INSTABILITE VERTEBRALE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ...

L’ INSTABILITE VERTEBRALE
Dr Alain CERISIER
Réé ééducateur ducateur - 8 rue Gounod
06000 NICE
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Définition finition
Perte de la stabilité stabilit vertébrale vert brale
Sous une contrainte physiologique :
apparition de déplacements d placements ou de
mouvements anormaux.
L'hypermobilité L'hypermobilit secondaire à une
instabilité instabilit peut être angulaire et/ou antéro ant ro-
postérieure post rieure
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Contraintes physiologiques
Traumatismes
Infections
Tumeurs
Lésions sions iatrogènes...
iatrog nes...
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Les principaux déplacements d placements secondaires à
une instabilité instabilit concernent
le plan antéro ant ro-post postérieur rieur et seront alors
responsables d'un ante ou d'un rétrolisth trolisthésis sis
le plan frontal définissant finissant ainsi la dislocation
rotatoire (lat ( latérolisth rolisthésis sis des auteurs anglo-
saxons)
plusieurs plans de l'espace créant cr ant ainsi les
conditions nécessaires
n cessaires à l'apparition de
véritable ritable scoliose dite dégénérative
d rative
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Définition finition Aspect clinique
Douleurs
Déformations formations de la colonne
Souffrance des éléments ments nerveux qui y cheminent par
compression
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Déplacements
placements statiques (glissements
dégénératifs ratifs devenus fixes)
La présence, pr sence, d'un spondylolisthésis
spondylolisth sis
dégénératif ratif n'est donc pas
nécessairement cessairement synonyme d'instabilité
d'instabilit
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Sténoses St noses lombaires
L'augmentation de mobilité mobilit à un étage tage où o il existe
déjà un rétr r trécissement cissement canalaire peut en
aggraver les conséquences.
cons quences.
L'instabilité L'instabilit par l'intermédiaire l'interm diaire des déplacements
d placements
anormaux qu'elle provoque peut également galement être
responsable d'une sténose st nose canalaire
(le spondylolisthésis
spondylolisth sis dégénératif ratif en est l'exemple
le plus caractéristique)
caract ristique)
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Sténoses St noses lombaires
La résection r section des structures ligamentaires et
osseuses postérieures post rieures peut aggraver une
situation d'instabilité d'instabilit préexistante, pr existante, elle peut
même la créer cr er : notion de déstabilisation stabilisation post-
opératoire. op ratoire.
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Cadre nosologique
Discopathie dégénérative d rative douloureuse
avec ou sans sciatique
Syndrome discal intermittent
Spondylolisthesis
Dislocation vertébrale vert brale
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Semeiologie clinique
Manque de spécificit sp cificité des symptômes
Caractère Caract re multifactoriel
Absence de relation entre la quantification
des mouvements et le syndrome
douloureux
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Semeiologie clinique
Lombalgies
Lumbagos répétés r s avec intervalle libre
Blocages à répétition tition sur des gestes
anodins (Decubitus ventral…) ventral
Radiculalgies +/- +/ durables
Claudications
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La lombalgie
Elancement très tr s intense et très tr s bref à
l'occasion d'une marche manquée manqu e d'une
talonnade
Coup de poignard
Augmentée Augment e par l'éternuement l' ternuement mais non
par la toux ou l'effort de défécation d cation
Augmentée Augment e par les mouvements de
torsion du tronc parfois accompagnée accompagn e de
sensation de craquement postérieur. post rieur.
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La lombalgie
Positions prolongées prolong es debout avec
piétinement, pi tinement, penchées pench es en avant,
couchées couch es en décubitus d cubitus sont le plus
souvent mal tolérées tol es
Position couchée couch e en « chien de fusil » et
en délordose lordose apparaît appara t antalgique.
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Le lumbago
Lumbagos répétés r s avec intervalle libre
Fréquence Fr quence croissante
Intensité Intensit croissante
Durée Dur e croissante
Blocages à répétition tition sur des gestes
anodins (Decubitus ( Decubitus ventral…)
ventral
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Les radiculalgies
Radiculalgies +/- +/ durables : lombo
sciatiques et lombo cruralgies
Claudications : radiculalgies à la marche
(PM) ou à l’effort, effort, disparaissant au repos
puis deviennent permanentes
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Examen clinique
L'instabilité L'instabilit est un symptôme qui peut et
qui doit être détect d tecté par l'examen clinique
Flexion antérieure ant rieure : déplacement d placement soudain
et aberrant un accrochage un spasme ou
une contraction musculaire incoordonnée
incoordonn e
décel celée e en regard
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Examen clinique
En dehors de tout mouvement : bande
musculaire hypertrophiée hypertrophi e ou contracture
musculaire asymétrique
asym trique « sentinelle » en
regard de l'UF rachidienne « instable »
témoignant moignant de la lutte contre le
déséquilibre. quilibre.
