Anesthesie pour chirurgie non cardiaque chez ... - CHU - Montpellier

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Anesthesie pour chirurgie non cardiaque chez ... - CHU - Montpellier

Pr CAMBOULIVE,

CHU La Timone, Marseille


Cas Clinique

! Nourrisson de 2 mois

! PN = 3000 g

! T21, CC de Diag Anténatal

! Bonne adaptation néonatale, malgré

désaturation (SpO2=80%) aux pleurs

! Echo initiale : CIV de type Fallot, valve

pulmonaire Nale, pas d’HVD, branches

pulmonaires Nale


Cas Clinique

! Cs pour contrôle Echo :

! CIV avec shunt GD prédominant

! Déviation ant du septum sans autre signe de TDF

! Pas de gradient sur voie pulm

! HTAP isosystémique

! Diagnostic physiopathologique?

! CIV avec shunt GD + HTAP…

! HTAP d’hyperQ sur CIV


Cas Clinique

! Ou HTAP capillaire (VasoC ou Persistencecircu

fœtale)

! Sténose distale branches pulmonaires ?

! Bilan par KT pour Diagnostic étiologique HTAP

! PEC anesthésique ? (Nourrisson en VS, sans VVP)


Cas Clinique

! Que redoutez-vous lors de l’AG ?

! La majoration du shunt GD …

! ! RVP/RVS …


P° intra-thoracique!"

Hypercapnie

AG profonde

Eviter Hypervolémie


! Mais…

Cas Clinique

! Si HTAP majeure # risque shunt DG …


P° intra-thoracique$"

Hypocapnie

FiO2 élevée

NO inhalé

P!

Eviter AG profonde

Atropine en PM

Ketamine

Eviter Hypovolémie

Néo 1 µg/kg


INTRODUCTION

! 7 à 8 cas pour 1000

Hoffman et al J Am CollCardiol 2002

! 3O% d’anomalies extracardiaques

Greenwood et al Pediatrics 1975

! Amélioration outcome précoce

! Connaissances physiopath#

Anesthésie moins délétère


INTRODUCTION

! FDR de morbidité anest: (Baum et al Pediatrics 2000)

# < 1 AN

# cyanose sévère

# IC mal compensée

# HTAP

# Urgence

# Autres anomalies

! Approche multidisciplinaire +++


PLAN

! Circulation périnatale

! Classification physiopathologique

! Evaluation préop

! Per-opératoire


Circulation périnatale


Classification

physiopathologique

! Shunts G#D

! Shunts D#G

! Lésions obstructives

! CC complexes

! Patients traités chirurgicalement


Classification physiopathologique:

shunts gauche-droit

! % Q pulmonaire et surcharge

cardiaque

! HTAP d’hyperQ puis HTAP fixée

! Risque inversion shunt plus tardif

sauf si persistance circu foetale


Classification physiopathologique:

shunts gauche-droit

CIA :IM associée,

surcharge droite,

asympto# correction

précoce


Classification physiopathologique:

shunts gauche-droit

CIV :anomalies Ao

associées, surcharge

gauche, Shunt f ( taille, RVP/

RVS), Patho vascu pulm II R


Classification physiopathologique:

shunts gauche-droit

CA : Shunt GD modéré,

HTAP d’hyperQ initiale


Classification physiopathologique:

shunts gauche-droit


Classification physiopathologique:

shunts gauche-droit

CAV : Shunt GD par CIV, asso à

T21, chirurgie précoce


Classification physiopathologique:

shunts droit-gauche

! communication GD et

obstacle à Dte

! $PaO2&Polyglobulie

! Shunt GD parfois associé


Classification physiopathologique:

shunts droit-gauche

TDF : paroxysmes liés à

obstacle dynamique du VD,

+ou- liés à effort ou $RVS


Classification physiopathologique:

Coarctation aortique:

Asso à autres CC,

HyperQ d’amont,

Bas Q d’aval (néo-nat)

Formes variables

lésions obstructives


! RP:

Classification physiopathologique:

lésions obstructives

Asso à agénésie branches AP,

Formes variables, risque shunt

DG par FO, Q pulm par CA


Classification physiopathologique:

! RAo:

Asympto# mort subite,

Signes à l’effort

lésions obstructives


Classification physiopathologique:

! TGV:

Cardiopathies complexes

Circu en parallèle,

incompatible avec vie

si pas de shunt, TTT

cyanose néonat par

rashkind et PG avant

correction chir rapide


Classification physiopathologique:

! Enfants traités chirurgicalement:

! Cerlage AP #$ Q pulm et TTT IC dans CIV, risque shunt

DG si trop serré

! Shunt "-Pulm#Blalock-Taussig pour TDF # améliore

cyanose partiellement, Croissance pulm avant chir

correctrice, Q shunt à respecter (volémie)


Classification physiopathologique:


Classification physiopathologique:

! Fermeture CIV # HTAP persistante si > 2 ans, séquelles

valvulaires

! Correction TGV étage auriculaire # TDR SV, IVD tardive

! Opération de Fontan# Physiologie de ventricule unique

(Atrésie tricuspide ou AP, VG hypoplasique). Eviter HTAP

(Hypoxie, acidose, Hypercapnie, P°VA), et hypovolémie


Classification physiopathologique:


Classification physiopathologique:

Conséquences cliniques

! Cyanose :

# liée à shunt DG

#! FC, DC et polyglobulie

# hyperviscosité

# cardiomyopathie II R

#Coagulopathie


Classification physiopathologique:

Conséquences cliniques

! Signes respiratoires:

# corrélés au shunt GD, fréquence des surinfections

# asso à anomalies VA

# Compression VA possible

# si HTAP# hyperplasie M lisse bronchique,

avec Sd obstructif


Classification physiopathologique:

Conséquences cliniques

! Insuffisance cardiaque:

# II R à shunt GD ou lésion obstructive


Période préopératoire

! CRs opératoire, écho, KT # Bilan lésionnel

! Anesthésies antérieures ?

