Rhumatisme inflammatoire sujet âgé - PIRG

Rhumatismes inflammatoires 

du sujet âgé âg 

Décembre cembre 2011 

Dr I Henry-Desailly 

Henry Desailly

Rhumatismes inflammatoires du sujet 

âgé âg 

Deviennent de plus en plus fréquent fr quent avec 

le vieillissement de la population 

Chez ces sujets, les rhumatismes 

inflammatoires peuvent réduire r duire 

-la la mobilité mobilit 

-la la qualité qualit de vie 

-l’autonomie autonomie



Le diagnostic d’un d un rhumatisme est 

parfois difficile chez le sujet âgé âg : 

-les les grands rhumatismes comme la PR 

ou la SPA voient leur sémiologie s miologie modifiée modifi 

-existence existence de formes frontières fronti res (PR et 

PPR) 

-existence existence de formes spécifiques sp cifiques à 

l’âge âge : RS3PE, LOPS



Vieillissement et immunité immunit 

Modifications principales de la réponse r ponse 

immunitaire du sujet âgé âg : 

-immunit immunité à médiation diation cellulaire : 

modification des lymphocytes T : diminution de 

leur production et de leur maturation 

sous-classes sous classes des LT : lymphopénie lymphop nie CD8 sans 

modification des CD4 

augmentation des LT mémoires m moires CD45 

(vieillissement du thymus)

Rhumatismes inflammatoires du sujet âgé âg 


-immunit immunité à médiation diation humorale : 

relativement bien préserv pr servée e chez le sujet 


-modification modification de sécr s crétion tion des cytokines : 

augmentation de production de TNFα TNF 

(cytokines pro-inflammatoires) 

pro inflammatoires)




La malnutrition est le principal facteur 

affectant de façon fa on précoce pr coce la réponse r ponse 

immunitaire physiologique des 

personnes âgés 

âg



I)-Polyarthrite I) Polyarthrite du sujet âgé âg (PR) 

II)-PPR II) PPR : Pseudo-Polyarthrite 

Pseudo Polyarthrite Rhizomélique 

Rhizom lique 

III)-Syndrome III) Syndrome RS3PE 

IV)-LOPS IV) LOPS


I-Polyarthrite Polyarthrite du sujet âgé âg 

Chez le sujet âgé âg plusieurs possibilités possibilit s : 

-PR PR ancienne qui continue d’é d’évoluer 

voluer 

-PR PR d’apparition d apparition récente r cente avec certaines 

particularités 

particularit 

-Polyarthrite Polyarthrite oedémateuse oed mateuse bénigne b nigne du 

sujet âgé âg (RS3PE)

Diagnostic de polyarthrite rhumatoïde 

rhumato de 

Critères Crit res de l’American American College of Rheumatology (ACR) 

Présence Pr sence d’au au moins 4 des critères crit res suivants : 

• Raideur matinale > 1 heure 

• Arthrite ≥ 3 zones articulaires 

• Arthrite des articulations de 

la main ou poignet 

• Arthrite symétrique 

sym trique 

• Nodules rhumatoïdes 

rhumato des 

• Facteur rhumatoïde 

rhumato de 

• Modifications radiologiques 

Arnett FC et al. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24 

Depuis au moins 

6 semaines

PR : critères crit res diagnostiques 

Les critères ACR/EULAR 2009 pour le diagnostic d’une polyarthrite débutante 

Devant une polyarthrite débutante avec des radiographies normales et en l’absence d’un diagnostic d’une 

autre maladie 

Type d’atteinte articulaire (0-5) 

1 articulation moyenne ou grosse 0 

2-10 articulations moyennes ou grosses 1 

1-3 petites articulations 2 

4-10 petites articulations 3 

>10 articulations (au moins 1 petite articulation) 5 

Sérologie (0-3) 

Ni FR ni ACPA 0 

Au moins un test faiblement positif 2 

Au moins un test fortement positif 3 

Durée de la synovite (0-1) 

6 semaines 1 

Marqueurs de l’inflammation (0-1) 

Ni CRP ni VS élevée 0 

CRP ou VS élevée 1 

Le diagnostic de PR est posé si le score est ≥ 6. 

ACR 2009 d’après la communication de Paul Emery et al.



