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TRAUMATISMES OSTEO-VASCULAIRE DES MEMBRES

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<strong>TRAUMATISMES</strong> <strong>OSTEO</strong>-<strong>VASCULAIRE</strong> <strong>OSTEO</strong> <strong>VASCULAIRE</strong> <strong>DES</strong><br />

<strong>MEMBRES</strong>


DEFINITION<br />

Traumatismes de la fémorale superficielle, de l’artère<br />

poplitée et des axes de jambes associées à des<br />

fractures de jambes (ouvertes ou fermées) ou des<br />

délabrements ostéo-articulaires.<br />

ostéo articulaires.<br />

Traumatisme de l’artère sous-clavière sous clavière et humérale<br />

associé à des fractures de la clavicule et/ou de la<br />

première cote ou de l’humérus.<br />

Exclusion des complications iatrogènes de la chirurgie<br />

orthopédique


<strong>TRAUMATISMES</strong> DE LA FEMORALE<br />

SUPERFICIELLE ET DE LA POPLITEE<br />

Fracture de l’extrémité<br />

inférieure du fémur<br />

Fractures condyliennes<br />

Fractures comminutives<br />

Fracture de l’extrémité<br />

supérieure du tibia<br />

Fractures comminutives<br />

Luxation du genou<br />

Entorses graves et rupture<br />

des ligaments croisés<br />

Désinsertions des coques<br />

condyliennes<br />

30-40%<br />

D’AMPUTATION


<strong>TRAUMATISMES</strong> INFRA-POPLITES<br />

INFRA POPLITES<br />

Fractures de jambe<br />

Tiers moyen<br />

Tiers inférieur<br />

comminutives<br />

Luxations de cheville<br />

30% D’AMPUTATION<br />

SECTION DU NERF<br />

TIBIAL POSTERIEUR


TRAUMATISME DE L’ARTERE SOUS<br />

CLAVIERE et HUMERALE<br />

Racine membre supérieur<br />

Association avec une fracture de la clavicule et/ou de la<br />

première cote lésion a. sous Clavière (dans<br />

9% des cas de fracture de première cote)<br />

Lésions traumatique de la tête humérale ou luxation ou<br />

de la diaphyse humérale lésion a. humérale


HISTORIQUE<br />

Guerres Napoléoniennes : 100% d’amputation<br />

1939-1945: 1939 1945: De Bakey : 70% d’amputation / 2471<br />

Traumatismes artériels<br />

1965-1972: 1965 1972: Rich :11,4% amputation / 522 mb inf<br />

2% amputation / 342 mb sup


HISTORIQUE: LECONS DE LA GUERRE DU<br />

VIET NAM<br />

Rapidité de prise en charge<br />

Compréhension des mécanismes<br />

vulnérants<br />

Réanimation rapide<br />

Parage des plaies<br />

Couverture antibiotique<br />

Techniques chirurgicales<br />

Autogreffes veineuses<br />

Couverture des revascularisations<br />

Fixation externe des fractures<br />

associées<br />

Aponevrotomies<br />

Priorité du pronostic vital/fonctionnel<br />

Recherche de faux anévrysmes,<br />

fistules artério-veineuses<br />

artério veineuses<br />

1. EXCISION <strong>DES</strong><br />

ARTERES<br />

MACROSCOPIQUE<br />

MENT LESEES<br />

2. TECHNIQUES<br />

NON-INVASIVES<br />

DE DIAGNOSTIC<br />

3. REPARATION <strong>DES</strong><br />

VEINES DE GROS<br />

CALIBRE


Saignement pulsatile<br />

Hématome en voie<br />

d’expansion<br />

Absence de pouls distaux<br />

Membre froid et pale<br />

Thrill palpable<br />

Lésions en regard<br />

visseaux<br />

Lésions osseuses<br />

Déformation<br />

Fractures ouvertes<br />

Radios<br />

DIAGNOSTIC CLINIQUE


PIEGES DIAGNOSTIC<br />

Exploration systématique des plaies proches des vaisseaux<br />

Traumatismes fermés fréquemment associés à une lésion<br />

vasculaire<br />

Fracture juxta-articulaire juxta articulaire du genou<br />

Luxation du genou<br />

Fracture du plateau tibial<br />

Présence de déficit neurologique dans 50% des trauma sous clavio-<br />

axillaires<br />

Pouls présent dans 40% des trauma de l’artère sous-clavière<br />

sous clavière<br />

Pouls présent avec rupture intimale = risque de thrombose


FACTEURS DE GRAVITE <strong>DES</strong> LESIONS<br />

ARTERIELLES<br />

Nature du traumatisme<br />

Violence du choc<br />

Importance des fractures associées<br />

Gravité des plaies par arme à feu<br />

Gangrene fracture = fracture en regard du genou<br />

associée à une lésion de l’artère poplité<br />

Délai thérapeutique<br />

Influence du pronostic vital / pronostic fonctionnel<br />

Plaie a. poplité > 6 heures 30% amputation


Parties molles<br />

LESIONS ASSOCIEES<br />

Ischémie tissulaire<br />

Œdème et hématome post-<br />

traumatique = garrot interne<br />

Risque de suppuration et de<br />

surinfection<br />

Lésions veineuses<br />

associées<br />

Lésions nerveuses =<br />

principal facteur<br />

d’amputation secondaire


Oxymétrie<br />

-examen examen peu contributif.<br />

OXYMETRIE<br />

-réduction réduction de l’oxymétrie d’un membre<br />

par rapport au controlatéral.<br />

-n’élimine n’élimine pas un traumatisme vasculaire<br />

important.