! Signes de décomp cardiaque

" RC, têtées, activité, épisodes de cyanose

! Signes infection VAS +++

! Avis cardiopédiatre +++


Période préopératoire

! Examen clinique :

! Cœur # FC, pouls, souffle, TRC, OMI, PA, Hydratation

! Poumon # S Hréactivité bronchique, cyanose, SpO2

! Recherche anomalie associée, VA+++

! ECG : S d’HTAP

! BIO : iono (ttt), GDS, Rein, Hématocrite, Coag


! TTT:

! ATB:

Période préopératoire

! Pas d’arrêt # diurétique, digitalique, Aspirine, BB, AC

! Discussion # IEC

! 35 fois + d’EI Gersony et al Circulation 1993

! Interventions à risques # INT, dent, ORL, uro, dig

! Jeûne:

! Liquides clairs 2h avant (cyanose, shunt)


Période préopératoire

! Prémédication:

! Respect choix enfant # diminution anxiété

! Instabilité # Pas de PM, Atropine

! But = $ pleurs ++ #$ conso O2, PAP et crise hO2

! Risque = excès sédation si cyanose ou HTAP

! MDZ 0,5mg/kg McMillan CJA 1992

! Ket 2-4mg/kg IM si refus masque


Période peropératoire

! Monitorage:

! Pouls, ECG, PA, SpO2 (face), EtCO2

! Shunt DG #deltaEtCO2/PACO2

! Anesthésie :

! Shunt GD # But = $ shunt, par ! RVP/RVS

- !RVP # Acidose, HPCO2, P°VA élevée

• P°VA élevée

• Éviter hPCO2

- $RVS #AG profonde (limite stim sympathique)

Eviter Hypervolémie


P° intra-thoracique!"

Hypercapnie

AG profonde

Eviter Hypervolémie


Période peropératoire

! Shunt GD chirurgical (anastomose syst-pulm

sur atrésie pulmonaire) # Stratégie inverse

! Shunt DG # But = $ shunt, par $ RVP/RVS

- $RVP # Hyperventilation sans P°VA élevée

- !RVS # Eviter Hypovolémie, AG morphinique,

Vasopresseur si hPA#Néosynéphrine 1µg/kg,

Ketamine


P° intra-thoracique$"

Hypocapnie

FiO2 élevée

NO inhalé

P!

Eviter AG profonde

Atropine en PM

Ketamine

Eviter Hypovolémie

Néo 1 µg/kg


Période peropératoire

! Induction Sevo:

" $ RVS et inotropisme mais stabilité

Russel AnesthAnalg 2001

" Shunt GD # bénéfique

" Shunt DG # risque ! shunt mais induction ralentie

" N2O #Dépression myocarde ?, Pas d’! des RVP, CI

si Shunt DG


Période peropératoire

! Induction IV (Pas de bulles) :

" Balance RVP/RVS

" Propofol# risque $ RVS

" Etomidate# peu d’effet


Période peropératoire

" Ketamine#Pour certains CI si Shunt GD, mais utile si

shunt DG car PAP stable et ! RVS Williams AnesthAnalg 2007

! Entretien:

" Shunt GD #Sevo, N2O

" Shunt DG # Eviter Sevo sauf induction, BZD + Morphinique

" CC obstructives # Eviter ! RVS (Ket) et éviter arythmie,

baisse précharge

" Curare # atropine si celo en ISR, CND

" Morphinique #Fentanyl, Rémi (délai réveil, bradycardie)


Période peropératoire

! Ventilation:

" HypoVA = HTAP

" ++ si HTAP pré-existante

" ++ si shunt "-Pulm (V unique)

" Equilibre fragile # AI ?

" Crise d’HTAP #NOi et FiO2 !"


Période peropératoire

! ALR ?

! Blocs périphériques # OK

! Risque toxicité AL majoré si shunt DG

! Périmédull r # Risque si Rao, shunt DG,

mais peu de csqHd si < 6 ans, Tble coag

si cyanose


Conclusions

! Complexité des cardiopathies

congénitales

! Connaissances physiopathologiques

fondamentales

! Collaboration cardiopédiatre


Références

! Pereira de Souza Neto E et coll : Anesthésie-réanimation en

chirurgie cardiaque du nouveau-né et du nourrisson. EMC-

Anesthésie Réanimation 2004, 154-187

! Habre W, Paut O : Anesthésie de l’enfant porteur d’une

cardiopathie sévère en dehors de la chirurgie cardiaque.

Congrès annuel ADARPEF 2006

! Litman RS : Anesthetic considerations for children with

congenital heart disease undergoing non cardiac surgery.

Anesthesiology clinics of north america vol 15 number 1 march

1997

! Williams GD et coll : Ketamine does not increase pulmonary

vascular resistance in children with pulmonary hypertension

undergoing Sevoflurane anesthesia and spontaneous

ventilation. AnesthAnalg 2007, 105: 1578-84

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