Particularités Particularit s des formes à début but tardif >65 ans : 

-Moindre Moindre prédominance pr dominance féminine f minine 3F/2H 

-Début but brutal , AEG 40% 

-Atteinte Atteinte des grosses articulations : 40% PR 

-Pr Présence sence de manifestations extra-articulaires extra articulaires : 

oedèmes, oed mes, vascularites 

-Biologie: Biologie: syndrome inflammatoire++, FR, anti-ccp anti ccp 

-3 3 formes cliniques



Formes cliniques de la PR à début but tardif : 

-1) 1)forme forme classique : la plus fr 

observations) 

: la plus fréquente quente (70% des 

-acropolyarthrite 

acropolyarthrite (mains, poignets, pieds) 

-séropositive ropositive pour le FR 

-souvent souvent érosive rosive 

-approche approche thérapeutique th rapeutique identique à la PR 

classique



-2) ) PR à début but rhizomélique 

rhizom lique d’é ’évolution volution bénigne b nigne 

25% des PR à début but tardif 

atteinte des ceintures 

FR souvent absent 

peu érosive rosive 

problème probl me de diagnostic différentiel diff rentiel avec la PPR




-3) ) formes oedémateuses oed mateuses : 

oedème oed me des extrémit extr mités s prenant le godet 

Proches du RS3PE



Comparaison clinique : PR début d but précoce pr coce /début /d but tardif 

Sex ratio 

début but 

AEG 

Symptômes 

proches de la 

PPR 

Oedèmes Oed mes des 

extrémit extr mités 

Distribution 

articulaire 

PR précoce pr coce 

4 femmes/1 femmes/1 

homme 

4 

progressif 

non 

non 

non 

distale 

PR tardive 

3/2 

brutal 

oui 

oui 

oui 

rhizomélique 

rhizom lique 

et/ou distale



Biologie : 

– Syndrome inflammatoire +++ 

– Facteur rhumatoïde rhumato de : présence pr sence variable selon 

les études tudes 

– La présence pr sence d’anti d anti-ccp ccp ne semble pas 

modifiée modifi e par l’âge l âge



Traitement médicamenteux m dicamenteux : 

Symptomatiques 

– antalgiques 

Palier 1, 2 ( 3) 

– anti-inflammatoires 

anti inflammatoires 

adaptés adapt s à la maladie et au terrain 

– corticothérapie 

corticoth rapie 

faibles doses (0,15mg/kg/jour) 

protection contre OP cortisonée 

cortison



Traitement médicamenteux m dicamenteux : 

De fond : 

Objectif : obtenir la rémission r mission 

– Méthotrexate thotrexate (Novatrex Novatrex) 

7,5 à 20mg /semaine 

Surveillance hémato, h mato, hépatique h patique et rénale r nale 

– Leflunomide (Arava Arava) 

10 à 20mg /jour 

Prescription restreinte 

Surveillance hémato h mato et hépatique h patique


I- Polyarthrite du sujet âgé âg 

Traitement de fond : 

●METHOTREXATE 

METHOTREXATE (7 à 25 mg) /semaine en une seule prise 

hebdomadaire 

+ acide folique (sp ( spéciafoldine ciafoldine) 

-analogue analogue de l’acide l acide folique, inhibe la dihydrofolate réductase ductase 

(suppl supplémentation mentation en acide folique) 

-bonne bonne biodisponibilité biodisponibilit orale, élimination limination rénale r nale (80 à 90%) 

► surveillance hépatique, h patique, hématologique h matologique et pulmonaire


I- Polyarthrite du sujet âgé âg 


●METHOTREXATE METHOTREXATE : clairance du méthotrexate thotrexate corrélée corr e à la 

clairance à la créatinine cr atinine 

►diminution diminution de la dose du MTX de 50% en cas de clairance < 

45ml/mn 

►attention attention à l’hypoalbumin 

hypoalbuminémie mie qui augmente la fraction libre 

du MTX (certains auteurs recommandent un arrêt du MTX 

quand l’albumin l albuminémie mie est < 33g/l) 

►attention attention aux interactions médicamenteuses 

m dicamenteuses



Methotrexate : 

Facteurs de risques (FdR ( FdR) ) : 

-âge âge >60 ans 

-hypoalbumin 

hypoalbuminémie mie 

-transaminases 

transaminases élévées es 

-insuffissance 

insuffissance rénale nale 

-an anémie mie 

-carence carence en folates 

Si plus de 3 FdR : surveillance maximale




Biothérapies 

Bioth rapies = substances similaires à 

certaines protéines prot ines produites par 

l’organisme organisme lors de son fonctionnement 

Cytokines = substances solubles de 

communication synthétis synth tisées es par certaines 

cellules du système syst me immunitaire ; ont pour 

but de moduler les réactions r actions immunitaires 

(ex : TNFα, TNF , IL1, IL6,….) IL6, .)




