Mémoire DESC - Antoine Mouton - desc orthopedie

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Technique chirurgicale Les principes fondamentaux de ce type de chirurgie de sauvetage seront de rétablir la perte de congruence articulaire et la désaxation en reproduisant les traits élémentaires de la fracture initiale de façon à mobiliser les fragments et les réduire en position anatomique. Nous décrivons ici l’exemple le plus fréquent d’une fracture bimalléolaire avec fracture marginale postérieure consolidée en cal vicieux du tibia et de la malléole. Nous l’avons vu il s’agit en fait d’un déplacement initial simultané des 2 fragments, le talus suivant les fragments mobilisés, et la correction de ces défauts ne peut se concevoir que de façon simultanée, permettant de cooriger l’incongruence articulaire, et en réduisant le talus, la désaxation. Le patient est installé en décubitus latéral du coté opposé à la cheville opérée, un garrot pneumatique à la racine de la cuisse, le membre inférieur laissé libre dans le champ opératoire de manière à le laisser libre pour pouvoir réaliser des clichés de fluoroscopie. Un coussin rigide est placé sous la cheville, laissant l’arrière pied dans le vide afin de permettre des manœuvres de varus valgus. L’incision est latérale, légèrement en arrière de la malléole, et arciforme à sa partie basse. L’abord tibiotalien est ensuite transfibulaire, reprenant le trait de fracture selon un plan oblique en bas et en avant. La localisation des traits peut être plus ou moins difficile, la difficulté augmentant en général avec l’ancienneté des lésions. 12
La face postérieure de l’épiphyse et de la métaphyse tibiale est exposée par une fenêtre passant en arrière des fibulaires, en respectant leur gaine. Un contrôle du trait de fracture est alors réalisé par la fenêtre postérieure et par la fenêtre transmalléolaire. Il s’agit en fait du point de sortie corticale du trait. Le fragment malléolaire distal est laissé solidaire du talus, et récliné légèrement vers l’arrière, permettant d’avoir un contrôle endoarticulaire. On confirme la présence de cartilage sain sur la majeure partie des surfaces articulaires tibiale et talienne. Le point d’entrée du trait d’ostéotomie articulaire est repéré. La direction du trait est alors définie en contrôlant de façon simultanée les 2 fenêtres, en se guidant également avec le scanner. Le fragment marginal a consolidé en cal vicieux en créant un élargissement antéro – postérieur de quelques millimètres. L’ostéotomie du pilon tibial est réalisée au ciseau fin, dans la direction de l’ancienne fracture, guidée par le scanner. Un premier trait est réalisé, puis l’épaississement de 3 à 5mm est réséqué. C’est cette résection qui permet de mobiliser, et donc redescendre et de déroter le fragment marginal à sa position anatomique. Le contrôle visuel de la réduction est réalisé au niveau articulaire, mais il devient difficile, car la malléole doit être redescendue, avec le talus, de façon obligatoirement simultanée à la correction du déplacement marginal postérieur pour obtenir une bonne réduction. Le fragment malléolaire distal est en effet descendu en bas et en avant et 13
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