Conduite à tenir devant un malaise, une ...

Conduite à tenir devant un 

malaise, une syncope, une perte 

de connaissance

2 chiffres 

• 10 % des admissions en médecine 

d’urgence 

• L’interrogatoire, l’examen clinique, des 

examens paracliniques simples donnent le 

diagnostic dans 70 à 80 % des cas

2 erreurs 

• Banaliser le malaise et méconnaître une 

pathologie menaçant le pronostic vital 

• Multiplier systématiquement les investigations 

inutiles

Définitions (1) 

Épisode aigu et régressif caractérisé par un 

trouble de la conscience ou de la vigilance 

avec ou sans hypotonie, parfois responsable 

de chute. Le retour à l’état antérieur est 

spontané, rapide ou progressif.

Définitions (2) 

• Syncope : PC totale de survenue brutale 

entraînant une chute 

• Lipothymie : prodromes, perte de 

conscience ou de vigilance partielle, 

asthénie post-critique 

• PC brève : PC brève complète sans 

caractère à l’emporte pièce de la syncope

Diagnostic positif (1) 

• Repose sur l’interrogatoire du patient, de 

l’entourage et de tout témoin visuel 

• Recueillir les informations auprès des 

ambulanciers, des pompiers, de l’entourage, etc. 

• Circonstances, progressif, brutal, cyanose, pâleur, 

sueurs, chute, traumatisme, plaie, mouvements 

anormaux, morsure de langue, perte d’urines, 

mode de récupération, signes d’accompagnements, 

…

Diagnostic positif (2) 

• Les différents cadres nosologiques vus plus 

haut n’ont pas de spécificité étiologique 

• Pas de relation PC / sévérité de la 

pathologie sous jacente 

• L’absence de PC n’élimine pas une cause 

cardiaque

Diagnostic différentiel (1) 

aigu, régressif avec troubles de la vigilance 

• États pathologiques d’apparition progressive 

• États pathologiques où les symptômes ne sont pas 

résolutifs : 

troubles de la conscience, persistance d’une douleur 

thoracique ou abdominale, d’une céphalée, d’une dyspnée, 

d’un déficit, d’un sepsis, de troubles psychiatriques. 

Le malaise est un signe associé et souvent un signe de 

gravité.

Diagnostic différentiel (2) 

aigu, régressif avec troubles de la vigilance 

• États pathologiques aigus et régressif s mais 

n’ayant pas comporté de troubles de la 

vigilance et de la conscience : déficits 

neurologiques transitoires (AIT, drop 

attack, ictus amnésique), vertige, dyspnée, 

palpitations

Diagnostic étiologique (1) 

Interrogatoire et examens (1) 

• Interrogatoire : 

patient, entourage, au besoin par téléphone 

• Antécédents : 

– Malaises 

– Traitements, modifications récentes



Circonstances de survenue 

• Délai par rapport au repas 

• Effort 

• Changements de position 

• Station debout prolongée 

• Émotion, douleur 

• Confinement 

• Miction, effort de toux, compression cervicale 

• Source potentielle de CO


• Prodromes : 


– Palpitations 

– Sueurs 

– Nausées 

– Sensation vertigineuse 

– Troubles visuels et auditifs 

• Toute symptomatologie même fugace : 

– Dyspnée 

– Douleur 

– Céphalées 

– Mouvements anormaux


• Complet 


Examen clinique 

• Cardiologique et neurologique soigneux 

• Recherche d’hypotension orthostatique 

• Lésions traumatiques ?



ECG 

= 

seul examen obligatoire 

*** 

Interrogatoire, clinique 

= 

orientation diagnostique dans 50 à 70% des cas


Causes (1) 

• Vaso-vagales : 50% 

• Cardiaques : 5 à 20% 

• Hypotension orthostatique : 10% 

• Autres causes : 

– Épilepsies 

– Intoxications éthyliques 

– CO 

– psychiatriques


Causes (2) = Cardiaques 

• Capitales à évoquer car elles entraînent 

une surmortalité à 1 an 

• 2 situations : 

– Interrogatoire et examen clinique orientent 

d’emblée 

– Interrogatoire et examen clinique n’orientent 

pas d’emblée



Interrogatoire et examen clinique orientent d’emblée 

• La syncope évoque une cause cardiaque (ni sensible, 

ni spécifique) ainsi que : 

• Antécédents cardiaques 

• Survenue à l’effort 

• Prise d’antiarythmiques 

• Douleur thoracique 

• Palpitations 

• Dyspnée




• RAo 

• CMO 

• HTAP 

Les cardiopathies obstructives




Troubles de conduction 

• Sûr : BAV complet 

• Probable : BAV II Mobitz II 

• Possible : 

– BBD et HBPG 

– BAV I et BBG 

– BBD et BBG alternants ou BBD HBAG / HBPG alternants 

• Peu prédictif : 

– BAV I 

– BB isolé




Troubles du rythme cardiaque 

• Dysfonction sinusale 

• Maladie rythmique auriculaire 

• Tachycardies paroxystiques (surtout si cardiopathies 

ou ESV) 

• Pré-excitation ventriculaire 

• QT long (traitement anti-arythmique, hypokaliémie)




Devant tout angor syncopal évoquer 

• Angor de Prinzmetal 

• Infarctus du myocarde



Interrogatoire et examen clinique n’orientent pas d’emblée 

• Age avancé 

• Antécédents cardiaques 

• Brutalité 

• BBG isolé

Malaise en position debout avec prodromes, 

77 ans, PAC x 3

Facile

Facile

Attention

Attention

Piège


Causes (9) = Hypotension orthostatique 

• Recherchée de principe : 

– au moins 5 minutes 

– Baisse de 30 mmHg de la PAS, 20mmHg PAD 

– Reproduction des symptômes 

• Iatrogène 

– Diurétiques 

– Antihypertenseurs 

– Antidépressuers 

– Neuroleptiques 

– Nitrés 

– Béta-bloquants 

• Hypovolémie vraie ou relative 

• Neuropathie périphérique, Parkinson


Causes (10) 

neuro-cardiogéniques = malaises vaso-vagaux 

Malaises vaso-vagaux : 50% des étiologies 

– Souvent typiques 

• Circonstances favorisantes, prodromes 

• PC 1 fois sur 2 

• Asthénie 

• Sujet jeune 

• Antécédents de malaises 

• Test d’inclinaison 

– Parfois moins typiques : angor, EP, etc.

Malaise vagal


Causes (11) 

neuro-cardiogéniques = malaises vaso-vagaux 

Syncopes réflexes (rares) : 

– Hyperréflectivité sino carotidienne 

– Tussive 

– Mictionnelle


• Épilepsie : 

Causes (12) = Neurologiques 

– Généralisée : problème si absence de témoins 

oculaires 

– Partielle : diagnostic plus difficile 

L’EEG sans orientation clinique a peu d’intérêt 

• Accident neuro-vasculaire : exceptionnellement


Causes (13) = Métaboliques et toxiques 

• Hypoglycémie 

• Troubles de l’ionogramme 

• Intoxication éthylique 

• Intoxication oxycarbonée


Causes (14) = psychiatriques 

• Syndromes dépressifs 

• Attaques de panique, somatisation

Conclusion 

• Imprécision du terme de malaise 

• Grande diversité des diagnostics envisageables 

• Clinique et ECG suffisent le plus souvent

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