Biothérapies Bioth rapies : 

Principales biothérapies bioth rapies utilisées utilis es : 

-les les anti-TNF anti TNF : infliximab (Remicade Remicade) 

etanercept (Enbrel Enbrel) 

adalimumab (Humira Humira) 

certolizumab (Cimzia Cimzia) 

-antiCD20 antiCD20 : rituximab (Mabthera Mabthera) 

-anti anti-lymphocytes lymphocytes T : abatacept (Orencia Orencia) 

-anti anti-IL6 IL6 : tocilizumab (RoActemra 

RoActemra)




Résum sumé des caractéristiques caract ristiques chez le sujet âgé âg : 

Etanercept,adalimumab, 

Etanercept,adalimumab, 

certolizumab : aucun ajustement 

posologique chez le sujet âgé âg 

Infliximab : pas d’é d’étude 

tude 

Mabthera : pas de recommandations précises pr cises chez le 

sujet âgé âg 

Orencia : aucun ajustement posologique nécessaire cessaire chez 

la PA 

Roactemra : pas de recommandations précises pr cises chez le 

sujet âgé 

âg



Biothérapies Bioth rapies : Contre-indications 

Contre indications 

-tuberculose tuberculose active 

-infections infections sévères s res 

-insuffisance insuffisance cardiaque (grade III et IV) 

-tumeurs tumeurs malignes et lymphomes 

-affections affections démy myélinisantes linisantes





« il n’y n y a pas lieu d’envisager d envisager une contre-indication 

contre indication 

aux médicaments m dicaments anti-TNF anti TNF en raison d’un d un âge 

avancé avanc » (l’âge (l âge n’est n est pas mentionné) mentionn 

Recommandations du CRI 

►balance balance bénéfice/ b fice/ risques ++++ à évaluer valuer



Biothérapies 

Bioth rapies : peu de données donn es concernant 

-le le profil efficacité/tol 

efficacit /tolérance rance 

-les les posologies à adapter 

Ce qui ressort des différentes diff rentes études tudes : 

risque infectieux augmenté augment (attention à la 

corticothérapie corticoth rapie adjuvante)



Biothérapies Bioth rapies : conclusions 

Avant l’instauration l instauration d’une d une biothérapie bioth rapie : 

-prendre prendre en compte le concept de fragilité fragilit 

gériatrique riatrique 

-la la prise d’autres d autres immunosuppresseurs 

(corticoïdes) 

(cortico des) 

-la la notion d’infections d infections préexistantes 

pr existantes 

-surveillance surveillance plus rapprochée rapproch e que chez le sujet 

jeune 

-collaboration 

collaboration étroite troite avec le médecin m decin traitant


II-PPR II PPR : Pseudopolyarthrite Rhizomélique 

Rhizom lique 

Epidémiologie Epid miologie : 

-Pr Prévalence valence 0,5% > 50ans (rare avant 

50ans) 

-Rhumatisme Rhumatisme inflammatoire le plus 

fréquent fr quent du sujet âgé âg 

-L’incidence incidence augmente avec l’âge l âge 

-Touche Touche 2 femmes pour un homme

-Pr Présentation sentation clinique : 

PPR : clinique 

-doit doit être considérée consid e comme un syndrome 

-par par définition d finition la PPR est une impotence 

fonctionnelle douloureuse des ceintures 

-douleurs douleurs inflammatoires des ceintures scapulaires 

et pelviennes 

-symptomatologie symptomatologie typiquement inflammatoire (réveil (r veil 

nocturne et dérouillage d rouillage matinal)



-Alt Altération ration fréquente fr quente de l’é l’état 

tat général g ral 

(fébricule, (f bricule, asthénie, asth nie, amaigrissement) 

-A A l’examen l examen clinique il existe un contraste 

entre l’importance l importance des symptômes décrits d crits 

par le patient et les signes objectifs



Manifestations périph p riphériques riques possibles : 

-50%cas 50%cas 

-ténosynovites 

nosynovites des fléchisseurs, 

fl chisseurs, 

- canal carpien 

-œdème me distal

PPR et biologie : 

PPR : biologie 

-syndrome syndrome inflammatoire biologique ++ (VS >50 

mm, normale dans 7 à 20% des cas) 

-augmentation augmentation CRP et autres protéines prot ines de 

l’inflammation 

inflammation 

-cholestase cholestase anictérique anict rique (20 à 30% cas) 