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Interêt de l’imagerie l imagerie
Classification
Pronostic
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Modalités Modalit s d’imagerie
d imagerie
Radiographies simples
Tomodensitométrie
Tomodensitom trie
Imagerie par résonance r sonance magnétique magn tique (IRM)
Myélographie
My lographie - Myéloscanner
My loscanner
Discographie
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Radiographies standard
Simples
INDISPENSABLES
Accessibilité Accessibilit facile
Peu c oûteuses teuses
Reproductibles
Bonne évaluation valuation générale g rale :
morphologique, statique et dynamique
Signes indirects de discopathie
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Radiographies standard
Clichés Clich s de face :
Les pincements
La dislocation
Statiques
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.
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Clichés Clich s de profil :
Données Donn es statiques
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Radiographies standard
Statiques
Lordose lombaire : mesurée mesur e entre le plateau
sup de L1 et inf de L5 : environ 50° 50
L'hyperlordose
L'hyperlordose
favorise l’instabilit l instabilité
dégénérative rative
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Radiographies standard
Clichés Clich s de profil :
Statiques
Le pincement discal : impossible à normaliser
compte tenu des variations inter-individuelles
inter individuelles
L'appréciation L'appr ciation de la hauteur discale est
subjective
Elle est croissante de L1-L2 L1 L2 à L4-L5 L4 L5 de façon fa on
harmonieuse pour se pincer en L5-S1 L5 S1
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Radiographies standard
Statiques
Clichés Clich s de profil ( suite)
Le vide discal traduit la présence pr sence de gaz intradiscal
est considéré consid comme un signe de dégénérescence
d rescence
discale pouvant traduire l’instabilit l instabilité.
Les nodules de Schmörl Schm rl sont également galement la traduction
d'une dégénérescence d rescence discale avec hernies intra-
spongieuses.
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Radiographies standard
Statiques
Cliches de trois quarts
Moins systématiques
syst matiques
Etat des facettes articulaires
Effet de « coupe-cigare
coupe cigare » de l'articulaire
inférieure inf rieure de la vertèbre vert bre sus-jacente sus jacente sur
l'isthme pouvant conduire à la lyse isthmique.
Allongement isthmique réalisant r alisant le tradionnel
pseudo-spondylolisth
pseudo spondylolisthésis sis de Junghanns.
Junghanns
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Radiographies standard
Statiques
Relier le symptôme clinique et l'éventuelle l' ventuelle anomalie
radiographique retrouvée. retrouv e.
Les radiographies standard restent importantes pour
situer le patient : bilan simple et rapide
Elles sont fréquemment fr quemment anormales.
Faisceau d'arguments qui pourra suggérer sugg rer le diagnostic.
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Radiographies standard
Dynamiques
Etablir des valeurs chiffrées chiffr es
Définir finir des normes
Approcher la pathologie par des données donn es
quantifiables et reproductibles.
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Radiographies standard
Analyse graphique
a : Translation
alpha : Angulation
(Saillant)
Dynamiques
QuickTime et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
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Radiographies standard
Dynamiques
En fait, les données donn es angulaires varient
considérablement consid rablement entre des individus
sains.
(Hayes)
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Radiographies standard
Dynamiques
Une translation supérieure sup rieure à 3 mm
représentait repr sentait une « instabilité instabilit » pouvant
conduire à une arthrodèse.
arthrod se.
L'analyse des « bending » n'aide pas au
diagnostic étiologique tiologique du lombalgique et
ne saurait dicter un geste thérapeutique
th rapeutique à
type d'arthrodèse
d'arthrod se.( .(Dvorak) Dvorak)
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flexion
extension
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1/MONTRE LE DISQUE:
Scanner
La densité des DIV est homogène
Il n’est pas possible de dissocier nucleus et annulus
Parfois, la périphérie est + dense (Volume partiel avec
le plateau, densification de l’annulus, hyperhydratation
du nucleus).
Le bord postérieur est rectiligne ou concave en arrière.
Une légère convexité postérieure est possible (L5-S1)
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Scanner
2/ Montre le contenant osseux du
fourreau dural et des racines et permet:
- une bonne analyse,
- une mesure et une étude tude fiables du canal
rachidien lombaire et du calibre des
canaux radiculaires.
-une une très tr s bonne évaluation valuation des articulaires
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QuickTime et un
décompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
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Scanner en Twist test
50 patients suspects d'« d' instabilité instabilit »
vertébrale vert brale et 17 témoins t moins sans antécédent ant dent
rachidien de lombalgie ou radiculalgie.
