PRESTATION INTERMINISTERIELLE D'ACTION SOCIALE NOM ...

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PRESTATION INTERMINISTERIELLE D'ACTION SOCIALE NOM ...

NOM marital

NOM

patronymique

Grade

PRESTATION INTERMINISTERIELLE D’ACTION SOCIALE

SEJOURS D’ENFANTS EN CENTRES FAMILIAUX DE VACANCES ET GÎTES DE FRANCE

Dossier à envoyer au Rectorat – Bureau DAF 2 en double exemplaire dès la fin du séjour

Tout dossier incomplet sera systématiquement retourné

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’AGENT DE L’EDUCATION NATIONALE

Prénom

Adresse Personnelle

Etablissement d’affectation

Enseignement public

Enseignement privé

IDENTIFICATION DES ENFANTS CONCERNES PAR LA DEMANDE

NOM PRENOM Date de naissance

ATTESTATION DE SEJOUR à faire viser par le propriétaire du gîte ou le Directeur du CFV

N° d’agrément obligatoire du centre de séjour délivré par le Ministère du Tourisme pour les CFV, par la Fédération Nationale des Gîtes de

France pour les gîtes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

Désignation et adresse du gîte, CFV : .............................................................................……..................…………………………….........

.....................................................................................................................................................…………………

Le propriétaire du gîte ou le Directeur de l’établissement atteste que l’ (les) enfant(s) a (ont) effectué un séjour

du ...............................................au ....................................................soit................……………...................jours

Lieu du séjour : …………………………………………………………………………………………………………..

………….......................................................................................................................................................…….

- en pension complète

- autre formule Précisez : ……………………………………………………………………………………

Le prix du séjour réglé par la famille a été de : ………………………………………………….. €

En cas de gîte partagé, nombre d’occupants s’il est différent du nombre de personnes de

la famille concernée :............................................……………………………………………………………………..

Cachet de l’organisme A ................................... Le ................................

Le Directeur du Centre ou responsable du gîte rural


A FAIRE COMPLETER par

- la C.A.F.,

- l’autorité dont relève le conjoint s’il est fonctionnaire ou assimilé

- autres organismes (C.E., etc ...)

Je soussigné, certifie que Monsieur, Madame ........................................................................

a perçu des bons de vacances ou subventions pour un montant de .....................pour cet(s) enfant(s).

n’a pas perçu de bons de vacances ou subventions pour cet (ces) enfant(s).

A ........................................................ le ........................................

(signature et cachet)

Je soussigné(e) (nom, prénom du demandeur) ……………………………………………….certifie l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus.

Fait à______________________, le _________________________

Signature de l’agent

* Joindre l’original du contrat de location lorsque le logo des gîtes de France n’apparaît pas sur le cachet


CRITERES D’ATTRIBUTION

Enfants âgés de moins de 18 ans au premier jour du séjour, limite d’âge portée à 20 ans pour les

enfants handicapés

Etablissement agréé par la Fédération Nationale des Gîtes de France, maison familiale ou village

familial (établissement de tourisme social à but non lucratif agréé par le Ministère chargé

de la Santé ou le Ministère chargé du Tourisme),

Limite annuelle : 45 jours,

Conditions de ressources : QF = Revenu Brut Global n-2 < ou = à 12 400 €

Nbre de parts fiscales

(Aucune condition de ressources n’est exigée pour les enfants handicapés)

La demande doit être déposée au cours de la période de 12 mois qui suit le fait générateur de la prestation.

N.B. En cas de modification de la composition de la famille (naissance d’un enfant, divorce, séparation, décès du conjoint)

Veuillez nous fournir tout justificatif afin d’apprécier votre nouvelle situation.

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