-absence absence du facteur rhumatoïde, rhumato de, des anti-CCP,des 

anti CCP,des 

facteurs anti-nucl anti nucléaires aires

PPR : diagnostic 

Critères Crit res diagnostiques : pas de consensus 

Les plus souvent utilisés utilis s : 

–Critères de Bird(1979) : 7 critères 

-douleur/raideur bilatérale des épaules 

-Gêne bilatérale aux membres supérieurs 

-Début de la maladie ≥2 semaines 

-VS initiale ≥40 à la 1ere heure 

-Raideur matinale ≥1 heure 

-Patient de plus de 65 ans 

-Syndrome dépressif et/ou perte de poids 

Diagnostic si 3 ou plus des 7 critères


PPR critères crit res diagnostic de Healey (1984) 

▪douleur douleur >1 mois sur 2 des sites : 

ceinture scapulaire, ceinture pelvienne, cou 

▪raideur raideur matinale > 1 heure 

▪VS VS > 40 mm 1ère 1 re heure 

▪absence absence d’autre d autre affection musculo squelettique 

▪réponse ponse rapide à la corticothérapie 

corticoth rapie à une posologie < 

20mg 

▪âge âge > 50ans 

Diagnostic si tous les critères crit res sont présents pr sents


ACR 2006 consensus d’experts : 

-1/ âge ≥50 ans 

-2/ durée ≥2 semaines 

-3/ atteinte bilatérale de la ceinture pelvienne et/ou 

scapulaire 

-4/ dérouillage matinal > 45 min 

-5/ VS élevée 

-6/ CRP élevée 

-7/réponse rapide à une corticothérapie faible dose (15-20 

mg/j)

Traitement : 

Corticothérapie : 

PPR : traitement 

dose d’attaque d attaque : 15-20mg 15 20mg pendant 3 à 6 semaines 

Décroissance croissance très tr s progressive 

1mg/mois 

Durée Dur e 2-3 2 3 ans 

La disparition des symptômes en 24 à 48h 

sous 10 à 20mg de corticoïdes cortico des est 

caractéristique 

caract ristique


(Recommandations Recommandations de la Société Soci anglaise de Rhumatologie) 

Corticothérapie Corticoth rapie : 

-15 15 mg pendant 3 semaines 

-12,5 12,5 mg pendant 3 semaines 

-10 10 mg pendant 3 semaines 

Puis baisse de 1 mg toutes les 4 à 8 semaines


-Plaqu Plaquénil nil : pas d’é d’étude 

tude prospective , qq résultats sultats 

-Méthotrexate thotrexate : résultats r sultats contradictoires 

Caporali et al Annals of internal medecine 2004 

-Anti Anti-TNF TNFα : pas de résultats r sultats concluants 

Salvarini et al Arthritis Rheum 2005

Radios normales 

IRM, échographie chographie : 

bursite sous 

acromiale et sous 

deltoïdienne 

delto dienne 

96%PPR 

28% autres 

rhumatismes 

inflammatoires 

CANTINI J Rheum 2001;28:1049 

PPR Imagerie


III) RS3PE 

Remitting Seronegative Symetrical Synovitis with 

Pitting Edema (1985) 

-essentiellement essentiellement après apr s 70 ans 

-polyarthrite polyarthrite bilatérale bilat rale symétrique sym trique distale 

-pr prédominance dominance masculine 

-début but brutal 

-oed oedèmes mes blancs mous, godet ,bilatéral ,bilat ral distal, 

-face face dorsale des mains++, des pieds + 

-ténosynovites 

nosynovites des fléchisseurs++++ 

fl chisseurs++++


III) RS3PE 

-syndrome syndrome inflammatoire+++ 

-sérologie rologie rhumatoïde rhumato de négative n gative 

-pas pas de signe radio de PR (pas d’é d’érosion) 

rosion) 

-HLA HLA B7 50% 

-rechercher rechercher un syndrome paranéoplasique paran oplasique (si 

mauvaise réponse r ponse à la corticothérapie) 

corticoth rapie) 

-traitement traitement : corticothérapie corticoth rapie (10-20mg/j (10 20mg/j 

prednisone) prednisone) 

effet rapide

RS3PE

RS3PE


IV)- IV) LOPS 

LOPS : Late Onset Peripheral Spondylarthropathy 

-homme homme > 70 ans 

-AEG AEG +++ 

-oligoarthrite 

oligoarthrite asymétrique asym trique MI 

-oed oedèmes mes mous prenant le godet membres supérieurs sup rieurs 

et inférieurs inf rieurs 50% 

-sacriiliite sacriiliite unie ou bilatérale bilat rale 

-HLA HLA B27 50% cas


IV)- IV) LOPS 

-syndrome syndrome inflammatoire+++ ne répondant r pondant pas 

aux AINS 

-sérologie rologie rhumatoïde rhumato de négative n gative 

-traitement traitement : corticothérapie 

corticoth rapie


Conclusions 

-th thérapeutiques rapeutiques efficaces 

mais terrain particulier : 