DOPPLER<br />

Doigt du chirurgien vasculaire = bon doppler<br />

-présence présence pouls distaux symétriques élimine un<br />

traumatisme vasculaire important.<br />

-pouls pouls présent mais diminué = atteinte vasculaire.<br />

Doppler<br />

-examen examen non invasif.<br />

-signal signal doppler présent en l’absence de pouls nécessite<br />

angiographie.<br />

-opérateur opérateur dépendant.<br />

-permet permet de détecter des lésions intimales,thromboses,<br />

intimales,thromboses,<br />

faux anévrismes, et des fistules artério-veineuses.<br />

artério veineuses.<br />

-doute=angiographie.<br />

doute=angiographie.


Angiographie = gold-<br />

standard investigation.<br />

À réaliser au bloc<br />

opératoire = gain de<br />

temps.<br />

Exposition des<br />

vaisseaux proximaux/<br />

traumatisme par le<br />

chirurgien.<br />

ANGIOGRAPHIE


PRINCIPE THERAPEUTHIQUES<br />

Hémostase<br />

provisoire par<br />

garrot<br />

Thrombectomie<br />

avant toute<br />

revascularisation<br />

Extrémités<br />

vasculaires saines<br />

Débridement<br />

tissulaire<br />

Pas de ligature<br />

artérielle<br />

GESTES CHIRURGICAUX<br />

AMPUTATION<br />

SUTURE SIMPLE<br />

ANGIOPLASTIE PAR PATCH<br />

RESECTION ANASTOMOSE<br />

GREFFON VEINEUX ou<br />

prothétique<br />

<strong>OSTEO</strong>SYNTHESE<br />

REPARATION <strong>DES</strong> LESIONS<br />

VEINEUSES<br />

APONEVROTOMIES<br />

APONEVROTOMIES


STRATEGIE OPERATOIRE<br />

AMPUTATION DE JAMBE D’EMBLEE


STRATEGIE OPERATOIRE<br />

AMPUTATION DE CUISSE D’EMBLEE


Ischémie<br />

aigue:mise en<br />

place d’un<br />

SHUNT<br />

ARTERIEL<br />

Ischémie<br />

STRATEGIE OPERATOIRE


SUTURE SIMPLE<br />

STRATEGIE OPERATOIRE


PONTAGE VEINEUX<br />

STRATEGIE OPERATOIRE


STRATEGIE OPERATOIRE<br />

PONTAGE PROTHETIQUE


<strong>OSTEO</strong>SYNTHESE<br />

PAS D’<strong>OSTEO</strong>SYNTHESE INTRA- INTRA<br />

FOCALE CAR:<br />

Fractures ouvertes<br />

Fragments osseux dépériostés<br />

comminutives<br />

Augmente le risque infectieux<br />

<strong>OSTEO</strong>SYNTHESE EXTRA-FOCALE EXTRA FOCALE /<br />

FIXATEUR EXTERNE<br />

Rapide<br />

Bonne stabilisation du foyer<br />

Diminue le risque infectieux<br />

Ne doit pas retarder la réparation artérielle


REPARATION <strong>DES</strong> LESIONS VEINEUSES


Intérêt des surjets<br />

intradermiques de<br />

fermeture précoce<br />

APONEVROTOMIES


Blunt<br />

J<br />

SHUNT TEMPORAIRE<br />

Blunt popliteal artery injury with complete lower limb<br />

ischemia: ischemia:<br />

is routine use of temporary intraluminal arterial<br />

shunt justified? justified?<br />

Hossny A<br />

J Vasc Surg. Surg.<br />

2004 Jul;40(1):61 Jul;40(1):61-6.<br />

6.<br />

17 malades en ischémie aigue<br />

Lésions osseuses dans 90% cas<br />

Shunting artériel (et veineux) initial<br />

Puis prélèvement veineux, préparation du greffon, parage des<br />

tissus, stabilisation osseuse, et réalisation du pontage.


MISE EN PLACE D’UN SHUNT ARTERIEL


CONCLUSION<br />

VERITABLE URGENCE <strong>VASCULAIRE</strong><br />

Rétablissement d’un flux artériel avant 6 heures<br />

Utilité de la mise en place d’un shunt temporaire<br />

Importance des pansements postopératoire quotidiens et au bloc<br />

opératoire<br />

Taux amputation moyen de 15%<br />

recherche de faux anévrismes et fistules artério-veineuses<br />

artério veineuses

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