie locale et vasoconstriction de contact) pour :
o Soit électrocoagulation sélective à la pince bipolaire (1) si point hémorragique
visible en rhinoscopie antérieure et accessible (tâche vasculaire)
o Soit Tamponnement antérieur (2) avec tampon nasal type MEROCEL® 8 ou
10 cm de long
- Vérifier l’absence épistaxis postérieure à l’inspection oropharynx
- Laisser tamponnement antérieur en place 48h (1)
- Antibioprophylaxie (2) à large spectre type AUGMENTIN® 1g * 3 par jour
(PYOSTACINE® si allergie)
Grâce à votre prise en charge, l’hémorragie est enfin stoppée. La TA est 140-85 mm Hg avec
une FC à 82. Le bilan biologique est le suivant :
Hb : 6,8 g/dL
GB : 8700
Plaquettes : 225 000
INR : 5,8
2) Quel est le diagnostic le plus probable à l’origine de son épisode hémorragique ? Comment
l’expliquez-vous ? (6 points)

Épistaxis liée à un surdosage en AVK. (3)
Interaction médicamenteuse : effet des AVK potentialisé (2) par la prise de fluoroquinolone
(1) dans le cadre d’un épisode de cystite.
La patiente est hospitalisée. Vous décidez de la transfuser.
3) En quoi consiste le contrôle ultime au lit du malade ? (8)
− contrôle obligatoire réalisé par l'infirmière (2)
− vérification avant la transfusion
− identité du patient (0,5)
− groupe du patient (carte) et poche (étiquette) (0,5)
− date de péremption (0,5)
− intégrité de la poche (aspect coagulé, hémolysé) (0,5)
− test de compatibilité groupe ABO (sang du patient et de la poche avec test anti-A et
anti-B) (2)
− information du patient (2)
4) Quelles sont les modalités pour déclarer un éventuel incident transfusionnel ? (8 points)
Tout personnel soignant témoin d'un incident transfusionnel doit le signaler dans les 6h (2)au
correspondant d'hémovigilance de son hôpital. (1)
Le correspondant d'hémovigilance hospitalier en collaboration avec son homologue de l'EFS
(1) va d'une part mener l'enquête et d'autre part remplir une fiche d'incident transfusionnel
(FIT) (2) qui est transmise dans les 48 heures (1) aux autorités de tutelle (1) par fax et par
réseau informatique. Cette déclaration est systématique et n'attend pas les conclusions de
l'enquête sur l'imputabilité du produit sanguin transfusé.
Après avis cardiologique, vous décidez de stopper momentanément son traitement par AVK.
5) Quels sont les moyens pour normaliser le bilan de coagulation (8)
− arrêt des AVK (2) et contrôle quotidien de l'INR (2)
− injection IV de vitamine K (5 à 10 mg) (2)
− PPSB type KASKADIL® (20 à 30 UI/kg) ==> Facteurs II, VII, IX, X (2)
Au déméchage à 48h, la patiente a resaigné. Une sonde à double ballonnets a été mise en
place 48h mais l'épistaxis a récidivé de nouveau au dégonflage des ballonnets à 48h.
6) Quelles sont les 2 options thérapeutiques à ce stade là ? Pesez leur rapport bénéfice-risque.
(15 points)
a) coagulation ou ligature de l'artère sphéno-palatine (1) par voie endoscopique chirurgicale
(3)
- anesthésie générale (1)

- difficulté si récidive hémorragique per-opératoire
b) embolisation sélective des artères faciale et maxillaire (1) au cours d'une angiographie
avec cathéterisme sélectif des branches du système carotidien externe (microparticules
+/- résorbables) (3)
- anesthésie locale (1)
- territoire carotidien externe seulement
- risque d'AVC au cours de l'angiographie avec décrochage et embolie de plaques
d'athérome dans le territoire carotidien interne avec risque visuel ++ (surtout si terrain
polymétabolique) (2)
- injection d'iode (1)
- problème de l'accessibilité au plateau technique de radiologie interventionnelle (2)
- équipe radiologique entraînée
L'épisode hémorragique est enfin régulé. L'hémogramme de contrôle après les 3 concentrés
de globules rouges retrouve une hémoglobine à 9,8 g/dL.
7) Détaillez votre traitement substitutif martial. (10 points)
apport oral de sels de fer (fumarate de fer) : 3-5mg/kg/jour de fer métal (1)
pendant 3-4 mois (2)
prise fractionnée (1)
au décours des repas afin d'améliorer la tolérance digestive. (2)
critère d'arrêt du traitement compensateur = normalisation de la ferritinémie. (1)
patient prévenu des effets secondaires (1) : douleurs abdominales, nausées, épigastralgies,
épisodes de constipation ou diarrhée, selles noires (2).
En reprenant l'interrogatoire, vous apprenez que son cardiologue avait indiqué les AVK au
long cours car elle avait déjà fait trois phlébites avant l'embolie pulmonaire. Elle dit qu'il lui
avait fait faire un bilan sanguin exhaustif mais qu'il s'était avéré négatif.
8) De quel bilan s'agissait-il ? (13)
Bilan de thrombophilie constitutionnel (4)
Recherche de déficit en AT (activité) (0,5)
Recherche de déficit en protéine C (activité) (0,5)
Recherche de déficit en protéine S (activité et protéine S libre) (1)
Dosage du facteur VIII (0,5)
Recherche de la mutation G20210A (0,5
Recherche résistance à la protéine C±recherche de mutation facteur V Leiden (2)
Dosage de l’homocystéinémie (±dose de charge de méthionine) (1)
Recherche d’anticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolpine/antiphospholipides, antiβ2-glycoprotéine,
recherche d’anticoagulant circulant lupique) (3)

9) Que devriez-vous alors suspecter si elle décrivait une otalgie avec l'otoscopie suivante ?
(12 points)
Cancer du cavum (UNCT) (4)
- femme d'origine asiatique (2)
- non fumeuse
- épistaxis (1)
- otalgie réflexe avec otite séro muqueuse unilatérale (2)
- suspicion de néoplasie car plusieurs épisodes thrombo-emboliques veineux (3)
+ 4 points
Thèmes abordés :
• 145. Tumeurs de la cavité buccale et des voies aéro-digestives supérieures.
• 98. Otalgies et otites chez l’enfant et chez l’adulte
• 178. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications
- Hemovigilance
• 175. Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique
• 313. Epistaxis (avec le traitement)
• 128. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux.
• 182. Accidents des anticoagulants
• 222 - Anémie par carence martiale
• 339 - Troubles de l'hémostase et de la coagulation