-baisse baisse du débit d bit sanguin hépatique h patique 

-baisse baisse de la filtration glomérulaire 

glom rulaire 

-baisse baisse de la fraction albumine 

-interactions interactions médicamenteuses 

m dicamenteuses 

-principes principes du traitement 

hiérarchisation, hi rarchisation, simplicité, simplicit , formes galéniques gal niques 

adaptées, adapt es, médicaments 

m dicaments à demi-vie demi vie courte

Maladie de Horton 

Critères Crit res de classification (ACR 1990) : 

-âge âge > 50 ans 

-céphal phalée e localisée localis e de début d but récent r cent 

-art artère re temporale indurée indur e ou diminution/abolition du 

pouls temporal 

-VS VS > 50mm à la 1 ère re heure 

-Biopsie Biopsie artère art re temporale positive

Rôle du TNFa dans la PR (3) 

Cellule Présentatrice 

de l ’Antigène 

Lymphocytes B 

Angiogénèse Endothélium 

Infiltration cellulaire 

Lymphocytes T 

+ facteurs environnementaux 

ACTIVATION / INFLAMMATION 

Macrophages 

TNFα 

Fibroblastes Destruction tissulaire 

Chondrocytes Destruction cartilagineuse 

Synoviocytes Destruction cartilagineuse 

Cellules osseuses Destruction osseuse 

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE 

IL6, IL8, IL1, PG 

Chimiokines 

Neutrophiles Inflammation



Biothérapies Bioth rapies : bilan préth pr thérapeutique rapeutique 

-examen examen clinique complet (fièvre, (fi vre, adénopathies, 

ad nopathies, 

infection,insuffisance cardiaque,..) 

-num numération ration formule sanguine, sérologies s rologies 

hépatites patites B et C, syphilis, VIH, facteurs 

antinucléaires 

antinucl aires 

-radio radio de thorax 

-IDR IDR à la tuberculine, quantyferon

Rôle du TNFa TNF dans la PR (6) 

TNFalpha est une importante cytokine pro- 

inflammatoire 

TNFalpha joue un rôle majeur dans le processus 

inflammatoire de la PR 

Une quantité quantit importante de TNFalpha est présente pr sente 

dans les synoviales, et est en partie, responsable de 

la destruction du cartilage 

➲ Bloquer le TNFalpha : une nouvelle approche 

thérapeutique 

th rapeutique



Critères Crit res d’instauration d instauration d’un d un traitement par un anti-TNF anti TNF 

: 

(HAS 2007) 

-diagnostic diagnostic de PR certain 

-PR PR active et évolutive volutive et comportant des signes 

objectifs d’activit d activité inflammatoire clinique (synovite) 

et biologique (VS et CRP ⁭ ⁭ ) 

-PR PR en échec chec à au moins un traitement de fond 

classique (MTX maintenu 3 mois à la dose maxi 

tolérée) tol e) 

-PR PR évolutive volutive (très (tr s active DAS 28 > 5,1 ou active 

DAS>3,2)

Aspects cliniques de la PR

Conclusions 

Peu de données donn es concernant : 

-le le profil efficacité/tol 

efficacit /tolérance rance 

-les les posologies à adapter 

Ce qui ressort des différentes diff rentes études tudes : 

risque infectieux augmenté augment (attention à la 

corticothérapie corticoth rapie adjuvante)


Conclusions 

-cons conséquences quences du syndromme inflammatoire 

chez la personne âgée âg e : 

-perte perte d’autonomie 

d autonomie 

-état tat nutritionnel 

-syndrome syndrome confusionnel 

►prise prise en charge précoce pr coce et multidisciplinaire 

-diagnostic diagnostic étiologique tiologique parfois difficile++

La polyartrite dans l’histoire l histoire 

Personnages célèbres c bres atteints 

Christophe Colomb (1498) 

Marie Stuart (1566) 

Rubens (XVII ème me) 

Renoir (1841-1919) 

(1841 1919) 

Raoul Dufy (1877-1953) 

(1877 1953)

La polyartrite dans l’histoire l histoire 

Personnages célèbres c bres atteints

Rhumatisme inflammatoire sujet âgé - PIRG

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