Attention et vieillissement - Psychologie - M. Fouchey

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É. Siéroff, A. Piquard Attention soutenue et vigilance L’attention soutenue serait relativement préservée [32], mais elle serait sensible à l’âge lorsque la fréquence des stimulations est élevée et que la localisation des items est aléatoire, c’est-à-dire lorsque la charge en attention sélective visuelle est plus importante. Attention et pathologies focales associées au vieillissement : les syndromes cliniques L’étude des performances des patients présentant des lésions focales permet de décrire plusieurs types de syndromes cliniques se traduisant par un trouble attentionnel. Nous décrirons très succinctement deux d’entre eux, le syndrome frontal et l’héminégligence qui se rencontrent dans les pathologies associées au vieillissement, comme dans les accidents vasculaires cérébraux ou les processus dégénératifs (héminégligence lors de la maladie d’Alzheimer ; syndrome frontal dans presque toutes les dégénérescences). Syndrome frontal Décrit dès le XIX e siècle avec le cas désormais célèbre de Phineas Gage, puis ignoré par les neuropsychologues et les neuropsychiatres de la première moitié du XX e siècle, le syndrome frontal est une désorganisation assez vaste du comportement. Il se traduit par une désinhibition sociale, une impulsivité ou au contraire une apathie, voire un mutisme et, sur le plan cognitif, par une grande distractibilité et une psychorigidité. Malgré cela, les patients exécutent bien les tâches simples, ne requérant pas ou peu d’attention, ce qui explique que le déficit ait été ignoré pendant longtemps. Les indices environnementaux déclenchent eux-mêmes des schémas d’activation ou routines permettant de répondre aux questions pour lesquelles une nouvelle réponse n’a pas besoin d’être formulée. Ainsi, les tests de mémoire sémantique seraient relativement épargnés par le déficit. L’approche attentionnelle a permis de mieux comprendre les troubles cognitifs observés dans le syndrome frontal. Le déficit cognitif est pourtant facilement mis en évidence par les tests requérant de sélectionner une stratégie de traitement ou de changer de stratégie en cours de test [33]. Ainsi, les patients font des persévérations lors des changements de classification dans le test de Wisconsin, ont des difficultés à alterner les séries dans la partie B du trail making test et à effectuer 264 des tâches doubles ou alternées. Leur défaut de sélection attentionnelle se traduit aussi par un score anormal dans la condition « conflictuelle » du test de Stroop. De plus, ils ont des difficultés lors de toute tâche complexe (copie d’une figure complexe, résolution de problèmes, etc.). Il faut toutefois noter que les tests utilisés pour mettre en évidence les déficits cognitifs du syndrome frontal ne sont pas spécifiques et peuvent être perturbés par d’autres types de lésions, sous-corticales ou corticales postérieures. Le diagnostic de syndrome frontal doit résider sur un faisceau d’arguments et l’utilisation de plusieurs tests est recommandée. Les patients auraient un trouble de la commande endogène de l’attention qui perturbe leurs performances aux tests nécessitant de contrôler leur réponse. Ce manque de contrôle se retrouve à l’extrême dans les comportements d’imitation et d’utilisation décrits par François Lhermitte. Il explique aussi leur désinhibition sociale et leur grande distractibilité : leur comportement est guidé par les modifications du monde extérieur (attention exogène). Les patients présentent aussi un trouble du maintien de l’attention (ou attention soutenue), c’est-à-dire un trouble de concentration, se traduisant par une difficulté particulière à effectuer des tâches longues. Une autre caractéristique des patients souffrant de lésion frontale est cette incapacité à résoudre certaines tâches (comme l’alternance des types de classement dans le test d’assortiment) malgré une bonne analyse de la situation : le patient peut, quand on lui demande, décrire ce qu’il aurait dû faire, mais il n’arrive pas à le faire quand il est en situation. Cette caractéristique clinique, qui peut prendre des allures dramatiques dans la vie sociale du patient, a été appelée la « négligence des buts » par Duncan : le patient connaît le but de la tâche, mais le néglige quand il exécute la tâche. Héminégligence L’héminégligence ou négligence spatiale unilatérale est un syndrome relativement fréquent survenant essentiellement lors de lésions de l’hémisphère droit, plus volontiers postérieures, pariéto-temporales. Les patients ont tendance à ignorer les événements situés du côté de l’espace controlatéral à leur lésion, donc le côté gauche le plus souvent. Ils ont des difficultés à orienter leur attention vers ce côté et cela se traduit par un oubli d’items lors du test de barrage ou du test des cloches. En fait, le syndrome est composite et il n’y a pas de corrélations entre, par exemple, les résultats obtenus au test de barrage et ceux obtenus dans un Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2, n° 4 : 257-69
