Contact Sages-Femmes n° 24 - Ordre des sages-femmes

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MOBILISATION DES SAGES-FEMMES Quelle place pour les sagesfemmes dans le parcours de soin? En quoi la NGAP influence cette place ? suite de la p.5 6 www.ordre-sages-femmes.fr en exercice. 1 615 réponses ont été reçues. Sur la question posée sur la pratique d’un suivi global hors accouchement (consultations prénatales, cours de préparations et suivi postpartum), 11% seulement des 1 615 sages-femmes déclaraient en faire mais 48% du panel restant souhaitaient en réaliser mais ne le faisaient pas principalement pour des raisons financières ou d’organisation. Cela démontre l’intérêt des sages-femmes libérales pour une prise en charge plus globale des femmes. L’accès aux plateaux techniques pour la réalisation des accouchements (prévus dans la législation) n’est que très peu mis en place (4,4% des sages-femmes libérales déclarent y avoir accès) et ceci pour plusieurs raisons dont la faible facturation de l’accouchement réalisé par la sage-femme, laquelle facturation ne différencie pas la phase de travail et la phase proprement dite de l’accouchement. De plus, la demande des usagers et des couples en faveur du suivi global et de la prise en charge moins médicale de la grossesse et de l'accouchement est une réalité dont il va falloir tenir compte. La demande d’accouchement non médicalisé est de plus en plus forte et nous ne pouvons actuellement pas y répondre. Depuis la publication de la loi HPST qui a donné de nouvelles compétences aux sagesfemmes (contraception, gynécologie de prévention) et alors que le potentiel de femmes pouvant être prises en charge par celles-ci est ainsi passé de 800 000 par an à au moins 15 millions, la nomenclature de la profession n’a pas évolué, dissuadant les sages-femmes de mettre en œuvre ces nouvelles compétences voulues par le gouvernement et votées par les parlementaires. Pourtant, l’extension du champ de compétences des sagesfemmes se doit de renforcer l’offre de soins en garantissant certains droits des femmes comme ceux relatifs à la maîtrise de leur fécondité et en améliorant les conditions de prise en charge de la contraception dans notre pays. Elle participe ainsi à une démarche de prévention gynécologique en faveur des femmes qui, a priori, ne présentent pas de pathologies. Cette faible tarification des consultations de gynécologie de prévention, comme pour la consultation de grossesse, empêche aussi sa mise en œuvre dans les structures. Nous avons constaté une tendance à la suppression des consultations de gynécologie "primaires" à l’hôpital remplaçant celles-ci par des consultations de "recrutements opératoires". Cette situation nous semble également inquiétante pour la santé des femmes : d’un côté, la disparition des acteurs de soins dans la prévention gynécologique et la contraception (gynécologues médicaux, structures de soins) et, de l’autre, l’impossibilité financière pour d’autres acteurs de soins, que sont les sages-femmes, compétents et nombreux, de mettre en pratique leurs compétences sur le territoire malgré un besoin fort de la population. L’efficience des sages-femmes reconnue au niveau international. Une méta-analyse internationale a été publiée en 2009 dans la Cochrane Database par M. Hatem relayant une autre méta-analyse publiée en 2003 par J. Villar. Cette méta-analyse portait sur l’étude de 11 études randomisées publiées dans la littérature sur la prise en charge de la grossesse normale par des sages-femmes versus autres prises en charge. Elles incluaient également des études publiées par l’OMS. Cette analyse portait sur 12 276 femmes ne présentant aucune pathologie (échantillon très significatif) prises en charge soit par des sages-femmes, soit par des généralistes, soit par des obstétriciens.