(R. Poncer J.L. Polard et B. Badelon)
Badelon
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Scanner en Twist test
Epreuves dynamiques avec mesures dans les positions
extrêmes de rotation active.
Le patient est en décubitus d cubitus dorsal tourne son bassin
d'un côté côt jusqu'au seuil douloureux hanche fléchie fl chie pour
que le genou vienne au maximum toucher le lit du
scanner du côté côt opposé oppos
Les mêmes mesures sont réalis r alisées es dans la torsion
inverse du bassin et des épaules paules
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Scanner en Twist test
QuickTime et un
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QuickTime et un
décompresseur TIFF (non compressé)
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QuickTime et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
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IRM
Le signal du disque varie en fonction
notamment de sa concentration en eau.
En T1, le disque a un signal intermédiaire
contrastant avec le signal pus élevé des corps
vertébraux (du fait de la graisse médullaire)
En T2 on distingue le complexe central (nucleus
et annulus interne) HYPOSIGNAL et le
complexe périphérique HYPERSIGNAL
Il est fréquent d’observer après 30 ans une
bande d’hyposignal au centre du complexe
central
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Disques clairs
Bande centrale du NP
Pas de protrusion
IRM Normale
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IRM
Détecte tecte précocement pr cocement les altérations alt rations du segment
mobile rachidien.
Montre les premiers signes de déshydratation
d shydratation
du nucléus nucl us avec diminution de l'hypersignal
l'hypersignal
en
T2 , phénom ph nomène ne banal de la dégénérescence
d rescence
discale
.
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Sur l'IRM (séquence
T2), les disques bien
hydratés sont en
blanc. Les disques
dégénérés sont gris
ou noirs.
Ici, les disques L5 et
S1 sont dégénérés,
mais il n'y a pas
encore de vraie
hernie discale.
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IRM : l'oedème des
Plateaux vertébraux (en
blanc), traduisant un
Syndrome
d’hyperpression
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Cette IRM montre une cyphose
thoraco lombaire associée à une
détérioration de la plupart des
disques dans les suites d'une
dystrophie rachidienne de
croissance de l'adolescent
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Différents stades de
dégénérescence discale
:
L3-L4 : Signal normal
L4-L5 : Hyposignal
discret
L5-S1 : Hyposignal
avec déshydratation
discale et protrusion
L3
L4
L5
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Stades MODIC
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En 1988, MODIC 474 I.R.M. de lombalgiques
20 stades 1 (4 %) avec un hyposignal sur les
plateaux cartilagineux et l'os sous chondral avoisinant
en séquence quence pondéré pond T1 et un hypersignal en
séquence quence pondérée pond T2; cette anomalie de signal de
la moelle hématopo matopoïé ïétique tique traduit une surcharge en
eau retrouvée retrouv dans d'autres circonstances
inflammatoires.
inflammatoires.
77 stades 2 (16 %) avec un hypersignal en séquence quence
T1 et un hypersignal en séquence quence T2 caractérisant
caract risant la
présence pr sence d'un tissu graisseux. graisseux.
Stade 3 beaucoup plus rare avec hyposignal en
séquence quence T1 et hyposignal en séquence quence T2
correspondant à du tissu scléreux scl reux observé observ au dernier
stade de dégénérescence rescence lombaire, lombaire,
proche de la
fusion complète compl te.
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L'accumulation des dossiers a permis de décrire crire à
côté côt des signaux de MODIC 1, 2 et 3, le plus
souvent symétriques
sym triques et en miroir des signaux
localisés localis asymétriques
asym triques et des signaux
intermédiaires
interm diaires entre les stades 1 et 2.
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Qualité Qualit T1 T2 Tissu ∑°
0 Noir Iso∑ Iso∑
1 Inflammatoire Hypo∑ Hyper∑ Œdème Lombalgique
2 Dégénératif Hyper∑ Hyper∑ Tissu graisseux Peu ∑°
3 Sclérosé hypo∑ Hypo∑ Fibrose dense Pas ∑°
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Modic 1
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QuickTime et un
décompresseur TIFF (non compressé)
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Modic 2
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QuickTime et un
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Modic 3
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Myélographie
My lographie
Myélo My lo scanner
QuickTime et un
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SFMM - Lyon 2007 59

Discographie
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Scanner charge-décharge
charge charge
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IRM Dynamique
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IRM Dynamique
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IRM dynamique
L4
flexion
extension
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couché debout flexion debout
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Evolution
Aggravation des ∑° en fréquence, fr quence,
Intensité Intensit et durée dur
Sous l'effet des lésions l sions dégénératives, d ratives, la
rigidité rigidit du segment considéré consid peut
augmenter et la situation d'instabilité d'instabilit
disparaître dispara tre
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