autre test explorant l’héminégligence, la bissection de ligne. Ils présentent également des difficultés dans le test d’indiçage spatial de Posner, notamment de désengagement de l’attention lorsque l’indice est situé du même côté que la lésion et la cible du côté opposé [7], mais aussi, semble-t-il, d’engagement de l’attention traduit par un retard des réponses du côté opposé à la lésion, même avec un indice valide [34]. Si les événements du côté négligé sont parfois traités jusqu’à un niveau sémantique et peuvent même influer sur le comportement (voir par exemple les effets d’amorçage sémantique), les patients n’y portent pas attention [35]. Les conséquences pour la vie courante sont considérables (incapacité de se diriger ou de conduire une activité qui requiert de traiter des informations visuospatiales, pouvant entraîner, par exemple, de gros troubles de la lecture), montrant toute l’importance de l’attention sélective spatiale dans notre vie quotidienne. Assez souvent, le trouble concernerait davantage l’orientation exogène de l’attention que l’orientation endogène [18]. Les patients ont leur attention attirée par les événements survenant du côté de la lésion, mais peuvent arriver, dans certains cas, à orienter volontairement leur attention vers le côté opposé. Même si la tâche est rude du fait du biais initial en faveur des informations ipsilatérales à la lésion, une rééducation est possible en répétant sans cesse aux patients de penser à leur côté gauche opposé. Les études futures devraient nous indiquer si la capacité résiduelle à orienter l’attention endogène vers le côté opposé à la lésion dépend de la topographie de la lésion (notamment en l’absence de lésion préfrontale). Attention et pathologies associées au vieillissement : les processus dégénératifs La maladie d’Alzheimer Les critères du DSM-IV (American psychiatric association) n’évoquent pas l’existence de troubles attentionnels dans la maladie d’Alzheimer. Pourtant, lors d’un examen détaillé recourant aux tests neuropsychologiques adéquats, l’attention se révèle effectivement compromise dès les stades précoces de la maladie, à des degrés variables sans doute, mais dans beaucoup de ses aspects [22, 36]. Le traitement contrôlé de l’information serait plus perturbé que le traitement automatique et les patients auraient des difficultés dans le maintien volontaire de l’attention visuelle. Une diminution de la rapidité du traitement et des ressources attentionnelles est également couramment décrite. Les résultats des études neurochimiques suggèrent que le déclin des capacités attentionnelles des patients souffrant de la maladie d’Alzheimer dépendrait d’une atteinte du système cholinergique. Les études neuroradiologiques et d’activation cérébrale ont montré que les troubles attentionnels résulteraient notamment d’un dysfonctionnement des réseaux corticaux qui relient les régions pariétales postérieures aux lobes frontaux. Les atteintes pariétales étant généralement plus précoces que les atteintes frontales, il en résulterait un déficit précoce de l’attention sélective visuospatiale [37]. D’autres études ont souligné l’implication de régions sous-corticales comme le pulvinar [38]. • Attention sélective visuospatiale Attention et vieillissement Un déficit d’attention sélective a été décrit à de nombreuses reprises, que ce soit à travers des épreuves de discrimination de lettres, de jugement d’orientation de lignes ou de recherche visuelle [22, 36]. L’exploration visuelle requiert une certaine flexibilité entre les modes global et local d’allocation attentionnelle. Cette flexibilité dynamique entre les deux modes serait perturbée dans la maladie d’Alzheimer, et un déficit d’attention globale a été décrit à plusieurs reprises à l’aide de tâches utilisant des stimulus hiérarchisés ou de tâches psychophysiques. Par ailleurs, Maruff et al. [39] ont décrit des asymétries attentionnelles dans une tâche d’orientation covert (indépendamment des mouvements oculaires) : si certains patients présentent un ralentissement des temps de réponse pour les cibles apparaissant dans les deux hémichamps, d’autres, peut-être dans un stade moins avancé de la maladie, présentent un ralentissement uniquement dans un hémichamp. Ces derniers présenteraient un déficit fonctionnel des aires attentionnelles dans un seul hémisphère. Plusieurs auteurs ont même décrit l’existence d’une héminégligence spatiale. Le paradigme d’indiçage spatial a été largement utilisé. Il existe une grande variabilité des performances attentionnelles dans la maladie d’Alzheimer, mais des difficultés spécifiques du désengagement ont été souvent observées [22], alors que l’engagement serait préservé. Lorsque l’indice est périphérique, les difficultés de désengagement seraient présentes dans une tâche de discrimination (décider si une lettre présentée est une voyelle ou une consonne) plus souvent que dans une simple tâche de détection. De plus, le déficit Psychol NeuroPsychiatr Vieillissement 2004 ; vol. 2, n° 4 : 257-69 265
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