La prise en charge correspondait à un suivi global avec consultations anténatales, accouchement et postpartum. Il n’y avait pas d’étude française prise en compte dans ces études car il n’en existe aucune. La réflexion sur les pratiques par catégorie de professionnels de santé est en effet quasi inexistante dans notre pays et, de plus, le nombre de sages-femmes ayant la possibilité de réaliser du suivi global est très faible. La conclusion était tout à fait favorable pour la prise en charge des femmes à bas risque par les sagesfemmes avec des bénéfices : • Très importants en termes de réduction du nombre de péridurales. • Très importants en termes de réduction du nombre d’épisiotomies. • Importants en termes de réduction du nombre d’extractions instrumentales. • Importants en termes de réduction d’hospitalisations anténatales. • Importants en termes de mise en place de l’allaitement. • Importants en termes de durée d’hospitalisation des nouveau-nés. Le document recommande ainsi que toutes les femmes ne présentant pas de pathologie aient le choix de faire suivre leur grossesse dans un concept de suivi global par une sage-femme. Le Conseil de l’Ordre des sagesfemmes a examiné les parcours de soins de ses voisins européens, du Canada, de la Nouvelle-Zélande et des Etats-Unis. Dans la majorité des pays nordiques et anglo-saxons, les sages-femmes sont des professionnels de "premier recours" (primary care model) pour la prise en charge de la grossesse normale. (Cela n’existe dans aucun pays du Sud de l’Europe où la grossesse est entièrement suivie par les médecins et où les sages-femmes sont des infirmières spécialisées présentes pendant l’accouchement et en hospitalisation). Dans certains pays comme le Royaume-Uni ou les Pays-Bas, l’entrée dans la filière d’obstétrique n’est prise en charge par le système d’assurance sociale que lorsqu’elle est assurée par une sage-femme sauf pathologie avérée préexistante. Aux Pays-Bas, si une patiente veut consulter un médecin spécialiste en gynécologie pour sa grossesse alors qu’elle ne présente aucune situation ou antécédent pathologiques, l’assurance maladie ne prend pas en charge les soins dispensés par ce médecin. Dans ce pays, 30% des femmes accouchent à domicile en présence et sous la seule responsabilité des sagesfemmes, ces dernières assurant également les soins nécessaires dans le post-partum auprès des 95% de femmes qu’elles ont suivies pendant leur grossesse. Dans d’autres pays (Allemagne, Canada, Nouvelle-Zélande, Australie, USA…), c’est à la femme de faire le libre choix de son praticien et de son lieu d’accouchement. En cas de pathologie durant la grossesse, la sagefemme a le devoir de transférer la femme vers un gynécologueobstétricien. En Allemagne, la femme enceinte est tenue de voir une sage-femme pendant la grossesse et les médecins ne peuvent pas prendre en charge un accouchement sans une sagefemme. En Australie, les acteurs de soins de santé primaire de la grossesse sont les généralistes et les sages-femmes. Les gynécologues obstétriciens sont considérés comme des professionnels de second recours. En Nouvelle-Zélande, seule la sage-femme est acteur de soins de santé primaire de la grossesse. Un nouveau parcours de soins pour la sage-femme En voici les principales caractéristiques : • La sage-femme devrait être un professionnel de premier recours dans la prise en charge de la santé des femmes. • Une femme en bonne santé devrait pouvoir être prise en charge par une sage- femme dès la puberté et l‘apparition des premières règles pour mettre en place un suivi gynécologique de prévention régulier puis quand nécessaire prescrire une contraception. • Au détour de ces consultations, une "éducation préconceptionnelle" pourrait être aussi réalisée puis le suivi de la grossesse normale, l’accouchement, le suivi post-partum, la consultation post-natale puis le retour aux consultations de gynécologie préventive et de contraception, comme le permet la législation. • Le suivi de la femme par la sage-femme se ferait, bien sûr, en bonne entente avec le médecin traitant notamment pour toutes les pathologies dépistées. Les sages-femmes, dans ce parcours de soins, se doivent de rester dans leur domaine de compétences qu’est la physiologie. Celles-ci ont d’ailleurs toujours su faire preuve d’une grande implication dans la mise en place des recommandations de bonnes pratiques édictées par la HAS ainsi que par certaines sociétés savantes qui sont très précises en ce qui concerne la prise en charge de la physiologie (grossesse, contraception, sortie précoce...). N°24 JUILLET 2010 + suite p.8 Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes 7
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